HISTORIA CLINICA

FECHA Y HORA: N DE HISTORIA CLINICA: ..

ECTOSCOPIA:
.

I. DATOS GENERALES
Apellido y Nombres: .......
Edad:....................Sexo:.........................DNI:.............................Ocupacin:..........................
Fecha y lugar de Nacimiento:...................................................................................................
Direccin Actual: Localidad: ......................... Distrito: ......
Provincia: .... Departamento: ......
Grado de Instruccin: Estado Civil: Religin: ...

II. ANAMNESIS
Motivo de consulta: .................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Antecedentes de la enfermedad actual: ...
..
..
Funciones biolgicas: Sed: Apetito: ..miccin: ...
Defecacin: . Sueo:.....

III. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades: .....
..
Hospitalizacin: ...
Intervenciones Quirrgicas: .
Transfusiones sanguneas: ...
Consumo de Tabaco: ...
Consumo de drogas:
Alergia a medicamentos: .

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

Ginecolgicos:
Menarquia: . R/C: ..
Historia Anticonceptiva: ...
Fecha y resultado de ltimo PAP y/o IVAA: ....
ITS previa: .
1 RS: . N PS: . Fecha de ltima relacin sexual:..
N de PS en el ltimo ao: Comportamiento sexual de riesgo: ..
 Obsttricos:
FUR: .. FPP: ..EG: .x FUR .... x ECO
G.. P

N TIPO DE A
FECHA SEXO PESO COMPLICACION LUGAR
GESTACION PARTO TERMINO

ANTECEDENTES NUTRICIONALES:
....

ANTECEDENTES FAMILIARES: ..................................................................................

IV. TAMIZAJE DE VIOLENCIA BASADA EN GENERO

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..

V. EXAMEN FISICO
Estado general: ABEG AREG AMEG LOTEP
Funciones Vitales: PA: .. mmhg P: . por min T: ..... C R: ...por min
Peso: ..Kg Talla: .Mt Peso pregestacional: .Kg.

Piel y mucosas: ...

Cabeza:
..
Cuello: .
..
Mamas:
Cardiovascular:
Pulmones:
PPL derecho: PPL izquierdo: ...
Abdomen:
..
AU: SPP: LCF: ..DU: MF: ..
Examen plvico:
Genitales externos: ..
Genitales internos:
Especuloscopa: ...
..
TV: ...
......
Miembros inferiores: Edema: .... ROT: ...
VI. EVALUACION NUTRICIONAL
IMC: Perimetro Braquial: ...
Resultado:
Observaciones:

VII. EXMENES AUXILIARES

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Consejera pretest para el tamizaje de VIH y sfilis: .......
Tamizaje de Prueba rpida de VIH y sfilis: ...

VIII. DIAGNOSTICO

IX. TRATAMIENTO
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X. PLAN DE MANEJO
Elaboracin del plan de parto: ...
Interconsultas:
Procedimientos:
Consejera integral:
Referencias:
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XI. FECHA DE PRXIMA CITA

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FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL