Vol 10 N1 2014

ISSN 1669-8991

Revisin de tema

DISFONIAS CRNICAS EN ADULTOS

Definicin, clasificacin, causas, etiopatogenia y abordaje diagnstico

Sabrina Fazio1, Ana Gloria Ortega2, Alexander Senz1

1- Hospital Universitario Universidad Nacional de Cuyo. Mendoza.

2- Facultad de Artes y Diseo. Universidad Nacional de Cuyo. Mendoza.

Correo electrnico de contacto: smfuncuyo@gmail.com

1
INTRODUCCIN
La disfona es el principal sntoma de
numerosas patologas larngeas e incluye
un abanico de variaciones de la
denominada voz normal.
En toda disfona es necesario el diagnstico
etiopatognico, el cual nos permite aclarar
la aproximacin teraputica y determinar
la posible presencia de enfermedades
subyacen-tes, por ejemplo, enfermedades
sistmicas cuyo primer sntoma puede ser
la alteracin de la voz (patologas
neurolgicas, endcrinas, entre otras).
La produccin de la voz es el resultado de
diversos factores que pueden ser
catalogados en tres sub-tems: orgnico,
psicolgico y social.
La alta prevalencia de patologa vocal, sus
consecuencias individuales y sociales
significativas, el impacto que provoca en la
calidad de vida en relacin con la
comunicacin y con el desempeo laboral
y la falta de consensos en cuanto a
diagnstico y teraputica, hacen necesaria
la realizacin de revisiones que nos
permitan una puesta al da de tan
importante enfermedad.
EPIDEMIOLOGA
Casi un tercio de la poblacin manifiesta
problemas vocales en algn momento de
su vida 2,3 La disfona tiene una prevalencia
del 29.9 por ciento (porcentaje de
personas afectada en algn momento de
su vida), siendo las mujeres ms afectadas
que los hombres. Algunos estudios
transversales han encontrado similares
prevalencias (28.8 por ciento) en la
poblacin general pero un 31% en tele
operadores, 44% en profesores de
gimnasia y 58% en docentes y profesores
en general 2-4 .Con respecto a los adultos
Dejaremos de lado en esta revisin las
disfonas orgnicas, que merecen un
tratamiento aparte.
Siempre que la voz de un sujeto evidencie
alteracin sustancial en su calidad, altura
y/o volumen, consideraremos que estamos
frente a una disfona. Puede suceder que
el sujeto deba realizar un esfuerzo notable
para lograr la produccin vocal y efectivizar
la comunicacin. Este hecho interfiere la
calidad de vida relacionada con el uso de la
voz (percepcin subjetiva de decremento
en el bienestar fsico, emocional, social o
econmico debido a la voz).1
Ronquera y disfona son trminos que se
utilizan indistintamente y aunque no son
sinnimos, ambos son aceptados. La
ronquera es resultado de una combinacin
de factores que producen aspereza y
soplo. Este trmino hace referencia a un
trastorno vocal ms severo. Nos
manejaremos en esta revisin con el
trmino disfona por ser el ms utilizado en
nuestro medio.
mayores existe un riesgo especial, con una
prevalencia puntual de 29% y una
incidencia de hasta 47% 11-12
Si bien es ampliamente conocido que la
disfona es ms frecuente en ciertos grupos
como los mencionados, cualquier persona,
independientemente de su grupo etareo,
sexo y actividad desempeada puede estar
afectada 2,4 Adems del impacto en la
calidad de vida 5-6, medido por encuestas
validadas para este fin (como Voice
Handicap Index), la disfona conduce a
visitas mdicas frecuentes y varios miles de
2
millones de dlares de productividad anual
se pierden por ausentismo y licencias
laborales7.
En la poblacin general 7,2 % de las
personas pierde uno o ms das de trabajo
a causa de un problema vocal2. Entre los
docentes, esta tasa aumenta al 20%,
resultando una prdida de 2,5 billones de
dlares por ao debido a esta patologa7.
Un estudio efectuado en Brasil en
docentes de escuelas primarias muestra
una prevalencia de la disfona en el sexo
femenino (87.7%) con un 95.4% de tipo
hipercintico. Los antecedentes ms
frecuentes fueron la ansiedad, la
depresin, la rinitis alrgica y el reflujo
gastroesofgico. El 27.7% refiri consumo
de tabaco y un 66% indic un inicio gradual
del cuadro.
En un estudio transversal efectuado en
Buenos Aires sobre 772 maestras
examinadas en el servicio de ORL entre los
CLASIFICACIN DE LAS DISFONAS
Hemos elegido la clasificacin que
proponen Behlau y Pontes (1990 y 1995),
aclarando que debido a que la voz es un
fenmeno multidimensional, en relacin
con el aspecto que se considera, es el
criterio de clasificacin que surge. La
clasificacin por dicotoma orgnica y
funcional fue ya emitida en el siglo pasado,
a partir del uso del espejo de Garca
(laringoscopia indirecta), para el
diagnstico en laringologa. Cabe aclarar
en realidad que prcticamente en todas
las disfonas se observan aspectos
aos 1985 y 1998, un 87% evidenci
desrdenes funcionales de la voz. El
sntoma prevalente fue la disminucin
progresiva de la fuerza vocal en relacin
con la prdida de sonoridad y sensacin
de cuerpo extrao en la laringe.
Durante el ao 2011 al 2013 hemos
recabado datos de las historias clnicas de
pacientes afectados de disfona crnica
para la validacin del cuestionario Voice
Handicap Index al Espaol-Argentino,
encontrando que el grupo etareo ms
afectado en nuestro medio es el de los 30 a
39 aos, lo que se condice con la edad
laboral ms activa, que el 89% realiza
esfuerzos vocales pero solamente el 33%
tiene conocimiento de pautas de higiene
vocal que pueda utilizar como prevencin
de la afectacin de su voz.
funcionales y orgnicos asociados y se hace
difcil sopesar la influencia individual de
uno u otro aspecto. Muchas alteraciones
funcionales pueden producir a largo plazo
reacciones orgnicas, como es el caso de
los ndulos cordales. Por ello destacamos
el uso del trmino disfuncional el cual se
aproxima ms a la realidad clnica. Estos
autores, a pesar de la distorsin cientfica
que significa la clasificacin etiolgica de
un sntoma (disfona), proponen agrupar
las disfonas en tres grandes categoras:
disfonas funcionales, disfonas orgnico-
funcionales y disfonas orgnicas.
3
1-DISFONAS FUNCIONALES: son desrdenes del comportamiento vocal cuyo mecanismo
causal puede ser:

a) Uso incorrecto de la voz (disfonas funcionales primarias)

Son cuadros funcionales puros favorecidos por la falta de conocimiento vocal y por un
modelo vocal deficiente.

b) Inadaptaciones vocales (disfonas funcionales secundarias- Pontes, Behlau&Brazil,

2000-)
Son las ms frecuentes y pueden ser inadaptaciones funcionales o anatmicas.
Funcionales: por inadaptacin respiratoria, fnica, resonancial o de integracin de dos o ms
sistemas como es el caso de un desequilibrio entre el tamao de la laringe y la caja de
resonancia.
Anatmicas: por asimetras larngeas, por unin larngea posterior incompleta, por desvos
en la proporcin gltica y por lesiones estructurales mnimas de la cobertura de la cuerda
vocal.

c) Alteraciones psicognicas (disfonas funcionales psicgenas)

Son responsables del contingente expresivo del problema de voz. Las manifestaciones
vocales psicgenas se relacionan con el propio uso de la voz o con conflictos generados en
los valores inherentes a la voz.

2-DISFONAS ORGNICO-FUNCIONALES

Los cuadros orgnico-funcionales representan una disfona de base esencialmente funcional

con aparicin de lesiones secundarias; son, en verdad, una etapa posterior en la evolucin de
una disfona funcional.
Son consideradas lesiones orgnico-funcionales: ndulos, plipos, edema de Reinke, algunos
cuadros de lceras de contacto, granulomas y leucoplasias de cuerdas vocales. Estas tres
ltimas lesiones pueden ser exclusivamente orgnicas producidas por factores alejados del
comportamiento vocal o por reflujo laringofarngeo.

3- DISFONAS ORGNICAS: son aquellas que pueden ser causadas por una serie de
alteraciones y/o enfermedades independientemente del uso de la voz

3.1 Por alteraciones de los rganos de la comunicacin

3.1.1. Congnitas (malformaciones larngeas)
3.1.2. Traumticas
3.1.3. Inflamatorias no infecciosas e infecciosas
3.1.4. Neoplsicas
3.1.5. Por problemas auditivos

3.2 Por alteraciones en otros rganos o aparatos del cuerpo

3.2.1. Por desrdenes neurolgicos
3.2.2. Por desrdenes endocrinolgicos
3.2.3. Por enfermedades autoinmunes
3.2.4. Por reflujo gastroesofgico

4
DISFONAS FUNCIONALES-ETIOPATOGENIA
Una definicin tradicional de disfona
funcional es aquella en la cual la laringe no
presenta ninguna alteracin visible al
examen laringoscpico (Perell y Miguel
1973), sin embargo, esta definicin est
lejos de abarcar el aspecto multifactico de
la disfona funcional.
Behlau y Pontes reconocen tres grupos
dentro de la disfona funcional a partir de
tres mecanismos causales: a) la
exclusividad de la interferencia del
comportamiento vocal, b) desvos
embriogenticos favorecedores de un
desorden comportamental o c) desvos
funcionales con un simbolismo psicolgico
en la comunicacin.
Son por excelencia el campo de dominio
del fonoaudilogo, ya que la rehabilitacin
del paciente depende directamente del
trabajo vocal realizado.
El uso incorrecto vocal (disfonas primarias)
involucra la falta de conocimiento vocal y
el modelo vocal deficiente.
Como hbitos inadecuados que resultan en
el modelo vocal deficiente consideramos
las alteraciones posturales del cuerpo en
general, de la cintura escapular, del cuello
en particular, de la mandbula y de la
laringe. El exceso de velocidad para hablar,
la incoordinacin fono respiratoria, el
exceso de intensidad para hablar, la
contraccin de la musculatura para-
larngea en la emisin vocal, los ataque
vocales defectuosos (soplados o bruscos),
los trastornos de la resonancia vocal, etc.
Las disfonas funcionales secundarias son
debidas a inadaptaciones vocales que
llevan a una reduccin de la resistencia
vocal, produciendo fatiga en la fonacin.
Como mencionamos, segn Pontes y
Behlau (1994) las inadaptaciones pueden
ser divididas en anatmicas y funcionales.
Las primeras son mayormente las
conocidas como alteraciones estructurales
mnimas, (AEM). En ellas es de suma
importancia el diagnstico preciso mdico
laringlogo, ya que de no diagnosticarse,
resultan muchas veces infructuosos los
intentos de terapia vocal. Algunos autores,
consideran actualmente estas alteraciones
dentro de la clasificacin de lesiones
orgnico-funcionales. El examen mdico
meticuloso, efectuado a travs de
videoestroboscopia larngea puede
determinar la presencia de estas y otras
inadaptaciones anatmicas como
asimetras larngeas, desvos de la
proporcin gltica y alteraciones
indiferenciadas de la cobertura de cuerdas
vocales. Las inadaptaciones funcionales
pueden ser debidas a incoordinacin
pneumofnica y/o a incoordinacin fono-
deglutoria.
Puede existir una serie de inadaptaciones
funcionales miodinmicas respiratorias
que deben ser tenidas en cuenta a veces
como factores desencadenantes de la
disfona y otras veces como factores
predisponentes. Dentro de ellas
consideramos la insuficiencia ventilatoria
nasal, las alteraciones del velo del paladar,
las alteraciones del mecanismo
respiratorio, entre otras.
Los exmenes perceptual de voz, acstico y
electroglotogrfico completan el examen
determinando la incidencia funcional de la
patologa en el rendimiento vocal del
paciente examinado.
5
Lesiones estructurales mnimas
Las lesiones estructurales mnimas son una
serie de variaciones anatmicas o
malformaciones vasculares que afectan
solo a la cuerda vocal, sin otra alteracin
morfolgica evidente asociada.33
La etiopatogenia de estas lesiones es
discutida, sobre todo la del Sulcus vocal y
el quiste epidermoide, que podran
corresponder a lesiones vocales
adquiridas, aunque la mayora de los
autores le atribuye a todas ellas un origen
congnito.
Dentro de estas lesiones las alteraciones
de la cubierta son las ms frecuentes,
principalmente los Sulcus vocal o glottidis,
seguidos de los quistes submucosos y las
disgenesias vasculares.34 Pueden asociarse
a lesiones del espacio de Reinke y resultar
an ms confuso su diagnstico.
El Sulcus vocal es una invaginacin de la
mucosa de la cuerda vocal hasta el
ligamento vocal o ms profundo. Se sita
en el borde libre de la cuerda vocal o en su
CLASIFICACIN SEGN COMPORTAMIENTO MUSCULAR LARNGEO:
Una clasificacin basada en el
comportamiento muscular larngeo
envuelve los conceptos de hipofuncin e
hiperfuncin vocal. Casi nunca tal
separacin es ntida en lo que se refiere a
la produccin vocal. Es comn encontrar
una asociacin de grupos musculares
hipotnicos con grupos musculares
hipertnicos, una hipofuncin a nivel
gltico con una hiperfuncin supragltica.
Si bien esta clasificacin tiene cierto valor
para definir los procedimientos bsicos de
la rehabilitacin vocal es de algn modo
proximidad inmediata y se observa
generalmente en tercio anterior aunque
puede ocupar todo el largo de la cuerda.
Podra corresponder a un quiste que se
hubiera abierto.
Algunos autores consideran dentro de
estas lesiones el Sulcus vergeture,
constituido por mucosa atrfica que se
adhiere al plano del ligamento vocal, en
general sobre toda la longitud de la cuerda
y a veces directamente al msculo vocal.
Otros autores como Ford hacen de este
surco el tipo II del Sulcus vocalis.40
El puente mucoso provendra, segn la
teora ms aceptada de Cornut y
Bouchayer, de la apertura de un quiste
epidrmico, ya no por un orificio (Sulcus
vocal) sino por dos, observando en el
fondo de mucosa cordal sobre la que pasa
el puente, las caractersticas de la bolsa
qustica (mucosa gruesa e
hiperqueratsica).
reduccionista y no debera ser utilizada en
forma nica, por lo
que se coloca aqu como complementaria a
la primera.
1) Hiperfuncin larngea. Disfona por
tensin muscular (DTM)
La hiperfuncin larngea se caracteriza por
excesiva contraccin gltica y/o
supragltica para lograr la produccin
vocal. Esta forma de emisin vocal somete
a la mucosa de la cuerda vocal a un
traumatismo continuado que podra
producir lesiones orgnicas. Adems debe
ser tenido en cuenta que la hiperfuncin
6
larngea puede ser una forma de respuesta
para compensar lesiones orgnicas no
siempre perceptibles, (reflujo
faringolarngeo, lesiones estructurales
mnimas) o defectos de cierre gltico de
otra naturaleza, denominndose
hiperfuncin larngea secundaria.
Los factores etiolgicos de la DTM incluyen
adems del mal uso vocal, una tcnica
vocal defectuosa, adaptaciones
aprendidas, compensa-cin mal adaptada y
factores psico-lgicos y de personalidad
que incrementan la tensin larngea.39
Morrison y Angsuwarangsee47 demos-
traron la existencia de una excesiva
contraccin muscular, incluso cervical,
palpable en los pacientes con DTM y
reflujo faringolarngeo.
La hiperfuncin larngea podra ser
tambin un mecanismo para compensar
defectos de cierre gltico de cualquier
causa (orgnica o funcional).
Existen cuatro patrones laringosc-picos de
disfona por tensin muscular.
I. DTM I Contraccin isomtrica
(descripta por Morrison)
Es producida por una contraccin
generalizada de los msculos intrnsecos
larngeos que genera una escasa
separacin gltica en inspiracin y un
defecto de cierre posterior en aduccin, el
cual es el hallazgo ms caracterstico,
producido por la contraccin del msculo
cricoaritenoideo posterior (msculo
separador que actuar en el sector
intercartilaginoso posterior de la glotis). El
aumento de presin al cierre, sobre todo a
nivel anterior, favorecer la generacin de
zonas inflamatorias que podran
desembocar en lesiones orgnicas, siendo
adems la causa del trastorno vocal
generalmente eviden-ciado.
Este tipo de alteracin suele producirse en
pacientes con necesidad de uso
prolongado de la voz sobre una mala
tcnica vocal.
II. DTM II Aproximacin de bandas
ventriculares (descripta por
Koufman).
Tambin denominada contraccin medial,
puede ser gltica (por incoordinacin
respiratoria y efecto de vlvula,
fundamentalmente primaria) o
supragltica con un evidente avance de las
bandas ventriculares, que puede llevar a
una fonacin de bandas intermitente. El
avance de las bandas ventriculares puede
ser un mecanismo compensatorio sobre
una disminucin de la funcin de una o de
ambas cuerdas vocales. Es importante
considerar si el avance es unilateral o
bilateral, siendo el primero general-mente
compensatorio. El avance bilateral
obedece a mal uso y abuso y/o a factores
psicognicos.
III. DTM III y DTM IV Contraccin
anteroposterior parcial y contra-
ccin completa (descriptas por
Koufman)
Es el hallazgo ms frecuente.
Principalmente se debe a un mecanismo
de compensacin de la prdida area, por
lo que puede aparecer concomitante a la
DTM I. Muchas veces, un cierre
supragltico ntero-posterior se asocia a
una posicin posteriorizada de la base de
lengua en fonacin, hecho que se relaciona
con la hiperfuncin lingual. El cierre
esfintrico de la zona supragltica se
observa ya sea en situacin pre-fonatoria y
luego cede a medida que avanza la
7
fonacin o impide la visin de las cuerdas
vocales.
2) Hipofuncin larngea
I. Falta de cierre por fatiga vocal o
fonastenia
Es necesario descartar las patologas
orgnicas o neurolgicas que pueden
ocasionar este hallazgo: masa en borde
libre que puede impedir el cierre (lesin
orgnica benigna o maligna), Sulcus
vocalis, parlisis larngeas, Parkinson,
esclerosis mltiple, disfona espasmdica
abductora, miastenia gravis, esclerosis
lateral amiotrfica.
Si las causas secundarias son descartadas
la etiologa del defecto funcional radica en
la fatiga vocal o fonastenia, producida
generalmente por excesiva contraccin
larngea.
II. Falta de cierre por Presbifona
Es con frecuencia la forma de emisin
vocal que traduce la atrofia de cuerdas
vocales por prdida de fibras elsticas del
ligamento vocal, atrofia del msculo
tiroaritenoideo, atrofia mucosa con
prdida de glndulas y disminucin de
terminaciones nerviosas que puede ocurrir
en la vejez. La disminucin de la masa del
cuerpo de la cuerda vocal produce esta
falta de cierre gltico.
III. Trastorno de la mutacin, falsete
pos mutacin o disfona de
transicin del adolescente
Durante el perodo de mutacin vocal se
produce un eritema cordal muy notorio
debido a la accin que la somatotropina
ejerce en la laringe en crecimiento. Esta
inflamacin unida al cambio morfolgico e
histolgico de la zona gltica, produce una
hipofuncin cordal que se supera con la
edad. Puede suceder que el varn en
mutacin vocal conserve su voz aguda,
comenzando a fonar en falsete, en vez de
hacerlo en registro modal. De esta forma y
para mantener el falsete, produce un
disbalance entre la accin contrctil de los
msculos tiroaritenoideo y cricotiroideo,
con elevacin de laringe en fonacin,
resultando esto en una hipofuncin cordal
a largo plazo. Mientras que los aspectos
morfolgicos larngeos corresponden a la
edad cronolgica, la voz es demasiado
aguda.
3) Disfona psicgena
I. Disfona de conversin
En la mayora de los casos se observa una
hiperfuncin larngea, de hecho algunos
autores la clasifican como disfona por
tensin muscular con una causa psicgena.
Segn Renato Segre (1972) existen dos
tipos de disfona psicgena de conversin:
la debida a una hiperaduccin con
elevacin de laringe y mecanismo
esfintrico larngeo en fonacin y la debida
a una hipoaduccin o falta total de
aduccin cordal en situacin fonatoria.
Como etiologa se plantea una situacin
conflictiva que se resuelve focalizando el
trastorno en una conversin somtica
(afona de conversin).
Es ms frecuente en mujeres jvenes y en
general se desencadena en relacin con
algn proceso catarral agudo.
II. Granuloma de contacto
El granuloma de contacto o granuloma del
proceso vocal, ms frecuente en hombres,
si bien est considerado dentro de los
trastornos orgnicos, es importante
recalcar que muchos autores le atribuyen
influencias psicosomticas a su etiologa42.
Se describe tambin tensin vocal
excesiva, que produce fuerte contacto
aritenoideo con la correspondiente
irritacin mecnica y adems la presencia
8
de reflujo gastroesofgico, por lo que esta
etiologa multifactorial debe ser tenida en
cuenta en su evaluacin y tratamiento.
Los pacientes con granuloma de contacto
suelen ser hombres con trastornos de
ansiedad que ocupan cargos jerrquicos,
con cierto grado de responsabilidad. El
miedo a las lesiones fsicas, la baja
extroversin y la impulsividad resultaron
ser factores predisponentes en estos tipos
de lesiones.46
III. Movimiento vocal paradjico,
laringoespasmo paroxstico episdico,
estridor de Munchausen, asma
psicgeno.39
DISFONAS ORGNICO-FUNCIONALES-ETIOPATOGENIA
Corresponden a alteraciones vocales con
presencia de lesiones benignas,
consecuencia de un comportamiento vocal
alterado e inadecuado. Se puede decir que
una disfona orgnico-funcional es una
disfona funcional diagnosticada
tardamente, ya sea por el retraso del
paciente en consultar al especialista, ya sea
por la no valorizacin de los sntomas del
paciente.
1. Lesiones del espacio de Reinke
Se denominan as a las lesiones exudativas
del espacio de Reinke o reactivas a un
comportamiento vocal disfuncional.
Las lesiones ms comunes se producen por
abuso vocal (ndulos, plipos). El uso
excesivo de las cuerdas vocales durante la
fonacin inadecuada genera el aumento
de presin en el borde libre, especialmente
en la unin del tercio medio y anterior de
ambas cuerdas, donde las fuerzas de
coalicin de por s son mayores31. Esto
Es una alteracin funcional involuntaria
causada por una aduccin inapropiada
durante la inspiracin. Se produce una
hiperaduccin larngea en toda su
extensin sobre todo en inspiracin dando
como resultado estridor y disnea. La
etiologa no est claramente establecida.
Generalmente son pacientes jvenes,
mujeres y es frecuente la asociacin de
sntomas psiquitricos. Si bien la causa
psicgena es la ms frecuente, debe
tenerse en cuenta causas orgnicas como
compresin del tronco cerebral, lesin
cortical o de la motoneurona superior por
lo que la realizacin de RMN se impone.
Las lesiones orgnico-funcionales son
formaciones benignas que eran
anteriormente denominadas tumores
benignos de laringe (Andrews, 1970;
Sellars, 1979).
Las tres principales lesiones orgnico-
funcionales son los ndulos cordales, los
plipos y el edema de Reinke. En algunos
casos puede incluirse en esta clasificacin
la lcera de contacto, quiste, leucoplasia y
el granuloma de laringe. Figura 1.
genera micro traumatismos que producen
remodelacin a nivel de la capa superficial
de la lmina propia (espacio de Reinke) y
en menor medida del epitelio. A su vez,
esto produce un aumento de tejido por
edema de la submucosa que aumenta an
ms el stress mecnico cerrando as un
crculo vicioso32. Como resultado se
observa alteracin de la vibracin cordal e
insuficiente cierre glotal provocando junto
a los mecanismos de compensacin que
realiza el paciente los sntomas de la
9
disfona. Igualmente el origen exacto de
cada una de las lesiones actualmente no es
del todo conocido.
1.1. Ndulos cordales
Los ndulos cordales son una inflamacin
bilateral simtrica en el espacio de
transicin entre el tercio medio y anterior
cordal.31
Se cree que la etiologa multifactorial es la
ms probable, sumando al abuso de la voz
y a la disfona funcional, el reflujo
laringofarngeo y las alergias respiratorias
como coadyuvantes para el dao de la
mucosa35.Puede encontrarse igualmente
un Sulcus vocalis asociado en alrededor del
20 % de los casos.
En relacin a la micro estructura de la
cuerda vocal, es posible que la calidad de
la membrana basal y su anclaje a la lmina
propia estn determinados genticamente.
En caso de un anclaje dbil, la
predisposicin a la formacin de ndulos
sera ms importante 38
La personalidad impulsiva y extrovertida
est ms relacionada con la formacin de
este tipo de lesiones, al igual que el sexo
femenino, sobre todo en el intervalo de
edad laboral activa.
1.2. Plipos cordales
Son generalmente lesiones unilaterales,
ubicadas en la unin del tercio anterior y
medio sobre el borde libre cordal. Se cree
que son producidos por ruptura de
capilares del espacio de Reinke debido al
trauma vocal por esfuerzo agudo, que sera
facilitado por una corditis vascular o
fragilidad vascular preexistente. Esto
genera extravasacin de sangre,
produciendo edema local que luego se
sustituye por hialinosis del estroma cordal.
En los plipos ms antiguos hay depsitos
fibrinosos y hemosiderina. Estas lesiones
son ms frecuentes en hombres,
fumadores (90%) y cuando hay presencia
de laringitis crnica de cualquier etiologa
(irritantes respiratorios, reflujo
gastroesofgico, alergias, infecciones de la
va aerodigestiva, disendocrinia).Tambin
se ha encontrado presencia de Sulcus
vocalis. La forma ms frecuente es la
angiectsica. El desarrollo vascular puede
ser menos importante y observar una
forma edematosa y gelatinosa.
1.3. Edema de Reinke
El edema de Reinke es un tipo especial de
laringitis crnica donde se produce la
inflamacin de la capa superficial de la
lmina propia justo por debajo del epitelio
cordal (espacio de Reinke)La etiologa
principal es la inflamacin producida por el
humo del tabaco asociado o no al alcohol y
el reflujo. Es ms frecuente en mujeres con
una edad promedio de 40 aos. Se
encuentra asociado generalmente a
patologa rinosinusal de origen infeccioso o
alrgico. Se produce por dao en las
paredes de los vasos y la capa superficial
de la lmina propia con extravasacin de
lagunas de sustancia intercelular,
produciendo primero edema y luego
fibrosis subepitelial.Se trata de una lesin
casi siempre benigna pero que se puede
encontrar asociada a un cncer en otro
lugar de la laringe en el 5 a 10% de los
casos.
1.4. Quistes cordales
Los quistes son lesiones subepiteliales,
ubicadas en la lmina propia, son
cavidades limitadas por mucosa intacta. Se
encuentran generalmente en la superficie
craneal del tercio medio cordal.
10
Podemos encontrar dos tipos principales,
quistes de retencin mucosa o quiste
epidermoide. Los primeros se producen
por la obstruccin del conducto de una
glndula mucosa que puede suceder a su
vez por una infeccin o un abuso vocal por
lo que pueden tener otras localizaciones
no tan frecuentes. Se puede observar
metaplasia epidermoide en ciertas zonas
del quiste por micro traumatismos
repetidos pero su pared est formada por
clulas cilndricas ciliadas. Es frecuente una
lesin contralateral, nodular
hiperqueratsica. En el caso de los quistes
epidermoides se cree que su origen es
congnito por acumulacin de residuos
celulares del cuarto y sexto arco farngeo
Papel de reflujo faringolarngeo en la etiopatogenia de las disfonas crnicas
El reflujo faringolarngeo (RFL) es un tipo
de reflujo extra esofgico y una de las
patologas ms comnmente
diagnosticadas en la prctica
otorrinolaringolgica. A pesar de esto,
continan las controversias respecto a su
forma de diagnostico, su etiopatogenia
(actualmente no conocida en forma
completa) y la real respuesta al
tratamiento.52
Se cree que el RFL es causado por el flujo
retrogrado del contenido gstrico (cido y
pepsina) que afectan faringe y laringe por
contacto directo o por un mecanismo
secundario al combinarse y reaccionar
estos dos elementos. La disminucin de pH
y la incapacidad de mantener un pH mayor
a 7 parece ser el mecanismo ms aceptado
de lesin53
La pHmetria de 24 horas de doble canal
sumado a la impedanciometria que
sobre una cicatrizacin de la mucosa,
aunque hay algunos autores que avalan su
origen adquirido a causa de maltrato vocal
y fenmenos inflamatorios. Es posible
igualmente, que ambos orgenes coexistan.
Est constituido por una pared de epitelio
estratificado y queratinizado, relleno de un
lquido espeso causado por la descamacin
del epitelio. A menudo puede invaginarse
al ligamento vocal.
Quistes rotos pueden favorecer la
cicatrizacin sobre la lmina propia
o resultando la formacin de Sulcus vocalis.32
Algunos autores no consideran los quistes
dentro de esta clasificacin, sino como una
entidad aparte.
detecta reflujo lquido, gaseoso y no cido
se considera hoy el gold estndar para su
diagnstico. El valor menor de pH que se
considera necesario para generar lesin
an no ha sido determinado, siendo en
algunos estudios de 4 y en otros de 552
Los mencionados estudios diagnsticos en
nuestro medio son difcilmente accesibles
a la mayora de la poblacin. Se han
desarrollado indicadores clnicos y
parmetros rinofibrolaringoscopicos que
permiten realizar un diagnstico de
sospecha de esta patologa y nos autorizan
a realizar tratamiento con evaluacin de la
respuesta a este.
El ndice de sntomas de reflujo, Reflux
Symptom Index (RSI)54 mide la gravedad de
sntomas larngeos de reflujo y se
correlaciona con los hallazgos
rinofibroscopicos. Recientemente,
55
Andersson et al desarrollaron un
cuestionario especifico de sntomas de
11
reflujo faringolarngeo, relacionndolo con
el RSI, obteniendo una fuerte correlacin.
Se han desarrollado numerosos estudios
intentando relacionar el RFL con otras
patologas, en cuanto a causa de estas
(apneas obstructivas, EPOC) o como
diagnstico diferencial en las imgenes
fibroscpica (rinitis alrgica). A pesar de
esto no se ha llegado en la actualidad a
conclusiones validas.52
DIAGNSTICO DE LA DISFONA
Como en toda patologa es imprescindible
que el evaluador realice una historia clnica
completa , examen fsico con mtodos de
visualizacin directos o indirectos,
evaluacin fonoaudiolgica y a su vez
tener siempre presentes factores que
pueden o deben modificar el modo, la
rapidez o la forma de evaluacin, a saber:
procedimientos quirrgicos recientes en
cuello o regin de larngeo recurrente,
intubacin endotraqueal reciente,
radioterapia de cuello, historia de abuso de
tabaco, cantante o intrprete vocal,
profesional de la voz en general.
Debido a que la voz es un fenmeno
multidimensional, la forma en que se
presenta la disfona es tambin variable,
ms all de la patologa o de la alteracin
que puede ser observada por medios
visuales. Otro hecho est relacionado con
Cundo decidir el examen de laringe?
Se considera que debe remitirse a
evaluacin a todo paciente que no resuelva
su disfona en el transcurso de tres
semanas o independientemente de su
duracin si se sospecha una causa grave
subyacente (historia de tabaquismo y/o
Aunque persista el problema de no poder
definir especficamente el papel del reflujo
faringolarngeo en la etiopatogenia de las
disfonas crnicas, no podemos, a la luz de
la evidencia actual, dejar de evaluar su
probable participacin, para realizar su
tratamiento de manera coadyuvante con
tratamientos especficos de la causa de la
disfona crnica en cuestin.
la severidad del trastorno. Dependiendo de
la severidad, los signos y sntomas van a
variar, como as tambin el pronstico de
recuperacin. Las disfonas severas
acarrean serios problemas de
comunicacin con el consiguiente
deterioro de la calidad de vida. Esto pone
de manifiesto la importante tarea de
evaluar la repercusin de la enfermedad
en un paciente particular antes de plantear
cualquier estrategia teraputica.
Al momento de la evaluacin del paciente
disfnico, es sumamente importante tener
en cuenta la percepcin del individuo
sobre su calidad vocal y su calidad de vida
relacionada, ya que esto complementa la
percepcin del mdico sobre el verdadero
impacto de la enfermedad.
alcohol, masa en cuello, pos trauma,
sntomas como hemoptisis, disfagia o
compromiso de va area, sntomas
neurolgicos, posible aspiracin o inmuno-
compromiso).1
12
La causa orgnica ms frecuente de
disfona aguda es la patologa viral
(laringitis aguda); sus sntomas estn
resueltos generalmente a la semana y
como un mximo a las tres semanas de
iniciado el cuadro, por lo que a partir de all
consideramos a la disfona como crnica.30
La causa funcional ms comn es el mal
uso y abuso.
A pesar de un diagnstico correcto, no
siempre se llegar a la recuperacin total
de la voz, por lo que el abordaje del
paciente debera incluir el esfuerzo porque
este comprenda su patologa y por generar
HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE DISFNICO 18-19-39-41
La historia clnica de un paciente con
disfona debe ser lo ms especfica posible
para definir el cuadro del paciente, ya que
diversas enfermedades sistmicas pueden
tenerla como primer sntoma.
Motivo de consulta:
Puede revelar el grado de concientizacin
del paciente con respecto a su problema.
Adems, la investigacin de los sntomas
nos puede orientar a establecer un
diagnstico. Por ejemplo pueden
predominar los sntomas de fatiga y
esfuerzo vocal, o la sensacin molesta de
voz ronca. En el primer caso se considera
que seguramente existe una hiperfuncin
del tracto vocal y en el segundo una
posible lesin por masa de las cuerdas
vocales. Puede ser que la queja sea la
presencia de aire en la voz, hecho que se
relaciona con la disminucin del cierre
gltico y con la presencia de lesiones
estructurales mnimas.
Historia de la disfona:
expectativas realistas. La terapia vocal no
siempre estar orientada a lograr la
normalizacin de la voz, sino que el
objetivo ser maximizar la eficacia de la
voz en relacin al trastorno existente y
reducir al mximo el efecto incapacitante
del trastorno vocal.
La falta de conciencia de la disfona y sus
causas son unas de las principales barreras
para la atencin adecuada, por lo tanto
una mejor educacin entre los
profesionales de la salud que pueda ser
trasladada a los pacientes, es esencial para
mejorar la carga sanitaria de la disfona15.
Forma de aparicin de la disfona
(repentina o gradual).
En los casos de uso inadecuado la
aparicin es lenta, mientras que en
los cuadros predominantemente
psicognicos y traumticos la
aparicin es abrupta.
Variacin durante el da
Puede suceder que la disfona sea
mayor en la maana, hecho que
puede relacionarse con la
hipofuncin y tambin con
presencia de RGE. Otra posibilidad
que la voz mejore durante el da,
hecho que corrobora la presencia
de una hipotona cordal. Algunos
pacientes manifiestan que la voz
est mejor en la maana y se
deteriora con el correr de las horas,
hecho que nos lleva a pensar en
una hiperfuncin fonatoria.
Otros sntomas:
Dolor larngeo al hablar, sensacin de
sequedad, sensacin de globus larngeo,
necesidad de carraspear, sensacin de
13
cuerpo extrao, ardor difuso, otalgia, dolor
en el pecho, sensacin de falta de aire,
dificultad para tragar, odinofagia,
necesidad de toser, entre otros.
Signos y sntomas a tener en cuenta:
Rinorrea anterior o posterior (para
evaluacin de resonadores)
Sntomas de reflujo gastroesofgico o
laringoesofgico
Hemoptisis
Prdida de peso
Disnea
Antecedentes personales
Ocupacin (especial atencin a profesional
de la voz o profesin que requiera un
amplio uso)
Esfuerzo vocal acumulado (aos de trabajo
por horas semanales de uso vocal)
Ausentismo laboral por disfona
Episodios anteriores de disfona
Diagnstico de lesiones vocales benignas
recurrentes o fallas de tratamiento
correctamente instaurado
Antecedentes de tratamientos
fonoaudiolgicos y/o quirrgicos
Consumo de tabaco
Consumo de alcohol
Antecedentes de intubacin, ciruga previa
en cuello o trax
Deterioro cognitivo
Ansiedad, trastornos psicosociales,
personalidad
Enfermedades crnicas
Rinitis alrgica
Rinitis crnica
Hipotiroidismo
Sndrome de Sjgren
Diabetes
Enfermedades neurolgicas: Parkinson,
PCP, miastenia gravis, esclerosis mltiple,
esclerosis lateral amiotrfica
Antecedentes de enfermedades vocales:
ndulos cordales, quistes, disfona
funcional, parlisis cordales
Ca de laringe, ca de pulmn o metstasis
en pulmn, ca de tiroides
Presencia de enfermedades que por su
tratamiento pueden afectar la voz
Enfermedades psiquitricas (antipsicticos-
distona larngea)20-21
Osteoporosis (bifosfonatos-laringitis
qumica)
Asma, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (esteroides inhalados- irritacin de
la mucosa dosis dependiente, laringitis por
hongos)
Hipertensin arterial (enzima convertidora
de angiotensina-tos, diurticos-alteracin
de la mucosa cordal)22-23
Enfermedades que requieran anti
coagulacin (hematomas cordales)
Autoevaluacin de la voz por parte del
paciente
Luego de la efectuar una cuidadosa
anamnesis debemos aplicar una ficha de
autoevaluacin de deterioro vocal. La ms
extendida en el mundo es la VHI (Voice
Handicap Index), que involucra aspectos
relacionados con alteraciones orgnicas,
funcionales y psicgenas. Esta ficha
determina tambin un grado de severidad,
til para determinar tiempo de
tratamiento y pronstico.
El cuestionario VHI-30 (ndice de
discapacidad vocal) subdivide 30
preguntas en 3 subitems, a saber:
funcional midiendo el impacto de su
trastorno de voz en la vida diaria, fsico
midiendo como el paciente observa las
caractersticas de su voz y emocional
teniendo en cuenta las reacciones afectivas
que causa el trastorno vocal en cada
paciente. Constituye una herramienta
14
eficaz para comparar la percepcin y
repercusin de la disfona antes, durante y
despus de un tratamiento fonitrico y/o
quirrgico.
PROCESO DIAGNSTICO
El proceso de diagnstico de una disfona
consiste en la evaluacin de la laringe y
rganos aledaos a travs de un estudio
rinofibroscpico y estroboscpico
efectuado por el mdico ORL y un examen
perceptual, acstico y electroglotogrfico
efectuado por una fonoaudiloga
especialista en vocologa.
ASPECTOS RELACIONADOS CON LA CLNICA DE LA DISFONA
Es importante aclarar que un mismo
diagnstico laringoscpico puede
manifestarse en la clnica de muy diversas
maneras. Las manifestaciones clnicas de
las patologas vocales pueden variar
ampliamente, siendo stas las que priman
en la eleccin de determinadas terapias,
sobre todo en el mbito de las disfonas
funcionales y orgnico-funcionales.
Desde el punto de vista mdico y
fonoaudiolgico deben determinarse los
factores predisponentes y desen-
cadenantes involucrados en la disfona,
para lograr una completa recuperacin.
Supongamos el caso de un sujeto que
padece de una insuficiencia ventilatoria
nasal. Es necesario observar el grado de
influencia del cuadro sobre la alteracin
de la voz. Si se observan signos de RGE, se
debe evaluar la participacin del reflujo en
el desencadenamiento y mantenimiento
de la disfona. Cuando priman los signos y
sntomas vocales de reflujo gastro-
Actualmente hemos adaptado y validado
esta autoevaluacin a nuestro medio para
lograr conclusiones vlidas.
Mientras que el examen visual de laringe
muestra los aspectos relacionados con
ciertos mbitos etiopatognicos, el
examen funcional determina la fisiopa-
tologa de la disfona, completndose el
diagnstico desde una aproximacin
interdisciplinaria.
esofgico, la terapia del reflujo mejora el
trastorno vocal.
En toda disfona el voclogo debe discernir
el estado y grado de participacin de los
sistemas involucrados en la fonacin a
saber: nivel del fuelle, nivel de la fuente
sonora y nivel resonancial (Sundberg,
1990). Ciertas patologas presentarn una
preeminencia de signos a nivel de la fuente
sonora, tales como asimetras de vibracin,
alteracin y disminucin de la onda
mucosa, disminucin del cierre gltico en
el ciclo vibratorio, perturbacin de la
frecuencia vibratoria, perturbacin de la
amplitud de la vibracin, etc. En otros
casos la alteracin ser fundamentalmente
resonancial a partir del manejo que el
sujeto hace del tracto vocal. En muchos
casos es la debilidad y el mal manejo del
nivel del fuelle respiratorio el factor
desencadenante de la disfona.
Ya se trate de las disfonas funcionales
como de las disfonas orgnico-funcionales
es necesario determinar en todo caso, -
15
desprendindose de la patologa
diagnosticada por examen ORL-, la
participacin de cada uno de los niveles
antes enumerados, en la produccin y
EXAMEN Y MTODOS DIAGNSTICOS
La evaluacin de un paciente con disfona
debera realizarse en contexto de un
trabajo interdisciplinario en el que se
incluya: la historia clnica completa, la
exploracin visual de la laringe a cargo del
especialista en nariz, garganta y odos, la
evaluacin perceptiva de la voz en cuanto
calidad y severidad de disfona, el anlisis
de los parmetros aerodinmicos y
acsticos, a cargo de fonoaudiloga
especialista en voz. Igualmente esta
divisin en la evaluacin, creemos, no debe
ser taxativa para permitir la evaluacin en
conjunto y conclusiones vlidas.
Dentro de los mtodos de visualizacin de
la laringe podemos encontrar cuatro que
continan usndose en la prctica diaria,
cada uno de ellos con sus ventajas y
desventajas.
Laringoscopia indirecta: consiste en
realizar mediante una maniobra
estereotipada la visualizacin de la laringe
de manera indirecta, a travs de un
espejillo (espejo de Garca) colocado en la
orofaringe y un reflector frontal. La
realizacin solo es satisfactoria en el 80%
de los casos y esto teniendo en cuenta que
el mdico que lo realiza es experimentado.
Igualmente continua siendo una prctica
de gran valor, inocua, a realizar en la
primera consulta del paciente si es
necesario y que puede resultar de gran
utilidad para valorar el pedido de otros
mtodos de visualizacin, descartar
mantenimiento de la disfona. Este criterio
de diagnstico permite la eleccin
acertada de la terapia justa para cada
paciente.
complicaciones o patologas que requieran
una accin inmediata o como medio de
valoracin visual cuando no es posible
contar con los dems mtodos a describir.
En Argentina contina al da de la fecha
considerndose un examen vlido en los
estudios pre- laborales de los profesionales
de la voz (docentes, profesores).
Exploracin endoscpica: fibroendoscopia y
videofibroendoscopia: consiste en realizar
la exploracin larngea mediante fibras
pticas flexibles, introducidas por la
cavidad nasal, conectadas o no a un
sistema de video y reproduccin y
realizando el paciente actividades
especficas (emisin de vocales,
conversacin fluida, lateralizacin de la
cabeza, variacin de tonos, canto). Esto ha
supuesto un avance muy importante en la
exploracin y conocimiento de los
trastornos vocales ya que constituye un
mtodo de valoracin anatomo- funcional,
tolerable, rpido, sencillo y que permite a
su vez evaluar fosas nasales, rino, hipo,
orofaringe y velo del paladar.
Es muy importante en este mtodo el
sistema de video para tener la posibilidad
de comparar imgenes y permitir la
visualizacin de estas por ms de un
evaluador, reduciendo as los errores
observador dependiente.
Limitaciones: iluminacin reducida, peor
resolucin que los telelaringoscopios.
16
Ventajas: evaluacin fisiolgica
permitiendo observar trastornos
funcionales, valoracin del tracto vocal
completo, posibilidad de valorar fonacin y
canto, se puede realizar estroboscopia
aunque de menor definicin, menor costo.
Exploracin endoscpica-Telelaringoscopia:
consiste en la visualizacin de la laringe a
travs de la cavidad oral con pticas rgidas
de 7 a 10 mm conectadas a una fuente de
luz halgena o de Led, al igual que los
sistemas flexibles. Permite una
visualizacin de la laringe perfecta pero no
permite observar el tracto vocal. La
realizacin de estroboscopia con este tipo
de visualizacin ofrece mejores resultados,
ya que agrega la evaluacin de la vibracin
cordal con todas sus caractersticas.
Estroboscopia larngea: consiste en un
sistema de haz de luz intermitente que
permite valorar el fenmeno del ciclo vocal
(abertura y cierre de las cuerdas vocales
durante la fonacin), que de otra manera
no es visible ya que se produce muy rpido
para que pueda ser captado por el ojo
humano en condiciones normales. El
fenmeno estroboscpico produce una
imagen ralentizada de este ciclo y permite
as evaluar sus alteraciones.
Es el mtodo de eleccin para la valoracin
de la mayora de los trastornos vocales. Es
especialmente til en los casos en los que
no se aprecian alteraciones orgnicas
evidentes ni se identifica claramente la
causa de la disfona
Limitaciones: se limita al estudio de
fenmenos peridicos, lo que conlleva a no
poder evaluar las alteraciones del patrn
vibratorio cordal que lo alteran
produciendo la ausencia de un patrn
repetitivo, requiere un mnimo de emisin
vocal estable de tres segundos no
pudiendo evaluar correctamente la
conversacin o el canto.
Fueron Hirano y Bless50 quienes
describieron por primera vez los
parmetros de movimiento cordal que
permite evaluar este mtodo:
periodicidad, amplitud de la onda mucosa
(forma de movimiento cordal), movimiento
vibratorio, cierre gltico y simetra de fase,
adems de la perfecta visualizacin de la
superficie craneal y borde cordal.
El principal problema de este mtodo es la
diferente interpretacin de los signos entre
cada evaluador, siendo necesario una gran
experiencia y conocimiento de la fisiologa
y fisiopatologa larngea para aumentar la
fiabilidad de los hallazgos.
No se conoce con seguridad hasta que
punto cada signo contribuye a el
diagnstico de una patologa o en qu
grado se corresponde con el anlisis
perceptual. A pesar de esto, existen
conjuntos de signos que permiten inferir
ciertas patologas siempre sumado a los
dems parmetros de evaluacin51. Uno de
los ltimos estudios sobre la correlacin de
signos estroboscpicos con patologas
recomienda que el comportamiento
vibratorio cordal, el borde cordal y la
amplitud de la onda mucosa sean las tres
observaciones que deben estar presentes
en todo examen estroboscpico51
Estudios funcionales
Electroglotografia, examen acstico de la
voz, fonetograma
Dentro de los exmenes que efecta el
fonoaudilogo especializado, se encuentra
la electroglotografia larngea (EGG), la cual
tiene la ventaja de producir una serie de
17
curvas cuya morfologa se relaciona con
alteraciones presentes en las cuerdas
vocales, alteraciones que se corroboran
con el estudio estroboscpico. La EGG
utiliza dos electrodos que se colocan en los
costados de las alas tiroideas, midiendo la
impedancia al paso de una corriente
elctrica. El perodo de estrecho contacto
cordal del ciclo vibratorio produce un
descenso de la impedancia, aumentando
sta cuando estamos frente al perodo de
apertura. Debido a ello la EGG es muy til
para evaluar calidad y estado de la onda
mucosa, como as tambin presencia de
pequeas formaciones del borde libre que
afecten la onda. Adems de las curvas, la
EGG produce una serie de mediciones, de
las cuales resulta muy efectivo el
denominado cociente de cierre, que se
relaciona directamente con la calidad del
cierre gltico en vibracin, cuantificndolo
y determinando su nivel de perturbacin
tanto en la amplitud como en el tiempo.
El examen acstico de la seal de voz
permite obtener valores relacionados con
la produccin del sonido. El filtrado inverso
de este sonido, es decir la eliminacin de
las caractersticas acsticas producidas por
el nivel del tracto vocal, permite evaluar el
estado de la fuente sonora. El examen
acstico trabaja con una serie de
mediciones que se relacionan con la
calidad de la vibracin cordal en trminos
de regularidad de la amplitud y de la
frecuencia del sonido (shimmer y jitter),
relacin entre el porcentaje de armnicos
y ruidos de la seal sonora, frecuencia
fundamental, temblor de la frecuencia,
espectro sonoro y sus derivados (LPC y
LTAS), etc.
Otro examen importante de realizar, muy
utilizado en Europa es el denominado
fonetograma o examen del rango
fonacional, que reproduce el campo
fonacional entre dos coordenadas que
miden frecuencia en relacin con
decibeles. Se evalan la mxima y mnima
intensidad posible para cada frecuencia
estudiada. Permite efectuar un
seguimiento de la evolucin de los
pacientes, adems de determinar la zona
de pasaje de registros y objetivar la
clasificacin de la voz en los cantantes.
La evaluacin clnica de la voz es un
requisito insalvable, ya que resulta ser la
situacin de estudio del paciente disfnico
que da informacin precisa, tanto para el
ORL como para el fonoaudilogo. Esta
informacin permite discernir entre
posibles diagnsticos, por ejemplo un
plipo o un quiste de cuerda vocal, los
cuales producen voces con caractersticas
totalmente diferentes, presencia de surco
o de pseudo surco, patologas del uso del
registro de voz, donde la imagen
laringoscpica es el resultado del registro
utilizado( la fonacin en falsete produce
disminucin del cierre gltico, la fonacin
en registro pulso produce un cierre de tipo
hiperfuncional en la zona supragltica) y si
el evaluador no tiene en cuenta el registro,
puede equivocar un diagnstico.
Recalcamos la importancia de la variacin
de las pruebas de voz que el ORL debe
aplicar en la realizacin de sus exmenes
larngeos, hecho que funcionalizar las
pruebas ayudando hacia un diagnstico
certero de patologa vocal.
En el ao 1981 aparece la escala japonesa
GRBAS de evaluacin perceptual de la voz,
divulgada por Hirano y basada en los
trabajos de Isshiki. Usada
internacionalmente, es un mtodo simple
de evaluacin del grado de la disfona a
18
travs de la identificacin de cuatro
factores independientes: aspereza o
ronquera, soplo o soprosidad, astenia y
tensin. Debemos aclarar que el trmino
ronquera engloba una serie de
alteraciones de la voz tales como
bitonalidad, diplofonia, aspereza, lo que
dificulta su aplicacin efectiva. Los
franceses han adoptado el trmino
DIAGNSTICO INTERDISCIPLINARIO DE LA DISFONA
1-DISFONIAS FUNCIONALES
Debemos tener en cuenta que el
diagnstico de disfona funcional debe
hacerse luego de la exclusin de trastornos
orgnicos, por lo que ser necesario
evaluar la probabilidad de presencia de
lesiones estructurales mnimas u otras
lesiones que pueden confundir el
diagnstico, sobre todo en hiperfunciones
larngeas que pueden aparecer
secundariamente como compensacin del
trastorno primario.
El examen ORL debe ser completo,
incluyendo examen audiomtrico si se
sospecha hipoacusia.
Debe realizarse el examen de
rinofibrolaringoscopia para la evaluacin
de resonadores vocales, probables lesiones
cordales que generen respuestas
funcionales y visualizacin panormica de
supraglotis que nos permita observar
presencia o ausencia de tensiones
musculares ante las distintas maniobras y
formas de vocalizacin. Ya es indispensable
realizar la laringoestroboscopia que nos
permite observar las caractersticas
vibratorias cordales. Resulta ser el mtodo
gol estndar para descartar posibles
lesiones estructurales mnimas que
rugosit para resaltar la caracterstica
rugosa, ruidosa y anfractuosa de dicha voz.
En 1990 introduce evaluaciones
adicionales de altura (pitch), sonoridad,
arrestos vocales y temblor. En 1996
Dejonckere, Remacle y Freznel-Elbaz
proponen el factor I de inestabilidad,
denominndose desde ese momento
escala GIRBAS.
podran ser la causa primaria de la
disfuncin vocal.
Debe aclararse que los patrones de DTM
hallados en el examen de
rinofibrolaringoscopia y/o estroboscopia
pueden encontrarse en personas sin
alteraciones, por lo que en el diagnstico
de disfonas funcionales no deberan
tomarse en cuenta por s solos para
realizar un dictamen definitivo. Es aqu
donde los parmetros fsicos que debe
evaluar la fonoaudiloga especialista en
voz adquieren su mayor relevancia.
En el DTM II podemos observar con visin
estroboscpica disminucin de la onda
mucosa por tensin, la plica ventricularis
ser perfectamente definida por
rinofibrolaringoscopia y la contraccin
anteroposterior (DTM III y DTM IV)
requiere si o si la utilizacin del fibroscopio
ya que si se tira de la lengua para la
visualizacin estroboscpica o indirecta
impedimos que la laringe tome la forma
patolgica. En el caso de hipofunciones, el
defecto de cierre ser mejor evaluado con
ptica rgida que con fibroscopia, ya que al
tirar la lengua disminuye, como
mencionamos, el avance de bandas. Este
es uno de los ejemplos ms claros que
permiten justificar la utilizacin de los dos
19
mtodos de observacin larngea
(fibroscopia y estroboscopia).
2-DISFONAS ORGNICO-FUNCIONALES
En todas ellas es necesario determinar si
las lesiones ya formadas pueden
desaparecer con terapia vocal y
medicamentosa o si se encuentran en un
estado irreversible de evolucin, lo que
determina la intervencin quirrgica.
Previa a toda ciruga es conveniente
efectuar un tiempo de terapia vocal que
favorecer la recuperacin de la voz en
situacin post-operatoria.
Diagnstico fonoaudiolgico
Cabe aclarar que el diagnstico
fonoaudiolgico es parte del diagnstico
de la disfona, proporcionando una visin
fisiopatolgica y determinando el grado de
compromiso funcional, es decir el grado de
severidad de la misma. Por otro lado,
existen patologas que se diagnostican
exclusivamente desde el anlisis del
comportamiento vocal, como son todas las
denominadas patologas del registro.
Los signos vocales que se relacionan con la
severidad de la disfona son:
- Posibilidad de producir sonidos en
bajo volumen p y pp (piano y
piansimo)
- Posibilidad de manejar la voz en forte
(una caracterstica distintiva de la
fonastenia es la imposibilidad de
elevar la sonoridad de la voz)
- Indemnidad de la zona de pasaje de
registro modal a falsete
- Indemnidad de los registros frito,
modal y falsete
- Mximo tiempo de fonacin
- Tipo y calidad de los ataques y de las
filaturas en la produccin de sonidos
voclicos
- Simetra/asimetra del funcionamiento
cordal
- Grado y tipo de compensaciones
musculares
- Indemnidad de la onda mucosa cordal
La indemnidad de la onda mucosa es el
aspecto ms crtico relacionado con el
pronstico de recuperacin.
Desde el punto de vista del diagnstico
visual enviado por el ORL, podemos
encontrar sujetos que presentan ndulos
en beso pero que presentan indemnidad
de registros, presencia de pp y fortes, 18
de tiempo mximo de fonacin (valor
normal). Otros sujetos pueden evidenciar
una disminucin del cierre gltico con
prdida de sonidos agudos, falta de
sonidos graves, ataques soplados, filaturas
truncas y arrestos vocales en fonacin
sostenida. Esto nos indica que si bien
existen patologas que pueden
considerarse ms o menos severas, es el
comportamiento fisiopatolgico y el
estado de severidad lo que determina el
pronstico y tambin el tipo de terapia a
elegir.
A partir de este hecho se deduce la
importancia insalvable del diagnstico
fonoaudiolgico para determinar la
terapia adecuada para cada caso, sobre
todo en el mbito de las disfonas
funcionales y orgnico-funcionales.
El diagnstico fonoaudiolgico se efecta a
partir de un primer examen perceptual y
de pruebas de eficiencia gltica, como son
el cociente fonacional ideado por Hirano y
la relacin s/z ideada por Boone. En una
instancia de evaluacin objetiva se efecta
el diagnstico a travs de exmenes
20
acsticos del habla y de la produccin de
vocales sostenidas, examen electroglo-
togrfico de la vibracin cordal, examen
del rango fonacional dinmico
(fonetograma) y pruebas aerodinmicas de
las cuales las ms simples son el cociente
DIAGNSTICO DEFINITIVO
Consideramos diagnostico definitivo a la
conclusin de la probable o probables
causas de la disfona que se realiza en cada
paciente en particular, una vez evaluado
por todos los profesionales intervinientes y
cuando la respuesta a un tratamiento
instaurado de acuerdo a nuestra
CONCLUSIONES
La disfona es una patologa altamente
prevalente, que genera licencias laborales
extensas y repercusin negativa en la
calidad de vida de los pacientes, sobre
todo en los que dependen de su voz de
manera prioritaria para realizar sus
actividades diarias y laborales.
Actualmente, si bien quedan numerosos
interrogantes, tenemos las herramientas
necesarias para realizar en la mayora de
los casos una buena evaluacin y
diagnstico.
Luego de conocer los mecanismos de
produccin de esta patologa, el intrincado
rol de los mismos, la dificultad en su
evaluacin y los datos que an
fonacional y la relacin s/z. Segn sea la
tcnica de evaluacin acstica utilizada, el
diagnstico puede ir desde una simple
descripcin del sntoma y su evolucin,
hasta un diagnstico fisiopatolgico que
permite esclarecer el cuadro clnico.
evaluacin es satisfactorio. Si esto no es as
se deber hacer hincapi en otras causas,
en la calidad del tratamiento instaurado y
en la evaluacin subjetiva del paciente que
puede ser muy distinta a la nuestra,
mostrndose o no satisfecho con las
intervenciones realizadas.
permanecen inconclusos, se hace
necesario volver a insistir en que el nico
medio eficaz de diagnostico es el
interdisciplinario, con comunicacin
permanente de las areas de evaluacin.
Para esto es absolutamente necesaria la
creacin de consensos de manejo y
criterios unificados a la hora de comunicar
a los pacientes nuestros hallazgos y de
solicitar estudios de evaluacin. La
promocin y prevencin de esta patologa
es clave para reducir el impacto de la
misma.
21
Figura 1

22
Referencias bibliogrficas
1 Seth R. Schwartz, MD, MPH, Seth M.
Cohen, MD. GUIDELINE.Clinical practice
guideline: Hoarseness (Dysphonia)
OtolaryngologyHead and Neck Surgery
(2009) 141, S1-S31.
2 Roy N, Merrill RM, Gray SD, et al. Voice
disorders in the general population:
prevalence, risk factors, and occupational
impact. Laryngoscope 2005;115:1988 95.
3 Roy N, Merrill RM, Thibeault S, et al.
Prevalence of voice disorders in teachers
and the general population. J Speech Lang
Hear Res 2004;47:28193.
4 Smith E, Kirchner HL, Taylor M, et al.
Voice problems among teachers:
differences by gender and teaching
characteristics. J Voice 1998;12:328 34.
5 Cohen SM, Dupont WD, Courey MS.
Quality-of-life impact of nonneoplastic
voice disorders: a meta-analysis. Ann Otol
Rhinol Laryngol 2006;115:128 34.
6 Benninger MS, Ahuja AS, Gardner G, et
al. Assessing outcomes for dysphonic
patients. J Voice 1998;12:540 50.
7 Ramig LO, Verdolini K. Treatment
efficacy: voice disorders. J Speech Lang
Hear Res 1998;41:S10116.
8 Behlau Mara Voz O livro do Especialista
Vol 1 Editora Revinter 2001 Rio de Janeiro
9 Brandi E Escalas Brandi de evaluacin de
la voz hablada 2da ed. Sao Pulo Ed.
Atheneu 1996.
10 Eckel FC, Boone D The s/z ratio as an
indicator of laryngeal pathology J Speech
hear Disord 46:147-9 1981 San Diego
Singular, 1994.
11 Morrison MD Ramagge La et al The
management of voice disorders.
12 Colton R Casper J Understanding voice
problems A Physiological perspective for
diagnosis and treatment 2nd ed. Baltimore:
Williams&Wilkins 1996.
13- Aronson AE Clinical voice disorders N.Y.
BC Decker 1980.
8 Duff MC, Proctor A, Yairi E. Prevalence of
voice disorders in African American and
European American preschoolers. J Voice
2004;18:348 53.
9 Silverman EM. Incidence of chronic
hoarseness among school-age children. J
Speech Hear Disord 1975;40:2115.
10 Angelillo N, Di Costanzo B, Angelillo M,
et al. Epidemiological study on vocal
disorders in pediatric age. J Prev Med Hyg
2008;49:15.
11 Roy N, Stemple J, Merrill RM, et al.
Epidemiology of voice disorders in the
elderly:preliminary findings. Laryngoscope
2007;117:628 33.
12 Golub JS, Chen PH, Otto KJ, et al.
Prevalence of perceived dysphonia in a
geriatric population. J Am Geriatr Soc
2006;54:1736 9.
13 Cohen SM, Dupont WD, Courey MS.
Quality-of-life impact of non neoplastic
voice disorders: a meta-analysis. Ann Otol
Rhinol Laryngol 2006;115:128 34.
14 Benninger MS, Ahuja AS, Gardner G, et
al. Assessing outcomes for dysphonic
patients. J Voice 1998;12:540 50.
15 Gilman M, Merati AL, Klein AM, et al.
Performers attitudes toward seeking
health care for voice issues: understanding
the barriers. JVoice 2007;23:22528.
16 Brouha XD, Tromp DM, de Leeuw JR, et
al. Laryngeal cancer patients: analysis of
patient delay at different tumor stages.
Head Neck 2005;27:289 95.
17 Ugulino AC, Oliveira G, Behlau M.
Perceived dysphonia by the clinicians and
23
patients viewpoint. J Soc Bras Fonoaudiol.
2012;24(2):113-8
18. Sataloff RT, Divi V, Heman-Ackah YD, et
al. Medical history in voice professionals.
Otolaryngol Clin North Am 2007;40:931
51.
19. Rubin JS, Sataloff RT, Korovin GS.
Diagnosis and treatment of voice
disorders. 3rd ed. San Diego: Plural
Publishing, Inc.; 2006. p. 824.
20. Christodoulou C, Kalaitzi C.
Antipsychotic and a mini review. J
Psychopharmacol 2005;19:30711.
21. Tsai CS, Lee Y, Chang YY, et al.
Ziprasidone-induced tardive laryngeal
dystonia: a case report. Gen Hosp
Psychiatry 2008;30:2779.
22. Abaza MM, Levy S, Hawkshaw MJ, et al.
Effects of medications on the voice.
Otolaryngol Clin North Am 2007;40:1081
90.
23. Verdolini K, Titze IR, Fennell A.
Dependence of phonatory effort on
hydration level. J Speech Hear Res
1994;37:10017.drug-induced acute
laryngeal dystonia: two case reports.
24. Bassi, I.B.; Assuncao, A.A.; deMedeiros,
A.M.Quality of Life, Self-Perceived
Dysphonia, and Diagnosed Dysphonia
Through Clinical Tests in Teachers; Rev.
Journal of Voice 2011;(25)2: 192 - 201
25 Maniglia AJ, Han DP. Cranial nerve
injuries following carotid
endarterectomy:an analysis of 336
procedures. Head Neck 1991;13:1214.
26. Espinoza FI, MacGregor FB, Doughty JC,
et al. Vocal fold paralysis following carotid
endarterectomy. J Laryngol Otol
1999;113:439 41.
27.Schindler A, Favero E, Nudo S, et al.
Voice after supracricoid laryngectomy:
subjective, objective and self-assessment
data. Logoped Phoniatr Vocol 2005;30:114.
9. Kamalipour H, Mowla A, 28.Saadi MH, et
al. Determination of the incidence and
severity of hoarseness after cardiac
surgery. Med Sci Monit 2006;12:CR2069.
29. Colice GL, Stukel TA, Dain B. Laryngeal
complications of prolonged intubation.
Chest 1989;96:877 84.
30. Dworkin JP. Laryngitis: types, causes,
and treatments. Otolaryngol.Clin North Am
2008;41:419 36.
31.Altman K W. Vocal fold masses.
Otolaryngol Clin North Am 2007; 40: 1091
1108.
32. Pickhard A, Reiter R. Benigne
Stimmlippentumore. Laryngo-Rhino-Otol
2013; 92: 304312 33. Pontes p, Behlau m,
Goncalves mi. Alteracoes estructurais
mnimas dalaringe:consideracoes bsicas.
Acta Awho 1994; 13: 2-5.
34. Behlau M, Pontes P. Examen
laringolgico. En: Avaliacao e tratamento
das disfonias. Editorial Lovise, 1995.
35. Karkos P D, McCormick M. The etiology
of vocal fold nodules in adults .Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 17: 420
423.
36. Sieron J, Johannsen H S. Contact
granuloma: symptoms, etiology,
diagnosis,therapy. Laryngorhinootologie
1992; 71 : 193 197.
37. Reeves W C , Ruparelia S S , Swanson K,
Derkay C S , Marcus A , Unger E R .National
registry for juvenile-onset recurrent
respiratory papillomatosis. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129:
976-982.
38. Gray SD, Pignatari SS, Harding
p.Morphologic ultraestructure of anchiring
fibers in normal vocal fold basement
membrane zone. J Voice, 1994;8(1): 48-52.
24
39.Suarez C, Gil-Carcedo LM, Marco, J.
Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga
de Cabeza y Cuello.2 edicin, tomo III,
captulo 177, pg 2626-2641.
40.Ford CN, Inagi K, khird A. Sulcus vocalis :
a rational analytical approach to diagnosis
and management. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1996; 105(3): 189-200.
41. Olavarra Ch, Brunetto B, Nazar R.
Alteraciones Estructurales Mnimas: Su Rol
Etiopatognico En Los Trastornos Vocales.
Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello
2004; 64: 7-12.
42. Eberhard Seifert, Juerg Kollbrunner.
Review article. Stress and distress in non-
organic voice disorders. Swiss Med Wkly
2005 ; 135 : 387 397.
43.Belafsky PC, Postma GN, Reulbach TR.
Muscle tension dysphonia as a sign of
underlying glottal insufficiency.
Otolaryngol Head Neck Surg,
2002;noviembre 127(5):448-451.
44. Schneider B, Wendler J, Seidner W. The
relevance of stroboscopy in functional
dysphonias. Folia Phoniatr Logop
2002;54:4454.
45.Roy N, Bless DM, Heisey D. Personality
and Voice Disorders:A Superfactor Trait
Analysis. J Speech Lang Hear Res
2000;43:74968.
46 Kiese-Himmel C, Pralle L, Kruse E.
Psychological profiles of patients with
laryngeal contact granulomas. Eur Arch
Otorhinolaryngol1998;255:296301.
47 Angsuwarangsee T, Morrinson
M.Extrinsic laryngeal muscular tension in
patients with voice disorders. J. Voice,
2002; septiembre 16(3):333-343.
48.Koufman JA, Blalock PD. Funcional voice
disorders. Otolaryngol Clinics of North
Amrica, 1991; 24: 1059-1073.
49.Belafsky PC, Postma GN, Reulbach TR.
Muscle tension dysphonia as a sign of
underlyng glottal insufficiency. Otolaryngol
Head Neck Surg, 2002; noviembre 127 (5):
448-451.
50 Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic
Examination of the Larynx. San Diego, CA:
Singular Publishing Group, Inc.; 1993.
51 Richard T. Kelley, Raymond H. Colton,
Janina Casper. Evaluation of Stroboscopic
SignsJournal of Voice, Vol. 25, No. 4, 2011
52. Mary J. Hawkshaw,Parmis Pebdani,
Robert T. Sataloff. Reflux Laryngitis: An
Update, 20092012. Journal of Voice, Vol.
27, No. 4, pp. 486-494.
53. Koufman JA. The otolaryngologic
manifestations of gastroesophageal reflux
disease (GERD): a clinical investigation of
225 patients using ambulatory 24-hour pH
monitoring and an experimental
investigation of the role of acid and pepsin
in the development of laryngeal injury.
Laryngoscope.1991;101(4-53):178.
54 Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA.
The validity and reliability of the reflux
symptom index (RSI). J Voice.
2002;16:274277.
55 Andersson O, Ryd_en A, Ruth M,
MColler RY. Development and validation of
a laryngopharyngeal reflux questionnaire,
the Pharyngeal Reflux Symptoms
Questionnaire. Scand J Gastroenterol.
2010;45:147159.
25