PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico, tratamiento y seguimiento

de la diabetes en el embarazo
D. Tundidor Rengel, A. Garca Patterson y R. Corcoy Pla*
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Diabetes Introduccin. La diabetes es la alteracin metablica que con ms frecuencia se asocia a la gestacin.
- Embarazo La morbimortalidad maternofetal disminuye con un adecuado control metablico y vigilancia obsttrica.
- Seguimiento Etiopatogenia. La modificacin fisiolgica ms caracterstica de la homeostasis de la glucosa en el em-
barazo es el incremento de la resistencia a la insulina en el segundo/tercer trimestre. La secrecin insu-
lnica presenta modificaciones paralelas.
Diagnstico. Diabetes pregestacional: criterios estndar de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) o
de la American Diabetes Association (ADA). Diabetes gestacional: criterios del National Diabetes Data
Group (NDDG) recomendados por el Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo (GEDE).
Tratamiento. Dieta, ejercicio y tratamiento farmacolgico segn cada caso. Diabetes mellitus tipo 1 pre-
gestacional: mltiples dosis de insulina en pauta bolo-basal o infusin subcutnea continua de insulina.
Diabetes mellitus tipo 2 pregestacional y diabetes gestacional: iniciar insulina si no se cumplen los obje-
tivos de control glucmico.

Keywords: Abstract
- Diabetes
Diagnosis, treatment and management of diabetes in pregnancy
- Pregnancy
- Management Introduction. Diabetes is the metabolic disorder that is most often associated with pregnancy. Maternal
and foetal morbidity and mortality decrease with adequate metabolic control and obstetric surveillance.
Etiopathogenesis. The most characteristic physiological modification of glucose homeostasis in preg-
nancy is an increase in insulin resistance in 2nd and 3rd trimesters. Insulin secretion undergoes parallel
changes.
Diagnosis. Pregestational diabetes: standard criteria of the World Health Organization (WHO) or Ameri-
can Diabetes Association (ADA). Gestational diabetes: criteria of the National Diabetes Data Group
(NDDG) as recommended by Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo (GEDE).
Treatment. Nutrition therapy, physical activity and pharmacologic therapy according to each case. Preges-
tational type 1 diabetes: multiple-dose insulin injections (basal bolus) or insulin pump therapy.
Pregestational type 2 diabetes and gestational diabetes: initiate insulin if glycemic goals are not achieved.

*Correspondencia
Correo electrnico: rcorcoy@santpau.cat

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )
Introduccin
La diabetes es la alteracin metablica que con ms frecuen-
cia se asocia a la gestacin. Se relaciona con riesgos mater-
nos, fetales y neonatales que son ms habituales en los hijos
de madre con diabetes pregestacional1. La probabilidad de
resultados adversos disminuye al optimizar el control gluc-
mico.
El objetivo de este protocolo es sintetizar los principales
aspectos sobre el diagnstico, tratamiento y seguimiento de
la diabetes en el embarazo.
Epidemiologa
Dos de cada 5 mujeres con diabetes estn en edad frtil, lo
cual representa 60 millones de mujeres a nivel mundial2. Se
estima que el 1% de todas la mujeres embarazadas presentan
diabetes pregestacional (DMPG)1, y que hasta el 12% de to-
das la mujeres embarazadas presentan diabetes gestacional
(DMG)1, dependiendo de la estrategia diagnstica utilizada1.
La prevalencia en Espaa es del 8,8% utilizando criterios
diagnsticos del National Diabetes Data Group (NDDG) se-
gn datos de 20053.
Los factores de riesgo para desarrollar DMG son: edad
(aumento progresivo), etnia (afroamericana, asitico-ameri-
cana, hispana, indio-americana), ndice de masa corporal (au-
mento progresivo), antecedentes personales de DMG, resul-
tados obsttricos previos que hagan sospechar una DMG
previa (por ejemplo macrosoma) y antecedentes familiares
de primer grado de diabetes1.
Etiopatogenia
El embarazo se acompaa de cambios fisiolgicos en la ho-
meostasis de la glucosa como un caracterstico aumento de la
resistencia a la insulina en el segundo/tercer trimestre por
la secrecin de hormonas y citocinas placentarias (hormona
de crecimiento, ACTH, lactgeno placentario, progesterona
y factor de necrosis tumoral). A finales del primer trimestre-
inicio del segundo, la sensibilidad a la insulina aumenta.
La secrecin insulnica presenta modificaciones paralelas. La
concentracin de hemoglobina glicosilada (HbA1c) dismi-
nuye debido al incremento en el recambio celular de los he-
mates4.
Diabetes mellitus pregestacional
En mujeres con diabetes mellitus (DM) tipo 1 (DM1), las
necesidades de insulina experimentan los cambios esperados
por las modificaciones de la sensibilidad insulnica antes
mencionadas. Adems presentan un aumento al inicio de la
gestacin y una disminucin al final del embarazo1 (fig. 1).
En mujeres con DM2, los cambios de sensibilidad insulnica
y en los objetivos teraputicos ocasionarn que la gran ma-
yora precise tratamiento insulnico.
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Diabetes mellitus gestacional
Se desarrolla en mujeres cuya funcin pancretica es insufi-
ciente para contrarrestar la resistencia a la insulina asociada
a la gestacin.
Manifestaciones clnicas
En la DMPG la sintomatologa no difiere de la presentada
en pacientes no gestantes.
La DMG, por lo general, no da sntomas pero en ocasio-
nes se puede presentar con manifestaciones clsicas de la hi-
perglucemia (polidipsia, poliuria).
Diagnstico
La DMPG se diagnostica antes del inicio del embarazo1. Es
recomendable descartar DM franca (glucemia basal igual o
superior a 126 mg/dl y/o HbA1c igual o superior a 6,5%) en
la primera visita prenatal en pacientes con factores de riesgo5.
La DMG es diagnosticada durante la gestacin sin cum-
plir criterios de DM franca5 (fig. 1).
El cribado se realiza mediante la prueba de OSullivan
entre las 24-28 semanas en pacientes sin diabetes conocida.
Tambin debe realizarse en el primer trimestre de gestantes
de alto riesgo y en el tercer trimestre en pacientes no evalua-
das previamente o con datos sugestivos de DMG como ma-
crosoma o polihidramnios1.
El diagnstico se ha convertido en un tema controverti-
do tras la aparicin de los nuevos criterios IADPSG (Inter-
national Association of Diabetes in Pregnancy Study Group)6 ba-
sados en los resultados del estudio HAPO (Hyperglycemia and
Adverse Pregnancy Outcomes). La controversia deriva de que
los nuevos criterios no han sido testados en un ensayo clnico
aleatorizado. El Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo
(GEDE) actualmente recomienda mantener los criterios del
NDDG hasta disponer de datos slidos que avalen la intro-
duccin de los nuevos criterios en nuestro medio3. La estra-
tegia diagnstica del NDDG est basada en 2 pasos y se re-
quiere como mnimo 2 puntos alterados en la sobrecarga oral
de glucosa.
Pronstico
La diabetes en el embarazo aumenta el riesgo de resultados
adversos a corto plazo como preeclampsia, aborto, muerte
fetal intrauterina, parto pretrmino, cesrea, macrosoma/
peso elevado para la edad gestacional, malformaciones con-
gnitas, trauma obsttrico, hipoglucemia neonatal, hiperbili-
rrubinemia, poliglobulia, hipocalcemia y mortalidad perina-
tal. Tambin aumenta el riesgo de obesidad y DM2 en la
descendencia4.
La DMPG confiere mayor riesgo maternofetal que la
DMG. Las gestantes con DM1 tienen mayor riesgo de hipo-
glucemias, cetoacidosis y desarrollo o progresin de retino-
 PROTOCOLO DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

Primer paso
24-28 semanas (universal) Test OSullivan
1er trimestre (alto riesgo) 50 g
3er trimestre (no evaluacin previa, crecimiento
fetal excesivo o polihidramnios)

+
Glucemia a los 60 minutos < 140 mg/dl 140 mg/dl
(7,8 mmol/l) (7,8 mmol/l)

SOG
Segundo paso No DMG
100 g

0h 1h 2h 3h
Glucemia en la SOG (valores alterados segn NDDG) 105 mg/dl 190 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl
(5,8 mmol/l) (10,6 mmol/l) (9,2 mmol/l) (8,1 mmol/l)

Diagnstico de DMG si 2 o ms valores alterados

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Cribado y diagnstico de diabetes mellitus gestacional.

DMG: diabetes melitus gestacional; NDDG: National Diabetes Data Group; SOG: sobrecarga oral de glucosa.

pata. La DM2 pregestacional, por lo general, se asocia a TABLA 1

comorbilidades como obesidad e hipertensin4 y los riesgos Objetivos de control glucmico pregestacin
perinatales son iguales o superiores a los de las pacientes con HbA1c Glucemia Glucemia 1 h
DM1. preprandial posprandial
La DMG aumenta el riesgo de DM (sobre todo DM2) y % mmol/mol mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l
sndrome metablico despus del parto. Se ha estimado que GEDE (2014) < 6-6,5 42-48 70-95 3,9-5,3 90-140 5,0-7,8
aproximadamente la mitad de las mujeres con antecedentes GEDE: Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo.
de DMG desarrollar DM2 a los 5-10 aos tras el parto2,
aunque en nuestro medio el riesgo es menor.
alcanzar un control glucmico lo ms prximo a la normali-
dad, evaluar y tratar complicaciones y revisar pautas de tra-
Tratamiento tamiento. Durante el embarazo el objetivo es mantener la
normoglucemia y minimizar la cetognesis y las hipogluce-
La automonitorizacin de la glucemia capilar es esencial mias1.
para guiar el tratamiento tanto durante el perodo pregesta- Es necesario suspender frmacos potencialmente terato-
cional como en la gestacin (tablas 1 y 2). Es aconsejable el gnicos (por ejemplo hipolipemiantes, IECA, ARA II) e ini-
seguimiento frecuente por obstetricia y endocrinologa, ha- ciar suplementacin con yodo (100-200 g/da) y cido fli-
bitualmente cada 2-4 semanas1. co (4 mg/da). En la DM2 es aconsejable suspender antes de
La DMPG precisa un exhaustivo control pregestacional la concepcin los antidiabticos orales, excepto metformina
que consiste en una preparacin especfica con el objetivo de previa valoracin riesgo/beneficio, e iniciar el tratamiento

TABLA 2
Objetivos de control glucmico en gestacin

HbA1c Glucemia preprandial Glucemia 1 h posprandial Glucemia 2 h posprandial

DMPG DMG DMPG DMG DMPG DMG DMPG DMG

% mmol/mol % mmol/mol mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l
ADA* (2016) 6-6,5 42-48 6-6,5 42-48 90 5,0 95 5,3 130-140 7,2-7,8 140 7,8 120 6,7 120 6,7
NICE (2015) < 6,5 < 48 < 6,5 < 40 95 5,3 95 5,3 140 7,8 140 7,8 115 6,4 115 6,4
GEDE (2014) 4,8-5,7 29-38,8 - - 70-95 3,9-5,3 95 5,3 90-140 5,0-7,8 140 7,8 - - 120 6,7
ADA: American Diabetes Association; GEDE: Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo; NICE: National Institute for Health and Care Excellence.
*DMPG segn el American College of Obstetricians and Gynecologist y DMG segn la Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )
con insulina. En la DM1, es recomendable que el tratamien-
to insulnico siga un esquema bolo-basal, ya sea en mltiples
dosis o con infusin subcutnea continua de insulina (ISCI)1.
Aunque las guas NICE indican que la insulina NPH es la
primera eleccin como insulina basal durante el embarazo7,
la utilizacin de anlogos de insulina ofrece ventajas de ndo-
le prctica. La utilizacin de insulina detemir est avalada
por un ensayo clnico aleatorizado y la de insulina glargina
por datos observacionales. De forma similar, la utilizacin
del anlogo de insulina rpida aspart est avalada por un en-
sayo clnico aleatorizado y la de insulina lispro esencialmen-
te por datos observacionales. No se dispone de datos de se-
guridad para otros anlogos como glulisina o degludec. Si no
se consiguen los objetivos de control glucmico en el emba-
razo debe valorarse el inicio de tratamiento con ISCI1. Apli-
can las recomendaciones de ejercicio moderado para toda
gestante1. Durante el embarazo est indicado explorar el fon-
do de ojo al inicio y alrededor de las 28 semanas y determinar
la excrecin urinaria de albmina en cada trimestre1.
En cuanto a la va del parto, la de eleccin es la vaginal.
Seran indicaciones de cesrea un peso fetal estimado supe-
rior a 4.300 g, distocia de hombros en gestacin anterior y el
resto de indicaciones para gestantes sin diabetes1. El objetivo
intraparto es mantener la glucemia capilar entre 70-110 mg/dl
(3,9-6,1 mmol/l). Para alcanzarlo el GEDE recomienda un
protocolo de perfusin continua de glucosa y la administra-
cin de insulina intravenosa. El recin nacido debe ser ali-
mentado precozmente (para prevenir hipoglucemias), se le
descartarn malformaciones a travs de una cuidadosa explo-
racin fsica y se le realizarn determinaciones seriadas de
glucemia durante las primeras horas de vida. Si se detecta
hipoglucemia asintomtica se le administrar leche, y si es
sintomtica glucosa intravenosa. Si presenta sintomatologa
especfica se le harn analticas (calcemia, hematocrito, bili-
rrubina) o pruebas de imagen1. Tras el parto, es necesario
reducir la dosis total de insulina a un 50%1.
En la DMG es recomendable indicar una dieta normoca-
lrica o con cierta restriccin calrica en casos de obesidad1.
Aplicar las recomendaciones de ejercicio moderado para
toda gestante1 y caminar despus de las ingestas facilita la
consecucin de objetivos glucmicos7. En las pacientes que
no cumplen los objetivos de control glucmico, el frmaco
que ha demostrado una reduccin de la morbilidad mater-
nofetal ms consistente cuando se aade al tratamiento die-
ttico es la insulina1. La utilizacin de metformina consigue
resultados perinatales satisfactorios pero no se conoce su
posible efecto a largo plazo8. Glibenclamida es desaconseja-
ble por una mayor frecuencia de macrosoma e hipoglucemia
neonatal9.
El seguimiento obsttrico y los cuidados del recin naci-
do son similares a los de la gestante sin diabetes, aunque con
la recomendacin de aadir un estudio ecogrfico adicional
a las 28-32 semanas para detectar crecimiento fetal acelera-
do, control glucmico intraparto y monitorizacin glucmica
en el recin nacido. Tras el parto debe suspenderse el trata-
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miento farmacolgico1 y mantener los hbitos saludables.
La ADA recomienda repetir la sobrecarga oral de glucosa
(75 g, 2 horas) de 6 a 12 semanas posparto5. Si resulta normal
se realizar cribado de diabetes y prediabetes cada tres aos,
y si est alterada se realizar el seguimiento correspondiente
a diabetes o prediabetes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
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