PERITONITA ACUT

A. DEFINIIE
Peritonita primitiv: infecia spontan a cavitii peritoneale, mai ales asociat cirozei hepatce
cu ascit.
Peritonita secundar: infecia cavitii peritoneale datorat ptrunderii germenilor n peritoneu
printr-o perforaie gastrointestinal.
Peritonita teriar: infecia recurent a cavitii peritoneale dup un episod de peritonita
secundar.

B. PERITONITA PRIMITIV
1. Tratament empiric
CEFTRIAXONA 1 g i.v./12 ore
sau
n caz de alergie sever la penicilin: MOXIFLOXACIN 400 mg i.v. sau per os/24 ore
! Se ia legtura cu infecionistul pentru bolnavii care fac atibioticoprofilaxie cu
flouorochinolone
Pacienii cu creatinina > 1 mg/dl, ureea seric > 30 mg/dl sau bilirubina total > 4 mg/dl trebuie
s primeasc ALBUMIN 1,5 g/kg n prima zi i 1 g/kg n ziua a treia (aproximativ 12,5 g)
Durata tratamentului = 5 zile

PROFILAXIE
Pacienii cirotici ca sngerare gastrointestinal vor primi:
CIPROFLOXACIN 500 mg per os/12 ore, 7 zile
sau
CEFTRIAXONA 1g i.v./24 ore pn cnd se poate relua calea per os (sngerarea este
controlat)

Pacienii cirotici fr sngerare dar cu ascit:

TMP/SMX (Trimethoprim/sulfamethoxazole) 1 cp/zi
sau
n caz de alergie la sulfai: CIPROFLOXACIN 500 mg per os zilnic

2. De reinut:
MICROBIOLOGIE:
Germeni gram negativi (Enterobacteriaceae spp, E. Coli, Kl. pneumoniae, S. Pneumoniae,
enterococi, streptococi)
Infeciile plurimicrobiene = suspiciune de perforaie gastrointestinal

CRITERII DE DIAGNOSTIC:
250 PMN/m3 n lichidul de ascit
 Culturile pozitive cu mai puin de 250 PMN trebuie rapid repetate. Dac PMN > 250 sau
cultura rmne pozitiv, se instituie tratamentul.
DE URMRIT:
Repet paracenteza dup 48 de ore de tratament
Se schimb schema de tratament dac PMN nu scad cu 25 % dup 48 de ore sau nu se
observ o ameliorare clinic

PROFILAXIE PERITONITEI PRIMITIVE

Toi pacienii cu ciroz i HDS vor primi tratament profilactic timp de 7 zile
Pacienii care au avut peritonit primitiv vor primi tratament profilactic de lung durat
(recurena la 1 an este de 40-70 %)
Vor primi profilaxie toi pacienii cu proteine sub 10 g/l n lichidul de ascit sau
imunodeprimai

C. PERITONITA SECUNDAR
1. Tratament empiric
Boal uoar/moderat
ERTAPENEM 1 g i.v./zi
sau
n caz de alergie sever la peniciline: CIPROFLOXACIN 400 mg i.v. 12 ore +
METRONIDAZOL 500 mg i.v./ 8 ore

Boal sever/imunodepresie
PIPERACILIN-TAZOBACTAM 4 g/0,5 g i.v./6 ore
sau
n caz de alergie uoar la penicilin: CEFEPIME 1g/8 ore + METRONIDAZOL 500 mg
i.v./8 ore
sau
n caz de alergie sever la penicilin: CIPROFLOXACIN 400 mg i.v./8 ore +
METRONIDAZOL 500 mg i.v./8 ore

Tratamentul empiric antifungic este indicat doar n urmtoarele cazuri:

-perforaie esofagian
-imunodepresie
-tratament antiacid de lung durat
-spitalizare prelungit
-fistule gastrointestinale persistente.

Pacienii stabili clinic i fr tratament de lung durat cu AZOLI n antecedente:

FLUCONAZOLE 400-800 mg i.v./per os/zi.
Pacienii instabili clinic i cu APP de tratament de lung durat cu AZOLI: MICAFUNGIN
100 mg i.v./zi.
2. NOTE:
Ageni cauzali: intestin subire, colon, apendice: anaerobi (B. Fragilis spp), enterobacteriaceae
(E. Coli, Kl. Pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus spp) = infecii plurimicrobiene
Germenii patogeni implicai n peritoniteleteriare sunt rezisteni modificarea
antibioticoterapiei n funcie de antibiogram
Aceleai indicaii pentru pacienii cu infecii nosocomiale care primesc deja antibiotice.
Tratamentul mpotriva enterococilor trebuie avut n vedere la pacienii cu forme grave de
boal/imunodeprimai sau cnd cultura din lichidul peritoneal relev aceti germeni
Tratamentul pentru Candida spp aceeai indicaie ca mai sus
Tratamentul antibiotic postoperator pentru apendicit nu este necesar, excepie fcnd cazurile
de PERITONIT LOCALIZAT, GENERALIZAT sau de APENDICIT GANGRENOAS
Nu uitai controlul sursei, pe care antibioticul nu l realizeaz, ci numai actul chirurgical

3. DURATA TRATAMENTULUI
INTESTIN
PERFORAIA STOMAC COLON APENDICE
SUBIRE
NECOMPLICAT
Operat n max. 24 Operat n max. 12 Operat n max. Apendicit
Definiie
de ore de ore 12 de ore negangrenoas
Durat 24-48 ore 24-48 ore 24-48 ore 24 ore
COMPLICAT
Definiie Operat trziu/neoperat/apendice gangrenos
4 zile, cu excepia situaiei cnd nu exist control adecvat al sursei (fistul, fistul
Durat
dirijat, drenaj ineficient/inadecvat)

D. PERITONITA DIALIZATULUI
1. Tratament empiric
Boal uoar/moderat = tratament intraperitoneal
Pacient anuric: CEFAZOLIN 15 mg/kg/pung/24 ore (1 g dac greutatea este mai mic de

65 kg) + GENTAMICIN 2 mg/kg/pung/24 ore ca doz de ncrcare, apoi 0,6
mg/kg/pung/24 ore
Pacient cu diureza > 100 ml: CEFTAZIDIM 1 g/pung/24 ore
Boal sever = tratament sistemic:
Prima doz: VANCOMICIN+GENTAMICIN 2mg/kg i.v. sau CEFTAZIDIM 1 g i.v.
sau CIPROFLOXACIN 400 mg i.v.
Doza de ntreinere: conform funciei renale

2. Durat tratament 10-14 zile

3. De reinut:
Cele mai multe cazuri se datoreaz contaminrii cateterului de dializ
5-20 % din culturi sunt negative
Cei mai frecveni coci gram pozitivi (S. aureus, stafilococi coagulazonegativi, Enterococi)
 n caz de suspiciune clinic se recolteaz prob pentru celularitate, coloraie gram, cultur
i amilaze. Leu > 100/mm3 cu PMN > 50 % = infecie
Amilaza crescut n lichid = pancreatit sau perforaie intestinal
La dializaii cu durere abdominal, febr, lichid tulbure = tratamentul empiric se instituie
imediat
La dializaii simptomatici cu lichid limpede se va efectua o nou dializ peritoneal dup
2 ore i apoi se va recolta o nou prob
La dializaii asimptomatici, cu lichid tulbure, tratamentul va fi iniiat n funcie de
rezultatele paraclinice (celularitate, frotiu gram, cultur)