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Se me ha solicitado por los organizadores No cabe duda de que an nos debatimos en Autor
del presente foro la discusin de los posibles una dicotoma cerebro-mente que encontra-
cambios cerebrales que genera la psicoterapia mos todos los das en nuestra prctica: habra
y la discusin de una eventual similitud de enfermos psiquitricos, cuya enfermedad es de Federico Dajas
cambios producidos por la psicoterapia y la naturaleza biolgica, a los que se debe indicar
Mdico Psiquiatra.
farmacoterapia. tratamientos farmacolgicos y enfermedades Jefe del Depto. de Neu-
mentales, de naturaleza psicolgica, que res- roqumica, Instituto de
Los desarrollos cientfico-tecnolgicos desa-
ponderan mejor a la psicoterapia**. Investigaciones Biolgicas
fan casi cotidianamente nuestras creencias Clemente Estable.
sobre cmo se constituye el mundo material y La primera gran pregunta que surge
nosotros mismos. Hace cien aos Einstein nos entonces es si esta dicotoma es verdadera
enfrentaba a la relatividad de nuestra forma o falsa. Existe una mente independiente del
de ver el mundo, Freud desafiaba la forma cerebro que debe ser tratada separadamente?
tradicional de comprender el funcionamiento La psicoterapia funciona a un nivel distinto
cerebral y Ramn y Cajal individualizaba la produciendo cambios funcionales diferentes
neurona como la pieza fundamental de la arqui- a la farmacoterapia?
tectura cerebral. Sin duda, un comienzo de
Estas son preguntas fruto de la dicotoma
siglo cargado de cambios que influyeron a una
mencionada, que afectan nuestra prctica * El lector debe tener en cuenta
psiquiatra que apenas se estaba separando
diaria. Sin embargo, las neurociencias estn que este artculo fue escrito con
de las creencias religiosas
hoy poniendo en manos de la psiquiatra un el objetivo de responder a las
Cien aos despus, nos enfrentamos a simi- conjunto formidable de herramientas que preguntas del foro sobre psico-
terapia. Los temas son entonces
lares desafos conceptuales producidos por los obligan a ver el problema mente/cerebro y tratados en esta perspectiva y
enormes avances cientfico-tecnolgicos. Si a por lo tanto, nuestra prctica de una forma todos ellos requeriran de
comienzos del siglo pasado la ciencia, con el totalmente nueva. Tratar de mostrar esas consideraciones mucho ms
tomo, acceda al interior del mundo fsico, lneas de desarrollo. No ms que eso. An extensas y descripciones ms
detalladas.
hoy accede al interior del mundo biolgico a llevar una generacin construir los puentes
travs del conocimiento del genoma. En este ms slidos. ** Soy totalmente consciente
contexto, es claro que la psiquiatra est en los de que esa dicotoma la
albores de una nueva revolucin conceptual. acentan y muchas veces las
marcan los administradores
Decimos en los albores porque los avances 1. La relacin cerebro/mente desde un de salud pblicos y privados
genticos y moleculares que se estn produ- punto de vista evolutivo cuando establecen las pautas
ciendo, aun no han llegado a la clnica en su de tratamiento econmicas
pleno efecto, aunque sin duda nos aportarn que debemos seguir.
formas totalmente nuevas de vernos a noso- Lo que llamamos mente comprende la
*** Explcitamente quedan fuera
tros y a nuestros pacientes en un futuro muy vivencia interna de nuestros pensamientos, de este anlisis los aspectos reli-
prximo. Como psiquiatra y neurobilogo me deseos y emociones, en eventos que Descar- giosos en los cuales la mente se
pareci que debera tratar de responder en tes ya haba planteado que no tenan forma puede equiparar al alma pero
forma sucinta las preguntas formuladas por material. Establezcamos un punto de inicio en que corresponden, epistemo-
lgicamente, a una dimensin
los organizadores del foro desde los nuevos nuestro anlisis: lo que intentaremos debatir es diferente de anlisis, no la de
desarrollos cientficos y cmo ellos afectan lo la naturaleza de las relaciones cerebro-mente este artculo.
que me parece es el concepto ms desafiante y la posibilidad de su interaccin. Debemos Limitaciones de espacio, asi-
y rico que tenemos los psiquiatras y solo aceptar como un hecho que la mente es al mismo, nos hacen dejar fuera
del campo de anlisis el tema
nosotros en la medicina: la naturaleza de cerebro como ste a la vida***. de la conciencia y la mente
la relacin del cerebro y la mente*. (nada menos!).
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con el agregado de marcadores, de la imageno- inferiores y temporales superiores, corteza
Foro de
loga funcional. Esta incluye la tomografa de occipital e hipocampo bilateral6.
emisin de positrones (PET), con trazadores
discusin
Entonces, el miedo se localiza en la amg-
que permiten medir el flujo cerebral, la loca-
dala? No.
lizacin de receptores de neurotransmisores
in vivo o el consumo metablico regional (con Con relacin al funcionamiento cerebral, las
flor 18 deoxiglucosa, FDG). Tambin dispo- localizaciones de una funcin o actividad, sus
nemos de las tcnicas de emisin de fotones ncleos o estructuras, se ligan hoy en esque-
nicos (SPECT), con trazadores que permiten mas o engramas de flujo en lo que se llama la
medir el flujo cerebral (con TcHMPAO) y la funcin distribuida. El temor no se localiza en
resonancia magntica funcional (fMRI) para la amgdala. El temor es la percepcin interna
medir flujo sanguneo dependiente del nivel de de un conjunto de reas activadas que incluyen
oxigenacin. Estas tcnicas nos permiten hoy la amgdala, pero que incorporan, tambin,
registrar la actividad cerebral en el individuo la corteza prefrontal, el hipocampo, la corteza
despierto4. (Figura 1) temporal, etc. Lo que sentimos como temor
no est particularmente en ninguno de los
Las imgenes permiten observar, en el
ncleos activados simultneamente, sino en
individuo despierto y atento, las reas del
el fluir de la actividad neuronal entre todos
cerebro que se activan al pensar en nmeros,
ellos. Este marco conceptual nos permite ubicar
por ejemplo, o en palabras, o en significado de
los resultados de nuestras diferentes acciones
palabras, o al escuchar msica o al observar
teraputicas, en un mismo engrama de una
un objeto4.
actividad y no simplemente en un cambio
La imagenologa ha permitido la identifica- neuronal en una zona del cerebro.
cin de una base cerebral para las actividades
Lo que se ha encontrado tambin son cam-
mentales. Esto sera una base para fundamentar
bios en la actividad de la amgdala, en relacin
que la mente se genera en el funcionamiento del
con individuos sanos, que se modifican en el
cerebro, en contra de una explicacin dualista
mismo sentido con farmacoterapia y terapia
de la relacin cerebro/mente. Sin embargo,
cognitiva7. (Figura 2)
las cosas no son tan simples.
Paquette y colaboradores, en un elegante
Qu sucede con la patologa mental?
trabajo del ao 20038, mostraron, con image-
Hemos podido ganar con la imagenologa
nologa funcional, que en pacientes fbicos se
una visin y localizacin cerebral de lo que
activaban la corteza prefrontal anterior, el giro
siempre consideramos la mente enferma: los
hipocmpico y la corteza asociativa visual ante
miedos, las angustias, las fobias, las alucina-
el estmulo fbico. La terapia cognitiva reverta
ciones? Aproximadamente, s.
esta situacin y luego de la terapia y mejora
Tomando para este trabajo solamente los sintomtica slo se activaba el rea visual
trastornos de ansiedad como ejemplo, se ha (Figura 3). La forma actual de comprender
demostrado, inequvocamente, que la amgdala estos cambios es que ellos no significan que
est involucrada en la generacin de la per- tanto la psicoterapia como la farmacoterapia
cepcin interna del temor. Se ha demostrado actuaron en una misma estructura. La nocin
modificaciones de la actividad de la amgdala, la de funcin distribuida permite mltiples entra-
corteza prefrontal, la corteza temporal anterior das al engrama, que, independientemente o
y visual en los trastornos postraumticos, en conjuntamente, pueden modificar la funcin.
un circuito que incluye la amgdala, la corteza Ello se manifiesta, adems, en cambios de
media prefrontal y el hipocampo5, 6 (Figura 2). actividad de ncleos cerebrales.
La participacin de similares estructuras, con
La funcin modificada lleva a la desaparicin
un mayor componente temporal que muestran
del sntoma o, en trminos funcionales cere-
una exagerada reactividad, se observ en las
brales, a una menor reactividad frente a un
fobias, particularmente la fobia social. Los
objeto o situacin amenazante (Figura 3).
trastornos de pnico incluyen reas parietales
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El conjunto de estos desarrollos nos est gtico (20% del consumo total del organismo).
Foro de
abriendo la posibilidad de medir molecularmente Precisamente, el metabolismo oxidativo ha
cambios plsticos cerebrales que antes eran sido encontrado reiteradamente alterado en
discusin
imposibles de imaginar. La accin de neuro- la corteza prefrontal en la enfermedad mental
transmisores, que antes limitbamos al nivel (esquizofrenia, depresin, trastorno obsesivo
de segundos mensajeros, ahora la continuamos compulsivo, etc.).
en vas intracelulares de protenas que llegan
La accin de los psicofrmacos o el trabajo
al ncleo y modifican la expresin gnica. La
psicoteraputico, modificando la actividad de
que, a su vez, cambia por perodos breves o
ncleos cerebrales como los ganglios basales
prolongados la expresin de otras protenas
o contextos cognitivo-afectivos lmbico-corti-
que mantienen la funcionalidad neuronal y,
cales, respectivamente, producen cambios en
globalmente, el estado funcional cerebral.
la actividad de centros que a su vez modifican *
Por supuesto que los tiempos
Solo mencionaremos aqu las puertas que la dinmica de engramas funcionales. Estos son diferentes y posiblemente no
estos avances abren para las terapias gnicas, se manifiestan en cambios en la activacin todas las formas de psicoterapia
acten de la misma manera,
que ya se estn trabajando a nivel experimen- de las cadenas de sealamiento intracelular
pero esto es otra instancia del
tal y que permitirn modificar la dotacin que modifican la actividad gentica en el debate.
gentica alterada posiblemente intratero, ncleo. Se provocan importantes cambios
previniendo la patologa antes aun de su en la transcripcin de protenas ligadas al
expresin clnica. Sin duda que nuestros control del equilibrio redox y por tanto del
hijos vern estos cambios. nivel de actividad oxidativa celular. Lo que
estamos viendo reiteradamente por tcnicas
Con todo esto en mente (para estar de
de imagenologa y ahora de genmica y trans-
acuerdo con nuestro tema) podemos enten-
criptmica, son alteraciones de la actividad
der ms fcilmente los trabajos que describen
oxidativa neuronal. El nivel redox celular es
una reversin de la hipoactividad frontal en
clave para la actividad neuronal porque de l
la esquizofrenia luego de terapias cognitivas
depende el estado de activacin de las cadenas
(o de traumatismos cerebrales)14-16.
proteicas intracelulares. Quizs sea a este nivel
Si previamente habamos llegado a la con- energtico celular que las diferentes terapias
clusin de que por la interrelacin dinmica psiquitricas logran modificar ncleos indemnes
cerebro mente sta puede modificar la actividad de engramas alterados, restableciendo, aunque
cerebral, un derivado natural de esta conclu- ms no sea parcialmente, la normalidad de
sin, demostrada por estos recientes trabajos las funciones mentales.
en las situaciones ms graves como la esquizo-
Seguramente estos conceptos debern
frenia, es que aun la mente enferma conserva
desarrollarse mucho ms, pero deseara
la capacidad de modificar su base cerebral.
finalizar con la conviccin como psiquiatra
La plasticidad neuronal, reconocida ahora a
y neurobilogo de que el cerebro y la mente
nivel gentico y de transcripcin, se expresa
constituyen el mximo desarrollo evolutivo
en cambios funcionales aun en circunstancias
logrado en la naturaleza, que desafa an
patolgicas. Los antipsicticos producen cam-
todos nuestros intentos de comprensin. La
bios imagenolgicos funcionales y genticos;
infinita complejidad cerebral ha gestado la
las aproximaciones psicoteraputicas pueden
unicidad del fenmeno mental que puede a
actuar en el mismo sentido*.
su vez modificar la misma base de su origen,
Permtaseme para finalizar adelantar una ofreciendo, en conjunto, un espacio nico y
hiptesis en esta etapa temprana de nuestros amplio para la accin beneficiosa sobre la
conocimientos de la interaccin de estas tec- enfermedad mental en una realidad que deja
nologas y del modo como nos permite ver las a cualquier aproximacin unilateral como una
enfermedades mentales. caricatura de accin teraputica.
La compleja actividad cerebral es altamente
dependiente de un muy elevado consumo ener-
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A B C D discusin
Las imgenes corresponden a la utilizacin relativa de glucosa. En nios de 5 semanas de edad (A) y aun ms jvenes, la utilizacin de
glucosa es mxima en la corteza sensorio-motora y el tlamo. Hay poca utilizacin de glucosa en los ganglios basales y en la corteza
cerebral. A los 3 meses (B) de edad ya se observa un alto consumo de glucosa en la corteza cerebral y en los ganglios basales. La
corteza prefrontal, sin embargo, permanece relativamente silenciosa. Un patrn de consumo bastante similar al adulto ya se observa
a los 8 meses (C) y, sin duda, al ao de edad (D). Esto se corresponde perfectamente con los desarrollos comportamentales que van
desde el simple reflejo de Moro al aumento de la percepcin visual y los comportamientos motores.
Sobre los 8-9 meses de edad se observa consumo de glucosa en las reas frontales y parietales que se relacionan con procesamientos
cognitivos ms complejos que implican la activacin de las reas asociativas.
E F
El consumo de glucosa aumenta hasta la adultez temprana y luego comienza a decrecer. (E) Existe una correlacin marcada entre el
consumo de glucosa, como ndice de actividad cerebral, y el desarrollo de las conexiones cerebrales (F).
Cuadro 1
Figura 1
A B
Imgenes de PET funcional de
cerebros de individuos normales.
El rojo significa mayor activi-
dad, que se seala adems con
una flecha en donde interesa.
La figura se construye con 4
grupos de 4 imgenes (A, B,
C, D). En A son las imgenes
correspondientes al mirar, en B
al pensar, en C recordar y en D
mover un dedo.
C D
CAUDADO -GANGLIOS
BASALES
HIPOCAMPO
Figura 2
Esquema del cerebro y de las reas AMGDALA
en que se ha encontrado diferen-
cias en la imagenologa funcional.
El esquema se simplifica en un
diagrama de flujo que incluye slo
los ncleos y flechas indicativas
de una funcin que los unifica.
Este ltimo sera el engrama de
la patologa.
Figura 3
Imgenes de imagenologa funcional
de cortes cerebrales de pacientes
fbicos antes (izquierda en imge-
nes dobles) y despus (derecha en
imgenes dobles) del tratamiento.
El primer cuadro muestra la acti-
vacin pre tratamiento en corteza
prefrontal, que desaparece luego
y el segundo cuadro la activacin
parahipocmpica. En amarillo, la
activacin de la corteza visual
(normal).
Cuadro 2
En la tcnica de microarrays, muestras de DNA
RNA (cADN o ADN correspondiente a genes identificados, se fijan
ADN CONTROL,
fijo a una base, en complementario, en una base, y se hibridizan reaccionan con
general del tamao de marcado fluorescente, las cadenas complementarias de ADN de la
un portaobjetos MUESTRA muestra.
Este est marcado con fluorescencia, y ello
permite detectar aumento o disminucin de
la expresin gnica.
Se pueden construir bases de genes a medida,
Excitacin con lser con los genes que se desea estudiar, aunque hoy
Hibridizacin
el mayor uso es en el screening de alteraciones
gnicas, con lo cual se arman ensambles de
entre 30.000 y 70.000 genes, que se estudian
simultneamente.
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