PROCESO ENFERMERIA R. NACIDO AUTOR: CHERRES CARBAJAL J.

UNIVERSIDAD SAN PEDRO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERA

SERVICIO:

ALOJAMIENTO COJUNTO.

TEMA:

PROCESO DE ENFERMERIA

COORDINADORA :

LIC. FLOR CORDOVA.

ALUMNO:

CHERRES CARBAJAL JESUS.

 PROCESO ENFERMERIA R. NACIDO AUTOR: CHERRES CARBAJAL J.

I. VALORACION:
1. DATOS DE IDENTIFICACIN:
Apellidos: Daz Villavicencio.
Sexo: Masculino.
Edad: 3 das.
Fecha de nacimiento: 30/06/17.
Hora : 11:23 am.
Domicilio: Urb. Casuarinas W-17.
Edad Gestacional: 37 2/7 Semanas x FUR.
Parto: Distcico
Peso al nacer: 3175 gr.
Talla al nacer: 48 cm.
Permetro ceflico: 35 cm.
Permetro torcico: 33 cm.
Hospital: Es salud III- Chimbote.

1. DATOS DE LA MADRE:
Apellidos y Nombre: Villavicencio Zavala Nora.
Edad: 33 aos.
Estado civil: Conviviente
Ocupacin: Ama de casa
N de hijos: Segundigesta.
Antecedente obsttrico: Cesrea anterior y preclamsia.
Esposo:
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3.-NOTA DE INGRESO AL NACIMIENTO: Nacimiento por cesrea, extraccin ceflica,

dificultosa, llanto luego de la estimulacin tctil, apgar 7-10, se brinda atencin inmediata.
Peso al nacer: 3175 gr, talla: 48 cm, PC : 46 cm, PT: 45.
4.-ESTADO PRESENTE DEL RN:

Da 03/07/2017, Recin nacido a trmico de 37 2/7 semanas x FUR, parto

distcico, 4 das de nacido, ventilando espontneamente, despierto, llanto
enrgico, responde a estmulos, actividad y reactividad moderada, reflejos y
tono conservados, regular tolerancia oral, recibe lactancia mixta por regular
produccin de calostro y mala tcnica de amantamiento, piel ictrica hasta
piernas (++/+++), con eritema toxico en cara, ombligo con secrecin
amarillenta en poca cantidad, genitales ntegros y limpios. ortolini y barlow (-).

Peso: 2920 gr.

FC: 129 X.

FR: 56 X.

5.-PERFIL DE RN:
5.1. SANEAMIENTO AMBIENTAL:

Vivienda: Material noble.

Limpieza: si
Presencia de animales domsticos: no
Servicio: Tiene Desage y Luz, Agua.
Recursos del pueblo joven: Colegio, posta, Parroquia, Farmacia, el
recolector de basura pasa una vez por semana.

5.2. ALIMENTACIN:

El Recin nacido recibe lactancia materna mixta por regular produccin de

calostro y mala tcnica de amantamiento.

6.-ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

6.1 HISTORIA DEL RN:

* Sexo : Masculino
* Parto : Distcico.
* Fecha de nacimiento : 30/07/17.
* APGAR : 7-10
* Peso al nacer : 3175 gr
* Talla al nacer : 48 cm.
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* Permetro Ceflico : 35 cm.

* Respiro Espontneo : Si
* Presentacin : ceflico
* Problema actual : Ictericia neonatal, eritema toxico.

6.2 INMUNIZACIONES:
BCG: 31/07/17.
HVB: 31/ 07/17.

7.-EXAMEN FISICO:

APARIENCIA GENERAL:
Constitucin: Contextura normal.
Movimientos corporales voluntarios: normal
Movimientos involuntarios: al estmulo, los reflejos del RN
Presentacin personal: buen estado de higiene.
SIGNOS VITALES:
Temperatura : 37 C .
Frecuencia Respiratoria : 56 X.
Frecuencia Cardiaca : 129 X.

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS:
Peso actual : 2920 gr.
Talla actual : 56 cm.
Permetro Ceflico : 35 cm.
G. de peso total : -20 gr.
G. de peso / da : -0.7 %.

PIEL:
Ictrica (++/+++).
Com eritema txico
Presencia de lanugo.

CABELLO:
Buena implantacin de cabello.

CABEZA:
Normo ceflica.
Presencia de fontanelas.
Huesos craneales blandos.
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Simtrica
No presencia de lesiones.

OJOS:
Movimentos oculares normales.
No hay presencia de secreciones en los ojos
Cejas con buena implantacin, ligeramente pobladas.

NARIZ:
Puntos amarillos-blanquecinos : miliun sebceo.
No desviaciones
Con permeabilidade de condutos.
No presencia de secciones.

OREJAS:
En posicin normal (a nivel del ngulo externo del ojo).
Buena implantacin.
Blandos y flexibles.
Sin presencia de cerumen
No presenta lesiones.

Cara:
con eritema toxico.

BOCA:
Hidratadas.
Labios alineados
Mucosas sonrosadas
No presencia de lesiones.
Reflejo de succin.

CUELLO:
Se observa hemangioma.
Simtrico
Corto.
Movible.
Sin lesiones

TRAX:
Simtrico
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Cilndrico y ligeramente ensanchado en su base.

Clavculas integras.
Se desplaza con movimientos respiratorios.
Murmullo vesicular presente.
Respiraciones diafragmticas rtmicas.
No estertores.
No tirajes
FR: 56 x
FC: 129 X`.

CARDIOVASCULAR
Pulso rtmico, no soplos.

ESPALDA:
Mancha monglica.
Lanugo.

ABDOMEN:
Prominente.
Blando depresible.

OMBLIGO Y CORDN UMBILICAL:

tiene 2 arterias y una vena, tiene un aspecto blanquecino brillante en la

gelatina de wharton.

ANO Y RECTO:

Sin alteraciones, permeable, presencia de meconio.

EXTREMIDADES Y CADERAS:
Extremidades superiores e inferiores simtricas.
Con movimientos activos.
Flexibles.
SISTEMA NERVIOSO:
Posicin de decbito lateral izquierdo.
Buen tono muscular
REFLEJOS:
R. Succin: presente
R. Bsqueda: presente.
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R. Palmar y plantar: presente

R. Marcha: presente
R. Moro y susto: presente
REFLEJO BABINSKI. Presente.
REFLEJO CERVICAL TNICO-ASIMTRICO: presente

7.-VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

PATRN NEUROLOGICO:
Nivel de conciencia: despierto.
Tono muscular: Bueno
Actitud: flexin - extensin
Reflejos: bsqueda, succin, deglucin, moro, marcha.
En riesgo por ictericia neonatal.

PATRN NUTRICIONAL METABOLICA:

Alimentacin: lactancia materna mixta regular produccin de calostro y
mala tcnica de amantamiento.
Reflejos de succin - deglucin: si

PATRON DE ELIMINACION:
Ano / recto: permeable, presencia de meconio.

PATRN DE PROTECCIN - PIEL:

Eritema toxico en cara y cuello.
Miliun sebceo en nariz.
Presencia de lanugo hombros y dorso.
Manchas monglicas en regin baja de la espalda y nalgas.

PATRON RELACION
Paciente separado de su madre por encontrarse en fototerapia.
PATRON MOVIMIENTO:
Sueo: conservado
Actividad: alterado no
Movimiento 4 extremidades: si
8.-AYUDAS DIAGNOSTICAS:
Bilirrubinas directa: 0.97 mg/dl (0.00-0.20).
Bilirrubinas indirecta: 13.84 mg/dl (0.00-0.20).
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9.- DIAGNSOTICO MEDICO:

RNT 37 2/7 Por FUR.
Afectado por cesrea
Ictericia neonatal
Eritema toxico.
10.-INDICACIONES MDICAS.
Reposo en cuna.
CFV c/ 4 horas.
Lactancia materna exclusiva a libre demanda y/o RC %: 40 ml c/3 horas.
Fototerapia.
Observar signos de alarma
Brindar cuidados de enfermera del recin nacido.
10.-DATOS SIGNIFICATIVOS:

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

1. Parto distcico.
2. RNT 37 2/7 Por FUR.
3. Ictericia neonatal.
4. Eritema toxico.
5. Lactancia materna mixta regular
produccin de calostro y mala tcnica de
amantamiento.
6. En fototerapia.
7. Eritema toxico en cara,
8. Ombligo con secrecin amarillenta en
poca cantidad.
9. G. de peso / da: -0.8.

II. DIAGNOSTICOS POR PRIORIDAD

Lactancia materna ineficaz r/c regular produccin de calostro y mala tcnica

de amamantamiento.
Alteracin de la integridad de la piel r/c hipersensibilidad de la piel al
contacto m/p eritema en cara.
Riesgo de lesin neurolgica r/c incremento de la bilirrubina srica.
Riesgo de infeccin r/c exposicin del mun umbilical a grmenes del medio
ambiente e inmadurez inmunitaria.
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IV. EJECUCION:

Funcin Independiente
La valoracin se realiz mediante la anamnesis al RN y el examen fsico, medidas
antropomtricas, adems se realizaron los diagnsticos de enfermera (plan y
acciones de enfermera) y se brind atencin integral RN.

Funcin Dependiente
Limpieza del cordn umbilical y educacin sobre tcnicas de amamantamiento y
se le brind apoyo emocional.
Funciones Interdependiente
Las interacciones fueron llevadas a cabo en conjunto con el equipo de salud que
labora en el hospital Essalud en el servicio de alojamiento conjunto
V. EVALUACION:
1. VALORACIN:

Esta etapa fue satisfactoria ya que se pudo realizar un examen fsico con
ayuda de la licenciada y me orient por medio de la historia clnica.

2. DIAGNSTICO:

No hubo ningn problema en la realizacin de los diagnsticos, ya que se

cont con la ayuda de los conocimientos anteriormente adquiridos.

3. EJECUCIN:

Las acciones se realizaron parcialmente.

4. EVALUACIN:

Se logr alcanzar con los objetivos en un 65% aproximadamente.

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REFLERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

http://www.webconsultas.com/bebes-y-ninos/el-bebe/lactancia/lo-
mejor-778

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/sinded
emat.html

en:http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/RN
Termorreg.html

http://www.prematuros.info/PDF/FolletoInviernoWeb.pdf
http://www.encolombia.com/medicina/revistas-
medicas/enfermeria/ve-82/Enfermeria8205-vivencias

http://laenfermerianeonatal.blogspot.com/2010/01/monitoreo-del-
recien-nacido-1.html