Cancerul colorectal

Cancerul colorectal este unul dintre cele mai frecvente cancere inregistrate in practica
clinica.Varsta riscului incepe la 40-45 ani si atinge incidenta maxima la 60-70 ani. Reprezinta o
cauza importanta de morbiditate si mortalitate,fiind a treia cauza de cancer la ambele sexe,dupa
plaman si stomac(barbati) si dupa san si uter(femei).Totusi poate aparea si la persoanele sub 40
ani,unde de cele mai multe ori sunt implicati factorii genetici.Sub denumirea de cancer colorectal
sunt cuprinse procese neoplazice maligne cu punct de plecare in mucoasa sau submucoasa de colon
sau rect.Localizarile pe cele doua segmente,rect sau colon le confera tumorilor caractere clinico-
evolutive si terapeutice diferite.

1.FACTORII DE RISC:
Cauzele CCR sunt necunoscute, sunt implicati mai multi factori de risc: genetici, de mediu,
polipi si procesele inflamator -displazice ale mucoasei si alte stari morbide.
a).Factori genetici:
In aparitia cancerului colorectal sunt implicate entitati conditionate genetic:sindroamele polipozei
adenomatoase,cancerul ereditar nonpolipos si sindromul cancerelor de colon familiale,altele decat
primele doua categorii.
b).Factori de mediu
Numeroase studii epidemiologice si experimentale au demonstrat rolul alimentatiei dezechilibrate in
dezvoltarea CCR ,dar si al adenoamelor.Aceasta consta in alimentatie hipercalorica,exces de lipide
animale si carne rosie(porc,vita,miel),care favorizeaza carcinogeneza ,si in deficitul principiilor
dietetice cu rol protector anticarcinogen,precum:fibrele vegetale,vit. a si c ,uleiul de peste,acidul
folic.
Alcoolul consumat in exces, mai ales berea creste riscul de cancer.
Fumatul se coreleaza cu incidenta crescuta a polipilor adenomatosi deci indirect cu a CCR.
c).Polipii, procesele inflamator-displazice ale mucoasei si alte stari morbide. O rata de 25% dintre
pacientii cu polipi adenomatosi (neereditari) dezvolta cancer de colon= cancer sporadic,un risc inalt
il au polipii adenomatosi mari peste un cm ,multiplii cu aspect sesil si structura viloasa.Obezitatea si
sedentarismul reprezinta factori de risc dovediti.

2.CLASIFICARE:
CCR ereditar:(20-25%): polipos (din polipoza adenomatoasa familiala), nonpolipos (sindromul
lynch)
CCR neereditar (75-80%):<sporadic>: polipos, nonpolipos din adenoamele plate,asociat cu
conditii speciale :boli inflamatorii intestinale: din polipi inflamatori (colita ulceroasa),<de
novo>(cancere plate).

3.CLINIC
Prima manifestare care ar trebui sa atraga atentia este modificarea tranzitului. Evolueaza lent,
progresiv pe parcursul mai multor luni, cu tendinta la constipatie sau cu senzatie de defecatie
incompleta sau dificila, este un semn revelator pentru cancerul de colon stang. Instalarea progresiva
a unei anemii feiprive, fara o cauza evidenta , impune suspiciunea CCR, exulcerat, cu hemoragii
oculte. Localizarea tumorii este mai frecvent pe colonul drept.
1
Prin cresterea tumorii pot aparea 4 categorii de manifestari clinice: sindromul obstructiv, HDI,
simptome date de invazia colica si pericolica a tumorii, precum si manifestari generale.
a)Sindromul obstructiv colonic poate fi relativ(constipatie) sau complet(ocluzie), intermitent sau
continuu, este insotit de distensia abdominala, dureri , uneori greturi si varsaturi
b)HDI poate fi aparenta sau oculta.In tumorile din apropierea anusului,sangerarea este uneori
mare,aparand pe suprafata scaunului sau sub forma scurgerilor anale in afara defecatiei.In tumorile
colonului stang,de obicei se semnaleaza sangele in amestec cu scaunul.Tumorile colonului drept
sangereaza cu usurinta,continuu si inaparent.Este prezenta anemia.
c)Sindroamele paraneoplazice,desi rare in CCR,pot fi revelatoare pentru diagnostic.
d)Manifestarile generale includ:astenia,scaderea poftei de mancare si a greutatii pana la casexie.
CCR drept se manifesta prin diaree sau diaree alternand cu constipatie,anemie de tip feripriv si
durere de intensitate variabila, discreta in localizarea cecala, tenace si persistenta in localizarea
pe flexura dreapta.
CCR stang se manifesta prin constipatie, falsa diaree, durei ,scaune cu produse patologice:
mucus si sange.
Cancerul rectal evolueaza cu sindrom rectosigmoidian, senzatie de defecare incompleta cu
emisii de scaun frecvente si partiale,rectoragii si durere(in timpul defecatiei)
Cancerul anal se manifesta prin rectoragie, tenesme,incontinenta de fecale sau constipatie.
4.EXPLORARI DIAGNOSTICE:
a) Determinarea sangerarilor oculte
b) Anuscopia si rectoscopia cu tub rigid permit investigarea anusului si rectului.
c) Proctosigmoidoscopia cu aparatul flexibil are avantajele vizualizarii colonului la 60 cm
distanta de anus.
d) Colonoscopia este cea mai valoroasa metoda de diagnosticare a CCR ,permitand vizualizarea
intregului colon,realizarea polipectomiei si prelevarea de tesut pentru examenul
histopatologic.Este contraindicata in perforatia intestinala.
e) Cromoendoscopia este o tehnica pentru detectarea tumorilor mici,superficiale si a leziunilor
displazice din bolile inflamatorii intestinale.
f) Irigografia standard si cu substanta de contrast este indicata in cancerul de colon
complicat,dezavantajul consta in posibilitatea agravarii peritonitei in caz de perforatie.
g) Ecografia abdominala,identifica adenomegaliile,metastazele hepatice,peritoneale-ascita,mase
tumorale.
h) Tomografia computerizata se solicita pentru identificarea metastazelor abdominale si
toracice cu aprecierea precisa a dimensiunilor acestora.
i) Rezonanta magnetica nucleara(RMN) este utila pentru stadializarea tumorala si evidentierea
metastazelor hepatice pe care le diferentiaza de tumorile benigne (adenoame, chiste).
j) Radiografia toracica este indicata pentru diagnosticul metastazelor pulmonare
k) Determinarea markerilor tumorali,indeosebi a antigenului carcinoembrionar.
l) Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali impotriva antigenului carcinoembrionar este
indicata pentru stadializarea preoperatorie a CCR , pentru detectarea precoce a recidivelor
postoperatorii si pentru identificarea metastazelor peritoneale, osoase si suprarenale (nu
detecteaza metastazele hepatice).
m) Testele genetice sunt deosebit de utile pentru identificarea riscului de transmitere la
descendenti a predispozitiei pentru cancer colorectal.
n) Examinarile hematologice si biochimice pot identifica anemia,sindromul inflamator(vsh si
prot c reactiva crescute), teste hepatice modificate (transaminaze, enzime de colestaza).

2
5.DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul CCR se stabileste pe criterii clinice si paraclinice.
Clinic, se suspicioneaza cancerul la doua categorii de pacienti:cu manifestari sugestive
(pacienti peste 40 ani , cu tulburari de tranzit intestinal, dureri abdominale, scaune cu sange si
sindrom anemic) si la cei cu risc crescut pentru boala (pacienti cu boli intestinale care pot degenera
malign sau cu alte afectiuni ce predispun la cancer cum ar fi: bolile inflamatorii intestinale, colita de
iradiere, adenoame).
Explorarile paraclinice precizeaza diagnosticul topografic, histologic si stadializarea.

6.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tulburarile de tranzit intestinal, constipatia sau diareea in general nelipsite in CCR , se
preteaza la confuzii cu numeroase afectiuni digestive si extradigestive.
Sindromul obstructiv intermitent poate fi interpretat eronat drept colica renala, biliara,
pancreatita acuta, apendicita acuta. Palparea unei formatiuni tumorale impune diferentierea de
tumori apartinand altor organe cu situatie topografica apropiata a colonului.

7..EVOLUTIE,COMPLICATII SI PROGNOSTIC:

Evolutia este lenta dar progresiva. Sunt necesari 2 ani ca o tumora cu diametrul de un cm sa
cuprinda intreaga circumferinta a colonului.

Complicatiile sunt:
-anemia de tip feripriv sau posthemoragica;
-infectia ulceratiilor si supuratia peritoneala;
-ocluzia completa prin stenoza;
-perforatia spontana in peritoneu sau in organele adiacente:stomac,intestin subtire, uter, vezica
urinara, tegument;
-compresiunea sau invazia organelor invecinate;
-metastazele in ganglioni, ficat, peritoneu, plamani, pleura, oase.(in CCR sediul principal al
metastazelor este ficatul).

Prognosticul depinde de numerosi factori:stadiul depistarii bolii,gradul diferentierii

tumorale,tipul histologic,varsta bolnavului,bolile asociate,utilizarea celor mai adecvate mijloace
terapeutice.

8..PROFILAXIA
Masurile de profilaxie primara se refera la depistarea si inlaturarea factorilor de risc de CCR.
si in realizarea screening-ului unei populatii asimptomatice dupa stratificarea riscului.
Intrucat majoritatea cancerelor de colon, evolueaza din polipi se efectueaza poilipectomia
endoscopica care constitue mijlocul cel mai eficient de prevenire a cancerului de colon. Polipozele
familiale se trateaza chirurgical inainte de transformarea maligna.
Se impun cateva recomandari privitor la factorii de mediu:
-alimentatie bogata in fibre vegetale, cu continut crescut in vitamine antioxidante (A,C,E),
reducerea carnii rosii si a grasimilor animale;
-evitarea obezitatii si exrecitii fizice regulate;
-intreruperea fumatului si evitarea consumului de alcool in exces;
-participarea la programele de screening organizate.

3
Chemoprofilaxia CCR se refera la utilizarea unor compusi farmacologici cu rol in profilaxia
carcinogenezei.Preparatele care si-au dovedit eficienta sunt:aspirina,inhibitori selectivi de COX-2
(celebrex) si sulfonatul de sulindac.

9.TRATAMENT
Mijloacele terapeutice in CCR cuprind:tratamentul chirurgical, tratamentul endoscopic,
radioterapia,chimioterapia si imunoterapia.

A) Tratamentul chirurgical este de electie. Tipul interventiei depinde de localizarea tumorii, de

stadiul evolutiv al bolii, prezenta complicatiilor si de starea clinica a bolnavului. Interventia poate fi
radicala (curativa) si paliativa (tratamentul complicatiilor cu consecinte grave-stenoza, perforatia,
metastazele).
o Chirurgia de radicalitate se refera la exereza unui segment de colon ce include tumora
impreuna cu zona corespunzatoare de drenaj limfatic si restabilirea continuitatii
colonului cu anostomoza termino-terminala sau termino-laterala in acelasi timp
operator(hemicolectomie dreapta, hemicolectomie stanga).
o Tratamentul paleativ consta in derivatie externa, respectiv colostomia stanga.

B)Tratamentul chirurgical prin video-laparoscopie este utilizat in toate stadiile CCR. Avantajele
constau in reducerea zilelor de spitalizare prin reluarea rapida a tranzitului intestinal, diminuarea
infectiilor postoperatorii, a supuratiilor parietale si ulterior, a riscului formarii de aderente. Din
pacate are dezavantajul timpului mai prelunjit de interventie.
Contraindicatiile tehnicii sunt complicatiile CCR: stenoza si perforatia.

C)Tratamentul endoscopic cuprinde:

polipectomia unui polip malignizat, daca procesul neoplazic nu a prins pediculul.
mucosectomia, tehnica care consta in indepartarea leziunilor plane sau polipoide ale mucoasei
(tumori benigne sesile, cancer intraepitelial) printr-o sectiune longitudinala prin submucoasa cu
recuperarea materialului pentru ex. histopatologic.
recanalizarea endoscopica a tumorii utilizand laser Nd-YAG.
introducerea unui stent autoexpandabil in zona stenozata,fie temporar,preoperator in ocluzie
intestinala pentru reechilibrarea rapida a pacientului,fie definitiv in cazurile inoperabile
dilatarea cu balon a stenozei tumorale sub control endoscopic

D) Chimio-radio si imunoterapia se utilizeaza ca mijloace adjuvante chirurgiei radicale, deci cu rol

curativ si ca mijloc paleativ pentru reducerea extensiei tumorale, a metastazelor si prelungirea
duratei de supravieturire.
a)Chimioterapia adjuvanta are ca scop distrugerea celulelor tumorale restante dupa
indepartarea chirurgicala radicala a tumorii si a adenopatiei loco-regionale,intrucat,aproximativ
jumatate din aceasta categorie de pacienti vor dezvolta recidive.
Indicatia absoluta a chimioterapiei adjuvante in CCR este stadiul III TNM,in stadiul I TNM este
contraindicata,iar in stadiul II TNM se individualizeaza in functie de factorii de risc pentru aparitia
recidivelor.
Terapia adjuvanta cuprinde mai multe protocoale standardizate;
5 Fluorouracil(5 FU) cu levamisol,
5 FU cu leucovorin(acid folinic),

4
 5Fu cu Oxaliplatin.
Ca varianta de tratament cu administrare orala este capecitabina si uracilftorafur-UFT.
Reactiile adverse inregistrate mai frecvent sunt:
mielosupresia, neurotoxicitatea, diareaa, stomatita, gustul metalic, modificari enzimatice
hepatice.
In CCR metastazat optiunile terapeutice sunt:
rezectia tumorii primare si metastazectomia sincron sau ulterior tumorii primare
chimioterapia antineoplazica cu 5 Fluorouracil,irinotecan,capecitabina,oxaliplatin.
chimioterapie locoregionala intraarteriala hepatica cu Floxuridina(FUDR); prin
implantare de rezervor subcutanat pentru infuzia de citostatice continuu in artera
hepatica.
Alte posibilitati de tratament in cancerul metastazat, asociat chimioterapiei sunt:
inhibitori ai factorului de crestere ai endoteliului vascular
Bevacizumab(Avastin);
inhibitori ai receptorului de crestere epidermal-Cetuximab,Iressa;
inhibitori de ciclooxigeneaza 2(COX 2)-Rofecoxib,Celecoxib.

b)Radioterapia
-se indica locoregional preoperator sau postoperator. Avantajele constau in convertirea
tumorilor nerezezacabile in rezecabile si reducerea ratei recidivelor, iar dezavantajele, in
riscul producerii proctitei si enteritei de iradiere. Pentru metastazele hepatice se poate
utiliza radioterapia interna selectiva(SIRT), prin injectarea de Yttrium 90 in artera
hepatica.

c) Imunoterapia cu rol de imunomodulare utilizeaza interferonii Interleukina-2, Anticorpii

monoclonali 17-1A, cu administrare pre sau postoperatorie.
Terapia genica, de perspectiva, consta in introducerea in celulele maligne de oligonucleotide
ADN sintetizate.

Dupa cura chirurgicala, cu sau fara tratament adjuvant, bolnavii raman in observatie pe parcursul
mai multor ani. Urmarirea se va face prin diferite mijloace cum ar fi:
colonoscopie (dupa 6 luni,la un 1 an, apoi la intervale de 3 ani daca nu s-au constatat
modificari) si
ACE (antigenul carcinoembrionar), (se determina la 3 luni-2 ani, apoi la 6 luni-3 ani, iar
ulterior-anual).