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PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD

N de Historia Clnica 81135478 Cdigo Afiliacin SIS u otro Seguro : 2-81135478

Apellidos DEXTRE MENDEZ CUI/DNI 81135478

Nombres CRISTIANO XAVI Sexo: M F F. de Nac. 3/24/2014

Direccin /Referencia Av. 27 de Noviembre N 458 - Frente a la macanica GARCIA

Madre, Padre o adulto responsable del cuidado del nio Edad DNI
JUANA MARUJA MENDEZ TREJO 25 AOS 31689748
MADRE MULTIPARA- SOLTERA
Problemas y
Necesidades

N Prestaciones de salud Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
31/03/2014 08/04/2014
1 Atencion del recin nacido 1 C 2 C
24/04/2014 24/05/2014 2 24/06/2014 3 24/07/2014 4 24/08/2014 5 24/09/2014 6
10/24/2014 11/24/2014
1 C C C C C C

12/24/2014 1/24/2015 2/24/2015 3/24/2015

Control de Crecimiento y desarrollo
2
del nio.

24/09/2014 1
Sulfato ferroso FCO.
Administracin de
24/09/2014 1
3 Micro nutrientes Vitamina "A" DOSIS
(suplemento) 24/09/2014 1
Otros MNT
08/04/2014 24/04/2014
24/05/2014 2 24/07/2014 3 24/09/2014 4 10/24/2014 12/24/2014 3/24/2015
1 1
4 Sesin de estimulacin temprana

31/03/2014 24/04/2014
24/06/2014 3 24/08/2014 4
1 2

5 Consejera Nutricional(NUTRICIONIS

24/03/2014 24/05/2014 1 24/07/2014 2 24/09/2014 3

10/24/2014 11/24/2014
BCG-HVB IPV IPV APO
6 Administracin de vacuna

24/08/2014
Deteccin, Dx y Tto Anemia 9,8gr/dl
7
de: Parasitosis 3/24/2015

Atencin odontolgica 08/04/2014 1 24/09/2014 2 3/24/2015

Salud
Bucal(MA Aplicacin de barnices
8
YOR DE y/o sellantes
2a) Tto. Recuperativo
(obturac.y/o exodonc.)
26/03/2014 1 3/24/2015

9 Visita Familiar Integral(sectorista)

24/06/2014
13/08/14 (IRA) 13/06/15 (EDA)
(IRA)

10 Atencin de patologas prevalentes

8/24/2014
11 Sesiones educativas

8/24/2014
12 Sesiones demostrativas

24/04/2014
(VIF)
13 Otros
13 Otros
 2
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DE LA NIA Y EL NIO
Establecimiento de Salud: N de Historia Clnica 81135478
____________________________________________________Cod. Afiliacin SIS u
2-81135478
PUESTO DE SALUD SAN NICOLAS u otro Seguro
DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M X F Edad: 7 DIAS
DEXTRE MENDEZ CRISTIANO XAVI F Nac: 24 O3 2014
Lugar de Nacimiento: Domicilio/Referencia CUI/DNI G.S. Rh
HOSPITAL VRG - HUARAZ Av. 27 de Noviembre N 458 81135478 "O" +
Grado de Instruccin Centro Educativo Telfono Domicilio
#9458798521
Nombre y Apellidos de la Madre o Padre o Tutor Edad Identificacin (DNI) Cod. Afiliacin: SIS (X) Otro ( )
JUANA MARUJA MENDEZ TREJO 25 A 31689748 2-31689748
Grado de Instruccin Ocupacin Estado Civil Religin
SEC. INCOMP. SU CASA CONVIVIENTE CATOLICA
Nombre y Apellidos de la Madre o Padre o Tutor Edad Identificacin (DNI) Cod. Afiliacin: SIS ( ) Otro ( )
EDUARDO DEXTRE MINAYA 35 A 31515897 ESSALUD
Grado de Instruccin Ocupacin Estado Civil Religin
SUP. NO UNIV. DOCENTE CONVIVIENTE CATOLICA
I. Antecedentes Personales:
1. Antecedentes Perinatales: 1.3 Nacimiento 3.Patolgicos si no
1.1 Embarazo Normal X Complicado Edad Gest. al nacer (sem): 39 SS TBC X
Patologa(s) durante la gestacin: Peso al nacer (gr): 3, 080 SOBA / Asma X
NINGUNO Talla al nacer (cm) 50,5 Epilepsia X
Permetro ceflico 36,5 Infecciones X
N de embarazo 3 Permetro Torcico 35,5 Hospitalizaciones X
Atencin Prenatal: Si X No N APN 7 Respiracin y llanto al nacer: Transfusiones sang. X
Lugar de APN P.S. SAN NICOLAS Inmediato Si X No Cirugia X
1.2 Parto: APGAR 1 min 8 5m 9 Alergia a medicamentos X
Parto Eutcico X Complicado Reanimacin Si No X
Complicaciones del parto NINGUNO Patologa Neonatal Si No X Otros antec. NINGUNO
Especifique:__________________ Especifique:_________________

II. Antecedentes Familiares

Lugar del parto Hospitalizacin Si No X Quin Si No
EESS X Domicilio Consult.Partic. Tiempo de hospitalizacin N.A Tuberculosis
2. Alimentacin ASMA
Atendido por: VIH-SIDA.
Primeros 6 meses: LME X Diabetes
Mixta: Epilepsia A X
Profesional de Salud X Tcnico Artificial Alergia a medicinas
Inicio de Alimentacin Violencia familiar
ACS Familiar complementaria Alcoholismo
Drogadiccin
Otro (especificar) Suplemento de Fe Si X Hepat.B
< 2 aos No Padre(P),Madre(M),Hno(H)
III Vivienda/Saneamiento Bsico Abuelo/a(A),Otro(O)
Agua potable Si X No Especificar:______________________________________

Desague Si X No Especificar:______________________________________

APO Pentavalente Rotavirus Neumococo Influenza SPR DPT

BCG HVB AMA
1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 3 1 2 1 R 1 R 2 R
Inmunizaciones
1 D 1 D 2M 4M 6M 2M 4M 6M 2M 4M 2M 4M 12M 12M

RN Menor de 01 ao 1 ao 2 aos
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2
21 D
15D

1M 2M 3M 4M 5M 6M
2D
7D

Control de
crecimiento y
3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 aos 6 aos 7 aos 8 aos 9 aos 10 aos 11 aos
desarrollo
3 aos

4 aos

Tamizaje <1a 1a 2a 3a 4a 5a 6a 7a 8a 9a 10a 11a

Hipotiroidismo N.A

24/08/2014 3/24/2015 3/24/2016

Descarte de Dosaje de 9,85gr/dl
anemia Hb o Hcto
Examen 3/24/2016
seriado
Descarte de
parasitosis
Test de 3/24/2015
Graham
APELLIDOS Y NOMBRES: DEXTRE MENDEZ CRISTIANO XAVI N HCL: 81135478
 EVALUACION DE LA ALIMENTACION DE LA NIA Y EL NIO
Enca Sano Enfermo 3

3/31/2014

10/24/2014
4/24/2014

5/24/2014

6/24/2014

7/24/2014

8/24/2014

9/24/2014
FECHA:

EDAD: RN 1m 2m 3m 4m 5m 6m 7m 8m 9m 10m 11m 12m 14m 16m 18m 20m 22m 24m 27m 30m 33m 36m

Lengua Sano Enfermo

1, El nio est recibiendo Lactancia Materna? (Explorar) SI SI SI SI SI SI SI SI
2. La tcnica de LM es adecuada? (Explorar y observar) SI SI SI SI SI SI SI SI
3. La frecuencia de LM es adecuada? (Explorar y evaluar) SI SI SI SI SI SI SI SI
4. El nio recibe leche no materna? (Explorar) NO NO NO NO NO NO NO NO
5. El nio recibe aguitas? (Explorar) NO NO NO NO NO NO NO NO
6. El nio recibe algn otro alimento? (Explorar) NO NO NO NO NO NO NO SI
7. La consistencia de la preparacin es adecuada segn la edad? (Explorar) SI
8. La cantidad de alimento es adecuada segn la edad? (Explorar) SI
9. La frecuencia de la alimentacin es adecuada segn la edad? (Explorar) SI
10.Consume alimentos de origen animal? (Explorar) SI
11.Consume frutas y verduras? (Explorar) SI
12.Aade aceite,mantequilla o margarina a la comida del nio? SI
13.El nio recibe los alimentos en su propio plato? SI
14.Aade sal yodada a la comida familiar? SI
SI

Estadoclnicodehigene
15.Su nia o nio est tomando suplemento de hierro?
16.Su nia o nio ha recibido suplemento de vitamina "A"? SI
17.Su nia o nio est recibiendo multimicronutrientes? 30
18. Es el nio beneficiario de algn Programa de Apoyo
Social? Si ( ) No ( ) Especificar:

Buena Regular Mal

OBSERVACIONES:

CONSULTA
Fecha: 24/05/2014 Hora: 10:15 AM Edad: 2 MESES
Descarte de signos de peligro: (marcar los hallazgos) IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO
MENOR DE 2 MESES : DE 2 MESES A 4 AOS : PARA TODAS LAS EDADES :
No quiere mamar ni succiona No puede beber o tomar el pecho NO Emaciacin visible grave NO Quin cuida al nio? MADRE
Convulsiones Convulsiones NO Piel vuelve muy lentamente NO PADRE/TIA/ABUELA
Fontanela abombada Letrgico o comatoso NO Traumatismo / Quemaduras NO Participa el padre en el cuidado del nio?

dental
Enrojecimiento del ombligo se extiende a la piel Vomita todo NO Envenenamiento NO Si X No
Fiebre o temperatura baja Estridor en reposo / tiraje subcostal NO Palidez palmar intenso NO El nio recibe muestras de afecto?
Rigidez de nuca Si X No
Pstulas muchas y extensas No presenta signos X Especifique: ABRAZOS-BESOS
Letrgico o comatoso
ANAMNESIS
1. Motivo de consulta: MADRE ACUDE CON NIO AL SERVICIO DE ENFERMERIA POR SU 2 CONTROL DE CRED E INMUNIZACIONES
NIO RECIBE LME A LIBRE DEMANDA DEP: NORMAL MICCION: NORMAL SUEO: CONSERVADO
Tiempo de enfermedad: N.A Forma de Inicio: N.A. Curso: N.A.
Signos Vitales T: 36,7 C (AXL) PA: - FC: 122x' FR: 36x' Peso: 6,100 GR Talla: 58.5 CM PC: 37,5 CM
NIO ACTIVO, REACTIVO, AFEBRIL, PIEL TIBIA, SONROSADO, NORMOCEFALO, CUELLO MOVIL, SIMETRICO, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE,

Examen
fsico

Ccries SI NO
IMC: 18,13 Kg/M2 PAB: 40CM (
2. Condicin del crecimiento y 3. Diagnstico del Desarrollo
1. Diagnstico Nosolgico o Sindrmico
estado Nutricional Psicomotor

1. NIO NORMAL EN CRED (Z006) Crecimiento adecuado X Riesgo para el trastorno del desarrollo

2. INMUNIZACION Crecimiento inadecuado Normal X

Riesgo Nutricional
3. TAMIZAJE VIF ( - ) Ganancia inadecuada P/E T/E P/T Deficit del desarrollo segn PB
Diagnstico
de peso o talla
4. Factores condicionantes de la salud, nutricin y desarrollo. Trastorno del Desarrollo:

1. MADRE COCINA CON LEA Desnutricin Observaciones :

Sobrepeso
2.

Obesidad

Urgenciadetrat miento SI NO
3.

ESTIMULACION TEMPRANA 2 ( ) RECONOCER SIGNOS DE ALARMA

VACUNA IPV 0,5CC/IM/1 DOSIS (90713) CONTINUAR CON LME A HORARIO

Acuerdos y
VACUNA PTV CC/IM/1 DOSIS ( ) compromisos CONTINUAR CON EJERCICIOS DE ESTIMULACION
Tratamiento negociados con la
VACUNA NMC 0,5CC/ /1 DOSIS ( ) madre y/o cuidador CUIDADOS POST VACUNACION
del nio
VACUNA RTV CC/VO/1 DOSIS ( ) MANTENERLO LIBRE DE CORRIENTES DE AIRE

2 CAJA DE MULTIMICRONUTRIENTE 1 SOBRE CADA 24 HORAS POR 30 DIAS PRACTICA CONSTANTE DE LAVADO DE MANOS
DOSAJE DE HB: 11,70gr/dl ----- 9,78gr/dl Referencia (lugar y motivo)
Examenes
TEST DE GRAHAM
Auxiliares
HECES SERIADO

Proxima cita: 6/24/2014 Atendido por: LIC. LUIS SALAZAR SILVESTRE

Colegio
Observacin: I/C. MEDICINA Firma y Sello profesional 45279
DNI

APELLIDOS Y NOMBRE: DEXTRE MENDEZ CRISTIANO XAVI N DE HISTORIA CLINICA: 81135478

 CONSULTA
Fecha: Hora: Edad:
Descarte de signos de peligro: (marcar los hallazgos) IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO
MENOR DE 2 MESES : DE 2 MESES A 4 AOS : PARA TODAS LAS EDADES :
No quiere mamar ni succiona No puede beber o tomar el pecho Emaciacin visible grave Quin cuida al nio?
Convulsiones Convulsiones Piel vuelve muy lentamente
Fontanela abombada Letrgico o comatoso Traumatismo / Quemaduras Participa el padre en el cuidado del nio?
Enrojecimiento del ombligo se extiende a la piel Vomita todo Envenenamiento Si No
Fiebre o temperatura baja Estridor en reposo / tiraje subcostal Palidez palmar intenso El nio recibe muestras de afecto?
Rigidez de nuca Si No
Pstulas muchas y extensas No presenta signos Especifique
Letrgico o comatoso
ANAMNESIS
1. Motivo de consulta:

Tiempo de enfermedad: Forma de Inicio: Curso:

Signos Vitales T PA FC FR Peso Talla PC

Examen
fsico

2. Condicin del crecimiento y 3. Diagnstico del Desarrollo

1. Diagnstico Nosolgico o Sindrmico
estado Nutricional Psicomotor

1. Crecimiento adecuado Normal:

2. Creciminto inadecuado Riesgo de trastorno del desarrollo

Diagnstico 3. Riesgo Nutricional P/E T/E P/T Deficit del desarrollo segn PB
Ganancia inadecuada
4. Factores condicionantes de la salud, nutricin y desarrollo. de peso o talla Trastorno del Desarrollo

1. Desnutrcin Observaciones :

2. Sobrepeso
3. Obesidad

Acuerdos y
compromisos
Tratamiento negociados con la
madre y/o cuidador
del nio

Referencia (lugar y motivo)

Examenes
Auxiliares

Proxima cita: Atendido por:

Colegio
Observacin: Firma y Sello profesional
DNI

CONSULTA
Fecha Hora: Edad:
Descarte de signos de peligro: (marcar los hallazgos) IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO
MENOR DE 2 MESES : DE 2 MESES A 4 AOS : PARA TODAS LAS EDADES :
No quiere mamar ni succiona No puede beber o tomar el pecho Emaciacin visible grave Quin cuida al nio?
Convulsiones Convulsiones Piel vuelve muy lentamente
Fontanela abombada Letrgico o comatoso Traumatismo / Quemaduras Participa el padre en el cuidado del nio?
Enrojecimiento del ombligo se extiende a la piel Vomita todo Envenenamiento Si No
Fiebre o temperatura baja Estridor en reposo / tiraje subcostal Palidez palmar intenso El nio recibe muestras de afecto?
Rigidez de nuca Si No
Pstulas muchas y extensas No presenta signos Especifique
Letrgico o comatoso
ANAMNESIS
1. Motivo de consulta:

Tiempo de enfermedad: Forma de Inicio: Curso:

Signos Vitales T PA FC FR Peso Talla PC

Examen
fsico

2. Condicin del crecimiento y 3. Diagnstico del Desarrollo

1. Diagnstico Nosolgico o Sindrmico
estado Nutricional Psicomotor

1. Crecimiento adecuado Normal:

2. Creciminto inadecuado Riesgo de trastorno del desarrollo

Diagnstico 3. Riesgo Nutricional P/E T/E P/T Deficit del desarrollo segn PB
Ganancia inadecuada
4. Factores condicionantes de la salud, nutricin y desarrollo. de peso o talla Trastorno del Desarrollo

1. Desnutrcin Observaciones :

2. Sobrepeso
3. Obesidad

Acuerdos y
compromisos
Tratamiento negociados con la
madre y/o cuidador
del nio

Referencia (lugar y motivo)

Examenes
Auxiliares

Proxima cita: Atendido por:

Colegio
Observacin: Firma y Sello profesional
DNI

APELLIDOS Y NOMBRE: N DE HISTORIA CLINICA