Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
3
1. Observatia sistematica directa se face asupra comportamentului. Dar psihologul trebuie
sa-si situeze observatia la un nivel care integreaza organizarea si finalitatea comportamentului
(astfel mai utilizat este termenul de conduita)
O data cu dezvoltarea tehnicilor cognitiv-comportamentale se utilizeaza termenul de
comportament, nu doar cu referire la manifestari motorii direct observabile, ci si cu referire la
ganduri (comportament cognitiv), emotii (comportament psiho-emotional). In abordarile clinice
nu se observa doar comportamentul-tinta ci si antecedentele , consecintele acestuia.
Observatia are urmatoarele etape:
a. Selectarea, definirea comportamentului-tinta in termeni concreti, observabili.
b. Utilizarea unor proceduri standardizate, sistematizate pentru observarea
comportamentului si inregistrarea observatiilor intr-o maniera adecvata
J. Beaugrand (1988) considera ca identificarea comportamentelor poate fi facuta pe baza unor:
a. criterii concrete (descriptive): legate de forma sau referitoare la efecte
b. criterii teoretice (interpretative): clasificari dupa cauze (ex. Comportamentul matern este
comportamentul declansat de prezenta copiilor) sau clasificari functionale (ex. Comportamentul
alimentar, de aparare etc).
Tipuri de observatie:
1. Observatia naturala, necontrolata in care practicianul inregistreaza nestingherit
comportamentul subiectului fara stirea acestuia. De exempul: tehnica observatorului ascuns,
tehnica observatorului vizibil dar ignorat; utilizarea unor dispozitive de supraveghere si
inregistrare
Limitele observatiei naturale sunt:
- incapacitatea de a controla toate variabilele
- implicatii etice
- datele observatiei naturale nu sunt usor de cunatificat
2. Observatia controlata (sistematica)
Este o procedura de studiere a comportamentului in conditii mai bine controlate. Aceste conditii
ofera oportunitatea unor observatii sistematice si posibilitatea unui control suficient al mediului,
cu scopul provocarii comportamentelor care ne intereseaza.
Observatia controlata in evaluarea clinica a personalitatii:
a) observatia in timpul rezolvarii unor probleme
Exista o valoare deosebita a actului observativ practicat in relatia examinator-examinat. Desi
exista tendinta de a considera testele in primul rand niste instrumente psihometrice, psihologii
atrag atentia asupra importantei felului in care subiectii obtin o anumita performanta. A. Binet a
fost printer primii autori care au inteles si au pledat pentru practicarea unei observatii sistematice
in cursul aplicarii testelor. De exemplu, in timpul aplicarii testului Binet-Simon se recomanda
urmarirea urmatoarelor aspecte: atitudinea la inceperea examenului, atitudinea in cursul
4
examenului, raspunsurile la consemn, activitati si miscari necontrolate, cuvinte, metoda spontana
de lucru, reactia la insucces, dificultati.
De exemplu, anumite subteste cognitive sunt sensibile la anxietatea manifestata de subiect in
timpul examenului (subtestul de aritmetica, informative, asamblare de obiecte).
Astfel se impune prudenta in interpretarea indicilor comportamentali inregistrati prin
observatie. Pe baza lor se formuleaza ipoteze clinice care vor fi evaluate prin probe specifice.
b) observatia comportamentului in timpul convorbirii psihologice
Analiza oricarei convorbiri psihologice vizeaza intotdeauna doua registre: informatii verbale
(raspunsurile la intrebari) si informatii nonverbal (care evidentiaza atitudini, motivatii, stari
affective etc). Analiza convorbirii necesita multa experienta, practica, prudenta. Orice
informative poate fi un indicator. Evaluarea comportamentului observant in timpul convorbirii se
poate realize la mai multe niveluri de standardizare:
- judecata unui expert (cea mai flexibila): clinicianul expert evidentiaza un ansamblu de
informatii, apoi le sintetizeaza formuland o evaluare. Se bazeaza pe o practica clinica
indelungata.
- Procedura standardizata: se bazeaza pe criteria de evaluare bine definite, ierarhizate pe o
scara cu mai multe puncte). De exemplu: Scala de evaluare a anxietatii Hamilton ce
permite evaluarea anxietatii de catre clinician (14 criterii; scala cu 5 trepte); Scala de
evaluare a autismului infantile (CARS, Cottraux si colab 1985) ce contine 15 itemi si
vizeaza diferite teme: comunicare, reactii emotionale, adaptarea fizica, registrul sensorial,
functionarea intelectuala
c) Interactiuni structurate
Vizeaza evaluarea interactiunilor prin sarcini structurate utilizand grille de observatie si
procedure de inregistrare asemenatoare celor utilizate in observatia natura. De exemplu, incazul
relatiei dintre soti se pot propune sedinte de 10 minute in care sa rezolve conflicte din diferite
domenii si se utilizeaza o grila de observatie.
d) Observarea comportamentului in timpul jocurilor de rol
e) Masuratori fiziologice
Relatia dintre parametrii fiziologici si caracteristicile personalitatii este departe de a fi complet
elucidata, dar s-au facut mari progrese. Nivelul de stimulare corporala este cea mai frecvent
evaluata stare fiziologica. O serie de cercetari au aratat ca elementul comun al starilor placute,
precum si relaxarea profunda, meditati il reprezinta un nivel scazut al stimularii corporale). De
exemplu tehnicile de biofeedback isi propun controlul unor parametrii psihofiziologici cu scopul
diminuarii tensiunii psihice si a stresului.
3. Auto-observatia
5
Desi este foarte controversata, este importanta in evaluarea unor evenimente interne, inaccesibile
unei observatii externe (ganduri, imagini, emotii, etc). De exemplu: fisa de auto-inregistrare
proprusa de A. Beck..
4. Distorsiunile observatiei provocate de observator
1) Efectele centrarii, asimilarii, contrastului, ancorarii si haloului
Eroarea de centrare: are la baza procesele psihofiziologice prin care aspectele fixate intr-o
panorama plurisenzorialatind sa fie supraevaluate in raport cu altele.
Eroarea de contrast: daca observatorul se centreaza asupra diferentelor minime pe care le-
a observat intre diverse obiecte, acestea tind sa fie exagerate
Eroarea de asimilare: daca atentia observatorului este atrasa de asemanarile dintre obiecte
mai degraba decat de deosebirile dintre ele, obiectele tind sa fie considerate identice sau
similare
Efectele ancorarii: contextul in care se desfasoara observatia se constituie intr-un cadru
de referinta in care observatorul se ancoreaza inconstient
Efectul de halou: are la baza procesul de iradiere a evaluarii unei dimensiuni asupra
altei dimensiuni. De exemplu, apreciind laudativ comportamentul participativ al cuiva,
avem tendinta da a supraestima nivelul de inteligenta.
2) Selectivitatea atentiei si memoriei
Atentia cu cat este mai concentrata cu atat este mai selectiva; atentia e orientata de asteptari,
credinte, teorii care, in virtutea selectiei pe care o opereaza pot avea efecte autoconfirmative. In
ceea ce priveste memoria, pot aparea deformari datorate uitarii, asteptarilor, credintelor.
3) Efectele categorizarii spontane si teoretice
Se refera la filtrele observatorului (Harta nu e teritoriul).
4) Ecuatia personala a observatorului
Alfred Binet identifica urmatoarele stiluri perceptive: descriptiv, evaluativ, erudit, imaginativ.
Vernon si Gardner au identificati factorii care diferentiaza observatorii intre ei: tendinta nivelanta
(ancorati in prezent) / tendinta accentuanta (ancorati in trecut); capacitatea de a surprinde relatiile
dintre fapte; largimea / ingustimea campului perceptiei; capacitatea de a rezista la perturbari
nerealiste de perceptie. Trebuie luate in considerare mecanismele proiectiei care are la baza o
anumita similitudine intre observator si observat si favorizeaza o identificare relativa a primului
cu al doilea; se proiecteaza credinte, temeri, asteptari, convingeri).
II.2. INTERVIUL
Interviul este o situatie sociala de schimb conversational intre doua persoane cu scopul
intelegerii de informatii intr-un cadru specificat (A. Weil-Barais 1997). Pentru a fi psihologic,
interviul trebuie sa aiba obiective psihologice si sa fie purtat dupa anumite reguli impuse de
6
psihologia persoanei. Interviul psihologic este o metoda dificil de insusit si practicat deoarece
presupune reflexii teoretice aprofundate, indeosebi cu privire la raportul dintre limbaj si gandire,
limbaj si afectivitate, limbaj si inconstient, limbaj si procesul de influentare sociala etc. Interviul
psihologic presupune, in general, urmatoarele elemente:
a. Intalnirea a doua persoane
Intervin procese psihologice, comunicationale specifice. Se vorbeste despre lipsa de putere a
psihologului (evidentiata in psihologia clinica); de exemplu medicul decide tratamentul;
psihologul consiliaza, nu ia decizii. Lipsa de putere a psihologului este cea care face posibila
redarea puterii pacientului.
b. Un context specific
- Mediul fizic (distanta spatiala, biroul, scaunele etc pot apropria sau distanta
interlocutorii)
- Cadrul temporal (40-60 min)
- Contextul psihosocial (fiecare intra in relatie de comunicare cu toata istoria sa: valori,
credinte, experiente, coduri de comunicare etc.)
c. Un joc de relatii emotive si afective
Convorbirea antreneaza un joc al emotiilor si sentimentelor, jocuri ale puterii, seductiei,
rivalitatii, opozitiei etc. Discutia va fi influentata de perceptiile reciproce ale celor doi
participanti:fenomenele proiectiei, interpretarii, identifcarea cu interlocutorul. De asemenea,
relatia de comunicare poate fi marcata de ambivalente, ambiguitati si contradictiile afectivitatii.
d. Are obiective: psihodiagnoza, selectie si recrutare, consiliere si psihoterapie. In functie de
obiectivele vizate vor fi utilizate demersuri si tehnici diferite.
e. Interviul este un schimb structurat si tactic de informatii
7
Ca mecanism de aparare poate genera diverse atitudini care modifica realitatea psihologica pe
care ne propunem s-o analizam (de ex. Sotia e de vina).
c. Transferul
Transferul este procesul de actualizare in cadrul unei relatii a unor modalitati relationale
inconstiente si care isi are originea in istoria personala a individului, mai ales in copilaria sa. Se
activeaza paternuri relationale primare (clinicianul este un personaj protector, atotputernic sau
rival).
d. Contratransferul
Contratransferul reuneste ansamblul reactiilor inconstiente ale clinicianului fata de interlocutorul
sau si, in mod deosebit, fata de manifestarile transferentiale ale acestuia de exemplu: anxietatea,
titudinea supraprotectoare, agresivitatea (clinicianul trebuie sa fie capabil sa suporte agresivitatea
clientului si, mai ales, sa-si suporte propria agresivitate pentru a ajuta clientul sa-si accepte
agresivitatea), prejudecatile (de exemplu: cum va reactiona un clinician in fata unei persoane
foarte religioase?)
e. Comunicarea non-verbala
a. Teritoriul (biroul; distanta intima, deplasarea)
b. Postura
c. Fata si mimica
d. Privirea si miscarile oculare
e. Vocea
f. Modificarile fiziologice (ritmul respiratiei, sistemul circulator, tonusul muscular, pielea si
reglarile termice, refluxul deglutitiei)
8
Utilizarea interviurilor structurate sau nestructurate depinde de scopurile interviului. Se
consider c interviul este o art i o tiin n acelai timp, necesit cunotinte profunde de
psihologie, psihopatologie dar i experien, practic, supervizare i abiliti natural.
Infuncie de scopul specific al interviului, informaiile colectate pot varia foarte mult; cu
toate acestea exist o list de informaii standard care se obin prin interviu, iar acesta sunt:
a. Informaii de identificare (nume, varsta, gen, adresa, statut marital, nivel educational)
b. Cine la trimis la psiholog i de ce
c. Problema, acuzele pentru care s-a prezentat (lista de simptome); factori asociai cu
aparitia i mentinerea problemei; strategii de coping cu problema
d. Istoric familial
e. Istoric de sanatate
f. Istoric educational
g. Istoricul professional
h. Istoria de dezvoltare (nastere i prima copilrie)
i. Istoria sexual (experiente sexuale, orientare, preocupari)
j. Tratament medical anterior
k. Tratament psihiatric anterior
l. Istoria traumatic (pierderi majore, abuz sexual, accidente majore)
m. Obiective de tratament actuale
Interviurile clinice pot viza o multitudine de obiective: de exemplu, la inceputul terapiei; pentru a
determina daca pacientul se afla in criza i se poate agresa pe sine sau pe altii; pentru
determinarea statutului mental current.
Indifferent de situaiile de interviu sau de scopurile vizate, exist o serie de abiliti necesare
pentru toate tipurile de interviu:
9
Interviul clinic vizeaza dobandirea de informatii si intelegarea functionarii psihologice a unui
subiect prin focalizarea asupra trairilor acestuia si punand accent pe relatia stabilita in cadrul
situatiei de interviu. Interviul clinic este insasi paradigma muncii psihologului clinician prin care
poate obtine informatii despre problemele si dificultatile subiectului, despre evenimentele traite,
istoria sa, relatiile cu ceilalti, viata sa intima etc. Interviul clinic este un instrument care permite
accesul la subiectivitatea pacientului si intelegerea acestuia in specificitatea sa.
Informatiile obtinute prin interviul clinic nu pot fi intelese decat prin raportarea la cadrele de
referinta interne ale subiectului. Felul in care se deruleaza practic un interviu clinic se desfasoara
in functie de mai multi factori:
a. Obiectivul interviului: diagnostic, terapie, cercetare etc.
b. Modelele teoretice si formarea profesionala a clinicianului
c. Cui apartine initiativa interviului: subiectului, familiei, institutiei
d. Momentul si conditiile in care se desfasoara interviul: consultatie externa sau spital,
context de criza sau nu
Interviul standardizat
Interviul standardizat a fost elaborat pentru a diminua dezacordurile intre specialisti legate de
sursele de informatii si natura criteriilor de evaluare si diagnoza pentru a controla sursele de
varianta. Interviurile standardizate sunt menite sa aduca valorile indicatorilor fidelitatii si
validitatii in limitele acceptate de comunitatea stiintifica. Cele mai importante si frecvent
utilizate interviuri standardizate sunt:
1. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) este un interviu
standardizat si semistructurat destinat colectarii sistematice a informatiilor necesare pentru a
stabili diagnosticul diferential pentru 25 de categorii diagnostice. Are 3 versiuni:
a) Versiunea obisnuita are 2 parti: prima este asupra fenomenologiei actuale, din saptamana
premergatoare interviului si asupra simptomatologiei cea mai grava din perioada recenta
a tulburarii; a doua versiune se refera la aspecte trecute ale tulburarilor si la probleme
actuale. Cele doua parti se pot utiliza in cazul pacientilor din serviciile ambulatorii si al
celor spitalizati
b) Versiunea se refera la drumul de viata
c) Versiunea vizeaza schimbarile pacientului
Aplicarea interviului se face de catre persoane cu experienta in utilizarea metodei, ce poseda
cunostinte de psihopatologie la nivel academic. Pregatirea teoretica si abilitatile practice sunt
necesare deoarece interviul solicita efectuarea unor judecati si a unor optiuni legate de concepte
si simptome clinica. Durata interviului este de aprox. 2 ore, in functie de versiune.
10
Valorile indicatorilor psihometrici difera in functie de tulburare. Coeficientul Conbach are o
valoare de .83-.88 in cazul depresiei majore. Validitatea concurenta prin raportare la scale sau la
liste de verificare a inregistrat corelatii de .42-.90. SADS are capacitatea de a testa ipoteze legate
de clasificarea si subtipurile tulburarilor afective si de a opera distinctii semnificative intre
grupuri.
2. Diagnostic Interview Schedule (DIS)
La solicitarea NIMH (The National Institute of Mental Health), Robins si colab. (1981) a
elaborat un sistem ce permite inregistrarea: prezentei/absentei simptomelor, cotarea nivelului de
severitate si inregistrarea prezentei simptomelor in contextul altor tulburari (boli somatice,
consum de substante). DIS contine 263 de itemi care solicita evaluarea simptomelor sau a
problemelor experimentate in perioada actuala sau pe parcursul vietii. Simptomele sunt evaluate
prin raportare la 4 perioade de timp: ultimele doua saptamani, ultima luna, ultimele 6 luni si
ultimul an.
DIS ofera informatii referitoare la varsta cautarii serviciilor medicale pentru un anumit
simptom, varsta la care s-a instalat primul simptom, varsta instalarii ultimului simptom. Dis ofera
date privind severitatea simptomelor si masura in care pot fi atribuite bolilor somatice. Durata de
administrare este de 45-90 minute.
3. Structured Clinical Interview for DSM (SCID) masoara aspecte semnificative aparute in
timpul a doua perioade, in ultima luna si pe parcursul vietii. Sunt stabilite date privind:
instalarea, evaluarea bolii, remisa totala, partiala, impactul asupra functionarii de ansamblu si
simptomele diferentiate pentru cauze organice.
SCID are 3 variate:
SCID-OP (pentru pacienti din servicii ambulatorii)
SCID P (pentru pacientii actuali)
SCID-NP (pentru persoane normale)
SCID-P contine 9 module referitoare la
- sindroame ale dispozitiei
- Simptome psihotice sai antisociale
- Tulburari psihotice (diferentiate)
- Tulburari ale dispozitiei
- Tulburari datorate substantelor psihoactive
- Tulburari de anxietate
- Tulburari somatoforme
- Tulburari de apetit
- Tulburari de adaptare
Durata de administrare este de aproximativ 1ora (se aplica de specialisti in psihopatologie cu
experienta in stabiliraea diagnosticului diferential).
11
4. International Diagnostic Checklist (ICDL)
IDCL-ICD10 si IDCL-DSMIV propun o alternativa de evaluare a semnelor si simptomelor
tulburarilor mentale in raport cu evaluarea prin interviu.
Pornesc de la dezavantajele interviurilor standardizate si structurate:
- Limitarea la circumstante precis determinate
- Dificultatile de natura economica ale aplicarii
- Increderea in diagnostic conditionata de omogenitatea grupelor
- Consumul de timp
- Dificultatile explorarii verbale pentru pacientii care refuza comunicarea, simuleaza sau
traverseaza o criza acuta
- Relevanta semnificativa doar pentru pacientii cu simptome acute
Cu ajutorul listelor, specialistul poate aduna toate informatiile relevante pentru stabilirea
diagnosticului in timpul consultatiei obisnuite, pe baza observatiilor sau a datelor de la o terta
persoana. Se poate concentra asupra celor mai proeminente acuze ale pacientilor si, ulterior,
asupra semnelor si simptomelor, ceea ce este foarte important pentru stabilirarea unei relatii
bazate pe incredere. Pacientul poate fi evaluat, chiar daca explorarea deplina este imposibila.
IDCL ofera o evaluare stiintifica si standardizata pentri ICD-10 si DSM-IV, permitand o
examinare sistematica a criteriilor relevante si a deciziilor de diagnoza. Astfel este un instrument
consistent, riguros stabilit, ce poate fi folosit pentru clarificarea pacientilor intr-un sistem
standardizat. Indicatorii psihometrici sunt foarte buni.
DSM IV (1994) baza diagnosticului n SUA, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders:
Cuprinde 5 axe; fiecare se refer la o categorie de informaii cu valoare diagnostic
implicate n planificarea interveniei terapeutice i n prognoz.
Aborarea multiaxial ofer o viziune cuprinztoare, compatibil cu practica.
Axa III solicit luarea n consideraie a impactului condiiilor medicale asupra cogniiei,
dispoziiei i comportamentului
n unele cazuri condiiile medicale generale au rol etiologic n dezvoltarea/nrutirea
simptomelor mentale. Dac o tulburare mental este consecina fiziologic direct a condiiilor
13
medicale generale, tulburarea mental trebuie diagnosticat pe Axa I, iar condiiile medicale
trebuie nregistrate i pe Axa I i pe Axa II.
- n Axa III sunt cuprinse:
1. boli infecioase i parazitare
2. neoplasme
3. boli endocrine, nutriionale i metabolice
4. tulburri ale imunitii
5. boli ale sngelui i ale organelor de formare a sngelui
6. boli ale sistemului nervos i ale organelor senzoriale
7. boli ale sistemului circulator
8. boli ale sistemului respirator
9. boli ale sistemului digestiv
10. boli ale sistemului genito-urinar
11. complicaii legate de sarcin, natere, luzie
12. boli ale pielii i ale esutului subcutanat
13. boli ale sistemului osteomuscular
14. anomalii congenitale
15. condiii cu origine n perioada perinatal
14
Scala de evaluare global a funcionrii (Global Assessment of Functioning GAF Scale) a
fost modificat de Goldman prin separarea itemilor funcionrii psihologice de cei ai funcionrii
sociale i ocupaionale.
DSM IV cuprinde n partea final scala de evaluare global a funcionrii relaionale (GARF)
i scala de evaluare a funcionrii sociale i ocupaionale.
CONTENT SCALES
Anxiety(ANX)
Fears(FRS)
16
Obsesiveness(OBS)
Depression(DEP)
Health Concerns(HEA)
Bizarre Mentation(BIZ)
Anger(ANG)
Cynicism(CYN)
Antisocial Pracices(ASP)
Type A(TPA)
Low Self-Esteem(LSE)
Social Disconfort(SOD)
Family Problems(FAM)
Work Interference(WRK)
Negative Treatment Indicators(TRT)
Anxiety(A)
Repression(R)
Ego Strength(ES)
MacAudrene Alcoholism Scale Revised(Mac R)
Addiction Potential Scales(APS)
Addiction Admission Scales(AAS)
Overcontrolled Hostility(OH)
Dominance(DO)
Social Responsability( Re)
College Maladjustment(MA)
Gender Masculine(GM) and Gender Feminine(GF)
Posttraumatic Stress-Keane(PK)
Posttraumatic Stress-Schlenger(PS)
17
mediul clinic, medical, judiciar etc. MCMI-III este ideal pentru uzul persoanelor care sunt
evaluate pentru dificultati emotionale, comportamenttale si interpersonale.
Instrumentul ajuta la:
- evaluarea interactiunii tulburarilor de Axa I si de Axa II pe baza sistemului de clasificare DSM-
IV;
- identificarea caracteristicilor profunde si pervazive de personalitate care stau la baza
simptomelor pacientului;
- o ntelegere integrata a relatiei dintre caracteristicile de personalitate si sindroamele clinice,
pentru a facilita deciziile de tratament.
Chestionarul este format din 175 de itemi, iar majoritatea respondentilor termina completarea n
25-30 de minute. Astfel, MCMI-III ajuta la obtinerea unei cantitati maxime de informatii cu un
efort minim din partea pacientilor.
MCMI-III a fost creat de Dr. Theodore Millon, pornind de la propria teorie a
personalitatii si se bazeaza pe mai mult de 30 de ani de cercetari. Pna n prezent au fost
publicate mai multe de 600 de studii stiintifice care au utilizat MCMI ntr-o modalitate
semnificativa.
MCMI se deosebeste de alte inventare n special prin concizia sa, fundamentarea sa
teoretica, formatul multiaxial, constructia tripartita si schema de validare, utilizarea scorurilor
BR si profunzimea interpretativa. S-a ncercat, la fiecare editie a inventarului, sa se pastreze un
numar al itemilor destul de redus nct sa ncurajeze utilizarea sa n toate mediile de diagnostic si
tratament, si totusi destul de extins nct sa permita evaluarea unei game largi de comportamente
multiaxiale clinice relevante. Cu cei 175 de itemi ai sai, MCMI-III este mult mai scurt dect alte
instrumente comparabile.
Un aspect important al MCMI-III este faptul ca scalele sale sunt analoage celor din DSM
la un numar de niveluri. n primul rnd, scalele sunt grupare n categorii de personalitate si
psihopatologie, pentru a reflecta distinctia ntre Axa I si Axa II a DSM. Astfel, scale diferite fac
distinctia ntre caracteristici mai durabile ale pacientilor (Axa II) si tulburari clinice mai acute pe
care le manifesta (Axa I). Profilurile bazate pe toate scalele pot fi interpretate pentru a ntelege
influenta reciproca ntre patternuri de personalitate durabile si simptome manifestate curent.
1. Schizoid (1 A : Passive - Detached)
2. Avoidant (2A: Active Detached)
3. Depressive (2B: Passive Detached)
4. Dependent ( 3: Passive)
5. Histrionic (4: Active- Dependent)
6. Narcissistic (5: Passive Independent)
7. Autosocial (6A: Active Independent
18
8. Aggressive/ Sadistic ( 6B: Active- Discordant)
9. Compulsiv (7: Passive Ambivalent)
10. Passive Aggressive (Negativistic: 8A: Active Ambivalent)
11. Self Defeating (8B: Passive - Discordant)
12. Scyzotypal (S: Active- Dependent)
13. Borderline (C)
14. Paranoid ( P )
SINDROAME CLINICE
1. Anxietate (A)
2. Tulburare somatoforma (H)
3. Tulburare bipolara, manie (N)
4. Distimie (D) = problema si simptomele asociate cu depresia
5. Dependenta de alcool (B)
6. Dependent de droguri (T)
7. Posttraumatic stress disorder (T)
8. Tulburari e gandire (though disorder SS)
Diagnostice posibilie: episod psihotic reactiv, tulburare dschizofreniforma si
schizofrenie
9. Depresie majora (CC)
10. Delusional Disoreder (PP) tiulburare deliranta
11. Simptomele sunt asociate cu paranoia
19
Inventarul MACI se distinge de alte instrumente clinice prin caracterul sau succint, baza
sa teoretica, formatul multiaxial, constructia tripartita si schema de validare, utilizarea scorurilor
BR si profunzimea interpretative.
Inventarul se adreseaza adolescentilor (vrsta 13-19 ani) si necesita un nivel de ntelegere
a cuvntului scris corespunzator clasei a sasea. Contine 160 de itemi cu raspuns Adevarat-Fals,
fiind mult mai scurt dect alte instrumente comparabile. Testul este autoadministrabil. Cei mai
multi dintre adolescenti termina completarea testului n 25 de minute, aspect care minimizeaza
rezistenta adolescentilor. Astfel, MACI faciliteaza obtinerea unei cantitati maxime de informatii
cu un efort minim din partea respondentilor.
Instrumentul MACI are la baza o teorie coerenta n domeniul personalitatii si
psihopatologiei, crescnd semnificativ valoarea interpretativa a inventarului. Scalele de
personalitate reflecta variantele tulburarilor de personalitate adulte, rafinate prin modelul
autorului, Dr. Theodore Millon. Niciun instrument diagnostic disponibil n momentul de fata nu
este att de consonant cu nosologia oficiala ca testul MACI. Mai mult, scalele MACI sunt
grupate pentru a reflecta distinctia din DSM ntre Axa II si Axa I. Astfel, exista scale separate
care disting ntre caracteristici de personalitate durabile (Axa II) si tulburari clinice mai acute
(Axa I). Profilurile bazate pe toate scalele pot fi interpretate pentru a ntelege influenta reciproca
ntre patternuri de personalitate durabile si simptome manifestate curent. Printre factorii masurati
se numara unii adesea asociati cu adolescenta, printre care Disconfort sexual, Predilectie spre
consumul de substante, Tendinte suicidare si Disfunctii alimentare.
21
MASC este un chestionar usor de administrat ce evalueaza dimensiunile majore ale anxietatii la
copii si adolescenti. In dezvoltarea MASC s-au avut in vedere urmatoarele aspecte:
3. Scala include si reconciliaza observatii multiple, cum ar fi atat evaluarile completate de copii,
cat si de catre parinti.
Aceste aspecte au definit contextul in care MASC a fost dezvoltat ca cel mai util instrument de
evaluare a anxietatii la copii si adolescenti existent pana in prezent. Chestionarul include o forma
prescurtata - MASC-10 - ce poate fi utilizata in situatii speciale in care este necesara o evaluare
rapida (pe baza a 10 itemi) a simptomelor de anxietate.
Copiii cu varsta sub 10 ani trebuie sa fie ajutati de clinician sau de un intervievator bine pregatit.
Optiunile de raspuns pentru MASC sunt: 0- niciodata adevarat pentru mine, 1-rareori adevarat
pentru mine, 2 -uneori adevarat pentru mine si 3 -adesea adevarat pentru mine. Pentru a reduce
variabilitatea raspunsurilor, toti itemii au fost formulati in directie pozitiva (de exemplu ma simt
tensionat(a) sau nervos (nervoasa), tremur sau am stari de neliniste, evit lucrurile care ma
supara). Diferitele subscale MASC au fost elaborate astfel incat scorurile ridicate sa indice
probleme emotionale.
MASC este un instrument usor de administrat si cotat. Chestionarul poate fi completat de catre
subiect in mai putin de 15 minute, iar clinicianul poate cota si construi profilul rezultatelor
evaluarii in mai putin de 10 minute. Intrucat instrumentul poate fi administrat si cotat rapid,
MASC este util in situatiile in care este necesara o evaluare rapida a problemelor de anxietate ale
22
copilului sau adolescentului. In situatiile in care sunt necesare fie o testare repetata sau o
evaluare foarte rapida, se recomanda utilizarea formei prescurtate (MASC-10). Aceasta poate fi
completata si cotata in cateva minute.
Participantii care completeaza MASC, noteaza raspunsurile lor in formularul de cotare manuala.
Acest formular a fost creat pentru a facilita completarea chiar si de catre cei cu abilitati de citire
reduse. Odata completat, formularul este utilizat pentru cotarea MASC si transferul scorurilor in
formularul de trasare a profilului. Pentru MASC-10 se utilizeaza un formular de cotare manuala
separat.
23
Forma Y a STAI reprezinta forma revizuita a vechiul inventar (Forma X), aceasta revizuire avand
loc in principal din trei motive:
1. Dezvoltarea unei masuri mai pure a anxietatii, care sa furnizeze o baza solida pentru
diferentierea trairilor anxioase de cele depresive, dar si pentru realizarea unor diagnostice
diferentiale n cazul pacientilor care sufera de tulburari anxioase si reactii depresive.
2. nlocuirea unor itemi ale caror proprietati psihometrice au fost identificate ca nereprezentative
pentru cei mai tineri, mai putin educati, sau pentru indivizi din grupuri socio-economice cu un
statut social scazut.
3. mbunatatirea structurii scalei T-Anxiety prin echilibrarea itemilor care indica prezenta
anxietatii cu cei care marcau absenta anxietatii.
STAI este disponibil att pentru aplicare creion-hrtie (recomandat) ct si pentru aplicare
electronica (online si nu prin soft client-side). State-Trait Anxiety Inventory este o proba
psihologica de clasa B conform clasificarii APA (American Psychological Association), fiind
accesibila exclusiv psihologilor.
STAI este un instrument de 40 de itemi care se adreseaza adultilor, completarea lui necesitnd n
general ntre 12-15 minute. Inventarul poate fi administrat individual sau n grup, creion-hrtie
sau on-line. STAI, Forma Y a fost generat pentru a oferi specialistului un instrument usor de
administrat si obiectiv n cuantificare, n ceea ce priveste (a) anxietatea ca stare, intr-un moment
specific si (b) anxietatea ca trasatura generala, stabila in timp.
Itemii instrumentului STAI, Forma Y sunt grupati pe 2 scale, descrise in continuare:
1. Scala Anxietatii ca stare (S-Anxiety) evalueaza conditia temporara de starea anxioasa,
caracterizata de trairi subiective de tensiune, nencredere, nervozitate si ngrijorare si prin
activarea sau excitarea sistemului nervos central.
2. Scala Anxietatii ca trasatura (T-Anxiety) care masoara anxietatea ca si trasatura generala, care
denota diferente individuale relative stabile in predispozitia catre anxietate si se refera la tendinta
generala de a resimti anxietatea in situatii amenintatoare din mediul inconjurator.
STAI, Forma Y este utilizat cu precadere n urmatoarele situatii:
Diagnoza clinica
Evaluarea anxietatii clinice la pacientii psihiatrici, psihosomatici, ai chirurgiei sau ai medicinei
generale
Diferentierea anxietatii de depresie
Cercetari in domeniul psihologiei si al sanatatii
25
Instrument psihometric pentru evaluarea furiei, cel mai de succes instrument folosit n anger
management la nivel mondial.
Charles D. Spielberger, Ph.D.
State-Trait Anger Expression Inventory este versiunea revizuita si mbunatatita a celebrului
STAXI, care este considerat de multi a fi unul dintre cele mai reusite, daca nu cel mai reusit,
instrument psihometric pentru evaluarea furiei, cel mai de succes instrument folosit n anger
management la nivel mondial. STAXI-2 are 57 de itemi, care scoreaza pe 6 scale structurale si 5
subscale, toate acestea organizate pe trei domenii separate de psihodiagnostic.
STAXI este disponibil att pentru aplicare creion-hrtie (recomandat) ct si pentru aplicare
electronica (online si nu prin soft client-side). State-Trait Anger Expression Inventory este o
proba psihologica de clasa B conform clasificarii APA (American Psychological Association),
fiind accesibila exclusiv psihologilor.
STAXI este un instrument de 57 de itemi care se adreseaza adolescentilor si adultilor,
completarea lui necesitnd n general ntre 12-15 minute. Inventarul poate fi administrat
individual sau n grup, creion-hrtie sau on-line. STAXI-2 a fost generat pentru a oferi
specialistului un instrument usor de administrat si obiectiv n cuantificare, n ceea ce priveste:
(a) starile situationale de furie,
(b) trasatura de personalitate care predispune la resimtirea si exteriorizarea furiei,
(c) trairea interna a furiei,
(d) exprimarea ei externa
(e) controlul furiei.
Itemii instrumentului STAXI-2 sunt grupati pe 6 scale, 5 subscale si un Index al Exprimarii
Furiei (Anger Expression Index), care ofera o masura agregata a modalitatilor de exprimare si
control a furiei. Componentele furiei, descrise de catre fiecare scala si subscala sunt prezentate n
continuare:
1. Scala Furia ca stare (State Anger, S-Ang) masoara intensitatea sentimentelor de furie si gradul
n care o persoana este tentata sa si exprime furia la un anumit moment. Scala S-Ang are trei
subscale: subscala Sentimentul de furie (Feeling Angry, S-Ang/F), subscala Tendinta de a
exprima verbal furia (Feel Like Expressing Anger Verbally, S-Ang/V) si subscala Tendinta de a
exprima fizic furia (Feel Like Expressing Anger Physically, S-Ang/P).
2. Scala Temperament furios (Trait Anger, T-Ang) masoara ct de des sunt exprimate
sentimentele de furie n timp. Scala T-Ang are doua subscale: subscala Temperament furios
(Angry Temperament, T-Ang/T) si subscala Reactie furioasa (Angry Reaction, T-Ang/R).
26
3. Scala Exprimarea exterioara a furiei (Anger Expression-Out, AX-O) masoara ct de des sunt
exprimate sentimentele de furie n comportamente agresive din punct de vedere fizic sau verbal.
6. Controlul interior al furiei (Anger Control-In, AC-I) masoara ct de des o persoana ncearca sa
controleze sentimentele de furie prin calmare sau linistire.
7. Indicele de exprimare a furiei (Anger Expression Index, AX Index) este o masura generala a
exprimarii furiei, bazata pe raspunsurile date la itemi din scalele AX-I, AX-O, AC-I si AC-O.
Inventarul Stare-Trasatura a Exprimarii Furiei (STAXI, State-Trait Anger Expression Inventory;
Spielberger, 1988) a fost revizuit si extins de la 44 la 57 de itemi pe baza cercetarilor realizate
de-a lungul ultimilor 10 ani. Aceasta noua versiune, STAXI-2, ofera modalitati valide pentru
masurarea felului n care este resimtita, exprimata si controlata furia. STAXI-2 a fost dezvoltat
din doua principale motive:
a) pentru a masura componentele furiei, cu scopul de a facilita evaluarile detaliate a personalitatii
normale, dar si a patologiei psihologice;
b) pentru a furniza o modalitate de a masura contributia avuta de multiplele componente ale
furiei la evolutia starii de sanatate, n special fiind vizate hipertensiunea arteriala, afectiunile
coronariene si cancerul.
STAXI-2 este utilizat cu precadere n urmatoarele situatii:
psihodiagnostic clinic / terapie, n special n cadrul programelor de anger management
27
psihologica si fizica de bine, si copingul cu stresul (Johnson-Saylor, 1984; Schlosser & Sheeley,
1985a, 1985b). Miank (1981) a investigat relatia dintre scala T-Anger si satisfactia muncii.
Informatii despre fidelitatea test-retest a scalelor STAXI au fost raportate de catre Jacobs,
Latham & Brown (1988).
28
- Moment de retraire a situatiei catastrofice prinmagerie diurnal, intruziva (flashbackuri)
sau prin manifestari onirice terifiante
- Manifestari fobic-anxioase intense declansate de stimuli evocatori ai situatiei
psihotraumatizante
- Teama reeditarii trairii initiale
- Eforturi de a evita stimuli asociati cu trauma psihica: discutiile personale, locurile,
situatiile evocatoare
- Manifestari neurovegetative
- Stari depresiv-anxioase secundare cu risc suicidar semnificativ
Ambele tulburari poseda urmatoarele simptome majore: re-experimentarea, evitarea,
amorteala emotionala, excitabilitatea crescuta. Re-experimentarea poate include ganduri
intrusive despre experienta, vise legate de trauma, episoade de flashback, senzatia retrairii
traumei sau stresul atunci cand clientul este expus la amintirea traumei. Evitarea se refera la
eforturile de a preveni a gandi si a vorbi despre trauma, ceea ce inseamna implicarea in
comportamente specific care ofera evadarea din amintirile traumei. Simptomele de amortire
poate include inabilitatea de a-si aminti aspecte importante ale traumei, abilitatea diminuata de a
trai emotii, interes scazut pentru activitati anterior placute, detasarea sociala sau credinta ca viata
sa va fi mai scurta. Simptomele de excitabilitate crescuta include dificultatea de a dormi,
iritabilitate, dificultatea de concentrare, sentimente de a fi in garda sau ingrijorat pentru
securitatea personala, raspuns de tresarire exagerat. TPTS este considerat acuta cand durata
simptomelor este de 1-3 luni si cronica cand durata este de 3 luni si mai mult.
Exista doua diferente principale intre Reactia Acuta la Stres si Tulburarea de Stres
Posttraumatic: durata si disocierea. RAS apare dupa 2 zile-1 luna post-trauma, in timp ce TPTS
nu poate fi diagnosticata decat dupa o luna de la evenimentul traumatic. In plus, RAS se
caracterizeaza prin disociere in faza acuta post-trauma cu necesitatea existentei a trei simptome
dissociative (amortirea raspunsurilor emotionale, constientizarea redusa a mediului, derealizare,
depersonalizare sau amnezie disociativa). Desi criteriile diagnostic ale TPTS include episoade de
flashback dissociative, amnesia disociativa si amorteala disociativa, o persoana poate fi
diagnoticata si in lipsa acestor simptome.
29
psihodiagnostice de tip self-report si un interviu clinic structurat pentru RAS care au demonstrat
fidelitate si validitate moderate:
Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire (SASRQ; Cardena, Koopman, Classen,
Waelde si Spiegel, 2000)
Acute Stress Disorder Scale (ASDS, Bryant, Moulds si Guthrie, 2000)
Acute Stress Disorder Interview (ASDI; Bryant, Harvey, Dang si Sackville, 1998).
Aceste instrumente se bazeaza pe clusterele de simptome ale RAS descries in DSM-IV, criteria
dezvoltate pe baza teoretice cu fundamente empirice limitate (Bryant si Bird 2001, Harvey si
Bryant 2002).
Ghidurile practice dezvoltate de NIMH (2002) pentru evaluarea si interventia timpurie a
posttraumei au la baza o abordare empirica mai buna pentru reactiile acute posttraumatice.
Aceste ghiduri recomanda amanarea psihodiagnosticului formal al RAS si TPTS in prima
saptamana de la producerea traumei si recomanda evaluarea nevoilor practice immediate,
screeningul factorilor de risc (de ex. Istoricul bolilor psihiatrice, resurse sarace de support social)
precum si oferirea de informatii despre eventualele optinui de tratament. In mod ideal, evaluarea
formala a simptomelor poate incepe la cel putin o saptamana de la producerea traumei si vizeaza
o serie de aspect legate de anxietate, depresie si consum de substante in completarea
simptomelor TPTS. Bazandu-se pe cercetarile factorilor de risc, aceste ghiduri accentueaza si
importanta screeningului initial si al evaluarii timpurii pentru a facilita utilizarea de catre
personae a sistemelor de support social existente. Interventia timpurie se refera la diverse
aspecte: psiho-educatia, managementul anxietatii, expunerea terapeutica, restructurarea cognitive
si preventia recaderilor.
31
SCL -90- R (Derogatis i al. 1973), conine scale pentru depresie i anxietate i unii
itemi pentru triri psihotice, care pot s fie interpretate n relaie cu traumatizarea i
ca reacie disociativ la traume.
Harvard Trauma Questionnaire (HTQ), msoar consecinele traumatizrii extreme
ca tortura sau persecuia politic.
Dissociative Experience Scale (DES, Bernstein i Putnam, 1986), msoar tendina
tipic a personalitii spre moduri de trire dissociative.
Peritraumatic Dissociative Experience Questionnaire (PDEQ), relev moduri de
experien disociativ n timpul situaiei traumatice (disocierea ca stare). Pe lang
informatia retrospective despre trairea situaionala. Chestionarul poate fi folosit si ca
prognostic, ca screening-instrument pentru aspecte partiale ale experientei traumatice.
Testul Rorschach este adecvat pentru cuprinderea diferitelor semne ale trairii
traumatice.
Un caz prototip de complexitate minimala a evaluarii TPTS este cel al unui adult fara o
istorie de psihotraumatisme din copilarie, un singur incident traumatic in viata adulta, absenta
dependentei de sebstante. Un astfel de caz necesita doar evaluarea criteriului A de expunere
traumatic si frecventa si intensitatea simptomelor TPTS; de exemplu se poate utilize Life Stresor
Checklist-Revised (Wolfe si Kimerling 1997), PTSD Checklist (PCL; Weathers, Litz, Huska si
Keane 1994) si Clinician PTSD Scale (CAPS; Blake si al. 1995). Interviul CAPS se adreseaza
fiecarui symptom al TPTS in parte (cand a aparut prima data, cat de des a aparut, daca cauzeaza
stress sau tulbura functionarea). Efortul este de a stabili daca simptomele TPTS pot fi atribuite
evenimentului specific. Daca exista potential de comorbiditate rezultat din interviul clinic sau
structurat se recomanda evaluarea scurta a depresiei curente, evitarii fobice, abuzului de
substante prin interviu structurat sau nestructurat. In acest scop pot fi utilizate module specific
din Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID; First, Spitzer, Gibbon si Williams 1997).
Evaluarea clinica devine mai complexa in cazul indivizilor care au trait trauma multiple, mai
ales daca una sau mai multe au aparut in timpul copilariei, si cand exista aspecte evidente de
comorbiditate (depresie, abuz de substante sau alte tulburari de anxietate). Alti factori ce
complica situatia se refera la dificultati datorate furiei, mai ales comportamentul violent, auto-
victimizarea sau vinovatia asociata cu evenimente in care au murit alte personae.
Instrumentele de tip self-report recomandate sunt:
Pentru evaluarea depresiei: Beck Depression Inventory (BDI; Beck, Steer si Garbin
1988);
32
Pentru evaluarea comportamentului violent: Conflict Tactics Scale (CTS; Straus
1979);
Pentru abuzul de alcool: Achohol Use Disorders Identification Test (AUDIT;
Saunders, Aasland, Babor si dela Fuente, 1993);
Pentru abuzul de substante: Drug Abuse Screening Test (DAST, Skinner 1982)
Pentru simptome generale de anxietate: State-Trait Anxiety Inventory (STAI;
Spielberger, Gorusch si Lushene 1970).
In plus fata de interviul structurat pentru TPTS, interviurile structurate pentru depresie, abuz
de substante sau alte tulburari de anxietate (de ex. SCID) pot ajuta la diagnosticarea aspectelor de
comorbiditate. Cand raspunsul la trauma este complex poate fi valoroasa si informatia colaterala
obtinuta de la prieteni sau membrii familiei.
Un alt aspect ce merita luat in considerare este interfata dintre sanatatea fizica si TPTS
precum si felul in care aceasta afecteaza tratamentul clinic. Multe personae care au suferit trauma
au ramas cu rani fizice ca rezultat al evenimentului traumatic insusi. Acesti oameni au si dureri
fizice si tulburari de functionare ca rezultat al limitelor functionale. Exista dovezi stiintifice care
sugereaza ca recuperarea in urma ranilor fizice si recuperarea sanatatii mentale covariaza
semnificativ (Blachard si al 1997). De asemenea, alte cercetari au aratat ca TPTS cronica
serveste ca factor de risc pentru o sanatate precara si pentru rezultatele sanatatii (Buckley si
Kaloupek 2001; Friedman si Schnurr, 1995). TPTS poate influenta sanatatea prin reactivitatea la
stress si prin comorbiditatea cu alte comportamente adverse cum ar fi fumatul. Evaluarea
sanatatii fizice si a limitarii functionale datorate problemelor fizice este adesea importanta pentru
conceptualizarea si planificarea tratamentului.
Clinicienii care evalueaza trauma la pacienti cu serioase boli psihice trebuie sa fie atenti la
diagnostic, la raspunsurile traumatice netratate si la vulnerabilitatea la retraumatizare associate
cu functionarea tulburata sau impulsivitatea (Rosenberg si al. 2001). De mare interes sunt
simptomele dissociative, tulburarile affective, si tulburarile de personalitate atunci cand
individual a trait traume interpersonale prelungite, mal ales cele aparute in copilarie. Datele de
cercetare recente au aratat ca indivizii tratati pentru boli psihice grave (de ex. Schizophrenia) au
istorii traumatice extinse si indeplinesc criteriile de diagnostic pentru TPTS (Mueser si al 1998).
Aceleasi studii au aratat ca de foarte multre ori comorbiditatea cu TPTS este nediagnosticata si
astfel netratata.
Pentru cazurile complexe sunt valoroase si metode de evaluare specific precum interviul non-
directiv, inventare multiscalare, informatii colaterale, evaluarea psihofiziologica. Inceperea
33
procesului de psihodiagnostic printr-un interviu non-directiv legat de acuzele generale poate oferi
date relevante pentru validitatea simptomelor specific rezultate din interviurile structurate (Sparr
si Pitman 1999). Testarea psihometrica extinsa ce include inventare multiscalare precum MMPI-
2 sau Personality Assessment Inventory (PAI, Morey 1991) ofera informatii despre un spectru
larg de paternuri simptomatice dar si posibilitatea de evaluare a validitatii raspunsurilor.
34
traumatice nu sunt adresate. Mai multe studii stiintifice sugereaza ca in tratamentul
consumatorilor de substante ar trebui inclus un screening pentru trauma pentru ca astfel
tratamentul va fi mai adecvat, adresandu-se celor doua tulburari concomitant. In caz contrar
consecintele pot fi foarte serioase. De exemplu, s-a constatat ca ambele tulburari se asociaza cu
furie crescanda, ostilitate, perpetuarea violentei interpersonale. In acelasi timp, datele arata ca
simptomele intrusive ale indivizilor cu aceste doua tulburari comorbide sunt rezistente la
tratament. Tulburarile associate cu abuzul de substante sunt predictive pentru victimizarea
repetata prin violent interpersonal inclusiv atacul sexual. In concluzie, literature de specialitate
recomanda ca pacientii cu abuz/dependent de substante sa fie in mod rutinier psihodiagnosticati
pentru TPTS.
Aspecte legate de identificarea TPTS cronica
Aproape o treime din cei care dezvolta TPTS vor avea o evolutie cronica, rezistenta la
tratament (Kessler si al. 1995). Experienta clinica cu populatii de batrani care au fost expusi la
trauma, incluzand supravietuitorii Holocaustului sau veteran de razboi, indica faptul ca pacientii
pot prezenta simptome precum tulburari de somn persistente, amintiri intrusive, evitarea
factorilor stresori, vulnerabilitate crescuta la retraumatizare pot fi prezente si dupa 40-50 de ani
de la trauma originala (Sadovoy 1997).
Pentru ca TPTS este adesea o tulburare cronica, rediagnosticarea in timp este recomandata.
Pacientii batrani, care si-au manageriat bine simptomele in perioada in care se ocupau de
profesie si familie, isi inrautatesc conditia dupa pensionare, odata cu declinul sanatatii fizice, a
pierderii partenerului de viata sau combinatiei dintre acesti factori. Multe din caracteristicile
associate ale TPTS (abuzul de substante, divortul, pierderea jobului, a sistemului de support
social, etc) sunt factori de risc pentru cronicizarea simptomelor TPTS. Psihodiagnosticul clinic
periodic include, de asemenea, examinarea evenimentelor stresante sau traumatizate care pot
reactiva simptomele TPTS.
V. TRAUMA PSIHIC
IV.1. REACIA LA TRAUM
Orice eveniment traumatizant produce o reacie care afecteaz urmtoarele niveluri ale
psihicului uman:
36
Faza (respectiv starea) de negare. Cei afectai se apr mpotriva amintirilor din
situaia traumatic. Varianta patologic: comportament extrem de evitare, eventual susinut de
folosirea de droguri i medicamente pentru a nu fi obligat s triasc durerea sufleteasc.
Faza (respectiv starea) de invazie a gndurilor sau imaginilor mnezice. Varianta
patologic: triri cu gnduri i imagini mnezice ale trumei care se impun.
Faza (respectiv starea) de perlaborare. Aici cei afectai se confrunt cu evenimentele
traumatice i cu reacia lor personal.
Concluzie relativ (completion). Un criteriu este capacitatea de a-i putea reaminti
situaia traumatic n cele mai importante pri ale sale, fr a se gndi compulsiv la acestea.
Variantele patologice ale ultimelor dou faze sunt frozen states: stri de ncremenire cu
simptome psihosomatice, ca senzaii corporale false de diferite naturi i pierderea speranei de a
putea perlabora i concluziona experiena traumatic; mai departe, alterri de caracter ca o
ncercare de a nu mai tri subiectiv cu experiena traumatic imposibil de stpnit.
Comportamentele de evitare extinse se transform cu timpul n trsturi fobice de caracter.
Tulburarea capacitii de munc i de a iubi poate fi vzut ca un semn al alterrii caracteriale
provocat de traum.
37
desemnat printr-o cdere a funciilor obinuite ale subiectului de asimilare a factorilor potrivii
de mediu i prin aprarea de, respective, adaptarea la situaiile problematice.
Trauma poate fi definit ca o experien vital de discrepan ntre factori situaionali
amenintori i capacitile individuale de stpnire, care decurge cu sentimente de neajutorare
i abandon lipsit de aprare i astfel produce o zdruncinare durabil a nelegerii de sine i de
lume. Fenomenele peritraumatice ale unei triri de sine, ale unei triri spaiale i temporal rezult
dintr-o tendin a individului de a menine echilibrul cu mediul, respectiv, de a-l perpetua ntr-o
form alterat. Neajutorarea ia natere dintr-o pierdere a competenei care, ntr-o generalizare a
deziluzionrii traumatice a sinelui, poate fi descris ca dezamgire. Se ajunge la zdruncinarea
nelegerii de sine i de lume pe care a avut-o subiectul pn atunci.
Dezastrele cu cause umane i traumele relaionale zdruncin n primul rnd principiul
realitii communicative, dezastrele naturale i evenimentele de mare violen zdruncin nainte
de toate axiomele, ipotezele de baz ale principiului realitii pragmatice.
n experiena peritraumatic a fazei de expunere, fenomenele dissociative sunt nelese ca
rezultat al ncercrilor de reorganizare psihic a persoanei, iar n faza de elaborare a traumei n
faza postexpozitorie, tinde s prelucreze coninuturile experieneii forma schemei traumei i s
le integreze n cunotinele cognitiv-afective, n repertoriul de cunotinte schematizate ale
personalitii.
Un mecanism de elaborare al sistemului psihologic este transformarea ntre faza de negare i
cea de intruziune. Procesul de elaborare poate s ncremeneasc n aceste faze. O dat este
posibil ca starea de trire traumatic original s persiste ca stare de panic. Apoi cel afectat
poate fi copleit mult timp de o excitaie incontrolabil. Aici pot intra i episoade de reacie
psihotice, cu pierderea sentimentului de spaiu i timp. O a doua variant const n fizarea fazei
de evitare/negare i aa-zisele frozen states n care se fixeaz triri ngheate cu reacii
psihovegetative i psihosomatice.
O alt variant de patologie postexpozitorie const n sindromul bazal de suprasarcin
psihotraumatic cu activare concomitent a fazei de negare i de intruziune sau de trecere rapid
dintr-una n alta. Dac ciclul reaciei traumatice poate fi nchis, n ciuda unor nepeniri
temporare, atunci se rectig o stare de relativ integritate, care i permite individului d-i
continue viaa i s devin din victim, un supravieuitor al traumei.
Dac faza postexpozitorie se nchide insuficient atunci se ajunge la procesul traumatic.
Acesta se caracterizeaz printr-o ncercare paradoxal de a se adapta la o exprien insuportabil,
de a tri cu ea, fr a se confrunta cu adevrat cu ea.
38
Cea mai important strategie de control este schiarea schemei compensatorii. Aceasta se
bazeaz pe o teorie naiv a traumei i cuprinde o parte etiologic (ipoteze despre modul n care
s-a putut ajunge la traum, frecvent asociate cu autoreprouri) i o strategie preventiv. O funcie
esenial a schemei const n inversarea compensatorie a schemei traumei. Dependena
neajutorat se transform n siguran, slabiciunea n putere, etc. Dat fiind faptul c n paralel se
menine schema traumei i experiena traumatic nu poate fi ptruns cognitiv, schema
compensatorie capt un caracter supralicitat, adesea iluzoriu.
Schema traumei i schema compensatorie sunt agenii dinamici centrale ale procesului
traumatic. (vezi figura 7 de la pagina 115, Fischer i Riedesser, 2001).
Faza postexpozitorie trebuie vzut n ansamblu ca o perioad extrem de vulnerabil.
Autoritile i persoanele care ajut victimele traumelor au funcii preventive deosebite. Ele
trebuie sa fie instruite s se plaseze ntr-o poziie de sensibilitate fa de procesul traumatic
natural i fa de perioada vulnerabil postexpozitorie i s adapteze msurile de ajutor la
desfurarea natural a experienei i la procesul de elaborare a celor afectai.
Cnd vorbim de traum, avem n vedere civa autori care considerm c au contribuit la
clarificarea termenului. Acetia sunt psihologii nemi Gottfried Fischer i Peter Riedesser i
psihologul australian Francis Macnab.
Iat cum definesc G. Fischer i P. Riedesser trauma psihic: o experien vital de
discrepan ntre factorii situaionali amenintori i capacitile individuale de stpnire,
care este nsoit de sentimente de neajutorare i abandonare lipsit de aprare i care duce
astfel la o prbuire de durat a nelegerii de sine i de lume.
n lucrarea sa aprut n 2000, Traumas of Life and Their Treatment, Francis Macnab
afirm c fiecare persoan traumatizat prezint de multe ori mai multe tipuri de traume. De
aceea, este important s fie stabilit aa-numita traum central. Trauma central este acea
traum care afecteaz cel mai puternic persoana, deci rana psihologic cea mai adnc i
mai perturbatoare. O dat ce trauma central a fost identificat, toate celelalte traume, deoarece
un eveniment traumatizant atrage dup sine mai multe traume, pot fi percepute i tratate efectiv
ca fiind secundare.
Identificarea traumei centrale este vital pentru o analiz contextual i pentru toate
formele de psihoterapie scurt integrativ. O dat ce persoana recunoate trauma central, ea
39
sesizeaz elementele eseniale ale procesului terapeutic, i vede cum, pe msur ce terapia asupra
traumei centrale avanseaz, celelalte traume vor deveni pri ale lucrului terapeutic.
Iat cele ase traume centrale pe care o persoan le poate experimenta n via, aa cum au
fost formulate ele de Francis Macnab (2000, p. 27 - 31):
1. Ameninarea la adresa vieii persoanei i a pattern-urilor de trai. Unele evenimente
traumatizante afecteaz modul de via al persoanei mai puternic dect altele, dei toate aduc o
schimbare brusc a pattern-urilor de via. Rzboaiele, dezastrele naturale, violena, tlhriile
sunt n acelai timp ameninri specifice, dar i difuze la adresa vieii persoanei. Simptomele, aa
cum sunt specificate ele n DSM IV, pot fi tratate toate, dar ele sunt secundare fa de
ameninarea primar, deoarece efectele n urma acestor evenimente afecteaz nu doar persoanele
implicate, ci i relaii interpersonale, instituii, organizaii ale comunitii, mediul de lucru etc.
Totui, trauma central este perceperea unei ameninri la adresa vieii i la adresa integritii
pattern-urilor de trai.
2. Ameninarea integritii i coerenei eului. Apare clar n situaii de invazie sexual,
viol, abuz. Se refer la ntreruperea dezvoltrii i creterii, la o discrepan ntre cine sunt i
cine m atept s fiu. De asemenea, apare n tulburarea de stres posttraumatic datorat torturii.
Persoana a supravieuit, dar a rmas cu lupta pentru rectigarea unei coerene de sine dup
umilin, ncarcerare, tortur, i cu zdruncinarea fireasc a mecanismelor de defens, a
rezistenelor i stabilitii mentale.
3. Pierderea unei relaii semnificative. Se produce n situaii de deces, divor, separare i
alienare. Poate apare i n situaiile n care un membru al familiei prsete casa familial pentru
a se stabili n alt parte. Pentru unii, acesta este un fapt normal de via, dar alii l percep ca pe o
rupere major a legturilor emoionale. Alte relaii se pot, de asemenea, modifica drastic; apar
depresii, idei suicidare, comportamente hetero- i auto-agresive. Relaia se refer att la
persoane, ct i la obiecte sau animale nalt semnificative pentru individ.
4. ntreruperea funcionrii normale a persoanei. Se ntlnete foarte des la
supravieuitorii accidentelor rutiere, casnice i de munc. Unele persoane beneficiaz de pe urma
rnilor prin compensaii bneti, dar pentru altele durerea i disabilitatea persistent tulbur
sntatea, fericirea i starea de bine. Cu att mai clar se remarc aceast traum la persoanele
care au suferit modificri semnificative ale corpului sau desfigurri. Primul scop al acestor
persoane este acela de a rectiga cel puin nivelul funcional de baz, i n cazul lor acceptana i
integrarea imaginii corporale schimbate vor fi secundare, cci nici anxietatea referitoare la
imaginea corporal nu va fi dominant.
40
5. Pierderea viziunii asupra vieii. Apare des la refugiai, care au trecut prin evenimente
traumatizante grave i pe o perioad mai lung de timp. De exemplu, femeile croate i bosniace
care au suferit violuri multiple de grupuri de soldai, care au fost obligate s i priveasc fiicele
n timp ce erau violate i ele sau au fost martorele uciderii soilor i fiilor lor, fr case, bani,
identitate au pierdut orice sim al unei lumi drepte. Credina lor ntr-un sentiment umanitar de
baz a fost devastat. Cnd oamenilor li se distruge att de mult viziunea asupra vieii, este de
ateptat s ntlnim la ei simptome, nevoi i tulburri care reflect dezastrul intern i catastrofele
sociale. Ei au nevoie de ajutor terapeutic, dar muli dintre ei l vor evita sau refuza tocmai
datorit incapacitii de a mai acorda un sens experienei lor i de a crede ntr-o posibil
perspectiv pozitiv asupra vieii i lumii lor.
6. Perturbarea expansivitii sufletului n contextul vieii. Se ntlnete la persoanele
traumatizate sever care se simt alienate de propriul sistem de credine, de tot ce credeau despre
ele c sunt. Se sint deprtate de asemenea de ceea ce le aparineau cndva i privai de surse de
suport i inspiraie. Aceste persoane pot fi cele care au pierdut un membru al familiei prin suicid,
la cele supuse unor abuzuri fizice, sexuale, emoionale grave nc din timpul copilriei timpurii,
la cei care att de devastai nct nici un ajutor nu mai pare relevant sau nu pot gsi o cale de
revenire. Pentru unii specialiti, aceast traum ar fi un semn al amintirilor reprimate, mai ales n
cazurile unde se suspecteaz un eveniment traumatizant n perioada infantilitii sau a copilriei.
Principalele manifestri ale acestui tip de traum sunt pierderea simului de a fi viu, de a fi
mobil, expansiv, de a fi parte a lumii ntregi.
orientare spre controlul stresorilor externi sau orientare spre blocarea pulsiunilor instictuale
interni interne
Conceptul de rezilien este preluat din domeniul tehnic, reprezentnd capacitatea unui
material de a reveni la forma iniial dup ce a suferit un oc. n psihologie el se refer la
capacitatea oamenilor de a se rentoarce la echilibrul pe care l aveau nainte de situaia stresant
sau traumatizant.
Unele studii s-au concentrat asupra copiilor care par s aib abilitatea de a i gestiona viaa
cu succes n ciuda circumstanelor familiale dificile, cum ar fi: srcie, certuri maritale, prini
alcoolici, bolnavi psihici sau cu slab educaie. Un studiu longitudinal al lui Werner (1989) a
artat c majoritatea copiilor care cresc n astfel de medii au suferit dificulti de nvare i
comportament, dar o treime dintre ei au devenit aduli bine adaptai. Rutter (1989) i Garmetzi
(1985) au avut n vedere caracteristicile asociate cu reziliena i au subliniat astfel importana
abilitilor cognitive, care permit multe alte abiliti sociale mai eficiente, care n schimb produc
un larg repertoriu de strategii de coping pentru viitoarele dificulti n via. Succesul n coping
poate duce ulterior la un mai puternic sentiment de autoeficien (Bandura 1982) i stim de sine.
Dei termenul de rezilien a fost aplicat des la copii, el are aplicabilitate i la aduli.
Interesant ni se pare i distincia fcut de Harvey (1996) ntre revenirea din traum i
rezilien. Ea afirm c recuperarea apare atunci cnd exist o schimbare de la un rezultat slab
la unul dorit n oricare domeniu al sinelui afectat de traum. n contrast, reziliena este evident
45
atunci cnd anumite domenii ale sinelui nu sunt afectate de traum i pot fi folosite pentru a face
fa dificultilor induse de traum n alte domenii. De exemplu, o persoan poate folosi valorile
spirituale rmase intacte pentru a face fa dificultilorpe care le are cu oferirea de ncredere n
alte persoane datorit victimizrii.
48
Corelaii puternice s-au gsit ntre creterea indus de stres i religiozitate, spiritualitate,
participarea religioas.
Persoanele extraverte tind s menioneze c au beneficiat de pe urma evenimentelor
adverse, spre deosebire de cele introverte.
Femeile raporteaz mai des dect brbaii ctiguri posttraumatice.
Alte diferene individuale aprute sporadic sau doar presupuse se refer la aspecte ca
auto-control, dezndejde, soliditate, auto-eficien, ataamentele adulte sigure, abilitile de
coping (de a face fa) centrat pe emoii sau pe probleme, cogniiile persoanei dintre care se
remarc percepia situaiei traumatice ca provocare versus ameninare. Toate aceste se leag de
eforturile continue ale persoanei de a rezista sau crete (sau de opusul lor, renunarea, care duce
direct cel puin la absena beneficiilor posttraumatice, dac nu chiar la eec).
Bibliografie obligatorie:
Fischer, G., Riedesser, P., Tratat de psihotraumatologie, Ed. Trei, Bucureti, 2001
- 3.1. Abordarea obiectiva a traumei (119-125)
- 3.2. Abordarea subiectiva a traumei (130-139)
- 6. Holocaustul
- 7. Tortur i exil
- 8. Violul
- 9. Criminalitatea violent
BIBLIOGRAFIE:
1. Bban, Adriana, Stres i personalitate, Cluj-Napoca, 1998
2. Fischer, G., Riedesser, P., Tratat de psihotraumatologie, Ed. Trei, Bucureti, 2001
3. Macnab, F., Traumas of Life and Their Treatment, Spectrum Publication,
Melbourne, 2000.
4. Journal of Social Issues (Revista de Problematici Sociale), nr. 2, vol. 54, 1998,
editat de Societatea pentru Studiul Psihologic al Problematicilor Sociale
5. Tedeschi, R., Park, Crystal, Calhoun, L., Posttraumatic Growth: Positve Changes
in the Aftermath of Crisis, Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, New Jersey,
1998
49