Relato de caso

Dficits cognitivos e demncia em idosas

institucionalizadas

Jos Antonio Spencer Hartmann Junior1*, Giliane Cordeiro Gomes2, Roseane Amorim da Silva3, Antnio Gabriel
Arajo Pimentel de Medeiros1

Resumo

A pesquisa foi realizada com uma amostra de 19 idosas de Instituies de Longa Permanncia para Idosos
(ILPI), nos municpios de Arcoverde e Garanhuns - PE, tendo como instrumento de investigao a aplicao
do Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e do Teste do Desenho do Relgio (TDR). Os resultados apontam
quanto ao MEEM, uma presena sintomtica elevada, onde 94,7% das idosas caracterizam a presena de
estados demenciais. Ocorrendo da mesma forma com o TDR, que igualmente obteve um percentual de 94,7%
apontando sintomas demenciais. Compreende-se que envelhecer requer ateno e que o idoso institucionalizado
est mais susceptvel fsica e psiquicamente e ratifica-se a necessidade de instigar no mbito das ILPIs prticas
comprometidas com a Sade Mental na senescncia.
Palavras-chave: cognio, demncia, idosos.

Cognitive Deficits and dementia in institutionalized elderly

1
Doutor em Neuropsiquiatria UFPE Professor Adjunto da Universidade de Pernambuco Campus Garanhuns;2Psicloga
UPE Campus Garanhuns Mestranda em Psicologia Social UFPE; 3Psicloga UPE Campus Garanhuns
Mestranda em Psicologia Social UFPE; 4Aluno do quinto perodo do curso de Psicologia da Universidade de Pernambuco
Campus Garanhuns.

Autor correspondente: Jos Antonio Spencer Hartmann Junior, Doutor em Neuropsiquiatria pela UFPE, Professor Adjunto
da Universidade de Pernambuco/UPE, Campus Garanhuns, Pernambuco/Brasil. Contato: + 55 81991620835; E-mail:
jose_spencer@yahoo.com.br
Declarao: os autores relatam no haver conflito de interesse.

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Introduo
A populao de idosos tem, nas ltimas
dcadas, aumentado de forma bastante considervel.
Santos et al. (2010)1 ressaltam que este fenmeno
possui aspectos importantes:
[...] o aumento do tamanho da populao
brasileira acima dos 60 anos ocorre com algumas
peculiaridades devido velocidade com que esse
processo acontece.
Primeiramente, essa velocidade pode ser
confirmada nas observaes de Taddei et al. (1997
apud Almeida-pittito et al., 2008)2, que estipulam
uma passagem do Brasil, entre os anos de 1960
e 2050, da 16 para a 6 posio mundial em
nmero absoluto de indivduos com 60 anos ou
mais, isto requerendo necessariamente mudanas
na estrutura social, poltica, econmica e cultural da
sociedade. Sendo assim, esta nova configurao da
populao traz consigo o que Alves (2007 apud
Santos et al., 2010)1 define como um novo perfil de
morbimortalidade, caracterizado por um aumento de
doenas crnico-degenerativas, como, por exemplo,
as demncias, ou seja, trata-se de algumas das
peculiaridades citadas anteriormente.
Os conceitos da senescncia definem que o
envelhecimento visto culturalmente como um perodo
de declnio das funes biolgicas e cognitivas,
imagem essa, refutada por Banhato et al. (2009)3,
ao alegar que:
[...] pesquisas atuais revelam a existncia de
numerosos padres de envelhecimento, sugerindo
que esse processo individual uma experincia
heterognea.
Sustentado inclusive por Bennet (2002 apud
Charcat-Fichmann, 2005)4 que a maior parte da
populao idosa no apresenta declnio cognitivo, ou
seja, apresenta trajetria evolutiva estvel e benigna,
66
sendo que situaes de desamparo e desestimulao
podem contribuir para que este contexto mude.
Almeida (1998 apud Mattos et al., 2003)5
indica que o declnio das capacidades cognitivas
no envelhecimento est fortemente ligado a fatores
genticos e ao ambiente do indivduo. Ou seja,
possvel entender tanto o declnio cognitivo como o
processo de envelhecimento como uma experincia
subjetiva, singular, relacionada com as vivncias,
as representaes, os determinantes genticos e o
ambiente de cada sujeito.
Segundo Gauthier et al. (2006)6, o
comprometimento cognitivo em idosos, ainda que
leve, pode prejudicar sua qualidade de vida, sem
interferir marcadamente em suas atividades de
rotina. O declnio cognitivo leve conceituado como
perda cognitiva maior que a esperada para idade
e escolaridade do indivduo, podendo ser transitria
ou permanente. Nesse caso pode progredir para
demncia em cinco anos. Paralelamente, deve-se
considerar que a percepo de perda de qualidade
de vida, por si s, pode contribuir para desencadear
ou agravar casos inclusive de depresso.
Entre as funes cognitivas mais comumente
encontradas em declnio na terceira idade, segundo
Mattos (2003)5, pode-se destacar: incapacidade
de lidar com tarefas que exigem flexibilidade mental
e velocidade no processamento de informaes;
diminuio na velocidade de aquisio e recuperao
espontnea de materiais verbais e no verbais,
aliado a um mais rpido esquecimento dos mesmos,
como tambm de queixas frequentes de dismnsia.
, portanto, na maioria das vezes, necessrio um
acompanhamento mais acurado do idoso, de forma
a diferenciar o que pode ser considerado um declnio
normal de uma patologia, ou ainda, que se possa a
partir das observaes do quadro geral relativo s
capacidades cognitivas deste, identificar potenciais
riscos de desenvolvimento de patologias futuras, em
especial as demncias4.
O Declnio das Capacidades Cognitivas
(DCC), termo que, segundo Charchat-Fichman (2005)4
era inicialmente relacionado a um quadro dentro
 Hartmann Jnior, J.A.S.; et al.
dos limites do processo fisiolgico normal, sendo
posteriormente utilizado para identificar indivduos
com maior risco de desenvolver formas especficas
de demncia, trata-se de uma expresso demasiado
ampla, de forma a abranger diversos conceitos ao
longo dos anos, sendo esta abrangncia tanto causa
quanto efeito da falta de uma uniformidade conceitual.
Entre os diversos conceitos relacionados ao declnio
das capacidades cognitivas, o mais utilizado na
literatura internacional o CCL (Comprometimento
Cognitivo Leve), o qual caracterizado, segundo
Hnninen (2002 apud Charchat-Fichman, 2005)4
pelos seguintes critrios:
1) o indivduo no seria normal nem demente;
2) evidncia de declnio cognitivo mensurado
objetivamente ou baseado em percepo subjetiva
combinada a comprometimento cognitivo objetivo; 3)
preservao das atividades da vida diria, atividades
instrumentais complexas intactas ou minimamente
comprometidas (Hnninen, 2002 apud Charchat-
Fichman, 2005)4.
O diagnstico da CCL recomendado pela
Academia Americana de Neurologia, visando uma
deteco precoce de demncias e do possvel
desenvolvimento das mesmas. Um exemplo da
relao entre CCLs e o desenvolvimento de quadros
demenciais, visto, sobretudo em sua variao do
tipo amnsico, caracterizado por uma nfase no
comprometimento subjetivo e objetivo da memria,
para o estabelecimento de um quadro de Doena de
Alzheimer (DA). Em sua pesquisa, Petersen (2001)7
apresentou uma taxa de converso da amnsia
para a (DA), de aproximadamente 10 a 15% ao
ano, culminando em 80% de pacientes com DA ao
trmino de seis anos de estudo, configurando-se o
diagnstico da CCL um subgrupo de risco elevado
para o desenvolvimento desta sndrome demencial
especfica. E, ainda, segundo Boaz et al. (2008)8
as demncias so bastantes prevalentes nos idosos
e afetam de 6 a 8% da populao de mais de 65
anos de idade, sendo 50% dessas, a Demncia
de Alzheimer, que segundo Ribeiro (2008)9, sua
causa ainda no totalmente conhecida. Existem
 67
vrias teorias, porm, de concreto aceita-se que seja
geneticamente determinada, no necessariamente
hereditria (transmisso entre familiares).
Do ponto de vista neurofisiolgico, dficits
cognitivos decorrentes de alteraes na substncia
branca hemisfrica so observados no contexto do
envelhecimento, tanto normal quanto patolgico
(Campbell & Coffey, 2001 apud Ferreira et al.,
2011)10. Segundo Camara et al. (2009)11 os
distrbios cognitivos so ocorrncias observadas aps
leses cerebrais de diversos tipos, principalmente na
demncia. Corrobora ainda Ferreira et al. (2011)10
quando afirma a existncia de uma continuidade
neuropatolgica entre as alteraes cognitivas em
situaes normais e neuropatolgicas, tais como
Esclerose Mltipla, Doena de Alzheimer e Demncias
Vasculares, confirmando os resultados encontrados
por Petersen (2001)7 na pesquisa supracitada.
Entretanto, preciso entender a semiologia
da demncia para perceber a relao de causa e
efeito com os dficits cognitivos. Portanto, segundo
Sanvonitti (2000 apud Jesus et al., 2010)12 a
demncia uma sndrome de disfuno adquirida e
persistente das funes cognitivas, que compromete
pelo menos trs das seguintes atividades mentais:
linguagem, memria, capacidade visuoespacial,
personalidade, juzo crtico e funcionalidade.
Tendo como quadro nosolgico sintomas como:
dificuldade de armazenar fatos novos na memria,
tendendo a repeties, alteraes comportamentais
como: teimosia, desinibio sexual, repetio de
movimentos, inatividade ou agressividade; afasias,
agnosias, insnia, descontrole dos esfncteres, falta
de coordenao motora, desorientao espacial,
alucinaes.
Por fim, Jesus et al. (2010)12 traa uma
argumentao preponderante para este estudo
quando afirma que a institucionalizao pode ser
benfica pela sustentao que pode oferecer aos
familiares e/ou cuidadores de idosos em processos
demenciais.
No Brasil, em 2005, a Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria, na Resoluo da Diretoria
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Colegiada n 283, define e classifica as instituies
geritricas no mbito do Estado, diferencia as ILPI -
casas de assistncia social, das casas de repouso,
destinadas assistncia mdica a idosos em regime
de assistncia asilar (Brasil, 2005)13.
Segundo Goffman (1987)14,
as instituies sobrevivem por que so capazes de
apresentar contribuies teis para a atividade de seus
participantes, ou seja, para o que precisa instrumentar
os meios adequados com vistas s finalidades.
Em muitos casos idosos com quadro de
demncia so institucionalizados, isso pode ser
decorrncia do progressivo aumento de dependncia
fsica e mental e a necessidade de cuidados
profissionais. So pessoas que exigem avaliaes
peridicas de equipe multidisciplinar quanto
preveno e ao tratamento de infeces, distrbios
do comportamento, desnutrio, imobilidade,
incontinncia urinria, entre outras15.
Todavia, a institucionalizao tambm tem
seu carter prejudicial, quando segundo Jesus et al.
(2010)12
para idosos com capacidades cognitivas
conservadas, a institucionalizao costuma trazer
consigo uma srie de detrimentos, tais como perdas
de autonomia e identidade.
Corrobora de forma imprescindvel as
discusses construdas por Goffman (1987) quando
afirma que no mbito das instituies o enfoque
poltico dado as pequenas coisas do cotidiano
tornam-se instrumentos de controle, dominao,
dessubjetivao, estabelecendo com isso um
processo de objetificao do sujeito que perde
por desuso suas habilidades sociais. Sendo assim,
preciso atentar para o dia-a-dia institucional visto
o fato de que segundo Teixeira (2010) o eventual
declnio das capacidades cognitivas ocorrem mais
pela falta de uso e de estimulao, do que devido a
uma deteriorao irreversvel.
68
A temtica abordada neste estudo so
os dficits cognitivos e a demncias em idosas
institucionalizadas. Busca-se mensurar e compreender
a incidncia sintomatolgica das idosas residentes
em ILPIs das cidades de Arcoverde e Garanhuns,
tendo em vista conhecer tambm como est a Sade
Mental nestas instituies pesquisadas. O estudo
toma como critrio qualitativo um rastreamento
terico randomizado e como critrio quantitativo a
mensurao atravs de testes neuropsicolgicos.
(...) a institucionalizao de idosos ocorre
em funo de vrios motivos, dentre eles, pela
diminuio da rede de apoio social. O afastamento
dos filhos para constiturem suas famlias, a morte de
parentes e amigos e outros fatores fazem com que,
gradativamente, a rede social dos idosos diminua,
tornando-os mais vulnerveis ao desamparo.
Ademais, com a institucionalizao e o afastamento
dos poucos amigos e membros familiares, a rede de
apoio do idoso torna-se ainda mais fragilizada e
escassa17.
Por muitas vezes o idoso se v obrigado a lidar
com temas tais como: solido, falta ou diminuio
de satisfao social. Apesar de se saber que, a
depender da estrutura e trabalho promovido pela ILPI,
o idoso no institucionalizado pode sofrer at mais
por falta de contato social. Esse tipo de desamparo,
apesar de no ser determinante, pode em alguns
casos contar como fator agravante no aparecimento
e evoluo das demncias.
Mtodos
Amostra: Participaram deste estudo 19 idosas,
com a faixa etria entre 65 e 80 anos de idade,
com escolaridade de 0 a 8 anos e com tempo de
permanncia nas ILPIs de at trs anos. A amostra
trata-se de treze idosas residentes na cidade de
Garanhuns, localizada na Regio Agreste do Estado
de Pernambuco PE e seis idosas residentes na
cidade de Arcoverde, localizada na Regio do
Serto do Estado de Pernambuco - PE.
 Hartmann Jnior, J.A.S.; et al.
Instrumento: Para realizao deste estudo, foi
utilizado o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)
e o Teste do Desenho do Relgio (TDR). O Mini-
Exame do Estado Mental (MEEM) uma escala de
avaliao cognitiva, criada por Folsein et al (1975)
e amplamente utilizada com essa finalidade.
Segundo Almeida (1998) o MEEM composto
por diversas questes tipicamente agrupadas em
sete categorias, cada uma delas desenhada com o
objetivo de avaliar funes cognitivas especficas: permisso para realizao da pesquisa. Aps o
orientao para tempo (5 pontos), orientao
para local (5 pontos), registro de 3 palavras (3
pontos), ateno e clculo (5 pontos), lembrana
das 3 palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos), e
capacidade construtiva visual (1 ponto). O escore
do MEEM pode variar de um mnimo de 0 at um
total mximo de 30 pontos. A escala simples de
usar e pode ser facilmente administrada em 5-10
minutos, por profissionais de diferentes reas.
O ponto de corte 23/24 tem boa a excelente
sensibilidade e especificidade para o diagnstico
de demncia. Sendo que o escore total do MEEM
depende do nvel educacional dos avaliados, com
isso os pontos de corte sugeridos foram de 13 para
analfabetos, 18 para escolaridade baixa/mdia, e
26 para alta escolaridade. Sendo assim, este estudo
tomou 18 como ponto de corte, visto que o nvel de
escolaridade da amostragem no ultrapassa oito
anos. Vale ressaltar que segundo De Ronchi et al.
(1998 apud Malloy-Diniz et al., 2010)18 poucos
anos de estudo e analfabetismo esto associados
maior prevalncia de demncia.
O Teste do Desenho do Relgio, traduzido e
adaptado para a Lngua Portuguesa por Bottino et al.
(2011)19, outro teste rpido usado para deteco
de dficits cognitivos em que se pede ao doente para
desenhar um relgio indicando uma determinada
hora (no caso, 11h15). Sendo esta uma tarefa que
requer memria preservada, habilidade visoespacial
e funo executiva, adqua-se a demanda da
demncia. A pontuao dada conforme este
modelo: nmero 12 no topo =3 ponto; dois ponteiros
= 2 pontos; 12 nmeros = 2 pontos; a hora certa = 2
 69
pontos. Uma pontuao de 0 a 6 indica demncia;
de 7 a 9 indica funo cognitiva normal. De acordo
com Spreen et al. (2002 apud Hamdan & Hamdan,
2008)20 o TDR apresenta boa fidedignidade
teste-reteste, alta taxa de fidedignidade inter-intra-
avaliadores e boa associao com outras medidas
cognitivas, como o mini-exame do estado mental.
Procedimentos: Inicialmente foram realizadas
visitas aos Abrigos com a finalidade de obter
consentimento com a Carta de Anuncia e o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE, foram
agendadas as demais visitas e posteriormente foi
aplicado o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e
em sequncia o Teste do Desenho do Relgio (TDR).
A pesquisa contm identificao no Certificado de
Apresentao para Apreciao tica da Universidade
de Pernambuco (CAAE) N 0312.0.097.000-11,
registro CEP/UPE 002/11.
Todas as recomendaes do Conselho
Nacional de Sade foram cumpridas no decorrer
da pesquisa, facultando a todas as participantes
as explicaes relativas aos objetivos, aos direitos
e deveres deles e do pesquisador. Em todas as
apresentaes dos resultados da presente pesquisa
ser mantido sigilo de identidade dos participantes.
Resultados & Discusso
Segundo Schlindwein-Zanini (2010)21, a
demncia se caracteriza pelo declnio da memria
associado a dficit de outra funo cognitiva, isto com
intensidade suficiente para interferir no desempenho
social ou profissional do indivduo. Neste estudo
constatou-se atravs da escala do Mini-Exame do
Estado Mental - MMSE, uma pontuao mdia de X
= 12, 842, na presena sintomtica, varincia igual
a V = 9,816 e desvio padro marcando Dp = 3,13,
o que revela, de acordo com o ponto de corte usado,
que foi equivalente a 18, existe uma alta incidncia
dos sintomas demenciais na amostragem, conforme
os dados apresentados no grfico 1.
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Instrumentos que avaliam funes cognitivas,
tais como o MEEM so importantes na avaliao de
dficits cognitivos. Entretanto, como afirma Kochhann
et al. (2010)22 o MEEM no pode ser usado como
critrio diagnstico de demncia. O diagnstico deve
ser feito com base em sistemas de classificaes como
CID-10 e o DSM-IV, o MEEM aponta a existncia
de sintomas caractersticos dos estados demenciais,
sendo preciso uma avaliao mais cuidadosa para
que esta psicopatologia seja diagnosticada.
Quanto aos valores referentes ao Teste do
Desenho do Relgio (TDR) os dados encontrados
(grfico 2) foram os seguintes: A mdia sintomtica
70
apresentada foi X = 2,421, com varincia de V =
5.927 e desvio padro igual Dp = 2.434. Ou
seja, para um escore onde de 0 6 pontos implicam
em estados demenciais, estes nmeros convidam os
profissionais a um olhar diferenciado em relao
a estes idosos participantes do estudo. Segundo
Shulman (1986 apud Atalaia-Silva & Loureno,
2008)23 a maioria dos estudos do TDR apresenta
medidas de sensibilidade e especicidade em torno
de 85% e grande aceitabilidade de execuo pelos
pacientes, e como conclui Atalaia-Silva e Loureno
(2008)23 o TDR tem excelente correlao com o
MEEM e outros sub-testes.
 Hartmann Jnior, J.A.S.; et al.
Com base nos dados encontrados, identifica-
se uma incidncia de sintomatologia condizente com
quadro demencial nas idosas pesquisadas (94,7%
em ambos testes). Segundo Lindeboom e Weinsteins
(2004 apud Teixeira, 2010)16 importante ponderar
o fato de que conforme aumenta a idade, aumenta
a variabilidade na pontuao dos testes que avaliam
a cognio e, na maioria dos casos, a pontuao
diminui. Ou seja, recorrentemente o desempenho
nos testes apresenta uma tendncia a uma correlao
negativa com a idade.
Assim, entendendo o marcante
comprometimento funcional que a demncia causa
ao seu portador, percebe-se a pertinncia em se
instigar dentro das ILPIs prticas teraputicas para a
demncia. Como por exemplo, segundo Camara et
al. (2009)11 as tcnicas de reabilitao cognitiva
de abragncia bio-psicosocial, que admite
duas modalidades de aplicao: individual e em
grupo e que tem por finalidade a estimulao de
comportamentos, da memria, da orientao e da
realidade. Isto com uma atuao multiprofissional
junto ao paciente e ao cuidador/familiares deste
paciente, onde atuam psiclogos, fonoaudilogos,
terapeutas ocupacionais, neurologista e geriatras.
Por fim, possvel perceber que nas ltimas
dcadas, no Brasil, sob influncia de outros pases,
algumas ILPI assumiram tambm o carter de local
para viver, por orientao da Organizao Mundial
da Sade, favorecendo o envelhecimento positivo.
Entretanto, apesar disso, nota-se que a maioria
das ILPI ainda mantm o carter exclusivamente de
moradia, no oferecendo opes que possam inserir
os idosos em atividades de lazer, de atividades
fsicas e de interaes sociais, o que favorece seu
isolamento24,25,26.
Consideraes finais
As perdas inerentes ao envelhecimento, somadas
quelas percebidas a partir da institucionalizao,
so reconhecidamente fatores de risco para declnios
 71
cognitivos, fato que tem motivado diversas pesquisas
para investigao de caractersticas demenciais de
idosos institucionalizados.
Considerando a falta de campanhas
governamentais de reflexo e interveno a respeito
dos limites entre a normalidade neurobiolgica,
neuropsicolgica e comportamental do processo de
envelhecimento e as reais caractersticas de patologias
como a demncia, que existe a preocupao de
eventos considerados fisiolgicos no envelhecimento
evolurem para um transtorno severo de declnio
cognitivo. Com isso, urge a necessidade de se
conhecer a psicopatologia, e o contexto de idosos/a
para que intervenes que visem qualidade de vida
destes sujeitos possam ser planejadas e realizadas.
A realizao de pesquisas que possibilitem
conhecer o funcionamento cognitivo e social do idoso
(a) torna-se um ponto de partida relevante na busca de
promover modos de interveno para essa populao.
Ou seja, meios que possibilitem uma senescncia
bem sucedida. Os dados obtidos no presente estudo
a partir dos instrumentos de investigao utilizados
exigem uma avaliao criteriosa, visto os altos ndices
de prevalncia sintomatolgica. Foi possvel observar
que os dados obtidos tanto atravs do MEEM quanto
do TDR, revelam um declnio cognitivo proeminente
de 94,7% nas funes mentais relacionadas ao
quadro nosolgico da demncia. Com isso, percebe-
se a necessidade de lanar um olhar mais cuidadoso
e a realizao de prticas de preveno e promoo
de sade no mbito das Instituies de Longa
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