Sunteți pe pagina 1din 153

ELEMENTE

DE ETIC MEDICAL SI BIOETICA




SUPORT DE CURS PENTRU Fac. MEDICINA DENTARA





Conf. univ. dr. George Cristian Curc



Parola de acces pe site www.eticamedicala.ro : dentaramed2013
Pt. neclaritati legat de website-ul www.eticamedicala.ro:





















2013 Bucuresti, UMFCD

1
CUPRINS
Cuvant inainte
Introducere

CAP. 1 BAZE ALE ETICII. DELIMITARI ALE ETICII MEDICALE. PRINCIPLISMUL
BIOETICII
1.1 Morala si etica
1.2 Dilema etica
1.3 Caile deciziei intr-o dilema etica
1.3.1 Caile non-rationale ale unei decizii intr-o dilema
etica
1.3.2 Caile rationale ale unei decizii intr-o dilema etica
1.3.2.1 Teoria virtutii/virtutilor (etica virtutii)
1.3.2.2 Teoria drepturilor (etica dreptului)
1.3.2.3 Teoriile bazate pe datorie:
teoriile deontologice (etica deontologica)
1.3.2.4 Consecintialismul
1.3.2.5 Principlismul
1.3.2.6 O aplicatie practica a teoriilor etice ale binelui
1.4 Etica medicala: ce , de ce, cand, cum, unde, este aceeasi?
1.4.1 Ce este etica medicala?
1.4.2 De ce se invata etica medicala?
1.4.3 Cand s-a constituit etica medicala?
1.4.4 Cum si unde este abordata etica medicala in practica
medicala?
1.4.5 Este aceeasi etica medicala?

CAP. 2 PERSOANA MEDICULUI
2.1Virtutile medicului
2.2 Rationamentul medical (rational-stiintific)
2.2.1 Bazele logice ale rationamentului
2.2.2 Metodele care stau la baza rationamentului
2.2.3 Metodele care stau la baza rationamentului medical
2.2.4 Factori care pot influenta decizia medicala

CAP. 3 PERSOANA BOLNAVULUI
3.1 Psihologia bolii
3.2 Drepturile pacientului
3.2.1 Dreptul la viata
3.2.2. Dreptul la autodeterminare. Autonomie
3.2.3 Dreptul la ingrijire medicala; dreptul la sanatate
3.2.4 Dreptul de a fi informat. Adevarul medical.
Dreptul de a nu informa. Privilegiul terapeutic

2
3.2.5 Dreptul la respect
3.2.6 Dreptul la intimitate si dreptul la viata privata
3.2.7 Dreptul la justitie

CAP. 4 RELATIA MEDIC-PACIENT
4.1 Relatia medic-pacient ca fundament al eticii medicale
4.2 Relatia de incredere (fiduciara) dintre medic si pacient
4.3 Modele relationale medic-pacient
4.4 Medicul si pacientul din perspectiva drepturilor egale
4.5 Secretul profesional medical: confidentialitatea medicala
4.6 Consimtamantul informat
4.7 Cercetarea medicala pe subiecti umani
4.8 Fidelitatea medicului. Dubla loialitate ca infidelitate.
Incompatibilitate.Conflictul de interese
4.9 Prevederile codului deontologic al medicului, medicului dentist
si farmacistului cu privire la relatia cu pacientul
4.10 Raspunderea medicului in practica medicala

CAP. 5 RELATIA MEDICULUI CU CORPUL PROFESIONAL
5.1 Relatia medic-medic
5.2 Relatia medicului cu colegii
5.3 Elemente de deontologie medicala

CAP. 6 RELATIA MEDIC-SOCIETATE
6.1 Datoria fata de societate
6.2 Dubla loialitate ca datorie extinsa
6.3 Alocarea resurselor
6.4 Sanatatea publica
6.5 Mobilitatea profesionala

ANEXE:
1. Declaratii ale Asociatii Medicale Mondiale, WMA
1.1. Declaratia de la Nurenberg, 1947
1.2.Declaratia de la Geneva, 1948 amend. 2006
1.3 Codul international al eticii medicale, 1949 amend. 2006
2. Codul de etica al Asociatiei Internationale pentru Cercetare in
Medicina Dentara, IADR
3. FDI World Dental Federation: Principiile Internationale de etica pentru
profesia medicala dentara
4. Juramantul Hipocratic
5. Codul deontologic al medicului dentist
Bibliografie
CAP. 1 BAZE ALE ETICII

3
1.1 Morala si etica
1.2 Dilema etica
1.2.1 Dilema etica medicala
1.3 Caile deciziei intr-o dilema etica
1.3.1 Caile non-rationale ale unei decizii intr-o dilema
etica
1.3.1.1 Dorinta
1.3.1.2 Obedienta
1.3.1.3 Obisnuinta
1.3.1.4 Intuitia
1.3.1.5 Imitatia
1.3.2 Caile rationale ale unei decizii intr-o dilema etica
1.3.2.1 Teoria virtutii/virtutilor (etica virtutii)
1.3.2.1.1 Teoriile antice ale virtutii
1.3.2.1.2 Virtutile religioase
1.3.2.2 Teoria drepturilor (etica dreptului)
1.3.2.3 Teoriile bazate pe datorie:
teoriile deontologice (etica deontologica)
1.3.2.3.1 Elementele conceptului de datorie
1.3.2.3.2 Exercitiul datoriei in medicina
1.3.2.3.3 Principiile filozofice ale
deontologiei
1.3.2.3.3.1 Principiul suprem al
moralei, I. Kant
1.3.2.3.3.2 Principiul prima facie
(deontologia pluralista),
WD Ross
1.3.2.4 Consecintialismul
1.3.2.4.1 Consecintialisti vs. deontologieni
1.3.2.5 Principlismul
1.3.2.5.1. Principiile bioeticii
1.3.2.5.2 Principlismul: ce il sustine, ce ii lipseste
1.3.2.6 O aplicatie practica a teoriilor etice ale binelui
1.4 Motivatie si explicatie asupra eticii medicale: ce , de ce, cand,
cum, unde, este neschimbata?
1.4.1 Ce este etica medicala?
1.4.2 De ce se invata etica medicala?
1.4.3 Cand s-a constituit etica medicala?
1.4.4 Cum si unde este abordata etica medicala in practica
medicala?
1.4.5 Etica medicala ramane neschimbata peste timp?

1.1 Morala si etica

4
Moral (ca adj. sau ca atribut al unei actiuni, idei): avand un comportament
bun, conform cu normele si codurile de comportament ale societatii,
grupului, culturii.

Moralitate (lat. moralitas) inseamna obicei, fel de a se purta, comportament,
conduita.

In sens descriptiv
La nivel individual, moralitatea se refera la valori personale, valori
culturale, obiceiuri proprii
La nivel social moralitatea se refera la valorile si obiceiurile unui
grup social din care individul face parte ori doreste sa faca parte,
toate privite prin prisma a ceea ce se considera a fi comportamente
bune ori rele.

In sens normativ moralitatea reprezinta ceea ce este bun/rau, corect/gresit
in comportamentul unui om sau al unui grup social dupa cum este stabilit de
catre normele si codurile morale de comportament.

Morala raspunde la intrebari precum Ce e corect?, Ce sa fac? Cum sa fac?
si vizeaza comportamentul in sine.

Etica este studiul filozofic, sistematic, critic si rational-stiintific, al moralei
(moralitatea este subiectul studiului), ethikos, gr., avand caracter, cu
caracter, moral.

Etica este o stiinta. Demersul etic este un demers critic, stiintific, rational.
Etica este o stiinta despre comportamentul uman si este compusa din 3
discipline:
a) Etica descriptiva studiaza comportamentul insusi (morala si
moralitatea sunt obiectul de studiu), ex. A facut bine?
b) Etica normativa (prescriptiva) care studiaza normele
comportamentului, codurile si seturile de reguli care il
reglementeaza, ex. De ce a facut astfel?, De ce sa faca astfel?, Cum ar
fi trebuit sa faca? Cum sa faca?, Cum ar fi trebuit sa fie?


c) Etica analitica (metaetica) studiaza sursele, originea si intelesurile
conceptelor etice ce stau la baza comportamentului uman (binele,

5
raul, etc.). Aduce raspunsuri la intrebari precum Ce este binele? De
ce exista bine si rau?, etc., ce pot deveni apoi adevaruri universale.

Etica se refera la motivatia care sta la baza deciziilor ce determina actiunile
si comportamentul nostru (moralitatea actiunii). Etica furnizeaza criteriile
rational-stiintifice pentru deciziile ce stau la baza comportamentului uman.

Etica ofera raspunsuri la intrebari care incep cu De ce e corect asa? De ce sa
fac asa? si se refera la studiul comportamentului.

Morala este despre ce cred oamenii ca este corect iar etica despre ce este
corect.

1.2. Dilema etica
Dilema (gr. , dubla propunere) este o alegere care apare in fata unei
personae, alegere, care ofera cel putin doua variante (solutii) egal
acceptabile (dilema simpla) ori egal inacceptabile (dilema complexa).

In dilema etica care este o dilema complexa, fiecare dintre solutii in parte
respecta unele principii, norme ori imperative morale dar incalca altele,
astfel incat daca ar fi aplicate ar produce unora multumire, avantaje, iar
altora nemultumire, dezavantaje si astfel in ansamblu inechitate, injustitie,
incalcarea binelui.
Altfel spus, niciuna dintre solutii nu este intrutotul dreapta, corecta, justa,
morala si totusi una din ele trebuie sa fie aplicata intrucat dilema necesita o
rezolvare concreta, adeseori imediata.

In acest fel o dilema morala (etica) creaza un impas moral pentru cine are de
facut aceasta alegere dificila.

Rezolvarea unei dileme etice (decizia morala) trebuie sa conduca spre o
solutie morala acceptabila i aplicabila oricui aflat n aceeasi imprejurare.

O cale n patru pai pentru a afla soluia n cazul unei dileme etice:

1.Primul pas: identificarea termenilor dilemei: acest demers de nceput este
foarte important ntruct el presupune a fi n stare s deosebeti c ntr-o
anume situaie binele nu se distribuie ori nu se percepe la fel pentru toi iar
dorina ta, ca cel ce decide, este s nfaptuieti o aciune buna, corecta, just.

6

Sa luam ca exemplu avortul. Termenii sunt de o parte dreptul la libertate
(autodeterminare) iar de cealalta parte dreptul la viata al copilului
nenascut.

2.Pasul urmtor este sa identifici toate opiunile posibile: orice opiune
neluata in considerare poate fi cea corect.

3.Pasul al treilea este sa cauti, sa afli, pe cel / cea vulnerabila, cel / cea lipsita
de aparare, cel / cea pentru care nu vorbeste nimeni, cel / cea pe care
nimeni nu il ia/o ia n calculul deciziei.

4.Pasul al patrulea este sa identifici dintre toate optiunile posibile pe cea
care il apara / protejeaza pe cel /cea vulnerabila ntre opiunile amintite.

Ceea ce il apara si il protejeaza pe acesta lipsit de aparare devine solutia
dilemei, adic este ceea ce este corect a face.

Ceea ce nu este bun, just, corect si pentru cel lipsit de aparare care e mai slab
si nu se poate apara singur, nu e corect pentru nimeni intrucat oricine poate
fi intr-o zi lipsit de aparare iar decizia justa pentru oricine.

Modelul ciclic de decizie etica / bioetica. (adaptat dupa M. Burnham, R.
Mitchell, 1992 [1]):
1. observatia care permite identificarea dilemei etice: existenta a doua
imperative etice opuse
2. identificarea conflictului etic: evidentierea valorilor si continutului
etic care constituie obiectul dilemei
3. argumentatia pro/contra corespunzatoare fiecarui imperativ
4. decizia alegerii unuia sau altuia ca solutie a dilemei: argumentatia
5. din nou observatie
Exemple de dilema etica
Dilema lui Heinz (Lawrence Kohlberg, 1927-1987) [2]
In Europa o femeie este aproape sa moara de pe urma unui cancer rar.
Exista un singur medicament despre care medicii cred ca ar putea sa o salveze .
Este o forma de radiu radioactive pe care un farmacist din acelasi oras l-a
descoperit. Producere substantei este complicate si astfel medicamentul costa
mult. Mai mult, farmacistul a stabilit costul medicamentului de zece ori mai mult
decat ar rezulta din calculul costurilor de productie: 400 de dolari si cere 4.000
de dolari.

7
Heinz este sotul acestei femei bolnave si el isi iubeste mult sotia.
S-a dus la toate cunostiintele pentru a prezenta problema sotiei sale si pentru a
cere cu imprumut bani si a apelat orice sursa legala de a obtine bani reusind
astfel sa realizeze 2000 de dolari, jumatate din cost.
S-a dus la farmacist si i-a spus acestuia ca sotia lui va muri fara medicament si l-a
rugat sa vanda medicamentul mai ieftin urmand ca apoi sa ii dea si restul de bani
dupa ce ii va strange. Farmacistul insa i-a raspuns Nu sunt de acord, am facut
descoperirea vietii mele si am de gand sa obtin bani de pe urma ei.
Heinz ajunge sa devina disperat ca sotia in fiecare zi este mai bilnava, iar sansele
ei scad el neputand face nimic mai mult pentru ea: se gandeste sa intre prin
efractie in magazinul farmacistului si sa ii fure medicamentul care ar putea salva
viata sotiei sale.

1. Sa fure Heinz medicamentul?
1a. Da sau nu? De ce?

2. Este moral/immoral, corect/incorect, drept/nedrept, bine/rau sa fure
medicamentul?
2a. De ce este bine/rau?

3. Heinz are o obligatie sa fure medicamentul pentru a-si salva sotia?
3a. Da sau nu? De ce?

4. Daca Heinz nu si-ar iubi sotia ar mai trebui sa fure medicamentul pentru ea?
Exista justificare sa fure medicamentul prin faptul ca isi iubeste sotia?
4a. Da sau nu? De ce?

5. Sa admitem ca nu sotia lui ar fi cea bolnava si aflata in situatia disperata ci un
strain. Mai are Heinz de ce sa fure medicamentul pentru acesta?
5a. Da sau nu? De ce?

6. Sa admitem ca in cauza ar fi animalul de companie al li Heinz. Mai are Heinz de
ce sa fure medicamentul pentru acesta?
6a. Da sau nu? De ce?

7. Este important pentru oameni ca sa intreprinda tot ceea ce stiu si ce pot
pentru a salva viata altui om?
7a. Da sau nu? De ce?

8. Este ilegal pentru Heinz, ca de altfel pentru oricine, sa fure. Faptul de a fi illegal
presupune a fi si imoral?
8a. Da sau nu? De ce?

8
9. In general, oamenii incearca sa faca orice pot pentru a se supune legilor?
9a. Da sau nu? De ce?
9b. Cum se aplica raspunsul la ceea ce Heinz trebuie sa faca?

10. Revenind la intrebarea de la inceput, ce credeti ca ar fi cea mai responsabila
cale de actiune pentru Heinz?
10a. De ce?

2. Lawrence Kohlberg a fost un stralucit psiholog american, profesor la Harvard.
Spre deosebire de Jean Piaget (pionierul teoriei constructiviste a invatarii) care
propunea epistemologic patru stadii de dezvoltare cognitiva si morala
(sensorimotor 0-2 ani, preoperational 2-7 ani, concret-operatinal 7-11, formal
operational 11-16 ani) Kohlberg a sustinut existenta a 6 stadii.
a) Nivelul 1: Moralitatea preconventionala (varsta: 4-10 ani): valorile morale
decurg din obedienta sau placere
o Stadiul 1: Orientare morala din obedienta/pedeapsa (ex. Voi fi cuminte
pentru ca altfel tata se supara pe mine)
o Stadiul 2: Orientare morala instrumental-relativista (ex. Voi fi cuminte
pentru ca astfel primesc o prajitura)
b) Nivelul 2: Moralitate conventionala (varsta 10-13): valorile morale decurg
din respectarea conventiilor
o Stadiul 3: Orientare morala folosind dorinta de a nu fi judecat, respins de
ceilalti (ex. Voi fi cuminte ca sa nu ma ridice profesorul in clasa)
o Stadiul 4: Orientare morala in raport cu ordinea si legea (ex. Voi fi
cuminte pentru ca regulile aici la scoala spun sa stau cuminte)
c) Nivelul 3: Moralitate postconventionala (adolescent-adult): valorile morale
decurg din principii
o Stadiul 5: Orientare legalista asupra moralitatii din respectul fata de
ceilalti, a respectarii ordinii sociale si a convietuirii dupa acelasi set de reguli
ce sunt urmate de catre toti (ex. Platesc taxe pentru ca asa stabileste legea
iar eu respect legea)
o Stadiul 6: Orientare asupra moralitatii din constiinta, proprie judecata
(ex. Platesc taxe nu pentru ca asa stabileste legea sau pentru ca asa zic unii ci
pentru ca asa este corect si drept ca sa fie platite pentru ca din acesti bani sa
fie ajutati cei aflati in nevoie si pentru ca astfel este justitie si echitate in
societate), [modificat dupa 2].

1.2.1 Dilema etica medicala
Dilemele medicale sunt dileme etice in care sunt implicate decizii medicale,
stiintifice: nu este numai medical ca moralis care trebuie sa afle solutia ci si
omul de stiinta care are de imbinat ceea ce este bine in general cu ceea ce

9
este bine in special pentru acel pacient, adica sa imbine moralitatea cu
stiinta, moralitatea cu competenta.

Astfel se formeaza o decizie profesionala medicala care nu este numai o
decizie tehnica dupa cum nu este numai una morala, etica.

Oricand decizia medicala este disociata, fie de umanismul ei, fie de
competenta profesionala (profesionalism) deciziile devin imorale iar binele
nu este implinit (immral este atat medicul competent dar lipsit de umanism
si bunatate precum si medicul bun, plin de empatie dar lipsit de competenta
prin care pune in pericol pacientul si adduce injustitie in ingrijirea
medicala).

Dilemele medicale sunt dileme compuse, morale si profesionale.

Un medic este frustrat de timpul pierdut si resursele medicale irosite pentru a
consulta pacienti care dupa consult continua sa solicite alte consulturi medicale
la alti medici pentru aceleasi simptome, nu isi urmeaza tratamentul recomandat
si nu vin la consultatie la data fixata pentru control.

Decide sa nu ii mai ingrijeasca pe cei ce nu au incredere in actul sau medical si
sa le spuna ca daca se duc si la alti medici pot sa plece definitiv. Un pacient
ezitant, care nu isi asculta medicul si cauta din cabinet medical in cabinet
medical tratament pentu aceleasi simptome este nu numai inconstient dar si
lipsit de responsabilitate sociala, cheltuind resurse publice: nu poti avea
pretentia responsabilitatii publice fata de tine atata timp cat tu nu ai
responsabilitate publica fata de altii, nu poti cere neconditionat ingrijire
medicala celorlalti cat timp tu iti risti sanatatea ori te pui pe tine si pe altii in
pericol.

Mai mult, medicul doreste sa formuleze o propunere legislativa care sa limiteze
aceste consultatii din banii publici, in cazul in care se probeaza ca pacientul nu
da curs recomandarilor medicale si nu intelege sa urmeze tratamentul ce i-a fost
recomandat spre cel mai bun interes al sau.

Ce gandeste si ce intentioneaza sa faca medicul, este corect, moral? (modificat
dupa [3])

1.3 Caile deciziei intr-o dilema etica
Exista cai rationale si cai non-rationale de a lua o decizie etica.
1.3.1 Caile non-rationale ale unei decizii intr-o dilema etica

10
Subiectivismul agentului inclina decizia sa avand la baza dorinta, obedienta,
obisnuinta, intuitia ori imitatia.

1.3.1.1 Dorinta: un mod subiectiv de abordare; se apreciaza a fi corect,
drept, ceea ce-i face placere celui in decizie. Este o metoda care poate
conduce usor la rezultate gresite dat fiind ca solutia etica urma sa ii fie
aplicata unei alte persoane, astfel dorinta medicului ajunge sa reflecte
decizia sa prin care actioneaza asupra vietii unei alte persoane.

1.3.1.2 Obedienta: supunerea catre o autoritate; autoritatea stapaneste
valorile morale si ea nu poate gresi; eu trebuie doar sa aflu ce alegere a facut
aceasta/acesta si sa o urmez. Supunerea poate fi utila in perioada de formare
a unui medic dar nu si pentru medicul format de la care se asteapta sa
practice cu independenta profesionala in deplina egalitate cu colegii sai.

1.3.1.3 Obisnuinta: se apreciaza ca stereotipurile pot rezolva marea
majoritate a cazurilor astfel incat ceea ce a reprezentat o solutie candva
poate reprezenta o solutie si in alt caz, sau in majoritatea cazurilor.
Reprezinta un mod in care medicul se fereste de a lua cu fiecare caz o decizie
etica, aplicand precedente cunoscute din experienta. Fiecare bolnav este un
alt om astfel incat trairile, emotiile, relationarea cu medicul ii sunt specifice.
Cu atat mai mult bolile pot avea aspect particulare si astfel se
individualizeaza un caz care cere o solutie dedicate. Pacientul este
indreptatit sa primeasca o solutie pentru cazul sau.

1.3.1.4 Intuitia: de cele mai multe ori intuitia alege bine. Kant vorbea despre
un bun simt moral al fiecaruia. Intuitia face pereche buna cu experienta si
de multe ori impreuna pot oferi o solutie etica corecta. Dar medicul este
dincolo de a fi un umanist si un om de stiinta. Medicina este o stiinta, iar
profesionistii care o practica sunt si ei oameni de stiinta. Iata de ce
abordarea nu trebuie sa ramana la nivel intuitiv, nivelul comun de
cunoastere al bolnavului, ci trebuie sa devina competenta si pentru aceasta
are nevoie de obiectivitate si independenta: astfel medicina devine stiinta;
astfel se creaza nevoia de abordare rationala in deciziile etice.

1.3.1.5 Imitatia: spre deosebire de obedienta, acum este ales un model. Din
nou, modelele sunt deosebit de utile in perioada de formare a medicului (fie
prin calitatile preluate fie prin defetele care nu sunt preluate) dar un medic
format trebuie sa se prezinte in fata pacientului cu propria sa statura

11
profesionala: aceasta ii creaza increderea in fortele sale de care are atata
nevoie in deciziile si actiunile sale dar si bolnavului increderea in medic nu
numai ca persoana dar si ca profesionist.

1.3.2 Caile rationale ale unei decizii intr-o dilema etica
Caile rationale presupun decizii etice bazate pe criterii rationale (alegere
decurgand din analize argumentative) si etice (etica normativa coduri de
conduita-).
Exista trei perspective de analiza a valorii morale si etice a
comportamentului uman:
Moralitatea privita din perspectiva agentului insusi, a caracterului
agentului (ceea ce este): etica virtutii
Moralitatea privita din perspectiva actiunii/actiunilor pe care le
desfasoara agentul (ceea ce face):
o Binele este din a pune ordine in datorie si apoi a respecta
aceasta ordine (prioritizarea obligatiilor, S. von Puffendorf)
o Binele este din a respecta drepturile (J. Locke)
o Binele este datoria: Principiul moral suprem (I.Kant) care sta
la baza eticii deontologice (moralitatea decurgand din
intentia actiunii si a exercitiului datoriei, deon, gr.=datorie).
In etica deontologica moralitatea decurge din intentia care
precede actiunea si o determina cat si a exercitiului datoriei
pe durata actiunii
o Binele este datoria cea mai importanta (obligatia absoluta
intre alte obligatii, numita prima facie, W.D. Ross)
o Binele este respectul principiilor ce stau la baza binelui:
principlismul (fundamentat pe principiile bioeticii:
beneficenta, non-maleficenta, autonomie, justitie). In etica
principlismului moralitatea este prezenta numai atunci cand
sunt respectate toate cele 4 principii etice enuntate mai sus
in fiecare actiune.
Moralitatea privita din perspectiva consecintelor actiunii agentului
(ceea ce a rezultat, J. Bentham, J.S. Mill): consecintialismul,
utilitarianismul (moralitatea decurgand din utilitatea actiunii
evaluarea finalitatii- si rezultatele ei benefice pentru cat mai multi
oameni cu costuri sociale cat mai reduse)


12
1.3.2.1 Teoria virtutii/virtutilor (etica virtutii)
Dupa circa 2000 mii de ani in care teoria virtutii a fundamentat etica (calea
morala) in sec. 18-19 teoria moralitatii bazate pe virtutile caracterului intra
in declin dar, in ansamblul istoriei doar pentru putin timp, pentru ca spre
mijlocul sec. 20 sunt relansate (Alasdaire MacIntyre, 1984, etc.).

1.3.2.1.1 Teoriile antice ale virtutii. Daca un om are trasaturi bune de
caracter atunci va intreprinde actiuni bune. Astfel actiunile sunt in
concordanta cu caracterul persoanei: o persoana de bine va actiona spre
binele celorlalti (cu benevolenta).

Socrate (469-399 i.Ch.). Considera ca virtutea este cunoasterea
si astfel slabiciunea morala este o problema de ignoranta iar
nu de caracter. Caracterele slabe, nevirtuoase, sunt
neinformate ori lipsite de posibilitatea de a fi informate ori de
a se informa.

Platon (427 iCh-347 iCh) a identificat 4 virtuti fundamentale (cardinale)[4]:
i. Prudenta, intelepciunea (capacitatea de a discerne
intre bine si rau, alegerea actiunii/masurii potrivite)
ii. Temperanta (moderatia si autocontrolul)
iii. Curajul (fizic si moral)
iv. Justitia sau dreptatea (spiritul de dreptate, echitatea)

Cele 4 virtuti antice sunt alaturate astazi celor 3 virtuti teologice, crestine
(credinta, speranta si iubirea/caritatea) si impreuna asimilate celor 7 virtuti
cardinale ale cetateanului european modern (cardo, lat. balama).

Aristotel, considera ca o persoana virtuoasa va face alegerea
corecta in orice situatie dar el observa ca fiecare virtute exista
in dualismul extremelor sale, ca exista perechi specifice de
virtuti, si anume 12, intre care virtutea se manifesta ca o
excelenta a mediei intre extreme (doctrina mediei): de exemplu
curajul este o trasatura pozitiva (o excelenta de caracter -virtute) care se
manifesta ca o medie intre nesabuinta si lasitate [5].

Aristotel considera ca omul actioneaza din vointa (ratiune) avand la baza
excelenta de caracter (virtutea), modul de actiune (de exemplu curajul) fiind
o alegere rationala intre cele doua vicii (nesabuinta si lasitatea).

13

Astfel daca omul nu poate fi facut responsabil pentru emotiile ori
sentimentele sale, in schimb el este intotdeauna responsabil fata de actiunile
sale intrucat intr-un mod rational el este cel care alege sa manifeste trasaturi
rele sau bune si astfel cum sa actioneze.

Virtutea (ca excelenta in caracter) nu are nimic de-a face cu emotia ori
sentimentele: un om rational si virtuos poate deveni un criminal
(prezentand ratiuni, justificari pentru crima sa), dupa cum un criminal poate
avea trairi emotionale demne, virtuoase, ca orice alt om virtuos. Doctrina
aristoteliana a mediei sta la baza raspunderii juridice si a discernamantului
faptelor si este fundamentul filozofic al justitiei moderne.

1.3.2.1.2 Virtutile religioase (etica crestina)
In perioada crestina intre secolele 4-5 d. Ch. s-au definit dogmatic cele 7
virtuti crestine asociind cele 4 virtuti antice cu 3 virtuti teologice (credinta,
speranta si iubirea/caritatea).

Tot in acea perioada se facea referire la cele 7 virtuti divine crestine in
opozitie cu cele 7 pacate capitale: castitate vs. pacat, temperanta si infranare
vs. lacomie, generozitate vs. avaritie, diligenta vs. lene si indolenta, rabdare
si seninatate vs. furie, bunatate si compasiune vs. invidie, umilinta vs.
mandrie (Aurelius Clemens Prudentius, Psychomachia, 410 d. Ch.):

1.3.2.2 Teoria drepturilor (etica dreptului)
Teoria etica a drepturilor a fost fundamentata de J. Locke
(1632-1704). Datoria decurge din constituirea si exercitarea
drepturilor.

Drepturile determina datorii/indatoriri celorlalti prin
corelativitate pentru ca ceea ce este de drept sa fie si sa se manifeste pentru
unul trebuie sa fie protejat de ceilalti pentru ca sa se poata manifesta si
atunci cand cel indreptatit nu se poate apara: un drept obliga pe altul spre a-
l proteja si a-l face sa se implineasca: doar astfel drepturile ajung in posesia
si exercitiul tuturor. Oamenii au drepturi din nastere ori dobandite.

Un drept este o prerogativa naturala ori legal recunoscuta in baza careia o
persoana poate manifesta o anumita conduita, poate avea ori detine sau

14
poate beneficia de atribute, stari, bunuri, etc. care ii revin de drept si care
devenind drepturi, inceteaza de a mai fi prerogative in relativitatea lor.

O persoana indreptatita nu trebuie sa multumeasca pentru materializarea
drepturilor sale, intrucat acestea decurg din obligatiile de drept (de fapt) ale
cerlorlalti (care manifesta corelativitate).

1.3.2.3 Teoriile bazate pe exercitiul datoriei
1.3.2.3.1 Elementele conceptului de datorie

O datorie este o obligatie morala. Un angajament.

Asumarea unei datorii/indatoriri implica in mod necesar asumarea unei
obligatii morale: preluarea datoriei se intemeiaza pe asumarea obligatiei de
care cel ce isi asuma datoria simte ca se poate achita.

Uneori pentru implinirea obligatiei in limitele posibilitatii reale de a se
achita de datorie, un agent care si-a asumat datoria are nevoie si manifesta
devotament, compulsiune sau chiar sacrificiu fara de care nu s-ar putea
achita de datorie. Un alt agent poate ar putea abandona, lasand datoria
neimplinita, obligatia intrerupta. Dar pentru acest agent intrucat implinirea
datoriei exclude abandonul, obligatia este condusa pana la sfarsit spre
achitare ori esec.

Cel care si-a asumat o datorie, si-a luat o obligatie implicit spre succesul,
implinirea celor asumate, adica si-a asumat o data cu datoria si rezultatul
favorabil (altfel spus ca va reusi in a se achita de datorie).

Pentru a se achita de datorie privita/resimtita nu numai ca pe o obligatie dar
si ca pe un act de onoare, cel in cauza poate ajunge compulsiv chiar sa-si
subordoneze propriile interese implinirii datoriei asumate, ceea ce desigur
aduce in realitate sacrificiul.

Exista datorii generale (sa nu minti, sa nu furi, sa nu omori, etc.) si datorii
speciale (asumate, precum cele decurgand din calitatea de sportiv, de medic,
de profesor, etc. -ceilalti nu le au fiind exonerati de exercitiul lor-).

Moral, se manifesta o obligatie fata de un semen atunci cand:

15
1 Se afla in suferinta (empatie, obligatie): empatizand i se reda acestuia
speranta, demnitatea, respectul, increderea ca persoana si ca om
(regret, condoleante, alinare, incurajare: nu este singur, este o fiinta
demna de a fi luata in considerare, etc.). Posibilitati: Ce ati patit, va
doare ceva, cum pot sa va ajut?
2 S-a gresit fata de el (obligatie) producandu-se o greseala (personala)
care se cerea fi reparata, sau daca nu mai este posibil, cel putin
asumata. Posibilitati: Regret ca nu am fost mai util, Imi cer scuze, Cum
pot corecta ce am facut?
3 I s-a facut o promisiune (obligatie): S-a constituit o datorie/indatorire
de fidelitate. Posibilitati: Am promis, E de datoria mea
Toate cele 3 posibilitati se pot intalni in practica medicala si decurg
din obligatia asumata a ingrijirii medicale: constituirea unei
erori/limite asumate care moral, se cere a fi reparata 9adesea si
medical daca timpul este ingaduitor).

1.3.2.3.3 Principii filozofice ale datoriei
1.3.2.3.3.1 Principiul suprem al moralei (I. Kant)
Teoria deontologica a principiului suprem al moralei, teoria Kantiana,
fundamenteaza deontologia etica. Filozofia Kantiana a adus cu sine o
schimbare paradigmatica in filozofie.

Kant a avut doua intrebari fundamentale:
a) Exista un principiu suprem al moralei a carui
respectare sa conduca la aflarea raspunsului cu
privire la moralitatea actiunilor si daca da, care
este acesta? A denumit acest principiu imperativul
categoric.
b) Cum se exercita libertatea astfel incat ea sa fie garantata inclusiv din
interiorul acestui principiu?

Pentru a raspunde la cele doua intrebari Kant a apreciat ca trebuie mai intai
motivata actiunea (morala), discutata vointa si libertatea agentului care o
implineste si stabilite obligatiile pe care le are (daca le are) de respectat
(imperative). El a identificat asemanator lui Aristotel 3 perechi contrastante,
care se manifesta ca dualisme dupa cum urmeaza:


16
De analizat Dualism
Motivul care sta la baza actiunii Datorie / inclinatie
Exprimarea vointei si exercitarea libertatii Autonomie / heteronomie
Principiul suprem al moralei (imperativele) Imperativul ipotetic/categoric

i. Primul dualism: Datoria vs. inclinatie/dorinta/sentiment
Nimic pe lume- cu adevarat nici chiar in afara acestui lumi- nu poate fi
imaginat care sa fie numit bun fara calificare in afara de buna intentie[6].

O buna intentie este buna nu pentru ca efectele sau rezultatele ei sunt
bune ci pentru ca e buna in sine. Chiar daca nu va avea nici un rezultat bun
ea va straluci ca un giuvaer, ca o valoare in sine [6].

Exista o datorie perfecta (negativa, spre a nu face) care ne ne creaza obligatii
stricte (este inchisa) si o datorie imperfecta (pozitiva, spre a face) care ne
lasa optiuni de actiune (este deschisa).

Actiunea nu este doar buna ori rea, corecta ori gresita. Este conform datoriei
sau impotriva datoriei. Poate fi corecta sau gresita dar daca este conform
datoriei si spre implinirea ei este morala [7].

ii. Al doilea dualism: exprimarea vointei si exercitarea libertatii
Libertatea inseamna a fi autonom adica a ne coordona viata dupa legi si
norme proprii iar nu dupa cele ce ne sunt impuse (inclusiv cele biologice):
liber de constrangeri interne si externe. Atunci cand este autonom omul este
demn, liber, suveran, este el insusi finalitatea actiunilor sale si nu este un
mijloc pentru altii [7].

iii. Al treilea dualism: imperativele
Imperativul ipotetic imperativul ipotetic defineste actiunile bune ca
mijloace pentru atingerea unui rezultat (circumstantiale, individuale). El este
obligatoriu pentru ca o actiune sa fie morala dar nu si necesar.

Imperativul categoric este obligatoriu dar si necesar pentru ca o
actiune sa fie morala: imperativul categoric defineste actiuni bune in sine
(necesare) in care vointa este in acord cu ratiunea.
Imperativul categoric este calea de a evalua motivatia corecta a unei actiuni
(moralitatea ei) [7].

17
Fundamentul moralei este datoria pentru ca ea ne indeparteaza de egoism si
ne implineste demnitatea.

Pentru identificarea imperativului categoric (a sistemului care sa
permita aflarea principiului suprem al moralei) Kant a oferit 3 intrebari
pentru a fi puse (formulari) inainte de orice actiune cu scopul de a afla daca
aceasta este corecta ori nu.

Fiecare formulare contine cate o maxima1 (regula) morala care pusa
in aplicare genereaza fiecare o lege spre a fi respectata. In cazul in care se
cauta moralitatea actiunii, raspunsul favorabil la fiecare formulare sustine
moralitatea actiunii. Primele formulari (legi) actioneaza ca premize, a treia
drept concluzie intregind un silogism.

Prima lege: legea universalitatii. Actioneaza numai dupa maxima
ca prin actiunile tale poti si in acelasi timp vei reusi sa creezi o lege
universala (universalizarea valorii morale) [7].

A doua lege: legea umanitatii": Actioneaza intotdeauna in asa fel
incat umanitatea (in persoana ta sau a celuilalt) sa nu fie niciodata
doar mijlocul catre scop dar intotdeauna in acelasi timp scopul in
sine [7].

Nu este imoral a interactiona cu ceilalti pentru a atinge proprii scopuri.
Imoral este ca sa punem aceste scopuri personale inaintea binelui adresat
celorlalti pe care sa-I folosim mai ales ca mijloace pentru atingerea
scopurilor/obiectivelor noastre sau a bunului nostru interes fara a lua in
considerare si bunul lor interes (ex. sclavia).

A treia lege: legea autonomiei: Actioneaza ca si cand ai devenit,
prin regulile tale, un membru legiuitor intr-un regat al finalitatilor.

1.3.2.3.3.2 Principiul prima facie (deontologia pluralista), WD Ross
(1877-1971)
Ross considera asemanator lui Kant ca moralitatea sta in actiune si nu in
finalitate. De asemenea ca si Kant considera ca datoria se aseaza la baza
moralitatii actiunilor noastre.


1
maxima = asertiune morala despre un adevar universal (ex. a ucide este imoral)

18
Spre deosebire de Kant insa, Ross considera ca omul nu are de indeplinit o
singura datorie decurgand dintr-un unic, suprem principiu moral, ci are mai
multe indatoriri (7 la numar) din care doar cate una devine de fiecare data
cea mai importanta intre toate (prima facie) in relatie cu un caz anume si la
un moment dat.
Datoria prima facie este cea mai importanta a fi respectata intre alte
imperative, dar nu este o datorie absoluta (fata de cum era imperativul
categoric Kantian).

O actiune este morala daca respecta sau balanseaza 7 imperative [8] ca surse
ale moralitatii:
1. Fidelitate
2. Reparatie
3. Gratitudine
4. Justitie (dreptate)
5. Beneficienta
6. Auto-perfectionare
7. Non-maleficenta

Totusi uneori intuitionismul moral nu este suficient si atunci trebuie folosit
un sistem de prioritizare al principiilor care actioneaza ca un sistem de
ponderare a principiului/imperativului moral in raport cu actiunea a carei
moralitate o avem de apreciat.

Sistemul de prioritizare permite algoritmizarea:
are prioritate non-maleficenta vs. beneficenta
are prioritate fidelitatea (ex. respectarea promisiunilor) vs.
beneficenta
beneficenta si fidelitatea au prioritate in general dar cand intra in
conflict una cu cealalta, datele contextuale si simtul moral comun vor
alege prima facie intre ele [8].

Aveti de operat dar desi beneficiile sunt clare, cunoscute si recunoscute in
literatura de specialitate si din experienta dvs. totusi exista si riscuri destul
de mari, inclusive riscul de deces pe masa de operatie. Pacientul are
incredere in dvs., este si speriat si a ales sa va lase sa decideti in interesul lui
dupa cum considerati dvs. mai bine. Incercati sa raspundeti folosind
intuitionismul moral, prorpiu-zis ce simtiti ca trebuie sa fie alegerea
corecta: sa operati sau sa nu operati a doua zi?

19
Acum incercati un exercitiu: puneti intr-un tabel cele 7 imperative si cele
doua optiuni si acordati de la 1-10 puncte pentru fiecare dintre ele
delimitandu-le importanta si relevanta dupa opinia dvs. Totalizati.
Ponderea/relevanta cea mai mare exprimata de punctajul cel mai mare
sustine dupa Ross actiunea morala.

sa operez sa nu operez
Fidelitate 5 5
Reparatie 0 0
Gratitudine 9 1
Justitie, justete, echitate 7 3
Beneficenta 9 5
Auto-perfectionare 10 0
Non-maleficenta 5 5
Total 45 19

In exemplul de mai sus punctajul este acordat subiectiv. Pe acest punctaj
concluzia este ca maine voi opera (pondere 45 vs. 19 pe exemplul dat)

Absolutismul moral considera ca unele actiuni sunt fie bune fie rele iar
consecintele acestora nu pot depasi niciodata valoarea lor intrinseca
(buna/rea).

Orice teorie absolutista este deontologica dar nu orice teorie deontologica
este absolutista 2 . De exemplu Ross considera ca in situatii de exceptie
regulile deontologice pot fi incalcate (spre deosebire de Kant) ceea ce face ca
deontologia lui Ross sa fie considerata moderata.

Principala critica a lui Ross la adresa lui Kant a fost legata de valoarea
morala a unei actiuni vs. moralitatea unei actiuni [9]. El a exprimat astfel:

A face ce este drept pentru ca este drept inseamna ati face datoria dar aceasta
nu este acelasi lucru cu a actiona tinand cont de datorie. Faptul de ati face
datoria nu ester au dupa cum faptul de a actiona tinand cont de datorie nu este
nici el rau. Dar actionand in concordanta cu datoria nu are valoare morala. Kant
introduce un concept nou in problematica moralitatii si anume morala ca
valoare (moral value, engl., orig.), deosebita de morala ca si corectitudine.
Acest nou concept al scenei moralitatii pe care Kant il introduce este chiar
conceptual sau cu privire la valoarea morala a actiunilor [9]


2 teoria deontologica Kantiana este absolutista

20

Critici ale teoriei pluraliste:
-critici epistemologice: cum sa stim care imperativ prevaleaza asupra
celorlalte? Daca intuitia ne inseala? Daca morala noastra nu corespunde
cu a celuilalt asupra carora actiunea noastra produce efecte?
- critici adresate universalitatii imperativelor: oare toate imperativele lui
Ross sunt chiar imperative? Nu s-ar mai putea adauga si altele sau, din
contra, sustrage unele (ex. auto-perfectionarea, gratitudinea sunt chiar
datorii morale?)
- critici axiologice: cum sa fim siguri ca evaluam corect prin pondereare
valoarea fiecarui imperativ?

1.3.2.4 Consecintialismul
O abordare a responsabilitatii morale a faptelor noastre poate fi realizata nu
numai prin prisma bunei intentii a agentului si exercitiului datoriei pe car eo
manifesta in actiune cat si din prisma consecintelor actiunii si a rezultatului
produs.

Ce folos, pot intreba unii, se afla intr-o buna intentie si o actiune conform
normelor cat timp rezultatul este defavorabil (de ex. omul moare)?
Rezultatul (de ex. reusita), ca finalitate, nu este oare mai important decat
buna intentie, ca initiere?
Calitatea unui medic se masoara prin cata buna intentie a manifestat sau
prin cati bolnavi a facut bine?

Iata de ce, apreciaza unii, o fapta cu consecinte/rezultate bune este morala; o
fapta cu consecinte rele este imorala.

O fapta care produce consecinte utile (utilitarismul, utilitarianismul curent
al consecintialismuli-) este morala (moralitatea este cu atata mai mare cu cat
utilitatea este mai larga, valabila pentru cat mai multi) iar o fapta care nu
produce decat finalitati inutile este imorala.
Astfel rezulta ca moralitatea comportamentului uman poate fi determinata
in urma analizei cost-beneficiu a consecintelor actiunilor / inactiunilor
noastre.

Din acest punct de vedere o actiune este morala (corecta/dreapta) atunci
cand consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile si cu
precadere pentru cat mai multi oameni.

21
Consecintialismul poate fi considerat o teorie deontologica, a
datoriei indreptata nu spre binele individual sis pre binele
comunitar.

Exista 3 teorii consecintialiste dupa beneficiarul
consecintelor favorabile:
(1) o actiune este morala atunci cand consecintele
actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile pentru persoana care
indeplineste actiunea (egoismul etic),
(2) pentru toti ceilalti mai putin persoana care
indeplineste actiunea (altruismul etic) sau
(3) pentru toti oamenii (utilitarianismul): lucrul
intreprins este moral atunci cand produce cea mai mare
cantitate de bine pentru cat mai multi (Jeremy Bentham,
1748-1832) [10] sau atunci cand fericirea este scopul final al
oricarui lucru (John Stuart Mill, 1806-1873).

Critici ale utilitarianismului:
a) Justitia se mai poate implini respectand principiile consecintialismuliu
(utilitariene)?
Justitia se aplica individual fie dinspre individul care reclama catre
societatea pe care o cheama sa implineasca dreptatea fie dinspre
societatea care reclama catre individual acuzat. Dar utilitarian drepturile
individului nu prevaleaza asupra drepturilor comunitatii si atunci cum
se pot impune drepturile individuale daca acestea afecteaza drepturile
comunitare chiar in virtutea dreptatii?

Parabola omului gras care blocheaza intrarea intr-o pestera: in interiorul
pesterii se afla multi oameni care daca nu ies afara vor muri sufocati. Aerul nu
intra pentru ca la intrare un om foarte gras blocheaza intrarea. Au cei dinauntru
dreptul de a-l arunca in aer pe cel ce blocheaza iesirea pentru a supravietui?
DA/NU

b) Utilitarismul/utilitarianismul nu acorda nici o semnificatie ori relevanta
exercitiului datoriei agentului care actioneaza.

Datoria decurge din obligatie morala. Daca datoria este nerelevanta,
atunci este nerelevanta si obligatia morala, adica actiunea se face din
principiu fara obligatie morala. Cum poate fi insa morala, buna, o cale

22
care se afla pe langa o obligatie morala? Daca datoria este lipsita de
obligatie morala atunci cum mai poate fi morala?
Cum pot fi morale urmarile cat timp actiunea nu este morala?

1.3.2.4.1. Consecintialisti vs. deontologieni
Etica deontologica se fundamenteaza pe buna intentie si datoria/obligatia de
mijloace, de diligenta cu care se implineste actiunea (Ce ar fi trebuit sa faca?
Si-a facut datoria?), etica consecintialista/utilitariana se fundamenteaza pe
rezultat si eficienta (Care este rezultatul? Care sunt beneficiile? Ce utilitati
sociale s-au creat?).

Etica deontologica se raporteaza la un individ (in cazul eticii medicale la
pacient) si astfel individul primeaza fata de societate/comunitate (drepturile
individuale vs. drepturile comunitare): dreptul de a aprecia binele ii revine
individului.

Chiar mai mult, conceptul presupune ca oamenii isi asuma comportamentul
bun si construiesc reguli care sa il apere din interiorul regulilor din care ei
vor actiona conform regulei, adica deontologic; cei care nu isi asuma
actiunea conform regulei, constient si asumat se situeaza in afara regulilor,
devenind altfel decat ceilalti (care respecta regula). Conceptiile religioase,
fundamentele religioase ale marilor religii, normele practicilor profesionale
(ale medicului, farmacistului, avocatului, politistului, expertului, etc.) sunt
caracterial si conceptual deontologice.

O caracteristica importanta a teoriilor deontologice este faptul ca
moralitatea actiunii ce urmeaza a fi intreprinsa depinde si de agentul care
intreprinde actiunea.

Conceptia filozofica a aprecierii moralitatii actiunii prin implinirea datoriei
in exercitiul acesteia fata de cel asupra caruia se actioneaza (ex. pacientul) se
deosebeste fundamental de consecintialism in care moralitatea este privita
din prisma consecintelor actiunii.

Pentru consecintialisti/utilitarieni actiunea este fie corecta fie gresita iar
exercitiul datoriei fata de individ este nerelevant. Mai mult chiar implinirea
datoriei poate fi privit ca un factor de imoralitate cat timp rezultatele,
consecintele sunt defavorabile.

23
Intr-un exemplu comun, folosit adesea spre exemplificare diferentelor dintre
consecintiallisti si deontologieni, in week-end, atunci cand exista mai mult timp
liber, a lucra in propria gradina este utilitarian gresit, intrucat in acest timp
disponibil este de dorit a aduce cat mai multa utilitate sociala petrecerii
timpului tau dupa abilitatile si cunostiintele tale, ceea ce presupune a folosi
timpul generand cat mai multe si mai positive rezultate pentru cat mai multi si
astfel a-l adresa comunitatii iar nu binelui personal.

Spre deosebire de utilitarieni, deontologienii ar spune in acest caz ca daca
persoana si-a implinit datoria fata de comunitate in restul saptamanii este mai
departe libera sa faca ce doreste in week-end, unde dispune de timp liber, chiar
daca alege sa intreprinda actiuni care genereaza utilitate comunitara redusa sau
chiar absenta.

Etica in consecintialism presupune ca moralitatea trebuie cautata in
valoarea finalitatii lucrului intreprins care se bazeaza pe cantitatea maxima
de bine cu costurile cele mai reduse si de preferinta pentru cat mai multi
(raport cost-beneficiu maxim).

Etica consecintialista se raporteaza la cat mai multi indivizi (cu precadere
utilitarianismul) intrucat vizeaza cu aceleasi resurse producerea unei
cantitati cat mai mari de bine pentru cat mai multi oameni, desigur inclusiv
pentru pacient, dar nu exclusiv, astfel incat societatea prevaleaza fata de
individ (drepturile comunitare vs. drepturile individuale): dreptul de a
aprecia binele revine societatii.

Teoriile nedeontologice precum cele consecintialiste, utilitariene, considera
ca, din contra, identitatea si caracteristicile agentului implicat nu afecteaza
cu nimic caracterul corect/gresit al actiunii (teoria neutralitatii agentului vs.
teoria relativitatii agentului): astfel ceea ce poate fi ori este util este
independent de agentul care actioneaza si prin aceasta, fara legatura cu
identitatea ori caracteristicile (ex. virtutile) acestuia.

Etica deontologica din contra, sustine ca identitatea agentului si caracterul
sau (ex. virtutile) este importanta (teoria relativitatii agentului) din prisma a
cel putin doua perspective:

existenta unei datorii speciale
datoria/obligatia personala

24
Daca tu ai obligatii/datorii speciale atunci tu trebuie sa le implinesti (tu sa
imparti medicamentele, tu sa mananci ultimul, etc.) iar datoria aceasta nu este si
a altuia care continua sa nu fie obligat sa o faca: nu este in discutie a imparti
medicamentele aflate in plus catre cei in nevoie ci ca tu sa le imparti pe ale tale
catre cei aflati in nevoie si fata de care tu ai responsabilitate si nu este relevant
ce vor face ceilalti care nu se afla in responsabilitatea in cauza.

Astfel in etica deontologica apare mai important cum te comporti tu decat
cum se comporta ceilalti: daca ceilalti au gresit, tu ai gresit?

Teoria relativitatii agentului se reflecta in judecata disciplinara in practica
medicala evaluand ce ar fi facut un alt medic avand aceeasi pregatire cu
agentul in cauza si aflat teoretic in aceleasi imprejurari cu cele in care s-a
aflat acesta.

1.3.2.5 Principlismul
In 1971, V.R. Potter foloseste in sens medical pentru prima data termenul de.

Mankind is urgently in need of new wisdom that will provide
the knowledge of how to use knowledge for mans survival and
for improvement in the quality of life [11].

Bioethics remains a system of morality based on biological
knowledge and human values, with the human species accepting
responsibility for its own survival and for the preservation of the
natural environment[12].

In 1979 se da publicitatii continutul raportului Belmont, menit sa analizeze
experimentul pe subiecti umani desfasurat la Tuskagee de decenii pe solul
american ("Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human
Subjects of Research, Belmont raport, 18.04.1979).

Raportul lanseaza primele 3 principii ale eticii cercetarii stiintifice care sa
strajuiasca pe mai departe ceercetarea stiintifica pe subiecti umani si care
vor deveni si principiile cardinale ale bioeticii: beneficenta,
respectul fata de persoana/pacient (autonomia) si justitia
(echitatea in cercetare).

Thomas L. Beauchamp (care a facut parte si din echipa
guvernamentala care a lucrat la raportul Belmont) impreuna
cu James Childress scriu Principles of Biomedical Ethics, 1979 [13] care va

25
fundamenta bazele stiintifice ale principlismului adaugand cel de-al patrulea
principiu cardinal, non-maleficenta alaturi de beneficenta, autonomie si
justitie.

Principlismul se organizeaza ca un sistem filozofic apt de a
permite luarea unor decizii etice dar afland aplicatie
imediata pentru domeniul medical, va deveni deopotriva un
sistem de valori si principii care fundamenteaza practica
medicala moderna cu precadere cea clinica si deciziile
medicale etice in relatia omului cu tehnologiile medicale
moderne.

1.3.2.5.1. Principiile bioeticii
a) Beneficenta
Beneficenta este actiunea indreptata spre beneficiul, binele, pacientului.

Beneficenta vine in completarea benevolentei, aducand actiunea in
completarea dorintei de a face bine.

A actiona beneficient este o virtute. Decurge din benevolenta (a dori sa faci
binele), presupune actiunea de a face bine si este deosebita de compasiune3
si altruism4, alte fatete ale aceleiasi virtuti.

Beneficenta presupune nu numai a face binele dar implicit a preveni si
indeparta raul: impreuna cele doua actiuni conduc spre beneficiul
pacientului.

Poate fi inteleasa o beneficenta obligatorie (binele ca ajutor nespecific) dar
si beneficenta ideala (care poate include si acte de generozitate si/sau
sacrificiu).

Beneficenta il obliga pe medic sa anticipeze consecintele actiunii si sa
cantarasca riscurile si beneficiile aleagand pentru pacientul sau
(individualizat) doar acele actiuni care maximizeaza beneficiul maxim si
minimizeaza riscul (in practica ori cercetare stiintifica).

3 Compasiune: actiune din mila, din compatimire fata de nenoricirea celuilalt
4 Altruism: actiuni spre beneficiul celorlalti dar fara a cere nimic in schimb,
Dictionarul explicativ al limbii romane, DEX

26

Beneficenta se poate indrepta si spre ajutorul celorlalti ori spre protectia
drepturilor celorlalti ori a promova binele prin rezultatele stiintifice si din
perspectiva comunitara.

Beneficenta implica implicit non-maleficenta in exercitiul ei, un alt principiu
bioetic.

Beneficenta este una dintre valorile morale centrale ale practicii medicale ca
fundament al relatiei medic-pacient.
Beneficenta ca principiu al bioeticii este cu precadere de natura eticist-
traditionalista (Hipocratica, W.D. Ross) si Kantiana.

Exemplu
Are loc un accident rutier tragic. Sunt adusi in urgenta pasagerii dintr-un
autovehicul zdrobit: doi copii si un adult de sex feminin, care calatoreau
impreuna, probabil mama. Unul dintre copii este deja decedat la admisia in
UPU; celalalt, in stare grava, prezinta la putine momente un stop cardio-
respirator resuscitat fara succes. Mama este in hipovolemie cu hemoragie
externa (posibil si interna), obnubilata. Se decide de urgenta explorarea
chirurgicala si i se monteaza perfuzii.
In minutele urmatoare reechilibrarii hidro-electrolitice, femeia redevine brusc
constienta si gasindu-va aplecat /aplecata asupra ei va trage surprinzator, catre
ea, de un nasture al halatului, si privindu-va in ochi va intreaba: Copiii mei sunt
bine?
Ce alegeti sa faceti inainte ca ea insasi sa intre intr-o operatie al carui
deznodamant nu il cunoaste nimeni?

Ii spuneti adevarul, respectiv Nu doamna, amandoi au murit, imi pare rau
sau, cu speranta ca ii sporiti astfel sansele de supravietuire, o mintiti
respectiv Da doamna, sunt in viata si se afla sub tratament sau doar Sunt
sub tratament?
Aveti o dilema etica: aveti de ales intre beneficenta si autonomie, doua
imperative morale, etice si doua principii ale bioeticii.

Va mai intrebati in acelasi timp, daca alegeti sa nu ii spuneti adevarul, cum
procedati: mintind sau incercand sa nu raspundeti?
Va ganditi ca daca alegeti a doua varianta isi poate da seama si se va ajunge
in aceeasi situatie cu cea in care ati spus adevarul, adica actiunea dvs. ii va
face rau (devine maleficenta) purtand vestea proasta care o poate
demobiliza (mai mult, este si mintita)

27
Daca este sa mintiti atunci adaugati la problema de etica nesolutionata inca
si o problema de constiinta. Pana la urma va ganditi ca singura pacienta
care va mai traieste este aceasta mama si pe ea trebuie sa o tineti mai
departe in viata.

b) Nonmaleficenta. A nu face rau: este perceputa ca o obligatie a medicului
in exercitiul practicii sale [14].
In exercitiul profesiunii medicul poate detine controlul asupra
pacientului intrucat poate nu reuseste sa vindece, dar poate oricand sa ii
faca rau acestuia. Iata de ce relatia medic-pacient este fundamentata pe
beneficenta si non-maleficenta ca datorie morala si obligatie
profesionala impunand raspundere actului medical.

Unii eticieni considera ca nonmaleficenta si beneficenta formeaza un singur
principiu. Altii considera ca sunt principii ce trebuie exprimate separat
intrucat pot actiona si separat.

Etic, in practica medicala a intentiona binele (buna intentie) este umanitar, a
implini binele este o datorie iar a preveni raul ofera masura completa a
moralitatii medicului.

Dat fiind un caz anume, poate fi de dorit sa nu faci ce se asteapta sau chiar
sa nu faci nimic daca este sa risti producerea unui rau mai mare decat cel
prezent (Hipocrate)[15].

Primum non nocere; Primum nil nocere [17](lat., Mai intai sa nu faci
rau). Axioma ii este atribuita lui Hipocrate dar este posibil ca originea
folosirii in latina sa ii apartina lui Thomas Sydenham, 1860 [15].

Vindeca uneori, trateaza adesea, linisteste intotdeauna 5, Hipocrate [17]

Ori de cate ori un medic nu poate face bine,
el trebuie sa se fereasca de la a face rau Hipocrate [16, 17]

Cu toate acestea in Epidemics, Hipocrate noteaza: Medicul trebuieare
doua obiective fata de boala, sa faca bine si sa nu faca rau [17,18].


5 curent dictonul, in engleza, ii este atribuit lui W. Osler dar cel mai probabil i-a

apartinut lui Hipocrat si/sau scolii lui

28
Nonmaleficenta ca principiu al bioeticii este de natura eticist-traditionalista
(Hipocratica, W.D. Ross) si Kantiana.

Exemplu:
O persoana are un cancer de vezica urinara metastazat local si ganglionar cu
functiile vitale echilibrate. Este in situatia in care inca se mai poate dispune o
interventie radicala de extirpare a vezicii care daca reuseste ar prelungi
supravietuirea.
Stiti ca daca operati o faceti cu riscuri anestezice pe care anestezistul vi le
cuantifica (ex. IV ASA) dar si operatorii (functiile vitale ale pacientei se afla intr-
un echilibru fragil) dar si postoperatorii (infectie locala, infectie urinara,
purtatoare definitiva de sonde bilateral, etc.) si va ganditi evaluand asistenta
medicala postoperatorie in spitalul dvs. Mai stiti ca operand veti contribui la
reducerea calitatii vietii bolnavei (purtatoare a doua sonde de cateterism urinar
cu toate problemele tehnice de intretinere a permeabilitatii acestora).
Stiti insa ca daca operatia si mai ales recuperarea postoperatorie sunt parcurse
cu bine, puteti spori durata vietii pacientei.
Stiti de asemenea ca daca nu operati se va continua extensia locala si generala
cu cortegiul complicatiilor determinate de o astfel de tumora si un prognostic
infaust apropiat (cateva luni).
Aveti de ales intre nonmaleficenta si beneficenta.

Ce alegeti sa faceti, operati sau nu operati?
Care apreciati ca este binele pacientei spre a-l implini?
A prelungi supravietuirea este tot una cu a prelungi evolutia unei boli?
Care ar fi diferenta?

c) Autonomia
Reprezinta aplicarea conceptul juridic de autodeterminare in practica
medicala.

Un pacient autonom este un pacient care avand drepturile intacte si
respectate (dreptul la informare, dreptul la adevar, dreptul la
autodeterminare, dreptul la ingrijire si dreptul la viata) si capacitatea
psihica civila de exercitiu (competenta psihica) doreste sa i se explice ce se
intampla cu el, poate sa inteleaga si doreste sa isi manifeste propria decizia
cu privire la recomandarea medicala pe care medicul sau o face.

Autonomia in cadrul actului medical este in mod esential o expresie a
libertatii individului si un mod direct de exprimare a dorintei si intentiei
manifeste de a pastra controlul asupra propriei persoane.

29

Altfel spus un pacient autonom este o persoana care are:
(1) capacitate psihica (capacitatea psihica civila de exercitiu -
competenta psihica-) de a intelege informatia cu privire la starea sa
curenta de sanatate (capacitate de intelegere)
(2) voluntariatul de a intelege si a lua decizii cu privire la propria
persoana si in interesul sau
(3)capacitatea de a lua decizii si de a alege intre mai multe optiuni in
scopul protejarii si promovarii celui mai bun interes al sau (capacitate
decizionala), Beauchamps si Childress, 1974 [13].

O persoana autonoma (1) poate lupta pentru a-si pastra controlul asupra
propriei persoane si dreptul la exercitiul autonomiei sale (in acest caz ea
este de fapt impiedicata in manifestarea autonomiei sale) sau (2) poate fi
asistata spre a-si exercita liber autonomia o data ce este prezenta, in baza
respectului etic si legal fata de libertatea ei (care decurge din respectul fata
de fiinta umana ca principiu Kantian si a drepturilor sale).

In prima situatie medicul se afla in opozitie fata de drepturile persoanei si
greseste prin exces de paternalism pastrand raspundere in orice rezultat
defavorabil decurgand din deciziile sale si neasumate de catre pacient; in a
doua situatie medicul asista drepturile persoanei si ii ofera concursul spre o
deplina expresie a lor. Dialogul cu pacientul, informarea asupra beneficiilor,
riscurilor tratmentului inclusiv a prezentarii altor tratamente sunt toate
forme de manifestare ale respectului fata de autonomia pacientului ce vor fi
abordate in capitolul cu privire la consimtamantul informat.

Respectarea autonomiei devine o masura a respectarii drepturilor
pacientului.

Autonomia ca principiu al bioeticii este de natura Kantiana (cunoasterea
proprie, ratiune, respectul fiintei umane), legalista (teoria drepturilor
Locke), liberalista (Rawls).

Exemplu
Sunteti chirurg. In garda se prezinta o persoana cu semne clare de abdomen
acut chirurgical si semne specifice pentru apendicita acuta. Este agitata si va
intreaba ce are. Ii spuneti ca are cu probabilitate o apendicita acuta pentru care
trebuie sa fie supusa unei operatii chirurgicale de urgenta. Va spune ca nu vrea

30
sa fie operata si va da autorizarea pentru un tratament medicamentos in
conditii de spitalizare.

Aveti 3 variante teoretice: (1) ii respectati indicatia mentinand-o totusi in
conditii de spitalizare sub supraveghere, (2) cautati o varianta pentru a o
opera stiind ca spre binele sau este sa fie operata sau (3) o externati cu
tratament ambulatory respectand decizia pacientei desi stiti ca va muri.
Aveti o dilema etica care va obliga sa luati o decizie intre beneficenta si
autonomie. Ce alegeti? Motivati alegerea.

Beneficenta se adreseaza umanismului relatiei medic-pacient iar autonomia
legalismului acestei relatii. Aceasta inseamna ca un medic care construieste
o relatie cu pacientul bazata cu precadere doar pe beneficenta ori doar pe
autonomie, nu trateaza pacientul ca pe o fiinta cu drepturi complete: in
primul caz nesocotindu-i drepturile, in al doilea prioritizand preventia
legalista in apararea statutului sau juridic, adica punand interesul sau
deasupra celui al pacientului (care este de fapt acela a fi ajutat spre a se
vindeca).

d) Justitia
Ce inseamna a practica medicina cu justitie (de fapt cu justete)6? Inseamna a
pune la bazele practicii medicale principiul nediscriminarii (varsta, sex, etnie,
religie, grup etnic, politic, social, etc.) celor ce vor primi ingrijirile medicale
precum si principiul echitatii si dreptatii din perspectiva binelui public
folosindu-se din perspectiva:
1. utilitariana (utilitatea actiunii urmarind un beneficiu de dorit
maximal la care sa ajunga cu riscuri si costuri minime cat mai multi,
inclusiv pacientul)
2. egalitariana (distributia egala, dreapta a costurilor si beneficiilor:
oportunitati egale in fata bolii si drepturi egale pentru fiecare la
acelasi nivel de resurse medicale)

Declaratia de la Geneva, 1948
Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale:
Jur sa-mi consacru viata in serviciul umanitatii


6 Just = in conformitate cu adevarul, echitabil; drept; intemeiat pe lege; Dictionarul

explicativ al limbii romane, DEX

31
Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine
etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social
sau oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu.
Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana.
Nu imi voi folosi cunostiintele medicale pentru a viola drepturile omului si
libertatile sale civile, nici chiar sub amenintare.
Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvintul meu de onoare

Principiile juridice care fundamenteaza justitia actiunilor umane si
drepturile omului sunt universale si deci actioneaza si in medicina.
Fiecare cetatean este o persoana completa cu drepturile si umanitatea sa;
fiecare dintre aceste laturi coexista prin corelativitate: are drepturi pentru
ca este om: este om si ca atare are drepturi.

Principiile justitiei in practica medicala (publica ori privata, individuala ori
la scara sociala) se aplica in:
Respectarea distributiei echitabile a beneficiilor si a distributiei
echitabile a riscurilor: cine primeste beneficiile si cine isi asuma
riscurile sunt cele doua intrebari esentiale (in mod normal aceiasi)
Recrutare echitabila a subiectilor
Protectie speciala adresata grupurilor sau indivizilor vulnerabili

Inechitatea si injustitia se produce atunci cand beneficiul sau dreptul unuia
este oprit sau retras fara o dreapta ratiune sau atunci cand acela este
impovarat pe nedrept fara motiv ori pentru motive de pe urma carora vor
beneficia altii. Cei egali trebuie tratati egali (legal si etic toti oamenii sunt
egali).

Distributia beneficiului trebuie sa fie echitabila, egala intre parti si se face
dupa principiile:

a) Fiecaruia egal
b) Fiecaruia dupa nevoi
c) Fiecaruia dupa efortul depus
d) Fiecaruia dupa contributia sociala
e) Fiecaruia dupa merit

Toate aceste consideratii legale actioneaza in relatia medic-pacient,
institutia medicala-pacient, stat-pacient.

32
Ne intrebam, de exemplu, daca o anume cercetare stiintifica a fost conceputa
echitabil sau se desfasoara echitabil? Putem afla raspunsul cautand
raspunsul la urmatoarele 3 intrebari:

a) Cine are beneficiile si cine are riscurile? Normal aceiasi: se
cerceteaza asupra persoanelor care vor beneficia/sau chiar
beneficiaza iar nu cele vulnerabile care risca pentru beneficiile
altora?
b) Cercetarea realizeaza o distributie egala si echitabila a riscurilor si
beneficiilor? Normal, da.
c) Cum se face inrolarea? Normal echitabil, egalitarian: inrolarea in
cercetare este nediscriminativa, dupa cum este si neinrolarea in
cercetare (diferenta o fac doar criteriile de selectie specifice
grupurilor de lucru utile desfasurarii acelei cercetari iar nu alte
criterii).

Justitia ca principiu al bioeticii este de natura consecintialista, predominant
utilitarista.

Exemplu:
O persoana este adusa in stare grava cu hemoragie digestiva inferioara. Se
constata un cancer de colon vegetant, multiplu metastazat local si general,
depasit chirurgical. Se dispune o transfuzie cu sange si reechilibrare pe aparate
si sisteme. Resangereaza pe timpul noptii si intra in stop cardio-respirator. Este
resuscitat cardio-respirator. Dupa interventie ramane comatoasa (coma grd. II),
probabil prin encefalopatie anoxica. Este cuplata la aparatul de respiratie
artificiala.

Aceasta persoana este vie sau moarta?
Daca este vie, cat timp o veti tine mai departe cuplata la aparat?
Daca are loc un accident colectiv in care devin necesare toate cele 5 aparate
de respiratie artificiala din spital, unul fiind ocupat de catre aceasta
persoana, o veti decupla pentru a elibera aparatul la care este ea cuplata si
spre a-l utiliza in folosul altora?
Dar daca accidentul colectiv a avut loc 3 luni in urma, timp in care persoana
a fost permanent dependenta respirator si comatos, o veti decupla atunci?
Dar daca dupa 1 luna de la admisia in spital si in ATI, vine managerul
spitalului care va comunica faptul ca resursele spitalului pentru a continua
sustinerea respiratorie pentru acest pacient s-au epuizat, astfel incat daca
veti continua va trebui sa o faceti pe cheltuiala dvs., il veti decupla?

33
Dar daca aceleasi scenariu de mai sus se petrece la 3 luni sau 6 luni sau 1 an
de la admisia in spital?
Dar daca managerul spitalului vine sa va comunice ca programul de
protectie al glaucomului (25 de cazuri nou depistate/an) si de dializa
peritoneala (124 de cazuri/an) vor trebui injumatatite de luna viitoare
pentru ca sunt grevate de lipsa resurselor folosite pentru mentinerea
cuplata a aparatului respirator pentru acea persoana, o veti decupla salvand
cele doua programe si binele ce decurge din acestea pentru atat de multi
pacienti care au cu totii insertie sociala activa?
Dar daca se stabilesc reguli la admisia in spital a acestor bolnavi (ex. de
varsta) astfel incat sa nu ajunga sa fie cuplati (pentru ca apoi sa nu mai
poata fi moral decuplati), apreciati ca este corect?

1.1.1.1 O aplicatie practica a teoriilor etice ale binelui
Incercati sa aflati raspunsul etic, calea dreapta spre a fi urmata si dati o
decizie morala (bine/rau) la fiecare dintre cele 8 dileme etice care va
sunt prezentate mai jos.
Fiecare dilema si enunt este sustinut de opinii pro. Ganditi dvs. opiniile
contra (obligatoriu) si apoi cantariti argumentele de o parte si de alta
oferind solutia dvs.
De asemenea, din cele citite, intelese si cunoscute, oferiti cate un raspuns
din perspectiva fiecareia dintre cele 5 teorii etice discutate: un raspuns
ca din partea lui Platon/Aristotel7 (etica virtutii), al doilea ca din partea
unui preot (etica religioasa, i.e. crestina), al treilea ca si cand v-ar
raspunde Kant (etica deontologica), al patrulea din perspectiva lui
Bentham/Miller8 ca utilitarieni (etica consecintialista) si al cincilea din
perspectiva promotorilor principlismului bioeticii (bioetica).
Notati la fiecare intrebare catre care teorie etica inclinati dvs. si sa faceti
un total atat pe fiecare teorie in parte cat si pe fiecare intrebare; analizati
rezultatele si evaluati unde s-a incadrat de fiecare data opinia dvs.
Meditati asupra alegerilor facute.

1) Transplantul obligatoriu de la decedat ca datorie fata de comunitate.
Sa admitem ca exista oameni pentru care nu mai exista nici o speranta de
vindecare si care se afla in asteptarea mortii: doar transplantul le-ar putea
salva viata.


7 desigur nu este acelasi lucru intre a privi prin ochii si mintea lui Platon ori a lui

Aristotel, dar poate fi asemanator cat timp ne limitam la viziunea asupra moralitatii
din perspectiva conceptului virtutii sau a excelentei de caracter
8 Similar ca in cazul Platon/Aristotel, perspectiva fiind insa aici consecintialista

34
De ce in aceasta situatie nu se legalizeaza trasnplantul obligatoriu de la
decedat? Nu este imoral, neetic a refuza o sansa la viata pentru acesti
oameni grav bonlavi, lipsiti de alte sperante si care probabil vor muri fara
transplant atunci cand poate exista un organ disponibil pentru fiecare? De
ce donarea nu devine o obligatie comunitara? De ce nu devin organele din
corpul nostru un bun al comunitatii dupa moarte?
Este evident ca niciodata nu vor fi suficiente organe disponibile sau
suficiente resurse medicale pentru a efectua un transplant pentru toata
lumea dar chiar si asa, pornind de la acelasi unic principiu al binelui
comunitar, obligativitatea transplantului unii in mod real vor beneficia iar
altii nu?

2) Clonarea umana permisa

De ce sa fie clonarea umana interzisa cat timp apare o viata noua iar pe
de alta parte cel clonat are astfel mai multe posibilitati de a se exprima,
implini si de a-si dovedi utilitatea?

3) Folosirea permisa a anabolizantelor in sport

De ce sunt interzise substantele anabolizante in sport? De ce nu este
etica folosirea lor?
Oare intr-o competitie scopul sportului nu este sa castige cel mai bun?
Ce relevanta are cum alearga primul ca sa fie primul (alearga incaltat,
descaltat, etc.) cat timp este primul? Oare nu s-au luat stimulante
dintotdeauna in sport?
Oare in sport nu e totul sa fii primul?

4) Admisibilitatea configurarii genetice

De ce nu este etic si nu avem voie sa configuram genetic copilul
nostru cand de fapt poate cu totii ne-am dori sa avem un copil special iar
genele noastre continuate si ameliorate? Sau nu?
De ce este neetic faptul ca omul poate dori ca prin ameliorare,
imbunatatire, sa fie mai puternic, mai destept, mai frumos, mai sanatos,
mai efficient sis a traiasca si mai mult?

5) Gravida in moarte cerebrala mentinuta artificial pentru a duce la bun sfarsit
nasterea copilului
Are loc un teribil accident rutier. La locul accidentului incarcerata este o
gravida care in timpul degajarii sale sufera un stop cardio-respirator ce este
imediat resuscitat, neurmat de reluarea functiilor vitale; se transporta in

35
resuscitare continua. La admisia in UPU (unitatea de primiri urgente) se
constata moartea cerebrala cu fat viu de 5 luni si 2 saptamani.

Este etic sa se sustina artificial aceasta gravida aflata in moarte
cerebrala (juridic decedata) pana la momentul implinirii termenului
nasterii naturale pentru ca sansele copilului in viata sa fie mai mari?
Cine plateste ingrijirea?
Daca are loc un accident colectiv si este necesar aparatul de
ventilatie artificiala va fi decuplata?
Cine este pacientul pentru medicul curant: mama sau copilul sau si
mama si copilul? In cazul de fata mama este in UPU in moarte cerebrala;
dar daca ar fi fost in coma? Se schimba ceva?

6) Beneficenta fara voluntariat (cu forta)

Are medicul dreptul de a administra un tratament salvator
impotriva vointei pacientului care prezinta autonomie si voluntariat si
isi manifesta vointa de a muri desi tratamentul exista, este salvator,
exista calificarea necesara administrarii lui iar cazul este o urgenta?

7) Beneficenta inainte de orice, chiar si in lipsa autonomiei

Poate o familie sa ceara medicului curant obstetrica-ginecologie
histerectomia fetitei lor care este oligofrena si lipsita de capacitate
psihica (autonomie) dar biologic sanatoasa?

8) Mama surogat admisa
De ce ar fi mama surogat interzisa cat timp oamenii au dreptul de a decide
asupra propriei lor vieti (autodeterminare), au dreptul la viata (copilul are
dreptul de fi conceput si de a se naste), dreptul la conceptie (orice persoana este
indreptatita sa poata avea copil si acesta nu ii poate fi interzis ori refuzat), etc.

Teorie etica 1 2 3 4 5 6 7 8 Total

Etica virtutii
Crestini
Etica deontologica
Etica consecintialista
Etica bioeticii
Opinia proprie
Total

36
1.4 Motivatie si explicatie asupra eticii medicale: ce , de ce, cand, cum,
unde, la fel?

1.4.1 Ce este etica medicala? (Ce?)
Definitie 1. Etica medicala se ocupa cu studiul moralei in practica medicala.
Definitie 2. Etica medicala analizeaza aspectele de moralitate ale practicii
medicale (centrate pe relatia medic-pacient) cu precadere din punctul de
vedere al moralitatii actiunii.
Definitie 3. Etica medicala reprezinta o specializare a eticii (ca studiu
filozofic al moralei) in relatie cu practica medicala.

Etica medicala are la baza un sistem de principii morale pe care se
fundamenteaza practica medicala

Etica medicala este etica practicii medicale: Europa este datoare traditiilor
sale filozofice care fundamenteaza etica intre anticii greci si ziua de astazi si
aceasta include si bioetica in universalismul si complementaritatea sa. De
altfel acest punct de vedere se regaseste in structurarea majoritatii
curiculelor universitare medicale in spatiul european.

1.4.2 De ce se invata etica medicala? (De ce?)
Mai intai 7 prezumptii false cu privire la etica medicala:
i. Cat timp esti un bun medic este inteles ca vei actiona moral
ii. Morala e o problema de 7 ani de acasa. Nimic nu se mai adauga la
valorile unui tanar student la medicina, nimic nu se mai poate
schimba: demersul academic etic este lipsit de utilitate intrucat nu se
pot adauga valori noi si mai ales nu se pot modifica valori deja
existente
iii. Etica medicala se invata prin imitatia unor modele profesionale
iv. Etica medicala poate fi importanta dar curricula este prea incarcata
v. Solutiile la dilemele etice in profesiune sunt apanajul experientei si
sunt rezolvate prin experienta (magister dixit)
vi. De ce este nevoie de etica cat timp exista legi care trebuie respectate?
vii. Bioetica a inglobat astazi etica medicala astfel incat etica nu mai are
obiect de studiu, principiile bioeticii fiind doar ele cele relevante si
recunoscute, conceptele filozofice ori cele etice fiind doar simple
repere istorice redundante si inutile

37
Exista, incercand o similitudine, cel putin 7 motive pentru a invata etica
medicala:
i. Fundamentarea si modelarea prin imbogatire a propriei constiinte
ii. Argumentatie rational-stiintifica a deciziilor dilemelor etice si a
conduitei si comportamentului profesional
iii. Pentru a practica impletind profesionalismul (competenta) si
umanismul (empatia)
iv. Pentru a fi mai bine educati si informati si astfel mai critici in ce
priveste sistemul medical ori politicile de sanatate care ne pot
influenta (uneori dramatic) exercitiul profesional si relatia cu
pacientul
v. Cunoasterea normelor etice care fundamenteaza deontologia
medicala aliniaza constiinta proprie la constiinta profesionala dar si
protejeaza dreptul de libera practica imbunatatind relatia medic-
pacient (sporeste increderea pacientului si respectful acestuia).
vi. Cunoasterea notiunilor de drept medical apara medicul de excesele
juridice ale unor pacienti care abuzeaza de drepturile lor sau
dovedesc neintelegerea rolului social al unui medic in exercitiul
datoriei sale
vii. Medicii tineri au nevoie sa stie ca nu sunt singuri in aceasta dificila
profesiune si ca alaturi de ei, ca model si practica, se afla un intreg
corp profesional din a carui compnenta si ei cu onoare fac parte

1.4.3 Cand s-a constituit etica medicala? (Cand?)
Etica traditionala medicala se bazeaza pe exercitiul datoriei medicului fata
de pacientul aflat in ingrijire si pe deciziile pe care medicul trebuie sa le ia
spre beneficiul acestuia. Structurarea principiilor care stau la baza eticii
medicale traditionale s-a realizat in decursul a circa 2500 de ani bazele fiind
cladite pe un sistem de valori aflat mereu in cautarea optimizata a binelui
pacientului (beneficenta).

Acest sistem de valori are la baza coduri profesionale, invatatura religioasa,
etica normativa (etica virtutii, etica deontologica, consecintialismul) precum
si o foarte indelungata practica medicala.

Valorile morale purtate peste timp in Juramantul Hipocratic (anexa),
invatatura medicala rabinica precum Juramantul lui Maimonide (anexa),
invatatura crestina (scolastici precum Thomas dAquino), invatatura
medicala musulmana (Muhammad ibn Zakariya al-Razi, Ishaq bin Ali Rahawi

38
-Codul medicului [19], Avicena Ibn Sina -Canonul medicinii- [20]) se
regasesc in codul international al eticii medicale, Declaratia de la Geneva,
documentele si recomandarile Asociatiei Medicale Mondiale, WMA.

Intre etica traditionala (construita in raport cu valorile culturale europene in
mii de ani) si bioetica (construita in raport cu valorile culturale americane
oficial incepand cu 1972) exista o moderna relatie de congruenta dar nu de
identitate.

Primul cod de etica (sec. V iH) este cunoscut ca Formula Comitis
Archiatrorum, din timpul regelui ostrogot Teodoric care cerea medicului sa
isi largeasca cunostiintele si sa se consulte cu ceilalti medici [21].

In relatie cu etica medicala, secolul 17 este poate dominat de John Locke
cunoscut ca si parinte al liberalismului si al teoriei drepturilor iar secolul 18
este poate dominat de filozofia Kantiana ce a constit bazele deontologiei.

In secolul 19, Sir Thomas Percival este cel care foloseste primul termenul de
etica medicala si scrie primul cod modern de etica medicala, 1793 (Medical
jurisprudence), 1803 Medical Ethics, [22] ce va fi preluat intr-o larga
masura de catre Asociatia Medicala Americana cu ocazia constituirii
propriului sau cod in 1847 [23].

Codul de la Nuremberg cu privire la cercetarea stiintifica 1947, Documentele
WMA (Declaratia de la Geneva, Codul international al eticii medicale (anexa),
Recomandarile WMA cu privire la cercetarea biomedicala pe subiecti umani,
Helsinki 1953, Ghidul de recomandari cu privire la tortura si tratamentul
inuman, degradant, in privarea de libertate, Tokyo 1975, Declaratia asupra
drepturilor pacientului, Lisabona 1981 amendata in 2005, Declaratia cu
privire la eutanasie, Madrid 2005, protocolul aditional de la Oviedo 2005,
etc.), codurile deontologice nationale ale tuturor colegiilor/consiliilor
nationale ale medicilor, exprima continuitatea moderna a eticii medicale.

Dezvoltarea liberalismului si proceduralismului juridic intre anii 1960-1970,
cazul Tuskagee si raportul Belmont ce a urmat [14], noua paradigma a
principiilor morale ale bioeticii reflectate de teoria si practica celor 4
principii (beneficenta, nonmaleficenta, autonomia, justitia) enuntate ca un
sistem de valori de catre Beauchamps si Childress in 1979 [13], primele
cazuri de solicitare ale dreptului de a muri (Quinlan, Cruzan, Schiavo,

39
Bouvia, etc.), dezvoltarea comitetelor de etica din spitale, toate au conlucrat
spre a orienta etica medicala din pozitia traditionala spre cea moderna,
dinspre fundamentul paternalismului spre cel al autonomiei, dinspre etica
centrata pe bolnavul aflat in ingrijire spre etica ingrijirii atat a bolnavului in
cauza cat si a tuturor celorlalti ce pot fi ingrijiti ori ajutati deopotriva cu
bolnavul in ingrijire, prin largirea obligatiilor medicului dinspre pacientul
sau spre societate.

1.4.4 Cum si unde este abordata etica medicala in practica medicala?
(Cum? Unde?)

Fundamentele etice ale practicii medicale sunt similare in toate tarile.
Meritul nu este numai al aceluiasi subiect de lucru (pacientul, oriunde avand
aceleasi boli si poate la fel de bolnav), al aceleiasi metodologii (juramantul
Hipocratic si Declaratia de la Geneva ca prim rationale pentru orice medic),
ori ale aceleiasi stiinte si acelorasi mijloace (stiinta medicala si
rationamentul medical) dar si datorita Asociatiei Medicale Mondiale, AMM
(WMA, engl.) care a constituit Codurile deontologice ce normeaza practica
medicala la nivel international din care se desprind codurile deontologice
nationale si asociatiile profesionale nationale [24](vezi anexe).

AMM isi asuma rolul de a stabili standardele in etica medicala a fi aplicabile
oriunde in lume (vezi anexe, Declaratia de la Geneva, Codul International al
Eticii Medicale, Declaratia de la Helsinki, etc.) si intemeiaza aceasta
universalitate numai dupa intrunirea unui vot majoritar in proportie de
minim 75% in toate aspectele puse in discutie [24].

Uneori etica medicala intra in conflict cu unele reglementari nationale ori
chiar cu aspecte legiferate. Este de inteles ca medicii isi vor urma constiinta,
vor actiona cu moralitate si simt etic, vor pune binele pacientului mai presus
decat binele propriu9 si deasupra interesului stiintei si societatii10 .

1.4.5 Etica medicala ramane neschimbata peste timp? (La fel?)
Exista o similitudine pana la identitate intre normele practicii medicale
oriunde in lume, astazi si in trecut. Explicatia decurge din raportarea acestor


9 Sanatatea pacientului meu va fi prima mea indatorire (Declaratia de la Geneva)
10 In cercetarea medicala asupra subiectilor umani, consideratiile cu privire la

binele subiectilor umani vor prevala asupra intereselor stiintei si ale societatii
(Declaratia de la Helsinki, 1964)

40
norme la valorile morale ale societatii umane. Etica medicala si bioetica sunt
reperele etice ale practicii medicale iar ele impartasesc valori comune.

Multe aspecte de practica medicala s-au schimbat in ultimii 50 ani. Si tot
astfel se spunea probabil cu 100 de ani in urma. Etica medicala decurgand
din continuitatea juramantului Hipocratic este in continua schimbare, un
acord fin, in care relatia medic-pacient, desi ramane primordial, se extinde,
de exemplu, catre societate. Astazi nu poate fi gandit ca medicul are exclusiv
raspunderi fata de pacientul su ci se intrepatrund ambivalent cu cele
comunitare (ex. reproducerea umana asistata, cercetarea stiintifica, alocarea
resurselor limitate etc.).

Exista persoane care considera ca medicul astazi trebuie sa fie doar un
simplu consultant competent iar serviciile sale platite tocmai in acest scop;
iar in ceea ce priveste pacientul, ca este propriul sau furnizor de sanatate prin
deciziile pe care le ia si pe care si le asuma (autonomie).

Exista persoane care din contra considera ca rolul medicului nu trebuie sa se
schimbe fata de cel din trecut in sensul de a ramane in cadrul
profesionalismului prin care el, medicul, isi asuma deciziile medicale in cel
mai bun interes al pacientului (paternalism).

Pe de alta parte principiile fundamentale ale practicii medicale si valorile
care fundamenteaza morala comportamentului profesional sunt in general
neschimbate: pentru ca omul se imbolnaveste la fel, sufera cam aceleasi boli
cu cele de acum 100 de ani, devine, bolnav fiind, vulnerabil acum ca si
oricand si are in consecinta mereu nevoie de compasiune, competenta si
respect. Pacientul este cel care cauta adevarul, cunoasterea si mijloacele
medicului iar medicul este cel care apasat de raspunderea actiunilor sale cu
diligenta ingrijeste, aplicand ce cunoaste spre binele pacientului sau.

Etica medicala isi afla interrelatii in dreptul medical cu care astazi se
impleteste.





41
CAP. 2 PERSOANA MEDICULUI
2.1Virtutile medicului
2.2 Rationamentul medical (rational-stiintific)
2.2.1 Bazele logice ale rationamentului
2.2.2 Metodele care stau la baza rationamentului
2.2.3 Metodele care stau la baza rationamentului medical
2.2.3.1 Rationamentul analogic
2.2.3.2 Rationament farmacologic sau fiziopatologic
2.2.3.3 Rationamentul bazat pe dovezi medicale
(medicina bazata pe dovezi)
2.2.4 Factori care pot influenta decizia medicala
2.2.4.1 Factori care pot influenta decizia medicului
2.2.4.2 Teoria riscurilor
2.2.4.3 Decizia de a trata vs. de a nu trata

2.1 Virtutile medicului
Trei virtuti se disting: empatia, exercitiul datoriei dublat de diligenta si
spiritul analitic-stiintific.

Empatia reprezinta intelegerea intuitiva a semenului si a starilor prin
care acesta trece si presupune dorinta de a cunoaste simtamintele lui si a le
impartasi: se poate realiza doar daca exista receptivitate si comunicare
afectiva; astfel medicul poate impartasi sentimentele pe care le descrie
interlocutorul ceea ce dincolo de interfata manifestarii umanitatii, medicul
poate cunoaste mai bine simptomele bolnavului.
Empatia se aseaza la baza practicii medicale ca fundament al
umanismului medical; etica ingrijirii, un tip de etica normativa, (Carol
Gilligan, ethics of care [25]) pune in prim plan empatia ca virtute
principala a medicului.

Empatia permite adaptarea discursului medical in raport cu nivelul de
intelegere al pacientului, cu suferinta lui, religia, obiceiurile, cunoasterea si
caracterul acestuia: aceasta adaptare este esentiala intrucat permite
dezvoltarea unei aliante terapeutice utila consimtamantului la tratament si
apoi progresului tratamentului.

Pilda samariteanului milostiv defineste empatia ca inclinatie (virtute) si
este un exemplu clasic despre beneficenta si benevolenta.

Dar el, care vroia sa se indreptateasca, a zis lui Isus:
Si cine este aproapele meu? Isus a luat din nou cuvantul, si a zis:

42
Un om cobora de la Ierusalim la Ierihon, i a czut ntre tlhari, care, dup ce l-au
dezbrcat i l-au rnit, au plecat, lsndu-l aproape mort.
Din ntmplare un preot cobora pe calea aceea i, vzndu-l, a trecut pe alturi.
De asemenea i un levit, ajungnd n acel loc i vznd, a trecut pe alturi.
Iar un samaritean, mergnd pe cale, a venit la el i, vzndu-l, i s-a fcut mil.
i, apropiindu-se, i-a legat rnile turnnd pe ele untdelemn i vin i, punndu-l pe
dobitocul su, l-a dus la o cas de oaspei i a purtat grij de el.
Iar a doua zi scond doi dinari i-a dat gazdei i i-a zis: Ai grij de el i tot ce vei
mai cheltui, Eu, cnd m voi ntoarce, i voi da.
Care din aceti trei i se pare c a fost aproapele celui czut ntre tlhari?
Iar el a zis: Cel care a fcut mil cu el. i Iisus i-a zis: Mergi i f i tu
asemenea!
(Lc 10, 25-37).

Compasiunea (mila) vine sa completeze uneori empatia, dar nu se afla la
baza motivatiei ingrijirii medicale. Compasiunea face parte din oferta
sufleteasca a medicului si daca empatia este dispozitia de a
impartasi/intelege suferinta bolnavului completata firesc de dorinta de a-i
face bine, compasiunea constituie o revarsare de afectiune.

Datoria medicului este pentupla: fata de sine (constiinta proprie), fata de
pacient, fata de apartinatorii lui (prin extensie fata de societate), fata de
corpul profesional (constiinta profesionala) precum si unitatea medicala in
care se desfasoara activitatea (face exceptie, desigur, liberul exercitiu
profesional).

Diligenta este exercitiul datoriei cu perseverenta, ravna, spre implinirea
datoriei si fara relevanta in raport cu o eventuala recompensa.

Un medic este un om de stiinta care se conduce dupa un rationament
stiintific ce constituie modul sau de raportare la viata (modul de gandire) si
care are la baza:
i. Cercetarea intelesului observatiilor si a cautarii explicatiei
lucrurilor cat si folosirea in practica a explicatiilor cu valoare
stiintifica care au probat (dovada stiintifica)
ii. Recunoasterea explicatiilor argumentate ce pot constitui dovezi
stiintifice si verificarea lor prin propria experienta
iii. Respectul fata de fiinta umana care se aseaza la baza umanitatii
actului medical si se intretese cu spiritul stiintific; impreuna
cele doua, umanismul si spiritual stiintific il determina pe medic

43
sa puna in practica rationamentele stiintifice numai spre binele
si beneficiul pacientului deasupra oricaror considerente, intr-un
mod nediscriminativ si dezinteresat.

Ori de cate ori simtul moral nu se impleteste cu spiritul stiintific si
derapeaza indepartandu-se unul de celalalt, se produce o disociatie morala
in care exista riscul practicii neetice a medicinii.

Din acest motiv se regaseste in Declaratia de la Geneva, 1948 precizarea
privind practica nediscriminatorie a medicinii si evitarea sub orice forme a
stabilirii unor diferente, de orice fel, intre pacienti (ex. stabilirea valorii
umanitatii pacientului)

Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine
etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social
sau oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu
(Declaratia de la Geneva, 1948).

2.2 Rationamentul medical (rational-stiintific)
Rationamentul medical (modul de gandire medicala) precede decizia
medicala.
Gandirea medicala este o gandire rational-stiintifica: medicul are un spirit
stiintific. Finalitatea rationamentului este aflarea diagnosticul si aplicarea
tratamentului.

2.2.1 Bazele logice ale rationamentului
Prezinta importanta atat cantitatea cat si organizarea cunoasterii.

Prezumptie: procesele biologice sunt omogene si pot avea spre solutionare
aceeasi metoda
Legea Sutton: Pentru a proba sau a pune un diagnostic trebuie facut
experimentul care poate confirma diagnosticul
Legea zebrei : Cand se aude zgomot de copite din spate, gandeste-te la un
cal iar nu la o zebra.
Lama lui W. Ockham: Entitatile nu trebuie multiplicate inutil; daca ai 2
teorii care sustin acelasi lucru, cea mai simpla este si cea mai buna cat
timp nu contrazice faptele observate.
Explicatia unui fenomen necunoscut trebuie sa aiba cat mai putine
supozitii (lex parsimoniae -derivata din observatia lui Okham- "law of
parsimony, "law of economy", "law of succinctness")

44
Dictonul lui Hickam ca un contraargument la lama lui Ockham in
profesia medicala: Pacientii pot avea oricat de multe boli le face placere.
Isaac Newton: Nu trebuie sa admitem lucrurilor naturale mai multe
cauze decat sunt deopotriva adevarate si suficiente pentru explica
aparentele. Astfel, pentru acelasi efect trebuie, pe cat posibil, sa
desemnam aceleasi cauze.

2.2.2 Metodele care stau la baza rationamentului
1) Metoda inductiva
Principiu: multiplicarea, generalizarea (pata de ulei).
Schema logica: Un om vede zburand numai pasari negre. Despre
ele i se spune ca sunt corbi. El considera atunci ca toti corbii sunt
negri; Iarba e uda acum si tocmai s-a terminat ploaia: imediat
dupa ploaie iarba e uda.
Metoda stabileste regula (toti corbii sunt negri, tocmai s-a
terminat ploaia) avand preconditia (zboara numai pasari
negre, iarba e uda acum) si concluzia (pasarile care zboara
sunt corbi, imediat dupa ploia iarba e uda).
Rezultat posibil: genereaza noua cunoastere
Riscuri: se poate gresi prin generalizare (unele cazuri nu fac
parte din modelul pata de ulei).
De verificat: nu trebuie uitata particularitatea cazului.
Metoda stabileste regula avand preconditia si concluzia; metoda
specifica stiintei [26].

2) Metoda deductiva
Principiu: deductia
Schema logica: Un om stie ca un corb este negru: el vede
zburand numai pasari neagre si deduce ca aceste pasari sunt
corbi. Iarba este uda acum; imediat dupa ploaie iarba este uda.
Acum nu ploua, deci a plouat de curand.
Metoda stabileste concluzia avand preconditia (zboara pasari
negre, iarba este uda acum) si regula (corbii sunt negri,
imediat dupa ploaie iarba este uda): aceste pasari sunt corbi,
a plouat de curand (concluzia);
Rezultat posibil: foloseste cunoasterea existenta si argumenteaza
Riscuri: se poate gresi daca prezumptiile sunt incorecte
(prezumptie/preconditie: corbul este negru nu intotdeauna

45
corbul este negru-, iarba este uda nu intotdeauna este uda de la
ploaie ci poate fi si de la ceata sau roua-).
De verificat: nu trebuie uitata verificarea prezumptiilor.
Metoda stabileste concluzia avand preconditia si regula; metoda
specifica matematicii [26].

3) Metoda abductiva
Principiu: abductia (se bazeaza pe deductie)
Schema logica: Un orb stie ca un corb este negru. Aude brusc un
zgomot amplu de aripi si i se spune ca toate pasarile care zboara
chiar acum in fata lui sunt corbi; se gandeste atunci ca toate
pasarile care zboara sunt negre
Metoda stabileste preconditia avand regula (Corbii sunt negri,
Imediat dupa ploaie iarba este uda) si concluzia (Pasarile care
zboara sunt corbi, A plouat de curand): Toate pasarile care
zboara sunt negre Iarba acum este uda (preconditia) [26].
Rezultat posibil: foloseste cunoasterea existenta si deduce prin
argumentare
Riscuri: se poate gresi daca regula si concluzia sunt
incorecte/gresite: cat timp cunoasterea e corecta, folosirea ei
corecta conduce la aflarea preconditiilor (prezumptiilor)
permitand reconstituirea. Cat timp cunoasterea este incompleta
ori regulile gresit aplicate, pornind de la realitatea masurabila se
poate ajunge la preconditii/prezumptii care iin fapt nu au existat
niciodata.
De verificat: nu trebuie uitata verificarea cunoasterii si a
regulilor in aplicarea ei.
Metoda stabileste preconditia avand regula si concluzia; metoda
specifica sistemului juridic, legal, diagnosticului medical [26].

2.2.3 Metodele care stau la baza rationamentului medical
2.2.3.1 Rationamentul analogic
i. Prin automatism: specific Unitatilor de Primiri Urgente, ajuta
medicii tineri in formare; se va evita pe termen lung ori in alte
sectii in care tratamentul nu se adreseaza cu precadere salvarii
vietii ori triajului.

Riscuri: standardizarea, algoritmizarea, cresc eficienta in
cazurile tipice, pierd cazurile atipice [26].

46

ii. Prin comportament dictat: cel mai frecvent din partea unui
superior ierarhic ori profesional. Ajuta in formarea
specialistilor; se va evita pe termen lung pentru a permite
medicului independenta profesionala.

Riscuri: tutela, modelul, care nu ofera solutie pentru toate
cazurile intalnite [26].

iii. Prin obisnuinta: sinteza a celor anterioare; obisnuintele
rationamentului se schimba greu; autoperfectionarea permite
schimbarea altminteri nu se evolueaza.

Riscuri: sablon, uniformizare: cazurile atipice devin o problema
[26]

2.2.3.2 Rationament farmacologic sau fiziopatologic
i. Alegerea este dictata de rationamentul farmacologic, asa numita
proba terapeutica, in care un medicament se dovedeste potrivit
ameliorarii starii de sanatate iar altul nu. Se continua cu cel care
raspunde cel mai bine simptomelor bolii.

Riscuri: nu se trateaza etiologia si astfel boala poate reapare ori
este tratata incomplete [26]

ii. Alegerea este dictata de mecanismele bolii (fiziopatologie) ca
rationament stiintific.

Riscuri: tratamentul nu este individualizat si pot apare riscuri
iatrogene ori ineficienta terapeutica ca reactie individuala [26].

2.2.3.3 Rationamentul bazat pe dovezi medicale (medicina bazata pe
dovezi)
i. Decizia medicala nu se bazeaza pe experienta personala sau
opinia profesionala a unui alt coleg ori profesor dar pe o mai
buna folosire a datelor actuale medicale pe care le pune la
dispozitie stiinta medicala, referintele de specialitate, trialuri
clinice.

47
Riscuri:
rationament gresit (dovezi medicale inexacte)
cunoastere incompleta (dovezi medicale incomplete)
riscuri deontologice privind dreptul de libera practica-
prin evitarea sugestiilor/opiniilor de cofraternitate apare
riscul de a se gasi singur in fata bolnavului si implicit a
raspunderii ingrijirii sale (cofraternitatea este obligatorie
spre bunul interes medical al pacientului)
riscuri juridice prin transformarea erorii in greseala
(eroare de norma) care intra in responsabilitatea
medicului

Medicina bazata pe dovezi are la baza integrarea valorii
probelor/dovezilor stiintifice medicale.

Practica medicala bazata pe dovezi are la baza ghidurile medicale
fundamentate pe:
dovezi (statistice, stiintifice)
decizie individuala bazata pe dovezi (de tip stiintific precum
citarea literaturii stiintifice, analiza risc-beneficiu, meta-
analiza, trialuri randomizate controlate, etc.)

Sustinatorii promovarii medicinii bazate pe dovezi reclama ca [26]:
medicina este exclusiv o profesiune rational-stiintifica
nu exista o chemare speciala: orice medic bine informat are
implicit chemare; valoarea profesionala decurge din a fi un
bun om de stiinta
experienta proprie poate fi substituita de experienta altora
asa dupa cum rezulta din statistici ori publicatii stiintifice.
Abordarea stiintifica, sistematica este suficienta pentru a
asigura succesul cazului (nu este atat in discutie un cuplu
medic-pacient cat o echipa formata din medici de diferite
specialitati si pacient: o forma a medicinii bazate pe dovezi
este si telemedicina)
orice medic poate fi un medic bun cat timp este bine informat
binele decurge in mod esential din eficienta (rezultatul
favorabil)

48
Fata de acest model se manifesta dezbateri contradictorii pentru:
o rationalizarea excesiva si indepartarea simtului clinic din
constructia rationamentului medical
o modificarea sistemului de valori si o raportare neunitara la
datoria exercitiului medical
o depersonalizarea practicii medicale
o valoarea modelului profesional

Criticii medicinii bazate pe dovezi reclama ca [26]:
medicina este o profesiune umanista, intemeiata pe relatia
medic-pacient esential empatica (beneficenta)
exista o chemare speciala in medicina si un medic care are
chemare este mai intai (si esential) un om dispus sa-i ajute
pe ceilalti, si doar apoi este un medic (profesionist,
competent) si care mai intai a ales in mod constient sa
indrepte, sa corecteze, sa vindece si apoi a iinvatat
deprinderile si mestesugul de a o face: valoarea profesionala
decurge din dimensiunea umanista.
abordarea umanista este prioritara (medicul bun este cel cu
experienta)
experienta proprie primeaza
cuplul medic-pacient prevaleaza, ceilalti colegi sunt auxiliari,
interesul pacientului primeaza
orice medic poate fi un medic bun atat timp cat este si un bun
samaritean (altruist, umanist): binele decurge esential din
beneficienta dublata de non-maleficenta (intentia si actiunea
favorabila)

Fata de acest model se manifesta dezbateri contradictorii pentru:
o conceptul de calitate a ingrijirii medicale, masura eficientiei
actului medical si instrumentele sale de masurare, mijloacele
de eficientizare ale actului medical
o conceptul de calitate a vietii
o valoarea sociala a actului medical
o binele comunitar ca datorie a practicii medicale alaturi de
binele individual
o personalizare excesiva a actului medical: riscul de eroare

49
2.2.4 Factori care pot influenta decizia medicala [26]:
Decizia medicala poate fi influentata pozitiv ori negativ in raport cu binele
pacientului de a se vindeca ori ameliora.

2.2.4.1 Factori care pot influenta pozitiv decizia medicului
a) rationamentul care ii da incredere ca poate ajuta ori vindeca
(increderea de sine)
b) asumarea riscurilor oportune

2.2.4.2 Factori care pot influenta negativ decizia medicului, cu consecinte
mai putin faste pentru pacient:
a) increderea excesiva in propriul rationament si a abilitatilor
personale fara a subordona permanent propria persoana, binelui
persoanei pacientului
b) temporizarea unui caz care ar trebui trimis spre o unitate dintr-un
esalon profesional superior
c) lipsuri materiale sanitare care greveaza actul medical de ingrijirea
optima (medicul accepta un standard inferior in raport cu conditiile
locale fara sa gandeasca ca responsabilitatea actului medical si a
deciziilor ii revin tocmai lui iar nu altora)
d) insistenta pacientului ori a apartinatorilor ori a colegilor (medicul
trebuie sa isi pastreze independenta rationamentului si a deciziei,
respectiv a practicii medicale)
e) asumarea unor riscuri inoportune, ori a unor riscuri nelegitime ori
pe care alti colegi le-ar evita. Nu trebuie uitat ca practica medicala
se face nu pe propria persoana ci pe cea a pacientului si de aceea
evaluarea riscurilor trebuie facuta prin prisma persoanei
bolnavului. Nu exista o finalitate etica alta decat in beneficiul
bolnavului.

2.2.5 Teoria riscurilor
Clasificari ale riscurilor:
a) Sub raportul momentului interventiei (oportunitatii)
i. Riscul oportun: risc in timp-ales la un moment optim (risc
minim)-, este cunoscut, calculat si controlat
ii. Riscul inoportun: risc inutil (prea devreme) ori depasit (prea
tarziu), necontrolabil, necalculat, necunoscut (de evitat)

b) Sub raportul justificarii alegerii (motivatia)

50
i. Riscul justificat (legitim): constient acceptat, este cel care
indeplineste urmatoarele conditii:
(1) salveaza de la un pericol mare;
(2) pericolul este real, actual si nu poate fi evitat altfel;
(3) valoarea bunului supus riscului este mai mare (>) decat
aceea a prejudiciului care s-ar produce (ex. riscul de
deces vs. riscul de infirmitate)
ii. Riscul nejustificat (ilegitim) este cel care nu indeplineste
conditiile enumerate; decurge din depasirea competentei sau
din increderea exagerata in fortele proprii

c) Sub raportul controlului rezultatelor (juridic):
i. riscuri supuse normarii (susceptibile de o evaluare anticipate a
urmarilor individuale ori sociale periculoase, previzibile) aflate
in controlul celui ce actioneaza
ii. riscuri nesupuse normarii-imprevizibile, aflate in afara
controlului celui ce actioneaza (situatii de urgenta, caz fortuit
sau de forta majora).

In aprecierea riscului se va tine seama de faptul ca:
(1) evaluarea statistica nu este echivalenta cu evaluarea cazului
individual;
(2) riscul trebuie adus la cunostiinta pacientului si se accepta doar in
interesul bolnavului;
(3) riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav, respectandu-se
dreptul acestuia de autodeterminare (habeas corpus)
(4) acceptarea riscului nu trebuie sa aiba efecte umane negative
previzibile;
(5) riscul trebuie sa fie util si justificat social;
(6) riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative;
(7) riscul trebuie sa rezolve o problema de necesitate medicala;
(8) in orice procedura cu risc este obligatoriu a lua consimtamntul
informat;

Temeritatea profesionala consta in practicarea unor acte medicale
neconsacrate si oarecum riscante fata de pregatirea proprie si fata de
conditiile obiective de lucru si poate conduce la greseli dar poate conduce si
la rezolvari medicale spectaculoase (risc de eroare).

51
Temeritatea profesionala este totusi de preferat fata de pasivitatea
profesionala si neasumarea riscurilor utile bolnavului care este o greseala
intrucat nu conduce la rezolvare medicala ci din contra la pierderea
momentului propice pentru interventie (medicala/chirurgicala) si la
scaderea ori chiar pierderea sanselor de vindecare [26].

2.2.6 Decizia de a trata vs. de a nu trata
Decizia de a trata se poate lua atunci cand:
a) Se cunoaste cauza
b) Exista tratament
c) Eficacitatea anticipata a tratamentului in raport cu obiectivul propus
d) Pacientul beneficiaza (exista beneficiu): ameliorare, vindecare,
stabilizare, sustinere (creste calitatea vietii)
e) Riscul de tratament nu intrece riscul bolii de baza

Decizia de a nu trata se ia atunci cand:
a) pacientul autonom refuza tratamentul
b) simptomele nu necesita un tratament
c) nu exista tratament cunoscut
d) tratamente cunoscute riscante (riscuri ilegitime, inoportune si
nenormate) in raport cu starea pacientului
resursele terapeutice epuizate depasite de stadiul bolii (in afara resurselor
terapeutice). Se continua tratament paliativ, sustinere psihologica [26].















52
CAP. 3 PERSOANA BOLNAVULUI
3.1 Drepturile pacientului
3.1.1 Dreptul la viata
3.1.2. Dreptul la autodeterminare. Autonomie
3.1.3 Dreptul la ingrijire medicala; dreptul la sanatate
3.1.4 Dreptul de a fi informat
3.1.4.1 Dreptul pacientului la informatia medicala
cu privire la starea sa de sanatate
3.1.4.2 Dreptul pacientului cu privire la adevarul
starii de sanatate
3.1.4.3 Decizia medicului de a nu informa.
Privilegiul terapeutic
3.1.5 Dreptul la respect
3.1.6 Dreptul la intimitate si dreptul la viata privata
3.1.7 Dreptul la justitie
3.1.7.1 Alea terapeutica
3.1.7.2 Eroarea vs. greseala. Prejudiciul

Persoana bolnavului se prezinta dintr-o dualitate de slabiciune si forta:
slabiciune in relatie cu boala sau simptomele de boala iar forta in relatie cu
drepturile sale.

Pe de alta parte drepturile sunt de la inceput protejate chiar fara a fi
reclamate (corelativitatea obligatiilor celorlalti pentru a permite fiintarea
drepturilor unuia).

Un diagnostic ori prognostic fatal se informeaza/nu se informeaza dupa cum
decurge din:

CAND se informeaza diagnosticul [26]:
a) Cand pacientul este autonom
b) Cand pacientul doreste sa afle
c) Cand aflarea starii de sanatate mobilizeaza pacientul pentru a lupta
cu boala si a crea o alianta terapeutica cu medicul
d) Cand informarea permite pacientului completarea investigatiilor si
tratamentelor cu beneficenta, ce nu pot fi efectuate fara ca pacientul
sa le autorizeze (ex. operatii invalidante cu amputari, radioterapie,
citostatice, complicatii severe ale tratamentului, riscul de deces, etc.)
Cand nu se informeaza:
a) Atunci cand este vorba despre moartea apropiata sau iminenta (dar
se informeaza familia):

53
a. Se vor evita: Domnule/doamna veti muri!, Cu regret va
spun ca tratamentul a esuat si nu avem o alta alternativa
Suntem in asteptarea deznodamantului final.
Aceste adevaruri sunt de preferat sa ramana nespuse.
Prezentarea medicului poate aduce pacientul ori apartinarii
in situatia de a pune ei insisi intrebarile la care doresc
raspuns si prin tacerea medicului se afirma adevarurile ce nu
pot fi rostite direct.
b) Cand cere sa nu afle
c) Cand nu este autonom
d) Cu privire la cauza completa si exacta a unui diagnostic cu prognostic
infaust. Din acest punct de vedere poate exista o anume diferenta de
optica in etica medicala americana si etica medicala europeana:
prima conceptualizeaza cu prioritate importanta autonomiei in
relatia medic-pacient si considera lipsa de informare completa (daca
pacientul nu a cerut altfel) neetica si ilegala (lipsa de veracitate); a
doua, importanta cu prioritate a beneficentei in solidar cu non-
maleficenta in relatia medic-pacient, acceptand posibilitatea
prioritizarii beneficientei vs. veracitatii in unele cazuri cu un
prognostic letal.
Abordarea europeana nu este unitara: in Franta de exemplu exista o
reticenta in a comunica intreg adevarul (cunoasterea cauzelor) se
comunica doar informatia relevanta- daca pacientul nu cere explicit
aceasta, care nu este intru totul impartasita in Germania ori in
nordul Europei, etc se comunica intreaga informatie-.
e) Cand pacientului i se face un rau prin informare: depresie, abandon
al luptei cu boala, suicide (beneficenta si non- maleficenta)

DE CE se informeaza [26]:
a) Pentru ca este vorba despre starea sa de sanatate care este
proprietatea sa
b) Pentru ca are dreptul la informatia medicala privind starea de
sanatate intrucat este autonom si liber
c) Pentru ca are dreptul la adevarul privind starea de sanatate intrucat
este liber iar sanatatea este o proprietate a sa
d) Pentru ca are de luat decizii care sunt numai ale sale (inainte de
deces, etc.) privind viata sa, bunurile sale, etc.
e) Pentru ca are putere de decizie prin exercitiul dreptului la
autodeterminare putand:

54
i. Autoriza apartinatori pentru a afla adevarul medical
ii. Interlocutori privilegiati in relatia cu medicul
iii. Pentru a interzice dezvaluirea secretului catre anumite
persoane/orice alta persoana

CUM se informeaza [26]:
a) Comunicare adaptata pentru fiecare caz: medicul trebuie sa
gandeasca psihologia momentului si sa isi protejeze cat mai mult
pacientul (se poate cere ajutorul unor medici cu experienta,
psihologi, psihiatri, prieteni ai pacientului)
Sindromul de burn-out al medicului intr-adevar poate sa ii consume
acestuia posibilitatea de a asculta, de a empatiza si disponibilitatea
sa in general [27]. Medicul uita uneori ca fiecare gest, ridicare din
spranceana a sa este inregistrata, interpretata, etc., ca de cele mai
multe ori, pacientii isi pregatesc vizita, isi aduna fortele si curajul, isi
fac sperante si au un nivel de asteptari ridicat: medicul poate fi
brutal decurgand din caracterul sau, din oboseala, din problemele
sale persoanle, din litigiile cu alti pacienti care ii consuma empatia,
din sindromul de burn-out si poate narui toate asteptarile
pacientului in doar cateva secunde sau prin doar cateva gesturi ori
cateva vorbe neinspirate.
Ceea ce este tragic este faptul ca pentru medic pot trece neobservate
dar pentru pacient raman traume care pot sa nu se mai stearga
niciodata, de multe ori determinand reactii disproportionate sau in
afara celui mai bun interes al lor (abandon desi diagnosticul nu ar fi
fost letal, refuzul interventiei, alegerea altui medic si a altui spital
uneori nepotrivita, etc.).

b) Se aloca timp si disponibilitate sufleteasca (Hai repede, ia loc ca sunt
grabit este o abordare total gresita de principiu, cu atat mai mult in
aceste conditii)
c) Mediu potrivit (nu pe culoar in dreptul WC-ului, nu la vizita mare
cand toata lumea tace si este atenta la fiecare cuvant ori gest al
medicului, etc.)
d) Climat relational care tine cont de incercarile pacientului de dialog,
nu il umileste pe acesta, nu il frustreaza, nu il indeparteaza
(Domnule dr. as vrea sa va intrebNu acum, mai tarziu, Ia te uita,
ai prins glas, Intrebarea dumitale e o gluma, etc. )

55
e) Uneori intr-o maniera progresiva, mai putin agresiva (lasand
pacientul sa puna intrebari) (Sa va spun cate ceva despre boala dvs.,
Ce ati mai vrea sa cunoasteti mai intai despre boala dvs.?)
f) Asigurand ingrijirea medicala si sustinerea psihologica ulterioara
(Continuam sa va ajutam cu tot ce ne sta in putinta)
g) Ramanand atent la suferinta psihica si aspectele psihologice
generate de anunt (atentie sporita in caz de depresie) (Nu va
speriati, aveti speranta, aveti incredere).

3.1 Drepturile pacientului
Drepturile pacientului (pacientul ca cetatean) implica dreptul la viata,
dreptul de a se autodetermina, ingrijire medicala curativa sau paliativa
(dincolo de posibilitatea reala de vindecare), dreptul la informare in
conditiile autonomiei respective a informarii familiei in absenta autonomiei,
dreptul la cunoasterea adevarului cu privire la starea sa de sanatate11.

3.1.1 Dreptul la viata
In 1776 Declaratia de Independenta a SUA stabilea drepturile inalienabile
ale omului printre care sunt viata, libertatea si fericirea.

In 1948 Declaratia Universala a Drepturilor Omului, adoptata de ONU
prevede in art. 3: Fiecare are dreptul la viata, libertate si securitatea
persoanei sale [28].

In 1950 Conventia Europeana asupra Drepturilor Omului intrata in vigoare
in 1953 si amendata pana in 1966 adoptata de catre Consiliul Europei
declara in art. 2 dreptul la viata iar protocolul 6 art. 1 proclama abolirea
pedepsei capital [29].

In 2000 Carta Drepturilor Fundamentale ale UE declara in art. 2 al. 1 ca
Fiecare are dreptul la viata [30].

In Constitutia Romaniei 2003 (MO nr. 767/2003), Cap. 2 Drepturile si
liberttile fundamentale, art. 22: Dreptul la viata si la integritate fizica si
psihica Al. (1) Dreptul la viat, precum si dreptul la integritate fizic si
psihic ale persoanei sunt garantate. al. (2) Nimeni nu poate fi supus torturii
si nici unui fel de pedeaps sau de tratament inuman ori degradant. al. (3)

11 Starea de sanatate si constantele ce o exprima sunt proprietatea pacientului

56
Pedeapsa cu moartea este interzis [Constitutia Romaniei].

3.1.2 Dreptul la autodeterminare. Autonomie
Decurge din dreptul la libertate si dreptul la viata (drepturi fundamentale
inscrise in Declaratia Universala a Drepturilor Omului (adoptata de
Adunarea Generala a Organizatiei Natiunilor Unite la 10 de septembrie
1948) si Carta Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene (2007/c
303/01) [30].

In baza dreptului la autodeterminare, fiecare om aflat in deplinatatea
facultatilor sale psihice poate lua decizii asupra propriei sale persoane in
deplina libertate si informare.

Dreptul la autodeterminare transcris din domeniul juridic in domeniul
medical da nastere la autonomie, reprezentand capacitatea psihica prin care
o persoana majora are capacitate de intelegere, capacitate de decizie si
voluntariat in baza isi administreaza viata si interesele.

In baza autonomiei o persoana este libera sa decida ce doreste din punct de
vedere medical in cel mai bun interes al sau fie asupra metodelor de
investigatie/tratament a fi/a nu fi tratata, etc.

Deciziile unei persoane autonome trebuie respectate etic si juridic.

Pacientul, ca orice cetatean, are dreptul la autodeterminare12; medicul stie ca
nu poate trata cu forta ori impotriva vointei pacientului si de aceea inainte
de orice tratament el trebuie sa se asigure ca persoana este in masura sa se
autodetermine, doreste sa se autodetermine si isi exercita
autodeterminarea. Medicul este obligat sa asiste acest exercitiu liber.

Din punct de vedere medical (si juridic) pacientul se poate autodetermina
atata timp cat este autonom13.

O persoana este autonoma atunci cand:


12 Declaratia Universala a Drepturilor Omului, 1948. Articol 3. Fiecare are dreptul la

viata, libertate si securitatea persoanei sale.


13 Autonomie/heteronomie = notiuni introduse de catre I. Kant; autonomie

inseamna a avea libertatea de a actiona dupa cum alegem, a fi liberi, a nu fi


conditionati; heteronomie inseamna a fi sub conditionari externe.

57

a) are capacitatea de a intelege situatia in care se afla (capacitatea de
intelegere)
b) doreste sa ia decizii in ce o priveste (dorinta de a-si manifesta
autonomia)
c) poate lua decizii si ia decizii in raport cu situatia in care se afla si in
interesul sau (capacitate decizionala)

Capacitatea psihica se refera la acea capacitatea prin care o persoana poata
la un moment dat sa isi exercite drepturile. Capacitatea este in raport cu
psihismul persoanei respective. Se vorbeste despre o capacitate a omului
atunci cand se face referire la functiile sale fizice ori psihice.
Competenta este in relatie cu exercitiul drepturilor legale. Se vorbeste
despre competenta atunci cand se face referire la legalismul drepturilor
civile ale unei persoane.

Capacitatea psihica reuneste competenta legala (capacitatea civila de
exercitiu), discernamantul (in raport cu fapta antisociala comisa),
autonomia. Capacitatea psihica este o umbrela care reuneste toate functiile
psihice ale acelei persoane.

Cele prin care persoana se relationeaza cu o fapta anume pe care a comis-o
se numeste discernamant (capacitatea de a motiva si actiona planificat spre
implinirea intentiei asumand consecintele actiunii).

Cele prin care persoana isi exercita drepturile civile se numeste competenta
legala sau capacitate psihica civila de exercitiu: ea are la baza autonomia
persoanei.

Autonomia este un concept filozofic (Kantian Imm. Kant este cel ce l-a
creat-, bioetic ca principiu bioetic al moralei-), o stare a psihismului (parte
a capacitatii psihice), concept legal (decurgand din dreptul la libertate si
autodeterminare).

Cat timp pacientul este major si autonom deciziile sale trebuie respectate,
respectand astfel dreptul sau de a se autodetermina (dreptul la viata,
libertate si securitate).

58
In cazul in care pacientul nu se poate autodetermina medicul trebuia sa ia
decizii in numele sau si in raport cu situatia medicala, mereu numai spre cel
mai bun interes al acestuia (doctrina extensiei vezi consimtamantul
informat-).

3.1.3 Dreptul la ingrijire medicala, dreptul la sanatate. Justetea, justitia
actului medical
a) Dreptul ingrijire medicala; dreptul la sanatate este sustinut de legi
interne constitutionale, organice ori ordinare, legislatie internationala,
tratate, recomandari ori norme variate.

i. Extras din Legea Drepturilor Pacientului nr. 46/2003, MO, Partea I
nr.70/03/02/2003) [31].
Art. 1. In sensul prezentei legi:
a) prin pacient se intelege persoana sanatoasa sau bolnava care utilizeaza
serviciile de sanatate;
b) prin discriminare se intelege distinctia care se face intre persoane aflate in
situatii similare pe baza rasei, sexului, varstei, apartenentei etnice, originii
nationale sau sociale, religiei, optiunilor politice sau antipatiei personale;
c) prin ingrijiri de sanatate se intelege serviciile medicale, serviciile comunitare
si serviciile conexe actului medical;
d) prin interventie medicala se intelege orice examinare, tratament sau alt act
medical in scop de diagnostic preventiv, terapeutic ori de reabilitare;
e) prin ingrijiri terminale se intelege ingrijirile acordate unui pacient cu
mijloacele de tratament disponibile, atunci cand nu mai este posibila
imbunatatirea prognozei fatale a starii de boala, precum si ingrijirile acordate in
apropierea decesului.

Art. 2. Pacientii au dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate de care
societatea dispune, in conformitate cu resursele umane, financiare si materiale.

Art. 3. Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoana umana, fara nici o
discriminare.

Art. 35 (1) Pacientul are dreptul la ingrijiri medicale continue pana la
ameliorarea starii sale de sanatate sau pana la vindecare. (2) Continuitatea
ingrijirilor se asigura prin colaborarea si parteneriatul dintre diferitele unitati
medicale publice si nepublice, spitalicesti si ambulatorii, de specialitate sau de
medicina generala, oferite de medici, cadre medii sau de alt personal calificat.
Dupa externare pacientii au dreptul la serviciile comunitare disponibile. (s.n.)

59
ii. Declaratia Universala privind Bioetica si Drepturile Omului UNESCO 2005
[32]
Art. 14, al.2 Tinand cont ca bucuria de a atinge cel mai inalt standard de
sanatate este unul dintre drepturile fundamentale al fiecarei finite umane fara
deosebire de rasa, religie, credinta religioasa, economica sau conditie sociala,
progresul in stiinta si tehnologie trebuie sa continue. (s.n.)

iii. Carta Drepturilor Fundamentale ale Uniunii Europene, 14.12.2007 [30]
Art. 35. Sanatatea. Fiecare are dreptul de a avea acces la ingrijiri preventive de
sanatate si dreptul de a beneficia de tratament medical in conditii stabilite de
legile si practicile nationale. (s.n.)

iv. Declaratia Universala a Drepturilor Omului (ONU, 10.09.1948) [32]
Fiecare om are dreptul la un standard de viata corespunzator pentru sanatatea
si binele sau si al familiei sale, se include mancarea, imbracamintea, casa si
ingrijirea medicala. (s.n.)

v. Constitutia OMS [33]
Bucuria de a atinge cel mai inalt standard de sanatate la care se poate aspira
este un drept fundamental al fiecarei fiinte umane... (s.n.)

vi. Constitutia Romaniei [34]
Art. 34. Dreptul la ocrotirea sanatatii, al. 1. Dreptul la ocrotirea sanatatii este
garantat. (s.n.)

b) Justetea, justitia ingrijirii medicale este un principiu al bioeticii. El se cere
a fi respectat nu numai din perspectiva eticii dar si a justitiei insasi
intrucat el exprima dreptul la ingrijire medicala si la sanatate al fiecarui
cetatean, al fiecarui om.

Fie ca ingrijirea se realizeaza in domeniul medical public fie in domeniul
privat relatia medic-pacient este fundamentata pe exercitiul datoriei si al
promovarii interesului sanatatii pacientului (Sntatea pacienilor mei
va fi prima mea ndatorire, Declaratia de la Geneva, 1948) si a a practicii
fara discriminare (Nu voi permite consideraiilor de vrst, boal,
dizabiliti, credin, origine etnic, sex, naionalitate, afiliere politic,
ras, orientare sexual, statut social sau oricrui alt factor s intervin
ntre datoria mea i pacientul meu,Declaratia de la Geneva, 1948).


60
3.1.4 Dreptul de a fi informat
3.1.4.1 Dreptul pacientului la informatia medicala cu privire la starea sa
de sanatate
Dreptul pacientului la informatia medicala este stipulat in legea drepturilor
pacientului.

Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003, cap. 2, MO, Partea I
nr.70/03/02/2003)[35]

Art. 4. Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale
disponibile, precum si la modul de a le utiliza.

Art. 5 (1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si statutului
profesional al furnizorilor de servicii de sanatate. (2) Pacientul internat are
dreptul de a fi informat asupra regulilor si obiceiurilor pe care trebuie sa le
respecte pe durata spitalizarii.

Art. 6 Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a
interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a
alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii
tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la
date despre diagnostic si prognostic.

Art. 7 Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul
in care informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.

Art. 8 Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj respectuos,
clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; in cazul in care pacientul nu
cunoaste limba romana, informatiile i se aduc la cunostinta in limba materna ori
in limba pe care o cunoaste sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de
comunicare.

Art. 9 Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a
alege o alta persoana care sa fie informata in locul sau.

Art. 10 Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia
investigatiilor, diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.

Art. 11 Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.

Art. 12 Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un rezumat
scris al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe
perioada spitalizarii

61

De o parte fiinteaza dreptul la informare publica (ca pentru orice cetatean)
iar de cealalta parte dreptul la informare cu privire la propria sa stare de
sanatate (ca pacient), cele doua antitetice sub raportul proprietatii
(informarea publica cu caracter public, informarea cu privire la starea de
sanatate, cu caracter privat).

3.2.4.2 Dreptul pacientului cu privire la cunoasterea adevarului cu
privire la starea sa de sanatate (veracitatea medicala)
Pana prin anii 1970 (cazul Canterbury vs. Spencer) nu se punea un accent
deosebit pe informare si cu atat mai putin pe comunicarea adevarului
stiintific cu privire la starea de sanatate (mai ales daca acesta era cancer sau
o alta boala letala).

In SUA o data cu dezvoltarea bioeticii, adevarul medical a devenit o obligatie
(veracitatea medicala ca principiu al practicii medicale) intrucat are la baza
(1) respectarea dreptului la libertate, autodeterminare si autonomie (nu
poate fi liber si sa se autodetermine un om care nu cunoaste adevarul astfel
incat sa poata avand autonomies a decida intre diferite optiuni pe cea care ii
sustine in cea mai mare masura interesul propriu), (2) respectarea dreptului
la proprietate (sanatatea noastra este o proprietate a fiecaruia dintre noi
astfel incat faptul de a fi mintiti ori inselati cu intentie constituie o forma
nelegala de a ne impiedica in a ne administra aceasta proprietate), (3)
dreptul la informare, (dreptul la informare are la baza dreptul de a cunoaste
realitatea, iar a cunoaste realitatea inseamna a cunoaste adevarul adica a
cunoaste cauzele)

Consimtamantul informat nu poate fi luat fara informare completa ori minimal
fara transmiterera informatiei relevante care include intotdeauna adevarul. Daca
s-ar opera de exemplu pe un alt diagnostic decat cel real, atunci implicit,
pacientul ar autoriza prin consimamantul sau informat o alta operatia decat cea
care se realizeaza in concret. Nu numai ca acel consimtamant nu este in mod real
informat cat timp nu contine informatii care sa exprime realitatea si cauzele,
adica adevarul, dar el autorizeaza in fapt o alta operatie decat cea care se
practica: in acest fel medicul opereaza practic fara consimtamant informat ceea
ce este o grava abatere etica si legala care il expune juridic in caz de insucces
(vezi consimtamantul informat).

Cat timp pacientul nu cunoaste adevarul nu are intelegerea situatiei reale a
starii sale si aceasta inseamna ca nu va putea sa isi manifeste o decizie

62
informata intre optiunile 14 pe care le are in cel mai bun interes al sau (pe
care de fapt nu il cunoaste), adica de fapt nu este autonom, nu este liber (i-a
fost ascuns adevarul, este lipsit intentionat de libertate, este inselat, este,
poate chiar mintit). Este lipsit de controlul asupra propriei persoane.

Adevarul despre starea sa de sanatate este mai important decat informatia
in totalitatea sa si el poate fi rezumat adesea intr-o singura fraza sau chiar
propozitie in timp ce despre informatia continuta in interiorul adevarului se
poate scrie, poate, o monografie sau un tratat. Cu cat medicul vorbeste mai
mult, cu atat se incurca mai mult si cu atat este mai susceptibil de lipsa de
veracitate.

In unele cazuri insa pacientul nu este autonom: ii poate lipsi capacitatea de
intelegere dupa cum cea decizionala (ia decizii care nu sunt in cel mai bun
interes al sau: sinucidere, abandonul interesului pentru viata, medicatie
alternativa, etc, si astfel medicul risca sa piarda pacientul inainte de
deznodamantul biologic).

Alteori pacientul nu doreste sa fie autonom (ii lipseste voluntariatul)
nedoriind dialogul cu medicul fie indrumand medicul pentru deciziile
importante catre apartinatori.

In sfarsit, desi autonomy, poate sa nu doreasca sa isi asume decizii
considerandu-se prea impovarat cu boala insasi. Dreptul la informare este
un drept si nu o obligatie si astfel el trebuie protejat cat timp este vulnerabil
(beneficenta).

3.1.4.3 Decizia medicului de a nu informa. Privilegiul terapeutic
Se refera la situatia in care medicul retine informatii importante asupra
starii de sanatate a pacientului sau indepartandu-le de acesta si
indreptandu-le catre apartinatorii acestuia in scopul benevolent de a-si
proteja pacientul incercand sa il fereasca pe acesta de deterioarea
psihologica care i-ar agrava sanatatea (depresie, refuz alimentar, etc.) ori i-
ar pune in pericol viata (sinucidere).


14 Cat timp pacientului i se prezinta o alta realitate (care nu are legatura cu

realitatea, adica una virtuala), nici optiunile lui nu ii vor fi corect prezentate astfel ca
i se va ascunde informatia de doua ori: pe de alta parte orice consimtamant informat
pe care l-ar semna este caduc juridic intrucat autorizeaza actiuni pentru o alta boala
inteleasa decat cea in cauza.

63

Medicul se poate prevala de privilegiul terapeutic numai aparand cel mai
bun interes al pacientului (sanatatea si viata), actiunea avand la baza
beneficenta pacientului.

Criteriile care trebuie luate in considerare atunci cand se apeleaza/nu se
apeleaza la privilegiul terapeutic (motive in paranteza) [26]:
a) natura patologiei (cancer) si prognosticul (infaust)
b) certitudinea asupra diagnosticului cu prognostic infaust
c) psihologia pacientului care poate decide dincolo de evolutia bolii si
planul terapeutic sa isi produca rau scurtand astfel supravietuirea
d) personalitatea pacientului (ex. pacient depresiv vs. pacient luptator)

Nu poate apela la privilegiul terapeutic atunci cand [26]:
a) Pacientul este autonom si asteapta adevarul asupra starii sale de
sanatate sperand ca o data aflat sa inceapa sa lupte pentru
vindecarea sa
b) Pacientul are o boala contagioasa care impune declarare obligatorie
(ex. SIDA, tuberculoza, etc.)
c) Pacientul necesita o alta interventie medicala / chirurgicala pentru
care trebuie sa isi exprime consimtamantul informat (ex. ablatia
tumorii: in acest caz oprind aflarea adevarului initial medicul ajunge
sa minta privitor la motivele interventiei; obtinerea semnaturii
consimtamantului de la familie cat timp pacientul este autonom si
major este ilegala).

Astazi privilegiul terapeutic se foloseste cu precautie si responsabilitate,
numai atunci cand sunt motive temeinice, obiective intrucat creste riscul
abuzului mai ales fata de pacienti vulnerabili (ex. fara apartinatori, cu
resurse material reduse, institutionalizati, etc.).


3.1.5 Dreptul la respect
In 2000 in Carta Drepturilor Fundamentale ale UE se declara in art. 1 ca
Demnitatea umana este inviolabila. Ea trebuie respectata si protejata.[30]

Constitutia Romaniei 2003, Emitent: Adunarea Constituant publicat in:
MO nr. 767 din 31 octombrie 2003 si republicata prevede la art. 1 al. 3 ca
demnitatea omului, drepturile si liberttile cettenilor reprezint valori

64
supreme si sunt garantate iar la art. 30 al. 6 ca Libertatea de exprimare
nu poate prejudicia demnitatea, onoarea, viata particular a persoanei

Principiul respectului15 fata de persoana umana include doua cereri morale
separate:
recunoasterea autonomiei celor aflati in deplinatatea capacitatii
psihice (competenta si capacitate decizionala)
protejarea celor cu autonomie redusa/restransa (persoane
vulnerabile).
In exercitiul respectului fata de fiinta umana o atentie particulara
trebuie acordata respectului fata de persoanele vulnerabile.
Precautii speciale trebuie sa fie adresata celor care nu pot sa
inteleaga pe de-a intregul cele ce li se cere si pot astfel sa devina
subiect al coercitiei (Raportul Belmont, 1979) [14,36].

In practica aceasta inseamna ca oamenii au dreptul de a decide pentru ei
insisi daca vor sa participe intr-o cercetare stiintifica care ii implica ca
subiecti umani sau cu privire la tratamentul lor.
Respectul fata de fiinta umana presupune recunoasterea unicitatii, libertatii,
independentei, valorii si demnitatii, egale intre toti, a dreptului la
autodeterminare (a decide asupra propriei sale persoane), a dreptului de a fi
informat.

Formele de implinire ale respectului fata de fiinta umana in practica
medicala sunt:
Respectarea autonomiei
Consimtamantul informat la actul medical (competenta si
voluntariat; informare corecta si completa- si intelegere; decizie si
autorizare).

Ghidul CIOMS16: Consimtamantul informat este consimtamantul dat de o
persoana competenta care : primeste informatia, intelege informatia, decide in
interesul propriei persoane fara a fi subiectul coercitiului, intimidare, sau aflata
intr-o stare de vulnerabilitate [37].

15 Respect: sentiment de stim, de consideraie sau de preuire deosebit fa de

cineva (Dictionarul explicativ al limbii romane, DEX)


16 CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences), International

Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects, Geneva 2002
[37]

65
3.1.6 Dreptul la intimitate si dreptul la viata privata
Dreptul la intimitate este un drept constitutional in orice societate.

Constitutia Romaniei,
Art. 26
(1) Autoritile publice respect i ocrotesc viaa intim, familial i privat.
(2) Persoana fizic are dreptul s dispun de ea nsi, dac nu ncalc drepturile
i libertile altora, ordinea public sau bunele moravuri [34].

In conexiune cu aceste drepturi se afla dreptul la informare aflat in corelatie


cu obligativitatea consimtamantului informat decurgand din autonomia
persoanei precum si dreptul la confidentialitate aflat in corelatie cu
obligativitatea secretul profesional (vezi consimtamantul informat si
confidentialitatea).

3.1.7 Dreptul la justitie


Scopul actului medical este ingrijirea sanatatii. Nu este vindecarea.
Vindecarea uneori este chiar imposibila.

Gravitatea bolii poate depasi capacitatea biologica de reactie a organismului
chiar daca acesta este ajutat din punct de vedere medical: cu tot acest
ajutor/suport omul poate deceda.

Pacientul nu are raspundere asupra bolii sale: nici pentru ca e bolnav, nici
pentru ca traieste nesanatos, nici pentru ca este imprudent (ex. accident
rutier din vinovatia sa) intrucat nu poate fiinta juridic raspunderea
impotriva propriei persoane (doar moral).
Pacientul are dreptul de a avea ca orice cetatean acces liber la justitie si
dreptul garantat la un proces echitabil. Medicul este protejat de prezumptia
de nevinovatie.

3.1.7.1 Alea terapeutica
Alea 17 (lat.= risc, incertitudine). Alea terapeutica este un accident
imprevizibil lipsit de vinovatie (juridic, in domeniul penal se numeste caz
fortuit) si consta in agravarea subita a starii de sanatate a unui pacient
urmare a unui tratament ori actiuni medicale din motive care tin de


17 Alea iacta est: Zarurile au fost aruncate (Gaius Iulius Cezar, citat de Suetoniu,

pornind in trecerea raului Rubincon in Italia in campania din anul 49 i.H, impotriva
lui Pompei ce va deveni un lung razboi civil)

66
pacientul insusi sau boli ale acestuia ce au fost ascunse sau nu au putut fi
cunoscute in timpul util si astfel fara a se putea stabili o greseala medicala.

Medicul care face o greseala dar care nu produce prejudicii sau cel care
produce o greseala recunoscuta dar a caror prejudicii le corecteaza, este
exonerat juridic de responsabilitate. De asemenea este fara responsabilitate
cel ce comite o eroare de fapt (spre deosebire de eroarea de norma care este
imputabila).

In alea terapeutica intra:
Accidentele medicale
Afectiunile iatrogene
Infectiile nozocomiale

In unele tari (ex. Franta) alea terapeutica poate beneficia de indemnizatie
(plata despagubirii) nationala, adica sunt puse in plata sistemului medical
national (solidaritate nationala) iar nu a medicului ca titlu personal (daca
acesta nu a gresit ci doar a comis o eroare de fapt).

Indemnizatia prin solidaritate nu vine sa inlocuiasca insa raspunderea civila
(fata de prejudiciul individual) ori administrativa (de lucru/activitate in
regim public) ale medicului daca ele sunt prezente [26].

3.1.7.2 Eroare vs. greseala. Prejudiciul.
a. Eroarea (de fapt) tine de natura actului medical, de natura lucrului in sine.
Eroarea de fapt este neimputabila. Ea nu este urmata de reprezentarea
subiectiva a consecintelor ei negative, deoarece nu a putut fi prevazuta.

Erorile de fapt sunt imprevizibile la acel moment si se datoreaza fie unei
cunoasteri false determinate de nivelul cunoasterii medicale in general
fie unei reactivitati speciale a pacientului necunoscute si imprevizibile.

Diagnosticul este eronat atunci cnd medicul a efectuat toate diligentele
pentru a cunoaste acest diagnostic dar cunoasterea incompleta a stiintei
medicale ori anumite particularitati ale pacientului il impiedica sa o poata
face.

67
Un medic comite in actul medical o eroare atunci cand un alt medic cu
aceeasi pregatire, aflat in aceleasi imprejurari si avand la dispozitie
aceleasi mijloace ar fi actionat la fel (este in discutie eroarea de fapt).

Eroarea medicala este lipsita de raspundere. Eroarea apare pe fondul
constiinciozitatii/diligentei medicului si contrar actiunii sale exercitata
cu buna-credinta, buna-intentie, precum si a diligentelor conduse pentru
ameliorarea starii de sanatate.

Eroarea uneste medicul care a comis eroarea prin solidaritate cu corpul
profesional care ar fi actionat aidoma lui si astfel conduce spre lipsa de
raspundere si nevinovatia lui.

b. Greseala (eroarea de norma) tine de lacune profesionale. Ea tine de
domeniul pregatirii profesionale individuale.

Eroarea de norma (greseala) este imputabila. Greseala separa medicul
care a gresit de restul corpului profesional identificandu-l pe cel care a
gresit ca pe un profesionist care a practicat in afara regulilor de buna
practica, cu competenta redusa, prin actiuni inferioare unui standard de
pregatire si pricepere dincolo de c ear face crpul profesional , colegii lui.

Diagnosticul este gresit atunci cnd medicul nu a efectuat judicios sau
competent toate demersurile pentru a afla realitatea ceea ce in aceleasi
conditii si avand aceeasi pregatire profesionala un alt medic ar fi facut
actionand conform standardelor de diagnostic si tratament (de buna
practica).

Un medic comite in actul medical o greseala atunci cand un alt medic cu
aceeasi pregatire, aflat in aceleasi imprejurari si avand la dispozitie
aceleasi mijloace ar fi actionat diferit fata de cel de cauza, respectiv cu
respectarea normelor si a standarduli de ingrijire si pricepere specifice
(este in discutie eroarea de norma asimilata greselii).

Greseala apare prin lipsa de constiinciozitate, de prevedere,
superficialitate, neglijenta.

Greseala poate constitui/determina un prejudiciu cat timp a avut urmari
fizice, psihice ori morale. O data creat si probat prejudiciul se cere a fi

68
reparat (dezdaunare decurgand din actiunea legii malpraxisului ca plata
a asiguratorului sau din legea civila de drept comun ca responsabilitate
civila de prejudiciu) .

Prejudiciul in domeniul medical reprezinta un deficit fizic si/sau psihic, real,
ce poate fi probat si care creaza celui in cauza o stare de inferioritate.
Prejudiciul se cere a fi reparat de catre cel vinovat. Prejudiciul este in
general corectabil. Infirmitatea nu.

Repararea prejudiciului se realizeaza fara proces civil din interiorul legii
malpraxisului (in baza asumarii implicarii medicului in prejudicial creat) fie
prin proces, intr-un cuantum decis de instanta din interiorul procesului de
drept comun civil [38].

























69
CAP. 4 RELATIA MEDIC-PACIENT
4.1 Relatia medic-pacient ca fundament al eticii medicale
4.2 Relatia de incredere dintre medic si pacient
4.3 Modele relationale medic-pacient
4.3.1 Modele de relatie medic-pacient
4.3.2 Modele de ingrijire medicala
4.3.3 Modele de formare profesionala a medicului
4.4 Medicul si pacientul ca pacienti cu drepturi egale:
4.4.1 Dreptul pacientului de a fi informat vs. privilegiul
terapeutic
4.4.2 Dreptul a nu spune adevarul vs. a informa si a dezvalui
adevarul asupra starii medicale de sanatate
4.4.3 Dreptul societatii la informare publica vs. dreptul
la intimitate
4.4.4 Dreptul la ingrijire vs. obligatia la ingrijire
4.4.5 Dreptul la ingrijiire si deciziile medicale in cazul celor
lipsiti de autonomie
4.5 Secretul profesional medical: confidentialitatea medicala
4.6 Consimtamantul informat
4.7 Cercetarea medicala pe subiecti umani
4.8 Fidelitatea medicului. Dubla loialitate. Incompatibilitate.
Conflictul de interese
4.9 Prevederile codului deontologic al medicului, medicului dentist
si farmacistului cu privire la relatia cu pacientul
4.10 Raspunderea medicului in practica medicala

4.1 Relatia medic-pacient ca fundament al eticii medicale
Relatia medic-pacient este esenta insasi a practicii medicale cat si
fundamentul eticii medicale.

4.2 Relatia de incredere dintre medic si pacient
Practica medicala la patul bolnavului este esenta insasi a profesiunii
medicale clinice. Elementele practice ale profesiunii medicale sunt
definitorii pentru exercitiul medical: medicina este mai intai de toate mai
ales o profesiune care se exercita cu mestesug si manualitate si care implica
incredere de sine, hotarare, actiune, curaj.

Relatia medic-pacient permite realizarea practicii medicale. Este necesar mai
intai ca cel aflat in suferinta sa ceara ajutorul (adresabilitate), iar medicul sa
ii raspunda apropiindu-se cu empatie si competenta; apoi pacientul
urmarind efectele benefice pentru sine si construindu-si increderea in medic

70
si actul medical, sa manifeste complianta terapeutica spre a desavarsi
schema de tratament si procesul de vindecare.

Relatia medic-pacient este in centrul eticii practicii medicale. Relatia medic-
pacient se bazeaza pe incredere si are legal o componenta fiduciara
(fiduciarius, lat. a tine in secret, fides, lat., credinta, fiducia lat., incredere, care
este legala si etica).

Este o provocare sa poti convinge un bolnav ca poti fi medicul lui. Dupa ce il
convingi trebuie sa fii medicul lui si asta presupune rezultate
(ameliorarea/vindecarea). Acestea nu vin de la sine: medicul trebuie sa
convinga si sa determine incredere.

Moralitatea actului medical se subinscrie eticii actului medical iar amandoua
contractului juridic.



Viziune juridica a
relatiei




Viziunea etica
Viziunea
a relatiei

morala a
relatiei




Uneori relatia este deficitara intrucat nici oferta de incredere a pacientului
nu este reala, dincolo de aparente manifestandu-se reticenta fata de
persoana medicului, actul medical, unitatea medicala ori sistemul medical in
ansamblu.

Alteori relatia de incredere este incarcata cu prea multe asteptari ce nu se
vor sau nu se pot materializa (erori de incredere).Este de datoria medicului
sa identifice aceste erori si sa le corecteze oferind compensatii sau sa
intrerupa relatia profesionala [39].

71
4.3 Modele relationale
In acest spatiu discutam cu prioritate despre modelele psihologice care pun
in relatie medicul si pacientul generand o lume tacuta sau vocala a relatiei
lor sau amandoua.

4.3.1 Modele de relatie medic-pacient

Model Model informativ: Model Modelul
paternalist: autonomist (de interpretativ: deliberativ: axat
paternalist (de inspiratie [preluat modificat pe dezvoltarea
inspiratie americana) dupa 41] unei relatii
europeana) [preluat modificat [preluat modificat
[preluat modificat dupa 40,41] dupa 41]
dupa 40,41]
Principiul Beneficienta Autonomia Autonomia Beneficenta se
etic care prevaleaza asupra prevaleaza asupra prevaleaza asupra impleteste cu
prevaleaza autonomiei. beneficentei (in beneficentei. autonomia
in modelul Autonomia exista extrem Amandoua exista,
de relatie dar e minimizata beneficenta nu autonomia este
(in extrem nu exista). Denumit si atenuata fata de
exista) model stiintific, modelul
tehnic/tehni-cist informativ dar
decisiva
Cine decide Medicul. Medicul Pacientul. Pacientul. Pacientul este in
in modelul este in control. Pacientul este in Pacientul este in control dar poate fi
de relatie Medicul isi asuma control. Medicul control dar poate fi controlat.
rolul de este un simplu controlat. Impreuna iau o
reprezentant al consultant Medicul decizie impartasita
pacientului. medical: el interpreteaza de amandoi.
prezinta optiunile valorile Model axat pe
de ingrijire (ca pe pacientului si il dezvoltarea unei
cartile de joc) iar asista/ajuta sa si le relatii (prietenie
apoi pacientul este regaseasca pentru limitata).
cel ce decide. a lua o decizie Alianta terapeutica
Medicul poate face luminata astfel
recomandari la incat ingrijirile
cerere. medicale sa se
potriveasca
acestora valori.
Construc i. Medicul este i. Pacientul este i. Prin intuitivism i. Medicul ii
tia mode- depozitarul informat, apoi i medicul prezinta
lului de cunoasterii: ca se recomanda sa anticipeaza pacientului
relatie urmare el este cel ia deciziile dorintele otpiunile
ce poate lua necesare; pacientului. terapeutice atat
deciziile utile. El ii. Medicul se ofera ii. Pot fi situatii in stiintific cat si din
are cunoasterea sa asiste la cerere care medicul perspectiva
si, firesc, tot el pacientul. intelege ca valorilor sale.
are decizia. iii. Opinia asteptarile profesionale.
ii. Se prezuma ca profesionala a pacientului sunt Scopul este de a-l
nivelul de medicului nerealiste sau mai aduce pe pacient
asteptare al (recomandarea), mari decat poate prin auto-

72
pacientului nu trebuie ceruta. obtine: atunci dezvoltare
este informarea Chiar daca informeaza dar morala la nivelul
si decizia ci medicul are nu pentru a avea acestei intelegeri
vindecarea sau opinii ele nu alte decizii ci si astfel sa poata
ameliorarea starii devin decizii: pentru ca resimte sa isi formuleze o
de sanatate si opiniile sale apasarea morala a decizie proprie
fata de aceasta, o raman pentru impartirii care insa vine sa
data realizata, sine pana cand rezultatului care se alilnieze cu cea
aduce multumiri nu i se cer. nu e intrutotul a medicului.
medicului iv. Medicul nu favorabil. ii. Medicul este
iii. Se prezuma ca depaseste rolul iii. Medicul este mai prietenul pe care
pacientul a cautat de consultant mult decat un il ai pentru un
competenta si v. Opinia medicului consilier: el este timp scurt si cu
experienta poate deveni un interpret care un scop anume.
medicului tocmai decizia il ajuta pe pacient iii. Decizia
pentru ca acesta pacientului sa se regaseasca decurge dintr-o
sa faca ce stie mai situatie in care in fata deciziei pe negociere spe a
bine sa faca medicul va trece care o va lua insa alege cea mai
folosindu-se de la partea tehnica, singur. potrivita optiune
cunoasterea si actiunea iv. Conceptul de terapeutica, in
experienta lui medicala: autonomie se termenii celui
(cautate de condultant si bazeaza pe mai bun interes
pacient) eventual intelegerea al pacientului.
iv. Medicul doreste practician informatiei iv. Conceptul de
si urmareste vi. Pacientul isi autonomie se
binele administrea-za bazeaza pe auto-
pacientului singur propriile dezvoltarea
gandind si valori morala
punand in vii. Conceptul de
practica ce autonomie se
cunoaste mai bazeaza pe
bine controlul total
v. Medicul aflat in posesia
informeaza dar pacientului
nu asteapta
schimbari ale
planului
terapeutic:
consimta-mant
formal
vi. Valorile
medicului sunt
transpuse asupra
pacientului
vii. Conceptul de
autonomie se
bazeaza
consimtamant
informat formal,
controlul fiind la
medic
Avantajele i. Modelul i. Pacientul este i. Pacientul este i. Medicul si
modelului traditional autonom, in autonom, in pacientul au o
de relatie medical controlul sau pe controlul sau si il relatie empatica

73
ii. Medicul are care si-l exprima are alaturi pe ii. Cei doi
libertate ii. Drepturile medic care il conlucreaza
profesionala de a- pacientului sunt ajuta sa se iii. Pacientul stie ca
si alege calea prioritare, regaseasca lucreaza pentru
iii. Medicul este legalismul relatiei ii. Increderea sine si este
lipsit de medic-pacient este (relatie fiduciara mandru de
conditonalitati respectat, este [70] in medic este atitudinea sa de
din partea prioritar la cote ridicate si luptator
pacientului iii. Pacientul se este dublata de iv. Incredere in
iv. Medicul se afla implica in respect medic (rel.
in lupta doar cu ingrijirea sa si ia iii. Natura relatiei fiduciara [70]
boala avand chiar decizii nu se bazeaza pe este la cote inalte
libertate totala de iv. Medicul nu este umanism ci pe (cele mai inalte)
a decide dupa implicat personal competenta dublata de
competenta, v. Medicul ramane iv. Pot imparti intr- incredere in
cunoasterea si un simplu o masura mai reusita
priceperea sa. consultant mare imparti v. Raspunderea
v. Implicare medical vina unui esec medicului, chiar
personala a vi. Increderea daca exista, este
medicului redusa pacientului (rel. diluata in decizia
vi. Timp minim fiduciara [70]) comuna
consumat cu este la cote vi. Deliberarea se
deliberarea sau reduse face numai
convingerea vii. Natura asupra valorilor
pacientului relatiei nu se ce tin de starea
vii. Pacientul nu bazeaza pe de sanatate si nu
trebuie sa umanism ci pe se extinde asupra
participe la competenta celorlalte valori
decizii. viii. Pot imparti ale pacientului
viii.Pacientul lipsit doar intr-o (aspect
de alte griji decat masura redusa interpretativ)
cele de a fi vina unui esec, vii. Decizia apartine
bolnav. care sub raportul pacientului
ix. Increderea in deciziei ii viii. Natura relatiei se
medic (rel. apartine bazeaza atat pe
fiduciara [70]) apcientului umanism cat si
este la cote peautonomie
ridicate si este
dublata de
respect,
apreciere, grija de
a nu deranja dar
si de frica
esecului
x. Natura relatiei
se bazeaza pe
umanism
xi. Medicul poate
da masura valorii
sale profesionale
Limitele i. Relatie i. Relatie i. Relatie usor i. Implicare afectiva
modelului dezechili-brata: dezechili-brata: p dezechili-brata: din partea
de relatie medicul este in pacientul este in pacientul este in medicului
controlul actului controlul actului control dar ii. Timp mult

74
medical: pacientul medical: este el deciziile sale sunt consumat
este ca un copil de apt sa aleaga? conturate de iii. Esecul relatiei
la care se cere Pacientul isi interpretarea devine esec
doar ascultare doreste sa nevoilor sale de personal
pentru ca finalul aleaga? Pacientul catre medic: un iv. Esecul actului
cunoscut si poate alege intre medic lipsit de medical devine
anticipat de cel ce riscuri? intuitie spre a esec personal
se pricepe ii. Medicul nu ia intelege bine v. Mare nevoie de
(medicul) sa-i fie decizii dorintele obiectivitate
favorabil. profesionale pacientului ori un profesionala:
ii. Deciziile pot sa iii. Cine raspunde medic care subiectivis-mul
nu fie pe placul pentru actul influenteaza pot ce poate decurge
pacientului. medical? schimba decizile din profesiona-
iii. Persoana iv. Cine raspunde pacientului care lism poate
medicului pentru destinul astfel se distruge
devine pacientului? Care dovedeste lispit rezultatul
importanta prin mai este intelesul de o reala vi. Relatie continua
alegerile/decizii actului medical? autonomie ce nu poate fi
le sale si ii. Pacientul poate intrerupta fara
competenta sa. primi mai multa daune
Se afla ca sau mai putina vii. Pacientul unui
medicul poate fi ingrijire medicala singur medic
providential decat si-ar dori.
sau, din contra, iii. Persoana
sa devina sursa medicului devine
nefericirii prin importanta prin
esecul medical interpretarile
(totul sau nimic) sale
iv.Medicul poate iv. Medicul incearca
ajunge sa sa conduca
cunoasca boala pacientul spre
dar sa nu isi decizia optima
aminteasca dar stie ca decizia
numele trebuie sa
pacientului ramana a
v.Asumare pacientului
integrala a (intentie de
responsabi control)
litatilor. v. Comuni-carea
vi. Medicul poate dificila sau
da masura incompleta poate
valorii sale duce la un nivel
profesionale de asteptari
vii. Pacientul are pe nereal din aprtea
cine da vina in pacientului sau
caz de esec lipsa de
beneficenta din
partea medicului
Riscurile i. Risc de eroare i. Risc de anomie i. Risc de eroare i. De deterioare a
modelului medicala a relatiei medic- prin lipsa relatiei prin
izvorata din lipsa pacient intuitiei valorilor aprofundare si
de competenta, ii. Risc de lipsa de personale ale intimidate
neglijenta, umanism, pacientului dincolo de
usurinta, indiferenta ii. Subordonarea profesionalism.

75
temeritate, toate profesionala valorilor proprii ii. Risc de eroare
tinand de medic iii. Pierderea valorilor medicala
care isi asuma valorilor pacientului gresit izvorata din lipsa
responsabi- profesionale si a intelese conduce de competenta,
litatea actului directiei actului la eroare neglijenta,
medical medical profesionala (de usurinta,
ii. Risc de iv. Medic fara norma) temeritate, toate
malpraxis decizie: cel lipsit iii. Risc de tinand de medic
iii. Incredere de autonomie influentare care isi asuma
inselata este medicul, act iv. Risc de responsabi-
iv. Relatie medical la malpraxis litatea actului
depersonali- decizia/comanda medical
zanta (in extrem) pacientului iii. Incredere
v. Absenta inselata
increderii sau
incredere
limitata, vigilenta
vi. Risc de
malpraxis:
medicul preia
raspunderea
laboratorului sau
preia
raspunderea
actului medical
cerut


Cele 4 modele mai sus prezentate se pot potrivi unor anume tipuri de
practica medicala, la randul ei variata, neuniforma, inapta de generalizare:
de exemplu modelul paternalist este mai apropiat urgentelor medicale,
modelul informativ mai adaptat practicii de laborator sau de cabinet,
modelul interpretativ si deliberativ mai adaptate practicii clinice primul
actionand asupra valorilor pacientului aducand in discutie posibilitatea
valorii sociale a ingrijirii, al doilea asupra valorilor starii de sanatate din
perspectiva adancirii implicarii cu fiecare pacient [41].

Mai mult, chiar cele 4 modele prezentate pot sa gliseze unul catre celalalt in
diferite apropieri, de la tip de practica la tip de practica, de la pacient la
pacient la acelasi medic sau de la boala la boala la acelasi medic sau la medici
diferiti in functie de posibilitatile lor de implicare psihologica si de timpul pe
care il pot afecta relatiei medic-pacient.

In sfarsit nu exista numai 4 tipuri de relatii medic-pacient: se pot manifesta
si altele, unele chiar anomice:

76
Modelul comercial: Modelul instrumental:
tip contractor-client (de inspiratie [adaptat dupa 68]
americana)
Principiul Modelul informativ dus la extrem. Paternalism dus la extrem. Autonomie
etic care Autonomie maximizata. Beneficenta absenta. Beneficenta pacientului este
preva-leaza este prezumata dar nu se regaseste prezumata dar neobligatorie si nu se
in modelul clar. regaseste clar sau chair lipseste: actul
de relatie medical tinteste beneficenta
comunitatii, pacientul fiind un mijloc
pentru altii

Cine decide Pacientul. Medicul este un simplu Medicul . Medicul decide, are
in modelul consultant medical. Mai mult chiar controlul total.
de relatie pacientul cumpara prestatia
medicala. In functie de posibilitatile
sale materiale, cat plateste atat
primeste.
Construc i. Pacientul este medicul sau propriu: i. Consimtamant formal sau chiar
tia modelului totul se afla in raspunderea sa. Orice lipsa de constimtamant informat.
de relatie s-ar intampla A fost alegerea dvs. ii. Binele urmarit (beneficenta) nu
Optiunile v-au fost prezentate clar. este spre pacient ci este extrudata
ii. Sistemul medical public nu are nici o spre societate care este cu adevarat
implicare alta decat furnizor de beneficiara actului medical.
informatii, nu are nici o raspundere Pacientul este subiect al cercetarii
asupra actului medical, care de fapt fara sa stie sau stiind dar lipsit fiind
este doar o consultanta sau o de optiuni (ex. Tuskagee,
prestatie. Willowbrooke, etc.) este un simplu
iii. De fapt pacientul nici nu intra in consultant medical.
sistemul medical public, nu apeleaza
la responsabilitatea medicului pe
taramul binelui public.
Cu precadere in sistemul privat.
iv. Medicul nu are decizii
v. Medicul nu are recomandari
vi. Anonimie
Avantajele i. Pacientul este propriul sau medic iii. Posibil avantaj al societatii obtinut
modelului de si ramane in controlul sau pe cale neetica
relatie ii. Medicul are implicare minima
privite din
ambele parti
(medic-
pacient)
Limitele i. Relatie profund dezechilibrata de i. Relatie profund dezechilibrata de
modelului de partea pacientului aprtea medicului
relatie ii. Beneficenta neclara ii. Beneficenta poate fi chiar absenta.
iii. Care este castigul societatii pana la iii. Incalcarea drepturilor pacientului,
urma? ale omului
iv. Cum sunt respectate normele iv. Pacientul lipsit de autonomie.
deontologice si etica profesionala? v. Cine raspunde pentru actul
v. Pacientul primeste prestatie medical?
medicala/serviciu medical iar nu vi. De fapt in ce consta actul medical?
ingrijire medicala astfel incat vii. Cum sunt respectate normele
drepturile sale la ingrijire medicala deontologice si etica profesionala?
sunt in discutie

77
iv. Calitatea actului medical devine o
expresie a posibilitatii financiare a
pacientului in corespondenta cu
valorile sale, masina sa, casa sa,
vacantele sale.
v. Increderea in medic si in sistemul
medical este redusa, cei doi
relationeaza peste o masa plina de
contracte
Riscurile i. Paradoxal riscul de eroare i. Risc de eroare medicala de
modelului medicala ramane si este chiar norma. Risc juridic
ridicat. ii. Incredere inselata
ii. Paradoxal risc de malpraxis iii. Risc de malpraxis
crescut: confruntat cu un rezultat
defavorabil, avocatii pacientului
aduc in discutie lipsa de umanism
profesional si de dedicatie, de
diligenta a medicului
iii. Absenta totala a increderii.
iv. Pacientul poate considera ca
medicul nu si-a indeplinit obligatiile
profesionale

Citind lucrarea prezenta veti afla folosirea sintagmei pacient iar nu pe cea
de client cat si cea de medic iar nu pe cea de furnizor de servicii
medicale [42] cat si pe cea de ingrijiri medicale si respectiv practica
medicala iar nu pe cea de prestatii medicale.

Se discuta tot mai mult de participarea pacientului in ingrijirea sa astfel incat
el castiga prin implicare un rol activ dar si, cel putin teoretic, raspunderi
sporite si astfel termenul, sintagma cea mai potrivita, ar deveni cea de client.
In plus, serviciile private medicale sunt, daca analizam la nivel international
sistemele medicale, in general majoritare fata de cele publice.

Pentru a sustine sintagma client de facto inlocuind-o pe cea de pacient
sunt reprimate:
1 imperativ etic: (1) actul medical si esenta insasi a profesiunii
medicale, se bazeaza pe exercitiul datoriei cu empatie, beneficenta si
altruism (altfel medicii ar putea fi inlocuiti de paramedici sau civili in
grupe medicale avand pregatire medicala generala si/sau si de
experti medicali/furnizori de serviciidar nu medici- din interiorul
unei relationari comerciale, instrumentale ori pur informative vezi
mai sus-).
4 norme de jurisprudenta: (1) faptul ca raspunderea este
individuala in sistemele juridice bazate pe eroare (majoritatea), (2)

78
pacientul nu are raspundere civila ori penala in raport cu propria sa
persoana (3) pacientul ramane un pacient si nu devine un client
intrucat se afla in nevoia de ingrijire care ii este dispusa si sustinuta
conform normelor si legilor tarilor prin serviciu public (4) actul
medical are in subsidiar un contract sinalagmatic lipsit de obligatii
numai pentru ca se bazeaza pe o relatie intre parti, relatia medic-
pacient

Pentru a sustine sintagma furnizor de servicii de facto inlocuind-o pe cea
de medic se considera ca (1) actul medical este implinit nu numai de catre
medici si poate deveni prestatie desi practica unei profesiuni fara calificare
(in speta cea medicala) este infractiune si desigur neetica, etc. cu atat mai
mult cu cat chiar pacientul participa prin propriile sale prestatii (in
ambulator, ori prin neurmarea recomandarilor profesionale, etc.), (2)
medicul nu detine rolul central in ingrijirea medicala (desi raspunderea ii
revine), etc.

Consideram ca actul medical este essential etic si juridic, oriunde, un act
profesional ce relationeaza medicul de pacientul su.

4.3.2 Modele de ingrijire medicala
Nu este insa lipsit de importanta sa prezentam si modelele de ingrijire
medicala cat si modelele prin care medicii relationeaza intre ei.

a) Modelul biomedical se bazeaza pe aspectele fizice ale bolii ignorand
aspectele psihologice, sociale ori individual-comportamentale.
b) Modelul de ingrijire axat pe relatie. Are la baza o alianta terapeutica
care se amplifica prin crearea unei relatii interpersonale
(personalizarea relatiei).
c) Modelul biopsihosocial (Engel). Modelului biomedical este extins
pentru a include si factorii psihosociali.

4.3.3 Modele de formare profesionala a medicului
a) Modelul de formare profesionala bazat pe model
In parte caracterul si calitatile (virtutile) sunt innascute, educate, invatate,
repetate si tehnicizate; in parte sunt imitate, in parte assimilate, poate
modificate, amplificate si dezvoltate (este posibil si reductionismul si
anomizarea): astfel modelele profesionale devin modele individuale pentru
a redeveni apoi modele profesionale pentru alti tineri.

79

Este sistemul clasic, hipocratic, in care medicul tanar, elevul medic,
discipolul, invata medicina sub supravegherea unui indrumator, profesor,
coordinator, maestru. Este modelul de invatamant medical universal
(universitate + rezidentiat, sau colegiu + universitate + rezidentiat). Modelul
exprima faptul ca medicina este simultan cunoastere teoretica si aplicatie
practica.

i. Continutul modelului profesional bazat pe model:
Modelul are la baza experienta: experienta fiecarei generatii este
preluata, dezvoltata; in principiu nimic nu se pierde.

ii. Importanta modelului profesional bazat pe model:
Contureaza deopotriva constiinta profesionala cat si pe cea proprie.
Contribuie la continuitate si la dezvoltare in lupta fata de anonimie si
risipire.
Contribuie la unitatea corpului profesional in virtutea respectului
reciproc.
Este producator de scoala medicala.

iii. Conditionalitati
a. Care este oferta tanarului student/rezident? Altfel spus, cat
de mult este dispus el sa invete si cat de mult poate sa o faca
(inteligenta, determinare, ambitie, memorie, rezistenta
psihica si fizica, dorinta de sacrificiu)?
b. Care este oferta indrumatorului? Altfel spus, ce are el de
oferit ca informatie, indemanare, cunoastere si ce model
transmite?
modelul profesional de cariera
(medicul de succes)?
modelul umanist
(medicul ca bun samaritean/medicul in folosul
social)?
modelul bazat pe eficienta, expertal
(medicul expert)?



80
b) Modelul de formare profesionala bazat pe absenta modelului
Decurge din conceptul medicinii bazate pe dovezi si in legatura cu aceasta:
este o cale pe langa cale, o cale menita sa arda etape, sa castige timp, sa evite
contaminarea rationamentelor proprii.

4.4 Medicul si pacientul ca cetateni cu drepturi egale:
Un aspect pe care orice medic trebuie sa il ia mereu in consideratie este
faptul ca fiecare pacient este un cetatean cu drepturi depline. Dincolo de
starea de boala care il aduce in nevoia de a solicita ajutor, el are drepturi
care trebuie respectate si care nu sunt atenuate de starea lui de sanatate, din
contra, pot fi accentuate in scopul protectiei acestuia prin legi special de care
medicul trebuie sa aiba cunostiinta.

Medicul are de luat decizii complicate in cateva aspecte care sunt sau pot fi
cu adevarat dilematice atat etic cat si juridic:
a) dreptul de a fi informat vs. privilegiul terapeutic
b) a nu spune adevarul vs. a dezvalui adevarul asupra starii medicale de
sanatate
c) dreptul societatii la informare publica vs. dreptul la intimitate
d) dreptul la ingrijire vs. obligatia la ingrijire
e) deciziile medicale in cazul celor lipsiti de autonomie

4.4.1 Dreptul pacientului de a fi informat vs. privilegiul therapeutic
Privilegiul therapeutic este si trebuie sa ramana o situatie de
exceptie. Pacientul este indreptatit sa fie informat despre sanatatea
sa, informare ce trebuie sa contina elementele relevante care sa ii
permita sa poata decide si prin decizia sa, atunci cand este
concordanta cu recomandarea profesionala, sa autorizeze actiunea
medicala.

4.4.2 Dreptul a nu spune adevarul vs. a informa si a dezvalui
adevarul asupra starii medicale de sanatate
Adevarul inseamna a cunoaste realitatea si chiar mai mult, cauzele acesteia.
A nu spune adevarul inseamna a nu reflecta realitatea, a lipsi de elementele
relevante pe cel aflat in pozitia de a decide: este o incalcare a dreptului
fundamental la libertate intrucat un om care nu este informat nu este liber.

81
Medicul nu trebuie sa gandeasca ca neinformand isi poate pastra mai bine
pacientii, gandind cu frica la ce anume vor face daca vor afla adevarul: oare
se mai opereaza, oare nu pleaca la un alt medic?

Pacientul are deja o reducere a libertatii sale prin boala sa care ii creaza deja
conditionalitati dar este o situatie pentru care nimeni nu este responsabil.
Orice alta restrictie ori conditionalitate insa care s-ar adauga, limitandu-l si
mai mult ori chiar punandu-l in pericol sau agravand pericolul in care se afla,
se face cu raspunderea celui ce o produce.

Medicul este chemat dincolo de a fi un technician competent sa manifeste
umanism si dorinta de a face bine: fara brutalitatea vorbelor ori atitudinilor
el trebuie sa relationeze cu o persoana vulnerabila (prin boala, cel putin) si
cu rabdare si blandete sa ii aduca suport, asistenta si daca este posibil
vindecarea.

4.4.3 Dreptul societatii la informare publica vs. dreptul la intimitate
Orice persoana are accesul liber si neingradit la orice informatii de interes
public. Informatiile de interes public sunt informatiile care privesc
activitatile sau rezulta din activitatile unei autoritati publice sau institutii
publice 18 (legea 544/2001 privind liberul acces la informatiile de interes
public MO nr. 663 din 23 octombrie 2001 actualizata de rectificarea nr. 544
MO nr. 145 din 26 februarie 2002).

Spre deosebire de informatia publica informatie cu privire la datele
personale se intelege orice informatie privind o persoana fizica identificata
sau identificabila.

Se excepteaza de la accesul liber al cetatenilor, informatiile cu privire la
datele personale, potrivit legii. Informatiile cu privire la datele personale ale
cetateanului pot deveni informatii de interes public numai in masura in care
afecteaza capacitatea de exercitare a unei functii publice.

Datele personale sunt astfel protejate in conformitate cu Legea 677/2001 cu
privire la protectia persoanelor si prelucrarea datelor cu caracter personal si
libera circulatie a acestor date (MO nr. 790 din 12 decembrie 2001).


18 Institutie publica este acea institutie care are fonduri de finantare publice

82
Desi legea 677/2011 interzice prelucrare datelor personale din domeniul
medical tot legea 677/2011 prevede cateva exceptii de la aceasta regula:

a) Protejarea vietii, integritatii fizice sau sanatatii persoanei vizate
b) Pericol iminent
c) Pentru protectia sanatatii publice
d) Pentru prevenirea savarsirii unei fapte penale sau a urmarilor ei

In acest fel legea 677/2011 si legea 544/2001 devin complementare,
intrepatrundu-se si realizand respectarea atat a drepturilor individului cat si
a societatii sub raportul informatiei: prima restrictionand accesul la
informatia continuta in datele persoanel ale individului, a doua efectuand
exceptii in aceasta regula spre protejarea atat a persoanei individului cat si a
altora.

4.4.5 Dreptul la ingrijiire si deciziile medicale in cazul celor lipsiti de
autonomie
Decizia medicala pentru cei lipsiti de autonomie se ia ca si pentru cei
competenti psihic pe criterii profesionale in raport cu bunele practice in
domeniu, respectand beneficenta si non-maleficenta si tinand cont daca este
cazul de consultul de cofraternitate (de specialitate).

Intrucat persoana este fara competenta psihica (fara capacitate de exercitiu
civil) ea nu poate decide legal in favoarea sa si nici semna acte de dispozitie
sau acte care reglementeaza precum un consimtamant informat care
urmeaza sa autorizeze o actiune medicala. In aceasta situatie autorizarea
actiunilor medicale nu se ia de la pacient ci de la apartinatorii legali. In lipsa
acestora se intruneste o comisie (de arbitraj).

4.5 Secretul profesional medical: confidentialitatea medicala
Prin secret profesional se nelege secretul a carei cunoatere a fost dobndit
in exerciiul unei activiti profesionale.

Termenul de profesie se refer la ocupaia, la ndeletniciri cu caracter permanent
pe care o exercit o persoana n baza unei calificri corespunztoare.

Secretul profesional in practica medicala poarta numele de confidentialitate.
Confidentialitatea sta la baza cercului increderii care leaga medical de
pacientul sau si se aseaza la baza calitatii actului profesional datorita

83
posibilitatii pe care o creaza de a se genera o alianta terapeutica intre medic
si pacient.

Art. 196 CP. Secretul profesional. (1) Divulgarea, fara drept, a unor date de catre
acela caruia I-au fost incredintate, sau de care a luat cunostiinta in virtutea
profesiei ori functiei, daca fapta este de natura a aduce prejudicii unei persoane,
se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda. (2) Actiunea
penala se pune in miscare la plingerea prealabila a persoanei vatamate (3)
Impacarea partilor inlatura raspunderea penala.

4.5.1 Reflectarea confidentialitatii in norme de drept si etice
Legile sustin obligativitatea secretului profesional.

Legea drepturilor pacientului nr. 46 din 21 ianuarie 2003, Cap. IV: Dreptul la
confidenialitatea informaiilor i viaa privat a pacientului, citeaza:

Art. 21
Toate informaiile privind starea pacientului, rezultatele investigaiilor,
diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confideniale chiar
i dup decesul acestuia.
Art. 22
Informaiile cu caracter confidenial pot fi furnizate numai n cazul n care
pacientul i d consimmntul explicit sau dac legea o cere n mod expres.
Art. 23
n cazul n care informaiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale
acreditai, implicai n tratamentul pacientului, acordarea consimmntului nu
mai este obligatorie.
Art. 24
Pacientul are acces la datele medicale personale.
Art. 25
(1)Orice amestec n viaa privat, familial a pacientului este interzis, cu excepia
cazurilor n care aceast imixtiune influeneaz pozitiv diagnosticul, tratamentul
ori ngrijirile acordate i numai cu consimmntulpacientului.
(2)Sunt considerate excepii cazurile n care pacientul reprezint pericol pentru
sine sau pentru sntatea public.

De asemenea secretul profesional si confidentialitatea medicala se reflecta si
in codul Deontologic al medicilor dentisti:

Cap. II - Relatia dintre medicul dentist si pacient
Art. 16 Medicul dentist va respecta secretul profesional.
Art. 17 Mass-media nu are dreptul sa intre in cabinetul de medicina dentara

84
decat cu acordul medicului.

Secretul profesional in medicina este obligatoriu pentru medicul de
medicina dentara: el poarta numele de confidentialitate medicala nu din
sinonimie ci pentru ca are un inteles special, dupa cum speciala este relatia
medic-pacient: nu este doar un secret de pastrat decurgand din practica
profesiunii ci este in cauza a proteja confidentele pe care pacientul le-a facut
spre a fi ferite de a fi cunoscute altora si, eventual, de a fi folosite impotriva
lui.

In Juramantul Hipocratic se exprima: Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul
tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care nu trebuie
divulgat in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune
(traducere literara dupa Ludwig Edelstein [43]).

Chiar daca nu putem accepta incalcari ale confidentialitatii medicale, in
schimb putem intelege si accepta derogari sau exceptii de la confidentialitate
in deplina respectare a drepturilor omului si a obligatiilor (datoriei) publice
a medicului.

Aceste derogari/exceptii decurg in principiu din doua situatii, una la cererea
pacientului si alta prin impunere fata de acesta (chiar impotriva vointei
sale):
a) La cererea pacientului este situatia in care pacientul autorizeaza el
insusi deschiderea confidentialitatii spre a informa in acest fel, prin
mijlocirea medicului, diferite alte persoane din anturajul sau
b) Prin impunere fata de pacient sunt 4 situatii in care se creaza o stare
de pericol pentru sine ori pentru terte persoane, in necunoastere si
neputinta de a se apara. Pentru aceasta situatia legea nr. 677 din
2001 are prevederi clare:
i. Protejarea vietii, integritatii fizice sau sanatatii persoanei
vizate
ii. Pericol iminent
iii. Pentru protectia sanatatii publice
iv. Pentru prevenirea savarsirii unei fapte penale sau a
urmarilor ei

In confidentialitate discutam asadar mai intai de neconstituirea secretului
profesional in cazurile in care se impune informarea publica pentru a
proteja o terta persoana. Si apoi discutam de nevoia deschiderii secretului

85
profesional in cazurile in care acesta s-a constituit si acum trebuie deschise
pentru a proteja o terta persoana aflata in pericol ori in neputinta de a se
apara.

Este foarte important a se intelege ca secretul nu se incalca in nici una dintre
aceste doua situatii: ini prima nu se constituie iar in a doua se deschide atat
cat este necesar pentru a proteja terta persoana. Secretul nu se incalca nici
in instanta, ca martor, fara a avea autorizarea bolnavului ori a unitatii
medicale.

Deschiderea secretului nu trebuie perceputa ca pe o situatie eliberatoare ci,
din contra, ca pe o situatie de extrema masura, ingrijoratoare prin care
litigiozitatea medicului care creste mult. Creste pentru medic pentru ca
tocmai a deschis secretul profesional, a carui pastrare societatea il considera
un imperativ moral si legal si o sanctioneaza ca pe o infractiune; pe de alta
parte litigiozitatea creste si pentru ca actiunea si masura pe care o induce va
determina consecinte si posibile prejudicii fata de pacient si care, in cazul in
care decizia sa de deschidere a confidentialitatii a fost nefondata, pot
constitui capete de acuzare la adresa sa. Iata de ce decizia deschiderii
secretului ori a neconstituirii sale inca de la inceput trebuie sa fie cu grija
catarita dar pe de alta parte cazurile in care aceasta trebuie deschisa trebuie
respectate (de asemenea un imperativ legal).

4.6 Consimtamantul informat
Consimtamantul pacientului la tratament este o expresie a legala si etica a a
dreptului la libertate si autodeterminare, a respectului fata de pacient (ca
fiinta umana), in raport cu drepturile sale ca cetatean cu prioritate a
dreptului la informare si nu in ultimul rand a autonomiei pacientului
(competenta psihica).

Luam in considerare un consimtamant prezumat/implicit la actul medical
(se bazeaza pe dorinta/nevoia de a primi ingrijire medicala) si un
consimtamant informat scris sau verbal (se bazeaza pe autonomie si pe
informatie).

Consimtamantul prezumat /implicit survine in situatiile in care pacientul
alege sa se adreseze unui medic sau unei unitati medicale pentru a cauta
ingrijire, in situatii precum vaccinarea, verificarea tensiunii arteriale, a
glicemiei in cadrul unor programe preventive, etc.

86

Consimtamantul informat este obligatoriu fata de orice actiune medicala
care prezinta riscuri pentru pacient. Consimtamantul informat autorizeaza
actul medical inainte de a fi efectuat si el presupune ca pacientul a primit
toate informatiile privind starea sa medicala insotite de recomandarea
medicului. Aceasta recomandare se face in practica curenta din interiorul
relatiei medic-pacient dupa cum a fost descrisa in capitolele anterioare din
perspectiva paternalista, informativa, interpretativa sau deliberativa.
Perspectiva deliberativa care substantiaza relatia medic-pacient ca alianta
terapeutica pare sa fie abordarea cea mai constructiva si autonoma in egala
masura [41,42].

4.6.1 Elementul cheie in consimtamantul informat: autonomia
pacientului
In baza dreptului la autodeterminare, fiecare om aflat in deplinatatea
facultatilor sale psihice poate lua decizii asupra propriei sale persoane si isi
administreaza singur viata si interesele.

Medicul trebuie sa se asigure ca pacientul este in masura sa se
autodetermine, doreste sa se autodetermine si este lasat sa se autodetermine.
Medicul este obligat sa asiste acest exercitiu liber al pacientului sau.

Cat timp pacientul este major si autonom deciziile sale trebuie respectate,
respectand astfel dreptul sau de a se autodetermina (dreptul la viata,
libertate si securitate).

In cazul in care pacientul nu se poate autodetermina medicul trebuia sa ia
decizii in numele sau (sprijinit de apartinatori sau de comisie de arbitraj) si
in raport cu situatia medicala, mereu numai spre cel mai bun interes al
pacientului.

Din punct de vedere medical (si juridic) pacientul se poate autodetermina
cat timp este autonom.
In intelesul Kantian, autonomie19 este atunci cand o persoana este libera de
conditionalitati (autos, propriu, nomos, lege, gr. , a actiona dupa legi proprii).


19 Autonomie vs. heteronomie = termene Kantiene

87
In inteles bioetic (Beauchamps si Childress, 1974) o persoana este autonoma
atunci cand are capacitate psihica de natura :

a) Sa inteleaga situatia in care se afla (capacitate de intelegere)
b) Sa manifeste voluntariat (doreste sa se autodetermine)
c) Sa manifeste capacitate decizionala, adica:
i. poate lua decizii
ii. ia decizii
iii. care sunt in interesul sau in raport cu situatia in care
se afla20

Autonomia este esenta insasi a bioeticii, fundamentul principlismului alaturi,
si egal exprimat, de celelalte principii, beneficenta, non-maleficenta si
justitia.

Autonomia determina si aduce acelei persoane capacitatea de exercitiu civila
(capacitate psihica legala) ceea ce in terminologia psihiatrica judiciara
europeana si americana este sinonim cu competenta psihica (vezi
consimtamantul informat in psihiatrie).

Am aflat in capitolele precedente ca medicul are obligatie de informare si
mai mult ca are obligatia sa transmita pacientului informatia relevanta, de
natura sa ii permita acestuia sa aleaga liber intre optiunile terapeutice ce i-
au fost recomandate, lipsa de informare fiind echivalenta cu incalcarea
drepturilor pacientului inclusiv a dreptului fundamental la libertate.

In fapt pacientul nu este liber in aceasta alegere nici daca este corect si
complet informat intrucat el este cu certitudine sub actiunea
conditionalitatilor interne impuse de boala (starea de evolutie a bolii,
prognostic) si posibil chiar a unor conditionalitati externe (limitari ale
mijloacelor de investigatie, de tratament, ori cu privire la accesul la anumite
servicii medicale, imperative economice, nivelul de competenta profesional
al medicului curant, etc.).

Astfel autonomia pacientului este hetero sau autolimitata; nici un bolnav nu
are o autonomie reala, aceasta neputand fiinta in fapt, ceea ce constituie


20 Actiunea este de autodeterminare, adica de a a se administra singura si se

prezuma in interes propriu, interes pe care si-l apara tocmai prin autodeterminare

88
desigur o limita a principlismului care ca si concept filozofic se centreaza pe
principiul autonomiei ce in fapt nu poate fi atinsa nicicand.

4.6.2 Ce NU ESTE etic si legal consimtamantul informat:
a) Nu este cadrul asumarii raspunderii de catre pa cient pentru ca a fost
tratat: pacientul nu isi asuma nici integral si nici in parte
raspunderea juridica privind consecintele actului medical, intrucat
pacientul nu raspunde juridic pentru ca ia decizii asupra sa.

a. Pacientul poate lua decizii de autodeterminare dar el nu poate lua
decizii medicale. Medicul nu poate ingadui ca pacientul sa decida
medical in defavoarea sa, fara ca sa isi asume raspunderea
deciziilor acestuia (intrucat deciziile le ia medicul: raspunderea nu
se deleaga, principiu juridic). Astfel orice decizie medicala ii
apartine medicului de facto21 si de iure22 chiar daca el nu a luat
decizia pe care ar fi trebuit sa o ia.

b) Nu este un contract intre parti (nu presupune obligatii si garantii de
ambele parti), dupa cum actul medical insusi nu este un contract
civil.
c) Nu este un acord la tratament intrucat nu legal nici un pacient nu
poate fi obligat sa isi asume acordul spre a fi, de exemplu, amputate,
excizat, etc. Pacientul autorizeaza actul medical (ex. amputatia,
excizia) in scopul de a-si salva viata, adica intr-un scop care
presupune un interes al sau superior.
d) Nu este cadrul legal prin care medicul curant si spitalul sa fie
absolviti de raspunderea juridica ori profesionala in raport cu
consecintele actului medical (diagnostic ori curativ) ori a ingrijirilor
medicale furnizate pacientului, pentru simplul motiv ca nu exista un
astfel de cadru juridic; din contra, cadrul legal prevede, libertatea
individului, egalitatea in drepturi, accesul liber la justitie, o justitie
echitabila, dreptul de a fi aparat si de a fi audiat, etc.

4.6.3 Ce ESTE etic si legal consimtamantul informat
a) Expresia autonomiei pacientului avand competenta psihica
b) autorizarea actului medical


21 De facto = de fapt
22 De iure= de drept

89
c) externalizarea deciziei terapeutice de la medic catre pacient:
pacientul nu poate lua decizii medicale proprii dar isi asuma decizia
medicului daca o autorizeaza prin consimtamantul informat, intrucat
prin autorizare face posibil ca decizia medicului ce i-a fost
prezentata ca si recomandare sa devina faptic actiune medicala
asupra persoanei sale.

4.6.4 Continutul informarii
Dinspre medic spre pacient se transfera 4 pachete cu informatii medicale:
a) Status-ul actual al starii de sanatate:
(1) diagnostic complet (in conformitate cu adevarul medical
veracitate medicala-),
(2) corelatii cu alte boli existente,
(3) prognosticul general al afectiunii
b) Recomandarea profesionala (pacientul este indreptatit sa afle
recomandarea profesionala a medicului sau curant) care contine:
(1) scopul procedurii/tratamentului
(2) natura procedurii/tratamentului
(3) beneficiile
(4) riscurile posibile
(5) prognosticul cu tratamentul recomandat
c) Evolutia si prognosticul bolii daca nu se da curs recomandarii:
(1) Evolutia
(2) Prognosticul bolii fara tratamentul recomandat
(3) Riscuri
(4) Complicatii posibile in cazul in care pacientul nu alege sa
parcurga tratamentul/procedura
d) Ce alte posibilitati/alternative viabile de tratament exista?
(1) Alternativele posibile/viabile de tratament
(2) evolutia bolii cu aceste alternative
(3) prognosticul bolii tratat alternative
(4) riscurile
(5) complicatiile posibile.

Informarea familiei nu este sarcina medicului ci a pacientului: masura
informarii este in libertatea pacientului.

Atunci cand medicul constata ca pacientul sau nu isi poate apara, proteja
bunele sale interese cu privire la sanatatea sa ori viata sa, ori isi declina

90
aceasta competenta, si doar atunci, medical va apela la familie pentru
autorizare in ordinea gradul de rudenie avand grija sa poarte discutia cu
apartinatorii de gradul I (sot/sotie, copii) pentru prezentarea adevarului
medical si autorizarea actului medical (bolnav inconstient, incompetent
psihic, etc.).

4.6.5 Doctrina extensiei. In timpul interventiei medicul curant trebuie sa
pastreze libertatea de actiune dar numai spre binele pacientului sau si
numai asupra acelor situatii care presupun o stare de urgenta in care
pacientul nu poate fi consultat (ex. anestezie generala). Prin doctrina
extensiei in consimtamant se presupune prelungirea prerogativei medicului
ca intr-o urgenta, medicala ori chirurgicala, sa extinda indicatiile si actiunile
sale dincolo de ceea ce era autorizat initial de catre pacient, spre binele
pacientului sau si fara a-i cere acestuia o noua autorizare.

Este o forma de consimtamant implicit/prezumat dar este bine a fi inclus in
consimtamantul informat astfel incat sa devina cunoscut si autorizat de
catre pacient (care astfel poate intelege, spre binele lui, ca interventia poate
si avea riscuri nenormate a caror urmari, daca se materializeaza, implica cu
necessitate interventia medicului pentru care el are nevoie de autorizare
prin doctrina extensiei).

Medicul nu are voie in afara unei urgente sa dispuna extirpari, amputari apte
de a produce infirmitati pacientului (ex. sterilitate) fara ca, in prealabil, sa fii
obtinut consimtamantul informat de la pacient.

Un bun exemplu il constituie cazul istoric Kennedy vs. Parrott, 1956 in care un
medic a efectuat o apendicectomie pentru care avea consimtamant informat dar
in operatie a constatat un chist ovarian important care trebuia excizat pentru a
indeparta riscul unei ruperi spontane (si care ar fi determinat o noua interventie
chirurgicala de urgenta). A procedat la excizia chistului si ovariectomie partiala
considerandu-se acoperit de consimtamantul informat fata de apendicita si cel
prezumat fata de binele pacientului (pacienta era sub anestezie generala si astfel
nu putea fi intrebata iar apartinatori nu existau) si, ulterior, a fost acuzat de
interventie fara consimtamant. Instanta a dispus ca a procedat corect
promovand beneficenta pacientei si evitand o maleficenta ulterioara de care ar fi
fost acuzat daca de exemplu, chistul s-ar fi rupt la scurt dupa operatie iar noua
interventie de urgenta nu ar fi avut loc la timp ori nu ar fi putu fi efectuata cu
consecinte defavorabile pentru pacienta [44].

91
4.6.6 Privilegiul terapeutic. Daca medicul considera, ca situatie de exceptie,
ca (1) pacientul se poate afla in pericol pentru sanatatea ori viata sa daca
afla diagnosticul bolii de care sufera (pericol de abandon fata de viata,
sinucidere), (2) in lipsa voluntariatului de a decide asupra propriei sale
personae (este dator sa il intrebe) sau in (3) incapacitate psihica, medicul va
proceda la neinformarea pacientului pentru a-si proteja pacientul vulnerabil
(Sanatatea pacientului va fi prima mea indatorire, Declaratia de la Geneva,
1948). In aceasta situatie insa are obligatia sa informeze familia
(apartinatorii) de la care va obtine autorizarea actuli medical recomandat,
pe aceleasi principia ca si in cazul in care ar fi obtinut consimtamantul
informat de la pacientul insusi.

Aceasta procedura de neinformare a pacientului vulnerabil trebuie privita ca
o situatie de exceptie, regula fiind informarea pacientului autonom, medical
punand in practica veracitatea medicala.

Un exemplu ilustrativ si devenit istoric pentru privilegiul terapeutic vine din
perspectiva cazului Canterbury [45] in care privilegiul terapeutic poate fi privit
ca o piatra de hotar [45].

S-a prezumat ca problema consimtamantului informat (cauzalitate) ar urma sa
fie rezolvata prin presupunerea ca daca pacientul ar fi stiut in ce pericol se afla
atunci ar fi acceptat interventia sau actiunea medicala pentru a se proteja de acel
pericol.
Credem ca tehnica prin care concluzia faptica se leaga de simplu de credibilitatea
pacientului nu este suficienta. Obiectivul prezentarii riscurilor este conservarea,
protejarea interesului pacientului prin alegerea sa inteligenta asupra
tratamentului propus, un aspect in care pacientul are libera alegere din orice
consideratie am privi problema. Atunci cand, inainte de inceperea tratamentului,
pacientul este suficient informat asupra riscurilor si isi exercita alegerea, se
poate spune cu adevarat ca ca s-a facut exact dupa cum a dorit.dar atunci cand
cauzalitatea este explorata intr-un process dupa o trauma iatrogena cu un
pacient neinformat, intrebarea daca el ar fi refuzat tratamentul daca ar fi stiut
riscurile este doar ipotetica Daca ar stiut ce nu stia, la momentul in care ar fi
avut sa decida, ar fi decis altfel? iar raspunsul nu este mai mult decat o simpla
presupunere [45 citat de 46].

[O] exceptie apare atunci cand deschiderea riscurilor fata de pacient adduce o
astfe lde amenintare in detrimental pacientului astfel incat devine contraindicate
din punct de vedere medical. Se cunoaste ca uneori pacientii pot deveni instabili
emotionali si chiar sa le fie mai rau dupa informarea cu privire la realitatea bolii
lor ceea ce poate produce modificari psihologice importante. Cand se intampla

92
astfel, practica medicala inarmeaza medicul cu privilegiul de a pastra informatia
departe de pacient si consideram ca este un mod justificat si responsabil de
actiune din partea medicului. Intrebarea critica este daca medicul a ales sa
opreasca informarea asupra riscului avand o judecata corecta asupra amenintarii
pe care o reprezenta pentru pacientul sau (traducere literara a autorului dupa
[45 citat de 46]).

Din Solutia judecatoreasca mai retinem: Privilegiul medicului de a retine
informatia din motive terapeutice trebuie cu atentie luata si limitata altminteri
poate distruge insasi regula deschiderii secretului. Privilegiul nu poate
presupune prevalenta notiunii paternaliste dupa care medicul trebuie sa ramana
tacut pentru ca pacientul sa nu decida diferit de ceea ce medicul ii recomanda.
Aceasta atitudine presupune instabilitate si perversitate din partea medicului
chiar si pentru un pacient normal, si incalca dreptul fundamental la
autodeterminare al pacientului [45 citat de 46]).


4.6.7 Consimtamantul informat de la apartinatori (proxy
consimtamantul informat, decizia surogat)
Consimtamantul informat se poate lua de la apartinatori atunci cand
pacientul:
1. este minor (competenta legala dupa 18 ani pentru orice problema
de sanatate cu exceptia celor care tin de dreptul la reproducere
pentru care competenta legala este la 16 ani)

Atentie: in situatia in care pe dreptul legal constituit de a decide peste 16 ani
fata de aspectele reproductive survine o complicatie medicala ori
chirurgicala care necesita interventie medicala sau chirurgicala, fata de
aceasta din urma competenta legala este de 18 ani: in acest caz in care
medicul va efectua incunostiintarea parintilor.

2. este inconstient (soc, obnubilare, coma)
3. este incompetent psihic (ex. oligofren)
4. este competent si autonom dar se afla in una din urmatoarele trei
situatii:
1. el insusi (voluntar) isi declina competenta spre proxi/apartinatori
(proxy consimtamant/decizie surogat)
2. desi competent psihic, prezinta alterari de moment ale psihicului
de natura sa nu ii permita intelegerea situatiei concrete in care se
afla (hipoxie din hemoragie masiva, stare de autointoxicatie -i.e.
uremie, aloolism acut, droguri stupefiante-, etc.).

93

Medicul nu trebuie sa uite ca unii pacienti pot fi beligeranti atunci cand
sunt intoxicati cu produse exogene (ex. alcool, stupefiante, etc.) sau
endogene (ex. uremie, ceto-acido, etc.), grav bolnavi (dg. letale) dar
chiar si acestia pastreaza dreptul la ingrijire medicala.

3. privilegiul terapeutic, protejandu-si pacientul vulnerabil si
oprind informatia medicala care poate actiona maleficent

4.6.8 Consideratii privind consimtamantul la minori
Dreptul unui minor de a se autodetermina este intrecut de dreptul statului
de a-l proteja, intrucat minor fiind este vulnerabil, atata timp cat nu exista
reprezentanti legali.

Parintele natural este reprezentantul legal care in interiorul varstei de
minoritate decid asupra protejarii si apararii celor mai bune interese ale
copilului lor. Nu se poate decide impotriva dorintei explicite a parintilor cat
timp ei actioneaza in cel mai bun interes al copilului. Acest interes este
prezumat iar situatia contrara trebuie probata.

Daca medicul constata ca parintii nu au intelegerea necesara ori interesul de
a apara viata ori integritatea copilului lor atunci pot actiona pentru a solicita
ajutorul organelor de justitie.

Daca medicii considera ca parintii nu protejeaza cel mai bun interes al
copilului pot decide comisie de arbitraj si pot decide impotriva acestora
anuntand institutiile statutului (protectia copilului) atata timp cat
integritatea ori viata copilului sunt in pericol. Medicul isi asuma
raspunderea actiunii dar inactiunea este o raspundere si mai mare (juridic
dar si etic).

In cazul in care copilul se afla in stare de inconstienta sau intr-o urgenta
medico-chirurgicala pot actiona in sensul urgentei.

Daca parintii naturali nu exista sau au fost decazuti din drepturi atunci este
instituit un reprezentat legal altul decat parintele natural si care, in mod
asemanator, decide asupra protejarii si apararii celor mai bune interese ale
copilului.

94
Autoritatea tutelar este o instituie a autoritilor publice locale, instituie
fundamentat de Codul Familiei. Autoritatea tutelar are atributii privitoare la
tutela, ocrotirea minorului, prevenirea separarii minorului de parinti, judecarea
cauzelor cu minori.

Direcia General de Asisten Social i Protecia Copilului (DGASPC) Bucuresti
este instituia public cu personalitate juridic ce funcioneaz n subordinea
consiliului judeean, respectiv a consiliilor locale ale sectoarelor municipiului
Bucureti ce aplic politicile i strategiile de asisten social n domeniul
proteciei copilului, familiei.

Legea nr. 272/2004, din 21/06/2004, MO Partea I nr. 557 din 23/06/2004,
priveste protectia si promovarea drepturilor copilului.

4.6.9 Consimtamantul informat in psihiatrie
In legislatia romaneasca problematica consimtamantului in psihiatrie este
reglementata de juridic de legea 487/2002, denumita legea sanatatii mintale
si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice, publicata in M. Of. partea I nr
589/08.08.2002.

Art. 29
(1) In alcatuirea si in punerea in aplicare a programului terapeutic medicul
psihiatru este obligat sa obtina consimtamantul pacientului si sa respecte
dreptul acestuia de a fi asistat in acordarea consimtamantului. (2) Medicul
psihiatru poate institui tratamentul fara obtinerea consimtamantului pacientului
in urmatoarele situatii: a) comportamentul pacientului reprezinta un pericol
iminent de vatamare pentru el insusi sau pentru alte persoane; b) pacientul nu
are capacitatea psihica de a intelege starea de boala si necesitatea instituirii
tratamentului medical; c) pacientul a fost pus sub interdictie in urma unei
proceduri juridice anterioare si s-a instituit tutela; d) pacientul este minor,
medicul psihiatru fiind obligat sa solicite si sa obtina consimtamantul
reprezentantului personal sau legal al pacientului. (3) In situatiile prevazute la
alin. (2) lit. a) si b), in care nu se obtine sau nu se poate obtine consimtamantul
reprezentantului personal ori legal al pacientului, medicul psihiatru actioneaza
pe propria raspundere, instituind procedurile de diagnostic si tratament pe care
le considera necesare pe perioada strict necesara atingerii scopului urmarit.
Aceste cazuri vor fi notificate si supuse analizei comisiei de revizie a procedurii,
in conformitate cu prevederile Art. 52.

Art. 30
Consimtamantul poate fi retras in orice moment de catre pacient sau de
reprezentantul sau personal ori legal, medicul psihiatru avand obligatia sa

95
informeze pacientul sau reprezentantul sau personal ori legal asupra urmarilor
intreruperii tratamentului.

Problematica consimtamantului in psihiatrie este reglementata etic de catre
Codul deontologic al medicilor.

Capacitatea psihica este atributul starii psihice de a fi compatibila, la un
moment dat, cu exercitarea drepturilor civile sau a unor activitati specifice.

Capacitatea de exercitiu. Codul civil. Sect. a 2-a, Art. 37. Capacitatea de
exercitiu este aptitudinea persoanei de a incheia singura acte juridice civile.
(asimilabila competentei psihice in psihiatria americana capacitate legala,
civila, de exercitiu-).

Capacitatea de exercitiu constituie baza juridica a constituirii
consimtamantului informat alaturi de autonomie.

Discernamantul este o forma a capacitatii psihice prin care persoana
dovedeste ca isi da seama de caracterul si urmarile faptei pe care o
savarseste si de a-si manifesta constient vointa, in raport cu fapta respectiva,
Discernamantul presupune gandire (functii de cunoastere, functii afective, ce
motiveaza comportamentul specific uman) si vointa (functii volitive).
Discernamantul se refera numai la capacitatea psihica a unei persoane
raportat la fapte antisociale pe care le-a efectuat sau de care este acuzata. Nu
are nici o legatura cu capacitatea de exercitiu civila care sta la baza
consimtamantului.

Discernamantul lipseste in caz de boli psihice si, de varsta < 14, > 80 (in unele
cazuri), intre 14 si 16 ani raspunde penal, daca se dovedeste ca a savarsit fapta
cu discernamant.

Capacitatea de discernamant fiind o functie psihica, o persoana va raspunde
penal, va fi responsabila, numai atunci cand are posibilitatea de a discerne, de a
distinge binele de rau, de a judeca caracterul faptelor sale, de a le intelege si cand
are libertatea de a se conduce, de a lua o hotarare si de a actiona liber, adica
existenta cumulativa a celor doua laturi - intelectiva si volitiva.

4.6.10 Normele deontologice si juridice care reglementeaza national
consimtamantul informat
a) Extras din legea nr. 46/2003, Legea drepturilor pacientului, cap. 2 MO, partea I nr.
70 din 03/02/2003

96
Art. 4
Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile,
precum si la modul de a le utiliza.
Art. 5
(1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si statutului
profesional al furnizorilor de servicii de sanatate.
(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor si obiceiurilor
pe care trebuie sa le respecte pe durata spitalizarii.
Art. 6
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a
interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a
alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii
tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la
date despre diagnostic si prognostic.
Art. 7
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
Art. 8
Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj respectuos, clar, cu
minimalizarea terminologiei de specialitate; in cazul in care pacientul nu
cunoaste limba romana, informatiile i se aduc la cunostinta in limba materna ori
in limba pe care o cunoaste sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de
comunicare.
Art. 9
Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o
alta persoana care sa fie informata in locul sau.
Art. 10
Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia investigatiilor,
diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
Art. 11
Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
Art. 12
Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un rezumat scris al
investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe perioada
spitalizarii.
Art. 13
Pacientul are dreptul s refuze sau s opreasc o intervenie medical
asumndu-i, n scris, rspunderea pentru decizia sa; consecinele refuzului sau
ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului.
Art. 14
Cnd pacientul nu i poate exprima voina, dar este necesar o intervenie
medical de urgen, personalul medical are dreptul s deduc acordul
pacientului dintr-o exprimare anterioar a voinei acestuia.

97
Art. 15
n cazul n care pacientul necesit o intervenie medical de urgen,
consimmntul reprezentantului legal nu mai este necesar.
Art. 16
n cazul n care se cere consimmntul reprezentantului legal, pacientul trebuie
s fie implicat n procesul de luare a deciziei att ct permite capacitatea lui de
nelegere.
Art. 17
(1)n cazul n care furnizorii de servicii medicale consider c intervenia este n
interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuz s i dea consimmntul,
decizia este declinat unei comisii de arbitraj de specialitate. (2)Comisia de
arbitraj este constituit din 3 medici pentru pacienii internai n spitale i din 2
medici pentru pacienii din ambulator.
Art. 18
Consimmntul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, pstrarea,
folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul su, n vederea
stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.
Art. 19
Consimmntul pacientului este obligatoriu n cazul participrii sale n
nvmntul medical clinic i la cercetarea tiinific. Nu pot fi folosite pentru
cercetare tiinific persoanele care nu sunt capabile s i exprime voina, cu
excepia obinerii consimmntului de la reprezentantul legal i dac cercetarea
este fcut i n interesul pacientului.
Art. 20
Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat ntr-o unitate medical fr
consimmntul su, cu excepia cazurilor n care imaginile sunt necesare
diagnosticului sau tratamentului i evitrii suspectrii unei culpe medicale

b) Legea 95/2006 consolidata, art. 649, al. 3, Consimtamantul (in vigoare ca lege a
sanatatii publice).

4.7 Cercetarea medicala pe subiecti umani
Situatia este diferita din perspectiva omului bolnav ori sanatos.
a) Din perspectiva bolnavului:
i. Cercetarea medicala care sa includa pacientul/bolnavul
apare utila acestuia in urmatoarele situatii:
i. pacientul are un prognostic nefavorabil sau nesigur
cu tratamentul existent (evolutie agravata,
complicate de specificul bolii la acel pacient)
ii. mijloacele de tratament sunt reduse, limitate de
nivelul cunoasterii medicale si aceasta ii determina
pacientului un prognostic nefavorabil sau nesigur

98
iii. pacientul nu are resurse pentru a continua
ingrijirea23
ii. Cercetarea medicala care sa include pacientul/bolnavul
apare utila societatii in urmatoarele situatii:
i. pacientul autorizeaza participarea sa in trialuri
clinice sau terapeutice dorind si urmarind cu
altruism un scop benefic adresat comunitatii
1. cu beneficiu medical pentru sine (informat)
2. fara beneficiu medical pentru sine (asumat)
ii. pacientul nu autorizeaza participarea sa sau pentru a
preveni lipsa de consimtamnt este dezinformat cu
privire la participarea sa ascunzand de el scopurile
cercetarii
1. cu beneficiu medical pentru pacient (implicit)
2. fara beneficiu medical pentru pacient
(neasumat)

b) Din perspectiva omului sanatos
i. Cercetarea medicala care apare utila societatii include
cetateanul care:
i. Este corect si complet informat si autorizeaza
participarea sa in trialuri clinice sau terapeutice
dorind si urmarind cu altruism un scop benefic
adresat comunitatii
1. cu recompense pentru sine altele decat
materiale (informat)
2. fara recompense pentru sine desi putea si
trebuia sa primeasca (neasumat)
ii. Este incorect si incomplet informat chiar daca
autorizeaza participarea sa in trialuri clinice sau
terapeutice dorind si urmarind cu altruism un scop
benefic adresat comunitatii dar incorrect si
incomplete informat fiind, preluand, neasumat, un
risc de maleficenta asupra sa, necunoscut si nedorit




23 Lipsa resurselor si a bolii il transform ape pacient intr-o persoana vulnerabila,

astfel incat masuri sporite de protective trebuie luate fata de acest caz

99
4.7.1 Principalele norme si legi in domeniu
a) Internationale
i. Codul de la Nuremberg, 1947
ii. Raportul Belmont, 12 iulie 1974: (i) the boundaries between
biomedical and behavioral research and the accepted and
routine practice of medicine, (ii) the role of assessment of
risk-benefit criteria in the determination of the
appropriateness of research involving human subjects, (iii)
appropriate guidelines for the selection of human subjects
for participation in such research and (iv) the nature and
definition of informed consent in various research
settings.[14, 36]
iii. Declaratia de la Helsinki 1964 amendata de 9 ori, ultima oara
in 2008
iv. Ghidul Etic international pentru biocercetarea stiintifica pe
subiecti umani 2002 al CIOMS (The Council for International
Organizations of Medical Sciences) [37]
v. Regulile de Good clinical practice introduse de Directiva
2001/20/EC A Parlamentului Europei 4 aprilie 2001
b) Nationale
i. Legile cercetarii stiintifice: legea nr. 206/27 mai 2004
privind buna conduit n cercetarea tiinific, dezvoltarea
tehnologic i inovare cu modificari OG nr. 6/2011, ordinele
903/2006, 904/2006
ii. Codul deontologic al medicilor, Codul deontologic al
medicului dentist, codul deontologic al farmacistului

4.7.2 Principiile etice ale cercetarii stiintifice pe subiecti umani:
principiile bioeticii
Ceea ce inseamna cu adevarat bioetica si principlismul care o
fundamenteaza este reglementarea cercetarii stiintifice pe subiectul uman in
respectul demnitatii sale, a valorii maximale a vietii umane, a libertatii si
autonomiei sale, a binelui (beneficentei) adresat pacientului aflat in nevoie
ce prevaleaza intotdeauna asupra riscurilor, a echitatii si justitiei distributiei
beneficentei si beneficiilor egale catre toti purtatori ai aceleiasi valori, adica
toti oamenii24.


24 Aristotel prezenta principiul formal al justitiei distributive: egal celor egali, inegal

celor inegali

100
Raportul Belmont, 1979 [14,36] este momentul de cotitura care a statuat
principiile cercetarii stiintifice ca principii ale bioeticii: respectul persoanei,
beneficenta si justitia (ulterior este adaugata non-maleficenta).

Aceasta este indiscutabil valoarea bioeticii: a generat o norma unanim
acceptata si indeaproape urmata acolo unde existau doar recomandari astfel
incat violarile demnitatii fiintei umane sa nu mai poata fi posibile fara a fi
cunoscute si blamate.

4.7.2.1 Respectul25 fata de fiinta umana
Presupune recunoasterea unicitatii, libertatii, independentei, valorii si
demnitatii, egale intre toti, a fiecarei finite umane, inzestrarea ei cu ratiune
(ca principiu Kantian) si drept urmare a autonomiei din care decurge
dreptul la autodeterminare. Acesta din urma genereaza prin corelativitate
dreptul negative de a nu impiedica exercitiul dreptului la libertate precum si
dreptul pozitiv la informare.

Cu toate acestea exista persoane lipsite partial ori complet de autonomie,
ceea ce insa nu le reduce din valoarea lor maximala si din respectul datorat
lor ca fiinte umane si acestea constituie persoanele vulnerabile fata de
actiunile celor din jur fata de intentiile si actiunile carora trebuie protejate
cat timp acestea nu sunt spre cele mai bune interese ale lor.

Respectul fata de fiinta umana este implinit in medicina prin:
a) Respectul fata de viata umana
b) Salvgardarea sanatatii ca expresie a protejarii vietii si ordinii
lucrurilor (normalitatii)
c) Respectul autonomiei persoanei si expresia exercitiului sau legal,
consimtamantul informat

Consimtamantul informat este consimtamantul dat de o persoana
competenta care: primeste informatia, intelege informatia si decide in
interesul propriei persoane fara a fi subiectul coercitiului, intimidarii sau
aflata intr-o stare de vulnerabilitate (Ghid CIOMS) [37].



25 Respect = sentiment de stim, de consideraie sau de preuire deosebit fa de
cineva (DEX)

101
4.7.2.2 Beneficenta
Inseamna a proteja binele fizic, psihic, social al bolnavului. Presupune:
a) Beneficenta (a face bine) si aceasta este mai mult decat benevolenta
(a intentiona binele)
b) Nonmaleficenta ( a nu face rau)
c) A indeparta raul atunci cand el actioneaza
d) A reduce riscul la minim (a nu aduce riscuri nejustificate,
inopportune sau nenormate asupra vietii si sanatatii altuia)
e) Maximizarea beneficiului si minimizarea riscurilor pt. cei tratati ori
inclusi in cercetare (atunci cand riscurile sunt inevitabile, analiza
balantei beneficii-riscuri este esentiala)
f) A aborda cercetarea si rezultatele stiintifice si din perspectiva
comunitara, a binelui social si a cere bolnavului in cunostiinta de
cauza sa slujeasca voluntar si pentru acest bine dincolo de binele sau
individual.

4.7.2.3 Justitia
Justitie in actul medical si in cercetare inseamna a fi just in actiunile tale,
adica a distribui egal si echitabil beneficiile actului tau medical dupa cat iti
sta in putinta fizic si psihic. Cel tratat primeste acelasi tratament cu cel ce
asteapta sa fie tratat si nimeni nu va fi tratat preferential.

Medicul este cel ce nu alege si nu dispune diferentiat ci egal considera. Cand
mijloacele sale se vor fi terminat, va continua sa ofere empatia si suportul
sau psihologic, incurajarea si speranta, pentru care nu exista resurse
consumate.

Justitia actului medical ori de cercetare mai inseamna o egala distributie a
riscurilor si beneficiilor, o recrutare echitabila a subiectilor (tratamentului
ori cercetarii) si o grija pentru protectia grupurilor vulnerabile, a celor ce nu
pot vorbi pentru ei sau nu se pot apara. Nimic nu este mai intelept
decurgand din umanitate decat ratiunea de a-i proteja pe cei slabi sau slabiti.

Este echitate intr-o cercetarea intreprinsa? Putem raspunde repede daca:
aflam cine are beneficiile si cine are riscurile
aflam care sunt criteriile ce au stat la baza inrolarii si
cercetam efectele lor: exista unii care doar risca pentru
beneficiul altora?
daca beneficiile si riscurile sunt distribuite egal

102
4.7.3 Consimtamantul informat in cercetare
In mod esential, in cercetarea stiintifica consimtamantul este informat. Daca
in practica medicala el poate chiar lipsi (de exemplu in urgentele medicale
ori chirurgicale) sau poate fi doar prezumat (in intentia de ingrijire sau
cererea de ingrijire) in schimb in cercetare el trebuie sa fie informat. Iar
informarea sa fie corecta si complete.

Astfel informat, pacientul ramane autonom iar noi impliniti in asistarea
exercitiului autonomiei sale, ca drept al lui si obligatie a noastra.

Consimtamantul informat in cercetarea stiintifica contine mai multe
elemente informative decat in cazul tratamentului intrucat actiunea de
cercetare este dincolo de a fi mai complexa si dispusa la prezenta unor
riscuri pe care tratamentul in limitele lui nu le avea. Tocmai din aceste
riscuri pot rezulta chiar beneficiile cercetarii pentru pacientul nostru, dar
alegerea aceasta ii apartine dup ace este informat.

4.7.3.1 Elementele constitutive ale consimtamantului informat in
cercetare
1. Descrierea cercetarii in amanunt (in ce consta studiul, obiective,
responsabilitati, proceduri, durata, explicarea randomizarii si a
placebo, cate prize, cand, durata, institutii, sponsori, comisii de etica,
etc.)
2. Prezentarea riscurilor (adevarul despre ele). Orice actiune medicala
are riscuri; tipuri de riscuri: fizice, psihice, sociale/anticipate/
severitate, durata. Din riscuri poate decurge binele (sau raul).
3. Beneficii asteptate (balanta risc/beneficii): durata beneficiilor
dincolo de terminarea cercetarii; persoane vulnerabile
4. Alternative (sinceritate): proceduri alternative, cu avantaje si
dezavantaje, disponibilitatea membrilor echipei de cercetare
5. Confidentialitate: gradul de confidentialitate, cine are acces la
informatie, cum se protejeaza informatiile, soarta produselor
biologice dupa terminarea studiului, etc.
6. Compensatii: minime si rezonabile, gratuitate in situatii de urgenta,
etc.; beneficii, compensatii si plati (transport, orice inconveniente,
tratamente daca survin complicatii, ingrijirea medicala acordata)
altele decat cele materiale directe
7. Voluntariat si retragere: fara a afecta tratamentul prezent ori
includerea in programul de tratament actual, locul in spital, prezenta

103
in interventia de maine, schema terapeutica ce i se da sau i se va da,
cu pastrarea dreptului de a se retrage oricand fara plata sau
penalitate
8. Contacte: in timpul/dupa cercetare cu membrii cercetatori, comitetul
de etica, grupuri special create, etc.

4.7.3.2 Cerintele etice pe care trebuie sa le indeplineasca un proiect de
cercetare pentru a obtine un aviz etic din partea unei Comisii de
Etica a Cercetarii
1 Cerinte decurgand din valoarea stiintifica (utilitatea proiectului
pentru pacient, ameliorarea starii sale de sanatate, beneficiul nu
poate fi obtinut altfel decat prin cercetarea respectiva)
2 Cerinte decurgand din validitate stiintifica (metodologie clara,
consimtamantul, protectia datelor pacientului, criteriile de selectie,
justificarea folosirii procedurilor biologice, specificarea
compensatiilor acordate, descrierea modalitatii de abordare a
eventualelor vatamari)
3 Cerinte decurgand din validitatea legala (respectarea legilor si
normelor specifice cercetarii, a drepturilor pacientului si a normelor
de deontologie)
4 Selectia echitabila a subiectilor
5 Raportul risc/beneficiu favorabil beneficiului pe care il are pacientul
6 Consimtamantul informat clar exprimat in scris in respectful
autonomiei
7 Evaluarea independenta a cercetarii

4.7.3.3. Norme deontologice medicale in cercetarea stiintifica in
medicina dentara. Codul deontologic al medicului dentist, Decizia nr.
15/2010, Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 408 din 18 iunie 2010

Art. 19
Medicul dentist care participa la cercetari biomedicale trebuie sa vegheze ca
studiul sa nu lezeze increderea pacientului si sa nu afecteze continuitatea
tratamentului.
Art. 21
Medicul dentist nu trebuie sa expuna pacientul unui risc nejustificat in
investigatiile sau actele terapeutice efectuate.

104
4.8 Fidelitatea medicului. Dubla loialitate ca infidelitate.
Incompatibilitate. Conflictul de interese

4.8.1 Fidelitate inseamna respectarea obligatiei morale. Iar obligatia
morala presupune existenta datoriei fata de care se constituie obligatia
morala.

In orice situatie de potential conflict intre datoria fata de pacient si datoria
fata de altii (inclusiv propria persoana), interesul pacientului primeaza
(auto-interesul este secundar): Sanatatea pacientului este principala mea
indatorire (Declaratia de la Geneva, 1948).

4.8.2 Dubla loialitate ca infidelitate
Dubla loialitate poate fi privita din doua perspective: ca infidelitate fata de
pacient ori ca datorie extinsa fata de societate.

Dubla loialitate ca infidelitate este o incalcare a datoriei ca obligatie morala:
medicul isi inseala pacientul, il induce in eroare; este o grava incalcare
deontologica si o dubla lipsa de moralitate: pe de o parte pacientul este
inselat pe de alta parte pacientul nu este suficient de matur pentru a
cunoaste adevarul. Iar adevarul este ca medicul isi ascunde interesele
printre elementele diagnosticului ori tratamentulului acordat (ex. medicul
are castiguri daca recomanda un anume medicament, sau un anume
tratament, sau un anume centru medical, sau alte avantaje precum
sponsorizarea participarii la o conferinta, etc.).

Exemple: parinti vs. copil, mama vs. fat

Dubla loialitate ca datorie extinsa fata de societate se refera la faptul ca
medicul desi aflat in contractul cu pacientul, desi are o relatie medic-
pacient pentru care este dator ingrijire medicala si loialitate, in final
fidelitate pacientului sau, urmareste cu prioritate interesele altora aflati in
exteriorul relatiei (alti pacienti, interesul comunitar in ansamblu) folosindu-
se de pacientul si ingrijirea medicala a acestuia pentru a afla elemente de
cunoastere care ii lipsesc ori care folosesc altora sau pentru a desfasura
experimente potential periculoase, riscante pe care nu ar dori sa le incerce
pe cei pe care ii protejeaza. Sacrifica beneficiul pacientului si risca
maleficenta acestuia din interes pentru altul/altii.

105
In masura sacrificiului asumat de catre pacientul insusi poate fi tolerata
deontologic desi niciodata nu este morala.

Exemple: pacient vs. institutie, guvern, alti cetateni, interes comunitar

Protejarea celor vulnerabili, nondiscriminarea sunt imperative ale practicii
medicale si constituie principiul fundamental al solutiei dilemei dublei
loialitati.

4.8.3 Incompatibilitate. Conflictul de interese
4.8.3.1 Starea de incompatibilitate se refera la situatia in care persoana se
afla in potentialitatea conflictului de interese fiind in exercitiul unor functii
care predispun la conflict de interese si care devin astfel incompatibile. Iin
incompatibilitate cel in cauza trebuie sa se retraga, salvandu-se din
conflictul de interese. Starea de incompatibilitate este definita de lege (ex.
manager spital, sef sectie, medic si proprietar farmacie, etc.).

4.8.3.2. Conflictul de interese. Conflictul de interese implic un conflict
ntre datoria fa de public i interesele personale. Interesele unei personae
publice se intersecteaza cu interesele personale ale sale ori ale familiei sale
familiei (pana la gradul III) ori ale celor cu care acesta a desfasurat activitati
profitabile pentru sine ori familia sa. In aceasta situatie, in mod firesc, cel in
cauza are tendinta de a sacrifica interesul public (datoria publica) in
detrimentul interesului personal. Chiar daca nu face aceasta el se afla in
stare de conflict de interese intrucat exista fata de sine prezumptia ca ar fi
putut sa constituie aceasta deviere.

Conflictul de interese in medicina se poate manifesta in alegeri, ingrijirea
medicala, cercetarea, cariera profesionala, publicarea stiintifica, etc.

Obligatia recunoasterii conflictului si comunicarii starii, retragerea din
calitatea conflictuala si abtinerea de la exercitarea datoriei publice ori
oficiale sunt caile corecte, morale, de solutionare a dilemei etice [47].

Conform art. 70 din Legea 161/2003 , conflictul de interese are o forma publica
care consta in situatia in care persoana ce exercita o demnitate publica sau o
functie publica are un interes personal de natura patrimoniala, care ar putea
influenta indeplinirea cu obiectivitate a atributiilor care ii revin potrivit
Constitutiei ori altor acte normative.

106
Conflictul de interese poate sa apara si in forma personala", in sensul ca un
functionar, o persoana cu atributii legale, poate avea competenta legala de a
realiza un anumit act, dar datorita unei situatii/circumstante personale nu poate
fi obiectiv. In aceasta situatie, el trebuie sa invoce conflictul de interese si sa se
abtina/retraga de la realizarea respectivului act.

4.9 Prevederile codului deontologic al medicului dentist cu privire la
relatia cu pacientul

4.9.1 Codul deontologic al medicului dentist, Decizia nr. 15/2010, MO,
Partea I nr. 408 din 18 iunie 2010
Cap. II - Relatia dintre medicul dentist si pacient
Art. 12
(1) Medicul dentist trateaza fara discriminare pacientii si are o atitudine corecta
fata de acestia.
(2) Cu exceptia cazurilor de urgenta, medicul dentist are dreptul de a refuza un
pacient din motive profesionale sau personale.
(3) Se considera urgenta medico-dentara situatia in care pacientul are nevoie de
ingrijiri medicale imediate pentru controlul durerii, infectiei sau sangerarii.

Art. 13
(1) Este indicat ca medicul dentist sa prezinte pacientului in prealabil un deviz
estimativ.
(2) Este interzisa reducerea onorariilor in scopul atragerii clientelei.
(3) Medicul dentist poate acorda si ingrijiri medicale gratuite.
Art. 14
In situatia in care se impune o consultare interdisciplinara intre medicul dentist
curant si alt medic, sunt admisibile tarife distincte.
Art. 15
In situatia in care este imposibil sa obtina consimtamantul pacientului sau al
reprezentantului legal al acestuia, medicul dentist poate sa acorde numai
ingrijirile medico-dentare de urgenta.
Art. 16
Medicul dentist va respecta secretul profesional.
Art. 17
Mass-media nu are dreptul sa intre in cabinetul de medicina dentara decat cu
acordul medicului.
Art. 18
Garantarea directa sau indirecta a unui act medical este interzisa.
Art. 19
Medicul dentist care participa la cercetari biomedicale trebuie sa vegheze ca
studiul sa nu lezeze increderea pacientului si sa nu afecteze continuitatea
tratamentului.

107
Art. 20
(1) Medicul dentist trebuie sa intocmeasca pentru fiecare pacient documente de
evidenta primara.
(2) Documentele trebuie pastrate in arhiva timp de 5 ani. O copie a acestor
documente se poate elibera conform prevederilor legale in vigoare.
Art. 21
Medicul dentist nu trebuie sa expuna pacientul unui risc nejustificat in
investigatiile sau actele terapeutice efectuate.

Raspunderea medicului in practica medicala
Nu este cadrul acestui mic tratat de etica acela de a prezenta raspunderea
profesionala in medicina din perspectiva dreptului medical.
As dori insa sa subliniez trei aspecte, in opinia mea importante:

a) daca medicul nu poate sa isi vindece intotdeauna pacientul
(beneficenta), in schimb are posibilitatea, prin actiunile lui, de a-i
face rau (maleficenta).
Pentru acest motiv medicul este chemat sa puna mereu in balanta
riscurile si beneficiile actului medical iar pe de alta parte poarta
raspunderea actiunilor ori inactiunilor sale.
Faptul de a se afla in controlul pacientului ii aduce medicului si
raspunderea ca decurge din acest exercitiu de putere. In mod real
autonomia se manifesta doar ca o intentie din partea pacientului dar
devine reala numai prin obligatia negativa a medicului de a nu o
interfera si de a nu limita exercitiul dreptului de autodeterminare.
Unii medici rezolva aceasta presiune prin paternalism nu atat din
orgoliu profesional cat mai mult din dorinta de a practica sub
actiunea a cat mai putine conditionalitati si de a putea norma cat mai
mult din actul medical ce se va desfasura.

b) scopul pentru care medicul a ales sa faca medicina ca profesiune este
tocmai a fi de folos (beneficenta) oamenilor aflati in suferinta,
respectiv a se implica in a face bine, ceea ce devine astfel o chemare:
de aici decurge obligatia sa morala (autoasumata) si datoria
exercitiului conform standardelor de pregatire si pricepere
(deontologia).
Adaptand cea de-a doua maxima (lege) Kantiana practicii medicale
morale, pacientul este mai ales scopul pregatirii medicului, scopul
su professional, si intr-o mai mica masura mijlocul de realizare, de
implinire al acesteia.

108
Din aceasta perspectiva pacientul, scopul pregatirii profesionale, este
cel aflat in centrul atentiei, cel in nevoie, cel vulnerabil, cel ce trebuie
sa fie ajutat; faptul de a fi o persoana cu drepturi nu ii diminua cu
nimic pacientului nevoile ori dorintele, nu altereaza scopul ingrijirii
sau sa i-l limiteze ori sa instraineze medicul de chemarea sa.

c) pacientul este o persoana vulnerabila bolnava, a carei control asupra
proprie personae este amenintat, poate lipsita de resurse si mijloace
de a se vindeca, aflata in impas moral privind propria persoana vs.
cei apropiati, etc. dar cu toate drepturile cetatenesti intacte (o
bomba juridica neexplodata).
Aceasta persoana trebuie cunoscuta si respectata, atat uman, etic cat
si juridic in egala masura nu numai si pentru ca, aceasta persoana
poate fi oricine.

In sfarsit trebuie stiut ca juridic medicul poate fi facut responsabil doar
pentru mijloacele actiunii (raspunderea fata de mijloace din nou principiu
Kantian-) iar nu pentru rezultatele actiunii lui (neconsecintialist din nou
principiu Kantian-) cat timp actiunea implineste standardele de pregatire si
pricepere si a fost desfasurata cu diligenta (buna intentie si staruinta,
datorie desigur, din nou principiu Kantian-).

















109
CAP. 5 RELATIA MEDICULUI CU CORPUL PROFESIONAL
5.1 Relatia medic-medic (relatia cu colegii)
5.2 Relatia medicului cu corpul profesional din care face parte (relatia cu colegii)

5.2 Relatia medic-medic
Este bine reglementata de Codul international al eticii medicale precum si de
Codul Deontologic. Este cu precadere o problema de morala
comportamentala.

5.1.1 Codul international al eticii medicale a fost adoptat de a 3-a Intalnire
generala a AMM (WMA), Londra oct. 1949 si amendat de a 22 Intalnire
generala Sydney, Australia, aug. 1968 si a 35-a Intalnire generalaVenetia.
Italia, oct. 1983 si Pilanesberg, South Africa, oct. 2006

Datoriile medicului fata de colegi
a) Un medic se va comporta fata de colegii sai tot asa cum si-ar dori ca acestia
sa se comporte fata de el.
b) Nu va submina relatia pacient-medic a colegilor in scopul de a atrage
pacientii.
c) Cand este medical necesar va comunica cu colegii care sunt implicati in
ingrijirea aceluiasi pacient.
d) Aceasta comunicare va respecta confidentialitatea si va fi limitata la
informatia necesara.

5.1.2 Codul deontologic al medicului dentist. Decizia nr. 15/2010
Publicat in MO partea I, nr. 408/18.06.2010
Capitolul III - Relatiile dintre medici
Art. 22
(1) In relatiile intercolegiale medicul dentist trebuie sa isi trateze confratii asa
cum ar dori el insusi sa fie tratat de ceilalti.
(2) Medicii dentisti trebuie sa mentina intre ei relatii colegiale. Ei au datoria de a
lua apararea unui coleg acuzat pe nedrept.
(3) Constituie abatere disciplinara blamarea si defaimarea colegilor in fata
pacientului, a personalului sanitar, precum si orice expresie sau act capabil sa
zdruncine increderea pacientului in medicul curant si autoritatea acestuia.

Art. 23
(3) Medicii dentisti care consulta impreuna un pacient au datoria de a evita in
timpul sau ca urmare a unei consultatii sa discute in contradictoriu ori sa se
denigreze reciproc in fata pacientului sau a familiei acestuia.

110
Art. 24
(1) Medicul dentist nu are dreptul sa se pronunte cu privire la tratamentele altui
coleg, decat daca sanatatea pacientului este pusa in pericol.
(2) Face exceptie de la prevederile alin. (1) medicul expert, in situatiile
prevazute de lege.

Art. 25
Deturnarea pacientilor sau tentativa este interzisa.

Art. 26
(1) Cand mai multi medici dentisti colaboreaza la examinarea sau tratamentul
unui pacient, acestia trebuie sa se informeze reciproc.
(2) Fiecare medic dentist isi asuma responsabilitatea manoperelor medicale
efectuate.

Art. 27
Medicul dentist trebuie sa isi incurajeze si sa isi sustina colegii mai tineri.

Art. 28
Medicii dentisti, in cursul raporturilor lor profesionale cu colegi de alte
specialitati, trebuie sa respecte independenta profesionala a acestora.

5.3 Relatia medicului cu corpul profesional din care face parte
Relatia medicului cu corpul profesional din care face parte are puncte ce o
pot individualiza fa de relatia uzuala a medicului cu colegul su (relatia
medic-medic).

Cu toate acestea sunt in mare masura acelasi lucru. Corpul profesional
conceput ca o breasla de catre scoala Hipocratica si functional de milenii,
este o expresie a unitatii in jurul unor imperative etice de exceptie, profund
umaniste.

In ansamblul su corpul profesional sunt colegii. Acesta este intelesul corect:
toti indivizii formeaza un singur corp profesional care vorbeste in numele
lor atat in interiorul cat si in afara sa.
Dupa cum sunt indivizii ca membri, tot astfel va fi si corpul profesional. Daca
ei sunt ingaduitori, si el va fi ingaduitor. Daca ei sunt severi unul cu altul, si el
va fi sever.

Colegiul medicilor (Ordinul Medicilor in alte tari) este organizatia socio-
profesionala a medicilor. Ea are atributii administrative, profesionale, de

111
reprezentare in fata ministerului sanatatii, jurisdictionale si de disciplina,
juridice.

Organizarea corpului profesional a fost initiat inca din perioada hipocratica
si este cu siguranta meritul acelei generatii acela de a construi practica
medicala sub normele unui comportament moral unanim acceptat. Acest
comportament devine norma morala pentru toti cei ce se afla sub actiunea
lui (actiunea formala de intrare in corpul profesional este juramantul) si
deopotriva constituie norma morala, exterioara, pentru toti cei ce se afla in
afara lui.

Normele morale ale comportamentului in practica medicala devin normele
ce deosebesc comportamentul celor ce practica de cei ce nu practica. Exista
trei consecinte directe:

1. cei ce practica in respectarea normelor justifica apartenenta socio-
profesionala de breasla (se creaza astfel breasla, organizatie socio-
profesionala care reuneste practicanti ai aceleiasi profesiuni)

2.medicii avand apartenenta de breasla isi circumscriu moralitatea in
interiorul societatii, delimitand-o, fara corelatie cu standardele si valorile
sociale, din perspectiva eticii virtutii. Este remarcabil faptul ca in
perioada antica, in care existau sclavi, in care oamenii erau inegali
(Aristotel: celor egali, egal iar celor inegali, inegal parafrazat-) si erau
tratati inegali, in care organizarea sociala era impartita pe clase, medicii
se organizeaza jurand un juramant in baza caruia, fiecare este egal
indreptatit la serviciul medical, beneficenta primeaza, raul este exclus din
intentia ingrijirii iar spiritul de breasla este promovat si sustinut in
apararea onoarei profesionale.

3.cei ce practica in incalcarea normelor se situeaza in afara corpului
profesional, diferiti prin comportament, si astfel atrag asupra lor masuri
ale breslei (disciplinare raspundere deontologica-).

Cred ca o lectura atenta a Juramantului Hipocratic (cca. 400 iCh.) si a
declaratiei de la Geneva nu numai ca poate fi revelatoare pentru practica
medicala a acelor timpuri, dar considerand ca juramantul Hipocratic a fost
juramantul medical circa 2500 de ani pana la momentul inlocuirii sale
neoficiale cu Declaratia de la Geneva, 1948 (care reia de altfel toate temele

112
juramantului adaugand propriile sale doua teme26), este revelator inclusiv
pentru practica medicala de astazi; este ceea ce se cere in continuare de la
un medic in raport cu corpul profesional: fiecare in toti si toti intr-unul.

Constiinta profesionala devine astfel un continuum conceptual si existential
comun tuturor in libertatea constiintei individuale; dar constiinta
profesionala sustinuta de normele morale ale comportamentului moral in
relatia medic-pacient prevaleaza asupra constiintei individuale.
In textele de mai jos sunt subliniate temele comune in italic.

Juramantul Hipocratic, traducere literara [43], circa 400 i.Ch.
Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii
si zeitele, ca voi pastra dupa abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si
intelegere:
Sa il am pe profesorul care m-a invatat aceasta arta, egal cu parintii mei; sa
impart cu el traiul meu si sa ii fac o contributie daca se afla in nevoia de plata a
unei datorii; sa ii consider pe copii sai ca pe fratii mei pe linie barbateasca si sa-i
invat daca vor dori aceasta arta fara taxe ori fara vreun acord scris, si invatandu-i
sa impart cunoasterea artei catre fii mei, catre fii profesorilor mei si catre
discipolii care au prestat acelasi juramant dupa legile medicale, dar nu si catre
altii.
Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele
mele; dar si ca sa tin departe orice vatamare si injustitie
De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi
sfatui n aceast privin.Tot aa nu voi da unei femei remedii pentru a induce
avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata si arta mea.
Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca
celor care practica aceasta munca.
Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma
departe de orice injustitie voluntara ori inselaciune abtinandu-ma de la
placerile iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberi sau sclavi.
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in
legatura cu viata aceluia si care nu trebuie divulgat in nici un fel in afara, nu voi
vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.
Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica
artei mele respectat de catre toti oamenii in toate timpurile; dar daca il voi
incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intample [43]

Declaratia de la Geneva, 1948 [48]
Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale:


26 Lipsa de discriminare; inviolabilitatea drepturilor omului

113
1. Jur sa-mi consacru viata in serviciul umanitatii.
2. Voi datora profesorilor mei respect si gratitudine.
3. Voi practica profesiunea cu constiinta si demnitate.
4. Sanatatea pacientilor mei va fi prima mea indatorire.
5. Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a
murit.
6. Voi mentine prin toate fortele mele onoarea si traditiile nobile ale
profesiunii medicale.
7. Colegii mei vor fi surorile si fratii mei.
8. Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine
etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut
social sau oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu.
9. Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana.
10. Nu imi voi folosi cunostiintele medicale pentru a viola drepturile omului si
libertatile sale civile, nici chiar sub amenintare.
Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvantul meu de onoare [48]

Exista in cadrul Colegiul medicilor un department de jurisdictie (analizeaza
documentele medicale in prima instanta pentru conformitatea cauzei ori
sesizarii) si un department de disciplina (audiaza partile).
Exista cate un nivel local (Colegiul local) si unul national (Colegiul national)
a carui decizie este ultimativa in interiorul profesiunii si poate avea apel
doar in instanta.
Exista norme de buna practica (ghiduri clinice) ce se constituie in ghiduri de
buna practica ca standard de pregatire si pricepere precum si norme
deontologice (etice) ale comportamentului in profesiune ce se constituie in
standard etic al comportamentului profesional.

Codul deontologic al medicului dentist . Decizia nr. 15/2010 Publicat in MO
partea I, nr. 408/18.06.2010
Art. 23
(1) In cazul unor divergente aparute intre colegi, medicii dentisti vor face
eforturi pentru reconciliere. Daca problemele nu se rezolva, se vor adresa
conducerii colegiului din care fac parte pentru rezolvarea acestora, in
conformitate cu dispozitiile legale in vigoare.
(2) In cazul in care medicul se va adresa mass-mediei inainte de a fi solutionata
problema la nivelul colegiului, aceasta va constitui abatere disciplinara.

Din ambele coduri rezulta pregnant spiritul de breasla: contradictiile,
neintelegerile, etc. se abordeaza si rezolva mai intai in interiorul corpului
profesional si doar ulterior in afara, o alta pozitionare fiind abatere.

114
CAP. 6 RELATIA MEDIC-SOCIETATE
6.1 Datoria fata de societate
6.2 Dubla loialitate ca datorie extinsa
6.3 Alocarea resurselor
6.3.1 Modele de alocare a resurselor limitate
6.3.2 Principii ale alocarii
6.3.3 Tratament egal ctre toi oamenii
6.3.4 A favoriza pe cel vulnerabil sau fr anse
6.3.5 Maximizarea beneficiului (utilitarianismul)
6.3.6 Promovarea si rsplata valorii sociale
6.3.7 Sistemele de alocare a resurselor limitate
6.4 Sanatatea publica
6.5 Mobilitatea profesionala

6.1 Datoria fata de societate
Medicina este o profesiune umanitara. Ea este adresata omului in suferinta.
Cel ce apeleaza prin adresabilitate in sistemul medical public sau privat
inainte de orice cere ajutorul in vederea ingrijirii sale, adica ar o nevoie de
ingrijire. Medicul raspunde cu empatie si ii acorda ajutorul in masura
cunostiintelor si posibilitatilor sale.

Pentru ca medicina este o profesiune umanitara, medicul isi proiecteaza
calitatile morale si dincolo de persoana pacientului. Nu exista un contract de
reducere a obligatiei/datoriei dupa cum nu exista unul de extindere a
obligatiei/datoriei.

Medicul se afla in datorie extinsa si dincolo de pacient dar cu prioritate se va
descarca de datoria fata de pacientul pentru care este medic curant si nu va
aduce interesele acestuia sa fie subordonate de interesele comunitare sau
cele sociale.

Medicul nu va putea insa sa ignore suferinta comunitara si sa abandoneze
raspunderile sale sociale (ca cetatean, ca produs al scolii nationale de
medicina, etc.), ca om, si astfel va raspunde cu empatie fata de chemarea de
ajutor sociala, in mod benevol.

El manifesta astfel si o datorie fata de societatea care l-a format sau l-a
adoptat cat si fata de corpul socio-profesional care i-a oferit dreptul de libera
practica: se reafirma astfel umanismul profesiunii medicale care se intoarce
ca recunostiinta (si datorie) spre societate (teoria contractului social).

115

In catastrofe, dupa securizarea propriei familii, medicii au obligatia morala de a
se prezenta spre serviciul public la unitatea medicala unde lucreaza, dincolo de
programul de lucru, cat este nevoie si cat au posibilitate fizica si mentala.

Declaratia Drepturilor Pacientului, AMA, Lisabona, 1981, amendata in 1995 si
revizuita in 2005: Preambul: Ori de cate ori legislatia, actiunile guvernamentale
sau oricare alte administratii ori institutii neaga drepturile pacientului, medicii
vor lua masurile potrivite pentru a le asigura ori a le restaura [49].

6.2 Dubla loialitate ca datorie extinsa
Codul International al Eticii Medicale, AMA, 1948, prevede ca:
Un medic datoreaza pacientului sau loialitate completa [50].

Art. 1. Medicii practicieni si asociatiile lor profesionale au o datorie etica si
responsabilitate profesionala de a actiona in cel mai bun interes al pacientilor in
orice moment si sa integreze aceasta responsabilitate largind preocuparea si
implicarea lor in promovarea si asigurarea sanatatii publicului (traducere
literara dupa Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995,
[51]).

In situatii exceptionale medicul poate pune interesele celorlalti deasupra
intereselor pacientului sau [51].

Art. 8. In regiuni si jurisdictii in care serviciile publice de sanatate de baza nu
sunt disponbile adecvat, asociatiile medicale vor conlucra cu alte agentii ori
grupuri care promoveaza sanatatea pentru a stabili prioritati pentru legitimizare
si actiune. De exemplu, in tr-o tara sau regiune cu limitate resurse de apa si
canalizare pentru cetateni, se vor prioritiza aceaste nevoi deasupra cheltuirii
resurselor pentru a obtine tehnologii noi care pot aduce servicii doar la putini
cetateni din cadrul acelei populatii (traducere literara dupa Declaratia AMM
(WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995, [51]).

Este o provocare etica dificila a stabili limitele acestor situatii exceptionale si
a comportamentului profesional in aceste cazuri complicate.

Principii. 1. In circumstante in care o alegere trebuie facuta intre pacientii care
pot beneficia de un anume tratament care se afla intr-o limitare a disponibilitatii
sale, toti pacientii sunt indreptatiti la o selectie justa pentru acel tratament.
Alegerea trebuie sa se bazeze pe criteria medicale sis a fie facuta fara
discriminare (traducere literara dupa Declaratia drepturilor pacientului AMM
(WMA) Lisabona, 1981, [49]).

116

Exemplu:
Sa luam ca exemplu situatia dramatica a contaminarii cu un virus (ex.
gripal) necunoscut si deosebit de virulent a carei infectare duce la deces in
cea mai mare proportie (ex. 80%). Tara se afla in pericolul depopularii
masive (80%) sau chiar al extinctiei; exista insa un vaccin care nu a parcurs
etapele clinice de siguranta pe subiecti umani; timpul alearga repede si
trebuie decis daca vaccinul se va pune in forma sa incomplet testata in uz
pentru a salva populatia inca necontaminata (admitand riscurile
complicatiilor sau chiar a decesului unora dintre cetatenii necontaminati
dar vaccinati cu acest vaccin) sau se parcurg toate etapele de siguranta
chiar daca asta poate sa insemne epuizarea timpului fizic de contaminare a
intregii populatii si implinirea unui posibil tablou apocaliptic al
cvasiextinctiei populationale.

Interesul individual este deservit intrucat persoanele respective sunt
vaccinate si astfel au sansa salvarii dar fara a putea fi lipsite de riscuri:
unele pot suferi complicatii, poate chiar decesul: pe de alta parte in aceste
cazuri nu exista o certitudine a contaminarii cu boala naturala si deci nici a
decesului natural. In alte situatii insa aceste persoane nu ar fi fost vaccinate
fara certificarea sigurantei vaccinului.

Procentul celor care vor fi salvati de vaccin va fi probabil mai mare decat al
celor care vor deceda din cauza vaccinului. Este insa o intrebare daca
procentul celor care nu se vor imbolnavi nu este similar cu procentul celor
salvati prin programul de vaccinare, altfel spus eficacitatea vaccinarii,
pentru ca daca vaccinul nu este probat pe om atunci este nesigura
eficacitatea sa pe om dar in schimb este sigur faptul ca administrarea sa va
determina complicatii.

Cu alte cuvinte actul medical deserveste cel mai bun interes al pacientului
dar in limita imprejurarilor (adica nu in mod ideal).

Medicul trebuie sa protejeze pacientul in fata oricaror presiuni din partea
unor terte parti: guvern, politie, minister, directii, angajatori, societati
comerciale private ori institutii publice, asiguratori [52].

Declaratia de la Geneva, 1948 amendata in 2006: Nu voi permite consideratiilor
de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine etnica, sex, nationalitate, afiliere
politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau oricarui alt factor sa intervina
intre datoria mea si pacientul meu [52].

117
Medicul trebuie sa rezolve orice conflict aparut intre propriile sale interese
si cele ale pacientului lui, intotdeauna in favoarea pacientului.

6.3 Alocarea resurselor
Nu exista un sistem medical cu resurse nelimitate. Orice sistem medical
poate ajunge in situatia lipsei de resurse cu atat mai rapid cu cat numarul
celor ce au nevoie de asistenta medicala in acelasi timp este mai mare. Nu
exista nici o societate atat de bogata incat sa asigure ingrijirea medicala
pentru toti cetenii si la standardul corespunzator nivelului actual de
cunostiinte al stiintelor medicale: la un moment dat unii vor avea acces iar
unii nu, unii vor primi mai mult iar altii mai puin si aceasta nu atat stiintei
medicale ori umanismului medicului cat a dezvoltarii inegale; de aceea este
echitabil a stabili aprioric cum se distribuie disponibilul

De exemplu exista o pandemie de gripa cu mare mortalitate (sa spunem 70%) ce
poate afecta jumatatate din populatia planetei si doar 100 milioane de doze
vaccinale. Se apreciaza ca 1.5 miliarde pot muri in circa 30 zile. Cui se distribuie
dozele existente? Cine intra pe lista de 150 milioane doze? Desigur se poate
raspunde ca se poate dispune urgent o productie de masa. Va apare problema
alegerii firmei producatoare care va sta la baza multiplicarii vaccinului prin
consens international si la scara planetei. Va apare lista a doua acoperita de
productia de masa. Ea insa nu va fi acoperitoare intrucat, cu probabilitate,
termenul scurt nu va permite ca facilitatile de productie sa acopere la scare
mondiala in acest termen scurt. Totusi, cine intra pe lista a doua sau cine ramane
in afara ei?

Astfel vor apare pe piata vaccinuri insuficient testate sau chiar netestate. Sa
admitem c din disperare oamenii de pe lista a treia de asteptare ii vor asuma
riscurile vaccinrii cu un astfel de vaccin, semnnd consimmntul informat i
se va crea o list: dar acetia sunt cel circa 1.5 miliarde de oameni. Unitile de
productie vor incepe producerea si distribuirea vaccinului. Cine intra pe lista a
treia si cine ramane in afara ei? Pe ce baza etica se face alegerea in cele trei liste?

6.3.1 Modele de alocare a resurselor limitate
a) Modelul ce decurge din datoria fata de pacient (Hipocratic,
deontologic)
Are la baza exercitiul datoriei medicului fata de pacient. Modelul se
intemeiaza pe prevalenta datoriei fata de pacient vs. datoriei fata de
societate, pe drepturile individului (i.e. pacientului) vs. Drepturile
comunitare.

118
Medicul are o datorie de ingrijire si aceasta este in conformitate cu
angajamentele sale (juramantul Hipocratic, Declaratia de la Geneva,
Codul deontologic international si Codul deontologic national)
indreptata spre pacientul sau.

Catre pacient se indreapta cu prioritate resursele interesele
comunitare devenind secundare, adica prezente dar putand ramane
fara satisfactie.

Medicina isi atinge scopul ajutand la mentinerea si restabilirea starii
de sanatate a fiecarui individ in parte si prin fiecare a societatii in
ansamblul ei.

Urmarind binele individual, este posibil ca binele comunitar sa fie
diminuat ori limitat in unele cazuri.

b) Modelul ce decurge din datoria fata de societate (utilitarian)
Are la baza datoria extinsa a medicului fata de societate. Medicul este
un produs al societatii, un membru al ei. Intoarce societatii ce a
dobandit, calitatea expertizei sale. Toti indivizii sunt pacientii sai
(pacienti indirecti). Ii va avea in ingrijire pe toti si in mod particular
pe unul (pacient direct): cat timp ingrijirea acestuia nu contravine
intereselor celorlalti el va beneficia de calitatea expertizei sale.

Catre comunitate se indreapta cu prioritate resursele interesele
pacientului devenind secundare, adica prezente dar putand ramane
fara satisfactie.

In situatiile in care interesele celorlalati sunt primejduite de
interesele pacientului direct, va proteja interesele celor mai maulti
pentru a distribui o cantitate cat mai mare de bine pentru cat mai
multi oameni.

Medicina isi atinge scopul ajutand la mentinerea si restabilirea starii
de sanatate a soceitatii in ansamblul ei ceea ce include sanatatea
fiecarui individ.

Urmarind binele comunitar, este posibil ca binele individual sa fie
diminuat ori limitat in unele cazuri.

119

c) Modelul practicii medicale aflate sub actiunea conditionalitatilor
economice
Datoria restransa (fata de pacient) ori extinsa (comunitara) a
medicului este prezenta deoportiva. Nu se exprima direct care este
prevalenta intrucat amandoua se afla sub conditionalitatea /
imperativul restrangerii economice care dicteaza. Coordonatele
deciziei medicale si a indreptarii resurselor reduse se sface pe
criteria economice iar nu pe criteria profesionale, medicale. Medicul
are o gandire si o decizie abortata. Dincolo de ce crede el, a decis deja
economicul. Medicului ii ramane doar ca protejand drepturile
pacientului si a societatii in ansamblu, aflate si acestea sub aceleasi
conditionalitati economice, sa realizeze pe cat ii este lui posibil o
distributie echitabila si egalitariana. Medicul nu este liber
profesional.

Pacientii sunt simpli consumatori de servicii medicale iar medicii
furnizori ai acestor servicii.

Medicina este un domeniu social al serviciilor iar scopul sau prioritar
este castigul. Cu cat pacientii sunt mai sanatosi cu atat castigul este
mai mare intrucat serviciile preventive sunt permanente si
costisitoare implicand expertiza si produse scumpe iar costurile
pentru vindecarea unui bolnav grav minimizate.

Cu cat pacientii sunt mai bolnavi cu atat castigul este mai redus
pentru ca pacientii nu ajung la serviciile preventive iar resursele se
consuma incercand salvarea fiecaruia care, este posibil sa nu se
produca dat fiiind gravitatea bolilor. Cu cat sunt individii sunt mai
bolnavi cu atat sistemul este mai sarac.

Situatia economica va proteja fie interesele individului fie ale
comunitatii in functie de cantitatea de bani existenta si judiciozitatea
folosirii lor. Indirect sunt protejati atat pacientul cat si comunitatea
intrucat se gospodareste mereu o resursa economica minima care sa
ajunga egalitarian si echitabil pentru toti. Direct sunt prejudiciati si
unul si celalalt. Oricand in situatii de conflict, se promoveaza
protejarea binelui comunitar.
Se practica o medicina care mereu arata ca in situatie de criza.

120

Cele 3 modele au aplicabilitate atat in sistemele medicale private cat si
publice. De exemplu sistemul privat beneficiaza de o abordare prioritara a
modelului economic, medicina ca si activitate comerciala, ceea ce poate
aduce medicii in conflicte etice si deontologice.

Sistemul public beneficiaza de o abordare prioritara a modelului utilitarian ,
cea ce poate aduce medicul de asemenea in situatia conflictelor etice si
dentologice in raport cu datoria fata de pacient atat de pregnanata in
Declaratia de la Geneva si in general, in orice cod deontologic.

Distributia resurselor se poate face (ca si cea a beneficiului27):
- Fiecaruia egal
- Fiecaruia dupa nevoi
- Fiecaruia dupa efortul depus
- Fiecaruia dupa contributia sociala
- Fiecaruia dupa merit
- Pe criterii economice

Dupa Centre of Disease Control alocarea resurselor trebuie facuta:
- In functie de analiza cost-eficacitate (utilitarist)
- Echitabil (principiul justitiei distributive - John Rawls)

6.3.2 Principii ale alocarii
O societate in care nu se manifesta inegalitati in distributia beneficiilor sau
in finalitatile sale este bazata pe justitiei distributive.

Justitia distributiva se compara cu principiul distributiei juste (egal celor
egali). Aristotel a generat primele repere ale justei distributii privita din
perspectiva antichitatii: egal celor egali, inegal celor inegali.

Principiul filozofic al distributivitatii in societate presupune ca societatea are
o datorie catre indivizi iar indivizii au o datorie unii catre ceilalti.

Principiul filozofic al distributivitatii echitabile se leaga de respectul
drepturilor omului.


27 Cu exceptia criteriului economic care nu este un criteriu separativ in cazul

beneficiului

121
Se realizeaza o justitie distributiva atunci cand finalitatile sunt egal
distribuite ori aplicate (egalitarian si echitabil28) Adams, 1965.

Ce pacient ar trebui sa aiba prioritate? Luand in considerare principiul
justitiei distributive, resursele ar trebui indreptate catre cel care are mai
multa nevoie de ele you can tell the justice of a society by how it treats its
least well-off members (J.Rawles).

Oare distribuind celui mai slab, celui mai bolnav, resurse ale tuturor, nu se
consuma injust resurse care ar putea salva pe mai multi din cei ce nu se
afla in situatia dificila a celui mai slab, mai bolnav (si care poate in final nu
se mai salveaza)?

Trebuie de principiu definite limitele in care toti cetenii sunt ndreptii
sa aib acces spre ngrijirea medical si propriu-zis care este ngrijirea
medicala ce revine tuturor (egalitarian), adica standardul minim de ingrijire
la care orice cetean este indreptit (n baza plii asigurrii de sntate).

Ce se ntmpl n exemplul amintit mai sus cu cei ce nu i-au pltit
asigurarea de sntate la zi sau chiar nu sunt asigurai?
Ce se intalmpla cu sefi de state? Toata administratia si bogatii lumii intra
in prima lista?

Aceste repere limitative pot fi studiate la nivel nivel micro (ex. cabinetul
medical propriu), mezzo (ex. spitalul) si macro (sistemul medical dintr-o
tara).

Atunci cand de la inceput sau pe parcurs se manifesta limite in dreptul la
ingrijire sau in serviciile ce pot fi asigurate, se iau in considerare
principii/criterii care sa permita o alocare a resurselor limitate astfel incat
drepturile individuale sa nu fie inclcate.

De exemplu in anii 1940 un comitet de experti a alocat in SUA penicilina
disponibila soldatilor inaintea civililor, pe principiul/criteriul eficientei fata
de societate, aspect aspru criticat ulterior [53].

Distributia din exemplul dat a fost realizata prin abordare prioritanista, in
functie de prioritati, fundamental prioritizarii fiind al beneficiului.


28 Echitabil = ntemeiat pe dreptate, pe adevr; just, drept, neprtinitor (DEX online)

122
Tratamentul se acorda preferential celor care beneficiaza cel mai mult si
beneficiaza cel mai mult cei cu valoare sociala cat mai mare si prin plus
valoarea pe care o produc acestia beneficiaza intreaga societate astfel incat
beneficiul final este al tuturor, protejandu-i pe cei cativa sau grupul socio-
profesional cu beneficiu mare (maximizarea beneficiului). Daca doua
persoane au aceeasi afectiune prioritatea merge catre cel care poate
beneficia cel mai mult de pe urma tratamentului, direct, si indirect catre
beneficiul maxim al celorlalti.

Principiile filozofice care se afla la baza alocarii resurselor limitate sunt cel
libertarian (ex. la nivel guvernamental in SUA), utilitarian (ex. la nivel
guvernamental in general), egalitarian (ex. n rile nordice europene
precum Suedia) sau distributiv si restaurativ (ex. n Africa de Sud).

De remarcat: principiile filozofice regleaza normele functionarii unei
societati si uneori chiar supravietuirea ei. O prezumptie presupunea ca
filozofia este un exercitiu mental lipsit de relevanta practica, steril, inutil
din perspectiva sociala: aparent nimic mai fals.

Se poate observa mai nti ca principiile filozofice mai sus-amintite nu
decurg in general din etica traditional sau din teoriile etice care au ca baz
moral primordialitatea datoriei fa de pacient (individ) ci din cele care in
general promoveaza interesul comunitar asupra celui individual.
Mai putem observa c valorile sociale se regasesc n practica valorilor ce se
afl la baza alocrii resurselor limitate.

Principiile pot fi insuficiente in sensul c pierd sau ignor consideraii
morale sau pot fi neactuale, expirate ori pot fi inconsistente si atunci produc
efectul contrar, adic produc consideraii morale inconsistente [54].

Principiile insuficiente pot totui forma sisteme multiprincipiale acceptabile


dar cele inconsistente ramn inconsistente [54].

Principiile etice simple ce stau la baza alocrii resurselor limitate:



1. Toti oamenii sunt egali (tratament egal): principiul loteriei,
principiul primul venit-primul servit
2. Prioritarianism (a favoriza pe cel vulnerabil sau fr anse): mai
nti cei bolnavi, mai nti cei tineri

123
3. Maximizarea beneficiilor (utilitarianism): eficienta salvrii vieii
(numrul de viei salvate), prognostic si numrul de ani inc de trait
4. Promovarea si recompensarea utilitii sociale: valoarea
instrumental, reciprocitatea

Declaratia Drepturilor Pacientului, AMA, Lisabona, 1981, amendata in 1995
si revizuita in 2005, engl. original [49]:
In circumstances where a choice must be made between potential patients
for a particular treatment that is in limited supply, all such patients are
entitled to a fair selection procedure for that treatment. That choice must be
based on medical criteria and made without discrimination.

Declaratia Promovarii Sanatatii, AMM, Bali, Indonezia, 1995 [51]:
Medicii practicieni si asociatiile profesionale au o datorie etica si o
responsabilitate profesionala sa actioneze in cele mai bune interese ale
pacientilor in orice clipa si sa integreze aceasta responsabilitate in cadrul
unei preocupari si implicari mai largi pentru a asigura sanatatea publica.

Nu vom uita desigur ca Declaratia de la Geneva cere imperativ o practica
medicala fara discriminare si manifestarea ca principala ndatorire a
protejarii sntatii pacientului si, implicit, a vietii.

Exemplul 1. Sa luam de pilda situatia in care intr-un spital exista 100 de bolnavi
cu o anumita boala care necesita pentru a fi tratata de 1 pastila in doza unica.
Cunoastem ca este singurul tratament, letalitatea este foarte ridicata spre 100%,
doza terapeutica este standard de 1 pastila si este eficienta 100%. Din pacate
spitalul nu are alocat mai mult de 50 de pastile.

Este clar ca trebuie sa tratati. Este de asemenea clar ca nu toti vor primi
tratament. Ce faceti? Veti incepe cu probabilitate tratamentul dand cate 1 pastila
la cei aflati in suferinta.
Cum ii selectati pe cei care o vor primi, altfel spus cum prioritizati nevoia?
Raspuns: pe criteriile medicale ale nevoii urgente de tratament .

Si daca ar avea nevoie urgenta de tratament 56 de persoane, cum ii alegeti pe cei
6 care nu vor primi tratamentul? Sau abordand invers, cum ii alegem pe cei care
vor primi tratamentul? Este vreo diferenta intre cele doua abordari?

Exemplul 2. Sa continuam a ne gandi la situatia in care in spital exista 100 de
pacienti dar in acest caz este nevoie de 2 pastile pentru salvarea unei vieti. Aveti
100 de pastile.

124
Ce faceti? Daca dati cate 1 pastila, mor toti, daca dati cate doua (cate ar trebui)
traiesc 50%. Desigur veti alege sa dati tratamentul complet si de la inceput stiind
ca 50% vor muri.

Cum selectati pacientii care vor primi tratamentul?
Veti pune deoparte 1 pastila pentru dvs. in idea ca daca va imbolnaviti
dvs. atunci toti oamenii vor ramane fara medic si ramanand fara cel ce
decide cine va primi sau nu va primi tratamentul vor putea muri mai multi
decat in situatia in care ati putea face dvs. selectia (de ex. luptandu-se
pentru tratament se vor putea omora toti intre ei).
Kant ce ar spune?
Utilitarienii ce ar spune?

Exemplul 3. Exista 100 de bolnavi din care 50 au nevoie de 1 pastila si 50 de 2
pastile. Aveti iarasi 50 de pastile la dispozitie. Ce faceti?

Le dati celor care au nevoie de 1 pastila, pastila care le trebuie si ii salvati pe toti
50%, in timp ce ceilalti mor toti (vinovati ca au o boala mai grava).

Sau impartiti pastilele in doua, 50% (25 de pastile) le dati pentru cei din primul
grup (va trebui sa alegeti pe cei 25 care vor primi tratament) si 50% (25 de
pastille) pentru cei din grupul 2 (in acest grup disponibilul de 50% diin pastille
se distribuie doar pentru 12 si va trebui sa alegeti pe cei 12 care vor primi
tratamentul).

Interesant este ca promovand cat permit imprejurarile egalitatea de sanse in
acest caz, practicand fara discriminare cu echitate si egalitarian, rezultatele nu
sunt maximizate pentru ca va vor trai 37 de pacienti vs. 50 (sacrificand
supravietuirea tuturor celor grav bolnavi).

S-ar putea pune intrebarea cu ce autoritate decideti ca cei grav bolnavi
raman fara tratament si astfel ca sunt cu totii condamnati? Dar constiinta va
lasa sa luati aceasta decizie?
Cum functioneaza egalitatea de sanse pentru cei ce nu au intrat in oricare
dintre grupurile selectionate?
Daca exista vreunul dintre pacienti care are dizabilitati (handicap fizic sau
psihic, etc.) sau provine dintr-un grup vulnerabil (ex. copil, batran, mama
insarcinata, etc.) credeti ca ar trebui sa se afle in capul listei cu selectii?
Pe aceleasi considerente ar trebui taiat de pe lista finala, a celor tratati, inca
de la inceput?


125
6.3.3 Tratament egal ctre toi oamenii
In cazul unui transplant nu se pune problema in mod efectiv a tratamentului
egal ctre toi oamenii intruct nu toi oamenii care au nevoie pot primi un
organ disponibil: astfel problema real este egalitatea accesului i a ansei
egale de a dispune de un organ.

Loteria dispune ansa intre egali, nu permite corupia dar este oarb: A
trata egal oamenii nu implic a-i trata ca pe egali [55].

Primul venit-primul servit: unii consider ca aduce egalitate, oportunitate


[56] iar alii o abordare egalitarian [56] ct i o relaie medic-pacient
nealterat; n schimb favorizeaz pe cei bogai, influeni, in relaii cu
sistemul medical i practic nu trateaza egal oamenii ntruct pe acest criteriu
in mod real unii vor beneficia i unii nu (ex. doar pentru ca au aflat prea
trziu).

6.3.4 A favoriza pe cel vulnerabil sau fr anse


Mai inti celui slab: regula salvrii considernd ca limitarea resursei esste
temporar iar aciune medical o datorie prezent.

Celui in pericol, celui lipsit de posibiliti, toat susinerea. Unii ns
consider c este o expresie a inutilitii si consumrii resurselor limitate i
astfel profund neetic, alii consider c este impractica intrct nimeni nu
poate cunoate cu certitudine prognosticul imediat. Alii consider c las
fr sanse pe cel ce este pentru moment intr-o stare mai bun dar in viitor
poate fi ntr-o stare mai rea dect este in present cel ce se afl in present
ntr-o stare mai rea i astfel va ndrepta resursa neetic ctre cel din perioada
prezent, alegerea devenind neetic fa de cel care se va deteriora in viitor
intruct acestuia nu i se poate garanta sansa oportunitii ctre o astfel de
resurs la timpul su [57], [58].

ntre doi oameni bolnavi cu insuficien cardiac congestiv NYHA IV in
stadiu evolutiv final, cu insuficien cardio-circulatorie amndoi, aflai pe
respirator amndoi, cu constante biologice asemntor alterate, care
dintre ei va muri primul (chiar i pentru cteva minute)?

Mai inti celui tnr: exist prioritizri de vaccinare cu prioritate ctre cei
tineri sau ctre copii [59].

Unii au propus limite de vrst pentru salvare sau administrarea resurselor

126
medicale [60] iar alii limite de vrst cu privire la anii inc netrii din
durata medie de vrst [61]. Se ia de la cel slab (well-off) prioritizare- i se
d celui fr susinere (worst-off) favoritism- [62], [63].

Societatea in general promoveaza acest model de alegere gasind c este


acceptabil chiar dac nu ideal [64].

Unii ins atenioneaz ca dincolo de prima impresie a societii, sistemul


ndreapt resursele ctre anumite grupuri sociale in dauna altora, ex. catre
copii, lasnd fr nici o ans pe vrstnici i de asemenea pe orice tnr n
competitie cu un copil [65], ignornd prognosticul [66].

Unii propun un sistem multi principial care s include varsta-prognosticul-


loteria si care astfel, avand mai multe puncte de sprijin, apare etic [66].

6.3.5 Maximizarea beneficiului (utilitarianismul)


Presupune salvarea a cat mai multor viei (cazuri vaccinale, bioterorism
[67]. Cnd totul este egal, ntotdeauna trebuie s salvm 5 viei [68].

Cum s-ar putea stabili valoarea a 10 de ani de trait a unui tnr de 25 de


ani student la medicin (avand o boala hematologic) comparativ cu
valoarea a 10 ani de trait a unui medic de 55 de ani (avand aceeai boala
hematologic)? Primul nu are un copil n ngrijire si nu a tratat inc nici un
bolnav, al doilea are de ex. 2 copii n ngrijire, a tratat 70.000 de bolnavi?

Prognosticul (ani de trait). Unii consider c este mult mai echitabil dect s
salvezi cel mai mare numr de viei s te ndrepi ctre cei ce au anse reale
de a supravieui pe baza prognosticului.

n fapt salvnd dup prognostic se salveaza ct mai multe viei, ntruct
numai cele ce se pot salva se vor salva.

Pe de alt parte se susine c a oferi o ans real n plus celui care e mai
puin bine vs. cel care e mai vulnerabil este neetic [69] dup cum n mod
asemntor a da ctiva ani n plus celui care are prognostic mai bun (adic
va tri nc si mai mult) este neetic vs. cel care are prognostic mai prost (i
va tri poate mai puin) [70] intrucat asta inseamna a lua ani de la unul si a
da la altul .

Ce ai alege ntre posibilitatea ca prin masurile medicale ntreprinse de
dvs. s aducei doar ctiva ani in plus dar pentru ct mai muli fa de

127
situaia n care masurile ntreprinse de dvs. ar putea oferi mult mai muli
ani dar numai pentru mai puini?

6.3.6 Promovarea si rsplata valorii sociale
Nu poate fi in discuie o prioritizare direct ci se discut de una indirect
prin care valoarea social prioritizeaz alte criteria [71].

n Seattle a fost la un moment dat prioritizat programul de dializ pentru


prini i pentru credincioii practicani care merg la biseric si aceast
abordare a fost larg criticat [72].

Valoare instrumental. Acest principiu prioritizeaz anumii indivizi pentru


calitile lor i valoarea lor social viitoare (ex. cei de a cror supravieuire
depinde supravieuirea altora [71], ca de exemplu cei ce lucreaz la un
moment dat pentru a produce vaccinul necesar salvrii unei populaii ntregi
sau medicii care lucreaz ntr-un focar epidemic, etc.) [73].

Unii sunt ns de prere c astfel pot manifesta abuzuri [74]. Alii atrag
atentia asupra utilitii sociale reale si a valorii sociale reale a indivizilor
care ar trebui luata si ea in considerare [71].

Reciprocitatea. Este un model de a oferi recompense ctre cel n nevoie n


raport cu valoarea social a celor pe care le-a oferit societii (principiu
alocativ sau de justiie reparatorie/rectificativ) [75].

Promovarea si rsplata valorii sociale nu conduce societatea folosind


criteriul sntii n societate ci criterii sociale, justitiare, reparatorii, a
valorii muncii si a individului, dificil de apreciat (anchete), apte de abuz si
injustitie morala (toti oamenii sunt egali, principiul Kantian al valoarii
umanitatii, etc.)

6.3.7 Sistemele de alocare a resurselor limitate


In SUA pentru organe in vederea transplantului funcioneaz sistemul UNOS
[76].

Sistemul combin 3 principii:


a) mai nti cel mai bolnav (situatia medicala prezent)
b) primul venit primul servit (timpul de ateptare)
c) prognosticul (Ag, Ac, HLA)

128
n funcie de organul implicat pentru transplant cele 3 principii nu au
aceeasi greutate si importan, particulariznd evaluarea:

i. Rinichi i pancreas: b)
ii. Inim: a)
iii. Plmn: b), a), c)

UNOS conine 2 principii inconsistente (a) i b)) i permite exploatarea ori
corupia (ex. poziionarea pe multiple liste de ateptare). Exploatnd
principiul situatiei medicale prezente, unele centre de transplant au generat
modificri nereale ale situaiei medicale a pacienilor lor [77].

Principii precum (1) maximizarea beneficiului (2) prognosticul, (3) salvarea


a cat mai multor viei ori alocarea ctre cei mai tineri sunt abandonate in
UNOS avnd per ansamblu in unele anallize reuite mai reduse in ceea ce
privete numrul de viei salvate comparativ cu resursele folosite [78].

Transplantul multiplu este permis in UNOS ceea ce duce la salvarea unei


singure vieti cand poate alte 3 ar fi putut fi salvate (inima-plamn-ficat) [79].

QUALY (quality-adjusted life-years). Include o masurare a prognosticului


evaluat in calitate ani-via (ex. reducere moderat a amobilitii
echivaleaz cu 0.85 ani de sntate perfect) [80]. Include de asemenea o
maximizarea presupunerii c justiia va maximize QALY fr a lua in
considerare distribuia.

Masurarea calitatii ani-via este ns o problem privind obiectivitatea si


echitatea sa : chiar dac valoarea in ani-voia este mai redus la o persoan
n scaunul cu rotile fa de un om sntos, valoarea in sine a vieii trite de
fiecare din punctual de vedere al fiecruia este aceeai [81], [82].

Pe de alt parte maximizarea QALY este insuficient pentru o echitabil


distribuie a resurselor limitate: desi QALY are la baz ideea ca toi QALY
sunt egali, oamenii care nu sunt QALY merit acelai tratament [83] intrucat
de fapt toti oamenii se nasc egali si au drepturi egale, fie cu QALY fie fara.

O apendicit tratat aduce mai mult QALY pentru mai puini oameni (cei care au
apendicit) dect aduce tratamentul unei carii pentru mai muli oameni (cei care
au o carie foarte muli-) ceea ce devine astfel o surs de inechitate si distribuie
eronata a resurselor: banii puini ci sunt se vor duce mai ales spre seciile de
chirurgie si nu mai ales spre cabinetele de stomatologie cum ar fi trebuit [84].

129
DALY (disability-adjusted life-year). DALY nu ia in considerare distributia
interpersonal dar ncorporeaza QALY (ex. 1 an de orbire echivaleaz cu 0.6
ani de via). DALY ncorporeaza anii in calculul valorii sale ceea ce este
neetic [85], considernd ca 1 an trait de un tnr valoreaz mai mult dect 1
an trait de un adult, de ex. prioritizeaza valoarea instrumentala a individului
ceea ce este, desigur, discutabil [86].

6.4 Sanatatea publica


Unii considera ca sanatatea este o proprietate individuala a fiecaruia dintre
noi (ne nastem cu ea) si astfel lipsa ei nu poate impune obligatii asupra
altora dupa cum cetatenii nu pot fi obligati sa ne scolarizeze, sa ne cumpere
haine sau de mancare (nu exista obligatie de corelativitate).

We hold these truths to be self-evident, that all men are created equal, that
they are endowed by their creator with certain unalienable Rights, that among
these are Life, Liberty and the pursuit of Happiness, Declaratia de
Independenta a SUA, Th. Jefferson, 4 iulie 1776.

Fiind o proprietate se invoca, sanatatea nu este un drept fundamental si
astfel actul de ingrijire adresat ei, nu implica o obligatie de corelativitate
(absoluta).

Pentru unii poate fi de neinteles de ce un individ ar trebui sa munceasca zilnic o
parte din zi pentru altii si doar o parte din munca sa ii fie de folos direct lui desi
el este cel care produce plusvaloare tot timpul zilei sale de munca. Astfel ar
rezulta ca cei care muncesc ii sustin si pe cei care nu muncesc iar acestia din
urma realizeaza un castig nemeritat prin nemunca ceea ce este de natura a crea
un factor de nedreptate sociala, imoral pentru o societate in care fiecare are
raspunderea rolului sau (teoria contractului social).

Teoretic, cu cat exista mai putini oameni care vor munci cu atat cei ce muncesc
totusi vor munci tot mai mult pentru a-i sustine pe ceilalti pana ce s-ar putea
atinge situatia in care cei care muncesc, ar munci numai pentru altii, sau poate
doar pentru hrana proprie, ceea ce se aseamana izbitor cu sclavagismul.

Contributia fiecaruia care munceste la sanatatea publica devine astfel principial
neetica intr-o societate predominant individuala, dupa cum, intr-un stat social,
fundamentat pe drepturi comunitare si egalitariene, lipsa acestei contributii, ca o
sustragere de la obligatiile sociale, devine de asemenea fundamental neetica.
Modelul tarilor nordice europene apare diferit: el considera ca toti cetatenii au
drepturi egale (societate egalitariana): ca urmare cu totii au prin corelativitate
aceleasi obligatii si astfel avand obligatii, cu totii au responsabilitati catre

130
societatea care la randul ei are obligatii fata de ei (teoria contractului social-
contractarianism).

6.5 Mobilitatea profesionala
Dreptul la libertatea deplasarii, drepturile legate de mobilitate si dreptul de
a calatori sunt drepturi constitutionale si universale. Ele tin de libertatea
individuala.

Dreptul de libera practica acordat de catre organizatia socio-profesionala
nationala ca pe un merit la finalul absolvirii sistemului educational national
si ca pe un drept in baza dreptului la munca poate permite medicului sa
practice oriunde in lume o data ce acesta este recunoscut in general pentru
ca pregatirea medicului este armonizata curricular (cel putin in Europa),
conceptual (etica medicala si bioetica) si vocational (declaratie de intentie
umanista de obicei Juramantul Hipocratic sau Declaratia de la Geneva-).

Mai mult chiar, pe langa aceste trei coordonate, care de ex. in cazul unui
dezastru natural resimt o importanta mai redusa, se adauga cel al
competentei: pana la urma medicul este acea persoana care stie sa trateze
boli si sa vindece bolnavi, ceea ce devine o capacitate personal ace il distinge,
ii confera valoare individuala si un rol social pe masura.

Declaratie asupra Ghidurilor Etice pentru Recrutarea Internationala a Medicilor,
adoptata la Helsinki, Finlanda, 2003 [87].

Medicii nu trebuie impiedicati sa isi paraseasca casa sau tara de adoptie pentru
a-si urma realizarea profesionala si oportunitatil ei in cariera intr-o alta tara.
Pe de alta parte fiecare tara trebuie sa faca toate eforturile pentru a educa un
numar adecvat de medici luand in considerare nevoile si resursele sale si sa nu
se bazeze pe imigratia din alte tari pentru a intregi necesarul de medici pentru
sine.








131
ANEXE

1. DECLARATII SI CODURI ALE ASOCIATIILOR MEDICALE INTERNATIONALE

1.1 Codul de la Nuremberg, 1949 (engl, orig.)[88]
1.The voluntary consent of the human subject is absolutely essential.
2. The experiment should be such as to yield fruitful results for the good of society.
3. The experiment should be so designed and based on the results of animal
experimentation and a knowledge of the natural history of the disease.
4. The experiment should be so conducted as to avoid all unnecessary physical and
mental suffering and injury.
5. No experiment should be conducted where there is an a priori reason to believe
that death or disabling injury will occur.
6. The degree of risk to be taken should never exceed that determined by the
humanitarian importance of the problem to be solved by the experiment.
7. Proper preparations should be made and adequate facilities provided to protect
the experimental subject against even remote possibilities of injury, disability,
or death.
8. The experiment should be conducted only by scientifically qualified persons.
9. During the course of the experiment the human subject should be at liberty to
bring the experiment to an end.
10. During the course of the experiment the scientist in charge must be prepared to
terminate the experiment at any stage, if he has probable cause to believe, in the
exercise of thegood faith, superior skill and careful judgment required of him
that a continuation of the experiment is likely to result in injury, disability, or
death to the experimental subject.

1.2 Declaratia de la Geneva, 1948, Asociatia Medicala Mondiala, WMA [48]
Adoptata de a 2-a Intalnire generala a AMM, Geneva, Elvetia, sept. 1948 (dupa Codul
de la Nurnberg, 1947) si amendata de:
a 22-a Intalnire generala Sydney, Australia aug. 1968,
a 35-a Intalnire generala Venetia, Italia, oct. 1983,
a 46-a Intalnire generala Stockholm, Suedia, Sept. 1994 si beneficiind de revizie
editoriala cu ocazia celei
a 170 Sesiuni a Consiliului AMM Divonne-les-Bains, Franta, mai 2005
a 173 a Sesiunii Consiliului Divonne-les-Bains, Franta, mai 2006

Textul Declaratiei de la Geneva (actualizat)
Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale:
11. Jur sa-mi consacru viata in serviciul umanitatii.
12. Voi datora profesorilor mei respect si gratitudine.
13. Voi practica profesiunea cu constiinta si demnitate.
14. Sanatatea pacientilor mei va fi prima mea indatorire.

132
15. Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a
murit.
16. Voi mentine prin toate fortele mele onoarea si traditiile nobile ale
profesiunii medicale.
17. Colegii mei vor fi surorile si fratii mei.
18. Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine
etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut
social sau oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu.
19. Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana.
20. Nu imi voi folosi cunostiintele medicale pentru a viola drepturile omului si
libertatile sale civile, nici chiar sub amenintare.
Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvantul meu de onoare [40]

1.3. Codul International al Eticii Medicale, Asociatia Medicala Mondiala, WMA,
1949 [50]
Inca de la elaborare Codul International al Eticii Medicale s-a constituit ca un cod
deontologic international dupa care se reglementeaza practica medicala in afara
frontierelor nationale, atunci cand medicul nu se afla sub jurisdictia nationala (ex. in
calatorie, in avion, pe mare, in teatru de razboi, in scop umanitar, etc.).

Un medic poate avea drept de libera practica in mai multe tari daca solicita acest
drept Colegiului/Ordinului Medicilor din acele tari si i se va acorda (exista
regulamente diferite de la tara la tara); in afara jurisdictiei nationale orice medic se
afla sub imperativul etic al Codului International al Eticii medicale.

Un cod de etica medical creaza un standard al practicii medicale in acea organizatie
socio-profesionala.
El este specific si trebuie creat de acea organizatie.
Codul de etica stabileste comportamentul etic acceptabil si neacceptabil in relatiile
profesionale in acea organizatie sau la locul de munca.
Codul de etica este important nu numai pentru ca stabileste comportamentul
profesional dar si pentru ca reglementeaza nivelul moralitatii in acea profesie in
raport cu acea organizatie, adica standardul de moralitate la care trebuie sa aspire
toti membrii aceei organizatii.
Un cod de etica medical creaza nivelul de asteptare si de implinire etica prin care se
defineste integritatea unui profesionist si astfel nivelul de raspundere personala si
colectiva [77].

Codurile de etica declara valorile pe care le recunoaste organizatia socio-
profesionala si traseaza principiile socio-profesionale si morale care ghideaza
constiintele profesionale ale membrilor deosebind binele de rau si argumentand etic
deciziile. Codul de etica este o declaratie de credinta, de principii si de valori unanim
acceptate care converg spre un statut la care aspira acea organizatie.

133

Codurile deontologice sau de comportament reprezinta un set de reguli specifice ce
conduc spre manifestarea comportamentului asteptat, dorit din partea membrilor
organizatiei socio-profesionale si evitarea acelui comportament nedorit, interzis ce
constituie o abatere de la primul. Codul deontologic prezinta abaterile posibile si
modul lor de solutionare.
Codul deontologic decurge din codul etic care are un caracter mai larg.

Codul International al eticii Medicale deriva din Declaratia de la Geneva: a fost
redactat de catre AMA (WMA) in oct. 1949, adoptat de a 3-a Intalnire generala a
AMM la Londra si amendat de a 22 Intalnire generala Sydney, Australia, aug. 1968 si
a 35-a Intalnire generala Venetia, Italia, oct. 1983 si Pilanesberg, South Africa, oct.
2006 [42].
El descrie datoriile medicului in general, fata de pacienti si fata de colegi.

Datoriile medicului in general
1. Un medic va practica un rationament profesional independent si va mentine
la cel mai inalt nivel comportamentul profesional fata de bolnavi.
2. Va respecta drepturile pacientului sau competent psihic de a accepta sau
refuza tratamentul propus.
3. Nu va permite ca judecata sa sa fie influentata de profitul personal sau
discriminare.
4. Medicul va fi dedicat sa ofere servicii medicale competente in deplina
independenta morala si profesionala cu compasiune si respect fata de
demnitatea umana.
5. Se va comporta onest cu pacientii si colegii si va raporta autoritatilor pe
acei medici care practica profesiunea neetic sau incompetent sau care
exercita actiuni de frauda sau inselatorie.
6. Nu va primi nici un beneficiu financiar sau alte avantaje numai pentru a face
recomandari pacientului sau a prescrie produse medicale specifice.
7. Va respecta drepturile pacientilor, colegilor si a altor profesionisti ce
lucreaza in domeniul medical.
8. Va recunoaste rolul pe care il are in educatia publicului dar va manifesta
retinere in divulgarea descoperirilor sau a tehnicilor sau tratamentelor noi
pe canale neprofesionale.
9. Va certifica numai ceea ce personal a verificat.
10. Va face tot ce poate pentru a folosi resursele medicale in spre binele
pacientilor si a comunitatii.
11. Va cauta ajutor de specialitate daca sufera de boli fizice sau mentale.
12. Va respecta codurile nationale si locale ale eticii.

Datoriile medicului fata de pacient
1. Medicul va avea permanent in minte obligatia de a apara viata umana.

134
2. Datoreaza pacientului sau completa loialitate si totalitatea cunostiintelor
sale medicale.
3. Ori de cite ori o examinare sau un tratament se afla deasupra capacitatilor
sale, se va consulta cu un coleg sau va indrepta pacientul catre un alt medic
care are abilitatea necesara.
4. Va respecta dreptul pacientului la confidentialitate.
5. Este etic sa divulge informatia confidentiala atunci cand pacientul consimte
la aceasta sau atunci cand exista un pericol sau o amenintare iminenta la
adresa pacientului sau a celorlalti si aceasta amenintare poate fi indepartata
numai prin incalcarea confidentialitatii.
6. Va acorda activitate medicala de urgenta ca datorie umanitara, pana cand se
va convinge ca altii pot si vor sa o faca in locul sau.
7. Atunci cand serveste unei a treia parti sa se asigure ca pacientul sau are
deplina cunostiinta de aceasta situatie.
8. Nu va intra in relatii sexuale sau in alte relatii abuzive sau de exploatare
fata de pacientul sau actual.

Datoriile medicului fata de colegi
1. Un medic se va comporta fata de colegii sai tot asa cum si-ar dori ca acestia
sa se comporte fata de el.
2. Nu va submina relatia pacient-medic a colegilor in scopul de a atrage
pacientii.
3. Cand este medical necesar va comunica cu colegii care sunt implicati in
ingrijirea aceluiasi pacient.
4. Aceasta comunicare va respecta confidentialitatea si va fi limitata la
informatia necesara

Intre 1949-1952 insa numeroase violari ale codurilor etice i-au fost raportate astfel
incat in 1952 se decide infiintarea cu caracter permanent a Comitetul de Etica
Medicala

Cele 3 coduri deontologice care reglementeaza practica medicala sunt la nivel
international:
Declaratia de la Geneva
Codul International al Eticii Medicale
iar la nivel national,
Codul Deontologic national, in cazul nostru, Codul Deontologic al Colegiului
Medicilor din Romania (anexe)

Aceste coduri reglementeaza impreuna normele morale ale practicii medicale si ale
dreptului de libera practica medicala oriunde in lume.

135
Discutand de deontologie trebuie sa luam in considerare conceptiile filozofice care
stau la baza normarii practicii medicale, teoriei drepturilor, datoriei, obligatiilor in
raport cu codurile morale si socio-profesionale.

Deontologia nu este doar prospectiva si pasiva ci si retrospectiva si activa. Aduce in
discutie nu numai binele de facut (Ce este bine? Cum trebuie sa fac? Care e datoria
mea in acest caz?) ci si responsabilitatea actiunii implinite Ce am gresit? Ce mi se
reproseaza? Beneficenta29 nu este suficienta daca nu este dublata de benevolenta30
si amandoua de diligenta.

2. Codul etic al Asociatiei Internationale pentru cercetare in medicina dentara,
IADR, (mai 2009, engl. orig.)[89,90]

www.chairtycommission.gov.uk/Charity_requirements_guidance/Charity_governan
ce/Good_governance/conflicts.aspx)

Codul etic al Asociaiei Internaionale pentru cercetare n medicina dentar

Scopul Codului de Etic este de a furniza un set de principii pentru promovarea
standardelor etice n cercetare i educaie stabilite de ctre organismele de control
i de ctre Asociaia Internaionala pentru Cercetare Dentar (International
Association for Dental Research - IADR). Codul de etic se bazeaz pe ghidurile
internaionale bine stabilite, cum ar fi Declaraia de la Helsinki i nu ia locul sau
nltur regulile, acordurile sau statutul Asociaiei. IADR ateapt ca membrii si s
fie ghidai n conduita lor profesional de prezentul cod. IADR, prin Comisia sa
pentru Etic n Cercetarea Dentar, consiliaz membrii si n ceea ce privete
interpretarea Codului. Capacitatea comunitii tiinifice de a se autoreglementa
este esenial pentru meninerea ncrederii publice. Aderarea la acest cod st la
baza responsabilitii profesionale i a angajamentului pentru un demers etic al
cunoaterii tiinifice. Se ateapt ca membrii s coopereze la punerea n aplicare a
Codului. Orice abatere pune la ndoial integritatea persoanelor i instituiilor din
care fac parte. Este de datoria membrilor IADR s ia msuri adecvate pentru a
descuraja, preveni, expune i corecta comportamentul neetic. Membrii considerai a
nclca acest cod etic vor sancionai de ctre Asociaie.

Declaraia de Principii
Toi membrii IADR trebuie:
(1) s acioneze cu onoare i n conformitate cu cele mai nalte standarde de
integritate profesional,
(2) s fie obiectivi n desfurarea activitii,
(3) s comunice ntr-un mod onest i responsabil;
(4) S arate consideraie i respect pentru toate prile i persoanele asociate
procesului de cercetare,


29 beneficentia (lat)= a face bine, a actiona spre binele cuiva, caritate
30 benevolens (lat.) = favorabil, dorinta de bine

136
(5) s dezvolte un mediu n care diferenele de perspectiv, experiena i cultur
sunt recunoscute i apreciate;
(6) s menin standarde adecvate de precizie, fiabilitate, ncredere, candoare i
confidenialitate n toate activitile de cercetare i de nvmnt;
(7) s foloseasc toate resursele cu pruden, lund n considerare legile i
reglementrile corespunztoare.

Cele mai bune practici n cercetare i nvmnt
Prevenirea abaterilor n cercetare se realizeaz cel mai bine prin educarea tuturor
persoanelor implicate n cercetare. Este o recomandare pe care toi cercettorii
trebuie s o respecte, n activiti educaionale adecvate, fiind obligatorie n unele
instituii. Este de importan major actualizarea cunoaterii celor mai bune practici
i ndrumarea colegilor i studenilor.

Cercetarea pe subieci umani
n declaraia de la Helsinki sunt enunate principiile etice ale cercetrii pe subieci
umani, incluznd cercetarea pe date i material biologic uman identificabil, care este
supus unor standarde etice care promoveaz respectul pentru toi participanii
umani la cercetare i protejeaz sntatea i drepturile acestora. (www.wma.net lor
/ en/30publications/10policies/b3 /).
Cercetarea trebuie s adere la principiile fundamentale care respect autonomia,
beneficena i justiia, precum i veracitatea, fidelitatea, anonimatul i
nonmalficena.
Cercetarea pe subieci umani cuprinde, dar nu se limiteaz la, investigaii clinice de
cercetare, studii clinice, studii ce utilizeaz probe de esuturi si dosare medicale.
Biogenetica, ce folosete celule stem i bnci de esuturi necesit transparen
complet n toate aspectele legate de consimmnt i confidenialitate.
Este imperios necesar ca investigatorii s i actualizeze cunotinele n aceste
domenii care sunt susceptibile de a fi supuse la modificri legislative.

Cercetarea pe animale
Prin definiie, consiliile pentru cercetarea pe animale asigur i aprob
consimmntul informat prin reprezentant. Un cercettor care folosete animale
de experien ar trebui s depun eforturi pentru dezvoltarea nelegerii principiilor
de baz tiinifice i / sau pentru a contribui la mbuntirea sntii i bunstrii
oamenilor sau a animalelor. n ciuda legilor i regulamentelor, protecia animalelor
depinde n general de modul n care omul de tiin i gestioneaz activitatea.
Trebuie depuse toate eforturile pentru:
(a) a nlocui utilizarea animalelor vii cu alternative non-animale;
(b) a reduce numrul de animale utilizate n cercetare la minimul necesar unor
rezultate semnificative, i
(c) pentru a perfeciona procedurile astfel nct gradul de suferin s fie
minim (http://royalsociety.org/landing.asp?id=1222)

Cercetarea n colaborare internaional.


Este de datoria tuturor cercettorilor i a colegilor acestora de a efectua orice
activitate de cercetare la cele mai nalte standarde de practic etic, cu luarea n
considerare legislaiilor i reglementrilor locale. Aprobarea comisiei de etic
trebuie s fie obinut pentru toate situaiile i consimmntul informat n scris s

137
fie oferit de ctre participanii la studiu n limba de fiecrui subiect. n cazul n care
populaia ar putea fi vulnerabil abuzului, este important s se respecte drepturile
omului i s se asigure c cercetarea are relevana i beneficiul potenial pentru
bunstarea ei. (Shapiro i meslin, 2001).

Conflictele de interese
Se ateapt de la fiecare individ s se comporte ntr-un mod etic pentru a se evita
conflictele ce in de luarea deciziilor, publicarea de date i responsabilitatea
investigatorului dup efectuarea studiului. Apariia unui conflict de interese, cum ar
fi potenialul de ctig financiar i personal, poate fi de multe ori la fel de duntor
ca i un act real de conflict de interese. Dezvluirea complet a oricrui conflict
potenial de interese trebuie s fie fcut la instituia investigatorului sau a
asociaiei din care face parte. Drepturile de proprietate intelectual ale tuturor
cercettorilor participani ar trebui s fie protejate prin acordarea de acreditri
adecvate oricrei idei noi. Drepturile de proprietate intelectual se aplic oricrui
ctig comercial potenial i trebuie de la nceputul proiectului s aib acordul
investigatorilor, instituiilor lor i/sau a oricrui alt organism extern, cum ar fi o
companie de sponsorizare.

Diseminarea de informaii.
Majoritatea revistelor tiinifice cer autorilor ca la prezentarea unui articol s fac
declaraii privitoare la integritatea cercetrii lor. Multe reviste au avut experiena
plagiatului (Smith, 2008), astfel nct editorii de reviste trebuie s dezvolte politici
pentru a reduce publicarea de articole care conin abateri tiinifice.
Este de ateptat ca autorii, n orice comunicare, cum ar fi manuscrisele sau
rezumatele, pe suport de hrtie sau n format electronic, reprezentnd o activitate
de cercetare s fac urmtoarele:
- s nu fragmenteze necorespunztor datele pentru mai multe publicaii
diferite;
- s prezinte sursele de finanare;
- s adere la ghiduri prestabilite n ceea ce privete calificarea i ordinea
autorilor;
- s citeasc manuscrisul final i s fie de acord pentru prezentarea acestuia
pentru revizuire i publicare.

Accentul ar trebui s fie mai degrab pe calitate dect pe cantitatea cercetrii ca un


criteriu de recunoatere a valorii educaionale. Permisiunea scris adecvat trebuie
obinut pentru a publica orice tip de imagine, care nu ar trebui s-l identifice pe
subiect.

Raportarea abaterilor i sancionarea acestora
IADR i rezerv dreptul de a sanciona membrii si pentru abateri de la conduita
tiinific. n orice situaie n care se observ sau doar se percepe o abatere n
activitatea de cercetare, este o obligaie profesional informarea autoritii
competente. Calitatea de membru al IADR poate fi suspendat temporar sau
definitiv "pentru abateri tiinifice dovedite" (Constituia IADR, articolul VI,
seciunea 3(B), 1992). Orice raportare a nclcrilor Codului de Etica vor fi pstrate
confideniale de ctre administratorii i personalul IADR, de ctre editorii
publicaiilor IADR, cu excepia unor prevederi care nu sunt prevzute de acest

138
document. Sanciunile nu vor fi puse n aplicare fr aprobarea prealabil a consiliul
de administraie IADR.

Toi agenii*, administratorii i personalul IADR trebuie s:
1. respecte drepturile, reputaia IADR i viaa privat a membrilor si;
2. pstreze informaiile asociaiei n siguran;
3. comunice ntr-un mod onest i responsabil privitor la sponsorizarea sau
certificarea IADR;
4. nu solicite sau foloseasc recomandrile sau mrturiile agenilor i nici s
foloseasc relaiile lor cu agenii n promovarea comercial a expertizelor
de orice fel;
5. solicite aprobarea autoritii competente a IADR pentru comunicate publice
prin mijloace scrise sau audio-vizuale;
6. indice cu precizie, n mod obiectiv i fr erori calificrile lor profesionale,
afilierile, i funciile lor , precum i a celor din IADR cu care sunt asociai sau
al cror statut este asociat. Trebuie s corecteze erorile celorlali cu privire
la aceste aspecte.

* Agenii IADR includ persoane cu responsabiliti la sediul central, federaii,


direcii, secii i grupuri.

Definiii
Conflictul de interese este orice situaie n care interesul personal, sau interese pe
care o persoan le datoreaz altei organizaii apar simultan sau par s intre n
conflict cu cele ale organizaiei din care face parte.

Eroare: reprezint o omisiune involuntar sau necunoscut a unui rezultat sau pri
a unui experiment, sau o interpretare greit a datelor. (Trebuie fcut o distincie
clar ntre eroare i fraud. Eroarea poate fi tolerat, dar odat ce a fost recunoscut
trebuie s fie corectat. Frauda nu poate fi tolerat sub nici o form.)

Frauda indic producerea, falsificarea, sau omisiunea deliberat de date. Ea
constituie nelciune i n consecin submineaz activitatea tiinific n toate
aspectele sale.

Plagiatul este reprezentarea lucrrii altei persoane sub orice form, ca fiind a lui
nsui, fr o acceptare adecvat.

Abaterea este producerea, falsificarea, plagiatul sau alte deviaii grave de la
practicile acceptate n propunerea, ndeplinirea, sau raportare rezultatelor
cercetrii. Reprezint eecul ndeplinirii cerinelor internaionale, naionale, locale
i instituionale de protecie a cercettorilor, subiecilor umani, a publicului i, de
asemenea, eecul asigurrii bunstrii animalelor de laborator. De asemenea, este
incapacitatea de a satisface alte cerine legale care reglementeaz cercetarea.

Exemple de abateri:
1. prezentarea aceluiai articol simultan pentru mai mult de un jurnal fr
informarea editorilor n cauz;

139
2. lipsa consimmntului co-autorilor (co-autorii unui articol i indic pe
aceia care au participat cu adevrat n cercetare, conceptual sau practic, au
deplin cunotin i sunt ntru totul de acord cu coninutul articolului);
3. lips recunoaterii celor care au oferit sprijin financiar, i
4. eliberarea prematur a datelor tiinifice nainte de prezentarea sau
publicarea lor ntr-un forum de peer-review

Denunarea (Whistle-Blowing) este dezvluirea de ctre un individ de


informaii confideniale, care se refer la unele fraude, pericole sau orice alt
comportament ilegal sau lipsit de etic n legtur cu activitatea de cercetare. Un
denuntor ("whistleblower") este o persoan care susine existena unei abateri.
Denunarea poate fi vzut ca un mijloc de a descuraja frdelegi,a promova
transparena i buna administrare, a sta la baza reglementrilor i a menine
ncrederea profesional i public.


3. FDI World Dental Federation: Principiile Internationale de etica pentru
profesia medicala dentara (International Principles of Ethics for the Dental
Profession, September 1997 Seoul, Korea) [91]

Principiile internaionale de etic pentru profesia de dentist
Adoptat de ISD Adunarea General: Septembrie 1997 - Seul, Coreea

Aceste principii internaionale de etic pentru profesia de dentist ar trebui s fie
luate n considerare ca linii directoare pentru fiecare dentist. Aceste linii directoare
nu pot acoperi toate legislaiile, tradiiile sau circumstanele de la nivel local i
naional.

Medicul dentist:

- Va practica n concordan cu arta i tiina sa i cu principiile umanitii
- Va proteja sntatea oral a pacienilor, indiferent de statutul acestora

Datoria principal a dentistului este de a proteja sntatea oral a pacienilor. Cu


toate acestea, dentistul are dreptul de a refuza s trateze un pacient, cu excepia
situaiilor de urgenta, din motive umanitare, sau n cazul n care legile rii dicteaz
altfel.

1) Ar trebui s ndrume spre consiliere i/sau tratament orice pacient care
necesit un nivel de competen dincolo cel pe care l deine. Nevoile
pacientului sunt preocuparea dominant i dentist ar trebui s ndrume
pentru consiliere sau tratament orice pacient care necesit un nivel de
competen mai mare dect a sa.

2) Trebuie s asigure confidenialitatea tuturor informaiilor despre pacieni
i tratamentul acestora. Medicul dentist trebuie s se asigure c tot

140
personalul respect confidenialitatea pacienilor cu excepia cazului n care
legile rii impun altfel.


3) Trebuie s accepte responsabilitatea pentru materialul auxiliar dentar i
utilizarea acestuia strict n conformitate cu legea. Medicul dentist trebuie s
accepte responsabilitatea deplin pentru orice tratament efectuat i nici un
tratament sau serviciu nu ar trebui s fie delegat unei persoane care nu este
calificat sau nu i este legal permis s ntreprinde acest lucru.

4) Trebuie s acioneze etic n toate aspectele vieii profesionale i s respecte
normele de conduit profesionale


5) Trebuie s continue dezvoltarea cunotinelor i aptitudinilor profesionale.
Medicul dentist are datoria de a menine i actualiza competenele
profesionale prin educaie continu n timpul ntregii viei profesionale.

6) Trebuie s sprijine promovarea sntii orale. Medicul dentist trebuie s
participe la educaia pentru sntatea oral i trebuie s sprijine i s
promoveze msurile acceptate pentru a mbunti sntatea orala a
publicului.


7) Trebui s fie respectuos fa de colegi i personalul cu care colaboreaz.
Medicul dentist trebuie s se comporte fa de toi membrii echipei
medicale din care face parte ntr-un mod profesionist i trebuie s fie dispus
s i ajute colegii din punct de vedere profesional i s menin respectul n
cazul n care exist o divergen de opinii profesionale.

8) Trebui s acioneze ntr-un mod n care crete prestigiul i reputaia
profesiei

A se consulta mai departe:


1. IADR Constitution and Bylaws (1992). J Dent Res 71:1701-1704. (See
http://www.iadr.com/i4a/pages/index.cfm?pageid=3284). Statement of the
Royal Societys position on animal research, 2000.
2. Shapiro HT, Meslin EM. Ethical issues in the design and conduct of clinical
trials in developing countries. N Engl J Med, 345(2):139-142, 2001.
3. Smith AJ. Research integrity and scientific misconduct. J Dent Res 87(3):197,
2008.
4. World Medical Association. Declaration of Helsinki: ethical principles for
medical research involving human subjects. 2008. (See
www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/).

141
5. International ethical guidelines for biomedical research involving human
subjects. Geneva: Council for International Organizations of Medical Sciences
(CIOMS), 1993. Operational guidelines for ethics committees that review
biomedical research. Geneva: World Health Organization, 2000. Report no.
TDR/PRD/ETHICS/2000.1. ( See www.who.int/tdr/publications/training-
guidelines-publications/operations-guidelines-ethics-biomedical-
research/en/).
6. ADA Principles of Ethics and Code of Professional Conduct, 2005. (See
www.ada.org/194.aspx). Illinois Institute of Technology.
7. Center for the Study of Ethics in the Professions. Codes of Ethics online. (See
http://ethics.iit.edu).
8. A Guide To Conflicts of Interest For Charity Trustees (Version 03/04).


4. JURAMANTUL HIPOCRATIC, cca 400 i.H Hippocrate, considerat parintele
medicinii, n. 460 i.H. in insula Cos, discipol al lui Pitagora, pune bazele primei scoli
medicale in jurul anului 420 iH. si apoi in Tessalia. Corpus Hippocraticum, principala
colectie hipocratica, aduna lucrari medicale, unele ce ii sunt atribuite, altele care au
apartinut de fapt scolii sale, dupa cum pare sa fie cazul chiar cu celebrul Juramant
hipocratic la intrarea in profesiunea medicala. Corpus hipocraticum va influenta
medicina sute de ani o data cu moartea sa fiind preluat in toata lumea islamica,
redescopeit de galen in jurul anilor 150, in Europa dupa renastere si mai ales
incepand cu secolul 19. Este promotorul teoriei fiziopatologice umorale, primul care
a considerat ca bolile au o cauza obiectiva, biologica, particulare de la bolnav la
bolnav: intemeiaza practica medicala clinica, la patul bolnavului bazata pe
competenta, rigoare, disciplina, 3 virtuti esentiale ale unui medic bun , iar exercitiul
profesional pe observatie si documentare. Va pune accentul in ingrijirea bolnavului
pe prognosticul si evolutia bolii si mai putin pe diagnostic pe care il considera mai
putin prelevant cat timp binele pacientului nu se poate ameliora. Intemeietor de
scoala, a considerat ca admisibilitatea in corpul profesional trebuie castigata si
pastrata, Juramantul Hipocratic devenind normativul de referinta.

Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si
zeitele, ca voi pastra dupa abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si
intelegere:
Sa il am pe profesorul care m-a invatat aceasta arta, egal cu parintii mei; sa
impart cu el traiul meu, si sa ii fac o contributie daca se afla in nevoia de plata a
unei datorii; sa ii consider pe copii sai ca pe fratii mei pe linie barbateasca si sa-i
invat daca vor dori aceasta arta fara taxe ori fara vreun acord scris, si invatandu-i
sa impart cunoasterea artei catre fii mei, catre fii profesorilor mei si catre
discipolii care au prestat acelasi juramant dupa legile medicale, dar nu si catre
altii.
Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele

142
mele; dar si ca sa tin departe orice vatamare si injustitie.
De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi
sfatui n aceast privin.Tot aa nu voi da unei femei remedii pentru a induce
avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata si arta mea.
Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor
care practica aceasta munca.
Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma
departe de orice injustitie voluntara ori inselaciune abtinandu-ma de la placerile
iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberi sau sclavi.
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura
cu viata aceluia si care nu trebuie divulgat in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu
privire la cele ce nu se pot spune.
Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica
artei mele respectat de catre toti oamenii in toate timpurile; dar daca il voi
incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intample [43]

5. CODUL DEONTOLOGIC AL MEDICULUI DENTIST (decizia nr. 15/2010)
http://www.dreptonline.ro/legislatie/codul_deontologic_medicului_dentist_decizia_
15_2010.php
Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 408 din 18 iunie 2010 [92]

In temeiul art. 502 alin. (1) lit. f, art. 521 alin. (1), art. 522 lit. a) si al art. 546 din
Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si
completarile ulterioare, titlul XIII privind exercitarea profesiei de medic dentist,
organizarea si functionarea Colegiului Medicilor Dentisti din Romania, precum si al
art. 22 si art. 23 lit. a) din Regulamentul de organizare si functionare a Colegiului
Medicilor Dentisti din Romania, adoptat prin Decizia Adunarii generale nationale a
Colegiului Medicilor Dentisti din Romania nr. 5/2007, Adunarea generala nationala
a Colegiului Medicilor Dentisti din Romania decide:

Art. 1
Se adopta Codul deontologic al medicului dentist, prevazut in anexa care face parte
integranta din prezenta decizie.
Art. 2
Prezenta decizie se publica in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.
Art. 3
La data publicarii prezentei decizii se abroga Decizia Adunarii generale nationale a
Colegiului Medicilor Dentisti din Romania nr. 1/2005 privind adoptarea Codului
deontologic al medicului dentist si a Regulamentului de organizare si functionare al
Colegiului Medicilor Dentisti din Romania, publicata in Monitorul Oficial al
Romaniei, Partea I, nr. 767 din 23 august 2005.

143
Capitolul I - Dispozitii generale
Art. 1
Prezentul cod deontologic cuprinde normele de conduita morala si profesionala
obligatorii, in legatura cu exercitarea drepturilor si indatoririlor medicului ca
profesionist, fata de pacienti si fata de ceilalti medici dentisti.
Art. 2
Prezentul cod deontologic are rolul:
a) de a promova o relatie de incredere intre medicul dentist si pacient;
b) de a promova un comportament profesional-deontologic intre membrii echipei
medicale;
c) de a defini abaterile de la disciplina de corp profesional;
d) de a apara reputatia corpului medicilor dentisti si libera practica a profesiei de
medic dentist;
e) de a garanta secretul profesional.
Art. 3
Prevederile prezentului cod deontologic sunt obligatorii pentru toti membrii
Colegiului Medicilor Dentisti din Romania si pentru toti medicii dentisti cetateni ai
unui stat membru al Uniunii Europene care practica medicina dentara in Romania.
Art. 4
Toti membrii Colegiului Medicilor Dentisti din Romania au drepturi egale.
Art. 5
(1) Medicul dentist are obligatia de a apara drepturile fundamentale ale profesiei si
prestigiul acesteia.
(2) Medicul dentist are libertatea alegerii investigatiilor, manoperelor de diagnostic
si tratament si a prescriptiilor medicale pe care urmeaza sa le aplice pacientului.
Art. 6
Medicul dentist trebuie sa isi perfectioneze cunostintele profesionale prin forme de
educatie medicala continua pe tot parcursul activitatii sale profesionale.
Art. 7
Medicul dentist nu trebuie sa accepte exercitarea profesiei in conditii susceptibile de
a compromite calitatea actului medical si securitatea pacientului.
Art. 8
Medicul dentist angajat in una dintre formele de exercitare a profesiei nu trebuie sa
accepte un contract care prevede retribuirea bazata exclusiv pe norme de
productivitate sau alte dispozitii, care au drept consecinta afectarea calitatii actului
medical.
Art. 9
Medicul dentist nu trebuie sa efectueze tratamente si/sau sa formuleze prescriptii
medicale in domenii care depasesc competenta sa profesionala.
Art. 10
Medicul dentist are datoria de a-si trata pacientii dupa normele profesionale
medico-dentare recunoscute de Colegiul Medicilor Dentisti din Romania si incluse in
ghidurile de practica medicala sau in tratatele de specialitate recunoscute de

144
societatile stiintifice de profil.
Art. 11
Pentru investigatiile paraclinice si planul de tratament, medicul este obligat sa ceara
consimtamantul informat al pacientului sau al reprezentantului legal al acestuia.

Capitolul II - Relatia dintre medicul dentist si pacient
Art. 12
(1) Medicul dentist trateaza fara discriminare pacientii si are o atitudine corecta fata
de acestia.
(2) Cu exceptia cazurilor de urgenta, medicul dentist are dreptul de a refuza un
pacient din motive profesionale sau personale.
(3) Se considera urgenta medico-dentara situatia in care pacientul are nevoie de
ingrijiri medicale imediate pentru controlul durerii, infectiei sau sangerarii.
Art. 13
(1) Este indicat ca medicul dentist sa prezinte pacientului in prealabil un deviz
estimativ.
(2) Este interzisa reducerea onorariilor in scopul atragerii clientelei.
(3) Medicul dentist poate acorda si ingrijiri medicale gratuite.
Art. 14
In situatia in care se impune o consultare interdisciplinara intre medicul dentist
curant si alt medic, sunt admisibile tarife distincte.
Art. 15
In situatia in care este imposibil sa obtina consimtamantul pacientului sau al
reprezentantului legal al acestuia, medicul dentist poate sa acorde numai ingrijirile
medico-dentare de urgenta.
Art. 16
Medicul dentist va respecta secretul profesional.
Art. 17
Mass-media nu are dreptul sa intre in cabinetul de medicina dentara decat cu
acordul medicului.
Art. 18
Garantarea directa sau indirecta a unui act medical este interzisa.
Art. 19
Medicul dentist care participa la cercetari biomedicale trebuie sa vegheze ca studiul
sa nu lezeze increderea pacientului si sa nu afecteze continuitatea tratamentului.
Art. 20
(1) Medicul dentist trebuie sa intocmeasca pentru fiecare pacient documente de
evidenta primara.
(2) Documentele trebuie pastrate in arhiva timp de 5 ani. O copie a acestor
documente se poate elibera conform prevederilor legale in vigoare.
Art. 21
Medicul dentist nu trebuie sa expuna pacientul unui risc nejustificat in investigatiile
sau actele terapeutice efectuate.

145
Capitolul III - Relatiile dintre medici
Art. 22
(1) In relatiile intercolegiale medicul dentist trebuie sa isi trateze confratii asa cum
ar dori el insusi sa fie tratat de ceilalti.
(2) Medicii dentisti trebuie sa mentina intre ei relatii colegiale. Ei au datoria de a lua
apararea unui coleg acuzat pe nedrept.
(3) Constituie abatere disciplinara blamarea si defaimarea colegilor in fata
pacientului, a personalului sanitar, precum si orice expresie sau act capabil sa
zdruncine increderea pacientului in medicul curant si autoritatea acestuia.
Art. 23
(1) In cazul unor divergente aparute intre colegi, medicii dentisti vor face eforturi
pentru reconciliere. Daca problemele nu se rezolva, se vor adresa conducerii
colegiului din care fac parte pentru rezolvarea acestora, in conformitate cu
dispozitiile legale in vigoare.
(2) In cazul in care medicul se va adresa mass-mediei inainte de a fi solutionata
problema la nivelul colegiului, aceasta va constitui abatere disciplinara.
(3) Medicii dentisti care consulta impreuna un pacient au datoria de a evita in
timpul sau ca urmare a unei consultatii sa discute in contradictoriu ori sa se
denigreze reciproc in fata pacientului sau a familiei acestuia.
Art. 24
(1) Medicul dentist nu are dreptul sa se pronunte cu privire la tratamentele altui
coleg, decat daca sanatatea pacientului este pusa in pericol.
(2) Face exceptie de la prevederile alin. (1) medicul expert, in situatiile prevazute de
lege.
Art. 25
Deturnarea pacientilor sau tentativa este interzisa.
Art. 26
(1) Cand mai multi medici dentisti colaboreaza la examinarea sau tratamentul unui
pacient, acestia trebuie sa se informeze reciproc.
(2) Fiecare medic dentist isi asuma responsabilitatea manoperelor medicale
efectuate.
Art. 27
Medicul dentist trebuie sa isi incurajeze si sa isi sustina colegii mai tineri.
Art. 28
Medicii dentisti, in cursul raporturilor lor profesionale cu colegi de alte specialitati,
trebuie sa respecte independenta profesionala a acestora.

Capitolul IV - Reclama si publicitatea
Art. 29
(1) Reputatia medicului dentist trebuie sa se sprijine doar pe competenta si
demnitate, fara contributia reclamei de orice fel.
(2) Profesia de medic dentist nu trebuie practicata ca o activitate comerciala.

146
Art. 30
(1) Intr-un anuar sau in alte publicatii ori pe site web sunt autorizate sa apara
numai urmatoarele indicatii:
a) numele, prenumele medicului dentist si sediul, numarul de telefon, numarul de
fax, programul de consultatii ale cabinetului de medicina dentara;
b) specialitatea/competenta, gradul profesional.
(2) Orice alte date si informatii publicate sunt considerate publicitate si sunt
interzise.
Art. 31
(1) Sunt interzise editarea si distribuirea de brosuri publicitare in legatura cu
activitatea profesionala. (2) Sunt interzise reclama comerciala si publicitatea
personala, inclusiv in interesul unor terti. (3) Medicii dentisti nu pot face reclama si
nu pot sustine reclama de orice fel, inclusiv in interesul unor terti, pentru
medicamente sau bunuri medicale de consum, cu exceptia situatiilor in care acestea
sunt mentionate in cuprinsul unor articole sau studii de specialitate.
Art. 32
Orice consultatie efectuata in afara cabinetului de medicina dentara legal autorizat
este interzisa.
Art. 33
Medicul dentist poate sa participe la programe/ actiuni cu caracter de educatie
pentru sanatate, initiate de Ministerul Sanatatii si Colegiul Medicilor Dentisti din
Romania sau alte organisme autorizate in acest sens, utilizand pentru aceasta numai
date confirmate stiintific.
Art. 34
Este interzis orice acord neprincipial cu alti medici, farmacisti sau personal auxiliar
in scopul cresterii numarului de pacienti.

Art. 35
Colaborarea cu presa scrisa si audiovizuala trebuie facuta doar in scopul informarii
publicului in legatura cu problemele medicinii dentare. Prioritate se acorda
subiectelor de interes public si nu persoanei medicului dentist.
Art. 36
(1) Medicii dentisti pot furniza informatii profesionale prin internet, situatie in care
trebuie sa dea dovada de sinceritate, corectitudine si demnitate. (2) La publicarea
unui site web, medicii dentisti trebuie sa se asigure ca respectivul continut nu
cuprinde informatii de natura inselatoare sau comparativa. (3) Toate informatiile de
pe site-ul web trebuie sa fie reale, obiective si usor verificabile. (4) Orice incalcare a
acestor dispozitii constituie abatere disciplinara.

Capitolul V - Dispozitii tranzitorii si finale
Art. 37
(1) Medicul dentist care din diverse motive nu mai profeseaza sau paraseste tara
este obligat sa anunte in scris in termen de 30 de zile colegiul medicilor dentisti

147
judetean, respectiv al municipiului Bucuresti, care va informa Colegiul Medicilor
Dentisti din Romania. Colegiul Medicilor Dentisti din Romania confirma retragerea
medicului din colegiu. (2) Medicii dentisti care isi schimba domiciliul sau orice alte
date de identificare ori in cazul carora intervin modificari in situatia profesionala
sunt obligati sa anunte colegiul din care fac parte, in caz contrar fapta constituie
abatere disciplinara.
Art. 38
Consiliile colegiilor judetene, respectiv al municipiului Bucuresti vor aduce la
cunostinta tuturor membrilor prezentul cod deontologic.
Art. 39
Nerespectarea de catre medicul dentist a obligatiilor prevazute de prezentul cod
deontologic se sanctioneaza conform legilor si regulamentelor in vigoare.
Art. 40
Prezentul cod deontologic va intra in vigoare la data publicarii in Monitorul Oficial al
Romaniei, Partea I.



























148
BIBLIOGRAFIE

[1] Michael Burnham and Rod Mitchell 1992 Woodrow Wilson Biology Institute. Bioethics - an
introduction [http://www.woodrow.org/teachers/bi/1992/bioethics_intro.html]
[2] Lawrence Kohlberg [http://relong.myweb.uga.edu/]
[3] New York best doctors, cases [http://nymag.com/health/bestdoctors/2008/47568/index5.html]
[4]Plato, Republic, 6:510-511, in Cooper, John M., ed., Plato: Complete Works (Indianapolis:
Hackett Publishing Company, 1997).
[5]Aristotle, Nichomachean Ethics, in Barnes, Jonathan, ed., The Complete Works of Aristotle
(Princeton, N.J.: Princeton University Press, 1984).
[6]Kant, Immanuel, Grounding for the Metaphysics of Morals, tr, James W. Ellington (Indianapolis:
Hackett Publishing Company, 1985).
[7]Immanuel Kant, The critique of pure reason, 1781[http://www.gutenberg.org/files/4280/4280-
h/4280-h.htm]
[8]Ross, W. D. 1930. The Right and the Good. Reprinted with an introduction by Philip Stratton-
Lake. 2002. Oxford: Oxford University Press.
[9] Ross, W. D., 2002. The Right and the Good. Edited, with an Introduction, by Philip Stratton-
Lake. New York: Oxford University Press; rpt. of original 1930 edition
[10] Bentham, Jeremy, Introduction to the Principles of Morals and Legislation (1789), in The Works
of Jeremy Bentham, edited by John Bowring (London: 1838-1843)
[11] Van Rensselaer Potter, Bioethics: Bridge to the Future, Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall,
1971
[12] Van Rensselaer Potter, Global bioethics: Building on the Leopold legacy, Michigan State
University Press, 1988
[13] Tom L. Beauchamp, James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, 6th ed., Oxford
University Press, 2009
[14] Raportul Belmont, 1979, [http://irb.umf.maine.edu/Belmont%20Report.htm]
[15] Clarence H. Braddock, [http://depts.washington.edu/bioethx/topics/truth.html]
[16] Origin and Uses of Primum Non NocereAbove All, Do No Harm!Cedric M. Smith, MD, FCP
[http://jcp.sagepub.com/content/45/4/371]
[17] Hippocrates, Epidemics, Book. I, Sect. XI (tr. by W.H.S. Jones)
[18] C. Bart. Aforismele lui Hipocrat, ed. Medicala 1974
[19] Ishaq bin Ali Al Rahawi. Adabul Tabib (Ethics of the Physician). Verification by Dr. Muraizen
Saeed Assiri. Issue No. 9. Riyadh: King Faisal Center for Research and Islamic Studies
[20] Catalogue: Medical Encyclopedias Encyclopedias
[http://www.nlm.nih.gov/hmd/arabic/E8.html[
[21] Nemec, Jaroslav. Highlights in Medicolegal Relations. National Library of Medicine.
[22] Medical ethics or a Code of Instutes and Precepts adapted to the Professional conduct of
Physicians and Surgeons, Thomas Percival, 3rd ed. Oxford 1849,
[http://books.google.ro/books?id=yVUEAAAAQAAJ&printsec=frontcover&source=gbs_ge_su
mmary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false]
[23]AMA Code of Ethics, [http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/medical-
ethics/code-medical-ethics.page]

149
[24] John R. Williams, Medical Ethical Manual, 2nd ed. 2009, 14-34, by The World Medical
Association Inc.,
[http://www.wma.net/en/30publications/30ethicsmanual/pdf/ethics_manual_en.pdf]
[25] Gilligan, Carol. In A Different Voice. Cambridge: Harvard University Press. 1982
[26] Anne Jolivet-Laurent LE, Sante Publique: Lecture critique darticle, medicine du travail,
medecine legale, in Medecine KB, ECN, Ed. Vernazobres-Greco, 2004, p: 9-15, 35-41, 49-65,
65-111
[27] The Burn-out syndrome: Prevention and Management. Handbook for workers of harm reduction
programs. Central and Eastern European Harm Reduction Network, 2006 [http://www.harm-
reduction.org/ru/images/stories/library/burnout_syndrome_06_en.pdf]
[28]Declaratia Universala a Drepturilor Omului, ONU, 10.09.1948,
[http://www.onuinfo.ro/documente_fundamentale/declaratia_drepturilor_omului/]
[http://legislatie.resurse-pentru-democratie.org/drepturi_onu.php]
[29] Consiliul Europei: Convetia Europeana a drepturilor omului, [http://hub.coe.int/in-brief-
european-convention-on-human-rights]
[30] Carta Drepturilor Fundamentale ale Uniunii Europene, 14.12.2007, eng.
[http://www.europarl.europa.eu/charter/pdf/text_en.pdf]
[31] Legea Drepturilor Pacientului nr. 46/2003, MO, Partea I nr.70/03/02/2003
[http://www.dreptonline.ro/legislatie/legea_drepturilor_pacientului.php]
[32] Declaratia Universala privind Bioetica si Drepturile Omului UNESCO 2005
[http://unesdoc.unesco.org/images/0014/001461/146180e.pdf]
[33] Constitutia OMS [http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf]
[34] Constitutia Romniei [http://www.cdep.ro/pls/dic/site.page?id=339]
[35] Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003, cap. 2, MO, Partea I nr.70/03/02/2003)
[36] Belmont report, txt. [http://www.hhs.gov/ohrp/policy/belmont.html]
[37] CIOMS, International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects
[http://www.cioms.ch/publications/guidelines/guidelines_nov_2002_blurb.htm]
[38] Moldovan Aurel Teodor, Tratat de drept medical, Colectia Juridica, Ed. C.H. Beck, 2002
[39]L. Johnsson,, G. Helgesson,, M.G. Hansson1, S. Eriksson Adequate trust avails, mistaken trust
matters: on the moral responsibility of doctors as proxies for patients' trust in biobank research
(published online: 10 jun 2012; doi: 10.1111/j.1467-8519.2012.01977)
[40] Natalie Abrams, Michael D. Buckner, Medical Ethics. A clinical textbook and Reference for the
Health Care Professions, MIT Press, Cambridge, Massachusetts and London, England, 1983
[41] Ezekiel J. Emanuel, Linda L. Emanuel. Four Models of the Physician-Patient Relationship,
Journal of the American Medical Association JAMA 267, no. 16,. 1992;267(16):2221-2226
[http://www.psy.med.br/textos/medico_paciente/modelo_relacao.pdf]
[42] Marcia A. Lewis, Carol D. Tamparo, Brenda M Tatro. Preface. Of special note. In Medical Law,
Ethics & Bioethics for the Health Professions, EA Davis Company Philadelphia 2012,
DavisPlus 7th ed.
[43] Ludwig Edelstein, "The Hippocratic Oath: Text, Translation and Interpretation." Supplements to
the Bulletin of the History of Medicine, No. 1. Baltimore: The Johns Hopkins Press. Reprinted
in Ancient Medicine: Selected Papers of Ludwig Edelstein. Baltimore, The Johns Hopkins Press,
1967 citat de The Hippocratic Oath: A Commentary and Translation Prepared by Howard
Herrell Howard Herrell, 2000, [http://utilis.net/hippo.htm]

150
[44] Tom L. Beauchamps, James L. Childress. Informed consent. The principle of Autonomy in
Medical Ethics. A clinical Textbook and reference for the Health care professions, ed. Natalie
Abrams, Michaeld D. Buckner, A Bradford Book, the MIT Press, Cambridge, England, 1979, p:
1-13
[45] Canterbury, 464 F.2nd at 783, 789
[46] Robert M. Veatch, Amy M. Haddad, Dan C. English Confidentiality: ethical disclosure of
medical information in Case Studies in Biomedical Ethics. Decision making-principles and cases.
Oxford University press, p: 276-294
[47] Ghid. Incompatibilitatile si conflictele de interese, ANAF
[http://static.anaf.ro/static/10/Anaf/primapagina/GhidIncompatibilitatileConflicteleInterese_2011.
pdf]
[48] Declaratia de la Geneva, 1948 [http://www.wma.net/en/30publications/10policies/g1/]
[49] Declaratia Drepturilor Pacientului, AMA, Lisabona, 1981,
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4/
[50]Codul International al Eticii Medicale, AMM (WMA) Londra, 1949
[http://www.wma.net/en/30publications/10policies/c8/]
[51]Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii Bali 1995,
[http://www.wma.net/en/30publications/10policies/h7/]
[52] McGough LJ, Reynolds SJ, Quinn TC, Zenilman JM. Which patients first? Setting priorities for
antiretroviral therapy where resources are limited. Am J Pub Health 2005; 95: 117380.
[53] Govind Persad, Alan Wertheimer, Ezekiel J Emanuel Principles for allocation of scarce medical
interventions Lancet 2009; 373: 42331
[54] [Dworkin RM. Sovereign virtue: the theory and practice of equality. New York: Harvard
University Press, 2002]
[55] Childress JF. Putting patients first in organ allocation: an ethical analysis of the US debate.
Camb Q Healthc Ethics 2001; 10: 36576
[56] American Thoracic Society Bioethics Task Force. Fair allocation of intensive care unit resources.
Am J Respir Crit Care Med 1997;156: 12821301
[57] Kamm FM. Morality, mortality, volume 1: death and whom to save from it. New York: Oxford
University Press, 1993
[58] Elhauge E. Allocating health care morally. Calif Law Rev 1994;82: 14491544
[59] [Department of Health and Human Services. Draft guidance on allocating and targeting
pandemic influenza vaccine. http://www.pandemicflu.gov/vaccine/prioritization.pdf
(accessed Jan 19, 2009)
[60] Callahan DD. Setting limits: medical goals in an aging society. Washington, DC: Georgetown
University Press; 1995
[61] Williams A. Inequalities in health and intergenerational equity. Ethical Theory Moral Pract
1999; 2: 4755
[62] Kamm FM. Morality, mortality, volume 1: death and whom to save from it. New York: Oxford
University Press, 1993
[63] Cookson R, Dolan P. Principles of justice in health care rationing. J Med Ethics 2000; 26: 323
29
[64] McKie J, Richardson J. Neglected equity issues in cost-effectiveness analysis, Part 1: severity of
pre-treatment condition, realisation of potential for health, concentration and dispersion of
health benefits, and age-related social preferences. Melbourne: Centre for Health Program

151
Evaluation, 2005
[65] Brock DW. Childrens rights to health care. J Med Philos 2001;26: 16377
[66] Howard DH. Hope versus efficiency in organ allocation. Transplantation 2001; 72: 116973
[67] Phillips S. Current status of surge research. Acad Emerg Med 2006; 13: 110308]).
[68] Hsieh N-H, Strudler A, Wasserman D. The numbers problem. Philos Publ Aff 2006; 34: 35272
[69] Kamm FM. Morality, mortality, volume 1: death and whom to save from it. New York: Oxford
University Press, 1993
[70] Kappel K, Sande P. QALYs, age and fairness. Bioethics 1992;6: 297316
[71] Harris J. The value of life. London: Routledge & Kegan Paul, 1985
[72] Sanders D, Dukeminier J. Medical advance and legal lag: hemodialysis and kidney
transplantation. UCLA Law Rev 1968;15: 357419
[73] Emanuel EJ, Wertheimer A. Who should get influenza vaccine when not all can? Science 2006;
312: 85455
[74] Burgess EW. The effect of war on the American family.Am J Sociol 1942; 48: 34352
[75] Macklin R. Ethics and equity in access to HIV treatment: 3 by 5 initiative. 2004
[76] United Network for Organ Sharing points systems, Policies, [http://www.unos.org/
policiesandbylaws/policies.asp], accessed Sept 30, 2008)
[77] Zink S, Wertlieb S, Catalano J, Marwin V. Examining the potential exploitation of UNOS
policies. Am J Bioethics 2005; 5: 6
[78] Mutinga N, Brennan DC, Schnitzler MA. Consequences of eliminating HLA-B in deceased donor
kidney allocation to increase minority transplantation. Am J Transplant 2005; 5: 1090
[79] Zink S, Wertlieb S, Catalano J, Marwin V. Examining the potential exploitation of UNOS
policies. Am J Bioethics 2005; 5: 6
[80] Kind P, Hardman G, Macran S, University of York Centre for Health E. UK Population Norms
for EQ-5D: Centre for Health Economics, University of York; 1999
[81] Menzel P, Dolan P, Richardson J, Olsen JA. The role of adaptation to disability and disease in
health state valuation: a preliminary normative analysis. Soc Sci Med 2002; 55: 2149
[82] Ubel PA, Nord E, Gold M, Menzel P, Prades JL, Richardson J. Improving value measurement in
cost-effectiveness analysis. Med Care 2000; 38: 892
[83] Pronovost P, Angus DC. Economics of end-of-life care in the intensive care unit. Crit Care Med
2001; 29 (2 suppl): N46N51
[84] Hadorn DC. The Oregon priority-setting exercise: quality of life and public policy. Hastings
Center Report 1991; 21: S1116
[85] Tsuchiya A, Dolan P, Shaw R. Measuring peoples preferences regarding ageism in health: some
methodological issues and some fresh evidence. Soc Sci Med 2003; 57: 687
[86] Sanders D, Dukeminier J. Medical advance and legal lag: hemodialysis and kidney
transplantation. UCLA Law Rev 1968;15: 357419
[87] Declaratia AMM (WMA) cu privire la ghidul etic de recrutare al medicilor, Helsinki 2003
[http://www.wma.net/en/30publications/10policies/e14/]
[88] Codul de la Nuremberg, 1946 [http://ori.dhhs.gov/education/products/RCRintro/c03/b1c3.html]
[89]Codul etic al Asociatiei Internationale pentru cercetare in medicina dentara, IADR, (mai 2009,
engl., orig.)
[www.chairtycommission.gov.uk/Charity_requirements_guidance/Charity_governance/Good_
governance/conflicts.aspx)]

152
[90] IADR Constitution and Bylaws (1992). J Dent Res 71:1701-1704
[http://www.iadr.com/i4a/pages/index.cfm?pageid=3284] Statement of the Royal Societys
position on animal research, 2000
[91] FDI World Dental Federation. International Principles of Ethics for the Dental Profession,
September 1997 Seoul, Korea [http://ethics.iit.edu/ecodes/node/4759]
[92]Codul deontologic al medicului dentist (decizia nr. 15/2010) publicat in monitorul oficial, partea i
nr. 408 din 18 iunie 2010
http://www.dreptonline.ro/legislatie/codul_deontologic_medicului_dentist_decizia_15_2010.php

153