09/09/2011 09/09/2011

Examens et bilans faire

Le bilan propratoire Dpendent du:
Ce que doit savoir le mdecin traitant
Risques lis au patient
Co-morbidits et antcdents
Dre Maud Camp-Wachsmuth, SMPR, en collaboration avec Dr Yannick Mercier, Anesthsiologie, HUG Anamnse systmatique
Colloque du 03/08/2011
Tolrance leffort

Risques lis la chirurgie
Partie du corps opre
Risque de saignement

09.09.2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 1 26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 3

Objectifs Importance de lanamnse

Examens et bilans anamnse systmatique adapter bilan:
Quels examens demander avant le RDV avec Cur, poumon, foie, rein, diabte, tabac, OH
lanesthsiste? Risque hmorragique si :
 > 24h de saignement aprs opration mineure (p.ex.

Mdicaments dent)
Comment grer les traitements habituels?  Hmaturie inexplique, saignements gingivaux
systmatiques

Informations pour le patient  Hmatomes ou ptchies inexpliqus au status
Que dire aux patients concernant le risque opratoire? Si anamnse impossible > bilan standard minimum
(ECG + labo avec FSC, crase, glucose, cratinine)

26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 2 26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 4

1 2

09/09/2011 09/09/2011

Tolrance leffort Chirurgie = stress

plus importante que lge
Urgence ( 2-5x plus de complications C-V)

quantifie en quivalents
Type (- scopie p.r. tomie > moins de dommage tissulaire
et de dplacement de fluide mais mme stress C-V)
mtaboliques
 Metabolic Equivalents ou MET
Partie du corps (intrathoracique ou abdominale
 1 MET = 3,5 mlO2/kg/min versus surface et priphrie)

Facteur prdictif indpendant de la
Dure
mortalit priopratoire
Position (Trendelenburg)
 >10 MET: excellent pronostic priopratoire, mme si
maladie cardiaque stable
Altration de la T corporelle (hypothermie)
 < 4 MET ou non valuable: augmentation du risque de
Saignement
complications priopratoires

Perte ou dplacement de fluide (3me secteur)

26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 5 26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 7

Complications C-
C-V
Exemples de MET
en fonction du type de chirurgie
Cardiaque
Vasculaire
Intrathoracique
Intrabdominal
Neurologique
Ortho majeur

De surface
Priphrique

26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 6 26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 8

3 4
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Labo? ECG?

Dissocier besoins anesthsie/chirurgie et
Indication ECG prop en fonction du risque li au patient
bilan de sant ncessaire chez son patient et la chirurgie:
Profiter de loccasion!

En fonction de lanamnse
co-morbidits, antcdents, anamnse systmatique et habitudes Pas besoin

Pas besoin

Crase et Hb si risque hmorragique
Oui si > 50 ans Oui si > 50 ans
personnel ou peropratoire
Oui toujours
Oui toujours

Joindre les bilans rcents
pour comparaison postopratoire
ECG chez patient diabtique ou si symptmes
ECG < 12 mois (si asymptomatique depuis)

26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 9 26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 11

Rx thorax ? Bilan respiratoire ?

La rx thorax
Ne modifie pas la prise en charge anesthsique
Ninfluence pas le morbidit postopratoire

Le plus utile = fonctions pulmonaires

Donc pas ncessaire chez patient  VEMS
asymptomatique, mme g, mme fumeur!  Rversibilit
(revue de Joo et al. Can J Anesth 2005)

Sauf:
en fonction des co-morbidites

Affection cardio-respiratoire aigu, progressive  BPCO
ou mal compense  Toux
Si dcouverte pathologie la consultation prop.  Tabac +++
comme HTA, IC, BPCO

26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 10 26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 12

5 6

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Algorithme gnral de prise en charge du

Bilan cardiaque ? coronarien avant chirurgie non cardiaque
Urgence
> pas dexamen

Tests fonctionnels quand Chirurgie bas risque
Score Lee: et patient stable
chirurgie -CI
 non-urgente -IC Patient instable
 risque C-V haut/intermdiaire -s/p AVC > Diffrer chirurgie
-DM
patient -creat
 risque C-V haut/intermdiaire
 tolrance < 5 MET ou non valuable Score de Lee bas
score de Lee haut et < 5 MET

Cardiopathie active est une contre-indication ou > 5 MET
> echo de stress ou thallium
majeure une chirurgie non-urgente
(SCA <7j, IC non compense, FA non ralentie, St Ao svre,)

26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 13 26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 15

Algorithme simplifi de lAHA/ACC 2009 avant

chirurgie non-
non-card
card.. lective
Proposition de
Docteur, je vais me faire oprer
Patient Risque majeur Risque intermdiaire Risque mineur
S. coronarien aigu Angor stable Age > 70 ans
IC dcompense Ex-infarctus (> 1 mois) Arythmie/troubles ECG

Chirurgie
Valvulopathie/arythmie,
Tr.conduction svre
IC-compense, IR, Diabte,
Artriopathie, Ex-AVC
HTA non contrle
Tabac,
cholestrol
Bilan minimum propos selon lge:
 ECG : homme ds 45 ans et femme ds 55 ans
Stress majeur Diffrer lintervention et
programmer les examens
Effort 4 MET et plus Ok chirurgie  Cratinine : ds 55 ans
Aorte Ok chirurgie Classe IIa B
cardiaques
Foie/pancras/estomac Effort < 4MET (ou non valuable): Classe I, B  Rx thorax : ds 60 ans
Pneumectomie Tests cardio Classe IIb B
Classe I, B
Trspl hpatique

Stress intermdiaire Diffrer lintervention et Effort 4 MET et plus Ok chirurgie

programmer les examens Ok chirurgie Classe IIa B
Vasculaire, Thoracotomie,
cardiaques Effort < 4MET (ou non valuable): Classe I, B
Craniotomie, Chirurgie
viscrale + gynco, Tests cardio Classe IIb B
Classe I, B
Orthopdie

Stress mineur Diffrer lintervention et Ok chirurgie Ok chirurgie

programmer les examens
Endoscopie, Varices,
cardiaques Classe I, B Classe I, B
Ophtalmologie, Sein, Paroi Classe I, B

26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 14 26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 16

7 8
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Suspendre ou poursuivre le traitement avant

une intervention chirurgicale Informations pour le patient
Arrt Maintien

Souvent lanesthsie est mixte
Si prvention secondaire
Antiagrgants (aspirine)
Si prvention primaire
- Haut risque coronarien Anesthsie gnrale
ou risque faible
- Haut risque neurologique
Anesthsie locorgionale (bloc antalgique)
Risque embolique modr: Risque embolique haut: Rachianesthsie
- FA - valve mcanique
Anticoagulants (AVK)
> Stop 3-4 jours avant opration
avec relai HBPM
- mal. thr.-embolique svre
> Relai liqumine en intra-hosp.

Selon lintervention et le patient (ses
Hypolipmiants (statines) Procurent une protection
prfrences et ses co-morbidits)
Bta-bloquants cardiologique
Pas darrt avant
IECA / Sartans / hospitalisation Selon cas particuliers: arrt par
Anticalciques / diurtiques anesthsiste la veille

Bronchodilatateurs Poursuite jusquau jour opration

Antidpresseurs IMAO ? Maintien en rgle gnrale
Pas darrt avant Poursuite traitements
Antidiabtiques
hospitalisation Adaptation insuline jour op.
AINS Selon indication (10 jours avant) Seront repris en post-op. (antalgie)
26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 19

Cardiopathie ischmique et
Informations pour le patient
antiagrgants

Risques lis lanesthsie

Aspirine > poursuivre vie !
Nause et vomissements postopratoires

La plupart des chirurgiens oprent sous Lsions dentaires suite lintubation
aspirine sauf les neurochirurgiens! Lsions nerveuses suite un rachianesthsie
 Si arrt ncessaire: 3-5j avant opration (transitoire la plupart du temps)
Dcs li limpossibilit dintuber (extrmement

Double antiagrgation avec clopidogrel > rare)

Poursuivre le Chirurgie possible
Risques lies la chirurgie

Clopidogrel aprs hmorragie
Aprs dilatation 2-4 sem 3 mois
Infection
Apres stent natif 4-6 sem 3 mois
Apres stent actif 12 mois 12 mois
Section nerveuse (impuissance, paralysie corde vocale p ex)
Apres SCA 12 mois 12 mois
26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 18 26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 20

9 10

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Les risques de lanesthsie compars ceux de la vie courante

Risques de la vie courante Risques anesthsiques Cas clinique 1

Tirage gagnant 6 No
Loterie suisse
1/
100000000
Patient de 77 ans connu pour une BPCO
Dcs suite Exceptionnel HIV aprs une svre qui a rcemment arrt de fumer
un accident arien 1/10000000 transfusion
car il bnficie dune oxygnothrapie
Dcs dans lanne
par homicide
Extrmement rare
1/100000
Dcs d
une anesthsie
domicile, qui doit se faire oprer de la
Dcs dans lanne Trs rare
cataracte.
1/10000
Lsion dentaire
par accident domestique
lors dintubation Son ophtalmologue lui a demand daller
Rare
Dcs dans lanne
par accident de la circulation 1/1000
Blessure neurologique
lors de rachianesthsie faire un bilan chez son MT en vue de
Dcs par consommation Peu frquent Mmoire explicite cette intervention.
1/100 durant une anesthsie
rgulire de tabac
Frquent
Quelle anamnse?
Accident domestique
non-mortel /an
1/10 Nauses/vomissements
Suite une anesthsie
Quel bilan?
Trs frquent
1/1
26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 23

Comment se prparer au mieux Cas clinique 1: rponses

Arrt du tabac > au moins 6 sem avant
anamnse:
Diminution complications C-V DRS? Palpitation? Dyspne inhabituelle? T?
Meilleure cicatrisation Arrivet-il a se coucher plat pendant 1h

Entrainement aux exercices respiratoires
Status:

Amliorer sa forme physique (tolrance) Cste, ausc, MI.

Autotransfusion > ne se fait plus
Bilan:
aucun

26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 22 26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 24

11 12
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Cas clinique 2 Cas clinique 3

Patient 25 ans en BSH mais tabagique Patient de 68 ans presque sans suivi chez
1 p/j (15 UPA) qui devra qui on a dcouvert une tumeur du lobe
prochainement se faire oprer dune sup D sur un rx aux urgences suite une
hernie inguinale. chute sur excs dalcool.
Tabac 2p/j (80 UPA).

Quel bilan?
Quelle anamnse?

Quels conseils?
Quel bilan?

26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 25 26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 27

Cas clinique 2: rponses Cas clinique 3 : rponses

Aucun bilan si anamnse systmatique
Occasion dun bilan de sant globale
ngative.  Anamnse systmatique

Arrt du tabac 6 sem avant.  FRCV, OH, tabac
 Tolrance
 Labo

Bilan respiratoire de toute faon pour
valuer loprabilit

Bilan cardiaque selon nb de FRCV et
tolrance

26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 26 26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 28

13 14

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Cas clinique 4 Cas clinique 5

Patiente de 32 ans connue pour de Patiente de 58 ans connue pour une obsit
lasthme avec salbutamol en R et (BMI 33), un DM 2 ttt par metformine et
polyallergie alimentaire (raction cutanes glimepiride, et une HTA ttt par metoprolol
+ Quincke sur cacahute) qui doit avoir et amlodipine. Elle prend en plus de laspirine
une arthroscopie. cardio.
Elle est trs inquite par rapport au Elle est sur la liste dattente pour une PTG
risque allergique li lanesthsie et en raison dune gonarthrose invalidante.
lintubation.
Que pouvez-vous faire en attendant?

Comment la rassurer?

Comment grer son traitement en
peropratoire?

Faut-il faire un bilan allergologique?

26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 29 26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 31

Cas clinique 4: rponses Cas clinique 5: rponses

Evoquer la possibilit dune anesthsie Bilan
locorgionale la place dune AG et dun
Revoir si indication une statine
masque laryng la place de lintubation
Revoir lequilibre du DM et de lHTA
sous rserve de lavis de lanesthsiste
Test fonctionnel car
 risque C-V intermdiaire et chirurgie risque intermdiaire

Bilan allergologique pas ncessaire si pas  Tolrance invaluable (narrive plus marcher)
dallergie des produits anesthsiant Medicaments
lanamnse.
Arrt aspirine ? discuter avec chirurgien et

Si anamnse douteuse: bilan cibl pour lanesthsiste (en pratique avancer la consultation
 Latex anesthsiste, p.ex.)
 Curares
Arrt glucophage 48h avant
 Antibiotiques
Laisser tout le reste jusqu lhospitalisation, la veille
 Anesthsiques locaux de type esters de lintervention.

26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 30 26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 32

15 16
 09/09/2011

Conclusion

Limiter les examens complmentaires
Cibls par lanamnse
Stratifier le risque respiratoire et cardiaque

Maintenir la plupart des traitements
chroniques

Informer les patients
Le risque anesthsique est faible

26/07/2011 Maud Camp-Wachsmuth, SMPR 33

Bibliographie

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