Undangan Dukun Bayi

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II KEMBARAN
Jl. Raya Kramat No. 1 Desa Kramat Kecamatan Kembaran Kabupaten Banyumas Telp. 08112625500
Kembaran, 28 April 2017

No : 440 / / BOK / IV /2017 Kepada:
Lampiran : - Yth. Seluruh Dukun Bayi
Perihal : Undangan
di
Tempat
Mengharap kehadiran saudara dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari/Tanggal : Sabtu, 29 April 2017

Waktu : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Balai Desa Purwodadi
Acara : Pembinaan Dukun Bayi
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas II Kembaran
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Kramat No. 1 Desa Kramat Kec. Kembaran Kab. Banyumas Telp. (0281) 7621216

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / 014 / III / 2014
Tanggal : 26 Maret 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUKIRTO, SKM, MM
NIP : 19601008 198309 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas II Kembaran
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : IGNATIUS PURWO MARGONO SUMITRO, AMK
NIP : 19840322 200903 1 002
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Untuk mengikuti Seleksi Program Tugas Belajar Tenaga Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2014.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / 015 / III / 2014


NIP : 19601008 198309 1 002

Nama : LUTFIASIH, AMKG
NIP : 19890307 201101 2 005
Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Untuk mengikuti Program Tugas Belajar Tenaga Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2014
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / 016 / III / 2014


NIP : 19601008 198309 1 002

Nama : PANJI INDRI ASTUTI
NIP : 19790211 200801 2 011
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk. I / II b
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk mengikuti Program Tugas Belajar Tenaga KesehatanBadan PPSDM Kesehatan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2014
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
DINAS KESEHATAN
RISALAH HASIL PERTEMUAN SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN

TINGKAT PUSKESMAS
A. Hari/Tanggal : Sabtu, 22 Pebruari 2014

B. Tempat : Puskesmas II Kembaran
C. Acara :
D. Hasil Pelaksanaan :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini saya selaku orang tua/suami/penanggung jawab dari pasien:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah diberikan penjelasan tentang Prosedur Pelayanan Jamkesmas/BPJS/KBS oleh petugas pada
Puskesmas II Kembaran, dengan ini saya menyatakan bahwa setuju/tidak setuju*) untuk
memanfaatkan fasilitas pelayanan tersebut di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
kesadaran.
Kembaran,................................. 2014
Saksi I Saksi II Yang menyatakan,
_____________________ _____________________ _____________________

Mengetahui,
Kepala Puskesmas II Kembaran Petugas Jaga,
SUKIRTO, SKM, MM _____________________

NIP. 19601008 198309 1 002
Ket:
*) : Coret yang tidak perlu.

DINAS KESEHATAN
Kembaran, 5 Pebruari 2014

No : 440//II/2014 Kepada:
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Perihal : Permohonan Pembuatan Kartu (BKD) Kabupaten Banyumas
Pegawai Elektronik (KPE)
di
TEMPAT
Dengan ini kami mohon bisa membuat Kartu Pegawai Elektronik (KPE) bagi
Pegawai Negeri Sipil (PNS) :
Nama : RUBIYATI
NIP : 19710224 199003 2 001
Jabatan : Bidan
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Unit Kerja : Puskesmas II Kembaran
Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
Tembusan, Kepada Yth.:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas;
2. Arsip.

DINAS KESEHATAN
Kembaran, 5 Pebruari 2014

No : 440//II/2014 Kepada:
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Kepala Bank Jateng Purwokerto
Perihal : Permohonan pembuatan Kartu ATM di
Pendamping TEMPAT
Dengan ini kami mohon bisa membuat Kartu ATM Pendamping bagi Pegawai
Negeri Sipil (PNS) yang bertugas di Puskesmas II Kembaran. Adapun daftar nama
pegawai terlampir.
Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
4. Arsip.
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
No: 800 / 077 / X / 2013

NIP : 19601008 198309 1 002
Menyatakan bahwa saya tidak keberatan dengan kegiatan praktek sore yang dilakukan oleh:
Nama : Dr. ERLINDA HENDRANINGRUM
NIP : 19791102 200903 2 003
Jabatan : Dokter Umum pada Puskesmas II Kembaran
Yang dilaksanakan di:
1. Praktek I : Klinik UMP
Tempat : Jl. Raya Dukuhwaluh Desa Dukuhwaluh Kecamatan Kembaran
Hari : Senin dan Selasa (Sore)
Waktu : Pukul 14.00 WIB 21.00 WIB
2. Praktek II : Rumah Pribadi
Tempat : Jl. Sunan Bonang No. 35 RT 02/RW 03 Desa Tambaksari Kecamatan
Kembaran
Hari : Rabu s/d Sabtu
Waktu : Pukul 16.00 WIB 20.00 WIB
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Kembaran, 24 Oktober 2013

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
Sehubungan dengan dilaksanakannya program Kartu Banyumas Sehat (KBS), dengan ini
kami jelaskan ketentuan pelayanan Kartu Banyumas Sehat (KBS) di Puskesmas II Kembaran adalah
sebagai berikut:
3. Setiap pembuatan surat rujukan peserta KBS, pasien harus datang ke Puskesmas II
Kembaran untuk diperiksa oleh dokter Puskesmas dan tidak boleh diwakilkan.
4. Pasien dengan kondisi khusus yang memerlukan rujukan seperti: thalasemia, CRF (gagal
ginjal kronis), stroke, gangguan jiwa dan kondisi khusus lain yang tidak memungkinkan
pasien datang ke Puskesmas, surat rujukan akan diberikan dengan kebijakan dari dokter di
Puskesmas II Kembaran.
5. Surat rujukan pasien peserta KBS diberikan apabila kondisi pasien memang benar-benar
memerlukan perawatan lebih lanjut atau memerlukan penanganan oleh dokter ahli atau
adanya kegawat-daruratan yang hanya dapat ditangani di tempat pelayanan kesehatan
rujukan/rumah sakit, setelah diperiksa oleh dokter di Puskesmas.
6. Surat rujukan pasien peserta KBS tidak diberikan apabila hasil pemeriksaan pasien oleh
dokter di Puskesmas ternyata tidak memerlukan penanganan lebih lanjut di rumah sakit dan
penyakit yang diderita pasien dapat ditangani di Puskesmas.
7. KBS otomatis berlaku untuk anak kandung peserta (sampai anak dengan usia 21 tahun),
dengan syarat menunjukkan KBS saat berobat di Puskesmas.
8. Persyaratan untuk pelayanan KBS di Puskesmas adalah: Fotokopi KK, KTP dan KBS
sebanyak masing-masing 1 (satu) lembar.
9. Peserta KBS di Puskesmas dilayani dengan cuma-cuma (gratis) meliputi: pendaftaran,
tindakan dan KB).
10. Untuk peserta KBS dengan kasus kecelakaan lalu lintas dikenakan biaya sesuai dengan tarif
Perda.
Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Kembaran, 27 Juli 2013

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

No : 440/056/VII/2013 Kepada:
Lampiran : - Yth. 1. Kepala Desa Kramat
Perihal : Workshop Layanan Komprehensif 2. Kepala Desa Karang Tengah
Berkesinambungan P2ML 3. Kepala Desa Bojongsari
4. Kepala Desa Pliken
di
TEMPAT
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas No: 500/2770

tanggal 1 Juli 2013 perihal Workshop Layanan Komprehensif Berkesinambungan
P2ML, dengan ini kami mengharap bantuan Saudara untuk menugaskan:
N NAMA JABATAN ALAMAT KET

O
1. HERI Kader Kesehatan Desa Kramat
2. RUSTANTI Kader Kesehatan Desa Karang Tengah
3. Kader Kesehatan Desa Bojongsari
4. MUTMAINAH Kader Kesehatan Desa Pliken
5. MAULIDAH Kader Kesehatan Desa Pliken
Untuk mengikuti kegiatan tersebut di atas dengan ketentuan sebagai berikut:

Hari : Selasa Kamis
Tanggal : 9 11 Juli 2013
Tempat : Balai Kelurahan Kranji (Depan PMI Purwokerto)
Demikian untuk menjadikan periksa, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
6. Camat Kembaran;
7. Arsip.

DINAS KESEHATAN
Kembaran,
Nomor : 005 / / / 2013 Kepada:
Lampiran : - Yth. .....................................
Perihal : Undangan di
.....................................
UNDANGAN

Hari/Tanggal : _________________________
Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Puskesmas II Kembaran
Acara : Pemeriksaan Kesehatan
Keterangan : - Membawa Fotokopi Kartu Askes sebanyak 2 (dua)
lembar.
- Penderita Diabetes Mellitus supaya Puasa mulai jam
22.00 WIB.
- Mohon tepat waktu.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
9. Kepala PT. ASKES Cabang Purwokerto;
10. Arsip.

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor: 63/VI/ST/2013
:
Dasar : Perintah Kepala Puskesmas
Menugaskan
Kepada : 1. Nama : SRI LESTARI S.N., AMd Keb.

NIP : 19661012 198803 2 012
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Bidan Puskesmas
2. Nama : Dr. ERLINDA HENDRANINGRUM
NIP : 19791102 200903 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Dokter Umum
Untuk : Kelas Ibu Hamil

Hari/Tanggal : Kamis, 20 Juni 2013
Tempat : Desa Sambeng Wetan Kecamatan Kembaran
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Kembaran
Pada Tanggal : 20 Juni 2013
SUKIRTO, SKM, MM
Pembina
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA

Nama : PANJI INDRI ASTUTI
NIP : 19790211 200801 2 011
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk I / II b
Jabatan : Pengelola Keuangan Operasional Puskesmas II Kembaran
Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : IGNATIUS PURWO M.S., AMK
NIP : 19840322 200903 1 002
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Perawat Puskesmas II Kembaran
Untuk mengambil dana Operasional Puseksmas II Kembaran pada Kassubag Keuangan Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas.
Kembaran, 20 Mei 2013
Yang Memberi Kuasa, Yang Menerima Kuasa,
PANJI INDRI ASTUTI IGNATIUS PURWO M.S., AMK

NIP. 19790211 200801 2 011 NIP. 19840322 200903 1 002
Mengetahui,
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 005 / / IV / 2013 Kepada:
Lampiran : 1 lembar Yth. Kepala Desa .........................
Perihal : Penggantian Kartu Jamkesmas di
Tahun 2013 .....................................
Dengan ini kami beritahukan bahwa
Demikian untuk menjadi perhatian, atas kerja sama yang baik kami
ucapkan terima kasih.
SUKIRTO, SKM, MM
Pembina
NIP. 19601008 198309 1 002

11. Bupati Banyumas;
13. Camat Kembaran;
14. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 005 / / IV / 2013 Kepada:
Lampiran : 1 lembar Yth. Kepala Desa .........................
Perihal : Penggantian Kartu Jamkesmas di
Tahun 2013 .....................................
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan No. 440/2239 tanggal 17 April 2011
tentang Penggantian Peserta Jamkesmas Tahun 2013, untuk itu kami sampaikan beberapa hal
sebagai berikut :
1. Peserta Jamkesmas tahun 2013 dapat diganti sesuai kebutuhan yang sebenarnya di
lapangan dan berdasarkan kepada kuota yang telah ditetapkan sesuai hasil Pendataan
PPLS tahun 2011 yang dikelola oleh Sekretariat TNP2K.
2. Peserta Jamkesmas tahun 2013 yang dapat diganti adalah peserta jamkesmas yang pada
saat pendistribusian kartu sudah meninggal, PNS/TNI/POLRI yang masih aktif,
pensiunan PNS/TNI/POLRI, peserta yang tidak diketahui keberadaannya, orang yang
dianggap kaya atau peserta yang sudah memiliki jaminan kesehatan yang lain.
3. Peserta Jamkesmas tahun 2013 sebagaimana dimaksud pada angka 2 di atas dapat
dialihkan kepada calon peserta pengganti dengan jumlah yang sama, untuk memastikan
kuota pada kabupaten/kota tidak berubah.
4. Calon peserta pengganti diprioritaskan kepada peserta Jamkesmas lama yang memenuhi
kriteria miskin atau tidak mampu serta menderita penyakit kronis.
Demikian untuk menjadi perhatian, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih.
SUKIRTO, SKM, MM
Pembina
NIP. 19601008 198309 1 002

15. Bupati Banyumas;
17. Camat Kembaran;
18. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 005 / / IV / 2013 Kepada:
Lampiran : - Yth. .....................................
.....................................
UNDANGAN

Hari/Tanggal : Kamis, 25 April 2013
lembar.
22.00 WIB.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
21. Arsip.

DINAS KESEHATAN
Purwokerto,
Nomor : 440 / / / 2013 Kepada:
Lampiran : 1 (satu) Bendel Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Banyumas
Perihal : Surat Pengantar Penerbitan Melalui : Kepala Bidang P2SDK
SPP-IRT di PURWOKERTO
.
Bersama ini kami hadapkan Pengusaha Industri Rumah Tangga Pangan
(IRTP)
Nama :
Alamat :
Jenis Usaha :
Alamat Usaha :
Untuk mengurus penerbitan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga

(SPP-IRT), dengan kelengkapan persyaratan yang telah diteliti oleh Petugas
Kesehatan Lingkungan / Sanitarian Puskesmas sebagai berikut :
N JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK

O
1 Formulir pendaftaran
2 Fc KTP/Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan
3 Pengantar/Ket.domisili usaha dari Desa/Kelurahan
4 Pas Foto hitam putih / berwarna 4x6 2 lembar
Per jenis usaha
5 Contoh produk beserta kemasan dan label
6 Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan
Demikian untuk dapat menjadi bahan pertimbangan penerbitan SPP-IRT

tersebut
dan guna seperlunya.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN
Purwokerto,
Nomor : 440 / / / 2013 Kepada:
Lampiran : 1 (satu) Bendel Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Banyumas
Perihal : Surat Pengantar Penerbitan Melalui : Kepala Bidang P2SDK
Sertifikat Laik Sehat DAM di PURWOKERTO
.
Bersama ini kami hadapkan Pengusaha Depot Air Minum Isi Ulang (DAMIU)
Nama :
Alamat :
Jenis Usaha :
Alamat Usaha :
Untuk mengurus penerbitan Sertifikat Laik Sehat Depot Air Minum Isi Ulang
(DAMIU), dengan kelengkapan persyaratan yang telah diteliti oleh Petugas
Kesehatan Lingkungan / Sanitarian Puskesmas sebagai berikut :
N JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK

O
1 Formulir pendaftaran
2 FcKTP/Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan
3 Pengantar/Ket.domisili usaha dari Desa/Kelurahan
4 Pas Foto hitam putih / berwarna 4x6 2 lembar
Per jenis usaha
5 Contoh produk beserta kemasan dan label
Demikian untuk dapat menjadi bahan pertimbangan penerbitan Sertifikat DAM

tersebutdan guna seperlunya.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
LAMPIRAN SPESIFIKASI BARANG PENGADAAN KOMPUTER/PC

KEGIATAN OPERASIONAL PUSKESMAS II KEMBARAN
TAHUN 2012
NO NAMA SPESIFIKASI VOLUME HARGA JUMLAH KE

BARANG SATUAN (Rp) HARGA (Rp) T
1. Komputer / - Processor Core 1 (satu) unit Rp. 7.500.000,- Rp. 7.500.000,-
PC i5
- Hardisk 320 GB
- Monitor LCD
19
- Random Access
Memory (RAM)
2 GB
- DVD RW
-
JUMLAH HARGA Rp. 4.500.000,-
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Operasional Puskesmas II Kembaran
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN
Purwokerto, 26 Desember 2012

Nomor : 005 / 149 / XII / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. 1. Kepala Desa Bojongsari
Perihal : DBD 2. Kepala Desa Ledug
di
TEMPAT
Berdasarkan surat dari Kepala Litbangkes Banjarnegara perihal Sosialisasi

Pengendalian Penyakit DBD (Demam Berdarah Dengue), untuk itu kami mohon
bantuan saudara untuk menugaskan 10 (sepuluh) orang kader PSN Desa untuk
mengikuti Pertemuan yang akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari/Tanggal : Jumat, 28 Desember 2012
Tempat : Aula Pertemuan RW 09 Desa Ledug
Keterangan : Mohon hadir tepat waktu.
Demikian atas perhatiannya dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih.
SUKIRTO, SKM, MM
Pembina
NIP. 19601008 198309 1 002
Tembusan, Dikirim Kepada Yth.:
22. Camat Kembaran;
23. Arsip.
DINAS KESEHATAN
Purwokerto, 17 Desember 2012

Nomor : 005 / 147 / XII / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Kepala Desa Sambeng Kulon
Perihal : Pendistribusian Kartu Jamkesmas di
SAMBENG WETAN
UNDANGAN

Hari/Tanggal : Selasa, 18 Desember 2012
Keterangan : Mohon tepat waktu.
SUKIRTO, SKM, MM
Pembina
NIP. 19601008 198309 1 002
Tembusan, Dikirim Kepada Yth.:
25. Camat Kembaran;
26. Arsip.
DINAS KESEHATAN
Purwokerto, 27 November 2012

Nomor : 440 / 136 / XI / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth.
.....................................
UNDANGAN

Hari/Tanggal : Rabu, 28 November 2012
lembar.
22.00 WIB.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
29. Arsip.
DINAS KESEHATAN
Purwokerto, 22 Oktober 2012

Nomor : 440 / / X / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth.
.....................................
UNDANGAN

Hari/Tanggal : Kamis, 25 Oktober 2012
Acara : 1. Senam Lansia
2. Penyuluhan Kesehatan
3. Pemeriksaan Kesehatan
lembar.
22.00 WIB.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
31. Arsip.


DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Kramat No. 1 Desa Kramat Kec. Kembaran Kab. Banyumas
(0281) 7621216
BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: 440 / 126 / X / 2012
Pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan Oktober Tahun Dua ribu dua belas bertempat di
Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RUMIATUN
NIP : 19600330 198802 1 001
Jabatan : Pembantu Bendahara Penerimaan Pembantu
Unit Kerja : Puskesmas II Kembaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan Karcis Rawat Jalan sebanyak 7 Blok 36 lembar, Karcis Anak
Sekolah sebanyak 24 Blok 65 lembar, Blangko Tindakan 1 Blok 32 lembar, Blangko Surat
Keterangan Dokter sebanyak 5 Blok 42 Lembar, Blangko Calon Pengantin 4 Blok 24 Lembar
kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 2
Pihak Kedua menerima dengan baik setelah memeriksa terlebih dahulu kesesuaian jumlah yang
diserahkan oleh Pihak Pertama.
Pasal 3
Apabila terdapat kekeliruan di masa yang akan datang maka akan diselesaikan dengan cara
kekeluargaan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini, dibuat 3 (tiga) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pembantu Bendahara Penerimaan ...........................................
Pembantu ..............................
Puskesmas II Kembaran
RUMIATUN (___________________)
NIP. 19600330 198802 1 001 NIP.
Saksi 1 Saksi 2 Saksi 3
Kepala Puskesmas II Staf Puskesmas II

Kembaran Kembaran
SUKIRTO, SKM, MM IGNATIUS PURWO M.S., AMK (_________________)

NIP. 19601008 198309 1 002 NIP. 19840322 200903 1 002 NIP.
Purwokerto, 20 Juli 2012

Kepada:
Yth. Direktur Bank Mandiri
di
PURWOKERTO /
PURBALINGGA
Mohon agar pelayanan di Bank Mandiri Purwokerto/Purbalingga agar

ditingkatkan, sekedar informasi bahwa kami selaku nasabah Bank Mandiri
Purwokerto/Purbalingga SANGAT KECEWA dengan pelayanan Bank yang anda
pimpin.
Adapun penyebab kekecewaan kami adalah karena kami endapan hutang yang
sudah lunas masih saja diblokir, setelah kami mengantri lama. Padahal kami sudah
melunasi pinjaman sejak 2 bulan yang lalu, mestinya nasabah tidak buat menunggu
pemblokiran dibuka, setelah menunggu antrian kasir.
Nasabah,
Mr. X
DINAS KESEHATAN
Jl. RA. Wiryaatmaja No.4 Telp. (0281) 632971 PURWOKERTO

Nomor : 440 / / VII / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Kaprodi Keperawatan
Purwokerto
Perihal : Permohonan Ijin Penelitian Poltekkes Kemmenkes Semarang
di
PURWOKERTO
Menindaklanjuti surat dari Ketua Program Studi Keperawatan Purwokerto

Poltekkes Kemenkes Semarang Nomor: DL.03.01264 tanggal 16 Juli 2012 perihal
Permohonan Ijin Riset Pembinaan, dengan ini kami memberikan ijin untuk
dilaksanakannya penelitian tersebut yang akan dilakukan oleh:
Nama : WIDYO SUBAGYO
Alamat : Dukuhwaluh RT 002/RW 008 Desa Dukuhwaluh
Kecamatan Kembaran
Pekerjaan : PNS
Judul Penelitian : Manajemen Stress Pasien Gangguan Jiwa Pasca Perawatan
di Rumah Sakit
Selanjutnya penelitian tersebut dapat dilaksanakan di wilayah kerja
Puskesmas II Sokaraja.
Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas
Sekretaris,
dr. SRI MURNI PUJI ASTUTI, MMR

NIP. 19571122 198510 2 002
32. Kepala Puskesmas II Sokaraja;
33. Arsip.

DINAS KESEHATAN
SURAT PESANAN
Nomor: 247/SP/XI/2011
Kepada:
Yth. CV. Global Technology Solution
Jl. Gatot Subroto No. 16B
di
PURWOKERTO
Dengan ini kami minta Saudara untuk mengadakan Pengadaan Komputer PC pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas Cq. Puskesmas II Kembaran sebagaimana daftar tersebut di
bawah ini:
NO URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH KE

SATUAN (Rp) HARGA (Rp) T
1. - Processor Core i3 1 (satu) unit Rp. 4.500.000,- Rp. 4.500.000,-
- Hardisk 250 s/d 320 GB
- Monitor LCD 19
- Random Access Memory
(RAM) 2 GB
- Compact Disc Room Writter
(CD RW)
JUMLAH Rp. 4.500.000,-
Terbilang: === EMPAT JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH ===
Dengan ketentuan:
1. Barang tersebut untuk memenuhi kebutuhan Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas Cq.
Puskesmas II Kembaran.
2. Harga sudah termasuk pajak-pajak.
3. Realisasi pembayaran dibebankan pada APBD Kabupaten Banyumas Tahun 2012
4. Pembayaran dilaksanakan setelah barang diterima dengan baik sesuai Surat Pesanan.
5. Pengiriman barang lewat Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah diterimanya Surat Pesanan dan dinyatakan
dalam Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Berita Acara Penerimaan Barang.
6. Apabila terjadi keterlambatan akibat kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA
dikenakan denda sebesar 1/1000 dari harga borongan untuk setiap hari keterlambatan dengan
maksimal 5% dari harga borongan.
7. Apabila barang yang dikirim tidak sesuai dengan ketentuan dalam Surat Pesanan, maka
PIHAK KEDUA wajib mengganti barang yang baru sesuai Surat Pesanan.
8. Surat Pesanan ini diterimakan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab.
Demikian untuk menjadikan periksa, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN
Purwokerto, 20Juli 2012

Nomor : 440 / / VII / 2012 Kepada:
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kab. Banyumas
di
PURWOKERTO
Dengan ini kami sampaikan bahwa Puskesmas II Kembaran akan mengadakan

Pengadaan Komputer Tahun Anggaran 2012 dengan biaya sebesar Rp. 4.500.000,-
(Empat juta lima ratus ribu rupiah). Adapun rinciannya sebagai berikut:
NO URAIAN JUMLAH HARGA JUMLAH (Rp)

SATUAN (Rp)
1. Komputer PC 1 unit 4.500.000 4.500.000
Sehubungan dengan hal tersebut di atas maka kami mohon untuk segera
melaksanakan tahapan pengadaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian untuk menjadikan periksa, atas kerja sama yang baik kami ucapkan
terima kasih.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
LAMPIRAN SPESIFIKASI BARANG PENGADAAN KOMPUTER/PC

KEGIATAN OPERASIONAL PUSKESMAS II KEMBARAN
TAHUN 2012
NO NAMA SPESIFIKASI VOLUME HARGA JUMLAH KE

BARANG SATUAN (Rp) HARGA (Rp) T
1. Komputer / - Processor Core 1 (satu) unit Rp. 4.500.000,- Rp. 4.500.000,-
PC i3
- Hardisk 250 s/d

320 GB
- Monitor LCD
19
- Random Access
Memory (RAM)
2GB
- Compact Disc
Room Writter
(CD RW)
JUMLAH HARGA Rp. 4.500.000,-

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: 440 / 126 / X / 2012
Pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan Oktober Tahun Dua ribu dua belas bertempat di
Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RUMIATUN
NIP : 19600330 198802 1 001
Jabatan : Pembantu Bendahara Penerimaan Pembantu
Unit Kerja : Puskesmas II Kembaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
Pihak Pertama menyerahkan Karcis Rawat Jalan sebanyak 7 Blok 36 lembar, Karcis Anak Sekolah
sebanyak 24 Blok 65 lembar, Blangko Tindakan 1 Blok 32 lembar kepada Pihak Kedua, Blangko
Surat Keterangan Dokter sebanyak 5 Blok 42 Lembar, Blangko Calon Pengantin 4 Blok 24 Lembar.
Pasal 2
Pihak Kedua menerima dengan baik setelah memeriksa terlebih kesesuaian jumlah yang diserahkan
oleh Pihak Pertama.
Pasal 3
Apabila terdapat kekeliruan di masa yang akan datang maka akan diselesaikan dengan cara
kekeluargaan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini, dibuat 3 (tiga) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pembantu Bendahara Penerimaan ...........................................
Pembantu ..............................
Puskesmas II Kembaran
RUMIATUN (___________________)
NIP. 19600330 198802 1 001 NIP.
Saksi 1 Saksi 2 Saksi 3
Kepala Puskesmas II
Kembaran
SUKIRTO (_________________) (_________________)

NIP. 19601008 198309 1 002 NIP. NIP.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
35. Camat Kembaran;
36. Kepala KUA Kec. Kembaran;
37. Arsip.
DINAS KESEHATAN
Purwokerto, 10 Mei 2012

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Petugas
Laboratorium......................
TEMPAT
Mohon pemeriksaan laboratorium untuk Calon Haji:

Nama : Ny. Tumisih
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bojongsari RT 05/RW 01 Kec. Kembaran Kab.
Banyumas
Adapun pemeriksaan yang diperlukan adalah:
1. Hitung Jenis Leukosit
2. Hitu
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
39. Camat Kembaran;
41. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Endang Sri Prasetyaningsih binti
Perihal : Undangan Rochadi
d/a
Jl. Dirgantara III/K-3 RT 03/RW 09
Ledug
UNDANGAN

Hari/Tanggal : Selasa, 22 Mei 2012
Acara : Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji
Keterangan : - Membawa pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua)
lembar (sesuai yang dilaksanakan pengambilan gambar
di Kantor Kementerian Agama)
- Puasa dimulai pada tanggal 21 Mei 2012 pukul 22.00
WIB sampai dengan pemeriksaan Lab darah
dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
43. Camat Kembaran;
45. Arsip.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Edy Wahyono bin Sadiroen
Perihal : Undangan d/a
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Erwin RiyantoArdli bin Muqodam
Bojongasri rt 03/07
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Sarwiyah binti Mad Sirod
L edug lor rt 05/ 03
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Achmad Siswoyo binti San
Nuryas
L edug lor rt 05/ 03
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Rakhmi Fitri Warsiyati binti
Machruri
Jl. Anggrek PR Tegal Sari Indah RT
03/RW 10 Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Wakhid Syafrudin bin Akhmad
Perihal : Undangan Khumedi
d/a
Jl. Anggrek PR Tegal Sari Indah RT
03/RW 10 Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Siti Robingah binti Machduri
Purwodadi RT 05/RW 01
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Achmad Tjahidin bin Abu
Ngamar
Purwodadi RT 05/RW 01
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Jemono bin Wongso Miharjo
Ledug RT 03/RW 06
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Sudarkem bin Karyawijaya
Sambeng Kulon RT 001/RW 002
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Mustaufik bin Mukyani
Jl. Rambutan Blok I-4 No. 19 RT
005/RW 006 Bojongsari
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Endang Sri Purwati
Jl. Rambutan Blok I-4 No. 19 RT
005/RW 006 Bojongsari
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Tariyah binti Kartareja Wijaya
Ledug RT 003/RW 004
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Suroso bin Wiryareja
Ledug RT 003/RW 004
UNDANGAN

Acara : Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji Tahun 2012.
dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Joko Wiyono bin Marwoto
Jl. Perumnas Ledug No. 001 RT 05/RW
03 Desa Ledug.
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Helmi Indra Dewi
Jl. Perumnas Ledug No. 001 RT 05/RW
03 Desa Ledug.
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Ichsanudin bin Muhadi
Pliken RT 02/RW 07
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Suwendah binti Aspuri
Pliken RT 02/RW 07
UNDANGAN

di Kantor Kementerian Agama);
dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Ngarpiyah binti Tuharja
Pliken RT 01/RW 05
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Kodir Syaiful bin Mad Suheni
Pliken RT 01/RW 05
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Tumiarjo Katim bin Jaya
Bangsa
Bojongsari RT 005/RW 001
UNDANGAN
dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Tumisih binti Mukhosim
Bojongsari RT 005/RW 001
UNDANGAN
dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Tofik Supriyanto bin Toha
Harjo
Perihal : Undangan Suwito
d/a
Ledug RT 08/RW 01
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Sri Haryati binti Taswan
Ledug RT 08/RW 01
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Kasroh Hadi Suwito bin Nur
Perihal : Undangan Akhmad
d/a
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Siti Rodiah binti Achmad
Zaenudin
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Drs. Toif bin Abu Sudja
Pliken RT 01/RW 06
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Chusnul Chotimah binti
Masruri
Pliken RT 01/RW 06
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Suparni binti Suparta Nawiraji
Pliken RT 03/RW 06
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Rakisah binti Supangi
Ledug RT 06/RW 04
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Raswandi Aji Nugroho bin
Abdul
Perihal : Undangan Manaf
d/a
Ledug RT 07/RW 02
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Puji Haryati binti Achmad
Wahyudi
Ledug RT 07/RW 02
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Narsem binti Karyasemita
Sajiwa
Ledug RT 04/RW 01
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Mudinah binti Abdul Rohman
RT 07/RW 02 Ledug Kidul
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Eny Rodiyatun binti Basrowi
Kedung Paruk rt 05 / 06 desa ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Sri Sulistiyowati binti Marto
Usodo
Desa Kramat rt 002/003
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Sohirun bin Sandiarja
Kadirana
Desa Kramat rt 002/003
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Tien Rukijah binti Ruslani
Jl. Tegal Mulya 3/13 rt 04/05
Bojongsari
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Joko Purwanto binti Kamidi
Gito
Perihal : Undangan Mulyono
d/a
Jl. Tegal Mulya 3/13 Rt 04/05
Bojongsari
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Sumadi Sutrijat bin Pawirorejo
Jl. Tegal mulya GG 4 no.25 Rt 04/05
Bojongasari
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Sunaryo binPonimin
Prawiroterto
Jl. Tegal mulya III/9 Rt 04/05
Bojongasari
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip..

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Dwi Ningsih binti M. Soejono
Jl. Tegal mulya III/9 Rt 04/05
Bojongasari
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Budi Leksono bin Mohamad
Noor
Perihal : Undangan Tayubi
d/a
Jl. Kenanga II M3 No. 01 RT 009/RW
010 Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;
4. Pertinggal (arsip).

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Sri Rahayu binti Abdul Rosyid H.
Jl. Kenanga II M3 No. 01 RT 009/RW
010 Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Lampiran : - Yth. Endang Sri Prasetyaningsih
Ledug
UNDANGAN
dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
2. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
6. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
10. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
14. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
18. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
22. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
26. Camat Kembaran;
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
30. Camat Kembaran;
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
34. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
38. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
42. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
46. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
50. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
54. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
58. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
62. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
66. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
70. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
74. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
78. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN
dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
82. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
86. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
90. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
94. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
98. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
102. Camat Kembaran;

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN
dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 099 / V / 2012 Kepada:
Ledug
UNDANGAN

dilaksanakan.
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
DINAS KESEHATAN
Purwokerto, 28 September 2011

Nomor : 440 / / IX / 2011 Kepada:
Lampiran : 1 (satu) lembar. Yth. Kepala Unit Perbekalan
Kesehatan dan
Perihal : Permohonan Bantuan Obat-obatan untuk Farmasi (UPKF) Kab. Banyumas
Pengawalan & Penjemputan Jamaah di
Haji Kab. Banyumas 1432 H/2011 M. SOKARAJA
Dalam rangka untuk pengawalan dan penjemputan Jamaah Haji Kabupaten

Banyumas Tahun 1432 Hijriah 2011 Masehi, kami membutuhkan obat-obatan untuk
mendukung kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.
Untuk itu kami mohon bantuan saudara untuk bisa memberikan obat-obatan
sebagaimana terlampir dalam surat ini.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kabupaten Banyumas
Sekretaris,
Dr. WIDAYANTO, M.Kes

NIP. 19571027 198411 1 001
189. Bupati Banyumas (sebagai laporan);
190. Pertinggal (arsip Bidang P2PL).
Lampiran : Surat Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyumas
Tanggal : 28 September 2011
Nomor : 440/ /IX/2011
Perihal : Permohonan Bantuan Obat-obatan
untuk Pengawalan & Penjemputan
Jamaah Haji Kab. Banyumas 1432
H/2011 M.
DAFTAR KEBUTUHAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI

DALAM RANGKA PENGAWALAN DAN PENJEMPUTAN JAMAAH HAJI
KABUPATEN BANYUMAS 1432 H/2011 M
NAMA OBAT/BARANG HABIS
NO JUMLAH SATUAN KET
PAKAI
1 Plester (Kecil/Sedang/Besar) 4 Buah
2 Oralit 40 Bungkus
3 Kassa Steril 20 Box
4 NaCl 500 ml (infuse) 4 Botol
5 Dextrose 5% 500 ml (infuse) 4 Botol
6 Ringer Laktat (RL) 500 ml (infuse) 4 Botol
7 Infuse set standar (Macro drip) 4 set
8 IV Catheter (Abbocath) 22 8 Buah
9 Bethadin (Povidon Iodin) 4 Botol
10 Kassa Gulung (Kecil/Sedang/Besar) 20 Buah
11 Hanscoen/Sarung Tangan (Tidak steril) 4 Box (isi 100 buah)
12 Kapas 4 Plastik (Paket)
untuk tempat
13 Kantong Plastik Sedang 4 Plastik (Paket)
sampah.
14 Molagit Tablet 20 Strip (1 Strip = 10 Tablet)
15 Antasid Doen Tablet 20 Strip (1 Strip = 10 Tablet)
16 Antasid Syrup. 4 Botol
17 Asam Mefenamat 500 mg 20 Strip (1 Strip = 10 Tablet)
18 Paracetamol Tablet 500 mg 20 Strip (1 Strip = 10 Tablet)
19 Metampiron (Antalgin) Tablet 500 mg 20 Strip (1 Strip = 10 Tablet)
20 Chlorfeniramine Maleat (CTM) Tablet 20 Strip (1 Strip = 10 Tablet)
21 Dexamethason Tablet 20 Strip (1 Strip = 10 Tablet)
22 Prednison Tablet 20 Strip (1 Strip = 10 Tablet)
23 Cimetidin 200 mg Tablet 20 Strip (1 Strip = 10 Tablet)
24 Pyroxicam 20 mg 20 Blister (1 Blister = 12 Tablet)
25 Amynophilin 200 mg Tablet 8 Strip (1 Strip = 10 Tablet)
26 Domperidone Tablet 8 Strip (1 Strip = 10 Tablet)
27 Antimo Tablet Secukupnya Secukupnya.
28 Captopril Tablet 25 mg 8 Strip (1 Strip = 10 Tablet)
29 Captopril Tablet 12,5 mg 8 Strip (1 Strip = 10 Tablet)
30 Minyak Kayu Putih (Caplang/Cap 4 Botol
Gajah).
31 Balsem Geliga 4 Buah
32 Counterpain Salep 4 Buah
33 Thrombopop Salep 4 Buah
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyumas
Dr. WIDAYANTO, M.Kes

NIP. 19571027 198411 1 001

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / IX / 2011 Kepada:
Lampiran : - Yth. 1. Kepala Puskesmas II
Purwokerto
Perihal : Permohonan Ijin Survey Pendahuluan Timur
dan Permintaan Data 2. Kepala Puskesmas Purwokerto
Selatan
di
PURWOKERTO
Menindaklanjuti surat dari Ketua Jurusan Keperawatan Unsoed Nomor:

173/H23.FKIK.23/DT/20 tanggal 19 September 2011 perihal Ijin Survey Pendahuluan
penelitian untuk:
Nama : Dwi Maryani AS
NIM : GID008055
Jurusan : Keperawatan FKIK Unsoed
Tahun Angkatan : 2008
Dengan ini kami mohon bantuan saudara untuk dapat memfasilitasi
permintaan data untuk penelitian tersebut sesuai dengan data yang tersedia di
Puskesmas.
Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerja samanya kami

Kabupaten Banyumas
Sekretaris,

NIP. 19571122 198510 2 002
191. Ketua Jurusan Keperawatan Unsoed;
192. Pertinggal (arsip seksi PKDR Bidang PP Yankes).

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / IX / 2011 Kepada:
Lampiran : - Yth. Pendeta Gereja Masehi
Advent
Perihal : Permohonan Ijin Bakti Sosial Hari Ketujuh
di
PURWOKERTO
Menindaklanjuti surat dari Pendeta Gereja Masehi Advent Hari Ketujuh

(GMAHK) Purwokerto tanggal 19 Agustus 2011 perihal Permohonan Ijin Bakti Sosial
yaitu:
1. Seminar Kesehatan
Hari/Tanggal : Sabtu, 24 September 2011
Waktu : 19.00 21.00 WIB
Tempat : Kantor Kepala Desa Sambeng Wetan
2. Pengobatan Gratis
Hari/Tanggal : Minggu, 25 September 2011
Waktu : 0700 12.00 WIB
Tempat : Kantor Kepala Desa Sambeng Wetan
Target Pasien : 300 orang.
Dengan ini kami sampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak
berkebaratandengan pelaksanaan kegiatan bakti sosial tersebut.

Kabupaten Banyumas,
dr. WIDAYANTO, M.Kes.

NIP. 19571027 198411 1 001
194. Kepala Puskesmas II Kembaran;

DINAS KESEHATAN
Purwokerto, 22 Agustus 2011

Nomor : 440 / / VIII / 2011 Kepada:
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Ketua Panitia Pawai
Musik
Perihal : Bantuan Tenaga Medis dan Agustusan Ramadhanan
Kendaraan Ambulance di
PURWOKERTO
Menindaklanjuti surat dari Ketua Panitia Pawai Musik Agustusan Musik

Ramadhanan 2011 Nomor: 05/Pan/VIII/2011 tanggal 19 Agustus 2011 perihal Bantuan
Tenaga Medis dan Kendaraan Ambulance, bersama ini kami sampaikan bahwa Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas tidak dapat memfasilitasi kegiatan tersebut, hal ini
dikarenakan:
1. Pelaksanaan Kegiatan Pawai Musik Ramadhanan yang akan dilaksanakan
pada tanggal 27 Agustus 2011 bertepatan dengan Kegiatan Pos Pelayanan
Kesehatan Puskesmas dalam rangka Kesiapsiagaan menghadapi Arus
Mudik Lebaran Tahun 2011 dimana Puskesmas standby 24 jam untuk
pelayanan kesehatan sesuai surat edaran dari Kepala Kepolisian Resor
Banyumas (surat terlampir).
2. Dalam rangka Siaga Lebaran, Puskesmas wilayah Eks-Kotatip Purwokerto
juga bertugas di Posko Terminal Bus Tipe A Purwokerto untuk pelayanan
bagi pemudik yang berada di Terminal (Jadwal Petugas Posko Terminal
terlampir).
3. Tim PPPK Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas melaksanakan tugas
Pemantauan Pos Pelayanan Kesehatan selama dibukanya Posko pada H-7
s/d H+7 (adapun Jadwal Pemantauan terlampir).

Kabupaten Banyumas,

NIP. 19571027 198411 1 001

DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Direktur RSUD Prof. DR.
Perihal : Permohonan Pembebasan Biaya Margono Soekarjo
Bagi Pasien Tidak Mampu di
PURWOKERTO
Sehubungan dengan dirawatnya pasien Masyarakat Miskin non quota di RSUD
Prof. DR. Margono Soekarjo atas nama:
Nama : An. Alifian Nurohimah
Tempat/Tanggal Lahir: Banyumas, 19 Januari 2011
Umur : 7 (tujuh) bulan
Nama Ayah : Tn. Rohim
Alamat : Dukuh Jompo Desa Sumbang RT 05/RW 04
Kecamatan Sumbang Kabupaten Banyumas
Diagnosa Medis : Atresia Ani
Dengan ini kami mohon kebijaksanaan Saudara agar pasien tersebut dapat
dibebaskan/mendapatkan keringanan biaya perawatan selama dirawat di RSUD Prof.
DR. Margono Soekarjo Purwokerto mengingat pasien tersebut benar-benar miskin dan
tidak mampu untuk membiayai perawat di rumah sakit.

Kabupaten Banyumas,

NIP. 19571027 198411 1 001

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 // VII / 2011 Kepada:
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Puskesmas Gumelar
Perihal : Permohonan Bantuan Pengobatan di
Gratis dalam rangka Kegiatan GUMELAR
KALIMAS (Pramuka Peduli
Masyarakat) Tahun 2011
Menindaklanjuti surat dari Pembantu Ketua II STAIN Purwokerto Nomor
57/26.2833-26.2834/C tanggal 12 Juli 2011 perihal Permohonan Rekomendasi
Bantuan untuk pelaksanaan pengobatan gratis dalam rangka kegiatan KALIMAS
(Pramuka Peduli Masyarakat) Tahun 2011. Dengan ini kami mohon bantuan saudara
untuk menugaskan Tim Medis beserta ambulance serta obat-obatan untuk
memfasilitasi kegiatan pengobatan gratis tersebut, yang akan dilaksanakan dengan
ketentuan sebagai berikut:
Hari/Tanggal : Sabtu, 13 Agustus 2011
Tempat : Balai Desa Samudra Kulon Kecamatan Gumelar.
Adapun untuk pengobatan massal tersebut dikenakan biaya retribusi rawat
jalan Rp. 5.000,-/pasien (sesuai Perda No. 3 Tahun 2006) dan ditanggung oleh pihak
penyelenggara dalam hal ini adalah STAIN Purwokerto.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya, atas perhatian dan
kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kabupaten Banyumas
Sekretaris,
dr. Widayanto, M.Kes

NIP. 19571027 198411 1 001
201. Pembantu Ketua III STAIN Purwokerto;
202. Pertinggal (Seksi PKDR Bidang P2 Yankes).
KOP

Nomor : 421 // / 2011 Kepada:
Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyumas
Massal dalam rangka Kemah Baksos TEMPAT
SMA 3 Purwokerto Tahun 2011
Berdasarkan Program Kerja OSIS SMA Negeri 3 Purwokerto, akan
melaksanakan kegiatan Pengobatan Massal dalam rangka Kemah Bakti Sosial Tahun
2011 yang akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari/Tanggal : Sabtu, 16 Juli 2011
Tempat : Lapangan Desa Kediri Kecamatan Karanglewas
Sehubungan dengan itu, kami mohon bantuan saudara untuk menugaskan
petugas medis dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.
Kepala
SMA Negeri 3 Purwokerto

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 // VII / 2011 Kepada:
Lampiran : - Yth. Kepala Puskesmas Karanglewas
Massal dalam rangka Kemah Baksos TEMPAT
SMA 3 Purwokerto Tahun 2011
Menindaklanjuti surat dari Kepala SMA Negeri 3 Purwokerto No.

421/094/2011 tanggal 8 Juli 2011 perihal Permohonan Bantuan Pengobatan Massal
dalam rangka Kemah Bakti Sosial (Baksos) Tahun 2011. Dengan ini kami mohon
bantuan saudara untuk memfasilitasi kegiatan pengobatan massal tersebutdengan
menugaskan petugas medis yang akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Sabtu, 16 Juli 2011
Tempat : Lapangan Desa Kediri Kecamatan Karanglewas
Adapun untuk pengobatan massal tersebut dikenakan biaya retribusi rawat
jalan Rp. 5.000,-/pasien (sesuai Perda No. 3 Tahun 2006) dan ditanggung oleh pihak
penyelenggara dalam hal ini adalah SMA Negeri 3 Purwokerto.

Kabupaten Banyumas
Sekretaris,
dr. Sri Murni Puji Astuti, MMR

NIP. 19571122 198510 2 002
204. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Banyumas;
205. Kepala SMA Negeri 3 Purwokerto;
206. Pertinggal (Seksi PKDR Bidang P2 Yankes).

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 // VII/ 2011 Kepada:
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. 1. Kepala Puskesmas II Purwokerto Utara
Perihal : Permohonan Bantuan PPPK 2. Kepala Puskesmas II Purwokerto Timur
dalam rangka Porwil Dulongmas 3.
Kepala Puskesmas Purwokerto Selatan
Ke II Tahun 2011 di Kab. Banyumas 4. Kepala Puskesmas II Sumpiuh
5. Puskesmas I Baturaden
di
TEMPAT
Menindaklanjuti surat dari Ketua Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI)

Kabupaten Banyumas No. 22/KONI.Bms/VII/2011 tanggal 4 Juli 2011 Perihal
Permohonan Bantuan Tim Medis, dengan ini kami menugaskan saudara untuk
mengirimkan petugas PPPK beserta kendaraan Ambulans dan kelengkapannya untuk
kegiatan tersebut. Adapun jadwal pelaksanaan kegiatan dan ketentuan lainnya
terlampir dalam surat ini.

Kabupaten Banyumas
Sekretaris,
dr. Sri Murni Puji Astuti, MMR

NIP. 19571122 198510 2 002
208. Ketua KONI Kab. Banyumas;
209. Pertinggal (Arsip Seksi PKDR Bidang P2 Yankes).

DINAS KESEHATAN
Purwokerto, 14 Juni 2011
Nomor : 440 // VI / 2011 Kepada:
Lampiran : - Yth. Direktur RSUD Banyumas
Perihal : Permohonan Tenaga Dokter di
Spesialis Kandungan BANYUMAS
Sehubungan dengandilaksanakannya pelayanan kesehatan di RSUD Banyumas

II (RS Kartini) yang pengelolaannya di bawah Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
sejak tanggal 16 Mei 2011 dansebagai tindak lanjut RSUD Banyumas II (RS Kartini)
tersebut berubah menjadi menjadi Klinik Utama Kartini. Untuk dapat memenuhi
persyaratan sebagai Klinik Utama sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia (Permenkes) Nomor: 028/Menkes/Per/I/2011 dibutuhkan seorang
dokter spesialis kandungan sebagai pimpinan dari Klinik Utama Kartini dengan jenis
klinik KIA dan KB.
Dengan ini kami mohon kebijaksanaan saudara untuk dapat membantu kami
dalam memenuhi kebutuhan dokter spesialis kandungan untuk selanjutnya menduduki
posisi sebagai Pimpinan Klinik Utama Kartini, adapun dokter spesialis yang
dimaksud adalah:
Nama : dr. Drajat, Sp. OG
Profesi : Dokter Spesialis Kandungan
Unit Kerja : RSUD Banyumas.
Demikian surat permohonan ini, mohon untuk dapat ditindaklanjuti, atas
perhatian dan kerja sama yang baik serta kebijaksanaan saudara kami ucapkan terima
kasih.

Kabupaten Banyumas,

NIP. 19571027 198411 1 001
211. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyumas;
212. Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD) Kab. Banyumas;
213. Pertinggal (Arsip Seksi PKDR Bidang P2 Yankes).
DINAS KESEHATAN
KLINIK UTAMA KARTINI
Jl. Ragasemangsang No.12 Telp. (0281) 637764 PURWOKERTO
PENGUMUMAN
Berdasarkan Surat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas No. 050/391 tanggal 9 Juni
2011 perihal Pemberitahuan Operasional Pelayanan
Klinik Utama Kartini (Eks RSU Unit II Banyumas)
maka dengan ini kami beritahukan bahwa:
Besaran Tarif Retribusi dan Jasa Pelayanan

Kesehatan di Klinik Utama Kartini sampai dengan
tanggal 30 Juni 2011 mengacu pada Tarif Retribusi
dan Jasa Pelayanan Kesehatan RSUD Unit II
Banyumas yang berlaku.
Demikian pemberitahuan ini, untuk dapat

dimaklumi.
Koordinator Pelaksana
Klinik Utama Kartini
dr. JUNAEDI
NIP. 19691107 200312 1 003
Printed by Ignatius Purwo Margono
Sumitro

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 // VI / 2011 Kepada:
Lampiran : - Yth. Direktur RSUD Prof. DR. Margono
Perihal : Permohonan Fasilitasi Soekarjo
di
PURWOKERTO
Menindaklanjuti surat dari Kepala Puskesmas I Cilongok Nomor:

441.7/56/V/2011 tanggal 25 Mei 2011 perihal Permohonan Fasilitasi tentang
pelayanan kegawatdaruratan dan rujukan di RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo.
Dengan ini kami mohon bantuan Saudara melalui Tim Promosi Rumah Sakit untuk
memberikan pelatihan tentang kegawatdaruratan di Puskesmas I Cilongok.
Demikian surat permohonan kami untuk dapat ditindaklanjuti, atas perhatian
dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kabupaten Banyumas,

NIP. 19571027 198411 1 001
215. Kepala Puskesmas I Cilongok;
216. Pertinggal (Arsip Seksi PKDR).
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440// VI / 2011 Kepada:

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. 1. Kepala Labkesda Kab. Banyumas
Perihal : Pemberitahuan Bimbingan 2. Kepala Puskesmas I Cilongok
Kesehatan. 3. Kepala Puskesmas Kalibagor
di
TEMPAT
Menindaklanjuti surat dari Kepala Balai Kesehatan Kesehatan Provinsi Jawa

Tengah No. 000/731/1.2. tanggal 16 Mei 2011 perihal Pemberitahuan Bimbingan
Kesehatan. Dengan ini kami menunjuk Kesehatan Kesehatan Daerah (Labkesda)
Kabupaten Banyumas dan Puskesmas saudara untuk dikunjungi dan dilakukan
Bimbingan Kesehatan oleh Balai Kesehatan Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. Adapun
pelaksanaan Bimbingan Kesehatan akan dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari/Tanggal : Selasa, Rabu / 21, 22 Juni 2011
Jumlah Petugas (dari Balai Kesehatan : 6 (enam) orang
Kesehatan Provinsi Jawa Tengah)
Materi : 1. Bidang Patologi
2. Bidang Kimia
3. Bidang Mikrobiologi
4. Bidang Pengembangan dan Mutu
5. Bidang Administrasi
Bersama surat ini pula kami lampirkan Kerangka Acuan Bimbingan Kesehatan
tersebut.

Kabupaten Banyumas,

NIP. 19571027 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Purwokerto, 26 April 2011

Nomor : 005 / 1038 / IV / 2011 Kepada:
Lampiran : - Yth. Kepala Puskesmas di Wilayah
Perihal : Undangan Konsultasi dan Verifikasi Kabupaten Banyumas
Planning of Action(POA)BOK. di
TEMPAT
Guna mendukung upaya kesehatan yang bersifat promotif dan preventif dalam
rangka membantu pencapaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang
Kesehatan di Kabupaten Banyumas sertamempercepat pencapaian target Millennium
Development Goals (MDGs) perlu adanya persamaan persepsi dalam hal penyusunan
Rencana Kegiatan (Planning of Action) BOK, untuk itu Kami mohon Kepala
Puskesmas menugaskan semua dokter umum yang bertugas di Puskesmas Saudara,
untuk hadir dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari/Tanggal : Sabtu, 7 Mei 2011

Waktu : 07.30 WIB s/d selesai
Tempat : Aula I Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas.
Acara 1. Konsultasi dan verifikasi POA
2. Pelatihan IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat).
Catatan : 1. Undangan berlaku bagi Kepala Puskesmas yang berprofesi
dokter umum.
2. Setiap peserta membawa surat tugas rangkap 2 (dua) dan
SPPD.
3. DKK hanya menyediakan konsumsi, transport menggunakan
dana Perjalanan dinas dari dana BOK (sesuaikan dengan
zona).

Kabupaten Banyumas,

NIP. 19571027 198411 1 001
220. Ketua Rotary Club of Banyumas;
221. Pertinggal (Tim Pengelola Dana BOK
Kabupaten Banyumas).

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / IV / 2011 Kepada:
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth.
________________________
Perihal : Data Pelayanan Radiologi di
________________________
Rumah Sakit dan Puskesmas di
________________________
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah No.

445/1965/5.2 tanggal 4 April 2011 perihal Data Pelayanan Radiologi di RS, dengan ini
kami mohon agar Saudara mengumpulkan data mengenai pelayanan Radiologi di
rumah sakit/Puskesmas saudara. Adapun data tersebut diisi sesuai dengan format yang
kami lampirkan dalam surat ini.
Kami harapkan data tersebut sudah diserahkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyumas paling lambat tanggal 26 April 2011 melalui Seksi Pelayanan Kesehatan
Dasar (PKDR) Bidang PP Yankes atau melalui email pkdryankes.gmail.com.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerja samanya kami

Kabupaten Banyumas,

NIP. 19571027 198411 1 001

DINAS KESEHATAN
Purwokerto, 11April 2011

Nomor : 440 / / IV / 2011 Kepada:
Lampiran : - Yth. Kepala Puskesmas di
Wilayah
Perihal : Permintaan Daftar Nama Calon Peserta Kabupaten Banyumas
Vaksinasi Hepatitis B Tahun 2011 di
PURWOKERTO
Menindaklanjuti surat dari PT Askes Cabang Banyumas Nomor:

515/VI/03/0311 Tanggal 23 Maret 2011 perihal Persiapan Pelaksanaan Vaksinasi
Hepatitis B Tahun 2011, dengan ini kami mohon agar saudara mengirimkan nama
petugas kesehatan PNS/CPNS (dokter umum, dokter gigi, perawat, perawat gigi dan
bidan) yang bersedia untuk diberikan vaksinasi Hepatitis B.
Daftar nama tersebut kami mohon agar dilengkapi dengan Nomor Induk
Pegawai (NIP) dan Nomor Askes dari pegawai calon peserta Vaksinasi Hepatitis B
tersebut. Selanjutnya daftar nama tersebut dapat dikirimkan ke Seksi Pelayanan
Kesehatan Dasar dan Rujukan Bidang PP Yankes DKK Banyumas paling lambat
tanggal 18 April 2011.

Kabupaten Banyumas,

NIP. 19571027 198411 1 001

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / IV / 2011 Kepada:
Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengiriman Daftar Nama Kabupaten Banyumas
Hepatitis B Tahun 2011 di
PURWOKERTO
Menindaklanjuti surat dari PT Askes Cabang Banyumas Nomor:

515/VI/03/0311 Tanggal 23 Maret 2011 perihal Persiapan Pelaksanaan Vaksinasi
Hepatitis B Tahun 2011, dengan ini kami mohon agar saudara mengirimkan nama
petugas kesehatan PNS/CPNS (dokter umum, dokter gigi, perawat, perawat gigi dan
bidan) yang bersedia untuk diberikan vaksinasi Hepatitis B sesuai dengan format
terlampir.
Kami harapkan daftar nama tersebut dapat dikirimkan ke Seksi Pelayanan
Kesehatan Dasar dan Rujukan Bidang PP Yankes DKK Banyumas paling lambat
tanggal 18 April 2011.

Kabupaten Banyumas,

NIP. 19571027 198411 1 001

DINAS KESEHATAN
Purwokerto, 30 Maret 2011

Nomor : 440 / / III / 2011 Kepada:
Lampiran : - Yth. Direktur RSUD Prof. DR.
Bagi Pasien Tidak Mampu di
PURWOKERTO
Sehubungan dengan dirawatnya pasien Maskin non quota di RSUD Prof. DR.
Margono Soekarjo atas nama:
Nama : By. Ny. Rusiti
Umur : 11 (sebelas) bulan
Nama KK : Tn. Rakiwan
Alamat : Desa Samudra Kulon RT 01/RW 03 Kec. Gumelar
Kab. Banyumas.
dibebaskan/mendapatkan keringanan biaya perawatan selama dirawat di RSUD Prof.
DR. Margono Soekarjo Purwokerto mengingat pasien tersebut benar-benar miskin dan
tidak mampu untuk membiayai perawat di rumah sakit.

Kabupaten Banyumas,
NIP. 19571027 198411 1 001

DINAS KESEHATAN

Margono
Perihal : Soekarjo Purwokerto
Dokter Saintifikasi Jamu. di
PURWOKERTO
Menindaklanjuti surat dari Sekretaris Daerah Kabupaten Banyumas Nomor

061/1691 tanggal 17 Maret 2011 perihal Permohonan Personil Sebagai Tim Evaluasi
Kinerja Unit Pelayanan Publik, dengan ini kami kirimkan dengan hormat dalam
lampiran surat ini nama personil yang akan bergabung degan Tim Evaluasi Kinerja
Unit Pelayanan Publik tersebut.

Kabupaten Banyumas
dr. WIDAYANTO, M.Kes
NIP. 19571027 198411 1 001
1. Pertinggal (Arsip Pengelola BOK Kab. Banyumas).

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 893 / III / 2011 Kepada:
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Kementerian Kesehatan RI
Perihal : Pengiriman Daftar Nama Calon Peserta Badan Litbang Kesehatan
Pelatihan Dokter Saintifikasi Jamu di
dari Kabupaten Banyumas SURAKARTA
Sehubungan dengan ditetapkannya Permenkes 003 Tahun 2010 tentang

Saintifikasi Jamu dalam Penelitian Berbasis Pelayanan, dengan ini kami kirimkan
dengan hormat daftar nama calon peserta Pelatihan Dokter Saintifikasi Jamu (daftar
nama tersebut kami sertakan dalam lampiran surat ini).

Kabupaten Banyumas

NIP. 19571027 198411 1 001
1. Kabid PP SDK Dinkes Prov. Jateng;
DINAS KESEHATAN

Lampiran : - Yth. Sekretaris Daerah
Kabupaten
Perihal : Pengiriman Nama Personil Sebagai Banyumas
Tim Evaluasi Kinerja Pelayanan Publik. di
PURWOKERTO
Menindaklanjuti surat dari Sekretaris Daerah Kabupaten Banyumas Nomor

061/1691 tanggal 17 Maret 2011 perihal Permohonan Personil Sebagai Tim Evaluasi
Kinerja Unit Pelayanan Publik, dengan ini kami kirimkan dengan hormat dalam
lampiran surat ini nama personil yang akan bergabung degan Tim Evaluasi Kinerja
Unit Pelayanan Publik tersebut.

Kabupaten Banyumas
NIP. 19571027 198411 1 001
Lampiran : Surat Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyumas
Nomor : 440/ /III/2011
DATA USULAN PNS/PEJABAT

SEBAGAI TIM EVALUASI KINERJA
UNIT PELAYANAN PUBLIK
1. Nama : Dr. JUNAEDI

2. NIP : 19691107 200312 1 003
3. Pangkat/Golongan : Penata / III c
4. Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan
Bidang Pembinaan dan Pengendalian Pelayanan Kesehatan
5. Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Banyumas
6. SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
Mengetahui,
Pejabat Atasan Langsung Pejabat yang Diusulkan
Dr. SUPRAPTINI, MMR Dr. JUNAEDI

NIP. 19640122 198910 2 001 NIP. 19691107 200312 1 003
DINAS KESEHATAN

Lampiran : - Yth. Direktur Jenderal Bina
Gizi
Perihal : Surat Pengantar Laporan Pemanfaatan KIA Kementerian
Kesehatan
Dana BOK Tahun 2011 di Puskesmas Republik Indonesia
Kabupaten Banyumas Jaringannya. di
JAKARTA
Menindaklanjuti surat dari Direktur Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan
Anak Nomor PR.03.01/BI.3/411/2011 tertanggal 04 Pebruari 2011 perihal Laporan
Pemanfaatan Dana BOK di Puskesmas dan Jaringannya, maka bersama ini kami
lampirkan Laporan Kegiatan Dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Tahun
2011.
Kepala Seksi PKDR DKK Banyumas

Selaku Sekretaris BOK Kab. Banyumas,
dr. JUNAEDI
NIP. 19691107 200312 1 003

DINAS KESEHATAN

di
PURWOKERTO
Sehubungan dengan dirawatnya pasien maskin non quota di RSUD Prof. DR.
Nama : An. Muh. Mirhan
Umur : 1 (satu) tahun
Nama KK : Tn. Nanang S.
Alamat : Desa Babakan RT 01/RW 02 Kec. Karanglewas Kab.
Banyumas.
dibebaskan biaya perawatan selama dirawat di RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo
Purwokerto mengingat pasien tersebut benar-benar miskin dan tidak mampu untuk
membiayai perawat di rumah sakit.

Kabupaten Banyumas,
NIP. 19571027 198411 1 001

DINAS KESEHATAN
Purwokerto, 7 Pebruari 2011

Nomor : 440 / / II / 2011 Kepada:
di
PURWOKERTO
Sehubungan dengan dirawatnya pasien maskin non quota di RSUD Prof. DR.
Nama : An. Putra Pratama
Tempat/Tanggal lahir : Banyumas, 25 Maret 2008
Umur : 2 tahun 10 bulan
Alamat : Desa Pageraji RT 05/RW 06 Kec. Cilongok Kab.
Banyumas
Diagnosa Medis : Wilms Tumor
Dengan ini kami mohon agar pasien tersebut dapat dibebaskan biaya
perawatan selama dirawat di RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto
mengingat pasien tersebut benar-benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai
perawat di rumah sakit.
Kabupaten Banyumas,

NIP. 19571027 198411 1 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / / VI / 2010 Kepada:

Lampiran : - Yth. Ketua Komisi D
Perihal : Laporan Hasil Konsultasi DPRD Kabupaten
Banyumas
a/n May Purnomo ke RS dr. Karyadi di
Semarang PURWOKERTO
Bersama ini kami laporkan dengan hormat hasil konsultasi penderita ke

Rumah Sakit dr. Karyadi Semarang, sebagai berikut:
1. Data Umum
Nama : May Purnomo a.k.a Maemunah
Umur : 15 tahun
Alamat : Desa Tambaksari Kecamatan Kembaran Kabupaten
Banyumas.
Diagnosa Medis : Hypospadia disertai dengan kelainan struktur alat
kelamin.
2. Hasil Pemeriksaan:
Pemeriksaan DNA menunjukkan kromosom XY (laki-laki).
Ciri sex sekunder menunjukkan pasien tersebut laki-laki.
Panjang penis 6,5 cm (dalam batas normal).
Scrotum bifidum (terbelah dua).
Testis kiri tidak ada.
Testis kanan diameter 5 mm.
3. Rencana Tindak Lanjut

Reposisi scrotum dan testis, dilaksanakan 2 minggu yang akan
datang (kemungkinan dalam pertengahan bulan Juli 2010).
Reposisi urethra, minimal 6 bulan setelah tindakan pertama
(tahun 2011).
Terapi hormonal jangka panjang untuk stimulasi produksi sperma
(optimalisasi produksi spermatozoa).
4. Rencana Pembiayaan (Tahun 2010)

Tindakan Tahap I: menggunakan Jamkesda Propinsi yaitu
maksimal Rp. 8.750.000,- dengan kontribusi Jamkesda
Kabupaten Banyumas Rp. 1.250.000,- (total maksimal Rp.
10.000.000,-).
Tindakan Tahap II: diusulkan kembali melalui Jamkesda Propinsi
Tahun Anggaran 2011.
Terapi hormonal jangka panjang (mengingat dana Jamkesmas
tidak dapat digunakan untuk terapi hormonal) disarankan
swadaya.
Demikian laporan ini kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kabupaten Banyumas,

NIP. 19571027 198411 1 001
Tembusan :
1. Bupati Banyumas.
2. Ka Sub Bag Keuangan DKK Banyumas.
3. Pertinggal (Sie PKDR).
DINAS KESEHATAN
Kepada:
Yth.KetuaDPRD Kabupaten Banyumas
di
PURWOKERTO
Bersama ini kami serahkan dengan hormat obat-obatan PPPK dengan daftar
sebagai berikut:
NAMA OBAT/ BAHAN

NO KEGUNAAN
HABIS PAKAI
1. Piroxicam Mengatasi sakit pada persendian pegal-pegal
(rematik, encok, dll).
2. Molagit Obat diare.
3. Plester Untuk merawat luka.
4. Kassa gulung. Merawat luka.
4. Minyak Kayu Putih Mengatasi masuk angin (Obat gosok).
5. Minyak Angin Mengatasi masuk angin (obat gosok).
6. Vitamin B Complex Meningkatkan daya tahan tubuh.
7. Vitamin C. Meningkatkan daya tahan tubuh.
8. Dexamethason Anti peradangan.
9. Gliseril Guaicolat (GG). Mengatasi tenggorokan gatal, batuk.
10. Paracetamol Pusing, demam, sakit kepala, badan nggreges-
nggreges.
11. Clorfeniramin Maleat Mengatasi alergi, gatal-gatal pada kulit.
(CTM).
12. Povidon Iodin (Betadin) Antiseptik, merawat luka.
13. Dimenhydrinat. Anti muntah, mual, perut enek dan ketidaknyamanan
di perut.
14. Antasida Doen. Obat sakit maag.
15. Obat Batuk Hitam (OBH). Mengobati batuk berdahak dan batuk tidak berdahak.
Selanjutnya obat tersebut dapat dipergunakan seperlunya sesuai dengan

indikasi. Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Tanda terima, An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyumas
Sekretaris,

NIP. NIP. 19571122 198510 2 002
Tembusan :
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada:
Yth. Ketua DPRD Kabupaten
Banyumas
di
PURWOKERTO
Bersama ini kami serahkan dengan hormat obat-obatan PPPK dengan daftar
sebagai berikut:
NAMA OBAT/ BAHAN

NO KEGUNAAN
HABIS PAKAI
1. Piroxicam Mengatasi sakit pada persendian pegal-pegal
(rematik, encok, dll).
2. Molagit Obat diare.
3. Plester Untuk merawat luka.
4. Kassa gulung. Merawat luka.
4. Minyak Kayu Putih Mengatasi masuk angin (Obat gosok).
5. Minyak Angin Mengatasi masuk angin (obat gosok).
6. Vitamin B Complex Meningkatkan daya tahan tubuh.
7. Vitamin C. Meningkatkan daya tahan tubuh.
8. Dexamethason Anti peradangan.
9. Gliseril Guaicolat (GG). Mengatasi tenggorokan gatal, batuk.
10. Paracetamol Pusing, demam, sakit kepala, badan nggreges-
nggreges.
11. Clorfeniramin Maleat Mengatasi alergi, gatal-gatal pada kulit.
(CTM).
12. Povidon Iodin (Betadin) Antiseptik, merawat luka.
13. Dimenhydrinat. Anti muntah, mual, perut enek dan ketidaknyamanan
di perut.
14. Antasida Doen. Obat sakit maag.
15. Obat Batuk Hitam (OBH). Mengobati batuk berdahak dan batuk tidak berdahak.
Selanjutnya obat tersebut dapat dipergunakan seperlunya sesuai dengan

indikasi. Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Tanda terima, An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyumas
Sekretaris,

NIP. NIP. 19571122 198510 2 002
Tembusan :
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : / / VIII / 2010 Yth 1. Kepala Puskesmas I Purwokerto Timur

Lampiran : 1 (lembar) . di PURWOKERTO
Perihal : Permohonan Bantuan 2. Kepala Puskesmas II Purwokerto Timur
Petugas PPPK di PURWOKERTO
3. Kepala Puskesmas Purwokerto Barat
di PURWOKERTO
4. Kepala Puskesmas I Purwokerto Utara
di PURWOKERTO
5. Kepala Puskesmas II Purwokerto Utara
di PURWOKERTO
6. Kepala Puskesmas Purwokerto Selatan
di PURWOKERTO
7. Kepala Puskesmas I Sokaraja
di SOKARAJA
Menindaklanjuti surat dari Panitia Peringatan HUT RI Ke-65 Proklamasi

Kemerdekaan RI Kabupaten Banyumas, dengan ini kami mohon bantuan saudara
untuk mengirimkan petugas PPPK dalam rangkaian kegiatan dalam rangka HUT RI
Ke-65 tersebut. Adapun jadwal kegiatan terlampir.

Kabupaten Banyumas,

NIP. 19571027 198411 1 001

1. Ketua Panitia Peringatan HUT RI Ke-65 Proklamasi
Kemerdekaan RI Kabupaten Banyumas;
2. Kepala Puskesmas I Purwokerto Timur;
3. Kepala Puskesmas II Purwokerto Timur;
4. Kepala Puskesmas Purwokerto Barat;
5. Kepala Puskesmas I Purwokerto Utara;
6. Kepala Puskesmas II Purwokerto Utara;
7. Kepala Puskesmas I Sokaraja
8. Pertinggal (Sie PKDR).
JADWAL KEGIATAN PPPK DALAM RANGKA HUT RI KE-65 TAHUN 2010
N HARI/ WAKTU KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT KET

O TANGGAL PPPK
Senin, 16 09.00 Mendengarkan Pidato DKK Ruang Sidang
Agustus WIB Kenegaraan Presiden RI. Banyumas. Paripurna DPRD
2010 Kab. Banyumas.
Senin, 16 23.30 Apel Kehormatan dan Puskesmas Taman Makan
Agustus WIB Renungan Suci Purwokerto Pahlawan
2010 Barat. Tanjung Nirwana
Purwokerto.
Selasa, 17 08.00 Upacara Detik-detik DKK Alun-alun
Agustus WIB Proklamasi Kemerdekaan Banyumas. Purwokerto.
2010 RI dan Pengibaran
Bendera Merah Putih.
Selasa, 17 16.00 Upacara Penurunan Puskesmas I Alun-alun
Agustus WIB Bendera Merah Putih. Purwokerto Purwokerto.
2010 Timur.
Selasa, 17 20.30 Resepsi Kenegaraan Puskesmas I Pendopo Si Panji
Agustus WIB Purwokerto Kab. Banyumas.
2010 Utara
Rabu, 4 19.30 Lomba Kesenian DKK Start dari Alun-
Agustus WIB s.d Unggulan Kecamatan. Banyumas dan alun Purwokerto
2010 selesai Puskesmas II dan Finish di
Purwokerto depan gedung
Timur. Rajawali
Purwokerto.
Minggu dan 16.00 Lomba Qosidah Alun-alun
Senin, 8 WIB s.d Purwokerto
dan 9 selesai
Agustus
2010.
Senin, 9 08.00 Lomba Drumband Start dari Alun-
Agustus WIB s.d Tingkat SMP/MTS alun Purwokerto,
2010 selesai Finish di depan
gedung Rajawali
Purwokerto.
Sabtu, 14 20.00 Lomba Bedug dan Puskesmas II Alun-alun
Agustus WIB Lomba Kaligrafi Purwokerto Purwokerto.
2010 (Setelah Utara
Sholat
Tarawih)
Kamis, 26 19.00 Pengajian Akbar dan Puskesmas Alun-alun
Agustus WIB Peringatan Nuzulul Purwokerto Purwokerto
2010 Quran (Sholat Taraweh Selatan. (Pendopo Si Panji
bersama Bupati di Kab. Banyumas)
Pendopo Si Panji Kab.
Banyumas).

DINAS KESEHATAN
Nomor : / / VII / 2010 Kepada:

Lampiran : Yth. Para Kepala Puskesmas se-Kabupaten
Perihal : Dana Bantuan Operasional Banyumas
Kesehatan (BOK) Tahun di
Anggaran 2010. Tempat
Menindaklanjuti surat dari Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Nomor: PR.01.03/Bl.1/2339/2010
Tanggal 10 Juni 2010 Perihal Dana Bantuan Operasional Kesehatan Tahun
Anggaran 2010 yang pada intinya menyampaikan bahwa telah diterbitkan SK
Menteri Kesehatan Nomor: 551/Menkes/SK/V/2010 tanggal 5 Mei 2010 tentang
Penerimaan Dana Operasional Kesehatan (BOK) di Puskesmas dan jaringannya
untuk tiap kabupaten Tahun Anggaran 2010 serta telah diterbitkan surat Direktur
Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Nomor: PR.01.03./BI.1/1781/2010 tanggal 5
Mei 2010 tentang Penerbitan SK Alokasi Dana Program BOK di Puskesmas dan
Jaringannya Tahun Anggaran 2010.
Adapun ketentuan pelaksanaan dana BOK tersebut adalah sebagai berikut:

1. Untuk memeriksa saldo di rekening masing-masing Puskesmas dan segera
melaksanakan kegiatan sesuai dengan petunjuk teknis Penggunaan
Bantuan Operasional Kesehatan.
2. Dana yang dikirim tahap I baru 80 % dari alokasi yang tercantum dalam
SK Menteri Kesehatan dan sisanya akan dikirimkan kemudian.
3. Buku Petunjuk Teknis Dana BOK dapat difotokopi di Seksi PKDR atau
didownload melalui blog: www.pkdryankes.wordpress.com.
4. Kegiatan yang dilaksanakan harus tertulis dalam loka karya mini
Puskesmas.
5. Semua kegiatan yang akan dilaksanakan dibuat POA (Planning of Action)
dan diverifikasi oleh Tim Teknis Program pada masing-masing seksi di
DKK Banyumas.
6. Penggunaan dana BOK mengacu pada Nota Dinas Bupati Nomor:
900/1382/VII/2010 (terlampir).
7. Dilengkapi Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan diarsipkan
dalam laporan keuangan Puskesmas.

Kabupaten Banyumas,

NIP. 19571027 198411 1 001
2. Sekretariat Daerah Kab. Banyumas;
3. Kepala DPPKAD Kab. Banyumas;
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Lampiran : - Yth. Rektor Universitas
Perihal : Penutupan Pelayanan Balai Pengobatan Wijaya Kusuma
(BP) Unwiku di
PURWOKERTO
Menindaklanjuti Peraturan Bupati Banyumas Nomor 88 Tahun 2010 Tentang

Pencabutan Keputusan Bupati Banyumas Nomor 147 Tahun 1999 Tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Balai Pengobatan Unit Universitas Wijayakusuma dan
berdasarkanhasil koordinasi Dinas Kesehatan Kabupaten (DKK) Banyumas dengan
Rektor Universitas Wijayakusuma (Unwiku) tanggal 18 Juli 2009, maka perlu kami
sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Terhitung mulai tanggal 1 September 2010 pelayanan di Balai Pengobatan
Unwiku dihentikan.
2. Pelayanan dialihkan ke Puskesmas Kedungbanteng.
3. Personil yang ada (dokter umum, dokter gigi, perawat dan petugas
administrasi) dikembalikan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas.
4. Semua sarana dan prasarana (alat kesehatan) dikembalikan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas.
Demikian pemberitahuan yang dapat kami sampaikan, atas kerja sama yang
telah terbina selama ini kami ucapkan banyak terima kasih.

Kabupaten Banyumas,

NIP. 19571027 198411 1 001
Tembusan, Kepada Yth:
3. Pertinggal (Arsip).

DINAS KESEHATAN
Purwokerto, 13Oktober 2010

Nomor : 440 / / IX / 2010 Kepada:
Lampiran : 1 (satu) lembar. Yth. Ketua Panitia Lomba
Gerak
Perihal : Daftar Nama Petugas PPPK Jalan 28 km Tingkat
Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2010
di
PURWOKERTO
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Daftar Nama Petugas PPPK
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas bertugas pada Lomba Gerak Jalan 28 km
Tingkat Provinsi Jawa Tengah Tahun 2010 yang dilaksanakan pada Kamis, 21 Oktober
2010.
Demikian pemberitahuan yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerja
samanya kami ucapkan banyak terima kasih.
A.n.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyumas
Sekretaris,

NIP. 19571122 198510 2 002
Tembusan: Kepada Yth.:
3. Kepala Dinporbudpar Kab. Banyumas;
LAMPIRAN : SURAT KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.

BANYUMAS
Tanggal : 13 Oktober 2010
No : 440 / / X / 2010
Perihal : Daftar Nama Petugas PPPK
DAFTAR PETUGAS PPPK DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS YANG

BERTUGAS DALAM RANGKA LOMBA GERAK JALAN 28 KM TINGKAT
PROVINSI JAWA TENGAH TANGGAL 21 OKTOBER 2010
1. Ambulans 1 (Tim 1)
N NAMA JABATAN KETERANGA

O N
1. dr. JUNAEDI Kepala Seksi PKDR Bidang P2 Medis
Yankes DKK Banyumas.
2. IGNATIUS PURWO M.S., Staf Seksi PKDR Bidang P2 Paramedis
A.MK. Yankes DKK Banyumas.
3. SUSALIK Staf Seksi PKDR Bidang P2 Supir
2. Ambulans 2 (Tim 2)
N NAMA JABATAN KETERANGA

O N
1. dr. OKTO PRIHERMES Dokter pada BKMM Kab. Medis
Banyumas.
2. RENI OKTAVIA, SKM. Staf Seksi PKDR Bidang P2 Paramedis
3. SUROSO Staf Kesekretariatan DKK Supir
Banyumas.

Kabupaten Banyumas
Sekretaris,

NIP. 19571122 198510 2 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / X / 2010 Kepada:
Lampiran : - Yth. Kepala Balai Kesehatan
Perihal : Permohonan Bantuan Tenaga Medis Mata Masyarakat
(BKMM)
Kabupaten Banyumas.
di
PURWOKERTO
Dengan ini kami mohon bantuan saudara untuk mengirimkan 1 (satu) orang
tenaga medis (dokter umum) yang akan bertugas sebagai petugas PPPK dalam
kegiatan Lomba Gerak Jalan 28 km Tingkat Provinsi Jawa Tengah di Kabupaten
Banyumas Tahun 2010.
Adapun tenaga medis atau dokter umum yang dimaksud adalah dr. OKTO
PRIHERMES (mengingat yang bersangkutan sudah pernah mengikuti pelatihan
Kesehatan Olahraga), sehingga kami mohon saudara dapatmenugaskan yang
bersangkutan untuk bertugas bersama Tim PPPK DKK Banyumas, yang akan
dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Kamis, 21 Oktober 2010.

Waktu : Pukul 06.00 WIB s/d selesai.
Tempat : Start dan Finish di GOR Satria Purwokerto.
Acara : Lomba Gerak Jalan 28 km Tingkat Provinsi Jawa
TengahTahun 2010.
Keterangan : Harap berkumpul di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten
(DKK) Banyumas Pukul 05.45 WIB.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan banyak terima kasih.
A.n Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyumas
Sekretaris,

NIP. 19571122 198510 2 002
7. Kepala Dinporbudpar Kab. Banyumas;
8. Ketua Panitia Lomba Gerak Jalan 28 km Tingkat
Provinsi Jawa TengahTahun 2010;
DAFTAR PUSKESMAS YANG BERTUGAS SEBAGAI TIM PPPK DALAM RANGKA

LOMBA GERAK JALAN 28 KM TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2010
1. Puskesmas I Kembaran.
2. Puskesmas I Purwokerto Timur (dr. Nur Ariawanti).
3. Puskesmas I Sumbang.
4. Puskesmas Kedungbanteng.
5. Puskesmas I Purwokerto Utara..

DINAS KESEHATAN
Purwokerto, 2 Nopember 2010
Nomor : 440 / / XI / 2010 Kepada:

Lampiran : - Yth. 1.Kepala Puskesmas Jatilawang
Perihal : Pembenahan Fungsi Kesehatan 2.Kepala Puskesmas I Tambak
Puskesmas 3. Kepala Puskesmas II Sokaraja
di
TEMPAT
Dalam rangka mengoptimalkan fungsi pelayanan Kesehatan di Puskesmas

sebagai salah satu pemeriksaan penunjang (terutama terhadap penegakkan diagnosis
Malaria dan Tuberculosis), kami akan membenahi tenaga dan peralatannya, karena
belum semua Puskesmas mempunyai mikroskop binokuler, sementara beberapa
Puskesmas lainnya (termasuk Puskesmas saudara) mempunyai lebih dari 1 (satu)
mikroskop binokuler.
Maka dengan ini kami beritahukan bahwa 1 (satu) buah mikroskop binokuler
yang ada pada Puskesmas saudara akan kami tarik untuk kami alokasikan pada
Puskesmas lain yang belum mempunyai mikroskop tersebut.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan banyak terima kasih.

Kabupaten Banyumas,
dr.WIDAYANTO, M.Kes
NIP. 19571027 198411 1 001
2. Pertinggal (Arsip Bidang P2 PL dan
Bidang P2 Yankes DKK Banyumas).

Undangan Dukun Bayi

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Undangan Dukun Bayi

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Kembaran, 28 April 2017

Mengharap kehadiran saudara dengan ketentuan sebagai berikut:

Hari/Tanggal : Sabtu, 29 April 2017

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Kembaran, 28 April 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Puskesmas II Kembaran

Nomor : 800 / 015 / III / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Puskesmas II Kembaran

Nomor : 800 / 016 / III / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Puskesmas II Kembaran

RISALAH HASIL PERTEMUAN SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN

A. Hari/Tanggal : Sabtu, 22 Pebruari 2014

Saksi I Saksi II Yang menyatakan,

_____________________ _____________________ _____________________

SUKIRTO, SKM, MM _____________________

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Kembaran, 5 Pebruari 2014

Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas II Kembaran

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Kembaran, 5 Pebruari 2014

Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Kembaran, 24 Oktober 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Kembaran, 27 Juli 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Kembaran, 6 Juli 2013

Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas No: 500/2770

N NAMA JABATAN ALAMAT KET

Untuk mengikuti kegiatan tersebut di atas dengan ketentuan sebagai berikut:

Kepala Puskesmas II Kembaran

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Mengharap kehadiran saudara dengan ketentuan sebagai berikut:

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Kepada : 1. Nama : SRI LESTARI S.N., AMd Keb.

Untuk : Kelas Ibu Hamil

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Kepala Puskesmas II Kembaran

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Kembaran, 20 Mei 2013

Yang Memberi Kuasa, Yang Menerima Kuasa,

PANJI INDRI ASTUTI IGNATIUS PURWO M.S., AMK

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Kembaran, 27 April 2013

Kepala Puskesmas II Kembaran

Tembusan, Kepada Yth.:

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

___________ _ ___________

SUKIRTO (_) (_)