Sunteți pe pagina 1din 5

Fia de lucru 2.3.

Evaluarea riscului de suicid

Numele pacientului: ___________________________________________ Data de astzi _________

Numele terapeutului: ________________________________________________________________

Evaluarea ideaiei i a comportamentului suicidal actual i a incidenei planurilor, inteniilor,


comportamentelor suicidale anterioare.

ntrebare Prezent Trecut


Avei gnduri prin care
intenionai s v facei vreun ru?
(Dac da:)
Descriei.

Vai simit vreodat indiferent


fa de primejdii sau ai riscat
foarte mult, fr s v pese dac
ai muri sau vai rni? (Dac da:)
Descriei.

Ai ameninat vreodat c v vei


produce vtmri?
(Dac da:) Cui i de ce?

Ai ncercat vreodat s v rnii


dinadins? (Dac nu, trecei la a 3a
pagin a acestei fie).

Cum ai ncercat s v rnii?

De cte ori ai ncercat acest lucru?


Cnd? Descriei.

Iai spus cuiva nainte sau dup


despre tentativa dumneavoastr?
Ai ameninat c v vei vtma
sau ai vorbit nainte despre acest
lucru? (Dac da:)
Descriei.

(continuare)
Din Planuri de tratament i intervenii pentru depresie i anxietate , de Robert L. Leahy i Stephen J.
Holland. Drepturi de autor Robert L. Leahy i Stephen J. Holland, 2000. Au dreptul de a fotocopia aceast
fi pentru uz personal doar cumprtorii acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
Fia de lucru 2.3. Evaluarea riscului de suicid (pag.2 din 5)

ntrebare Prezent Trecut


Ai planificat vtmarea
dumneavoastr sau ideea a aprut
spontan?

Care a fost starea dvs. de spirit


cnd ai ncercat s v vtmai?
Ai fost depresiv, anxios, uurat,
furios, tulburat. Erai sub influena
alcoolului, a medicamentelor sau a
altor droguri?

Ai chemat pe cineva tocmai n


timp util sau ai fost gsit de
cineva?
Ce sa ntmplat?

Va consultat un medic, ai fost


la spital? (Dac da:) Cine a fost
medicul) la ce spital (obinei
informaiile de externare).

Vai bucurat c ai supravieuit?


Vai ruinat? Vai simit vinovat?
Ai avut preri de ru c nu ai
reuit s murii?

Ai vrut s v vtmai din nou la


scurt timp dup aceast tentativ?

A existat vreun eveniment care


s fi declanat aceast tentativ?
(Dac da) Descriei. (Dac nu,
trecei la urmtoarea pagin a
acestui formular).

La ce vai gndit dup ce ai


realizat c din cauza acestui
eveniment ai vrut s v vtmai?

n cazul n care vi sar ntmpla


ceva asemntor, ce ai face?

(continuare)
Fia de lucru 2.3. Evaluarea riscului de suicid (pag.3 din 5)

ntrebare Prezent Trecut


A ncercat vreun membru al
familiei dvs. sau un prieten s se
sinucid?

Cum vai descrie dorina actual


(trecut) de a tri?
Niciuna. Slab. Moderat.
Puternic.

(Dac au existat dorine n trecut


sau n prezent de a muri:) Care
ar fi motivul pentru care ai dori
s murii sau s v vtmai?
Disperarea, depresia, rzbunarea,
ca s scpai de anxietate, ca s fii
din nou mpreun cu o persoan
iubit, alte motive?

(Dac au existat dorine n trecut


sau n prezent de a muri:) Ai
planificat vreodat cum s v
vtmai? Care a fost planul dvs.?
Ce ai ndeplinit din acest plan i
ce nu?

Exist motive pentru care nu


vai vtma?
Explicai.

Avei mai multe motive s trii


sau s murii?

(Dac nu) Ce ar trebui s se


schimbe ca s dorii mai mult s
trii?

Avei o arm proprie?

(continuare)
Fia de lucru 2.3. Evaluarea riscului de suicid (pag.4 din 5)

ntrebare Prezent Trecut


Locuii la etaje superioare sau n
apropierea unui pod?

Adunai medicamente ca s avei


mai trziu cu ce s v luai viaa?

Conducei excesiv de repede?

Vai ndeprtat vreodat de alii


doar fiindc nu nelegeai ce se
ntmpl?
(Dac da:) Descriei.

Consumai mai multe de 3 pahare


de trie sau bere pe zi? Folosii
medicamente? Alte droguri?
Afecteaz aceste medicamente
starea dvs. de dispoziie?
(Dac da:) Cum?

Ai scris vreodat un bilet de adio?


Vai fcut recent testamentul?

Credei c exist vreo speran c


lucrurile se vor ndrepta?

Care sunt motivele pentru care


credei c mai exist speran?

De ce v pare situaia disperat?

Ai fi de acord s mi promitei c
nu v vei vtma pn cnd vei
avea o discuie cu mine?

(continuare)
Fia de lucru 2.3. Evaluarea riscului de suicid (pag.5 din 5)

ntrebare Prezent Trecut


Promisiunea dvs. este una
solemn, pe care m pot baza, sau
avei dubii dac putei s v inei
aceast promisiune? (Dac avei
dubii) Care sunt aceste dubii?

mi permitei s vorbesc cu
(persoane apropiate sau prietenii
dvs.), ca s m asigur c avei tot
sprijinul de care avei nevoie?

Este nevoie de internarea acestui


pacient? Este nevoie de creterea
frecvenei interveniei sau de
schimbarea medicaiei? TEC?

Terapeutul: Concepei un sumar al datelor, factorilor precipitatori i al naturii tentativelor de


suicid anterioare ale pacientului, n cazul n care exist: __________________________________
___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

n cazul n care pacientul este dispus s v promit c v va contacta i va vorbi cu dumneavoastr


nainte s i cauzeze vtmri, rugail s semneze acest acord:

Eu, _______________________________________, promit c nu mi voi produce nicio vtmare


pn cnd nu voi vorbi cu dumneavoastr, ca terapeut al meu. De asemenea, sunt de acord s
vorbii cu persoane apropiate mie sau cu prietenii mei, ca s v asigurai c dispun de suportul
de care am nevoie.

____________________________________
Semntura pacientului

____________________________________
Semntura terapeutului

____________________________________
Data