C6

DIAGNOSTICUL DE MALIGNITATE, BILANUL PRETERAPEUTIC I

STADIALIZAREA CANCERULUI

DIAGNOSTICUL DE MALIGNITATE

-principalul deziderat este detectarea neoplaziei n stadiile precoce, n care vindecarea este
posibil
-n momentul diagnosticului 1/3 din pacieni prezint tumori localizate, 1/3 prezint
afectare ganglionar regional, iar o 1/3 prezint metastaze

Principii de diagnostic n cancer

1. Certitudinea diagnosticului de cancer:

-diagnosticul de cancer este sugerat de datele anamnestice i datele clinice, este susinut
de mijloacele de investigaie imagistice i biologice, dar este stabilit cu certitudine numai
de examenul histopatologic
-nu se va ncepe un tratament specific neoplaziei fr un diagnostic de certitudine
-excepii de la aceast regul o constituie localizrile dificil de abordat bioptic sau stadiile
avansate ce impun nceperea unui tratament
-n aceste cazuri se impune practicarea minim a unui examen citologic prin puncie
aspirativ cu ac subire
2. Precocitatea diagnosticului de cancer:
-diagnosticul precoce semnific stabilirea certitudinii diagnosticului de cancer n stadiile
curabile ale acestuia
-majoritatea neoplaziilor prezint n cursul evoluiei o faz localizat, suficient de lung
pentru a permite un diagnostic i un tratament precoce, cu obinerea de rezultate mai bune
-astfel, ansele de vindecare ntr-un cancer de col uterin tratat n stadiul I sunt de 80-90%,
n timp ce n stadiul IVA (extensie la vezic i rect), supravieuirea este de 10-15% la 5
ani
-precocitatea diagnosticului este factorul principal ce condiioneaz rezultatele terapeutice
i ansele de vindecare
3. Diagnosticul oncologic complet:
-include diagnosticul de stabilire a extensiei bolii (stadializare) i agresivitii tumorii
-sunt necesare precizarea tipului histopatologic i a altor factori histopatologici cu valoare
prgnostic precum: starea ganglionilor limfatici regionali i juxtaregionali, invazia
intravascular, gradul de invazie n profunzime (d.e. melanom malign, tub digestiv, vezic
urinar), gradul de difereniere tumoral (G) sau ali markeri tumorali cu valoare
prognostic i n supravegherea recidivelor tumorale
Etapele diagnosticului n oncologie

1. Diagnosticul clinic

A. Semne/simptome directe de malignitate:

-sunt cele mai sugestive, fiind expresia prezenei unei mase tumorale
-masa tumorala poate corespunde tumorii primare, adenopatiilor regionale sau
metastazelor i poate fi depistat ntmpltor sau n contextul altor afeciuni (traumatisme
minore, durere nespecific)
-adenopatiile tumorale sunt cele mai frecvente semne directe de malignitate la 60-70% din
pacieni, iar cauzele cele mai frecvente sunt: limfoamele, cancerele ORL, mamare,
bronho-pulmonare, melanoamele i cancerele digestive
-palparea tumorii este o circumstana relativ rar, cu excepia tumorilor n stadii avansate
sau situate n organe accesibile: sn, testicul, sarcoamele de pri moi ale trunchiului i
extremitilor, sistem osos, tegumente i mucoase
-un semn important este caracterul indolor al leziunilor neoplazice n stadiile iniiale, care
reprezint i una din cauzele principale a ntrzierii diagnosticului
-cele 7 simptome de alarma determinate de o tumora malign sunt:
1. modificri ale tranzitului intestinal obinuit, tulburri funcionale digestive sau urinare;
2. modificarea aparent a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar);
3. o plag care nu se vindec, o tumefacie care nu dispare;
4. hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii;
5. un nodul palpabil;
6. tulburri permanente de deglutiie;
7. persistena disfoniei sau tusei iritative.
B. Semne/simptome indirecte de malignitate:
-sunt mai frecvente dect cele directe i au un caracter funcional, determinnd pacientul
s se prezinte la medic:
1. scurgeri anormale cu aspect seros, hemoragic, purulent la nivelul vaginului, rectului,
foselor nazale, cavitii bucale; scurgerile hemoragice sunt patognomonice (d.e.
metroragii n climax n cancerul de corp uterin);
2. semne de compresiune: neurologic (sindrom de hipertensiune intracranian i semne
de focar), mediastinale (sindrom de ven cav superioar cu edem n pelerin, turgescena
jugularelor, ectazii cutanate venoase);
3. tulburri de tranzit, icter mecanic, disfagie, dispnee, sindroame hemoroidale,
polakiurie, nicturie;
4. nevralgii, pareze, tulburri sfincteriene, dureri de tip sciatic;
5. sindroame paraneoplazice endocrine, hematologice, osteoarticulare, dermatologice;
6. semne sistemice nespecifice: febr prelungit, scdere ponderal, prurit, anorexie,
transpiraii profuze.

2. Diagnosticul imagistic
-nici un examen imagistic nu inlocuiete examenul histopatologic pentru stabilirea
diagnosticului de cancer
-tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjug cu imagistica pentru efectuarea de
prelevari bioptice ghidate din organele profunde, n vederea stabilirii diagnosticului
-odat confirmat diagnosticul de cancer, imagistica joaca un rol important n stabilirea
extensiei tumorale locale, regionale i metastatice, detectarea recderilor dup tratamentul
curativ i monitorizarea rspunsului la terapie
-alegerea mijloacelor imagistice difer n funcie de sediul de organ, tipul de tumor n
cauz, extensia sa clinic i altele

Metoda Utilizare n oncologie

Examinare cu raze X Torace (leziuni pulmonare/mediastinale).
Abdomen (suspiciune de ileus/perforaie).
Oase (primul examen n caz de leziuni suspecte).
Sn (screening, diagnostic).
Angiografia Diagnostic: angioame, angiosarcoame, neo-vascularizaie tumoral.
Preoperator: variabilitatea vascularizaiei anatomice, infiltrarea
neoplazic a vaselor mari.
Echografia Diagnostic diferenial ntre chisturi i tumori solide.
Ghidarea biopsiilor cu ac fin.
Stadializare bun pentru invazia mural i adenopatii n
endosonografie.
CT Diagnostic i stadializare.
Ghidarea biopsiilor cu ac fin.
RMN Diagnostic i stadializare, n special localizari SNC, sistem musculo-
scheletic i pelvis.
Avantaje: imagini multiplanare.
Limitri: vizualizarea slaba a ganglionilor, nu prezinta avantaje fa
de CT la torace i mediastin.
Scintigrafia Diagnostic, stadializare, monitorizare n tumorile i metastazele
osoase (Tc99) i cancerul tiroidian (I131).

3. Diagnosticul de laborator

-examinri uzuale: hemo-leucograma, VSH, fibrinogen, etc.;

-examinri specifice: markerii tumorali;

BILANUL PRETERAPEUTIC

-dup stabilirea diagnosticului de malignitate este necesar efectuarea de investigaii

specifice fiecrei localizari tumorale pentru stabilirea extensiei reale a leziunilor,
aprecierea agresivitii bolii i a reactivitii pacientului
1. Determinarea extensiei reale a bolii

-natura investigaiilor depinde de extindere i istoria natural a localizrii respective

-investigarea corect presupune efectuarea unui minim de examinri obligatorii care pe
lng stabilirea extensiei locale a tumorii primare urmresc stabilirea prezenei sau
absenei determinrilor secundare
-minimum necesar de investigaii este stipulat n normele internaionale de clasificare i
standardizare pentru fiecare localizare

2. Diagnosticul de evolutivitate i aprecierea agresivitii bolii

-potenialul biologic evolutiv al unei tumori se manifest prin ritmul de cretere tumoral
-stabilirea unui diagnostic de evolutivitate se poate formula pe baza urmtoarelor date:
o anamnestice: furnizeaz date asupra creterii n dimensiuni a unei tumori palpabile;
o clinice: prezena semnelor inflamatorii nespecifice (edem, eritem);
o obiective: msuratori directe sau imagistice ale creterii tumorale la diferite
intervale;
o de laborator: valorile iniiale i evoluia lor pentru markerii biologici specifici.

3. Reactivitatea bolnavului

-efectele bolii asupra organismului, n afara semnelor specifice bolii, se manifest prin
scderea capacitii de efort, a curbei ponderale, iar evaluarea lor se face prin aprecierea
statusului de performana
-dup cum pacientul este capabil s se ngrijeasc singur, s efectueze o anumit activitate
zilnic, s lucreze i dup ct de intense sunt manifeste semnele bolii, se acord un
punctaj de la 10 la 100 sau de la 0 la 4, pe scala Karnofsky, respectiv Zubrod
(WHO)/OMS/ECOG:

Indicele de performan apreciat dupa scala Zubrod:

0 activitate normal;
1 simptome uoare; activitate fizic restricionat (capabil s traiasc cu semne tolerabile
de boal);
2 st <50% din timp n pat;
3 st >50% din timp n pat;
4 incapabil de activitate fizic; 100% din timp n pat.

-determinarea reactivitii organismului prin statusul de performan este important n

stadiile local-avansate sau metastatice, pentru selecionarea pacienilor care beneficiaz de
tratamente agresive
PRINCIPIILE STADIALIZRII TUMORILOR MALIGNE

-stadializarea este procedeul de stabilire a extensiei anatomice a neoplaziei

-printre elementele ce contribuie la stabilirea prognosticului i indicaiilor terapeutice n
oncologie, cele ce privesc tumora (sediu, dimensiuni, rapoarte anatomice, prezena
adenopatiilor sau metastazelor) sunt n general exprimate sub forma unei categorii
stadiale (cod)
-aceasta permite includerea pacientului ntr-un grup cu indicaii terapeutice i prognostice
similare, faciliteaz schimbul de informaii prin stabilirea unui limbaj propriu i
contribuie la cercetarea i progresul terapeutic
-pentru a rspunde la aceste obiective, codul (categoria stadial) trebuie s fie universal,
iar metodele de investigare propuse trebuie s fie universal acceptabile, accesibile i
simplu de efectuat
-clasele definite prin acest cod trebuie s fie ct mai precise i s reflecte un prognostic
gradual
-stadializarea se face n general dup sistemul TNM care se bazeaz pe evaluarea a 3
componente:
T: extensia tumorii primare;
N: prezena sau absena extensiei la ganglionii limfatici regionali;
M: prezena sau absena metastazelor la distan.
-prin adugarea unei numerotri de la 1 la 4 la fiecare component, se indic extensia
bolii

1. Reguli generale ale clasificrii TNM

1. Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic. Cazurile care nu sunt confirmate

histopatologic se raporteaz separat.
2. Exist dou clasificri TNM pentru fiecare localizare anatomic i anume:
(a). Clasificarea clinic (pre-terapeutic) TNM sau cTNM, care se bazeaz pe un
minimum de investigaii efectuate naintea tratamentului: examen clinic, imagistic,
bronhoscopie, endoscopie, etc.
(b). Clasificarea patologic (post-chirurgical) pTNM, care se bazeaz pe examenul
histopatologic. Clasificarea pTNM nu nlocuiete clasificarea cTNM n cazurile operate;
clasificarea TNM preoperatorie rmne neschimbat i pTNM este nregistrat separat.
Evaluarea patologic a tumorii primare (pT) impune rezecia tumorii primare sau o
biopsie care s poata evalua cea mai mare categorie de pT. Evaluarea patologica a
adenopatiei regionale impune rezecia ganglionilor limfatici regionali pentru a putea
certifica absena metastazelor ganglionare regionale (pN0) sau pentru a putea evalua cea
mai mare categorie de pN. Evaluarea patologic a metastazelor la distan (pM) impune
examinri histopatologice.
3. Dup stabilirea categoriilor de T, N si M sau/i pT, pN si pM, acestea trebuie grupate pe
stadii. Odat stabilit clasificarea TNM i gruparea pe stadii, aceasta nu mai poate fi
schimbat. Stadiul clinic (cTNM) furnizeaz informaii privind selectarea tratamentului
optim, iar stadiul patologic (pTNM) ofer informaii prognostice.
4. Daca exist dubii n privina corectitudinii categoriilor de T, N sau M, va fi selectat
cea mai mic categorie (mai puin avansat).
5. n cazul tumorilor multiple, simultane, situate n acelai organ, va fi clasificat tumora
cu cea mai nalt categorie de T, iar numrul tumorilor va fi indicat n paranteze, d.e. T2
(5). n cazul cancerelor simultane situate n organe pereche, fiecare tumora trebuie
clasificat independent.

2. Clasificarea clinic TNM

T: tumor primar:
Tx: tumora primara nu poate fi evaluat;
To: fr evidena de tumor primar;
Tis: carcinom in situ;
T1, T2, T3, T4: creterea n dimensiuni i/sau a extensiei locale a tumorii primare.

N: ganglionii limfatici regionali:

Nx: ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai;
No: fr adenopatie regional;
N1, N2, N3: extinderea afectrii ganglionilor limfatici regionali;
Extensia direct a tumorii primare la nivelul ganglionilor limfatici regionali este
clasificat n TNM n categoria N. Metastazele la nivelul ganglionilor limfatici, alii dect
cei regionali, sunt clasificate n TNM n categoria M.

M: metastazele la distan:
Mx: metastazele la distan nu pot fi evaluate;
Mo: fr metastaze la distan;
M1: metastaze la distan.

Carcinomul in situ este clasificat ca stadiu 0, iar cazurile cu metastaze la distan ca stadii
IV.

G: gradul de difereniere histopatologic (gradding-ul histologic):

Gx: gradul de difereniere nu poate fi evaluat;
G1: bine difereniat;
G2: moderat difereniat;
G3: slab difereniat;
G4: nedifereniat.
DEPISTAREA PRECOCE N CANCER

-depistarea cancerului se refer la procesul prin care un numr mare de indivizi dintr-o
populaie sunt supui unuia sau mai multor teste destinate s descopere cancerele oculte
-depistarea reprezint descoperirea unei boli existente anatomo-patologic la un pacient
care nu prezint semnele clinice de boal
-termenul de screening este utilizat ca sinonim cu depistarea precoce i implic testarea
populaiei asimptomatice n vederea descoperirii bolii n stadiul preclinic
-diagnosticul precoce semnific descoperirea ntr-un stadiu incipient a bolii existente n
faza simptomatic, simptomele alertnd pacientul care se prezint la medic
-obiectivul major al programelor de screening este reducerea mortalitii i morbiditii
-pentru a fi adecvate unui program de screening, neoplasmele trebuie s ndeplineasc
urmtoarele condiii:
o inciden crescut ;
o mortalitate i morbiditate crescute;
o prevalena crescut a formelor cu evoluie lung preclinic;
o evoluie preclinic detectabil, faza preclinic nemetastatic lung;
o detectarea preclinic a cancerului s permit ameliorarea rezultatelor;
o testul de screening s aib specificitate i sensibilitate nalt, cost sczut,
dezavantaje i disconfort minime.

Cancer Test de screening

Mamar 1. Mamografie.
2. Examinarea clinic a snilor.
3. Autoexaminarea snilor.
n absena factorilor de risc, screeningul const n: autoexaminare
lunar la femeile peste 20 ani, examinare clinic la fiecare 3 ani la
femeile ntre 20-40 ani i anual dup 40 ani, mamografie la fiecare
1-2 ani ntre 40-49 ani i anual dup 50 ani.
n prezena factorilor de risc, screeningul const n: autoexaminare
lunar, examinare clinic la 6 luni i mamografie anual.
Col uterin Frotiul cito-vaginal (testul Papanicolau).
Se recomand test cito-vaginal anual la toate femeile peste vrsta de
18 ani, active sexual. Dac 3 teste consecutive Pap au fost normale,
examinrile se pot face ulterior la intervale mai mari (2-3 ani).
Colo-rect 1. Testul pentru hemoragii oculte n scaun.
2. Sigmoidoscopia.
3. Colonoscopia.
n absena factorilor de risc, screeningul const n: tueu rectal
anual de la vrsta de 40 ani, de la 50 ani se face anual i test pentru
hemoragii oculte n scaun i sigmoidoscopie la fiecare 3-5 ani.
Prostata 1. Tueu rectal.
 2. Antigenul specific prostatic (PSA).
3. Ultrasonografia rectal.
Depistarea precoce ncepe de la 50 ani.

FACTORII DE PROGNOSTIC

-un factor prognostic este definit ca aceea variabil clinic, biologic sau terapeutic
existent la momentul diagnosticului sau a tratamentului iniial, care este asociat cu o
influena semnificativ statistic asupra supravieuirii generale sau a supravieurii fr
semne clinice de boal

Rolul factorilor de prognostic

1. stabilirea unei prognoze de supravieuire a pacienilor, de predicie a rspunsului la

tratament;
2. identificarea unor subgrupe de pacieni cu evoluie particular, care s beneficieze de o
anumit terapie (individualizarea tratamentului);
3. diminuarea efectelor secundare prin aplicarea unor tratamente oncologice minime la
pacienii cu prognostic favorabil;

Clasificarea factorilor prognostici

1. factori legai de boal (de tumor malign);

2. factori legai de pacient;
3. factori iatrogeni (legai de terapie i personalul medical) ;
4. factori legai de posibilitatea de urmrire dup tratament.

1. Factorii legai de neoplazie

1.1. Factorii histologici:

a). tipul histologic:
-reprezint unul din factorii prognostici cei mai importani pentru numeroase neoplazii,
independent de stadiul clinic i localizare;
b). gradul de difereniere histologic:
-este un factor de prognostic independent i un element de decizie terapeutic
-G1 este asociat cu un prognostic favorabil, iar G4 cu un prognostic nefavorabil
c). gradul de invazie:
-infiltrarea neoplazic n esuturile subiacente, invazia vascular influeneaz semnificativ
prognosticul
-invazia vaselor sangvine este un semn de mare probabilitate pentru diseminare
hematogen i implicit de prognostic nefavorabil
-invazia vaselor limfatice se asociaz cu un risc crescut de recidive locale i la distan.
1.2. Factorii clinici:
-extensia bolii este unul din cei mai importani factori de prognostic
-stabilirea extensiei bolii n cadrul bilanului preterapeutic se face utiliznd clasificarea
TNM
a). extensia loco-regional:
-dimensiunea tumorii (msurat n diametrul su maxim) are o valoare prognostic
semnificativ
-cu ct dimensiunile tumorii primare sunt mai mari, prognosticul este mai rezervat,
indiferent de localizare sau tipul histologic
-creterea volumului tumoral este corelat i cu alte elemente nefavorabile de prognostic,
cum sunt incidena crescut a invaziei ganglionare regionale, riscul crescut de recidive
locale sau metastaze la distan
-dimensiunile tumorii nu sunt un criteriu absolut pentru prognostic, deoarece multe tumori
de dimensiuni mici pot avea o evoluie extrem de agresiv
b). extensia ganglionar:
-invazia ganglionilor regionali are semnificaie prognostic nefavorabil, indiferent de
localizarea tumorii primare i corespunde unui risc crescut, att pentru recidive loco-
regionale, ct i pentru metastaze la distan
-severitatea prognosticului este corelat cu numrul de ganglioni invadai i localizarea
lor topografic mai mult sau mai puin distal de tumora primar
c). diseminarea la distan:
-descoperirea metastazelor n momentul bilanului preterapeutic (30% din cazuri)
reprezint un factor de prognostic nefavorabil, care anuleaz semnificaia altor factori
prognostici
-anumite cancere (nefroblastom, coriocarcinom placentar, cancere testiculare) pot fi
vindecate i n stadii metastatice
-metastazele cu localizri diferite au semnificaie prognostic diferit (d.e. n cancerul
mamar, metastazele cutanate i osoase sunt hormonoresponsive i prezint un prognostic
mai bun faa de metastazele viscerale-pulmon, ficat, creier)
1.3. Factorii biologici:
-nivelurile crescute ale markerilor tumorali semnific caracterul agresiv al bolii
-principalii markeri tumorali cu valoare prognostic sunt:
a). imunoglobulinele monoclonale n mielomul multiplu;
b). LDH, AFP si HCG n cancerele testiculare non-seminomatoase;
c). antigenul specific prostatic (PSA) n cancerele prostatei;
d). catepsina D n cancerele mamare;
e). dozarea receptorilor estrogenici i progesteronici la pacientele cu cancer mamar;
f). procentul de celule n faza S (numrul de celule care se divid activ);
g). anomalii ale proto-oncogenelor: amplificarea c-erb2 este un factor de prognostic
nefavorabil la pacientele cu cancer mamar.
1.4. Factorii terapeutici:
a). evoluia preterapeutic:
-neoplazia n stadiu localizat, fr prezena adenopatiilor ganglionare regionale, cu
evoluie de durat, sugereaz o evoluie ulterioar favorabil
-din contr, o tumor cu debut clinic recent, cu cretere rapid n dimensiuni, cu prezena
eventual a metastazelor are prognostic nefavorabil
b). tratamentul iniial:
-corectitudinea primei secvene terapeutice are o mare importan n stabilirea evoluiei
ulterioare a pacienilor
c). tratamentele anterioare:
-terapia unei recidive tumorale determin rezultate inferioare celor obinute dup
tratamentul iniial al tumorii primare
d). stadiul patologic:
-interesarea unor organe la distan sau extensia loco-regional a tumorilor solide,
verificat histopatologic (extensia dincolo de capsula ganglionar sau seroas, numrul
ganglionilor invadai i sediul acestora) este un factor de prognostic nefavorabil
e). simptomele i semnele asociate:
-d.e. febra, transpiraiile, pierderea ponderal n limfoame sunt semne de prognostic
nefavorabil

2. Factorii legai de pacient

2.1. Vrsta:
-n unele neoplazii vrsta apare ca un element de prognostic nefavorabil (d.e. femeile cu
cancere mamare, cu tumori>1cm. n diametru, cu receptori estrogenici negativi, cu vrsta
sub 35 ani, reprezint grupa de prognostic nefavorabil n cadrul grupei de paciente fr
invazia ggl. axilari)
-vrstele avansate sunt mai frecvent asociate cu alte boli cronice, care limiteaz
posibilitatea administrrii unui tratament agresiv
2.2. Starea general a pacientului:
-este unul dintre cele mai importante elemente prognostice, mai ales n cazul neoplaziilor
n faze local-avansate sau diseminate care necesit tratamente agresive
-starea general a pacientului (statusul de performan) este evaluat cu ajutorul scalei
Karnofsky sau Zubrod (WHO)/OMS/ECOG
2.3. Factorii psihologici i nivelul socio-cultural:
-condiioneaz acceptarea tratamentului i participarea pacientului la programul terapeutic

3. Factorii iatrogeni

-dintre factorii iatrogeni se pot meniona: precocitatea diagnosticului, corectitudinea

tratamentului iniial i pluridisciplinar, dotarea tehnic i condiiile terapeutice.