Trastornos del sodio

Luz Angela Casas

Endocrinologa
FVL-CES-ICESI
Mecanismos reguladores de Sodio y Agua
 Dolor, Nausea,
Medicaciones
Alcohol Stress
Barorecptor
Carotida
PVN
SON

ReceptorAtrial
Distencion

Baroreceptor
Aortico

Hipofisis
posterior
Liberacion de vasopresina
Tonicidad
Plasma
Osmolaridad

Tonicidad
 Regulacion de la liberacion de ADH

Hipertonicidad
Deplecion de Volumen
Estimulacion Beta adrenergica
Disfuncion de SNC
Medicamentos/Stress
Enfermedades pulmonares
 La osmolalidad plasmatica normal es de 280 a 295 mOsmol/kg
Variaciones del 1 al 2% desencadenan los mecanismos necesarios
para corregirla, que son fundamentalmente la sed y la capacidad de
concentrar la orina para la hiperosmolaridad, y la excrecion renal de
agua para corregir la hipoosmolalidad
La osmolalidad urinaria oscila entre 50 y 1.200 mOsmol/kg
Los mecanismos homeostaticos que regulan la volemia siempre
dominan sobre los mecanismos que mantienen la tonicidad.
Perdida de volumen del 5-10% estimulan los baroreceptores que
conllevan a secrecion de ADH
Cambios en Osmolaridad y en
Volumen disparadores de ADH
Cambios en Osmolaridad y en
Volumen disparadores de ADH
 ACCIONES DE VASOPRESINA
PVHpc

VP CRH VP
VP III VP
PVHmc

Libera ACTH
V3R (V1b)

Hipofisis Hipofisis
Posterior Anterior
VP
ACTH
Vasoconstriccion
V1R
GLUCOCORTICOIDES
Balance agua Gland Adrenal
V2R
 Receptores de Vasopresina
V1
Musculo liso vascular y hepatocito
Protein Kinasa C/Phosphatidylinositol
Vasoconstriccion y glycogenolysis
V2
Tubulo renal distal y ductos colectores
Protein Kinasa A
Reabsorpcion de agua via canales de agua acuaporina-2
V3
Corticotrofos en pituitaria Anterior
Protein Kinasa C/Phosphatidylinositol
Libera ACTH
 Estructura y Mutaciones del Receptor V2

Endocrine Reviews, April 2013, 34(2):278301

 Estructura y Mutaciones de Acuaporina 2

Endocrine Reviews, April 2013, 34(2):278301

Ca++
K+
Lithium
VP permite que el agua fluya por su gradiente osmotico

H20
VP

NaCl, urea

Intersticio Medular Hipertonico

 Hiponatremia
La hiponatremia ([Na] < 135 mEq/l) es una situacion relativamente
frecuente en pacientes hospitalizados
Tiene una incidencia y una prevalencia en adultos del 1 y 2,5%,
respectivamente, siendo algo menor en ninos
Su aparicion implica que existe una ganancia de agua libre en la
mayoria de los casos, bien por una ganancia excesiva de agua o por
dificultad para excretarla.
Causas de Hiponatremia
 El 73% de las hiponatremias por diureticos, segun algunas revisiones,
se deben a tiazidas solas, el 20% a tiazidas en combinacion con
farmacos ahorradores de potasio y el 8% a furosemida.

Es caracteristico que la hiponatremia por tiazidas aparezca en mujeres

ancianas, favorecida por la accion de estas en el tubulo distal, junto
con un consumo de agua elevado.
Causas de SIADH
 Manifestaciones clinicas

La mayoria de los pacientes estan asintomaticos, y la aparicion de los

sintomas, fundamentalmente neurologicos, depende de la gravedad y
de la velocidad de instauracion de la hiponatremia

Las mujeres y los ninos son los que presentan sintomas con mas
frecuencia.
 Manifestaciones Clinicas
Clasicamente se considera que con una concentracion plasmatica de
sodio (Nap) inferior a 125 mEq/l aparecen nauseas y malestar general
Con cifras entre 115 y 120 mEq/l aparece cefalea, letargia y
obnubilacion
Las convulsiones y el coma se dan con concentraciones inferiores a
115-110 mEq/l
Con natremias de 128 mEq/l pueden aparecer convulsiones si la
hiponatremia es aguda, especialmente en el posoperatorio
 Tratamiento de Hiponatremia
Deben evitarse los fluidos hipotonicos y, en funcion de los sintomas,
administrar el tratamiento mas adecuado

Correccion de la hiponatremia cronica se recomienda realizarla a <

10-12 mEq/l en 24 horas y a < 18 mEq/l en 48 horas.

si se corrige con demasiada rapidez puede producirse una

desmielinizacion osmotica
 Tratamiento de Hiponatremia
Hiponatremia sintomatica : siempre hay que utilizar soluciones hiper-
tonicas:

*0,5 en mujeres y ancianos.

Furosemida:1mg/kg/4-6h, especialmente en los estados edematosos

y/o si la osmolalidad urinaria es superior a 400 mOsmol/kg
 Tratamiento de Hiponatremia
El tratamiento agudo debe interrumpirse cuando se alcance uno de
los tres criterios siguientes:
a) se resuelvan los sintomas;
b) se alcance una [Na]p segura (> 120 mEq/l)
c) se alcance una correccion total de 18 mEq/l
El Sodio debe vigilarse a intervalos frecuentes (preferiblemente cada
2 h, y como minimo cada 4 h) durante las fases activas del
tratamiento con objeto de ajustarlo a que la correccion se mantenga
dentro de esos limites
 Tratamiento de Hiponatremia
Hiponatremia Asintomatica : no constituye una urgencia terapeutica
y el tratamiento debe efectuarse en funcion de la etiologia de la
hiponatremia
En caso de disminucion del volumen circulante eficaz e hipovolemia:
administrar suero salino isotonico al 0,9%
En caso de disminucion del volumen circulante eficaz e hipervolemia
(cardiopatia, sindrome nefrotico, cirrosis) esta indicada la restriccion de
agua a una cantidad inferior a la de las perdidas insensibles mas la
diuresis.
 Tratamiento de SIADH
El tratamiento cronico se basa en la restriccion de liquidos
La intervencion farmacologica se reserva para los casos refractarios
El manejo diario consiste en aumentar, ademas de la ingesta de sal, el
aporte de proteinas mediante suplementos hiperproteicos, que
finalmente tambien inducen un aumento de la eliminacion de urea en
orina.
En algunos casos se puede utilizar Antagonistas selectivos del
receptor V2 (tolvactan) que produce un aumento de la diuresis,
reduccion de la osmolaridad urinaria y aumento de la natremia
 CASO CLINICO 1
Mujer de 45a con historia de depresion se presenta con
desorientacion y comportamiento inapropiado. Su esposo nota que
ha tenido ella recientemente nauseas, poco apetito pero ha
continuado tomando la amitriptilina .
EF: TA 125/70. letargica , orientada solo en persona , sin compromiso
de pares craneanos, pero habla arrastrado
Nap : 108 Nau : 28. Osmolaridad serica 221 y Urinaria 685
 CASO CLINICO 1
Esta la Osmolaridad serica:
a. Normal
b. Anormal

Se le debe realizar correcion rapida ?

a. si
b. No
 CASO CLINICO 1
Se inicio correccion de la hiponatremia de manejo agudo y se hizo un
calculo hasta llevar el sodio a 120, con solucion salina hipertonica,
sinembargo solo se realizo control electrolitico a las 24 horas del
inicio del tratamiento encontrandose un Nap : 130
La paciente entro en coma . Que pudo haber ocurrido en esta
paciente?
Mielinolisis Pontina Central
 Gracias a Dios
nosotros tenemos
ADH
Etiologia de Hipernatremia
Causas de Diabetes Insipida
Endocrine Reviews, April 2013, 34(2):278301
 Manifestaciones clinicas de
hipernatremia
Los sintomas son fundamentalmente neurologicos y se relacionan con
la deshidratacion celular.
Los primeros en aparecer son la letargia, la debilidad y la irritabilidad,
y pueden progresar a convulsiones, coma y muerte en casos graves.
Signos de expansion o deplecion de volumen
En pacientes con diabetes insipida, poliuria, nicturia y polidipsia.
Los sintomas se relaciona tanto con la gravedad como con la
velocidad de instauracion.
 Loss of Posterior Pituitary Bright Spot (T1-weighted MRI)
Resonancia Magnetica de Hipofisis
 Tratamiento de Hipernatremia
La correccion rapida de la hipernatremia puede producir
edema cerebral, convulsiones, lesion neurologica
permanente e incluso la muerte

Para disminuir el riesgo se aconseja corregir la [Na]p

lentamente, a no ser que existan sintomas de hipernatremia
 El deficit de agua se calcula de acuerdo con la siguiente formula:

Esta formula no tiene en cuenta las perdidas isosmoticas que se

hayan producido, las cuales habra que valorar en su contexto clinico,
y es fundamental la monitorizacion de la concentracion plasmatica de
sodio.
 El descenso de la osmolalidad plasmatica debe ser de 0,5-1 mOsm/l/h

En casos graves (> 170 mEq/l), la natremia no debe descender a

menos de 150 mEq/l en las primeras 48- 72 horas

En las formas cronicas no debe descender a menos de 8-12 mEq/dia.

 Tratamiento de Diabetes insipida
Tratamiento de DIC:
El tratamiento mas adecuado consiste en el aporte de ADH exogena

La desmopresina es una sustancia sintetica analoga a la ADH que se

administra por via intranasal 1 o 2 veces al dia (dosis de 5-20 g)

Maximo riesgo con la aplicacion de DDAVP es la hiponatremia y

retencion de agua si continuan con la alta ingesta de agua.
 Tratamiento de DIN
Tratamiento de DI nefrogenica (DIN):
La principal forma de tratamiento es el uso de tiazidas con una dieta
pobre en sodio y proteinas y en algunos casos AINE.
Estrategias potenciales en el tratamiento:
Antagonista que se une al receptor V2 mutante y mejoran
senalizacion
Agonistas que entran a la cel y mejoran la senalizacion del receptor
V2 en la membrana plasmatica
Mecanismos de Bypass del receptor V2 y translocacion de ACP 2
Endocrine Reviews, April 2013, 34(2):278301
 Tratamiento de DIN

Endocrine Reviews, April 2013, 34(2):278301

 Tratamiento de DIN

Endocrine Reviews, April 2013, 34(2):278301

 CASO CLINICO 2
Una mujer de 18 anos es remitida por sospecha de DI, con
sntomas de polidipsia, poliuria y nocturia 3 veces en la noche y
se le haba descartado DM. Se le encontr un volumen urinario
de 8,5 litros/dia de orina diluida. Se decide hospitalizar para
realizarle estudios y un test de deprivacion de agua. Despues de
iniciado el test a las 4 horas resulto en cada del peso de 57 a
54,3 kg . el sodio paso de 141 a 154meq/L y la osmolaridad srica
de 282 a 310 sin cambios en la osmolaridad urinaria
permaneciendo baja. Se le administra 2 microgramos de DDAVP
y se incrementa la osmolaridad urinaria de 300 a 450
mosmoles/kg y disminuye el sodio a 138 y se normaliza la
osmolaridad srica.
 CASO CLINICO 2
Que tipo de DI tiene la paciente?

a. DI Psicogenica
b. DI Neurogenica
c. DI Nefrogenica
 CASO CLINICO 2
. Que estudio de imagen le realizaria ?

a. Ecografia Renal
b. Rx del Torax
c. Escanografia Cerebral
d. Resonancia M de Hipofisis
Que tratamiento le daria?
cuando me siento
hinchado practico el
antiguo arte de la
Osmoregulacion
GRACIAS