ALEGEREA ANESTEZIEI

Fiecare bolnav este o particularitate. Anestezia trebuie s fie adoptat fiecrui

bolnav n parte. n alegerea anesteziei trebuie s se in cont de:
- securitatea bolnavului,
- confortul chirurgului,
- confortul bolnavului,
- competena anestezistului, dotarea tehnic.
Securitatea bolnavului: anestezistul trebuie s menin bolnavul n via. De a ceea
alegerea anesteziei trebuie s in cont de starea general a bolnavului, vrst,
afeciunile asociate i gradul lor de compensare i de anumite interferene cu medicaia
ce o folosea bolnavul nainte de a lua contact cu medicul anestezist. Exist o serie de
afeciuni extrachirurgicale care pot influena alegerea anesteziei.
- Alcoolismul cronic necesit doze mai mari de anestezic.
- Anemia: sub 8 g Hb% bolnavii tolereaz greu hipoxia i decurarizarea se efectueaz
mai lent.
- Coma nu necesit administrarea hipnozei ci doar a analgeticelor i o bun oxigenare.
- Anestezia de conducere, n special cea spinal nu se efectueaz persoanelor cu
hipotensiune arterial.
- Fibroza necesit n timpul anesteziei o mai mare cerere de oxigen.
- Neoplasmul sub tratament citostatic produce leucopenie, trombocitopenie, anemie,
de aceea n timpul anesteziei pot apare hemoragii, tulburri hidro-electrolitice,
hepato-renale i cardio-respiratorii.
- Pluriantibioterapia implic riscul apariiei infeciilor micotice.
- Emfizemul pulmonar i astmul bronic cresc riscul unei insuficiene respiratori
postoperator.
- Epilepsia crete riscul convulsiilor intraanestezice, de aceea se d atenie la
administrarea unei anestezii cu o hipnoz mai profund, o sedare preoperatoria
puternic.
- Infeciile respiratorii acute pun probleme mai complicate i dac intervenia
chirurgical permite o temporizare e bine s fie fcut, se va face tratamentul lor.
Dac este urgen i este posibil se va face anestezie regional.
- Septicemia se va oprii anestezia regional i se prefer anestezia general.
- Cancerul cu metastaze prezint tulburri n metabolismul serotoninei punnd duce
la bronhospasm i hipotensiune arterial.
Medicul anestezist trebuie s cunoasc foarte bine toate aceste afeciuni pentru a pute
alege o anestezie ct mai tolerat de bolnav iar confortul chirurgical s fie adecvat
pentru ca intervenia s se finalizeze ct mai bine.
Pregtirea tehnicii pentru anestezie:
1. verificarea aparatelor de anestezie n cazul anesteziei generale:
- verificarea sursei de oxigen, eventual butelie de rezerv, N2O,
- controlul presiunilor, care se pot vizualiza pe manometru,
- controlul entanietii circuitului,
- verificarea funcionalitii supapelor de suprapresiune,
- verificarea calcei sodate,
 - verificarea funcionalitii aparatului de ventilaie,
- verificarea sistemului de respiraie,
- verificarea sistemului de eliminare a gazelor.
2. verificarea monitoarelor :
- EKG,
- EKS,
- pulsoximetru,
- temperatur,
- presiune venoas central (PVC),
- tensiometru,
- defibrilator,
- volumetru.
3. verificarea aparatului cu medicamente de urgen:
- hemisuccinat de hodrocortizon,
- adrenalin,
- atropin,
- bicarbonat de sodiu,
- beta-blocante,
- calciu gluconic i lactat,
- nitroglicerin,
- nitroprusiat de sodiu,
- xilin,
- dopamin,
- soluii perfuzabile,
- alupent,
- dextran.
1. pregtirea nceperii anesteziei:
- se verific aparatul de anestezie i aspiraie,
- se aleg sondele de intubaie oro-traheale sau naso-gastrice,
- alegerea mtii de ventilaie i pipei oro-faringiene,
- pregtirea perfuziei,
- pregtirea substanelor anestezice (barbiturice, curare, analgetice, xilin,
anestezicul inhalator n vaporizator, miastin, ketalar, propofal, etc.),
- snge izogrup, izoRH, comandat,
- verificarea efectului preanesteziei,
- poziionarea pe masa de operaie a pacientului a pacientului ct mai
adecvat,
- monitorizarea perfuziei (calea venoas periferic sau central n funcie de
caz),
- evitarea poziiilor vicioase sau extensia membrelor exagerat,
- racordarea la monitoare EKG, EKS, pulsoximetru,
- verificarea funcionalitii monitoarelor i urmrirea valorilor la startul
monitorizrii,
- debutul induciei.
INDUCIA
Inducia anestezic este trecerea de la starea de veghe la anestezia chirurgical. Ea
corespunde cu instalarea aciunii anestezice specifice. n funciile organismului n
aceast perioad intervin modificri substaniale asupra: sistemului nervos central
(S.N.C.), respiraiei i hemodinamicii. Inducia exist n toate tipurile de anestezie dar
este mai evident la anestezia general (A.G.). n A.G. hipnoza, analgezia i amnezia
produc modificri asupra sistemului vegetativ simpatic cu o cretere a catecolaminelor
care la rndul or duc la o modificare a metabolismului general, crescnd tensiunea
arterial, frecvena pulsului, creterea glicemiei, creterea cantitii de hormoni,
modificri ale pupilelor, modificri a circulaiei periferice, degranulare mastocitar, etc.
Unele substane folosite n anestezie produc bradicardie, vasodilataie, hipotensiune
arterial (thiopentalul). n toate aceste modificri care se produc rapid pot duce la
accidente minore care se pot corecta, dar pot provoca i accidente fatale dac
anestezistul nu este stpn pe tehnica aleas pentru a putea contracara accidentul.
Cele mai multe accidente anestezice sunt ntlnite n inducie i trezire. La copiii
inducia anestezic este mai scurt dect la aduli. Substanele anestezice i fac efectul
direct proporional cu solubilitatea lor n esuturi, debitul cardiac i ventilaia alveolar.
n anestezia general inducia se poate realiza pe trei ci:
1. inducie inhalatorie (monoanestetzic i pluriansetezic)
2. inducie inrtravenoas
3. inducie mixt
1. Inducia inhalatorie monoanestezic.
Se efectueaz pe masc n circuit seminchis cu oxigen pentru eter dietilic, halotan i
pentran.
Tehnica:
Se administreaz la nceput oxigen 100% cu un debit de 2-4l/minut cu valva expiratorie
deschis. Urmeaz introducerea treptat n concentraii tot mai mari a gazului inhalator
pe o respiraie spontan a bolnavului. Dup ce bolnavul i-s pierdut cunotina prin
dispariiei reflexului de gean i se trece de faza de excitaie se ajunge la o respiraie
regulat. n continuare se asist ventilaia cu balonul pn se simte scderea respiraiei
glotice i scderea reflexelor laringiene cnd se poate trece la intubaia traheal. n caz
c n timpul asistrii ventilaiei cu balonul surveni trezirea, spasmul glotic, apneea se
micoreaz cantitatea de anestezic cteva respiraii apoi se reia din nou creterea
progresiv a gazului inhalator. Instalarea fazei chirurgicale pe aceast cale se face n 5
minute pentru halotan, 10 minute pentru metoxifluran i 12 minute pentru eter dietilic.
Pentru ca substana anestezic s ajung la alveole i apoi s difuzeze n snge n
concentraii suficiente meninerii unei anestezii eficiente trebuie s treac un anumit
timp. Inducia cu picturi pe masc Schimmelbusch nu se mai folosete n prezent.
Inducia pe cale inhalatorie se poate grbii prin folosirea unui anestezic cu aciune
rapid: protoxid de azot, cu oxigen cu flux 6/2 litri/minut, urmat de intubaie traheal
cu scuccinilcolin. Acest tip de inducie inhalatorie se folosete la bolnavi n stare grav,
copii mici i nu se folosete la bolnavi care au ingerat de curnd alimente.
2. Inducia pe cale intravenoas.
Este cea mai elegant tehnic, fiind rapid, plcut i acceptat uor de bolnav. Ea
prezint un risc prin deprimarea rapid a hemodinamicii.
Tehnica.
Dup ce bolnavului i s-a montat perfuzia i a fost conectat la monitoarele ce
monitorizeaz parametrii vitali, se administreaz un hipnotic de obicei tiopenthal n
doz de 7-8 mg/kgc i curar (nedepolarizant sau depolarizant). Se ventileaz pe
masc cu oxigen bolnavul (hipereventilaia cu oxigen 100%) pentru a putea suporta
mai uor perioada de apnee care urmeaz n timpul intubaiei oro-traheale sau naso-
traheale. Dup ce s-a efectuat intubaia (tehnic descris la intubaia traheal) se
conecteaz sonda la aparatul de anestezie, asigurndu-se ct mai corect libertatea
cilor aeriene. Se etaneizeaz la trahee balonul sondei de intubaie cu 4-5 ml aer
introdus cu seringa n balonaul sondei. Exist o serie de scheme pentru inducia
anestezic, folosindu-se i alte substane:
1. ketamina doze de 100-200 mg + succinilcolina 50-100 mg,
2. diazepam 10-30 mg + succinilcolina 50-100 mg,
3. petidin 20-50 mg + tiopenthal 25% 200-300mg + succinilcolina 50-100 mg,
4. tiopenthal 25% 200-500 mg
Alte scheme vor fi descrise la Metode de anestezie.
2. Inducia mixt.
Este destul de des folosit n anestezie i const n folosirea pentru inducerea anesteziei
a unui gaz inhalator mpreun cu substane intravenoase.
Exemplu:
N2O/O2 cu flux 6/3-10l/min. se ine masca la civa centimetrii de faa pn la
adormire. Se ventileaz apoi prin balon. Se administreaz intravenos succinilcolin 1,5
mg/kg/corp, se ventileaz n continuare, urmat de intubaie (O.T. sau N.T.).
Sau
Se folosete intravenos :
- Droperidol 0,3 ng/kg/corp +
- Fentanyl 00,1 mg/kg/corp +
- Succinilcolin 1,5 mg/kg/corp urmat de I.O.T.
La bolnavii ocai nu se mai administreaz barbituric, se administreaz oxigen 100% pe
masc timp de 2-5 minute + succinilcolin, urmat de I.O.T.. Nu se va ncepe nici odat
intervenia chirurgical n inducie ci numai dup ce analgezia s-a instalat, deoarece
apar reacii motorii cu vasoconstricie periferic, ceea ce face ca absorbia gazului
inhalator s fie mult prea lent. n cazul hiperventilaiei absorbia gazelor inhalatorii este
prea accelerat iar echilibrarea ntre sngele arterial i creier este mult ntrziat din
cauza vasoconstriciei cerebral provocat de hipocarbie (Ngai, 1970). n aceast
situaie dac se crete cantitatea de anestezic administrat, va crete cantitatea de
anestezic n snge care ajungnd n circulaia coronarian va scade debitul cardiac i
accentueaz vasoconstricia periferic.
Este recomandabil ca inducia s fie profund i urmat de Meninere.

MENINEREA
Prezint perioada de meninere a anesteziei ntre inducie i trezire. n aceast perioad
se realizeaz un echilibru al concentraiilor anestezice ntre aparatul de anestezie
alveole snge. Pentru ca aceast perioad a anesteziei s fie efectuat corect,
medicul anestezist trebuie s cunoasc bine timpii operatori pentru ca n timpul unor
manevre chirurgicale dureroase anestezia s fie mai profund (traciune de mezouri,
vagotomie, dilatarea anusului, etc.). Anestezia trebuie s fie mai profund la nceputul
interveniei i s se superficializeze spre sfritul operaiei. Anestezia corect se
realizeaz cu ajutorul analgeticelor, hipnoticelor i curarelor sub ventilaie cu oxigen.
Substanele analgetice n funcie de tehnica ce a stabilit-o medicul anestezist sunt:
Analgetice:
- Morfina,
- Propofalum (Diprivan),
- Petidina (Mialgin),
- Sufentanyl,
- Fentanyl,
- Alfentanyl.
Doza pe kg/corp a fost expus la prezentarea fiecrei medicament.
Hipnotice:
- Ageni volatili:
- Halotan,
- Izofluran,
- Sevofluran,
- Desfluran.
- Ageni gazoi: N2O (protoxidul de azot).
- Analgetice hipnotice
- Ketanest (Ketalar, Ketamina, Calipsol)
- Barbiturice:
- Tiopenthal
- Benzodiazepine:
- Diazepam.
- Nebarbiturice:
- Midazolanum (Dormicum).
- Curare nedepolarizante:
- Gallamina (Falxedil),
- Pavulon,
- Vacuronium,
- Alloferin.
Doza de administrare pentru fiecare din aceste substane este prezentat la capitolul
substane anestezice.
Ventilaia se stabilete n parametrii corespunztori vrstei, greutii, suprafeei
corporeale i anume:
- Volum curent (V.C.) = 12 ml/kg/corp.
- Frecvena respiratorie = 12 respiraii/minut.
- Presiunea inspiratorie = +20 cm H2O.
Se vor face corecii n funcie de:
- PaO2 (presiunea parial de oxigen n sngele arterial),
- PaCO2 (presiunea parial de dioxid de carbon n sngele arterial),
- FiO2 (concentraia oxigenului n aerul respirat),
- ETCO2 (dioxid de carbon la sfritul expirului).
Pentru a stabili aceti parametrii n mod corect se folosete capnograful.
Capnograma.

P = ncepe respiraia,
PQ = CO2 din broniile mari,
QR = CO2 din alveole,
R = CO2 de la sfritul expirului ETCO2,
RS = debitul expirului,
ST = platoul respirator.

La respiraia spontan profunzimea anesteziei se poate evalua astfel:

a. Anestezie superficial:
- apar micri la stimuli operatori,
- frecvena pulsului crete,
- crete tensiunea arterial,
- crete frecvena respiratorie
b. Anestezie suficient:
- bolnavul st linitit, nu mic,
- respiraia este normal (frecvena i amplitudinea),
- hemodinamica stabil,
- tolereaz sonda traheal.
c. Anestezie cu supradozaj:
- modificarea hemodinamicii, tensiunea arterial scade la valori destul de
joase, tahicardie,
- apar modificri pupilare.
La respiraia central n cadrul A.G. profunzimea anesteziei se evalueaz astfel:
a. Anestezie superficial:
- intolerana sondei traheale,
- micri ale minilor i degetelor,
- micri ale sprncenelor i ncreirea frunii,
- lcrimare,
- transpiraii,
- paloare,
- respiraia spontan revine dup o acumulare de CO2,
- sughi,
- respiraie toracal, fr abdominal,
- reflexul fotomotor prezent,
- reflexul de deglutiie prezent.
b. Anestezie suficient:
 - bolnav linitit,
- lipsesc micrile,
- tolereaz sonda traheal,
- stabilitate hemodinaminc,
- tegumente i mucoase calde, bine colorate,
- respiraia manual cu balonul este urmat de micrile toracelui i
abdomenului,
- nu apar modificri la reflexele de traciune,
- asocierea miorelaxantelor suprim reacia motorie la durere.
c. Anestezie cu supradozaj:
- rezisten sczut la insuflaia plmnilor,
- depresiunea hemodinamicii, scderea TA, puls filiform, tahicardie, sau
absena pulsului periferic,
- apnee prelungit dup oprirea respiraiei artificiale,
- extremitii reci, palide.

TREZIREA
Trezirea este a treia perioad cuprins n cadrul anesteziei i reprezint perioada
dintre anestezia chirurgical i revenirea cunotinei. Ea se realizeaz prin
superficializarea apoi ntreruperea administrrii anestezicelor la timpul optim, n funcie
de farmacodinamica substanelor anestezice i antagonizarea lor. Antagonizarea
opiaceelor se face cu Naloxon, a curarelor cu Miostin, (neostigmin) ce este un inhibitor
al colinesterazei, a benzodiazepinelor cu Flumazenil.
Superficializaera anesteziei se produce prin eliminarea gazelor inhalatorii care este
rapid pentru N2O, halotan i lent pentru eter dietilic i metoxiflurane. O alt parte din
substanele administrate (barbiturice, relaxante competitive) se redistribuie n organism
apoi sufer o biotransformare (metabolizare). Trezirea este o latur mai dificil pentru
organism deoarece acesta se afl sub influena cumulativ a ocului operator i
anestezic (reaciile adrenergice, reflexele don zonele dureroase, hipovolemia, aciunea
rezidual a substanelor anestezice, etc.).
Dup anestezia inhalatorie trezirea este grbit prin:
- meninerea unui nivel minim de anestezic compatibil cu cerinele bolnavului,
- nlocuirea anestezicului major (ex. emtoxifluran) cu un anestezic mai slab
(ex. protoxidul de azot),
- anticiparea manevrelor operatorii (anestezistul trebuie s cunoasc tehnica
operatorie i injectez curar i analgetic naintea momentului mai dureros).
Nu se va hiperventila bolnavul la sfritul anesteziei deoarece apare
hipocarbia care scade excitabilitatea centrului respirator, producnd apnee.
n caz c s-a produs hiperventilaia exist o metod de revenire a respiraiei spontane
n interval scurt, prin creterea PaO2 peste pragul de apnee (aproximativ 5-10 min.),
(Ivanov i Num 1969). Se face prin hipovetilaie cu un minut-volum de aproximativ 3
l/minut n circuit cu reinhalare i fr calce sodat. PaCO2-ul crete cu aprox.
3mmHg/min. n caz c s-au asociat i miorelaxante n anestezie, existena semnelor de
curarizare rezidual se evideniaz prin:
 - hipotonia muchilor palpebrali,
- imposibilitatea bolnavului de a-i ridica capul la comand de pe masa de
operaie (Johanseen, 1964),
- hipoventilaia de tip costal superior dup reluarea respiraiei spontane,
- ntmpinarea unei rezistene toracice la insuflaia cu balonul.
Decurarizarea se efectueaz la bolnavul bine ventilat i oxigenat. Se folosesc substane
ca: atropina cu efect tahicardizant i miostinul (neoeserina) cu efect bradicardizant (pe
lng aciunea de baz). Se recomand secvena administrrii celor dou substane
astfel: injectarea de atropin 2-3 minute naintea miostinului. Cnd cele dou substane
sunt administrate mpreun se produce o cretere uoar a frecvenei pulsului, urmat
de o bradicardie produs de miostin, creterea secreiilor salivare, riscul de desfacere a
anastomozelor intestinale n chirurgia abdominal prin exagerarea peristaltismului. Dup
reluarea respiraiei i motilitii, stabilizarea hemodinamicii la parametrii normali
bolnavul este transportat n sala de trezire. Transportul bolnavului de la sala de trezire
spre salon se face cnd scorul ALDRETE este 10.
Scorul ALDRETE
Motricitatea spontan sau la comand:
- mic patru membre 2
- mic dou membre
1
- imobil
0
Respiraie:
- poate respira profund i tuete 2
- dispnee, respiraie superficial limitat 1
- apnee
0
Starea contienei:
- perfect
2
- se trezete la comand 1
- nu rspunde
0
Coloraia:
- normal
2
- paloare, marmoraie, icter, etc. 1
- cianotic
0