HISTORIA CLNICA

FECHA Y HORA: 14/09/16 a las 8:26 pm Anamnesis Directa y confiable.

I. FILIACIN

Nombres y Apellidos: Florencio Cesar Blas Salirrosas

Edad: 46 aos

Sexo: Masculino

Raza: Mestizo

Estado Civil: Casado

Religin: Cristiano practicante

Grado de Instruccin: Educacin Tcnica Superior (SENATI)

Ocupacin: Chofer de taxi

Fecha y lugar de nacimiento: /70 en Chimbote

Procedencia: Chimbote

Domicilio:

Persona Responsable: l mismo, paciente digno de crdito.

Fecha de ingreso: 13/09/16.

II. PERFIL DEL PACIENTE

a. Datos bibliogrficos:

Paciente varn de 46 aos edad, nacido por parto eutcico, estudio su inicial y primaria en el
colegio La gloriosa- ex 329 en Jr. Leoncio Prado 229 en Chimbote y su secundaria en La
Inmaculada en la Av. La balanza en Chimbote. Vino a Trujillo a estudiar a SENATI maquinarias
y herramientas, ya que ste instituto con exista en Chimbote an, culmin su carrera tcnica y
viaj a Chimbote a hacer sus prcticas y trabaj en SIDER, SIMA astilleros, TAMADIA. Tuvo un
accidente por ayudar a su mam a cargar unos sacos de papas, cay en un hueco y se fractur
la columna, acudi al huesero, lo entablaron y estuvo de descanso por un ao, incidente por
el cual no sigui ejerciendo.
Hace 15 aos que trabaj manejando combis, estuvo de cobrador 1 mes hasta que logr sacar
su brevete y pudo manejar l tambin, este trabajo le gust porque poda ganar bien, luego de
algn tiempo, decidi conducir taxi porque le dijeron que ah se ganaba bien, oficio que realiza
hasta ahora. Conoci a su esposa hace 17 aos, en el tiempo en el que l ya manejaba taxi,
convivieron 2 aos antes de casarse y en este tiempo de convivencia, ella concibi a sus 2
primeros hijos mellizos, varon y mujer de 16 aos de edad , despus se casaron y tuvieron al
menor, un varon de 14 aos. Tuvo problemas continuos con su esposa y hace 3 aos ella
decidi irse a Chile a trabajar, dejando a sus hijos a cargo de l. Tiene una buena relacin con
sus hijos y dems familiares.

b. Modo de vida actual:

Vive en Chimbote con sus hijos, est separado de su esposa, pero an no se han divorciado y
se relaciona con sus amigos de la iglesia cristiana a la que pertenece y con los de su barrio.
Tiene una muy buena relacin con sus 3 hijos y con la hija de su esposa, pero lleva una mala
relacin con su an esposa.

Es chofer de taxi, todos los sbados juega futbol con sus amigos y los domingos asiste a la
iglesia todo el da.

No tiene muy buenos hbitos alimenticios, ya que siempre come men debido a su trabajo, su
sueo se ha visto disminuido debido a su enfermedad. No tiene adicciones, no consume caf,
sedantes ni tabaco y hace 2 meses que tampoco consume alcohol.

Da rutinario de su vida:

De lunes a jueves: Se despierta a las 9:00 am, va al mercado, toma un vaso grande de jugo
mixto o de papaya, o quinua o maca y consume 3 panes de pan con jamn, o pescado. Desde
las 10:00 am hasta las 1:30 pm aproximadamente trabaja haciendo taxis y despus de eso va a
almorzar por el centro algn men que sea de su agrado o que le provoque en el momento,
que puede ser cabrito, ceviche de anchoveta, chilcano, y un vaso de jugo, luego va a su casa.
De 3:00 a 5:00 pm descansa para luego ir a trabajar. De 5:00 pm a 12:00 am se la pasa
trabajando, y cena despus de esa hora, chifa, caldo de pollo o lomo saltado. A la 1:00am
entra a internet unas 2 horas aproximadamente y a las 3:00 am se va a dormir.

Los viernes: De 5:00 pm a 10:00 pm est en la iglesia con los hermanos y luego realiza sus
actividades normalmente.

Los sbados: Hace deporte con sus amigos de la iglesia a las 12:00 pm y trabaja desde las 3:00
pm hasta las 12:00 am.

Y Los domingos: La pasa con los hermanos todo el da en la iglesia.

III. MOLESTIAS PRINCIPALES: Dolor abdominal y retorcijones.

IV. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 5 das F. comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente presenta hace 5 das clicos con sensacin de retorcijones y nauseas. Hace 3 das
presenta tambin vmitos lquidos y de color rojizo, motivos por los cuales acude a
consulta, fue tratado con Plidan para calmar el dolor y con suero para mejorar su
hidratacin.
Hace 1 da acude de nuevo a consulta por imposibilidad de comer por sntomas que an no
han mejorado.
Funciones biolgicas: Aspecto plido +/+++, decado.
Apetito disminuido y sed aumentada.
No deposiciones desde hace 4 das. ltima deposicin hace un da, haces amarillas de
textura pastosa.
Diuresis aumentada.
Peso se mantiene en 50 kg.
Sueo disminuido.

V. ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Refiere haber sufrido una fractura hace 17 aos, sin tratamiento hospitalario.

Refiere haber sufrido contagio de TBC hace 2 meses y estar en tratamiento con rifampicina,
piridoxina y ms pastillas que no recuerda.

Refiere haberse realizado exmenes hace ms de 2 meses aproximadamente, en donde se

obtuvieron resultados normales y examen de TBC positivo.

No hospitalizaciones. No alergia a medicamentos. No intervenciones quirrgicas, no

transfusiones sanguneas.

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Examen fsico:
Hora: 9: 00 pm. 14/09/16

1. Examen general:

Signos vitales:

Temperatura : 36.7 (axilar)

Pulso : 65 por minuto (p.radial)
Frecuencia Cardiaca : 80 latidos por minuto
Respiracin : 13 respiraciones por minutos.
Presin arterial : 125/60 mmhg (brazo izquierdo)

Somatometra:

Peso : 50 kg.
Talla : 1.69 mts.
IMC : 17.54kgs/m2 (disminuido)

Aspecto general:
Paciente varn, lcido y despierto, que aparenta edad cronolgica, orientado en tiempo,
espacio y persona, con regular estado nutricional y de hidratacin, facies no caracterstica,
con signos de malestar, , aliento no caracterstico, lenguaje fluido y coherente, colaborador al
examen, con presencia de va intravenosa para su hidratacin.
Piel: Mestiza, lisa, normo trmica, elasticidad y humedad conservada signo del pliegue
conservado <2 seg, con presencia de cicatrices en: a nivel del deltoides en brazo izquierdo, se
observo maculas <1cm en miembro inferior derecho.
Uas de las manos: En regular estado de higiene, de tamao mediano, color rosado, lminas
convexas, asimtricas, de superficie lisa, firmes, de larga longitud, gruesas, y de buena
adherencia; lecho ungueal con llenado capilar en < 2seg, no presenta dolor a la palpacin.
Sistema piloso: Tamao corto, color negro, con poca cantidad, con buena implantacin y
distribucin, no quebradizo, no presenta cada de cabello.
Tejido celular subcutneo: No Edemas.
Linfticos: No se palpan adenopatas, ni se observa cambios de color piel; ausencia de
sensibilidad.