Sunteți pe pagina 1din 50

Introducere

Progresele mari fcute n ultimul timp n domeniul tiinelor


fundamentale, aa cum sunt cele din aria matematicii, informaticii,
fizicii i a chimiei, au contribuit substanial la evoluia medicinii att
n ceea ce privete cercetarea tiinific fundamental, ct i cea cu
caracter aplicativ, clinic.
Evoluia cunoaterii n disciplinele medicale precum genetica
medical, biofizica, biochimia, fiziologia i n sfera tehnologiei
biomaterialelor, noile achiziii n imagistica i radiologia medical,
au condus la introducerea unor metode i mijloace noi de diagnostic
i tratament n patologia uman.
n Ortodonia i Ortopedia dentofacial, de la clasificarea lui
Edward Hartley Angle, pe care o utilizm i n prezent, datorit
conciziunii i rapiditii de comunicare pe care o nglobeaz, graie
imagisticii i radiologiei medicale, avem astzi capacitatea de a
elabora diagnostice bazate pe dovezi de mare precizie oferite de
cefalometrie cu privire la structurile scheletale, dentoalveolare i de
pri moi. Diagnosticul i strategiile de tratament se bazeaz astzi pe
un volum mare de date, constituite n sistem informatizat i
prelucrate prin metode statistico-matematice riguroase. La rndul lor,
noile generaii de biomateriale au permis creterea calitii actului
medical ortodontic.
n faa unor astfel de evoluii, sarcina medicului devine i mai
complex. Nivelul lui de cunoatere, de informare i de competen
trebuie s ating acele cotecare s-l fac capabil s selecteze i s
aplice metode i tehnici de tratament avansate. Activitatea n echip
devine, de asemenea, indispensabil, medicul trebuind s fac fa
unui asemenea demers.
Malocluzia clasa a II-a Angle, care determin tulburri ale funciei
aparatului dentomaxilar i afecteaz cu deosebire funcia estetic,
marcheaz o pondere important n populaii, reprezintnd mai mult
de jumtate din activitatea medicilor n serviciile de specialitate. Prin
urmare, abordarea exhaustiv i difereniat n cadrul anomaliilor
dento-maxilare i n interiorul clasei a II-a n special, devine
obligatorie.

1
nsui Angle, n clasificarea lui a specificat diviziunile clasa
II/1 i clasa II/2, acestea la rndul lor, fiecare, cu subdiviziuni care
semnific o condiie de unilateralitate; pe parcursul timpului, ns,
acestea au fost abordate generic sub termenul de clasa a II-a.
Diferenierile care apar sunt multiple. S-au identificat, i le semnalm
i noi, numeroase cazuri aflate la grani ntre clasele stabilite de
Angle, care pot trece uor dintr-o clas n alta, dintr-o diviziune n
alta. Jocul ntre aparen i realitate este permanent prezent: aparena
de absena nghesuirii i impresia de spaiu suficient (de obicei
insuficient), posibilitatea apariiei erorii n care incisivii superiori
sunt n vestibulo-versie cu spaii ntre ei. ntr-un cuvnt, investigarea
i diagnosticarea, mai ales n dentiia mixt, implic o munc de
detectivistic n cutarea spaiului. Mai mult, analiznd raportul
dinte-spaiu, distingem cteva tipuri de malocluzii clasa a II-a: fr
discrepane ntre mrimea dintelui i mrimea maxilarului, cu exces
de material dentar, macrodonie, sau cu microdonie. n clasa II/2
exist un exces de material dentar n contrast cu mrimea
maxilarului.
Identificarea principalei diferene ntre clasa II/1 i II/2, aceea
c incisivii maxilari sunt protrudai nu este suficient. Exist un
permanent joc al aparenei cu realitatea, mai ales n dentiia mixt. Se
impune, prin urmare, problema unei abordri comparative
(contrastive), n care urmeaz s identificm similitudinile i
diferenele ntre clasa II/1 i clasa II/2, similitudinile urmnd a fi
abordate identic sau aproape identic i diferenele tratate specific aa
cum o vom face n mod teoretic ct i practic. Partea personal
demonstreaz nc o dat varietatea formelor din cadrul clasei a II-a,
care ar merita o abordare i mai ndrznea, n sensul identificrii i
al altor subdiviziuni, mai ales n condiiile de astzi cnd tehnicile de
investigare s-au multiplicat.
Lucrarea de fa este structurat n dou pri mari: partea
general i partea personal. n cadrul detalierii stadiului cercetrii,
am dezvoltat patru capitole: capitolul 1 sintetizeaz datele cu privire
la frecvena anomaliilor dentomaxilare n diferite regiuni geografice
ale globului (n prima parte), iar n partea a doua, am prezentat datele
din ara noastr, cu o expunere a diferenierilor ntre clasa II/1 i
2
clasa II/2; capitolul al doilea, cuprinde datele de literatur cu privire
la etiopatogenia malocluziei clasa a II-a Angle, cu referiri la
subdiviziunea II/1 i II/2; capitolul trei prezint o analiz detaliat cu
privire la clinica i diagnosticul anomaliilor clasei II/1, II/2, n mod
comparativ; capitolul al patrulea este rezervat tratamentului
malocluziei clasa a II-a, subdiviziunea II/1, II/2.
Partea personal cuprinde scopul cercetrii, adic: abordarea
comparat a strategiilor de diagnostic i tratament a malocluziei clasa
a II-a Angle, n perioada dentiiei mixte i a dentaiei permanente.
Cercetarea proprie este structurat n 4 capitole: primul capitol
cuprinde studiul frecvenei anomaliilor dentomaxilare corelat cu
adresabilitatea la serviciile de specialitate; capitolul al doilea este
destinat identificrii tiparelor scheletale i dentoalveolare un studiu
cefalometric; capitolul al treilea prezint datele datele obinute de noi
cu privire la caracteristicile dentare, dentoalveolare n malocluzia
clasa II/1, II/2 Angle; capitolul al patrulea este consacrat aspectelor
cu privire la clinica, diagnosticul i tratamentul malocluziilor clasa
II/1, II/2 Angle. Experiena i rezultatele obinute de noi sunt
nglobate ntr-o bogat i variat cazuistic. Lucrarea se ncheie cu
discuii generale, concluzii i direcii de aplicare a cercetrii.
n cele dou anexe am introdus date (tabele) de la capitolele
unu i doi ale studiului personal. Lucrarea face trimiterile adecvate
pe tot parcursul, valorificnd critic o bibliografie cuprinznd 316
titluri.
ntregul meu demers are n vedere contientizarea
specialitilor practicieni n legtur cu varietatea de exprimare a
malocluziei clasa II/1 i II/2 Angle, care reclam o diversitate de
strategii de tratament, individualizate pentru fiecare caz. Totodat,
concluziile obinute cu privire la tiparele scheletale dentoalveolare
pot deschide noi direcii n cercetarea tiinific din domeniu.
Capitolul I: Frecvena anomaliilor dento-maxilare clasa a II-a
Angle. Analiz comparat.
Anomalia dento-maxilar a devenit astzi o problem de sntate
public determinat de caracteristicile pe care aceasta le nsumeaz,
respectiv:
- larga rspndire n populaie i tendina general de cretere;
3
impactul pe care l produce la nivel personal i n societate:
tulburrile estetice conduc pn la dificulti de integrare social a
individului;
- diversitatea formelor clinice;
- etiopatogenia complex;
- i nu n ultimul rnd, perturbrile provocate n funcio-
nalitatea aparatului dento-maxilar i asupra strii generale a
organismului.
Stabilirea necesitilor de tratament reclam, n primul rnd,
cunoaterea gradului de rspndire a mbolnvirii, dimensiunea
cantitativ a fenomenului, dar i aspectul calitativ exprimat n
indicele de gravitate al malocluziei.
Pe alt parte, se impune a se cunoate indicele de adresabilitate a
populaiei ctre serviciile de asisten medical stomatologic, n
general i cele de ortodonie i ortopedie dento-facial, n special;
identificarea formelor clinice de manifestare a anomaliei, factorii
etiologici i necesitile de tratament. n funcie de aceste date se
poate stabili indicele de complexitate de tratament i prioritile de
tratament.
Prevalena anomaliilor dento-maxilare variaz n funcie de
populaia studiat, grupa de vrst, sex, mediul geografic, factorii
socio-economici, momentul istoric la care s-a efectuat cercetarea.
Se consider c n rile puternic dezvoltate frecvena
anomaliilor dento-maxilare este mai mare dect n cele n curs de
dezvoltare. De asemenea, s-a remarcat tendina de cretere a
frecvenei anomaliilor dento-maxilare, cu variaii de la o colectivitate
la alta.
Frecvena anomaliilor dento-maxilare
E uropa Dentaia
ara F recvena Autorul Temporar Mixt P ermanent Autorul
S uedia 74,5% 20% 38.90% Myllarniemi
Danemarca 70% 55% K orkhaus
Norvegia 78% G rude
G ermania
G recia
43-77,2%
46,7-77% G entzidou
F recvena clasei a II-a, subdiviziunea II-1/II-2
Ungaria
Marea Britanie
40-41% -70,4%
59-99%
G arbis
Haynes, F oster, Day
Autor C lasa Angle II-1 C lasa Angle II-2
Italia Miotti 51%
E nache 34,4%
S UA
S UA 75% P roffit 34% Boboc 6,21%
Asia S tanciu 9%
India 19,6% -90% Bhalajhy
R usia Horosilkina 24% 49% 35%
J aponia 54,1% Y asuda

4
Frecvena clasei a II-a, subdiviziunea I -1/II-2 Dentaia F rec vena tipurilor de anomalii dento-maxilare
ara C las a Angle F recvena Autor Vrs ta
ara I -1 I -2 Vrsta Frecvena Autorul Temporar Mixt Permanent S UA C las a I 19% E mrich 6-8 ani
Marea Britanie Da 11-12 ani 18-27% Foster S UA C las a a II-a 11% E mrich 6-8 ani
S UA C las a a III-a 1% E mrich 6-8 ani
Elveia Da 5% Hotz Da F recvena global 46% 12-14 ani
Marea Britanie Da 7.65% Langlade S UA R as a alb
S UA C las a I 30% E mrich 12-14 ani
SUA Da 2.70% Massler, Franke S UA C las a a II-a 11% E mrich 12-14 ani
Danemarca Da 4.50% Bjrk S UA C las a a III-a 1% E mrich 12-14 ani
S UA R as a neagr
Finlanda Da Bjrk 2.40% 4.80% S UA C las a I 23% E mrich 12-14 ani
SUA Da 8% Peck S UA C las a a II-a 7% E mrich 12-14 ani
Frecvena anomaliilor dento-maxilare n Romnia Dentaia S UA C las a a III-a 3% E mrich 12-14 ani
Autor Anul publ. Frecven Vrsta TemporarMixt Permanent F recven a tipurilor de anomalii dento-maxilare
S chapira 1971 41% C lasa Angle F recven a Autor Vrsta
Gall 1971 57-64,1%
Boboc 1971 18,4% 3-7 ani C lasa I 44,7% Dorob 7 ani
1971 53,83% 7-14 ani C lasa a II-a 24,67% Dorob 7 ani
S cntei 1978 73,6% 6-10 ani C lasa a III-a 2,3% Dorob 7 ani
C mpeanu 1981 46,7%
C ocrl 2000 50-60%
C lasa I 65,06% S tanciu 3-15 ani
Firu-Rusu 1988 75% C lasa II/1 16,06% S tanciu 3-15 ani
S cntei-Dorob 1988 76,9% 73,6% C lasa II/2 14,22% S tanciu 3-15 ani
Dorob 2001 71,6% 7 ani
S tanciu 2006-2008 21,56% 55,50% 22,94%
C lasa a III-a 4,13% S tanciu 3-15 ani

CONCLUZII Cercetrile ntreprinse pe plan mondial asupra


prevalenei anomaliilor dento-maxilare indic o mare diversitate de
rezultate, fapt ce le reduce gradul de ncredere n utilizarea lor;
- Se impune continuarea efortului comun de standardizare
internaional a criteriilor ce se cer unor astfel de cercetri;
- Prevalena anomaliilor dentomaxilare a crescut i aceast
tendin se menine n toate zonele geografice;
- Indicele de prevalen variaz n funcie de zona geografic,
populaia studiat, rasa i momentul istoric la care s-a efectuat
cercetarea;
- n cadrul grupului populaional studiat, indicele de prevalen
se coreleaz cu nivelul dezvoltrii aparatului dento-maxilar integrat
n dezvoltarea general a organismului, clasa de vrst i sex;
- Indicele de prevalen variaz n funcie de tipul de anomalie i
aceasta la rndui se relaioneaz cu agentul etiologic;
- Malocluzia clasa a-II-a, ca frecven n populaie, urmeaz
clasa I-a Angle, dar este cea mai frecvent n ceea ce privete
ponderea n cadrul tratamentului;

5
- Cea mai frecvent form clinic a clasei a II-a este cea prin
retrognatism mandibular;
- Frecvena anomaliilor dento-maxilare este mai mare n rile
civilizate dect n rile n curs de dezvoltare;
- Ca forme clinice ale clasei a II-a Angle mai frecvent
industrializate sunt: retrognatismul mandibular i ocluziile inverse
laterale ca efect al sistemului de alimentaie care genereaz lipsa
atriiei dentare;
- Malocluzia clasa a-II-a Angle subdiviziunea II/1 deine
ponderea n cadrul clasei a II-a, fiind mai frecvent la populaia alb
comparativ cu populaia afro-american.
- Malocluzia clasa II/1 Angle netratat se agraveaz la trecerea
de la o dentaie la alta.
- Malocluzia clasa II/2 Angle este mai frecvent la populaiile
vest-europene, predominant la biei comparativ cu fetele i
recunoate cel mai adesea un determinism genetic;
- Se impune dispensarizarea a formelor de anomalii dento-
maxilare uoare pentru a preveni agravarea lor;
- Nevoile de tratament trebuie argumentate pe baze obiective,
corect cuantificate., cele mai multe din tratamente se fac pentru
malocluziile clasa II/1 i clasa II/2, comparativ cu clasele I-a i a-III-
a Angle;
- Complicaiile care apar fr tratament sunt afectarea sistemului
muscular, dentar (prin traumatisme i carii), parodontal, articular,
care conduc la tulburri funcionale i estetice.
n ara noastr, prevalena anomaliilor dento-maxilare mbrac
aceleai caracteristici, respectiv: se constat mici variaii de-a lungul
timpului n cercetrile efectuate cu privire la:
- prevalena anomaliilor dento-maxilare n funcie de zona
geografic, clasele de vrst studiate, tipul de studiu ntreprins;
- se costat creterea frecvenei anomaliilor dento-maxilare la
nivelul tuturor zonelor geografice, aceasta variind de la 41%-75%-
76,9% i tendina este de a se menine acest trend;
- frecvena anomaliilor dento-maxilare este mai mare n mediul
urban fa de rural la fete fa de biei;

6
- dispensarizarea cazurilor ntre 3-7 ani care prezint semne
incipiente de anomalii dento-maxilare este o necesitate;
- malocluzia clasa a-II-a Angle a variat din punct de vedere a
frecvenei n proporie de 24,6% la 31,8%;
- malocluzia clasa II/1 Angle a fost identificat n proporii
variate de la 16,06% la 34,40%;
- malocluzia clasa II/2 Angle a variat ca prevalen ntre 9% la
14,22%.

Capitolul II: Etiopatogenia anomaliilor clasa a II-a Angle,


subdiviziunile II/1, II/2. Analiz comparat
n capitolul al doilea sunt analizate mecanismele de producere a
anomaliilor dento-maxilare: factorii prenatali (ereditatea) i factorii
post-natali cu rol n etiopatogenia malocluziei clasa a II-a Angle
(alimentaia, obiceiuri vicioase i factorii patologici locali)2,4,5.
Mecanismul de producere a anomaliilor dento-maxilare cunoate
astzi o aciune plurifactorial. Dup Salzman trebuie s avem n
vedere perioada de dezvoltare a fiinei umane n care diferii ageni
patogeni pot aciona (Fig.1.). Acetia pot fi grupai n:
Factori pre-natali care cuprind:
- Factori genetici;
- Factori congenitali;
Factorii post-natali care
cuprind:
- Factori generali de
dezvoltare;
- Factori funcionali;
- Factori de mediu.
Moyers cumuleaz ntr-o
ecuaie modul n care se
produce anomalia dento-
maxilar avnd la baz:
cauza (factorul care
acioneaz); timpul cnd
Fig.1.Viaa intrauterin (sugtor de deget)

7
aceasta acioneaz, esutul (elementul care suport aciunea) i
rezultatul (anomalia dento-maxilar). Totul este sintetizat de ctre
autor astfel:
CAUZE TIMP ESUTURI REZULTATE (Anomalia dento-
maxilar)
n grupul cauze, autorul mai sus citat, include:
- Ereditatea; Tiparul constituional; Cauzele de origine
necunoscut; Traumatismele; Agenii fizici; Obiceiurile
vicioase; Bolile generale; Nutriia.
Toate acestea sunt dezvoltate pe rnd, pe baza a numeroase lucrri.
Este important de reinut, evident, pentru consecine practice,
concluziile lui S. Peck37 care rezum c malocluzia clasa II/2 cu
supra-acoperire este o entitate scheleto-dentar bine definit.
Concluzia autorului mai sus citat are menirea de a descuraja tendina
de a amesteca subdiviziunea clasa II/2 cu subdiviziunea clasa II/1. n
acelai studiu autorii subliniaz faptul c toate cazurile de clasa a-II-a
trebuie identificate cu pruden i mprite pe subdiviziuni. Toate
eantioanele care nu in cont de aceast specificitate anatomic se pot
ncadra n denumirea de clasa a II-a mixt, reprezentnd un
dezavantaj pentru cercetarea tiinific i pentru asistena medical
ortodontic.
Studiul literaturii de specialitate cu privire la etiopatogenia
anomaliilor dentomaxilare, ne permite s formulm urmtoarele
concluzii:
- mecanismul de producere al anomaliilor dento-maxilare este
de natur plurifactorial;
- factorul genetic deine un rol major n dezvoltarea echilibrat
sau dezechilibrat a aparatului dentomaxilar, deci i al apariiei
anomaliilor dento-maxilare susinut de cercetrile familiale,
populaionale, studiile pe gemeni i cercetrile de citogenetic;
- factorul genetic infueneaz sistemul scheletal, maxilar,
mandibular, baza craniului, sistemul dentar i muscular i implicit
nlimea facial anterioar i poasterioar;
- tiparele musculare sunt diferite n clasa a-II-a subdiviziunea 1
i clasa a-II-a subdiviziunea 2 Angle, fapt ce impune identificarea,

8
cuantificarea i nscrierea lor ca obiective n diagnosticul i
tratamentul anomaliilor dentomaxilare;
- malocluzia clasa a II-a forma cover bite este determinat
genetic, apare de la natere, se dezvolt n dentaia temporar i
permanent, iar factorii de mediu o pot agrava;
- malocluzia clasa II/1 Angle este mai frecvent la rasa alb, la
populaiile din centru i estul Europei i n rile nordice, se dezvolt
sub influena factorilor de mediu, pe un teren receptiv, cu o tendin
evolutiv ctre clasa a-II-a;
- sistemul alimentar, dezvoltat odat cu civilizaia, cu
industrializarea, duce la absena atriiei dentare, deci la malocluziile
clasa II/1 Angle;
- interferena factorilor genetici cu factorii de mediu, respectiv
cu tulburri survenite n starea de sntate general a copilului,
dezechilibre n funciile de baz ale aparatului dentomaxilar,
obiceiurile vicioase i factorii patologici locali, conduc la apariia
anomaliilor dento-maxilare clasa a-II-a subdiviziunea 1 i clasa a-II-a
subdiviziunea 2 Angle.
- Componenta transversal nsoete tabloul clasei a-II-a, mai
ales clasa a-II-a subdiviziunea 1 Angle.
De o importan deosebit n economia tezei este capitolul al treilea
referitor la clinica i diagnosticul malocluziei clasa a II-a Angle
analiz comparat a subdiviziunilor II/1 i II/2.
Malocluzia clasa a II-a Angle poate fi definit ca o tulburare
cantitativ i direcional de cretere produs la nivel scheletal,
dentar cu implicaii la nivelul funciilor de baz ale aparatului dento-
maxilar, o caracteristic comun n cadrul formelor clinice fiind
ocluzia distalizat.
Formele de exprimare clinic sunt foarte variate, dependente de
cauza determinant a anomaliei, vrsta la care este diagnosticat cazul
clinic, vrsta dentar i mai ales, modalitatea de combinare a
elementelor scheletale, dentare i ecoul funcional care definesc un
tablou clinic specific fiecrui pacient.
Desigur, aa cum arta Bishara95,96,97, Peck37 i colaboratorii dei
clasificarea lui Angle rmne i astzi cea mai folosit datorit
simplitii i uurinei de comunicare ntre specialiti, ntruct
9
fiecare form clinic nsumeaz mai multe variabile, acestea trebuie
identificate i cuantificate, cci numai n funcie de acestea se poate
elabora un plan de tratament individualizat. De altfel, E. Angle98 a
definit nc de la nceput n cadrul clasei a II-a cele dou
subdiviziuni, respectiv clasa a II-a Angle subdiviziunea 1 i clasa a-
II-a Angle subdiviziunea 2. Criteriul care a stat la baza acestei
diferenieri a fost poziia incisivilor centrali maxilari: n malocluzia
clasa a II-a subdiviziunea 1 incisivii sunt proclinai, iar n clasa a II-a
subdiviziunea a 2-a incisivii sunt ntr-o palatoversie accentuat.

Capitolul III: Clinica i diagnosticul malocluziei clasa a II-a


Angle, subdiviziunile clasa II/1 i clasa II/2.
Referindu-ne la clinica clasei a II-a, subdiviziunea 1 i subdiviziunea
2, avem n vedere formele clinice n clasa a II-a Angle, subdiviziunea
1, adic prognaia maxilar, proalveolia maxilar, retrognaia
mandibular sau retromandibulia i retroalveolia mandibular. n
cazul clinicii clasa a II-a, subdiviziunea 2 Angle, ne ocupm de
formele clinice n clasa a II-a Angle, subdiviziunile 2 i 1. Se fac
precizri n legtur cu rolul teleradiografiei i ortopantomografiei n
diagnosticarea corect a acestor malocluzii. n cazul malocluziei
clasa a II-a, subdiviziunea 1 s-au fcut precizri cu privire la aspectul
clinic al respiratorului oral, sugtorului de deget, de buz inferioar,
de obraz i aspectele clinice prezente n retrognaia mandibular8,14.
Sinteza datelor de literatur cu privire la clinica i diagnosticul
malocluziei clasa II/1 i clasa II/2 Angle, analizate prin comparaie,
permite formularea ctorva concluzii:
- Motivaia pentru solicitarea tratamentului ortodontic n
malocluzia clasa a II-a este descrescnd cea de ordin estetic, cea de
natur funcional i rezultatul dirijrii ctre serviciile ortodontice a
pacienilor de ctre medicul de familie, medici ORL-iti i pediatri;
- Antecedentele heredo-colaterale i cele personale pot s indice
factorii care comport un potenial risc de dezvoltare a unei
malocluzii clasa II/1, II/2, cum sunt: tipul constituional, tiparul
cranio-facial, tiparul individual de cretere, tipar muscular, naterea,
tulburri de metabolism (rahitismul), antecedente ORL, tratamente

10
sau tentative de tratament ortodontic n antecedentele heredo-
colaterale i personale.
- Diversitatea mare a formelor de exprimare clinic a malocluziei
clasa II/1 i II/2 este dat de variabilitatea tiparelor individuale de
cretere, de aciunea factorilor patogeni i de procesele compensatorii
care se produc la nivelul sectorului dento-alveolar;
- Etiopatogenic este unanim recunoscut rolul factorului genetic n
malocluzia clasa II/2, n timp ce n clasa II/1 factorii de mediu dein
un rol preponderent, fr ns a se nega importana unui tipar cranio-
facial motenit;
- Se menine controversa cu privire la respiraia oral i
dezvoltarea unei arhitecturi cranio-maxilo-faciale specific clasei
II/1, (Fig.2.a,b,c);

Fig.2. a) Aspect fa b) Aspect profil c) Aspect znbet

- Etajul inferior al feei este micorat, mai frecvent n clasa II/2


dect n clasa II/1 corelat cu hipo-divergena facial;
- Convexitatea facial este mai frecvent i mai puternic
exprimat n clasa II/1 dect n clasa II/2;
- Unghiul nazo-labial este mai mic n clasa II/1 dect n clasa II/2;
- Unghiul labio-mentonier este mai mic n clasa II/2 dect n clasa
II/1;
- Arcadele dento-alveolare sunt modificate n funcie de
intensitatea i direcia forelor, ns, cel mai adesea apar formele
combinate;

11
- n dentiia mixt, la subiecii netratai ortodontic s-a constatat c
lungimea anterioar a arcadei a crescut la toate clasele (clasa I, Clasa
II/1) dar a rmas constant n clasa II/2, la care supra-acoperirea
incisiv a crescut;
- Inocluzia sagital i gradul de acoperire a crescut la cazurile
clasei II/1 (Fig.3.a,b,c);

Fig.3. a)Semiprofil dr., b) ocluzie fa c) semiprofil stg.


- n clasa II/2 se accentueaz gradul de supra-acoperire incisiv;
- Relaia sagital inter-maxilar nu se mbuntete odat cu
vrsta, n absena tratamentului;
- Sistemul dentar poate prezenta: anomalii numerice, de form, de
volum, de poziie. Patognomonic: clasa II/1 prezint prodenie clasa
II/2 retrodenie cu angulaie puternic vestibulo-palatinal;
- n clasa II/1 arcada dento-alveolar este mai ngust i mai
lung, iar culoarul (molar - regiune jugal) este mai mare;
- Limea arcadei este mai mare n clasa II/2 dect n clasa II/1;
- Limea inter-canin maxilar i mandibular este mai mare n
clasa II/2 dect normal, n timp ce limea molar este normal;
- n cadrul malocluziei clasa II/1 maxilarul este ntr-o poziie
normal; urmeaz retruzia maxilar i apoi protruzia maxilarului.
Maxilarul prezint o ngustare, mandibula poate fi de dimensiuni i
poziie normal, dar se identific frecvent retrognaia mandibular;
- Retrognatismul mandibular este mai frecvent n clasa II/1 dect
n clasa II/2 Angle;
- Condilii ocup o poziie anterioar n cavitatea glenoid;
- Unghiul SNB este mai mic n clasa II/1 dect n clasa II/2 i
dect la subiecii normali;
- Free way este mai mare n clasa II/1 dect n clasa II/2; ???

12
- Unghiul bazei craniului este mai mare n clasa II/2 dect n clasa
II/1 i dect n clasa I;
- n clasa II/2 maxilarul este plasat ntr-o poziie ortognat, ceea
ce explic apropierea malocluziei clasa II/2 de clasa I-a, din punct de
vedere al relaiilor scheletale;
- Mandibula n clasa II/2 poate fi n poziie normal dar se
identific i retruzia acesteia, dei exist opinia c n malocluzia
clasa II/2 mandibula ar fi mai mare sau plasat mai anterior, de unde
rezult aspectul prognatic al unor cazuri clinice;
- Unghiul goniac i unghiul mandibular sunt mai ascuite n clasa
II/2;
- nlimea facial este mai mic i gradul de acoperire este mai
mare;
- Hipo-divergena este mai frecvent n clasa II/2 dect n clasa
II/1;
- Rotaia anterioar a mandibulei apare n cazurile n care incisivii
nu au contact ocluzal;
- Condilii sunt plasai mai posterior i superior;
- Unghiul SNB este mai mic n clasa II/2 dect n clasa II/1 prin
efectul de blocaj al maxilarului asupra structurilor mandibulare;
- Sistemul muscular este perturbat n ambele subdiviziuni i
specific pentru fiecare n parte;
- Clasa II/1 prezint urmtorul tablou muscular: hipotonia
orbicularului buzei superioare, hipertonia maseterului, buccinatorului
i a muchiului menthalis;
- Clasa II/2 prezint urmtorul tablou muscular: hipertonia
muchiului orbicular al buzei superioare i inferioare, hipertonia
muchiului mentalis,
- Controverse se menin i n privina diferenierilor ntre
malocluzia clasei II/1 i a clasei II/2, mergndu-se de la susinerea
ferm a existenei lor pn la negarea existenei acestor diferene, de
cele mai multe ori afirmndu-se faptul c exist diferene dar ele nu
sunt certe;
- Incertitudinea diferenelor ntre malocluzia subdiviziunea clasa
II/1 Angle i subdiviziunea clasa II/2 Angle nu poate fi echivalat cu
absena lor, aceasta, din contr, impunnd examinarea fiecrui
13
element (facial, scheletal, dentar, muscular) i funcional, elaborarea
unui diagnostic individualizat i includerea cazului ntr-una din
subdiviziuni;
Relaia care se stabilete ntre planul sagital i cel vertical impune
precizarea relaiei sagitale n contextul celei verticale, respectiv
normo-, hiper- sau hipo divergena.

Capitolul IV: Tratamentul malocluziei clasa a II-a Angle,


subdiviziunile II/1 i II/2.
Capitolul al patrulea are n atenie tratamentul malocluziei clasa a II-
a Angle, subdiviziunile II/1 i II/2, pornindu-se de la raportul ntre
cretere i tratament. Se fac referiri ample la creterea maxilarului i
a mandibulei, respectiv studiul creterii la pacienii cu malocluzie
clasa a II-a subdiviziunea II/1 n absena tratamentului. Se urmrete
evoluia relaiilor scheletale i a celor ocluzale, insistndu-se asupra
tratamentului care poate influena structurile dento-faciale. Sunt
detaliate posibilitile de intervenie asupra maxilarului i/sau
mandibulei, explorndu-se i creterea vertical, ajungndu-se la
urmtoarea concluzie: dac vectorul de cretere vertical este
controlat (prin high-pull headgear) atunci se va exprima vectorul de
cretere sagital i rezultatul terapeutic n clasa a II-a Angle va fi bun.
n continuare sunt prezentate procesele de cretere la pacienii clasa a
II-a Angle n timpul tratamentului ortodontic, fcndu-se diferenele
majore ntre tratamentul clasei II/1 non-extracional i cel
extracional. n cazul celei de a doua situaii se fac precizri cu
privire la influena extraciei primilor premolari asupra structurilor
cranio-faciale la pacienii din clasa II/111,13,15.
Un accent deosebit se pune, n acest capitol, pe alegerea momentului
de tratament i a mijloacelor, inclusiv pe problema tratamentului
chirurgical ortodontic n clasa a II-a, subdiviziunea II/1. n ceea ce
privete tratamentul malocluziei clasa a II-a, subdiviziunea II/2 se au
n vedere urmtoarele probleme: tratamentul conservator non-
extracional, corectarea axei incisivilor maxilari, corectarea
distalizrii funcionale a mandibulei, produs sub constricia
incisivilor maxilarului superior i corectarea supra-acoperirii frontale
i a curbei Spee.
14
Se prezint i o problem de caz aceea a tratamentului cu extracie
dentar n clasa a II-a, subdiviziunea 2. Nu este eludat nici
contenia.
Se pot formula cteva concluzii n legtur problematica creterii i
malocluzia clasa II/1 Angle i a tratamentului n subdiviziunea clasa
II/1 i II/2:
- Nu putem rmne la ncadrarea diagnostic a cazului clinic n
clasa a II-a Angle fr ndeplinirea anumitor condiii. Este necesar
ca, n mod constant, s cercetm , s identificm i s cuantificm
tiparul scheletal, dentar, muscular, profilul, cu evidenierea
decalajelor sagitale, verticale i transversale.
- Exist condiii clinice n care maxilarul poate fi normal,
protruziv sau retruziv; mandibula poate fi normal, dar de cele mai
multe ori retrognat. Acestea pot s fie nsoite de reacii
compensatorii la nivel dento-alveolar i s se dezvolte pe un tip facial
normo-, hipo- sau hiper-divergent, cu o nlime facial anterioar
normal, diminuat sau mrit;
- Potenialul de cretere rezidual la pacienii cu malocluzie
clasa a II-a Angle nu difer cu mult fa de normali, numai c la
acetia din urm, combinaia indicilor scheletali este bine relaionat
n raport cu ali indici;
- Ideal este ca pacientul cu clasa a II-a Angle s fie diagnosticat
precoce, pentru a putea folosi potenialul de cretere n timpul
tratamentului n vederea obinerii unui rezultat bun;
- Tratamentul dezechilibrelor dento-alveolare sagitale i
verticale trebuie efectuat n dentiia mixt. Aceasta simplific mult ,
dac este necesar schema de tratament n adolescen;
- n general, n malocluziile clasa a II-a tratamentul vizeaz,
alturi de alte elemente, redirecionarea creterii maxilarului i
stimularea creterii mandibulei;
- Rezultatele tratamentului se coreleaz cu vrsta pacientului,
etiologia i gravitatea anomaliei, de asemenea cu potenialul de
cretere a pacientului, cu gradul de cooperare, biomecanica aplicat,
abilitatea medicului de a practica o tehnic corect i de a respecta cu
strictee perioada de contenie.

15
Referitor la tratamentul clasei a II-a, subdiviziunea clasa II/1 i clasa
II/2 se au n vedere principiile, metodele i mijloacele, tratamentul
profilactic i cel precoce apelndu-se, n acest sens, la mioterapie,
tratamentul n dentiia mixt la aparate activ mobilizabile care au n
vedere stimularea creterii maxilarului, distalizarea. Se fac referiri
la planul vertical i poziionarea anterioar a mandibulei. n partea a
doua a capitolului se fac precizri privind dispozitivele ortopedice
funcionale maxilare: aparatul Herbst, aparatul Jasper Jumper i cele
extraorale de tip headgear. Se discut pe larg despre utilizarea
disjunciei n tratamentul clasei a II-a (ortopedia maxilar).
Tratamentul extracional discut probleme ca: extracia Pm 2 n
maxilar i mandibul, extracia Pm 1 maxilar, extrcia Pm 1 la
maxilar i a Pm 2 n mandibul, extracia Pm 1 la maxilar i a Pm 1
n mandibul.
Interdisciplinaritatea este recomandat n cazurile clasa a II-a la care
se apeleaz la chirurgia ortognatic.
Tratamentul cu aparatur ortodontic fix are n vedere tehnica Begg,
pe care mi-am nsuit-o n vederea redactrii lucrrii de licen,
aprofundnd-o ntr-o perioad de specializare n Olanda. Am n
vedere aplicarea principiului forelor difereniale1.
O alt tehnic pe care mi-am nsuit-o ntr-un stagiu din SUA
(Tucson) este tehnica Tweed Merrifield, sumar tratat, insistnd, mai
cu seam, asupra principiilor filozofiei lui Merrifield16,23,24,25.
Ultima tehnic prezentat este tehnica Straight wire, insistnd asupra
fazelor tratamentului: faza de aliniere i nivelare, faza de deplasare,
urmat de faza nchiderii spaiilor i cea de finisare26.
Din incursiunea n filozofia tratamentului am formulat urmtoarele
concluzii:
- Nu putem rmne la ncadrarea diagnostic a cazului clinic n
clasa a II-a Angle; este necesar n mod constant s cercetm , s
identificm i s cuantificm tiparul scheletal, dentar, muscular,
profilul, cu evidenierea decalajelor sagitale, verticale i transversale.
- Pot exista condiii clinice n care maxilarul poate fi normal,
protruziv sau retruziv; mandibula poate fi normal, dar de cele mai
multe ori retrognat. Acestea pot s fie nsoite de reacii
compensatorii la nivel dento-alveolar care s se dezvolte pe un tip
16
facial normo-, hipo- sau hiper-divergent, cu o nlime facial
anterioar normal, diminuat sau mrit.
- Potenialul de cretere rezidual la pacienii cu malocluzie
clasa a II-a Angle nu difer cu mult fa de normali. n cazul celor
din urm, combinaia indicilor scheletali este bine relaionat n
raport cu ali indici.
- Ideal este ca pacientul cu clasa a II-a Angle s fie diagnosticat
ct mai devreme, pentru a valorifica potenialul de cretere n timpul
tratamentului, n vederea obinerii unui rezultat optim.
- Tratamentul dezechilibrelor dento-alveolare sagitale i
verticale trebuie efectuat n dentiia mixt. Aceasta simplific mult,
dac este necesar, schema de tratament n adolescen.
- n general, n malocluziile clasa a II-a tratamentul vizeaz,
alturi de alte elemente, redirecionarea creterii maxilarului i
stimularea creterii mandibulei;
- Rezultatele tratamentului sunt corelate cu vrsta pacientului,
etiologia i gravitatea anomaliei. La acestea adugm cu potenialul
de cretere al pacientului, gradul de cooperare, biomecanica aplicat,
abilitatea medicului de a practica o tehnic corect i de a respecta cu
strictee perioada de contenie.

PARTEA PERSONAL

SCOPUL
Scopul cercetrii noastre este abordarea comparat a strategiilor de
diagnostic i tratament a malocluziei clasa a II-a Angle, n perioada
dentiiei mixte i a dentaiei permanente.
MOTIVAIA
Motivaia pentru alegerea subiectului cercetrii a fost generat de
frecvena ridicat a malocluziei clasa a II-a n populaii i tendina ei
de a pstra acest trend. Peste 50% din tratamentele efectuate n
serviciile de ortodonie sunt reprezentate de malocluzia clasa a II-a.
Dezechilibrele funcionale, mai cu seam cele estetice, extrem de
importante pentru pacient, diversitatea mare a formelor clinice i
consumul enorm de tehnic i timp, reclam o mai profund
cunoatere a acestei malocluzii, n toat diversitatea i complexitatea
17
ei. Nu n ultimul rnd, penuria de cercetri comparative i contrastive
din cadrul anomaliei dentomaxilare clasa a II-a.
OBIECTIVE
1. Cercetarea frecvenei malocluziei clasa a II-a n funcie de
adresabilitatea la serviciile de specialitate; analiz n cadrul
anomaliilor dentomaxilare i n interiorul clasei a II-a Angle;
2. identificarea tiparelor scheletale, dento-alveolare n
malocluzia clasa a-II-a Angle. Analiz comparat n cadrul clasei a-
II-a subdiviziunea 1, subdiviziunea 2;
3. studiul caracteristicilor dentare, dento-alveolare i ocluzale n
malocluzia clasa a-II-a Angle. Analiz comparat n cadrul clasei a-
II-a subdiviziunea 1, subdiviziunea 2;
4. Aspecte etiopatogenice, clinice i diagnostice n anomalia
clasa a II-a Angle subdiviziunile clasa II/1 i clasa II/2. Analiz
comparat. Tratament.

V. Frecvena anomaliilor dento-maxilare clasa a II-a analiz


comparat n cadrul anomaliilor dento-maxilare i n interiorul
clasei a II-a Angle.
Scopul: Cercetarea frecvenei clasei a II-a n funcie de
adresabilitatea ctre serviciile de asisten medical ortodontic.
Analiza comparat n cadrul anomaliilor dento-maxilare i n
interiorul clasei a II-a.
Obiectivele propuse
1. Stabilirea frecvenei anomaliilor dento-maxilare n eantionul
de studiu;
2. Stabilirea frecvenei anomaliilor de clasa a II-a Angle, n
funcie de adresabilitate;
3. Cercetarea corelaiei ntre malocluzia clasa a II-a i mediul de
provenien, vrst i sex;
4. O analiz comparat ntre frecvena clasei II/1Angle i II/2
Angle;
5. Evaluarea gravitii celor dou subdiviziuni, prin comparaie,
n funcie de dezechilibrele constatate;
6. Concluzii i aplicaii practice.
Material i metod de lucru
18
Studiul nostru are la baz datele culese din foile de observaie clinic
ntocmite la 1018 subieci, cu vrstele cuprinse ntre 6-13 ani, provenind
din mediul rural i urban, care s-au prezentat pentru prima dat la clinica
de Ortodonie i ortopedie dento-facial, U.M.F. Gr. T. Popa Iai
precum i la un cabinet privat de ortodonie, pentru evaluarea strii de
sntate i tratament de specialitate.
Diviziunea lotului pe grupe de vrst a avut n vedere: cuprinderea
grupelor cheie recomandate de OMS, grupa de 7 ani i cea de 12 ani,
perioada dentiiei mixte/dentaia permanent, dup cum urmeaz:
I. copii cu vrst mai mic sau egal cu 6 ani, 222 subieci,
reprezentnd 21,80%;
II. copii cu vrstele ntre 7-12 ani, care a cuprins 684 subieci,
reprezentnd 67,2%;
III. grupa mai mare sau egal cu 13 ani, 112 subieci, reprezentnd
11%, (Fig. 1, tabelul 1 - vezi anexa)
n funcie de sex, repartiia n cadrul grupelor se prezint astfel:
- grupa I, 198 copii, din care: 100 fete, reprezentnd 50,5% i 98
biei, reprezentnd 49,5%;
- grupa II-a, 636 copii, din care: 324 fete, reprezentnd 50,9% i
312 biei, reprezentnd 49,1%;
- grupa II-aI, 107 copii, din care: 62 fete, reprezentnd 57,9% i
45 biei, reprezentnd 42,1%.
n funcie de mediul de via rural/urban distribuia a fost
urmtoarea:
- grupa I din mediul rural 5 subieci, din urban 193 subieci,
reprezentnd 2,5%, respectiv 97,5%;
- grupa II-a din rural 50 subieci, din urban 586 subieci,
reprezentnd 7,9%, respectiv 92,1%;
- grupa II-aI din rural 18 subieci, din urban 89 subieci,
reprezentnd 16,8%, respectiv 83,2%.
Din totalul de 941 copii cuprini n studiu (copii care s-au prezentat
pentru evaluarea strii de sntate sau au solicitat tratament) 73 au
fost din mediul rural i 868 din urban, reprezentnd 7,8%, respectiv
92,2% (Fig.4.).
Pe baza rezultatelor i a discuiilor obinute din demersul
nostru, ne permitem a formula cteva concluzii:
19
Distribuia frecvenei de apariie a tipului anomaliei pe clasele
de vrst pentru cazurile de sex masculin

0.00% 2.70% 0.00%


100%
20.10%
47.60% 43.50%
80% Cl. 4
16.80%
Cl. 3
60% Cl. 2
19.00%
34.80% Cl. 1
40% 60.30%

20% 33.30%
21.70%

0%
6 ani 7 - 12 ani 13 ani

Fig.4. Distribuia anomaliei pe tot lotul


Adresabilitatea la serviciile medicale de specialitate, aa cum
era de ateptat, ca i n cazul altor afeciuni, este mai mic n cazul
copiilor din mediul rural fa de cei din mediul urban. Acelai lucru
se poate afirma despre copiii cu anomalii dento-maxilare fa de
prevalena mbolnvirilor la nivel populaional;
Grupa de vrst cu cea mai mic frecven n cabinetele de
specialitate pentru evaluarea strii de sntate sau solicitare de
tratament este grupa de 6 ani;
Grupa de vrst 7-12 ani marcheaz o frecven mrit a
copiilor din mediul rural, fa de cei din mediul urban;
Diferenierile ntre mediul rural i urban cu privire la
adresabilitatea ctre serviciile de sntate scot n eviden necesitatea
introducerii unor politici de sntate care s vizeze dezvoltarea
reelei de stomatologie pediatric n mediul rural;
S-au stabilit, de asemenea, corelaii semnificative statistic
ntre frecvena anomaliilor dento-maxilare i mediul de provenien,
clas de vrst i sex;
Malocluzia clasa a II-a marcheaz variaii din punct de vedere
al frecvenei, corelate cu vrsta, indicele de frecven global fiind de
23%;
20
Grupa de vrst de 6 ani prezint cea mai nalt frecven la
fete, n timp ce bieii marcheaz frecvena cea mai mare la vrsta 13
ani;
Frecvena malocluziei clasa II/1este mai mare dect cea a
malocluziei II/2; clasa II/1 este agravat de asimetrie mai de timpuriu
i mai frecvent dect II/2;
Elementele agravante apar difereniat: asimetria apare mai de
timpuriu i cu o frecven mai mare n malocluzia clasei II/1; gradul
de acoperire este mai mare n II/2 i inocluzia sagital mai mare n
II/1.

Capitolul VI: Tipare scheletale, dento-alveolare n malocluzia


clasa a II-a Angle. Analiz comparat n cadrul claselor II/1 i
II/2.
SCOPUL:
Identificarea tiparelor scheletale i comportamentul sectorului dento-
alveolar n malocluzia clasei a II-a Angle, subdiviziunile clasa II/1,
clasa II/2
Obiectivele urmrite vizeaz:
identificarea tiparelor scheletale, forma i gravitatea lor;
identificarea fenomenelor de compensaie la nivel dento-
alveolar;
MATERIAL I METOD DE LUCRU:
Studiul are la baz datele obinute n urma examinrii i investigrii
prin mijloace complementare a unui lot de 52 cazuri clinice (29 fete
i 23 biei, fig.xx), cu vrste cuprinse ntre 7-18 ani, selectai dintr-
un total de 113 cazuri diagnosticate cu malocluzia clasa a II-a, care
au solicitat asisten medical ortodontic n departamentul de
Ortodonie al Clinicii de Stomatologie Pediatric din Iai i un
cabinet privat de ortodonie.
n vederea elaborrii diagnosticului s-a avut n vedere explorarea
clinic i paraclinic a fiecrui caz, ntocmindu-se foaia de observaie
clinic n care o atenie deosebit s-a acordat i explorrilor func-
ionale. Examenele complementare au cuprins: examenul fotostatic
intra- extra- oral, modelele n gips ale arcadelor dento-alveolare,
ortopantomografii i teleradiografii. La necesitate, au fost efectuate
21
un numr de examene medicale cum sunt: examenul ORL,
endocrinologic i genetic.
Teleradiografiile au fost prelucrate de cte doi examinatori prin
metoda Tweed i Steiner. Pentru reprezentarea grafic a relaiilor
intermaxilare i a fenomenului de compensaie dento-alveolar am
utilizat modelul Moyers.

Pe baza examenului clinic, ealonarea lotului cercetat se prezint


astfel:
- anomalia clasa a II-a sudiviziunea 1 - 30 cazuri;
- anomalia clasa a II-a sudiviziunea 2 - 16 cazuri;
- anomalia clasa I dentar- 6 cazuri, cu reper canin limit clasa I,
clasa a II-a.
Corobornd examenul clinic cu examenele complementare, n care
datele cefalometrice au avut un rol determinant, am constat urm-
toarele: din cele 52 cazuri clinice investigate complet am identificat
46 cazuri clasa a II-a dentar - clasa a II-a scheletal (88,5%) i 6
cazuri clasa I dentar - clasa a II-a scheletal (11,5%).
Analiza datelor cefalometrice privind dezvoltarea sagital a maxila-
rului, mandibulei, precum i a relaiilor dintre cele dou elemente
scheletale, n cadrul lotului
4 (7,69%) prin prognatism bimaxilar 7(13,46%) prin retrognatism bimaxilar studiat, evideniaz urmtorul
tablou:
1
2
retrognatismul mandibular a fost
3 prezent la 26 cazuri clinice
4
(50,00%);
26 (50%) prin retrognatism mandibular 15 ( 28,8%) prin prognatism maxilar prognatismul maxilar a fost
Fig.6. Distribuia n funcie
Fig.5. Distribuia n funcie de tipul de tipul facial
de producere Diagnosticul in sens vertical

11
prezent la 15 cazuri clinice 21.20% Hipodivergenti
22
Normodivergenti
(28,84%); Hiperdivergenti
42,3%
1
2

retrognatismul bimaxilar 7 3

cazuri clinice (13,46%) (Fig.5.); 19


36.50%

- prognatismul bimaxilar 4
22
cazuri clinice (7,69%).
Analiza datelor (Fig.6.) cefalometrice cu privire la dezvoltarea
vertical dezvluie urmtoarele:
- 22 din observaiile clinice reprezentnd 43,30% au fost normo-
divergeni;
- 19 din observaiile clinice reprezentnd 36,50% Fig. 4 Structura
lotului investigat n funcie de au fost hiper-divergeni; tipul deplasrii
maxilare
- 11 din observaiile clinice, reprezentnd 21,20% au hipo-
divergeni (Fig. 5).
Fig. 5 Repartiia cazurilor n funcie de tipul facial normo- hipo- i hiper-divergent
Analiza datelor privind corelaia ntre planul sagital i cel vertical n
cadrul clasei I dentar i clasa a II-a subdiviziunea II/1, clasa a II-a
subdiviziunea II/2, evideniaz faptul c:
- n cadrul subdiviziunii clasa II/1 tipologia facial vertical se
ealoneaz astfel: normo-divergent 16 cazuri, hiperdivergeni 8
cazuri i hipo-divergeni 6 cazuri;
- n cadrul subdiviziunii clasa II/2, ealonarea n funcie de
tipologia vertical prezint urmtorul aspect: hiperdivergeni 6
cazuri, normo- i hipo-divergenii sunt la egalitate cte 5 cazuri (total
10 cazuri);
- clasa I dentar cu clasa a II-a scheletal prezint urmtorul
tablou de dezvoltare vertical: hiper-divergeni 5 cazuri, normo-
divergeni 1 caz.
Analiza raportului ce se stabilete ntre clasa II/1, II/2 relev faptul
c proporia n clasa II/1, ca reprezentan numeric, este dubl fa
de clasa II/2. n cadrul clasei II/1 predomin normo-divergenii,
urmai de hiper-divergeni i apoi hipo-divergeni. n cadrul clasei a
II-a subdiviziunea 1, hiper-divergenii, la diferen nesemnificativ,
ocup primul loc, urmat de normo- i hipo-divergeni la egalitate.
Deficitul sau excesul scheletal este compensat n grade diferite de
ctre sectorul dento-alveolar, asigurnd astfel n mare parte funciile.
n cadrul clasei a II-a prin retrognatism mandibular a predominat
tipul facial normo-divergent, jumtate din cazuri, urmnd apoi tipul
hiper-divergent, pe ultimul loc plasndu-se tipul hipo-divergent.
23
Fenomenul de compensaie dento-alveolar a manifestat o gam
larg de exprimare, de la forma de normo-dento-alveolie, bi-pro- sau
bi-retro-alveolie la formele de retro-alveolo-dontie cu pro-alveolo-
donie sau pro-alveolo-dontie cu retro-alveolo-donie pn la normo-
cu retro-alveolo-donie.
De remarcat este faptul c o parte important a cazurilor studiate au
demonstrat un unghi al bazei craniului mrit, corelat de altfel cu
prezena retrognaiei mandibulare.
Concluzii:
Rezultatele obinute din studiul nostru evideniaz
variabilitatea mare a tiparelor scheletale i dento-maxilare n
malocluziile cls. a II-a, fapt ce impune investigarea complet a
cazurilor prin explorri de laborator;
Datele cefalometrice traneaz diagnosticul i cuantific
dezechilibrele fiecrui caz clinic, orientnd astfel strategia de
tratament;
Clasa a II-a prin retrognaie mandibular deine ponderea cea
mai mare, aproape 50% din cazuri;
Prognatismul maxilar ocup locul al doilea dup retrognaia
mandibular n malocluzia clasa a II-a Angle, fiind asociat cu
mandibul normal dezvoltat i cu mandibul retrognat;
Retrognatismul bimaxilar modific convexitatea profilului
genernd un profil drept, mai uor acceptat din punct de vedere
estetic de ctre pacient i colectivitate, prin comparaie cu
dezechilibrele estetice cu evoluie divergent;
Prognatismul bimaxilar apare n proporia cea mai redus,
expresie a noilor evoluii n tipologiile cranio-faciale ce au loc n
amestecul populaional care se produce n zilele noastre;
S-au marcat diferene importante ntre malocluziile clasa II/1 i
II/2 din punct de vedere al tiparului de dezvoltare vertical;
Normodivergena predomin n cadrul malocluziei clasa II/1;
Hipodivergena este discret mai crescut n malocluzia clasa
II/2;
Hiperdivergena se distribuie la egalitate ntre cele dou
subdiviziuni;

24
Rotaia de tip anterior este mai frecvent n malocluzia clasa
II/2.
Diversitatea mare a formelor clinice i de exprimare la nivel
scheletal/dentoalveolar, justific pe deplin opinia c anomalia clasa a
II-a Angle nu este o simpl entitate clinic, ci un sindrom complex
cranio-dento-maxilo-facial.

Capitolul VII: Caracteristici dentare, dento-alveolare i ocluzale


n malocluzia clasa a II-a Angle. Analiz comparat n cadrul
clasei a II-a, subdiviziunile II/1 i II/2.
SCOPUL:
Identificarea caracteristicilor dentare, dento-alveolare i ocluzale n
malocluzia clasa a II-a, stabilirea diferenelor ntre malocluziile subdi-
viziunea clasa II/1, II/2, i reflectarea acestora n ocluzia dentar.
Studiul asupra caracteristicilor dentare, dento-alveolare i ale
ocluziei dentare s-a fcut pe modelele n ghips ale arcadelor dento-
alveolare a 62 pacieni netratai ortodontic, care au fost diagnosticai
cu malocluzia clasa II/1 Angle, respectiv clasa II/2 Angle, 40 fete
(64,5%) i 22 biei (35,5%), cu media de vrst de 10,4804 ani i o
deviaie standard de 1,6939.
n privina frecvenei, n funcie de cele dou subdiviziuni ale
clasei a II-a Angle distribuia a fost (Fig.7): 35 subieci cu anomalia
clasa II/1 Angle (56,5%) i 27 subieci cu clasa II/2 Angle,( 43,5%), cu
o vrst medie de 10,76 subdiviziunea clasa II/1 i 10,167 clasa II/2.

Fig.7. Distribuia lotului (vrsta medie)

25
Concluzii: Pe baza rezultatelor obinute, ne permitem a
formula urmtoarele concluzii:
- Se constat diferenieri semnificative statistic ntre subdivi-
ziunile II/1 i II/2 la nivelul incisivului lateral maxilar, (mai mare n
II/2), ca o expresie a determinismului genetic; Arcul dentar maxilar
este ngustat i alungit n subdiviziunea II/1.Arcul dentar mandibular
este ngustat i scurtat n sectorul anterior regiunea premolar.
- Diferenieri semnificative statistic ntre subdiviziunea II/1 i
II/2 stabilete i ocluzia dentar, n sensul c subdiviziunea II/1
prezint inocluzie sagital, n timp ce clasa II/2 prezint un grad de
acoperire mare;
- Cunoaterea caracteristicilor dentare, ale arcului dentar i a
ocluziei dentare, servesc la elaborarea unui diagnostic corect i com-
plet, a obiectivelor terapeutice i la evaluarea rezultatelor post-trata-
ment, pe termen scurt, mediu i lung.

CAPITOLUL VIII Aspecte etiopatogenice, clinice n anomalia


clasa a II-a Angle subdiviziunile clasa II/1 i clasa II/2. Analiz
comparat. Tratament.
Scopul
Scopul demersului nostru este de a analiza comparativ, pe baza
observaiilor clinice i a examenelor complementare, aspecte etiopa-
togenice i caracteristicile de baz ale subdiviziunilor clasa II/1 i
II/2 Angle acompaniate de tratamentul adecvat.
Obiective.
identificarea factorilor etiopatogenici n malocluzia clasa a II-
a, subdiviziunile II/1, II/2;
identificarea caracteristicilor patognomonice malocluziei
clasa a II-a subdiviziunile II/1, II/2;
tratamentul malocluziilor clasa II/1, II/2 n perioada dentiiei
mixte i permanente;
Material i metod de lucru
Studiul are la baz datele culese de la un lot de 114 cazuri clinice (69
fete i 45 biei) cu vrstele cuprinse ntre 7-18 ani. Pacienii au fost
examinai, ntocmindu-se foile de observaie CEEX 2006, i diagnosti-
cai prin coroborarea examenului clinic cu examene complementare:
26
examenul fotostatic intra-, extra-oral, modele de studiu i lucru din
ghips, ortopantomografii, radiografii retro-dento-alveolare, teleradio-
grafii. La necesitate s-au recomandat examenul genetic, ORL, exame-
nul pediatric pentru eliminarea oricror suspiciuni privind starea de
sntate general. Selecia s-a fcut dintr-un lot de 1018 pacieni.
Repartiia clasei a II-a pe subdivizuni se prezint astfel: 70 pacieni
clasa II/1 i 44 pacieni clasa II/2.
n urma analizei lotului16, am ales cazuri clinice semnificative pentru
a ilustra scopul pentru care cercetarea a fost ntreprins. Alturi de
funcionalitate i stabilitate, medicul este interesat de estetic,
motivul pentru care, n majoritatea cazurilor, pacienii solicit
tratamentul ortodontic. ntruct echilibrul facial este dat de armonia
i proporia segmentelor, acestea devin obiective importante n
strategia de tratament.
Aspecte etiopatogenice Factorul genetic deine un rol primordial n
malocluzia clasa II/2, ntruct sistemele dentar, muscular i scheletal,
sunt determinate genetic, fapt confirmat prin studiile pe gemeni i cele
familiale. Tiparul scheletal este, cel mai adesea, hipodivergent. Obser-
vaiile clinice vin s confirme aceste studii de baz, relevnd impor-
tana antecedentelor familiale, ntr-o malocluzie clasa a II-a, subdi-
viziunea II/2 sau II/1. n observaiile clinice fcute n actualul demers,
am constatat influena factorului genetic, dar i a factorului de mediu.
Factorul genetic s-a evideniat n cadrul malocluziei clasa II/2.
Observaie clinic:
Pacient C. D. sex masculin, vrsta 13 ani.
Antecedentele heredo-colaterale ne relev faptul c tatl su prezint
o anomalie identic
(Fig.8.). Tipologia fa-
cial este identic la tat
i la fiu (Fig. 1-2); dinii
prezint aceeai form
i mrime. De aseme-
nea, malpoziiile den-
tare sunt identice, iar
gradul de acoperire este
Fig.8. Ancheta familial
mai mare la tat, copilul
27
fiind nc n perioada de cretere (Fig. 3-7). Se constat hipodiver-
gena facial puternic la tat, proeminena mentonului, convexitatea
facial redus tinznd spre concavitate. Tatl nu a apelat la trata-
mente ortodontice. Investignd prin anchet familial extins asupra
a patru generaii am putut stabili urmtoarele: strbunicul prezenta
malocluzie clasa II/2 i n cuplu cu o soie fr anomalie dento-
maxilar, au doi copii, un biat i o fat, iar anomalia o transmite
fiicei. Aceasta, n cuplu cu un so fr anomalie dento-maxilar au
doi copii, o fiic i un fiu i transmite clasa II/2, fiului. Acesta, n
cuplu cu soia fr anomalie dento-maxilar au trei copii, doi biei i
o fat. Malocluzia clasa II/2 este transmis unuia dintre biei,
ultimul nscut (pacientul prezentat C.D.).
Ancheta familial demonstreaz c transmiterea s-a fcut dominant
autosomal (Fig. 3).

Concluzii Pe baza re-zultatelor obinute i a experienei noastre


clinice, considerm c etiopatogenia maloclu-ziei clasa a II-a este
plurifactorial, n care factorii genetici cu un rol determinant inter-
fereaz cu factorii de mediu.
- Factorii genetici au influen primordial asupra tiparului sche-
letal, n timp ce factorii de mediu acioneaz aupra proceselor den-
toalveolare, dar n timpul creterii pot influena i tiparul scheletal.
- n malocluzia clasa II/2 determinismul genetic este puternic
asupra tuturor elementelor componente ale aparatului dento-maxilar.
- Gravitatea anomaliei se coreleaz cu factorul determinant.
Malocluzia clasa II/1 recunoate mai mult influena factorilor de
mediu, dar n condiia n care exist un tipar cu tendin evolutiv
ctre clasa a II-a, forma clininic este mult mai grav.
- Malocluzia clasa II/1 i clasa II/2 prezint elemente clinice
patognomonice specifice cu exprimare la nivel dentoalveolar, sche-
letal, funcional i estetic facial;
- Diagnosticul corect i complet, care permite ncadrarea cazului,
se face pe baza unei analize complexe a examenului clinic corelat cu
examenele complementare necesare fiecrui caz;
- Diversitatea formelor clinice este dependent de numrul com-
binaiilor ntre elementele dentoalveolare i scheletale.
28
- timpul de tratament n malocluziile clasa a II-a este dentaia
temporar i prima perioad a dentiiei mixte;
- mijloacele de intervenie n etapele mai sus amintite sunt cele
specifice terapiei ortodontice interceptive;
- declanarea dentiiei mixte trebuie s se fac pe baze scheletale
echilibrate;
- mijloacele ortodontice-ortopedice se utilizeaz cu rezultate bune
n dentiia mixt trzie i dentaia permanent tnr;
- terapia poliagregat, asociat cu sisteme ortopedice s-a utilizat
i n perioada dentiiei mixte timpurii;
- tratamentul prin sisteme poliagregate a fost utilizat nperioada
dentaiei permanente tinere i a dentaiei permanente adulte;
- durata tratamentului a fost n medie 30 luni, iar contenia s-a
fcut prin sisteme mobilizabile, mobile sau fixe, n funcie de com-
plexitatea cazului.
DISCUII I CONCLUZII GENERALE:
Lotul de studiu a cuprins copii cu vrstele ntre 6-13 ani. Am
acordat atenia cuvenit cuprinderii vrstelor de 6 i 12 ani, acestea
fiind considerate de ctre OMS vrstele cheie n evaluarea strii de
sntate stomatologic, respectiv ortodontic, cum o atest datele din
literatur21,22,4. Vrsta de 6 ani a fost o int special pentru noi,
generat, pe de o parte, de fenomenul de acceleraie a proceselor de
cretere i dezvoltare, inclusiv erupia dinilor permaneni, iar pe de
alt parte, surprinderea momentului de declanare a primei perioade
de a dentiiei mixte, n care se poate interveni asupra proceselor
dentoalveolare, att n zona lateral ct i n zona frontal, n mod
particular cu deosebire malocluziile clasa a II-a.
Datele obinute de noi au evideniat o frecven a anomaliilor
dento-maxilare corelat cu solicitarea evalurii strii de sntate sau
tratament ortodontic de 49,1%. Comparnd acest indice cu indicele
global al anomaliilor dentomaxilare n aria geografic n care ne refe-
rim, trebuie s deducem c o parte din copiii cu anomalii dentoma-
xilare nu se prezint consultaie sau solicitare de tratament, ceea ce
va nsemna agravarea strii de sntate, complicarea strategiei de
tratament i mrirea preului de cost. Analiza frecvenei cazurilor ce
solicit sau se prezint pentru consultaie n cabinetele de specialitate
29
relev faptul c se stabilesc diferenieri semnificative ntre mediile de
provenien rural i urban. Frecvena copiilor din mediul urban a fost
de 92,2%, iar a celor din mediul rural de 7,8%, ceea ce ne-a
determinat s considerm c este un motiv de ngrijorare. Acesta este
efectul direct a unei reele de medicin dentar mai puternic n
urban, redus sau inexistent n mediul rural, care are efecte asupra
informrii populaiei, dirijrii ei ctre serviciile de specialitate pentru
evaluarea strii de sntate, condiiile socioeconomice din mediul
rural fcnd mai dificil accesul la serviciile din urban.
La grupa de vrst 7-12 ani, frecvena cea mai mare a copiilor
cu anomalii dentomaxilare care au solicitat evaluarea strii de sntate
sau tratament aparine mediului rural, comparativ cu cel urban, fapt
explicat prin relevana tablourilor clinice care s-au agravat pe parcurs,
perturbnd, n special, fizionomia pentru care pacienii solicit asisten.
Acest aspect confirm nc o dat faptul c malocluziile clasa a II-a se
autoregleaz mai puin avnd tendina de agravare9,10,11,12.
Analiza diferenierilor privind frecvena anomaliilor dentomaxilare
corelate cu grupa de vrst, relev faptul c frecvena de apariie a
cazurilor n serviciile de specialitate, marcheaz indicele cel mai mic
la vrsta de 6 ani. Aceast constatare ne atrage atenia, cel puin, asu-
pra a trei elemente importante: necesitatea de a cunoate variabilitatea
fenomenelor de cretere i dezvoltare, cu introducerea de noi standarde
cu privire la dinamica de dezvoltare a copilului n intervalul de vrst
nou-nscut, precolar, colar; obligativitatea revigorrii procesului de
dispensarizare din dentaia temporar, precum i absena deprinderilor
de abordare interdiscipilinar n legtur cu evaluarea strii de sntate
a copilului, fenomene semnalate i n literatura de specialitate.
n privina ealonrii tipurilor de anomalii dentomaxilare, aceasta este
similar cu cea de la nivel populaional global, respectiv clasa I-a, apoi
clasa a II-a i clasa a III-a. Dorim s semnalm un fenomen aparent
contrastant, acela c uneori malocluzia clasa a-III-a egalizeaz ca
frecven clasa a-II-a. Acest fapt se explic prin simptomatologia mai
evident i mai de timpuriu a clasei a-III-a pentru familie, pacient i
colectivitate, fapt care explic solicitarea de tratament.
Analiza structural a evideniat faptul c malocluzia clasa a
II-a a nregistrat un indice de frecven a malocluziei, n lotul studiat
30
de noi, de 23%. Valoarea cea mai mare apare la vrsta de 6 ani, apoi
scade progresiv n intervalul 7-12 ani, prin procesele de cretere care
au loc, pentru ca dup 12 ani, s creasc din nou, fiind o expresie a
dezechilibrelor care apar ntre procesele de cretere dentoalveolare i
cele scheletale condiliene. Frecvena malocluziei este mai mic la
grupa de 6 i respectiv 12 ani, la biei, cu dublarea acesteia la 13
ani, datorit creterii frecvenei i gravitii odat cu vrsta i intrarea
mai trziu n pubertate. Fetele marcheaz cea mai mare proporie la
vrsta de 6 ani. Creterea frecvenei dup vrsta de 12 ani, att la fete
ct i la biei, este expresia aciunii mecanismelor etiopatogenice
din care rezult clasa a II-a.
Asimetria n cadrul malocluziilor clasa a II-a a crescut odat
cu vrsta, agravnd anomalia. n malocluzia clasa II/1, asimetria este
n proporie de 12,6%, expresie a pierderii funciei ghidajului
anterior, cu rol de stabilitate a mandibulei, creterea progresiv a
inocluziei sagitale i patologia local (caria dentar i complicaiile
ei). n malocluzia clasa II/2 nu exist asimetrie la vrsta de 6 ani,
subliniind controlul maxilarului asupra mandibulei. La grupa 7-12
ani, frecvena asimetriei n clasa II/1 crete cu 10%, iar n clasa II/2
apare asimetrie prin tendina mandibulei de a se elibera i prin
angrenajele inverse responsabile de laterodeviaiile mandibulare.
Asimetria este mai mare n clasa II/1 dect n clasa II/2, de fapt
aproape dubl. Gradul de supraacoperire este mai mare n clasa II/2,
dect n clasa II/1. Inocluzia sagital este mai mare n clasa II/1,
comparativ cu II/2, aa cum relev i datele din literatur.
Rezultatele obinute de noi cu privire la tiparele scheletale
dentoalveolare, indic retrognatismul mandibular ca fiind tiparul cu
ponderea cea mai mare n cadrul malocluziilor clasa a II-a, respectiv
50%, asociat cu maxilarul n poziie ortognat. Cauza
retrognatismului mandibular, n cercetrile lui Craig, este generat de
corpul mandibular mai scurt. Maj consider c retrognatismul
mandibular nu se datoreaz att unei deficiene de cretere a
mandibulei ct mai ales ansamblrii elementelor ce constituie
mandibula. n acest sens, autorul gsete un unghi mandibular format
din dou trepte. Opinia lui Hotz, pare s se adevereasc, dup care
omul viitorului va avea o retrognaie mandibular generat de modul
31
de alimentaie non-atriional. i noi considerm, pe baza rezultatelor
i a experienei clinice, c factorul de mediu are un rol important, dar
cnd exist i un tipar cu tendin evolutiv ctre clasa a II-a ansele
de apariie a anomaliei se mresc.
Prognatismul maxilar a fost evideniat la aproximativ o
treime din lotul studiat, asociat cu o mandibul normal, fapt pus n
eviden i n lucrrile altor autori. Am identificat, cei drept cazuri
rare, de prognatism maxilar asociat cu retrognaie mandibular.
Aceast relaie divergent inter-baze scheletale, a determinat
perturbarea grav a funciei fizionomice i fenomene compensatorii
marcate din partea procesului dentoalveolar. n malocluzia clasa II/2,
mandibula a fost identificat frecvent ca fiind normal dezvoltat, n
timp ce n clasa II/1, mai frecvent este retrognaia mandibular, fapt
evideniat i n lucrrile lui Demish i Peck19,20,22, respectiv Pancherz.
Retrognatismul maxilar a fost prezent n proporie de 13,46%
ca o particularitate a lotului investigat a fost asocierea cu retrognaia
mandibular, rezultnd biretrognatismul maxilar. Acest tipar facial
cu evoluie convergent a bazelor scheletale a condus n cele mai
multe cazuri la un profil cu o convexitate redus, ctre profilul drept,
care perturb, ntr-un grad mai redus, funcia estetic, ceea ce este
mai uor de acceptat de ctre pacient i mediul social.
Prognatismul bimaxilar a fost tiparul cu frecvena cea mai
mic. Considerm c acest tipar este expresia amestecului de
populaii care se produce n zilele noastre.
Procesele dentoalveolare au rspuns n mod compensator cu
dezechilibrul scheletal. Cunoaterea caracteristicilor dentoalveolare
este parte integrant a tabloului clinic, alturi de tiparele scheletale,
ocluzale i funcionale. Ele se constituie n elemente ale
diagnosticului i devin obiective terapeutice, pentru c procesul
dento-alveolar compenseaz dezechilibrul scheletal, iar n tratament,
decompensarea devine un obiectiv pentru aplicarea pe mai departe a
schemei de tratament.
n studiul efectuat am identificat diferenieri importante care
aparin sistemului dentar, dup cum urmeaz: incisivul lateral este
mai mare n clasa II/2 comparativ cu clasa II/1. Datele contrasteaz
cu cele publicate de Peck i colaboratorii. Acest comportament l
32
considerm cu origini n bagajul genetic al populaiilor noastre.
Diferenieri ntre malocluzia clasa II/2 i II/1 am constatat i la
nivelul arcadelor dentoalveolare: n malocluzia clasa II/1, maxilarul
este ngustat i alungit, fapt confirmat i de lucrrile altor autori.
Datele noastre sunt n concordan cu afirmaia lui McNamara57 cu
privire la componenta transversal n malocluzia clasa a II-a, pentru
populaiile europene. Mandibula a prezentat ngustare i scurtare n
zona premolar, fapt identificat i n alte lucrri23, consecin a
nclinrii procesului dentoalveolar superior, a gradului de
supraacoperire mare i a aciunii muchiului buzei inferioare i
mentalisului.
Diferenierile la nivel ocluzal: clasa II/1 prezint inocluzie
sagital mai mare dect II/2, clasa II/2 a prezentat grad de
supraacoperire mai mare, ceea ce confirm datele obinute n studiul
cu privire la frecvena anomaliei clasa a II-a.
Cazurile prezentate de noi exprim etiopatogenia
multifactorial a malocluziei clasa a II-a Angle. Factorul genetic
deine un rol determinant n ceea ce privete tiparele scheletale,
dentare i musculare. Anchetele familiale au fost acelea care ne-au
demonstrat influena ereditii n transmiterea unui anumit tipar.
Dac factorul genetic prezint influen major asupra tiparului
scheletal, aa cum au demonstrat-o lucrrile multor autori i datele
noastre, factorii de mediu acioneaz predominant asupra proceselor
dento-alveolare.
n cadrul examenului clinic, antecedentele heredocolaterale trebuie
extinse pe ct mai multe generaii, pentru a surprinde modul de
transmisie, frecvena i ponderea exprimrii. Din experiena noastr
clinic, ancheta pe trei generaii nu este suficient. Un tipar motenit
genetic, cu o tendin evolutiv spre o anomalie (n cazul nostru clasa
a II-a), dac se gsete sub aciunea unor factori de mediu
defavorabili (cum sunt:respiraia oral, dezvoltarea unor dezechilibre
musculare, factori patologici locali) poate evolua ctre o anomalie
foarte grav, fapt evideniat i n alte lucrri. n privina
diferenierilor, considerm c, pe baza cazurilor studiate de noi,
malocluzia clasa II/2 prezint un determinism genetic puternic, n
timp ce n malocluzia clasa II/1 factorii de mediu, cum sunt cei
33
alimentari, obiceiurile vicioase, factorii patologici locali, au un rol
important n apariia acestei forme clinice. Putem concluziona c
anomaliile clasa II/1 sau II/2 cu determinism genetic prezint un
tablou clinic mult mai grav i mai complex dect atunci cnd factorii
determinani sunt cei de mediu. Acetia din urm influeneaz
predominent procesele dentoalveolare.
Tabloul clinic complex i cu severiti mari se coreleaz n
populaiile noastre i cu un indice de cario-activitate ridicat4,21,22,23.
Observaiile noastre clinice demonstreaz diversitatea mare a
formelor clinice. Variabilitatea mare de exprimare a clasei a II-a este
generat de faptul c anomalia a rezultat dintr-o combinaie de
elemente: normale, cu elemente afectate, sau toate componentele
aparatului dentomaxilar au fost interesate n cote diferite. Fiecare
element scheletal poate fi interesat de anomalie sau poate evolua ntr-
o condiie de normalitate, alturi de elemente afectate. Astfel, am
identificat maxilarul superior ntr-o poziie normal asociat cu o
retrognaie mandibular. Procesul dentoalveolar a rmas ntr-o
poziie normal sau a rspuns compensator printr-o retro-poziie cu
efect de reducere a dezechilibrului ocluzal, (inocluzia sagital)
obinndu-se astfel un ghidaj anterior cu o funcionalitate parial.
Maxilarul superior poate fi ntr-o poziie anterioar combinat cu o
mandibul n poziie normal sau, mai grav, n retropoziie.
Anomaliile scheletale cu evoluie divergent au prezentat un tablou
clinic sever. Comportamentul procesului alveolar poate s nsoeasc
prognatismul maxilar (pro-alveolodonia), dar el se poate gsi i ntr-
o poziie retro- ca un fenomen compensator prognatismului maxilar
(adesea ntlnit), i ajuttor retrognaiei mandibulare, n sensul c se
va reduce gravitatea dezechilibrului ocluzal i va funciona ghidajul
anterior chiar dac nu n totalitatea sa.
La unele din cazurile cuprinse n studiu, maxilarul a fost ntr-o
poziie posterioar, retrognatismul maxilar asociindu-se cu un
retrognatism mandibular57. Procesul dentoalveolar a reacionat
producnd o retroalveolodonie bimaxilar, meninndu-se funcia
ghidajului anterior, ns la parametri diminuai, dar a afectat,, n
grade diferite, de la caz la caz, n funcie de vrst, relaia dento-
dentar n cadrul arcului dentar i inter-arcuri dentare (ocluzia
34
dentar), apariia incongruenelor dentoalveolare i angrenajele
inverse, ectopiile de canin. Cnd reacia compensatorie a procesului
dentoalveolar a fost proalveolodonia, impactul anomaliei asupra
funciilor a fost mai puin dramatic, inclusiv asupra fizionomiei.
Biprognatismul maxilar identificat i n lucrrile altor autori
s-a manifestat la cazurile noastre, printr-o poziie predominant
anterioar a maxilarului, n timp ce mandibula a ocupat poziii
anterioare mai moderate. Procesul dentoalveolar a reacionat n toate
cazurile prin bi-proalveolie.
Din punct de vedere al planului vertical, malocluzia clasa a
II-a, n lotul studiat de noi, a prezentat un tablou n care a predominat
normodivergena, urmat de hiperdivergena i apoi hipodivergena.
Gradul de severitate a crescut odat cu vrsta, n absena
tratamentului sau cnd acesta a fost ntrerupt. Semnalm un caz
clinic care s-a prezentat la vrsta de 8 ani cu o evoluie a anomaliei
ctre clasa II/2 i care a fost asistat terapeutic timp de 1 an pn la
rezolvarea anomaliei. Pacientul ntrerupe apoi legtura cu cabinetul
pentru o perioad de 2 ani i jumtate. La revenire, evalurile fcute
au condus la diagnosticul de malocluzie clasa II/1, prin retrognatism
bimaxilar, compensat de proalveolodonie bimaxilar, pe un tipar
hipodivergent, cu un grad de dificultate ridicat. Considerm acest
comportament ca fiind un rezultat al tiparului de clasa a II-a prin bi-
retrognatism, cu afectarea predominant a mandibulei, asociat cu
proalveolodonia compensatorie, aceasta schimbnd ncadrarea
cazului n clasa II/1 Angle. Subliniem faptul c prin evoluia sa,
cazul mai sus prezentat, demonstreaz necesitatea evident a
respectrii cu strictee a programului i strategiei de tratament, pn
la epuizarea inclusiv a perioadei de contenie. Legat de acest ultim
aspect, menionm avantajele pe care le aduce contenia prin
activator n cazurile tratate, mixt, biomecanic-funcional.
n lotul investigat de noi, am constatat toate combinaiile
posibile. Se pare c trebuie s interpretm discrepanele scheletale ca
fiind mai curnd rezultatul unor relaii anormale de poziie ntre
diferitele segmente ele aparatului dento-maxilar, dect ca fiind
generate de o cretere anormal. Clinicianul trebuie s evalueze i s
elaboreze diagnosticul pentru fiecare caz n parte, n ceea ce privete
35
discrepanele sagitate i verticale, relaia cu esuturile moi, ct i cu
perturbarea funciilor, evideniate i n lucrrile lui Bishara2,3.
Tulburrile din odontogenez manifestate prin atavisme ct i
cele proterogenetice agraveaz tabloul clinic, produce modificri de
algoritm, necesitnd n mod obligatoriu abordarea interdisciplinar a
cazului clinic, aa cum a fost demonstrat n cazurile noastre.
Comportamentul scheletal, dentoalveolar i muscular a fost diferit n
cadrul malocluziilor clasa II/1, II/2 Angle, astfel nct putem
identifica elemente patognomonice specifice. Astfel n clasa II/1 a
predominat tipul cranian doligocefalic, asociat cu leptoprosopia,
maxilarul a ocupat poziii dup cum urmeaz: ortognat, pro- i apoi
retrognatism. Mandibula a fost predominant n retrognatism, urmat
de poziia ortognat. Din punct de vedere al planului vertical,
cazurile investigate de noi au pus n eviden, n ordinea frecvenei:
normodivergena, hiper- i apoi hipo-divergena. n ceea ce privete
malocluzia clasa II/2, am constatat urmtoarele: unghiul bazei
craniului este mai mare dect n clasa II/1, unghiul goniac i unghiul
mandibular sunt mai ascuite, nlimea facial anterioar este mai
mic dect cea posterioar; am identificat ns, n cazurile studiate, i
situaii n care nlimea facial anterioar a fost mai mare dect cea
posterioar (pacienii clasa II/2 hiperdivergeni). Cea mai inestetic
form pe care am identificat-o n lotul de studiu a fost
hiperdivergena, aa cum susin de altfel datele din literatur15,16,5,23.
Trebuie precizat faptul c n malocluzia clasa II/2, adeseori,
maxilarul este n poziie ortognat, cu madibula uor retrognat, ceea
ce a determinat pe muli autori s considere c malocluzia clasa II/2
din punct de vedere scheletal se apropie mult de clasa I-a.
Caracteristicile dentoalveolare n clasa II/1 sunt: vestibulopoziia
grupului incisiv superior, cu sau fr diastem sau treme. Incisivii
inferiori pot fi n poziii normale, retro- sau pro-denie305.
Traumatismele, respectiv fracturile coroanelor incisivilor sunt
frecvent ntlnite, complicnd att tabloul clinic ct i durata
tratamentului i se coreleaz direct cu gradul de inocluzie sagital116.
Acest aspect constituie o motivaie serioas pentru indicaia de
tratament116. La nivel ocluzal am constatat: inocluzie sagital, supra-
acoperire de diverse grade pn la ocluzie deschis, situaie ntlnit
36
la pacienii cu obiceiuri vicioase, precum i ocluzia distalizat.
Frecvent, datorit pierderii funciei de ghidaj anterior, ntlnim
latero-deviaiile mandibulare. Angrenajele inverse n zona lateral
sunt expresia ngustrii arcadei.
Caracteristicile dentoalveolare n clasa II/2 sunt: grupul incisiv
superior prezint o nclinare antero-posterioar abrupt24, relaia
dento-alveolar este caracterizat adeseori de nghesuire, gradul de
supraacoperire este mare i inocluzia sagital este minim sau
absent. Am constatat prezena leziunilor odonto-parodontale
manifestate prin: abrazia grupului frontal superior i inferior,
recesiuni parodontale. Prezena acestor leziuni asociate cu tulburri
ale articulaiei temporomandibulare sunt, de cele mai multe ori
indicii pentru nevoia de tratament a anomaliei clasa II/2 la orice
vrst. Planul ocluzal este n dou trepte.
Tabloul muscular este diferit n cele dou subdiviziuni. Orice
malocluzie clasa a II-a este asociat cu un tipar muscular anormal. n
clasa II/1, am constat hipotonia buzei superioare, hipertonia
muchiului mentalis, buccinator i maseter, deglutiia atipic. n clasa
II/2, se constat hipertonia muchilor ridictori, ai orbicularului buzei
superioare i inferioare i a muchiului mentalis.
Poziia condililor: n clasa II/1, condilii sunt plasai anterior i
superior n cavitatea glenoid, n timp ce n clasa II/2 condilii sunt
plasai posterior i superior92.
Elementul comun ntre clasa II/2 i clasa II/1 este ocluzia
distalizat la nivel molar i canin. Am identificat n grupul
pacienilor investigai de noi prezena, ntr-o proporie redus cei
drept, a clasei II/2 atipice.
Analiza prezentat de noi i cea din literatura de specialitate
are un caracter didactic. Evident, este important s nelegem, c
fiecare din elementele componente ale aparatului dento-maxilo-facial
poate fi afectat, n proporii diferite, dar exprimarea lor este
cumulativ i simultan.
Elaborarea unui diagnostic corect i complet presupune, aa
cum am putut observa, identificarea caracteristicilor anomaliei care
rezult dintr-un examen clinic minuios efectuat, coroborat cu
examenele complementare care compun dosarul ortodontic al
37
fiecrui caz clinic. Diagnosticul este cel care permite nelegerea
cazului clinic i st la baza raionamentului, strategiei de tratament, a
metodelor i mijloacelor utilizate, constatare limpede expus i
argumentat n lucrrile lui Jarabak. Polimorfismul de exprimare
clinic a malocluziilor clasa II/1, II/2 Angle, constatat i n demersul
nostru, ne conduce la mbriarea ideii emise de ctre Graber7 c nu
putem vorbi despre o form clinic clasa a II-a, ci de sindromul
malocluziei clasa a II-a Angle. Cu att mai mult, se impune analiza
minuioas a fiecrui caz clinic i ncadrarea lui n subdiviziunea
creia i aparine.
Este important ca fiecare clinician i cercettor s neleag
mesajul lui Peck i a colaboratorilor, la care aderm i noi, n urma
concluziilor obinute, acela c amestecul de date cu privire la clasa
II/1, II/2 i prezentarea lor n aceast form, sunt dezavantajoase
pentru cercetarea tiinific i pentru practica medical.
Tratamentul malocluziei clasa a II-a respect aceleai principii care
se aplic oricrei anomalii dento-maxilare, excepiile sunt dictate de
factorii care o definesc, respectiv componentele, vrsta la care este
diagnosticat cazul clinic, gradul de complexitate, condiiile socio-
economice.
Elementul unanim recunoscut, acela c malocluziile clasa a
II-a se agraveaz n absena tratamentului, ne face s nelegem
recomandarea Societii Germane de Ortodonie2 i a lui Proffit17, c
malocluziile clasa a II-a, n mod excepional, trebuie s fie abordate
terapeutic din perioada dentaiei temporare. n prima perioad a
dentiiei mixte, relaiile scheletale, dentoalveolare i musculare, care
sunt normale, desfurate pe un dezechilibru din dentaia temporar
agraveaz malocluzia existent. Tratamentul interceptiv aplicat la
aceast etap conine toate elementele care l fac a fi considerat un
tratament ideal. Caracterul acestui tip de tratament este, prin
excelen etiopatogenic. La aceast etap, medicul identific cauza
anomaliei i evalueaz dezechilibrele care s-au produs. ndeprtnd
cauza (care poate fi un factor de mediu respiraia oral, obicei
vicios de sugere) la care se asociaz i mici msuri ortodontice, cum
sunt intervenii de remodelare artificial a dinilor, decondiionarea

38
obiceiurilor vicioase, refacerea integritii arcadei dentare, se poate
ajunge la starea de echilibru a aparatului dento-maxilar.
Un tipar scheletal motenit care are tendin evolutiv ctre
clasa a II-a poate fi influenat, schimbndu-i direcia sau/i
nfluennd rata de cretere, prin intervenii asupra procesului dento-
alveolar, att n zona fontal, ct i n zona lateral. Este cazul
elocvent al malocluziei clasa II/2 care prin tratamentul pe care l-am
instituit la timp a condus la rezolvarea unei anomalii att de dificil de
tratat, n oricare alt etap de vrst (Fig.9.).

Fig.9. Aspectul clinic pacient 7 ani la nceputul tratamentului

n perioada dentiiei mixte, timpurii sau trzii, am acionat cu


o gam larg de metode i mijloace, dar care toate au la baz
principiul terapiei funcionale, care, n esen se bazeaz pe
39
principiul stimulrii sau inhibrii proceselor de cretere. De altfel
este unanim recunoscut faptul c dac se dorete producerea
schimbrilor la nivel de baz scheletal, interveniile trebuie s fie
instituite n perioada de cretere (Fig.10).

Fig. 10. Aspect clinic pacient la sfritul perioadei de tratament activ-


mobilizabil, urmat de tratament funcional (terapia bifazic)
Am practicat cu rezultate bune terapia ortodontic n doi
timpi, care a constat din: intervenii ortodontice n prima perioad a
dentiiei mixte, care au avut drept scop ndeprtarea cauzei
(disfuncii i obiceiuri vicioase) mioterapie pentru refacerea
echilibrului n cmpurile musculare intra- i extra-orale i terapie
biomecanic cu aparate de cele mai multe ori hibride, coninnd
dispozitivul mecanic i elemente funcionale ataate aparatului, cum
sunt scuturile linguale, platourile retroincizale, planurile nclinate,
40
dispozitive cu resort. Mioterapia a fost condus de ctre un
kinetoterapeut i familie. Am obinut reglarea relaiilor dentodentare
n cadrul arcului dentar, relaiile dento-dentar interarcuri cu efecte
directe asupra ocluziei dentare. Tratamentul a continuat pn la
constituirea relaiilor molare i canine clasa I-a, obinerea triplei
nchideri orale i recuperarea tuturor funciilor aparatului
dentomaxilar. Echilibrul i armonia create prin tratamentul instituit n
prima perioad a dentiiei mixte, a fost stabil i nu a mai fost
necesar intervenia n timpul al doilea.
Avantajul acestei terapii const n faptul c am obinut
rezultate stabile pe termen mediu, n unele cazuri, continund apoi
tratamentul cu dispozitive mobile funcionale de tipul activatoarelor.
Am utilizat activatoarele elastice, respectiv bionatorul Balters210,
Frankel91 tip 1 i 2, i activatoarele rigide Andersen-Haupl-Patrick114
i activatorul Teucher314 combinat cu headgear ceea ce a permis
controlarea relaiilor n plan vertical.
Problema cea mai dificil n tratamentul prin aparatur
mobil funcional de tipul activatoarelor este aceea a colaborrii
pacientului. Am tratat pacieni care au colaborat bine, nelegnd
scopul efortului pe care-l fac, dar au fost i pacieni care au
abandonat tratamentul, revenind dup o perioad ndelungat, cnd
au solicitat tratamentul pentru tulburrile fizionomice generate de
anomalie.
Gradul de complexitate a anomaliei dentomaxilare produs n
a doua perioad a dentiiei mixte trzii sau n dentaie permanent
tnr, a impus, aa cum au demonstrat-o cazurile prezentate de noi,
introducerea terapiei ortodontice prin mijloace poliagregate. Este
interesant pentru practician s subliniem faptul c fenomenele
compensatorii care pot s apar la un dezechilibru scheletal accentuat
de deficiena de cretere pot s schimbe tabloul clinic ntr-o direcie
opozant aa cum s-a ntmplat n cazul descris de noi cnd o
malocluzie clasa II/2 tratat, dup o ntrerupere a legturii cu
cabinetul de 2 ani, revine n perioada dentiiei mixte trzii, cu tabloul
specific unei malocluzii clasa II/1, la care s-a impus aplicarea terapiei
ortodontice fixe, poliagregate.

41
Terapia n doi timpi prezint avantaje, din punctul nostru de
vedere, i se concretizeaz n: terapie etiologic, obinerea
echilibrului i armoniei faciale pn la terminarea creterii (care
poate fi un factor ajuttor sau un factor de risc, Phillipe202), i
reducerea complexitii anomaliei dento-maxilare n unele
cazuri198,199,200,201.
Autorii care resping ideea terapiei ortodontice n doi timpi
consider c aceasta dureaz prea mult timp i ridic preul de cost.
Terapia ortodontic prin sisteme poliagregate necesit
obligatoriu (fr a fi exceptate alte metode i mijloace de intervenie)
evaluarea indicelui de complexitate a anomaliei dento-maxilare,
pentru a determina caracterul tratamentului nonextracional sau
extracional. Vrsta pacientului este unul din parametrii care indic,
n multe cazuri, necesitatea de a interveni prin sisteme ortodontice
fixe de tratament.
Controlul forelor ortodontice utilizate n tratament a creat
ansele introducerii terapiei ortodontice fixe la vrste mici, n prima
perioad a dentiiei mixte cnd pot fi utilizate, n siguran, sisteme
ortopedice bazate pe aparatur fix, care aduc avantaje mari evoluiei
pacientului prin capacitatea lor de a interveni la nivel scheletal,
dento-alveolar i funcional. Ne referim la cazurile tratate de noi prin
utilizarea disjunctorului n perioada dentiiei mixte, n cazurile de
endognaie cu endoalveolie, care a produs lrgirea bazei maxilarelor,
realizarea armoniei dento-dentare n cadrul arcului dentar prin
sisteme fixe i a mbuntit substanial funcia respiratorie.
Principiul n baza cruia am acionat, n perioada de cretere prin
sisteme fixe, a fost acela al restricionrii creterii maxilarului i n
cazurile n care s-a impus, asocierea cu stimularea creterii
mandibulare.
Am mbriat opinia lui Nanda cu privire la necesitatea
evitrii absolutizrii rezultatelor obinute din analizele cefalometrice
i a urmririi ctigrii echilibrului i a armoniei individuale n
teritoriul cranio-maxilo-facial. Aceasta ne pune la adpost de decizia
luat cu mult uurin, aceea a practicrii terapiilor extracionale,
care pot s aduc prejudicii grave rezultatului tratamentului (Bruno
Genone), produs prin redeschiderile de spaiu i dezechilibre ocluzale
42
nou create. n acest sens am acionat cu mijloace terapeutice fixe n
cazuri cu indice de complexitate mare a anomaliei, fr a recurge la
extracia dentar, obinnd rezultate bune care au la baz modificri
la nivel scheletal prin rspunsul de cretere, modificri n sectoarele
dentoalveolare i la nivel de mediu muscular.
Terapia extracional asociat cu terapie ortodontic
poliagregat a fost practicat n cazurile cu dezechilibru scheletal
important, asociat adeseori cu vrsta mare a pacientului. Seria
dentar cel mai mult sacrificat a fost cea a premolarilor. Pentru
echilibrarea relaiilor ocluzale i mbuntirea funciilor estetice, am
practicat extracia premolarilor 1 superiori, asociat cu premolarii 2
inferiori. Aceasta ne-a permis s acionm n zona frontal, reducnd
inocluzia sagital i, n zona lateral, corectnd reperul molar din
clasa a II-a n clasa I-a. Astfel, s-au produs corectarea relaiilor
molare i canine, obinerea ghidajului anterior i controlul planului
vertical, reducerea supra-acoperirii, prin utilizarea highpull headgear.
n cazul bi- pro-alveoliei maxilare, cu mandibul aflat la limita
superioar a normalului sau n limite normale, am practicat extracia
primilor premolari maxilari. Molarul trei a fost extras n toate
cazurile care ameninau rezultatele prin erupia sa producnd
incongruena teriar, sau, n cazurile n care prezentau malpoziii
grave, fr o perspectiv de a erupe pe arcad. Ca un principiu
general, am evitat extracia dentar n cazurile cu hipo-divergen,
tratnd cazurile prin terapii conservatoare. Ceea ce a complicat mult
realizarea unei strategii de tratament clasic, a fost starea de sntate
odonto-parodontal, odontal, n special. n multe cazuri am adaptat
schema de tratament, n limita posibilitilor, la condiia cazului, prin
utilizarea spaiului restant, rezultat din extraciile curative ale
molarilor primi permaneni, efectuate de ctre medicii de
stomatologie general. Prin urmare, cu att mai mult suntem
determinai s acceptm opinia lui Graber, c n malocluziile clasa a
II-a nu exist o metod ideal de tratament care poate fi recomandat.
Decizia de tratament poate fi luat numai dup identificarea tuturor
componentelor care particip la realizarea tabloului clasei II/1 sau
clasa II/2.
Concluzii
43
Pe baza studiului frecvenei anomaliilor dentomaxilare clasa a
II-a n funcie de adresabilitatea la serviciile de specialitate i analiza
comparat n cadrul anomaliilor dentomaxilare i n interiorul clasei
a II-a Angle, ne permitem a formula urmtoarele concluzii:
Adresabilitatea la serviciile medicale de specialitate, aa
cum era de ateptat, ca i n cazul altor afeciuni, este mai mic a
copiilor din mediul rural fa de cei din mediul urban. Acelai lucru
se poate afirma despre copii cu anomalii dento-maxilare fa de
prevalena mbolnvirilor la nivel populaional;
Grupa de vrst cu cea mai mic frecven n cabinetele
de specialitate pentru evaluarea strii de sntate, sau solicitare de
tratament, este grupa de 6 ani;
Grupa de vrst 7-12 ani marcheaz o frecven mrit a
copiilor din mediul rural, fa de cei din mediul urban;
Rezultatele obinute scot n eviden necesitatea
introducerii unor politici de sntate care s vizeze dezvoltarea
reelei de stomatologie pediatric n mediul rural i revitalizarea
actului de dispensarizare, att n mediul rural ct i cel urban;
S-au stabilit, de asemenea, corelaii semnificative statistic
ntre frecvena anomaliilor dento-maxilare i mediul de provenien,
clas de vrst i sex;
Malocluzia clasa a-II-a marcheaz variaii din punct de
vedere al frecvenei, corelate cu vrsta, indicele de frecven global
fiind de 23%;
Frecvena malocluziei clasa II/1este mai mare dect cea a
malocluziei II/2; clasa II/1 este agravat de asimetrie mai de timpuriu
i mai frecvent dect II/2;
Elementele agravante apar difereniat: asimetria apare mai
de timpuriu i cu o frecven mai mare n malocluzia clasei II/1;
gradul de acoperire este mai mare n II/2 i inocluzia sagital mai
mare n II/1.
Tiparele scheletale identificate n cadrul clasei a II-a, au fost, n
ordinea frecvenei urmtoarele: retrognatismul mandibular,
prognatismul maxilar, retrognatismul bimaxilar, prognatismul
bimaxilar;

44
diferenierile stabilite n interiorul clasei a II-a, din punct de
vedere al dezvoltrii scheletale verticale, s-au exprimat astfel: n
malocluzia clasa II/1 ealonarea s-a fcut dup cum urmeaz:
normodivergeni, hiperdivergeni i apoi hipodivergeni; n clasa II/2
se prezint astfel: hiperdivergeni, urmai de normo- i hipodivergeni
la egalitate;
sectorul dentoalveolar s-a manifestat prin cele mai variate
forme de compensaie la dezechilibrul scheletal;
maxilarul a prezentat ngustare i alungire n malocluzia clasa
II/1;
mandibula a fost ngustat i scurtat n regiunea canin-
premolar;
inocluzia sagital mare, cu pierderea funciei de ghidaj anterior,
aparine clasei II/1, iar supraacoperirea aparine clasei II/2;
incisivul lateral maxilar a fost mai mare n malocluzia II/2,
dect n II/1, expresie a determinismului genetic;
etiopatogenia malocluziei clasa a II-a este de natur
plurifactorial, producndu-se o interaciune a factorilor genetici cu
factorii de mediu;
n malocluzia clasa II/2 factorul genetic deine un rol
determinant att n ceea ce privete elementul scheletal, dentar i
muscular;
malocluzia clasa II/1 este produs sub influena factorilor de
mediu, iar atunci cnd acetia acioneaz pe un tipar cu tendin de
dezvoltare ctre clasa II/1, gravitatea anomaliei este mai mare;
elementul comun n malocluziile clasa a II-a este distalizarea
ocluziei dentare;
elementele patognomonice n malocluzia clasa II/1 se identific
la nivel scheletal: maxilarul poate ocupa poziiile: ortognat,
retrognat sau prognat; adeseori maxilarul este ngustat .
Mandibula, cel mai adesea, este n poziie retrognat, dar poate ocupa
i o poziie normal; dentoalveolar: proalveolodonia cu sau fr
diasteme i treme, sau nghesuire; ocluzal: inocluzie sagital, grade
de supraacoperire variate, angrenaje inverse n zona lateral n unele
cazuri;

45
elementele patognomonice n malocluzia clasa II/2: maxilarul
ocup o poziie ortognat, retrognat sau prognat (rareori), madibula
ocup o poziie ortognat, i distalizat. Elemente dentoalveolare:
nclinaia abrupt a procesului dento-alveolar superior, arcul dentar
este retrudat, deseori nghesuit cu poziii specifice pentru grupurile
dentare incisive i canine. Ocluzia: inocluzie supraacoperire, repere
sagital mic, de cele mai multe ori absent, grad mare de molare i
canine distalizate;
apariia tulburrilor n odontogenez: atavisme sau fenomene
proterogenetice, agraveaz tabloul clinic, schimb algoritmul de
tratament i impune abordarea interdisciplinar, diagnostic i
terapeutic;
echilibrul facial perturbat, absena ocluziei labiale la pacienii
clasa II/1, cu reducerea unghiului nazolabial, ocluzie labial ferm,
cu mrirea unghiului nazolabial la pacienii clasa II/2; etaj inferior
poate fi normal, micorat sau mrit, definind starea de normo- , hipo-
sau hiper-divergen, accentuarea anului labiomentonier, cu
proeminena mentonului la hipodivergeni, tergerea anului
labiomentonier, poziie retrognat a mentonului i cobort la
hiperdivergeni;
profilul facial este modificat: convexitate facial marcat n
malocluzia clasa II/1, convexitate facial redus cu tendin la
concavizare n clasa II/2; planul bazilar mandibular, cu tendin la
orizontalizare n clasa II/2 i nclinat postero-anterior n clasa II/1;
unghiul goniac micorat n clasa II/2, mrit n clasa II/1;
tabloul funcional: pierderea funciei de ghidaj anterior n clasa
II/1, ghidaj anterior abrupt, strns, n clasa II/2; laterodeviaii
mandibulare mai frecvente n clasa II/1 dect n clasa II/2. Hipotonia
muchilor orbiculari ai buzei superioare, a ridictorilor i a
propulsorilor; hipertonia muchilor mentalis, maseter, buccinator i a
retropulsorilor n II/1; hipertonia orbicularului buzei superioare i a
mentalisului n clasa II/2;
condilii mandibulari sunt plasai ntr-o poziie anterioar i
superioar n clasa II/1 i ntr-o poziie posterioar i superioar n
clasa II/2;

46
diagnosticul se elaboreaz prin culegerea minuioas de date
din examenul clinic, corect i complet coroborat cu examenele
complementare necesare care constituie dosarul ortodontic al
pacientului;
tratamentul a fost efectuat n perioada dentiiei mixte timpurii,
dentiia mixt trzie, dentaia permanent tnr, dentaia permanent
adult;
metodele i mijloacele terapeutice utilizate au variat n funcie
de gravitatea anomaliei, etiopatogenie, vrsta dentar (etapele
dentiiei), corelate cu vrsta cronologic a pacientului;
n perioada dentiiei mixte, am utilizat pe scar larg, terapii de
decondiionare i stimulare, cu caracter funcional, caracter
biomecanic i terapii mixte;
n perioada dentiiei mixte trzii, tratamentul a avut un caracter
funcional, utiliznd terapia prin activatoare, elastice sau rigide,
combinate la necesitate cu terapia fix;
terapia n doi timpi am utilizat-o pe scar larg, faza a doua
fiind fcut fie cu dispozitive funcionale, fie cu aparate poliagregate;
terapia poliagregat a fost folosit i n dentiia mixt, n
special cea ortopedic/ortodontic;
metoda de tratament utilizat a fost Edgewise standard, Tweed
Merrifield;
n perioada dentaiei permanente tinere am practicat terapie
conservativ nonextracional, care a avut rezultate bune bazate pe
rspunsul de cretere rezidual, modificri la nivelul componentei
dentoalveolare i a prilor moi;
terapia extracional s-a practicat n cazurile cu un indice de
complexitate ridicat (n cazurile dificile i foarte dificile) corelat cu
vrsta mare a pacientului;
tipurile dentare extrase au fost corelate cu deficiena de spaiu,
regiunea dentar i condiia de caz. Au fost extrai premolarul 1
maxilar, asociat cu premolarul 2 mandibular, premolarii 1 maxilari,
molarii primi. Molarii trei au fost extrai cnd exista riscul
compromiterii tratamentului sau malpoziii grave;
durata tratamentului a fost n medie de 30 luni;

47
contenia a fost efectuat cu aparate funcionale pasive,
activatorul, cu care s-a efectuat tratamentul, aparatele Hawley,
precum i contenia pe termen lung sau cea permanent. Durata
conteniei a fost variat, corelat direct cu durata tratamentului
propriu-zis i rspunsurile la testele de stabilitate.

Direcii de aplicaie a studiului


Concluziile obinute de noi printr-o abordare exhaustiv a
malocluziei clasa a II-a i a analizei difereniate n cadrul anomaliilor
dentomaxilare i n interiorul clasei a II-a vor putea fi aplicate att n
domeniul activitii practice medicale ct i n cel al cercetrii
tiinifice, avnd drept scop creterea calitii actului medical,
reducerea cheltuielilor de cost pentru asistena medical a populaiei
pe termen lung.
- continuarea efortului de contientizare asupra necesitii de
implementare a unor politici de sntate care s conduc la
dezvoltarea reelei de asisten medical stomatologic ortodontic n
mediul rural i mbuntirea celei din mediu urban;
- revitalizarea procesului de dispensarizare a populaiei n
mediul urban i rural;
- creterea calitii asistenei stomatologice n particular a celei
ortodontice, prin unirea capacitilor tuturor specialitilor (medici de
familie, pediatri, ORL-iti), n actul abordrii interdisciplinare a
copilului, de la depistarea cazului, la dirijarea ctre cabinetele de
specialitate, pn la diagnosticarea i instituirea tratamentului n
echip;
- actualizarea standardelor privind dezvoltrea psihosomatic a
copilului de la natere pn la adultul tnr, n echipe complexe
interdisciplinare;
- creterea calitii actului medical terapeutic printr-un
diagnostic corect i complet a fiecrui caz n parte, identificnd
tiparul scheletal, tipul de cretere, structur constituional,
includerea n subdiviziunea clinic creia i aparine;
- introducerea msurilor ortodontice interceptive i curative n
perioada dentaiei temporare, dentiiei mixte timpurii i a dentaiei
permanente tinere, n scopul modificrii structurilor scheletale;
48
- abordarea interdisciplinar a cazurilor complexe, utiliznd
metode i mijloace clasice, combinate cu cele moderne, n scopul
obinerii celor mai bune rezultate, cu stabilitate n timp;
- continuarea activitilor de cercetare pentru aprofundarea
cunoaterii tiparelor de cretere cranio-maxilo-faciale integrate n
dezvoltarea general a copilului, specifice populaiilor noastre, prin
studii longitudinale, efectuate de ctre echipe pluridisciplinare.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. BEGG P.K., Begg orthodontic theory and technique, 1977;
2. Bishara S. E., Facial and dental changes in adolescents and
their clinical implications, Angle Orthod., 2000, 70:471-483;
3. Bishara S. E. Textbook of Orthodontics W.B.
Saunders.Company, 2001;
4. Boboc Gheorghe, Anomaliile dento-maxilare, Editura Medical
1971;
5. Dorob V., Stanciu D., Ortodonie i ortopedie dento-facial,
Editura medical, Bucureti, 2011;
6. Foster T.D., A textbook of orthodontics Blackwell, Oxford,
1980;
7. Graber T.M. Vanarsdall, Vigg, Orthodoctics principles and
techniques, Fourth edition Elsevier Mosby, 2005;
8. Heikinheimo K. Need of orthodontic treatment and
prevalence of cranio-mandibular dysfunction in Finnish Children
Turku Finland, 1989;
9. Horn A, Edgewise n anul 2000, Rev.Colegiului Edgewise,
1999-2000 nr.7, pg.4-30;
10. Houston W, Stephens C, Tulley W, A textbook of Orthodontics,
Second Edition Ed Wright 1992;
11. Hotz R, Orthodontics in Daily Practice, Hans Huber Publishers
Viena Berna, Stuttgart, 1974;
12. Hotz R, Orthodontics in Daily Practice, Hans Huber Publishers
Viena Berna, Stuttgart, 1974;
13. Klontz H., Goals, concepts and guidelines for comprehensive
correction of class II maloclussions, The Tweed Profile, 2009,
vol.III, 3-7 ;
49
14. Korkhaus G, The frequency of orthodontic anomalies at
various ages , Int.J.Orthod., 1962, 14:120-35:
15. Langlade M, Croissance Cephalometrique, Tridimensionelle
ENC. Med, Chir 2345A10, 1983;
16. Mc Namara J.A. Brandon WL, Orthodontic and Orthopedic
Treatment in the Mixed Dentition, Ann Arbor, 1993;
17. Moyers RE, Handbook of orthodontics, 1980;
18. Moyers RE, Handbook of orthodontics, 1980;
19. Peck S, Peck L, Kataja M, Class II division 2 maloclusiom: a
heritable pattern of small teeth in well-developed jaws, Angle Orthod
1998, 68, 1, pg 9-18;
20. Proffit W.R., Fields H.W., Sarver D.M., Contemporary
Orthodontics, Mosby Com. 2007;
21. Rusu M., Crlan M., Foia I., Genetic stomatologic, Ed. Alfa
Iai, 2008;
22. Scntei Valentina Contribuii la studiul variabilitii vrstei
de erupie a dinilor permaneni, Teza de doctorat, I.M.F. Iai, 1978;
23. Stanciu D., Dorob V., Bratu E., erbnescu A., i colab.
Proiect CEEX nr.87/2006;
24. Stanciu D., Bic C., Andrei M, Matei I., Voican I., Modaliti
de abordare a anomaliilor clasa II/1, Revista colegiului Edgewise, 7,
1999-2000, 59-78;
25. Vaden J., Dimensiunea verticala faciala. Fata lunga si fata
scurta, Revista de ortodontie si ortopedie dento-faciala, 2003, 4,1: 3-
13;
26. Yasuda et al, Prevalences of malocclusions and dental caries in
molars in female adolescents, Journal of the Osaka University Dental
School, 1990, 30:139-147;

50