PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No. 10 Kedungdung telp.08522000125
Email: puskesmaskedungdung@yahoo.co.id
Kec.Kedungdung Kab.Sampang
SAMPANG

DAFTAR HADIR

NAMA PERTEMUAN :
WAKTU PELAKSANAAN :
TEMPAT :

No Nama Jabatan TandaTangan

1. 1.

2. 2. .

3. 3.

4. 4. .

5. 5.

6. 6. .

7. 7.

8. 8. .

9. 9.

10.
10. .
No Nama Jabatan TandaTangan

11. 11.

12. 12. .

13. 13. ..

14. 14. .

15. 15.

16. 16. .

17. 17. ..

18. 18. .

19. 19. .

20. 20. .

Kedungdung,

PELAKSANA

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No. 10 Kedungdung telp.08522000125
Email: puskesmaskedungdung@yahoo.co.id
Kec.Kedungdung Kab.Sampang
SAMPANG

NOTULEN

Nama Pertemuan : Kunjungan Rumah / Pelacakan Balita BGM / 2T

Hari/Tanggal : Senin / 01 Agustus 2016
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Rumah Pasien Desa deleman
Moderator/Fasilitator :
Metode :
Alat Bantu Media :
Jumlah Peserta :
Sumber Biaya : BOK

Pembukaan

Pembahasan
Datang mengunjung penderita balita BGM/2T di Desa
deleman pukul 09.00 WIB.
Melakukan pemeriksaan Antropometri :
BB = 7,4 kg
TB = 70 cm

DISKUSI
 Pertanyaan Tanggapan

Kesimpulan
Nama Balita : datria kavani
Nama Ortu : butasi / mulyadi
umur : 19 bulan
BB/U : -3,7 SD ( BB. Sangat Kurang )
TB/U : -4,8 SD ( Sangat Pendek )
BB/TB : -1,8 SD ( Normal )

Rekomendasi/Rencana
Tindak Lanjut Konseling Gizi
Mengatur Ulang Menu
Memberikan Contoh makanan padat gizi

Kedungdung, 01 agustus 2016

NOTULIS

ACH. JUNAIDI, S.Gz

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No. 10 Kedungdung telp.08522000125
Email: puskesmaskedungdung@yahoo.co.id
Kec.Kedungdung Kab.Sampang
SAMPANG

PROGRAM : GIZI

NO KEGIATAN KELUHAN RTL TL

1 Kunjungan Rumah / Pelacakan Pasien Susah Makan Menambah Keluarga mengerti
Balita BGM/2T
pengetahuan tentang gizi
keluarga tentang
gizi
Memberikan Keluarga mengerti
informasi tentang tentang BGM
BGM

Koordinator UKM ................................ Pj. Program Gizi

.............................................................. ACH, JUNAIDI, S.Gz

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No. 10 Kedungdung telp.08522000125
Email: puskesmaskedungdung@yahoo.co.id
Kec.Kedungdung Kab.Sampang
SAMPANG

PROGRAM :

NO KEGIATAN HAMBATAN/MASALAH RTL TL

1 Kunjungan Rumah / Pelacakan Status ekonmi renda Koordinasi lintas Lintas sektor
Balita BGM/2T sektor mengetahui
tentangBGM
Pola asuh yang tideak benar Memberikan Orang tua
pengertian kepada memahami
orang tua tentang pola asuh

Koordinator UKM ................................ Pj. Program Gizi

.............................................................. ACH, JUNAIDI, S.Gz

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No. 10 Kedungdung telp.08522000125
Email: puskesmaskedungdung@yahoo.co.id
Kec.Kedungdung Kab.Sampang
SAMPANG

PROGRAM :

PERAN PERAN
NO KEGIATAN LINTAS PROGRAM LINTAS SEKTOR
LINTAS PROGRAM LINTAS SEKTOR
1 Kunjungan Rumah / Bidan Desa Memotivasi
Pelacakan Balita BGM/2T
datang ke
posyandu
Memeberikan
pemahaman
tentang
kesehatan

Koordinator UKM ................................ Pj. Program Gizi

.............................................................. ACH, JUNAIDI, S.Gz