Evaluacin

Acercndonos ms hacia el abordaje teraputico, llegamos a la evaluacin que no deja de

ser fundamental en el tratamiento de los nios que presentan este cuadro.

Tener en cuenta que estos nios rara vez exhiben todas las caractersticas descritas y hay
poco acuerdo en cuanto a los criterios diagnsticos.

Frecuentemente se realiza el diagnstico a partir de observacin clnica por lo que sera

importante realizar un anlisis de la muestra del discurso si es que lo hay, repeticin de
palabras y logotomas, para la repeticin de palabras lo ms usado es el TAR teniendo en
cuenta que en un nio con dispraxia el desempeo va a ser bajo, pero nos permite
establecer que fonemas logra ejecutar en secuencias versus los que logra en emisiones
silbicas aisladas, por esto se usa las praxias verbales y tambin se evala el desempeo en
praxias orales ya que muchas veces esta poblacin presenta dificultades en estas tareas.
Evaluar los niveles de lenguaje con los test conocidos.

Finalmente es importante valorar el control motor oral. Para esto yo utilizo la pauta de
Observacin Anlisis de Sistemas que analiza 3 aspectos generales: estructura, funcin e
integracin. Los que han realizado el curso de PROMPT deben conocerla porque es la
pauta usada por Gabriela Snchez en el curso que dicta.

En la evaluacin de las estructuras se realiza observacin clnica de la facie, mandbula

(tamao, forma, alineacin), oclusin dental, velo del paladar.

Al evaluar funcin es importante observar el tono muscular, fonacin y resonancia,

control mandibular, labial (contacto slido, movimientos independientes) y control
lingual

Integracin: se relaciona con los movimientos alternados durante el habla conectada y

entonacin.

Intervencin

El inicio del trastorno se presume tempranamente en el desarrollo del habla y los sonidos.
La mayora de los estudios reporta un largo proceso teraputico que dura hasta los 9 aos
e incluso ms.

Es importante considerar la frecuencia de la terapia, no hay nada claramente establecido

pero se sabe que mientras mayor frecuencia haya en la intervencin mayores sern los
avances. Gortzar plantea que 4 a 5 veces a la semana, otros autores plantean que menos de
3 veces es muy escaso y otros autores plantean que la periodicidad de la terapia debe ser
diaria, escoger las palabras estmulo objetivo y practicarlas diariamente, incluso 2 veces al
da de modo de conseguir automatizar estas producciones.

La diferencia bsica es que la terapia de la Dispraxia se concentra en la duracin y en la

complejidad de las combinaciones de sonidos mientras que la terapia tradicional lo
hace en los sonidos individuales mediante una aproximacin de sonidos.

La terapia generalmente progresa desde la enseanza de los movimientos individuales

necesarios para una combinacin consonante vocal hasta las secuencias de movimientos
de las ms cortas a las ms largas, de lo ms sencillo a lo ms complejo.

En la literatura se plantean distintos enfoques teraputicos, vamos a revisar los siguientes:

El enfoque motor oral que se basa en la prctica de movimientos orales necesarios para
la ejecucin de los sonidos del habla. Aunque no parece que esto est contraindicado hay
que sealar que no hay constancia de que contribuyan al control de los movimientos
articulatorios. Solo en el caso de que la apraxia oral acompae a la apraxia verbal.

El enfoque fonmico articulatorio en los cuales se ensea a los nios a hacer los sonidos
y combinarlos en slabas que tienen como fin mejorar el control motor voluntario en la
emisin de slabas y secuencias de slabas y llegar a mejorar el control involuntario. La
unidad mnima debe ser la slaba, con sentido o sin sentido. Las vocales aisladas se
consideran slabas.

Enfoque con indicadores de ayuda: ayudas visuales principalmente y las ayudas fsicas
en donde encontramos PROMPT, mtodo que se basa en ayudas tctiles y propioceptivas
para los movimientos mandibulares, labiales y linguales. Para esto se realizan distintas
maniobras que el fonoaudilogo realiza con sus dedos.

Enfoques multimodales en los que se considera el uso de seas como forma de enseanza
del habla.

Enfoques prosdicos, terapia de entonacin meldica en la que se usan el ritmo y el canto

para ayudar al nio a aprender las combinaciones de sonidos. La entonacin y el nfasis
prosdico en palabras seleccionadas y en las frases facilitan la secuenciacin motora para la
produccin del habla.

Enfoques de modelacin, en los que se arman palabras realizando aproximaciones

sucesivas.
Intervencin Multidisciplinaria.

Es importante insistir en este punto debido a que muchos de los nios que presentan
dispraxia verbal tienen a la base una dispraxia motora que sin una intervencin
multidisplinaria, sobre todo de los terapeutas ocupacionales en constante interaccin con el
Fonoaudilogo, los nios no avanzan. Si bien no somos especialistas en esa rea es
necesario tener ciertas nociones para derivar a los nios si es que sospechamos que el
cuadro que presenta el paciente es ms generalizado.

El objetivo principal es lograr un lenguaje funcional utilizando siempre palabras y

estmulos que estn presentes en el entorno del nio y que sean motivantes para l.

Lo ms probable es que en un nio preescolar todas las necesidades sean previstas sin
mayor complejidad, es decir, el nio indica y obtiene lo que quiere. Sera importante
generar instancias comunicativas para el nio, lo ms probable es que tengan que realizar
cambios en el hogar para favorecer estas instancias, mostrando de este modo al nio que
sus deseos se resuelvan con mayor eficacia. Los padres siempre mencionan que son my
independientes, que abren y cierran puertas de muebles, el refrigerador, etc. Es necesario
alejar las cosas que estn al acceso inmediato del nio.

Utilizar siempre las ayudas necesarias ya sea imitacin, ayudas visuales y fsicas que
favorezcan el logro.

Qu palabras elegir? Pregunta clave al momento de comenzar con este objetivo.

Primero siempre las palabras ms sencillas para lo cual debemos tener en cuenta algunas
variables como facilidad del propio nio, variables del desarrollo normal, consonantes
sordas antes que las sonoras, elegir las consonantes que son de articulacin ms frontal, es
decir, las que son ms visibles antes que las posteriores.

Frases funcionales: yo quiero, aydame, poner, abrir, mi turno, msetc. Para favorecer
el uso y automatizacin de estas expresiones deben existir rutinas en el hogar.

Ojala los intentos de producir palabras estn dentro de un juego y no como un acto
impositivo.

Una vez que los nios van teniendo mayor repertorio comprenden el nivel del habla y
realizan ms intentos.

Rutinas y juegos verbales como el rellena espacios en blanco en rimas o canciones.

Proporcionar input tctil en la regin perioral.

Y finalmente entregar un feedback positivo.

Evolucin

Hablar de evolucin en este cuadro es un tema complejo, no hay muchos estudios y como
vimos en una de las diapositivas anteriores la dispraxia es cuadro asociado a otras
patologas.

Aunque hay pocos reportes de adolescentes con dispraxia, se describe que la articulacin
puede mejorar con la terapia, no obstante, podran generarse dificultades en la articulacin
de palabras polisilbicas y logotomas.

Stackhouse y Snowling hicieron un estudio longitudinal en 2 pacientes adolescentes

durante 4 aos, observando importante evolucin pero destacan la permanencia en las
dificultades para articular cuando se enfrentan a palabras nuevas o de mayor complejidad.

El nivel de leguaje preescolar es un predictor de las habilidades acadmicas posteriores. En

general, nios solo con trastorno de habla tienen mejor pronstico que los nios que
presentan trastorno de habla asociado a dificultades de lenguaje, sobre todo en relacin
al aprendizaje de la lecto-escritura. Sin embargo, los trastornos en la programacin
motora del habla pueden contribuir a las dificultades en el desarrollo de la lectura,
escritura y deletreo.

Lewis et al, 2004. realizan estudio longitudinal en 3 grupos de nios desde la etapa
preescolar a la escolar, desde 4 6 aos hasta 8 10 aos. Un grupo con dispraxia, otro con
trastorno de habla y otro con trastorno de habla y lenguaje.

Los requisitos para los 3 grupos es que tuvieran acuidad auditiva, menos de 6 episodios
de otitis despus de los 3 aos, ausencia de alteracin neurolgica y un nivel de inteligencia
normal.

Para corroborar el diagnstico de dispraxia los nios se expusieron a una evaluacin en

la que se caracteriz el repertorio de fonemas de cada nio, considerando la presencia de
un fonema cuando apareca por lo menos 2 veces en 25 situaciones de comunicacin
coloquial y se deba evidenciar varias de las caractersticas que ya mencionamos antes.

Para la evaluacin de los preescolares se aplico un test de articulacin, repeticin de

polislabos y logotomas, evaluacin de estructura y funcin motora oral, diadocosinesias y
una amplia gama de habilidades psicolingsticas como denominacin, nominacin,
comprensin gramatical, repeticin de oraciones y completacin de estas.
Y para la evaluacin de los escolares, se evalu la presencia de errores de articulacin y
habilidades oromotoras en slabas separadas y luego en secuencias de palabras
polisilbicas. Adems se evalu el rendimiento en lenguaje expresivo y receptivo. A esto se
suma la valoracin de habilidades de escritura y lectura comprensiva. Tambin se aplico un
WISC.

Conclusiones

En edad preescolar se observ un desempeo similar entre nios con dispraxia y nios que
tenan dificultades de habla y de lenguaje. En cambio, en la etapa escolar se evidencian
importantes diferencias.

En edad preescolar el habla es ininteligible pero en etapa escolar la inteligibilidad

aumenta lo que permite realizar un anlisis ms completo de los sonidos del habla. Por
esta razn las omisiones de slabas se hacen ms evidentes en nios en etapa escolar.

A pesar de que los dficit motores son el problema central en este trastorno, no podemos
dejar de lado las alteraciones en el lenguaje. Una explicacin sera que ciertos dficit
cognitivos contribuiran tanto a la dispraxia como a los otros ttnos de lenguaje, ya que en
estos nios se observaran alteraciones en la velocidad de procesamiento, la memoria
perceptiva, capacidad de organizacin y de representacin.