Tcnicas Endodnticas Lunes 06/02/2017 Dr.

Ennio Marsicovetere

Objetivos

1. ID la etiologa de las patologas periapicales.

2. Enumerar las situaciones clxs en las que est indicado o contraindicado efectuar cirugas endodnticas.
3. Establecer los mtodos de Dx que fundamentan el plan de Tx endodntico.
4. Reportar el pronstico de las cirugas periapicales.
5. Presentar la clasificacin de procedimientos endodnticos QQ.
6. Instruir acerca de procedimientos QQ correctivos conservadores.
7. Presentar y discutir planes de tx de casos programados para cirugas y casos QQ efectuados por
residentes.

Contenido

I. Historia
II. Etiologa de las pat periap
III. Indicaciones de la cirug periap
IV. Contraindicaciones de la ciruga periap
V. Dx de pat periapicales
VI. Pronostico de la cirug periap
VII. Clasificacin de procedimientos endo QQ
VIII. Procedimientos QQ correctivos conservadores
IX. Presentacin y discusin de planes de tx y casos QQ efectuados por residentes.

I. Historia
1er proc reportado fue I&D de un abscesos apical agudo efectuado por Aetius en Grecia hace 1500
aos.
Curetajes apicales y apicectomas han sido efectuados desde el ao 1850.
En 1906 S

II. Etiologa
La causa de enfermedad periapical y su persistencia en piezas tratadas endodnticamente es la
presencia de bacterias, toxinas y otros irritantes microbianos en el espacio pulpar.
M.O sobreviven en conductos, aparentemente bien tratados, adentro de tubulillos dentinarios e
irregularidades de superf de conductos, istmos y deltas.
Cuando existe concentracin de m.o con la suficiente virulencia en conductos y/o en peripice se
producen y persisten lesiones patolgicas.

III. Conceptos bsicos

Patogenicidad: habilidad de m.o para causar enfermedad.
Virulencia grado de patogenicidad basado en nmero o concentracin de m.o
Factores de virulencia: incluyen secrecin de enzimas y exotoxinas o componentes estructurales
bacterianos como LPS, peptidoglicanos, lipoprotenas y protenas de la mb celular. Entre otros
Biofilm: comunidad microbiana de varias especies de bacterias que se adhieren a una superficie.
Compuesta por mltiples capas de comunidades bacterianas entrelazadas entre si por una matriz de
substancia polimerica extracelular.


Interfases de cementos que retienen postes intraradiculares y muones que reconstruyen estructura
dental pueden perder adhesin y sello marginal.
Microfiltracin marginal: expone y contamina conductos con bacterias a travs de las interfaces
microscpicas entre: gutapercha-cemento endodntico- cemento endodntico- pared del conducto.
Microfiltracin marginal contamina conductos con bacterias a travs de interfaces incluso disolviendo
cementos endodnticos hidrosolubles a base de ZOE.

Microorganismos

El e. faecalis es usualmente cultivado en TCRs que fracasa. Particularmente resistente a tcnicas de

instrumentacin e irrigacin convencionales.

Las infecciones endodnticas primarias son causadas predominantemente por microbiotas anaerobias mixtas:

Bacterias Gram (fusobacterium, porphyromonas, prevotella, treponema tanerella, campylobacter y

veillonela)

Bacterias Gram+ (parvimonas, actinomices, peptoestreptococos, streptococo, propionibacterium y

eubacterium).

Casos de TCRs que fracasan por infecciones endodnticas de origen secundario causadas por bacterias que
persisten en los conductos y/o ingresan va microfiltracin coronal.

Bacterias Gram+ facultativas o anaerobias: (estreptococos, actinomices, lactobacilos y enterococos

faecalis.)

Conductos debidamente tratados en que persiste PA pueden contener de 1 a 5 especies bacterianas.

Conductos con tx de conductos deficiente puede contener de 10 hasta 30 especies bacterianas.

Enterococo faecalis

Prevalente en 90% de casos de infeccin 2ria de TCRs en que persiste PA.

Encontrado comnmente en casos tratados en varias citas o casos en accesos se dejan abiertos para
drenar (infeccin secundaria).

Para que los MO sobrevivan en conducto con TCR:

Penetran a tubulillos dentinariaos

Forman biofilms
Resisten pH alto (resistente a Ca(OH)2)
Bacterias sepultadas en medio pobre en nutrientes se adaptan y sobreviven de forma latente
Se activan al haber recontaminacin del conducto.

Tratamiento de eleccin

El tx de conductos tradicional, cuando es factible, es el t para corregir deficiencias de instr en long y dimetro,
desinfeccin qq-mx y obt del sistema de CR.

INDICACIONES GENERALES PARA CRX-PA

TCRs que fracasan por persistencia de bacterias en conductos o biofilm en superficie radicular
periapical.
 Sobre extensin de obturacin endodntica produce respuesta inflamatoria crnica. Puede producir
sntomas de dolor a palpacin si afecta cortical bucal apicalmente y la inflamacin afecta periostio.
Persistencia de rea apical producida por un quiste radicular luego de TCR. Cristales de colesterol
interfieren con proceso reparativo de lesin.
Ciruga exploratoria para detectar y/o verificar presencia de fracturas radiculares verticales
Persistencia de sntomas y lesiones apicales(8m a 1ao)

INDICACIONES SEGN LUEBKE, INGLE Y GLICK

1. Necesidad de drenar quirrgicamente

2. TCR convencional fracaso y no es prctico hacer retratamiento
a) material de obturacin que no pude ser removido
b) poste intraradicular que no debe removerse
3. Calcificacin metamrfica del espacio pulpar
4. Errores de procedimiento:
a) separacin de instrumento que no debe ser removido
b) escaln que no puede ser sobrepasado
c) perforacin de raz
d) sobre-extensin sintomtica
5. Anatmicas: dilaceracin radicular y fenestracion apical
6. Biopsia
7. Ciruga correctiva conservadora
a) tratamiento de reabsorciones radiculares externas
b) restauracin de caries subgingivales
c) amputacin o reseccin radicular (solo raz)
d) hemiseccion (raz y parte de corona)
e) bicuspidizacion (se separa en furca de 1ras molares inf en races divergentes)
8. Ciruga de reemplazo
a) reimplante
i. intencional
ii. post-traumtico (avulsin parcial o total)
b) ciruga de implantes

El retx no es efectivo para remover:

gutapercha y postes adheridos de fibra de vidrio
instrumentos separados pasada la curvatura apical mayor de 30.

CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones absolutas para la ciruga endodntica. La mayora son relativas y especficas
para cada caso.

1. Identificar problema potencial en uno o ms sistemas: Cardiovascular, respiratorio, digestivo, heptico,

renal, inmune o musculo esqueltico
2. Revisar rgimen e interaccin de medicamentos.
3. Si procede, hacer consulta a mdico o especialista para explicar razn de la ciruga, describir
procedimiento, tipo de anestesia a utilizar y duracin de CRX
4. Se registran en ficha clnica modificaciones al tx para reducir riesgos segn consulta medica

En px diabticos reparacin completa de la lesin luego de TCR convencional.

Consideraciones anatmicas

1) piso de fosas nasales

2) senos maxilares
3) conducto del nervio dentario inferior
4) agujero mentoniano
5) parquete vasculonervioso palatino anterior
6)

Objetivo de CRX

Es buscar el mximo beneficio del px, x lo q la ciruga debe efectuarla un especialista en endodoncia con debida
experiencia quirrgica y entrenamiento avanzado con tecnologa, materiales e instrumental quirrgico de
punta.

Eleccin del procedimiento por escrito de CRX

La decisin de efectuar CRX combina la mejor evidencia clnica radiogrfica, juicio clnico y preferencia del pc

Cirujano y px deben considerar riesgos, beneficios y costos de dos o ms txs alternos. Paciente debe elegir y
aprobar plan de tx mediante consentimiento escrito.

DIAGNOSTICO DE PATOLOGIAS APICALES

El dx tentativo se basa en signos clnicos o sntomas, duracin de lesin, pruebas de vitalidad y hallazgos
radiogrficos. El dx definitivo es histolgico.

Prevalencia de periodontitis apical vara segn edad:

Aos:
20 30 33%
30 40 40
40-50 48
50 60 62

Granuloma periapical

rea focal de inflamacin granulomatosa vascularizada

Crecimiento de tejido granulomatoso contiguo al LPD producido por productos de degradacin de la pulpa

Quiste Apical

Lesin conformada por una cavidad cerrada o saco rodeado de epitelio. En su interior contiene
material fluido o semislido.
Es asintomtico, de crecimiento lento y puede desplazar races
Luego de necrosis pulpar hay estimulacin de restos de Malassez del LP que forman pared del quiste

Incidencia

Granulomas 59%
Quistes 22%
Cicatrices apicales 12%
Otras 6.7%
XITO, FRACASO Y PRONSTICO DE LA CIRUGIA PERIAPICAL

El xito de la ciruga endodntica periapical depende de varios factores. Estos van desde el estado de salud
sistmica del px hasta la historia dental especifica de a pieza dentaria en cuestin

Tmbn influye: seleccin del caso, materiales y tcnicas quirrgicas, reparacin final de tejidos luego del tx
efectuado, y la interpretacin del cirujano en cuanto a hallazgos clnicos y radiogrficos a corto o largo plazo.

Criterios de evaluacin clx

1. Dolor a la palpacin
2. Movilidad dental
3. Bolsas periodontales
4. Tractos sinuosos (fistulas)
5. Sensibilidad a la percusin
6. Senositis, parestesia
7. En fxn por 1 a 2 aos
8. Cicatriz de tej blandos
9. Piezas contiguas responden normal a pruebas de vitalidad
10. Signos de infeccin y/o edema (hinchazn)
11. Molestia subjetiva especifica.

xito clx de un CRX (Lo contrario a lo anterior)

Resultado clx cuestionable

a) Sntomas espordicos y vagos que no pueden ser reproducidos

b) Sensacin de presin o pesadez
c) Dolor leve despus de la percusin, palpacin o al morder
d) Duele al empujar la pieza dentaria con la lengua
e) Senositis secundaria localizada en el rea de la pieza operada
f) Necesidad de tomar analgsicos para aliviar el dolor.

Fracaso clnico

Sntomas subjetivos persisten

Fistula y edema persisten
Molestia a la percusin y/o palpacin
Fractura dental que no puede ser reparada
Movilidad dental lateral III+, vertical y prdida progresiva de soporte periodontal (bolsas profundas)
Px no puede masticar o morder con la pieza dentaria
Rx el rea radioluscente mantiene o aumenta dimensiones luego de un ao.

Criterios radiogrficos

(Evaluacin postop 1-4 aos)

xito:
Espacio del LP normal (1mm o menos)
Radiolucencia no evidente
Lamina dura normal
Patrn trabecular seo de normal a reticular fino
No hay evidencia de reabsorcin radicular
Resultado cuestionable o con pronstico reservado

1) Ensanchamiento del espacio del LP

2) Radiolucencia persiste o con reparacin mnima
3) Espacio de lmina dura aumentado
4) rea radiolucente circular o asimtrica
5) Extensin del LP hacia radiolucencia
6) Evidencia de reabsorcin radicular

Fracaso

ELP y lamina dura estn ensanchados

rea radiolucente circular
Radiolucencia simtrica con bordes divergentes
Radiolucencia con trabeculado en interior escaso
Evidencia de reabsorcin externa

CRITERIOS HISTOLOGICOS

xito:

Inflamacin mnima ausente

Presencia de fibras periodontales y/o evidencia de aposicin sea
Deposicin de capas o reparacin de cemento
Reabsorcin ausente

RESULTADO CUESTIONABLE

Presencia de tej de cicatrizacin o fibras periodontales

Evidencia de anquilosis
Inflamacin leve
Reabsorcin o reparacin activa

Fracaso:

Tejido de cicatrizacin mnimo

Inflamacin moderada a severa

Posibles causas de fracaso de la ciruga

1. Falta de debridacin del espacio pulpar: incluso con las tcnicas sofisticadas resulta imposible limpiar el
100% de conductos. Lo esencial es reducir los contaminantes bacterianos por debajo de su masa crtica
neutralizando as su impacto biolgico adverso.

2. falta de sello 3D impermeable del espacio pulpar. Sello total tampoco se puede obtener con materiales y
tcnicas empleadas en la actualidad.

Lo esencial es obt cond debidamente instrumentados y adaptando materiales con precisin para evitar
filtracin marginal de bacterias y dejar irritantes remanentes sellados en el interior del conducto.

3. irritacin tisular causada por materiales de retro obturacin txicos: efectos adversos pueden ser prevenidos
mediante la adecuada preparacin de cavidad, mezcla, empaque, adaptacin y bruido de la retro obturacin.
 Evitar metales corrosivos, pastas hidrosolubles y agentes que fijan tejidos que causan inflamacin apical
crnica.

4. Error en Dx de enfermedad periodontal avanzada: bolsas profundas y perdida de cortical bucal disminuyen
posibilidad de xito de ciruga.

5. Fracturas verticales: difciles de Dx, Rx, defecto radiolucente en forma de J o U alrededor de la raz. Puede
estar indicado CRX explorativa y tincin con azul de metileno 1% o transiluminacin.

Fractura franca totalmente separados los dos fragmentos de la raz fracturada.

6. Reincidencia de quistes: es posible empero, se reduce considerablemente con un TCR adecuado y curetear
mayor parte de lesin de las paredes de la cripta sea.

7. Manejo inadecuado de tej blandos: diseo de colgajo, desinsercin traumtica, elevacin y retraccin
brusca, reposicionamiento y suturas inadecuadas.

8. Proximidad de races dentro del hueso alveolar: es difcil no daar la raz de pieza vecina (ej. Distobucal 3/14
y mesio bucal de 2/15).

Reparacin desfavorable con formacin de defectos periodontales (bolsas profundas). Puede estar
indicado amputar raz DB de 3/14 para que el hueso repare entre molares.

Retratamiento QQ

Expectativa de xito de una segunda ciruga es menor al 50%.

Mal pronsticos cuando lesiones previo a ciruga inicial median ms de 5mm.
Al efectuar una 2da ciruga se considera necesario reevaluar, planificar y tratar como un caso nuevo
con pronstico reservado.

CLASIFICACION GENERAL DEL PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

1. emergencia:
a) incisin y drenaje (I&D)
b) trepanacin de cortical
2. Explorativa
3. Teraputica
a) curetaje periapical
b) biopsia
c) recesin apical (apicectoma)
d) cavidad y obturacin retrograda
4. correctiva conservadora
a) reparacin de perforaciones radiculares
i) mecnicas (iatrognicas)
ii) por reabsorcin interna y externa
b) amputacin radicular
c) hemiseccion
d) bicuspidizacion
5. Reemplazo
a) reimplante intencional
b) implante transedodontico
c) regeneracin tisular guiada
d) implantes intraoseos (individual)
 Procedimientos quirrgicos de emergencia
A) I&D
Indicado cuando un absceso apical agudo produce exudado inflamatorio, hemorrgico o
purulento en hueso alveolar y tejidos blandos
El absceso forma tracto sinuoso perforando cortical; el exudado se acumula en tejidos blandos
causando edema intraoral indurado o fluctuante
Incisin en tejidos blandos en punto focal libera presin y alivia inmediatamente evacuando
pus, exudado inflamatorio y toxinas

Cuando hay edema extraoral difuso, indurado fiebre y malestar general la infeccin se ha extendido a espacios
musculares faciales (celulitis)

Celulitis no controladas pueden ser mortales si producen:

Angina de Ludwig o trombosis del seno cavernoso

Tx:

Antibioticoterapia sistmica teraputica

Prescribir analgsicos intramusculares
Buches de agua tibia con sal
Monitoreo cada 24 horas
Cuando edema se localiza I&D

Incisin horizontal debajo de punto focal de rea de tejido fluctuante con hoja de bistur 11 o 12

Diseccion roma con pinza hemosttica o cureta qx rompe compartimientos facilitando drenaje y
aspiracin de exudado
Drenaje en I o H de latex se inserta a travs de la incisin y se sutura por 2 o 3 das
Cuando edema causado por absceso no se ha localizado no hay que drenar!! Tx eleccin pulpectoma
y trepanacin apical a travs del cortical con lima #30

B) Trepanacin (para pxs con signo de AAA que esta a punto de drenar)

Incisin en enca y periostio y se perfora la cortical con fresa redonda con alta velocidad enfriada con
agua
Debe de ser precisa, con rx, palpar para calcular 3 a 4 mm por encima del pice, a longitud, se hace
puncin con explorador para marcar donde se va a hacer la incisin.
Cuidado de no perforar raz, seno maxilar o conducto del nervio dentario inferior.
Una vez efectuada se procede a negociar con una lima 40 o 50 tratando que drene.

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B.)Trepanacin:

Procedimiento en el cual se hace incisin vertical de 1mm en enca empleando hoja de bistur #15. En
cortical sea se hace osteotoma con fresa redonda #4.
Ubicacin de trepanacin debe ser precisa empleando gua rx y palpacin para calcular 3-4mm apicales
al pice anatmico de la raz.
Cuidado de no perforar raz, races de molares vecinas, seno maxilar o conducto del nervio dentario
inferior.
 Una vez efectuada la trepanacin de cortical bucal prxima al pice; se procede a negociar va de
drenaje a travs de hueso trabecular con limas tipo K #40-#50.

VIII. CIRUGIA ENDODONTICA CORRECTIVA

A. Reparacin de perforaciones radiculares

1) Perforaciones mecnicas:
Accidentes durante procedimientos de instrumentacin de conductos de prep de espacio para postes
intraradiculares.
reas de riesgo: piso de cmara pulpar de premolares y molares, perf laterales en concavidad distal
de raz mesiobucal de #3 y #14.
Cuando se produce debe repararse internamente de inmediato. *Se reparan QQ cuando no es opcin
reparar internamente o fracasa reparacin interna previa.

Tratamiento de perforacin depende de su ubicacin en la raz:

Si se ubica en el 1/3 apical cervical o 1/3 medio de la raz, es grande o tiene tiempo de haberse
producido est indicado levantar colgajo mucoperiostico, localizar sitio de la perforacin y reparar con
MTA o Biodentin.
Si la perforacin esta en 1/3 apical, se efecta apicectoma incluyendo el sitio de perforacin, se
localiza conducto, se hace cavidad retrograda y se reobtura conducto.

Los materiales empleados para reparar races deben de ser biocompatibles y proporcionar un sello estable que
permita reparacin de hueso contiguo al sitio de la perforacin.

Biodentine sustituye Dentina es bioactivo y biocompatible.

Compuesto de polvo silicato tricalcico, solucin de cloruro de calcio y excipientes.
Provee propiedades mecnicas similares a dentina.
Puede utilizarse a nivel coronal a nivel radicular.
No contiene monmero (biocompatible).
En recubrimiento pulpar directo y RPIndirecto no inflada la pulpa y mantiene vitalidad pulpar.
Estimula formacin de dentina secundaria y puentes de dentina.

Indicaciones de Biodentine

A nivel de corona clnica:

1. Bases
2. RPI
3. RPD
4. Apicogenesis

A nivel de raz

1. Reparar perforaciones de raz y furca

2. Reparar reabsorciones radiculares internas y extrernas
3. Apicoformacion
4. Obturacin retrgrada en CRX Periapical

Trixido Mineral Agregado: MTA

MTA gris, blanco y Angelus

Composicin base del cemento Portland
 Contiene silicato tricclico, silicato diclcico, aluminato triclcico, aluminoferrato tetraclcico y oxido
de bismuto.
Mezcla con agua destilada para formar gel de silicato hidratado que endurece (3hrs) y libera Ca(OH)2.
Aplicaciones: obturaciones retrogradas (3mm), reparacin de perforaciones y reabsorciones
radiculares, RPD, apexognesis y apexificaciones (5mm).

B. Reparacin de reabsorciones internas, externas y caries subgingivales.

Se bloquea temporalmente el conducto con cono nico grande de GP y Ca(OH)2 (sin cemento
endodntico).
Se eleva colgajo mucoperiostico y se repara defecto con Biodentin y se concluye TCR en otra cita.
En reabsorciones externas cervicales subgingivales se levanta colgajo en sobre y si no comunica con
pulpa se repara con Biodentin y se sutura. TCR en otra cita.
En reabsorciones subgingivales linguales o palatales el acceso QQ se hace mediante colgajo en sobre
palatal o lingual.
* Nota: incisiones verticales en lingual deben evitarse por lo delgado y frgil de la mucosa oral.
Se le acceso y la visibilidad son complicados: considera reimplante intencional, amputacin radicular,
hemiseccin o extraccin.

Casos extremos con mal pronstico

Se establece Dx y pronstico para presentar plan de tx con amplia explicacin de limitaciones y

complicaciones.
Tx electivo para el px
Advertir que caso puede fracasar.
Control rx para detectar perdida de hueso.
Extraer si persiste fistula, sntomas o prdida sea.
Obtener consentimiento escrito y documentar caso con rx y fotografas.

C. Amputacin Radicular

Opcin lgica de eliminar una raz afectada dbil y preservar raz o races sanas; cuando retener
todas resultara en inminente fracaso y extraccin.
Seleccin del caso es factor determinante para el xito del procedimiento. Al igual que establecer
diagnstico, plan de tx, presentacin del caso al px y restauracin optima y precisa.
Evaluar el estado periodontal de las races, soporte seo, proporcin corona- raz y si es restaurable
porcin del diente que se pretende preservar.
Preservar o 2/3 partes del soporte de una pieza dentaria evita rehabilitaciones extensas con PPFs y
PPRs.

Indicaciones

Perdida extrema de hueso en la que el tx y mantenimiento periodontal ya no son efectivos para

preservar molares.
Dao a dentina de races por reabsorciones, caries o perforaciones mecnicas.
Races calcificadas no tratables; con instrumentos separados y dilaceraciones o curvaturas severas.
Fractura de una raz que no se extiende a la otra.
Situaciones que indiquen facilidad tcnica de efectuar procedimiento con pronstico favorable.
 Contraindicaciones

Falta de soporte seo para races que se pretenden preservar.

Races fusionadas, prximas entre si o muy prximas a races de piezas vecinas.
Conductos de races remanentes no pueden tratarse endodnticamente.
Paciente no motivado para mantener higiene y seguir cuidados en casa.
Paciente con expectativa de xito del tx no consistente con la realidad clx del caso.

Factores morfolgicos y estructurales

Longitud, dimetro y contorno radicular determinan el sitio donde se corta la raz y la integridad estructural
de la parte de la molar que se preserva.

D. Hemiseccin de segmento corona-raz

Procedimientos

Amputacin: corte horizontal/oblicuo de raz a nivel de unin cemento-esmalte en la que se conserva

porcin de corona clnica.
Hemiseccin: corte vertical m-b (molares sup) o b-l (molares inf) a nivel de furca de molares para
remover raz afectada con su porcin coronal.
Bicuspidizacin o biseccin: hemiseccin en la que se conservan y rehabilitan las dos mitades del molar
en casos con problema periodontal y lesiones de furca tipo III.
Abrir furca facilita control de placa entre races.
Ortodoncia: se puede separar races para facilitar rehabilitacin.
Adaptacin marginal de PPF, tipo de oclusin e higiene determinan el pronstico a largo plazo de los
casos.

E. Secuencia de Bicuspidizacion

1. Dx clnico-rx
2. TCR
3. Desgaste oclusal para evitar contactos de lateralidad
4. Rest con poste intraradicular y ncleo de races en que este indicado.
5. Corte centrado en furca afectada respetando estructura coronal.
6. Preparacin para corona y protector temporal de acrlico.
7. Los muones independiente se ferulizan como si fueran dos premolares.

Amputacin de races en molares superiores: Generalidades

Anatoma:

a) Raz mesiobucal: anchas b-l y angostas m-d; se extienden 2/3 de la distancia a raz palatal.
b) Raz distobucal: cnicas, divergentes hacia distal; se extienden de la distancia a raz palatal.
c) Raz palatal tiene longitud y dimetro para ser restaurada si tiene soporte seo y periodontal
adecuados.

Tcnica para amputacin de races en molares superiores:

TCR, poste-ncleo o sello interno de amalgama (Tytin) en raz que ser preservada.
Fresa de fisura de largo QQ para cortes de raz que incluyen parte coronal simplifican extraccin del
segmento amputado. (Hemiseccin).
 Si el molar es soporte de puente o tiene PPF adecuada; la raz es amputada de forma
horizontal/oblicua.
Al cortar races se debe mantener ngulo de corte perpendicular al eje largo de raz sin daar segmento
a preservar.
Puede ser necesario levantar colgajo en sobre para facilitar extraer raz y recontornear hueso alveolar.
Es importante recontornear molar en sitio de amputacin con fresas de fisura y peras de diamante
para que el contorno sea convergente hacia el borde interdental y todas sus superficies queden lisas.
No deben de quedar bordes o aristas que compliquen o imposibiliten limpieza con cepillos
interdentales.
Casos de PPF extensas con dao irreparable en raz de premolar que no es soporte terminal de puente:
puede ser amputada totalmente dejando esa corona como pntico.
Si pieza es vital, hacer pulpectoma a raz y sellar conducto con amalgama. *Levantar colgajo, cortar
raz de 2-3mm de UCA y extraer por bucal. *Contornear remanente convexo por abajo de corona.

Amputacin de races en molares inferiores: Generalidades

Tx indicado cuando 2da molar inf es soporte distal de un puente PPF o de una PPR.
Excelentes resultados cuando se rehabilita raz preservada por hemiseccin con pntico ferulizado a
primer molar.
Raz remanente puede rehabilitarse con forma de premolar o como de corona sobrecontorneada hacia
punto de contacto (forma de molar)
Debe existir oponente en arcada sup y adecuado soporte seo de la raz.

Tcnica para amputacin de races en molares inferiores:

1. Se localiza furca por bucal y lingual con explorador N2 (Nabers)

2. Dependiendo de altura de hueso alveolar, dimensiones y morfologa radicular puede ser necesario
levantar colgajo mucoperiostico en sobre para visualizar mejor corte.
3. Marcar con lpiz furca y cortar con fres de fisura de carburo.
4. Se hace corte bucal a lingual extendiendo corte a costas del lado de la corona que ser removido.
5. Se preserva suficiente piso de cmara pulpar sobre furca para proveer adecuado margen y retencin
para PPF.
6. Elevador recto se posiciona entre las races para determinar si corte repara races y se rota suavemente
hacia raz que se extrae hasta desinsertarla.
7. Se extrae raz con frceps #151 o pinza hemosttica curva.
8. Se coloca barrera en alveolo para evitar inclusin de partculas de materiales restaurativos y controlar
hemorragia.
Surgicel: oxicelulosa
Gelfoam
Gasa estril
9. Se remueve barrera y paciente muerde gasa por 30 mins.
10. Si se elev colgajo se sutura con puntos independientes.

Pronostico

62% al 100% de 1 a 23 aos con una media de 88%.

Pronostico a largo plazo depende:

Calidad de la ciruga y recontorneado de la raz.

Calidad de TCR y sellado intracoronal.
 Calidad y precisin de adaptacin marginal de la rehabilitacin protsica.
Tipo de oclusin.
Soporte seo.
Estado de salud periodontal.

Caso 1.- Apicectoma

Hx: px 62 aos. Diabtico tipo 1 controlado, tiempo de evolucin 1.5aos.

Sntoma principal: dolor al morder, mal sabor, olor y una pelota pequea que va y viene en la enca
#19
Plan de Tx: CRX apicectoma raz mesial con instrumentos separados en tercio apical de conductos mb
y ml.
Hallazgos: lesin tipo III en furca que se comunica con lesin apical de raz mesial
Tx: curetaje QQ de lesin de furca, osteotoma apical para reseccin de pice y curetaje apical, muestra
de tejido para estudio histopatolgico y RTG.

Caso 1B.- reimplante intencional #1 y #2

Hx: px 62 aos. Diabtico tipo 1 controlado, tiempo de evolucin 1.5aos.

Sntoma principal: dolor al morder, mal sabor, olor y una pelota pequea
Plan de Tx: CRX apicectoma raz mesial

Caso 2.- #15 indicada para extraccin.

Sntomas: edema, eritema y dolor a la palpacin en bucal.

TCR previo adecuado restaurado con poste y corona.
Ciruga explorativa revela existencia de fractura vertical en raz mv
Tx electivo: amputacin radicular raz mv
Remocin externa de GP, cavidad y sello con amalgama en piso de furca en base de raiz mv.
Proximidad anatmica a races remanentes de #15 y #14 indican RTG utilizando hueso cortical
desmineralizado + sulfato de calcio.
Cementado provisional de PPFs previas #14 y #15.