SEMIOLOGIA RESPIRATORIA

Examen fsico del aparato respiratorio

Inspeccin :

Inspeccin. Se debe examinar la forma del trax, el tipo de respiracin, la frecuencia

respiratoria. En cuadros de obstruccin de las vas areas se puede observar, en cada
inspiracin, una retraccin del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; tambin puede
ocurrir una retraccin de los espacios intercostales y la lnea subcostal. En nios con dificultad
respiratoria se observa una elevacin de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.

Algunas de las siguientes deformaciones :

TORAX ENFISEMATOSO
TORAX PARALITICO
TORAX CIFOTICO Y CIFOESCOLIOTICO
TORAX EN PECHO DE POLLO

TORAX ENFISEMATOSO

Se caracteriza por :
Dimetro anteroposterior aumentado
Costillas horizontal izadas
Angulo epigstrico obtuso
Angulo de Louis saliente
Cuello corto y grueso
Da la impresin de ser un trax en inspiracin permanente .

TORAX PARALITICO

Dimetro anteroposterior reducido

Costillas oblicuas
Angulo epigstrico agudo
Cuello alargado
Relieves seos salientes
Impresiona estar en situacin de espiracin permanente . se observa en pacientes con
afecciones pulmonares crnicas especialmente tuberculosis .

TORAX CIFOTICO Y CIFOESCOLIOTICO

En especial este ltimo donde asocia la exageracin de la curvatura normal de la

columna dorsal a una desviacin lateral de la misma , determinando concavidad y
convexidad alternas .
 TORAX EN PECHO DE POLLO

Regiones paraesternales ,con engrosamiento cartilaginoso

(raquitismo)
TORAX INFUNDIBULIFORME con hundimiento sector
ubicado en la unin de esternn y apndice xifoideo.
En algunas ocasiones nos llamara la atencin que un hemitorax presente un
abombamiento generalizado en relacin a lo opuesto . En general si se trata de una
persona relativamente joven con cierto grado de conservacin de la elasticidad torcica
, grandes derrames pleurales pueden producir abombamiento siendo ms difcil que lo
hagan procesos tumorales .

PALPACION

Palpacin. Mediante la palpacin se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del
trax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano
(habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente
que repita nmeros o palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un mtodo para recorrer y
comparar los distintos sectores del trax. La sensacin tctil que se logre depende de varios
aspectos: la intensidad y las caractersticas del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se
palpa (p.ej.: cerca de la trquea se siente ms fuerte), el grosor de la grasa subcutnea, la
integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y
la pared del trax (p.ej.: si hay aire o lquido en la cavidad pleural, la vibracin se siente dbil o
ausente; si existe una condensacin neumnica, se palpa ms claramente). Se llama frmito a
las vibraciones que se logran palpar, y que, en trminos generales, pueden tener distinto
origen: la transmisin de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas,
soplos cardacos.

Otro aspecto que se puede evaluar es la expansin del trax durante la inspiracin. Se apoyan
las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apfisis D10 y se le
pide al paciente que respire profundo.

Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el trax se sienten unos crujidos que se debe a aire
que ha infiltrado el tejido subcutneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura.
Esto se conoce como enfisema subcutneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar
que es otra cosa).

Cinco son los tiempo fundamentales de esta exploracin :

TONO
TROFISMO

ELASTICIDAD

EXPANSIN TORACICA

VIBRACIONES VOCALES

TONO

Se investiga presionando en la superficie torcica con la yema de un dedo , las masas

musculares , especialmente las paravertebrales , trapecio , esternocleido mastoideos.
Cuando el musculo es complaciente a la comprensin ejercida hablamos de HIPOTONIA , si
tuicin que suele observarse en procesos inflamatorios crnicos del aparato respiratorio
como ser una tuberculosis pulmonar .

En cambio cuando el dedo recoge sensaciones de dureza o resistencia hablamos de

HIPERTONIA lo que suele observarse en procesos agudos . El signo de Ramand es
precisamente la hipertona de los msculos paravertebrales es un derrame pleural en los
primeros momentos de su curso evolutivo .

TROFISMO

La apreciamos tomando la piel del trax entre dos dedos . La elasticidad en condiciones
normales le permite retomar su posicin anterior . En los estados de afectacin trfica ,
observaremos observaremos la penitencia del pliegue . Los procesos crnicos de cualquier
naturaleza llevan al estado de severo compromiso trfico .

ELASTICIDAD

La compresin con ambas manos de sitios diametralmente opuestos de la superficie

torcica ,permiten apreciar especialmente en nios y jvenes al no haberse producido la
calcificacin cartilaginosa , la posibilidad de un mayor o menor grado de depresibilidad . Es
la condicin de elasticidad que se va perdiendo con los aos en la medida que el juego de la
consolidacin cartilaginosa se concreta . Como se investiga la elasticidad se debe saber que
es mayor en jvenes que en viejos , ms en las partes laterales del trax que las
anteroposteriores y ms en las partes bajas que altas .

EXPANSION TORACICA

Durante la espiracin se produce un aumento y disminucin sincrnica de ambos hemitorax

. Debe registrarse en vrtices , bases y regiones infraclaviculares . En los vrtices se aplican
ambos manos como cabalgando en las regiones supraclaviculares , cuidando que los dedos
rebasen la clavcula .
VIBRACIONES VACALES

En el tiempo fundamental de la palpacin . Es un estremecimiento que percibe la mano

suavemente apoyada en los distintos sectores de la superficie torcica , cuando el paciente
emite una palabra.

VIBRACIONES VACALES ESTAN AUMENTADAS : En sndrome de

condensacin pulmonar (neumona ) siempre que tenga un dimetro adecuado, proximidad a
un bronquio y cerca de la superficie torcica y tambin en las cavernas pulmonares ,
sndrome cavitario , si las condiciones de tamao , comunicacin con la luz bronquial y anillo
de condensacin pericavitario estn presente s.

VIBRACIONES VOCALES ESTAN ABOLIDAS : Disminuidas en los derrames

pleurales , en la atelectasia , hidrotrax . Estarn disminuidas en ambos hemitorax en el
enfisema pulmonar .

PALPACION
Es la maniobra semiolgica que consiste en aplicar un dedo sobre la superficie torcica ,
generalmente el ndice de la mano izquierda mientras con el dedo medio de la mano derecha,
aplicamos rtmicamente golpes percutorio de intensidad mediana .

El procedimiento a utilizar es el llamado digito digital pudindose utilizar el percutorio

directo , al dejar caer sobre la mueca de la mano que percute haciendo caer verticalmente
el dedo por detrs de la regin ungueal del aplicado sobre el trax .

Mediante la palpacin se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del trax
(p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se
usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita nmeros o
palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un mtodo para recorrer y comparar los distintos
sectores del trax. La sensacin tctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y
las caractersticas del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la
trquea se siente ms fuerte), el grosor de la grasa subcutnea, la integridad del tejido
pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del trax
(p.ej.: si hay aire o lquido en la cavidad pleural, la vibracin se siente dbil o ausente; si existe
una condensacin neumnica, se palpa ms claramente). Se llama frmito a las vibraciones
que se logran palpar, y que, en trminos generales, pueden tener distinto origen: la
transmisin de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos
cardacos. Otro aspecto que se puede evaluar es la expansin del trax durante la inspiracin.
Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apfisis
y se le pide al paciente que respire profundo.

Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el trax se sienten unos crujidos que se debe a aire
que ha infiltrado el tejido subcutneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura.
Esto se conoce como enfisema subcutneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar
que es otra cosa).

DELIMITACION DE LAS BASES PULMONARES :

Debe tenerse en cuenta que la columna vertebral es sonora de arriba hacia abajo ,
mientras el paciente respira tranquilamente . En el momento que la sonoridad se
transforma en matidez , marcamos con un lpiz demogrfico , por encima del dedo .

DELIMITACION DE LOS VERTICES PULMONARES :

Son las llamadas campos de kroning . Percutiendo suavemente desde el cuello hacia abajo se
pasara de la matidez a la sonoridad para recuperar la matidez a medida que avanzamos
hacia afuera . En procesos apicales , infiltrados bacilares , cncer de pulmn , etc. Es signos
til , la disminucin o abarramiento de los campos de kraning , que estarn ampliados en
caso de enfisema pulmonar .

A- MATIDEZ :
Cuando entre el pulmn y la pared torcica se interpone liquido o slido , de acuerdo al
volumen y distancia de la pared , desaparece la sonoridad pulmonar dando paso o
grados variable de matidez , cuya expresin mnima es la submatitez .
Igualmente si en el mismo pulmn , se produce la sustitucin del aire alveolar o su
colapso se manifiesta por matidez ; estas situaciones pueden ocurrir por ocupacin
alveolar con secreciones , o proliferacin o bien porque se ha llegado a la reabsorcin
del aire , en caso de obstruccin de un bronquio que lleva a la atelectasia de la zona
tributaria .

LAS SIGUIENTES SON LAS SITUACONES MAS FRECUENTES DE PRODUCCION DE

MATIDEZ QUE REEMPLAZA A LA SONORIDAD PULMONAR

DERRAME PLEURAL : En los de mediana longitud formando una lnea con su punto ms
declive en columna , ascendiendo hacia la parte media de la escapula . La columna
vertebral a nivel del derrame es mate . Entre la lnea de matidez y la columna , puede
existir un sector llamado angulo de garland con hipersonoridad , mientras en el pulmn
opuesto puede hallarse en triangulo de matidez , entre lmite inferior del pulmn
opuesto , columna y el lado que los completo , llamado de grocco.

HIDROTORAX : De tambin sonido mate pero con nivel superior horizontal .

SINDROME S DE CONDENSACION : En el caso de neumona , congestin pulmonar ,

grandes infiltrados .

ATELECTASIA : Matidez con columna sonora .

B- TIMPANISMO : Sonido similar al que obtenemos al percutir la pared abdominal puede

darse en :
NEUMOTORAX : Siempre que la tensin es el mismo no sea muy pronunciada . E n tal
caso clsicamente el ruido que se obtiene adquiere un fracaso timbre metlico .
 CAVERNAS : ES necesario que tenga un dimetro mnimo de 4 a 5 cms , que no se
encuentran ocupadas por contenido gaseoso o lquido , que estn relativamente cerca de
la superficie torcica .

C-HIPERSONORIDAD : E s la produccin de un sonido ms intenso que el habitual lo que se

produce al percutir pulmn , con zonas de mayor contenido areo . Son ejemplos ; el
neumotrax , grandes cavernas en comunicacin bronquial , totalmente ocupadas de aire ,
en el curso de los episodios de asma bronquial y en el enfisema pulmonar .

ASCULTACION DEL PULMON

Auscultacin. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la
respiracin, (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la
forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o
cuchicheo.

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que
se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que
impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcacin de los bronquios mayores,
lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin va
aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el
flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared

torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los
ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia ya que el pulmn sirve de filtro para los
sonidos de alta frecuencia. Aparentemente los ruidos que se generan en la laringe no llegan a
auscultarse en la pared torcica.

Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin
olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homlogos para
descubrir diferencias entre un lado y el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si
los ruidos estn aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escpulas
hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El examen se puede
efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentndolo al momento de
examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen ms notorias las sibilancias y
en la mujer la interferencia de las mamas es menor.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que

respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal.
Esto puede llevar a una hiperventilacin y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o
parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos
vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condicin. Si llegara a interferir, se puede
recurrir a presionar ms con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre
una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a travs de ropa ms gruesa.

Normalmente segn la zona de auscultacin , son percibible dos hechos acsticos :

-EL MURMULLO VESICULAR

-RESPIARCION BRONQUICA

EL MURMULLO VESICULAR : Es un ruido suave , de baja tonalidad , preferentemente

inspiratoria , ms largo e intenso que la espiracin , donde incluso va decreciendo .

Los sitios de superficie torcica donde se ausculta con mayor intensidad son :

PARED POSTERIOR DEL TORAX : Regin interescapula vertebrales y las supra e infra
escapulares .

PARED LATERAL DEL TORAX : Regin infra axilar.

PARED ANTERIOR DEL TORAX : Regin infra clavicular.

RESPIRACION BRONQUICA : Si colocamos el estetoscopio , sobre la regin larngea y traqueal

, percibimos un ruido ms intenso y de tonalidad ms elevada que el murmullo vesicular y con
la particularidad de ser ntidamente audible en inspiracin y en espiracin .

Existe una variable tambin llamada RESPIRACION BRONCOVESICULAR , que reconoce como
sitio de auscultacin , la regin infra clavicular derecha , la articulacin esternoclavicular , el
espacio interscapulovertebral derecho .

MODIFICACIONES FISIOLOGICAS DEL MURMULLO VESICULAR

El aumento de intensidad , en las zonas topogrficas ,en trax de constitucin delgada ;

respiracin acelerada , nios , mujeres .

MODIFICACIONES PATOLOGICAS DEL MURMULLO VESICULAR

AUMENTO DE LA INTENSIDAD: Compensatoria en un pulmn a raz de un severo

compromiso en el lado opuesto ejemplo un derrame pleural.

DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR

Puede deberse a trastorno en la produccin del murmullo o por problemas en la trasmisin

a travs de la pared torcica . As en el primer caso , si los movimientos respiratorio , es tan
comprometidos como sera el caso de una fractura de costilla o una pleuritis , donde el
paciente se defiende del dolor respirando superficialmente o cuando la permeabilidad de
los conductos respiratorios muestran un calibre reducido , por espasmo , secreciones , cuerpo
extraos etc.

AUSENCIA DE MURMULLO VESICULAR

Cuando la mismas circunstancias que producen disminucin del murmullo , son de mayor
magnitud , se puede llegar a la supresin total en la zona afectada , ejemplo atelectasia ,
derrame pleural , condensacin pulmonar , etc. .