Biasanya didapatkan hiperdens fekal, kadang-kadang masuk ke ventrikel atau

menyebar ke permukaan otak.

2) MRI (Magnetic Imaging Resnance)

Untuk menunjukkkan area yang menunjukkan hemoragik, infark dan

malformasi

3) Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti sumber

perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur.

4) Pemeriksaan foto thorax

Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran

ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada

penderita stroke.

B. Pemeriksaan Laboratorium

1) Fungsi lumbal

Menunjukkan adanya tekanana normal dan biasanya ada trombosis, emboli

serebral dan TIA tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada

cairan lumbal menunjukkan adnaya hemorogik subaraknoid atau perdarahan

inrakranial.

2) Pemeriksaan darah rutin

 3) Pemeriksaan kimia darah

Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikema, gula darah dapat mencapai 250

mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali

4) HB = 13,8, leu : 22.400, IFD : 3, Na :: 135, Kal : 4.4, BSS : 143, DIFF :

6/1/4/8/1/14/0

1. Penatalaksanaan Medik

Penatalalaksanaan medik yang dapat dilakukan pada pasien dengan stroke antara

lain :

a. Tirah baring total pada fase akut (bedrest)

b. Pengaturan nutrisi dan cairan melalui infuse

c. Diet, puasa jika refleks menelan mengalami gangguan, rendah sodium atau

lemak

d. Mempertahankan kelancaran jalan nafas dan pemberian oksigen

e. Buat rekaman EKG dan lakukan foto rontgen otak

f. Observasi TTV dan tingkat kesadaran

g. Selang masogatrik (NGT)

h. Pemberian obat-obatan

i. Antipiretik : asam afenamat

j. Foto thorax

k. CT Scan kepala
Pengkajian Keperawatan

Hal-hal yang perlu dikaji pada klien dengan stroke, yaitu :

a. Pengkajian primer

1) Air way look, listen, feel

2) Breathing look, listen, feel

3) Circulation tanda-tanda vital, perfusi perifer

4) Disability tingkat kesadaran, GCS

5) Exprescuse luka, trauma, fraktur

b. Pengkajian sekunder

1) Keadaan umum

2) Riwayat penyakit

3) Pemeriksaan fisik head to toe

 KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Adapun hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan sistem neurologi

cerebro vaskuler disease (CVD) / stroke adalah :

1. Identitas pasien dan penanggung jawab

2. Keluhan utama

3. Riwayat penyakit sekarang

4. Riwayat penyakit terdahulu

5. Riwayat penyakit keluarga

6. Riwayat psikososial

Aktivitas / Istirahat

1. Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan

sensasi atau paralisisi (hemiplegi).

2. Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri / kejang otot) yang

ditandai dengan :

a. Gangguan penglihatan

b. Gangguan tingkat kesadaran

Sirkulasi

Adanya penyakit jantung (reumatik/penyakit jantung vaskuler, PJK)

Tanda :

a. Hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme vaskuler

b. Frekuensi nadi dapat bervariasi

c. Destritmia, perubahan EKG

Integritasf EKG

Gejala :

- Perasaan tidak berdaya, putus asa

Tanda :

- Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira

- Kesulitan untuk mengekspresikan diri

Eliminasi :

Gejala : perubahan pola berkemih

Tanda :

- Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), bising usus (negatif)

Makanan / Cairan

Gejala :

- Nafsu makan hilang

- Mual muntah selama fase akut (peningkatan TIK)

- Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfolgia

- Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah

Tanda : kesulitan menelan (gangguan pada refleks faringeal, obesitas (faktor

resiko)

Neurosensori

Gejala :

- Sinkope / pusing

- Sakit kepala : akan sangat berat dengan adanya perdarahan intracerbral

- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

- Kelemahan/kesemutan

- Penglihatan menurun seperti : buta total, kehilangan daya lihat sebagian

- Penglihatan ganda (diplopia)

- Sentuhan : hilangnya rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang

berlawanan) pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral (yang satu

sisi) pada wajah.

Tanda :

- Perubahan status mental/tingkat kesadaran

- Kejang-kejang

- Ukuran reaksi pupil tidak sama

- Afasia (kehilangan /gangguan fungsi bahasa)

Nyeri /ketidaknyamanan

Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda

Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot fasia
Pernafasan :

Gejala : merokok (faktor resiko)

Tanda :

- Ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan napas

- Timbulnya pernafasan sulit dan tidak teratur

- Suara nafas terdengar ronchie (aspirasi sekresi)

Keamanan

Tanda : adanya motorik/ sensorik : masalah dengan penglihatan

Interaksi sosial

Tanda : masalah bicara ketidakmampuan dalam berkomunikasi

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.M Dx Medis : CVD

Jenis Kelamin : Perempuan No.Med Record : 100125

No.Kamar Bed : HCU Hari/tanggal : 16 Juli 2013

No. Data Senjang Etiologi Masalah Paraf

Keperawatan
1. DS : Terjatuh Hambatan mobilitas
- Klien fisik

mengatakan sulit Penurunan perfusi
jaringan cerebral
menggerakkan

badan, tangan Iskernia

dan kaki
Hipoksia
- Klien
Defisit neurologi
mengatakan sulit
obat
untuk berdiri dan
Stroke
perlu dibantu

perawat dan Motorik terganggu

keluarga
Kelemahan otot
DO : terhambat

- Klien tampak
Hambatan
lemah, tingkat mobilitas fisik
kesadaran
kompos mentis,
kekuatan otot dan
gerakan
 kelemahan
neuromuskular
pada ekstremitas
2. DS : Kerusakan otot Defisit perawatan diri

- Klien
Iskernia
mengatakan
Defisit neurologi
semua aktivitas

sehari-hari Stroke

dibantu perawat
Kerusakan / defisit
dan keluarga Perawatan diri
- Klien
mengatakan sulit
menggerakkan
tubuh sehingga
mengganggu
ADL nya
DO :
- Klien tampak
menggaruk
tubuhnya dan
kulit klien
tampak
kemerahan
- Klien
mengatakan baru
mandi satu kali
selama dirawat di
RS
 3. DS : Iskernia Kerusakan

Klien mengatakan komunikasi verbal
Defisit neurologi
sulit berbicara
Stroke
dengan perawat

dan keluarga Motorik terganggu

DO :
Kerusakan verbal
- Klien berbicara
pelan, kurang
jelas dengan
intonasi yang
sedang
- Kedudukan
lidah sebelum
dan sesudah
digerakkan ke
kanan,
kehilangan
kontrol tonus
otot fasial atau
oral.

Diagnosa Keperawatan :

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan fisik

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuromoskuler

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.M Dx Medis : CVD

Jenis Kelamin : Perempuan No.Med Record : 100125

No.Kamar Bed : HCU Hari/tanggal : 16 Juli 2013

No. Diagnosa Jam Tujuan (smart) Rencana Rasional Par

Keperawatan Keperawatan af
1. Hambatan 14.30 Setelah - Kaji mobilitas - Mengetahui
mobilitas fisik dilakukan yang ada dari tingkat
berhubungan asuhan observasi kemampuan
dengan keperawatan terhadap klien dalam
kelemahan fisik selama 3x24 peningkatan melakukan
jam, klien dapat kerusakan aktivitas
melakukan - Ubah posisi - Menurunkan
mobilisasi setiap 2 jam resiko
mandiri dengan terjadinya
kriteria hasil : iskemia
- Klien dapat jaringan akibat
ikut dalam daerah yang
program tertekan
latihan/tidak - Ajarkan klien - Gerakan aktif
terjadi untuk melakukan memberikan
kontraktur latihan gerak massa tonus dan
sendi, aktif pada kekuatan otot,
meningkatnya ekstremitas yang serta
kekuatan otot tidak sakit memperbaiki,
- Klien fungsi jantung
menunjukkan dan pernafasan
tindakan untuk
 meningkatkan - Inpeksi kulit - Deteksi dini
mobilitas bagian distal adanya
setiap hari gangguan
sirkulasi dan
hilangnya
sensasi resiko
tinggi
kerusakan
integritas kulit
kemungkinan
komplikasi
mobilisasi
- Bantu klien - Untuk
melakukan memelihara
latihan ROM fleksibilitas
perawatan diri sendi sesuai
sesuai toleransi kemampuan

2. Defisit Setelah Mandiri

perawatan diri dilakukan - Kaji kemampuan - Membantu
berhubungan asuhan dan tingkat dalam
dengan keperawatan penurunan dalam mengantisipasi
ketidakmampuan selama 3x24 jam skala 0-4 untuk dan
fisik klien mampu melakukan ADL merencanakan
meningkatkan pertemuan
perilaku dalam kebutuhan
perawatan diri individual
dengan kriteria - Hindari apa yang - Bagi klien
hasil tidak dapat dalam keadaan
- Klien dapat dilakukan klien cemas dan
menunjukkan dan bantu bila tergantung hal
perubahan perlu yang dilakukan
gaya hidup
untuk
 kebutuhan - Beri kesempatan - Mengurangi
rawat diri untuk menolong ketergantungan
- Klien mampu diri
melakukan - Kaji kemampuan
aktivitas komunikasi
perawatan diri BAB,
sesuai dengan kemampuan
tingkat urinal, pispot,
kemampuan antarkan
kekamar mandi
- Identifikasi - Meningkatkan
kebiasaan BAB, latihan dan
anjurkan minum menolong
dan mencegah
meningkatkan konstipasi.
aktivitas.
3. Kerusakan Setelah - Kaji tipe disfungsi - Membantu
komunikasi pada dilakukan misalnya klien menentukan
gangguan asuhan tidak mengerti kerusakan area
neuromaskular keperawatan tentang kata- pada otak dan
selama 3x24 jam kata/masalah menentukan
klien dapat berbicara/ tidak kesulitan klien
menunjukkan mengerti bahasa dengan proses
pengertian sendiri berkomunikasi
terhadap klien mungkin
masalah mempunyai
komunikasi, masalah dalam
mampu mengertikan
mengekspresikan kata-kata
perasaannya dan - Bicarakan topik- - Meningkatkan
mampu topik tentang pengertian
menggunakan keluarga, percakapan
bahasa isyarat pekerjaan dan dalam
dengan kriteria hobi berkomunikasi
hasil : - Pilih metode - Memberikan
- Terciptanya komunikasi komunikasi
suatu alternatif misal : dasar sesuai
komunikasi menulis pada dengan situasi
dimana papan tulis, individu.
kebutuhan menggambarkan
klien dapat dan
dipenuhi mendemonstrasik
- Klien mampu an secara visual
merespon gerakan tangan
setiap
berkomunikasi
secara verbal
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY M DENGAN GANGGUAN
SISTEM NEUROMASKULAR DISEASE : STROKE
DI RUANG HCU RS BOM BARU PALEMBANG
TAHUN 2013

Tanggal Masuk : 15 Juli 2013

Tanggal pengkajian : 16 Juli 2013

Identitas Klien
Nama : Ny.M
Umur : 60 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status kawan : Kawin
Alamat : Jl.Yos Sudarso No.50 Kel. Sei Buah Kec. Komplek
Pelabuhan
Diagnosa medik : CVD

Penanggung Jawab
Nama : Tn.N
Umur : 63 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Kawin
Hubungan dengan klien : Suami klien
Pengkajian
Keluhan Utama :
Keluarga klien mengatakan klien dibawa ke Rs tanggal 15 Juli 2013 jam 05.40
dikarenakan pingsan di kamar mandi. Setelah bangun dari pingsan klien sulit
menggerakkan tubuh sebelah badan, bicara pelan, dan sulit berkomunikasi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan pernah mengalami hipertensi sampai sekarang.

Riwayat Penyakti Keluarga :

Klien mengatakan ayahnya pernah mengalami hipertensi dan penyakit stroke dan
meninggal dikarenakan stroke.

Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
(vital sign RR : 32 x/m, oksigen 3 liter/menit, TD : 180/90 mmHg)
- Kesadaran :
Umumnya mengalami penurunan kesadaran
- Suara bicara
Kadang mengalami gangguan yaitu bicaranya sulit dimengerti / pelo, kadang-
kadang tidak bisa bicara.

b. Pemeriksaan Intergumen
- Kulit :
Jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan
maka turgor kulit akan jelek (tidak elastis) selain itu juga perlu dikaji tanda-
tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena pada klien
stroke seperti stroke hemorogik harus bedrest 2-3 minggu.
 - Kuku : perlu dilihat adanya clubing finger, oyanosis
- Rambut : umumnya tidak ada kelainan
c. Pemeriksaan kepala dan leher
- Kepala : bentuk normocephalik
- Muka : tidak simetris yaitu moncong ke salah satu sisi
- Leher : kaku kuduk jarang berdiri
d. Pemeriksaan Dada
Pada pernapasan kadang-kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing, atau pun suara nafas tambahan, pernapasan tidak teratur akibat
penurunan refleks batuk dan menelan.
e. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bedrest yang lama dan kadang
terdapat kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat retensio urin (inkontinensia)
g. Pemeriksaan ekstermitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
h. Pemeriksaan neurologi
- Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan atau kelemahan pada salah satu sisi tubuh
- Pemeriksaan serson
- Pemeriksaan refleks
Pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah
beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului oleh refleks
patologis.
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi
- CT Scan : didapatkan hiperdens fokal. Kadang-kadang masuk ventrikel atau
menyebar kepermukaan otak.
- MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami stroke
- Angiografi serebral : untuk mencari pendarahan
- Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah
terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakanj salah satu tanda
hipertensi kronis pada penderita stroke.
2. Pemeriksaan laboratorium
- Fungsi lumbal : pemeriksaan yang biasanya dijumpai pada pendarahan,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(cantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
- Pemeriksaan darah rutin
- Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur
turun kembali
- Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah.
AKTIVITAS SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum MRS Sesudah MRS

1. Pola nutrisi
Makan : 3x sehari
- Frekuensi 3x sehari BB
- Jenis Nasi biasa porsi
- Jumlah 1 porsi Susah menelan
- Masalah Tidak ada masalah makanan
Minum
- Frekuensi 7-8 gelas/hari 2-3 gelas/hari
- Jenis Air putih Air putih

2. Pola eliminasi
BAK
- Frekuensi 7x sehari 5x sehari
- Warna Kuning pekat Kuning pekat
Tidak berbau Berbau
- Masalah Tidak ada masalah Terpasang urin
BAB kateter
- Frekuensi 2x sehari 1x sehari
- Warna Kuning Kuning
- Konsistensi Lunak Lunak
- Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
3. Personal hygiene
Mandi :
- Frekuensi 2x sehari 1x sehari
Gigi dan mulut
- Frekuensi 2x sehari 1x sehari
 - Masalah Tidak ada Ekstremitas lemah,
aktivitas dibantu
4. Pola istirahat & tidur
- Lama 8 jam sehari
- Masalah Tidak ada masalah

5. Pola aktivitas Mandiri Dibantu

keluarga/perawat,
terpasang infus RL,
gtt 2x/m dan
terpasang oksigen
3 liter.
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Ny.M Dx Medis : CVD

Jenis Kelamin : Perempuan No.Med Record : 100125

No.Kamar Bed : HCU Hari/tanggal : 16 Juli 2013

No. Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Respon Paraf

Keperawatan
1. Hambatan mobilitas - Mengkaji mobilitas yang
fisik berhubungan ada dan observasi
dengan kelemahan terhadap peningkatan
fisik kerusakan
- Mengubah posisi setiap 2
jam
- Mengajarkan klien untuk
melakukan latihan gerak
aktif pada ekstremitas
yang tidak sakit
- Menginspeksi kulit bagian
distal setiap hari
- Membantu klien
melakukan latihan ROM
perawatan diri sesuai
toleransi
2. Defisit perawatan - Mengkaji kemampuan dan
diri b.d tingkat penurunan dalam
ketidakmampuan skala 0-4 untuk
fisik melakukan ADL
RK : Klien mau diajak
kerjasama
RH : Klien mampu beraktivitas
latihan secara bertahap
RK : Klien mau diajak
kerjasama
RH :Klien tidak mengalami
dekubitus
RK : Klien mau diajak
kerjasama
RH : Klien dapat menggerakkan
ekstremitas sesuai
kemampuannya
RK : klien mau diajak
kerjasama
RH : Klien tidak mengalami
gangguan sirkulasi
RK : Klien mau diajak
kerjasama
RH : Klien dapat menggerakkan
anggota tubuh
RK : Klien mau diajak
kerjasama
RH : Klien dapat memenuhi
kebutuhan dirinya sesuai

- Menghindarij apa yang
tidak dapat dilakukan
klien dan bantu bila perlu
- Mengkaji kemampuan
komunitas untuk BAB
kemampuan menggunakan
urinal, pispot, antarkan ke
kamar mandi
- Mengidentifikasi
kebiasaan BAB anjurkan
minum dan meningkatkan
aktivitas
3. Kerusakan - Mengkaji tipe disfungsi
komunikasi verbal misalnya klien tidak
berhubungan mengerti tentang kata-
dengan gangguan kata/masalah berbicara
neuro maskular tidak mengerti bahasa
sendiri
- Memilih metode
komunikasi alternatif
misalnya menulis pada
papan tulis, menggambar
dan mendemonstrasikan
secara visual gerakan
tangan
dengan kemampuannya
RK : Klien mau diajak
kerjasama
RH : Klien dapat beraktivitas
mandiri
RK : Klien mau di ajak
kerjasama
RH : Klien mampu
berkomunikasi ketika mau
BAB
RK : Klien mau diajak
kerjasama
RH : Klien tidak mengalami
konstipasi
RK : Klien mau diajak
kerjasama
RH : Klien dapat
berkomunikasi dengan
cara sesuai dengan
kemampuannya
RK : Klien mau diajak
kerjasama
RH : Klien dapat meningkatkan
kemampuan komunikasi
yang digunakan
 EVALUASI

Nama Pasien : Ny.M Dx Medis : CVD

Jenis Kelamin : Perempuan No.Med Record : 100125

No.Kamar Bed : HCU Hari/tanggal : 16 Juli 2013

No. Diagnosa Keperawatan Jam Evaluasi Paraf

1. Hambatan mobilitas
fisik berhubungan
dnegan kelemahan fisik
2. Defisit perawatan diri b.d
ketidakmampuan fisik
S : Klien dapat melakukan
mobilisasi sendiri
O : - Klien dapat
menggerakkan tangan
badan dan kaki
- Klien dapat berdiri
sendiri
A : Masalah sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan
S : Klien dapat beraktivitas
latihan secara bertahap
O : - Klien tidak lemah lagi
- Klien dapat
memenuhi kebutuhan
dirinya sesuai dengan
kemampuannya
A : Masalah sudah teratasi
sebagian
P : Intervensi dihentikan
3. Kerusakan komunikasi S : Klien dapat
verbal berhubungan berkomunikasi dengan
dengan gangguan cara yang sesuai dengan
neuromaskular kemampuannya
O : Klien berbicara tidak
pelan, jelas dan intonasi
yang sedang
A : Masalah sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI STROKE

DI SUSUSN OLEH :

NAMA : OCTA VIANA SARI

NIM : A.11.11.027

TINGKAT III.A AKPER

DOSEN PEMBIMBING

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA ADIGUNA

PROGRAM STUDI DII KEPERAWATAN

PALEMBANG

2013