AUTORIZACIN DE CONSENTIMIENTO DE PARTICIPACIN EN EL PROYECTO

DE INVESTIGACIN ______________________________________

Yo, ____________________________, identificado con ___________________,

obrando en mi propio nombre y representacin legal, certifico que obrando dentro de los
presupuestos legales, he autorizado para que se incluya en el proyecto de investigacin
(nombre del proyecto)_____________________________________ para efectos de
utilizacin, reproduccin y comunicacin pblica, en una publicacin, exposicin
fotogrfica, documental, y otros medios de difusin pblica, la (entrevista, fotografa,
resea, biografa, obra, y/o material de archivo) recopilada(os) en la presente
investigacin, as como para utilizar mi imagen en el proyecto para los fines y dentro de
los propsitos establecidos por (nombre de la organizacin) _____________________,
con sujecin a los siguientes parmetros:

Si No

Ser entrevistado(a) por el investigador

Permitir que la entrevista sea grabada

Permitir que la entrevista sea transcrita

Permitir que partes de la entrevista sean

citadas en el informe de manera annima

Permitir que partes de la entrevista sean

citadas en el informe con su nombre

Permitir que partes de la entrevista sean

citadas en la exposicin que acompaa el informe

El informe o documento sobre el proyecto ____________________________________

viene acompaado de una exposicin fotogrfica y de objetos, y de un documental o
video. (se describen los materiales que se producirn con la informacin recolectada)
Frente a la exposicin y el documental,

Si No

Estoy de acuerdo en ser fotografiada (o)

por los investigadores o por el fotgrafo

Estoy de acuerdo que las fotografas en que

yo aparezco sean usadas en la exposicin sin mi nombre

Estoy de acuerdo que las fotografas en que

yo aparezco sean usadas en la exposicin con mi nombre

Estoy de acuerdo en prestar objetos,

fotografas, documentos para nutrir la exposicin

Estoy de acuerdo en que los objetos,

fotografas, documentos aparezcan con mi nombre

Estoy de acuerdo en hacer parte

del documental

Estoy de acuerdo en aparecer en

el documental sin mi nombre

Estoy de acuerdo en aparecer en

el documental con mi nombre

Estoy de acuerdo en aparecer en

el documental sin ensear mi rostro y de manera protegida

Los objetos, documentos, fotografas que han sido prestadas con miras a una exposicin
o galera, sern devueltas en las mismas condiciones a sus dueos cuando finalicen
estas actividades.
Entiendo que la informacin de la conversacin, las fotografas y el rodaje del
documental sern guardados y procesados por el investigador para los siguientes
productos

Si No

Publicacin de un informe pblico

Exposicin de objetos y fotogrfica

Documental

Colgadas en la pgina Web Oficial del

__________________________

Colgadas en las pginas Oficiales del

______________________________

Por favor escoja la frase abajo que describe como usted quiere aparecer en estos
documentos:

Quiero que el investigador no use ni mi nombre ni datos personales que permitan

mi identificacin de manera que se proteja mi identidad.

Quiero que aparezca mi nombre en el proyecto y sus publicaciones.

Entiendo que esta informacin ser utilizada nicamente para los objetivos de esta
investigacin.

Mi participacin es voluntaria y puedo tomar la decisin de no tomar parte del

proyecto y retirarme tranquilamente si as lo deseo.

La autorizacin que aqu se concede sobre el material anteriormente relacionado es

exclusiva para el presente proyecto de investigacin. En el evento en que la entidad u
organizacin requieran disponer de su imagen, entrevista o material de archivo para
otros fines deber disponerse expresamente de la autorizacin de su titular.
La presente autorizacin de uso no implica transferencia o cesin exclusiva de derechos
patrimoniales de autor, los cuales permanecern en cabeza del autor o de su legtimo
titular.

Por las razones antes expuestas, manifiesto que el objetivo de este informe me ha sido
mencionado claramente, igualmente declaro que he ledo y comprendido la hoja
explicativa al respecto.

Suscribo la presente autorizacin de participacin, a los ___ das del mes de

_____________ del ao ____,

Firma

Nombre

c.c.