Orden y manejo de la historia clinica

1. 3. INTRODUCCION La Historia clnica es el conjunto documental que se crea para recoger

la informacin generada durante la asistencia sanitaria a un paciente y que puede registrarse
en diferente soportes, tales como papel, registros grficos, radiografas, soportes
magnticos, pticos u otros. La funcin principal de la Historia Clnica es de orden
asistencial. Es el medio bsico que posibilita la correcta comunicacin y la actuacin eficaz
de los miembros de los diferentes equipos asistenciales que puedan intervenir en el cuidado
de cada uno de los pacientes. Por tal motivo es indispensable tener un cierto conocimiento
en el rea de salud acerca del buen manejo y utilizacin de la historia clnica, cabe destacar
que est constituida por material sumamente importante ordenado y cuantificado en su
respectivo orden.

2. 4. TABLA DECONTENIDOESTRUCTURA, ORDEN Y CONTENIDO DE LA

HISTORIA CLNICADOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLNICA

01 Autorizacin de ingreso
02 - Consentimiento informado
03 - Alta voluntaria

INFORMES CLNICOS
04- Informe clnico al alta
05.- Hoja de Urgencias

ANAMNESIS, EXPLORACIN, EVOLUCIN

06- Anamnesis
07- Evolucin mdica

INFORMES DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EINTERCONSULTAS

08 Hoja de Interconsulta
09 - Informe preoperatorio
10- Hoja de anestesia
11- Registros grficos
12 - Informes de laboratorios: urgencias, hematologa, bioqumica, microbiologa

RDENES MDICAS Y DOCUMENTACIN DE ENFERMERA

13- Grficas de constantes
14 - rdenes mdicas
15- Hoja de aplicacin teraputica
16 hoja de tratamiento y contraindicaciones
17 - Evolucin de enfermera
18 - Continuidad de cuidados

ESTRUCTURA, ORDEN Y CONTENIDO DE LA HISTORIA CLNICAESTRUCTURA:

La Historia Clnica se estructura en episodios asistenciales: De hospitalizacin y de atencin
ambulatoria. Los documentos se conservarn, cualquiera que sea el Servicio responsable de
la atencin al paciente, en una nica carpeta.

Dentro de la carpeta, los diferentes episodios se colocarn por orden cronolgico a medida
que se sucedan en el tiempo, quedando separados entre s por la hoja de cabecera.

CONTENIDO Y ORDEN

La Historia Clnica contendr los documentos necesarios para el registro de las Actividades
clnicas desarrolladas en las distintas modalidades asistenciales: urgencia, ambulatoria, o
ingreso hospitalario, de acuerdo al Decreto 45/1998,de 17 de marzo, por el que se establece
el contenido de las historias clnicas hospitalarias.
A continuacin se relacionan y describen los tipos documentales aprobados para su uso en
la historia clnica del Hospital:

HOJA DE AUTORIZACIN DE INGRESO:

Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la hospitalizacin Y
la puesta en prctica de aquellas medidas diagnsticas o teraputicas que los facultativos
Consideren oportunas y que no precisen de una Hoja de Consentimiento Informado.

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO: Es la hoja destinada a registrar por escrito

la experiencia previa de comunicacin con los pacientes, que no debe confundirse a efectos
relacionales, ticos ni jurdicos, con el proceso comunicativo de informacin y toma de
decisiones. Este documento debe asegurar, en primer lugar, una cantidad de informacin
que sea adecuada y comprensible para el paciente. Adems debe dejar la puerta abierta al
paciente que quiera precisar o que desee ms informacin y, por ltimo, tiene que establecer
con claridad la total libertad del paciente para reconsiderar su decisin en cualquier
momento. El paciente es siempre el receptor de informacin, excepto en los casos de
incapacidad o de negativa por su parte a recibirla, en cuyo caso se le dar a sus familiares o
personas en los que est delegado este derecho. Es el mdico responsable del paciente quien
debe de informar. En el caso de intervenir varios servicios, se debe acordar a quien le
corresponde cumplimentar dicha documentacin

HOJA DE ALTA VOLUNTARIA: Es el documento que recoge la voluntad del paciente de

no proseguir bajo los cuidados dispensados por el Hospital, si tal es su deseo, en contra del
criterio asistencial expresado por los facultativos que le venan atendiendo hasta ese
momento ser precisamente uno de estos mdicos quien, ante la negativa del paciente a
seguir siendo atendido en nuestro Hospital, presentar el documento al enfermo o a personas
legalmente responsables por el mismo. Corresponde suplir esta funcin, durante las horas de
trabajo no habituales, a los mdicos componentes de la plantilla que cubra, con presencia
fsica, las urgencias de la especialidad bajo cuyos cuidados est el paciente o, con carcter
subsidiario, al Jefe de Guardia. La que constara de: Firma del mdico que le dio
informacin sobre las circunstancias que aconsejaban que no se produjera el alta.
Aparecern asimismo consignadas con claridad la fecha y hora en que se producen las
firmas.
El documento consta de una hoja original y otra auto copiable. La primera de ellas ser
incluida en la Historia Clnica del paciente que haya solicitado el alta voluntaria. La
segunda ser entregada al propio firmante del documento. La solicitud y firma de alta
voluntaria por parte de un paciente no excluye de la obligacin de que sea realizado el
Informe de Alta, con el contenido descrito en el correspondiente.

HOJA DE URGENCIAS:
Es el documento destinado al registro de la actividad clnica desarrollada porcada paciente
atendido en el Servicio de Urgencias. Deber contener:- Datos de identificacin del paciente
y de las circunstancias por las que acude al Servicio de Urgencias: Nombre y apellidos,
nmero de H.C., fecha de nacimiento, fecha y hora en que se realiza la asistencia, mdico
que atiende al paciente.- Datos clnicos relevantes: Motivo de la consulta, constantes
clnicas, hallazgos de la exploracin fsica, pruebas y exploraciones practicadas, tratamiento
recibido, evolucin, diagnstico provisional, recomendaciones teraputicas, si las hay, al
alta.- Fecha y hora en que el paciente es dado de alta, y destino del mismo. En caso de que
la atencin en Urgencias de lugar a ingreso hospitalario, esta hoja se incorporar a la
Historia Clnica. Si no es as, la entrega del informe de alta al paciente podr ser suplida por
la entrega de una copia de la Hoja de Urgencias, quedando el original archivado el archivo
cronolgico de episodios de atencin en Urgencias.

HOJAS DE ANAMNESIS Y DE EXPLORACIN Son los documentos destinados a

recoger los datos de anamnesis y exploracin recabados durante la entrevista entre el
mdico y el paciente y/o sus familiares o allegados. El responsable de su cumplimentacin
es el mdico que atienda al paciente a su ingreso en un Servicio o a su llegada en primera
consulta a una especialidad determinada. Debern ser anotados, en los apartados
correspondientes, los datos referentes al motivo que ha llevado al paciente a solicitar
asistencia, los antecedentes familiares y personales del mismo, los sntomas referidos a su
enfermedad, la fecha de comienzo de stos, las exploraciones y tratamientos previos que
hayan sido aplicados, la evolucin clnica experimentada hasta el momento dela llegada al
Hospital y los hallazgos exploratorios positivos Y negativos verificados por el mdico.

HOJA DE EVOLUCIN MDICA: Es el documento destinado a recoger las incidencias

asistenciales que se presentan durante la atencin de un paciente, as como los
correspondientes comentarios de actualizacin de los datos recogidos en la anamnesis y la
exploracin. Se anotarn, tambin, cuantas actuaciones se vayan practicando sobre el
paciente a medida que las mismas se realicen, las conclusiones de las sesiones clnicas, y
cuantos motivos hagan modificar o suprimir cualquier Aspecto del plan diagnstico y
teraputico previamente establecido .Las anotaciones peridicas en las hojas de evolucin
debern ir fechadas y firmadas por el mdico que las realiza. Las anotaciones urgentes
debern contener, adems, la hora en que se realizan. Aunque la norma sea la utilizacin de
la Hoja de Evolucin como soporte de la Informacin descrita en los prrafos anteriores,
existen tambin en determinados Servicios otros documentos complementarios autorizados
para anotacin de datos evolutivos muy especficos, Como la Hoja de Control del Embarazo
utilizada en el Servicio de Ginecologa y Obstetricia, la de Escala de Glasgow, utilizada
para evaluar la evolucin del estado neurolgico.

HOJA DE INTERCONSULTA: Es el documento destinado a recoger los motivos de

solicitud de interconsultas o de determinadas exploraciones, as como a registrar el informe
respuesta del servicio consultado. El documento est soportado por hojas auto copiables y
consta de una solapa, un ejemplar original destinado a ser conservado en la Historia Clnica
del paciente y de dos copias de las cuales una est destinado a quedar en poder del Servicio
destinatario de la solicitud..

HOJA DE INFORME PREOPERATORIO: Es el documento destinado a soportar

informacin referente al estado de salud Preoperatorio de los pacientes que van a ser
intervenidos quirrgicamente. Corresponde su cumplimentacin a los mdicos del servicio
quirrgico responsable del paciente, a los del servicio de anestesiologa y al personal
titulado de enfermera de la unidad que atiende al paciente. La propia hoja lleva anotaciones
referentes a los apartados a confeccionar por cada uno de los grupos referidos. Es obligacin
de los mdicos del servicio quirrgico iniciar la cumplimentacin de este documento con la
antelacin necesaria para que se den los pasos previstos en el mismo.

HOJA DE ANESTESIA: Es el documento destinado a recoger la actividad realizada por el

anestesilogo durante la intervencin y el postoperatorio inmediato.Consta de dos hojas.
Una de ellas, impresa por una sola cara y auto copiable, est destinada a quedar incluida en
la Historia Clnica del paciente. .Ser cumplimentada por el anestesista responsable de cada
intervencin, el cual especificar los datos correspondientes a cada uno de los apartados
previstos en ambas caras del documento y especficamente de:- Resumen de la valoracin
preoperatoria.- Hora de comienzo y de finalizacin de la anestesia.- Descripcin de la
tcnica anestsica.- Medicacin administrada con expresin de dosis, vas, pauta y momento
de Administracin.- Evolucin de los signos vitales del paciente con referencia minutada
respecto del inicio de la intervencin.- Caractersticas de la ventilacin asistida si la hubiere.
Incidencias de inters en relacin con el estado vital del paciente.- Estado clnico del
paciente durante la intervencin y a la finalizacin de sta.

RADIOGRAFAS U OTROS DOCUMENTOS ICONOGRFICOS: Se incorporarn a la

HC aquellas radiografas u otros documentos iconogrficos que queden bajo la custodia del
hospital. En los casos en que tales documentos se entreguen al paciente o al facultativo o
servicio sanitario de procedencia, se dejar constancia de este hecho en la HC.
HOJA DE GRFICA DE CONSTANTES: Es el documento destinado a registrar de forma
grfica las constantes vitales del paciente, deber constar:- Fecha y, en su caso, hora- Da de
estancia- Da postoperatorio, cuando proceda- Constantes vitales de rutina tales como:
pulso, temperatura, presin arterial. Adems, se registrarn los controles (diuresis, balance
hdrico, peso, talla, dieta,) que fueran necesarios de acuerdo a la evolucin del paciente
y/o protocolo de Unidad, ya sean ordenados por el facultativo o procedentes de la propia
actividad de enfermera. La grfica de constantes ser cumplimentada por el enfermero/a a
cuyo cuidado est el paciente en ese momento. En las unidades de cuidados intensivos se
incorporarn registros pormenorizados de las constantes vitales del paciente.

HOJA DE RDENES MDICAS: Es el documento destinado a recoger todas las

indicaciones teraputicas prescritas por los facultativos del equipo asistencial que atiende a
un paciente, incluyendo la medicacin, la fluido terapia, las dietas y los cuidados de
enfermera que sean considerados necesarios. Tambin tiene como objeto el recoger las
rdenes de realizacin de los exmenes complementarios que fueran establecidas para un
paciente determinado. Todas las rdenes debern de figurar siempre por escrito y
expresadas con todo el detalle necesario. En las rdenes teraputicas se har constar el
nombre del medicamento o producto prescrito, su dosis, la frecuencia y la va de
administracin.

HOJA DE APLICACIN TERAPUTICA: Es el documento en el que el enfermero/a

registrar la medicacin administrada conforme a las rdenes mdicas prescritas. Se
cumplimentarn los siguientes datos:- Fecha (da, mes, ao) y hora de administracin-
Diagnstico mdico- Alergias Medicamento- Frecuencia- Dosis- Va- Observaciones, en su
caso- Firma del enfermero/a que realiza la administracin.

HOJA DE TRATAMIENTOS O INDICACIONES: Es importante cuando se pueda que el

paciente este informado que medicamento est tomando Se tiene que plantear al enfermo de
forma serena pero enrgica posibilidades teraputicas del medicamento y sus consecuencias
secundarias para que decida si quiere o no quiere que se suministre En esta hoja viene la
dosis de medicamento que se le va suministrar la paciente es importante anotar la fecha y
hora en k se suministre el medicamento.

HOJA DE CUIDADOS DE ENFERMERA Es el documento en el que quedarn

registrados dos tipos de informacin: A) Los problemas y necesidades detectados al
paciente, a partir de la valoracin del estado de salud-enfermedad. La recopilacin de los
datos debe hacerse mediante observacin, exploracin y entrevista tan pronto como sea
posible, y siempre dentro de las primeras 24 horas del ingreso. Tambin, se realizar nueva
valoracin cuando el paciente sea trasladado de Unidad y siempre que la situacin del
paciente lo requiera. Deber constar:- Fecha de valoracin- Diagnstico y/o motivo de
ingreso- Tratamiento habitual- Alergias- Gestacin, en su caso- Fecha de ingreso-
Procedencia del ingreso B) Planificacin y administracin de los cuidados propios de
enfermera, as como los derivados de las rdenes mdicas. En esta hoja debe constar:- Da
de estancia.- Fecha.- Cdigos, correspondientes a necesidad y problema.- Cuidado
planificado y frecuencia del mismo.- Firma del enfermero/a a cuyo cuidado est el paciente
en ese momento.

HOJA DE EVOLUCIN DE ENFERMERA Es el documento destinado a registrar las

respuestas del paciente a los cuidados administrados por el enfermero/a, as como las
incidencias ocurridas y observadas durante su asistencia. Tambin, se dejar constancia de
la razn de omisin de tratamientos y/o cuidados planificados. Deber constar:- Fecha y
turno de trabajo.- Hora, en el momento del ingreso y ante circunstancias que lo requieran.-
Firma del enfermero/a a cuyo cuidado est el paciente.