HISTORIA CLNICA

CRUZ ROMERO MARA ANGLICA

MARIA ANGLICA CRUZ ROMERO

MEDICINA UCV
X CICLO
 FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA DE MEDICINA

HISTORIA CLINICA

I. FILIACIN:
- FECHA ABORDAJE: 1 09 -16
- FECHA INGRESO: 13-08-16
- APELLIDOS Y NOMBRES: OVH
- SEXO: MASCULINO
- DIRECCIN: GRANADOS
- FECHA DE NACIMIENTO: 18-07-16
- EDAD: 1 mes 15 das
- LUGAR DE NACIMIENTO : TRUJILLO
- MADRE: A.M.H
II. ANAMNESIS:
- MP: Dificultad respiratoria e hipoactividad
- TE: 7 das
- FI: Insidioso.
- C: Progresivo.
- NARRACIN :
1. MOLESTIAS PRINCIPALES:
- Control prenatal.

2. ENFERMEDAD ACTUAL

- Sueo: normal
- Apetito: normal
- Sed: normal
- Deposiciones: estreimiento (1vz cada 2 das)
- Orina: normal

3. ANTECEDENTES
FAMILIARES:

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. Madre con diagnstico de Diabetes Mellitus Tipo II con

Tratamiento.

PATOLGICOS:
- Ninguno

OBSTTRICOS:
- G: 1
- P: 0000
- FUR: 29/11/2015
- FPP: 06/09/2016
- Periodo intergensico: -
- R/C: 4/28
- Menarquia: 12 aos.
- IRS: 16 aos.
- PAP: normal
- MAC: ninguno

6. PERFIL DEL PACIENTE

Gestante refiere que vive en casa alquilada de material noble,
cuenta con todos los servicios bsicos (agua, luz, desage y
telfono). Vive con su esposo.
En un da rutinario trabaja medio da como docente en una ONG y
el resto del da se dedica a su casa. En cuanto a su alimentacin,
refiere que es variada con ingesta de pescado tres veces por semana,
frutas y verduras todos los das. Niega hbitos tabquicos y
alcohlicos.

7. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

Nada relevante

II. EXAMEN FISICO

1. SIGNOS VITALES:
Temperatura: 37.4 C

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Pulso: 75 ppm
Frecuencia respiratoria: 17 rpm
Presin arterial: 110/70 mmHg

2. SOMATOMETRA:

Peso inicial: 70 kg Peso actual: 74 Kg. Talla: 1.73cm

IMC inicio = 23.4 Kg/m2 IMC actual: 24.7 kg/m2

3. APRECIACIN GENERAL:
Paciente en aparente buen estado general, BEN, BEH, lcida,
orientada en tiempo espacio y persona, comunicativa, colaboradora.

Piel y mucosas:
Llenado capilar < 2 segundos.

4. Tejido Celular subcutneo:

Edemas en miembros inferiores. +/+++

8. ABDOMEN:
Inspeccin: abdomen blando, con presencia de cicatriz
umbilical, lnea alba (lnea morena).
Auscultacin: presencia de ruidos hidroareos.
Percusin: matidez en hemiabdomen inferior,
timpanismo conservado.
Palpacin: tero palpable por encima de la cicatriz umbilical
lateralizado hacia la izquierda, consistencia dura, mvil, doloroso
a la palpacin.

4. APARATO GENITOURINARIO:
Puo percusin lumbar bilateral (-).

5. RECTO

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No realizado.

6. SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO, COLUMNA Y

EXTREMIDADES:
Movilizacin y tono conservados en miembros superiores e
inferiores.

7. SISTEMA NERVIOSO

Estado de Conciencia: Lcida

Funcin sensitiva: conservada
Reflejos: conservados
Signos Menngeos: negativos
Coordinacin: conservada
I. DATOS RELEVANTES:

1. Gestante de 29 aos.
2. G: 1 P: 0000
3. EG: 34 semanas por FUR
4. Edema en MI +/+++
5. Estreimiento

. PROBLEMAS DE SALUD:
1. Primigesta de 29 aos

2. Primigesta de 34 semanas por FUR

3. Edema leve en Miembros Inferiores

4. Estreimiento.

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III. HIPTESIS DIAGNSTICA:

1. GESTANTE DE 34 SEMANAS POR FUR. (1,2)
2. EDEMA LEVE EN MI (2,3)
3. ESTREIMIENTO (2,4)

SUSTENTACIN DE HIPTESIS
Considero que la paciente es una gestante controlada, que hasta el
momento no ha presentado alguna patologa relacionada al embarazo,
pues el estreimiento es un cambio fisiolgico que experimenta casi toda
gestante debido a En cuanto a los edemas leves en los miembros
inferiores, pienso que se debe al mucho trajn y al hecho de estar demasiado
tiempo de pie, adems es una paciente normotensa; sin embargo considero
indispensable evaluar su orina para ver la presencia de proteinuria y
descartar problemas como preeclampsia.

IV. PLAN DE COMPROBACIN DIAGNSTICA:

Hemograma completo + constantes corpusculares: para descartar

anemia.
Proteinuria en 24 horas: para ver presencia de protenas.
Urea y creatinina, glicemia, examen completo de orina: de rutina
Ecografa: para ver el bienestar del feto.

VI. PLAN TERAPUTICO:

OBJETIVO:
Atencin por consulta externa para monitorizar y controlar a la
gestante, evitando complicaciones.

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PLAN:

Dieta normal.
Reposo relativo para disminuir los edemas.
Interconsulta con nutricin
Interconsulta con odontologa
Higiene adecuada

VII. PRONOSTICO

Favorable

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