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Actualizacin

Hematologa
NEUTROPENIAS pg. 31

Puntos clave

Ante una trombopenia

Alteraciones plaquetarias:
asintomtica,
considerar la posibilidad de
trombopenias y trombocitosis
una pseudotrombopenia
debida a defecto de ISABEL BADELL, MONTSERRAT TORRENT Y ESTHER LPEZ
extraccin o a presencia de Servicio de Pediatra. Seccin de Hematologa Peditrica. Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau.
anticuerpos dependientes Barcelona. Espaa.
del EDTA. ibadell@santpau.es; mtorrent@santpau.es; elopez@santpau.es

Es imprescindible
realizar un examen
medular en una prpura
trombopnica inmune (PTI) Trombopenia Prpura trombopnica
aguda antes de instaurar un
tratamiento corticoideo, La cifra normal de plaquetas en todas las inmune
para no enmascarar
edades oscila entre 150 y 400 109/l, si bien
diagnsticos.
en la poblacin infantil la cifra suele ser ms Introduccin
elevada que en la adulta. Se define trombo- En el ao 1735, Werlhof describi esta enfer-
Se recomienda penia como la cifra de plaquetas inferior a medad como morbos maculosus hemorrhagicus.
hospitalizacin en 150 109/l, si bien la clnica hemorrgica Krauss y Harem, en 1883 y 1890, respectiva-
paciente con PTI aguda si
suele presentarse con cifras muy inferiores. mente, describieron una disminucin de pla-
presenta ditesis
hemorrgica extensa y As, una hemorragia grave asociada a trom- quetas por extensin y recuento. Es a partir del
plaquetas < 20 109/l. bopenia se relaciona con cifras inferiores a 20 ao 1951 cuando Harrington et al2 y otros au-
109/l. tores describen el mecanismo patognico in-
La administracin de Ante una trombopenia debe tenerse en mune. A partir de 1975, se demuestran anti-
gammaglobulina
cuenta la posibilidad de una seudotrombope- cuerpos antiplaquetarios asociados a las
endovenosa en la PTI es el
tratamiento que produce un nia, es decir, una falsa trombopenia cuyas plaquetas y en 1981 Imbach et al3 describen el
ascenso ms rpido de la causas, principalmente, son: un defecto en la aumento de la cifra de plaquetas tras la admi-
cifra de plaquetas. extraccin con activacin de la coagulacin y nistracin de altas dosis de inmunoglobulinas.
del consumo de plaquetas en el tubo; una in- Es un trastorno hemorrgico adquirido, carac-
La esplenectoma en
fravaloracin del nmero de plaquetas por terizado por el acortamiento de la vida media
la PTI de la infancia se
reserva para formas existencia de plaquetas grandes, o una seu- plaquetaria, debido a su destruccin por anti-
crnicas con ms de un dotrombopenia debida a la aglutinacin de cuerpos antiplaquetarios, y posterior retirada
ao de evolucin. Antes de plaquetas por anticuerpos dependientes del de la circulacin por el sistema reticuloendote-
los 5 aos de edad se anticoagulante EDTA. Es importante, por lial, hecho que ocurre en el bazo, principal-
reserva por el riesgo
tanto, la valoracin de un frotis sanguneo mente. En la infancia suele tener una evolu-
elevado de sepsis
postesplenectoma, obtenido directamente del paciente, as co- cin aguda y autolimitada, si bien tambin
principalmente mo la extraccin de sangre con citrato sdico puede ser crnica, es decir, con evolucin supe-
neumoccica. como anticoagulante, en caso de sospecha de rior a 6 meses, o recurrente4.
trombopenia ligada al anticoagulante ED- La prpura trombopnica inmune (PTI) agu-
Debe sospecharse
TA. da es la forma de presentacin ms frecuente
trombopenia congnita
ante una trombopenia La clasificacin etiopatognica de la trombo- en la infancia, ocurre en un 80-90% de los ca-
persistente asociada a penia distingue entre trombopenias por au- sos y se resuelve en das o semanas y, por defi-
malformaciones seas, mento de destruccin, por disminucin de nicin, antes de los 6 meses. Afecta por igual a
historia familiar de produccin y por secuestro esplnico (tabla ambos sexos, y se observa un pico de incidencia
trombopenia, falta de
1). Entre las causas ms frecuentes en la in- entre los 2 y los 5 aos de edad. Es frecuente el
respuesta al tratamiento de
PTI o anomalas fancia distinguiremos, en primer lugar, las antecedente de una infeccin viral o bacteriana
morfolgicas plaquetarias. trombopenias secundarias a infecciones vira- o vacunacin, unas semanas antes del inicio de
les o bacterianas y, en segundo lugar, la pr- la PTI aguda. El inicio suele ser muy agudo,
pura trombopnica inmune1. con cuadro hemorrgico mucocutneo asocia-

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Alteraciones plaquetarias: trombopenias y trombocitosis
I. Badell, M. Torrent y E. Lpez

do a cifra de plaquetas inferior a 20 109/l, en Tabla 1. Clasificacin de la trombopenia

un nio por lo dems aparentemente sano. en la infancia Lectura rpida
La PTI crnica tiene un inicio ms insidioso,
con una cifra de plaquetas menos disminuida.
Aumento de la destruccin
Habitualmente se presenta en nios con edad
superior a 7 aos. La PTI recurrente es muy Consumo de plaquetas
infrecuente y se caracteriza por episodios de Trombopenias inmunes
PTI aguda con intervalos superiores a 6 meses. PTI aguda o crnica
Trombopenia inmune asociada a otra Trombopenia
Patogenia enfermedad
Tras un proceso infeccioso, ms frecuentemente LES Trombopenia se define
viral, se producen anticuerpos e inmunocomple- Sndrome ALPS (sndrome por una cifra de plaquetas
jos antgeno-anticuerpo que se unen a las pla- linfoproliferativo autoinmune) inferior a 150 x 109/l. La
quetas y que favorecen su destruccin. La rpida clnica hemorrgica se
Sndrome de anticuerpo
asocia con una cifra de
destruccin de plaquetas es debida, principal- antifosfolipdico
plaquetas inferior a 20 x
mente, a 2 mecanismos: unin antgeno-anti- Trombopenia asociada a infeccin 109/l.
cuerpo o unin de inmunocomplejos a los re- por el VIH
ceptores Fc plaquetarios. Las plaquetas se Trombopenia neonatal La causa ms frecuente
eliminan a travs del sistema fagoctico, espe- de trombopenia en la
Aloinmune infancia es la
cialmente en el bazo, pero tambin puede inter- Autoinmune (hijo de madre con PTI postinfecciosa,
venir el sistema reticuloendotelial heptico. El o LES) generalmente relacionada
grado de trombopenia se relaciona con la canti- Trombopenia secundaria a frmacos con virus, como el de la
dad de anticuerpos. La gravedad de la trombo- rubola, el
Trombopenias no inmunes citomegalovirus, el virus
penia est relacionada con el balance, la destruc-
Infecciosa: bacteriana, viral, fngica Epstein-Barr y el
cin plaquetaria y la capacidad de la parvovirus B19.
megacariopoyesis para compensarla. Pacientes Microangiopata trombtica
con edad tpica de PTI aguda, con bajo ttulo de SHU
anticuerpos, tienen ms posibilidad de compen- PTT
sacin de la cifra de plaquetas y alcanzar valores Anemia microangioptica
superiores a 50 109/l. En pacientes ms mayo- postrasplante de mdula sea
res, puede ocurrir que, por el elevado ttulo de Secundaria a cardiopata congnita
anticuerpos, no alcancen espontneamente una Inducida por frmacos
cifra normal de plaquetas o que, por su gran ca-
pacidad compensatoria medular, alcancen una Consumo combinado de plaquetas y fibringeno

cifra adecuada de plaquetas, a pesar de persistir CID

un ttulo elevado de anticuerpos antiplaqueta- Sndrome de Kasabach-Merrit
rios. Hay que tener en cuenta que la trombopo-
yesis tambin puede estar inhibida por los anti- Alteracin de la produccin
cuerpos que a la vez pueden dirigirse contra los Trastornos congnitos
megacariocitos, y afectar su produccin y madu- Sndrome de Wiskott-Aldrich
racin. La recurrencia de la PTI puede estar re-
Trombopenia amegacarioctica
lacionada con un desequilibrio entre la destruc- congnita
cin y la produccin de plaquetas, secundario Sndrome de la TAR
habitualmente a una infeccin. Una madre con
Anomala de May-Hegglin
PTI crnica puede tener una cifra estable de
plaquetas y transmitir a su hijo anticuerpos IgG Aplasia de Fanconi
antiplaquetarios, y originar una trombopenia in- Trastornos adquiridos

mune neonatal transitoria. Aplasia medular

Clnica
La forma aguda de la PTI suele presentarse en
la mayora de nios tras 1-3 semanas de una in-
feccin viral o bacteriana (vas altas o digestiva),
tras una infeccin viral especfica, como la rub-
ola o la varicela, o tras una vacunacin viral. Los
signos clnicos dependen del grado de trombo-
penia, habitualmente se observan con cifra de
plaquetas inferior a 20 109/l y son petequias,
equimosis o epistaxis. Por lo dems, el paciente
no suele presentar aspecto de estar gravemente
Sndromes mielodisplsicos
Infiltracin medular
Osteopetrosis
Dficit nutritivos (vitamina B12, flico)
Secundarios a frmacos, radiaciones
Secuestro esplnico
PTI: prpura trombopnica inmune; LES: lupus eritematoso
sistmico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; SHU:
sndrome hemoltico-urmico; PTT: prpura trombopnica
trombtica; CID: coagulacin intravascular diseminada;
TAR: trombopenia asociada a aplasia de radio.

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Alteraciones plaquetarias: trombopenias y trombocitosis
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Lectura rpida
Prpura trombopnica
idioptica
La prpura trombopnica
idioptica (PTI) en la
infancia se presenta ms
frecuentemente en la edad
de 2 a 5 aos, y la forma
aguda es la ms tpica en
esta etapa de la vida.
La PTI se presenta de
forma brusca, en un
paciente aparentemente
sano, con cuadro clnico
de prpura petequial y
equimtica y con una cifra
de plaquetas inferior a 20
x 109/l.
El examen medular en la
PTI muestra trombopenia
megacarioctica, es decir,
aumento de
megacariocitos inmaduros
y formadores de
plaquetas.
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enfermo. Hemorragias mucosas graves, hema-
turia y menorragia se presentan con cifras
muy inferiores de plaquetas. El riesgo de he-
morragia intracraneal es del 0,5-1%, con una
evolucin fatal en un tercio de los casos. Este
riesgo es mayor en los primeros das de la en-
fermedad.
La forma crnica de la PTI suele presentarse
con una evolucin ms insidiosa, con trombo-
penia, habitualmente menos intensa que en la
forma aguda y, por tanto, con menor expresi-
vidad clnica hemorrgica.
Diagnstico
Se realiza en un paciente con cuadro clnico
de aparicin brusca de prpura mucocutnea,
relacionada con trombopenia, habitualmente
sin afectacin del estado general, con antece-
dentes de infeccin previa y ausencia de ante-
cedentes personales o familiares sugestivos de
trombopenia congnita.
En el hemograma se comprueba trombopenia
con plaquetas de tamao normal o algo ms
grandes, con normalidad de parmetros de se-
rie roja y blanca5,6.
En pacientes con cuadro clnico-analtico t-
pico de PTI no es necesario realizar el exa-
men medular. ste muestra trombopenia me-
gacarioctica, con aumento de megacariocitos
inmaduros y formadores de plaquetas. Se de-
be realizar siempre antes de instaurar un tra-
tamiento corticoideo, ya que se podra enmas-
carar un inicio de leucemia; tambin debe
realizarse examen medular en caso de afecta-
cin de otras series hematopoyticas o en evo-
lucin prolongada.
La determinacin de anticuerpos antiplaque-
tarios requiere un importante volumen de
sangre para obtener una cantidad suficiente
de plaquetas. Es ms til en las formas crni-
cas de la enfermedad. Se detecta en un 70%
de los pacientes con formas crnicas, y la po-
sitividad es ms frecuente en nios mayores.
Tambin puede detectarse anticuerpos anti-
plaquetarios en pacientes con una cifra nor-
mal de plaquetas, lo que sugiere una compen-
sacin medular. Las recurrencias se relacionan
con el desequilibrio del balance entre la des-
truccin y la produccin, ya sea por una dis-
minucin de produccin o por un aumento de
la destruccin, por ejemplo, en relacin con
una infeccin viral.
Diagnstico diferencial
Se realiza principalmente con trombopenias
postinfecciosas, si bien stas suelen tener una
recuperacin espontnea y rpida. Los virus
ms frecuentemente relacionados con la
trombopenia son el virus de la rubola, el ci-
tomegalovirus (CMV), el virus de Epstein-
Barr (VEB) y el parvovirus B19. En el pero-
do neonatal, debemos considerar tambin el
herpesvirus y la toxoplasmosis. La infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) tambin puede cursar con trombope-
nia.
Otras patologas a tener en cuenta, segn la
clnica asociada, son la aplasia medular, la leu-
cemia aguda, la mielodisplasia, el linfoma y la
infiltracin metastsica de tumores slidos
como el neuroblastoma.
En formas crnicas, debe estudiarse la posibi-
lidad de una enfermedad autoinmune asocia-
da, como el lupus eritematoso sistmico, o de
una pancitopenia autoinmune, para ello se de-
be solicitar el estudio de autoinmunidad, as
como el test de Coombs directo y de anti-
cuerpos antigranulocitarios.
En un paciente con grave afectacin del esta-
do general, debe pensarse en una coagulacin
intravascular diseminada o en un sndrome
hemoltico urmico, si se asocia anemia hemo-
ltica microangioptica e insuficiencia renal.
Evolucin clnica
Independientemente del tratamiento estable-
cido, un 80-90% de los pacientes peditricos
con PTI aguda se curan antes de los 6 meses.
En ms del 90% de ellos se normaliza la cifra
de plaquetas en un tiempo ms o menos lar-
go, algunos inclusive en edad adulta. El 3-5%
de pacientes restantes desarrolla la forma cr-
nica de la PTI. En estos pacientes est indi-
cado realizar un estudio ms exhaustivo, como
es el examen medular, la determinacin de
anticuerpos antiplaquetarios y las serologas
virales, incluyendo el VIH, el citomegalovirus
(CMV), el virus de Epstein-Barr (VEB), la
rubola y el parvovirus B19. Es interesante
descartar la infeccin por Helicobacter pylori7-
9, dado que recientemente se ha relacionado
su erradicacin con la resolucin de cuadros
clnicos de PTI crnica.
La hemorragia intracraneal se observa con
una incidencia de entre el 0,5 y el 1% de los
pacientes hospitalizados, y puede resultar fatal
en un tercio de ellos, a pesar de las medidas
teraputicas aplicadas.
La sepsis postesplenectoma es una de las
causas de muerte en esta enfermedad y por
ello debe ser prevenida.
Tratamiento
El tratamiento est relacionado con la clnica
del paciente y la cifra de plaquetas que pre-
sente. La hospitalizacin se recomienda en
pacientes con clnica hemorrgica, indepen-
dientemente de la intensidad de la trombope-
nia. Requieren tratamiento los pacientes con
ditesis hemorrgica extensa y una cifra de
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plaquetas inferior a 20 109/l, o bien los que
presenten una ditesis hemorrgica moderada
con plaquetas inferiores a 10 109/l.
Aparte de las medidas de soporte, el trata-
miento habitual de la PTI est basado en la
administracin de corticoides, inmunoglobu-
lina intravenosa e inmunoglobulina anti-D.
La administracin de corticoides a dosis de 2-
4 mg/kg al da provoca una elevacin de la ci-
fra de plaquetas ms lenta que la inmunoglo-
bulina intravenosa a dosis de 0,8 g/kg. El
esquema teraputico corticoideo empleado
ms frecuentemente es prednisona oral de 2
mg/kg al da o 60 mg/m2 al da, con un mxi-
mo de 80 mg al da durante 2 semanas, con
retirada lenta en 7-10 das, o prednisona oral
de 4 mg/kg al da durante 7 das, y hay que ir
disminuyndola al 50% en la segunda semana
y con retirada lenta en la tercera. Con la dosis
ms alta se puede conseguir un ascenso ms
rpido de la cifra de plaquetas. La administra-
cin de metilprednisolona intravenosa, a dosis
de 15-30 mg/kg durante 3 das, con dosis
mxima de 1 g al da, produce un ascenso tan
rpido como la inmunoglobulina intraveno-
sa10. El mecanismo de actuacin de los corti-
coides es multifactorial y destaca: la protec-
cin vascular, el aumento de la vida media
plaquetaria mediante la disminucin de pro-
duccin de anticuerpos antiplaquetarios y la
disminucin de la eliminacin de las plaque-
tas sensibilizadas. Debe considerarse los efec-
tos secundarios de los corticoides, tales como
el sndrome de Cushing, el acn, los trastor-
nos de la conducta, los cuadros psicticos, la
hiperglucemia, la hipertensin arterial, las ca-
taratas, el seudotumor cerebral, la osteoporo-
sis y el retraso de crecimiento, sobre todo si se
precisa un tratamiento prolongado.
La inmunoglobulina intravenosa es el trata-
miento que produce un ascenso ms rpido
en la cifra de plaquetas. Los mecanismos in-
munomodulares descritos son varios. En pri-
mer lugar, el bloqueo de los receptores Fc del
sistema reticuloendotelial, lo que prolonga la
vida media de las plaquetas opsonizadas. Otro
mecanismo descrito es la presencia de anti-
cuerpos antiidiotipo en los preparados de in-
munoglobulinas, los cuales se unen a los anti-
cuerpos antiplaquetarios, e impiden su accin.
Tambin las inmunoglobulinas ejercen un
efecto inhibidor sobre los linfocitos B, dismi-
nuyen la produccin de anticuerpos y, por
tanto, tambin la de los autoanticuerpos11. La
dosis inicialmente utilizada fue de 400 mg/kg
al da cada 5 das. Actualmente se recomienda
una dosis de 0,8-1 g/kg. En casos muy graves
se puede repetir la dosis 2 das seguidos. Los
efectos secundarios frecuentes de las inmuno-
globulinas son cefalea, dolor lumbar y fiebre.
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Alteraciones plaquetarias: trombopenias y trombocitosis
I. Badell, M. Torrent y E. Lpez
Las complicaciones infrecuentes son la me-
ningitis asptica y la transmisin de hepatitis Lectura rpida
C, esta ltima en la poca previa a la inactiva-
cin viral de los derivados sanguneos.
La inmunoglobulina anti-D en dosis de 50
g/kg por va intravenosa puede ser til en
pacientes Rh positivos. El mecanismo de ac-
tuacin se basa en el mecanismo competitivo
por el sistema macrofgico entre los hemates
La complicacin ms
sensibilizados y las plaquetas sensibilizadas. grave de la PTI es la
Se produce menor elevacin de plaquetas y hemorragia cerebral, que
ms lenta. El efecto secundario ms impor- se presenta con una
tante es la provocacin de una anemia hemo- incidencia del 0,5-1% de
ltica aloinmune transitoria, con test de Co- los pacientes.
ombs directo positivo. El tratamiento est en
Las transfusiones de plaquetas no se indican, relacin con la clnica del
debido a que los anticuerpos plaquetarios des- paciente y la cifra de
truirn las plaquetas transfundidas, sin que se plaquetas que presenta.
pueda recuperar la cifra de plaquetas. En caso Requieren tratamiento los
pacientes con ditesis
de hemorragia muy grave se puede adminis- hemorrgica extensa y
trar de forma repetida junto con dosis eleva- cifra de plaquetas inferior
das de corticoides o inmunoglobulinas. El a 20 x 109/l.
factor VII recombinante activado puede ser
tambin til en estas situaciones10. El tratamiento de la PTI
est basado en la
Las medidas de soporte incluyen: reposo, dis- administracin de
minucin de actividad fsica, evitar procedi- corticoides,
mientos teraputicos (inyecciones intramus- inmunoglobulina
culares y extracciones dentarias), as como la intravenosa e
administracin de frmacos antiagregantes inmunoglobulina anti-D.
La esplenectoma se
plaquetarios. reserva para pacientes
La esplenectoma se reserva para pacientes con PTI crnica de ms
con PTI crnica de ms de 1 ao de evolu- de 1 ao de evolucin y
cin y que precisa tratamiento continuado por que precisa tratamiento
clnica hemorrgica. Aproximadamente, el continuado.
70% de los pacientes responden a la esplenec-
toma, si bien el tratamiento teraputico en
los que no han presentado respuesta suele ser
ms fcil. La esplenectoma debe posponerse
a una edad superior a 5 aos, debido al eleva-
do riesgo de sepsis postesplenectoma. Los
pacientes deben vacunarse previamente frente
a neumococo, meningococo y Haemophilus in-
fluenzae, y recordar la repeticin de la vacuna
antineumoccica cada 5 aos y las medidas
preventivas antiinfecciosas, con administra-
cin de una penicilina retardada cada mes o
un derivado de penicilina oral diario, por lo
menos 2 aos despus de la esplenectoma, y
tratar de por vida los episodios febriles con un
derivado de penicilina oral12,13.
Otras medidas, como la administracin de in-
terfern- o de diversos citostticos, como los
inmunodepresores (vincristina, azatioprina,
ciclofosfamida), as como el tratamiento con
danazol y con anticuerpos monoclonales anti-
B, son otras alternativas teraputicas aplicadas
en el tratamiento de la PTI crnica14,15. En
algunos pacientes con PTI crnica refractaria,
tambin se ha descrito el trasplante de proge-
nitores hematopoyticos16.
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Alteraciones plaquetarias: trombopenias y trombocitosis
I. Badell, M. Torrent y E. Lpez

irradiadas, en caso de hemorragia grave, in-

Trombopenias
Lectura rpida
congnitas
Representan un pequeo porcentaje de las
trombopenias inferior al 5%17-21. Deben sos-
pecharse en las siguientes situaciones:
Historia familiar de trombopenia, especial-
mente en padre-hijo o to-sobrino.
Trombopenias congnitas
Falta de respuesta al tratamiento de una su-
Las trombopenias puesta PTI aguda.
congnitas representan un Hechos diagnsticos tales como un tamao
pequeo porcentaje de las anormal de las plaquetas, ausencia de grnulos
trombopenias inferior al o una microcitosis plaquetaria.
5%. El sndrome de
Wiskott-Aldrich se
Hemorragia desproporcionada al grado de
caracteriza por trombopenia.
trombopenia con Inicio al nacimiento.
plaquetas microcticas, Anomalas asociadas como aplasia de radio,
eccema e infecciones hipoplasia de pulgar, retraso mental, retraso de
recurrentes.
crecimiento, insuficiencia o malformacin re-
La trombopenia del nal, sordera, cataratas o desarrollo de una leu-
sndrome de la cemia.
trombopenia asociada a Persistencia de trombopenia estable durante
aplasia de radio es intensa aos.
en el primer ao de vida, y
requiere transfusiones de
plaquetas. Posteriormente Seguidamente expondremos las trombopenias
mejora hasta alcanzar la congnitas ms conocidas.
cifra casi normal de
plaquetas en la edad Sndrome de Wiskott-Aldrich
adulta.
Es una enfermedad con herencia recesiva li-
La aplasia de Fanconi gada al cromosoma X y definida por la trada
suele iniciarse alrededor clnica: trombopenia, eccema e infecciones re-
de los 7-8 aos de vida currentes. La trombopenia suele ser intensa,
con trombopenia y, con una cifra inferior a 50 109/l, y las pla-
posteriormente, presenta
neutropenia y anemia con
quetas son microcticas, es decir, que se reco-
un volumen corpuscular nocen por un volumen plaquetar medio bajo,
medio elevado. aproximadamente la mitad del valor nor-
mal21,22. El mecanismo de la trombopenia es
mixto, con una trombopoyesis ineficaz y tam-
bin un acortamiento de la vida media pla-
quetaria secundario a un defecto intrnseco
plaquetario. El gen que codifica para la prote-
na WAS se localiza en el brazo corto del cro-
mosoma X, en la regin Xp11.23 a Xp11.3.
Estos pacientes presentan una inmunodefi-
ciencia celular y humoral con linfopenia y al-
teracin de la produccin especfica de anti-
cuerpos. Tienen adems predisposicin a
procesos autoinmunes y neoplasias. Clnica-
mente, suelen manifestarse por eccema crni-
co, infecciones repetidas graves bacterianas y
virales y ditesis hemorrgica. La superviven-
cia media actual es de 11 aos, y el falleci-
miento se produce por infeccin o hemorragia
en etapa temprana o por neoplasia, si alcan-
zan la adolescencia. El tratamiento de elec-
cin es el trasplante de progenitores hemato-
poyticos a partir de donante familiar o de
donante no emparentado. Otras medidas de
soporte son las transfusiones de plaquetas
munoglobulinas intravenosas, corticoides t-
picos y antibiticos. La esplenectoma puede
mejorar el recuento plaquetario, pero favorece
la aparicin de sepsis y debe evitarse si se va a
someter al paciente a un trasplante de proge-
nitores hematopoyticos.
Trombopenia amegacarioctica congnita
Es una enfermedad muy rara, caracterizada por
trombopenia muy grave y ausencia de megaca-
riocitos. Evoluciona a aplasia medular comple-
ta. La herencia suele estar ligada al cromosoma
X, aunque tambin se han descrito casos con
herencia autosmica recesiva. Se han descrito
anomalas en el receptor de la trombopoyeti-
na23. En el 40% de los pacientes se asocia ano-
malas constitucionales asociadas como neuro-
lgicas, cardacas, renales y esquelticas, en
ocasiones similares a las descritas en la anemia
de Fanconi, si bien no presentan fragilidad cro-
mosmica. La trombopenia no mejora con la
edad y estos pacientes son candidatos a un
trasplante de progenitores hematopoyticos.
Sndrome de la TAR
Esta enfermedad congnita se define por la
asociacin de trombopenia hipomegacariocti-
ca y aplasia bilateral de radio, en general
acompaadas por otras anomalas esquelticas
y extraseas. La herencia es autosmica recesi-
va. Todos los nios presentan trombopenia
grave, ya sea intratero, o en las primeras se-
manas de vida, y en la mitad de ellos se asocia
a ditesis hemorrgica con prpura petequial y
equimtica y hemorragias mucosas. La aplasia
de radio bilateral puede asociarse a otras ano-
malas seas24-25. Entre las alteraciones extra-
seas, destacamos las alteraciones cardacas,
como tetraloga de Fallot o defectos del tabi-
que interauricular, y las alteraciones genitouri-
narias. En el 20% de los pacientes se observa
alergia a las protenas de la leche de vaca, por
lo que se desarrolla diarrea, malnutricin y
sangrado intestinal. La cifra de plaquetas suele
ser inferior a 50 109/l, con unas plaquetas de
aspecto normal. En el perodo neonatal pue-
den presentar una leucocitosis importante. En
la mdula sea se comprueba disminucin
marcada o ausencia de megacariocitos. En el
primer ao de vida puede producirse la muerte
por hemorragia, por lo que estn indicadas las
transfusiones de plaquetas para mantener una
cifra de plaquetas superior a 10-15 109/l.
Suelen ser necesarias durante los primeros
meses de vida. Progresivamente, el nmero de
plaquetas aumenta hasta llegar casi a la nor-
malidad en la edad adulta. La ciruga ortop-
dica de las malformaciones seas se limitar a
actuaciones imprescindibles, para evitar secue-
las por compresiones vasculares o nerviosas.

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La aplicacin de simples mecanismos adapta-
tivos suele ser suficiente, y no son necesarias
intervenciones complejas. Es posible el diag-
nstico prenatal por las malformaciones y el
anlisis mediante cordocentesis, y as estable-
cer el tipo de parto ms adecuado para evitar
el riesgo de hemorragia durante el parto.
Anomala de May-Hegglin
Junto con el sndrome de Sebastian, el de
Fechtner y el de Epstein, esta anomala forma
el grupo de enfermedades que afecta al gen
MYH9. Este grupo adems se acompaa de
macrotrombopenia y presenta mutaciones en el
gen que codifica para la miosina IIA, expresada
slo en plaquetas y neutrfilos. Presenta inclu-
siones en los leucocitos, fallo renal, sordera y
cataratas. En la extensin de sangre perifrica
de pacientes con anomala de May-Hegglin, se
observa cuerpos de Dhle en neutrfilos, as
como trombopenia alrededor de 20.000/l y
plaquetas gigantes.
Aplasia de Fanconi
Algunas aplasias constitucionales pueden ma-
nifestarse, inicialmente, mediante trombopenia
y desarrollan pancitopenia en un tiempo varia-
ble. Entre ellas tenemos la aplasia de Fanconi,
la disqueratosis congnita o el sndrome de
Zinser-Cole-Engmann o el de Shwachman-
Diamond.
La aplasia de Fanconi es una enfermedad con
herencia autosmica recesiva, en la que se han
descrito hasta un total de 8 grupos de genes
complementarios implicados, denominados
desde FANCA hasta FANCG, y se detectan
numerosas mutaciones en cada uno de estos
genes26. La mayora de pacientes con Fanconi
en nuestro medio se corresponden con el
FANCA (65-70%). En la raza gitana, en Espa-
a, se ha descrito la misma mutacin. Clnica-
mente se manifiesta alrededor de los 7-8 aos
de vida con trombopenia, posteriormente neu-
tropenia y anemia con un volumen corpuscu-
lar medio elevado. Los pacientes evolucionan
a aplasia medular, mielodisplasia y leucemia
aguda. Tienen una predisposicin a neoplasia
mayor y ms temprana. Las malformaciones
congnitas asociadas ms frecuentes son: ano-
malas cutneas como hiperpigmentacin,
manchas caf con leche y otras hipopigmenta-
das; talla baja; hipogonadismo; alteraciones es-
quelticas como hipoplasia pulgar, microcefa-
lia, facies caracterstica con base nasal ancha,
micrognatia y epicanto y anomalas genitouri-
narias, como rin en herradura. El diagnsti-
co de confirmacin se realiza por la demostra-
cin de fragilidad cromosmica en presencia
de diepoxibutano. Un importante hecho a
considerar es la posibilidad de que un paciente
H EMATOLO GA
Alteraciones plaquetarias: trombopenias y trombocitosis
I. Badell, M. Torrent y E. Lpez
presente un mosaicismo somtico que pueda
condicionar una reversin somtica por venta- Lectura rpida
ja proliferativa de las clulas normales sobre
las de Fanconi y, por tanto, que no se evidencie
la fragilidad cromosmica en linfocitos. Esta
reversin no implica la desaparicin de la pre-
disposicin a la neoplasia, especialmente carci-
noma escamoso de cabeza y cuello. El trata-
miento de la aplasia medular es el trasplante
Trombocitosis
de progenitores hematopoyticos, que se indi-
ca cuando el paciente inicia requerimientos La trombocitosis en la
transfusionales. El tratamiento de acondicio- infancia se considera
namiento debe ser de menor intensidad, dado cuando la cifra de
que estos pacientes presentan una mayor sus- plaquetas en superior a
500 x 109/l. La causa ms
ceptibilidad a la quimioterapia. Los resultados frecuente de
de supervivencia libre de episodio con tras- trombocitosis frente a una
plante a partir de familiar con antgenos de infeccin bacteriana o
histocompatibilidad compatible son del 70%, y viral es la reactiva.
a partir de donante no emparentado, del
35%27,28.
Trombocitosis
El lmite superior de la cifra de plaquetas en la
infancia oscila entre 290 y 666 109/l, sin em-
bargo, en trminos generales, se considera
trombocitosis en esta etapa de la vida cuando
se asocia a una cifra superior a 500 x 109/l. Po-
demos diferenciar diversos grados de trombo-
citosis: a) leve (> 500 y < 700 109/l); b) mo-
derada (700-900 10 9 /l); c) importante
(900-1.000 109/l), y d) muy importante (>
1.000 109/l)29.
La causa ms frecuente de trombocitosis en la
infancia es la reactiva, en general frente a una
infeccin bacteriana o viral. Otras causas de
trombocitosis reactiva son la hemorragia, la fe-
rropenia, la hipoxia, la vasculitis, el estrs, las
neoplasias y la esplenectoma. Es ms frecuente
en la fase neonatal y en el nio pequeo. La
trombocitosis reactiva suele asociarse a una ci-
fra de plaquetas inferior a 1.000 109/l, suele
ser asintomtica, sin presentarse fenmenos de
trombosis ni de hemorragia. Puede asociarse a
alteraciones de reactantes de fase aguda y la
trombocitosis puede persistir durante das, se-
manas y hasta meses. No requiere tratamiento,
pero debe tenerse en cuenta el tratamiento
etiolgico. En la tabla 2, se expone la clasifica-
cin etiolgica de la trombocitosis en la infan-
cia.
La trombocitosis debida a una trombocitemia
esencial es muy infrecuente. Suele presentarse
en el paciente adolescente o adulto joven, son
frecuentes los problemas de trombosis y suele
asociarse esplenomegalia. La cifra de plaquetas
es superior a 1.000 109/l. El tratamiento se
realiza con inhibidores de la agregacin pla-
quetaria, como la aspirina o el dipiridamol, y
con frmacos que disminuyan la cifra de pla-
quetas, como la hidroxiurea, el busulfn o el
An Pediatr Contin. 2006;4(1):24-30 29
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H EMATOLO GA
Alteraciones plaquetarias: trombopenias y trombocitosis
I. Badell, M. Torrent y E. Lpez
Bibliografa
recomendada
Cines DB. Congenital and adquired
thrombocytopenia. Libro
educacional de la American
Society of Hematology; 2004. p.
390-406. (acceso libre en
www.asheducationbook.org)
Exhaustiva y actualizada
revisin de las trombopenias
congnitas y adquiridas
publicada en el libro educacional
de la Asociacin Americana de
Hematologa. Se publican
anualmente unas revisiones
excelentes de temas
hematolgicos que estn
disponibles en la red en
www.asheducationbook.org
De Mattia D. Acute childhood
idiopathic thrombocytopenic
purpura: AEIOP consensus
guidelines for diagnosis and
treatment. Haematologica.
2000;85:420-4.
Excelente artculo de revisin de
la Asociacin Italiana de Onco-
Hematologa Peditrica en el
que se establece un consenso del
diagnstico y el tratamiento de
la prpura trombopnica
idioptica infantil.
Balduini CL. Inherited
trombocitopenias: from genes to
therapy. Haematologica.
2002;87:860-80.
Revisin excelente y actualizada
de datos de la bibliografa
cientfica y propios concernientes
a las trombopenias congnitas,
en sus aspectos clnicos y
biolgicos.
Nattan DJ, Orkin SH, Ginsburg D,
Look AT, editors. Hematology of
infancy and childhood. 6th ed.
Philadelphia: Saunders; 2003.
Libro de texto de hematologa
peditrica de recomendada
lectura en todos los captulos de
trombopenias congnitas y
adquiridas y en fallo medular
congnito, tal como se resea en
la bibliografa.
Lilleyman J, Hann I, Blanchette V,
editors. Pediatric hematology.
2nd ed. London: Churchill
Livingstone; 1999.
Libro de texto de hematologa
peditrica igualmente
recomendado en todos los temas
de trombopenias y trombocitosis,
en los captulos referidos en la
bibliografa.
30 An Pediatr Contin. 2006;4(1):24-30
Pgina 30
Tabla 2. Clasificacin de la trombocitosis 3. Imbach P, DAppuzzo V, Hirt A, Rossi E, Vest M, Barandun S,
et al. High-dose intravenous gammaglobulin for idiopathic th-
en la infancia
4.
rombocytopenic purpura in childhood. Lancet. 1981;1:1228-31.
Imbach P. Immune thrombocytopenic purpura. En: Lilley-
Trombocitosis primaria
man J, Hann I, Blanchette V, editors. Pediatric hematology.
2nd ed. London: Churchill Livingstone; 1999. p. 437-53.
5. Kaito K, Otsubo H, Usui N, Yoshida M, Tanno J, Kurihara E,
Sndromes mieloproliferativos et al. Platelet size deviation width, platelet large cell ratio, and
mean platelet volume have sufficient sensivity and specificity
Trombocitemia esencial in the diagnosis of immune thrombocytopenia. Br J Haema-
tol. 2005;128:698-702.
Policitemia vera
6. Ahmed S, Siddiqui AK, Shahid RK, Kimpo M, Sison CP, Hoff-
Leucemia mieloide crnica man MA. Prognostic variables in newly diagnosed childhood
immune thrombocytopenia. Am J Hematol. 2004;77:358-62.
Leucemia aguda mieloide M7
7. Franchini M, Veneri D. Helicobacter pylori infection and
immune thrombocytopenic purpura. Haematologica.
Trombocitosis secundaria o reactiva 2003;88:1087-91.
8. Kurekci AE, Atay AA, Sarici SU, Ozcan O. Complete plate-
Enfermedades inflamatorias let recovery alter treatment of Helicobacter pylori infection in
Infeccin aguda o crnica a child with chronic immune trombocytopenic purpura: a case
report. Pediatr Hematol Oncol. 2004;21:593-6.
Artritis reumatoide
9. Jackson S, Beck PL, Pineo GF, Poon MC. Helicobacter pylori
eradication: novel therapy for immune thrombocytopenic purpu-
Enfermedad inflamatoria crnica intestinal
ra? A review of the literatura. Am J Hematol. 2005;78:142-50.
Espondiloartritis anquilopoytica
Sarcoidosis
10. De Mattia D, Del Principe D, Del Vecchio GC, Jankovic
M, Arrighini A, Giordano P, et al. Acute childhood idiopathic
thrombocytopenic purpura: AEIOP (Associazione Italiana di
Fiebre reumtica Ematologia e Oncologia Pediatrica) consensus guidelines for
Enfermedad de Kawasaki diagnosis and treatment. Haematologica. 2000;85:420-4.
11. Cines DB, McKencie SE, Siegel DL. Mechanisms of action
Enfermedades hematolgicas of therapeutics in idiopathic thrombocytopenic purpura. J Pe-
diatr Hematol Oncol. 2003;25 Suppl 1:S52-6.
Ferropenia 12. Fabris F, Tassan T, Ramon R, Carrazo G, Randi ML, Luzzat-
Anemia hemoltica crnica to G. Age as the major predictive factor of long-term respon-
se to splenectomy in immune thrombocytopenic purpura. Br J
Dficit de vitamina E Haematol. 2001;112:637-40.
Hemorragia aguda 13. Drachman JG. Inherited trombocitopenias: when a low plate-
let count does not mean ITP. Blood. 2004;103:390-8.
Recuperacin de trombopenia
14. Cines DB, Bussel JB, McMillan RB, Zehnder JL. Con-
genital and adquired thrombocytopenia. Libro educacional de
Inducida por frmacos la American Society of Hematology; 2004. p. 390-406.
15. Taube T, Schmid H, Reinhard H, Von Stackelberg A, Henze
Alcaloides de la Vinca
G, Schulte U. Effect of a single dose of rituximab in chronic
Corticosteroides immune thrombocytopenic purpura in childhood. Haemato-
logica. 2005;90:281-3.
Enfermedades neoplsicas 16. Passweg JR, Rabusin M, Musso M, Beguin Y, Cesaro S, Ehnin-
Linfoma ger G, et al. Haematopoietic stem cell transplantation for refrac-
tory autoimmune cytopenia. Br J Haematol. 2004;125:749-55.
Neuroblastoma 17. Smith OP. Inherited and congenital thrombocytopenia. En: Li-
lleyman J, Hann I, Blanchette V, editors. Pediatric Hematology.
Trombocitosis relativa por disminucin de la mezcla 2nd ed. London: Churchill Livingstone; 1999. p. 419-35.
esplnica 18. Balduini CL, Iolascon A, Savoia A. Inherited trombocito-
penias: from genes to therapy. Haematologica. 2002;87:860-
Asplenia (quirrgica, congnita, 80.
afuncional) 19. Poncz M. Inherited platelet defects. En: Nattan DJ, Orkin SH,
Secundaria a administracin de frmacos Ginsburg D, Look AT, editors. Hematology of infancy and
childhood. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2003. p. 1527-46.
(adrenalina) 20. Noris P, Pecci A, Di Bari F, Di Stazio MT, Di Pumpo M,
Ceresa IF, et al. Application of a diagnostic algorithm for in-
herited thrombocytopenias to 46 consecutive patients. Hae-
matologica. 2004;89:1219-25.
21. Pujol-Moix N, Badell I. Patologa constitucional de la trom-
bopoyesis. En: Pujol-Moix N, editor. Trombocitopenias. 2.
ed. Madrid: Editorial Harcourt; 2002. p. 349-59.
fsforo radiactivo (32P). En caso de urgencia se 22. Jin Y, Mazza C, Christie JR, Giliani S, Fiorini M, Mella P, et
al. Mutations of the Wiskott-Aldrich sndrome Protein
puede realizar una afresis de plaquetas. (WASP): hotspots, effect on transcription, and translation and
phenotype/genotype correlation. Blood. 2004;104:4010-9.
23. Ballmaier M, Germeshausen M, Schulze H, Cherkaoui K,
Lang S, Gaudig A, et al. C-mpl mutations are cause of congeni-
Bibliografa 24.
tal amegakaryocytic thrombocytopenia. Blood. 2001;97:139-46.
Hedberg VA, Lipton JM. Thrombocytopenia with absent radii. A
review of 100 cases. Am J Pediatr Hematol Oncol. 1988;10:51-64.
25. Martnez-Fras ML, Bermejo E, Garca A, Prez JL, Cucaln F,
Calvo MJ, et al. Estudio epidemiolgico de la trombopenia con
aplasia de radio en Espaa. An Esp Pediatr. 1998;49:619-23.
26. Alter BP. Inherited bone marrow failure sndromes. En: Nat-
tan DJ, Orkin SH, Ginsburg D, Look AT, editors. Hemato-
logy of infancy and childhood. 6th ed. Philadelphia: Saun-
Importante Muy importante
ders; 2003. p. 280-365.
27. Gluckman E, Auerbach AD, Horowitz MM, Sobocinsky
Epidemiologa KA, Ash RC, Bortin MM, et al. Bone marrow transplanta-
Metaanlisis tion for Fanconi anemia. Blood. 1995;86:2856-62.
28. Guardiola PH, Pasqun R, Dokal I, Ortega JJ, Van-Weel-Sip-
1. Wilson DB. Acquired platelet defects. En: Nattan DJ, Orkin man M, Marsh JCW, et al. Outcome of 69 allogeneic item cell
SH, Ginsburg D, Look AT, editors. Hematology of infancy transplantation for Fanconi anemia using HLA-matched un-
and childhood. 6th ed. Philadelphia: Ed. Saunders; 2003. p. related donors: a study on behalf of the European Group for
1597-630. Blood and Marrow Transplantation. Blood. 2000;95:422-9.
2. Harrington WJ, Sprague CC, Minnich V, Moore CV, Aulvin RC, 29. Sutor AH. Thrombocytosis. En: Lilleyman J, Hann I, Blan-
Dubach R. Immunologic mechanisms in idiopathic and neonatal chette V, editors. Pediatric Hematology. 2nd ed. London:
thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med. 1953;38:433-69. Churchill Livingstone; 1999. p. 455-64.