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Obse
Dr CARON-BATAILLE Sigrd
Dfinition Obsit
Excs de masse grasse entrainant des consquences
nfastes pour la sant
Classification :
Surpoids IMC > 25
Obsit modre IMC > 30
Obsit svre IMC > 35
Obsit morbide IMC > 40
Super obse IMC > 50
pidmiologie
Perspectives Franaises.
Comment devient on obse?
Facteurs gntiques
Facteurs psychologiques
Inadquation :
Dpenses
Apports nergtiques
caloriques
Modification physiopathologiques
lies lobesit
Cardiovasculaires
Systme vasculaire
Fonction cardiaque
Respiratoires
Poumons
Centre de la respiration
Endocrino-Mtaboliques
Digestives
Hypertrophi
Dilat
Difficilement
valuable
Statut Cardiovasculaire De Lobse
Inadaptation leffort
Statut Cardiovasculaire De Lobse
Cardiopathie ischmique
Obsit = facteur de risque coronarien indpendant
androde +++
Difficile valuer :
- faible activit physique
- patient peu chogne : ETT dobutamine non
ralisable
- matriel de coronarographie ou scintigraphie peu
adapt
Pathologies associes
HTA : 50 60%
Risque thromboembolique
Statue inflammatoire persistant
Augmentation de la pression veineuse
Physiopathologie respiratoire
Augmentation de la VO2
Mtabolisme de base du tissu adipeux en excs
Dbit sanguin du tissu graisseux : 5-10ml/100g/min
Augmentation du travail des muscles de posture
Augmentation du travail respiratoire
Syndrome restrictif :
CRF troitement li au BMI
CV VRE
Diminution des compliances
pulmonaire et thoracique
Hypercapnie chronique
Hypoxmie :
hypoventilation alveolaire
Polyglobulie et IC droite
Statut respiratoire de lobse
Aggravation avec :
Dcubitus
Anesthsie
Curarisation
Risques postopratoires :
Atlectasies
Surinfections
Hypoxie
Statut endocrino-mtabolique
Diabte de type 2 ( X 9 )
Dyslipidmie ( X 2 )
Hyperuricmie
Dnutrition :
- Dperdition protidique
Statut digestif
Lithiases biliaires
Jannier V; SFAR 20
valuation et prparation
Objectifs
Scurit peropratoire
Conditions chirurgicales satisfaisantes
Moyens
Gestion des risques lis lintubation
AG adapte aux particularits du patient obse
Pharmacocintique applique
lanesthsie et obsit
Petits collectifs
Rsultats contradictoires
Voie IM:
A viter car injection souvent intra-lipomateuse
Voie transdermique
A viter, car les systemes transdermiques ne sont pas adaptes :
Mauvaise diffusion a travers la couche lipidique
Adhesion des systemes a la peau
Poids ajust
PA = PIT + (Y x (PCT PIT))
avec Y selon substance
Pharmacologie de l obse
Modifications des compartiments
- Augmentation masse grasse+++ masse maigre+
lipossolubilit des mdicaments ++
- Modification du volume de distribution
- Modification des liaisons protiques
Agents Lipophiles
Le MDZ
Trs lipophile
vie longue
Doses calcule PCT
Eviter car risques de complications postop par majorations
des Apnes
Les Hypnotiques
Poids idal ou poids rel?
Le Thiopental
Pas de modification de la clairance et du Vd pour une dose
unique
Agents lipophiles
Dose calcule sur PI pour la dose unique
Attention aux rinjection car stockage important au niveau
de la masse grasse donc risque de retard de rveil
Etomidate ,Ketamine
Aucune tude
Agents lipophiles
Dose calcule sur le PCT
PROPOFOL
Poids idal ou poids rel?
Dose unique
Pas de modification voir mme clairance lev
Pas daccumulation
Dose calcule sur PI
Agents hydrosolubles
Poids Idal
Succinylcholine
Volume de distribution
Poids rel
ADAPTATION DES DROGUES
ANESTHESIQUES
PI
PA
En rsum
Pds Ajust
ANTIBIOTIQUES
ADAPTATION DES DROGUES
Antibiotiques
Vancomycine
Vd, Cl, vie limination
PCT
HNF:
absence consensus, TCA et antiXa
HBPM:
PCT,
surveillance antiXa mme en prventif
2 injections
Enoxoparine seul HBPM tudi et valid chez obse
Agents anesthsiques et obsit
Effets accrus/accumulation/Retard de rveil
BZD , Thiopenthal (lipossolubilit +++)
Position proclive
Proxygnation +++
Installation et Induction
Abords veineux : priphriques
Monitorage non invasif: Scope/SAO2/PNI
Monitorage invasif : PAS
Antibioprophylaxie/Lutte contre lhypothermie
Choix des drogues
- Adaptation la pharmacocintique de lobse
- Anesthsie respectant lhmodynamique
- Conservation/retour rapide de la VS si besoin
- Intubation rapide
Pr oxygnation pralable++++
Position proclive
Intubation
Dsaturation trs rapide chez lobse
- Position proclive ( 25 40 en position assise ou transat )
- Proxygnation de 3 5 minutes Fi02 100% (FEO2 >0,9)
PEP 6-8 cm H20 AI 8 cm H20
- Ventilation mcanique masque facial PEP + 8 cm H20
Diffrents choix
- Intubation vigile sous fibroscopie
- Squence dinduction rapide: Clocurine /Esmron +++
- Vrification de la possibilit de ventiler au masque et
laryngoscopie avant curarisation chez un patient endormi avec
du Svoflurane
intrt Remifentanyl ++
Ventilation
Analgsie
Sufentanil/Rmifentanil++++
- Retentissement Hmodynamique :
position proclive
Anesthsie
PEP ; manuvres de recrutement
- Retentissement respiratoire
Risques de compression
Plexus brachial/Nerf Sciatique/Nerf cubital
Compressions musculaires : risque rhabdomyolyse
Risque thrombogne
Oxygnothrapie / Humidificateur
Kinsithrapie
Posture assise
Antalgiques Morphiniques
- Administration IV ou PCA
- Limites en cas de SAOS
Moyens de Prvention
HNF ou HBPM ( 2 injections )
Adaptation au poids / Contrle activit antiXa
Dbut propratoire / Dure jusqu dambulation normale
Compression veineuse intermittente
Bas varices
Lever prcoce
Conclusions
Lanesthsie des grands obses devient de plus en
plus frquente
Ventilation adquate
Peropratoire
Propofol/rmifentanil/Alfentanil/Desflurane
Ventilation avec PEP et manuvre de recrutements frquents
viter le Tredelenbourg
Postopratoire
Extubation semi assis
Antagonisation des curares
Oxygnothrapie