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Diagnstico
Psicoanaltico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el
proceso clnico)
Publicado en la revista n047
Autor: Ramos Garca, Javier
La autora inicia este captulo con dos observaciones certeras. Por una parte, otorga a
la histeria un papel fundamental en los orgenes del psicoanlisis. Efectivamente, es a
propsito de la histeria que Freud esbozar los que habrn de ser los interrogantes
psicoanalticos bsicos: Cmo puede alguien saber algo y no saberlo al mismo
tiempo? Cmo es posible que se olviden experiencias vitales importantes? Expresa
el cuerpo lo que la mente no puede expresar? Qu puede explicar sntomas tan
espectaculares como las crisis epileptiformes en personas que no son epilpticas o las
cegueras en gente que no tiene problemas de visin?
Por otro lado, subraya cmo Freud, tan frecuentemente acusado de misgino, muestra
un respeto irreprochable hacia estas mujeres cuyo desconcertante sufrimiento, tantas
veces desdeado como falso por la Medicina, l siempre intentar comprender.
MacWilliams dedica las ltimas lneas de este apartado a aclarar cmo, pese a la
corriente crtica que floreci en ciertos crculos intelectuales desde los que se atacaba
la supuesta misoginia freudiana, lo cierto es que Freud alert con frecuencia acerca de
los peligros del patriarcado, anim a las mujeres a la toma de posiciones de poder en lo
intelectual y lo profesional y concibi siempre la envidia del pene como el efecto de una
teora sexual infantil que deba examinarse, trabajarse y resolverse.
El self histrico
El sentido del self del histrico, su visin de s, es la de alguien tan pequeo, tan
temeroso y tan defectuoso en su capacidad de afrontar la vida como pueda esperarse
de alguien que vive el mundo como excepcionalmente grande y extrao. Pese a que
las personalidades histricas pueden aparecer como controladoras y manipuladoras, su
estado mental subjetivo est en las antpodas de toda seguridad. De hecho, si bien en
ocasiones pueden aparecer con un estilo manipulador que recuerda al de los
psicpatas, en el caso de la histeria este funcionamiento responde a su descomunal
anhelo de seguridad y aceptacin. De hecho, no es la bsqueda de placer, sino los
intentos de acceder a un espacio de seguridad en medio de un mundo que resulta
atemorizante, los esfuerzos por estabilizar la autoestima o por aprender a manejar
circunstancias que asustan a travs de la invocacin (o provocacin) de las mismas,
las necesidades de expresin de la hostilidad inconsciente, o bien una combinacin de
estos motivos lo que origina el matiz caracterstico de su funcionamiento relacional.
Por otro lado, la conviccin de que la vala personal a los ojos del otro reside
exclusivamente en el atractivo sexual puede generar reacciones depresivas
importantes en personalidades histricas que deben afrontar el paso de la edad y la
prdida de ese tipo de cualidades (encarnadas con brillantez en el cine, por ejemplo,
por la Blanche de Un tranva llamado deseo o por el Gustav de Muerte en Venecia).
Algo que debe hacer pensar en la necesidad de garantizar y potenciar otras fuentes de
autoestima en aquellos pacientes con este tipo de caractersticas.
El vaco que caracteriza a estas ltimas (y que pretende llenarse por esa va de la
vanidad y la seduccin) no es lo central en las personalidades que se constituyen en un
modo histrico, y en las que lo fundamental es el temor a ser rechazadas. De hecho,
cuando la histrica no se siente amenazada, puede mostrarse clida y cuidadosa de
una forma por completo autntica, imponindose entonces los aspectos ms
afectuosos sobre los defensivos y destructivos, con los que aquellos se hallan en
conflicto.
McWilliams seala con justeza cmo, hasta hace muy poco, era fcil escuchar a
residentes de psiquiatra teniendo conversaciones de hombre a hombre en las que se
lamentaban jocosamente en ocasiones- de lo desesperantes que eran sus pacientes
histricas. Algo que incluso ahora llega a suceder cuando se charla acerca de
pacientes borderline (de los que el DSM destaca sus rasgos histricos), que generan
con frecuencia reacciones contratransferenciales muy despectivas. Y es que, como
recuerda Bollas, aunque la histeria ha desaparecido como entidad diagnstica,
asistimos al retorno de lo reprimido a travs del concepto contemporneo de Trastorno
Lmite de la Personalidad.
El tratamiento psicoanaltico prototpico fue ideado para abordar pacientes con una
estructura de personalidad histrica, y an hoy es el tratamiento de eleccin con
aquellos pacientes histricos que se sitan en el sector ms sano de esta categora.
Por tratamiento prototpico se entiende el desarrollado por un terapeuta relativamente
callado y no directivo, que se orienta ms al proceso que al contenido, que trabaja ms
con las defensas que con las emociones defendidas y que centra la interpretacin en
las resistencias que se despliegan en la transferencia. La autora nos remite aqu a una
cita de David Allen (1977), que seala cmo los pacientes histricos establecen
contacto de inmediato, y anhelan que ese contacto sea reparador. Para un terapeuta
principiante resulta interesante en estos pacientes la manera tan clara y accesible en
que muestran lo transferencial. Aunque, precisamente, tambin la cruz en el trabajo con
personalidades histricas est en la transferencia. Si realizamos interpretaciones
incorrectas, stas pueden ser corregidas ms adelante, a la luz de las nuevas
informaciones que van surgiendo. Si perdemos oportunidades de interpretar, stas
surgirn, sin duda, de nuevo. Pero si manejamos mal la transferencia, entonces s la
terapia est en riesgo. El mal manejo de la transferencia, o los fallos a la hora de
establecer una alianza teraputica suponen casi los nicos errores por completo
vitales, aquellos que son casi imposibles de reparar.
Diagnstico diferencial
McWilliams subraya que las condiciones psicopticas y narcisistas son las que pueden
confundirse con ms facilidad con las personalidades histricas, dado que comparten
en ocasiones ciertas formas de presentacin en lo superficial.
Durante dcadas, muchos autores han apuntado una cierta afinidad entre la histeria y
la psicopata, representada de forma muy impactante por los frecuentes
enamoramientos de mujeres histricas por hombres de funcionamiento psicoptico.
Es muy significativo el hecho de que rasgos de carcter que son codificados como
histricos en las mujeres son etiquetados como psicopticos en los hombres, lo que ha
conducido a autores como Richard Warner a concluir que psicopata e histeria son
bsicamente lo mismo. Sin embargo, desde un planteamiento ms matizado podra
razonarse que, dada la gran frecuencia de histerias femeninas y de psicopatas
masculinas, los diagnosticadores tienen un sesgo que les conduce a colocar con
excesiva frecuencia en una categora u otra a los pacientes en funcin de su gnero.
La autora insiste aqu en el hecho de que, si bien es innegable los histricos emplean
defensas narcisistas, y aunque es cierto tambin que tanto los caracteres histricos
como los narcisistas sufren de fallas en su autoestima, sienten a menudo una profunda
vergenza, presentan una importante necesidad de atencin y reconocimiento y
tienden a la idealizacin y la devaluacin, es preciso matizar que los orgenes de estos
rasgos son diferentes en uno y otro grupo. Los problemas de autoestima, difusos en los
narcisistas, se circunscriben en la histeria a ciertos conflictos, en especial aquellos
vinculado a las identificaciones de gnero. Por otro lado, los histricos, en general
clidos y cuidadosos, estallan slo cuando sus miedos y conflictos bsicos son
activados. Adems, la idealizacin en la histeria es frecuentemente contrafbica y
vinculada a cuestiones de gnero (este hombre maravillosos no me va a daar),
mientras que la devaluacin surge como reaccin al sentimiento de ataque.
Si bien muchos consideran ambos cuadros como variantes de una misma temtica
traumtica, lo cierto es que es mucho ms frecuente que se etiquete de histrico lo
disociativo que al contrario. En cualquier caso, la autora trata el tema con ms
profundidad en el captulo siguiente.
Es cierto que ya no es hoy tan frecuente como antao el atribuir cualquier sntoma
fsico desconcertante a algn conflicto inconsciente. Sin embargo, McWilliams insiste
en que ha de tenerse cuidado con el riesgo de dar una (apresurada) explicacin
psicolgica a cuadros que pueden tener, por ejemplo, un origen sistmico (esclerosis
mltiple). Y recuerda que probablemente George Gershwin hubiese pasado de los 38
aos si su mdico hubiese sabido ver el tumor cerebral que haba sido interpretado en
clave psicodinmica. Conviene no olvidar que las personalidades histricas tambin
sufren enfermedades fsicas, y que, en ocasiones, ciertos rasgos de carcter facilitan el
descuido mdico a la hora de estudiar algunos sntomas.
Allen, D.W. (1977). Basic treatment issues. In M.J. Horowitz (ed.) Hysterical personality (pp. 283-328).
New York: Jason Aronson
Blatt, S.J. y Levy, K.N. (2003) Attachment theory, psychoanalysis, personality development, and
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Laing, R.D. (1962). The self and the others. Chicago: Quadrangle.
Zetzel, E. (1968). The so-called good hysteric. International Journal of Psycho-Analysis, 49, 256-260.