CNCER DE COLON.

Etiologa, diagnstico y tratamiento.

23 DE NOVIEMBRE DE 2016.
WILLIAM CSAR LARA VZQUEZ
DR. ALEJANDRO VZQUEZ GUERRA.
INTODUCCIN
El cncer de colon es un padecimiento que afecta a gran parte de la poblacin mundial,
posicionndose dentro de los 5 primeros lugares en neoplasias malignas en el mundo. Existen
factores hereditarios que favorecen la aparicin de la enfermedad, sin embargo los factores
ambientales tambin juegan un papel importante para el desarrollo de la misma. En este trabajo se
exponen de forma breve la etiologa y factores de riesgo del cncer de colon as como su tratamiento
y correcto seguimiento.

EPIDEMIOLOGIA
El cncer de colon es una neoplasia maligna de prevalencia variable y representa la segunda causa
de muerte por cncer en EE.UU. despus del cancer pulmonar; el tipo de lesin oncolgica ms
comn en colon es el adenocarcinoma derivado de plipos adenomatosos, ms frecuentemente
ssiles. A nivel mundial es el cuarto tipo de cncer ms comn y en Mxico el cncer colorrectal
representa el primer lugar en tumores de tubo digestivo. Se acepta que afecta por igual a ambos
sexos, sin embargo existe una predileccin a desarrollar cncer de recto en hombres y cncer de
colon proximal en mujeres, la edad promedio en Mxico para la presentacin de ste tipo de
neoplasias es a los 50 aos.

Algunos factores de riesgo para desarrollar cncer de colon son: colecistectoma, consumo de carnes
rojas y grasas animales, as como carne asada a las brasas, bajo consumo de fibra, alto consumo
de caloras per capita y resistencia a la insulina, por otro lado, algunos factores protectores son:
consumo de AINES, complementos como calcio, folato, vitaminas, antioxidantes y en mujeres la
terapia hormonal se ha relacionado con una menor incidencia de cncer colorrectal. Es ms
frecuente en personas de clase social altas ya que se ha visto qu factores ambientales, adems de
los alimenticios ya mencionados, son causantes de desarrollo de esta enfermedad.

Existen otros factores de riesgo que determinan el desarrollo de cancer de colon, tales son:
bacteriemia por Streptococcus bovis y consumo de tabaco, factores son del tipo hereditario, hasta
un 25% de los pacientes con cncer colorrectal tienen algn antecedente familiar de esta
enfermedad. Este vnculo entre enfermedades genticas predisponente y el cancer propiamente se
han agrupado en sndromes de poliposis y sndromes sin poliposis. Cabe recordar que la lesin inicial
que precede al cncer de colon corresponde al plipo, entre ms grande sea la lesin inicial, mayor
probabilidad de malignizara, sin embargo no siempre es as. Algunas de estas enfermedades
asociadas son: poliposis del colon y sndrome de Lynch, o cancer de colono hereditario sin plipos.

BASES MOLECULARES DEL CANCER DE COLON.

El proceso oncolgico para la formacin de una neoplasia maligna conlleva una secuencia de lesin
adenomatosa o plipo adenomatoso hacia adenocarcinoma. Histolgicamente los plipos
adenomatosos se clasifican en tubulares, tubulovellosos y vellosos. Este proceso de progresin
depende de una serie de alteraciones genticas heredadas o adquiridas que resultan beneficiosas
para el crecimiento tumoral. Los mecanismos de alteracin genmica ms conocidos son la
inestabilidad de microsatlites, lo que se traduce en una deficiente reparacin de errores en el
apareamiento de las bases de ADN, y una inestabilidad cromosmica en donde principalmente existe
inactivacin de genes de supresin tumoral. Tomando en cuenta las alteraciones genticas, se
puede clasificar al cncer colorrectal con base al tipo de transmisin gentica en: espordico, familiar
y hereditario.

Algunos de los genes implicados en la oncognesis son: el gen Adenomatous Polyposis Coli
(APC/5q21), es el gen de aparicin ms temprana y corresponde a un gen supresor tumoral, su
actividad regula la proliferacin del epitelio clnico, el gen p53(17p) que tiene como funcin detener
a la clula en la fase G1 del ciclo celular para permitir la reparacin del ADN, el gen K-ras (12p12)
que se encuentra alterado en el 40-65% de los casos de cncer colorrectal y por ltimo el gen
supresor Deleted in Colorectal Cncer (DCC/18q) que tiene un papel importante en la sntesis de
protenas de adhesin celular, la mutacin e inactivacin del gen favorecen un mal pronstico para
el paciente. Una neoplasia maligna slo se va a formar en plipos adenomatosos que tengan stas
mutaciones.

MANIFESTACIONES
Las manifestaciones clnicas son muy insidiosas y pueden confundirse fcilmente con otras
patologas, adems dependen de la localizacin del tumor y su tamao. En lesiones de colon
ascendente y ciego, debido a la naturaleza lquida del contenido que le llega, estas formaciones
pueden llegara a ser muy grandes sin mostrar signos de compresin o constipacin. Estas lesiones
suelen ulcerarse y producir una anemia microctica e hipocrmica indicando deficiencia de hierro,
adems se observa fatiga, palpitaciones e incluso angina de pecho.debido a la posibilidad de que se
presenten hemorragias intermitentes, el nico signo de importancia es les anemia inexplicable en
pacientes adultos, por lo que es necesario realizar un estudio endoscopio en este tipo de pacientes.

Conforme las heces avanzan en el intestino grueso, estas se van endureciendo, por lo que una
obstruccin neoplsica en regiones del ingestin grueso como cmo colon transverso y descendente
duelen manifestar dolor tipo clico, datos de obstruccin y a veces de perforacin. Una radiografa
suele mostrar un patrn en corazn de manzana.

Por su parte, las neoplasias ubicadas en la porcin final del tubo digestivo, lo que corresponde a
rectosigmoides, suelen manifestarse por la presencia de hematoquecia, tenesmo y reduccin del
dimetro de las heces, este cuadro suele confundirse con uno de hemorroides, lo que hace necesario
solicitar estudios como proctosigmoidoscopia o realizar maniobras como un tacto rectal para realizar
el diagnstico diferencial.

ANATOMA PATOLGICA DEL CANCER DE CLON

Macroscpica

A simple vista el cancer de Coln se presenta como una zona engrosada de la mucosa normal o en
un adenoma preexistente. Existen 4 patrones de lesin principales: carcinoma ulcerativo que termina
formando una tumoracin ulcerativa anular, carcinoma escirro, en el que las clulas tienen gran
poder desmoplasico y generan una constriccin circunferencial o en anillo en servilleta,
principalmente en colon izquierdo, carcinoma mucinoso es de aspecto y consistencia suave, friable
y hemorrgico que favorece la formacin de trayectos fistulosos y finalmente el carcinoma plipos
de o fungoso el cual produce una gran masa vegetante acompaada de materia fecal y presenta
algunas reas ulceradas.

Microscpica

Casi todas las formaciones neoplasias malignas de Coln corresponden a adenocarcinomas que
varan su grado de diferenciacin. Existen dos clasificaciones, una est determinada por la Unin
Internacional contra el Cancer (UICC) con base en su grado de diferenciacin y su agresividad, se
dividen en cuatro grados, siendo los de grado IV los ms agresivos y menos diferenciados, por su
parte la OMS los clasifica en dos grados, de bajo grado que comprende a malos I y II de la primera
clasificacin, y los de alto grado que comprende a los III y IV.

Ls clasificacin de carcinoma colorrectal de acuerdo a la UICC son:

 Grado I: Ms del 75% de las clulas se encuentres bien diferenciado, se mantiene las
estructura y funcin glandular, los cidos estn recubiertos con dos o tres capas de clulas
y existe poca mitosis
Grado II: el 50 70% de las clulas estn bien diferenciadas, las paredes del intestino se
vuelven ms gruesas, slo aumenta la mitosis de las clulas,
Grado III: Las clulas tumorales se encuentran menos diferenciadas y tienen una disposicin
en anillo en sello, se pierde la polaridad y la estructura glandular y las mitosis son ms
frecuentes.
Grado IV: las clulas tu morales son netamente anaplsicas y se perdi la arquitectura
glandular.

Normalmente la periferia del tumor existen clulas menos diferenciadas que en la superficie. Dos
subtipos de adenocarcinomas son el mucinoso y el de anillo en sello, tienen mal pronstico, de
alrededor de 2 aos. En cuanto al mucinoso, pueden clasificarse de acuerdo a la cantidad de mucina
que producen, normalmente los que tienen alta cantidad de mucina se encuentran en el recto en
pacientes menores de 50 aos y debido a su diagnstico tardo, tienden a infiltrarse y formar
implantes peritoneales, la tasa de supervivencia luego de la reseccin es de 5 aos. Los tumores en
anillo en sello de denominan as debido a una enorme vacuola intracitoplasmatica de mucina que
desplaza las organcelas hacia la periferia, al momento del diagnstico ya existe metstasis y
ganglios afectados, normalmente existe metstasis hacia ovarios en un 60% de los casos, por lo que
se sugiere salpingooforectomia profilctica en mujeres.

Otro tipo de carcinoma, ms agresivo es el carcinoma de clulas pequeas, proviene de un adenoma

o un carcinoma colorrectal. Estn compuestos por clulas de pequeo e intermedio tamao con poco
citoplasma y un ncleo fusiforme. Dan metstasis con rapidez, por lo que la supervivencia de las
personas con este cancer despus de realizado el diagnstico es de alrededor de un ao. Otro
carcinoma es el de clulas escamosas pudo y el adenoescamoso, ambos tienen mal pronstico por
su agresividad local y metstasis rpida. El carcinoma medular es una variedad que se caracteriza
por clulas malignas de ncleo plido, nuclolo prominente y citoplasma abundante y rosado, se
presentan espontneamente o con asociados al sndrome de cancer de Coln hereditario.

Existen ciertos cnceres que originalmente suceden en otros rganos y terminar por metastatizar en
intestino grupo, por ejemplo un cancer uno A gstrico con clulas en anillo en sello, o carcinoma y
melanoma de glndula mamaria.

Gran parte del pronstico de los pacientes se determina por las caractersticas microscpicas que
posee la lesin, Los factores ms importantes son el grado de penetracin del tumor en la pared
intestinal, la presencia de metstasis en ganglios linfticos regionales y distales. Un mtodo de
clasificacin denominado Dukes integra estas variables y las utiliza para clasificar a las lesiones,
este mtodo utiliza las letras TNM, T significa la penetracin del tumor, N la presencia o ausencia de
cancer en los ganglios linfticos y M presencia de metstasis. El grado de penetracin se evala con
respecto a las capas que invade la lesin que de interno a externo son: mucosa, submucosa y
muscular, si atraviesa esta ltima capa (T3) se produce metstasis hacia los ganglios linfticos
regionales y luego metstasis a distancia (M).

El cancer de colon utiliza las vas hematgena y linftica para hacer metstasis, usualmente
atraviesan mal serosa para invadir rganos adyacentes, esto puede provocar carcinomatosis y una
ascitis.

DIAGNOSTICO
Actualmente existen varios mtodos clnicos que permiten hacer el diagnstico de cancer de colon.
Estos estudios tienen el objetivo de detectar en etapas tempranas el cancer de colon para poder
someter al paciente a tratamiento quirrgico.
Uno de los estudios es la deteccin de Sangre a oculta en aveces (SOH), consiste en utilizar
sustancias que determinen la presencia de la hemoglobina por la actividad de la per oxidasa, enzima
que produce un cambio de color en el reactivo y permite detectar la lesin. Es importante que el
paciente se haya sometido a un rgimen alimenticio especfico antes de realizar la prueba ya que
ciertos alimentos compro carnes, frutas frescas, y vitaminas pueden actuar como agentes reductores
y dar falsos positivos. Esta prueba tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad de 90-99%.

El mtodo ms eficaz para realizar estas prueba es la colonoscopia, y ms recientemente la

cromocolonoscopis. En la colonoscopises posible evaluar las caractersticas de la lesin ya que
permite visualizar todo el rgano, adems de en caso requerido, realizar la extirpacin de la lesin.
Las caractersticas de la lesin que se encarga de evaluar son: extensin, localizacin, grado de
obstruccin y la posibilidad de tumores sincrnicos. Se deben realizar mltiples biopsias para poder
llegar al diagnstico de certeza, en caso de que sean biopsias de ganglios linfticos de deben realizar
al menos 12 biopsias para determinar con prediccin el estadio de la neoplasia en la que se
encuentra. En el caso de la cromoendoscopia, se utilizan medios de contraste especficos como
ndigo carmn o fluorescena para poder detectar lesiones muy pequeas.

TRATAMIENTO
Hasta la fecha, el tratamiento ms efectivo para tratar cancer de colon es la reseccin quirrgica. La
tcnica a realizar depender en gran medida de condiciones del propio paciente y de la neoplasia,
pero debido al mejoramiento en los procedimientos y las herramientas, se ha conseguido un elevado
xito.

Antes de la ciruga es necesario realizar una serie exmenes de imagen como TAC en bsqueda de
metstasis y para delimitar zonas de lesin.

Despus de la reseccin de la lesin, se utiliza terapia adyuvante, es decir quimioterapia para

disminuir la recurrencia de la enfermedad eliminando micrometastasis, generalmente se utiliza 5-
fluorourscilo y levofin, irinotrcn, oxaliplstino yu fluoropirimidinss orales. La base del tratamiento
quimioterapeutico sigue siendo el 5-fluorouracilo administrado simultneamente con el leucovorin
mejora la eficacia del primero. As mismo es posible utilizar combinaciones de 5-FU con oxaliplatino
e, irinotecan.

SEGUIMIENTO
Aunque no se ha llegado a un consenso acerca del protocolo a seguir para dar seguimiento a
pacientes que tuvieron cncer colorrectal, se ha observado que el seguimiento intensivo reduce las
recurrencias de cancer.en el caso del protocolo para la intervencin mnima se solicita realiza historia
clnica, exploracin fsica y ultrasonido abdominal y ACE cada seis meses durante los dos primeros
aos posteriores s la ciruga y luego cada ao.

De acuerdo a algunas guas, el periodo de vigilancia suele extenderse hasta 5 aos con ayuda de
exploraciones fsicas y analisis bioqumicos anuales. Se recomienda medir la concentracin
plasmticas de CEA cada tres meses ya que es un marcador til para la deteccin de recidiva tumoral
indetectable por otros procedimientos.
ANEXOS.

Evolucin de las lesiones oncolgicas de clon

Adenocarcinoma de colon Polipo en colon descendente

REFERENCIAS.
Perez, E., Abdo F., Bernal F. (2012). Gastroenterologa. McGraw Hill, Mexico. p.298-310.
Longo, D. L. (2012). Harrison: principios de medicina interna (18a.) McGraw Hill Mexico.
p768-774.
Morson, B. C. (1974). Evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer, 34(S3), 845-849.