FORMULARIO 3

Oficina Tcnica de la Autoridad Solicitud de

Nacional Licencia Individual o Revalidacin

Presentar este formulario de solicitud a la OTAN, conjuntamente con los otros requisitos del TUPA.

Revalidacin de licencia n. de licencia:

Licencia nueva
Llenar solo las secciones 1 y 6 del formulario, y firmar.
Llenar las secciones 1 a 5 del formulario y firmarlo.
(Si actualiza datos llene tambin las secciones correspondientes)

1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE:

Apellidos: ....... Nombres: ..
DNI Nro.: Direccin de correo electrnico: ..
Direccin: Distrito:
Provincia: .. . . Regin:.. .
Telfono fijo: . Telfono mvil: . . .. ..............................................

2. TIPO DE LICENCIA A SOLICITAR

(Indicar el tipo de licencia individual y luego la prctica para la cual solicita la licencia)

Tipo de licencia: Prctica:

Teleterapia Braquiterapia

Manipulacin y produccin de radioistopos: Fabricacin de fuentes de radiacin:

Gestin de desechos radiactivos: Irradiador autoblindado Irradiador panormico

Radiografa industrial: Medidores porttiles: Perfilaje de pozos:

Minera de uranio (laboratorio o planta experimental):

Operador
Medicina nuclear: Rayos X dental: Diagnstico veterinario con rayos X:

Diagnstico mdico con rayos X: Indicar: Densitometra sea:

Radiografa general:
Rayos X especial:
(Mamografa, cardiologa, litoricia,
intervencionismo, TAC)
Manipulacin de fuentes en:
Investigacin y enseanza con fuentes Radiactivas (actividad mayor a 185 MBq)
Trazadores radiactivos
Anlisis por activacin neutrnica
Vigilancia y control de objetos con aceleradores y/o material radiactivo
Teleterapia Braquiterapia Medicina nuclear: Diagnstico mdico con rayos X:

Produccin de radioistopos: Fabricacin de fuentes de radiacin:

Oficial de
proteccin
Gestin de desechos radiactivos: Irradiador autoblindado Irradiador panormico
radiolgica
Radiografa industrial: Medidores porttiles: Perfilaje de pozos:

Minera de uranio (laboratrio o planta experimental):

Instalacin, mantenimiento y reparacin de fuentes de radiacin ionizante: (especificar las fuentes)

Equipos de rayos X mdico
Medidores nucleares
Equipos con fuentes abierta s
Fuentes intensas
(irradiadores, cobaltoterapia,
Servicios aceleradores, plantas de
produccin y otras)
Control de calidad de equipos de rayos X mdico y dental

Control de calidad en medicina nuclear Calibracin de equipos y haces de radiacin

Control operativo (especificar tipo de fuentes con que tratar): ..

Fsico mdico Teleterapia Braquiterapia Diagnstico mdico con rayos X Medicina nuclear

Dosimetrista Teleterapia Braquiterapia

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 FORMULARIO 3

Oficina Tcnica de la Autoridad Solicitud de

Nacional Licencia Individual o Revalidacin

3. INDICAR LOS TIPOS DE FUENTES CON QUE TRABAJAR Y LAS FUNCIONES QUE DESARROLLAR:

................................................................................................. . .
..

4. FORMACIN BASICA: Profesional Tcnico Otro . ..

Ttulo/Bachiller/ Certificado/Diploma
Entidad Duracin de estudios Lugar
obtenido

5. EXPERIENCIA:
El suscrito declara que tiene experiencia/entrenamiento de............ aos.......... meses . horas en la prctica para la cual solicita la
licencia, en los siguientes lugares:

Persona de referencia
Empresa, entidad o Fecha Utilizaba
Nro. consultorio (Desde/hasta) dosmetro?
Nombre completo Telfono

1 SI NO

2 SI NO

3 SI NO

La(s) tarea(s) especfica(s) desarrollada(s) en su experiencia o entrenamiento son:

(a) 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000

(b) 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000

(c) 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000

(d) 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000

6. INFORMACION SOBRE LAS LABORES REALIZADAS EN LOS DOS ULTIMOS AOS:

Datos de la empresa, entidad o consultorio

Empresa, entidad o
Funciones realizadas Desde / hasta
Nro. consultorio
Direccin Telfono

Firma del solicitante.........................................................................................

Nombre y apellidos: .. ..

Lugar y fecha: ..

Los datos proporcionados en esta solicitud y los Anexos adjuntos tienen carcter de declaracin jurada y estn
sujetos a la aplicacin del Artculo 32 de la Ley 27444.

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