Paralizia nervului sciatic popliteu extern

Tratament kinetoterapeutic

Anatomie

1
 Nervul sciatic face parte din plexul sacrat, format prin unirea rdcinilor
anterioare de la nivelul vertebrelor L5, S1, S2, S3, fiind ramul terminal dina cest
plex. Prsete bazinul prin marea scobitur ischiatic i ajunge la nivelul fesei,
ulterior n partea posterioar a coapsei, iar la nivelul popliteu se mparte n nervul
sciatic popliteu intern i nervul sciatic popliteu extern.
Nervul sciatic popliteu extern la nivelul regiunii poplitee, nconjoar capul
peronierului i se mparte n dou ramuri terminale: nervul musculo-cutanat pentru
lungul i scurtul peronier care efectueaz flexia dorsal, abducia i rotaia extern a
piciorului, cu inervaie pe faa dorsal a piciorului cu excepia marginii externe i a
ultimei falange i nervul tibial anterior care inerveaz muchiul gambier anterior,
extensor comun al degetelor, extensorul halucelui i pediosului, responsabil de
flexia dorsal, adducia, rotaia intern a piciorului i extensia degetelor.
n ansamblu, nervul sciatic popliteu extern asigur:
Extensia piciorului cu poziionarea pe clci
Extensia primei falange a degetelor
Rotaie extern a plantei, abducia plantei
Asigur bolta plantar.
Paralizia lui se manifest din punct de vedere motor prin stepajul
picioruluii grafa degete lor, iar din punct de vedere senzitiv prin hipoestezie sau
anestezia feei dorsale a piciorului.
Etiologia acestei afeciuni este variat, cuprinznd:
Cauze netraumatice: hernii distale, morb Pott, tumori vertebrale, scleroza n
plci, infecioase;
Cauze traumatice: fracturi vertebrale, fracturi ale bazinului, luxaii
coxofemurale, luxaii ale capului peronierului, elongaii la sportivi sau copii
nou-nscui, diverse compresiuni, fracturi ale oaselor gambei, fracturi de
femur sau plaga nepat sau tiat.

2
 (fig.1-traiectul nervului sciatic)

Fi de evaluare

DATE PERSONALE
Nume i prenume A. M.
Vrsta 45
Sexul Feminin
Ocupaie Inginer silvic
3
Diagnostic clinic Paralizie de nerv sciatic popliteu
extern picior drept
Condiii de evaluare A fcut artoplastie total de old acum
un an de zile, recuperat, pacienta
rmnnd cu paralizie de nerv SPE.
Data evalurii 29.10.2016
Evaluator

ANAMNEZA
Istoricul bolii n urma operaiei de artoplastie total
de old (vechime 1 an) pacienta
rmne cu paralizie de nerv SPE
Antecedente Nefumtoare, nu consum buturi
alcoolice
Indicele de mas corporal = 26
-supraponderalitate
HTA
Medicamentaie Propanolol, Tertensiv

EXAMENUL CLINIC
Examen subiectiv Examen obiectiv
Ex. vizual: piciorul prezint usor Sensibilitate: apar tulburri trofice pe
tonus, rotat intern, addus. faa antero-extern a gambei i faa
Prezint o uoar restractur a dorsal a piciorului
tendonului Achilian.
Mers stepat
Pacienta nu st pe clci.
4
Ex. palpatoriu: uoar hipotonie n
loja antero-extern a gambei
Evaluarea durerii: nu prezint
durere.

EXAMENUL FUNCIONAL
Evaluarea global:
Mers Se realizeaz cu ajutorul crjelor
axiale. Mersul este stepat, flecteaz
exagerat coapsa i gamba datorit
imposibilitii de flexie dorsal a
piciorului, pacienta nu st pe calci,
nu poate face eversie i ridicarea
marginii externe.Nu poate bate tactul
cu vrful piciorului.
Aplicarea testului ridic-te i mergi
Testul atingerii cu clciul membrului
operat, genunchiul membrului
sntos- nu are coordonare
Poziia capului, privirea urmrete
micrile din timpul mersului
Direcia de mers se menine dreapt
Testul urcatul i cobortul scrilor-
se realizeaz greu, 5 trepte apoi se
instaleaz oboseala
Stabilitate: Testul unipodal (pozitiv) imposibil de
realizat
Testul brnciului (pozitiv)- cu
ncrcare pe ambele membre
ncearc s se prind de mas
Echilibru: Testul de echilibru Tinetti, punctaj:10

Evaluarea amplitudinii micrii piciorului

Micare / testare Flexie Extensie Eversie Inversie
T.I.(29.10.2016) 10grade 40grade 10 grade 15grade

5
 Evaluarea forei musculare
Muchi/testare Flexori Extensori Eversie Inversie
T.I(29.10.2016) F3- F4+ F3- F4+

Teste funionale specifice

T.I.(29.10. Valori pozitive Valori negative
2016)
Dr. St. Dr. St.
T. Froment + -
T. Lupescu + -
Alte teste aplicate:

1. Testul unipodal: ntr.un picior cu braele ncruciate pe piept se

cronometreaz ct i poate ine echilibrul.
2. Testul Romberg: Ortostatism, cu nchiderea ochilor 20-30s, picoarele
apropiate. Se apreciaz gradul de legnare. Prezint uoar legnare.
3. Testul brnciului: ortostatism cu ochii nchii sau nu, aplicm scurte
mpingeri la nivelul sternului, oldului, sopatelui. Nu prezint un bun
echilibru.
4. Testul ridic-te i mergi: subiectul se ridic repartiznd greutatea pe partea
sntoas cu ajutorul crjelor axilare, mersul este stepat, traiectoria mersului
este dreapt, privirea urmrete paii, ntoarcerea se realizeaz pe piciorul
sntos, segvenial, aezarea se realizeaz cu greutatea repartizat pe
membrul sntos
5. Testul Tinetti:

Aciune Notare
Echilibrul n aezat 0- se nclin pe scaun
1- ferm, sigur
Ridicarea 0- este capabil fr ajutor
1- este capabil, folosindu-se de
mini pt. a reui
2- este capabil fr a-i folosi
minile
ncercarea de a se ridica 0- este capabil fr ajutor

6
 1- este capabil, dar are nevoie de
mai multe ncercri
2- este capabil de la prima
ncercare
Echilibrul imediat dup ridicare 0- incapabil
1- stabil, dar foloseste un suport
2- stabil, fr a folosi suportul
Echilibrul n stnd 0- instabil
1- stabil, dar cu suprafa mare de
sprijin
2- stabil, fr sprijin
mpingere 0- ncepe s cad
1- se clatin, ncearc s se prind
de un suport
2- stabil
Stnd cu ochii nchii 0- instabil
1- stabil
ntoarcerea la 360 0- se execut cu pai continui
1- cu pai discontinui
2- cu pai instabili
Aezarea 0- nesigur
1- se folosete de mini, nu are o
micare lin
2- se aaz n siguran

2. Testul urcatului i cobortul scrilor subiectul este pus s urce un

anumit nr. de scri, pn cnd apare oboseala

DIAGNOSTIC FUNCIONAL
Deficit de mers i echilibru la nivelul membrului inferior drept

OBIECTIVE
Stimularea apariiei rspunsului motor
Prevenirea deviaiilor piciorului, mai ales cea in equin
Meninerea mobilitii articulare a gleznei i piciorului
Educarea musculaturii hipotone, meninerea tonusului i creterea sa.

7
 Meninerea imaginii kinestezice a micrii corecte
mbuntirea coordonrii i a echilibrului membrului
Reeducarea mersului
Readaptarea la gesturile uzuale i profesionale, creterea calitii vieii

Indicaii metodice:

Respectarea regulilor de igien a membrelor inferioare:

o Scderea n greutate
o Evitarea ortostatismului i mersului prelungit
o Evitarea mersului pe teren accidentat
o Mers cu sprijin n baston, crje
o Micri de flexie-extensie libere nainte de a trece de la repaus la
ortostatism
Utilizarea principiului primum non nocere ce const n a mbunti starea
pacientului nu de a o nruti. Tehnicile folosite au fost aplicate n funcie de
starea pacientului, evitndu-se:durerea instabilitatea oboseala.
Principiul precocitii, continuitii i etapizrii activitii de recuperare:
programul de recuperare s nceap ct mai precoce
Principiul individualizrii tratamentului: coninutul programului de
recuperare difer de la caz la caz, n funcie de diangnosticul funcional,
vrst, sex..
Principiul degradrii efortului: respectarea progresivitii efortului, trecerea
de la uor la greu, de la simplu la complex
Principiul participrii contiente: trebuie s existe o calobarare bun ntre
pacient i kinetoterapeut. Fiecare metod aplicat are scopul de a-l implica
activ pe pacient, contientiznd importana fiecrei micri.
Principiul progresivitii
Pacientul comunic foarte bine, execut exerciiile cu responsabilitate.
Pacientul respect programul dat de KT pentru acas
Se evalueaz tensiunea arterial nainte i dup program
Se evalueaz frecvena respiratorie
Se utilizeaz exerciii i metode neuroproprioceptive.

PROGRAM DE RECUPERARE

Monitorizarea parametriilor fiziologici: 150/70 mmHg

Masaj stimulativ la nivelul musculaturii hipotone.

8
 Utilizarea stretch reflexului, friciuni cu ghea, pensulri, vibraii
pentru apariia rspunsului motor la nivelul plantei.
Se va menine poziia de unghi drept al piciorului print-o atel, mai ales
noaptea ct i n timpul mersului.
Efectuarea de micri pasive n toate articulaiile piciorului ct i a
genunchiului, repetnd de 2 ori pe zi.
nvarea pacientului schema de micare corect i imaginearea ei cu
ochii nchii.
Decoaptarea membrului afectat este folosit pentru a elibera presiunea din
aticulaie. Receptorii proprioceptivi situai n structura articular pot fi stimulai cu
ajutorul coaptrii. Aceast stimulare trebuie s fie ferm dar nu brutal.

Tehnici de faciliare neuroproprioceptiv

a) tipuri de exerciii pentru creterea mobilitii:
1. Iniiere ritmic (IR) (muchii flexori i extensori) scopul este de a
obine relaxarea, pentru ca n acest fel micarea s se fac pasiv, apoi
treptat activo-pasiv i activ. Comenzile verbale: relaxeaz-te i las-m
pe mine sa-i mic membrul!, apoi mic-l odat cu mine, apoi mic
singur!. Micrile trebuie s fie lente i ritmice, KT. execut pasiv
miscrile de flexie i extensie, eversie i inversie a piciorului, apoi
activo-pasiv, apoi P. execut micrile.

2. Contracii repetate ( CR) For 3 n timpul micrii izotonice se

aplic ntinderi rapide n diverse puncte ale circuitului de micare. Aceste
ntinderi ntresc rspunsul muscular.
3. Relaxare-opunere (RO) este o tehnic pur izometric ce ajut la
creterea mobilitii. Comanda dat pacientului este ine, nu m lsa sa
mic membrul
4. Relaxare Contracie (RC)
- la punctul de limitare a micrii ase cere pacientului s nu se opun
manevrei KT ci s mping i s roteasc sau s trag i s roteasc.
5. Rotaie ritmic (RR) P n decubit dorsal KT realizeaz rotaii ritmice
stnga-dreapta n axul segmentului,, 10 secunde. Comanda relaxeaz, i
las-m pe mine sa-i mic membrul

b) Tipuri de exerciii pentru creterea stabiliii:

1. Inversare lent (IL), Inversare lent cu opunere (ILO) sunt
contracii concentrice ritmice ale tuturor agonitilor dintr-o schem de
micare fr pauz ntre inversri. Micarea se realizeaz pe toat
amplitudinea de micare dar cu creterea progresiv a rezistenei,
9
 raportat la fora pacientului. Comanda trage, mpinge. ILO prezint
o contracie izometric la sfritul amplitudinii de micare. Comanda
Trage, ine 5 6 secunde, mpinge
2. Contracia izometric n zona scurtat (CIS) Contracii izometrice
repetate intercalate cu pauze la nivelul de scurtare a muchilor ine
3. Izometria alternant (IzA) executarea contraciilor izometrice i pe
agoniti i pe antagoniti alternativ, fr s se schimbe poziia corpului.
ine aici, aici

c) Tipuri de exerciii pentru promovarea abilitii:

1. Progresia cu rezisten (PR) opoziia fcut de KT locomoiei P din
ortostatism
2. Segvenialitatea normal (SN) se urmrete coordonarea
componentelor unor scheme de micare, mersului, tripla flexie, pitul. Se
realizeaz o uoar rezisten , o ghidare manual pe treimea distal a
coapsei ine 5-6 secunde, apoi pe treimea distala a gambei , i ulterior
pe treimea distal a piciorului.

Aplicarea tehnicilor FNP pe diagonalele KABAT

Schemele de micare pentru membre se denumesc dup poziia final n

articulaia proximal, prezentat de old pentru cel inferior.
Componentele principale ale schemei de micare sunt: flexie, extensie,
abducie, adducie, rotaie intern sau extern.
Diagonalele de micare pentru membrele inferioare sunt notate D1 si D2, flexie
sau extensie.
1. Diagonala 1 flexie. (D1F) :
Priza KT prinde cu o mn faa dorsal a piciorului , comanda trage ,
cealalt mn pe treimea distal a coapsei
Poziia iniial: coaps:extensie, abducie, rotaie intern; genunchiul
extins; piciorul n eversie, pronaie; degete n flexie
Micarea n diagonal: degete n extensie, picior n flexie i supinaie,
genunchi n extensie, coaps n flexie,adducie, rotaie extern.

10
 2. Diagonala 1 extensie (D1E) :
Priza KT aplic o mn pe faa plantar, cealalt mn se aplic imediat
deasupra genunchiului pentru a se opune flexiei acestuia
Poziie iniial: coaps n flexie, add, rotaie extern, genunchi extins,
picior n flexie i supinaie, degete extinse
Comand : acum rsucete cciul n afar i mpinge degetele n jos
Micarea n diagonal: degete flectate, picior n extensie i pronaie,
genunchi extins, coaps n extensie, abd, si rotaie intern.

3. Diagonala 2 flexie (D2F) :

Priza KT pe faa dorsal a piciorului i pe genunchi
Poziia iniial: coaps n extensie,add,rotaie extern, genunchi extins,
picior n extensie si supinaie, degete flexie
Comanda: acum rsucete clciul n afar i trage membrul inferior n
sus
Micarea n diagonal: degete extinse, picior n flexie i pronaie,
genunchi n extensie, coaps n flexie, abd, rotaie intern

4. Diagonala 2 extensie (D2E) :

Priza KT pe faa plantar a piciorului
Poziia iniial: coaps n flexie,abd,rotaie intern, genunchi extins,
picior flexie i pronaie, degete n extensie.
Comanda: acum rsucete clciul i mpinge piciorul n jos
Micarea pe diagonal: degete n flexie, picior n extensie i supinaie,
genunchi extins, coaps n estensie, add, rotaie extern.
Refacerea mobilitii pentru reeducarea flexiei:
Inversare lent, inversare lent cu opunere: decubit dorsal la marginea
patului, se realizeaz schema diagonalei D1F a m.i., urmat imediat de cea a
diagonalei D1E. Micarea activ a pacientului e controlat de KT fr a o
bloca. Nu se fac pauze trecnd imediat de la o schem la alta. ILO se
introduce o scurt izometrie la final. Se utilizeaz pivotul genunchi.

Iniierea ritmic: este defapt o mobilizare pasiv,apoi pasivo-activ, dar

executat pe diagonale , D2F sau D1F

Refacerea mobilitii pentru reeducarea extensiei:

Relaxare contracie pe diagonala D2E, D2F
IL, ILO pe diagonalele D1E, D1F
Inversare agonistic diagonala D1E
11
 Utilizarea metodei globale de reeducare MARGARET ROOD

Stimulri la nivelul tegumentului:

Pensularea: se folosesc pensule moi cu mngiere rapid n zonele
cutanate corespunztoare muchiului n care vrem s facilitm contracia.
Stimularea se face 5-15 secunde.
Stimulrile cu ghea: 3-5 secunde, pacientul este capabil s execute
contracii izometrice.
Apsarea articular:
Vibraia: stimuleaz fibrele/ i mrete tonusul muscular. Durat: 10-20
secunde.
Presiuni
Traciuni

Tipuri de exerciii:

Cavaler servant :IL, ILO, CIS

Metoda FRANKEL

Aceast metod poate fi folosit cu succes n tulburri de echilibru, situaii n

care asocierea cu alte tehnici poate fi eficient pentru reeducarea mersului. Metoda
folosete stimuli vizuali pentru stimulatea proprioceptorilor i apoi pentru
efectuarea corect i coordonat a micrii.
Reeducarea mersului se face sub control senzorial, pacientul urmrete
pirea. Se utilizeaz principiul progresivitii: se ncepe cu miscri ample, simple,
uor de executat. Se continu cu micri de amplitudine mic, lente care se execut
mai greu datorit preciziei pe care o impun. Se trece la exerciii mai dificile.
Exerciiile cresc treptat n complexitate i nu n intensitate.

Exerciii din poziia culcat, se repeta de 3-4 ori intr.o edin:

Flexia oldului, a genunchiului i piciorului , apoi execut extensia.
12
 Flexia membrului inferior ca mai sus, cu eversie i inversie . Extensie.
Exerciiile de mai sus cu oprire precis la comada kinetoterapeutului.
Clciul unui picior este dus pe rotula genunchiului opus. Se revine n
poziia iniial.
Ca n exerciiul 2, cu oprire voluntar.
KT atinge gamba P, P trebuie s ating cu clciul celuilalt picior a doua
atingere, sau prima.

Exerciii din poziia eznd:

Ridicarea din scaun i aezarea la loc. La comada 1 se flecteaz uor
genunchii. La comanda 2 se apleac uor capul i trunchiul nainte. La
comanda 3, se ridic, cu extensia genunchilor i a oldurilor. Acest exerciiu
se realizeaz cu sprijin, apoi fr, i cu ochii legai.

Se ating cu piciorul( vrful, clciul) diferite puncte trasate de Kt pe podea.

Exerciii n poziia n picioare:

Se va face reeducarea mersului. ncepe cu mersul lateral, jumtate de pas,
micnd piciorul, apoi aducndu-l pe cellalt lng primul, i asa mai
departe, i numai dup aceea se va face pasul ntreg.
Apoi se va combina: un sfert de pas la dreapta, un sfert la stnga, o jumtate
de pas la dreapta, la stnga.
Se recomanda 1, 2, 3, la fiecare pas: la 1- se mut un picior, la 2 se transfer
greutatea pe piciorul de atac, la 3 se mut cellalt picior lng primul

Se va face n acelai fel mersul nainte, napoi.

ntoarcerile se nva dup o diagram. Bolnavul nva s se ntoarc
mutnd picior lng picior, cte un sfert din rotaia ntreag, atfel nct s
poat executa o ntoarcere de 180 n dou mutri.(doi pai)

13
 Pacientul este nvat sa urce i s coboare scrile, s mearg cu greuti n
mini, s treac de obstacole.
Pacientului i se recomand s poarte o ortez n timpul mersului pentru a
avea o mai bun coordonare a micrilor:

REZULTAT

n urma utilizrii programului de recuperare, pacientul i-a recuperat

membrul afectat n proporie de 85%.
Aplicarea programului a nceput la data de 29.10.2016 pn la data de
12.12.2016.

EXAMENUL CLINIC
Examen subiectiv Examen obiectiv
Ex. vizual: tonus normal, poziie Sensibilitate: pacienta nc are uoare
corect a membrului tulburri trofice pe faa antero-extern

14
 a gambei i pe faa dorsal a
piciorului
Ex. palpatoriu: tonus normal
Evaluarea durerii: nu prezint

EXAMENUL FUNCIONAL
Evaluarea global:
Mers Se realizeaz fr ajutor, cu
ncrcare total pe membrul pelvin
drept.
Mersul este normal.
Aplicarea testului ridic-te i
mergi- pacientul se ridic fr
echipament ajuttor, repartizeaz
greutatea pe piciorul drept, privirea
este ndreptat spre nainte ntoarcerea
se realizeaz n condiii de siguran,
lin, continuu, aezarea se realizeaz
cu ncrcare pe membrul operat,
traiectoria mersului este dreapt
Testul trasrii cifrei 8 cu membrele
inferioare- reuit
Testul atingerii cu clciul
membrului operat, genunchiul
membrului sntos- reuete
Execut micrile din timpul
mersului fr urmarirea cu privirea
Direcia de mers se menine dreapt
Testul urcatul i cobortul scrilor-
se realizeaz cu uurin
Stabilitate: Testul unipodal se menine
stabilitatea i echilibrul
Testul brnciului - i menine
stabilitatea
Echilibru: Testul de echilibru Tinetti, punctaj:
14

Testul de echilibru Tinetti

Aciune Notare
Echilibrul n aezat 0- se nclin pe scaun

15
 1- ferm, sigur
Ridicarea 0- este capabil fr ajutor
1- este capabil, folosindu-se de
mini pt. a reui
2- este capabil fr a-i folosi
minile
ncercarea de a se ridica 0- este capabil fr ajutor
1- este capabil, dar are nevoie de
mai multe ncercri
2- este capabil de la prima
ncercare
Echilibrul imediat dup ridicare 0- incapabil
1- stabil, dar foloseste un suport
2- stabil, fr a folosi suportul
Echilibrul n stnd 0- instabil
1- stabil, dar cu suprafa mare de
sprijin
2- stabil, fr sprijin
mpingere 0- ncepe s cad
1- se clatin, ncearc s se prind
de un suport
2- stabil
Stnd cu ochii nchii 0- instabil
0- stabil
ntoarcerea la 360 0- se execut cu pai continui
1- cu pai discontinui
2- cu pai instabili
Aezarea 0- nesigur
1- se folosete de mini, nu are o
micare lin
2- se aaz n siguran

Se observ o bun evoluie a pacientului pe ntregul proces. Pacienta

utilizeaz mersul corect. Testele aplicate au avut rezultate bune, n comparaie cu
cele facute iniial.
Evaluarea amplitudinii micrii piciorului (grade)
Micare / testare Flexie Extensie Eversie Inversie
T.I.(29.10.2016) 10 40 10 15
T.F.(12.12.2016) 18 42 14 15

16
 Se observ la evaluarea final a amplitudinii de micare a piciorului o
cretere a amplitudinii, n grade.

Evaluarea forei musculare

Muchi/testare Flexori Extensori Eversie Inversie
T.I(29.10.2016) F3- F4+ F3- F4+

T.F.(12.12.2016) F4+ F5 F4+ F5

Fora muscular pe musculatura flexoare i extensoare, inversie i eversie a

crescut att pe membrul afectat ct i pe cel sntos.

Teste funcionale specifice

T.I.(29.10. Valori Valori T.F.(12.12. Valori Valori
2016) pozitive negative 2016) pozitive negative
Dr. St. Dr. St. Dr. St. Dr. St.
T. Froment + - - -
T. Lupescu + - - -

Testele funionale specifice afeciunii aplicate pacientului au artat o

mbuntire, n principal lipsa durerii la evaluare.

n concluzie, avnd n vedere demonstraiile de mai sus, relev c s-au

ndeplinit obiectivele specificate.

Surse bibliografice

Kinetoterapie. Metodica desfurrii activitii practice, Rodica Cotoman,

EDITURA FUNDAIEI ROMNIA DE MINE
Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Tudor
Sbenghe, Editura medical Bucureti, 1981
KINETOLOGIE MEDICAL, Mariana Cordun, Editura AXA
KINETOLOGIA PROFILACTIC TERAPEUTIC I DE RECUPERARE,
Tudor Sbenghe, Editura Medical
MEDICIN INTERN, CORNELIU BORUNDEL, editura ALL
EVALUAREA APARATULUI LOCOMOTOR, TATIANA BALINT; IRINEL
DIACONU, ANDREEA MOISE

17
 ANATOMIE FUNIONAL I BIOMECANIC, RA MARINELA,
Editura ALMA MATER- BACU
METODE I TEHNICI DE REEDUCARE NEUROMOTORIE,
LCRMIOARA MANOLE
REEDUCAREA NEURO-MOTORIE, recuperarea funcional i readaptare,
N. ROBNESCU, Editura Medical
imag.1 http://www.corpul-uman.com/2012/08/nervul-sciatic-structura-si-
patologie.html

18