Evolucin de Enfermera

NOMBRE DEL PACIENTE: TA de la HP

FECHA HORA EVOLUCIN: (Problema/ Intervencin / Resultado)
15-03-17 3pm Usuario masculino de 23 aos procedente Barinas,
quien se encuentra hospitalizado en el servicio de
medicina interna piso 4 oeste con diagnstico mdico
de Infeccin de vas respiratorias bajas expresada en
neumona asociada a ventilacin mecnica S el cual
manifiesta dolor en el cuerpo generalizado y cefalea,
sueo intranquilo, insomnio, ingesta de alcohol, no
acepta la enfermedad, preocupacin por la
enfermedad, teme no tener entrada econmica por no
vender, siente temor, miedo y tristeza de no saber si
se recuperar completamente, desea mejorarse
pronto. O a la valoracin fsica se evidencia signos
vitales temperatura: 39c; pulso: 68 PPM; FR: 34
RPM; peso: 85 kgrs; hematologa: 11 hemoglobina,
leucocitos 15000 x mm3; sistema respiratorio
presenta tos, secrecin traqueobronquial purulenta
amarillo verdosa abundante, ruidos estertores, trax
simtrico, hipo expansible, se aprecia herida limpia
con presencia de puntos de sutura por cierre de
toracotoma bilateral en lnea axilar media entre el
sexto y octavo espacio intercostal; sistema
cardiovascular pulso radial normal, palpable, regular,
ritmo DLN, no presenta edema, llenado capilar en 3
seg. sonidos cardiacos audibles sin agregados;
sistema digestivo nutricional alimentacin habitual
balanceada, 3 horas al da, actual liquida por sonda de
alimentacin gastrostomo, suplementos dietticos no
indicados, dentadura completa, placa dental, halitosis,
lengua saburral, ruidos intestinales disminuidos,
apetito disminuido, evacuaciones cada 3 o 4 das duro
sin moco ni sangre; sistema genito urinario anatmico
DLN, diuresis 500ml 7/1, con sonda vesical conectada
a cistolow, sin secreciones, sin edema; cognoscitivo y
perceptivo estado emocional inquieto, no presenta
ansiedad, audicin DLN, visin resequedad ocular,
barreras del lenguaje presente confuso, le duele el
cuerpo a nivel generalizado y cefalea, sensibilidad
anormal, ausente en miembros inferiores; motora
incapacidad de autocuidado totalmente inmvil y
dependiente, sueo intranquilo, insomnio,
deambulacion postrado total, fuerza de miembros
superiores dbil, fuerza de miembros inferiores
ausente con presencia de tutor en peron de MID;
integridad cutnea y linftico mucosa oral y conjuntiva
reseca, presencia de placa dental, halitosis y lengua
saburral, piel febril, morena, hidratada, turgente, se
aprecian ulceras por presin tipo escaras a nivel de
caderas, tobillos y talones, uas largas y sucias, se
aprecia herida a nivel de la cabeza, cabello corto,
exceso de grasa, presencia de yelco amarillo nmero
24 en miembro superior derecho cara anterior del
antebrazo vena media permeable pasando solucin
salina 0,9% fisiolgica 500cc, sin adenomegalias, mal
olor corporal; neurosensorial estado mental confuso,
orientado en persona y espacio, no responde ordenes,
pupilas tamao normal, reactivas a la luz, fuerza de
presin dbil, reflejo rotuliano ausente, pares
craneales DLN; afrontamiento y relaciones percepcin
de la salud no acepta la enfermedad, desea mejorarse
pronto, practica hbitos saludables de alimentacin y
ejercicio, ingesta alcohol, acepta el tratamiento
impuesto para su enfermedad, refiere preocupacin
por la enfermedad, teme no tener entrada econmica
por no vender, siente miedo de no poder caminar otra
vez, manifiesta no tengo profesin, ni casa propia,
siente temor, miedo y tristeza de no saber si se
recuperar completamente. A Hipertermia R/C
infeccin de vas respiratorias bajas neumona E/P
Aumento de la temperatura corporal por encima del
rango normal 39C, caliente al tacto. Dolor R/C
traumatismo M/P expresin verbal me duele la
cabeza y todo el cuerpo Dficit del patrn respiratorio
R/C infeccin de vas respiratorias bajas neumona
E/P taquipnea 34 Rxm, tos, secrecin
traqueobronquial purulenta amarillo verdosa
abundante, ruidos estertores. Dficit de autocuidado
higiene R/C postrado en cama E/P cabello sucio,
uas largas y sucias, deterioro de la denticin placa
dental, halitosis, lengua saburral. Mal olor corporal.
Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad
fsica, presin prolongada sobre un plano duro E/P
perdida del grosor de la piel con lesin y necrosis del
tejido subcutneo en caderas, tobillos y talones. P
Medir temperatura corporal axilar y registrar en curva
trmica c 4/h, aplicar medios fsicos stat, quitar el
exceso de mantas si tiene calor y proporcionar calor
extra si tiene escalofros SOS, proporcionar ambiente
fresco sin corrientes de aire, administrar antipirtico
indicado Dipirona 1 amp ev SOS c/6h, valorar la
intensidad y localizacin del dolor stat, colocar al
usuario en una posicin cmoda SOS, realizar la cura
de las heridas y/o lesiones que tiene en cabeza y
diferentes partes del cuerpo, administrar analgsico
indicado Ketoprofeno 100 mgr ev SOS dolor c/8h,
proporcionar un ambiente cmodo, tranquilo,
silencioso, baja luz que estimule el descanso y sueo
que faciliten el alivio del dolor stat, realizar la
aspiracin de secreciones traqueobronquiales y
limpieza del traqueotomo. SOS, realizar higiene bucal
por turno, medir la frecuencia respiratoria por turno,
valorar las caractersticas de la tos y secreciones,
mantener el paciente en una posicin semi fowler o
semisentado, administrar oxigeno hmedo y
aerosolterapia indicada por traqueotomo, administrar
antibioticoterapia indicada, tomar, enviar y reclamar
las muestras de laboratorio indicadas, verificar que se
cumpla la toma de RX de indicadas, canalizar
interconsulta con neumonologia y ciruga de trax
stat, realizar bao total del usuario en cama diario,
realizar cura de las heridas suturadas y de las lesiones
por presin diariamente, realizar limpieza de las
sondas y traqueotomo que tiene el paciente
diariamente, realizar aseo parcial del usuario SOS,
realizar limpieza oral cepillando bien los dientes y la
lengua con cepillo dental, agua, pasta dental y
enjuague bucal 3 veces al da, realizar corte de uas,
cabello y rasurado stat, proporcionar vestimenta limpia
y adecuada diariamente, realizar cambio de las
sabanas de la cama diariamente, realizar movimientos
posturales c4/h, realizar el tendido en cama bien
estirado y con doble sabana para aislar el calor del
colchn diariamente, realizar masajes corporales para
estimular la circulacin diariamente, colocar un
colchn antiescaras, colocar soportes almohadas
debajo de las prominencias seas para amortiguar la
presin diariamente, realizar bao completo e higiene
parcial SOS, aplicar medidas de asepsia SOS, realizar
la cura de las lesiones, aplicar crema antiescaras y
mantener las lesiones secas, canalizar interconsulta
con dermatologa stat. I se llev a cabo los cuidados
antes planificados quedan pendientes la canalizacin
de las interconsultas, RX y el uso del colchn
antiescaras E las intervenciones fueron continuas y
apropiadas sin embargo la hipertermia y el dficit del
patrn respiratorio fueron en progreso ya que la
respuesta humana se mantuvo; el usuario permanece
bajo los cuidados del personal de enfermera. Genisis
Guerrero y Mara Cegarra.