FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA CONVOCATORIA 2017

PARA REALIZAR CURSOS DE GRADO EN UNIVERSIDADES DE LOS ESTADOS UNIDOS

Instrucciones: los espacios grises permiten el ingreso de texto. Las casillas de verificacin se marcan y se desmarcan al hacer clic en ellas.
De los documentos requeridos para postular la beca, en la etapa de solicitud digital slo se presentar ste Formulario (completo y firmado) y la
carta de referencia, todo escaneado a las casillas que le informaremos una vez que se haya inscripto por internet. El resto de la documentacin
requerida la presentarn slo los postulantes que sean citados a entrevistas personales. Para ms informacin ver el Reglamento de la
Convocatoria.
SECCIN A. INFORMACIN PERSONAL
1. Apellidos, Nombres:
2. Domicilio Permanente: calle y n, piso, depto., localidad, cdigo postal, provincia, pas
FOTO 4x4
3. Documento de Identidad: Tipo: N: 4. Edad:
Anexe una fotocopia simple

5. Pasaporte argentino (si no lo tiene no es necesario sacarlo para postular a la beca) N:

6. Tiene residencia permanente/Pasaporte del pas de destino? (clic para X) SI NO
Telfono Particular: ( ) - Correo electrnico: @
7. Contactos:
Telfono Laboral: ( ) - Telfono Mvil: ( ) 15- -
8. Fecha de Nacimiento: dd/mm/aaaa 9. Sexo: (clic para X): F M
10. Lugar de nacimiento: 11. Nacionalidad/es:
12. Estado Civil: 13. N de hijos:
14. Estadas, residencias o viajes profesionales al exterior durante los ltimos 5 (cinco) aos. (clic para X) SI / NO
En caso afirmativo detalle pas, fecha y propsito de la actividad
15. Recibir o espera recibir otras fuentes de apoyo financiero durante esta beca? (clic para X) SI / NO
En caso afirmativo informe cules
16. Usted ha aplicado u obtenido una Beca del Gobierno de la Repblica Argentina y/o de la Comisin Fulbright con anterioridad? (clic para X) SI
/ NO En caso afirmativo informe cules
17. En caso de urgencia notificar a:
Apellidos, Nombres: Parentesco:
Domicilio Permanente: calle y n, piso, depto., localidad, cdigo postal, provincia, pas
Telfono Particular: ( ) - Correo electrnico: @
Contactos:
Telfono Laboral: ( ) - Telfono Mvil: ( ) 15- -

B. FORMACIN ACADMICA: Complet con la carrera de grado que curss actualmente. No olvides tener a mano: el certificado analtico, donde
consten las materias cursadas hasta la actualidad y el promedio acadmico parcial para adjuntarlo a la postulacin impresa en caso de que te lo
pidamos.
Institucin otorgante. Promedio acadmico Debe coincidir
Ttulo Detalle nombre y, si fuera extranjera, el Duracin con el que se informa en el certificado
pas. Seleccione tipo de gestin (clic para X)

Ingreso: mm/aaaa
B.1. de grado
Estatal Privada Egreso estimado: mm/aaaa En curso (clic para X)

SECCIN C. CARTA DE REFERENCIA:

Te pedimos informacin laboral del referente que firma la carta:
1. Ttulo, nombre y apellido, cargo, institucin.

SECCIN D. INFORMACIN ACADMICA

D.1. PARTICIPACIN EN EVENTOS ACADMICOS: Si participaste en congresos, seminarios, simposios, etc., mencion aqu hasta 2 (dos)
participaciones, que sean relevantes en relacin con esta postulacin. Seleccion el tipo de participacin (X). Conserv las constancias, para
adjuntar las fotocopias simples en caso de que te las pidamos.
Por favor, informe el nombre del evento y escriba a mano en la constancia Integrante de
Asistente,
el cdigo del formulario (por ejemplo D.2.1), para una mejor identificacin comit Expositor/a Otra participacin.
oyente
de las mismas organizador

Pgina 1 de 3
D.1.1. Especifique
D.1.2. Especifique
D.2. DISTINCIONES: Si te dieron alguna beca de estudio, ttulo de honor o algn premio por destacarte en el mbito acadmico, mencion aqu
hasta 3 (tres) distinciones, que sean relevantes en relacin con esta postulacin. Seleccion el tipo de distincin (X). Conserv los certificados, para
adjuntar las fotocopias simples en caso de que te los pidamos.
Por favor, informe el nombre de la distincin y escriba a mano en el
Beca de estudio Honor al mrito Premio por
certificado el cdigo del formulario (por ejemplo D.3.1), para una mejor Otra distincin.
o capacitacin acadmico desempeo
identificacin de los mismos
D.2.1. Especifique
D.2.2. Especifique
D.2.3. Especifique
D.3. IDIOMAS: Acreditacin. Marc con una X en el certificado que tengas, en caso de tener alguno, y adjunt la fotocopia en caso de que te la
pidamos. En ese caso, escribile a mano el cdigo de la seccin del formulario (D.3.) para que podamos identificarlo mejor. Luego de evaluar las
solicitudes, la Comisin Fulbright te va contactar en caso de que sea necesario que rindas un examen de diagnstico y te indicaremos cmo
proseguir.
CELT. Puntaje obtenido:
Certificado de haber estudiado en un pas de habla inglesa durante un mnimo de un ao (desde el ao 2000 en adelante).
Examen de diagnstico rendido en la Comisin para otra beca (desde el ao 2000 en adelante). Puntaje obtenido:
IELTS. Puntaje obtenido:
TOEFL. Puntaje obtenido:
Otro. Por ejemplo: First Certificate, Proficiency, algn otro examen de Cambridge, cursos de ingls, etc.
Especifique Puntaje obtenido:
Ninguno de los anteriores.

D. 4. PUBLICACIONES: Si como estudiante universitario escribiste algo que fue publicado, slo o en co-autora, mencion aqu hasta 2 (dos)
publicaciones que sean relevantes en relacin con esta postulacin. Seleccion el tipo de publicacin (clic para X). Conserv los comprobantes, para
adjuntar las fotocopias simples en caso de que te los pidamos. Los artculos con referato deben comprobarse mediante la copia del dictamen
favorable a la publicacin. Otras publicaciones se pueden comprobar mediante la fotocopia de la portada y del ndice, donde aparezcas como autor.
Por favor, informe el nombre de la publicacin y escriba a mano en el Artculo en revista
Captulo
comprobante el cdigo del formulario (por ejemplo D.1.1), para una mejor Libro Sin Otra publicacin.
de libro Con referato
identificacin de los mismos. referato
D.4.1. Especifique
D.4.2. Especifique

SECCIN E. DESEMPEO PROFESIONAL

E.1. TAREAS DOCENTES ACTUALES: Si sos ayudante-alumno actualmente en alguna materia de tu carrera, indicalo aqu. Conserv una constancia
para presentar la fotocopia simple en caso de que te la pidamos, que puede ser: la copia del acta de designacin (en caso de que la universidad te
haya reconocido el cargo, ya sea rentado o ad honorem), o algn documento equivalente, o una nota del titular o de algn profesor de la ctedra.
Tarea docente ACTUAL. Institucin. Fecha. Antigedad
Por favor, mencione el cargo aqu y escriba a mano en el certificado el cdigo del Detalle nombre. Seleccione tipo de Debe coincidir con la que se
Expresada en aos y meses
formulario (por ejemplo E.1.1) para una mejor identificacin de los mismos. gestin (clic para X) informa en el certificado.

Inicio: mm/aaaa
E.1.1. aos y meses
Estatal Privada Hasta: el presente

E.2. PROYECTOS DE INVESTIGACIN ACTUALES: Si actualmente particips como asistente en algn proyecto de investigacin, indcalo aqu.
Conserv una constancia para presentar la fotocopia simple en caso de que te la pidamos, que puede ser: alguna comunicacin que haya emitido la
universidad (en caso de que el proyecto tenga reconocimiento institucional), o una nota del investigador que dirige el proyecto.
Proyecto de investigacin ACTUAL. Institucin. Fecha. Antigedad
Por favor, mencione el proyecto aqu y escriba a mano en el certificado el cdigo Detalle nombre. Seleccione tipo de Debe coincidir con la que se
Expresada en aos y meses
del formulario (por ejemplo E.2.1) para una mejor identificacin de los mismos. gestin (clic para X) informa en el certificado.

Inicio: mm/aaaa
E.2.1. aos y meses
Estatal Privada Hasta: el presente

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E.3. OTRAS RELACIONES LABORALES ACTUALES: Si ests trabajando actualmente, en relacin laboral rentada (paga) fuera de los mbitos
acadmicos mencionados en los puntos C.1 y C.2 mencionalo aqu. Conserv los certificados que lo acrediten, para presentar las fotocopias simples
en caso de que te las pidamos. Puede ser del ltimo recibo de sueldo, o factura, o del contrato, designacin o documento equivalente, o un
certificado laboral de la institucin empleadora.
Cargo ACTUAL. Institucin. Fecha. Antigedad
Por favor, mencione el cargo aqu y escriba a mano en el certificado el cdigo del Detalle nombre. Seleccione tipo de Debe coincidir con la que se
Expresada en aos y meses
formulario (por ejemplo E.3.1) para una mejor identificacin de los mismos. gestin (clic para X) informa en el certificado.

Inicio: mm/aaaa
E.3.1. aos y meses
Estatal Privada Hasta: el presente

Inicio: mm/aaaa
E.3.2. aos y meses
Estatal Privada Hasta: el presente

E.4. ANTECEDENTES: Indic hasta 2 (dos) de las tareas docentes, o proyectos de investigacin, u otras relaciones laborales, que hayas tenido pero
no continus en el presente. Conserv los certificados que lo acrediten, para presentar las fotocopias simples en caso de que te los pidamos.
Cargo ANTERIOR. Institucin. Fecha.
Detalle nombre y, si fuera Antigedad
Por favor, mencione el cargo aqu y escriba a mano en el certificado el cdigo del Debe coincidir con la que se
extranjera, el pas. Seleccione tipo Expresada en aos y meses
formulario (por ejemplo E.4.1) para una mejor identificacin de los mismos. informa en el certificado.
de gestin (clic para X)

Inicio: mm/aaaa
E.4.1. aos y meses
Estatal Privada Hasta: mm/aaaa

Inicio: mm/aaaa
E.4.2. aos y meses
Estatal Privada Hasta: mm/aaaa

SECCIN F. PARTICIPACIN SOCIAL: Mencion hasta 3 (tres) de las organizaciones sociales, culturales, educativas o otras a las que pertenecs y/o
particips actualmente en forma voluntaria y gratuita. Si fuera posible, consegu una nota que certifique tu participacin. Conservala para
presentar la fotocopia simple en caso de que te la pidamos. En ese caso, escribiles a mano el cdigo del formulario (por ejemplo F.1.) para que
podamos identificarlos mejor:
F.1.
F.2.
F.3.

FUNDAMENTACIN.
Cules son tus motivaciones para realizar esta experiencia en el pas de destino y qu beneficios te podra aportar al regresar al pas de origen.
Mxima extensin: 500 palabras, en espaol.

Essay: Please, describe in not more than 500 words, why you would like to participate in this program and how do you think it will help you both
personally and professionally (in english).

EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA

LUGAR Y FECHA:

FIRMA ACLARACIN DE LA FIRMA

(Nombres y Apellidos en letra de imprenta mayscula)

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