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CURSO DE CIENCIAS CLNICAS I

SEMANA 12
Centro Universitario de Occidente
Divisin de Ciencias de la Salud
Carrera de Mdico y Cirujano, Primer Ao. 2017.

Historia clnica parte 2

MOTIVO DE CONSULTA:
El motivo de la consulta es la molestia que refiere el paciente como causa de su visita al mdico. Se le llama tambin
QUEJA PRINCIPAL. Este dato debe ser breve, conciso y anotarse con las mismas palabras del enfermo. No debe
consignarse un diagnstico, por ejemplo: insuficiencia cardiaca o bronconeumona, sino la queja del paciente o sntoma que
le molesta, por ejemplo, dificultad para respirar, hinchazn, dolor de espalda, etc. El motivo de consulta puede ser por
consiguiente, extremadamente variable, segn el rgano afectado: tos, fiebre, vmitos, palpitaciones, etc. Una vez
determinado el motivo de la consulta se interroga al paciente respecto al tiempo de evolucin o duracin de su molestia o
sntoma principal para informarse en trminos generales si la enfermedad es aguda, subaguda o crnica, es decir, si ha
durado minutos, horas, das, semanas o meses. Si el paciente est enfermo desde hace un mes, sin duda su problema no es
una neumona; si estaba bien ayer y se encuentra hoy muy mal, no tendr una anemia perniciosa.

LA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

es el relato detallado y cronolgico del padecimiento que el paciente expone con la ayuda del mdico, quien debe
formular las preguntas pertinentes para encontrar la informacin ms completa posible. El sntoma o molestia principal
deber anotarse en el orden de prioridad en que el enfermo lo coloca por lo que es necesario conducir el interrogatorio en
forma analtica y exhaustiva hasta encontrar todo lo relacionado con su enfermedad. En la historia de la enfermedad actual,
la descripcin de los sntomas debe hacerse en forma sistemtica, ordenada y cronolgica para poder poner de manifiesto
todas las caractersticas semiolgicas, las cuales son numerosas y variables segn el aparato, sistema u rgano afectado. Se
debe realizar una descripcin completa de los sntomas; anlisis de los sntomas (las preguntas de las categoras siguientes
ayudan al paciente a especificar las caractersticas de los sntomas de presentacin: localizacin, duracin, intensidad,
descripcin, caractersticas o factores agravantes y atenuantes). Solicite entonces al paciente que defina los factores que
incitan, agravan o alivian el problema, como actividades especficas, posturas, dieta o frmacos; adems se debe interrogar
sobre frmacos actuales y recientes, anotando la dosis prescrita, los remedios caseros as como aquellos sin receta. Uso de
terapias y medicamentos complementarios o alternativos.
Ejemplo: Si el sntoma que presenta el paciente es dolor estas son algunas de las caractersticas a investigar:

a) LOCALIZACIN: su importancia es evidente, si el dolor asienta en la cabeza, el abdomen o una extremidad,

dicha localizacin orienta la atencin hacia un rgano determinado. La localizacin puede ser muy precisa y
limitada (dolor exquisito) por el contrario, difusa o difcil de situar.

b) CARCTER O NATURALEZA: depende del rgano afectado y del estmulo dolorgeno. El dolor punzante es
tpico de las afecciones pleurales. El dolor lancinante (como un lanzaso), tenebrante (como perforacin), y
fulguracin (breve e intenso), es frecuente en tabes dorsal. El dolor pulstil se observa en los problemas
inflamatorios agudos. El dolor tipo clico se debe a distensiones anormales de las vsceras huecas y se manifiesta
en trastornos intestinales, gstricos, vesiculares, de la pelvis renal, del urter, etc. El dolor urente: (como
sensacin de quemadura) es clsico de la lcera gstrica.

c) INTENSIDAD: es variable segn los individuos y segn el estado anmico y fsico de la persona. La intensidad
del dolor no guarda relacin con la gravedad de los procesos causantes; puede haber dolores muy intensos que
provienen de trastornos funcionales o pasajeros. La pancreatitis y el embarazo ectpico con ruptura produce dolor
de gran intensidad.

d) IRRADIACIN: es una radiacin complementaria de la localizacin que permite frecuentemente el

reconocimiento del rgano afectado. Por ejemplo: un dolor en el flanco derecho que irradia hacia el hombro y la
espalda sugiere lesin de la vescula biliar, mientras que una irradiacin hacia el testculo y regin perineal suele
atribuirse a clico renal.

e) INICIO: puede ser gradual en la apendicitis aguda, sbito como en la perforacin de una lcera duodenal, en
ocasiones el paciente recuerda el minuto exacto del inicio de su dolor y a veces lo refiere vagamente a das o
semanas antes de consultar.

f) RELACION CON LAS FUNCIONES FISIOLGICAS: el dolor pleurtico se exacerba con la respiracin y
desaparece cuando el enfermo retiene el aliento, en algunas afecciones del aparato digestivo, la ingestin de
alimentos alivia el dolor. Es conocido el ritmo dolor-comida-calma, que suele presentarse en la lcera duodenal.

Existen muchas otras caractersticas que deben investigarse segn el sntoma de que se trate. As, de la tos si es
referida como motivo de consulta adems de las caractersticas ya descritas, deben investigarse otras aplicables
como horario, periodicidad, frecuencia, tonalidad, timbre, sequedad o humedad, condiciones provocantes, etc. Y lo
mismo puede decirse de muchos otros sntomas que tendrn otras caractersticas y que debern consignarse
cuidadosamente en la Historia de la Enfermedad Actual.

ANTECEDENTES

El interrogatorio de los antecedentes comprende todo aquello que se refiere a la salud anterior tanto del paciente
como de sus familiares. Comprende adems el conocimiento de los hbitos de vida, alimentacin, antecedentes de
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intoxicacin exgena y traumatismos. Fundamentalmente, los antecedentes se dividen en: 1) Personales y 2)
Familiares.

1. ANTECEDENTES PERSONALES:
1.a. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.

1.a.a. Mdicos: enfermedades padecidas antes del problema actual, describiendo fecha, lugar y tipo
de tratamiento recibido (siempre y cuando fueron diagnosticadas por facultativo).
1.a.b. Quirrgicos: intervenciones quirrgicas de todo tipo y por qu, antes del problema actual.
Referir fecha y hospital dnde fueron efectuadas. Complicaciones.
1.a.c. Traumticos: cualquier tipo de traumatismos que haya sufrido el paciente; si tuvo
traumatismo craneoenceflico, investigar sobre la prdida del conocimiento.
1.a.d. Alrgicos: si el paciente ha presentado reacciones alrgicas de cualquier tipo (especialmente
con penicilina, alergia al polen, alimentos, etc.)
1.a.e. Manas: lo referente a consumo, en forma anormal, de cigarrillos, caf, t, drogas, alcohol
barbitricos, derivados del opio, tranquilizantes, estimulantes, etc.
1.b. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.

1.b.a. Embarazo y Parto: (del cual naci el paciente). Investigar salud de la madre durante el embarazo, cuidados
prenatales, enfermedades o dolencias concretas: enfermedad infecciosa (mes de
gestacin aproximado), ganancia de peso, edema, hipertensin, proteinuria, sangrado
(Mes de gestacin aproximado) preeclampsia. Frmacos, hormonas, vitaminas, dieta
especial o inusual. Calidad de los movimientos fetales y tiempo de aparicin.
Exposicin a radiaciones, consumo de drogas. Duracin del embarazo. Lugar del parto,
Parto espontaneo o inducido, duracin, analgesia, anestesia, complicaciones.
Alumbramiento: presentacin, frceps, parto espontaneo o cesrea, complicaciones.
Estado del lactante, momento en que lloro, valores de apgar, peso al nacer.
1.b.b Nutricin: se investiga la dieta del paciente en cuanto a la frecuencia de consumo de grupos
bsicos por semana. Si es un nio, investigar sobre la lactancia materna y/o artificial
(su duracin, forma de preparacin, cantidades ofrecidas y consumidas, ganancia de
peso) e introduccin de alimentos slidos. Capacidad de comer solo. Se
complementa este rubro con la descripcin de una dieta tpica del paciente previo a
su hospitalizacin desayuno-almuerzo y cena.
1.b.c. Crecimiento y Desarrollo: este aspecto es mas aplicable cuando se trabaja con pacientes en edad de
crecimiento. Pero no es descartado su uso en adultos. Ejemplos: en los nios investigar por:
edad de fijacin de la mirada, a qu edad sostuvo la cabeza, se sent, a qu edad habl o
balbuce, edad en que camin solo, a qu edad control esfnteres, salida de dientes, etc. En
adultos es conveniente investigar la edad en que se presentaron los caracteres sexuales
secundarios (aparecimiento de barba, cambio de voz, aparecimiento del vello pbico,
desarrollo de las mamas en la mujer, menarquia, etc.).
1.b.d. Inmunizaciones: tipo de vacunas y fechas de aplicacin. Si es posible anotar nombres de las
mismas. (polio, difteria, tos ferina, tetanos, gripe, hepatits A, Hepatitis B, rotavirus,
sarampin, paperas, rubeola, varicela, neumococo, meningococo, bacilo Calmette Guerin
(BCG), virus del papiloma humano; ltima prueba de tuberculina u otras pruebas cutneas,
reacciones no habituales a cualquier clase de vacunas o antisueros. Vacunaciones
relacionadas con viajes ( tifoidea, clera y fiebre amarilla. Deben considerarse en la
circunstancia especial de los destinos).
1.b.e. Exmenes Complementarios:
1.b.e.1: Exmenes de Gabinete:
-Rayos X: cundo, por qu y qu tipo de radiografas le han sido tomadas al paciente, de ser
posible investigar el resultado de las mismas.
-Anotar fechas y lugares. (No incluye estudios radiogrficos
efectuados al paciente en esta hospitalizacin).
-Ultrasonido, electrocardiograma, electroencefalograma, etc.
1.b.e.2: Exmenes De Laboratorio:
investigar sobre exmenes de laboratorio hechos al paciente previos a la hospitalizacin actual.
(de sangre, de heces, orina, glicemia (glucemia), etc.)
1.b.f. Citologia Exfoliativa (Papanicolau): cundo y por qu le fue tomado; especificar lugar donde fue
efectuado.
1.b.g. Ginecoobsttricos: nmero de gestaciones, nmero de partos, nmero de abortos, hijos vivos, hijos
muertos, (causas). Menarqua, fecha ltima de regla, si es posible fecha de la penltima regla, ciclos
menstruales; cantidad, color, dolor, duracin, legrados (anotar fecha y lugar), cesreas (anotar fecha y
lugar).
1.b.h. Transfusiones, Grupo y Rh: investigar sobre transfusiones sanguneas cundo, dnde y por qu.
Reacciones y carcter de las reacciones, nmero de unidades transfundidas. De ser posible anotar grupo y
Rh del paciente (si los sabe); de lo contrario anotar que el paciente ignora esos aspectos).
2. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Los parientes consanguneos en la familia inmediata o extendida con enfermedades con caractersticas similares a
las del paciente constituyen un foco de atencin inmediato. Una anamnesis familiar minuciosa y completa es la esencia de
la medicina genmica. Determine el estado de salud y en su caso, la causa de la muerte de los parientes de primer grado
(padres, hijos y hermanos), con inclusin de la edad del fallecimiento; despus, pase a los familiares de segundo grado
(abuelos, nietos, tos y sobrinos) y posteriormente a los de tercer grado (primos). En su lista de asuntos de inters incluya
los siguientes: cardiopata, hipertensin arterial, cncer ( con indicacin del tipo), tuberculosis, accidente cerebro vascular,
enfermedad de clulas falciformes, fibrosis qustica, epilepsia, diabetes, gota, enfermedad renal, enfermedad tiroidea, asma
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u otro trastorno alrgico, formas de artritis, ETS, problemas familiares de audicin y vista u otros problemas sensoriales.
En particular determine si los canceres han sido mltiples, bilaterales o se han producido ms de una vez en la familia y a
una edad temprana (menos de 50 aos).-

VMGN/ENDELS
Bibliografia:
Exploracin Fsica. Manual Seidel. 8va Ed. 2015

ENDELS/ 1 junio 2017.