CASOS CLNICOS GASTROENTEROLOGIA

CASO CLINICO 1 (ESTMAGO)

1.-Se trata de paciente femenino de 65 aos de edad, madre de mdico, que presentaba
dolor en epigastrio quemante, irradiadado a la regin escapular, que aumentaba con los
irritantes por lo que fue manejada con gel de aluminio y magnesio le realizo una SEG, y en
el pasillo el hijo present el caso al gastroenterlogo y le mostro la SEG, dando la opinin
de que efectivamente se trataba de una ulcera gstrica, por lo que recomend dieta blanda
sin irritantes y cimetidina 300mg cada 8hrs, la paciente al principio mejor su sintomatologa
pero no del todo ya que el dolor disminuyo pero no remiti.
Actualmente ingresa al servicio de gastroenterologa por la persistencia de dolor en el
epigastrio, nuseas, vmito de contenido gstrico, astenia adinamia, anemia adems
presenta masa en hueco supraclavicular izquierdo, as como una masa tumoral en hueco
plvico izquierdo, llama la atencin prdida ponderal de 15 kg en aproximadamente 6
meses.

Bh 8Hb, leucocitos 4000, glucosa 80, plaquetas 200 000

Rx de trax se observa un ndulo en la base pulmonar izquierda
Rx de abdomen.-se observa imagen de vidrio despulido y opacidad en fosa iliaca
izquierda
1 SEG.-muestra nicho ulceroso pequeo que no rebasa el perfil gstrico con
interrupcin de los pliegues gstricos
2SEG con diferencia de 6 meses: donde se observa estmago pequeo rgido en
antro, nicho ulceroso ms grande que no rebasa el perfil gstrico, ms ancho que
profundo, con borde que simula la imagen de una menisco, no se observa la lnea
de Hampton, hay retardo del vaciamiento al duodeno en imagen de cola de rata.

1.-Fundamente su diagnstico clnico.

Dado los datos clnicos que presenta la paciente, el diagnstico clnico es de un probable
carcinoma gstrico; a pesar de que los datos clnicos iniciales son aparentemente de una
gastritis, los datos que presenta la paciente 6 meses despus de prdida de peso, dolor en
epigastrio, nuseas y vomito que no mejoran con el tratamiento mdico (datos clnicos de
una probable patologa de tubo digestivo) y sobre todo por la presencia de masa en hueco
supraclavicular izquierdo que siempre es patolgico y que adems ya nos puede hablar de
una metstasis y es por ello de la muy probable patologa que deber ser confirmada con
estudios de gabinete.

2.-Presente un comentario personal sobre las consultas mdicas en el pasillo

Desde mi punto de vista es una forma de consulta rpida y a pesar de que en ocasiones es
til por cuestiones en ahorro de tiempo y papeleo no es lo ideal ya que de esa forma no se
puede llegar a un diagnstico certero por la falta de tiempo, la historia clnica y la exploracin
fsica que no se realiza al no estar presente el paciente y es por ello que muchos
diagnsticos muy importantes como es el caso del cncer en este caso clnico se retrasan
y se deja que evolucione a etapas que son incurable. Lo ideal y algo que se debe educar a
la paciente y hasta en los propios medico es ir a la consulta mdica personalmente
siguiendo todo el protocolo de diagnstico y tratamiento para que todo sea manejado lo
mejor posible.
3.-Qu estudios solicita para protocolizar el diagnostico de certeza
-Endoscopia con toma de biopsias (al menos 7)
-Tomografa con emisin de positrones (PET) que permite determinar la extensin de la
lesin y la presencia de metstasis.
-Ultrasonido transendoscopico para definir las capas de la pared gastrointestinal y visualizar
estructuras a travs del mismo, tiene una gran precisin en la estadificacin.
-Ciruga laparoscpica como proceso de diagnstico para determinar la invasin de la pared
del estmago por la lesin y la presencia o ausencia de ganglios linfticos peri-regionales

4.-Qu tipo histolgico de tumor gstrico presenta esta paciente.

Para determinar el tipo histolgico se debe tener el reporte de la biopsia que se realiz,
pero el tipo ms frecuente en este tipo de pacientes es el adenocarcinoma y su variante
ms frecuente es la de tipo intestinal

5.-Qu importancia tiene la endoscopia en este paciente

Para determina la morfologa de la lesin, la extensin y la invasin de la pared del
estmago (y de otras estructuras involucradas) por la lesin y principalmente para la toma
de mltiples biopsias (al menos 7) de una forma selectiva.

6.-Presente un algoritmo diagnstico en este tipo de patologa

7.-Qu es, como se llama la masa en el hueco supraclavicular y su valor pronstico

Esa masa supraclavicular es llama tambin ndulo de Virchow y es patolgico y puede
indicar metstasis de tumor primario digestivo (gstrico sobre todo) o pulmonar, por lo
tanto es obligatorio un examen completo del tracto respiratorio y digestivo y toroides y su
pronstico es muy malo.

8.-Cmo se llama el tumor que se localiza en fosa ilaca y describa su fisiopatologa.

Tumor de sigmoides por ser de los ms frecuentes tumores de causa de cncer.
9.-Anote en un cuadro las clasificaciones de los tumores, desde el punto de vista
histolgico
Morfolgico, endoscpico, estadios, por su localizacin y tipo de diseminacin.
Clasificacin de Jarvy y Lauren. Histolgica
Subtipo intestinal
Subtipo difuso
Tumor primario (T)
T-1 Tumor limitado a la
mucosa o submucosa
T-2 Tumor que invade la
mucosa y submucosa as ganglios peri-gstricos (1 a
como la capa muscular
pero que no penetra a la
serosa
T-3 Tumor que penetra a la
serosa sin invadir las
estructuras
T-4 El tumor invade
estructuras adyacentes
(bazo, colon transverso,
hgado, diafragma,
pncreas, pared
abdominal, glandula
adrenal, rion, intestino
delgado y retroperitoneo).
GX
G1
G2
G3
G4
Es bien diferenciado, es decir, sus clulas semejan mejor
el tejido que le dio origen. Se encuentra con mayor
frecuencia en aquellas zonas donde el carcinoma
gstrico es endmico y pases del tercer mundo.
Se pierde el patrn estructural glandular; frecuentemente
se asocia a clulas en anillo de sello (lo que le confiere
un pobre pronostico). Se encuentra en pases donde el
carcinoma gstrico es espordico.
Clasificacin TNM
Ganglios linfticos (N) Metstasis (M)
N-0 Sin metstasis M-0 Sin metstasis
N-1 Invasin de los M-1 Con metstasis
6) sin encontrarse
invadidos a una distancia
mayor de 3 cm a lo largo de
la curvatura mayor y menor
N-2 Ganglios linfticos
regionales invadidos (7 a
15) a una distancia mayor
de 3 cm, invadiendo los
ganglios de la curvatura
mayor y menor, el celiaco y
de las arterias hepticas
comunes
N-3 Metstasis en ms de
15 ganglios linfticos
refionales
Grado histolgico (G)
No puede determinarse el grado
Bien diferenciado
Moderadamente diferenciado
Poco diferenciado
Indiferenciado
 Clasificacin morfolgica de Borrmann
Tipo I El de aspecto polipoide, circunscrito, con
crecimiento hacia la luz
Tipo II El ulcerado circunscrito, de bodes bien
delimitados y con poca infiltracin en su
base
Tipo III El ulcerado no bien circunscrito, con
infiltracin a la base y otras capas del
estomago
Tipo IV El infiltrante difuso, que abarca varias
zonas de la pared gstrica
Tipo no clasificable Cuando no se encuentra en ninguna de
las categoras anteriormente descritas

Clasificacin por su localizacin

Del tercio superior (C) Fondo
Del tercio medio (M2) Cuerpo
Del tercio inferior (A) Antro

Endoscopia; clasificacin temprana de carcinoma gstrico por Gastroenterologia

Japonesa
T1 Prominente La lesin invade mucosa y submucosa
T2 Superficial El cancer se profundiza e invade
a. Tipo IIa. Superficial elevado estructuras como la capa muscular o sub-
b. Tipo IIb. Superficial aplanado serosa
c. Tipo IIc. Superficial deprimido
T3 Se invade la capa serosa
T4 Invasin a estructuras adyacentes

Tipos de diseminacin
1. Extensin local El cncer puede crecer en todas las direcciones: hacia el
interior o el exterior del estmago, hacia arriba o abajo.
Puede estrechar o, incluso, cerrar el cardias o el ploro
provocando una obstruccin
 2. Infiltracin linftica Los ganglios se agrupan en cadenas ganglionares. Las
clulas cancergenas tienen capacidad para emigrar
desde donde se han originado (tumor primario) y
desplazarse por los vasos linfticos hasta llegar a los
ganglios.
3. Diseminacin Cuando las clulas cancergenas alcanzan el torrente
hematgena sanguneo, viajan para depositarse como nuevos focos
tumorales en otros rganos. Son las metstasis a
distancia, es decir, a distancia del sitio donde se ha
originado el cncer.
4. Siembra peritoneal Las clulas cancergenas pueden descamarse,
soltarse o caerse del tumor del estmago y
depositarse en la superficie de otros rganos o
estructuras abdominales y plvicas, como el intestino
delgado o los ovarios, produciendo nuevos focos
tumorales.

10.-Fundamente con una bsqueda bibliogrfica la mejor teraputica del cncer

gstrico.
El cncer gstrico es un problema de salud en el mundo y en Colombia; la mayora de los
pacientes se diagnostican con una enfermedad local avanzada y de pronstico cada vez
ms pobre. La reseccin quirrgica es la base del tratamiento, y se debe realizar con la
adecuada seleccin de los pacientes mediante procesos de estadificacin clnica, y, en
algunos casos, intervencionista. Debido a las altas tasas de recurrencia locorregional y
sistmica, la ciruga debe ser complementada con quimioterapia perioperatoria o
quimiorradioterapia adyuvantes, segn lo amerite el caso; esto mejora la supervivencia
libre de enfermedad y la supervivencia global. Los pacientes que por su estado avanzado
no puedan ser manejados con ciruga sern derivados a tratamiento paliativo con
quimioterapia o quimiorradioterapia. El estudio y el anlisis de estos pacientes deben ser
multidisciplinarios, por la complejidad de la patologa y la diversidad de opciones de
tratamiento.

Bibliografa: Torregroza M., Guarnizo C., Enfoque teraputico del cncer gstrico.
Recision de la literatura. REV COLOMB CANCEROL 2011;15(1):30-39
11.-En una SEG cules son los cambios que indican benignidad y cuales
malignidad.
Benignidad -Lesiones protuidas (plipos, lesiones extramucosas, gastritis cronica
como un adelgazamiento de los pliegues de forma difusa o
segmentaria, hernia hiatal y vlvulo).
-Lesiones deprimidas: ulceras benignas (penetracin, convegencia de
pliegues, rodete liso de tejido edematoso del crter o collar ulceroso,
lnea de Hampton y transito gradual entre mucosa y tejido inflamatorio
de la ulcera), divertculo gstrico.
Malignidad -Ulcera maligna: nicho es irregular, excavado en una discreta
tumoracin, ndulos perifricos y pliegues gstricos amputados antes
de llegar a la lesin, de perfil la ulcera se ve proyectada por dentro del
contorno gstrico, nodularidad del crter, separacin abrupta entre la
mucosa normal y el crter ulceroso, menisco de Carman, no sobresale
del borde gstrico, no hay convergencia de pliegues, ausencia de
cicatrizacin.
-Lesiones protruidas: Cncer estomago polipoide, cncer gstrico
avanzado, linfoma gstrico y calcificaciones.

12.-Anote en un cuadro los factores pre malignos para CA gstrico.

- Lesiones precancerosas: Metaplasia intestinal, la gastritis atrfica de origen
inmunolgico, infeccioso o congnito, la anemia perniciosa,
los plipos (fundamentalmente los adenomatosos), la ulcera
gstrica (en proporcin mnima, alrededor de 5% siendo lo
fundamental determinar si dicha ulcera es benigna o no)

- La herencia: Asociada a mutaciones en las protenas de adherencia

celular, especficamente caderina-E, observada
inicialmente en familias mahoris de Nueva Zelanda y
Australia
CASO CLNICO 2
Ingresa a la consulta externa paciente masculino de 35 aos, con los siguientes datos de
importancia, administrador de una casa de prstamos, fumador y gusta de bebidas
alcohlicas.
Antecedentes patolgicos negativos, se refiere sano por lo general. Acude por presentar
dolor en epigastrio, con sensacin de hambre, ardoroso, quemante, que obliga a la media
noche tomar leche o lcteos para remitir la molestia, actualmente el dolor persiste intenso
por lo cual acude a la consulta. EF paciente obeso, consiente, nervioso, afebril, signos
vitales normales, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso, blando, depresible,
peristalsis presente normal, se localiza dolor en epigastrio, as como en marco clico pero
sin datos de alarma. Blando.
Durante la primer consulta se realiza el diagnstico de ulcera pptica, se da tratamiento a
base de dieta blanda sin irritantes, prohbe el tabaco, alcohol as como se recomienda
teraputica de ejercicios para remitir el estrs laboral. Adems tratamiento farmacolgico a
base de Nizatidina 300mg cada 12 h por 8 semanas.

1.-Cul es su diagnstico clnico.

R= Ulcera pptica duodenal

2.-Cmo realiza el diagnostico de certeza

R= Se debe utilizar la endoscopia , ya que nos permite visualizar no solo la lesin, si no
tambin algunos otros datos como localizacin y si existen lesiones concomitantes

3.-Cul es la etiologa ms frecuente y cmo se realiza su diagnstico

R= H. Pilory , se utiliza la prueba de Urea C o carbono 14 en aliento , ya que es un paciente
que ya fue tratado
4.- Como realiza el diagnstico de etiologa por Helicobacter pilory
R= se utiliza la prueba de Urea C o carbono 14 en aliento en pacientes que ya han llevado
tratamiento , tambin se utiliza prueba de antgeno contra H.pylori
3.-Diagnstico diferencial entre lcera gstrica y duodenal
Ulcera duodenal:
Es la manifestacin mas frecuente de la enfermedad acido-peptica, siendo 3-4 veces
mas frecuente que la gstrica.
La mayora son pequeas (1 cm de dimetro)
Su ocurrencia es entre 25-55 aos, promedio 40 aos
Produccin acida aumentada, masa parietal secretante de mayor volumen, picos
secretorios aumentan por la comida, resistencia lical a predisposicin al Ca negativa
Dolor abdominal se alivia con la comida, anticidos y/o vomito. La aparicin del dolor
sucede mas tardamente (1-3 horas) y puede llegar a despertar al paciente
95% son bulbares, son menores del centmetro y condicionan posicin excntrica
de canal pilrico, con un 50% con minima o sin deformidad. Es caracteridtico el que
no sea posible opacificar totalmente el bulbo duodenal acompandose de
engrosamiento de pliegues mucosos
Ulcera gstrica:
Su ocurrencia es entre 40-70 aos, promedio 50 aos
 Produccin acida disminuida, secrecin basa y pco secretor de igual magnitud.
Resisntencia local a la ulceracin, epitelio de transicin antro/fundica, astritis, disminucin
de PGs, reflujo duodeno gstrico, predisposicin al Ca (5%)
Dolor abdominal en el periodo postpandrial inmediato, 1 hora despus de comer
Son mas comunes en la curvatura menor, predominantemente en la pared posterior
del antro o cuerpo gstrico. Si se localizan en la mitad distal del estomago, en la curvatra
mayor se asocia ingesta de AAS y condicionan ulceras de deposito. El 25% de las uceras
gstricas tienen ubicacin pilrica o prepilorica, son pequeas, menores de 5 mm y la
mayora son benignas

6.-Describa tratamiento a base de inhibidores de H2, antimuscarnicos y

bloqueadores de la bomba de protones (dosis, presentacin y nombre comercial)
- Ranitidina; Acidex; Dualid; Fendibina; Gastrial; Gastrolets; Gastrosedol; Gastrozac;
Luvier; Taural; Zantac; V.O.150 mg 2 veces al da por 8 semanas
- Omeprazol (Losec A) 40 mg VO 4 semanas
7.-Cules son los datos radiogrficos que se observan en una lcera gstrica y
duodenal
Ulcera gstrica
- Engrosamiento de pliegues
- Pliegue antral engrosado
- Polipos hiperplasico
- Area gstrica en cocos
- Linea de Hampton
Ulcera duodenal
-Imagen de Akerlund
-Imagen de trbol
Seudo divertculos

8.-En qu momento indica tratamiento de erradicacin contra el Hp.

- Cuando existe recidivas de las ulceras , ya que mayormente estas vuelven a
aparecer a causa del H. Pilory
- Ulcera pptica activa o no
- Gastritis atrfica y metaplasia intestinal
- Linfoma gastricotipo B de la zona marginal
- Despues de una ressecion parcial de cncer
- Familiares de primer grado que han tenido cncer gstrico y H.Pilory
- Uso crnico de IBP
- Uso crnico de AINE con o sin antecedentes de ulcera pptica
- Purpura trombocitopenica
9.-Anote los tratamiento actuales ms frecuentes de erradicacin
1- Claritromicina 500 mg despus del desayuno y la cena asociado a un gramo amoxicilina
en un peridodo de 10 dias a dos semanas .
2- IBP 20 mg c/12 horas , claritromicina 500 mg c/12 y metronidazol 500 mg c/12 14 dias
3- Ranitidina 300 mg c/12 h . Claritromicina 500 mg c/12 . Amoxicilina 1000 mg c/12 14
dias
4-IBP doble dosis , Amoxicilina 1 g , Claritromicina 500 gm
5-IBP doble dosis , Tinidazol 1 g al dia , tetraciclina 500 mg 4 veces al dia bismuto 525 gm
por 14 dias
6- IBP doble dosis , Azitromicina 500 mg al dia por 3 dias
10.-En que momento indica el tratamiento quirrgico.
- Paciente intolerante a los medicamentos
- Paciente que no se apega al tratamiento
- Paciente con riesgo de complicacin
- Paciente con recidiva durante la terapia de mantenimiento
- Paciente con multiples cursos de medicamentos
11.-Describa las diversas tcnicas quirrgicas y su eficacia.
Vagotoma troncal
Consiste en cortar los nervios vagos izquierdo y derecho, por encima de la rama celaca y
heptica. Generalmente est acompaada de alguna tcnica de drenaje como piloroplasta
o gastroyeyunostoma, Debido a que al cortar la inervacin del antro pilrico se ve afectada
la funcin de esfnter del ploro y puede ocurrir una obstruccin en la salida del contenido
gstrico.
Vagotoma selectiva
Esta tcnica incluye la seccin de los nervios vagos derecho e izquierdo por debajo de las
ramas heptica y celaca. Tambin denerva el ploro y por lo tanto, necesita un
procedimiento de drenaje pilrico, pero no denerva el hgado, rbol biliar, pncreas,
intestino delgado ni grueso. (6)Se considera la mejor para la ulcera por recurrecian aunque
presenta efectos colaterales
Vagotoma altamente selectiva
Esta tcnica corta solo los nervios vagos que inervan las porciones del estmago donde se
produce la mayor cantidad de cido, que corresponde al fondo y al cuerpo gstrico y
respetando la inervacin del antro y ploro por lo que no utiliza tcnica de drenaje. Las
ventajas de esta son su seguridad y casi ningn sntoma posoperatorio , aunque no esta
muy bien comprobada su eficacia para ulcera recurrente.
12.-Cules son las complicaciones de la ulcera pptica
- Hemorragia digestiva
- Perforacin
- Estenosis
- Penetracin
13.-Si un paciente no puede suspender su tratamiento antirreumtico, Qu
medicamento agrega al tratamiento de la lcera?
R: Se receta VIMOV un medicamento que contiene 500 mg de Naproxeno de liberacin
entrica y 20 mg de Esomeprazol (como Esomeprazol magnsico trihidrato) de liberacin
inmediata.
14.-Diagnstico diferencial entre ulcera gstrica y cncer.
R: Se receta VIMOV un medicamento que contiene 500 mg de Naproxeno de liberacin
entrica y 20 mg de Esomeprazol (como Esomeprazol magnsico trihidrato) de liberacin
inmediata.
15.-Anote las indicaciones mdicas para la teraputica de este paciente.
Omeprazol 40 mg diarios VO 4 semanas
Nazitdina 150 mg cada 12 horas VO
Subsalicilato de bismuto una hora antes de comer o irse dormir
CASO CLNICO 3
Paciente femenina de 27 aos de edad con los siguientes antecedentes de importancia:
portadora de enfermedad acido pptica con evolucin de ms de 4 aos, corroborada hace
3 aos por estudio endoscpico que reporta lcera pre-pilrica ms eritema del antro y
lcera en la porcin distal de duodeno de 0.5cm por lo que le dieron teraputica a base
de Cimetidina 400 mg cada 8hrs por 12 semanas, con poca mejora por lo cual por la
persistencia del dolor en epigastrio, pirosis y agruras nuevamente es vista por mdico
internista el cual la maneja con Omeprazol 20mg cada 12hrs y Sucralfato 1 gr cada 12
horas, se prescribe tratamiento de erradicacin para Helicobacter pilory , a base de
Claritromicina, Omeprazol y Sales de Bismuto,
Inicialmente present buena respuesta pero nuevamente presenta la sintomatologa y
una nueva endoscopia mostr la lcera pre-pilrica sin mejora y ahora se observaron
2 lceras en la porcin distal de duodeno, y datos de gastritis y duodenitis.

CONTESTE CORRECTAMENTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS UTILICE EL

ANDAMIAJE.

1.- Cul es su diagnstico clnico? Fundamntelo

El diagnstico de este caso clnico, en base a la informacin proporcionada probablemente
se trate de un gastrinoma (Sx Zollinger Ellisson). Inicialmente se sospecha de lcera
pptica en base a la sintomatologa caracterstica que presenta la paciente como dolor en
el epigastrio y pirosis. Sin embargo, conforme la descripcin prosigue se reporta que hace
4 aos se le tom una endoscopia donde se vio la presencia de lcera prepilrica ms
eritema del antro y lcera en la porcin distal de duodeno de 0.5cm, y se hace una 2
endoscopia donde se denota lcera que recidiva debido a que la paciente ya estuvo
sometida a tratamiento (Cimetidina 400 mg cada 8 hrs por 12 semanas, Omeprazol 20mg
cada 12hrs y Sucralfato 1 gr cada 12 horas) e incluso se le dio manejo contra Helicobacter
pilory (Claritromicina, Omeprazol y Sales de Bismuto), y no mejor (aunque inicialmente si
manifest buena respuesta)., situacin que es frecuente en los gastrinomas. Dado que el
caso no reporta biopsia, ni otros datos como niveles de gastrina, sugerimos que el
diagnstico sea confirmado solicitando otros estudios.

2.- Describa el diagnstico diferencial

Hay que descartar hiperacidez gstrica (se puede corroborar aumentando las dosis de
inhibidores de acidez), tambin hay que descartar un tumor ulcerognico o hiperplasia de
clulas parietales; as como estenosis pilrica (por la presencia de otra lcera asociada y
la lcera prepilrica resistente), Tambin se debe considerar enfermedad de Crohn o
cncer gstrico. Preguntar si esta sometido a situaciones de estrs porque a veces esa es
la causa de la recidiva.

3.- Describa su protocolo diagnstico en este paciente.

El estudio de eleccin para diagnstico de lcera pptica es endoscopia.
Sin embargo en este caso ya se realiz, entonces hay que realizar ms estudios para
descartar otras patologas como toma de biopsia para descartar carcinoma, la presencia
de H. pylori, fibrosis o si es una lesin de otra naturaleza. Dada la persistencia de la lesin
es necesario realizar ultrasonido endoscpico, tomografa computarizada o resonancia
magntica para descartar neoplasia. Solicitar niveles de gastrina para descartar sx de
Zollinger Ellisson.
4.- Fundamente la teraputica actual tanto mdica como quirrgica, basndose
en evidencia cientfica.
El manejo medico se fundamenta en tres tipos de medicamentos:
a) Inhibidores de secrecin gstrica
b) Protectores de la mucosa gstrica
c) Anticidos

Inhibidos de los receptores H2 (cimetidina): Para inhibir la produccin basal de cido

estimulada por histamina, pentagastrina. Se administr este medicamento debido los altos
porcentajes de cicatrizacin que le confiere a la lcera una vez que se ingiere.
Inhibidos de la bomba de protones (omeprazol): Igualmente su nivel de cicatrizacin
es elevado, dura 24 hrs y acta ms rpido que los anteriores.

Protector de la mucosa como el sucralfato: Forma una barrera protectora de moco contra
sales biliares y cido, lo que tambin favorece a la cicatrizacin.

Los tratamientos con quimioterapia estndar han producido respuestas limitadas e

importante toxicidad. Los anlogos de somatostatina controlan los sntomas en algunos
casos, pero no han demostrado aun tener actividad antitumoral; adems el tratamiento con
octretido, el cual inhibe la liberacin de gastrina, a menudo produce respuestas clnicas
impredecibles, por lo mismo no es considerado como primera lnea de tratamiento.
Recientemente se han introducido terapias dirigidas que incluyen: Sunitinib (un inhibidor
de tirosn quinasa) y Everolimus (un inhibidor de mTOR); estos aportan nuevas
posibilidades terapeuticas a pacientes con enfermedad avanzada o metastsica. Dichos
farmacos atacan directamente vas de proliferacin celular tumoral y angiogenesis; no
obstante, en la actualidad se encuentran como parte de ensayos clnicos de fase III.

5.- En esta paciente cmo se encuentra la BAO Y MAO

La BAO > 20 mmol
MAO >60 mmol
En ambos casos, tanto BAO como MAO se encuentran muy elevadas

6- Indicaciones para estudiar los niveles de gastrina.

Se suele solicitar la determinacin de gastrina en sangre cuando sospechan que existe una
hipersecrecin. Si se sospecha de tumores neuroendocrinos asociados con el sindrome de
Z-E (caracterizados por elevada velocidad de secrecin de HCl gstrico) o, como en este
caso, de lcera gastrointestinal superior. Si existe sospecha de gastrinoma, hiperplasia de
clulas G y gastritis atrfica crnica.

7.- Estudio de laboratorio de eleccin para realizar el diagnstico de certeza.

La determinacin de las gastrina srica en ayunas es el mtodo ms rpido para detectar
el sndrome de Zollinger-Ellison. Mientras que en los sujetos normales, la gastrina srica
rara vez pasa de los 100 pg/ml, en los pacientes con el sndrome de Zollinger-Ellison suelen
ser de 1.000 o ms pg/ml. Sin embargo, una hipergastrinemia no es especfica de un
paciente con un gastrinoma. Como 2 opcin se puede realizar pruebas de provocacin
para identificar los pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison. La mas empleada es la
inyeccin de secretina intravenosa que produce, en los pacientes con gastrinoma, un
aumento considerable de los niveles plasmticos de gastrina. En esta prueba, se
administra en ayunas intravenosamente un bolo de a 2 U/kg de secretina y se determinan
los niveles de gastrina srica a los 0. 2, 5, 10, y 15 minutes. Un aumento de la gastrina
srica de ms 200 pg/mL es diagnstica de un gastrinoma
8.- En un cuadro conceptual anote los 3 mejores tratamientos de erradicacin para
H. pilory
De acuerdo a la Gua de prctica clnica mexicana
PRUEBA ESPECIFICACIONES CONFIRMACION DE ERRADICACIN
DIAGNSTICA
Serolgico ELISA Usada como prueba No
inicial
Sensibilidad 85%
Especificidad 79%
Prueba de urea de Especificidad 91-98% Terapia IBP suspendidas 2 semanas
aliento Sensibilidad 95-100% antes de la prueba
Costoso
Antgenos Especificidad 94-99% Si
Sensibilidad 91-96%
Biopsia endoscpica Cultivo Si
Especificidad 100%
Sensibilidad 70-80%
Histologa
Sensibilidad >95%
Especificidad 100%
Prueba rpida de
ureasa
Sensibilidad 93-97%
Especificidad 100%
9.- Qu estudios de gabinete utiliza para localizar la etiologa, describa el
tringulo de localizacin.
La mayora de los gastrinomas (90%) se encuentran localizados en el tringulo formado por
la unin del cstico y coledoco, la segunda y tercera porcin del duodeno y el cuello del
pncreas
El examen radiolgico seriado es la modalidad de diagnstico por imgenes ms
sensible para detectar lesiones primarias o metastsicas. A menudo se observan
pliegues gstricos prominentes y un estmago que puede contener gran cantidad de
lquido. El duodeno est dilatado y las asas del intestino separadas. La TC muestra
pliegues gstricos engrosados: es til para localizar los tumores y evaluar las
metstasis aunque es menos sensible y frecuentemente, no detectan tumores
menores de 1 cm. Tambin se puede realizar otros estudios con RMN, pero su
sensibilidad es igualmente menor que la radiologa seriada. Recientemente se ha
introducido la ultrasonografa endoscpica: su sensibilidad es mayor para localizar
gastrinomas pancreticos (40-75%) que para los gastrinomas duodenales (50%).

10.- Describa brevemente esta patologa.

El sndrome de Zollinger Ellison es una endocrinopata caracterizado por una triada
diagnostica que incluye hipersecrecin gastrica cida, ulcera peptica y gastrinoma. Se
presenta liberacin de cido gstrico que culmina en enfermedad por reflujo
gastroesofgico y/o la formacin de ulceras pepticas multiples, refractarias y recurrentes
en duodeno distal y yeyuno proximal. Esta enfermedad predomina en mujeres entre los 50
y 60 anos de edad. Mas de la mitad de los gastrinomas se localizan en la pared duodenal,
el pncreas es la segunda ubicacin en frecuencia. Existen localizaciones ectpicas en
ovario, mesenterio, hgado y ducto biliar. A nivel histopatolgico se encuentran celulas
tumorales redondas, con nucleos pequenos y nucleolos prominentes. La hipersecrecion
acida gastrica est asociada a un defecto en la inhibicin del retrocontrol negativo de la
somatostatina sobre las celulas G antrales productoras de gastrina. Clnicamente, los
pacientes manifiestan dolor abdominal, diarrea, pirosis, nuseas y vmitos; relacionados
principalmente a la formacin de ulceras pepticas. El diagnstico debe incluir una medicin
en los niveles sericos de gastrina y valores de pH gstrico. El tratamiento de primera lnea
es la terapia antisecretora, principalmente con inhibidores de la bomba de protones.

Los gastrinomas se encuentran asociados frecuentemente a Neoplasia Endocrina Multiple

tipo 1. El 90 % de los gastrinomas ocurre en el rea anatomica conocida como el tringulo
del gastrinoma o de Passaro, el cual est delimitado por la convergencia de los conductos
cstico y biliar comun, la unin de la segunda y tercera porcin del duodeno asi como de la
cabeza y el cuerpo del pncreas.

Los altos niveles sericos de gastrina son trficos para la mucosa gstrica, lo cual resulta
en un incremento de pliegues gstricos que se caracteriza no solo por hiperplasia de
celulas parietales; sino que tambien de las celulas similares a las enterocromafines o de
Kulchitsky.

Entre los principales sntomas se encuentran:

Dolor abdominal (epigastrico) Diarrea
Pirosis
Nauseas
Vmitos
Perdida de peso
Sangrado digestivo
Ulcera peptica
Estenosis esofgica
Perforacin gastrointestinal
Esofagitis refractaria a tratamiento medico Reflujo gastroesofgico severo Mala
absorcin de grasas y esteatorrea

Con frecuencia el dolor abdominal es el primer sntoma manifiesto, ya que el 95 % de los

pacientes desarrolla ulceras pepticas en el tracto gastrointestinal superior. Aunque en el 36
% de los casos las ulceras son multiples o en reas inusuales, un 25 % de los pacientes
no presenta ulceras al momento del diagnstico.

En el 65 % de los casos, la diarrea constituye el segundo sntoma mas comun. Esta es

secundaria a la hipersecrecin masiva de cido que activa los pepsingenos que son
responsable de danar la mucosa. Hasta un 56 % de los pacientes con diarrea cursa con
dolor abdominal y este podria
ser el unico sntoma inicial en 10 % de los afectados.

Dado que se presenta un incremento en la concentracin de cido intraluminal del

intestino delgado proximal, se genera una inactivacin de la lipasa pancretica con
consecuente precipitacin de cidos biliares y por ende esteatorrea.

Las altas concentraciones sericas de gastrina inhiben la reabsorcin de sodio y agua a

nivel de borde en cepillo intestinal, lo que causa el componente secretor que en conjunto
con la inflamacin conlleva a mala absorcin.
El primer paso en pacientes con manifestaciones clnicas de gastrinoma es la medicin de
los niveles sericos de gastrina. Esta prueba debe realizarse despues de al menos siete
das de haberse suspendido la terapia con inhibidores de la bomba de protones. Un nivel
serico mayor a 1 000 picogramos por mililitro (pg/ml) sugiere la presencia de un gastrinoma.
Niveles menores a este valor pero mayores a 110 pg/ml podran ser consistentes con otras
causas de hipergastrinemia.

En el caso de pacientes que no han sido previamente tratados con inhibidores de bomba
de protones, durante al menos siete das, podra utilizarse la medicin de cido gstrico
como prueba diagnstica complementaria. Un valor de pH gstrico menor a 4 es
consistente con condiciones hipersecretoras, esto, en combinacin con un marcado
incremento en los niveles de gastrina, es altamente sugestivo de sndrome de Zollinger
Ellison.

A pesar de que existe la prueba de niveles sericos de gastrina, el diagnstico suele

retardarse de cuatro a seis anos tras el inicio de los sntomas; ya que primeramente no es
comun que sea considerado como una posibilidad diagnstica y segundo, los sntomas
usualmente son indistinguibles de otros pacientes con enfermedad por ulcera peptica y
reflujo gastroesofgico. Ademas, debido al aumento en el uso emprico de los inhibidores
de bomba de protones, la sintomatologa no es tan evidente y el diagnstico es retardado.

El gastrinoma se observa como una lesin con hiperatenuacin tanto en fase arterial como
venosa de la tomografa computarizada con medio de contraste. Cuando las lesiones son
pequenas tienden a ser homogeneas, mientras que aquellas de mayor tamano presentan
un patrn heterogeneo debido a la formacin de reas de degeneracin qustica, fibrosis,
necrosis y calcificaciones.

Este estudio de imagen detecta aproximadamente el 50% de los gastrinomas, siendo de

mayor utilidad cuando las lesiones son mayores a los 3 centmetros (cm). La resonancia
magnetica tambien constituye una herramienta que el clnico puede utilizar, ya que estos
tumores son hipervasculares en comparacin con el pncreas normal.

La gammagrafa de receptores de somatostatina esta en funcin de los receptores de

somatostatina 2, los cuales se encuentran expresados en gran medida en los gastrinomas.
La sensibilidad de este metodo de imagen es mayor que incluso que la tomografa
computarizada y la resonancia magnetica combinadas. Dicha sensibilidad tiene correlacin
con el tamano del tumor, aquellos gastrinomas mayores a los 2,2 centmetros (cm) se
detectan en el 96 % de los casos; mientras que detecta solo el 30 % de los tumores
menores a 1,1 centmetros (cm).

Dentro de los estudios invasivos se encuentra la ultrasonografa endoscpica, la cual

produce imgenes de alta calidad y con mayores detalles de la pared del tracto
gastrointestinal y de los rganos adyacentes. Detecta entre el 80 % y 94 % de los
gastrinomas pancreticos, pero solo el 50 % de los tumores duodenales.

Las posibilidades de manejo son medicas, quirurgicas y abordajes multimodales; la

eleccin de un tratamiento adecuado para un gastrinoma depende de la localizacin del
tumor primario y la presencia de enfermedad metastsica.
11.- Etiologa de hipergastrinemia.
La gastrina es un peptido de 19 a 34 aminocidos que es secretado por las celulas G
localizadas en el antro gstrico y duodeno, en respuesta a la ingesta de alimentos. La
porcin C terminal de la gastrina se une al receptor de colecistocinina 2 (CCK 2), que
a nivel gstrico se expresa tanto en las celulas similares a enterocromafines como en las
parietales. La secrecin acida gastrica se produce cuando la gastrina se une a dicho
receptor, este mecanismo se genera primordialmente va liberacin de histamina.

El gastrinoma produce hipersecrecin acida gastrica, debido a que la proteccin que

genera el retrocontrol negativo no llega ms all de la submucosa del estmago.
Especif icamente, en esta patologa se ve afectado el efecto inhibitorio de la somatostatina
sobre las celulas G submucosas secretoras de gastrina y las similares a las
enterocromafines liberadoras de histamina

12.- Etiologa de hiperacidez gstrica.La enfermedad se caracteriza por la aparicin

de tumores benignos o gastrinomas en el pncreas; estos agentes son responsables
de producir gran cantidad de hormona gastrina, la cual estimula mayor fabricacin de
cido gstrico. De este modo, la hiperacidez ocasiona lesiones o lceras en las
estructuras del aparato digestivo y, en casos extremos, puede provocar cncer.

13.- Cules son los sndromes ms frecuentes de estmago operado y descrbalos

brevemente
Sin drome de vaciamiento rpido o dumping Gastritis por reflujo alcalino
Sin drome del asa aferente
Sin drome del asa eferente
Diarrea del vagotomizado
Atona gastrica crnica
Estasis del asa en Y de Roux
Bolsa gastrica residual pequena Cncer del muno
n gastrico remanente
Alteraciones nutricionales
CASO CLNICO 5
Ingresa al servicio de urgencias paciente femenina de 65 aos de edad con las siguientes
patologas de importancia: diabtica de larga evolucin, HTA, cardipata isqumica (Infarto
hace 4 meses), EPOC e insuficiencia renal crnica. Ingresa por presentar dolor abdominal
intenso, con datos de irritacin peritoneal, refiere inicio hace 4 das con dolor y
evacuaciones diarreicas.

EF: deshidratada, plida, diafortica, TA 80/40, FR 120 (polipnea) y T 36 C. EKG presenta

datos de bloqueo de rama y datos de infarto antiguo. RX de abdomen presentan asas
intestinales distendidas y edema interasa. NO se tom RX de trax.

1.- Cul es su diagnstico clnico (fundamntelo) Abdomen agudo por insuficiencia renal
2.- No respondi al tratamiento mdico por lo cual se someti a laparotoma
exploradora
Qu piensa hallar?
Se espera encontrar un proceso inflamatorio en la vejiga, con un aumento de tamao,
adems de encontrarse con un rojo mas intenso, es probable que se encuentre, y ligero
aumento de la cavidad, los urteres pueden estar inflamados, puede existir aumento de la
cantidad de liquido y extravasacin, adems debido al edema preexistente, ser necesario
aumentar los lquidos y la cavidad pudiese encontrarse con una mucosa escasa.

3.- Describa cmo realiza el diagnstico diferencial.

4.- Anote algoritmo diagnstico teraputico

5.- Qu importancia tendra el haber solicitado la RX de trax.

Orienta el diagnostico de perforacin y oclusin:
Perforacin comprende el paso de aire y liquido a la cavidad peritoneal, (ulcera gstrica o
duodenal, lesin intestinal).
Oclusin: Cuando clnico en el que se produce la deteccin del transito intestinal (ileon)
puede ser mecnico (obstructivo) o funcional (paralitico). La oclusin puede ser secundaria
a una afeccin vecina (litiasis biliar o urinaria, pancreatitis, traumatismo)
Las oclusiones funcionales prolongadas pueden extenderse y tomar un aspecto mecnico
con aparicin de niveles hidroaereos.
As, un dolor en fosa ilaca izquierda puede sugerir diverticulitis aguda, el dolor en
hipocondrio derecho sugiere patologa de la va biliar. Si el dolor es lumbar y unilateral con
puopercusin positiva, la sospecha ser pielonefritis aguda o clico renoureteral; un dolor
difuso acompaado de melenas o hematoquecia puede alertar sobre una posible isquemia
mesentrica.
Es importante recordar la necesidad de nefroproteccin en caso de utilizar contrastes
yodados, siempre que la situacin clnica permita demorar el estudio. En estos casos es
conveniente el ingreso hospitalario para tratamiento quirrgico o bien conservador, y
plantear la necesidad de tratamiento antibitico emprico intravenoso.

6.- Causas ms frecuentes de abdomen agudo en este paciente.

Ante la sospecha de colangitis, colecistitis, apendicitis o pielonefritis aguda, o patologa
ginecolgica se ha de solicitar una Ecografa abdominal.
En la exploracin el abdomen est blando y depresible, sin signos de irritacin peritoneal,
aunque doloroso. Si el dolor es epigstrico puede tratarse de una gastritis aguda, a menudo
acompaada de vmitos, y diarrea si es una gastroenteritis. El dolor hipogstrico con piuria,
nitrios positivos corresponder a una probable infeccin de orina, estar indicado la toma
de cultivo de orina y posteriormente el inicio de tratamiento antibitico. Si el dolor abdominal
es difuso, sin focalidad, puede estar ocasionado por estreimiento o meteorismo. En todos
los casos se debe realizar tratamiento sintomtico y vigilancia clnica con repeticin de
determinaciones analticas.
CASO CLNICO 4
Paciente masculino de 45 aos, manejado en la UCI, con estancia de 3 das, presenta
quemadura de 2 y 3 grado en una SCQ de 20%, tratado con tcnica abierta, lquidos y
electrolitos de acuerdo a sus necesidades as como NTP ,analgesia y antibiticos.
Actualmente presenta TA de 80/40, FC de 130, FR de 20, T 37C
Se coloca SNG obtenindose abundante contenido hemtico con cogulos, adems al
cambiar el paal presente melena.

1.- Cul es el diagnstico clnico (fundamntelo) Sangrado del tubo digestivo alto. La
dilatacin aguda del colon puede ocurrir en pacientes quemados que desarrollan sepsis. Se
ha identificado fenmeno de necrosis focal con ulceracin aguda del colon en quemados
graves, particularmente en crisis de hipotensin. Algunas de estas lesiones atraviesan por
todas las capas de la pared del colon hasta la serosa, sin embargo, la perforacin libre es
muy rara. Al parecer, las lceras superficiales curan cuando se corrige el problema de base,
ejemplo la isquemia por hipoflujo, estrs, leo por desbalance hidroelectroltico o infeccin.
En algunas necropsias se revela distorsin de la arquitectura mural, indicativo de
cicatrizacin de lesiones en diversas etapas.

2.- Etiologa ms frecuente de STDA.

La causa mas frecuente de HDA constituyendo el 50% de los casos (2). Es mas frecuente
el sangrado procedente de la ulcera duodenal que de la ulcera gastrica. Como factores
etiologicos mas importantes de la hemorragia secundaria a ulcus peptico se encuentran el
Helicobacter pylori (HP) y la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) siendo
este ultimo el mas importante. El riesgo de una hemorragia digestiva por toma de AINES es
dosis-dependiente y tambien se correlaciona con otros factores como son una edad mayor
de 70 ano ca subyacente.
s, historia de UP y/o hemorragia digestiva y enfermedad cardia

3.- Qu importancia tiene la SNG en un sangrado digestivo

En la mayoria de casos, tanto la hemorragia como su origen alto seran evidentes
(hematemesis asociadas o no a melena). Sin embargo, el 85% de las hemorragias
digestivas graves son de origen alto y la manifestacion inicial puede ser una rectorragia.
Por ello, en caso de duda, puede ser necesaria la colocacion de una sonda nasogastrica
que permite confirmar la hemorragia si se objetivan restos hematicos. Algunos estudios
sugieren, ademas, que un aspirado con sangre roja tiene valor pronostico: puede predecir
una mayor probabilidad de recidiva, e indicar la necesidad de una endoscopia precoz

4.- Mencione la fisiopatologa de este sangrado gstrico

La dilatacin aguda del colon puede ocurrir en pacientes quemados que desarrollan sepsis.
Se ha identificado fenmeno de necrosis focal con ulceracin aguda del colon en quemados
graves, particularmente en crisis de hipotensin. Algunas de estas lesiones atraviesan por
todas las capas de la pared del colon hasta la serosa, sin embargo, la perforacin libre es
muy rara. Al parecer, las lceras superficiales curan cuando se corrige el problema de base,
ejemplo la isquemia por hipoflujo, estrs, leo por desbalance hidroelectroltico o infeccin.
En algunas necropsias se revela distorsin de la arquitectura mural, indicativo de
cicatrizacin de lesiones en diversas etapas.

Si la dilatacin del colon alcanza proporciones significativas, est indicada la colonoscopa

fibrptica y la colocacin de tubo rectal. Si esta dilatacin no se resuelve por medios
conservadores o s se demuestra necrosis importante de la mucosa, est indicada la
intervencin quirrgica descompresiva. En el pasado reciente, tambin se ha observado
necrosis del intestino delgado de longitud variable, en pacientes con alimentacin enteral
hiperosmolar. Estas lesiones se presentan clnicamente como leo acompaado de
sntomas de abdomen agudo. La reseccin de intestino necrtico y el restablecimiento de
la continuidad es obligatoria. En pacientes con signos y sntomas dudosos de un proceso
intra abdominal agudo y con hallazgos no concluyentes por mtodos no invasivos, el lavado
peritoneal puede ser til para determinar la posibilidad de laparotoma. Los resultados de
un lavado peritneal positivo (ms de 500 glbulos blancos por mm3, ms de 100,000
glbulos rojos por mm3 y una tincin de Gram que revele microorganismos), determina la
presencia de perforacin intestinal y colecistitis acalculosa con 94% de precisin.

5.- Anote las indicaciones mdicas que ordena a enfermera.

Algunas determinantes importantes en la reanimacion del paciente son un acceso
intravenoso adecuado, una valoracion precisa de la perdida hematica y una perfusion
correcta de liq uidos y productos sanguin eos.
Se deben canalizar dos via s perife ricas de grueso calibre (min imo 18F) en todos aquellos
pacientes con HDA moderada-severa. Si esto no fuera posible, canalizar una gruesa en el
brazo derecho ya que al paciente, durante la endoscopia, va a ser colocado en decubito
lateral izquierdo. La via periferica es de eleccion para la transfusion de hemoderivados y
expansores del plasma. La via venosa central no ofrece ventajas e induce a retrasar la
perfusion de volumen, por lo que quedara restringida a aquellos pacientes con cardiopatia ,
nefropatia o con shock hipovole mico en los que se precisa la medicio n de la presio n venosa
central (PVC).
La reposicion de la volemia se realiza con soluciones isotonicas tales como suero salino
0.9% o Ringer lactato. Los expansores plasmaticos tan solo se emplearan en caso de HDA
masiva. En estas situaciones hay que obtener las pruebas cruzadas previamente porque
los expansores pueden artefactuarlas. Las plaquetas y el plasma fresco estan indicados
solo si existen trastornos severos de la coagulacion. La cantidad de liq uidos debe ser
proporcional a la perdida, que cuantificaremos como se refleja en el apartado anterior,
mediante las cifras de TAS y FC.
Los bloqueadores H2 son los frmacos de eleccin en el tratamiento de H.D.A. por lcera
pptica, aunque no todos los trabajos indican que stos controlan el sangrado agudo o
resan-grado.
La teraputica no endoscpica de las vrices esofgicas sangrantes incluye: el baln de
Sengstaken-Blackemore modificado, vasopresina y nitroglicerina, somatostatina (que
disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la presin del esfnter esofgico inferior,
por tales motivos, actualmente estos tratamientos son cuestionados.
Debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario ocurre dentro de las 48 hrs,
la supresin de la va oral debera mantenerse por ese lapso, lo que permitira adems la
realizacin de cualquier procedimiento endoscpico teraputico.
La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el tratamiento de la
vrices esofgicas sangrantes cuya efectividad en controlar el sangrado efectivo vara entre
el 74 a 100%.
6.- Describa alternativas teraputicas basada en evidencia cientfica.
El momento de la indicacin y la tcnica a realizar son los pilares principales de una desicin
correcta. Las tcnicas a realizar sern de acuerdo a la experiencia del cirujano y el riesgo
quirrgico del enfermo. Tales como: Vagotoma troncular piloroplasta, es ms rpida y
menos traumtica, elimina factor vagal, baja mortalidad postoperatoria, pero alto ndice de
recidiva del sangrado .
Vagotoma ms Gastrectoma 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso de
otras tcnicas.
Gastrectoma total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad, obesidad,
repeticin de sangrado indican la tcnica a usar.
En lcera Duodenal la Vagotoma ms piloroplasta y sutura de la lcera es lo ms
adecuado.
En lcera Gstrica, Gastrectoma y Sutura de la lcera: Gastrectoma subtotal Bilroht I,
reseccin en cua de lcera
Vrices esofgicas: sonda de Sengstaken o de Linton.
Tcnica de desconeccin portoacigos o Tanner modificada.
7.- Algoritmo teraputico en este paciente.
Es una emergencia Mdico-Quirrgica, de gran importancia y frecuencia, cuya morbilidad
y mortalidad estn influenciadas por un manejo oportuno, coherente, en el que
necesariamente concurren varios especialistas, en lo posible organizados en equipo. Es
evidente que el manejo en equipo y la identificacin de los pacientes de alto riesgo se
convierten en las armas ms importantes en el manejo actual de esta patologa.
FASE I: REANIMACIN
Esta fase consta de: 1.- Realizacin de la historia clnica escueta y
completa. 2.- Medidas especficas de reanimacin. 3.- Solicitud de exmenes
auxiliares. Estos actos se realizan simultneamente y tienen como
objetivos: Estabilizar hemodinmicamente al paciente y definir los criterios
pronsticos de riesgo iniciales. * El diagnstico clnico se hace por la presencia
de: Hematemesis. - Los procedimientos muy simples son de gran utilidad
diagnstica: - La instalacin precoz de una sonda nasogstrica (SNG). - Tacto rectal
durante el curso del examen fsico. * Las medidas especficas de reanimacin
incluyen: - Mantener una va area permanente protegindola de la aspiracin, vmito
o sangre mediante el lavado gstrico. * La intubacinen traqueal puede realizarse en
el enfermo con sangrado profuso y hematemesis repetida de gran volumen, en pacientes
con shock severo y alteracin del sensorio y en aquellos que estn con agitacin
psicomotriz y hematemesis. - El acceso a la circulacin mediante una va perifrica
adecuada y/o una va central. Esta ltima es necesaria en pacientes ancianos con
enfermedades cardiorespiratorias y en enfermos que ingresan en shock hipovolmico
establecido, pues no slo permitir la reposicin del volumen sanguneo perdido sino
tambin la monitorizacin de la presin venosa central (PVC), esta va central permitir la
administracin racional de lquidos y el diagnstico precoz de resangrado intrahospitalario,
ya que en el curso de un episodio de resangrado la PVC baja 4 cm de agua o a cero en el
curso de menos de 4 horas. - La administracin de oxgeno deber ser de uso rutinario
en ancianos y pacientes hemodinmicamente inestables con niveles de Hb menores de 10
gr % y en aqullos con enfermedad isqumica cardiaca conocida. Adems de lo
mencionado se debe: Colocar S.N.G. para verificar presencia o no de sangre y lavado
previo a la endoscopa de urgencia. Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen
urinario, el cual debera mantenerse en cifras mayores de 0.5 ml./Kg./h. Monitorizar
funciones vitales. * Los exmenes auxiliares tienen como objetivo verificar la impresin
general de sangrado significativo, monitorizar las complicaciones potenciales e identificar
las enfermedades concurrentes. Se debe solicitar: Hb, Mcto., Hgrm. Grupo sanguneo y Rh,
plaquetas, electrolitos, bioqumica heptica, gases arteriales y ECG, en ancianos con
enfermedad cardiores-piratoria conocida e inestabilidad hemodinmica.
FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA El valor de la endoscopa de urgencia ya ha sido
establecido, con efectividad diagnstica est sobre 90%, especialmente si es realizada
dentro de las 12 hrs de evidencia de sangrado. La causa ms frecuente de Hemorragia
Digestiva alta con variaciones porcentuales segn cual sea la poblacin examinada son:
Lesin aguda de mucosa gstrica (L.A.M.G.), lcera pptica (Duodenal-Gstrica) y vrices
esofgicas, que representan alrededor del 80% de las causas de este sndrome; son causas
menos frecuentes: Cncer gstrico, sndrome de Mallory-Weiss, Esofagitis, etc. Este
examen permite la determinacin de signos endoscpicos de valor pronstico aplicados a
pacientes con lcera y L.A.M.G. y tambin en el sndrome de Mallory-Weiss, lesiones
tumorales y vasculares. La tasa de recidiva o hemorragia persistente es muy alta,
aproximadamente 30% en pacientes con Forrest I y IIa, menores del 10% en Forrest IIb y
nula en el Forrest II. Si el paciente no ha recibido tratamiento endoscpico alrededor del
30% de pacientes con sangrado activo y vaso visible requieren ciruga de emergencia.
FASE III. TERAPEUTICA MEDICA Y ENDOSCOPICA Los bloqueadores H2 son los
frmacos de eleccin en el tratamiento de H.D.A. por lcera pptica, aunque no todos los
trabajos indican que stos controlan el sangrado agudo o resan-grado. La teraputica no
endoscpica de las vrices esofgicas sangrantes incluye: el baln de Sengstaken-
Blackemore modificado, vasopresina y nitroglicerina, somatostatina (que disminuye la PA)
y metoclopramida que aumenta la presin del esfnter esofgico inferior, por tales motivos,
actualmente estos tratamientos son cuestionados. Debido a que el mayor porcentaje de
resangrado hospitalario ocurre dentro de las 48 hrs, la supresin de la va oral debera
mantenerse por ese lapso, lo que permitira adems la realizacin de cualquier
procedimiento endoscpico teraputico. La escleroterapia es un procedimiento
perfectamente establecido en el tratamiento de la vrices esofgicas sangrantes cuya
efectividad en controlar el sangrado efectivo vara entre el 74 a 100%.
FASE IV. TRATAMIENTO QUIRURGICO El momento de la indicacin y la tcnica a
realizar son los pilares principales de una desicin correcta. Las tcnicas a realizar sern
de acuerdo a la experiencia del cirujano y el riesgo quirrgico del enfermo. Tales como:
Vagotoma troncular piloroplasta, es ms rpida y menos traumtica, elimina factor vagal,
baja mortalidad postoperatoria, pero alto ndice de recidiva del sangrado . Vagotoma
ms Gastrectoma 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso de otras
tcnicas. Gastrectoma total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad,
obesidad, repeticin de sangrado indican la tcnica a usar. En lcera Duodenal la
Vagotoma ms piloroplasta y sutura de la lcera es lo ms adecuado. En lcera
Gstrica, Gastrectoma y Sutura de la lcera: Gastrectoma subtotal Bilroht I, reseccin en
cua de lcera Vrices esofgicas: sonda de Sengstaken o de Linton. Tcnica de
desconeccin portoacigos o Tanner modificada.
CASO 5
Femenina de 35 aos de edad portadora de tiroiditis de Hashimoto, con anemia
megaloblastica por deficiencia de B12, dipepsia y dolor abdominal de mediana intensidad
con mala digestin de alimentos, hiporexia por lo cual ha repercutido en la perdida ponderal
de aproximadamente 10 kilos en 2 aos motivo por lo cual se realiza estudio endoscpico
que reporta atrofia de la mucosa gstrica, palidez observndose la vascularidad gstrica,
esta lisa no se observan pliegues gstricos, se tomo biopsia del antro ,con reporte a los 10
das, de tejido atpico de tipo intestinal.
SEG reporta estomago liso sin pliegues
1. Cul es su diagnstico clnico? Fundamntelo
Se trata de una gastritis crnica autoinmune (anemia perniciosa). La anemia perniciosa es
una anemia megaloblastica caracterizada por una deficiencia de vitamina B12 provocada
por la incapacidad del paciente de secretar factor intrnseco.

2. Anote su protocolo para llevar al diagnstico de certeza.

La gastroscopia permite observar la mucosa gstrica sugiriendo el diagnstico de gastritis
y descarta otras posibilidades diagnsticas.
El diagnstico de certeza se logra con el estudio histolgico de la biopsia obtenida por
endoscopia, nos informa de la morfologa de la gastritis y de la presencia o no de
helicobacter pylori.
* Se sospechar de esta situacin en un paciente hipotiroideo bien equilibrado desde hace
tiempo con T4 que se desequilibra y en aquel cuyas dosis de hormonas tiroideas necesitan
incrementarse ms all de las dosis habituales.
 3. Clasificacin de los tipos topogrficos de gastritis crnicas inespecfica
SISTEMA DE SYDNEY
Gastritis antral no Gastritis atrfica Gastritis atrfica
atrfica multifocal antral y corporal difusa
corporal
Asociada con Helicobacter Asociada a factores Denominada tambin
pylori, suele ser una externos; H. pylori, gastritis tipo A, se asocia
gastritis superficial, sin postulndose que las con anemia perniciosa,
atrofia, conocida tambin clulas foveolares tienen asociada a anticuerpos
como gastritis tipo B. receptores para estas anticlulas parietales u
bacterias, las cuales tienen oxnticas, factor intrnseco y
una roteasa que destruye la bomba productora de
las glicoprotenas del moco, protones.
exponiendo de esta manera
a las elulas a la accin
destructiva del jugo
gstrico.
4. Clasificacin actual de las gastritis
 5. Teraputica basada en la evidencia cientfica actual
No se dispone de un tratamiento etiolgico para la tiroiditis de Hashimoto. ste es
exclusivamente sustitutivo y est indicado siempre que se compruebe la existencia de
hipotiroidismo. La levotiroxina a dosis sustitutivas deber mantenerse durante toda la vida
ya que el hipotiroidismo, una vez instaurado, es irreversible.
Para la gastritis se indican medidas teraputicas que alivien los sntomas del paciente,
prescribindose una dieta sin sustancias irritantes (caf, tabaco, alcohol) as como tambin
frmacos que contrarresten la agresin de la barrera gstrica indicando ya sea anticidos
orales, citoprotectores de la mucosa gstrica (sucralfato, bismuto, misoprostol),
antagonistas de receptores H2, Inhibidores de la bomba de protones, a los que se puede
aadir gastrocinticos (metoclopramida, domperidona, cisaprida, mosaprida, cinitaprida).
 6. Relacin con malignizacin gstrica
La severidad de la gastritis crnica asociada con la infeccin por Helicobacter pylori juega
un papel importante en la evaluacin del riesgo potencial de desarrollar cncer gstrico. El
riesgo estimado es relativamente bajo, solo 5% de los pacientes tienen un fenotipo
histopatolgico asociado con un riesgo elevado de desarrollar cncer gstrico.

7. Etiologa ms frecuente.
La gastritis crnica es etiolgicamente multifactorial, observndose que en un solo paciente
pueden intervenir mltiples factores tanto exgenos como endgenos, de los que el ms
comn es la infeccin por Helicobacter pylori
CASO 1
Ingresa al servicio de urgencias paciente masculino de 24 aos de edad, deportista con
antecedentes personales y patolgicos negativos , por lo general es una persona sana,
hasta hace 3 das posterior a una cena abundante se despierta a las 3 AM, por presentar
dolor abdominal de mediana intensidad en regin epigstrica que simulaba mala digestin
automedicndose con buscapina y melox, presentando mejora que le permiti dormir,
pero en la transcurso de la maana dentro de jornada laboral nuevamente presenta el dolor
en abdomen intenso, que se acompaa de una evacuacin diarreica y tenesmo por lo que
acude a la consulta externa donde le prescribe loperamida , butihiosina y enema evacuante
siendo egresado con el diagnostico de sndrome de intestino irritable. Transcurren las
siguientes horas y a pesar del dolor intenso aguanta pero al no presentar mejora ingresa
al servicio de urgencias donde es valorado nuevamente como sndrome de intestino
irritable, nuevamente le aplican butilhiosina y enema evacuante, pero al no haber mejora
solicitan interconsulta al servicio de ciruga general presentando en este momento los
siguientes datos: dolor abdominal intenso ,localizado en todo el abdomen, que se despierta
ala palpacin superficial con hiperalgesia, hiperbaralgesia, signo de Vomm blmer +++,
resistencia involuntaria, distensin abdominal, silencio intestinal, concluyendo que existe
urgencia quirrgica.

EF- paciente inmvil, sptico, en posicin de gatillo, plido, diafortico, deshidratado,

presenta mucho dolor a la posicin de decbito ventral, FC de l30,TA de l00/70, fr 30/X,T
36c.X
Rx de trax normal, de abdomen hay leon y pocos niveles hidroaereos columna antlgica
USG- no se puede realizar por la distensin abdominal importante.
BHC hg de 15, ht de 49, leucocitos de 18 000 con 10 bandas.

1.- Cul es su diagnstico clnico: fundamntelo?

Apendicitis. Es la emergencia quirrgica ms comn, tiene su mayor incidencia durante la
adultez joven. En la primera etapa o de obstruccin aguda, el dolor es de tipo visceral mal
localizado, se localiza en epigastrio, que lo presenta el paciente. El dolor se hace ms
acentuado debido a que el proceso ha avanzado y es muy intenso tanto al hacer presin
como al descomprimir bruscamente, el signo de Blumberg es caracterstico en la
apendicitis, al igual que en la exploracin fsica tiene datos de resistencia abddominal.
Generalmente en este padecimiento hay leucocitosis, como es en el caso del paciente que
presenta 18000 leucocitos.

2.-Realice el diagnstico diferencial.

La apendicitis debe diferenciarse de procesos ginecolgicos, urolgicos o intestinales. Los

errores diagnsticos preoperatorios ms comunes son la adenitis mesentrica, dolor
abdominal de origen no determinado, enfermedad plvica inflamatoria, quiste de ovario
torcido, folculo ovrico roto y gastroenteritis aguda. Las patologas ginecolgicas no se
hace diagnstico diferencial debido a que el paciente es hombre.
Adenitis mesentrica: Este padecimiento que se presenta con ms frecuencia en nios. Se
asocia a una infeccin de vas areas superiores actual o reciente.

Procesos urolgicos: Debe establecerse con litiasis ureteral, en cuyo caso habr
generalmente hematuria, cristales de oxalato de calcio o de uratos. Puede haber
leucocitosis y fiebre en ambos casos. La placa simple de abdomen o la urografa excretora
puede permitir el diagnstico diferencial.

Colecistis: Debe tomarse en cuenta el hecho de que el dolor a la inspiracin profunda en el

hipocondrio derecho es ms acentuado en los casos de colecistitis. En los casos de
apendicitis el dolor a la presin contra la pared posterior del abdomen es ms acentuado y
generalmente se prolonga hacia la base del apndice: es decir, al ciego, al flanco derecho
o al cuadrante inferior derecho.
La confusin se presenta sobre todo en los casos de apndice de localizacin alta. Puede
llevarse a cabo ultrasonido para el diagnstico diferencial.

3.-Etiologia ms frecuente de abdomen agudo en esta edad

4.-Fundamente la utilizacin de analgsicos en el manejo de dolor abdominal.

El uso de analgsicos opiceos en los pacientes con dolor abdominal agudo es til en
cuanto a la comodidad del paciente y no oculta los hallazgos clnicos o retrasa el
diagnstico.

5.-COMO REALIZA EL DIAGNOSTICO DE CERTEZA (FUNDAMENTELO)

El diagnstico de certeza se realiza con una ecografa; los signos caractersticos son
dimetro de la luz mayor de 6mm, luz no compresible, presencia de fecalito con dilatacin
distal, lquido e inflamacin alrededor del apndice. La ecografa tiene pocos falsos
positivos, pero no es del todo sensible por ser dependiente del operador y porque tiene un
mayor ndice de falsos negativos.

6.-Anote las indicaciones medica previas al manejo quirrgico.

Rgimen cero, fluido endovenosos, uso de antibiticos, manejo del dolor.

Analgesia: Si un paciente presenta dolor importante debe recibir analgesia como

antiinflamatorios no esteroidales (ketorolaco 0.5 mg/kg ev. o inclusive morfina a 0.1-0,15
mg/kg ev).
El tratamiento antibitico preoperatorio debe iniciarse precozmente una vez hecho el
diagnstico, se asocia a menor incidencia de infeccin de herida operatoria y a un mejor
pronstico en pacientes con abscesos y sepsis. La terapia debe ser de amplio espectro y
debe cubrir Gram negativos y anaerobios.

a) Apendicitis no perforada: se recomiendan antibiticos profilcticos antes de la ciruga. y

mantenerlos no ms all de 24 horas.

b) Apendicitis con perforacin: iniciar terapia de inmediato en el servicio de urgencia con

antibiticos que cubran adecuadamente bacterias anaerobias y Gram negativas.

Los esquemas a usar son varios y la evidencia no apoya un esquema en particular:

Ampicilina (150 mg/kg/da), Gentamicina (3-5 mg/kg/da) y Metronidazol (15-30 mg/kg/da),
mantenindolos por al menos 5 das. Otras alternativas son metronidazol-cefotaxima y en
pacientes alrgicos a la penicilina metronidazol-ciprofloxacino(10-20 mg /kg/dia).

En el caso de una peritonitis la terapia antibitica se debe mantener por va venosa al menos
5 a 7 das. Posterior al alta en general no es necesario continuar con antibiticos orales
excepto si hay colecciones residuales. En estos casos la duracin de la terapia antibitica
depender de la evolucin clnica y de las imgenes de control.

Los esquemas orales posibles son Metronidazol (20mg/kg/dia) mas Ciprofloxacino (30
mg/kg / dia) o bien solo Amoxicilina-acido clavulnico (50 mg/kg / da de amoxicilina) que
es mejor tolerado en nios pequeos.

7.-Anote la teraputica definitiva.

Se puede realizar apendicectoma con ciruga abierta o laparscopica. Esa ltima, ha
demostrado una reduccin de la frecuencia de infecciones de herida operatoria y de los
tiempos de estada hospitalaria. La ciruga laparoscpica en s es ms cara que la ciruga
tradicional, pero sus costos se compensan con la reduccin de la estada hospitalaria.
8.-Anote algoritmo diagnostico teraputico en el dolor abdominal.
9.- Complicaciones de una apendicetoma por apendicitis complicada.

Serosidad sanguinolenta en la herida quirrgica por cuerpo extrao o hemostasia deficiente,

abscesos parietal e intraabdominal, hemorragia, flebitis, epiplotis, obstruccin intestinal,
fstulas estercorceas, evisceracin y eventracin.

10.-Enuncie las diferencias clnicas en la apendicitis aguda de acuerdo a su

localizacin anatmica.
Retrocecal: Hay dolor en flanco o posterior.
Sobre urter, dolor en regin inguinal o testicular y sntomas urinarios.
Plvica con la punta cerca de la vejiga, disuria.
S hay absceso plvico, se presenta sntomas urinarios ms severos e incluso diarreas.

11.-Anote los signos y sntomas clnicos de la apendicitis aguda

Fascies: Disconfort, aprenhensin.

Posicin: Antlgica, semiflexin, muslo sobre abdomen.
Pulso: Aumenta.
Temperatura: no elevada, excepto en procesos complicados.
Escalofros, significan bacteriemia y procesos complicados.
Hay dolor abdominal de inicio periumbilical, los pacientes amanecen con malestar
epigstrico de inicio gradual y persistente, desagradable, angustioso pero soportable. Este
dolor dura aproximadamente 6 horas. El cambio en la localizacin del dolor indica formacin
de exudado inflamatorio, aumenta irritacin peritoneal y aumento de dolor localizado y
suprime el dolor epigstrico referido.

12.-Anote los hallazgos radiolgicos en la apendicitis aguda

Los signos caractersticos son dimetro de la luz mayor de 6mm, luz no compresible,
presencia de fecalito con dilatacin distal, lquido e inflamacin alrededor del apndice.

13.-Anote los criterios de Alvarado en la apendicitis y aplquelos a este paciente.

Dolor de rebote a la palpacin:1

Dolor de rebote a la palpacin: 1
Leucocitosis: 1

14.-Describa la mortalidad actual de la apendicitis aguda.

0.1% , sin embargo la mortalidad es muy elevada si no se recibe atencin mdica.
15.-Analisis sobre cmo fue manejado este paciente.
Al principio el paciente se autorecet butilhioscina y melox. Este tratamiento solo le quit
momentneamente el dolor, por lo que enmascar los sntomas y signos de una apendicitis.
En el hospital le recetaron loperamida , butihiosina y enema evacuante, nicamente se le
receto medicamento sintomtico. Debido al tratamiento anterior, que pudo enmascarar
signos y sntomas caractersticos de la apendicitis y eso hizo que no se sospechara en un
principio.

19.- En qu patologa est presente los puntos de Mc burney?

Apendicitis.

20.- Qu importancia tiene el examen rectal o vaginal en el sndrome doloroso

abdominal?
Sirve para descartar otras patologasy explorar estas cavidades en busca de
anormalidaeds, en estos se buscan:

Inspeccin de la zona sacrocoxgea, anal y perianal fisuras, hemorroides, sangre,

abscesos.
Tono del esfnter, dolor al tacto.
Presencia de masas, zonas ulceradas, fecalomas.
Presencia o ausencia, y consistencia de heces en ampolla rectal.
Dolor a la movilizacin del cervix o ambas fosas ilacas, ocupacin del espacio de
Douglas (pared anterior).
Tamao y consistencia de la prstata.
Siempre debemos observar el dedo de guante sangre, mucosidad, color de las
heces.
CASO CLINICO: LITIASIS BILIAR
Paciente femenina de 42 aos de edad, ocupacin campesino, escolaridad primaria, habita
en medio rural, alimentacin irregular, deficiente en protenas, abundante en carbohidratos
y grasas. Alcoholismo positivo desde los 18 aos a base de destilado de agave cada 15
das , tabaquismo positivo desde los 16 aos, tiene 8 hijos , 6 de ellos diabticos, tres
hermanos finados por cirrosis y una por cncer de hgado.
Se conoce diabtico desde hace 15 aos, controlado con hipoglicemiantes orales. Cuadros
frecuentes de estreimientos, alternados con evacuaciones diarreicas, dispepsia crnica.
Su padecimiento actual lo inicia 48 horas previas a su ingreso, con dolor abdominal tipo
clico y despus continuo, sin causa aparente, localizado en epigastrio, irradiado hacia el
cuadrante superior derecho y regin escapular derecha, as como tos en accesos. Recibe
tratamiento con butilhiosina y metamizol sin mejora. A las 24 horas se agrega fiebre mayor
de 39C, y el dolor se hace de mayor intensidad en hipocondrio derecho: presenta
alteraciones de su estado de alerta motivo por el cual la traen a urgencias. Niega ictericia o
diarrea.
EF.: TA 100/80, pulso de 110, respiraciones 24/min, T 39.7C,.Conciente, inquieta,
angustiada, polipneica facies dolorosa, no ictericia, mucosas orales secas, campos
pulmonares con estertores basales de predominio derecho, abdomen con resistencia
muscular en cuadrete superior derecho, Murphy positivo. No rebote, colon descendente
doloroso ala palpacin profunda, perstalsis presente.
1.-De acuerdo a los antecedentes considera que la paciente tiene factores de riesgo
para el desarrollo de colecistitis aguda?
Si, debido a que la paciente es multpara y la bilis contiene ms colesterol durante el
embarazo es diabtica y lleva una alimentacin irregular, hipercalrica e hiperlipdica lo cual
favorece la formacin de clculos biliares.
2.-El dolor abdominal que refiere la paciente es sugestivo de clico biliar?
Si, ya que el clico se presenta en epigastrio e hipocondrio derecho y esto se debe a la
obstruccin del conducto coldoco el cual permite que salga la bilis de la vescula.
3.-A las 24 horas de inicio de su dolor abdominal la paciente refiere fiebre mayor de
39C con un aumento de la intensidad del dolor. Qu importancia tiene esta
asociacin entre fiebre y dolor?
La obstruccin y distensin de la vescula biliar resulta en edema de las clulas que revisten
la vescula. Esto a su vez resulta en isquemia, que estimula a los mediadores inflamatorios,
especialmente a las prostaglandinas, lo que agrava la inflamacin y el dolor.
4.-Cmo se debe interpretar el dolor localizado en epigastrio y su posterior
irradiacin hacia el CSD y a la espalda?
La vescula biliar se encuentra en el cuadrante superior derecho del abdomen, las personas
que sufren de esta condicin a menudo sufren de dolor abdominal superior derecho. Sin
embargo, no es necesario que el dolor siga estando restringido en el cuadrante superior
derecho, donde se encuentra la vescula biliar. A veces, el dolor se puede sentir en un lugar
distinto al lugar de su origen. Es muy comn que las personas que sufren de una vescula
biliar inflamada experimenten el dolor de espalda. El dolor puede incluso irradiar al hombro
derecho o entre los omplatos. La mayora de los pacientes se quejan de experimentar un
severo dolor abdominal o dolor referido en la espalda baja, poco despus de la ingestin
de alimentos ricos en colesterol.
Laboratorios con leucocitosis de 18500, con 92% de neutrofilos y 16% de bandas,
hemoglobina de 13, plaquetas de 350 000, glucosa de 190, Bilrruibinas totales 0.6, FA de
70, AST de 60 y ALT de 90, protenas totales de 5.3.
5.-Que interpretacin le da alas PFH que son reportadas en este caso.
El ALT (alanino aminotransferesa) se encuentra alto ya que es de 90 e indica que existe
dao heptico, por otro lado AST (aspartato aminotransferasa) tambin se encuentra
elevada lo cual puede sugerir una hepatitis alcohlica, FA (fosfatasa alcalina) est dentro
de los valores normales por lo que no se presenta una obstruccin de las vas biliares
debido a un clculo. Las protenas totales se encuentran por debajo de los valores normales
por lo que puede indicar que el hgado no est produciendo las protenas necesarias para
el adecuado funcionamiento del organismo y generar problemas en la coagulacin.
AST 60 ALTO HEPATITIS ALCOHOLICA
6.-Radiograficamente se observa las vas biliares y vescula llena de aire-
Qu significa?
Que las bacterias estan generando gases y por esa razon se observa la vesicula con aire.
6.-Tomado en cuenta los datos clnicos, exmenes de laboratorio y radiogrficos
Cul es su diagnstico?
Posterior a estos hallazgos se le realizo estudio de USG,confirmado el diagnostico
establecido de colecistitis aguda.
7.-Esta indicado en este caso el uso de antibiticos en forma empirica?quinolonas
cuales?
Ciprofloxacino y trimetoprim con sulfametoxazol. Cual es el tratamiento definitivo de este
paciente? Quirurgico
9.-QUe tipo de ciruga indica.
colecistectomia laparoscopica.
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICULAR
1.-Se trata de paciente masculino de 54 aos de edad, obeso, diabtico tipo II,
controlado con Glibenclamida, hace 14 meses fue sometido a bypass coronario por
infarto del miocardio, refiere intolerancia a los colecistoquinticos por lo cual se le
realizo USG que reporto vescula sin proceso inflamatorio, conteniendo en su interior
un lito de 1.5cm.Se le ofreci ciruga la cual no la acepta.

1. Qu teraputica mdico-quirrgica le ofrece a este paciente.

Cambio de dieta.- evitar colecistoquinticos

Realizar ejercicio
Litotripsia extracorprea con ondas de choque.- Con el fin de que el lito se
fragmente y sea ms fcil la extraccin de forma natural, a esto se le suma
la administracin de cidos biliares orales como: acido ursodesoxicolico que
se indica como coadyuvante para tener mejor efectividad en la destruccin
del lito. Esto durante 1 ao.
AINEs.- tomar 1 gragea de diclofenaco que contiene 100 mg cada 24 horas
por 3 das. Posterior, solo tomar si presenta clico biliar, para evitar
colecistitis aguda
Antibitico VO.- imipenem- cilastatina.- infusin IV 30-60 min. 250 mg cada
6 horas, mximo 4g/da durante 7 dias.

2.-Acude al servicio de urgencias paciente femenina de 23 aos de edad con

embarazo de 24 semanas: presenta dolor en HCD, Murphy +, vmito gastrobiliar, sus
resultados preoperatorios son aceptables, USG reporta litiasis mltiple, sin dilatacin
de vas biliares y edema de pared.

1.Qu teraputica mdico-quirrgica le ofrece a este paciente.

NVO (nada va oral)
Hidratacin IV
SNG ( vmitos persistentes)
antibiticos de amplio espectro VO.- si se sospecha infeccin como ceftriaxona 100
mg cada 12 horas por 7 dias.
Analgsicos: la indometacina puede revertir la inflamacin de la vescula y es seguro
durante el segundo trimestre del embarazo.
Como la paciente ya est en el segundo trimestre del embarazo se le puede realizar
una:
colecistectoma por videolaparoscopia por los mltiples litos encontrados

3.-Femenino de 35 aos de edad, tiene 4 hijos, portadora de un lito en su vescula

asintomtico.

1. Qu teraputica mdico-quirrgica le ofrece a este paciente.

Como no se especifica el tamao del lito la terapia a llevar seria:

Realizar USG para determinar el tamao
Cambio de dieta, evitando colecistoquineticos para evitar colecistitis
Realizar ejerci
 Controlar la obesidad, disminuir de peso si es que tuviera sobrepeso u obesidad.
Si acepta la ciruga se puede realizar: colecistectoma programada
Si no acepta ciruga y no hay informacin de sntomas el tamao debe de ser menor
a 1.5cm por lo cual se le realizara Litotripsia extracorprea con ondas de choque.-
Con el fin de que el lito se fragmente y pueda excretarse e forma natural.
4.-Paciente masculino de 45 aos de edad cirrtico ChIl Pug C, ingresa a urgencias
por presentar ascitis con signo de la ola +,ictericia, dolor importante en abdomen con
datos de irritacin peritoneal, RX.-imagen de vidrio despulido USG reporta litiasis
mltiple.

1.-Cual es su diagnstico y teraputica medico quirrgica que ofrece a este paciente.

R= EL diagnstico es Cirrosis heptica + colelitiasis esto porque las cirrosis hepticas o
infecciones de los conductos biliares causan un aumento de la bilirrubina formando los
clculos pigmentarios y en la gran mayora de casos, tanto en hombres como en mujeres,
los casos sintomticos de colelitiasis se producen en personas de edades superiores a 40
aos.
Por otro lado, la colelitiasis sintomtica s que necesita de tratamiento. Este tratamiento
puede ser de carcter quirrgico, como es el caso de la colecistectoma abierta o
laparoscpica, o de carcter no quirrgico mediante medicacin:

Medicamentos para disolver colelitiasis. Este tratamiento se realiza va oral y la tasa

de xito es nfima.
Colecistectoma (extraccin de vescula). El tratamiento de eleccin principal para
el alivio de los sntomas de la colelitiasis es la operacin de colecistectoma. Esta
ciruga consiste en la extraccin de la vescula cuidadosamente de modo que se
eliminan los dolores y se evita la posibilidad de sufrir complicaciones graves como
es el caso de la, varias veces mencionada en este artculo, peritonitis biliar. Esta
intervencin quirrgica puede llevarse a cabo mediante diferentes tcnicas o
abordajes, como son la ciruga abierta tradicional, la ciruga laparoscpica o la
extraccin vesicular transvaginal.

No existe un tratamiento que sea capaz de eliminar por completo la cirrosis, pero se suelen
llevar a cabo intervenciones para aliviar los diversos sntomas:

Cambios en el estilo de vida: evitar el alcohol en casos de alcoholismo o tratar de perder

peso puede ayudar a que los sntomas no se agraven. Tambin se recomienda una dieta
nutritiva baja en sodio.

Medicamentos: pueden retrasar el avance de algunos tipos de cirrosis o ayudar a aliviar

sntomas como el dolor o el cansancio.

Disminuir la presin sangunea: esto se consigue mediante endoprtesis vasculares

(unas pequeas prtesis cilndricas que se colocan en las paredes arteriales), y puede
ayudar a aliviar problemas de retencin de lquidos o sangrado venoso en el estmago y el
esfago.

Mejorar el flujo de bilis: mediante un endoscopio se estiran las vas biliares para extraer
los clculos biliares que obstruyan el paso de la bilis.
 Trasplante de hgado: en los estados ms avanzados de la enfermedad se puede plantear
la sustitucin del hgado.

5.-Paciente de 65 aos de edad. Anmica por problema de diverticulitis, con Hb de

7.6, leucocitosis de l5 mil con bandemia de 10%, con TP de 18 segundos, ictericia,
dolor en HCD y fiebre de 40C, as como alteraciones de la conciencia y TA de 100/50.
Rx.-se observa leon metablico, USG litiasis mltiple y coldoco de ms 1cm.

1.-Que teraputica medico quirrgica le ofrece a este paciente.

La CPRE (colangio-pancreatografa retrgrada endoscpica) es una tcnica mixta

endoscpico-radiolgica que se emplea en el diagnstico y tratamiento de la patologa biliar
y pancretica. La CPRE comienza con el acceso endoscpico a la segunda porcin
duodenal con un endoscopio de visin lateral, llamado duodenoscopio. El duodenoscopio
permite identificar la papila duodenal o ampolla de Vater (Figura1), estructura anatmica
donde desembocan de forma fisiolgica la va biliar y el conducto pancretico principal
(tambin llamado conducto de Wirsung). Una vez estabilizado el duodenoscopio en la
segunda porcin duodenal, se introduce bajo visin endoscpica un catter a travs del
orificio papilar en el conducto deseado. Finalmente, la inyeccin de contraste radiolgico
por ese catter permite obtener una colangiografa (relleno de la va biliar extraheptica,
conducto cstico, vescula biliar y rbol biliar intraheptico) y/o una pancreatografa.

Mediante la colangiografa y/o pancreatografa se confirman las causas de obstruccin

(clculos, estenosis) o rotura (fugas) de los conductos biliar o pancretico previamente
sospechadas por la historia clnica o ya conocidas por otras pruebas de imagen. Una vez
confirmada la presencia de patologa ductal, la CPRE permite casi siempre su tratamiento:
extraccin de los clculos o 3 insercin de prtesis a travs de la estenosis o del punto de
fuga. Estos procedimientos teraputicos suelen comenzar por la seccin mediante
diatermia del esfnter de Oddi, alojado en la papila duodenal. A esta seccin se la denomina
papilotoma o esfinterotoma endoscpica (EE), y al catter con el que se la prctica se le
llama esfinterotomo.
CONTESTE CORRECTAMENTE EL CUESTIONARIO GUIA
1.-Que es el tringulo de calot. (anatoma)
Es una regin anatmica delimitada por el conducto heptico
comn, el conducto cstico, y el borde inferior del hgado. Tambin
se conoce con el nombre de trgono cistoheptico o tringulo
hepatobiliar. El tringulo de Calot contiene la arteria cstica (borde
superior) que es una rama accesoria de la arteria heptica
derecha.

2.Mencione las partes que conforman, sus medidas de la va biliar y las porciones del
coldoco.
Va biliar: Partes
a) Va biliar principal: Integrada por hgado, conducto heptico
comn y Coldoco.
b) Va biliar accesoria: Formado por la Conducto cstico y
Vescula biliar.

Va Biliar : Estructuras
a) Hgado
b) Vescula biliar
c) Conducto heptico comn: Formado por los conductos
hepticos derecho e izquierdo (que al unirse al nivel del
extremo derecho del hilio heptico) forman el conducto heptico comn (3 cm), el cual
se une con el conducto cstico y forma el coldoco.
d) Conducto Cstico: Conducto que mide 3-4 cm de longitud.
Se une al conducto heptico comn y forma el coldoco. Su
mucosa presenta 5-12 pliegues semilunares similares a los
del cuello de la vescula.

Coldoco: Porciones
El coldoco mide de 5 a 15 cm.
Porciones del coldoco:
a) Supraduodenal: 2 cm, lmites 0 a 4 cm
b) Retroduodenal: 1.5 cm, lmites 1 a 3-5 cm
c) Pancretica: 3.0 cm, lmites 1.5 a 6.0 cm
d) lntramural: 1.1 cm, lmites 0.8 a 2.4 cm

3.-Anote la patogenia de la litiasis biliar.

Los clculos de colesterol son los ms frecuentes y se producen por:
a) La sobresaturacion de la bilis con colesterol.
b) Factores que promuevan la nucleacion de cristales de colesterol.
c) Hipomotilidad de vesic ula como causante de ectasia biliar.
Para que lo anterior ocurra existen factores que predisponen a la formacin de clculos,
como:
a) Mal vaciamiento de la vescula
b) Obesidad
c) Sexo femenino
d) Edad avanzada
e) Embarazo
 f) Enfermedades hepticas
g) Rpida prdida de peso
h) Dietas ricas en grasas y caloras

El colesterol, junto con los fosfolpidos y sales biliares son transportados, a travs de la
membrana canalicular del hepatocito por las protein as especif icas de la familia ABC,
tales como ABCB11 o bomba exportadora de sales biliares (BSEP), ABCB4, que
transporta fosfolip idos y que tambien es conocido como transportador de multiple
resistencia a farmacos (MDR3) y las protein as ABCG5 y ABCG8 que transportan el
colesterol. Una vez en el hepatocito hay importantes enzimas que controlan el
metabolismo del colesterol, tales como la HMGCoA reductasa (limitante en la biosin tesis
del colesterol) y la colesterol 7a-hidroxilasa (limitante en la biosin tesis de acidos
biliares), las cuales influyen en la alteracion del transporte biliar del colesterol, asi como
la lipoprotein a de alta densidad (HDL) y su receptor depurador SRB-1. Los clculos del
coldoco generalmente son consecuencia de la emigracin de piedras de la vescula
hacia la va biliar.

4.-Como se clasifican los clculos de las vas biliares.

Los clculos de la va biliar se dividen segn su localizacin, en dos tipos: primarios y
secundarios. Se consideran primarios si permanecen en el sitio en que se forman y,
secundarios, cuando se forman en la vescula biliar y migran a la va biliar. Los primarios se
subdividen en intrahepticos y extrahepticos, y el lmite es la unin de los conductos
hepticos derecho e izquierdo.

Segn su morfolgica y sus componentes, se clasifican en dos grupos principales: clculos

de pigmento y de colesterol. Los clculos de colesterol: puros, combinados o mixtos.
Clculos de pigmento se subdividen en clculos negros o caf.

5.-Anote y explique el TRIANGULO DE ADMIRAND Y ESMALL

R= Tringulo creado por Admirand y Small en 1968 formado por sales y cidos biliares,
colesterol y lecitina en cada uno de sus lados. El desequilibrio en cualquiera de los
componentes condiciona la formacin de clculos en la vescula o va biliar.

La solubilidad del colesterol en la bilis y la posibilidad de su precipitacin dependen, pues,

de las concentraciones relativas de los lpidos biliares, tal como representaron grficamente
utilizando un sistema de coordenadas triangulares, mediante el cual se representa la zona
de insaturacin o solubilidad del colesterol biliar y la de saturacin que engloba las
denominadas bilis litognicas (exceso de colesterol y dficit de sales biliares y/o lecitina).

6.-Anote las sales biliares 1,2 y 3 y su circulacin entero heptica.

Los cidos biliares primarios y secundarios. Los cidos biliares primarios se sintetizan
en el hgado y all se conjugan y se forman las sales biliares. Las sales biliares se
reabsorben el 95% en el leon (circulacin enteroheptica) pero un 5% pasa al colon y all
por accin bacteriana se deconjugan y sufren una 7-dehidroxilacin y se forman cidos
biliares secundarios que una parte se reabsorbe y vuelve al hgado para conjugarse y
regresar con la bilis al intestino. Pero otra parte se pierde en las heces. El hgado sintetiza
cidos biliares nuevos solo para reponer las prdidas por las heces. La mayor parte de
sales biliares son con cidos biliares primarios.
Circulacin enteroheptica de las sales biliares. Las sales biliares vertidas al duodeno
con la bilis se absorben en un 85%- 90% en el leon por cotransporte con sodio, van va
porta al hgado y de all vuelven al intestino con la bilis, recirculando varias veces al da. El
5-10% restante pasa al colon y por accin bacteriana se deconjugan y dehidroxilan y se
convierten en cidos biliares secundarios. Los cidos biliares secundarios vuelven al
hgado para conjugarse y volver con la bilis al intestino, lo que no se absorbe se pierde por
heces.

7.-Anote los factores pre disponentes para litiasis biliar (litos de colesterol y
pigmento):
Diabetes.
Cirrosis heptica.
Nutricin parenteral.
Factores hereditarios y raciales.
Mujeres.
Personas latinoamericanas.
Personas mayores de 40 aos.
Obesidad.

8.-Las indicaciones y contraindicaciones para la seleccin de los pacientes

candidatos a tratamiento mdico disolutivo.
Para que a un paciente se le maneje con tratamiento mdico disolutivo con cidos biliares
debe cumplir con las siguientes condiciones:
Se requiere que el clculo sea:
Radiotransparente,
Menor de 15 mm, idealmente menor de 5 mm
Una vescula funcionante.
Est indicado en:
litiasis oligosintomtica
Puede considerarse en las litiasis asintomticas que cumplen los criterios ideales
de eficacia. Hay que hacer la consideracin de que no est aprobado para los nios.
Pacientes con elevado riesgo quirrgico o que rechacen la ciruga.
Las desventajas que presenta son: Eficacia limitada y condiciona una elevada tasa de
recurrencia de la litiasis.

9.-Caractersticas de un clico biliar.

a) Distensin de la vescula biliar secundaria a la obstruccin del conducto cstico
generalmente por un clculo.
b) Dolor que se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen, intenso y que
aumenta de forma progresiva, de presentacin aguda, intermitente y fluctuante, que
generalmente comienza tras comida copiosa y de alto contenido graso. En algunas
ocasiones el dolor puede irradiarse hacia atrs, hacia la espalda.
c) Nusea, vmito, sudoracin y ocasionalmente a ictericia leve transitoria pueden
agregarse.
d) Deposiciones descoloridas y blanquecinas pueden presentarse.
e) Fiebre ( a veces se aade)

10.-CC. De la colecistis aguda litisica y alitisica.

Colecistitis alitisica: Puede presentarse fiebre de origen desconocido. En un 65% de los
casos existe fiebre mayor de 38C. El dolor est presente en la mayora de los casos,
localizado en el hipocondrio derecho en un 70% y difuso en un 30% de los pacientes. En la
mitad de los casos puede existir una masa palpable. La edad promedio de aparicin es 65
aos. Es ms frecuente en varones. Las manifestaciones clnicas no difieren demasiado de
las de la colecistitis litisica.

En la mayora de los casos hay leucocitosis mayor de 11.000 y en un porcentaje similar

hay aumento de enzimas hepticas, bilirrubina y amilasas. Obviamente, mltiples causas
pueden explicar estos cambios bioqumicos en los pacientes en terapia intensiva. Los
resultados de distintos informes indican que entre el 40 y el 100% de los pacientes con
colecistitis alitisica presentan una enfermedad avanzada con gangrena, empiema o
perforacin. La elevada incidencia de gangrena de la vescula indica la importancia de la
isquemia en la patognesis y la rapidez con la cual progresa la enfermedad.

Colecistitis aguda litisica: En ella se presenta:

A ) Dolor agudo en el cuadrante superior derecho (clico biliar)
B) Dolor epigstrico irradiado a la espalda, cintura escapular, bajo el omplato, cuello. El
ataque se desencadena por el consumo de grasa, comida picante, picante, el alcohol, el
estrs fsico, experiencias emocionales.
C) Vmitos contenidos biliosos
D) Fiebre de bajo grado.
E) Cuando la obstruccin de la piedra de la va biliar existe ictericia obstructiva, descolorida,
contiene grandes cantidades de caloras de grasa, orina oscura.

En las formas destructivas de colecistitis litisica (absceso, gangrena) desarrollan dolor

mucho ms intenso, vmitos frecuentes, febril, intoxicacin severa, taquicardia, hipotensin
o signos de peritonitis local.

11.-Complicaciones de la litiasis vesicular

Clico, heptico o biliar

Colecistitis aguda
Colecistitis crnica
Colangitis obstructiva aguda
Si la obstruccin permanece demasiado tiempo, el hgado puede llegar a sufrir
daos que desemboquen en una insuficiencia heptica.
Cncer de vescula biliar

12.-CC de la coledocolitiasis:
Los sntomas solo se presentan cuandolos clculos bloquean el conducto coldoco y son:
A) Dolor abdominal en la parte superior derecha o central del abdomen que puede:
aparecer y desaparecer ser agudo, tipo clico o sordo irradiarse a la espalda o por
debajo del omplato derecho empeorar despus de consumir comidas grasas o
grasosas ocurrir en cuestin de minutos despus de una comida.
B) Fiebre
C) Inapetencia
D) Ictericia
E) Nuseas y vmitos

13.-CC de la colangitis ascendentes.

Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, puede ser intermitente, agudo, tipo
clico o sordo, puede irradiarse a la espalda o debajo del omplato derecho, tambin se
presentan escalofros, fiebre, heces color arcilla, orina oscura, nuseas y vmitos. Ictericia
que puede aparecer y desaparecer.

14.-Anote las indicaciones y hallazgos esperados en los estudios paraclnicos ms

utilizados.
* Hemograma
Urinlisis completo
Heces por parsito, sangre oculta
Perfil renal: Nitrgeno de urea, Creatinina, cido rico, Protena total,
albmina/globulina calcio, glucosa
Perfil lipdico: Colesterol, LDL; HDL; triglicrido
Perfil heptico: Bilirrubina, total y directa, AST, LDH
Perfil triode: TSH, T3, T4
Panel bsico metablico: Electrolitos, glucosa, nitrgeno de urea, creatinina.

15.-Cual es el primer estudio de gabinete que se solicita en pacientes con dolor

abdominal
R= Ecografa abdominal (ultrasonido abdominal)
Una ecografa abdominal es un examen imagenolgico. Se realiza este examen en casos
de dolor abdominal, ante la sospecha de patologa de la va biliar como una litiasis biliar o
una infeccin de la vescula biliar (colecistitis).Se utiliza para ver los rganos internos en el
abdomen, como el hgado, la vescula biliar, el bazo, el pncreas y los riones.

16.-Cual es el estudio de eleccin para el diagnstico de litiasis vesicular

la prueba no invasiva de primera eleccin es el ultrasonido abdominal. Es positivo en el
98% (sensibilidad) de los casos de colelitiasis, Hallazgos ante la presencia de colecistitis:
engrosamiento de la pared vesicular mayo de 5 mm, lquido perivesicular, signo de Murphy
ultrasonogrfico positivo.

17.-Anote las indicaciones absolutas y relativas de la exploracin de vas biliares.

Colangitis aguda supurada
Sospecha clnica preoperatoria de un cuerpo extrao en el coldoco de un paciente
con clicos biliares con o sin ictericia
Evidente ictericia obstructiva sin causa definida
Coledocolitiasis
Clculo (s) palpable (s) en el coldoco durante la exploracin en un paciente con o
sin ictericia.
Antecedente de pancreatitis
Coldoco >1 cm de dimetro
Clculo (s) visible (s) preoperatoriamente en coldoco de un paciente ictrico.
Colangiografa operatoria sospechosa o positiva.
18.-Indicaciones y contraindicaciones de la ciruga laparoscpica.

Indicaciones Contraindicaciones
Tumores y procesos inflamatorios Relativas
Isquemia intestinal Hipertensin portal
Perforacin intestinal Paciente no cooperador
Perforacin de intestino delgado Trastornos de la coagulacin corregida
Traumatismo abdominal (cerrado o Obesidad extrema
penetrante) Hernia hiatal
 Absceso abdominal (espontneo o Torsin Ciruga abdominal previa
tubo-ovrica Infeccin de pared abdominal
Bridas Cardiopata isqumica
Hernia de pared complicada Absolutas
postoperatorio) Grandes tumores abdomino-plvicos (Ca
Apendicitis aguda Abdominal)
Endometriosis Enfermedades cardiorrespiratorias severas
Embarazo ectpico Estado de choque
Perforacin gastroduodenal Sepsis
Oclusin intestinal Peritonitis
Colecistitis aguda Inestabilidad hemodinmica persistente
Abdomen agudo de causa desconocida Obstruccin intestinal
Peritonitis purulenta por diverticulosis Trastornos graves de la coagulacin no
Abdomen agudo ginecolgico corregida
Quiste ovrico roto Hernia externa irreducible

19. Anote un protocolo diagnstico teraputico.

El tratamiento de eleccin de la coledocolitiasis es la CPRE con esfinterotoma biliar (CPRE-

EB). Si los clculos no pueden extraerse por su gran tamao, la dilatacin de la
esfinterotoma en el mismo acto endoscpico o en otro posterior, es un procedimiento cada
vez ms utilizado que consigue tasas de limpieza coledociana completa cercanas al 100%.
20.-ANOTE la teraputica basada en evidencia cientfica actualizada
Si no se aplica la CPRE preoperatoria sern programados para colecistectoma abierta,
esto porque parece ser la terapia ms efectiva en resolver la coledocolitiasis superando la
ELCBC y la CPRE. La utilidad de la exploracin laparoscpica del conducto biliar comn
(ELCBC), manifest xito en 77% a 100%, de los casos con complicaciones en 12% y
mortalidad de 0% a 2%. Se utiliza la va transcstica y la dilatacin del cstico de ser
necesario para extraer clculos hasta de 6 mm; en clculos mayores se recomienda la
coledocotoma. Otros proponen practicar la CPRE intraoperatoriamente para que con la
ayuda de guas se logre la canulacin de la va biliar.

21.-Factores predisponentes para cncer de vescula y vas biliares.

Para vas biliares Vescula biliar

Quiste de coldoco Sexo femenino

Tabaquismo Obesidad
Infeccin por helmintos hepticos Edad mayor de 72 aos
Otros factores son: cirrosis biliar, Quistes coledocales
colelitiasis, enfermedad heptica por Clculos biliares
alcohol, otras cirrosis no especificadas, Vescula con depsitos de calcio
diabetes, tirotoxicosis y pancreatitis Anomalas de los conductos biliares
crnica, infeccin por virus de hepatitis C y Antecedentes familiares
el tabaquismo. Plipos en la vescula biliar
Edad >65 aos Colangitis esclerosante primaria
Colangitis esclerosante primaria con o sin
colitis ulcerativa.
Hepatolitiasis, exposicin a radionclidos y
a nitrosaminas.
Adenoma de va biliar y papilomatosis
biliar.
Enfermedad de Caroli.

22.-Porque la vescula de porcelana se considera una lesin maligna.

Las personas con esta afeccin tienen un mayor riesgo de padecer cncer de vescula biliar
(posiblemente porque ambas afecciones pueden estar relacionadas con inflamacin.

23.-Clasificacion del cncer de vas biliares (Bismuth)

24.-Que es la vescula de Courvoisier
Dilatacin de la vescula biliar que se presenta
cuando existe obstruccin de la ampolla de Vater
provocada por neoplasia de sta o de la cabeza del
pncreas o por la existencia de un clculo en el
conducto heptico comn (en este se acompaa de
hipertermia, escalofros y dolor) y que se caracteriza
por ictericia mecnica y decoloracin de las heces.

25.-CC de cncer de las vas biliares y de vescula

En la fase temprana de la enfermedad no se encuentran datos clnicos. Los datos clnicos
ms frecuentes de tumores de localizacin perihiliar o extraheptica son los de obstruccin
biliar: ictericia, acolia, coluria y prurito. El dolor, fatiga, malestar general y prdida de peso
se presentan en fase avanzada de la enfermedad. La exploracin fsica habitualmente no
aporta ms datos aparte de la ictericia prurito, dolor abdominal, fatiga, anorexia y prdida
de peso, y con frecuencia desarrollan colangitis posterior a la manipulacin de la va biliar.

26.-Alternativas teraputicas mdicas quirrgicas basada en evidencia cientfica

Prevencin malnutricin: El apoyo nutricional con aminocidos de cadena corta se
observ una reduccin del rango de morbilidad postoperatoria.

Prevencin de alteraciones hemostticas: la deficiencia de vitamina K debido a la mala

absorcin intestinal y la alteracin en la produccin de los factores de coagulacin en
pacientes con ictericia obstructiva.
Prevencin de falla renal: incluyen deplecin de agua extracelular, disfuncin miocrdica,
incremento plasmtico del pptido natriurtico atrial, incremento de hormonas que retienen
agua y sodio, excrecin urinaria de sodio.

Prevencin de la falla heptica: La embolizaicn de la vena porta es un procedimiento

clave en el manejo operatorio de pacientes con colangiocarcinoma hiliar.

27.-Anote un protocolo diagnostico teraputico

eno
La sensibilidad y especificidad de los marcadores tumorales (CA 19-9, antig
carcinoembrionario (CEA) y CA-125 es baja, pero pueden ser utiles al conjuntarse con
otros estudios diagnosticos en caso de existir duda.
CA 19-9 con valor:
a) > 100 U/ml tiene una sensibilidad de 75% y especificidad de 80%
b) 130 U/ml tiene una sensibilidad de 79% y especificidad de 98% en pacientes con
CEP

La elevacion de este marcador puede ocurrir en ictericia obstructiva sin malignidad,

valores persistentemente elevados despues de la descompresion biliar sugiere malignidad

Los estudios de imagen son utiles para determinar la extension del tumor, involucro de la
biliar, hig
via ado, estructuras vasculares y la presencia de metastasis. Los estudios
iniciales pueden ser el ultrasonido (US) y la tomografia axial computarizada (TAC).
Cuando los conductos de la via biliar (intrahepatica) estan dilatados y hay sospecha de
obstruccion el US es el estudio de primera lin ea. La sensibilidad del ultrasonido en la
deteccion de masas ductales o engrosamiento mural de los colangiocarcinoma hiliar y
extrahepatico es arriba de 87%. El ultrasonido doppler tiene sensibilidad del 87% para
identificar masas perihiliares, asi como para determinar el compromiso de las via s biliares
y de la vena porta. El ultrasonido endoscopico con aspiracion con aguja fina tiene una
sensibilidad y especificidad en el diagnostico de la estenosis de 25-91% y 89-100%
respectivamente. La biopsia por aspiracion de aguja fina por ultrasonido endoscopico
ofrece una sensibilidad variable en el diagnostico de CC.
La TAC muestra con claridad los tumores intrahepaticos. Los colangiocarcinoma
perihiliares mostraran dilatacion de la via
biliar intrahepatica, con vesic ula biliar y via
biliar
extrahepatica normal o colapsadas. Los tumores distales muestran dilatacion de la via
biliar tanto intra como extrahepatica.
El valor predictivo negativo y positivo de la tomografia computarizada de alta resolucion
para determinar la resecabilidad es de 92% y 85% respectivamente
La tomografia helicoidal alcanza una sensibilidad para la deteccion de engrosamiento
ductal o presencia de una masa cercana al 100%.

La resonancia magnetica con gadolinium y la colangioresonancia es el metodo optimo

para sospecha de colangiocarcinoma. Proporciona informacion de la anatomia hepatica y
biliar, extension local del tumor, extension del involucro ductal, el grado de invasion
vascular, la presencia de nodulos linfatico crecidos, las metastasis hepatica y la invasion a
organos adyacentes.

La resonancia magnetica con gadolinium y la colangioresonancia es el metodo optimo que

proporciona informacion de la anatomia hepatica y biliar, extension local del tumor,
extension del involucro ductal, grado de invasion vascular, la presencia de nodulos
linfatico, metastasis hepatica y la invasion a organos adyacentes.
La sensibilidad para el diagnostico de malignidad para la colangioresonacia (90%), TAC
(90%), EUS (80%) Y CPRE (90%) con una especificidad de 65%, 55%, 80% y 70%
respectivamente
La tomografia por emision de positrones (PET) ha resultado util en la deteccion de
colangiocarcinoma.

El CA19-9 es de gran ayuda en el diagnostico de colangiocarcinoma cuando se combina

con US, TAC y/o RM mejorando su sensibilidad diagnostica.

28.-Anlisis actual del cncer de vescula.

El cncer de vescula biliar suele ser una patologa que debido a su presentacin clnica se
confunde con enfermedades benignas de la vescula biliar y esto suele estar relacionado
con los sntomas ms frecuentemente asociados a la presencia de cncer de vescula biliar,
como son el dolor de tipo clico hacia cuadrante superior derecho del abdomen, ictericia,
anorexia o hiporexia y prdida de peso. En los pacientes que se evidenci cncer de
vescula biliar se mostr como sntoma principal dolor abdominal en cuadrante superior
derecho.

El cncer de vescula biliar es una enfermedad con baja prevalencia en nuestro medio, en
comparacin con lo reportado por otros autores; estos hallazgos por debajo de lo esperado
en las tasas de prevalencia e incidencia de cncer de vescula biliar nos orienta a pensar
que slo en casos bien seleccionados, ante la sospecha clnica de cncer de vescula biliar,
se debe solicitar estudio histopatolgico transoperatorio, con la finalidad de determinar el
grado de diferenciacin celular, invasin tumoral y etapificacin clnica, estableciendo as
el tratamiento, ya sea quirrgico o no, para cada caso. Con un diagnstico temprano de
colelitiasis por ultrasonografa en los pacientes que presentan clico vesicular se realizan
colecistectomas por debajo del promedio de edad en que se presenta con mayor frecuencia
el cncer de vescula biliar..

29.-Analisis actualizado de la litiasis biliar

La litiasis en la vescula biliar (LV) es uno de los problemas de salud ms importantes y
antiguos que afecta al hombre; con serias implicaciones mdicas, sociales y econmicas,
por su elevada frecuencia y complicaciones. Es una enfermedad crnica que se encuentra
entre las ms frecuentes del aparato digestivo, y su tratamiento (colecistectoma), uno de
los actos quirrgicos abdominales ms habituales llevadas a cabo. Se encuentra entre las
5 primeras causas de intervencin quirrgica a nivel mundial y el ms costoso entre los
practicados para las enfermedades digestivas en los pases occidentales por la carga
econmica derivada del mismo.

Esta enfermedad afecta a millones de personas en todo el mundo, sobre todo, en las
sociedades occidentales, donde se diagnostica entre un 10% y un 30% de sus habitantes
y cada ao hay un milln de casos nuevos. Se presenta en el 20 % de las mujeres y el 10
% de los hombres.

En Amrica Latina se informa que entre el 5 y el 15 % de los habitantes presentan litiasis

vesicular, y existen poblaciones y etnias con mayor prevalencia, como la caucsica, la
hispnica o los nativos americanos. Pases como Estados Unidos, Chile, Bolivia se
encuentran entre los de mayor nmero de personas afectadas por esta enfermedad.

Es una enfermedad multifactorial cuyo origen y patognesis no se conocen con precisin.

Se ha descrito que los factores genticos y ambientales son de igual relevancia, ya que
estos ltimos interactan con los genes asociados a la LV.

Puede originar cuadros clnicos muy severos y dolorosos, pero entre un 65% y un 80% de
las litiasis no producen sntomas. Su diagnstico se da de forma casual en exploraciones
ecogrficas realizadas por otros motivos, siendo el clico biliar la manifestacin clnica ms
habitual (70-80% de los casos), aunque el 10% de ellos pueden debutar directamente como
un episodio de colecistitis aguda. En ocasiones, los pacientes refieren sntomas
inespecficos, englobados dentro del sndrome dispptico, pero solo en el 8% de ellos se
objetiva litiasis biliar.

Entre las complicaciones de la litiasis vesicular se encuentran: colecistitis aguda,

hidrocolecisto, piocolecisto, colangitis ascendente y pancreatitis coledociana.

La asociacin con otros factores ambientales y genticos juegan un papel primordial en su

desarrollo. La mayora de los pacientes no presentan sntomas y /o signos, siendo el dolor
en hipocondrio derecho el sntoma ms referido por los pacientes. Segn el nmero de
clculos, predomina la litiasis mltiple. Se plantea la colecistitis como complicacin ms
frecuente y es necesario realizar ultrasonido abdominal, especficamente de vescula y vas
biliares, a todo paciente con factores de riesgo o sntomas que acuda a consulta para
disminuir la morbilidad y mortalidad por litiasis vesicular, ya que consideran que la sola
presencia de la enfermedad litisica biliar constituye un peligro para la salud por las
complicaciones que puede producir.

30.-Clasificacion de los quistes congnitos de las vas biliares

Clasificacin de Alonso-Lej y Todani.

Tipo l Dilatacin del coldoco. Es la

forma ms frecuente 65 al 80 %. Se
describen tres formas:
A) Sacciforme, generalmente
compromete toda la va biliar y es la
forma ms frecuente. Por arriba llega
hasta los hepticos que contrastan con
su calibre normal y en la parte inferior
el abocamiento con el Wirsung.
B) Dilatacin segmentaria del
coldoco.
C) Dilatacin fusiforme o cilndrica de la
va biliar. En esta forma

frecuentemente el Wirsung
aboca en la va biliar.
Tipo II Divertculo de la va
biliar extraheptica.
Tipo III Coledococele. Le
sigue en frecuencia al Tipo
I-A con alrededor del 5 %.
Tipo IV Quistes mltiples
extra e intrahepticos A-
Quistes mltiples extra e
intrahepticos. B-Quistes
mltiples solo
extrahepticos.
Tipo V Quistes
intrahepticos nico o
mltiples. Es conocida
como Enfermedad de Caroli.

Clasificacin simplificada de Martin

Grupos de dilataciones qusticas biliares:
a) quistes intrahepticos
b) quistes de la va biliar extraheptica
c) quiste biliar intraduodenal.
A estos tres grupos se debe agregar uno mixto poco frecuente formado por quistes extra e
intrahepticas. Cada uno de estos grupos tienen caractersticas clnicas y teraputicas
comunes, por lo que resulta til esta clasificacin de Martin.

CASO CLINICO II PANCREAS

Masculino de 50 aos de edad, diabtico ll, portador de gota que afecta las articulaciones
de la mano izquierda, con alcoholismo ++, gusta de las reuniones donde come alimentos
abundantes ricos en grasa, muy condimentados, fumador y sedentario por lo cual se
mantiene con obesidad por arriba del 30% del peso corporal, hipertenso mal controlado.
Antecedentes quirrgicos de funduplastia del hiato tipo Nissen por laparoscopia.
Ingresa al servicio de urgencias por presentare distensin abdominal importante con
nuseas con imposibilidad para vomitar y canalizar gases por recto. Presenta dolor
importante en todo el abdomen con irritacin peritoneal, Cullen +, Murphy ausente y Vom
Blumer presente.
A la exploracin fsica con fascies hipocrtica, en posicin de gatillo, deshidratado y con
insuficiencia respiratoria con polipnea de 30x, taquicardia de 100x, aleteo nasal, a la
auscultacin con hipo ventilacin basal izquierda. Con abdomen muy distendido, ausencia
de peristalsis, dolor a la palpacin superficial, con hiperbaralgesia, hiperestesia
generalizada.
Rx que muetra estmago retensionista en forma masiva que abarca casi toda la cavidad
abdominal, por lo cual el resto de rganos intraabdominales no son valorables.
EKG muestra datos de isquemia antigua y datos de hipertrofia cardaca.
Laboratoriales:
Hb 10 Hto 46 Leucocito 16 500 a expensas de neutrofilia, 20% bandemia, Glucosa 350
Hipocalcemia, K de 4 ALT 250 AST 170 BUN aumentado
Gasometra:
pH 7.2, O2 60%, CO2 aumentado, HCO3 8.
Amilasa 1200, PCR aumentada 3 veces sus valores normales.
TAC que muestra Balthazar C.

1. De acuerdo con los datos clnicos y de gabinete, Cul es la causa de este

padecimiento?
Se trata de una pancreatitis aguda grave Pb de origen metablico (hipertrigliceridemia) vs
origen obstructivo.
2. De acuerdo a la clasificacin de Atlanta clasifique este padecimiento.
Pancreatitis moderadamente grave por tratarse de padecimiento complicado local y con
datos de respuesta inflamatoria sistmica.
3. Aplique los criterios de gravedad y su pronstico de mortalidad mediante las
escalas apropiadas.
- Presenta Balthazar C con una mortalidad del 17%.
- Presenta Ranson de 4 puntos con una mortalidad de 16%.
- Presenta Gasglow (Imirie) de 6 puntos con una mortalidad de 40%.
 4. Fundamente su diagnstico de certeza.
Se trata de un cuadro tpico de pancreatitis aguda aunque bien se puede hacer un
diagnstico diferencial con coledocolitiasis y colecistitis aguda, e incluso de apendicitis por
presencia de signo de Cullen.
Se puede llegar a un diagnstico clnico debido a la aparicin del dolor abdominal
relacionado con el tipo de alimentacin alta en grasas y la presentacin de un paciente con
obesidad, sedentario y fumador.
A su vez, tambin se puede llegar a pensar en una complicacin de la pancreatitis, que por
presencia de signo de Cullen, puede estar existiendo una pancreatitis hemorrgica, aunada
a la presencia de necrosis por tomografa computada realizada.
5. Qu tratamiento emprico urgente brindaras?
- Ayuno.
- Hidratacin intravenosa con solucin fisiolgica al 0.9%.
- Sonda nasogstrica, slo en ausencia de leo.
- Canalizar y aplicar analgsicos tratando de evitar opiceos.

6. Cul es el tratamiento especfico brindado basado en la evidencia

cientficas?
La literatura seala inicialmente el ayuno oportuno, con instalacin de una zona
nasogstrica siempre y cuando no existan vmitos repetidos ni presencia de leo.
Se requiere de una hidroterapia efectiva, vigilando la uresis del paciente, as como retencin
hdrica a nivel pulmonar y cardaco principalmente.
Se debe manejar el dolor por medio de antiinflamatorios no esteroides, evitando el uso de
opiceos, ya que la evidencia refiere un aumento del tono del esfnter de Oddi con el uso
de estos.
La antibioterapia se deja solamente cuando existan signos clnicos que nos hagan
sospechar de la presencia de infeccin, como lo son la fiebre elevada, leucocitosis y
presencia de falla orgnica, aunque estos dos ltimos signos no son especficos de
infeccin y pueden deberse a una respuesta inflamatoria sistmica transitoria.
7. Aplique un protocolo diagnstico terapetico.
 8. Qu nos seala el aumento de la protenas C reactiva?
Cuando existe un proceso inflamatorio, el hgado aumenta la produccin de la protena C-
reactiva y el valor de su concentracin sangunea se eleva.
Sea cual fuere su causa, una inflamacin provoca siempre el aumento de la PCR
sangunea.
Por lo tanto, un aumento de la PCR indica que existe una inflamacin orgnica, pero no nos
permite conocer en qu local o cul es la causa de esa inflamacin.
9. Seale las complicaciones ms frecuentes que se pueden presentar en este
paciente.
Colecciones lquidas, necrosis pancretica, pseudoquiste, abceso, hemorragia y rotura del
conducto de Wirsung principalmente.
10. En caso de muerte, Cul sera la causa ms frecuente?
Debido a la necrosis pancretica que conlleva a un elevado riesgo de infeccin y sepsis
que comporta fallo multiorgnico.
CUESTIONARIO GUIA
1.- En un mapa conceptual anote las funciones del pncreas (enzimas y su funcin
especfica)
 2. Causas ms frecuentes de pancreatitis aguda

Causas Comunes:
Litiasis Vesicular (incluida la micro litiasis, 30 al 60 %)
Alcoholismo (crnico y agudo, 15 al 30 %)
Hipertrigliceridemia (>1000 mg/100 ml, 1.3-3.8 %).
Colangiografa endoscpica retrograda
Traumatismo (el no penetrante)
Frmacos :Azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfonamidas, estrgenos tetraciclina,
cido valproico
Disfuncin del esfnter de Oddi

Causas poco comunes:

Causas vasculares y vasculitis (postoperatorias)
Prpura trombocitopnica trombtica
Cncer de pncreas
Hipercalcemia
Divertculo peri ampollar
Pncreas divisum positivo
Pancreatitis hereditarias

Causas raras:
-Infecciones (Parotiditis, por Citomegalovirus o Coxsackie virus)
-Auto inmunitarias (como el Sndrome de Sjgren)

Causas por considerar en cuadros recurrentes sin origen aparente:

Enfermedad oculta de vas biliares o conductos pancreticos
Frmacos
Fibrosis Qustica
Causas idiopticas
3. Drogas causantes de pancreatitis aguda
o Azatioprina: se usa como antimetabolito inmunosupresor slo o en combinacin
con otros agentes (normalmente corticosteroides), en procesos en los que sea
preciso modificar la respuesta inmunitaria.

o 6-mercaptopurina: Antineoplsico antimetabolito no nucleosdico, acta como falso

sustrato en el proceso de sntesis (fase S del ciclo celular) de los constituyentes
esenciales de los cidos nucleicos, provocando la sntesis de un ADN anmalo o
incluso la detencin del proceso de sntesis de los cidos nucleicos. Se indica en
Leucemia aguda. Puede utilizarse para inducir su remisin y est indicado
especialmente para la terapia de mantenimiento en leucemia linfoblstica aguda y
leucemia mielgena aguda.

o Sulfonamidas: son anlogos estructurales y antagonistas del PABA (cido para

amino benzoico) empleadas para el tratamiento sistmico de infecciones
bacterianas en el ser humano. Impiden la utilizacin de este compuesto para la
sntesis de cido flico por las bacterias

o Estrgenos: se administran como tratamiento sustitutivo en mujeres

perimenopusicas y menopusicas para tratar la inestabilidad vasomotora, la atrofia
vulvar y vaginal asociada a la menopausia y para prevenir la osteoporosis

o Tetraciclina: Bacteriosttico, inhibe la sntesis proteica bacteriana es activo frente

a gram+ y otros microorganismos. Indicado en infeccin ORL, dental, respiratoria,
gastrointestinal, genitourinaria, de piel y tejido blando, uretritis no gonoccica,
brucelosis (con estreptomicina), tifus exantemtico, psitacosis.

o cido valproico; Aumenta los niveles cerebrales de GABA, disminuye los de

aminocidos excitadores y modifica la conductancia del potasio. Indicado en
Epilepsias: generalizadas primarias: convulsivas, no convulsivas o ausencias y
mioclnicas.

4. Causa de hiperamilasemia
Pancreatitis Aguda (Grave).
Ingestin de alcohol.
Litiasis biliar Postoperatoria (ciruga abdominal o no).
Colangiopancreatografa Retrgrada (CPRE).
Traumatismos (en especial abdominales no penetrantes).
Causas metablicas: Hipertrigliceridemia, hipercalcemia.
Hereditaria.
Infecciones Parotiditis, Hepatitis viral: Coxsackie, ECHO, CMV, Micoplasma,
CampiIobacter, M. avium.
Frmacos: Azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfamidas, furosemida, tiazidas,
estrgenos, cido Valproico, pentamidina, didesoxiinosina, tetraciclina,
paracetamol, AINEs, TECAs, eritromicina, etc.
 Causas vasculares: Isquemia-hipoperfusin (tras ciruga cardaca), embolia
aterosclertica.
Vasculitis: LES, angitis necrotizante, prpura trombtica trombocitopnica
Otras: Ulcera pptica penetrante, pncreas dividido, obstruccin de la ampolla
de Vter.

5. Factores de riesgo para pancratitis aguda

Patologa biliar (enfermedad litisica)

Consumo excesivo de alcohol

El sobrepeso y la obesidad

El consumo de alimentos ricos en grasas

Tener niveles de triglicridos muy elevados en suero (mayor o igual a 1000mg/dl)

6. Clasificacin de Atlanta

PANCREATITIS AGUDA LEVE

Se caracteriza por la ausencia de falla orgnica y de complicaciones locales o sistmicas,
estos pacientes generalmente se egresan durante la fase temprana, no requieren estudios
de imagen pancretica y su mortalidad es muy rara.

PANCREATITIS AGUDA MODERADAMENTE SEVERA

Se caracteriza por la presencia de falla orgnica transitoria <48 horas o de complicaciones
locales o sistmicas en ausencia de falla (coleccin aguda de fluido peri pancretico,
pseudoquiste pancretico, coleccin necrtica aguda, derrame pleural).

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

Se caracteriza por persistencia de la falla orgnica >48 horas. Los pacientes con falla
orgnica persistente generalmente tienen una o ms complicaciones locales. Quien
desarrolla falla orgnica persistente en los primeros das tiene un riesgo incrementado de
mortalidad de hasta un 36% (Fracaso de 3 rganos principales, respiratorio, cardiaco, renal
y otros sistemas orgnicos (heptico, neurolgico, hematolgico).
De acuerdo con sta clasificacin el diagnstico de P.A. se basa en al menos dos de los
siguientes criterios:
1) Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis.
2) Elevacin de amilasa y lipasa, o ambos >3 veces el lmite superior.
3) Signos caractersticos de PA por algn mtodo de imagen como TC, RM o USG
trans-abdominal.
7.- Marcadores qumicos ms importantes de inflamacin pancretica

AMILASA: se elevan en las primeras horas despus del inicio de la sintomatologa y

regresa a su basal en 3-5 das, sin embargo hasta 19% de los pacientes presentan un rango
de amilasa normal al ingreso. Puede encontrarse normal en PA de origen alcohlico e
Hipertrigliceridemia, se pueden encontrar niveles elevados en causas extra pancreticas:
macroamilasemia, E.R.C., enfermedades asociadas a las glndulas salivales, apendicitis,
colecistitis, obstruccin intestinal, isquemia, lcera pptica y enfermedades ginecolgicas.

VALOR NORMAL: 23-85 U/litro

LIPASA: permanece en concentraciones altas por perodos prolongados, pueden

presentarse falsos positivos en ERC, apendicitis, colecistitis, en pacientes diabticos se
requiere elevacin de 3-5 veces para el diagnstico de pancreatitis, la sensibilidad es del
55-100% y especificidad del 93-99%.

VALOR NORMAL: 80-160 U/litro

8.- Describa el cuadro clnico de la pancreatitis aguda.

Se caracteriza por la presencia de dolor abdominal agudo, intenso, principalmente en

epigastrio, cuadrante superior derecho y en menor porcentaje en cuadrante superior
izquierdo. De instauracin sbita, transfictivo y persistente, puede durar das irradiarse a
espalda, trax o flancos y asociarse a nusea y vmito, algunos pacientes manifiestan alivio
cuando adquieren posicin fetal o en gatillo. Dependiendo de la gravedad de la
enfermedad los signos y sntomas al momento de la exploracin fsica pueden incluir dolor
a la palpacin de hemi-abdomen superior y en casos graves con necrosis pancrtica puede
encontrarse equimosis en regin peri umbilical (Signo de Cullen) o equimosis en flancos
(Signo de Grey-Turner) sin embargo estos signos se encuentran en menos del 3% de los
casos.

9.- Cuadro clnico de pseudoquiste pancretico

Se define como una coleccin localizada de fluido rico en amilasa y otras enzimas
pancreticas, la cual se encuentra recubierta por una pared de tejido de granulacin o
colgeno sin embargo no posee un delineamiento epitelial lo que lo distingue del quiste
verdadero. El pseudoquiste se origina a partir de episodios de pancreatitis aguda,
pancreatitis crnica, neoplasias o traumas sobre el parnquima pancretico.

Debe sospecharse posterior a un cuadro de pancreatitis aguda o crnica en el que haya

persistencia de dolor abdominal, anorexia o una masa abdominal, en casos raros se puede
observar ictericia o sepsis por la infeccin de un pseudoquiste, sin embargo el cuadro clnico
puede variar desde un cuadro asintomtico hasta la aparicin de un cuadro de abdomen
agudo debido a las complicaciones agudas (sangrado, ruptura o infeccin). La exploracin
fsica presenta una sensibilidad limitada, sin embargo con relativa frecuencia se halla
sensibilidad abdominal, as como tambin se puede evidenciar una masa abdominal
durante la palpacin de manera ocasional. Los signos de irritacin peritoneal son indicativos
de ruptura o infeccin.
10.- Cules son las complicaciones ms frecuentes?

RUPTURA DEL PSEUDOQUISTE

INFECCIN DEL PSEUDOQUISTE

FORMACIN SECUNDARIA DE UN ABSCESO

HEMORRAGIA INTRAQUISTICA

OBSTRUCCIN DE VSCERAS ABDOMINALES (va biliar produciendo ictericia

obstructiva, compresin antropilrica produciendo dolor abdominal y vmitos y de
vena porta o esplnica produciendo hipertensin portal)

11.-Describa los criterios Pronsticos de Ranson

El criterio de Ranson es una regla de prediccin clnica para predecir la gravedad de
la pancreatitis aguda.
Esta escala est basado en la medicin de 11 factores. 5 controlados en la admisin y 6
chequeados a las 48 horas. La presencia de 3 ms de los siguientes factores predicen un
mayor riesgo de muerte o la gravedad de la enfermedad con una sensibilidad del 60-80%.
Parmetro presente = 1 punto
Parmetro ausente = 0 puntos

12.-Criterios pronsticos de Imrie

Glasgow (Imrie, 1984 y 1997) Sensibilidad 72%, especificidad 84%.28 Los datos pueden
recolectarse en el transcurso de las primeras 48 horas, y una puntuacin 3 puntos predice
pancreatitis aguda severa
13.-Criterio de APACHE II
APACHE (II) utiliza 12 parametros de los 34 del Acute Physiology Score, con la finalidad de
obtener un ndice que refleje el nivel de los servicios recibidos. Asi pues, para calcular el
score se suman a las 12 variables fisiologicas, la puntuacion obtenida por edad y aquella
obtenida por enfermedad crnica

14.-Cuando y porque debe obtenerse una TAC en paciente con PA.

Cuando la ecografa no confirma el diagnstico de pancreatitis aguda ni da un diagnstico
alternativo, se debe realizar TAC de abdomen para confirmar o excluir la pancreatitis aguda.
El objetivo de la TAC inicial es realizar el diagnstico de pancreatitis aguda y no evaluar la
presencia de necrosis pancretica y por lo tanto no es necesario que sea dinmica. En
algunos casos el diagnstico es obvio con importantes alteraciones en la morfologa
pancretica, en otros, slo se puede observar como nico signo de pancreatitis aguda un
engrosamiento de la fascia pararrenal anterior derecha
15.-Describa el ndice de gravedad mediante TAC ( Balthazar?

16.-Anote el algoritmo diagnostico teraputico

17.-Anote el objetivo en el manejo de un paciente con pancreatitis aguda

El tratamiento de la pancreatitis aguda reside en el manejo de sus complicaciones. Los
objetivos primarios son optimizar la hemodinmica del paciente, monitorizar y mantener su
estatus respiratorio, darle soporte nutricional y manejar adecuadamente las infecciones que
se puedan presentar. Una vez estabilizado el paciente, se proceder a la evaluacin y
tratamiento etiolgico.
18.-Describa el tratamiento basada en evidencia cientfica.
1. Terapia de soporte para prevencin de complicaciones
Hidratacin parenteral: expansin agresiva de volemia, 250-300 ml/hora
(preferentemente solucin salina isotnica o glucosalina) con aporte de 90-140 mEq/da las
primeras 48 horas posterior a la admisin. Monitorizacin hemodinmica (presin arterial,
FC, PVC), SaO2, turgencia de la piel, inspeccin de mucosas, hematocrito, diuresis,
electrolitos sricos y urinario. Objetivo: lograr una PVC 8 a 12 mm Hg, PAM >65 mm Hg,
una diuresis de 0,5 ml/kg/ hora y Pvc02 mayor de 70%. Existen trastornos de los electrolitos
que precisan su correccin, entre ellos, la hipocalcemia que solo precisa tratamiento si hay
afectacin neuromuscular (tetania) y la hipomagnesemia.
Se precisa trasfusin de hemates si el hematocrito (Hcto) est por debajo del 25% y
albmina si esta est por debajo de 2 gr/dl.
Analgesia: Meperidina 50-100 mg va intravenosa cada 4 horas, o en perfusin continua,
a razn de 0,15-0,7 mg/kg peso/hora (diluir 200 mg en 100 ml de solucin salina isotnica,
ritmo de 5-25 ml/h). Precaucin en ancianos, puede producir cuadro confusional. Puede
combinarse con Ketorolaco va intravenosa 30 mg cada 6-8 horas, o Metamizol 2 g
intravenoso lento cada 6-8 horas. NO USAR MORFINA. El Fentanilo se utiliza en pacientes
que requieren grandes dosis de Meperidina. La sedacin puede utilizarse como
coadyuvante de la analgesia fundamentalmente en pacientes que precisen ventilacin
mecnica o en el tratamiento del sndrome de abstinencia alcohlica.
Dieta: aunque el ayuno para "reposo pancretico" se utiliza universalmente, contina
siendo que sta acelera la recuperacin en la PA. La sonda nasogstrica slo est indicada
en casos de leo severa, distensin abdominal o emesis persistente.
La nutricin enteral deber ser precoz por sonda naso-yeyunal (en las primeras 48-72
horas). Lo ideal es comenzar la administracin por va oral, cuando el paciente tolere, tenga
hambre y no haya dolor. sta se inicia con 100-300 ml de lquidos claros cada 4 horas, si
tolera se progresa a dieta blanda por 3 a 4 das, y luego a slidos. El contenido calrico se
aumenta desde 160 hasta 640 kcal por comida. Se sugiere iniciar el primer da con 250
kcal/da y menos de 5 g de grasa, progresando de tal forma que en el quinto da reciba
1.700 kcal/da y 35-40 g de grasa (otra recomendacin es: 24,1 kcal/kg, protenas 1,43 g/
kg).
La nutricin parenteral total en caso de contraindicacin para nutricin enteral.
Oxigenacin: mantener la saturacin arterial de oxgeno igual o mayor a 90% a fin de de
mantener la oxigenacin pancretica y prevenir la necrosis. Considerar soporte ventilatorio
con asistencia respiratoria mecnica y ventilacin protectora del pulmn.
Antibiticoterapia: la administracin profilctica de antibiticos en PA severa en ausencia
de infeccin especfica es controversial. En caso de que exista sospecha clnica de
infeccin, se realizar tratamiento emprico, en lo posible previa puncin del tejido
necrosado bajo TAC y hemocultivos para direccionar el tratamiento ulterior. Si la PCR es
superior a 20 mg/dl o existe necrosis peri pancretica extensa detectada en la TAC debe
considerarse la administracin de tratamiento o profilaxis con un antibitico activo frente a
enterobacterias, enterococo spp. y microorganismo de la flora intestinal (Imipenem 500 mg
cada 6 horas I.V.; Meropenem 500 mg cada 8 horas I.V. durante 14 das; Cefalosporinas
de 3a. generacin o Piperacilina-tazobactam).
2. Terapia directa para causas especficas de pancreatitis
Est orientada a cada entidad nosolgica causante del cuadro clnico, por ejemplo terapia
hipolipemiante en pancreatitis dislipmicas. En presencia clnica de colangitis u obstruccin
biliar, detectada en la ecografa, y en los pacientes en quienes est contraindicada la
colecistectoma, debe realizarse colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
y esfinterotoma urgente dentro de la 24-48 horas. En caso de ausencia de coledocolitiasis
no hay evidencia para recomendar esfinterotoma endoscpica.
3. Reconocimiento temprano y tratamiento agresivo de las complicaciones
Realizar de forma urgente una TAC abdominal con contraste para estratificacin pronstica.
La aparicin de complicaciones locales como necrosis infectada, absceso, hemoperitoneo
o pseudoquiste mayor de 6 cm de dimetro, requiere la realizacin de tcnicas de drenaje
percutneo, endoscpico y/o quirrgico.
Est indicada la necrosectoma cuando se demuestra infeccin de la necrosis pancretica;
puede ser temprana a las 48-72 horas o tarda 12 das despus del inicio. Se puede
demostrar la infeccin por gas dentro de la coleccin pancretica, o por aspiracin con
aguja fina dirigida por ecografa o TAC. La necrosectoma temprana se asocia con
mortalidad del 27-65%, y del 15% despus del cierre primario y lavados postoperatorios.
Actualmente se prefiere la ciruga tarda, pues en la temprana la mortalidad es 3,4 veces
mayor. La necrosectoma deber ser cuidadosa, intentando preservar el resto de la
glndula, con lavado postoperatorio pero no re-laparatomas programadas.
En el absceso pancretico est indicado el drenaje quirrgico o, cada vez ms frecuente,
el drenaje percutneo con tcnicas de radiologa intervencionista.
El pseudoquiste pancretico representa la evolucin de una PA tipo necrohemorrgica sin
infeccin de la necrosis. Muchos se resuelven espontneamente. Aquellos llamados
pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicacin al sistema excretor pancretico)
deben ser drenados ya sea percutneamente, va endoscpica o por va quirrgica
realizndose un drenaje interno al estmago o al yeyuno por medio de un asa
desfuncionalizada en "Y de Roux".
Existen algunos procedimientos quirrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya
efectividad ha sido discutida. Sin embargo, en grupos de pacientes estos procedimientos
han sido de beneficio. Entre estos se cuentan: el lavado peritoneal precoz: Su utilidad se
mostr en la fase precoz de la PA de curso grave, disminuyendo las complicaciones
cardiovasculares y respiratorias (Distrs), sin embargo la mortalidad no ha cambiado.
El drenaje del conducto torcico tiene la misma indicacin que el lavado peritoneal; tambin
til en la fase precoz de la P.A.
La ciruga resectiva precoz con pancreatectoma subtotal y necrosectoma es preconizada
por algunos autores para modificar la evolucin de la PA de curso grave, que debe estar
reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. Su indicacin ha
sido polmica; sin embargo, en aquellos pacientes con las formas ms graves de la
enfermedad (7 o ms criterios de Ranson), pudieran beneficiarse de esta conducta dada su
alta mortalidad an actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI, nutricional, etc.
Las indicaciones de ciruga en la pancreatitis aguda son las siguientes: 1) Necrosis
pancretica infectada, 2) Absceso pancretico o peripancretico que no responde al
tratamiento no quirrgico mediante TAC-puncin en 24-48 horas, 3) Hacer diagnstico
diferencial con otras patologas agudas que, de no ser intervenidas, supondran la muerte
del paciente (perforacin de vscera hueca, isquemia mesentrica aguda, etc., y 4) cuando
surgen complicaciones derivadas de la ciruga de la pancreatitis o de la evolucin de la
pancreatitis aguda grave que pueden tener indicacin quirrgica per se (perforacin
colnica, obstruccin duodenal, hemorragia masiva, etc.).
19.-La Magnitud de la Hiperamilasemia se correlaciona con la gravedad de la
pancreatitis.
Amilasa: se eleva a las 2-12 horas de comienzo del dolor y puede normalizarse en 2-5
das. Cifras 3 veces superiores al valor normal sugieren el diagnstico, pero hay que tener
en cuenta que la amilasa se eleva en muchos procesos intra y extraabdominales El grado
de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso, pero a medida que
aumentan las cifras aumenta la sensibilidad y la especificidad. Cifras 5 veces por encima
del valor normal son altamente indicativas de PA. Puede ser normal porque su elevacin es
fugaz y el examen se toma tarde, si existen niveles de triglicridos muy elevados o si se
trata de una P.A. crnica recurrente con insuficiencia pancretica. No es especfica.
Puede estar elevada en otros cuadros intraabdominales: colecistitis aguda, coledocolitiasis,
lcera perforada, accidente vascular mesentrico, etc.). La amilasa urinaria elevada es
ms persistente que la amilasa srica (7-10 das). Se suele pedir mediciones en orina de
24 hrs. Es ms sensible que la amilasa srica.

20.-Cual es factor de prediccin ms exacto de pancreatitis grave y malos

resultados?
La insuficiencia organica extrapancreatica con lleva a un mal pronosotico; la presencia
clnica de:
Hipotensin con choque, Insuficiencia de sistemas organicos, La sepsis peritoneal son tan
exactos como cualquier sistema de puntuacin para predicir la gravedad de una Pancreatitis
aguda

21.-Cual es el marcador mas confiable para diagnosticar PA BILIAR

La amilasa y la lipasa representan herramientas seguras y bien validadas para el
diagnstico de PA
22.-A que paciente se les debe manejar con tratamiento quirrgico y en que
momento?
El manejo inicial de la necrosis pancretica infectada deber de manejarse con
antibioticoterapia independientemente del tamao, localizacin o extensin.
El tratamiento quirrgico de la necrosis pancretica dentro de las primeras dos semanas
est asociado a tasas inaceptables de morbimortalidad.
Pacientes inestables o en los que no mejoran al tratamiento conservador debern ser
sometidos a debridacin.
Se prefiere la debridacin una vez que la necrosis se ha organizado con una cubierta
fibrosa, lo cual ocurre aproximadamente a las 4 semanas de iniciado el cuadro.
Se recomienda un abordaje escalonado iniciando con drenaje percutneo por US o TAC.
El manejo percutneo de la necrosis pancretica ha demostrado ser til entre el 20 al 64%
de los pacientes. Su utilizacin ha disminuido en un 29% la tasa de complicaciones en
comparacin con la ciruga abierta.
Se han propuesto diversos procedimientos por va abierta, hasta el momento ninguno ha
demostrado ser superior a otro: o Necrosectoma + lavado cerrado. o Necrosectoma +
colocacin de drenaje. o Necrosectoma + re-exploracin programada.
La ciruga laparoscpica ya sea por abordaje retro o trans-peritoneal y la necrosectoma
endoscpica transgstrica permanecen en contexto de protocolos de investigacin
ASOCIACIN MEXICANA DE CIRUGA GENERAL A.C. COMIT DE ELABORACIN DE
GUAS DE PRCTICA CLNICA. GUA DE PRCTICA CLNICA PANCREATITIS AGUDA
Diagnstico y tratamiento de la pancreatitis aguda GPC-SNS [Internet]. Cenetec-
difusion.com. 2016 [cited 12 November 2016]. Available from: http://cenetec-
difusion.com/gpc-sns/?p=1178

3. Pancreatitis aguda . Imss.gob.mx. 2016 [cited 12 November 2016]. Available from:

http://www.imss.gob.mx/salud-en-linea/pancreatitis
4. SANCHEZ, Alejandra Consuelo y GARCIA ARANDA, Jos Alberto.Pancreatitis
aguda. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. [online]. 2012, vol.69, n.1, pp.3-10. ISSN 1665-1146.