0021-7557/99/75-Supl.1/S103
1, 1999 S103
Jornal de Pediatria
Copyright 1999 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO DE REVISO
Estreptococcias
Streptococcal infections
Valter Pinho dos Santos*
Resumo
Objetivo: Rever as principais doenas provocadas pelos dife-
rentes tipos de estreptococos, discutir aspectos prticos do diagns-
tico clnico e possibilidades teraputicas.
Metodologia: Reviso de artigos de literatura e seleo de
temas mais significativos para o pediatra.
Resultados: A maioria dos estreptococos descritos mantm sua
sensibilidade penicilina. Alternativas de tratamento visam sobre-
tudo uma melhor aderncia ao esquema proposto, incluindo-se
menor nmero de doses por dia, menor tempo de tratamento e baixo
custo.
Concluso: As infeces estreptoccicas esto sempre presen-
tes no trabalho do pediatra. importante o diagnstico acurado e
quando possvel o manuseio teraputico simplificado.
J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1): S103-S114: streptococ-
cus, amigdalite, sepse, Streptococcus pyogenes.
Estreptococcias
A elevada freqncia e a variedade das doenas provo-
cadas pelo estreptococo exigem do clnico uma ateno
especial. Essa bactria coloniza mais freqentemente o
grupo etrio infantil e determina um amplo espectro de
infeces supurativas (piognicas), como amigdalite, fa-
ringite, adenite cervical, escarlatina, impetigo, erisipela,
pneumonia, endocardite, linfangite, septicemia e infec-
es perinatais, tanto nos recm-nascidos quanto nas
gestantes. Complicaes tardias no supurativas - febre
reumtica (FR) e glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)
- so ainda observadas particularmente em pases em
desenvolvimento. Bacteremia e choque sptico que apre-
sentam alta letalidade tm sido descritos de maneira
crescente.
Bacteriologia
Billroth, em 1874, coletando material purulento de
paciente com erisipela, isola pela primeira vez microorga-
nismos esfricos dispostos caracteristicamente em cadeias
* Professor Assistente e Chefe do Setor de Molstias Infecciosas em
Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC - So Paulo. Doutor em
Pediatria pela Escola Paulista de Medicina.
S103
Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.
Abstract
Objectives: To review the main diseases caused by the different
strains of streptococcus, and to discuss the practical aspects of
clinical diagnosis and the range of therapeutic treatments.
Methodology: A review of the literature and a selection of the
most meaningful themes for the pediatricians.
Results: The majority of the streptococcus described here are
susceptible and have sensibility to penicillin. Different kinds of
treatments aim at a better support to the offered scheme, including
smaller amounts of doses per day, short-lived treatment and low-
cost.
Conclusion: Streptococcus infections are very frequently seen
in the pediatricians office. It is important to make an accurate
diagnosis, and if possible a more simplified therapeutic treatment.
J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1): S103-S114: streptococ-
cus, tonsillitis, sepsis, Streptococcus pyogenes.
(do grego strepto, cadeia). Posteriormente, esse mes-
mo tipo de bactria foi encontrado em sangue de paciente
com febre puerperal e em orofaringe de doente com
escarlatina.
Em 1919, Brown, observando a heterogenicidade
dessas bactrias em seres humanos e animais, sistematiza
a primeira classificao dos estreptococos em , e a
partir do padro de hemlise verificado em placas de gar
- sangue1. Colnias de estreptococos que produzem um
halo claro ao seu redor devido lise total das hemcias
foram denominadas -hemolticas. Fazem parte desse
padro de hemlise a maioria dos estreptococos patogni-
cos para o homem (S. pyogenes, S. agalactiae e outras
espcies).
Cepas de estreptococos que produzem hemlise parci-
al conferem um aspecto esverdeado, brilhante, ao redor da
colnia - so os -hemolticos que, por essa colorao
tpica da cultura, so definidos como grupo viridans. Esse
grupo inclui o pneumococo e algumas espcies de estrep-
tococos que colonizam o trato gastrintestinal e a rvore
respiratria; so os principais responsveis pela infeco
de vlvulas cardacas2.
S104 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 Estreptococcias - dos Santos VP

Colnias que no so capazes de produzir hemlise so
identificadas como ou no-hemolticas; raramente cau-
sam infeco no homem.
Os estreptococos so bactrias gram-positivas, esfri-
cas ou ovides, na sua maioria imveis, menores de 2 m
de dimetro, catalase-negativas e geralmente anaerbicas
facultativas.Apresentam-se em cadeias quando em meio
lquido e comumente aos pares, in vivo. Fazem parte da
famlia Streptococcaceae, gnero Streptococcus, que in-
clui 21 diferentes espcies.
Devido sua heterogenicidade, a classificao desses
microorganismos exige diferentes processos de identifica-
o laboratorial, abrangendo padro de hemlise, compo-
sio antignica, caractersticas de crescimento e reaes
bioqumicas.
Em 1933, Rebecca Lancefield demonstra um novo
sistema de classificao a partir de componentes antigni-
cos da parede celular da bactria. Utilizando reaes de
precipitao com soros especficos, ela identifica diferen-
tes sorogrupos (A, B, C..., R, S) de estreptococos -
hemolticos3. Posteriormente, foi observado que tambm
certas cepas e hemolticas podem apresentar antgenos
grupo-especficos.
A Tabela 1 apresenta uma classificao resumida dos
principais estreptococos patognicos para o homem.

Tabela 1 - Relao das principais espcies de estreptococos patognicos para o homem

Grupo de Espcies Padro Habitat humano Principais doenas

Lancefield hemlise normal causadas no homem

A S. pyogenes Faringe Faringite aguda, otite mdia, pneumonia,

Pele sinusite, piodermite, celulite, escarlatina,
erisipela, endometrite, septicemia,
FR, GNDA

B S. agalactiae ( ou ) Faringe Infeces neonatais, infeco puerperal,

Trato genital ITU, endocardite, meningite, faringite,
feminino corioamnionite

C S. equisimilis Faringe Pericardite, endocardite, faringite, celulite,

Vagina infeco puerperal, pneumonia meningite
Pele
Trato GI

D Enterococos
S. faecalis , , Trato GI ITU, infeces de feridas, endocardite,
S. faecium abscessos intraperitoniais e plvicos,
S. durans infeco puerperal, artrite, septicemia,
meningite neonatal
No- enterococos
S. bovis Trato GI Bacteremia,endocardite
S. equinus

F S. anginosus Boca Sinusite, meningite, cries dentrias,

Dentes pneumonia
Faringe

G S. canis Trato GI Infeco puerperal, erisipela, faringite,

Vagina bacteremia

H S. sanguis Boca Abscesso cerebral, cries dentrias,

Dentes septicemia, endocardite

K S.salivarius Orofaringe Endocardite

No-agrupveis Grupo viridans: Orofaringe Endocardite, cries dentrias,

mitis, sanguis, Trato GI periodontite, abscesso cerebral,
mutans e outros meningite, sinusite

Estreptococos Peptoestreptococo Orofaringe Abscesso cerebral, empiema, endocardite

anaerbicos Trato GI e urinrio
Estreptococcias - dos Santos VP
Estrutura celular
Os principais constituintes somticos dos estreptococos
so cpsula, parede celular e membrana citoplasmtica.
Estes componentes so descritos a seguir, principalmente
do S. pyogenes, que o mais importante patgeno e o mais
bem estudado dos estreptococos.
Cpsula
Os estreptococos dos grupos A e C tm a sua cpsula
composta de cido hialurnico, que confere colnia um
aspecto mucide. Mostra-se quimicamente indistingvel
do cido hialurnico, que faz parte do tecido conectivo e
no antignico. Esse revestimento do estreptococo
retarda a fagocitose por polimorfonucleares e macrfagos;
portanto, um fator de virulncia.
Parede celular
o constituinte do estreptococo relacionado com a
patogenicidade. Sua estrutura composta por diferentes
substncias antignicas. Na parte mais externa encontram-
se os antgenos proticos de superfcie: protenas M,T e R;
abaixo desses encontra-se o carboidrato C; a parte mais
interna constituda de peptidoglican.
Protena M - uma das trs protenas (M,T,R) cons-
tituintes da parede celular do estreptococo, quase que
exclusivamente encontrada no grupo A. o maior fator de
virulncia da bactria, impede a fagocitose por mecanismo
no totalmente esclarecido, sendo comprovado que impe-
de a interao do patgeno com componentes do comple-
mento4. Diferenas antignicas dessa protena possibili-
tam a identificao de mais de 80 sorotipos, todos eles com
propriedades antifagocitrias; um marcador antignico
altamente especfico. No homem, a imunidade antiestrep-
toccica obtida com a produo de anticorpos opsonizan-
tes contra a protena M; no existe imunidade cruzada
entre os anticorpos opsonizantes contra protena M dos
diversos sorotipos de estreptococos. possvel que o
decrscimo progressivo na freqncia da doena estrepto-
ccica em adultos seja devido ao acmulo de imunidade
especfica a diversos tipos de estreptococos.
Protenas T, R - os antgenos T incluem um grande
nmero de protenas imunologicamente distintas.No in-
duzem imunidade e no esto implicados na patogenicida-
de da bactria. So teis como marcadores epidemiolgi-
cos, principalmente para cepas de estreptococos no
sorotipveis atravs da protena M. Similar protena T,
a protena R tambm no induz imunidade e ocasionalmen-
te pode ser utilizada para tipar os estreptococos.
Fator produtor de opacidade srica - uma -lipopro-
teinase s encontrada em apenas alguns sorotipos de
protena M; pode servir como marcador epidemiolgico.
cido lipoteicico- principal constituinte da fmbria do
S. pyogenes, projeta-se para a superfcie externa da parede
celular e efetua a aderncia da bactria clula do epitlio
respiratrio do hospedeiro. Esse mecanismo de aderncia
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e posterior colonizao so de fundamental importncia
para o incio da infeco estreptoccica5.
Carboidrado grupo-especfico - determina a separao
dos estreptococos -hemolticos em grupos especficos
(A-O). Localiza-se superficialmente na parede celular,
possibilitando a reao com anticorpos especficos dirigi-
dos diretamente contra ele.
Peptidoglican encontra-se na parte mais interna da
parede celular da bactria, responsvel por sua rigidez.
antignico, capaz de induzir cardite e necrose drmica em
animais de experimentao; porm, seu papel na patog-
nese da doena estreptoccica humana permanece indefi-
nido.
Membrana Celular ou Citoplasmtica
Dispe-se internamente parede celular, delgada,
sua estrutura predominantemente lipoprotica e contm
antgenos distintos daqueles encontrados na parede celu-
lar. Estreptococos que perderam a parede celular (proto-
plastos ou formas L) ficam revestidos externamente por
essa membrana celular; so osmoticamente frgeis e
resistentes penicilina e a outros antibiticos -lactmi-
cos.
Produtos extracelulares
A ampla variedade de doenas causadas pelo S. pyoge-
nes pode estar relacionada ao grande nmero de produtos
extracelulares produzidos. Lanam no meio exterior di-
versas substncias, predominantemente protenas com
ao txica, enzimtica ou com outras atividades biolgi-
cas. Esses produtos comumente estimulam a formao de
anticorpos especficos durante a infeco; anticorpos
esses utilizados para testes sorolgicos. Algumas dessas
substncias parecem contribuir para a virulncia do es-
treptococo, porm, apenas a toxina eritrognica tem sua
ao patognica claramente definida.
Outros grupos de estreptococos -hemolticos, espe-
cialmente grupos C e G, produzem substncias semelhan-
tes, principalmente hemolisinas e nucleases.
Hemolisinas
Os estreptococos elaboram duas hemolisinas - O e S -
que so responsveis pelas zonas de hemlise ao redor da
colnia em placas de gar-sangue. A estreptolisina O
(SLO) assim denominada por ser inativada reversivel-
mente pelo oxignio atmosfrico; antignica e provoca
a resposta humoral com a formao de anticorpos empre-
gados para o sorodiagnstico de infeces estreptocci-
cas. produzida pela maioria dos estreptococos do grupo
A e algumas cepas do grupo C e G.
Pacientes com faringite estreptoccica apresentam
elevao desses anticorpos (ASLO) em aproximadamente
80% das vezes aps duas semanas do incio da infeco;
persistem por semanas ou meses. Nas infeces de pele
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associadas ou no GNDA, os ttulos de ASLO so
normais ou pouco aumentados, provavelmente devido
inativao local dessa protena por colesterol ou outros
lipdeos. A freqente infeco pelo S. pyogenes em
escolares induz ao encontro de nveis elevados de ASLO
em crianas sadias. O recm-nascido (RN) apresenta
ttulos similares aos da me, decrescendo significativa-
mente por volta dos seis meses de idade. Infeco estrep-
toccica em lactentes menos comum, e os ttulos de
ASLO so em geral menores de 50U. Crianas de cinco a
10 anos podem apresentar ttulos superiores a 200U
mesmo sem infeco recente; em adultos, menor que
125U. Essa mesma variabilidade de nveis de ASLO
observada com todos os outros anticorpos antiestreptoc-
cicos.
A estreptolisina S (SLS) estvel em presena de
oxignio, no antignica, no induzindo, portanto, zida pelo estreptococo. O ttulo anti-NADse acompanha o
resposta anticrpica. O papel dessa hemolisina e da SLO
no desenvolvimento da doena estreptoccica ainda no
foi esclarecido6. Estudos in vitro demonstram que a SLO
txica para hemcias e leuccitos.
Hialuronidase
Esta enzima elaborada por diversos grupos de estrep-
tococos -hemolticos e possui atividade antignica. Des-
polimeriza o cido hialurnico e facilita possivelmente a
disseminao da bactria atravs dos tecidos. Anticorpos
anti-hialuronidase elevam-se na segunda semana aps
infeco e decaem em trs a cinco semanas; essa elevao
observada em 60% das infeces respiratrias pelo
estreptococo e em menor porcentagem em infeces de
pele. Quando solicitada a pesquisa desse anticorpo, con-
juntamente com o ASLO, consegue-se detectar aumento
de pelo menos um deles em 95% dos pacientes com
infeco respiratria estreptoccica.
Toxina eritrognica
O estreptococo do grupo A pode produzir trs diferen-
tes toxinas (A,B,C) denominadas exotoxinas pirognicas
estreptoccicas. Na escarlatina, so responsveis pela
febre - provvel ao direta no hipotlamo - e pelo
exantema.
Desoxirribonuclease (DNAse)
O estreptococo do grupo A, assim como dos grupos C
e G, produzem enzimas capazes de degradar DNA. So
descritos quatro tipos imunologicamente distintos: A, B,
C, D. Essas enzimas no so citotxicas. So capazes de
despolimerizar o DNA encontrado em locais com pus
grosso que resulta da desintegrao de leuccitos poli-
mofonucleares. A DNAse B a mais comum e de
antigenicidade mais uniforme, facilitando, desse modo, a
pesquisa de anticorpo especfico. Esse anti-DNAse B
eleva-se aps infeco de pele e respiratria; est aumen- grupo A, mas podem-se encontrar eventualmente animais
Estreptococcias - dos Santos VP
tado em 60% dos pacientes com GNDA aps infeco de
pele, em contraste com apenas 25% de elevao da ASLO.
Estreptoquinase
produzida pelos grupos A, C e G. Foram isoladas
duas estreptoquinases a partir de cepas do grupo A, que
diferem antigenicamente: SKA e SKB6. Induzem a forma-
o de anticorpos durante o curso da infeco e atuam
como substncias catalisadoras na converso do plasmino-
gnio em plasmina. Presume-se que atuem prevenindo a
formao de barreiras de fibrina na periferia das leses
estreptoccicas, permitindo, portanto a rpida dissemina-
o da bactria.
Nicotinamida adenina dinucleotidase (NADse)
Esta enzima induz resposta anticrpica quando produ-
aumento dos ttulos da ASLO; entretanto, em casos de
glomerulonefrite, sua elevao bem mais acentuada.
Outros produtos extracelulares
Identificam-se ainda diversas substncias elaboradas
pelo estreptococo: proteinase, amilase, leucocidina, este-
rase. Algumas delas so antignicas, outras atuam promo-
vendo a disseminao da bactria atravs de tecidos.
A pesquisa dos vrios anticorpos antiestreptoccicos
comumente solicitados na clnica pode ser facilitada com
o emprego do teste da estreptozima. Esse teste de rpida
execuo (dois minutos), detecta conjuntamente diversos
anticorpos (ASLO, anti-DNAse, anti-hialuronidase, anti-
NADse) e capaz de detectar anticorpos j no incio da
evoluo da doena. Entretanto, tm sido observadas,
eventualmente, variaes de potncia do reagente empre-
gado, tornando seu uso ainda no confivel7.
Ultimamente, desenvolveram-se diversos mtodos no
sorolgicos para a caracterizao do estreptococo, que so
de grande valia para analisar epidemiologicamente as
diferentes cepas de estreptococo. Dentre esses mtodos,
destacam-se a fagotipagem, a eletroforese em gel de
fragmentos de DNA e a amplificao do DNA atravs do
PCR8.
Estreptococo -hemoltico do grupo A
O Streptococcus pyogenes (estreptococo -hemoltico
do grupo A) um dos principais patgenos que pode ser
identificado na criana. responsvel por uma ampla
variedade de infeces, principalmente do trato respirat-
rio alto e da pele; outrossim, capaz de determinar
complicaes no supurativas - febre reumtica (FR) e
glomerulonefrite difusa aguda (GNDA).
Epidemiologia
O homem o hospedeiro natural do estreptococo do
Estreptococcias - dos Santos VP
domsticos colonizados em funo do contato muito
prximo. Existem diferenas muito ntidas na transmisso
e na epidemiologia das infeces respiratrias e de pele.
Infeco do trato respiratrio
O estreptococo se fixa s clulas epiteliais da oro ou
nasofaringe atravs de suas fmbrias. O portador dessa
bactria a dissemina em contato prximo com outras
pessoas e a partir de gotculas de saliva ou secreo nasal.
O contato ntimo familiar e intra-escolar facilita a dissemi-
nao do microorganismo. Outras possibilidades bem
menos comuns de transmisso ocorrem atravs de poeira,
comida ou roupas contaminadas.
A faringite estreptoccica apresenta incidncia maior
na idade escolar, e o perodo de maior contagiosidade da
doena durante a fase aguda. O uso de penicilina
geralmente erradica este estreptococo e torna o paciente
no-contagioso, aps dois ou trs dias de tratamento.
Pessoas assintomticas podem ser portadoras de es-
treptococo do grupo A no trato respiratrio alto, por
perodo varivel de dias a meses. O papel desses portado-
res sadios controverso, mas sabe-se que apenas eventu-
almente disseminam a bactria para contatos prximos,
assim como no apresentam risco maior de infeco ou
complicao no-supurativa. Avaliao diferente feita
com relao aos portadores nasais crnicos de estreptoco-
co do grupo A. A persistncia dessa bactria na narina
anterior ocorre por curto tempo e, quando permanece por
longo perodo, sugere sinusite crnica.
Stromberg, Schwan e Cars9 investigaram a taxa de
portadores sadios de estreptococos -hemolticos atravs
de cultura de orofaringe. Encontraram uma taxa mdia de
portadores do estreptococo do grupo A de 5% e, ao
analisaram as diferentes faixas etrias, observaram uma
taxa de portadores sadios de 11,3% para crianas de
quatro anos, 5,9% para crianas de idade escolar e 0,8%
para adultos. Esses dados coincidem com os de outros
trabalhos que demonstram ser a criana mais fre-
qentemente portadora sadia do estreptococo do que o
adulto.
Infeces cutneas
O mecanismo exato de transmisso das infeces de
pele no est totalmente definido. Inicialmente, o estrep-
tococo coloniza a pele normal a partir de contato direto
pessoa a pessoa, insetos ou fmites. Para ocorrer a
infeco cutnea, necessrio haver uma leso prvia do
epitlio, que sucede pequenos traumas, dermatose pr-
existente ou picada de inseto. A incidncia dessas infec-
es maior entre crianas de dois a cinco anos.
As ms condies de higiene, o clima tropical e
semitropical favorecem esses processos infecciosos. O
estreptococo isolado da leso de pele geralmente s aps
algumas semanas pode ser encontrado em boca ou narinas.
Em casos de erisipela, a infeo de pele , por vezes,
precedida de bacteremia.
Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 S107
Quadro clnico
Amigdalites e outras infeces do trato respiratrio
A maioria das infeces estreptoccicas do grupo A
resulta em faringoamigdalite (FA); esse quadro clnico
de pouca ou nenhuma sintomatologia em 30% a 50% dos
casos10. Classicamente, inicia-se de forma aguda com
febre elevada (39o a 40C) aps um perodo de incubao
varivel, de 12 horas a quatro dias, em geral podendo-se
estender at duas semanas. Essa febre acompanhada
freqentemente de cefalia, calafrios, dor de garganta,
prostrao, anorexia; em crianas, tambm comum dor
abdominal, nuseas e vmitos. Ao exame fsico, a orofa-
ringe revela-se eritematosa e as amgdalas, hipertrofiadas
bilateralmente; podem ser observados edema de vula e
petquias no palato. Na fase evolutiva desse processo,
aparece, no segundo dia, um exsudato branco-acinzentado
em 50% a 90% dos casos; adenopatia submandibular e
cervical dolorosa um achado freqente. As manifesta-
es clnicas gradativamente regridem em trs a sete dias,
permanecendo por mais algum tempo o volume au-
mentado das amgdalas e gnglios; a persistncia prolon-
gada dos sintomas sugere outras complicaes supurati-
vas.
Nos lactentes menores de seis meses, habitual o curso
insidioso, com secreo nasal rala, transparente ou ligei-
ramente turva, febre baixa sem outros sintomas, com
durao aproximada de uma semana. Em lactentes maio-
res, comum tambm curso arrastado, febre baixa prolon-
gada, ndulos linfticos cervicais afetados e corrimento
nasal mucopurulento.
As complicaes que resultam da extenso da infeco
estreptoccica no so muito freqentes quando o trata-
mento efetivo. A extenso da infeco aos linfticos
regionais leva adenite cervical; a progresso ao ouvido
mdio, otite mdia. O acometimento dos seios da face
pode levar infeco menngea e abscesso cerebral.
Pneumonia devida ao estreptococo do grupo A rara, s
vezes, ocorre em criana sem doena prvia ou segue-se
uma infeco viral (varicela, sarampo, influenza);
aguda, acompanhada de febre elevada, calafrios, disp-
nia, dor torcica; derrame pleural freqente; e podem
surgir pneumatoceles.
A antibioticoterapia para FA pode no reduzir o tempo
da doena, mas importante na preveno de complica-
es supurativas e das doenas no-supurativas (FR e
GNDA).
No diagnstico diferencial de FA deve-se considerar o
mais prtico e factvel possvel: a observao clnica e os
dados epidemiolgicos sugestivos de infeco estreptoc-
cica. O isolamento da bactria em cultura de orofaringe
um mtodo no prtico, mas o mais adequado para a
confirmao do agente etiolgico. Sabe-se, entretanto,
que o isolamento do estreptococo de naso ou orofaringe
no define totalmente o diagnstico, pela possibilidade do
paciente ser portador sadio dessa bactria.
S108 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999
A utilizao de kits especiais para a deteco de
antgenos do estreptococo do grupo A feita com freqn-
cia crescente em diversos pases. Estes exames so de fcil
realizao, deteco rpida (10 minutos), apresentam uma
alta especificidade e uma boa sensibilidade quando compa-
rados seus resultados com as culturas.
Alm do estreptococo do grupo A, diversos so os
microorganismos responsveis pela FA exsudativa. Den-
tre os estreptococos -hemolticos, so ocasionalmente
isoladas cepas de estreptococos dos grupos B, C e G.
Outras bactrias, como Staphylococus aureus, Haemophi-
lus influenzae, Corynebcterium diphteriae, bactrias ana-
erbicas provocando infeces mistas (angina de Plaut
Vincent) e gonococo, so eventualmente responsveis
pela infeco. Ressalta-se ainda o diagnstico diferencial
importante com os vrus, particularmente o adenovrus,
que com freqncia exterioriza-se como infeco eritema-
to-folicular ou eritemato-pultcea em amgdalas; outra
possibilidade menos freqente o vrus da mononucleose
infecciosa (vrus Epstein Barr).
Escarlatina
Esta doena causada quase na totalidade dos casos
por estreptococo -hemoltico do grupo A, produtor de
toxina eritrognica; ocasionalmente, devida infeco
por estreptococo dos grupos C e G. rara no lactente,
possivelmente devido transferncia de anticorpos mater-
nos contra a toxina eritrognica e ainda necessidade de
se desenvolver hipersensibilizao a essas exotoxinas para
expressar-se clinicamente a doena.
Inicia-se de maneira abrupta com febre alta, vmitos,
cefalia e faringite. infreqente a escarlatina aps
infeco de pele. Passadas 12 a 48 horas surge a erupo
tpica: o exantema uma erupo cutnea eritematosa
difusa, micropapular, ppulas essas que no excedem 1,0
mm de dimetro e que do palpao uma sensao de
lixa. O exantema inicia-se no peito e expande-se rapida-
mente para todo o tronco, pescoo e membros, poupando
palmas das mos e plantas dos ps. Na face se encontram
geralmente leses puntiformes, a testa e as bochechas
ficam hiperemiadas e lisas, enquanto a regio perioral
apresenta-se plida (sinal de Filatow). O enantema da
mucosa oral acompanhado de alterao da lngua que,
nos primeiros dois dias, se reveste de uma camada branca,
e as papilas, avermelhadas e edemaciadas, sobressaem; no
terceiro ou quarto dia, o revestimento branco descama,
permanecendo as papilas hipertrofiadas e a lngua averme-
lhada (lngua em framboesa).
O exantema mais intenso nas dobras cutneas, como
virilhas e axilas, assim como em reas de presso, como
nas ndegas; surgem reas de hiperpigmentao, com
formao de linhas transversais nas dobras de flexo (sinal
de Pastia), que persistem em torno de um dia aps o
desaparecimento do exantema. A aplicao intradrmica
de antitoxina seguida de clareamento da pele no local da
inoculao (reao de Schultz Charlton).
Estreptococcias - dos Santos VP
A erupo, a FA e a febre, assim como as outras
manifestaes clnicas, desaparecem em torno de uma
semana, seguindo-se ento o perodo de descamao, que
um dos aspectos mais caractersticos da escarlatina.
Comea na face e no pescoo sob a forma de finas
escamas, estende-se ao tronco e, por ltimo, atinge as
extremidades, por volta da segunda ou terceira semana. As
mos e ps so os ltimos a descamar e neles se observa
a intensidade maior da descamao. Em casos mais leves,
a descamao pode se completar em trs semanas; nos
casos mais intensos, persiste por seis a oito semanas.
Formas mais graves de escarlatina, que se acompanha-
vam de disseminao hematognica da bactria ou de
grande toxemia, passaram a ocorrer excepcionalmente,
aps o advento dos antibiticos.
Fazem parte do diagnstico diferencial da escarlatina
as leses de pele por hipersensibilidade a drogas, a
escarlatina estafiloccica e a sndrome de Kawasaki. Esta
ltima diferenciada principalmente por conjuntivite bila-
teral, edema duro de palmas das mos e plantas dos ps e
febre, que se estende em mdia por 12 dias11.
Infeces cutneas
O S. pyogenes produz distintas formas de infecco de
pele e do tecido celular subcutneo que incluem, entre
outras, impetigo, erisipela, ectima e celulite. Leses
dermatolgicas como eczemas, escabiose, varicela, quei-
maduras, ferimentos, so s vezes secundariamente infec-
tados.
Impetigo
Trata-se de uma infeco de pele mais freqente na
criana, quase sempre causada pelo estreptococo do grupo
A e, esporadicamente, pelos grupos B, C e G. endmica
na idade pr-escolar e prevalente em climas quentes e
midos; pode ser epidmica em locais de aglomerao que
facilitem o contato fsico.
Cepas impetigognicas do S. pyogenes so encon-
tradas colonizando a pele normal por perodo de tempo
varivel, sem que ocorra a invaso direta. Pequenos
traumas dessa pele seriam o pr-requisito para o incio da
infeco, e a picada de mosquito considerada um dos
fatores mais importantes.
Aps um perodo de latncia de 10 dias em mdia,
inicia-se a leso ppulo-eritematosa, com evoluo para
vescula e pstula que, no decorrer dos dias, sofre desse-
cao, formando a caracterstica crosta melicrica. A
leso varia de alguns milmetros a dois centmetros de
tamanho; geralmente pruriginosa e indolor, por vezes
dolorosa, quando a leso se aprofunda. Febre e sinais
sistmicos so incomuns, podendo ocorrer adenopatia
regional. Muitas destas leses tendem a regredir esponta-
neamente, de modo especial em pessoas com bons hbitos
de higiene. Localizam-se com maior freqncia em reas
Estreptococcias - dos Santos VP
expostas, com predileo por membros inferiores; s
vezes, deixam rea de despigmentao e raramente cica-
trizes.
As leses podem se disseminar para outras reas do
corpo, mas raramente invadem o derma ou causam infec-
o supurativa grave em outros locais. A GNDA a
complicao mais importante do impetigo.
O diagnstico baseado no aspecto clnico das leses.
Em casos atpicos ou que no esto respondendo adequa-
damente teraputica, tenta-se o isolamento da bactria a
partir da cultura de material colhido da base da leso, aps
remoo da crosta. Na fase inicial da leso do impetigo,
freqente o isolamento apenas do S. pyogenes; na
evoluo do processo, comum o isolamento tambm do
Staphilococcus aureus que coloniza secundariamente os
locais de pele j infectados.
O modelo da resposta imune difere aps infeco
estreptoccica de pele quando comparada com infeco
respiratria. Os ttulos de ASLO aps infeco de pele
elevam-se pouco ou mantm-se normais, mesmo em
presena de nefrite. A resposta anti-DNAse B eleva-se em
ambos, mas maior no impetigo que na faringite.
O diagnstico diferencial com o impetigo de origem
estafiloccica no demonstra dificuldades, j que este se
apresenta com leses bolhosas maiores e crostas mais
finas.
Na preveno do impetigo, bsico o pronto cuidado
higinico logo aps pequenos ferimentos ou picadas de
insetos. Para seu tratamento, a higiene local, a remoo
das crostas e o uso de antimicrobianos tpicos podem ser
medidas suficientes na vigncia de poucas leses. Em
casos de leses mais severas ou disseminadas, o antibi-
tico sistmico necessrio. O uso desses antibiticos
parece no prevenir a GNDA, mas importante para a
erradicao das leses e, possivelmente, preveno
disseminao da infeco para contatos prximos.
Ectima
Esta uma infeco profunda de pele, invade o derma,
exterioriza-se como leses ulceradas, francamente puru-
lentas, com bordas espessadas. Localiza-se de preferncia
em membros inferiores; de curso crnico, permanece
semanas ou meses, quando no tratada.
Erisipela
Infeco aguda de pele e tecido celular subcutneo
mais superficial, com proeminente envolvimento linfti-
co, causada em sua quase totalidade por estreptococo do
grupo A e, raramente, pelos grupo C e G. As faixas etrias
mais acometidas so crianas menores de dois anos
(especialmente o recm-nascido) e adultos. Os membros
inferiores e a face so as reas de pele mais atingidas na
infncia.
A bactria penetra na pele a partir de traumatismo
locais, lceras de pele, leses eczematosas, infeces
Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 S109
fngicas, feridas cirrgicas e, por extenso, do coto
umbilical infectado no neonato. Em alguns casos, particu-
larmente na erisipela facial, a infeco pode ser precedida
pela infeco estreptoccica do trato respiratrio alto;
evidencia-se, em 1/3 dos casos de erisipela, a presena do
mesmo estreptococo em orofaringe. A via hematognica
ocasionalmente definida; cerca de 5% dos pacientes
apresentam bacteremia por estreptococo do grupo A.
So fatores predisponentes a estase venosa, diabetes
melitus e sndrome nefrica. Tende a ocorrer em locais de
obstruo linftica preexistente ou edema. Inicia-se clini-
camente de maneira aguda, com calafrios, febre elevada,
mal-estar geral, irritabilidade e vmitos. A manifestao
cutnea surge sempre algumas horas aps, com intenso
eritema, edema, calor, prurido e dor; podem surgir
vesculas e bolhas. Essa leso se espraia marginalmente,
seus bordos so com nitidez demarcados da pele s.
Enquanto a leso progride perifericamente, a regio
central tende a readquirir o aspecto normal. A erisipela
no complicada permanece confinada aos linfticos e
derme; pode ocorrer que a infeco se estenda mais
profundamente, produzindo abscesso subcutneo e fascii-
te necrotizante. No recm-nascido, a erisipela de abdmen
secundria infeco do coto umbilical grave, evolui
rapidamente e apresenta alta letalidade.
Um episdio de erisipela no confere imunidade; com
freqncia, a doena recorre e tende a acometer o mesmo
local do corpo. A estase venosa ou linftica facilita essa
recorrncia, assim como a prpria erisipela pode desenca-
dear obstruo linftica, facilitando, portanto a repetio
do processo no local afetado.
O diagnstico eminentemente clnico; o isolamento
do estreptococo pode ser tentado a partir da aspirao da
borda da leso, mas raramente logrado. A penicilina
permanece como droga de escolha para o tratamento de
erisipela.
Outros tipos de infeces estreptoccicas e sndrome
do choque txico
As freqentes infeces j descritas do trato respirat-
rio e de pele, provocadas pelo S. pyogenes, eventualmente
resultam em disseminao hematognica da bactria de-
sencadeando patologias diversas osteomiolite, meningi-
te, artrite, pielonefrite, endocardite, peritonite, tireoidite,
coagulao intravascular disseminada (CIVD) e prpura.
Amplos estudos epidemiolgicos demonstram que,
nos ltimos 50 anos, a incidncia e gravidade das infeces
estreptoccicas, em particular escarlatina e erisipela,
haviam diminudo nitidamente, no s devido teraputi-
ca antibitica e melhoria das condies de vida, mas
tambm ao decrscimo da virulncia do organismo infec-
tante. Recentemente, entretanto, tm sido relatados em
muitos pases o recrudescimento da FR e o aumento da
incidncia de doenas graves, invasivas, incluindo bacte-
remia, sndrome do choque txico estreptoccico e fascite
necrotizante12.
S110 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999
A sndrome do choque txico provocado pelo estrep-
tococo do grupo A semelhante que ocorre causada pelo
Staphilococcus aureus produtor de exotoxina13. O estrep-
tococo apresenta diversos componentes em sua superfcie
capazes de desencadear a produo de citocinas pelas
clulas fagocticas. Conjuntamente, e de maneira impor-
tante, a bactria produz e libera protenas extracelulares
que atuam como superantgenos e estimulam a sntese de
grande quantidade de citocinas derivadas do linfcito T,
macrfagos e moncitos. So descritas cinco protenas
que atuam como superantgenos, sendo que dessas as
principais so as toxinas eritrognicas A, B e C. Inicial-
mente essas citocinas atuam de modo favorvel ao proces-
so antiinfeccioso, anlogo ao que ocorre contra outros
patgenos. Entretanto, a liberao desses superantgenos
parece exacerbar a produo e os efeitos dessas citocinas
desencadeando toda uma resposta multisistmica. Obser-
va-se principalmente febre elevada, choque, eritema ou
exantema maculopapular difuso, hiperemia de orofaringe
e conjuntival; freqente ainda a insuficincia renal e a
sndrome do desconforto respiratrio do tipo adulto. A
letalidade chega a 30%.
Uma pequena porcentagem de pacientes com doena
invasiva apresentam faringite, porm, estudos cromoss-
micos do estreptococo demonstram que a orofaringe o
principal reservatrio dessas bactrias altamente virulen-
tas14. Essas infeces so observadas tanto em crianas
com doenas debilitantes (neoplasias, diabetes, infeco
pelo HIV, etc.) como em crianas hgidas, ressaltando-se
a susceptibilidade das que apresentam infeco pelo vrus
da varicela15.
Outro aspecto mais recentemente observado o das
drogas antiinflamatrias no esterides, largamente utili-
zadas em pediatria, quase sempre desnecessrias. Pare-
cem aumentar o risco de infeco grave pelo estreptococo;
mais estudos so necessrios para definir esse risco
potencial16.
Tratamento
Os estreptococos hemolticos do grupo A so sensveis
a um grande nmero de antibiticos; permanece, entretan-
to a penicilina como droga de escolha para seu tratamento.
No existe at o momento relato de resistncia do S.
pyogenes penicilina; deve ser administrada em dosagem
adequada para atingir nveis bactericidas, e por tempo
suficiente para erradicar a infeco (aceita-se como sendo
de 10 dias).
A teraputica antimicrobiana visa evitar as complica-
es supurativas e prevenir a FR e a GNDA. A penicilina
G benzatina utilizada em dose nica por via intramuscu-
lar, nas doses de 1.200.000U em crianas com mais de
25kg e adultos; para crianas com peso inferior a 25kg so
administradas 600.000U. Quando se opta pela medicao
via oral, o tempo de tratamento de 10 dias, mesmo na
aparente cura da infeco em prazo inferior a este.
Estreptococcias - dos Santos VP
Uma tima alternativa e muito utilizada em nosso pas
a amoxicilina na dose de 30 a 40 mg/kg/dia.
Em pacientes alrgicos penicilina, recomenda-se a
eritromicina na dose de 30 a 40mg/kg/dia; outros macro-
ldeos, tais como, azitromicina, claritromicina ou roxitro-
micina, apesar de um custo mais elevado, apresentam vida
mdia maior que a eritromicina e so melhor tolerados,
facilitando a administrao do medicamento. A azitromi-
cina e a roxitromicina no so metabolizadas por enzimas
p450 o que diminui muito o potencial de interao meta-
blica com outras drogas; apresentam concentraes teci-
duais bem superiores aos picos sricos. As doses e tempo
de tratamento so as seguintes:
Claritromicina: 15mg/kg/dia dividido em 2 vezes, 10
dias.
Azitromicina: 10mg/kg/dia, 1 vez ao dia por 5 dias17.
Roxitromicina: 5 a 8mg/kg/dia, dividido em 2 vezes,
10 dias.
Nos casos de intolerncia eritromicina, podem ser
empregadas as cefalosporinas, lembrando-se que reaes
alrgicas cruzadas com as penicilinas ocorrem em aproxi-
madamente 15% dos pacientes.
A associao sulfametoxazol-trimetoprim no deve ser
utilizada porque no erradica o estreptococo; no preve-
nindo, portanto, o aparecimento de complicaes no-
supurativas.
Alguns aspectos do diagnstico e do tratamento da
amigdalite bacteriana valem a pena ser aqui analisados. A
avaliao unicamente clnica de uma faringoamigdalite
exsudativa e sua provvel etiologia estreptoccica por
vezes incorreta, mesmo quando observada por mdicos
experientes. reconhecida a predominncia da infeco
viral em crianas menores de trs anos com essa patologia
e que freqentemente recebem antibiticos.
Outra situao a que se deve estar atento quando a
amigdalite sob tratamento com antibiticos no responde
adequadamente ao medicamento. Putto e cols. 18 estuda-
ram 33 crianas que apresentaram febre e amigdalite
exsudativa que no haviam respondido ao tratamento com
um ou dois antibiticos. A persistncia da febre (mdia de
6,4 dias), s vezes acompanhada de vmitos, desconforto
respiratrio e cansao, foi motivo para a hospitalizao.
Todos foram submetidos pesquisa de etiologia bacteria-
na e viral atravs de cultura,deteco de antgenos e
sorologias (Tabela 2).
Outra possibilidade de falha teraputica seria a infec-
o infreqente por bactrias como S. aureus e Haemo-
philus influenzae. Casos em que o antibitico indicado
seria a cefalexina e amoxicilina associada ao cido clavu-
lnico, respectivamente.
Trabalhos mais recentes tentam definir formas alterna-
tivas para o tratamento da amigdalite bacteriana, tendo
como alvo um menor tempo de tratamento, menor preo
e, conseqentemente, melhor aderncia ao esquema pro-
posto. Resultados interessantes foram obtidos por Cohen
Estreptococcias - dos Santos VP
Tabela 2 - Etiologia viral de amigdalites que no responderam
ao tratamento com antibiticos
Vrus N de pacientes (31)
Epstein-Barr 11 (35%)
Epstein-Barr e Rhinovrus 1 (3%)
Epstein-Barr e S.pyogenes 1 (3%)
Adenovrus 9 (29%)
Rhinovrus 2 (6%)
Parainfluenzae Tipo 3 1 (3%)
Vrus no tipvel 1 (3%)
Total 26 (84%)
e cols.19 Peyramond e cols.20 demonstraram que o uso de
seis dias de amoxacilina, comparado com o uso de
penicilina oral por 10 dias, obtm o mesmo ndice de
erradicao do S. pyogenes da orofaringe.
Feder e cols. (1999)21 propem tratamento da faringite
estreptoccica com amoxicilina em uma nica dose diria
por 10 dias, semelhana do estudo de Shvartzman e
cols.22., em 1993. Em estudo randomizado, amoxicilina
em uma nica dose foi to efetiva quanto penicilina V dada
trs vezes ao dia. Conclui que, se esses achados forem
confirmados por investigaes adicionais, esse esquema
teraputico seria uma alternativa para o tratamento dessa
doena.
A utilizao de algumas cefalosporinas, tais como,
cefpodoxima proxetil (5 mg/kg duas vezes ao dia, por
cinco dias) e axetil cefuroxima (10 mg/kg duas vezes ao
dia, por cinco dias)23, tambm demonstraram resultados
adequados.
Infeces causadas pelos estreptococos do grupo B
Alm das infeces neonatais e infeces puerperais,
esse tipo de estreptococo provoca ocasionalmente pneu-
monia, osteoartrite, endocardite, ITU, bacteremia e peri-
tonite. Em pacientes imunodeprimidos, essas infeces
associam-se com endocardite, pneumonia e pielonefrite.
Sua importncia em nosso meio ainda no foi bem avali-
ada, e sua prevalncia varivel. Nos EUA, a incidncia
estimada de septicemia estreptoccica de 1,5 a quatro
por 1.000 nascidos vivos, com ndices de mortalidade
elevados (25% a 50%).
Os estreptococos do grupo B possuem em sua parede
celular o carboidrato B especfico e identificam-se cinco
sorotipos diferentes: Ia, Ib, Ic, II e III, sendo os tipo II e
III os mais freqentemente isolados.
Epidemiologia
O estreptococo do grupo B coloniza trato gastrintesti-
nal, vagina e faringe. Tem sido recuperado em cultura do
Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 S111
trato genital em 2% a 25% das gestantes, sendo essa
colonizao influenciada principalmente pela idade
adolescentes so mais freqentemente colonizadas e por
fatores genticos ou tnicos. Diferentes taxas de coloniza-
o so observadas em mulheres grvidas de diferentes
etnias. Em mes que apresentam colonizao do trato
genital por ocasio do trabalho de parto, so verificadas
taxas de colonizao nos primeiros dias do RN de 50% a
75%. Quando a me no est colonizada, essas taxas do
RN so de 1% a 27%, evidenciado a aquisio nosocomial
do microorganismo24.
O estreptococo do grupo B est mais presente e mais
persistente em culturas anorretais do que vaginais, suge-
rindo que o intestino o local primrio de colonizao.
Essas culturas so prevalentes de maneira similar no
homem e na mulher. Estima-se em 1% a 2% os RN que
desenvolvem doena aps serem colonizados, sendo essa
incidncia bem mais elevada em prematuros (at 15%).
Constata-se que essas crianas infectadas recebem uma
menor quantidade de anticorpos maternos especficos, e,
concomitantemente, as deficincias de defesa do neonato
e de modo especial do prematuro facilitam a infeco.
Durante a gestao, a infeco por estreptococo do
grupo B mais freqente a bacteriria; por ocasio do
parto e puerprio provoca amnionite e endometrite. Essas
infeces, o trabalho de parto prolongado e a rotura
precoce das membranas predispem o concepto a infec-
es graves, j nas primeiras horas ou primeiros dias de
vida (transmisso vertical). A doena manifestada mais
tardiamente sugere a transmisso horizontal (nosocomial,
contatos familiares). J em adultos de ocorrncia rara,
mas tm-se descrito com freqncia crescente casos de
bacteremia, endocardite, artrite e pneumonia, principal-
mente em imunodeprimidos.
Quadro clnico
Os RN colonizados so assintomticos em sua maioria;
nos infectados observam-se duas sndromes clnicas dis-
tintas: a infeco precoce e a infeco tardia. Essas
sndromes diferem na apresentao clnica, no prognsti-
co e, possivelmente, na patogenia e na epidemiologia.
Infeco neonatal precoce
Os sintomas se desenvolvem at o sexto dia de vida.
Afeta caracteristicamente RN prematuros ou com baixo
peso, cujas mes apresentaram complicaes obsttricas,
tais como, rotura prolongada de membranas, amnionite ou
endometrite. As formas principais de apresentao da
doena incluem pneumonia, meningite e bacteremia sem
foco aparente. Os sinais de insuficincia respiratria e a
apnia que comum e pode ser o primeiro sinal da
infeco -, esto presentes geralmente j no nascimento ou
em poucas horas de vida. Meningite ocorre em 1/3 dos
casos; a clnica , em geral, inespecfica e, ainda, s vezes
mascarada pelo quadro de insuficincia pulmonar. A
letalidade na infeco precoce de 50%.
S112 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999
Infeco neonatal tardia
Afeta crianas nascidas a termo, de gestao raramente
complicada. Os sintomas manifestam-se sete dias at cinco
meses aps o nascimento. O quadro clnico predominante
a bacteremia com meningite em 75% dos pacientes,
acompanhada de sintomas inespecficos, como febre,
dificuldade de suco, irritabilidade ou letargia. Formas
menos comuns de infeco so artrite sptica, celulite,
adenite e osteomielite. Em crianas menores de dois
meses, que no apresentam fatores de risco para osteomi-
elite estafiloccica ou por gram-negativos (infeco local,
cateteres, punes), deve ser lembrada a etiologia
estreptoccica. As seqelas neurolgicas ps-meningite
so bastante freqentes, tanto para infeces precoces
quanto tardias. A letalidade nos casos de infeco tardia
alcana 25%.
Diagnstico
Em casos clnicos sugestivos de infeco por estrepto-
coco B, a confirmao feita com o isolamento da bactria
a partir de fluidos corpreos. A suspeita de sepse obriga
a realizao imediata de culturas de sangue, liquor e urina;
em pneumonia, a cultura de aspirado gstrico pode ser til.
O isolamento de estreptococo do grupo B em orofaringe,
ouvido externo, coto umbilical, reto e pele indica apenas
a colonizao do neonato por esse microorganismo, po-
rm no comprova a infeco.
Na infeco neonatal precoce, fundamental a cultura
do trato genital materno para definir a fonte de infeco.
A deteco de antgenos capsulares do estreptococo atra-
vs de contra-imunoeletroforese ou aglutinao por ltex
til, mas o teste negativo no exclui infeco estreptoc-
cica.
Outros exames so inespecficos. O hemograma do RN
prematuro com sepse demonstra geralmente neutropenia
e, em crianas de termo, pode revelar intensa leucocitose;
plaquetopenia comum. Os RX de trax so indisting-
veis dos RX da sndrome da membrana hialina, quando seu
aspecto reticulogranular difuso; eventualmente, obser-
vado infiltrado pulmonar localizado e derrame pleural.
O diagnstico diferencial mais difcil com a sndrome
da membrana hialina, ambos comuns em prematuros.
Clinica e radiologicamente podem ser indistingveis; a
rotura prolongada de membranas mais compatvel com
infeco estreptoccica. A meningite neonatal clinica-
mente no diferenivel da provocada por outras bactri-
as.
Tratamento
A penicilina G cristalina o antibitico de escolha no
tratamento das infeces neonatais produzidas pelo estrep-
tococo B. Deve ser usada por via endovenosa, nas doses
de 100.000 a 150.000U/kg/dia dividida em duas ou trs
doses (dependendo do peso da criana) na primeira se-
Estreptococcias - dos Santos VP
mana de vida e, a partir da, 150.000 a 200.000U/kg/dia
(trs a quatro doses). O tempo mnimo de tratamento de
10 a 14 dias, para bacteremia e doena pulmonar; menin-
gite deve ser tratada durante duas ou trs semanas, e casos
de osteomielite e endocardite necessitam quatro semanas.
Recidiva da infeco eventual, ocorre em geral dentro de
duas a quatro semanas aps a interrupo da teraputica e
tratada igualmente com a penicilina G cristalina.
Profilaxia
So medidas preventivas fundamentais os cuidados
obsttricos adequados e o controle de disseminao da
infeco em berrios, atravs do isolamento do caso-
ndice e da lavagem rigorosa das mos do pessoal mdico
e paramdico.
O uso de antibiticos profilticos em mulheres porta-
doras do estreptococo B durante a gestao suprime
apenas temporariamente a colonizao do trato genital
materno e no diminui o risco de transmisso vertical para
o neonato. Mesmo no havendo elementos conclusivos a
respeito, a quimioprofilaxia com penicilina ou ampicilina
gestante em trabalho de parto prematuro ou com rotura
prolongada de membranas poderia diminuir o risco de
infeco precoce neonatal. A administrao profiltica de
penicilina ao RN, logo aps o nascimento, parece ser
inefetiva, presumivelmente devido ao fato de a infeco
precoce ser contrada intra-tero e durante nascimento.
Medida mais promissora a imunoprofilaxia da gestante
com vacina.
Infeces causadas pelos estreptococos
dos grupos C e G
Embora no sejam patgenos to comuns quanto os
estreptococos dos grupos A e B, os estreptococos dos
grupos C e G esto associados com morbidade e mortali-
dade significantes. Podem colonizar a faringe, o intestino,
a vagina, a pele; eventualmente, esses locais servem de
origem para quadros infecciosos variados25. Outra pos-
sibilidade a ingesto de produtos animais contaminados
(leite no pasteurizado, ovo).
Exteriorizam-se clinicamente das seguintes maneiras:
Faringite: os sintomas clnicos e a evoluo so simi-
lares faringite pelo estreptococo do grupo A; pode estar
ou no associada ingesta de alimentos contaminados.
Infeces de pele: erisipela, piodermite, celulite, lce-
ras de pele, particularmente importantes em pacientes com
doenas malignas.
Septicemia neonatal: grupo C causa infeco seme-
lhante infeco neonatal precoce pelo estreptococo do
grupo B.
Endocardite: pouco freqente: menos de 1% do total
de casos de endocardite bacteriana; apresenta alta letali-
dade.
Estreptococcias - dos Santos VP
GNDA: rara, associada principalmente com faringite
por estreptococo do grupo C.
Outras manifestaes incomuns: pneumonia, artrite
sptica, infeco puerperal, bacteremia, meningite.
A penicilina G a droga de escolha para o tratamento
de infeces causadas pelos grupos C e G de estreptoco-
cos.
Infeces causadas pelo estreptococo do grupo D
As espcies do grupo D so subdivididas com base em
suas reaes bioqumicas em enterococos (Streptococcus
faecalis, Streptococcus faecium e Streptococcus durans) e
no-enterococos (Streptococcus bovis e Streptococcus
equinus). Alm das caractersticas fisiolgicas distintas
destes dois grupos, essa diviso de fundamental im-
portncia prtica quanto sensibilidade s drogas antimi-
crobianas. Os no-enterococos so sensveis penicilina,
enquanto os enterococos no so sensveis a ela, exigindo
a associao com um aminoglicosdeo. Os enterococos so
os maiores componentes da microflora gastrintestinal
normal; so encontrados colonizando colo, vescula biliar,
cavidade oral, vagina e uretra anterior de homens e
mulheres. So patgenos reconhecidos em ITU, infeces
intra-abdominais e plvicas, meningites (principalmente
neonatais), pneumonias, endocardite, septicemia neona-
tal, infeces de feridas cirrgicas e do trato biliar.
Dentre os enterococos, o S. faecalis o mais isolado;
ele se constitui na terceira causa mais importante de
endocardite bacteriana na infncia, instalando-se em vl-
vulas normais ou anormais e prteses valvulares. Em
berrios, so descritas epidemias causadas pelo S. fae-
cium. Nos ltimos anos houve um aumento na incidncia
de bacteremia e sepse por enterococos e sua importncia
em infeces hospitalares crescente26. O risco maior de
bacteremia por enterococos para pacientes imunodepri-
midos, prematuros, pacientes submetidos instrumenta-
o do aparelho genitourinrio, gastrintestinal ou respira-
trio. So tambm mais susceptveis os pacientes interna-
dos h longo tempo, especialmente mais de trs semanas,
e que esto recebendo antibiticos de largo espectro,
particularmente as cefalosporinas.
Os enterococos so resistentes a vrios antibiticos,
incluindo todas as geraes de cefalosporinas, clindamici-
na, eritromicina e tetraciclina. Em infeces enterocci-
cas graves, necessria a utilizao de dois antibiticos 1. McCarty M. Streptococci. In: Daus BD, Dulbecco R, Elisen
que atuem sinergicamente; em geral, utiliza-se um amino-
glicosdeo associado penicilina; em pacientes alrgicos
penicilina, ampicilina ou vancomicina. Grave problema
emergente, principalmente verificado em UTI, o apare-
cimento de enterococo multirresistente, inclusive com
resistncia vancomicina27.
Com relao ao grupo D no-enterococo, pode o S.
bovis causar bacteremia associada ou no endocardite;
ainda o seu isolamento em hemocultura fortemente corre-
Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 S113
lacionado com cncer do clon. O tratamento feito com
penicilina G.
Infeces causadas pelo Streptococcus viridians
O S. viridans no apenas uma espcie de bactria,
mas sim um grupo de estreptococos -hemolticos sem
especificidade sorolgica. As espcies mais relacionadas
com infeces humanas so as seguintes: S. sanguis, S.
mitis, S. milleri, S. salivarius, S. mutans e S. morbillorum.
Compem 30% a 60% da flora bacteriana oral, e encon-
tram-se na superfcie dentria, no palato duro, na faringe
e na lngua. Alm de fazerem parte da flora normal da
boca, podem colonizar as mucosas respiratria e intesti-
nal, so patgenos oportunistas e de baixa virulncia.
Procedimentos cirrgicos, manipulao dentria, doena
gengival, que rompem a integridade dessas mucosas,
predispem bacteremia por esses patgenos.
comum o S. viridans estar relacionado endocar-
dite, mas eventualmente provoca infeces intestinais,
urogenitais, musculoesquelticas, de pele e de SNC. Em
endocardite, o S. viridans (sobretudo S. sanguis) respon-
svel por mais de 40% dos casos. habitual afetar
pacientes com leso valvular prvia; a doena desenvolve-
se geralmente de maneira subaguda e evolui para cura em
mais de 90% dos casos.
O S. mutans a bactria mais importante em cries
dentrias; adere superfcie do dente atravs de um acar
extracelular (dextran) e pode igualmente aderir a vlvulas
cardacas, desencadeando endocardite.
A penicilina G continua sendo o antibitico de escolha
para tratar infeces causadas pelo S. viridans; aproxima-
damente 10% dessas bactrias apresentam tolerncia ou
resistncia droga. A tolerncia definida como um MIC
(concentrao inibitria mnima) penicilina menor que
0,1 g/ml, mas com MBC (concentrao bactericida mni-
ma) 10 ou mais vezes superior (1,25-50 g/ml). Nestes
casos utiliza-se uma associao sinrgica de penicilina-
aminoglicosdeo.
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