17 .1.

HISTORIA PACIENTE
La paciente es una mujer caucsica de 34 aos que presenta a la emergencia departamento (ED) que se queja
de dolor de cabeza severo, vmitos, msculo dolores (mialgias), y rigidez de cuello. Cinco das previos ella
tena un dolor de garganta y las mialgias difusas, pero porque ella era durante vacaciones de verano con ella
familia, ella decidi tomar la aspirina y esperar. Seis horas antes de presentacin, sus dolores de cabeza se
hicieron ms severos y ella comenz a quejarse de fotofobia y un cuello tieso. En el examen fsico (PE) ella
era un suavemente mujer mal que aparece se y sienta en unas quejas de cuarto de tratamiento oscurecidas
de dolor de cabeza. Su temperatura era 38.5

C (101.3F), tensin arterial Mm de 110/80 Hg, pulso 120/minuto, y frecuencia respiratorio 20

alientos/minuto. Ella el cuello era suavemente tieso, y ella tena signos de Brudzinski y Kernig negativos.

El resto de su PE era dentro de lmites normales, incluso una neurologa examen. Ella no ha tomado
antibiticos; sin embargo, signicant historia de familia es que ella tenga dos nios en casa, ambos
antibiticos de recepcin (amoxicillin) para faringitis streptococcal.
Mientras los sntomas de este paciente son mucho menos severos que aquellos del Caso
16, y ella no tiene ningn decits neurolgico, un pinchazo lumbar todava es garantizado ayudar en el
diagnstico de meningitis. Los resultados de un pinchazo lumbar realizado en ED revel una presin inicial
ligeramente elevada, 1100 WBCs con el 60 % lymphocytes, el 35 % polymorphonuclear neutrophils
(PMNs), y el 5 % monocytes; glucosa de CSF de % de 60 mg. (glucosa de suero % de 90 mg.); y protena 68
mg/dL. El Gramo de CSF mancha el resultado: modere WBCs, ningunos organismos vistos.

17.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El trmino meningitis asptica denes un sndrome de meningitis aguda con
Presente de WBCs en el CSF y la ausencia de pruebas de un bacteriano
patgeno. Mientras la cultura CSF de este paciente puede cultivar finalmente bacterias,
el Gramo de CSF inicial mancha resultados y el CSF prole informacin disponible en
ED llevara a creer que ella encontrar el denition de asptico
meningitis. Adems, la mayor parte de causas bacterianas de la meningitis resultan en
un predominio de granulocytes en el CSF a diferencia de etiologas virales,
que causan un CSF lymphocytic pleocytosis. Causas infecciosas de asptico
la meningitis incluye los puestos en una lista abajo.
Causas infecciosas
Bacterias
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme)
Leptospira spp.
Mycoplasma pneumoniae
Meningitis bacteriana parcialmente tratada
El foco de Parameningeal (como el absceso de epidural), que puede causar en -
ammatory CSF respuesta con culturas negativas
Treponema pallidum (sfilis)
Virus
Arboviruses: virus de encefalitis equinos del Este y occidentales, Santos.
Louis, LaCrosse, Nilo de Oeste
Cytomegalovirus (CMV)
Enteroviruses: enterovirus, coxsackievirus, echovirus, y poliovirus
Virus de Epstein-Barr (EBV)
Virus de herpes simple (HSV)
Virus immunodeciency humano (VIH)
Virus de Lymphocytic choriomeningitis (LCM)
Paperas
Virus de Varicella zoster (VZV)
Rickettsiae
Rickettsia rickettsii (Rocky Mountain Fiebre Manchada)
Parsitos
Echinococcus granulosus
Plasmodium spp

Taenia solium
Toxocara cati o T. canis (migrans larval visceral)
Hongos
El ms a menudo cause una meningitis ms crnica con la duracin de sntomas
semanas a meses
Mycobacteria
Tuberculosis de Mycobacterium
Causas no infecciosas
Meningitis de Drug-induced/chemical [causado por NSAIDS (nonsteroidal
medicinas de antiinammatory)]
Carcinomatous o meningitis lymphomatous (los pacientes a menudo tienen
anormalidades de nervio craneales)
PISTAS CLNICAS
? Ha tenido el paciente sntomas durante 2-3 das? El curso de menin-viral
el gitis es ms lento y ms indolente que aquella de la meningitis bacteriana.
? Cul es la temporada del ao? Arboviruses y enteroviruses son endmicos
en la cada de verano y temprana en los Estados Unidos.
? Hace al paciente tienen una historia de cualquier enfermedad de transmisin sexual (VIH,
HSV, sfilis) o lesin genital? Piense la infeccin de VIH aguda con el asptico
la meningitis, sobre todo si la erupcin, la faringitis, y lymphadenopathy son
presente.
? Exposicin a reas arboladas o historia de mordedura de marca? Piense la enfermedad de Lyme o
enfermedades de rickettsial, como Rocky Mountain Fiebre Manchada.
17.3. PRUEBAS DE LABORATORIO
Las pruebas de laboratorio iniciales sugirieron por si 16 todava fuera apropiado
con este caso: mancha de Gramo de CSF y culturas para bacterias y virus tambin
como culturas de sangre. Siempre que posible, todos los especmenes deberan ser tomados previos
a la administracin de antibiticos. El CSF prole para este paciente tambin
como la mancha de Gramo negativa, sntomas menos severos, carencia de antibitico previo
la terapia, y la ausencia de la erupcin sugieren la meningitis viral, y la temporada del
el ao (verano u otoo) iba specically favorecer enteroviruses. CSF para viral
la cultura y otro anlisis viral deberan ser colocados en un hermtico estril
el contenedor y sigui el hielo durante el transporte o refriger. El CSF debera
no ser congelado, y CSF no debera ser colocado en un medio de transporte viral
porque esto diluira innecesariamente el espcimen.
Como muchos virus se reproducen y son mudados con sitios de cuerpo adems de
el CSF, es adecuado coleccionar estos especmenes para la cultura viral como
bien como CSF en casos de meningitis asptica sospechada. Sangre, taburete, orina,

la faringe, y en algunos especmenes de tejido cerebral de casos es el anuncio apropiado -

los especmenes de ditional para muchos de los virus que causan la meningitis asptica.
Los especmenes deberan ser coleccionados durante la fase aguda de la enfermedad. Si
las pruebas de serologa son esperadas, tanto agudas como convalecientes (3-4 semanas
ms tarde) las muestras de sangre deberan ser coleccionadas. Ver la Tabla 17.1 para la coleccin y
pautas de transporte.
Para la cultura viral, una vez recibida en el laboratorio, los especmenes son
inoculado en una batera de lneas de cultivo celular apropiadas. La presencia
de algunos virus es sugerido por una caracterstica morphologic cambio esto
ellos causan en las clulas, llamadas el efecto cytopathic (CPE) (Higos. 17.1, 17.2).
CPE puede ser visto tan pronto como 24 h y an en postinoculacin de 23 das.
Los virus aislados son entonces identied usando specic anticuerpos monoclnicos,
ensayos de neutralizacin, o hemadsorption.

Mientras una amplia variedad de virus puede causar la meningitis, casi el 90 % de

los casos son causados por enteroviruses. Tanto para enterovirus como para herpes simple
virus, el uso del efecto de domin polymerase (PCR) ha resultado ser superior
a la cultura viral, y PCR es ahora el laboratorio ms rpido y exacto
mtodo de descubrir ambos virus en CSF. Adems de CSF, PCR para enteroviruses
tambin puede ser realizado en orina, plasma, cuerpo uids, y especmenes de tejido.
Como el diagnstico diferencial de la meningitis asptica es extenso,
las pruebas de laboratorio adicionales son muy dependientes de la informacin obtenida
de una historia con cuidado tomada y examen fsico. La temporada de
el ao, los viajes a reas endmicas, y otras pistas crticas sugerirn y
justifique pruebas de laboratorio adicionales.
17.4. RESULTADOS
El CSF PCR para enterovirus era positivo en el paciente de caso dentro de 48 h despus
el espcimen inicial fue presentado al laboratorio. La mayor parte de enteroviruses
tome 4-8 das para crecer, y en este paciente tanto taburete como especmenes de faringe
eran positivos por la cultura viral; sin embargo, la cultura CSF era negativa.
17.5. PATHOGENESIS
Nuestro paciente tiene la meningitis asptica, que es una infeccin del nervioso central
sistema (CNS) con meningeal inammation, lymphocytic pleocytosis,
y la ausencia de cualquier patgeno bacteriano en las culturas uid espinales.
La meningitis asptica es el ms comnmente causada por un virus como en este caso,
pero otros microorganismos pueden causar esta enfermedad, como Mycobacterium
tuberculosis, Leptospira spp., y Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme). El agente infeccioso
responsable de la enfermedad de este jven adulto es un enterovirus,
un miembro de Picornaviridae, que es el grupo del ARN ms pequeo
virus. La familia picornavirus incluye enteroviruses que son encontrados
en la garganta humana y tracto intestinal inferior, y el rhinoviruses esto
cause el resfriado comn y son aislados de la nariz y garganta. El
los enteroviruses son llamados para su capacidad de infectar el epitelio de tracto intestinal
y tejidos de lymphoid y ser mudado en las heces. Tradicionalmente
los enteroviruses eran classied en coxsackieviruses A y B; polioviruses
1, 2, y 3; y echoviruses. En los aos 1960 enteroviruses recin descubierto
recibido una designacin numrica (p.ej, enterovirus 68) en vez de ser adjudicado
a uno de los grupos tradicionales. Los mtodos de mecanografa moleculares tienen
estado acostumbrado identificar nuevo enteroviruses, y echoviruses 22 y 23 tienen
reclassied sido en un nuevo gnero llamado Parechovirus.
Los enteroviruses tienen un genoma del sentido positivo de un solo hilo
El ARN (ssRNA) que puede servir de su propio ARN de mensajero (mRNA) y a
cscara de capsid de 60 subunidades con cuatro polipptidos principales (VP1,2,3,4) en un
formacin de icosahedral (Fig. 17.3). A diferencia del rhinoviruses, enteroviruses
son resistentes al cido (pH 3.0) durante varias horas, que les permite
sobreviva el ambiente cido del estmago y duodeno, y ellos pueden
multiplique efciently en 37
C. Ya que los enteroviruses carecen de un sobre de lpido,
ellos son resistentes a ter, as como alcohol del 70 %, detergentes, y Lysol del 5 %.
Por lo tanto, ellos pueden permanecer infecciosos en el ambiente para el periodo de
tiempo.

La gente es el anfitrin natural de virus de polio, coxsackieviruses, y
echoviruses. Otros enteroviruses son encontrados en animales, pero pueden no pasar
de animales a gente fcilmente. La transmisin es la persona a la persona por
contacto fecal y oral directo o indirecto. La transmisin puede ocurrir por el res-
ruta de piratory desde temprano en la infeccin, el virus se reproduce en el superior
vas respiratorias. El perodo de incubacin es por lo general 2-10 das, y esto
es comn para infecciones concurrentes para ocurrir en la misma familia ya que la infeccin secundaria
ocurre con la alta frecuencia en una casa. El virus
puede ser aislado del oropharynx y las heces durante semanas despus de la infeccin.
Hay una predileccin estacional de la infeccin enterovirus, con la mayor parte de casos
ocurrir en el verano y otoo. Este modelo estacional coincide con el
el predominio de infecciones causadas por los arboviruses, que son mosquitoborne.
Virus de encefalitis equino del Este y occidental, virus de La Crosse, Santo.
Virus de encefalitis de Louis, y virus de Nilo de Oeste, el miembro ms nuevo del
arboviruses, puede causar una meningitis asptica con sntomas similares a
aquellos del enteroviruses.
Todas las categoras de edad pueden ser infectadas por enteroviruses; sin embargo, joven
los nios son los ms susceptibles porque ellos carecen de los anticuerpos enfadados y reactivos
de exposicin repetida a estos virus. La meningitis viral es 5-8 veces
ms comn en nios que en adultos. La transmisin ocurre entonces
de nacimiento de madre a nio. La enfermedad maternal es por lo general suave, y
una historia cuidadosa debe ser tomada para descubrir su enfermedad. Meningitis asptica en
el recin nacido puede imitar la meningitis de herpes simple o meningitis bacteriana.
La distincin de la etiologa de la meningitis es crtica desde el tratamiento
ya que estas infecciones se diferencian para cada uno.
La mayora de infecciones enterovirus es benigna, manifestada por la fiebre
solo. Otros sndromes causados por el enteroviruses incluyen la mano, el pie,
y enfermedad de boca, y vesculas dolorosas en el velo del paladar y amgdalas,
con fiebre, dolor de garganta, y dolor en tragar (herpangina) y doloroso
espasmos sobre ms abajo ribcage o abdomen superior (pleurodynia). stos
los virus tambin pueden causar infecciones que amenazan la vida, como la meningitis, myocarditis,
encefalitis, neonatal sepsis, y polio. Adems de paraltico
polio, las enfermedades se asociaron con la infeccin enterovirus, incluso el asptico
meningitis, no son en escala nacional notiable en los Estados Unidos. Voluntario
participacin en el Sistema de Vigilancia Enterovirus Nacional por estado
los laboratorios de salud pblica, los laboratorios privados, y el CDC enterovirus laboratorio proveen el
estadstica anual. Los virus fueron recuperados el ms comnmente del CSF
(el 51 %) y el taburete (el 17 %).
Los virus slo se multiplican en clulas vivas. Ellos carecen del sinttico necesario
maquinaria para reproducir su genoma y protenas virales por ellos. Tan
el virus debe "robar" la clula de anfitrin para proporcionar la energa y relegar su
mRNA para producir las protenas virales necesarias requeridas para rplica. En
pedido por cualquier virus para llevar a cabo esta entrada en funciones, esto debe pasar por varios
etapas (Fig. 17.4). La etapa rst es el accesorio del virus (virion) a
receptores de clula de specic. La presencia o la ausencia de receptores de clula determinan
clula tropism y pathogenesis viral. Enteroviruses tienen un accesorio
la protena situada en una depresin profunda ("can") alrededor del eje vefold
del capsid que liga a la clula de anfitrin. En la segunda etapa el viral
la partcula es sumergida en la clula de anfitrin dentro de endosomes, una accin similar
a phagocytosis. En la tercera etapa, llamada "no capa", el nucleico viral
cido, es separado de los componentes estructurales externos. El genoma es
soltado como el cido nucleico libre, y el infectivity del virus paternal es perdido.
En la cuarta etapa, RNAis viral traducido a poliprotenas que contienen el
la protena de abrigo y las protenas de rplica esenciales, y specic mRNA deben
sea transcrito del cido nucleico viral para duplicar la informacin gentica.
En la etapa fth, las nuevas partculas virales son reunidas en virions maduro.
En la etapa nal la nueva progenie son soltados y las lisis de clula infectadas.
Este efecto cytopathic (CPE) es observado como la destruccin de clulas infectadas.

CPE puede ser observado en la cultura de tejido cultivando estos virus en el

laboratorio de especmenes pacientes.
Enteroviruses completan el ciclo de rplica entero en 6-10 h. La rplica
ocurre en las clulas epiteliales y el tejido lymphoid del respiratorio superior
extensin y la extensin gastrointestinal. El virus entonces se extiende a otro
sitios, incluso el CNS, corazn, hgado, pulmones, y msculo esqueltico. El alquitrn -
pngase los rganos varan segn el virus. La naturaleza lytic del enterovirus
lleva a la necrosis de clula e inammation. El ciclo se termina con el aspecto
de anticuerpos de neutralizacin circulantes, interfern, y mononuclear
clula inltration. Sin embargo, el anfitrin immunologic respuesta puede backre
causar destruccin de tejido adicional. El anticuerpo al virus puede cruzarse - reaccionan
con tejido de anfitrin, causando inammation del corazn (myopericarditis),
rin (nefritis), y tejido de msculo (myositis).

17.6. TRATAMIENTO Y PREVENCIN

El tratamiento por la mayor parte de infecciones enterovirus es soportante. Cuando pacientes
son hospitalizados con la meningitis viral, los antibiticos son administrados para cubrir
la posibilidad de infeccin bacteriana. Pueden dar Acyclovir si hay el
posibilidad de meningitis de herpes simple. Sin embargo, ningn los antibiticos noracyclovir tendrn
cualquier efecto curativo en una infeccin enterovirus, y
ellos deberan ser discontinuados cuando el diagnstico de la meningitis enteroviral
es hecho. El uso de antibiticos innecesarios para la meningitis enteroviral tiene
hgase una cuestin ms importante ya que el uso inadecuado de antibiticos tiene
lleve al desarrollo creciente de la resistencia bacteriana a con frecuencia
antibiticos prescribidos.
La terapia de inmunoglobulina ha sido usada profilcticamente y teraputicamente
en el neonate y el anfitrin de immunocompromised. Inmunoglobulina
la terapia ha tenido un poco de xito en pacientes con agammaglobulinemia
e infecciones enterovirus crnicas. El papel de inmunoglobulina en
la infeccin aguda permanece no probada y no es usada en el efmero, non-lifethreatening
infecciones.
La caracterizacin molecular del picornaviruses ha llevado al desarrollo
de medicinas que apuntan las etapas specic de la rplica viral. Pleconaril
es un nuevo antiviral que interfiere con el accesorio y no capa
del virus ligando a capsid viral. No ha sido FDA-aprobado
para tratamiento rutinario de enterovirus e infecciones rhinovirus an.
17.7. PUNTOS ADICIONALES
Temprano en meningitis viral (por lo general dentro del rst 24 h), PMNs a menudo
predomine en el CSF prole. Si un paciente tiene un predominio de
PMNs en el CSF pero una historia clnica y examen ms provocativo de
meningitis viral que bacteriano (presentacin ms indolente), un segundo
El LP puede ser realizado 6-12 h despus del LP inicial para estudiar cambios del
CSF prole. El predominio ms tpico de lymphocytes en el CSF
es por lo general visto en el momento del segundo LP.
Encefalitis es una infeccin aguda de la parnquima cerebral caracterizada por
fiebre, dolor de cabeza, y un estado cambiado de conocimiento. Focal o multifocal
decits neurolgico puede estar presente con o sin el focal o
actividad de asimiento generalizada. Las causas principales de la encefalitis son el herpes
los tipos 1 y 2 de simplex (HSV-1, HSV-2) y el llevado por el artrpodo
virus. La encefalitis puede ser diferenciada de la meningitis en la base
de signos clnicos y sntomas y CT o exploraciones de MRI que se manifiestan a
lesin hiperintensa en el cerebro.
los HSVcan causan dos sndromes diferentes: encefalitis y meningitis asptica.
Como una causa de infeccin cerebral con o sin meningitis (encefalitis),
HSV es por lo general visto en pacientes sin lesiones de piel. Estos pacientes
a menudo tenga un curso clnico ms largo con confusin y desorientacin
y a veces asimientos. CT cerebral o la MRI con frecuencia revelan pruebas
de anormalidades de lbulo temporales focales.
el HSV-2 es una causa de la meningitis asptica que puede ser recurrente. Esto es
el ms a menudo visto en pacientes jvenes sanos con herpes genital primario,
en cuyo caso la mayor parte de pacientes tendrn una lesin genital entonces
de presentacin. Algunos pacientes tendrn episodios recurrentes de HSV-2
meningitis con cada brote subsecuente de HSV genital. Diagnstico rpido
del herpes simple la enfermedad de CNS es crtica porque es treatable
con la medicina antiviral, acyclovir. PCR se considera superior al viral

cultura tanto de CSF como de biopsia cerebral con sensibilidades del 80-100 % y
un specicity del 100 %.
Enteroviruses puede estar presente en los taburetes de personas que no tienen
meningitis. Por esta razn, slo aislando un enterovirus de un espcimen
adems de CSF sin CSF el conrmation no puede considerarse
diagnstico para meningitis viral.
el diagnstico Rpido de la encefalitis arbovirus puede ser hecho descubriendo
virus-specic IgM en CSF, pero esta prueba slo est disponible en la referencia
laboratorios. Ms mtodo comn es por serologic que prueba la utilizacin
tanto sueros agudos como convalecientes. Hay que demostrar un cudruple
o mayor subida de titer (de agudo a convaleciente) para hacer un serologic
diagnstico.
hubo una decadencia en el nmero de poliovirus relacionado con la vacuna
infecciones debido al uso discontinuado de oral (vivo atenuado) polio
vacuna en los Estados Unidos desde 2000.
Meningitis debido a la enfermedad de Lyme ocurre menos con frecuencia que hace vi -
meningitis de ral. La diferenciacin de meningitis viral de meningitis de Lyme
puede ser difcult desde la presencia de dolor de cabeza, dolor de cuello, y malestar
parece ser un rasgo comn. Los pacientes con la meningitis de Lyme son
ms probablemente presentar hinchazn de los ojos (papilledema), piel
la erupcin (erythema migrans), o neuropathy craneal que es aquellos con
meningitis viral. CSF y el suero deberan ser probados del anticuerpo a Borrelia
el burgdorferi cuando hay epidemiologic pertinente y los datos histricos
y ningn diagnstico viral ha sido conrmed.
Lymphocytic choriomeningitis (LCM) el virus es visto en pacientes con la exposicin
a la orina o heces de roedores. El virus de LCM debera ser sospechado
en pacientes con tal historia de exposicin, sobre todo si la glucosa CSF
es bajo y el WBC es muy alto (> 1000). La papera es otra infeccin viral
esto puede causar CSF similar ndings. La presencia de parotitis o
el orchitis puede ser pistas clnicas a la infeccin de paperas.
La presencia de anormalidades de nervio craneales debera levantar su sospecha
para carcinomatous o meningitis lymphomatous. Un volumen grande
de CSF para la citologa debera ser enviado en tales casos. Enfermedad de Lyme, sfilis,
y las etiologas no infecciosas (sarcoid, vasculitis) tambin pueden causar craneal
neuropathies y CSF pleocytosis.

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