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Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 y Gaceta de Gobierno del Estado de Mxico de fecha 16 de mayo de 2005
2017. Ao del Centenario de las Constituciones Mexicana y Mexiquense de 1917
Especifique
Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi
hijo(a):________________________________________________________________________________
que cursar el _____________________ grado de _____________________________________________
en la escuela ___________________________________________________________________________
del municipio _____________________________. Asimismo, al firmar este documento autoriz a la
institucin que pueda hacer uso de la informacin cuando sea necesario y en el caso de que durante el
presente ciclo escolar, mi hijo(a) presentara alguna sintomatologa o enfermedad que limite su desempeo en
alguna actividad a realizar en la escuela, me comprometo a informarle inmediatamente por escrito.
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Considerando que la Institucin, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades fsicas e
intelectuales de los alumnos; as como de sus actitudes y valores, se requiere determine su autoriza que su
hijo realice las actividades escolares programadas.
Si autorizo No autorizo
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Nombre y firma Nombre y firma
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Lugar y fecha
Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 y Gaceta de Gobierno del Estado de Mxico de fecha 16 de mayo de 2005