VOL 14 SetembroOutubro2010 Port

ISSN 1413-3555
Brazilian Journal of Physical Therapy Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 5, p. 361-445, set./out. 2010
Revista Brasileira de Fisioterapia
Associao Brasileira
de Editores Cientficos
Journal affiliated with the A B E C

ISSN 1413-3555
Rev. Bras. Fisioter., So Carlos, v. 14 n. 5
INFORMAES BSICAS
A Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy o veculo da Associao Brasileira de Pesquisa e Ps-Graduao em
Fisioterapia (ABRAPG-Ft). Publicada a partir de 1996, a Revista adota o processo de reviso por especialistas (peer review), sendo que cada artigo
somente publicado apenas aps a aceitao dos revisores, mantidos no anonimato.
Os editores no assumem nenhuma responsabilidade por danos a pessoas ou propriedades que possam ser causados por uso das idias, tcnicas ou
procedimentos contidos no material publicado nesta revista.
A submisso de artigos pressupe que estes artigos, com exceo dos resumos ampliados, no tenham sido publicados anteriormente, nem submetidos
a qualquer outra publicao.
O ttulo abreviado da revista Rev. Bras. Fisioter., forma que deve ser usada em bibliografias, notas de rodap, referncias e legendas bibliogrficas.
Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida ou transmitida, por qualquer meio, seja eletrnico, mecnico ou fotocpia sem expressa
autorizao dos editores.
A Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy encontra-se gratuitamente disponvel na pgina da internet (http://scielo.br/
scielo.php?script=sci_serial&pid=1413-3555&Ing=en&nrm=iso). Os artigos esto disponveis nos idiomas ingls e portugus.
MISSO: publicar artigos cientficos relativos ao objeto bsico de estudo e campo de atuao profissional da Fisioterapia e Cincias da Reabilitao,
veiculando estudos bsicos e aplicados sobre a preveno e tratamento das disfunes de movimento.
BASIC INFORMATION
The Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy is published by the Brazilian Association for Research and Graduate studies
in Physical Therapy. Published since 1996, the Brazilian Journal of Physical Therapy adopts a peer review process. Each article is only published after it is
accepted by the reviewers, who are maintained anonymous during the process.
The editors accept no responsibility for damage to people or property, which may have been caused by the use of ideas, techniques or procedures
described in the material published by this journal.
The submission of articles presupposes that these articles, with the exception of extended summaries, have not been previously published elsewhere, nor
submitted to any other publication.
The abbreviated title of the journal is Rev. Bras. Fisioter. and this must be used in references, footnotes and bibliographic legends. No part of this
publication can be reproduced or transmitted by any media, be it electronic, mechanical or photocopy, without the express authorization of the editors.
The Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy is freely accessible at the homepage on the web (http://scielo.br/scielo.
php?script=sci_serial&pid=1413-3555&Ing=en&nrm=iso).
All papers are available in full text in both English and Portuguese.
MISSION: to publish scientific articles related to the areas of study and professional activity in Physical Therapy and Rehabilitation Sciences, specially
basic and applied research on the prevention and treatment of movement disorders.
Indexada nos seguintes bancos de dados/ Indexed in the following databases: MEDLINE (National Library of Medicine), CINAHL, CSA, EMcare,
JCR (Journal Citation Reports), LILACS, LATINDEX, Peridica, SciELO, SciSearch (Science Citation Index Expanded), Scopus and SPORTDiscus
Endereo para contato/ Contact address: Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy, UFSCar, Rod. Washington Lus, Km
235, Caixa Postal 676, CEP 13565-905, So Carlos, SP - Brasil
Tel/Fax: +55(16) 3351-8755; E-mail: contato@rbf-bjpt.org.br
Suporte Tcnico - Administrativo/ Technical - Administrative Support: Ana Paula de Luca, Leonor A. Saidel Aizza and Lucilda P. Rosales
Produo Editorial/ Editorial Production: Zeppelini Editorial, Rua Dr. Csar, 530, Cj. 1308, Santana, So Paulo, SP
Tel/Fax: (11) 2978-6686; www.zeppelini.com.br
Printed in acid free paper
Assinatura: consulte o site/Subscription: see web site www.rbf-bjpt.org.br
Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical

Therapy)/Associao Brasileira de Pesquisa e Ps-Graduao
em Fisioterapia. v. 1, n. 1 (1996). So Carlos: 1996.
v. 14, n. 5 (set./out. 2010).

Bimestral
Sumrios em Ingls e Portugus
ISSN 1413-3555
1. Fisioterapia/peridicos I. Associao Brasileira de Pesquisa

e Ps-Graduao em Fisioterapia.
Reviso/Review
Librarian: Dormlia Pereira Cazella
CRB 8/4334
ii
ISSN 1413-3555
Sumrio / Summary Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 5, p. 361-445, set./out. 2010
EDITORIAL
v A parceria COFFITO e RBF
The COFFITO/BJPT partnership
Roberto Mattar Cepeda
vii A realidade do Acesso Livre (Open-Access) e a busca por estabilidade financeira
The reality of open access and the search for financial stability
Marisa Cotta Mancini, Aparecida Maria Catai, Dbora Bevilaqua Grossi
REVISO SISTEMTICA/SYSTEMATIC REVIEW

361 Reviso sistemtica sobre os efeitos da reabilitao vestibular em adultos de meia-idade e idosos
A systematic review about the effects of the vestibular rehabilitation in middle-age and older adults
Natalia A. Ricci, Mayra C. Aratani, Flvia Don, Camila Macedo, Helosa H. Caovilla, Fernando F. Ganana
ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES

372 Limitations of the Neurological Evolutional Exam (ENE) as a motor assessment for first graders
Limitaes do Exame Neurolgico Evolutivo (ENE) como um instrumento de avaliao motora para crianas da
primeira srie
Priscila M. Caola, Tatiana G. Bobbio, Amabile V. Arias, Vanda G. Gonalves, Carl Gabbard
377 Psychometric properties of the Portuguese version of the Jebsen-Taylor test for adults with mild
hemiparesis
Avaliao das propriedades pscicomtricas da verso em portugus do teste de Jebsen Taylor para adultos
com hemiparesia leve
Karina N. Ferreiro, Renata L. Santos, Adriana B. Conforto
383 Resposta da frequncia cardaca durante o exerccio isomtrico de pacientes submetidos reabilitao
cardaca fase III
Heart rate responses during isometric exercises in patients undergoing a phase III cardiac rehabilitation program
Poliana H. Leite, Ruth C. Melo, Marcelo F. Mello, Ester da Silva, Audrey Borghi-Silva, Aparecida M. Catai
390 Efeito do exerccio fsico na percepo de satisfao de vida e funo imunolgica em pacientes
infectados pelo HIV: Ensaio clnico no randomizado
Effects of physical exercise in the perception of life satisfaction and immunological function in HIV-infected
patients: Non-randomized clinical trial
Rodrigo D. Gomes, Juliana P. Borges, Dirce B. Lima, Paulo T. V. Farinatti
396 Padro e ritmo de aquisio das habilidades motoras de lactentes pr-termo nos quatro primeiros
meses de idade corrigida
Pattern and rate of motor skill acquisition among preterm infants during the first four months corrected age
Elaine P. Raniero, Eloisa Tudella, Rosana S. Mattos
404 Anlise do uso de suporte parcial de peso corporal em esteira e em piso fixo durante o andar de
crianas com paralisia cerebral
Analysis of partial body weight support during treadmill and overground walking of children with cerebral palsy
Vnia M. Matsuno, Muriel R. Camargo, Gabriel C. Palma, Diego Alveno, Ana Maria F. Barela
411 Padro respiratrio e movimento toracoabdominal em indivduos saudveis: influncia da idade e do sexo
Breathing pattern and thoracoabdominal motion in healthy individuals: influence of age and sex
Vernica F. Parreira, Carolina J. Bueno,Danielle C. Frana, Danielle S. R. Vieira, Dirceu R. Pereira, Raquel R. Britto
417 Caracterizao de adultos com paralisia cerebral
Caracterization of adults with cerebral palsy
Anna L. M.Margre, Maria G. L. Reis, Rosane L. S. Morais
iii
426 Comparao entre o manovacumetro nacional e o importado para medida da presso inspiratria nasal
Comparison between a national and a foreign manovacuometer for nasal inspiratory pressure measurement
Fernanda G. Severino, Vanessa R. Resqueti, Selma S. Bruno, Ingrid G. Azevedo, Rudolfo H. G. Vieira,
Guilherme A. F. Fregonezi
432 Confiabilidade interavaliadores e intra-avaliador do escolimetro
Inter and intra-rater reliability of the scoliometer
Guilherme H. Bonagamba, Daniel M. Coelho, Anamaria S. de Oliveira
ARTIGO METODOLGICO/METHODOLOGICAL ARTICLE

438 Escala de Locus de controle da dor: adaptao e confiabilidade para idosos
Pain Locus of control scale: adaptation and reliability for elderly
Louise G. Arajo, Dbora M. F. Lima, Rosana F. Sampaio, Leani S. M. Pereira
NDICE/INDEX
INSTRUES GERAIS AOS AUTORES/GENERAL INSTRUCTIONS TO AUTHORS
iv
ISSN 1413-3555
EDITORIAL
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 5, p. v-vi, set./out. 2010

A parceria COFFITO e RBF

The COFFITO/BJPT partnership
Prezado colega,
No mundo ou na era do conhecimento, somente ampliaremos o nosso ser medida que ampliarmos os nossos
conhecimentos.
O conhecimento cientfico infinito e no tem fronteiras; pois, em qualquer lugar do mundo, estamos cons-
tantemente questionando, rediscutindo e reavaliando as nossas verdades, os nossos saberes e as nossas prticas
clnicas em busca do que melhor para a vida das pessoas.
Portanto, a assinatura do termo de cooperao entre o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional
(COFFITO) e a Revista Brasileira de Fisioterapia (RBF) trouxe-nos muita satisfao, muita honra e muitos senti-
mentos, entre eles:
O sentimento da gratido e do respeito: aos primeiros editores da RBF Profs. Carlos Eduardo dos Santos Castro,
Dirceu Costa, Elosa Tudella, Jos Rubens Rebellato, Nivaldo A. Parizotto, Rosana Mattioli e Vanessa M. Pedro bem
como s pessoas que deram continuidade e apostaram no projeto desta revista cientfica, Prof. Helenice Jane Cote
Gil Coury, Prof. Gil Lcio Almeida, Prof. Tania de Ftima Salvini e Prof. Srgio T. Fonseca e, atualmente, as Prof.s
Aparecida Maria Catai, Dbora Bevilaqua Grossi e Marisa Cotta Mancini.
O sentimento do compromisso e da responsabilidade: o COFFITO, enquanto autarquia federal tem a funo de

zelar pela tica. Segundo Rubem Alves1, em seu conceito ampliado, tica significa compaixo sentimento de cuidar
e de amar todos os seres vivos e tudo aquilo que se encontra ao seu redor. Sendo assim, disponibilizar o conhecimento
cientfico para o cuidado da vida , sem dvida, a justificativa tica de maior relevncia deste projeto.
O sentimento da solidariedade: por poder socializar este conhecimento cientfico de excelncia aos 140.000
profissionais fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais deste pas com o intuito de beneficiar aproximadamente
190 milhes de brasileiros com uma prtica assistencial de qualidade, fundamentada cada vez mais em pesquisas
cientficas.
O sentimento da esperana: para que, a partir deste e de outros exemplos, o Estado brasileiro reflita, cada vez
mais, sobre a importncia da pesquisa em sade. A pesquisa no se d somente em funo da titulao do pro-
fessor ou das exigncias legais, nossos pesquisadores necessitam de condies bsicas, ou seja, de infraestrutura
e de financiamento adequados para desenvolver e socializar o conhecimento cientfico, o que permitir que mais
pessoas no planeta vivam mais e melhor.
1
Alves R. Meu corao ca junto ao corao dela... Sabor do saber. Folha de So Paulo (Sinapse), 27/09/2005
v
Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):v-vii.
Se sade um direito de todos os brasileiros, penso que o verdadeiro valor da pesquisa cientfica encontra-se na sua capaci-
dade de transformar a realidade da sociedade em busca da dignidade humana e da justia social.
Por fim, a assinatura deste termo de cooperao representa tambm um reconhecimento do Sistema COFFITO-CREFITOs
aos profissionais fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais pelo prximo dia 13 de outubro, dia das nossas profisses e, conse-
quentemente, do cumprimento do nosso dever para com toda a populao brasileira que, a partir de hoje, como j dito, tambm
se beneficiar diretamente por esta iniciativa.
Roberto Mattar Cepeda

Presidente do COFFITO
vi
ISSN 1413-3555
EDITORIAL
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 5, p. vii-viii, set./out. 2010

A realidade do Acesso Livre (Open-Access) e

a busca por estabilidade financeira
The reality of open access and the search for financial stability
C om a indexao da Revista Brasileira de Fisioterapia (RBF) nas bases SciELO e, mais recentemente, Medline,
os artigos publicados neste peridico ganharam uma grande visibilidade nos cenrios nacional e internacio-
nal. Alm disso, os artigos publicados eletronicamente pela RBF podem ser acessados livremente, sem pagamento
por acesso ou assinatura. Se, por um lado, a adoo do sistema de acesso gratuito (acesso livre/open-access)
um passo importante para a divulgao e a citao dos artigos disponibilizados pela RBF, por outro, cria-se uma
distoro. Como viabilizar financeiramente uma revista que no cobra pelo acesso de seu produto? A soluo para
esse problema no nada trivial, mas necessria para uma revista com a magnitude da RBF.
A literatura disponvel em Acesso Livre (AL) digital, online e gratuita, ou seja, livre de certas restries im-
postas por cobrana de taxa e/ou por barreiras referentes permisso1 (i.e., direitos autorais). Na verdade, esta
realidade no-remunerada se estende em cadeia. Os autores de artigos cientficos doam seu trabalho e sua produ-
o intelectual para serem disponibilizados em AL. Da mesma forma, os revisores ad-hoc, que analisam e avaliam
os artigos submetidos ao peridico cientfico, trabalham voluntariamente, e os editores destes peridicos assu-
mem responsabilidades e compromissos, tambm sem qualquer remunerao. Esses trabalhadores voluntrios se
empenham pela cincia. Certamente, pesquisadores e cientistas recebem um tratamento bastante diferenciado
em relao sua produo, comparados com os de outras reas, como Msica ou Cinema, em que a autoria da
produo fortemente ancorada em regulamentaes referentes a direitos autorais.
Apesar do livre acesso, a literatura disponibilizada tem custos de produo e divulgao. A maioria dos peri-
dicos que oferecem artigos online e tambm em verso impressa contam com infraestrutura administrativa que
garante os trmites de recebimento, processamento e organizao da verso impressa e, no Brasil, os custos com
traduo so necessrios para a qualidade da verso em ingls. Diante deste cenrio, a questo que se apresenta
a seguinte: Como pagar a conta?
A RBF tem atingido patamares importantes de indexao, que ampliam a visibilidade de suas publicaes.
Mas medida que esta revista cresce, crescem tambm os custos operacionais para sua manuteno. A RBF
conta hoje com o apoio financeiro das agncias de fomento CNPq-CAPES e FAPESP e das instituies de ensino
UFSCar, UFMG, UNINOVE e USP. Tal apoio essencial, porm, insuficiente para atender aos custos de pessoal
tcnico-administrativo e tradutores, produo e divulgao da revista. Mais recentemente, o Conselho Federal de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) aprovou a solicitao de apoio financeiro da RBF, o qual ser im-
prescindvel para cumprir com os compromissos referentes s despesas com recursos humanos da infraestrutura
de secretaria.
vii
Na tentativa de manter este peridico em circulao, o Conselho Editorial da RBF aprovou, em reunio realizada na Universi-
dade de So Paulo, em Ribeiro Preto, em 18/6/2010, a cobrana de uma taxa de processamento a ser paga pelos autores no mo-
mento da submisso do artigo, bem como o fim do subsdio da taxa de publicao/traduo, que atualmente cobrada quando o
artigo aceito para publicao*. Reiteramos que o aumento no valor da taxa de publicao/traduo corresponde, na realidade, ao
fim do subsdio que era dado traduo dos manuscritos publicados, transferindo para os autores dos artigos a responsabilidade
integral dos custos de traduo.
A cobrana dessas taxas tem como objetivo permitir que a RBF continue investindo na modernizao de sua infraestrutura,
garantindo a continuidade do bom desenvolvimento apresentado pela revista nos ltimos anos. Apesar dessa cobrana, as fon-
tes de financiamento indicadas acima continuam sendo necessrias para fazer face s nossas despesas. Ns, editores da RBF,
continuaremos a nos dedicar voluntariamente s responsabilidades que nos so atribudas. Aproveitamos a oportunidade para
reiterar nossos agradecimentos aos pesquisadores que submetem seus artigos RBF, ao empenho do corpo editorial, aos esforos
do Conselho de Editores, bem como dedicao dos revisores que tambm, de forma gratuita, contribuem para que a RBF seja
mantida em conformidade com os elevados padres requeridos pela comunidade.
Marisa Cotta Mancini

Aparecida Maria Catai
Dbora Bevilaqua Grossi
Editores
RBF/BJPT
Referncia Bibliogrca
1. Suber P [Internet]. Open Acess Overview. c2004-2006 [atualizado em June 19, 2007; citado em July 7, 2010]. Disponvel em: http://www.earlham.edu/~peters/fos/overview.htm.
* Os valores das taxas de processamento e de publicao/traduo esto disponveis no site www.rbf-bjpt.org.br
viii
ISSN 1413-3555
REVISO SISTEMTICA
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 5, p. 361-71, set./out. 2010

Reviso sistemtica sobre os efeitos

da reabilitao vestibular em adultos
de meia-idade e idosos
A systematic review about the effects of the vestibular rehabilitation
in middle-age and older adults
Natalia A. Ricci1 , Mayra C. Aratani2, Flvia Don3, Camila Macedo4, Helosa H. Caovilla4, Fernando F. Ganana4
Resumo
Objetivo: Sistematizar os resultados de ensaios clnicos sobre reabilitao vestibular (RV) em indivduos de meia-idade e idosos com
distrbios vestibulares. Mtodos: A busca de publicaes sobre a RV em indivduos com distrbios vestibulares foi realizada nas
bases de dados LILACS, EMBASE, MEDLINE, SciELO, Cochrane, ISI Web of Knowledge e bibliotecas virtuais de teses e dissertaes.
Foram selecionados ensaios clnicos aleatrios e controlados dos ltimos 10 anos em lngua inglesa, portuguesa e espanhola. A
qualidade metodolgica dos estudos foi avaliada pela escala PEDro. A anlise dos resultados dos estudos foi feita por meio de reviso
crtica dos contedos. Resultados: Nove estudos foram revisados na ntegra, sendo a faixa etria dos participantes acima de 40 anos
(n=4) e composta exclusivamente por idosos (n=5). Os achados de disfuno vestibular foram diversicados, sendo os mais comuns
queixa de desequilbrio corporal ou instabilidade postural (n=3) e queixa de vertigem ou tontura (n=3). A Escala Visual Analgica (EVA)
foi o instrumento mais utilizado para avaliar a percepo subjetiva da sintomatologia da disfuno vestibular (n=4). A escala PEDro
revelou que quatro dos artigos apresentaram delineamento de boa qualidade para a conduo do estudo experimental. A proposta
de interveno mais utilizada foi o protocolo de Cawthorne & Cooksey (n=4). Os estudos que compararam a RV com outro tipo de
interveno no apresentaram, na maioria dos desfechos analisados, diferena entre os grupos aps a terapia. Concluso: Estudos
aleatorizados controlados disponibilizaram evidncias de efeitos positivos da RV em idosos e adultos de meia-idade com distrbios
vestibulares.
Palavras-chave: tontura; doenas vestibulares; reabilitao; idosos.
Abstract
Objective: To summarize the results of clinical trials on vestibular rehabilitation (VR) in middle-aged and elderly people with vestibular
disorders. Methods: A search for relevant trials was performed in the databases LILACS, EMBASE, MEDLINE, SciELO, Cochrane, ISI
Web of Knowledge and virtual libraries of theses and dissertations. Randomized controlled trials published in the last 10 years and
written in English, Portuguese or Spanish were included. The methodological quality of the studies was assessed by the PEDro scale.
Results from the included studies were analyzed through a critical review of content. Results: Nine studies were included in the review.
Four studies reported on participants aged over 40 years (middle-aged and elderly) and ve studies consisted exclusively of elderly
subjects (over 60 years). Findings of vestibular dysfunction were diverse and the most common complaints were body imbalance or
postural instability (3 studies), and vertigo or dizziness (3 studies). The Visual Analogue Scale (VAS) was the most commonly used
instrument to assess subjective perception of symptoms of vestibular dysfunction (4 studies). According to the PEDro scale, four
studies were considered to be of good quality. The most common experimental intervention was the Cawthorne & Cooksey protocol (4
studies). For most outcome measures, the studies comparing VR with another type of intervention showed no differences between the
groups after the therapy. Conclusions: The studies included in this review provide evidence for the positive effects of VR in elderly and
middle-aged adults with vestibular disturbances.
Key words: vestibular diseases; rehabilitation; older adults.
Recebido: 19/05/2009 Revisado: 13/10/2009 Aceito: 12/12/2009
1
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Carlos (SP), Brasil
2
Programa de Ps-Graduao em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo, Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), So Paulo (SP), Brasil
3
Programa de Ps-Graduao em Reabilitao Vestibular e Incluso Social, Universidade Bandeirante de So Paulo (UNIBAN), So Paulo (SP), Brasil
4
Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo, EPM, UNIFESP
Correspondncia para: Natalia Aquaroni Ricci, Rua Pacaembu, 257 apto 602, Jardim Paulistano, CEP 18040-710 , Sorocaba (SP), Brasil, e-mail: natalia_ricci@hotmail.com
361
Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):361-71.
Natalia A. Ricci , Mayra C. Aratani, Flvia Don, Camila Macedo, Helosa H. Caovilla, Fernando F. Ganana
Introduo literatura, sendo os mais usados o de Cawthorne & Cooksey,

de Herdman39, da Associao Italiana de Otoneurologia e de
A manuteno do equilbrio postural dependente da Norr. No entanto, h uma escassez de informaes sobre a RV
harmoniosa interao entre as informaes dos sistemas sen- e a eficcia dos protocolos em adultos de meia-idade e idosos,
soriais (visual, proprioceptivo e vestibular), o processamento tendo em vista as peculiaridades dessa populao quanto aos
do sistema nervoso central (SNC) e a adequada execuo pelo problemas de ordem vestibular. Dessa forma, uma reviso
sistema efetor (neuromuscular). A integrao das informaes sistemtica da literatura auxiliaria no planejamento das inter-
sensoriais pelo SNC desencadeia dentre outros, os reflexos venes ao disponibilizar uma sntese das evidncias sobre os
vestbulo-ocular (RVO) e vestbulo-espinhal que atuam na es- efeitos da RV como recurso teraputico para tal populao.
tabilizao do campo visual e na manuteno da postura ereta Esta reviso tem como objetivo sistematizar os resultados
durante a movimentao corporal e ceflica. Quando h con- das pesquisas sobre a RV em indivduos de meia-idade e idosos
flito na integrao das informaes sensoriais, especialmente com distrbios vestibulares a fim de esclarecer os efeitos desta
por disfuno vestibular, tornam-se frequentes os sintomas e interveno.
sinais de perturbao do equilbrio corporal1,2.
A queixa de vertigem ou outras tonturas em indivduos
com disfuno vestibular manifestam-se, habitualmente, por Materiais e mtodos
meio de desequilbrios posturais, aumento da oscilao cor-
poral, reduo do limite de estabilidade, distrbio de marcha, Para verificar o conjunto de publicaes sobre o tema, reali-
quedas e reduo da capacidade funcional2,3. zou-se levantamento bibliogrfico no ms de novembro de 2008,
A tontura a sensao de perturbao do equilbrio corporal, nas bases de dados eletrnicas LILACS, EMBASE, MEDLINE,
enquanto a vertigem uma sensao de desorientao espacial SciELO, Cochrane, ISI Web of Knowledge e bibliotecas virtuais
do tipo rotatria. A vertigem e outras tonturas de origem vesti- de teses e dissertaes (Universidade de So Paulo (USP), Uni-
bular esto presentes em 5 a 10% da populao mundial, sendo o versidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e Universidade
sintoma mais comum aps os 65 anos, atingindo 80% dos idosos Estadual Paulista (UNESP). Utilizou-se, como estratgia de
atendidos em ambulatrio geritrico4. A tontura no idoso con- pesquisa, nas bases de dados, a combinao das palavras-chave:
siderada uma sndrome geritrica, condio de sade multifa- aged ou elderly ou middle aged ou older people e vestibu-
torial, decorrente de alteraes prprias do envelhecimento e/ lar diseases ou vestibular disorder e vestibular rehabilitation
ou patolgicas, a qual resulta em instabilidade e maior predispo- ou exercises ou balance training ou balance exercises ou
sio s quedas4. Entretanto, j aos 40 anos, possvel observar virtual reality rehabilitation ou rehabilitation. As buscas foram
alteraes microscpicas sinpticas no nervo vestibular; aos 50 limitadas por idioma (ingls, portugus e espanhol) e data de pu-
anos h o aumento da degenerao dos receptores vestibulares blicao (ltimos dez anos-novembro/1998 a novembro/2008).
nas cristas dos canais semicirculares e sculo, e, aos 60 anos, As publicaes que resultaram da estratgia de seleo inicial
dentre tantas alteraes, pode-se citar o aumento do atrito das foram analisadas, por dois avaliadores independentes, quanto aos
fibras nervosas do nervo vestibular e a reduo da velocidade de seguintes critrios de incluso para a reviso na ntegra: 1) amostra
conduo do estmulo eltrico no nervo vestibular4. com idade acima de 40 anos, 2) sujeitos com disfuno vestibular,
A reabilitao vestibular (RV) um recurso teraputico 3) processo de amostragem aleatria dos sujeitos, 4) presena de
aplicado em pacientes com distrbios do equilbrio corporal grupo assistido por RV e grupo controle ou com outra interven-
de origem vestibular. Sua proposta de atuao baseada em o; 5) interveno definida como exerccios de estimulao para
mecanismos centrais de neuroplasticidade, conhecidos como restaurao da funo vestibular e equilbrio corporal por meio
adaptao, habituao e substituio, cujo objetivo a com- da neuroplasticidade vestibular. Foram excludos os estudos que
pensao vestibular5. Os exerccios de RV visam melhorar a apresentaram a mdia de idade da amostra sem especificar a faixa
interao vestibulovisual durante a movimentao ceflica e etria, devido ao primeiro critrio de incluso para a reviso na
ampliar a estabilidade postural esttica e dinmica nas condi- ntegra, e pesquisas com intervenes farmacolgicas, eletrofisio-
es que produzem informaes sensoriais conflitantes. lgicas ou por manobras de reposicionamento sem a associao
A RV apresenta efeitos positivos na melhora do equilbrio de exerccios vestibulares, devido ao quinto critrio.
esttico e dinmico, da marcha, do sentimento de autocon- Os artigos selecionados para a reviso na ntegra foram
fiana, da qualidade de vida e na diminuio dos sintomas de analisados por meio de roteiro estruturado que contemplava
tontura, ansiedade e depresso4,5. A RV pode promover a cura os seguintes itens: caractersticas da amostra, desfechos pri-
completa em 30% dos casos e diferentes graus de melhora em mrios e secundrios, desenho metodolgico, caractersticas
85% dos indivduos6. Existem diversos protocolos de RV na da interveno, resultados e efeitos da interveno.
362
Efeitos da reabilitao vestibular em idosos e adultos
Os desfechos primrios foram selecionados de acordo com anos (meia-idade e idosos)27,29-31 e, em cinco estudos, foi com-
a praticidade e relevncia clnica em ambulatrios e centros de posta exclusivamente por idosos (acima de 60 anos)28,32-35. As
reabilitao, sendo estes a avaliao subjetiva da intensidade da amostras foram constitudas por participantes de ambos os
tontura e do desequilbrio corporal, testes clnicos para avaliar genros, porm com prevalncia de mulheres28,29,31,33-35. Os
o equilbrio e a marcha, e questionrios e/ou escalas para men- dados de disfuno vestibular foram diversificados entre
surar o impacto das disfunes vestibulares nas atividades de os estudos, sendo os mais comuns a queixa de desequil-
vida diria. As medidas secundrias escolhidas foram os exames brio corporal ou instabilidade postural28,32,35, de tontura ou
laboratoriais, que avaliam o equilbrio corporal, marcha e acui- vertigem31,33,35. A topografia da disfuno vestibular foi pouco
dade visual, ultrassonografia doppler e escalas para avaliar sinto- relatada, sendo a mais comum a hipofuno vestibular27,29.
mas secundrios vestibulopatia (ex.: depresso e ansiedade). Para a obteno do diagnstico topogrfico da sndrome
Para verificar a qualidade metodolgica das pesquisas, foi vestibular, foram empregados a eletronistagmografia29,30,32 e
consultada a Escala PEDro que consiste em 11 critrios sobre a outros exames, como audiometria tonal liminar28,32, provas
validade interna e interpretao dos resultados de estudos expe- rotatrias27,29,33 e pesquisa de potenciais auditivos de tronco
rimentais na rea da reabilitao7. A pontuao da escala feita enceflico28. No houve controle da dieta alimentar em
pela atribuio de um ponto na presena de indicadores da qua- nenhum dos estudos e, quanto ao uso de medicao anti-
lidade da evidncia apresentada e zero ponto na ausncia desses vertiginosa, somente um estudo27 restringiu a sua utilizao
indicadores, sendo que o primeiro critrio (critrios de seleo da durante o tratamento por RV.
amostra) no deve ser pontuado. Quanto maior a pontuao, mais
adequado o desenho do estudo e maior a possibilidade de re- Desfechos avaliados
produtibilidade dos dados apresentados. As anlises dos ensaios
clnicos, com suas respectivas notas, esto disponveis na base de Desfechos primrios: A percepo subjetiva da sintoma-
dados PEDro e so feitas por pareceristas treinados7. tologia da disfuno vestibular foi avaliada pela maioria dos
As discordncias entre os pesquisadores nas fases de seleo estudos27,28,30-33,35, sendo a Escala Visual Analgica (EVA)27,31,32,35
e avaliao dos estudos foram solucionadas em consenso com o instrumento mais empregado para tal finalidade. Outros des-
o auxlio de um terceiro pesquisador que analisou as questes fechos com destaque nas avaliaes foram o equilbrio corpo-
divergentes. Realizou-se a anlise por reviso crtica dos conte- ral esttico28,30-33,35 e dinmico30,31,33,35. As escalas funcionais que
dos e confrontou-se com outras publicaes sobre o assunto. analisam o impacto da tontura nas atividades de vida diria
e qualidade de vida foram aplicadas em quatro estudos30,32-34,
sendo o instrumento Dizziness Handicap Inventory (DHI) o
Resultados mais usado30,33.
Desfechos secundrios: Os testes laboratoriais utilizados
Resultaram da busca inicial por meio das palavras-chave foram a posturografia computadorizada28,32,35, plataforma de
105 estudos. Pela leitura do resumo, foram identificadas 28 fora para marcha29, teste computadorizado de acuidade
pesquisas com caractersticas passveis de entrarem para a visual27 e ultrassonografia intracraniana com mapeamento
reviso. Contudo, pela leitura na ntegra, 19 estudos no preen- doppler28.
cheram os critrios de incluso devido idade da amostra ser
inferior estipulada (n=14)8-21, falta de aleatorizao na seleo Desenho metodolgico
dos sujeitos (n=4)22-25 e amostra com ausncia de queixa ou de
distrbios vestibulares (n=1)26. Assim, nove estudos clnicos Todos os estudos eram de carter experimental, com se-
aleatrios controlados com interveno por RV apresentaram leo dos participantes de forma aleatria para a composio
os critrios determinados para esta reviso e foram selecionados grupos. A eficcia da RV foi analisada pela comparao
dos para a anlise crtica do contedo. A sinopse dos principais entre as medidas pr e ps interveno por RV com o grupo
dados das publicaes revisadas est exposta na Tabela 1. controle27,28,30,31,33-35 ou com outro protocolo29,32. Os estudos de
Vereeck et al.30 e Hnsson, Mansson e Hkansson31 realizaram
Caractersticas das amostras anlise de seguimento aps o perodo de interveno.
A anlise metodolgica pela escala PEDRo revelou que
O tamanho das amostras variou de 1427 a 21528 sujeitos quatro dos artigos27,30,33,35 apresentaram delineamento de boa
submetidos interveno por RV ou controle. Em quatro qualidade para a conduo do estudo experimental e, conse-
trabalhos, a faixa etria dos participantes foi acima de 40 quentemente, com elevada evidncia cientfica (Tabela 2).
363
364
Tabela 1. Sinopse dos dados dos ensaios clnicos controlados aleatorizados sobre Reabilitao Vestibular em adultos de meia-idade e idosos com disfuno vestibular.
Estudo Amostra Desfechos Avaliados Desenho metodolgico Interveno Efeitos encontrados
Simoceli, Idade: acima de 65 anos. 1) Escala Disability Index. Estudo experimental aleatorizado contro- GE1: RV pelo protocolo de Cawthorne & - GE1 e GE2 com reduo estatistica-
Bittar e Sznifer32 Diagnstico: desequilbrio corporal. lado pr e ps-interveno. Cooksey. mente significativa no Disability Index.
2) EVA do sintoma de desequilbrio.
Incluso: sintomas de desequilbrio - EVA com 100% de melhora no GE1 e
3) Limites de estabilidade pela posturo- Sesso: 2 vezes por dia (total= 60 dias).
corporal por 3 meses ou mais. 87,5% no GE2.
grafia dinmica: GE2: exerccios de adaptao do RVO - No houve diferena entre os grupos
Grupos: n=39 - latncia para o incio do movimento; pelo protocolo de Tusa e Herdman. quanto aos parmetros de limite de

(perda amostral =7) - velocidade do movimento; estabilidade aps a interveno.
- ponto final da excurso do centro de Sesso: 2 vezes por dia (total= 60 dias).
GE1: n=16 - Melhora significativa no GE2 para a
GE2: n=16 massa; excurso do centro de massa.
- excurso mxima do centro de massa;
- controle direcional do movimento.
McGibbon Idade: 41 a 81 anos. 1) Anlise da marcha (plataforma de Estudo experimental aleatorizado contro- GE1: Protocolo de RV. - No houve diferena entre os grupos
et al.29 Diagnstico: hipofuno vestibular fora): lado pr e ps-interveno. - Exerccios oculares e ceflicos durante nas medidas de funo neuromuscular e
unilateral e bilateral. - funo dinmica da marcha (velocidade atividades funcionais estticas e estabilidade de tronco.
Incluso: indivduos com desequilbrio da marcha, extenso do passo, largura dinmicas. - Melhora significativa no GE1 para a
corporal sem realizar RV nos ltimos 6 do passo e durao da postura); - Treino do RVO. durao da postura e extenso do passo.
meses. - funo neuromuscular de membros - Treino do equilbrio vertical (base - Melhora significativa do GE2 para a
inferiores (gasto de energia mecnica do de suporte, informaes sensoriais, velocidade da marcha e extenso do
Grupos: n=53
tornozelo, joelho, quadril e total); incorporao de movimentos ceflicos passo.
(perda amostral= 17)
- estabilidade do tronco pelo centro de e tronco). - Na funo muscular, somente o GE2
n=36 (20 mulheres e 16 homens)
massa (velocidade ntero-posterior, - Discusso sobre os sintomas e exerc- apresentou diferena significativa com
59,511,5 anos
lateral, angular sagital e frontal do cios para o domiclio. reduo na energia mecnica de quadril
GE1: n=17 tronco). e aumento no tornozelo.
Sesso: em grupo, 1 vez por semana
(56,911,6 anos) - Aumento significante na velocidade do
com 70 minutos de durao (total: 10
GE2: n=19 tronco durante a marcha aps a inter-
semanas)
(61,711,3 anos) veno no GE2, j o GE1 no apresentou
GE2: Protocolo Tai Chi Chuan. diferena significativa.
- Aquecimento (alongamentos);
- Posies de Tai Chi (reduo da base
de suporte, extenso do tronco e rotao
dos braos em posies desafiadoras) e
meditao (respirao diafragmtica).
- Discusso sobre os sintomas e exerc-
cios para o domiclio.
Sesso: em grupo, 1 vez por semana
com 70 minutos de durao (total: 10
semanas)
Tabela 1. Continuao.
Johansson Idade: acima de 65 anos. 1) Marcha rpida em 10 metros (tempo). Estudo experimental aleatorizado contro- GE: Protocolo de RV associado com - Melhora no teste de caminhada no GE
et al.33 Diagnstico: tontura crnica. lado pr e ps-interveno. terapia comportamental. em relao ao GC aps o tratamento.
2) Romberg: posio tandem.
Incluso: idosos (65 a 80 anos) com - RV pelos exerccios de Yardley e de - Posio tandem sem diferena entre
vertigem recorrente por pelo menos 1 3) Tempo despendido em exerccios de Cawthorne & Cooksey. os grupos.
ms. rotao ceflica. - Terapia comportamental com exerccios - Melhora significativa em dois movi-
de relaxamento. mentos provocativos de tontura (cabea
Grupos: n=22 (16 mulheres e 6 homens) 4) DHI.
- Discusso sobre os sintomas e exerc- inclinada com olhos abertos e cabea
71,85,2 anos
5) Vertigo Symptom Scale, verso curta cios para o domiclio. inclinada com olhos fixos) no GE aps
(perda amostral =3)
(VSS). tratamento.
Sesso: em grupo, 5 sesses com du-
GE: n=9 - GE apresentou melhora na pontuao
6) Spielbergers Trait Anxiety Inventory rao de 1 a 2 horas durante 7 semanas
GC: n=10 do DHI em relao ao GC.
(STAI-t). e um contato telefnico no meio da
- VSS, STAI-t, BDI: no houve diferena
interveno.
7) Beck Depression Inventory (BDI). entre os grupos.
GC: permaneceu na lista de espera sem

realizar nehum tipo de interveno.
Herdman Idade: 46 a 73 anos. 1) Avaliao da acuidade visual dinmica Estudo experimental aleatrio controlado GE: Protocolo de RV. - Melhora significativa do GE na acui-
et al.27 Diagnstico: hipofuno vestibular por teste computadorizado. pr e ps-interveno. - Exerccios de adaptao, oculares e dade visual dinmica aps a interveno.
bilateral. ceflicos. - No houve mudanas significativas na
2) EVA do Grau de oscilopsia e da
Incluso: indivduos com hipofuno - Exerccios de marcha e equilbrio funo vestibular pelo RVO em nenhum
intensidade do desequilbrio corporal.
vestibular bilateral e acuidade visual corporal. dos grupos aps a interveno.
dinmica alterada para a idade. 3) Funo vestibular (Ganho do RVO) - Orientao de exerccios para o - No houve correlao entre as variveis
por meio da prova calrica e do teste da domiclio conforme os sintomas do idade, EVA da oscilopsia e EVA do
Grupos: n=14
cadeira rotatria. paciente. desequilbrio corporal com a acuidade
63,69,4 anos
visual aps interveno.
(perda amostral=1) Sesso: visita semanal para aprender os
exerccios que deveriam ser realizados
GE: n=8
no domiclio de 4 a 5 vezes por dia
63,69,4 anos
(total: 6 semanas)
GC: n=5
63,610,8 anos GC: Protocolo de exerccios placebo.
- Exerccios oculares sem estimulao
labirntica (cabea estacionria);
- Exerccios de marcha e equilbrio
corporal;
- Orientao de exerccios para o
domiclio conforme os sintomas dos
pacientes.
Sesso: visita semanal para aprender os
exerccios que deveriam ser realizados
no domiclio de 4 a 5 vezes por dia (total:
6 semanas)

365
366
Prasansuk Idade: acima de 60 anos. 1) Escala numrica de sintomas de dese- Ensaio clnico controlado aleatorizado GE: Protocolo de RV. - Sem diferena entre os grupos aps as
et al.28 Diagnstico: sintomas vestibulares ou de quilbrio/ vestibular (0-10 pontos). pr e ps-interveno. - Exerccios de Cawthorne & Cooksey 8 semanas no US-doppler intracaniano
desequilbrio. (nfase nos exerccios de movimentaoe BERA.
Incluso: sintomas de desequilbrio cor- 2) Questionrio sobre o protocolo de Avaliaes realizadas na 8 e 20 semana ceflica). - GE teve melhora significativa no fluxo
poral, vertigem ou tontura nos ltimos exerccios (facilidade de execuo, de tratamento. - Cartilha com protocolo de exercciossanguneo da artria cartida interna.
6 meses. benefcios e severidade dos sintomas). para o domiclio. - Nmero de casos anormais na posturo-
Sesso: 20 semanas. grafia maior estatisticamente no GC em
Grupos: n= 265 3) Posturografia. relao ao GE na 8 semana.
(perda amostral= 50) GC: - Sem diferena da escala numrica de

n=215 (161 mulheres e 54 homens) 4) Ultrassonografia Doppler. - 8 semanas sem realizar exerccios. sintomas aps a 20 semana.
67,46,0 anos - ltimas 12 semanas aplicado o mesmo - 19,3% da amostra relataram cura total
protocolo do GE. aps os exerccios.
GE: n=110 (79 mulheres e 31 homens) Sesso: 12 semanas.
(67,26,4 anos)
GC: n=105 (82 mulheres e 23 homens)
(67,65,5 anos)
Vereeck Idade: acima de 50 anos. 1) DHI. Ensaio clnico controlado aleatorizado GEjovem e GEidoso: - Comparao geral entre GCidoso/
et al.30 Diagnstico: neuroma acstico. pr e ps-interveno e seguimento. - Instrues gerais no pr e ps- GCjovem com GEidoso/GCjovem teve
Incluso: indicao cirrgica para 2) Equilbrio esttico (Romberg, Romb- cirrgico. diferena estatstica na marcha tandem
retirada de neuroma acstico. erg em superfcie instvel, Romberg em Avaliao feita no pr, ps-operatrio - Aumentar as atividades cotidianas na fase aguda e de compensao.
posio tandem e Apoio unipodal). (1-aguda, 3, 6, 9 e 12 semana- gradativamente. - Entre os grupos jovens no houve
Grupos: n= 57 compensao) e seguimento (6 meses e - Exerccios no ps-cirrgico hospitalar diferena nas medidas em nenhuma das
(perda amostral= 4) 3) TUGT. 1 ano aps a cirurgia). (3 a 5 dias). fases de recuperao.
n=53 - Cartilha de RV customizada para - Melhora no GEidoso em todas as
4) Marcha tandem. cada caso aps a alta. Os exerccios medidas e fases, exceto no DHI na fase
GEIdoso: n=11 aguda, na marcha tandem e equilbrio
(estabilidade ocular, marcha, sensibiliza-
(58,56,2 anos) 5) DGI. o ao movimento e equilbrio esttico) esttico no seguimento em relao ao
GEJovem: n=11 deveriam ser realizados 3 vezes ao dia GCidoso.
(40,87,4 anos) por pelo menos 30 minutos totais. Pro- - Melhora dos 4 grupos aps a fase
aguda e compensatria.
gresso feita a cada visita do paciente ao
GCIdoso: n=15 centro de reabilitao (a cada 3 semanas - Sem diferena entre os grupos na fase
(60,06,6 anos) em um total de 12 semanas). de seguimento.
GCJovem: n=16 Sesso: tratamento individualizado, - 6 semanas aps a cirurgia, apenas o
(41,65,9 anos) porm feito no domiclio sem a super- GEidoso atingiu os resultados iniciais
viso do terapeuta. em todos os testes.
- Aps 12 semanas, todos os grupos
GCjovem e GCidoso: - Instrues gerais alcanaram seus nveis anteriores de
no pr e ps-cirrgico. funcionalidade.
- Aumentar as atividades cotidianas - Os efeitos benficos continuaram aps
gradativamente. 1 ano da cirurgia em todos os grupos.
- Sem exerccios para o domiclio aps a
alta hospitalar.
Resende Idade: acima de 60 anos. 1) Escala de atividade de vida diria e Ensaio clnico randomizado aleatorizado GE: RV pelo protocolo de Cawthorne & - GE com melhora significativa nos
et al.34 Diagnstico: VPPB disfunes vestibulares (dimenses: pr e ps-interveno. Cooksey. escores das 3 dimenses da escala aps
Incluso: idosos (60 anos e mais) com fsico, ambulao e instrumental). a interveno.
Sesso: em grupo, 2 vezes por semana
VPPB. - GC sem diferena significativa nas di-
(total= 5 semanas).
menses da escala no perodo estudado.
Grupos: n=16 - 40mg de Gingko-Biloba de 12h/12h
- Melhora significativa do GE em relao
(16 mulheres) durante 30 dias.
ao GC na escala de vida diria aps a
GE: n=8
GC: no realizou exerccios. interveno.
mdia etria de 70,5 anos
- 40mg de Gingko-Biloba de 12h/12h
GC: n=8
durante 30 dias.
mdia etria de 69,3 anos
Kammerlind, Idade: acima de 65 anos. 1) EVA do grau de vertigem e instabi- Ensaio clnico controlado aleatorizado GE: Protocolo de RV: - GE com melhora significativa no apoio
Hkansson e Diagnstico: vertigem de origem no lidade. pr e ps-interveno. - Aquecimento. unipodal com olhos abertos, marcha
Skogsberg35 perifrica e instabilidade postural. - Treino de equilbrio em diferentes para frente e marcha rpida.
Incluso: Idosos com vertigem no 2) Equilbrio esttico com olhos abertos estaes. - Melhora significativa no GE em relao
perifrica e/ou instabilidade, os quais e fechados (Romberg, Romberg em - Exerccios de flexibilidade, fortaleci- ao GC no apoio unipodal com olhos
no fizeram parte de treinamento do posio tandem e apoio unipodal). mento e equilbrio em superfcie estvel. abertos.
equilbrio. - Relaxamento. - Melhora significativa nos sintomas de
3) Anlise da marcha (para frente, para vertigem e instabilidade pela EVA no GE
Grupos: n= 67 trs e rpida). Sesso: em grupo, 2 vezes por semana na anlise intragrupo e intergrupo.
(perda amostral=44) com 60 minutos de durao (total: 8 - GE com melhora significativa nas
n=23 4) Posturografia dinmica: teste de semanas) condies 3, 4 e 6 da posturografia.
organizao sensorial. - Melhora significativa no GE em relao
GE: n=11 (6 mulheres e 5 homens) GC: No realizou nenhum tipo de ao GC nas condies 1, 3, 4 e 6 da
(71,54,3 anos) exerccio. posturografia.
GC: n=12 (7 mulheres e 5 homens)

(71,83,5 anos)
Hnsson, Idade: acima de 50 anos. 1) Equilbrio esttico com olhos abertos Ensaio clnico randomizado aleatorizado GE: Protocolo de RV com exerccios de - Apoio unipodal direito com olhos
Mansson e Diagnstico: Tontura de origem central e e fechados (Romberg, Romberg em pr e ps-interveno e seguimento (3 equilbrio corporal, movimentao de fechados mostrou melhora significativa
Hkansson31 tontura relacionada ao envelhecimento. posio tandem e apoio unipodal). meses). olhos e ceflica em superfcie instvel. do GE em relao ao GC aps 6 semanas
Incluso: indivduos (50 anos e mais) de interveno.
com tontura de origem central ou Sesso: em grupo, 2 vezes por semana - Aps 3 meses, melhora significativa
causada pelo envelhecimento. 2) Equilbrio dinmico: com durao de 45 minutos (total: 6 nos testes de apoio unipodal no GE em
- Stop walking when talking;- Marcha semanas) relao ao GC.
Grupos: n= 57
tandem; - Nos demais testes, no houve diferena
(perda amostral= 15)
- Marcha em oito. GC: No recebeu nenhum tipo de entre os grupos.
n=42 (30 mulheres e 12 homens)
interveno. - O GE melhorou em 80% dos testes
mdia etria de 77 anos
e deteriorou em 5%, enquanto o GC
GE1: n=23 3)EVA da queixa de tontura. melhorou em 30% e deteriorou em 55%.
GC: n=19
BDI= Beck Depression Inventory; BERA= Audiometria de resposta eltrica de tronco cerebral; DGI= Dinamic Gait Index GC= Grupo Controle; DHI= Dizziness Handicap Inventory; EVA= Escala Visual Analgica; GE= Grupo Experimental;
RV= Reabilitao Vestibular; RVO= Reflexo vestbulo-ocular; STAI-t= Spielbergers Trait Anxiety Inventory; TUGT= Time up and go Test; VPPB= Vertigem Posicional Paroxstica Benigna; VSS= Vertigo Symptom Scale, verso curta

367
Tabela 2. Anlise metodolgia pela Escala Pedro dos ensaios clnicos controlados randomizados sobre Reabilitao Vestibular em adultos de meia
idade e idosos com disfuno vestibular.
Simoceli, McGibbon Johansson Herdman Prasansuk Vereeck et Resende Kammerlind, Hnsson,
Bittar e et al.29 et al.33 et al.27 et al.28 al.30 et al.34 Hkansson e Mansson e
Sznifer32* Skogsberg35 Hkansson31
1 - Incluso - SIM SIM SIM SIM NO SIM SIM SIM
2 - Alocao Aleatria - SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM
3 - Ocultao na
- NO NO NO NO NO NO SIM NO
aleatorizao
4 - Similaridade inicial
- SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NO
entre grupos
5 - Mascaramento
- NO NO SIM NO NO NO NO NO
participantes
6 - Mascaramento
- NO NO NO NO NO NO NO NO
Terapeutas
7 - Mascaramento
- NO SIM SIM NO SIM NO NO NO
Avaliadores
8 - Medidas de desfecho
- NO SIM SIM NO SIM NO SIM SIM
em 85% da amostra
9 - Anlise de
- NO NO NO NO NO NO NO NO
inteno tratar
10 - Comparao
- SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM
entre grupos
11 - Tendncia central - SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NO
Pontuao - 04 06 07 04 06 04 06 02
*Estudo no avaliado pela base PEDro.
Protocolo de interveno Efeitos da interveno

A proposta de interveno mais utilizada foi o protocolo Os estudos que compararam a RV com outro tipo de
de RV de Cawthorne & Cooksey28,32-34. A maioria dos estu- interveno29,32 no apresentaram diferena entre os grupos
dos recomendou, por meio de orientaes e cartilhas, que aps a terapia na maioria dos desfechos analisados. No es-
os exerccios fossem realizados no domiclio27-30,33. Em trs tudo de Simoceli, Bittar e Sznifer32, tanto o grupo no qual foi
estudos27,28,30, os exerccios eram realizados exclusivamente aplicado o protocolo de Cawthorne & Cooksey como o grupo
no domiclio, de trs30 a cinco27 vezes ao dia, sendo realizadas do protocolo de Tusa e Herdman, para adpatao do RVO,
visitas ao terapeuta semanalmente27 ou a cada trs sema- tiveram melhora da EVA e da escala funcional, porm sem
nas30 para orientar a progresso do tratamento. Nos demais diferena nos limites de estabilidade posturografia dinmica
estudos28,29,33, a insero dos exerccios domiciliares foi feita aps a interveno. Na comparao entre os exerccios de RV
para complementar a terapia realizada no centro de reabli- e o Tai Chi Chuan29 tambm no foram verificadas diferenas
tao. As sesses de terapia foram realizadas em grupo pela entre os grupos nos parmetros de funo neuromuscular e
maioria dos estudos29,31,33-35, administradas semanalmente29,33 estabilidade de tronco aps a interveno.
e duas vezes por semana31,34,35. O tempo total de aplicao dos Em relao ao grupo controle, a proposta de interveno
protocolos de exerccios variou entre o mnimo de cinco34 e o por meio de exerccios no domiclio27,30 mostrou-se estatistica-
mximo de 20 semanas28,30. mente superior no ganho da acuidade visual dinmica27, Time
A maioria dos estudos comparou o protocolo de RV com Up and Go Test (TUGT)30 e Dynamic Gait Index (DGI)30, porm
grupo controle formado por aqueles que no realizavam no foi encontrada diferena significante para a estabilizao
qualquer tipo de exerccio30,33-35 ou por aqueles que realizavam do RVO27, marcha tandem30, equilbrio esttico30 e DHI30.
exerccios placebo27. No estudo de McGibbon et al.29, o grupo No estudo de Hnsson, Mansson e Hkansson31, no segui-
controle realizou o Tai Chi Chuan e no de Simoceli, Bittar e mento de trs meses, o grupo de interveno permaneceu com
Sznifer32, o protocolo de Tusa e Herdman para a comparao melhora significativa no apoio unipodal em relao ao grupo con-
com o grupo de RV tradicional. trole. J o estudo30 que analisou os efeitos aps seis meses e um
368
ano da interveno verificou que ambos os grupos (experimental variabilidade nas avaliaes e intervenes propostas no foi
e controle) atingiram seus nveis funcionais prvios e mantiveram possvel realizar a metanlise dos resultados.
os ganhos obtidos no perodo. Nesse estudo, verificou-se que, aps Foram includos os trabalhos realizados tanto com adultos
cirurgia para retirada de neuroma acstico, o grupo controle, sem de meia-idade como idosos para permitir uma discusso mais
realizar exerccios, atingiu no seguimento os mesmos valores fun- ampla sobre os efeitos dessa interveno, visto que as altera-
cionais do grupo que realizou a RV no ps-operatrio. Contudo, es estruturais e fisiolgicas no sistema vestibular comeam
nas fases iniciais, a recuperao do grupo experimental idoso foi a surgir, de fato, aos 40 anos, isto na meia-idade4. Diversos es-
estatisticamente superior do grupo controle. tudos foram excludos por apresentarem amostras compostas
Entre os estudos que utilizaram como interveno o protocolo por jovens, adultos e idosos. Tal fato evidencia a necessidade
de Cawtorne & Cooksey, houve melhora significativa em relao de pesquisas com amostras homogneas, envolvendo exclu-
ao grupo controle no DHI33, na velocidade da marcha33, no nmero sivamente a populao idosa, por se tratar de um grupo com
de casos anormais na posturografia28 e na escala de atividades de caractersticas fsicas e funcionais peculiares.
vida diria e desordens vestibulares34. Contudo, aps a interven- A diversidade dos critrios de incluso nos estudos dificul-
o, no foram verificadas diferenas entre os grupos no limite tou a comparao entre as amostras. Agrupar pela topografia
de estabilidade32, escala funcional32, EVA32, ultrassom doppler das da sndrome vestibular pode ser incerto, uma vez que o idoso,
artrias cartidas internas28, posio tandem33 e nas escalas psico- mesmo com sintomas vestibulares, pode apresentar prova ca-
cognitivas Vertigo Symptom Scale (VSS), Spielbergers Trait Anxiety lrica normal6. Os exames complementares, como pesquisa de
Inventory (STAI-t) e Beck Depression Inventory (BDI)33. potenciais auditivos de tronco enceflico e audiometria tonal
Dos quatro estudos27,31,32,35 que avaliaram a sintomatologia de liminar, entre outros, no caracterizam os distrbios vestibu-
tontura pela EVA, dois32,35 verificaram melhora significativa aps lares sobre os aspectos funcionais do equilbrio corporal e, em
a interveno. Quanto ao equilbrio esttico, houve melhora em idosos, apresentam pouca significncia para a monitorizao
dois31,35 dos seis estudos28,30-33,35 que analisaram esse desfecho, assim do tratamento clnico. Em contrapartida, considerar simples-
como na marcha29-31,33,35, em que somente dois trabalhos33,35 apre- mente as manifestaes clnicas de tontura e instabilidade
sentaram resultados superiores ao controle aps a interveno. postural no diagnstico do distrbio vestibular no possibilita
Nenhum dos estudos revisados relatou efeitos adversos a reprodutibilidade do estudo devido heterogeneidade de
relacionados interveno por RV. afeces que podem resultar nesses sintomas. Assim, agrupar
idosos com somente uma etiologia de disfuno vestibular
pode ser desafiador, visto que muitos deles tm mais do que
Discusso um diagnstico responsvel pela manifestao da tontura6.
Apesar da dificuldade, trabalhar com amostras homog-
Estudos randomizados com interveno por RV especfica neas permite maior controle dos vieses de confuso que podem
para a populao de meia-idade e idosa so restritos na litera- interferir na anlise da efetividade da RV. A adequada identifi-
tura. Entretanto, apesar da escassez em nmeros, os artigos se- cao da vestibulopatia e da sua causa so indispensveis para
lecionados nesta reviso mostraram evidncias positivas da RV a implementao do melhor tipo de tratamento6.
no controle postural, capacidade funcional e qualidade de vida Estima-se que 20% dos idosos com disfuno vestibular
de idosos e adultos de meia-idade com queixas ou diagnstico apresentam vestibulopatia de origem vascular36. Os principais
de sndrome vestibular. Entretanto, a diferena metodolgica distrbios circulatrios que podem causar comprometimento
entre eles torna difcil estabelecer o melhor protocolo, tempo perifrico ou central dos sistemas auditivo e vestibular so
de interveno, entre outros parmetros. hiper ou hipotenso arterial, insuficincia cardaca, infarto do
Embora quatro estudos tenham apresentado qualidade miocrdio, arritmias, hipersensibilidade dos reflexos dos seios
cientfica adequada pela escala PEDro, falta, nesses trabalhos, carotdicos, estenose artica e aterosclerose36. A ultrassonogra-
a ocultao na aleatorizao, no mascaramento dos sujeitos, fia intracraniana com mapeamento doppler foi utilizada em
terapeutas e avaliadores. Isso pode levar a um vis dos efeitos um dos estudos28 e identificou reduo no fluxo sanguneo das
encontrados pela interveno e diminuir a evidncia apresen- artrias cartida interna, oftlmica e basilar em idosos com
tada. O estudo de Simoceli, Bittar e Sznifer32 ainda no teve queixas de tontura crnica e desequilbrio corporal. Os autores
sua avaliao pela base PEDro, mas apresenta as mesmas di- observaram aumento significativo do fluxo sanguneo na art-
ficuldades metodolgicas dos demais. Alm disso, o pequeno ria cartida interna aps a RV realizada por oito semanas.
tamanho amostral de alguns estudos27,32,33,35 pode ser insufi- Dentre os desfechos, a EVA foi o instrumento mais utilizado
ciente para garantir a validade externa dos resultados. Devido para avaliar a percepo subjetiva dos pacientes em relao ao
369
grau ou intensidade da tontura31,35, oscilopsia27, instabilidade perifrica unilateral, os protocolos com enfoque na educao,
postural35 e/ou desequilbrio corporal27,28,32. Outros instrumentos demonstrao e exerccios para casa apresentaram resultados
subjetivos empregados para mensurar o impacto da tontura na satisfatrios38; entretanto, de acordo com Herdman39, os exer-
qualidade de vida e nas atividades de vida dirias em idosos ccios de RV personalizados levam remisso dos sintomas em
foram DHI30,33, Disability Index32, VSS33 e Escala de Atividade 85% dos pacientes com vestibulopatias, enquanto os genricos
Diria e Disfunes Vestibulares34. As medidas objetivas, como apresentam resoluo completa em 64% dos casos.
os testes de equilbrio, conseguem revelar maiores limitaes no As propostas de interveno utilizadas pela maioria dos estu-
desempenho. Entretanto, as medidas subjetivas consideram a dos foram o protocolo de Cawthorne & Cooksey28,32-34, exerccios
percepo do indivduo frente ao impacto de sintomas de difcil de adaptao da Herdman39 e exerccios de equilbrio corporal
quantificao objetiva, como o caso da tontura no cotidiano. esttico e dinmico27,29-31,35. Essas propostas tm como objetivo
O controle postural foi avaliado por meio de testes de equil- promover a estabilizao visual aos movimentos da cabea, me-
brio esttico30,31,33,35 e dinmico30,31, escalas funcionais30 e pela pos- lhorar a estabilidade postural nas situaes em que surgem os
turografia computadorizada28,32,35. Os testes de equilbrio esttico conflitos sensoriais, minimizar a sensibilidade movimentao
(Romberg e suas verses sensibilizadas) so prticos e rpidos de ceflica e melhorar o equilbrio corporal esttico e dinmico. En-
serem aplicados, porm no avaliam os aspectos funcionais do tre os estudos28,32-34 que utilizaram como interveno o protocolo
equilbrio corporal e mobilidade. Os testes dinmicos e funcionais, de Cawthorne & Cooksey, houve melhora significativa em rela-
como o DGI e o TUGT, utilizados em um dos estudos30, avaliam o ao grupo controle no equilbrio dinmico, na posturografia e
o desempenho do indivduo em tarefas baseadas nas atividades na escala de vida diria. No foram verificadas diferenas entre
de vida diria bsica e instrumental, bem como caractersticas do os grupos aps a RV no limite de estabilidade, posio tandem,
equilbrio, marcha e mobilidade. Embora os testes funcionais se- EVA e nas escalas psicocognitivas. Esses resultados podem ser
jam teis no delineamento do prognstico funcional, pouco con- decorrentes da ausncia, no protocolo de Cawthorne & Cook-
tribuem para determinar fraqueza ou encurtamento muscular ou sey, de exerccios de manipulao da informao proprioceptiva
incoordenao motora, sinais importantes no planejamento de com a visual, modificao da base de sustentao e outros com-
um tratamento personalizado que pode refletir na efetividade da ponentes sensrio-motores.
RV. J a posturografia computadorizada aplicada na avaliao la- O perodo de aplicao dos protocolos de exerccios e a fre-
boratorial do equilbrio corporal. Entre os desfechos avaliados em quncia das sesses variou amplamente entre os estudos, o que
trs estudos28,32,35 que utilizaram a posturografia computatorizada, impossibilitou a determinao da melhor durao do tratamento
destacaram-se o limite de estabilidade32, a latncia para o incio do a fim de garantir a efetividade da RV. Todavia, a maioria dos
movimento32, a excurso do centro de presso28,35 e a influncia da autores mostrou, aps a RV, reduo ou remisso dos sintomas
interao sensorial sobre o equilbrio corporal28,35. A posturografia tontura, oscilopsia ou instabilidade postural e desaparecimento
computadorizada complementa os testes convencionais para o gradual do desequilbrio corporal esttico e dinmico.
estabelecimento do diagnstico vestibular e tem valor na aborda- Os exerccios de Tai Chi utilizados por McGibbon et al.29
gem clnica, documentao e monitorizao do tratamento dos mostraram-se efetivos na avaliao laboratorial da marcha em
distrbios do equilbrio corporal30. idosos com hipofuno vestibular em relao ao grupo subme-
A literatura27-35 concordante em afirmar que os exerccios tido RV. O Tai Chi uma modalidade de ginstica chinesa de
de RV personalizados ou em grupo, realizados na clnica e alta aderncia entre os idosos e tem sido citado40,41 como capaz
diariamente no domiclio, minimizam o conflito sensorial em de incrementar, nessa populao, ganhos de condicionamento
idosos com tontura e desequilbrio corporal. O fator idade no fsico, fora e equilbrio e prevenir quedas.
considerado limitante para a resposta final do tratamento. As consequncias somatopsquicas da tontura causadas
Um estudo retrospectivo observou similaridade da efetividade por afeces vestibulares podem incluir angstia, ansiedade
da RV personalizada realizada em jovens e em idosos quanto e ataques de pnico, medo de sair sozinho, interferncia nas
sintomatologia e qualidade de vida37. atividades dirias e sentimentos de estar fora da realidade,
Nos estudos analisados, no houve comparao da efeti- despersonalizao e humor deprimido42. Um dos estudos ana-
vidade entre a interveno por RV personalizada e em grupo, lisados revelou que a terapia cognitivo-comportamental asso-
ou sob orientao domiciliar. No entanto, a forma mais utili- ciada RV reduziu significativamente a tontura e melhorou a
zada foi o tratamento em grupo28,29,31,33-35 e com orientaes qualidade de vida em idosos vestibulopatas, quando compara-
domiciliares27-30,33. Tais estratgias de atendimento seriam dos ao grupo que recebeu simplesmente a RV33.
mais adequadas tendo em vista a grande demanda e custos na Esta reviso sistemtica sintetiza evidncias sobre os efei-
prestao dos servios de sade populao idosa. Em reviso tos da RV e instrumentos de avaliao do equilbrio corporal
sistemtica sobre a RV em adultos com disfuno vestibular que podem contribuir para subsidiar as aes clnicas de
370
profissionais que trabalham nessa rea, favorecendo a prtica Contudo, novos estudos com desenhos metodolgicos mais
baseada em evidncias. Os estudos reforam a sensibilidade do otimizados devem ser feitos para esclarecer algumas dvidas
emprego de medidas e instrumentos comuns na prtica clnica que ainda existem sobre a RV, como o prognstico frente a
para avaliar os resultados da interveno frente aos defechos determinadas doenas, o tempo necessrio para evitar recor-
primrios e o uso de protocolos simples e com baixo custo rncias da sintomatologia e a comparao com protocolos de
como mais adequados para o tratamento dessa populao. multicomponentes do controle postural.
Referncias bibliogrcas
1. Massion J. Postural control systems in developmental perspective. Neurosci Biobehav Rev. 22. Topuz O, Topuz B, Ardi FN, Sarhus M, Ogmen G, Ardi F. Efficacy of vestibular rehabilitation on
1998;22(4):465-72. chronic unilateral vestibular dysfunction. Clin Rehabil. 2004;18(1):76-83.
2. Nashner LM, Black FO, Wall C. Adaptation to altered support and visual conditions during 23. Angeli SI, Hawley R, Gomez O. Systematic approach to benign paroxysmal positional vertigo in
stance: patients with vestibular deficits. J Neurosci. 1982;2(5):536-44. the elderly. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;128(5):719-25.
3. Gazzola JM, Perracini MR, Ganana MM, Ganana FF. Fatores associados ao equilbrio funcional 24. Hnsson EE, Mnsson NO, Ringsberg KA, Hkansson A. Falls among dizzy patients in primary
em idosos com disfuno vestibular crnica. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(3):983-90. healthcare: an intervention study with control group. Int J Rehabil Res. 2008;31(1):51-7.
4. Gazzola JM, Ganana FF, Perracini MR, Aratani MC, Dorigueto RS, Gomes CMC. O 25. Silveira SR, Taguchi CK, Ganana FF. Anlise comparativa de duas linhas de pesquisa de
envelhecimento e o sistema vestibular. Fisioter Mov. 2005;18(5):39-48. tratamento para pacientes portadores de disfuno vestibular perifrica com idade superior a
sessenta anos. Acta ORL (online). 2003;21(1):2-10.
5. Hansson EE. Vestibular rehabilitation: for whom and how? A systematic review. Adv Physiother.
2007;9:106-16. 26. Santos AC, Ferreira CP, Silva KC, Lima VVAF. Exerccios de Cawthorne e Cooksey em idosas:
melhora do equilbrio. Fisioter Mov. 2008;21(4):129-36.
6. Ganana FF, Ganana CF. Reabilitao vestibular: princpios e tcnicas. In: Ganana MM,
Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG, editores. Estratgias teraputicas em otoneurologia. So 27. Herdman SJ, Hall CD, Schubert MC, Das VE, Tusa RJ. Recovery of dynamic visual acuity in
Paulo: Atheneu; 2001. p. 33-54. bilateral vestibular hypofunction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(4):383-9.
7. PEDro - physiotherapy evidence database [homepage na Internet]. Sydney: School of 28. Prasansuk S, Siriyananda C, Nakorn AN, Atipas S, Chongvisal S. Balance disorders in the elderly
Physiotherapy- University of Sydney, Inc.; c2008 [atualizada em 2008; acesso em 16 Out 2008]. and the benefit of balance exercise. J Med Assoc Thai. 2004;87(10):1225-33.
Disponvel em: http://www.pedro.org.au
29. McGibbon CA, Krebs DE, Parker SW, Scarborough DM, Wayne PM, Wolf SL. Tai Chi and
8. Enticott JC, Vitkovic JJ, Reid B, ONeill P, Paine M. Vestibular rehabilitation in individuals with vestibular rehabilitation improve vestibulopathic gait via different neuromuscular mechanisms:
inner-ear dysfunction: a pilot study. Audiol Neurootol. 2008;13(1):19-28. preliminary report. BMC Neurology. 2005;5(3):1-12.
9. Tanimoto H, Doi K, Katata K, Nibu K. Self-treatment for benign paroxysmal positional vertigo of 30. Vereeck L, Wuyts FL, Truijen S, De Valck C, Van de Heyning PH. The effect of early
the posterior semicircular canal. Neurology. 2005;65(8):1299-300. customized vestibular rehabilitation on balance after acoustic neuroma resection. Clin Rehabil.
2008;22(8):698-713.
10. Cohen HS, Kimball KT. Effectiveness of treatments for benign paroxysmal positional vertigo of
the posterior canal. Otol Neurotol. 2005;26(5):1034-40. 31. Hnsson EE, Mansson NO, Hkansson A. Effects of specific rehabilitation for dizziness among
patients in primary health care. A randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2004;18(5):558-65.
11. Chang WC, Yang YR, Hsu LC, Chern CM, Wang RY. Balance improvement in patients with benign
paroxysmal positional vertigo. Clin Rehabil. 2008;22(4):338-47. 32. Simoceli L, Bittar RSM, Sznifer J. Eficcia dos exerccios de adaptao do reflexo vestbulo-
ocular na estabilidade postural do idoso. Arq Int Otorrinolaringol. 2008;12(2):183-8.
12. Venosa AR, Bittar RS. Vestibular rehabilitation exercises in acute vertigo. Laryngoscope.
2007;117(8):1482-7. 33. Johansson M, kerlund D, Larsen HC, Andersson G. Randomized controlled trial of vestibular
rehabilitation combined with cognitive-behavioral therapy for dizziness in older people.
13. Yardley L, Donavan-Hall M, Smith HE, Walsh BM, Mullee M, Bronstein AM. Effectiveness
Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;125(3):151-6.
of primary care-based vestibular rehabilitation for chronic dizziness. Ann Intern Med.
2004;141:598-605. 34. Resende CR, Taguchi CK, Almeida JG, Fujita RR. Reabilitao vestibular em pacientes
idosos portadores de vertigem posicional paroxstica benigna. Rev Bras Otorrinolaringol.
14. McGibbon CA, Krebs DE, Wolf SL, Wayne PM, Scarborough DM, Parker SW. Tai Chi
2003;69(4):34-8.
and vestibular rehabilitation effects on gaze and whole-body stability. J Vestib Res.
2004;14(6):467-78. 35. Kammerlind AS, Hkansson JK, Skogsberg M. Effects of balance training in elderly people with
nonperipheral vertigo and unsteadiness. Clin Rehabil. 2001;15(5):463-70.
15. Kammerlind AS, Ledin TE, Odkvist LM, Skargren EI. Effects of home training and additional
physical therapy on recovery after acute unilateral vestibular loss: a randomized study. Clin 36. Ganana MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG. Introduo: as vestibulopatias perifricas,
Rehabil. 2005;19(1):54-62. centrais e mistas. In: Silva MLG, Munhoz MSL, Ganana MM, Caovilla HH, editores. Quadros
clnicos otoneurolgicos mais comuns. So Paulo: Atheneu; 2000. p. 1-8.
16. Pavlou M, Lingeswaran A, Davies RA, Gresty MA, Bronstein AM. Simulator based rehabilitation
in refractory dizziness. J Neurol. 2004;251(8):983-95. 37. Whitney SL, Wrisley DM, Marchetti GF, Furman JM. The effect of age on vestibular rehabilitation
outcomes. Laryngoscope. 2002;112(10):1785-90.
17. Cohen HS, Kimball KT. Decreased ataxia and improved balance after vestibular rehabilitation.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(4):418-25. 38. Hillier SL, Holohan V. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction.
Cochrane Database Syst Rev. 2007;17(4):CD005397.
18. Cohen HS, Kimball KT. Changes in a repetitive head movement task after vestibular rehabilitation.
Clin Rehabil. 2004;18(2):125-31. 39. Herdman SJ. Reabilitao vestibular. So Paulo: Manole; 2002.
19. Cohen HS, Kimball KT. Increased independence and decreased vertigo after vestibular 40. Pereira MM, Oliveira RJ, Silva MAF, Souza LHR, Vianna LG. Efeitos do Tai Chi Chuan na
rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;128(1):60-70. fora dos msculos extensores dos joelhos e no equilbrio em idosas. Rev Bras Fisioter.
2008;12(2):121-6.
20. Teggi R, Caldirola D, Fabiano B, Recanati P, Bussi M. Rehabilitation after acute vestibular
disorders. J Laryngol Otol. 2009;123(4):397-402. 41. Li F, Harmer P, Fisher KJ, McAuley E. Tai Chi: improving functional balance and predicting
subsequent falls in older persons. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(12):2046-52.
21. Barozzi S, Berardino F, Arisi E, Cesarini A. A comparison between oculomotor rehabilitation
and vestibular electrical stimulation in unilateral peripheral vestibular deficit. Int Tinnitus J. 42. Enloe LJ, Shields RK. Evaluation of health-related quality of life in individuals with vestibular
2006;12(1):45-9. disease using disease-specific and general outcome measures. Phys Ther. 1997;77(9):890-903.
371
ISSN 1413-3555
ORIGINAL ARTICLE
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 5, p. 372-6, Sept./Oct. 2010

Limitations of the Neurological Evolutional

Exam (ENE) as a motor assessment for first
graders
Limitaes do Exame Neurolgico Evolutivo (ENE) como um instrumento de
avaliao motora para crianas da primeira srie
Priscila M. Caola1, Tatiana G. Bobbio2, Amabile V. Arias2, Vanda G. Gonalves2, Carl Gabbard1
Abstract
Background: Many clinicians and researchers in Brazil consider the Neurological Developmental Exam (NDE), a valid and reliable
assessment for Brazilian school-aged children. However, since its inception, several tests have emerged that, according to some
researchers, provide more in-depth evaluation of motor ability and go beyond the detection of general motor status (soft neurological
signs). Objectives: To highlight the limitations of the NDE as a motor skill assessment for rst graders. Methods: Thirty-ve children were
compared on seven selected items of the NDE, seven of the Bruininks-Oseretsky Test (BOT), and seven of the Visual-Motor Integration
test (VMI). Participants received a pass or fail score for each item, as prescribed by the respective test manual. Results: Chi-square
and ANOVA results indicated that the vast majority of children (74%) passed the NDE items, whereas values for the other tests were
29% (BOT) and 20% (VMI). Analysis of specic categories (e.g. visual, ne, and gross motor coordination) revealed a similar outcome.
Conclusions: Our data suggest that while the NDE may be a valid and reliable test for the detection of general motor status, its use as a
diagnostic/remedial tool for identifying motor ability is questionable. One of our recommendations is the consideration of a revised NDE
in light of the current needs of clinicians and researchers.
Key words: motor skills; psychomotor performance; child development.
Resumo
Contextualizao: Muitos clnicos e pesquisadores brasileiros consideram o Exame Neurolgico Evolutivo (ENE), um instrumento vlido
e convel para crianas brasileiras em idade escolar. Entretanto, desde a sua criao, surgiram outros testes para uma avaliao mais
profunda de habilidade motora, os quais vo alm de detectar status motor geral em forma de sinais neurolgicos leves. Objetivos:
Demonstrar os pontos fracos do ENE como teste de avaliao de habilidade motora para crianas de primeira srie. Mtodos: Trinta
e cinco crianas realizaram 7 itens selecionados do ENE, 7 do teste Bruininks-Oseretsky (BOT) e 7 do Visual-Motor Integration Test
(VMI), numa sesso nica de 30 minutos. Para cada item, os participantes receberam a classicao xito ou fracasso, como
prescrito por cada manual. Resultados: Os testes chi-quadrado e ANOVA indicaram que a vasta maioria das crianas (74%) passaram
nos itens do ENE, enquanto os valores para os outros testes foram 29% (BOT) e 20% (VMI). Anlises das categorias especcas
(no, visual e motor grosso) revelaram um resultado similar. Concluses: Estes dados sugerem que, enquanto o ENE pode ser um
teste vlido e convel para deteco de status motor geral, a sua atuao como instrumento diagnstico e de encaminhamento
para identicao de habilidade motora questionvel. Uma das nossas recomendaes a considerao de uma verso do ENE
revisada, baseada nas necessidades atuais de prossionais clnicos e pesquisadores.
Palavras-chave: habilidades motoras; performance psicomotora; desenvolvimento da criana.
Received: 19/02/2009 Revised: 19/06/2009 Accepted: 22/09/2009
1
Department of Health and Kinesiology, Texas A&M University, College Station, TX, USA
2
Center for Investigation in Pediatrics (CIPED), Universidade de Campinas (UNICAMP), Campinas (SP), Brazil
Correspondence to: Priscila Caola, Texas A&M University, Department of Health and Kinesiology, 276A Read Building, TAMU 4243 - College Station, TX, USA 77843-4243,
e-mail: priscilacacola@hlkn.tamu.edu
372
Limitations of the NDE
Introduction concluded that, in general, the NDE was an assessment of soft

neurological signs (SNS), i.e. the test can be used to detect
Motor function assessments are useful to determine whe- general motor [neurological] status and minor abnormalities,
ther the child is developing normally or if there are delays which is in accordance with the NDEs purpose.
requiring therapy and special assistance. Standards for motor Nevertheless, and relevant to the aim of this paper, it has
assessments are often used as indicators for identifying de- been suggested that SNS tests such as the NDE are not sensitive
velopmental status and prescribing rehabilitative activities. enough to assess motor ability or detect specific motor develo-
Although there is a variety of acceptable motor performance pment delays, especially the ones related to daily life skills. It is
assessments for use with infants and preschoolers, there are important to note that it is not uncommon for researchers and
only a few assessments for school-age children (six years and clinicians to use the NDE to identify motor ability, motor delay,
older). The importance of this fact was underscored by Bessa and prescribe remediation, which arguably is not the purpose
and Ferreira1 when they suggested that an adequate motor of the NDE. In fact, Vohr14 pointed out that assessments that
coordination assessment is essential for school-age children, are basically neurological are poor predictors of motor delays.
as any alteration in this capacity may interfere with school le- Furthermore, the NDE was created in 1979, and since then it
arning and general behavior. has not been revised.
Among the most common tests used internationally are (a) In order to demonstrate the limitations of the NDE, compared
the Bruininks-Oseretsky Test (BOT)2 for ages five to 14 years, to more contemporary assessments of wide use, we compared
(b) the Visual-Motor Integration Test (VMI)3 for ages three motor scores of children evaluated with selected items of the NDE
to seven years, (c) the Peabody Developmental Motor Scales with selected items from two internationally used motor assess-
(PDMS-2)4 for ages zero to seven years, (d) the Test of Gross ment batteries that have reputable psychometric properties, na-
Motor Development (TGMD-2)5 for ages three to ten years, and mely the VMI15 and the BOT16. Test selection was based primarily
(e) the Movement ABC (M-ABC)6 for ages three to 16 years. In on test availability and appropriateness for the age group tested.
our search for a motor assessment for school-age children in We hypothesized that significantly more children would achieve
Brazil, one of the most widely used and highly recommended passing scores with the NDE. This result would add to our initial
was the Neurological Developmental Exam7 (NDE), designed expectation that, compared to more contemporary tests, the NDE
for children aged three to seven years. The instrument has been is less sensitive in detecting motor skill delays.
recognized for its ease of administration and strong set of stan-
dards for Brazilian children.
The NDE was developed to facilitate the administration of Methods
neurological assessment in clinical examinations. The exam
consists of 124 test items that assess the functional develop- Participants
ment of the nervous system. The test items are divided into
blocks to assess speech, static balance, dynamic balance, fine The study involved a convenience sample of 35 first gra-
motor coordination, upper-body coordination, motor persis- ders (20 males, 15 females) from Campinas, a large city in
tence, muscle tonus and sensibility. The test is administered southeast Brazil. Participants were recruited from a single
individually, and the scoring system is relatively simple: each public school. At this particular school, class size was appro-
item is scored as pass when the child is able to perform the ximately 40 students, physical education was provided twice
task or fail when the child is unable to execute the task ap- a week, and art classes once a week. Children were excluded
propriately. The NDE has been reported as a valid and reliable from the study if they had previously failed the first grade,
assessment with Brazilian children8-12. did not attend school regularly, required special care, did
Bobbio et al.13 recently evaluated 402 first graders using the not wish to be evaluated, and had physical, mental or neu-
NDE and found an unusually high passing rate for virtually all rological disorders. The mean age was 6.8 years (0.37; range
test items. In addition, a ceiling effect was observed. With the 6.7-7.3 years). Considering the gender division, the mean age
exception of a few gross motor items identified as interlimb co- for females was 6.7 (0.9) and for males, 6.7 (0.6), showing
ordination skills, 85% or more passed in the categories of visual, no statistical difference for gender and age (p=0.11). All par-
fine, and gross motor coordination at the end of the school year. ticipants were volunteers via agreement with the children
In essence, the test items were too easy for the vast majority and parent or guardian. This research project was approved
of children. When designing the present study, the researchers by the Research Ethics Committee of the School of Medical
asked four international experts in motor assessment for their Sciences, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),
opinion on task item classification. Interestingly, their evaluation Campinas (SP), Brazil, under protocol number 818/2008.
373
Priscila M. Caola, Tatiana G. Bobbio, Amabile V. Arias, Vanda G. Gonalves, and Carl Gabbard
Assessment of motor function were obviously not identical across tests, the group of tasks
represented the specific tests assessment of motor ability for
All 35 children were submitted to selected test items of the that category.
NDE, VMI and BOT. It is important to mention that, to the best The instructions for each item, as defined in the manuals,
of our knowledge, the VMI and BOT have not been validated were rigorously followed. A single examiner trained to ad-
for use with the Brazilian population. However, our goal was minister and report on all tests conducted the assessments
to use them only as comparative measures for the NDE. Hence, in an isolated room. All children performed the three tests
two Brazilian researchers translated the two test items into in a single session (lasting approximately 30 minutes) in the
Portuguese. The selected items for each test used are shown following order: NDE, VMI, and BOT. The BOT and NDE tasks
in Table 1. were first demonstrated by the examiner, and the child then
We used seven items from the original upper body (appen- had two chances to perform each task. For the VMI, geometric
dicular) coordination section of the NDE. Within that section, figures were shown, and the child was asked to copy them,
we identified tasks that could be grouped as visual-motor inte- as instructed in the manual. The item was scored as fail if
gration (2), fine motor control (1), and gross motor coordina- the child was unable to achieve the objective of the task or as
tion (4). More specifically, these items were evaluated as tasks pass if the child performed the task correctly, as prescribed
requiring interlimb coordination. It is important to note that by the respective test manual. For the few items that belonged
classifications were based on the expert opinion of four motor to two tests simultaneously (i.e. NDE and BOT), we used the
assessment specialists from the USA. respective scoring system for that test to define the score. In
For the VMI, we chose seven items that assess integration addition, BOT items 2 and 7 presented a point score instead
between visual and motor abilities. For the BOT, we chose se- of pass or fail, therefore we simply assigned a passing score
ven items representing interlimb coordination (6) and visual- to the child who achieved 50% or more of the point score and a
motor control (1). It is worth noting that although the items failing score otherwise.
Table 1. Selected items from the NDE, BOT, VMI and categories.
Selected Items
Category
NDE BOT VMI
Gross Motor (Interlimb) 1. Moving hands back and forth simultaneously with 1. Jumping up and touching heels with hands
Coordination palms facing out
2. Making circular motions with index fingers, arms 2. Drawing lines and crosses simultaneously
extended to the side
3. Pivoting thumb and index finger 3. Pivoting thumb and index finger
4. Tapping foot and finger on opposite sides 4. Tapping foot and finger on opposite sides
synchronized synchronized
5. Jumping in place leg and arm on same side
synchronized
6. Jumping in place leg and arm on opposite
sides synchronized
Fine Motor Control 5. Replicating rhythmic taps with pencil
Visual-Motor 6. Winding thread onto a reel while walking
1.
Control 7. Copying a vertical diamond with preferred hand 7. Copying a horizontal diamond with preferred hand
2.
3.
4.
5.
6.
7.
* For all VMI items, the task was simply to copy the geometric figures with the preferred hand (figures are not displayed in real size).
374
Limitations of the NDE
Treatment of the data in general. However, interesting points are worthy of note. For
example, out of seven selected items of the NDE, two represen-
Data (scores) were analyzed using frequency analyses and ted visual-motor integration, one represented fine motor coor-
chi-square procedures to compare participants classified as dination, and four were defined as interlimb coordination (with
pass or fail. Analyses were performed with Epi-Info 6.0 and the gross motor section). For the VMI, we chose seven items
SPSS 15.0. Statistical significance was set at p<0.05. that assessed integration between visual and motor abilities,
and for the BOT, six items were selected from the sections of
interlimb coordination and one from visual-motor control. In
Results our sample, the visual-motor component of the VMI was the
section in which the participants had the poorest performance,
The percentages of participants who passed each test (com- with a 20% passing rate. The VMI assessment requires the child
posite score for all sections) were 29% for the BOT test, 74% to copy a series of geometric designs. According to Goyen and
for the NDE test and 20% for the VMI test. Chi-square analysis Duff17, visual-motor integration may be more important when
revealed significant differences between the tests (X2(2)=24.6; children are learning to form letters, when speed is not im-
p<0.0001). As shown in Table 2, scores were lowest on the BOT portant, and reliance on visual feedback may be greater. Our
and VMI tests, and highest on the NDE test. According to these sample of children was finishing the first grade of elementary
results, 71% of participants failed when evaluated with the BOT school when they were administered the tests, and it is quite
items, and 80% with the VMI. puzzling that only a small portion of them (20%) were able to
pass the skills required by the VMI. We would have expected at
least 50% of the group would pass the visual-motor integration
Discussion items; the literature supports the notion that this characteristic
plays an influential role in the primary stages of learning letter
The purpose of the present study was to highlight the limi- formation17. However, for such a generalization, we admit that
tations of the NDE. In order to do that, we compared the parti- our relatively small sample size may have been a factor.
cipants scores for selected items of the NDE with their scores Only the NDE and the BOT assessments provide specific
for two other motor assessment batteries that are recognized tasks of interlimb coordination, and as expected, scores for
for providing more in-depth evaluation of motor ability, i.e. the the latter were lower than those for the former. It is important
VMI15 and BOT16. As hypothesized, significantly more children to note that the interlimb coordination items from the NDE
obtained passing scores for the NDE than for the BOT and VMI were actually listed in the gross motor section. Interlimb coor-
assessments, and data for the BOT and VMI were similar. In dination involves the timing of locomotor cycles of the limbs
both tests, more than 70% of the participants were classified in relation to one another18. In the context used here, that
as fail. meant alternating opening and closing hands, alternating tap-
The present findings address interesting observations. First, ping finger/foot of one side with the other side, turning hands
we found that the NDE assessment is indeed a less sensitive simultaneously with arms extended, and matching a rhythm
test of motor skills compared to the VMI and BOT. The vast with alternating feet tapping. Although basic characteristics of
majority of children in our sample passed almost all of the NDE interlimb coordination are displayed by the end of the first year,
items, confirming the unusually high passing rate found by Bo- it appears considerable improvement occurs from about age
bbio et al.13. This is in contrast to having failed the majority of six to ten years18-21.
items from the other tests we selected. This result means that In regard to the implications of the present study, our fin-
in a clinical assessment, for instance, more than 50% of the chil- dings have local as well as possibly far-reaching implications.
dren in our study would be identified as typically developing First, however, we feel the need to mention the strengths of the
when evaluated with the NDE. Arguably, this finding supports NDE. In Brazil, the NDE is recognized by many as a relatively
the suggested fragility of the NDE for specific motor functions,
especially those items related to daily life skills. This is not a
surprising fact, as the intended purpose of the NDE was not to Table 2. Percentage of children identified as pass and fail.
test motor skills. Nevertheless, this test has been widely used Fail Pass
Tests
N (%) N (%)
to determine levels of motor behavior for clinical assessment
BOT 25 (71.4) 10 (28.6)
and research purposes ( for examples, see references 9 and 10). NDE 9 (25.7) 26 (74.3) 24.6*
We wish to note that our purpose was not to compare do- VMI 28 (80.0) 7 (20.0)
mains between tests but rather compare age-related test items *P<0.001
375
Priscila M. Caola, Tatiana G. Bobbio, Amabile V. Arias, Vanda G. Gonalves, and Carl Gabbard
easy-to-administer, valid, and reliable test of SNS in children, Our goal was to use those tests for comparative purposes only.
even though it was created three decades ago. In addition, it Obviously the tests in their entirety are not comparable, but we
has a large set of standards based on Brazilian children. feel that their role as illustrative measures was fulfilled. Given
However, the NDE could have limitations as a research tool, that these international tests have not yet been validated for
and according to our findings, it was less sensitive in detecting Brazilian children does not, in our opinion, take away from the
motor ability. If we were to re-evaluate the NDE, we would su- suggestion to revise the NDE and perhaps reconsider its use.
ggest that researchers and clinicians take a close look at the One of the merits of our findings is that they could be used to
potential considerations addressed by the present study. First revise and amplify the scope of the NDE. Tests such as the VMI
of all, NDE scores presented a ceiling effect for 7-year-old and BOT present items that could be included in a revision of
children. Bobbio et al.22 found that 85% of children in a large the NDE and/or the creation of another instrument that taps
sample obtained passing scores with the NDE. In addition, the more characteristics of motor skill development for Brazilian
age range for NDE is limited: three to seven years. Moreover, if children.
the aim is to gather specific information regarding the develop- And finally, we wish to point out that we acknowledge
mental status of the child, perhaps other motor tasks should be that no single assessment instrument tests all facets of motor
added to the NDE assessment. Also, gross motor and interlimb function. Therefore, researchers and practitioners need to de-
coordination as well as fine motor coordination and visual mo- termine what their goals are (testing specific motor delays or
tor integration sections should be separated. general neurological status) and select the appropriate test or
Some points warrant mention when it comes to the limita- combination of tests. Here, we demonstrated some possible
tions of the present study. Once again, the sample was relatively limitations of the NDE as an assessment of motor skills and
small and restricted to one city, which obviously limits the ge- provided suggestions for strengthening the instrument. And,
neralization of results. In addition, the VMI and BOT test items finally, it is our strong belief that the NDE, with adequate revi-
were translated into Portuguese for the purposes of this study; sion, could continue to be an effective tool for assessing school-
however, they were not submitted to transcultural adaptation. age Brazilian children.
References
1. Bessa MFS, Ferreira JS. Balance and motor coordination in preschool: A comparative study. Rev 13. Bobbio TG, Gabbard C, Gonalves VMG, Barros Filho AA, Morcillo AM. Interlimb coordination
Bras Cinc Mov. 2002;10(4):57-62. differentiates Brazilian children from two socioeconomic settings. Pediatr Int. 2010;
52:353-7.
2. Bruininks RH. Bruininks-oseretsky test of motor proficiency. Minnesota: Circle Pines; 1995.
14. Vohr BR. Progress in predicting outcomes for extremely low birth weight infants: baby steps. Acta
3. Beery KE. Developmental test of visual-motor integration. 4 ed. New Jersey: Modern Curriculum
Paediatr. 2007;96(3):331-2.
Press; 1997.
15. Liljestrand P, Jeremy J, Wu YW, Ferriero DM, Escobar GJ, Newman TB. Use of the motor
4. Folio MR, Fewell RR. Peabody developmental motor scales. 2 ed. Austin: PRO-ED; 2000.
performance checklist to study motor outcomes in 5-year-olds. J Paediatr Child Health.
5. Ulrich DA. Test of gross motor development (TGMD-2). 2 ed. Austin: PRO-ED; 2000. 2007;[Epub ahead of print].
6. Henderson SE, Sugden DA. Movement assessment battery for children (Movement ABC). 2 ed. 16. Wuang YP, Su CY. Reliability and responsiveness of the Bruininks-oserestsky test of
London: Psychological Corporation; 2007. motor proficiency- second edition in children with intellectual disability. Res Dev Disabil.
2009;30(5):847-55.
7. Lefvre AB. Exame neurolgico evolutivo. So Paulo: Savier; 1979.
17. Goyen T, Duff S. Discriminant validity of the developmental test of visual-motor integration in
8. Galante GA, Azevedo CSA, Mello M, Tanaka C, DAmico EA. Evaluation of postural alignment and relation to children with handwriting dysfunction. Aust Occup Ther J. 2005; 52(2):109-15.
performance in functional activities among hemophilic children under 7 years-old with and without
chronic synovitis: correlation with hemarthrosis incidence. Rev Bras Fisioter. 2006;10(2):171-6. 18. Swinnem SP, Carson RG. The control and learning of patterns of interlimb coordination: past and
present issues in normal and disordered control. Acta Psychol (Amst). 2002;110(2-3):129-37.
9. Possa MA, Spanemberg L, Guardiola A. Attention-deficit hyperactivity disorder comorbidity in a
school sample of children. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(2B):479-83. 19. Cavallari P, Cerri G, Baldissera F. Coordination of coupled hand and foot movements during
childhood. Exp Brain Res. 2001;141(3):398-409.
10. Navarro AS, Fukujima MM, Fontes SV, Matas SL, Prado GF. Balance and motor coordination are
not fully developed in 7-year-old blind children. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62(3A):654-7. 20. Fagard J, Hardy-Leger I, Kervella C, Marks A. Changes in the interhemispheric transfer rate and
the development of bimanual coordination. J Exp Child Psychol. 2001;80(1):1-22.
11. Guardiola A, Fuchs FD, Rotta NT. Prevalence of attention-deficit hyperactivity disorders in
students. Comparison between DSM-IV and neuropsychological criteria. Arq Neuropsiquiatr. 21. Gabbard CP. Lifelong motor development. 5 ed. San Francisco: Pearson; 2008.
2000;58(2):401-7.
22. Bobbio TG, Morcillo AM, Barros Filho Ade A, Gonalves VM. Factors associated with inadequate
12. Guardiola A, Ferreira LT, Rotta NT. Performance of literacy and cortical brain functions in a fine motor skills in Brazilian students of different socioeconomic status. Percept Mot Skills.
sample of first grade students of Porto Alegre, Brazil. Arq Neuropsiquiatr. 1998;56(2):281-8. 2007;105(3 Pt 2):1187-95.
376
ISSN 1413-3555
ORIGINAL ARTICLE
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. n. 5, p. 377-81, Sept./Oct. 2010

Psychometric properties of the Portuguese

version of the Jebsen-Taylor test for adults
with mild hemiparesis
Avaliao das propriedades pscicomtricas da verso em portugus do teste de
Jebsen Taylor para adultos com hemiparesia leve
Karina N. Ferreiro1, Renata L. dos Santos1, Adriana B. Conforto1,2
Abstract
Objectives: To evaluate the psychometric properties of the Portuguese version of the Jebsen-Taylor Test (JTT) in patients with stroke.
Methods: Forty participants who suffered a stroke in the cerebral hemisphere were videotaped while performing the JTT. Scores were
dened by the time taken to perform the tasks, and two physical therapists evaluated the performance of the participants. Intra- and
inter-rater reliability was dened by intraclass correlation coefcients (ICC) through videotape analysis. Cronbachs alpha and Pearsons
correlation coefcient (r) were used to measure the internal consistency of the scale. Condence intervals (CI) were calculated, and
the inuence of handedness and educational level on the JTT scores was evaluated. Results: Inter-rater (ICC = 1.0; CI, 1.0-1.0) and
intra-rater reliabilities (ICC=0.997; CI, 0.995-0.998) were excellent. Regarding internal consistency, Cronbachs was 0.924. The item
writing a sentence was less consistent than the other items (Cronbachs alpha=0.884). Pearsons r (item score - total score) was
lower for the item small objects (r=0.657). There was no signicant inuence of handedness or educational level on the JTT scores.
Conclusions: Videotaping test performances can be a useful tool in multicenter studies if inter-rater reliability is appropriate. The inter-
and intra-rater reliabilities of the Portuguese version of the JTT were excellent in patients with stroke. The JTT can be a valuable tool for
evaluating dexterity in research protocols aiming at efcacy of rehabilitation interventions.
Key words: Stroke; reproducibility of results; disability evaluation; motor skills; rehabilitation; activities of daily living.
Resumo
Objetivos: Avaliar as propriedades psicomtricas da verso em Portugus do teste de Jebsen-Taylor (TJT) em pacientes com acidente
vascular enceflico (AVE). Mtodos: Quarenta pacientes com AVEs em hemisfrios cerebrais foram lmados enquanto realizaram o
TJT. A pontuao no teste denida pelo tempo de execuo de tarefas motoras. Duas sioterapeutas avaliaram o desempenho dos
pacientes. Por meio das anlises dos vdeos, foram determinadas as conabilidades intra e interexaminador, pelos coecientes de
correlao intraclasse (CCI). O alfa de Crobach e o coeciente de correlao de Pearson (r) foram utilizados para medir a consistncia
interna da escala. Foram avaliados os efeitos de dominncia manual e escolaridade sobre a pontuao no TJT. Resultados: Houve
excelentes correlaes interexaminador (CCI=1,0; intervalo de conana, 1,0-1,0) e intraexaminador (CCI=0,997; intervalo de
conana, 0,995-0,998). Na avaliao da consistncia interna, o alfa de Cronbach total foi 0,924. O item escrever uma frase teve
consistncia menor que os demais itens (Cronbachs alpha=0,884). O coeciente de correlao de Pearson (item - total da escala) foi
mais baixo para o item objetos pequenos (r=0,657). No houve efeitos signicativos de dominncia manual ou escolaridade, sobre
a pontuao no TJT. Concluses: As conabilidades interexaminador e intraexaminador foram excelentes, assim como a consistncia
interna da verso em Portugus do TJT em pacientes com AVE, avaliada por meio de vdeos. Essas so informaes importantes para
o planejamento de protocolos de reabilitao voltados para a melhora da funo do membro superior em pacientes com AVE.
Palavras-chave: acidente vascular enceflico; reprodutibilidade dos resultados; avaliao da decincia; destreza motora; reabili-
tao; atividades cotidianas.
Received: 02/03/2009 Revised: 19/08/2009 Accepted: 21/08/2009
1
Laboratrio de Neuroestimulao, Diviso de Clnica Neurolgica, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo (SP), Brazil
2
Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa, Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo (SP), Brazil
Correspondence to: Karina Nocelo Ferreiro, Laboratrio de Neuroestimulao, Diviso de Clnica Neurolgica, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, Av
Dr. Enas de Carvalho Aguiar, ICHC, 255/ 5084, CEP 05403-000, Cerqueira Csar, So Paulo (SP), Brazil, e-mail: knsio@gmail.com
377
Karina N. Ferreiro, Renata L. dos Santos, Adriana B. Conforto
Introduction version of the JTT in patients with hemiparesis following stroke.

In addition, we investigated the influence of handedness and
Stroke is a leading cause of death in Brazil1, and the most educational level on test performance.
frequent neurological impairment is hemiparesis2, which can
lead to a decrease in function and ability in activities of daily
living (ADLs). In general, the functional recovery of the upper Methods
limbs is slower and less efficient than lower limb recovery3.
It has been estimated that 45% of stroke patients do not re- Patients were recruited from the Cerebrovascular Diseases
cover upper limb function2. Hand function has a significant Clinic and the Neurology Emergency Department of our in-
impact on disability in patients with stroke2,4, therefore tools stitution. The inclusion criteria were: hemiparesis following a
to evaluate upper limb function are highly relevant to stroke single, ischemic stroke confirmed by computed tomography
rehabilitation. or magnetic resonance imaging; a minimum of 30 days since
Grasping, holding and manipulating objects are ADLs that stroke; age between 18 and 80 years; ability to understand
may be affected after stroke5. The Jebsen Taylor Test6 (JTT) instructions and perform all JTT tasks. The exclusion criteria
(Figure 1), described in 1969, evaluates these activities and con- were: multiple brain lesions; severe joint deformity; severe heart
sists of seven tasks: writing a sentence, card turning, small com- or lung disease, advanced cancer. Forty-eight patients fulfilled
mon objects, simulated feeding, stacking checkers, moving large the inclusion criteria, and eight patients were excluded due to
light objects and large heavy objects. The JTT has good test-retest inability to perform all JTT tasks. Therefore, forty patients were
reliability6, good concurrent validity with other tests of upper limb included in the study. Age, gender, years of education (<5 years
dexterity7, and it has been used in many studies on the effects of or 5 years), time since stroke and handedness (according to
somatosensory or cortical stimulation on upper extremity func- the Oldfield Inventory13) were recorded.
tion in patients with stroke and spinal cord injury8-12. The JTT instructions were translated and adapted to the
The aim of the present study was to evaluate the following Portuguese language. Back-translation was performed by an
psychometric properties: inter-rater reliability, intra-rater reli- expert in English14. We manufactured a board with the charac-
ability and internal consistency of the videotaped Portuguese teristics described by Jebsen et al.6: 105.4 cm long, 28.6 cm wide
and 1.1 cm thick. The front edge (1.1 cm thick) of the board was
marked at 10.1 cm intervals. A vertical barrier (50.8 cm long, 5.08
cm wide and 1.3 cm thick) was glued to the board 11.7 cm from
the right end and 15.2 cm from the front of the board. The front
of the vertical barrier was marked at 5.1 cm intervals beginning
2.5 cm from each end for referencing in object placement.
Cards were placed 5.1 cm apart and 12.7 cm from the front
edge of the desk. For the small objects task, a can was placed
12.7 cm from the front edge of the desk. Six small objects were
placed in a horizontal row to the left of the can: two paper clips
positioned vertically, two regular-size bottle caps with the in-
side of the cap facing up and two US one-cent coins. The paper
clips were placed at the far left and the coins next to the can.
The distance between objects was 5.1 cm.
For the simulated feeding task, five beans were placed on
the board in front of the participant, 12.7 cm from the front
edge of the desk, positioned to the left of the center, parallel
to and touching the vertical barrier, and 5.1 cm apart. A can
was placed in front of the board. For the stacking checkers
task, four checkers (3.2 cm diameter) were placed on the table
in contact with the front of the board, at a distance of 12.7 cm
from the front edge of the desk. For the moving objects task,
1. Writing a sentence; 2. Card Turning; 3. Small common objects; 4. Simulated five light cans (height, 9.5 cm; diameter, 7.5 cm) were placed
Feeding; 5. Checkers; 6. Large light and large heavy objects. in front of the board, 5.1 cm apart. In addition, five heavy cans
Figure 1. Tasks of the Jebsen-Taylor test. (weighing 1 pound) were positioned as described above.
378
Jebsen-Taylor test: psychometric properties
The commands given to the patients to complete the tasks Table 1. Interrater reliability for each task.
were the same as those described in the original article, and Rater 1 Rater 2 ICC (95% CI)
p value
all tests were videotaped. Rater 1 (R.L.S.) evaluated the par- mean (SD) mean (SD) interrater
ticipants and reevaluated the tapes on separate occasions, Writing (s) 56.8 (39.1) 56.6 (38.9) 0.999 (0.998-0.999) <0.01
Card turning (s) 16.5 (9.3) 15.6 (8.9) 0.977 (0.957-0.987) <0.01
blinded to the performance time measured in the first evalua-
Small common object (s) 16.1 (10.2) 16.1 (10.1) 0.998 (0.996-0.999) <0.01
tion. Rater 2 (K.N.F) evaluated the videos and was blind to the Simulated feeding (s) 16.6 (7.7) 16.2 (7.5) 0.991 (0.984-0.995) <0.01
performance time measured by Rater 1. Intra- and inter-rater Checkers (s) 12.0 (9.4) 11.8 (9.3) 0.995 (0.991-0.997) <0.01
reliabilities were evaluated by intraclass correlation coefficients Large light objects (s) 8.0 (3.9) 7.9 (3.9) 0.988 (0.977-0.993) <0.01
(ICC)15. The internal consistency15 of the scale was checked with Large heavy objects (s) 7.6 (3.0) 7.5 (3.1) 0.991 (0.983-0.995) <0.01
Pearsons16 r (total score versus each item and total score versus
total score minus each item), and Cronbachs 17 (total score Table 2. Internal consistency of the Jebsen-Taylor test, evaluated with
versus total score minus each item). The raters also recorded Pearson correlation coefficients (r) and Cronbachs alpha.
the number of mistakes performed during the JTT: misspelled R r Cronbachs alpha
words; changes in the strategy to turn the cards; dropped small Internal Consistency Total x Total x Total Total x Total
Each item minus item minus item
objects, beans, checkers, or cans.
Writing 0.812 0.886 0.844
The JTT scores for the paretic, dominant hand were com-
Card turning 0.857 0.998 0.632
pared to the scores for the paretic, non-dominant hand using Small common objects 0.657 0.982 0.651
the Mann-Whitney test. This test was also used to compare Simulated feeding 0.813 0.998 0.646
scores between participants with higher (>4 years) and lower Checkers 0.712 0.985 0.633
levels (4 years) of education. The Wilcoxon test was used to Large light objects 0.849 1.000 0.681
compare the number of mistakes recorded by Raters 1 and 2. Large heavy objects 0.898 1.000 0.687
The Mann-Whitney test was used to evaluate differences in
JTT scores between participants with lesions on the right and Table 3. Individual scores for each task performed with the dominant
left hemispheres. A p-value of 0.05 was considered statistically (dom) or non-dominant (non-dom) limb.
significant. The experimental protocol was approved by the Mean (SD) Mean (SD)
p
Ethics Committee of Hospital das Clnicas/ Universidade de dom non-dom
Writing (s) 52.6 (45.5) 62.0 (28.1) 0.82
So Paulo, So Paulo (SP), Brazil (protocol numbers 1049/04
Card turning (s) 14.9 (10.3) 16.6 (6.6) 0.17
and 279/05). All patients gave their written informed consent. Small common objects (s) 17.3 (12.7) 14.4 (4.6) 0.80
Simulated feeding (s) 14.8 (7.5) 18.2 (7.2) 0.07
Checkers (s) 12.9 (11.8) 10.4 (4.0) 0.72
Results Large light objects (s)
Large heavy objects (s)
8.2 (4.6)
7.8 (3.8)
7.6 (2.7)
7.1 (1.9)
0.91
0.99
The mean age (SD) was 52.516.1 years, and 42.5% of the SD=standard deviation.
participants were male. Fifty percent had 5 to 16 years of educa-

tion. The mean interval between stroke onset and testing was (p=0.277) in the JTT scores measured in the paretic, domi-
214 (141.9) days; 57.2% of the participants had hemiparesis on nant hand (128.680.5 seconds) and those measured in the
the dominant side, and 92.5% were right-handed according to paretic, non-dominant hand (139.341.1 seconds). Table 3
the Oldfield Inventory13. shows individual scores for each task. The median number
The ICC was 0.997 (0.995-0.998) for intra-rater reliability of mistakes in the JTT was 1 (range, 0-10). There were no sig-
and 1.0 (1.0-1.0) for inter-rater reliability. Inter-rater reliability nificant differences (p=0.531) in the number of mistakes, as
for each of the tasks is shown in Table 1. Pearsons correlation evaluated by each of the raters (Rater 1: median 1, range 0-8;
coefficients and Cronbachs alpha were used to assess internal Rater 2: median 1, range 0-10).
consistency and are shown in Table 2. The internal consistency
of the test was good (Cronbachs =0.924). Regarding each item,
writing a sentence was less consistent than the other tasks Discussion
(Cronbachs =0.884, total versus total minus item). Pearsons r
was lower for the task picking up small objects (r=0.657). Our results showed excellent intra- and inter-rater re-
There were no significant differences in JTT scores be- liabilities of the JTT scale in stroke patients by videotape
tween the participants with different levels of education analysis. The psychometric properties of the scale were sim-
(p=0.291). In addition, there were no significant differences ilar to those reported by the videotape analysis of the Wolf
379
Motor Function (WMFT)18 and the Action Research Arm not only dexterity but also language abilities. With regard
Test (ARAT)19. The WMFT is a detailed, validated labora- to the item picking up small objects, the performance of
tory-based scale for evaluation of upper-limb performance more precise pinch movements, requiring higher levels of
that has been widely used, particularly in clinical trials of dexterity, may have contributed to the lower consistency
constraint-induced therapy9,20-23. The test can be videotaped of this item, compared to the others.
for off-line scoring. Concerns have been raised regarding the There were no significant differences between the scores
limitations of the WMFT in functional evaluation23,24. The obtained in the item writing a sentence for the participants
tasks in this test are not directly related to ADLs, and the with lower and higher levels of education or in the partici-
scores are based on the time taken to complete predefined pants performing the task with the paretic, dominant hand
tasks and on the evaluation of coordination and fluidity, as compared to those performing the test with the paretic,
well as clinically relevant characteristics of movement18. non-dominant hand. The sample size may have limited the
The ARAT is composed of 19 tasks that include grasping, statistical power to make these comparisons. Alternatively,
gripping, pinching and gross movement subscales. Rating is the effect of impairment due to stroke on performance in
based on the ability to properly perform the tasks. The test this item may have had a greater magnitude than the effects
can be administered relatively quickly, can be videotaped of handedness or education.
and is sensitive to clinically meaningful changes in upper A limitation of this study is that the inter- and intra-rater
limb ability19,25. Standardized instructions for administra- reliability was based on the evaluation of videotapes by the
tion have been published26. The ARAT tasks are less related raters. Rater 1 evaluated the participants in person and, for
to ADLs than the JTT tasks. intra-rater reliability, watched the videotapes blinded to the
The Arm Motor Ability Test (AMAT)27 is composed of ten previously scored results. Rater 2 evaluated only the video-
tasks for the upper limb that resemble ADLs, and the inter- tapes. It is theoretically possible that reliability would be
rater reliability has been shown to be appropriate. The test lower if the participants were not instructed in a standard
is time consuming, which may be an obstacle to widespread manner, or if the scores were based on a less objective evalu-
use. The original version of the Test dvaluation des Mem- ation than on time to complete the tasks. The need to pro-
bres Suprieurs de Personnes ges (TEMPA)28 is comprised vide the same written instructions to patients and to follow
of nine tasks (5 bimanual and 4 unimanual) and evaluates the recommendations to position the participant and the
quantitative and qualitative aspects of motor performance. objects cannot be overemphasized. Still, our results show
The ICC for inter-rater reliability of the translated version of that, if patients are taped while performing the JTT, reliable
the TEMPA (with 8 tasks) was 0.94. This is lower than the coef- scores can be given by different raters and by the same rater
ficient obtained in the present study. AMAT and TEMPA assess on separate occasions. This information is important to
many bimanual activities, whereas JTT evaluates unimanual plan rehabilitation trials.
tasks. Although the number of tasks in the adapted version of In other scales that are widely used in neurology studies,
TEMPA and the JTT is quite similar, the TEMPA can be more videotapes are often employed to train raters, as well as to
time-consuming because it includes more complex tasks and check intra- and inter-rater reliability, and the results are
because the functional rating and the quality of the performed sometimes not as good as those reported here. For instance,
tasks are also analyzed. videotapes have been used in the certification of a widely
The intra-rater reliability of the JTT was excellent, and used scale of neurological impairment in patients with stroke,
the inter-rater reliability was higher than the inter-rater the NIH stroke scale29 (NIHSS). The NIHSS is often used in re-
reliability reported by the videotape analysis of the Wolf search protocols and in clinical practice because the score in
Motor Function 18 (WMFT; ICC=0.97) and the Action Re- this scale is part of the criteria to perform intravenous throm-
search Arm Test19 (ARAT; ICC=0.98). The internal consis- bolysis in acute stroke patients30. Nevertheless, NIHSS overall
tency of the JTT scale was similar to that of the WMFT scoring by analysis of videotapes by a large diverse sample of
scale (=0.92). However, the items writing and picking physicians has been shown to be inconsistent31. In contrast,
up small objects were slightly less consistent than the inter-rater reliability based on the videotape analysis of the
others. The relatively low level of education and the fact WMFT18 has been reported to be as high as that reported in
that most patients had lesions in the left hemisphere ( fre- the present study.
quently associated with language disorders) might explain The objects used in the test can be easily purchased, and
the results obtained in the item writing a sentence. The the implementation of the JTT is inexpensive. The instructions
likely explanation for this finding is that this item reflects are simple, straightforward, and expertise on administering
380
Jebsen-Taylor test: psychometric properties
the test is not time-consuming. Another important advan- impairment are often not testable with the JTT. Therefore, the
tage of the JTT scale is the evaluation of movements related test is appropriate to evaluate dexterity in patients with slight
to ADLs, even though the WMFT includes some tasks that to moderate hand disability.
are commonly performed in daily living (such as turning a The main advantage of the JTT is to provide an objective
key in the lock, lifting a basket), other tasks (such as elbow measure of hand function, employing functionally relevant tasks,
extension, moving the hand to a box) are more laboratory- with good intra- and inter-rater reliability. We conclude that the
based23,24. In addition, the WMFT is more time-consuming Brazilian Portuguese version of the JTT is an important scale in
than the JTT. protocols that investigate the efficacy of rehabilitation interven-
The JTT has some limitations. The test rates speed, but tions on upper extremity function in hemiparetic stroke patients.
does not rate different strategies of task performance. Differ-
ent compensation mechanisms to position the upper limb
during the JTT will not be reflected on the scores. Hence, it is Acknowledgments
important to provide appropriate instructions before starting
the test and to ask patients not to change their strategy while Researchers received funding from the Fogarty International
being tested or, in clinical trials that use the JTT score as an Center, the National Institutes of Health (1R21 TW006706)
endpoint, not to change strategies in follow-up evaluations. and Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo
Furthermore, patients with moderate to severe functional (FAPESP) (07/53123-1).
References
1. Ministrio da Sade Datasus [homepage na Internet]. Mortalidade - Brasil. bitos por 13. Oldfield RC. The assessment and analysis of handedness: the Edinburgh inventory.
ocorrncia por sexo segundo causa CID-BR-10. Estatsticas vitais-mortalidade e nascidos vivos/ Neuropsychologia. 1971;9(1):97:113.
mortalidade geral/ abrangncia geogrfica: Brasil por regio e unidade da Federao. Braslia:
14. Guillemin F. Cross-cultural adaptation and validation of health status measures. Scand J
Ministrio da Sade Datasus; c2008 [atualizada em 2008; acesso em 25 Jul 2008]. Disponvel
Rheumatol. 1995;24(2):61-3.
em: http//:www.datasus.gov.br/
15. Lopez MN, Charter RA, Mostafavi B, Nibut LP, Smith WE. Psychometric properties of the folstein
2. Gresham GE, Duncan PW, Stason WB, Adams HP, Adelman AM, Alexander DN, et al. Clinical
mini-mental state examination. Assessment. 2005;12(2):137-44.
practice guideline number 16: post-stroke rehabilitation. Rockville: US Department of Health and
Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Plicy and Research; 1995. 16. Kline RB. Principles and practice of structural equation modeling. New York: Guilford Press;
1998.
3. Desrosiers J, Malouin F, Richards C, Bourbonnais D, Rochette A, Bravo G. Comparison of
changes in upper and lower extremity impairments and disabilities after stroke. Int J Rehabil Res. 17. Cronbach LJ. Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika.
2003;26(2):109-16. 1951;16(13):297-334.
4. Kwakkel GK, Kollen BJ, Van der Grond J, Prevo AJ. Probability of regaining dexterity in the 18. Morris DM, Uswatte G, Crago JE, Cook EW3rd, Taub E. The reliability of the wolf motor
flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke. Stroke. function for assessing upper extremity function after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:
2003;34(9):2181-6. 750-5.
5. Alon G, Levitt AF, McCarthy PA. Functional electrical stimulation enhancement of upper extremity 19. Hsieh CL, Hsueh IP, Chiang FM, Lin PH. Inter-rater reliability and validity of the action research
functional recovery during stroke rehabilitation: a pilot study. Neurorehabil Neural Repair. arm test in stroke. Age Ageing. 1998;27(2):107-13.
2007;21(3):207-15.
20. Wolf SL, Catlin PA, Ellis M, Archer AL, Morgan B, Piacentino A. Assessing wolf motor
6. Jebsen RH, Taylor N, Trieschmann RB, Trotter MJ, Howard LA. An objective and standardized test function test as outcome measure for research in patients after stroke. Stroke. 2001;32(7):
of hand function. Arch Phys Med Rehabil. 1969;50(6):311-9. 1635-9.
7. BovendEerdt TJ, Dawes H, Johansen-Berg H, Wade DT. Evaluation of the modified Jebsen test 21. Koski L, Lin JC, Wu AD, Winstein CJ. Reliability of intracortical and corticomotor excitability
of hand function and the University of Maryland arm questionnaire for stroke. Clin Rehabil. estimates obtained from the upper extremities in chronic stroke. Neurosci Res. 2007;58(1):
2004;18(2):195-202. 19-31.
8. Kimberley TJ, Lewis SM, Auerbach EJ, Dorsey LL, Lojovich JM, Carey JR. Electrical stimulation 22. Wittenberg GF, Chen R, Ishii K, Bushara KO, Eckloff S, Croarkin E, et al. Constraint-induced
driving functional improvements and cortical changes in subjects with stroke. Exp Brain Res. therapy in stroke: magnetic-stimulation motor maps and cerebral activation. Neurorehabil Neural
2004;154(4):450-60. Repair. 2003;17(1):48-57.
9. Beekhuizen KS, Field-Fote EC. Massed practice versus massed practice with stimulation: effects 23. Miltner WH, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E. Effects of constraint-induced movement
on upper extremity function and cortical plasticity in individuals with incomplete cervical spinal therapy on patients with chronic motor deficits after stroke: a replication. Stroke. 1999;30(3):
cord injury. Neurorehabil Neural Repair. 2005;19(1):33-45. 586-92.
10. Conforto AB, Cohen LG, dos Santos RL, Scaff M, Marie SK. Effects of somatosensory stimulation 24. Dromerick AW, Lang CE, Birkenmeier R, Hahn MG, Sahrmann SA, Edwards DF. Relationships
on motor function in chronic cortico-subcortical strokes. J Neurol. 2007;254(3):333-9. between upper-limb functional limitation and self-reported disability 3 months after stroke. J
Rehabil Res Dev. 2006;43(3):401-8.
11. Wu CW, Seo HJ, Cohen LG. Influence of electric somatosensory stimulation on paretic-hand
function in chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(3):351-7. 25. McDonnell M. Action research arm test. Aust J Physiother. 2008;54(3):220.
12. Hummel F, Celnik P, Giraux P, Floel A, Wu WH, Gerloff C, et al. Effects of non-invasive cortical 26. Yozbatiran N, Der-Yeghiaian L, Cramer SC. A standardized approach to performing the action
stimulation on skilled motor function in chronic stroke. Brain. 2005;128(Pt 3):490-9. research arm test. Neurorehabil Neural Repair. 2008;22(1):78-90.
381
27. Morlin ACG, Delattre AM, Cacho EWA, Oberg TD, Oliveira R. Concordncia e traduo para o 29. Josephson SA, Hills NK, Johnston SC. NIH stroke scale reliability in ratings from a large sample
portugus do teste de habilidade motora do membro superior - THMMS. Revista Neurocincias. of clinicians. Cerebrovasc Dis. 2006;22(5-6):389-95.
2006;14(2):6-9.
30. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological
28. Michaelsen SM, Natalio MA, Silva AG, Pagnussat AS. Confiabilidade da traduo e Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995;333(24):1581-7.
adaptao do test dvaluation des membres suprieurs de personnes ges (TEMPA)
para o portugus e validao para adultos com hemiparesia. Rev Bras Fisioter. 2008; 31. Caneda MAG, Fernandes JG, Almeida AG, Mugnol FE. Confiabilidade de escalas de comprometimento
12(6):511-9. neurolgico em pacientes com acidente vascular cerebral. Arq Neuropsiquiatr. 2006;64(3-A):690-7.
382
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL

Resposta da frequncia cardaca durante o

exerccio isomtrico de pacientes submetidos
reabilitao cardaca fase III
Heart rate responses during isometric exercises in patients undergoing a phase III
cardiac rehabilitation program
Poliana H. Leite1, Ruth C. Melo2, Marcelo F. Mello1, Ester da Silva3, Audrey Borghi-Silva1, Aparecida M. Catai1
Resumo
Contextualizao: A magnitude das respostas cardiovasculares depende dos componentes esttico e dinmico bem como da durao
e intensidade da contrao realizada. Objetivo: Avaliar as respostas da frequncia cardaca (FC) frente a diferentes percentuais de
contrao isomtrica em 12 pacientes (6311,6 anos; mdiadp) com doena da artria coronria e/ou fatores de risco para ela,
participantes de um programa de reabilitao cardaca fase III. Mtodos: A variao da frequncia cardaca (FC) foi avaliada durante
as contraes voluntrias mximas (CVM; 5 e 10 de durao) e submximas (CVSM; 30 e 60% da CVM-5, at exausto muscular)
de preenso palmar, utilizando-se um dinammetro (hand grip). Adicionalmente, o RMSSD dos iR-R em ms (ndice representante da
modulao vagal cardaca) foi calculado em repouso (pr-contrao) nos ltimos 30 segundos da CVSM e na recuperao (ps-
contrao). Resultados: A FC apresentou maiores valores em CVM-10 vs CVM-5 (175,5 vs 124,2 bpm, p<0,05) e no CVSM-60 vs
CVSM-30 (195,8 vs 155,1 bpm, p<0,05). No entanto, os resultados para CVM-10 mostraram FC similar quando comparados aos
resultados obtidos para CVSM (p>0,05). RMSSD de repouso reduziu-se (p<0,05) durante a CVSM-30 (30%=29,917,1 vs 12,98,5ms)
e CVSM-60 (60%=25,818,2 vs 9,964,2 ms), mas retornou aos valores basais quando a contrao foi interrompida. Concluses: Em
pacientes com doena da artria coronria e/ou fatores de risco para ela, a contrao isomtrica de baixa intensidade mantida por
longos perodos de tempo apresenta os mesmos efeitos sobre as respostas da FC, quando comparada contrao isomtrica de alta
ou mxima intensidade, porm de breve durao.
Palavras-chave: contrao isomtrica; frequncia cardaca; sistema nervoso autonmico; doenas cardiovasculares.
Abstract
Background: The magnitude of cardiovascular responses is dependent on the static and dynamic components as well as the duration
and intensity of the contraction performed. Objective: To evaluate the heart rate responses to different percentages of isometric
contractions in 12 patients (6311.6 years) with coronary artery disease and/or risk factors for coronary artery disease that were
participating in a phase III cardiac rehabilitation program. Methods: Heart rate variation (HR) was evaluated during maximum (MVC,
ve and ten seconds in duration) and submaximal (SMVC, 30 and 60% of MVC-5, until muscle exhaustion) voluntary contraction,
using a handgrip dynamometer. Additionally, the representative index of cardiac vagal modulation (RMSSD index) was calculated at
rest (pre-contraction), at the nal 30 seconds of SMVC and during recovery (post-contraction). Results: HR showed higher values
in MVC-10 versus MVC-5 (175.5 vs 124.2 bpm, p<0.05) and the SMVC-60 vs SMVC-30 (195.8 vs 155.1 bpm, p<0.05). However,
results for CVM-10 showed similar HR compared to results for CVSM (p> 0.05). RICVM at rest decreased (p<0.05) during SMVC-30
(30% = 27.917.1 vs 12.98.5 ms) and SMVC-60 (60% =25.818.2 vs 9.964.2 ms), but returned to the baseline values when the
contraction was interrupted. Conclusions: In patients with coronary artery disease and/or risk factors for coronary heart disease, low
intensity isometric contraction, maintained over long periods of time, presents the same effect on the responses of HR, compared to a
high intensity or maximal isometric contraction of briey duration.
Key words: isometric contraction; heart rate; autonomic nervous system; cardiovascular diseases.

1
Laboratrio de Fisioterapia Cardiovascular, Ncleo de Pesquisa em Exerccio Fsico (NUPEF), Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Carlos (SP), Brasil
2
Escola de Artes, Cincias e Humanidades (EACH), Universidade de So Paulo (USP), So Paulo (SP), Brasil
3
Faculdade de Cincias da Sade, Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP), Piracicaba (SP), Brasil
Correspondncia para: Aparecida Maria Catai, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), Rodovia Washington Lus, Km 235, Bairro Monjolinho,
CEP 13565-905, So Carlos (SP), Brasil, e-mail: mcatai@ufscar.br
383
Introduo Materiais e mtodos

Toda atividade fsica requer ajustes rpidos no sis- Doze homens (6311,6 anos) com doena da artria co-
tema cardiovascular (SCV) para manter a homeostase ronria e/ou fatores de risco para ela (Tabela 1) participaram
circulatria1,2. A regulao da frequncia cardaca (FC) e a do presente estudo. Todos os pacientes estavam envolvidos,
modulao de suas oscilaes esto em grande parte na de- h pelo menos seis meses, em um programa de reabilitao
pendncia do sistema nervoso autonmico (SNA) por meio cardiovascular ( fase III), (60/sesso, 3x/semana) predominan-
da estimulao ou inibio dos seus eferentes, o sistema temente aerbio, incluindo exerccios em esteira rolante e ci-
nervoso parassimptico (SNP), atravs do vago, e o sistema cloergmetro, a uma intensidade entre 70 e 75% da FC atingida
nervoso simptico (SNS)2. durante o teste ergomtrico clnico. Os pacientes foram sub-
Est bem documentado que contraes isomtricas cau- metidos a exames clnico (inspeo geral, eletrocardiograma,
sam aumento da FC, caracterizada por uma resposta inicial (ECG) convencional), fsico (teste ergomtrico mximo e/ou
rpida, atribuda inibio da modulao vagal sobre o sintoma limitado, realizado por cardiologista) e laboratoriais
ndulo sinusal (NSA). Isso ocorre nos 10 segundos iniciais (colesterol total e fraes, triglicerdeos, glicemia de jejum, he-
do exerccio2. Dependendo da intensidade da contrao mograma completo, urina tipo 1 e ureia).
isomtrica realizada e do seu tempo de manuteno, a FC Foram excludos os pacientes que eram fumantes e tinham
mantm-se em elevao gradual, sendo que essa elevao doenas osteomusculares. Todos foram informados dos proce-
predominantemente devido modulao simptica sobre dimentos experimentais e, aps concordarem, assinaram um
o SNA2-7. termo de consentimento livre e esclarecido de participao no
Alguns estudos tm reportado que o ganho de fora mus- estudo, o qual foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa
cular e o treinamento de resistncia so seguros para pacientes em Seres Humanos da Universidade Federal de So Carlos
de baixo risco8-10. No entanto, importante observar que esse (UFSCar), So Carlos (SP), Brasil, (parecer 071/2005). Todos
tipo de treinamento inclui tanto exerccio isotnico quanto os participantes foram avaliados no mesmo perodo do dia,
isomtrico, e a magnitude das respostas cardiovasculares de- considerando-se a influncia do ciclo circadiano.
pende dos componentes esttico e dinmico presentes bem Os experimentos foram realizados em uma sala climati-
como da durao e intensidade do exerccio10. zada, sendo a temperatura e a umidade relativa do ar man-
Sabendo-se que a contrao isomtrica provoca grande tidas a 22-23C e 50-60%, respectivamente. Os testes foram
sobrecarga e aumenta a atividade simptica7,11, a prescrio feitos em dias no consecutivos, separados por um intervalo
de exerccio exclusivamente isomtrico deve ser evitada em de cinco dias. Os pacientes foram previamente familiarizados
programas de reabilitao cardiovascular9. No entanto, alguns com os procedimentos e os equipamentos a serem utilizados
estudos recentes tm relatado que o treinamento isomtrico no estudo. Cada um foi orientado a evitar cafena, bebidas al-
com hand grip modifica alguns fatores de risco cardiovascular colicas e exerccio fsico e a manter a medicao em uso no
(ou seja, reduz presso arterial (PA), melhora a funo endote- dia antecedente e no dia dos experimentos. Antes do incio
lial e aumenta a variabilidade da FC) em pacientes com hiper- dos testes, os indivduos foram questionados sobre a ocorrn-
tenso arterial12,13. cia de uma noite normal de sono e, ainda, examinados para
Assim, so necessrios trabalhos que enfatizem as res- certificar-se de que as condies basais estavam dentro de
postas cardiovasculares durante contraes isomtricas em limites de normalidade (PA130/85mmHg; FC: 60-80bpm)14.
diferentes intensidades e duraes para que possa haver Durante os experimentos, a FC e os intervalos entre
subsdios quanto prescrio adequada desse tipo de exer- duas ondas R do ECG (iR-R) foram coletados batimento a
ccio para pacientes inseridos em programas de reabilitao batimento a partir da derivao MC5 por meio de um mo-
cardiovascular. nitor cardaco de um canal (TC500, ECAFIX, So Paulo, SP,
A hiptese deste trabalho que a contrao isomtrica em Brasil) acoplado a um conversor analgico digital Lab PC
100% da contrao voluntria mxima (CVM) (5 e 10) incita + (National Instruments, Co, Austin, TX, USA), que constitui
menores respostas da FC que o percentual submximo da uma interface entre o monitor cardaco e o microcomputa-
CVM com durao maior. dor. A partir dela, o sinal analgico do ECG foi convertido
O objetivo do presente estudo foi avaliar as respostas da FC em valores binrios para o acesso ao microcomputador a
durante trs contraes isomtricas de diferentes intensidades uma taxa de amostragem de 500Hz que, por meio de um
em pacientes com doena da artria coronria e/ou fatores de software especfico15, permitia o posterior processamento e
risco para ela. anlise dos dados.
384
Resposta da frequncia cardaca durante exerccio isomtrico
Previamente ao registro da FC, os indivduos permane- comparadas pela anlise de varincia de uma via (ANOVA)
ceram em repouso (20) para que houvesse estabilizao da para medidas repetidas. Os valores da PA pr e ps-contrao
mesma. Depois, a FC e os iR-R foram obtidos durante o repouso foram comparados pelo test-t de Student. O nvel de significn-
pr-contrao (60); as contraes isomtricas (5 e 10 para as cia foi fixado em p<0,05.
mximas e at a exausto muscular para as submximas) e a
recuperao ps-contrao (120) se deram com o paciente na
posio sentada. Alm disso, a presso arterial (PA) foi aferida Resultados
com um esfigmomanmetro de coluna de mercrio antes e
imediatamente aps a contrao muscular. Na Tabela 1, esto apresentadas as caractersticas dos pa-
As contraes isomtricas foram realizadas utilizando-se cientes, o diagnstico clnico e os medicamentos em uso. No
um dinammetro analgico de preenso palmar (Jamar foram encontradas diferenas para a FC de repouso em todas
- Sammons Preston, INC Bolingbrook, IL, E.U.A.), com o pa- as contraes estudadas (Tabela 2). Em relao a FC pico, a
ciente sentado em uma cadeira com encosto e apoio de ante- CVSM-30%A, determinada com base no tempo de esgota-
brao regulvel, de modo que o ngulo de flexo do antebrao mento muscular da CVSM-60, apresentou o menor valor com-
se mantivesse a 90. parativamente s demais contraes (p<0,05) (Tabela 2). Alm
No primeiro dia de experimento, os pacientes realizaram disso, a CVM-5 apresentou FC pico significativamente inferior
duas sries de trs CVMs, as quais foram aleatoriamente CVSM-60 (p<0,05) (Tabela 2).
sustentadas durante 5 (CVM-5) e 10 (CVM-10) segundos. No Considerando a FC, a CVSM-30%A produziu a menor
segundo dia de experimento, os pacientes foram orientados a resposta cardiovascular (p<0,05) em relao s demais con-
manter uma contrao a 30% (CVSM-30) e 60% (CVSM-60) do traes, enquanto a CVSM-60 apresentou maior FC nas
CVM -5, em uma ordem aleatorizada por sorteio, at exausto contraes estudadas (com exceo da CVM-10). J para a
muscular. Em ambos os dias dos testes, os pacientes descansa- CVSM-30%B, na qual a FC foi calculada considerando-se
ram por um perodo de 3 minutos ou at o retorno da FC perto a exausto muscular, observou-se FC similar s CVM-5 e
dos nveis basais. Alm disso, eles foram instrudos a manterem CVM-10 (Tabela 2, Figura 1).
a respirao espontnea e a evitarem a realizao da manobra Na condio de repouso, no foram observadas diferenas
de Valsalva conjuntamente ao exerccio. estatsticas para o ndice RMSSD das CVSM-30 e CVSM-60.
As respostas cardiovasculares para a contrao isomtrica Como esperado, o ndice RMSSD reduziu-se durante a
foram avaliadas pela diferena entre a FC pico (maior valor contrao isomtrica, atingindo significncia estatstica
observado antes do final de contrao) e FC de repouso (pr- (p<0,05), exceto para a CVSM-30%A. Alm disso, quando esse
contrao). A durao da contrao voluntria submxima ndice foi calculado, considerando-se o tempo de exausto
(CVSM) no foi pr-determinada, ou seja, os pacientes man-
Tabela 1. Caractersticas dos pacientes.
tiveram a contrao muscular at a exausto, o RMSSD (raiz
Caractersticas n=12
quadrada da somatria do quadrado das diferenas entre os
Idade (anos) 6311,6
iR-R em ms no registro dividida pelo nmero dos iR-R em ms Peso (kg) 82,214,6
em um tempo determinado menos um) foi tambm calculado Altura (m) 1,700,1
durante a CVSM-30, sendo que o trecho de anlise foi escolhido IMC (Kg/m2) 25,49,9
com base no tempo de exausto individual observado para Diagnsticos clnicos
a CVSM-60. Alm disso, a modulao autonmica da FC foi Hipertenso arterial 7 (58%)
DAC 1 (8%)
avaliada durante o repouso (pr-contrao) nos 30 segundos
DAC + RM 4 (33%)
antecedentes ao final da contrao e nos primeiros segundos
Infarto do miocrdio 2 (17%)
do perodo de recuperao. Dislipidemias 6 (50%)
Para anlise dos dados, a CVSM a 30% (30% da CVM, consi- Medicaes
derando-se 5) foi subdividida em CVSM-30%A= valor calculado -bloqueadores 3 (25%)
com base no tempo de exausto a CVSM a 60% e CVSM-30%B= Diurticos 8 (66%)
valor calculado com base no tempo de exausto a CVSM a 30%. Vasodilatadores 4 (33%)
Bloqueadores de canais de clcio 1 (8%)
Hipolipemiante 6 (50%)
Anlise estatstica Aspirina 6 (50%)
Antiarrtmico 1 (8%)
Os dados esto apresentados em mdia DP. As diferenas IMC=ndice de massa corprea; DAC=doena arterial coronariana; RM=revascularizao
de FC e RMSSD entre todas as contraes estudadas foram do miocrdio.
385
Tabela 2. Contraes isomtricas.

CVM CVSM
5 10 30%A 30%B 60%
Tempo (seg) 5 10 6913,8 19858,0 6913,8
Intensidade (%) 100 100 30 30 60
FCrepouso (bpm) 619,1 609,7 618,7 619,0 618,7
FCpico (bpm) 7310,2 7712,7 6710,6* 7611,1 7912,4
FC (bpm) 124,2 175,5 63,9* 155,1 195,8
RMSSD (ms)
Repouso - - 27,917,1 27,917,1 25,818,2
Exerccio - - 16,811,5 12,98,5+ 9,964,2+
Recuperao - - 27,619,1 27,619,1 28,910,6
Fora (Kgf) 37,97,1 35,45,3 12,72,3 12,72,3 23,24,1
PAS (mmHg)
Repouso 120,46,3 120,46,3 120,012,9 120,012,9 120,012,9
Recuperao 129,211,3+ 128,312,9+ - 127,912,3+ 129,210,6+
PAD (mmHg)
Repouso 80,44,8 80,44,8 79,69,3 79,69,3 79,69,3
Recuperao 85,06,8+ 86,77,2+ - 80,89,3 82,110,0
Valores apresentados em mdiadp. FC=frequncia cardaca; PAS=presso arterial sistlica; PAD=presso arterial diastlica; CVM=contrao voluntria mxima; CVSM=contrao
voluntria submxima; 30=intensidade a 30% de CVM (5); A=valor calculado baseado no tempo de exausto da CVSM a 60%; B=valor calculado baseado no tempo de exausto
da CVSM a 30%; 60=intensidade a 60% de CVM; *p<0,05 vs. todas as contraes estudadas; p<0,05 vs. CVM-5; p<0,05 vs. CVSM-30%B; +p<0,05 vs. condies de repouso e
recuperao (quando aplicado); p<0,05 vs. CVSM-30%A.
A=valor calculado baseado no tempo de exausto da CVSM a 60%; B=valor cal-

A=valor calculado baseado no tempo de exausto da CVSM a 60%; B=valor calcu- culado baseado no tempo de exausto da CVSM a 30%; *p<0,05 vs. condies de
lado baseado no tempo de exausto da CVSM a 30%; *p<0,05 vs. CVM-5 p<0,05 repouso e recuperao; p<0,05 vs. CVSM-30%A.
vs. todas as contraes estudadas; p<0,05 vs. CVSM-30%B.
Figura 2. Modulao autonmica da frequncia cardaca por meio do
Figura 1. Variao da frequncia cardaca durante as contraes ndice RMSSD dos intervalos R-R em ms, avaliada durante o repouso,
voluntrias mximas (CVM) e submximas (CVSM). as contraes voluntrias submximas (CVSM) e a recuperao.
da CVSM-60, menor valor de RMSSD foi observado para a Discusso

CVSM-60 comparativamente CVSM-30%A (p<0,05). No pe-
rodo de recuperao, aps a contrao, os valores de RMSSD O presente estudo investigou a resposta da FC, durante
foram similares para ambas as intensidades testadas (p>0,05) contraes isomtricas, com diferentes intensidades e dura-
(Tabela 2, Figura 2). es, de pacientes com doena cardiovascular e/ou fatores
Os valores de presso arterial sistlica (PAS) e presso de risco cardiovascular. A magnitude das respostas cardiovas-
arterial diastlica (PAD), medidos nos primeiros segundos do culares, avaliadas pela FC e ndice RMSSD dos iR-R em ms,
perodo de recuperao, foram maiores em comparao aos mostrou-se dependente da intensidade e durao das con-
valores de repouso (p<0,05), exceto as CVSMs, que apresen- traes isomtricas. Assim, com uma contrao isomtrica
taram valores similares de PAD (p>0,05) entre os perodos de de baixa intensidade, mantida por longos perodos de tempo,
repouso e recuperao (Tabela 2). observaram-se efeitos sobre as respostas da FC semelhantes
386
aos de uma contrao de alta intensidade ou mxima, mantida NSA. No entanto, se o exerccio mantido at a exausto, a FC
por curto perodo de tempo. vai aumentar gradualmente devido ao aumento da modulao
O sistema cardiovascular tem um papel importante na simptica sobre o corao2,7,21. No presente estudo, foi possvel
manuteno da homeostase. Durante a realizao de um exer- observar que o incremento rpido da FC, avaliado pela FC, para
ccio fsico, ocorrem ajustes hemodinmicos que permitem a a mesma tenso (CVM), est na dependncia do tempo em que
distribuio adequada do fluxo sanguneo e substratos para os a contrao mantida. Portanto, os presentes resultados so
msculos em atividade. Alm disso, a magnitude desses ajustes concordantes com os autores supracitados, pois a CVM man-
parece ser dependente das caractersticas do exerccio2,16. tida durante 5 segundos no pode ter sido longa o suficiente
O exerccio isomtrico promove um aumento significativo para promover a mxima retirada vagal.
da FC, PA e resistncia vascular perifrica11, sendo que os me- Iellamo et al.7 avaliaram o controle autonmico da FC em
canismos responsveis por essas respostas so de natureza indivduos jovens por meio da anlise no domnio da frequncia
central e perifrica1,11,16,17. durante 4 minutos de contrao isomtrica de extenso do joe-
O mecanismo central ativa circuitos neuronais no SNC lho (30% da CVM). Os autores observaram reduo da modula-
para modificar as atividades do simptico e parassimptico, o vagal e aumento da modulao simptica cardaca, o que
consequentemente determinando algumas respostas cardio- sugere a participao do componente simptico na regulao
vasculares1. Ainda, evidncias provenientes de registros eletro- da FC durante exerccios de baixa intensidade e longa durao.
miogrficos mostram que a ativao de mais unidades motoras Embora Stewart et al.25 tenham demonstrado diminuio da
de fibras musculares recrutadas durante uma contrao est modulao vagal durante o exerccio de hand grip (35% CVM)
relacionada com o mecanismo neural de comando central, em indivduos jovens, eles no foram capazes de reproduzir os
o qual determina mudanas imediatas no nvel de atividade mesmos resultados de Iellamo et al.7. Por outro lado, os auto-
eferente dos SNS e SNP, atuantes sobre o corao, e do SNS, res observaram reduo da modulao simptica no primeiro
atuante nos vasos sanguneos17,18. minuto de exerccio e seu retorno para valores basais pr-
Alm disso, o mecanismo neural reflexo, relacionado s exerccio. Como Stewart et al.25 utilizaram apenas perodos de
atividades mecnica e metablica do msculo em contrao, 1 minuto para analisar a variabilidade da FC, possvel que a
tambm determina o nvel de atividade autonmica sobre o modulao simptica tenha sido subestimada, o que explicaria
sistema cardiocirculatrio. Impulsos neurais relacionados parte da divergncia entre os resultados dos dois trabalhos
atividade mecnica so transmitidos inicialmente pelos recep- acima discutidos.
tores musculares por meio de fibras aferentes do grupo III e IV Neste estudo, os pacientes no foram capazes de manter,
e alcanam reas de controle cardiovascular quase que simul- na CVSM, o perodo de tempo necessrio para realizar anlise
taneamente aos impulsos neurais do comando central4,19,20. Os da VFC no domnio da frequncia (30%=3 minutos e 60%=1 mi-
impulsos neurais relacionados atividade metablica do ms- nuto, aproximadamente) j que ela requer, no mnimo, 4-5 mi-
culo so transmitidos primariamente pelas fibras musculares nutos de coleta e, ainda, que o sinal ECG esteja estvel26. Neste
aferentes do grupo IV e alcanam a rea de controle vascular contexto, o controle autonmico da FC foi avaliado somente
com retardo de alguns segundos17,21,22. Os receptores muscula- pelo ndice RMSSD dos iR-R em ms (domnio do tempo), o qual
res aferentes dos grupos III e IV so divididos em ergoceptores representa o componente oscilatrio rpido, isto , a modula-
(grupo III), os quais so ativados pela contrao muscular, e o vagal responsvel pela variao entre os ciclos cardacos.
nociceptores (grupo IV), ativados por estmulos que so res- Como o ndice RMSSD dos iR-R em ms diminuiu durante a
ponsveis pela sensao de dor muscular20,23. contrao isomtrica para ambas as intensidades submximas
Assim, a reduo no aporte de oxignio aos msculos ati- estudadas, os presentes resultados concordam, em parte, com
vos, que causada por uma obstruo mecnica dos vasos os de Iellamo et al.7 e Stewart et al.25. No entanto, nada pode ser
sanguneos durante a contrao isomtrica de alta intensidade, afirmado sobre a modulao simptica durante a contrao
provoca um aumento no acmulo de metablitos no tecido isomtrica a partir desses resultados.
muscular e, consequentemente, estimula o reflexo pressor do A literatura tem relatado que a magnitude da resposta
exerccio19. da FC durante o exerccio isomtrico est relacionada com
A elevao da FC ocorre abruptamente no incio do exerccio a massa muscular, tenso e durao desenvolvidas durante
isomtrico, sendo que a sua magnitude parece estar diretamente a contrao17,27. No presente trabalho, procurou-se estudar
relacionada com nveis de tenso muscular2,24. Essa elevao o efeito de diferentes intensidades e tempos de contrao
inicial da FC, que ocorre dentro dos primeiros segundos de sobre a resposta da FC. Sendo assim, o protocolo utilizado
contrao (5 a 30), tambm est relacionada intensidade do testou apenas um grupamento muscular (preensores palma-
exerccio e atribuda retirada da modulao vagal sobre o res) em um ngulo de atuao, ou seja, mesmo comprimento
387
muscular j que o punho se encontrava em posio neutra. controle autonmico parecem ser dependentes da intensidade
Nessas condies, a FC mostrou ser influenciada pelo tempo e durao das contraes isomtricas. Alm disso, todos os
e intensidade da contrao isomtrica, pois esforos mximos pacientes estudados apresentaram adequadas respostas de
de curta durao produziram respostas semelhantes a esfor- FC durante o exerccio, sugerindo que ele pode ser prescrito na
os submximos sustentados. Alm disso, o efeito do tempo foi reabilitao cardiovascular em caso de doentes de baixo risco,
mostrado quando a FC foi comparada na mesma intensidade cuidadosamente selecionados e orientados e com caractersti-
(CVSM-30%A vs CVSM-30%B), mas com durao diferente cas semelhantes aos dos pacientes do presente estudo.
(69 vs 198). Ressalta-se ainda que alguns participantes (n=3) faziam
No presente estudo, os pacientes apresentaram respostas uso de medicamentos que afetam diretamente as respostas
cardiovasculares adequadas ao exerccio isomtrico, e nenhum da FC (por exemplo, betabloqueadores). Como os betablo-
apresentou sinais ou sintomas que exigissem a interrupo do queadores so bastante utilizados no tratamento de pacien-
exerccio. Ressalta-se que, previamente ao incio do protocolo tes com doena da artria coronria estvel, hipertenso
experimental, todos foram submetidos a teste ergomtrico cl- arterial e insuficincia cardaca28,29, principalmente devido
nico e, alm disso, j participavam do treinamento fsico aer- ao seu efeito positivo sobre o prognstico deles, na prtica
bio h pelo menos 6 meses, portanto apresentavam capacidade clnica, muito comum encontrar pacientes na fase III da
aerbia adequada e, ainda, estavam em uso de medicamentos reabilitao cardiovascular em uso de betabloqueadores
especficos. Assim, a prescrio de exerccios isomtricos associados a outros medicamentos. Portanto, os resultados
parece ser promissora e segura para pacientes de baixo risco, do presente trabalho devem ser interpretados com cautela e
ou seja, aqueles com boa capacidade funcional, hipertenso no devem ser transferidos para todos os tipos de populao
arterial controlada, sem evidncia de isquemia miocrdica de e/ou pacientes.
repouso ou induzida pelo esforo, sem grave disfuno ventri- Em concluso, nos pacientes estudados, os resultados
cular esquerda ou arritmias ventriculares complexas, que so mostraram que a contrao isomtrica de baixa intensidade,
as caractersticas dos pacientes do presente trabalho, enga- mantida ao longo de grandes perodos de tempo, apresenta os
jados em programas de reabilitao cardiovascular ( fase III), mesmos efeitos sobre as respostas da FC que uma contrao
desde que sejam devidamente avaliados e instrudos durante a isomtrica de alta ou mxima intensidade, porm de breve
realizao desse tipo de exerccio. durao.
As respostas da PA tambm esto diretamente relaciona- Considerando-se que a resposta da PA est diretamente
das com a durao da contrao isomtrica. No entanto, a relacionada com o exerccio isomtrico, sua avaliao traria
avaliao da PA durante a CVM no pde ser realizada devido informaes relevantes e complementares a este estudo. Para
limitao do tempo de execuo e indisponibilidade de encaminhamentos futuros, seria interessante: a) avaliar a PA
equipamento para verificao contnua no-invasiva da PA de forma contnua no-invasiva durante a contrao isom-
durante o exerccio; quanto CVSM, o tempo varivel de reali- trica; b) avaliar o efeito crnico do treinamento isomtrico em
zao entre os voluntrios no permitiu coletar os dados de PA pacientes de baixo risco e c) trabalhar conjuntamente com um
de forma padronizada, razo pela qual no so apresentados grupo controle.
neste manuscrito. Assim, padronizou-se avaliar as respostas
de PA imediatamente aps a interrupo das contraes (CVM
e CVSM), sendo que os valores de PAS mostraram-se elevados Agradecimentos
em relao aos valores de repouso. Para encaminhamentos
futuros, seria interessante avaliar a PA durante a contrao Pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Pesquisa
isomtrica, o que poderia trazer contribuies adicionais. e Desenvolvimento Tecnolgico (CNPq - 309312/2009-4) e
De forma geral, em pacientes com doenas cardiovascula- Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo
res e/ou fatores de risco cardiovascular, a resposta da FC e seu (FAPESP - 05/54838-9).
388
1. Williamson JW, Fadel PJ, Mitchell JH. New insights into central cardiovascular control during 15. Silva E, Catai AM, Trevelin LC, Guimaraes JO, Silva Jr LP, Silva LMP, et al. Design of computerized
exercise in humans: a central command update. Exp Physiol. 2006;91(1):51-8. system to evaluate the cardiac function during dynamic exercise. Phys Med Biol. 1984;33:409.
2. Freeman JV, Dewey FE, Hadley DM, Myers J, Froelicher VF. Autonomic nervous system interaction 16. Iellamo F. Neural mechanisms of cardiovascular regulation during exercise. Auton Neurosci.
with the cardiovascular system during exercise. Prog Cardiovasc Dis. 2006;48(5):342-62. 2001;90(1-2):66-75.
3. Galvez JM, Alonso JP, Sangrador LA, Navarro G. Effect of muscle mass and intensity of isometric 17. Mitchell JH. J.B. Wolffe memorial lecture. Neural control of the circulation during exercise. Med
contraction on heart rate. J Appl Physiol. 2000;88(2):487-92. Sci Sports Exerc. 1990;22(2):141-54.
4. Stebbins CL, Walser B, Jafarzadeh M. Cardiovascular responses to static and dynamic 18. Gallo L Jr, Maciel BC, Marin-Neto JA, Martins LE, Lima-Filho EC, Manco JC. The use of
contraction during comparable workloads in humans. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. isometric exercise as a means of evaluating the parasympathetic contribution to the tachycardia
2002;283(3):R568-75. induced by dynamic exercise in normal man. Pflugers Arch. 1988;412(1-2):128-32.
5. Koba S, Hayashi N, Miura A, Endo M, Fukuba Y, Yoshida T. Pressor response to static and 19. Daniels JW, Stebbins CL, Longhurst JC. Hemodynamic responses to static and dynamic
dynamic knee extensions at equivalent workload in humans. Jpn J Physiol. 2004;54(5):471-81. muscle contractions at equivalent workloads. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.
2000;279(5):R1849-55.
6. Iellamo F, Massaro M, Raimondi G, Peruzzi G, Legramante JM. Role of muscular factors in
cardiorespiratory responses to static exercise: contribution of reflex mechanisms. J Appl Physiol. 20. Ichinose M, Saito M, Kondo N, Nishiyasu T. Baroreflex and muscle metaboreflex: control of
1999;86(1):174-80. muscle sympathetic nerve activity. Med Sci Sports Exerc. 2008;40(12):2037-45.
7. Iellamo F, Pizzinelli P, Massaro M, Raimondi G, Peruzzi G, Legramante JM. Muscle metaboreflex 21. Williamson JW, Nobrega AC, Winchester PK, Zim S, Mitchell JH. Instantaneous heart rate
contribution to sinus node regulation during static exercise: insights from spectral analysis of increase with dynamic exercise: central command and muscle-heart reflex contributions. J Appl
heart rate variability. Circulation. 1999;100(1):27-32. Physiol. 1995;78(4):1273-9.
8. Pollock ML, Franklin BA, Balady GJ, Chaitman BL, Fleg JL, Fletcher B, et al. AHA Science 22. OLeary DS. Heart rate control during exercise by baroreceptors and skeletal muscle afferents.
Advisory. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: benefits, Med Sci Sports Exerc. 1996;28(2):210-7.
rationale, safety, and prescription: an advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation,
and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association; Position paper 23. Ray CA, Carter JR. Central modulation of exercise-induced muscle pain in humans. J Physiol.
endorsed by the American College of Sports Medicine. Circulation. 2000;101(7):828-33. 2007;585(Pt 1):287-94.
9. Bjarnason-Wehrens B, Mayer-Berger W, Meister ER, Baum K, Hambrecht R, Gielen S, et al. 24. Silva E, Oliveira L, Catai AM, Ferreira Filho P, Berzin F, Gallo Junior L. Evaluation of
Recommendations for resistance exercise in cardiac rehabilitation. Recommendations of the electromyographic activity and heart rate responses to isometric exercise. The role played by
German Federation for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev muscular mass and type. Braz J Med Biol Res. 1999;32(1):115-20.
Rehabil. 2004;11(4):352-61.
25. Stewart JM, Montgomery LD, Glover JL, Medow MS. Changes in regional blood volume and
10. Williams MA, Haskell WL, Ades PA, Amsterdam EA, Bittner V, Franklin BA, et al. Resistance blood flow during static handgrip. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007;292(1):H215-23.
exercise in individuals with and without cardiovascular disease: 2007 update: a scientific
26. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use.
statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on
Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and
Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2007;116(5):572-84.
Electrophysiology. Circulation. 1996;93(5):1043-65.
11. Rowland T, Fernhall B. Cardiovascular responses to static exercise: a re-appraisal. Int J Sports
Med. 2007;28(11):905-8. 27. Seals DR, Washburn RA, Hanson PG, Painter PL, Nagle FJ. Increased cardiovascular response to
static contraction of larger muscle groups. J Appl Physiol. 1983;54(2):434-7.
12. Taylor AC, McCartney N, Kamath MV, Wiley RL. Isometric training lowers resting blood pressure
and modulates autonomic control. Med Sci Sports Exerc. 2003;35(2):251-6. 28. Rosendorff C. Hypertension and coronary artery disease: a summary of the American Heart
Association scientific statement. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(10):790-5.
13. McGowan CL, Visocchi A, Faulkner M, Verduyn R, Rakobowchuk M, Levy AS, et al. Isometric
handgrip training improves local flow-mediated dilation in medicated hypertensives. Eur J Appl 29. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused
Physiol. 2007;99(3):227-34. update: ACCF/AHA Guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a
report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force
14. Mion Jr D, Kohlmann Jr O, Machado CA, Amodeo C, Gomes MAM, Praxedes JN, et al. V on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and
Diretrizes brasileiras de hipertenso arterial. Arq Bras Cardiol. 2007;89(3):e24-79. Lung Transplantation. Circulation. 2009;119(14):1977-2016.
389
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL

Efeito do exerccio fsico na percepo de

satisfao de vida e funo imunolgica em
pacientes infectados pelo HIV: Ensaio clnico
no randomizado
Effects of physical exercise in the perception of life satisfaction and immunological
function in HIV-infected patients: Non-randomized clinical trial
Rodrigo D. Gomes1, Juliana P. Borges1, Dirce B. Lima2, Paulo T. V. Farinatti1,3
Resumo
Contextualizao: Os estudos sobre a relao entre prtica de exerccios e bem-estar psicolgico de pacientes com vrus da
imunodecincia humana (HIV) so raros. Objetivo: Investigar a inuncia de programa de condicionamento fsico sobre a satisfao
com a prpria vida e sobre a funo imunolgica. Mtodos: Para tal anlise, 29 pacientes soropositivos (idade: 452 anos; ndice de
massa corporal (IMC): 22,81,0 kg/m2; TCD4: 20,52,0%), foram divididos em grupo controle (GC, n=10) e grupo experimental (GE,
n=19). O GE participou durante 12 semanas de programa de exerccios que combinavam exerccios aerbios, fora e exibilidade (trs
vezes/semana; aerbio-30min: carga em watts equivalente a 150bpm-PWC150; fora-50min: trs sries de 12 repeties em cinco
exerccios a 60-80% 12 RM; exibilidade-10min: duas sries de 30s na mxima amplitude em oito exerccios). A funo imunolgica
foi avaliada por contagem absoluta e relativa das clulas TCD4 (citometria de uxo),e a satisfao de vida, por meio do ndice de
Satisfao de Vida (ISV). Resultados: A anlise de varincia (ANOVA) no identicou alterao signicativa para os linfcitos TCD4
em ambos os grupos, apesar da tendncia elevao no GE (16%, p=0,19). Houve melhora signicativa no ISV (15%, P<0,05) para
o GE, mas no para o GC. Concluso: Um programa de condicionamento fsico de intensidade moderada melhorou a percepo de
satisfao de vida dos pacientes com HIV observados, sem acarretar prejuzos imunolgicos.
Artigo registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry sob o nmero ACTRN12610000683033.
Palavras-chave: atividade fsica; AIDS; aptido fsica; sade; HIV.
Abstract
Background: There is a lack of research about the relationship between exercise and the psychological well-being of HIV-infected
(Human Immunodeciency Virus) patients. Objective: The objective of this study was to investigate the inuence of a physical training
program on life satisfaction and on the immunological function in HIV-patients. Methods: A total of 29 HIV-seropositive patients [age:
452 yrs; Body Mass Index (BMI): 22.81.0 kg/m2; TCD4: 20.52.0%] were allocated to the control (CG, n=10) and to the experimental
groups (EG, n=19). The EG participated in an exercise program combining aerobic, strength, and exibility exercises for a period of
12 weeks [3 times/week of 30 min of aerobic exercise (workload corresponding to 150 bpm-PWC150); 50 min of strength exercises (3
sets of 12 repetitions in 5 exercises at 60-80% 12 RM); and 10 min of exibility exercises (2 sets of 30 seconds at maximal range of
motion of 8 exercises)]. The immunological function was assessed by ow citometry [absolute and relative TCD4 cells counting] and
the life satisfaction was assessed by the Life Satisfaction Index (LSI). Results: The analysis of variance (ANOVA) showed no signicant
differences for relative and absolute CD4 T counts for both groups, however, a slight enhancement trend in the EG [16%, p=0.19] was
observed. There was a signicant improvement of LSI [approximately 15%; P<0.05] in EG, but not for CG. Conclusion: A physical activity
program of moderate intensity improved life satisfaction perception in HIV-infected patients with no immunological function impairment.
Article registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry under the number ACTRN12610000683033.
Key words: physical activity; AIDS; physical tness; health; HIV.

1
Instituto de Educao Fsica e Desportos, Laboratrio de Atividade Fsica e Promoo da Sade, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil
2
Departamento de Medicina Interna, UERJ.
3
Programa de Ps Graduao em Cincias da Atividade Fsica, Universidade Salgado de Oliveira (UNIVERSO), Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Correspondncia para: Paulo de Tarso Veras Farinatti, Laboratrio de Atividade Fsica e Promoo da Sade, Instituto de Educao Fsica e Desportos, Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ), Rua So Francisco Xavier, 524, sala 8133, Bloco F, Maracan, CEP 20550-013, Rio de Janeiro (RJ), Brasil, e-mail: farinatt@uerj.br ou pfarinatti@gmail.com
390
Exerccio, satisfao de vida e funo imune em soropositivos
Introduo tenderiam a exibir modificaes mais favorveis na percepo de

sua qualidade de vida em comparao com sujeitos sedentrios,
O advento da terapia antirretroviral de alta atividade (HAART) ainda que sob tratamento com HAART. Adicionalmente, com-
proporcionou o aumento da expectativa de vida dos pacientes1,2, parou-se a funo imunolgica de ambos os grupos por meio da
de forma que hoje a infeco pelo vrus da imunodeficincia contagem de clulas TCD4 em sujeitos ativos e sedentrios.
humana (HIV) tem um novo prognstico. De certa forma, a sn-
drome da imunodeficincia adquirida (AIDS) assumiu o perfil
de doena crnica, abrindo espao para intervenes no medi- Materiais e Mtodos
camentosas, dentre elas, o exerccio fsico3,4, para manuteno da
funcionalidade e qualidade de vida por muitos anos. Com isso, a Amostragem
manuteno da aptido fsica e funcional tornou-se um dos ob-
jetivos prioritrios do tratamento de pacientes com HIV/AIDS, A amostra foi composta por 29 pacientes portadores de HIV,
notadamente quando h diagnstico de sndrome de Wasting, com idade mdia de 452 anos (ndice de massa corporal (IMC):
com perda pronunciada da massa muscular5. 22,81,0 kg/m2; TCD4: 20,52,0%), todos acompanhados por
Por outro lado, indivduos infectados pelo HIV so confron- mdicos assistentes. Os sujeitos foram divididos em dois grupos:
tados com mltiplos estressores psicossociais que, em ltimo experimental (GE, n=19; 12 homens e 7 mulheres), que partici-
caso, podem acelerar a progresso da doena. Essas condies pou do programa de exerccios, e controle (GC, n=10; 5 homens
podem estar relacionadas ao diagnstico da infeco ou e 5 mulheres), que manteve suas atividades habituais. Todos os
natureza incontrolvel de eventos associados doena6, mas participantes do estudo assinaram termo de consentimento li-
tambm diminuio da funcionalidade associada a prejuzos vre e esclarecido e o protocolo experimental foi aprovado pelo
na capacidade fsica de forma geral7. Desse modo, ainda que a Comit de tica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
expectativa de vida tenha aumentado, os problemas psicolgi- (UERJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil (Processo n 1942-CEP).
cos parecem continuar a afetar indivduos soropositivos, com Por razes ticas, a diviso dos grupos no foi aleatria: o
prejuzos sua qualidade de vida8. GE foi composto pelos indivduos que apresentavam disponi-
Nesse contexto, h evidncias de que a sade mental bilidade para participar das sesses de treinamento. J o GC
tambm pode ser favorecida pela realizao regular de ativi- contou com sujeitos que se evadiram do programa, seleciona-
dades fsicas. Assim, a prtica regular de exerccios pode ser dos entre aqueles que estiveram presentes em menos de 25%
uma estratgia interessante de combate a problemas psico- do total de sesses, e de pessoas que aguardavam em fila de
lgicos associados infeco pelo HIV. Alguns estudos vm espera para participarem das atividades. Para serem includos
demonstrando que indivduos engajados em um programa de no estudo, os sujeitos no poderiam ter apresentado quadro
treinamento de fora ou aerbio podem apresentar melhora do de doenas oportunistas at, pelo menos, trs meses antes do
bem-estar9, alm de diminuio dos sintomas de depresso10. incio do treinamento e deveriam fazer uso de medicamentos
Apesar disso, percebe-se que o aspecto psicolgico vem sendo antirretrovirais. Alm disso, no deveriam ter praticado exerc-
negligenciado pelas investigaes sobre as relaes entre a pr- cios fsicos com regularidade at, pelo menos, seis meses antes
tica de atividades fsicas e a infeco pelo HIV. do incio do treinamento. No houve desistncias em ambos os
De fato, h poucos estudos sobre o tema, principalmente grupos ao longo da aplicao do protocolo experimental.
aps o advento da terapia antirretroviral de alta atividade. Es-
tudos nesse sentido seriam relevantes, uma vez que os efeitos Protocolo de treinamento
colaterais dos medicamentos antirretrovirais tambm podem
resultar em distrbios psicolgicos. Logo, importante conhe- O programa de exerccios incluiu atividades aerbias, de fora
cer mais sobre o impacto de programas regulares de exerccios e flexibilidade, com frequncia de trs vezes por semana (em dias
fsicos sobre a condio geral do paciente portador do HIV. Ide- alternados), durante 12 semanas. As sesses de treinamento con-
almente, a prtica de atividades fsicas deveria induzir adapta- sistiam em 30 min de exerccio aerbio (esteira ou bicicleta), com
es favorveis no plano da funcionalidade e da percepo de intensidade que no poderia ultrapassar a frequncia cardaca
bem-estar sem, contudo, acarretar impacto negativo sobre a de 150 bpm (physical work capacity-PWC 150), a fim de evitar
sua condio clnica, especialmente a funo imunolgica. possvel imunodepresso induzida por intensidade elevada11,12. A
Assim, o presente estudo verificou a influncia de um pro- seguir, realizava-se uma sequncia de exerccios de fora: leg press,
grama de condicionamento fsico sobre o bem-estar psicolgico levantamento supino horizontal, extenso de joelhos na cadeira
de indivduos soropositivos. Testou-se a hiptese de que portado- extensora, remada baixa (pegada supinada) e flexo abdominal
res do HIV engajados em programa supervisionado de exerccios parcial. Foram executadas, em todos os exerccios, trs sries de
391
12 repeties com carga de 60% a 80% daquela associada a 12 ndice de satisfao de vida
repeties mximas (RM). As cargas de trabalho utilizadas foram
estipuladas com base em testes de 12RM realizados a cada duas O nvel de satisfao de vida foi apreciado com auxlio de
semanas, de forma que a carga evolusse progressivamente. Nes- instrumento previamente validado para avaliao do nvel de
ses testes, os voluntrios executavam 12 repeties do exerccio satisfao de vida, o ndice de Satisfao de Vida (ISV) (Life Sa-
com a maior carga possvel selecionada at que no fosse mais tisfaction Index)14,15. Trata-se de um formulrio preenchido pelo
vivel a realizao do movimento sem ajuda externa. Ao final de prprio avaliado para a mensurao do seu bem-estar psicolgico.
cada sesso, eram realizados oito exerccios visando ao aumento De acordo com o preenchimento, atribuda uma pontuao que
da flexibilidade de grandes articulaes (tronco, quadril, joelho, pode variar de 0 a 40 quo maior a pontuao, melhor a percep-
ombro e cotovelo), com manuteno da mxima amplitude de o de satisfao com a prpria realidade. A validade e a fidedig-
movimentos em trs sries de 30s para cada posio. nidade do ISV do tipo A (Life Satisfaction Index A LSI-A) foram
ratificadas em diversas situaes e populaes16-18. O formulrio
Contagem das clulas TCD4 pretende identificar cinco componentes (disposio, resoluo,
relao entre objetivos almejados e alcanados, auto-conceito
Para verificar possvel comprometimento imunolgico positivo e estado de esprito) do que se entende como fatores que
em funo do exerccio, foi feita a quantificao dos linfcitos contribuem para o sujeito sentir-se satisfeito com sua existncia
TCD4, principal marcador de progresso da doena. Para a de- presente. Da mesma forma que a citometria de fluxo, a aferio
terminao da contagem absoluta e relativa das clulas TCD4, do ISV tambm foi feita em protocolo duplo-cego, por avaliadores
uma pequena amostra de sangue (450L) foi retirada de uma com experincia na aplicao do questionrio.
veia perifrica do brao (EDTA vacutainer tubes, Becton-Di-
ckinsonTM, San Jose, CA, USA) de preferncia e imediatamente Anlise estatstica
analisada por citometria de fluxo (BD FACSArrayTM, Franklin
Lakes, NJ, USA), aplicada por ser considerada padro-ouro Aps verificao dos pressupostos de normalidade e ho-
para contagem de clulas TCD413. mocedasticidade, a anlise de varincia (ANOVA) de duas
A contagem foi feita com anticorpos monoclonais especficos entradas foi usada para testar diferenas significativas entre os
(T CD3+CD4+), isotiocianato de fluorescena (FITC) e anticorpos grupos para as clulas TCD4, seguida de verificao post-hoc de
monoclonais conjugados fluorescena (PE) (Becton DickinsonTM Fisher, quando necessrio. Diferenas para o ISV obtidas por
Immunocytometry Systems, San Jose, CA, USA). Os anticorpos questionrio foram verificadas por meio do teste de Friedman,
eram fixados, e as estruturas especficas da superfcie das clulas com posterior aplicao do teste de Wilcoxon a ttulo de veri-
TCD4 identificadas por meio de deteco baseada em fluores- ficao post-hoc. Em todas as situaes, o nvel de significncia
cncia. Todas as medidas foram feitas em ambiente hospitalar, no foi fixado em p<0,05. O software STATISTICA 6.0 foi utilizado
mesmo horrio do dia. A fim de evitar efeitos agudos do exerccio para todas as anlises (StatsoftTM, OK, USA).
sobre os resultados, as amostras de sangue eram coletadas aps,
pelo menos, 48 horas decorrentes da ltima sesso de exerccios.
Os pacientes eram instrudos a no ingerir lcool e cafena nas 24 Resultados
horas precedentes. Os exames foram realizados de acordo com o
sistema duplo-cego, em que os tcnicos responsveis no sabiam Os effect-sizes associados variao entre as medidas pr e
quais indivduos faziam parte do GE ou GC. ps-treinamento, considerando as amostras respectivas para
GC e GE, flutuaram entre 2,13 e 2,94 (IC95% 1,32-3,25). Uma
Tabela 1. Contagem de clulas T CD4 (absoluta e percentual) e ndice verificao post-hoc da adequao do tamanho amostral para
de Satisfao de Vida (ISV) antes e aps o treinamento fsico no GE e as comparaes intra e intergrupos com medidas repetidas
no GC. (GPower 3.0.10, Kiel, Alemanha), considerando P0,05 e a
Grupo experimental (GE) Grupo controle (GC) faixa de effect-sizes calculada, revelaram que a potncia esta-
Idade, anos 463 (n=19) 435 (n=10) tstica (1-beta) variou entre 0,80 e 0,85, o que foi considerado
Antes Depois % Antes Depois % satisfatrio.
T CD4, cel/mm 503,955,0 565,672,1 12,3 462,239,7 398,169,4 -13,9 A Tabela 1 apresenta a estatstica descritiva e os resultados da
T CD4, % 20,32,1 23,52,0 15,8 20,84,0 21,73,5 4,3
ANOVA para as clulas TCD4 e para o ISV. No houve alteraes
ISV 257 284 15,1 285* 285 1,8
significativas para os nveis dos linfcitos TCD4 em ambos os
: diferena significativa em relao linha de base (p=0,002); *: diferena significativa em
relao ao GE (P=0,03). TCD4 (absoluto e relativo) (mdiadp). ISV (medianadiferena grupos, apesar da ntida tendncia de aumento de contagem de
interquartil). clulas no GE, cuja variao percentual positiva para a contagem
392
absoluta ultrapassou os 12% (P=0,39), enquanto no GC diminuiu A segunda limitao diz respeito ao estabelecimento da
aproximadamente 14% (P=0,49). Na contagem relativa, o GE teve intensidade de trabalho aerbio com base na carga absoluta
incremento de 16% (P=0,19), enquanto, no GC, a variao foi de correspondente frequncia cardaca de 150 bpm (PWC150)
apenas 2% (P=0,67). Por outro lado, observaram-se melhoras es- em vez de se utilizar como referncia valores percentuais da
tatisticamente significativas para o GE no tocante ao ISV (15%; frequncia cardaca mxima. Por outro lado, deve-se notar que
P=0,002), mas no para o GC (P=0,39). De fato, a percepo de o programa de treinamento almejava que a atividade fosse feita
satisfao de vida no GE, inicialmente inferior quela do GC de maneira que no se ultrapassassem limites de intensidade
(P=0,03), evoluiu positivamente ao ponto de, no final do experi- que pudessem comprometer agudamente a funo imunolgica.
mento, ambos os grupos exibiram escores similares (P=0,56). O estabelecimento de cargas com base na frmula de Karvonen
nessa populao seria problemtico em virtude do grau de sar-
copenia e predisposio fadiga perifrica de alguns pacientes.
Discusso Na impossibilidade de se realizarem testes mximos de exerccio
para obteno da frequncia mxima real ou mximo consumo
O presente estudo props-se a investigar o efeito de um de oxignio (por razes operacionais e pelo desejo de evitar
programa de condicionamento fsico na funo imunolgica e exerccios dessa intensidade), optou-se pela consagrada e antiga
no bem-estar psicolgico de indivduos soropositivos. Os resul- abordagem do PWC. Classicamente h duas opes, o PWC150
tados indicaram que, no mnimo, o programa de exerccios no e o PWC170. Na faixa etria dos pacientes, muito provavelmente
acarretou prejuzo na funo imunolgica, promovendo, de o PWC150 os colocaria em uma faixa de intensidade abaixo do
outra parte, melhora significativa na percepo da satisfao ponto de compensao respiratria, compatvel com os objetivos
de vida nos indivduos que participaram das atividades fsicas. do programa. Alm disso, facilitou-se sobremaneira o controle da
Duas limitaes dos mtodos aplicados devem ser aponta- intensidade durante as sesses com ajuda dos prprios pacientes,
das. Em primeiro lugar, deve-se reconhecer que a amostragem que apenas mantinham em mente que no poderiam ultrapassar
no foi randomizada, tampouco a alocao de pacientes no o limite de 150 bpm25. Essa abordagem foi utilizada na mesma
GC. Desse modo, no foi possvel parear os grupos na linha perspectiva por estudos prvios, com diferentes populaes se-
de base em relao s variveis observadas, notadamente o dentrias, como crianas obesas, grvidas ou idosos26-28.
resultado para o questionrio do ISV. No entanto, no havia A depresso e a ansiedade parecem ser os principais sin-
como justificar, no plano tico, excluir do programa de exerc- tomas psicolgicos avaliados em indivduos soropositivos
cios pacientes que tinham interesse e condies de realiz-lo, submetidos a um programa de exerccios fsicos. No foi
portanto beneficiando-se de seus efeitos. possvel localizar estudos que tivessem apreciado a condio
No houve clculo amostral prvio em funo das caracters- psicolgica por um prisma mais positivo, qual seja a percepo
ticas do paciente portador do HIV. Sabe-se que difcil formar do bem-estar em vez de traos psicolgicos negativos. Deter-
grandes grupos com esse tipo de paciente, pois a chance de eva- minar o nvel de qualidade de vida individual algo complexo
so por problemas clnicos importante. Alm disso, trata-se de e sempre subjetivo, uma vez que se trata de uma noo que
pacientes que nem sempre querem ter divulgada a sua condio. remete a um sem nmero de construtos, como bem-estar
Por essa razo, a maior parte dos estudos disponveis sobre as re- psicolgico, ajustamento social, realizao pessoal, indepen-
laes entre AIDS e exerccio trabalhou com amostras pequenas, dncia fsica ou suporte social. No entanto, a satisfao com a
como o caso de Souza et al.5 (14 experimentais, sem GC), Dolan prpria vida parece ter relao evidente com o bem-estar geral,
et al.19 (40 experimentais em programa domiciliar, sem GC), Dris- portanto com a qualidade de vida dos pacientes, seja qual for
coll et al.20 (11 experimentais e 14 controles), Roubenoff e Wil- o construto adotado.
son21 (6 experimentais e 19 controles), MacArthur, Levine e Birk22 Alguns estudos j foram conduzidos procurando verificar o
(3 experimentais e 3 controles), Rigsby et al.23 (19 experimentais, efeito de exerccios fsicos sobre parmetros psicolgicos em di-
sem GC) ou Spence et al.24 (24 experimentais e 12 controles). Este versas populaes especiais, demonstrando resultados positivos
estudo, portanto, tem amostra compatvel com aquelas de outros como melhora nos nveis de depresso e ansiedade. Singh et al.16
estudos experimentais similares, em que o GC tem um menor demonstraram que o treinamento de fora com alta intensidade,
nmero de participantes que o GE, e muitos no apresentam GC. realizado durante oito semanas com frequncia de trs vezes
Por outro lado, essa diferena no chegou a comprometer os pres- semanais, seria um modo de tratamento seguro, exequvel e
supostos de homocedasticidade e esfericidade necessrios para a efetivo para idosos depressivos. Brochu et al.29 estudaram idosas
aplicao da ANOVA. Nota-se que, mesmo com essa limitao, o com doena coronariana, verificando que aquelas engajadas em
clculo amostral confirmatrio indicou uma potncia estatstica treinamento de fora durante seis meses exibiam menor nvel de
satisfatria (>0,80) nos clculos efetuados. depresso comparadas s do grupo de inativas. De forma geral,
393
aceita-se que a preservao da aptido fsico-funcional contribui infeco pelo HIV. Deve-se mencionar ainda que, alm de os efei-
para uma melhor percepo da qualidade de vida30. tos positivos do prprio exerccio poderem estar relacionados
A melhora na percepo de satisfao de vida de indivduos com essa melhora, o fato de as aulas terem sido realizadas em
soropositivos, presentemente constatada, vai ao encontro de grupo, reunindo pessoas que partilhavam do mesmo problema
pesquisas anteriores, ratificando seus resultados. O trabalho e ansiedades, pode ter sido um fator que tambm contribuiu
de LaPerriere et al.31 talvez tenha sido o primeiro a analisar para os resultados obtidos. Estudos adicionais precisariam ser
tal relao. Entretanto, a proposta desse grupo foi diferente, desenvolvidos para a ratificao dessa hiptese.
uma vez que os indivduos participantes da amostra ainda no A funo imunolgica uma preocupao central dos pro-
tinham conhecimento de sua soropositividade. Aqueles que gramas de exerccios para pacientes com HIV. Nesse sentido, a
realizaram atividade aerbia e tiveram resultado positivo para contagem das clulas TCD4 frequentemente utilizada como
o HIV tiveram nveis de depresso atenuados, quando compa- marcador19,32. A contagem absoluta mede o nmero de clulas
rados com indivduos que tiveram o mesmo resultado, mas que em cada mm3 de sangue. A contagem normal em sujeitos no
no realizaram nenhum tipo de exerccio. infectados pelo HIV varia entre 500 e 1500 clulas/mm1. A con-
Outros estudos apresentaram resultados similares com tagem relativa (%) remete proporo das clulas TCD4 em
indivduos j cientes do diagnstico de soropositividade. comparao com todos os linfcitos, situando-se normalmente
MacArthur, Levine e Birk22 aplicaram a pacientes infectados em torno dos 40% e podendo ficar abaixo de 20% em pacientes
pelo HIV o Questionrio de Sade Geral (cuja pontuao em 28 com HIV, refletindo alto risco de infeces oportunistas33.
itens correlaciona-se com sintomas de ansiedade e depresso Apesar de uma provvel relao da prtica de exerccios com
de forma geral), antes e aps 12 semanas de treinamento fsico uma melhora clnica geral34, as pesquisas disponveis no permitem
de carter geral. Os pacientes que participaram de mais de 80% afirmar com certeza que haja um impacto significativo direto sobre
das sesses de treinamento exibiram uma tendncia no signi- indicadores da funo imunolgica (p.ex., clulas TCD4 ou carga
ficativa para a melhora em sua pontuao, enquanto o grupo viral). Reviso sistemtica, incluindo dez estudos randomizados
que teve participao inferior teve piora significativa. Neidig, com treinamento aerbio feito trs vezes por semana durante,
Smith e Brashers10 tambm demonstraram que indivduos pelo menos, quatro semanas35, revelou pequenas melhoras, mas
soropositivos participantes de 12 semanas de treinamento ae- no significativas, na contagem das clulas TCD4 diferena mdia
rbio (60-80% do VO2max) exibiam significativamente menos ponderada: 14 clulasmm-3, 95% CI: -26 a 54 e carga viral (diferena
sintomas de depresso que os sujeitos alocados no GC. ponderada mdia: 0,40 log10 cpias, 95% CI: -0,28 a 1,07). Mais re-
Percebe-se que a maioria dos trabalhos que avaliaram a influ- centemente, meta-anlise do mesmo grupo36 avaliou o impacto de
ncia do treinamento no aspecto psicolgico focalizaram exclu- exerccios resistidos (isolados ou combinados com exerccios aer-
sivamente o exerccio aerbio. Isso difere de nosso protocolo de bios) em pacientes com HIV ou AIDS. Demonstrou-se um aumento
treinamento, que aplicou conjuntamente exerccios aerbios, de no-significativo da contagem das clulas TCD4 [95% CI: -6.60 a
fora e flexibilidade. Lox, McAuley e Tucker9 tambm se valeram 103.23, n=68] em comparao com GCs que no se exercitaram. Os
dos exerccios resistidos como forma de treinamento, mas for- intervalos de confiana relatados sugerem, contudo, uma possvel
maram grupos diferentes ( fora, grupo aerbio e controle). As- tendncia elevao da contagem de clulas nos GEs, o que pode
sim como no presente estudo, obtiveram-se resultados positivos, ser clinicamente relevante.
com ambos os grupos que treinaram melhorando a sensao de No presente estudo, no houve diferenas significativas entre
bem-estar subjetivo. Enfim, Roubenoff e Wilson21 relataram que GE e GC tanto para a contagem absoluta quanto para a relativa
indivduos soropositivos se beneficiaram com o treinamento de em resposta ao programa de treinamento. No entanto, os valores
fora, demonstrando melhora na funo fsica autorrelatada, o absolutos no GE aumentaram 62 clulas/mm3 [~12%], tendo de-
que no deixa de ter uma relao com a funo psicolgica. clinado 55 clulas/mm3 no CG [~14%]. A contagem relativa era
Alguns fatores poderiam ser citados como responsveis pela criticamente baixa em ambos os grupos na linha de base (apro-
melhora observada no GE. LaPerriere et al.6 propuseram um ximadamente 20%), indicando risco para infeces oportunistas.
modelo terico para descrever as relaes entre o exerccio e os Depois da interveno, observou-se um aumento de quase 16%
aspectos psicolgico, endcrino e imunolgico. De acordo com no GE e de apenas 2% no CG. Assim, embora as diferenas no te-
esse modelo, o treinamento fsico talvez contribusse para a me- nham tido significncia estatstica, essas alteraes representam
lhora do estado emocional, aumentasse a liberao de opioides um desfecho clinicamente importante, apoiando a ideia de que a
endgenos e reduzisse a atividade dos sistemas adrenocortical, prtica de exerccios fsicos pode afetar positivamente a contagem
pituitrio e hipotalmico (ACPH); ou seja, acreditando-se nesse de clulas TCD4. Esforo investigativo adicional deve ser feito para
modelo, a atividade fsica teria potencial para moderar as seque- um melhor entendimento da relao entre o exerccio fsico e as
las psicolgicas e fisiolgicas de doenas crnicas, incluindo a clulas TCD4, alm de outros marcadores imunolgicos.
394
Em concluso, um programa de condicionamento fsico informao relevante no contexto de intervenes conduzidas

de intensidade moderada, combinando exerccios aerbios, de por profissionais de sade, como o caso de fisioterapeutas e
fora e flexibilidade foi capaz de melhorar significativamente educadores fsicos.
a percepo de satisfao de vida dos indivduos soropositivos
sem acarretar prejuzos imunolgicos, ao menos nos limites das
caractersticas daqueles observados no presente estudo. Por- Agradecimentos
tanto, programas supervisionados de atividades fsicas podem
ser ferramentas efetivas para melhorar o bem-estar psicolgico Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e
de pacientes infectados pelo HIV, alm de potencialmente po- Tecnolgico (CNPq) e Fundao de Amparo Pesquisa do
derem exercer influncia positiva sobre as clulas TCD4. Essa Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).
1. Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten GA, et al. Declining human immunodeficiency virus: a randomized trial. Arch Intern Med. 2006;166(11):
morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection 1225-31.
HIV outpatient study investigators. N Eng J Med. 1998;338(13):853-60.
20. Driscoll SD, Meininger GE, Lareau MT, Dolan SE, Killilea KM, Hadigan CM, et al. Effects of
2. Kitahata MM, Gange SJ, Abraham AG, Merriman B, Saag MS, Justice AC, et al. Effect of early exercise training and metformin on body composition and cardiovascular indices in HIV-infected
versus deferred antiretroviral therapyfor HIV on survival. N Engl J Med. 2009;360(18):1-12. patients. AIDS. 2004;18(3):465-73.
3. Scevola D, Di Matteo A, Lanzarini P, Uberti F, Scevola S, Bernini V, et al. Effect of exercise 21. Roubenoff R, Wilson IB. Effect of resistance training on self-reported physical functioning in
and strength training on cardiovascular status in HIV-infected patients receiving highly active HIV-infection. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1811-7.
antiretroviral therapy. AIDS. 2003;17 Suppl 1:S123-9.
22. MacArthur RD, Levine SD, Birk TJ. Supervised exercise training improves cardiopulmonary
4. OBrien K, Nixon S, Tynan A, Glazier RH. Effectiveness of aerobic exercise in adults living with fitness in HIV-infected persons. Med Sci Sports Exerc. 1993;25(6):684-8.
AIDS/HIV: systematic review. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(10):1659-66.
23. Rigsby LW, Dishman RK, Jackson AW, Maclean GS, Raven PB. Effects of exercise training on men
5. Souza PML, Jacob-Filho W, Santarm JM, Silva AR, Li HY, Burattini MN. Progressive resistance seropositive for the human immunodeficiency virus-1. Med Sci Sports Exerc. 1992;24(1):6-12.
training in elderly HIV-positive patients: does it work? Clinics. 2008;63(5):619-24.
24. Spence DW, Galantino ML, Mossberg KA, Zimmerman SO. Progressive resistance exercise:
6. LaPerriere A, Ironson G, Antoni MH, Schneiderman N, Klismas N, Fletcher MA. Exercise and effect on muscle function and anthropometry of a select AIDS population. Arch Phys Med
psychoneuroimmunology. Med Sci Sports Exerc. 1994;26(2):182-90. Rehabil. 1990;71(9):644-8.
7. Oursler KK, Sorkin JD, Smith BA, Katzel LI. Reduced aerobic capacity and physical functioning 25. Herbert BM, Ulbrich P, Schandry R. Interoceptive sensitivity and physical effort: implications for
in older HIV-infected men. AIDS Res Hum Retroviruses. 2006;22(11):1113-21. the self-control of physical load in everyday life. Psychophysiology. 2007;44(2):194-202.
8. Ciccolo JT, Jowers EM, Bartholomew JB. The benefits of exercise training for quality of life in 26. Seccareccia F, Menotti A, Fazzini PF, Prati PL, Antoniucci D, Menghini F. Determinants of
HIV/AIDS in the post-HAART era. Sports Med. 2004;34(8):487-99. physical performance at cycloergometer in healthy middle aged men in Italy. The ECCIS project.
Epidemiology and clinics of silent ischemic heart sisease. Acta Cardiol. 1997;52(1):49-65.
9. Lox CL, McAuley E, Tucker RS. Exercise as an intervention for enhancing subjective well-being
in an HIV-population. J Sports Exerc Psychol. 1995;17(4):345-62. 27. Marquez-Sterling S, Perry AC, Kaplan TA, Halberstein RA, Signorile JF. Physical and psychological
changes with vigorous exercise in sedentary primigravidae. Med Sci Sports Exerc. 2000;32(1):58-62.
10. Neidig JL, Smith BA, Brashers DE. Aerobic exercise training for depressive symptom management
in adults living with HIV infection. J Assoc Nurses AIDS Care. 2003;14(2):30-40. 28. Deforche B, De Bourdeaudhuij I, Debode P, Vinaimont F, Hills AP, Verstraete S, et al. Changes in
fat mass, fat-free mass and aerobic fitness in severely obese children and adolescents following
11. Stringer WW. Mechanisms of exercise limitation in HIV+ individuals. Med Sci Sports Exerc. a residential treatment programme. Eur J Pediatr. 2003;162(9):616-22.
2000;32(7 Suppl):S412-21.
29. Brochu M, Savage P, Lee M, Dee J, Cress ME, Poehlman ET, et al. Effects of resistance training
12. Stringer WW, Berezovskaya M, OBrien WA, Beck CK, Casaburi R. The effect of exercise training on physical function in older disabled women with coronary heart disease. J Appl Physiol.
on aerobic fitness, immune indices, and quality of life in HIV+ patients. Med Sci Sports Exerc. 2002;92(2):672-8.
1998;30(1):11-6.
30. Roubenoff R. Acquired immunodeficiency syndrome wasting, functional performance and quality
13. Fairfield WP, Treat M, Rosenthal DI, Frontera W, Stanley T, Corcoran C, et al. Effects of of life. Am J Manag Care. 2000;6(9):1003-16.
testosterone and exercise on muscle leanness in eugonadal men with AIDS wasting. J Appl
Physiol. 2001;90(6):2166-71. 31. LaPerriere A, Fletcher MA, Antoni MH, Klimas NG, Ironson G, Schneiderman N. Aerobic exercise
training in an AIDS risk group. Int J Sports Med. 1991;12 Suppl 1:S53-7.
14. Neugarten BL, Havighurst RJ, Tobin SS. The measurement of life satisfaction. J Gerontol.
1961;16:134-43. 32. O`Brien K, Nixon S, Glazier RH, Tynah AM. Progressive resistive exercise interventions for adults
living with HIV/AIDS. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4:CD004248.
15. Paluska SA, Schwenk TL. Physical activity and mental health: current concepts. Sports Med.
2000;29(3):167-80. 33. Garcia F, de Lazzari E, Plana M, Castro P, Mestre G, Nomdedeu M, et al. Long-term CD4+ T-cell
response to highly active antiretroviral therapy according to baseline CD4+ T-cell count. J Acquir
16. Singh NA, Stavrinos TM, Scarbek Y, Galambos G, Liber C, Fiatarone Singh MA. A randomized Immune Defic Syndr. 2004;36(2):702-13.
controlled trial of high versus low intensity weight training versus general practitioner care for
clinical depression in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005;60(6):768-76. 34. Mustafa T, Sy FS, Macera CA, Thompson SJ, Jackson KL, Selassie A, et al. Association
between exercise and HIV disease progression in a cohort of homosexual men. Ann Epidemiol.
17. Subai F, Hayran O. Evaluation of life satisfaction index of the elderly people living in nursing 1999;9(2):127-31.
homes. Arch Gerontol Geriatr. 2005;41(1):23-9.
35. OBrien K, Nixon S, Tynan AM, Glazier RH. Effectiveness of aerobic exercise in adults living with
18. Lobello SG, Underhill AT, Fine PR. The reliability and validity of the life satisfaction index-A with AIDS/HIV: systematic review. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(10):1659-66.
survivors of traumatic brain injury. Brain Inj. 2004;18(11):1127-34.
36. OBrien K, Nixon S, Tynan AM, Glazier RH. Aerobic exercise interventions for people living
19. Dolan SE, Fronera W, Librizzi J, Ljungquist K, Juan S, Dorman R, et al. Effects of a supervised with HIV/AIDS: Implications for practice, education, and research. Physiother Can. 2006;58(2):
home-based aerobic and progressive resistance training regimen in women infected with 114-29.
395
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL

Padro e ritmo de aquisio das habilidades

motoras de lactentes pr-termo nos quatro
primeiros meses de idade corrigida
Pattern and rate of motor skill acquisition among preterm infants during the first
four months corrected age
Elaine P. Raniero1, Eloisa Tudella2, Rosana S. Mattos1,3
Resumo
Objetivos: Este estudo objetivou caracterizar o padro e o ritmo de aquisio das habilidades motoras de lactentes nascidos pr-termo
nos quatro primeiros meses de idade corrigida, comparando-os com um grupo de lactentes a termo. Mtodos: Participaram do estudo 12
lactentes pr-termo saudveis, (MD=33,6 semanas de idade gestacional, 1,25) e 10 lactentes a termo saudveis (MD=39,1 semanas de
idade gestacional, 0,73). Eles foram avaliados mensalmente (zero a quatro meses de idade) com o Test of Infant Motor Performance (TIMP).
Resultados: O padro de desempenho motor aumentou ao longo dos meses em ambos os grupos, constatando variabilidade nos escores
totais em todas as idades. O grupo pr-termo apresentou escore mdio mais elevado do que o a termo entre um e quatro meses de idade.
Nesse grupo, o ritmo de aquisio motora foi maior de zero a um do que de trs a quatro meses. Vericou-se tambm que os cuidadores
desses lactentes iniciaram a estimulao com brinquedos anteriormente aos cuidadores do grupo a termo. Ambos os grupos apresentaram
escores mdios inferiores aos do TIMP. Concluses: Os lactentes pr-termo apresentaram padro de desenvolvimento motor semelhante
aos tpicos quanto sequncia de habilidades adquiridas e ritmo acelerado no perodo de recm-nascido (RN) a um ms de idade.
Sugere-se que lactentes pr-termo com essas caractersticas no necessitam de correo do grau de prematuridade e que programas de
acompanhamento orientem os pais e cuidadores a estimul-los, desde o primeiro ms, com brinquedos, propiciando a explorao precoce
de diversos padres motores.
Palavras-chave: nascimento prematuro; desenvolvimento infantil; avaliao de desempenho.
Abstract
Objectives: This study aimed to characterize the pattern and rate of motor skill acquisition among preterm infants from newborn to
four months corrected age, in comparison with a group of full-term infants. Methods: Twelve healthy preterm infants (mean gestational
age=33.6 weeks 1.25) and 10 healthy full-term infants (mean gestational age=39.1 weeks 0.73) participated in the study. These
infants were assessed monthly (0-4 months of age) using the Test of Infant Motor Performance (TIMP). Results: The motor performance
pattern increased over the months in both groups, with variability in the total scores at all ages. The preterm group presented a higher
mean score than shown by the full-term group between one and four months of age. In the full-term group, the motor acquisition rate
was higher from age newborn to one month than from age three to four months. It was also found that the caregivers of the preterm
infants began toy stimulation earlier than did the caregivers of the full-term infants. Both groups presented mean scores below the TIMP
values. Conclusions: The preterm infants presented a pattern of motor development similar to the typical pattern regarding the sequence
of abilities achieved. The preterm infants also presented a faster rate during the neonate period at one month of age. This suggests
that correction for prematurity is unnecessary for preterm infants with these characteristics and that follow-up programs should instruct
parents and caregivers to begin stimulation with toys at one month of age, thereby providing early exploration of various motor skills.
Keywords: premature birth; infant development; performance test.
1
Programa de Diagnstico e Interveno Precoce, Prefeitura Municipal de Araraquara, Araraquara (SP), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Carlos (SP), Brasil
3
Unidade de Terapia Intensiva , Santa Casa de Misericrdia de Araraquara, Araraquara (SP), Brasil
Correspondncia para: Elaine Pereira Raniero, Avenida Joo Soares de Arruda, 1004, apto 112, Bl. IV, Jardim Universal, CEP 14.801-525, Araraquara (SP), Brasil, e-mail: laristhil@hotmail.com
396
Padro e ritmo de aquisio de habilidades motoras
Introduo nascidos na Santa Casa de Misericrdia de Araraquara (SP),

Brasil, (berrio e Unidade de Terapia Intensiva Neonatal),
A aquisio das habilidades motoras no primeiro ano de no perodo de setembro a dezembro de 2007, os que residiam
vida de extrema importncia para o desenvolvimento global nesse municpio e que atendessem aos critrios de incluso e
futuro, visto que esse perodo marcado por constantes e r- excluso deste estudo. Por ser uma amostra de convenincia,
pidas mudanas no ritmo e nos padres motores, podendo ser todos os lactentes pr-termo participavam de um programa
influenciado por diversos fatores de risco, tais como, o nasci- de acompanhamento oferecido pela Prefeitura de Arara-
mento prematuro e o baixo peso ao nascer1. quara, no qual recebiam orientaes mensais de uma equipe
Lactentes nascidos pr-termo, no primeiro ano de vida, multidisciplinar.
apresentam comprometimentos mais evidentes no desempe-
nho motor global, provavelmente devido distonia transitria Critrios de incluso
associada prematuridade2, e diversos estudos indicam que o
nascimento pr-termo acarreta importante risco de atraso no Os lactentes foram selecionados de acordo com os se-
desenvolvimento motor3-5. guintes critrios de incluso: grupo pr-termo composto
Avaliar a aquisio e o aprimoramento da qualidade de movi- por lactentes saudveis com idade gestacional, ao nascer,
mento, do controle e alinhamento postural, do equilbrio e coor- entre 31 e 36 semanas e seis dias; peso adequado para a
denao e das habilidades funcionais nos primeiros meses de vida idade gestacional (AIG) e escore de Apgar maior do que sete
para classificar o desenvolvimento dos lactentes pr-termo ainda no quinto minuto; grupo a termo lactentes saudveis com
desafia os pesquisadores6-8. Assim, pesquisas tm buscado esta- idade gestacional entre 37 e 41 semanas; peso adequado para
belecer o perfil de aquisio das habilidades motoras tanto em a idade gestacional (AIG) e escore de Apgar maior do que sete
relao ao padro quanto ao ritmo em que elas se processam nos no quinto minuto.
lactentes tpicos, tentando definir, dessa forma, normas a partir
das quais se possa avaliar a normalidade do desempenho9.
Critrios de excluso
Ainda so escassos os estudos nesse sentido, tanto com la-
tentes tpicos10 quanto com aqueles com diagnsticos espec- Em ambos os grupos, foram excludos os lactentes que
ficos como paralisia cerebral11, sndrome de Down12 e lactentes apresentavam alteraes congnitas nos sistemas nervoso e
pr-termo13. musculoesqueltico, bem como diagnstico de sndrome ge-
As hipteses propostas foram as de que os lactentes pr- ntica ou sintomas de crise de abstinncia associada ao relato
termo apresentariam um padro no linear e um ritmo mais de abuso materno de lcool e drogas, sorologia positiva para
lento de aquisio de habilidades motoras em relao ao grupo infeces gestacionais e dficits sensoriais (auditivo e visual),
a termo. detectados durante o perodo neonatal.
O presente estudo teve por objetivos caracterizar o padro e
o ritmo de aquisio das habilidades motoras de lactentes nas-
Participantes
cidos pr-termo saudveis durante os quatro primeiros meses
de idade corrigida, comparando-os com um grupo de bebs a Foram selecionados 29 lactentes nascidos na Santa Casa
termo por meio do Test of Infant Motor Performance (TIMP)14. de Misericrdia de Araraquara (SP), Brasil, e moradores da rea
Tal conhecimento poder contribuir na identificao acu- urbana desse municpio, cujos pais aceitaram participar deste
rada de lactentes que necessitem de interveno precoce, alm estudo. Entretanto, foram excludos sete lactentes (cinco nasci-
de facilitar a diferenciao entre lactentes pr-termo com real dos a termo e dois nascidos pr-termo) em funo de mudana
dficit motor e lactentes pr-termo cujo ritmo prprio de aqui- de residncia ou pela desistncia da me na continuidade deste
sio no envolveria comprometimentos motores futuros. estudo. Os 22 lactentes que permaneceram foram distribudos
em dois grupos: a) pr-termo - composto por 12 lactentes com
idade gestacional variando entre 32 e 36 semanas (MD = 33,6;
Materiais e mtodos DP = 1,25 semanas), sendo quatro do gnero feminino e oito
do gnero masculino, com um peso mdio de 1.968 gramas
Desenho do estudo (DP 527 gramas); e b) grupo a termo - composto por 10 lac-
tentes com idade gestacional mdia de 39,1 semanas (DP 0,73
Estudo de carter longitudinal de uma amostra de con- semanas), sendo sete do gnero feminino e trs do gnero mas-
venincia, no qual foram selecionados, dentre os lactentes culino, com peso mdio de 3270 gramas (DP 574).
397
Procedimentos gerais As demais avaliaes ocorreram quando os lactentes tinham

um, dois, trs e quatro meses, tendo sido realizadas na data de ani-
Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica da Univer- versrio ( 7 dias), sendo que, para o grupo pr-termo, a idade foi
sidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Carlos (SP), Brasil, corrigida. Nessas ocasies, foram tambm obtidas informaes
conforme parecer 160/2007. com os pais sobre a rotina do lactente em relao ao cuidador
Os pais e/ou responsveis pelos lactentes selecionados as- principal e os estmulos dirios (brinquedos) aos quais ele era sub-
sinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. metido, utilizando-se um questionrio estruturado.
Todos os lactentes foram avaliados empregando-se a ver- As avaliaes foram realizadas em domicilio, possibilitando,
so original do TIMP14, sendo filmados nessa etapa por meio assim, observar os lactentes em seu ambiente natural. Sua du-
de uma cmera digital Sony - D8. rao foi de aproximadamente 30 minutos, no intervalo entre
O TIMP um instrumento com reconhecida validade as mamadas. Os bebs eram despidos e ento submetidos
preditiva15,16 e ecolgica17, capaz de discriminar lactentes com aplicao do TIMP a partir dos itens observveis e, em seguida,
diversos graus de risco para apresentarem dficits motores18,19 os itens eliciados eram testados.
bem como detectar desempenho motor funcional inferior j De acordo com o manual do TIMP, durante essas avalia-
aos trs meses de idade20. es, os lactentes deveriam estar nos estados 3 (sonolento,
Esse instrumento avalia a postura e o controle seletivo dos olhos abrindo e fechando), 4 (acordado, olhos abertos e mo-
movimentos de lactentes a partir de 32 semanas de idade ges- vimentos corporais mnimos) ou 5 (totalmente acordado, mo-
tacional at quatro meses de idade corrigida14. Ele composto vimentos corporais vigorosos) definidos por Brazelton21. Se o
por 42 itens (13 observados e 29 eliciados) que avaliam tanto o lactente chorasse, poderia ser acalmado pelo cuidador; se esse
controle cervical e a orientao espacial em diversas posies intuito no fosse logrado, impossibilitando terminar o teste,
quanto a resposta a estmulos visuais e auditivos, construdo agendava-se um horrio para o dia seguinte.
de forma hierrquica de dificuldade, isto , inicia com itens
simples e progride para aqueles mais complexos, que exigem Descrio das variveis
maior maturidade motora. O escore total bruto obtido pela Neste estudo, as variveis independentes foram idade do lac-
somatria da pontuao em todos os itens, sendo que para tente e condio de nascimento (a termo ou pr-termo). Como
os itens observados pontua-se zero quando no observado variveis dependentes, analisaram-se o escore total obtido pelo
durante a movimentao espontnea e 1 quando visto. Em TIMP, a aquisio motora e o percentual de aquisio motora a
relao aos itens eliciados, pontuam-se entre 5 (0 4) e 7 (0 cada ms e os dados normativos oferecido pelo TIMP.
6) nveis de acordo com o desempenho apresentado, sendo
que, ao se somarem aos itens observados, o escore bruto pode Escore total
variar entre 0 e 142 pontos. a somatria dos pontos obtidos em todos os itens do
Para a utilizao desse teste, foi realizado um treinamento TIMP (observados e eliciados).
com um pesquisador habilitado (estudo do manual do teste e
do CD-ROM prprio para treino); em seguida, foi obtido um Aquisio de habilidades motoras
coeficiente de correlao intraclasse (ICC)21 de 0,87 intraobser- Definiu-se como aquisio de habilidades motoras as mu-
vador e 0,88 inter-observadores (trs pesquisadores). danas comportamentais observadas no lactente no decorrer
dos meses, mudanas essas referentes ao surgimento de novas
Procedimento de teste habilidades, computadas numericamente por meio da aquisi-
o, em pontos, no escore total do TIMP em relao ao ms
Os lactentes foram avaliados, sempre pelo mesmo pesqui- anterior, ou seja:
sador, em cinco ocasies, sendo que a primeira avaliao foi Aquisio motora = [escore ms X escores do ms (X-1)]
realizada at o quinto dia ps-natal para o grupo a termo e
at o quinto dia de idade corrigida para o grupo pr-termo. Por meio dessa varivel, caracterizou-se o padro de aquisi-
Nesse primeiro contato com os pais, foi realizada uma en- o de habilidades motoras, verificando se era ou no linear (au-
trevista para obter informaes sobre a histria gestacional mento do desempenho motor de modo gradual e sequencial).
e perinatal, nvel socioeconmico, grau de instruo e idade
materna, bem como composio familiar (nmero de filhos). Percentual de aquisio motora mensal
Os dados de nascimento (peso, idade gestacional, Apgar e in- Obteve-se o percentual de aquisio motora mensal pela
tercorrncias) foram coletados do pronturio hospitalar (UTI seguinte equao:
neonatal e berrio). %Aquisio = [escore ms X escore ms (X-1)]/ escore ms X * 100
398
Por meio dessa varivel, caracterizou-se o ritmo de aquisi- tenham sido excludas devido a crise de clica (grupo a termo:
o de habilidades motoras, verificando se a porcentagem de um na idade de RN e um com quatro meses) e reao vacina
aquisio era semelhante a cada ms, isto , se a velocidade era de rotina (grupo pr-termo: um com dois meses), o que afetou
ou no constante com o passar do tempo. o desempenho do lactente em duas tentativas subsequentes
(dois dias consecutivos).
Dados normativos do TIMP
Realizou-se uma comparao da curva de progresso dos Escore total
valores de escore mdio de cada grupo com a curva de progres-
so dos valores normativos do TIMP para as mesmas idades. Pode-se observar, na Figura 1, que houve um aumento
progressivo, com o passar dos meses, do desempenho motor
Anlise estatstica avaliado pelo TIMP em ambos os grupos avaliados, sendo n-
Foram utilizados os programas SPSS 13.0, STATSTICA 7.0 e tida a variabilidade nos valores do escore total dos lactentes
GRAPHPAD 3.05 para realizar as anlises. Inicialmente, foi rea- em todas as idades.
lizada a comparao das caractersticas econmicas e sociode-
mogrficas com o teste Qui-quadrado (cuidador principal, nvel Aquisio motora e percentual de aquisio
de instruo materno, nmero de gestaes, classe econmica
motora mensal
e estimulao recebida) e o teste t de student (idade materna)
para verificar se os grupos eram semelhantes entre si em relao No houve diferenas significativas na aquisio motora
a elas. Em relao s variveis dependentes, como os dados no e no percentual de aquisio motora mensal entre os grupos
apresentaram normalidade, foram selecionados os seguintes em funo do tempo, mas encontrou-se diferena signifi-
testes: Mann-Whitney para a anlise intergrupo, comparando os cante no percentual de aquisio motora mensal no grupo
escores totais obtidos no grupo a termo e pr-termo a cada ms e pr-termo (p=0,016) e identificou-se que tal diferena no
para averiguar se houve diferena entre as aquisies dos grupos percentual de ganho em relao ao escore do ms anterior
a termo e pr-termo em cada idade com relao ao escore total se deu entre os intervalos RN-um ms (52%) em relao a
(1M - RN, 2M -1M, 3M 2M, 4M 3M); Teste de Friedman para trs-quatro meses (12%).
comparar os percentuais de aquisies mensais para cada grupo
(anlise intra-grupo) e, encontradas diferenas significantes,
realizava-se o teste post hoc de comparaes mltiplas de Dunn. Tabela 1. Caractersticas dos lactentes estudados.
Para comparar os escores mdios mensais de cada grupo com o VARIVEIS PR-TERMO TERMO Valor de p
escore mdio mensal fornecido pelo TIMP, foram realizados o Idade me1 MD SD 318 285 0,261
teste de Kruskal-Wallis para testar tanto a condio idade ges- Instruo materna2
tacional (termo, pr-termo e TIMP) quanto a idade cronolgica Fundamental 3 2
(0=RN, 1=1ms, 2=2meses, 3-3meses e 4=4meses) e a Correlao Mdio 6 6 0,896
Superior 3 2
de Kendall (para variveis ordinais) para verificar se os grupos se
Nmero de gestaes2
relacionam entre si. O valor de utilizado foi p0,05. Primparas 4 2
0,484
Multparas 8 8
Cuidador principal2
Resultados Me
Outros
10
2
9
1
0,650
Estimulao (brinquedos)2
Inicialmente foram caracterizados os lactentes pr-termo e
1M 9 2 0,035*
a termo quanto s condies econmicas e sociodemogrficas
2M 9 5 0,285
e em relao estimulao com brinquedos em cada ms. 3M 11 6 0,225
A Tabela 1 mostra que, em relao s caractersticas econ- 4M 12 9 0,513
micas e sociodemogrficas, no houve diferenas significativas ABEP# 2
entre os grupos, que so comparveis entre si. Em relao ao B1 - 2
incio da estimulao, observa-se que foi prevalente no grupo B2 3 -
0,175
C1 6 5
pr-termo do primeiro ao terceiro ms em relao ao grupo a
C2 3 3
termo, sendo significativa (p0,35) apenas no primeiro ms.
Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP)22 apresenta as classes sociais
O nmero de lactentes avaliados em cada ms foi de 12 no em ordem decrescente. 1 teste t-student para 2 amostras, 2 teste Qui-quadrado; * estatis-
grupo pr-termo e 10 no grupo a termo, embora trs avaliaes ticamente significativo.
399
diferenas significativas entre si, o que pode ser explicado

Boxplot - Escore Tim p pela variabilidade de desempenho observada entre os
140 Termo membros de cada grupo. Em cada um dos grupos, houve
120 Pr-termo lactentes com alto e baixo desempenho, segundo os padres
* Outliers
100 fornecidos pelo teste. Pode-se compreender isso a partir
E score Timp
da perspectiva dos sistemas dinmicos, que enfatiza a in-

80
terao de fatores intrnsecos (maturao dos diversos sis-
60
temas orgnicos), das atividades motoras vivenciadas bem
40 como do contexto ambiental e sociocultural23-26. Embora os
20 lactentes pr-termo e a termo fossem saudveis em relao
0
s caractersticas clnicas de nascimento, acredita-se que o
RN 1M 2M 3M 4M ambiente de cada um deles e a estimulao recebida foram
Idade (meses) determinados pela dinmica intrnseca de cada famlia. Por
conta disso, a quantidade e a qualidade de estmulos recebi-
Figura 1. Escore total do TIMP ao longo dos meses. dos variaram para cada lactente, podendo gerar diferentes
restries extrnsecas no mbito da tarefa e do contexto,
A termo culminando em um assincronismo de desenvolvimento
140 Pr-termo dos diversos subsistemas. Tambm, nesse sentido, Kamm,
TIMP Thelen e Jensen27 e Rocha, Tudella e Barella28 afirmaram que,
120
100 embora os subsistemas atuem conjuntamente para adquirir
Escore TIMP
uma habilidade/comportamento, eles apresentam estgios e

80
velocidades de maturao individuais.
60
Um interessante achado foi a diferena na porcentagem
40
de aquisio motora no grupo pr-termo no decorrer do
20
tempo. Constatou-se um acelerado e significante aumento
0 no desempenho entre o perodo de recm-nascido e um ms
RN 1M 2M 3M 4M
Idade (meses) quando comparado com o perodo entre trs e quatro meses,
sendo que tal comportamento no foi observado nos lactentes
Figura 2. Comparao entre a mdia dos escores totais mensais dos
a termo. Segundo dados da literatura, o beb prematuro pre-
grupos pr-termo e a termo e os valores mdios normativos da escala
cisa adaptar-se ao da fora gravitacional bem como aos
TIMP.
estmulos sensoriais (dor, sons, luminosidade e manipulao),
utilizando-se de um sistema nervoso e muscular ainda imatu-
Dados normativos da escala TIMP ros. Entretanto, a exposio de um organismo imaturo a esses
estmulos influenciar o processo de maturao. Desse modo,
Ao se realizar a Correlao de Kendall, verificou-se que h corao atingirem 40 semanas de idade corrigida (RN), os lactentes
relao forte, positiva e significativa entre os grupos termo, pr- pr-termo apresentaram caractersticas distintas em relao
termo e TIMP (coeficiente de correlao = 1); mas, ao se realizar aos lactentes a termo, com escore inferior no TIMP. Sabe-se que
o teste de Kruskal-Wallis, no houve diferena estatisticamente a dificuldade dos lactentes pr-termo em integrar e modular
significativa entre eles. Entretanto, observando-se a Figura 2, ve- os estmulos recebidos pelos diversos subsistemas (como ttil,
rifica-se que os bebs avaliados obtiveram escores inferiores aos visual e vestibular) afeta a ativao muscular e, consequente-
previstos pelo teste no perodo de RN a trs meses de idade e que mente, o controle postural, fato que os leva frequentemente
o grupo pr-termo registrou pontuao mdia superior ao grupo a apresentarem uma menor organizao comportamental do
a termo no perodo do primeiro ao quarto ms, conseguindo, que os lactentes tpicos nessa idade29,30.
nesse ltimo ms, atingir a mdia esperada pelo teste. Acredita-se que o ritmo acelerado de aquisio motora en-
tre a idade de recm-nascido e a idade corrigida de um ms se
deva ao fato de ser esse o perodo em que o lactente alcana o
Discusso auge da sua capacidade de adaptar-se aos estmulos recebidos
por meio de um processo de auto-organizao27, acoplando
Em relao ao escore total do TIMP, a cada ms, os gru- os componentes motores e perceptuais durante a execuo
pos de lactentes pr-termo e a termo no apresentaram de cada atividade, de modo a organizarem e reorganizarem
400
suas respostas aos estmulos do meio. Resultados semelhan- dos lactentes pr-termo avaliados pode se dever correo da
tes foram obtidos por Medoff-Cooper e Ratcliffe30, os quais idade em um grupo de bebs que j apresentaria aquisio das
observaram que lactentes pr-termo apresentaram signifi- habilidades motoras semelhante ao tpico devido ao moderado
cante maturao neurocomportamental entre 40 e 44 sema- grau de prematuridade. Assim, mais estudos so necessrios
nas de idade (ps-concepo), o que permite supor que eles para se determinar em que faixa de idade gestacional essa cor-
desenvolveram estratgias para lidar com as desvantagens reo se faz necessria, at quando se deve corrigi-la e em que
orgnicas e, assim, se adaptarem ao meio via uma organiza- domnios35.
o comportamental (suco/deglutio/respirao, estado Outro fator que pode ter influenciado o melhor desempe-
de alerta) e maturao motora intensa. Corroborando esses nho dos lactentes pr-termo foi o fato de eles terem participado
achados, Lopes, Lima e Tudella10 observaram 70 bebs a termo de um programa de acompanhamento peridico oferecido em
tpicos, aplicando a escala AIMS e no encontraram diferena ambulatrio municipal, onde os pais e/ou cuidadores recebiam
significativa no escore bruto entre a idade de recm-nascido orientaes quanto ao posicionamento e formas adequadas de
e um ms, o que denota que, para os lactentes a termo, esse estimular seus bebs. As orientaes recebidas possivelmente
perodo no marcado pelas mesmas adaptaes observadas promoveram o rompimento de padres de insegurana comu-
nos lactentes pr-termo. mente observados em pais de lactentes prematuros, que usu-
Os resultados obtidos demonstraram um desempenho almente se mostram receosos em manipular e estimular seus
relativamente superior dos lactentes do grupo pr-termo em filhos36. Acredita-se que esse acompanhamento pode ter in-
relao aos do grupo a termo, desempenho esse indicado pela fluenciado as restries extrnsecas (ambientais), propiciando
comparao dos escores totais de ambos os grupos com os ao lactente uma explorao precoce de diversos padres
valores normativos do TIMP. Tal resultado difere de outros es- motores, tais como, as coordenaes udio-visuo-ceflica e
tudos que afirmam que lactentes nascidos pr-termo apresen- culo-manual, alcance e explorao de objetos, entre outros,
tam, em geral, desempenho inferior queles nascidos a termo, e, consequentemente, propiciaram uma aquisio motora em
mesmo se corrigida a idade cronolgica. Tais diferenas po- idade prxima sugerida pela escala.
dem se dever a critrios diversos de elegibilidade dos lactentes, Essa idia reafirma-se a partir de comentrios feitos pe-
como idade gestacional e peso de nascimento31,32 e desenho las mes dos bebs pr-termo avaliados, as quais j haviam
experimental13, bem como o perodo estudado (que variou de tido filhos nascidos a termo. Elas perceberam diferenas na
40 semanas de idade gestacional at dois anos e meio de idade forma como realizavam os cuidados dirios e na estimulao
cronolgica) e as particularidades culturais (nacionalidades nas duas situaes e referiram que se sentiam tranquilas
diferentes), sendo difcil, portanto, realizar uma comparao em deixar os filhos nascidos a termo dormirem e passarem
direta. boa parte do dia no bero ou carrinho, o que no acontecia
Em relao s restries intrnsecas (orgnicas), a corre- em relao aos filhos que nasceram prematuros. Tambm
o da idade gestacional pode, em parte, ter subsidiado esse afirmaram que lhes parecia necessrio dar mais ateno e
melhor desempenho do grupo pr-termo. O grupo estudado estmulo aos bebs pr-termo para compensar os problemas
apresentou idade gestacional mdia de 33,6 semanas, classifi- que apresentaram ao nascer. Concordando com esta ideia,
cada como prematuridade moderada33. A idade dos lactentes Andraca et al.23 afirmaram que a responsividade da me em
foi corrigida durante o protocolo de avaliao, conforme deter- relao s demandas do beb e sua capacidade de interao
minado pela escala TIMP. Diversos estudos tm demonstrado com ele tem efeito direto no desempenho motor e cognitivo
que lactentes nascidos com moderado grau de prematuridade que ele ir alcanar.
apresentam prognstico de desenvolvimento motor prximo Em vista dos resultados obtidos, pode-se afirmar que a
ao normal. Persson e Strmberg34, em um estudo longitudinal, hiptese inicial de que os lactentes pr-termo teriam um pa-
encontraram pouca diferena em relao ao nvel de desempe- dro de aquisio das habilidades motoras diferente daquele
nho motor mdio entre grupos com diferente risco de compro- observado nos lactentes a termo no se confirmou; pois, esta-
metimento motor, principalmente entre o grupo de lactentes tisticamente, os grupos apresentaram um padro de aquisio
pr-termo moderado e o grupo controle. Nesse sentido, Cam- das habilidades motoras semelhante.
pbell e Hedeker17, ao compararem cinco grupos de lactentes Em relao hiptese de que os lactentes pr-termo teriam
com diversos graus de risco de comprometimento motor, tam- um ritmo de aquisio das habilidades motoras mais lento em
bm observaram que no houve diferena significativa com relao aos a termo, constatou-se que, enquanto os lactentes
relao ao desempenho na escala TIMP dos grupos de bebs a a termo apresentaram um comportamento crescente e linear
termo (baixo risco) e pr-termo sem complicaes clnicas sig- de aquisio motora, o grupo pr-termo apresentou um ritmo
nificativas (mdio risco). Dessa forma, o melhor desempenho acelerado de aquisio de habilidades motoras no perodo de
401
recm-nascido a um ms de idade corrigida, mantendo-se acordo com o que esperado ou se est apresentando dficits
crescente entre o primeiro e terceiro ms, desacelerando-se en- motores. Sendo assim, poder-se- julgar o melhor momento
tre o terceiro e quarto ms. A despeito disso, ambos os grupos para iniciar ou indicar a interveno, potencializando as capa-
alcanaram valores finais semelhantes quando comparados cidades intrnsecas desses lactentes. Tal conhecimento poder
aos escores do TIMP. Achados semelhantes foram apresenta- tambm minimizar indicaes desnecessrias de interveno
dos por van Haastert et al.13 que, ao avaliarem 800 lactentes que, alm de onerosas ao sistema pblico de sade, geram ele-
nascidos pr-termo entre um e 18 meses de idade corrigida, vado nvel de estresse familiar.
concluram que o comportamento caracterstico de desenvol- A partir dos resultados obtidos, conclui-se que os lactentes
vimento motor dos lactentes pr-termo seria uma variao do nascidos pr-termo, saudveis, com idade gestacional maior
padro de desenvolvimento motor considerado tpico. do que 32 semanas, apresentaram um padro de aquisio das
habilidades motoras semelhante aos lactentes tpicos quanto
Limitaes do estudo e pesquisas futuras sequncia de habilidades adquiridas, mas com um ritmo
prprio, o que se pode considerar uma variao dentro do es-
No foi possvel avaliar um nmero maior de bebs, o que pectro de normalidade.
seria relevante para que as concluses pudessem ser genera- Do ponto de vista clnico, importante refletir que,
lizadas e, ainda, avaliar separadamente bebs com diferentes para lactentes com caractersticas semelhantes aos que
graus de prematuridade. compuseram este estudo, seria indicado que os programas
Alm disto, os resultados sugerem que para esse grupo de acompanhamento no enfocassem apenas a avaliao
no seria necessria a correo do grau de prematuridade ao deles, mas que tambm ensinassem e orientassem os pais
se avaliar aquisio das habilidades motoras; entretanto, para e cuidadores quanto s peculiaridades do desenvolvimento
generalizar tal constatao, so necessrios estudos com uma motor desses bebs, buscando minimizar o receio quanto
amostra populacional mais abrangente. manipulao e cuidados dirios, para que assim esti-
Para estudos futuros, seria interessante aplicarem-se fer- mulassem corretamente seus filhos. Com esses cuidados,
ramentas validadas para avaliar o vnculo e a interao me- acredita-se que ser possvel propiciar o fortalecimento do
beb de modo que seja possvel investigar de que forma ambos vnculo me-beb e promover o desenvolvimento pleno das
podem afetar o ritmo de aquisio das habilidades motoras e capacidades intrnsecas por intermdio das restries ex-
cognitivas em lactentes pr-termo. Tambm seria interessante trnsecas favorveis.
realizarem-se estudos comparando o emprego da idade crono-
lgica e da idade corrigida com a finalidade de se determinar
qual delas teria maior valor preditivo para o prognstico motor Agradecimentos
dos lactentes pr-termo.
Maria Beatriz Linhares e Vanessa Maziero Barbosa pe-
las valiosas sugestes na finalizao deste manuscrito e aos
Concluses lactentes e seus familiares que, participando deste estudo,
possibilitaram agregar conhecimentos que futuramente iro
O conhecimento do ritmo e padro de aquisio motora de auxiliar outras famlias.
lactentes pr-termo importante para auxiliar os profissionais Este trabalho recebeu auxlio-pesquisa da Fundao de
a identificarem se o desenvolvimento deles est ocorrendo de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP).
1. Mancini MC, Teixeira S, Arajo LG, Paixo ML, Magalhes LC, Coelho ZAC, et al. Estudo do 4. Aylward GP. Neurodevelopmental outcomes of infants born prematurely. J Dev Behav Pediatr.
desenvolvimento da funo motora aos 8 e 12 meses de idade em crianas nascidas pr-termo 2005;26(6):427-40.
e a termo. Arq Neuropsiquiatr. 2002;60(4):974-80.
5. Hemgren E, Persson K. Quality of motor performance in preterm and full-term 3-year-old
2. Kohlhauser C, Fuiko R, Panagl A, Zadra C, Haschke N, Brandstetter S, et al. Outcome of children. Child Care Health Dev. 2004;30(5):515-27.
very-low-birth-weight infants at 1 and 2 years of age: the importance of early identification of
neurodevelopmental deficits. Clin Pediatr (Phila). 2000;39(8):441-9. 6. Campbell SK, Kolobe TH, Wright BD, Linacre JM. Validity of the test of infant motor performance
for prediction of 6-, 9- and 12-month scores on the Alberta infant motor scale. Dev Med Child
3. de Kleine MJ, den Ouden AL, Kolle LA, Ilsen A, van Wassenaer AG, Brand R, et al. Lower Neurol. 2002;44(4):263-72.
mortality but higher neonatal morbidity over a decade in very preterm infants. Paediatr Perinat
Epidemiol. 2007;21(1):15-25. 7. Lenke MC. Motor outcomes in premature infants. Newborn Infant Nurs Rev. 2003;3(3):104-9.
402
8. Edwards SL, Sarwark JF. Infant and child motor development. Clin Orthop Relat Res. Brasil [homepage na Internet]. So Paulo: ABEP. [atualizada em 2008; acesso em 08/04/2009].
2005;434:33-9. Disponvel em: http://www.abep.org/novo/Content.aspx?ContentID=302
9. Hadders-Algra M. Development of postural control during the first 18 months of life. Neural 23. Andraca I, Pino P, La Pana A, Riveira F, Castilho M. Factores de riesgo para el desarrollo
Plast. 2005;12(2-3):99-108. psicomotor em lactentes nascidos en ptimas condiciones biolgicas. Rev Sade Pblica.
1998;32(2):138-47.
10. Lopes VB, Lima CD, Tudella E. Motor acquisition rate in Brazilian infants. Infant Child Dev.
2009;18(2):122-32. 24. Carvalho RP, Tudella E, Salvesbergh GJ. Spatio-temporal parameters in infants reaching
movements are influenced by body orientation. Infant Behav Dev. 2007;30(1):26-35.
11. Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, Palisano RJ, Russell DJ, Raina P, et al. Prognosis
for gross motor function in cerebral palsy: creation of motor development curves. JAMA. 25. Ratliff-Schaub K, Hunt CE, Crowell D, Golub H, Smok-Pearsall S, Palmer P, et al. Relationship
2002;288(11):1357-63. between infant sleep position and motor development in preterm infants. J Dev Behav Pediatr.
2001;22(5):293-9.
12. Pereira K. Perfil do desenvolvimento motor de lactentes com sndrome de Down dos 3 aos 12
meses de idade [tese]. So Carlos (SP): Universidade Federal de So Carlos; 2008. 26. Rocha NACF, Tudella E. Teorias que embasam a aquisio das habilidades motoras do beb.
Temas Desenvolv. 2003;11(66):5-11.
13. van Haastert IC, de Vries LS, Helders PJ, Jongmans MJ. Early gross motor development of
preterm infants according to the Alberta infant motor scale. J Pediatr. 2006;149(5):617-22. 27. Kamm K, Thelen E, Jensen JL. A dynamical systems approach to motor development. Phys Ther.
1990;70(12):763-75.
14. Campbell SK. The test of infant motor performance: test users manual version 1.4. Chicago:
Infant Motor Performance Scales; 2001. 28. Rocha NACF, Tudella E, Barella JA. Perspectiva dos sistemas dinmicos aplicados ao
desenvolvimento motor. Temas Desenvolv. 2005;14(79):5-13.
15. Flegel J, Kolobe HA. Predictive validity of the test of infant motor performance as measured by
bruininks-oseretsky test of motor proficiency at schoool age. Phys Ther. 2002;82(8):762-72. 29. de Groot L. Posture and motility in preterm infants. Dev Med Child Neurol. 2000;42(1):65-8.
16. Murney ME, Campbell SK. The ecological relevance of the test of infant motor performance 30. Medoff-Cooper B, Ratcliffe SJ. Development of preterm infants: feeding behaviors and brazelton
elicited scale items. Phys Ther. 1998;78(5):479-89. neonatal behavioral assessment scale at 40 and 44 weekspostconceptional age. ANS Adv Nurs
Sci. 2005;28(4):356-63.
17. Campbell SK, Hedeker D. Validity of the test of infant performance for discriminating among
infants with varying risk for poor motor outcome. J Pediatr. 2001;139(4):546-51. 31. de Vries AM, de Groot L. Transient dystonias revisited: a comparative study of preterm and term
children at 2 years of age. Dev Med Child Neurol. 2002;44(6):415-21.
18. Barbosa VM, Campbell SK, Berbaum M. Discriminating infants from different developmental
outcome groups using the test of infant motor performance (TIMP) item responses. Pediatr Phys 32. Jeng SF, Yau KL, Liao HF, Chen LC, Chen PS. Prognostic factors for walking attainment in very
Ther. 2007;19(1):28-39. low-birthweight preterm infants. Early Hum Dev. 2000;59(3):159-73.
19. Barbosa VM, Campbell SK, Sheftel D, Singh J, Beligere N. Longitudinal performance of infants 33. Leone CR, Ramos JLA, Vaz FAC. O recm-nascido pr-termo. In: Marcondes E, Vaz FAC, Ramos
with cerebral palsy on the test of infant motor performance and Alberta infant motor scale. Phys JLA, Okay Y. Pediatria bsica. 9 Ed. So Paulo: Sarvier; 2002. p. 348-52.
Occup Ther Pediatr. 2003;23(3):7-29.
34. Persson K, Strmberg B. Structured observation of motor performance (SOMP-1) applied to preterm
20. Pinto JS, Lopes JM, OliveirA JV, Amaro JP, Costa LD. Mtodos para a estimao de and full term infants who needed neonatal intensive care. A cross-sectional analysis of progress and
reprodutividade de medidas [homepage na Internet]. Portugal: Faculdade de Medicina do Porto quality of motor performance at ages 0-10 months. Early Hum Dev. 1995;43(3):205-24.
[atualizada em 2009; acesso em 19 Out 2009]. Disponvel em: http://users.med.up.pt/joakim/
35. Wilson SL, Cradock MM. Review: accounting for prematurity in developmental assessment and
intromed/web_t9_g1.htm
the use of age-adjusted scores. J Pediatr Psychol. 2004;29(8):641-9.
21. Brazelton TB. Neonatal behavioral assessment scale. Clinics in developmental medicine 88.
36. Hopkins B, Lems YL, Van Wulfften Palthe T, Hoeksma J, Kardaun O, Butterworth G, et al.
2 ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1984.
Development of head position preference during early infancy: a longitudinal study in the daily
22. ABEP Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critrio de Classificao Econmica life situation. Dev Psychobiol. 1990;23(1):39-53.
403
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL

Anlise do uso de suporte parcial de peso

corporal em esteira e em piso fixo durante o
andar de crianas com paralisia cerebral
Analysis of partial body weight support during treadmill and overground walking
of children with cerebral palsy
Vnia M. Matsuno1,, Muriel R. Camargo1, Gabriel C. Palma1, Diego Alveno1, Ana Maria F. Barela1,2
Resumo
Objetivo: Analisar caractersticas espao-temporais e ngulos articulares de crianas com paralisia cerebral andando sem o uso de
suporte parcial de peso corporal (SPPC) em piso xo e com 0% e 30% de SPPC em piso xo e em esteira. Mtodos: Seis crianas com
paralisia cerebral hemiplgica espstica (7,701,04 anos) foram lmadas andando com velocidade confortvel sem o uso de SPPC,
com 0% e 30% de SPPC em piso xo e com 0% e 30% de SPPC em esteira. Marcadores reetivos foram axados nos principais pontos
anatmicos dos dois hemicorpos para registro das coordenadas x, y, z. Resultados: As crianas andaram mais rapidamente e
com passadas mais longas e mais rpidas, com durao dos perodos de apoio simples e balano maiores e apoio duplo menor no
piso xo do que na esteira, independentemente do uso do SPPC. O quadril foi a nica articulao que apresentou diferenas entre os
hemicorpos e entre as condies, sendo que o hemicorpo plgico apresentou menor amplitude de movimento (ADM) que o hemicorpo
no plgico, e a ADM foi maior na condio sem o uso de SPPC do que com 30% de SPPC em piso xo. Concluso: Crianas com
paralisia cerebral hemiplgica espstica so capazes de andar em piso xo e esteira com diferentes porcentagens de SPPC, sendo
que seus desempenhos foram melhores no piso xo, independentemente do uso de SPPC, do que na esteira.
Palavras-chave: ngulos articulares; parmetros espao-temporais; hemiplegia; crianas.
Abstract
Objective: To analyze the spatial-temporal characteristics and joint angles during overground walking without body weight support
(BWS) and with 0% and 30% BWS, and during treadmill walking with the same BWS in children with cerebral palsy. Methods: Six children
with hemiplegic and spastic cerebral palsy (7.70 1.04 years old) were videotaped during overground walking at a comfortable speed
with no BWS, with 0% and 30% BWS, and during treadmill walking with 0% and 30% BWS. Reective markers were placed over main
bony landmarks in both body sides to register the coordinates x, y, z. Results: During overground walking, children walked faster
and presented longer and faster strides, longer duration of single-stance and swing periods, and shorter duration of double-stance
period, than treadmill walking, regardless of BWS use. The hip was the only joint that presented a difference between body sides and
experimental conditions; i.e. range of motion (ROM) was reduced in the plegic side when compared to the nonplegic side, and during
overground walking without BWS when compared to 30% BWS. Conclusion: Children with hemiplegic and spastic cerebral palsy were
able to walk overground and on a treadmill with different percentages of BWS, and their performance was superior during overground
walking, regardless of BWS use.
Key words: joint angles; spatial-temporal parameters; hemiplegia; children.
1
Laboratrio de Anlise do Movimento, Instituto de Cincias da Atividade Fsica e Esporte, Universidade Cruzeiro do Sul, So Paulo (SP), Brasil
2
Programa de Ps-Graduao em Cincias do Movimento Humano, Universidade Cruzeiro do Sul, So Paulo (SP), Brasil
Correspondncia para: Ana Maria Forti Barela, Universidade Cruzeiro do Sul, Instituto de Cincias da Atividade Fsica e Esporte (ICAFE), Rua Galvo Bueno, 868 13o. Andar, Bloco B,
Liberdade, CEP 01506-000, So Paulo (SP), Brasil, e-mail: ana.barela@cruzeirodosul.edu.br
404
Suporte parcial de peso corporal e paralisia cerebral
Introduo se avaliou foi a melhora em testes motores, tais como o Gross

Motor Function Measure24, antes e aps o treinamento, e o
Sistemas que envolvem o uso de colete suspenso e aco- que todos sugerem que a utilizao do SPPC pode melhorar
plado a um suporte parcial de peso corporal (SPPC) tm sido o andar das crianas com PC. Entretanto, no h informaes
utilizados como forma de treinamento do andar1. Nesse tipo disponveis sobre as implicaes de se andar com o sistema
de treinamento, o indivduo pratica o andar em uma esteira de SPPC e em diferentes tipos de superfcie, tais como esteira
motorizada enquanto o seu peso parcialmente sustentado motorizada e piso fixo.
por um colete suspenso. O SPPC pode ser usado de diferentes Poucos estudos investigaram o uso de SPPC em piso
maneiras que permitem diferentes graus de movimento do fixo3,25-27, e nenhum deles investigou crianas. Sendo assim,
corpo, sendo que, com esse sistema, possvel ajustar a altura antes de submeter crianas com PC a um programa de treina-
do colete e o alvio de peso corporal da pessoa que o usa por mento com SPPC, seria importante avali-las andando com o
meio de calibrao com clulas de carga, contrapesos, eleva- SPPC nos dois tipos de superfcie, com intuito de verificar as
o pneumtica, molas, etc.. Dessa forma, a pessoa pode ser implicaes de se andar em piso fixo e esteira com esse sis-
suspensa completamente ou de acordo com a porcentagem do tema. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi analisar carac-
peso corporal que se deseja aliviar. tersticas espao-temporais e ngulos articulares de crianas
Dentre as diferentes porcentagens de alvio de peso que com PC andando sem o uso de SPPC em piso fixo e com 0% e
podem ser utilizadas com o sistema de SPPC, a maioria dos 30% de SPPC em piso fixo e em esteira.
estudos que o utilizou em esteira motorizada adotou 30% de
SPPC devido sua efetividade no treinamento da locomoo2-5.
Alm de selecionar a porcentagem apropriada de alvio de peso Materiais e mtodos
corporal durante as sesses de treinamento com SPPC, um ou-
tro aspecto que deveria ser considerado o tipo de superfcie Amostra
que o indivduo anda durante essas sesses, com intuito de
aproximar as condies de interveno o mximo possvel das Seis crianas com PC hemiplgica espstica, com idades
situaes enfrentadas no dia a dia para facilitar a transferncia entre 6 e 9 anos, participaram deste estudo. Para participar
de habilidade para as atividades da vida diria6,7. dele, elas deveriam ser hemiplgicas espsticas, sem qualquer
H diferenas entre o andar sem SPPC em esteira e piso deficincia cognitiva, verbal e visual que pudesse interferir na
fixo que foram investigadas em indivduos sadios8-11 e em in- realizao das tarefas, e serem classificadas entre os nveis I e
divduos hemiparticos em decorrncia de acidente vascular III do sistema de classificao da funo motora grossa (Gross
enceflico12,13. As caractersticas da locomoo, tais como n- Motor Function Classification System GMFCS)28. Tais crian-
gulos articulares e parmetros espao-temporais8,14,15, contato as foram recrutadas por meio de contato telefnico, uma
do p com a superfcie11 e ativao muscular13, so influencia- vez que estavam inseridas em um programa de interveno
das pelo tipo de superfcie em que se anda. Sendo assim, pode na Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Carlos
ser que o treinamento do andar em esteira motorizada possa (SP), Brasil, ou j haviam passado por esse programa ante-
interferir na transferncia das habilidades adquiridas para o riormente. As caractersticas das crianas so apresentadas
andar em piso fixo7,10,16, que o tipo de superfcie em que os na Tabela 1.
indivduos andam no dia a dia.
Dentre os indivduos com comprometimento no aparelho Procedimentos
locomotor, um grupo que pode se beneficiar do treinamento
do andar com SPPC o de crianas com paralisia cerebral, As crianas acompanhadas de seus pais ou responsveis
uma vez que o desenvolvimento de um andar independente compareceram ao Laboratrio de Aprendizagem, Biomec-
e eficiente uma das grandes metas para essas crianas. nica, Avaliao e Treinamento (LABAT), Departamento de
Paralisia cerebral (PC) descreve um grupo de distrbios per- Educao Fsica, UFSCar, onde os dados foram adquiridos.
manentes de desenvolvimento dos movimentos e da postura, Inicialmente, os objetivos e procedimentos do estudo foram
que causam limitao da atividade. Esses distrbios so atri- explicados, e os acompanhantes assinaram o termo de consen-
budos a perturbaes no progressivas que surgiram no en- timento livre e esclarecido aprovado pelo Comit de tica da
cfalo em desenvolvimento fetal ou infantil17. At o momento, Universidade Cruzeiro do Sul, So Paulo (SP), Brasil, (parecer no
h poucos estudos que utilizaram o SPPC para treinamento 100/2007). Enquanto os acompanhantes foram entrevistados
do andar de crianas com PC18,19, sendo, na sua maioria, estu- por um dos experimentadores sobre o Inventrio de Avaliao
dos de caso20-23. Nos estudos j realizados, o que normalmente Peditrica de Disfuno (Pediatric Evalualion of Disability
405
Vnia M. Matsuno,, Muriel R. Camargo, Gabriel C. Palma, Diego Alveno, Ana Maria F. Barela
Tabela 1. Caractersticas das crianas com PC hemiplgica espstica referentes idade (anos), gnero (masculino/feminino), hemicorpo plgico
(direito/esquerdo), massa (kg), estatura (cm), nvel de classificao motora grossa para paralisia cerebral (GMFCS) e grau de espasticidade dos
membros inferiores conforme a escala de Ashworth30.
Participante Idade Gnero Hemiplegia Massa Estatura GMFCS Escala de Ashworth
1 6,3 M E 21,7 120 I 1
2 6,7 F D 18,5 112 II 1
3 7,8 M D 21,9 130 I 1
4 8 F D 28,1 125 II 2
5 8,3 F D 26,7 131 II 1
6 9,1 M E 46,9 142 III 2
Mdia 7,70 27,30 126,67
DP 1,04 10,23 10,27
M=masculino; F=feminino; E=esquerda; D=direita; DP=desvio-padro.
Inventory PEDI)29, que abrange questes referentes s reas SPPC (condio controle). Para minimizar o tempo em que
de mobilidade, autocuidado e funo social, os demais expe- a criana teria que permanecer no laboratrio, as condies
rimentadores aferiram massa e estatura das crianas, e o grau com o uso do SPPC foram realizadas inicialmente no piso fixo
de espasticidade foi avaliado por uma fisioterapeuta com base e, em seguida, na esteira. Sendo assim, somente a ordem da
na escala de Ashworth30. Em seguida, marcadores refletivos porcentagem de alvio do peso corporal foi aleatria, sendo
foram afixados bilateralmente, com fita adesiva apropriada, sorteada previamente pela prpria criana. Todas tiveram in-
no quinto metatarso, malolo lateral, cndilo lateral do fmur, tervalo para descanso quando necessrio.
trocanter maior e tubrculo maior do mero para definir os O sistema de SPPC utilizado neste estudo consiste em um co-
segmentos p, perna, coxa e tronco, respectivamente e para lete com cintos ajustveis e alas revestidas na regio da pelve e
calcular posteriormente os ngulos articulares. Dessa forma, coxa, que foi suspenso por um cabo de ao acoplado a um motor
p e perna definiram o ngulo do tornozelo, perna e coxa de- que desliza em um trilho de aproximadamente 10 m de extenso
finiram o ngulo do joelho e coxa e tronco definiram o ngulo afixado no teto do laboratrio. Uma clula de carga, posicionada
do quadril. entre o colete e o cabo de ao, visualizada por um mostrador
As crianas foram filmadas por quatro cmeras digitais digital, foi utilizada para verificar a porcentagem aproximada de
(Panasonic, modelo AG-DVC7P) a 60 Hz, dispostas bilate- alvio de peso corporal das crianas. Para ajustar a porcentagem
ralmente, enquanto realizaram o andar em cinco condies do peso aliviado, o motor era acionado para encurtar ou alongar
experimentais: piso fixo sem o uso do SPPC, piso fixo com o comprimento do cabo de ao at a porcentagem desejada.
0% de SPPC, piso fixo com 30% de SPPC, esteira com 0% de
SPPC e esteira com 30% de SPPC. Nas condies realizadas Tratamento dos dados
no piso fixo, as crianas andaram com velocidade autosse-
lecionada e confortvel em um trecho de aproximadamente Os dados da filmagem foram transferidos para um com-
10 m, sendo que, antes de iniciar a filmagem em cada uma putador via uma placa de captura (ieee1394), e uma passada
das condies experimentais, as crianas realizaram algumas do membro plgico e uma do membro no plgico foram sele-
tentativas prticas para se familiarizarem com os procedi- cionadas de duas tentativas em cada condio experimental
mentos experimentais. Nas condies realizadas na esteira, com a utilizao do programa Ariel Performance Analysis Sys-
que foi posicionada no centro do trecho de 10 m, elas anda- tem (APAS). Esses dados foram digitalizados com o mesmo
ram com velocidade que julgaram confortveis, conforme um programa para obteno das coordenadas x, y e z dos
dos experimentadores incrementava essa velocidade e verifi- marcadores que foram afixados nos pontos anatmicos das
cava se a criana conseguia realizar a tarefa. Aps a definio crianas. O procedimento para a transformao das coor-
da velocidade da esteira para cada criana individualmente, denadas reais dos dados adquiridos foi o da transformao
elas andaram cerca de cinco minutos em cada uma das por- linear direta (DLT, direct linear transformation). Essas coor-
centagens de alvio de peso para se adaptarem s condies denadas foram filtradas com o filtro Butterworth de 4a ordem,
experimentais antes de se iniciarem as filmagens referentes passa-baixa de 10 Hz, e as seguintes variveis foram calcula-
a cada uma das porcentagens de alvio de peso. Em todas as das com a utilizao do programa Matlab (MathWorks, Inc.):
condies experimentais, todas as crianas usaram calados descritivas (velocidade mdia de locomoo, comprimento
e no usaram qualquer tipo de rtese. e velocidade da passada e cadncia), temporais (duraes
Quatro repeties em cada condio foram filmadas, e todo perodo de apoio simples, de apoio duplo total e de ba-
das as crianas andaram primeiro no piso fixo sem o uso de lano) e articulares (amplitude de movimento (ADM) das
406
articulaes do quadril, joelho e tornozelo) durante o ciclo Resultados

do andar. Os dados da coordenada x (referente ao plano de
progresso) do marcador afixado no trocanter maior foram A Tabela 2 apresenta os valores mdios ( DP) das variveis
utilizados para clculo da velocidade mdia de locomoo, descritivas e das variveis temporais. Com relao veloci-
e os dos marcadores afixados nos malolos laterais direito e dade mdia de locomoo, a ANOVA indicou diferena para
esquerdo foram utilizados para clculo do comprimento da condio, F4,20=19,33, p<0,001. Testes post hoc indicaram que as
passada. A velocidade da passada foi calculada pela razo en- crianas andaram mais rapidamente no piso fixo sem o uso
tre comprimento e durao da passada. A ADM foi calculada do SPPC e com 0% SPPC do que na esteira com 0% e 30% de
a partir da diferena entre os ngulos mximo e mnimo de SPPC. Com relao ao comprimento e velocidade da passada, a
cada articulao. MANOVA indicou diferena para condio, Wilks Lambda=0,15,
F8,38=7,57, p<0,001, no indicou diferena para hemicorpo,
Tratamento estatstico Wilks Lambda=0,37, F2,4=3,34, p>0,05, nem interao entre
condio e hemicorpo, Wilks Lambda=0,87, F8,38=0,33, p>0,05.
Para comparar o andar das crianas com PC hemiplgica Testes univariados para condio indicaram diferenas para
espstica entre as cinco condies experimentais, anlises de comprimento, F4,20=21,19, p<0,001, e velocidade, F4,20=22,99,
varincia univariadas (ANOVAs) e anlises de varincia multiva- p<0,001, da passada. Testes post hoc indicaram que as crianas
riadas (MANOVAs) para medidas repetidas foram empregadas. A andaram com passadas mais longas e mais rpidas no piso fixo
primeira ANOVA teve como fator condio e como varivel de- sem uso do SPPC e com 0% SPPC do que na esteira com 0% e
pendente a velocidade mdia de locomoo; a segunda ANOVA 30% de SPPC. Com relao cadncia, a ANOVA indicou dife-
teve como fatores condio e hemicorpo (plgico e no plgico) rena para condio, F4,20=29,21, p<0,001, no indicou diferena
e como varivel dependente a cadncia. As MANOVAs tiveram para hemicorpo, F1,5=1,84, p>0,05, nem interao entre condi-
como fatores condio e hemicorpo e como variveis depen- o e hemicorpo, F4,20=0,48, p>0,05. Testes post hoc indicaram
dentes comprimento da passada e velocidade da passada para a que as crianas apresentaram cadncia mais alta no piso fixo
primeira MANOVA, durao dos perodos de apoio simples, apoio sem uso do SPPC e com 0% de SPPC do que na esteira (0% e
duplo total e balano para a segunda MANOVA e ADM das arti- 30% de SPPC), e apresentaram cadncia mais alta no piso fixo
culaes do quadril, joelho e tornozelo para a terceira MANOVA. com 30% de SPPC do que na esteira com 30% de SPPC.
Quando necessrios, testes post hoc de Tukey foram empregados. Com relao s variveis temporais, a MANOVA indicou di-
O nvel de significncia foi mantido em =0,05 para todos os testes ferena para condio, Wilks Lambda=0,11, F12,47=5,31, p<0,001,
estatsticos, os quais foram realizados com o software Statistical no indicou diferena para hemicorpo, Wilks Lambda=0,75,
Package for the Social Sciences SPSS (verso 10.0, SPSS Inc.). F3,3=0,80, p>0,05, nem interao entre condio e hemicorpo,
Tabela 2. Valores mdios ( DP) da velocidade mdia de locomoo, comprimento e velocidade da passada, cadncia, duraes dos perodos
de apoio simples, apoio duplo total e balano nas condies piso fixo sem colete (PF), piso fixo com 0% e 30% de SPPC (0% PF e 30% PF,
respectivamente), e esteira com 0% e 30% de SPPC (0% ES e 30% ES, respectivamente), para os hemicorpos plgico e no plgico das crianas
com paralisia cerebral hemiplgica espstica (n=6).
Vel. Mdia Comprimento da Vel. Passada Cadncia Apoio Simples Apoio Duplo Total Balano
Condio
(m/s) Passada (m) (m/s) (passos/min) (%) (%) (%)
PF
Plgico 1,030,28 1,010,19 1,080,29 12816 38,034,86 21,926,37 40,062,83
No plgico 1,000,20 1,050,30 12617 40,833,45 21,437,23 37,744,41
0% PF
Plgico 0,860,16 0,900,20 12610 36,662,00 19,714,50 43,624,99
0,870,21
No plgico 0,840,15 0,890,18 12713 39,774,57 20,445,82 39,806,79
30% PF
Plgico 0,790,15 0,720,17 11017 39,036,88 23,515,76 37,464,61
0,670,15
No plgico 0,770,16 0,700,17 11017 39,646,51 23,076,78 37,294,21
0% ES
Plgico 0,590,09 0,400,06 826 30,613,17 43,058,92 26,337,92
0,410,07
No plgico 0,580,11 0,380,07 795 29,413,42 42,588,31 28,017,62
30% ES
Plgico 0,560,13 0,370,06 819 30,284,06 36,526,38 33,206,63
0,410,05
No plgico 0,560,11 0,370,05 809 29,323,43 36,664,51 34,014,65
407
Lambda=0,15, F12,47=4,25, p<0,001, para hemicorpo, Wilks

Lambda=0,05, F3,3=18,66, p<0,05, e no indicou interao entre
A) 80
condio e hemicorpo, Wilks Lambda=0,38, F12,47=1,77, p>0,05.
Plgico
70 No Plgico Testes univariados para condio indicaram diferenas para
AMD de Quadril ()
60
ADM do quadril, F4,20=5,91, p<0,005, do joelho, F4,20=3,75, p<0,05,
50
e do tornozelo, F4,20=3,87, p<0,05. Testes univariados para he-
40
micorpo indicaram diferenas para ADM do quadril, F1,5=32,64,
30
p<0,005, em que o hemicorpo plgico apresentou menor ADM
20
que o hemicorpo no plgico. Testes post hoc para condio in-
10
dicaram que a ADM do quadril foi maior sem o uso do SPPC do
B) 80 que com 30% de SPPC em piso fixo e no indicaram qualquer
70 diferena para a ADM do joelho e do tornozelo.
AMD de Joelho ()
60
50
40
30
Discusso
20 Este estudo analisou as caractersticas espao-temporais e
10 os ngulos articulares de crianas com PC andando sem SPPC
em piso fixo e com 0% e 30% de SPPC em piso fixo e esteira.
C) 80
Poucos estudos verificaram o uso de SPPC em piso fixo3,25,27,
70
AMD de Tornozelo ()
sendo que eles investigaram pacientes que sofreram acidente

60
vascular enceflico. O presente estudo foi o primeiro a analisar
50
40
o andar de crianas com PC com SPPC em piso fixo e a compa-
30
r-lo ao andar sem o uso do SPPC e com SPPC em esteira. De
20
acordo com os resultados encontrados, as crianas andaram
10
mais rapidamente e apresentaram passadas mais longas e
Sem SPPC 0% PF 30% PF 0% Est 30% Est
mais rpidas no piso fixo, independentemente do uso ou no
do SPPC, do que na esteira. Em termos de ngulos articulares, o
Figura 1. Valores mdios ( DP) da amplitude de movimento das quadril foi a nica articulao que apresentou diferenas entre
articulaes do quadril, joelho e tornozelo dos hemicorpos plgico os hemicorpos e entre as condies, sendo que o hemicorpo
e no plgico durante o andar das crianas com PC nas condies plgico apresentou menor ADM do que o hemicorpo no pl-
experimentais sem o uso do suporte parcial de peso corporal (sem gico, e a ADM foi maior na condio sem o uso de SPPC do que
SPPC), com 0% e 30% de SPPC em piso fixo (0% PF, 30% PF, com 30% de SPPC em piso fixo.
respectivamente), e com 0% e 30% de SPPC em esteira motorizada Em se tratando do tipo de superfcie, a maioria das dife-
(0% Est, 30% Est, respectivamente) (n=6). renas encontradas para as variveis espao-temporais pode
ser decorrente das caractersticas da esteira e da velocidade
Wilks Lambda=0,63, F12,47=0,76, p>0,05. Testes univariados para em que as crianas andaram nesse tipo de superfcie. Por
condio indicaram diferenas para durao do apoio simples, exemplo, o comprimento da esteira pode interferir no com-
F4,20=12,84, p<0,001, apoio duplo total, F4,20=25,57, p<0,001, e primento da passada31 e, pelo fato de a esteira ser uma su-
balano, F4,20=9,33, p<0,001. Testes post hoc indicaram que as perfcie mvel, essa superfcie mais instvel do que o piso
crianas apresentaram durao do perodo de apoio simples fixo, o que tambm contribui para diminuir comprimento e
maior sem uso do SPPC e com 0% de SPPC em piso fixo do velocidade da passada32. Por outro lado, a velocidade mdia
que na esteira. A durao do perodo de apoio duplo total foi de locomoo interfere nas caractersticas espao-temporais
menor no piso fixo sem uso do SPPC e com 0% de SPPC do que do andar33. Provavelmente, se a velocidade da esteira tivesse
na esteira, e foi menor no piso fixo com 30% de SPPC do que na sido similar velocidade em que as crianas andaram no piso
esteira com 0% de SPPC. A durao do perodo de balano foi fixo, elas no teriam apresentado comprimento e velocidade
maior no piso fixo sem o uso de SPPC e com 0% de SPPC do que da passada diferentes entre os dois tipos de superfcie. Po-
na esteira com 0% de SPPC. rm, o fato de essas crianas no estarem habituadas a andar
A Figura 1 apresenta mdia ( DP) das ADMs articu- em esteira motorizada contribuiu para no se sentirem con-
lares. A MANOVA indicou diferena para condio, Wilks fortveis para andar com uma velocidade mais rpida. Um
408
outro aspecto relacionado instabilidade quando se anda andar na esteira durante a interveno podem no correspon-
na esteira pde ser conferido com a durao dos perodos de der aos requisitos necessrios para se andar no piso fixo, que
apoio e balano, que tambm foram diferentes entre o piso o tipo de superfcie em que se anda normalmente.
fixo e a esteira. bem estabelecido que a durao do perodo No caso do treinamento do andar de crianas com PC, uma
de apoio simples indica a capacidade de sustentar o mem- preocupao que se deveria ter com as condies impostas
bro34, da mesma forma que a diminuio da durao do apoio a essas crianas, possibilitando uma aprendizagem mais efe-
duplo indica estabilidade do andar. Pelo fato de a esteira ser tiva dessa forma de locomoo. E, talvez mais importante, se
uma superfcie mvel, as crianas necessitaram permanecer tais condies facilitariam ou dificultariam a transferncia da
um tempo maior com os dois ps apoiados na superfcie de aprendizagem para o andar nas condies do dia a dia delas.
contato durante o ciclo do andar do que quando andaram no Sendo assim, seria importante comparar o treinamento do
piso fixo. Consequentemente, elas permaneceram um tempo andar de crianas com PC nos dois tipos de superfcie para
menor com apenas um p apoiado na superfcie de contato verificar as implicaes de cada um dos procedimentos na ca-
durante o ciclo do andar na esteira do que no piso fixo. Um pacidade de locomoo e, consequentemente, nas atividades
dos fatores que contribui para aumentar a estabilidade e o da vida diria dessas crianas.
equilbrio o aumento da base de suporte35 e, no caso deste No que se refere ADM articular, a ausncia de diferenas
estudo, as crianas permaneceram um tempo maior com os para as articulaes do joelho e tornozelo pode ser decorrente
dois ps apoiados na esteira para garantir maior estabilidade do nmero reduzido da amostra e da variabilidade entre as
enquanto andavam nessa superfcie. crianas, o que pode ser observado pelos altos valores do desvio-
O uso da esteira pode apresentar vantagens e desvantagens padro (Figura 1b e 1c). O quadril, por outro lado, apresentou me-
quando se pensa em um programa de treinamento do andar nor variabilidade, possivelmente por ser uma articulao mais
para crianas com PC. Em termos de vantagens, a esteira pode proximal que joelho e tornozelo, e apresentou diferenas entre
ser usada em um espao pequeno para as crianas andarem; os hemicorpos plgico e no plgico, sendo que as diferenas
favorece prtica repetitiva de ciclos completos do andar, com encontradas entre as condies podem ser atribudas ao uso do
passos simtricos e consistentes36; o nmero de repeties por colete, que pode restringir o movimento dessa articulao26,37.
sesso de treinamento de ciclos do andar pode ser elevado, Por fim, diferenas entre as duas porcentagens de alvio de
uma vez que a criana deve continuar andando enquanto a peso selecionadas para esteira e piso fixo no foram encontra-
esteira estiver em movimento; a velocidade de locomoo das para a maioria das variveis investigadas, o que contradiz
pode ser controlada precisamente, possibilitando o aumento estudo anterior que investigou o andar com SPPC em piso fixo
da velocidade, medida que ela se adapta condio de andar de pacientes hemiparticos26. Mais uma vez, este resultado
na esteira. Em termos de desvantagens, a esteira apresenta pode ser atribudo ao tamanho reduzido da amostra e grande
demandas de contexto diferentes daquelas necessrias no piso variabilidade entre as crianas. At o momento, para nosso
fixo, principalmente quanto propulso e controle do equil- conhecimento, no h qualquer estudo publicado que tenha
brio37. Em termos de propulso, enquanto que para realizar os investigado o andar com diferentes porcentagens de alvio de
passos no piso fixo preciso aplicar fora suficiente super- peso em crianas com PC. Para estudos futuros, importante
fcie de contato para avanar os membros direito e esquerdo investigar um nmero maior de crianas com PC, principal-
frente alternadamente, na esteira, quando se utiliza algum mente devido grande variabilidade que h no tipo de leso
tipo de suporte externo (e.g. SPPC, barras laterais), a propul- enceflica nessas crianas.
so gerada no precisa necessariamente ser proporcional Este estudo demonstrou que possvel utilizar sistemas
velocidade38, sendo possvel que o cinto da esteira movimente de SPPC em piso fixo e em esteira em crianas com PC he-
passivamente os membros sem alterar a ativao muscular13. miplgica espstica, e que as principais diferenas podem ser
Dessa forma, a criana pode simplesmente elevar e abaixar observadas entre os tipos de superfcie. Por ser o primeiro
os membros enquanto o cinto se movimenta. Em termos de estudo que investigou o uso de SPPC em piso fixo e diferentes
controle de equilbrio, como a esteira uma superfcie mvel, a porcentagens de alvio de peso, algumas limitaes podem
estratgia utilizada para andar nela pode ser diferente da estra- ser apontadas. Por exemplo, a no aleatorizao dos tipos de
tgia adotada para andar no piso fixo para se manter estvel. superfcie, o tempo de familiarizao com as condies expe-
Esse aspecto foi constatado, neste estudo, por meio da varivel rimentais que poderia ter sido maior, a velocidade da esteira
durao dos perodos de apoio simples e apoio duplo, que foi que foi diferente da velocidade adotada para andar no piso
discutida anteriormente. Essas desvantagens podem limitar fixo, o tamanho reduzido da amostra, entre outras. Partici-
a transferncia das habilidades adquiridas na esteira para o param, deste estudo, apenas crianas que eram capazes de
andar em piso fixo37, uma vez que as estratgias adotadas para deambular independentemente, porm, elas apresentaram
409
grande variabilidade na execuo da tarefa nas diferentes Agradecimentos

condies experimentais. Estudos futuros com um nmero
maior de crianas, com diferentes tipos de PC e maior com- Paula Hentschel Lobo da Costa, por disponibilizar o
prometimento na locomoo devem ser realizados, alm de LABAT para aquisio dos dados; a Diogo Costa Garo, pelo
outras caractersticas do andar serem consideradas para an- auxlio na seleo das crianas; a Catarina de Oliveira Sousa e
lise. Ainda, estudos que investiguem os efeitos de treinamento Andr Rocha Viana, pelo auxlio nas coletas de dados; ao Con-
do andar nos dois tipos de superfcie devem ser realizados selho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
para esclarecer se sistemas de SPPC so efetivos per se ou (CNPq), processos 119254/2009-3 e 121626/2009-1 (bolsas de
se a combinao entre o sistema e o tipo de superfcie que iniciao cientfica), e aos responsveis legais das crianas que
favorece a melhora no andar de crianas com PC. participaram do estudo.
1. Therlkeld AJ, Cooper LD, Monger BP, Craven AN, Haupt HG. Temporospatial and kinematic gait 20. Beard L, Harrow C, Bothner K. The effect of body weight support treadmill training on gait
alterations during treadmill walking with body weight suspension. Gait Posture. 2003;17(3):235-45. function in cerebral palsy: two case studies. Pediatr Phys Ther. 2005;17(1):72.
2. Lindquist AR, Prado CL, Barros RM, Mattioli R, da Costa PH, Salvini TF. Gait training combining 21. Begnoche D, Sanders E, Pitetti KH. Effect of an intensive physical therapy program with partial
partial body-weight support, a treadmill, and functional electrical stimulation: effects on body weight treadmill trainning on a 2 year-old child with spastic quadriplegic cerebral palsy.
poststroke gait. Phys Ther. 2007;87(9):1144-54. Pediatr Phys Ther. 2005;17(1):73.
3. Lamontagne A, Fung J. Faster is better: implications for speed-intensive gait training after stroke. 22. Sanders E, Begnoche D, Pitetti KH. Effect of an intensive physical therapy program with partial
Stroke. 2004;35(11):2543-8. body weight treadmill training on a 9 year-old child with spastic diplegic cerebral palsy. Pediatr
Phys Ther. 2005;17(1):82.
4. McNevin NH, Coraci L, Schafer J. Gait in adolescent cerebral palsy: the effect of partial
unweighting. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(4):525-8. 23. Dannemiller L, Heriza C, Burtner P, Gutierrez T. Partial weight bearing treadmill training in the
home with young children with cerebral palsy: a study of feasibility and motor outcomes. Pediatr
5. Provost B, Dieruf K, Burtner PA, Phillips JP, Bernitsky-Beddingfield A, Sullivan KJ, et al.
Phys Ther. 2005;17(1):77-8.
Endurance and gait in children with cerebral palsy after intensive body weight-supported
treadmill training. Pediatr Phys Ther. 2007;19(1):2-10. 24. Russell DJ, Rosenbaum P, Cadman DT, Gowland C, Hardy S, Jarvis S. The gross motor
function measure: a means to evaluate the effects of physical therapy. Dev Med Child Neurol.
6. Richards CL, Malouin F, Wood-Dauphinee S, Williams JI, Bouchard JP, Brunet D. Task-specific
1989;31(3):341-52.
physical therapy for optimization of gait recovery in acute stroke patients. Arch Phys Med
Rehabil. 1993;74(3):612-20. 25. Barbeau H, Lamontagne A, Ladouceur M, Mercier I, Fung J. Optimizing locomotor function with
body weight support training and functional electrical stimulation. In: Latash ML, Levin MF,
7. Carr JH, Shepherd RB. Neurological rehabilitation: optimizing motor performance. Oxford:
editors. Progress in motor control. Champaign: Human Kinetics; 2004. p. 237-51.
Butterworth-Heinemann; 1998.
26. Sousa CO, Barela JA, Prado-Medeiros CL, Salvini TF, Barela AM. The use of body weight support
8. Alton F, Baldey L, Caplan S, Morrisey MC. A kinematic comparison of overground and treadmill
on ground level: an alternative strategy for gait training of individuals with stroke. 2009;6:43.
walking. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1998;13(6):434-40.
27. Sousa CO. Estudo da marcha com suporte parcial de peso corporal em piso fixo em pacientes
9. Stolze H, Kuhtz-Buschbeck JP, Mondwurf C, Boczek-Funcke A, Johnk K, Deuschl G, et al. Gait
hemiparticos [dissertao]. So Carlos (SP): Universidade Federal de So Carlos; 2009.
analysis during treadmill and overground locomotion in children and adults. Electroencephalogr
Clin Neurophysiol. 1997;105(6):490-7. 28. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Developmental and reability
of a system to classity gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child
10. Lee SJ, Hidler J. Biomechanics of overground vs. treadmill walking in healthy individuals. J Appl
Neurol. 1997;39(4):214-23.
Physiol. 2008;104(3):747-55.
29. Mancini MC. Inventrio de avaliao peditrica de incapacidade (PEDI): manual da verso
11. Warabi T, Kato M, Kiriyama K, Yoshida T, Kobayashi N. Treadmill walking and overground
brasileira adaptada. Belo Horizonte: UFMG; 2005.
walking of human subjects compared by recording sole-floor reaction force. Neurosci Res.
2005;53(3):343-8. 30. Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practitioner.
1964;192:540-2.
12. Bayat R, Barbeau H, Lamontagne A. Speed and temporal-distance adaptations during treadmill
and overground walking following stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2005;19(2):115-24. 31. Murray MP, Spurr GB, Sepic SB, Gardner GM, Mollinger LA. Treadmill vs. floor walking:
kinematics, electromyogram, and heart rate. J Appl Physiol. 1985;59(1):87-91.
13. Harris-Love ML, Macko RF, Whitall J, Forrester LW. Improved hemiparetic muscle activation in
treadmill versus overground walking. Neurorehabil Neural Repair. 2004;18(3):154-60. 32. Bunterngchit Y, Lockhart T, Woldstad JC, Smith JL. Age related effects of transitional floor
surfaces and obstruction of view on gait characteristics related to slips and falls. Int J Ind Ergon.
14. Wass E, Taylor N, Matsas A. Familiarisation to treadmill walking in unimpaired older people. Gait
2000;25(3):223-32.
Posture. 2005;21(1):72-9.
33. Winter DA. The biomechanics and motor control of human gait: normal, elderly, and pathological.
15. Matsas A, Taylor N, McBurney H. Knee joint kinematics from familiarised treadmill walking can be
2 Ed. Waterloo: University of Waterloo Press; 1991.
generalised to overground walking in young unimpaired subjects. Gait Posture. 2000;11(1):46-53.
34. Perry J. Gait analysis: normal and pathological function. Throfare: Slack Incorporated; 1992.
16. Shepherd R, Carr J. Treadmill walking in neurorehabilitation. Neurorehabil Neural Repair.
1999;13:171-3. 35. McGinnis PM. Biomecnica do esporte e do exerccio. Porto Alegre: Artmed; 2002.
17. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M, Damiano D, et al. A report: the definition 36. Harris-Love ML, Forrester LW, Macko RF, Silver KH, Smith GV. Hemiparetic gait parameters in
and classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child Neurol Suppl. 2007;109:8-14. overground versus treadmill walking. Neurorehabil Neural Repair. 2001;15(2):105-12.
18. Shindl MR, Forstner C, Kern H, Hesse S. Treadmill training with partial body weight support in 37. Norman KE, Pepin A, Ladouceur M, Barbeau H. A treadmill apparatus and harness support for
nonambulatory patients with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(3):301-6. evaluation and rehabilitation of gait. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76(8):772-8.
19. Dodd KJ, Foley S. Partial body-weight-supported treadmill training can improve walking in children 38. Goldberg EJ, Kautz SA, Neptune RR. Can treadmill walking be used to assess propulsion
with cerebral palsy: a clinical controlled trial. Dev Med Child Neurol. 2007;49(2):101-5. generation? J Biomech. 2008;41(8):1805-8.
410
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL

Padro respiratrio e movimento

toracoabdominal em indivduos saudveis:
influncia da idade e do sexo
Breathing pattern and thoracoabdominal motion in healthy individuals: influence
of age and sex
Vernica F. Parreira1, Carolina J. Bueno2, Danielle C. Frana3, Danielle S. R. Vieira3, Dirceu R. Pereira2, Raquel R. Britto1
Resumo
Objetivo: Descrever o padro respiratrio e o movimento toracoabdominal de indivduos saudveis considerando a idade e o sexo.
Mtodos: Foram estudados 104 indivduos com idades entre 20-39, 40-59 e 60-80 anos, 41 homens e 63 mulheres, com ndice de
massa corporal e valores espiromtricos normais. A pletismograa respiratria por indutncia foi utilizada para mensurar, durante o
repouso e em decbito dorsal, as seguintes variveis: volume corrente (Vc), frequncia respiratria (f), ventilao minuto (VE), razo
entre o tempo inspiratrio e o tempo total do ciclo respiratrio (Ti/Ttot) e uxo inspiratrio mdio (Vc/Ti), deslocamento da caixa torcica
(%CT), relao de fase inspiratria (PhRIB), relao de fase expiratria (PhREB) e ngulo de fase (AngFase). As comparaes entre
as faixas etrias foram realizadas por meio da ANOVA one-way ou Kruskal-Wallis H, comparaes entre os sexos foram realizadas
por meio dos testes t de Student para amostras independentes ou Mann-Withney U, de acordo com a distribuio dos dados,
considerando signicativo p<0,05. Resultados: Na comparao entre os sexos, mulheres apresentaram valores signicativamente
menores em relao aos homens nas variveis Vc, VE e Ti/Ttot nas faixas etrias de 20 a 39 e de 60 a 80 anos, sem nenhuma
diferena na faixa etria de 40 a 59 anos. Na comparao entre as faixas etrias, indivduos com 60 a 80 anos apresentaram PhRIB e
AngFase signicativamente maiores em relao aos adultos entre 20 e 39 anos, sem diferenas signicativas nas variveis do padro
respiratrio. Concluso: Os dados encontrados sugerem inuncia do sexo sobre o padro respiratrio e da idade sobre o movimento
toracoabdominal.
Palavras-chave: sioterapia respiratria; avaliao; padro respiratrio; movimento toracoabdominal; indivduos saudveis.
Abstract
Objective: To describe the breathing pattern and thoracoabdominal motion of healthy individuals, taking age and sex into consideration.
Methods: The study included 104 individuals aged 20 to 39, 40 to 59, and 60 to 80 years (41 males and 63 females), with normal
body mass index and spirometric values. Participants were evaluated at rest in the supine position, by means of respiratory inductive
plethysmography. The following variables were measured: tidal volume (Vt), respiratory frequency (f), minute ventilation (VE), inspiratory
duty cycle (Ti/Ttot), mean inspiratory ow (Vt/Ti), rib cage motion (%RC), inspiratory phase relation (PhRIB), expiratory phase relation
(PhREB), and phase angle (PhaseAng). Comparisons between the age groups were performed using one-way ANOVA or Kruskal-
Wallis H, while comparisons between the sexes were performed using Students t test or the Mann-Whitney U test, depending on the
data distribution; p<0.05 was taken to be signicant. Results: Comparison between the sexes showed that, in the age groups 20 to 39
and 60 to 80 years, women presented signicantly lower values for Vt, VE, and Ti/Ttot than men, and there was no signicant difference
in the age group 40 to 59 years. Comparisons between the age groups showed that participants aged 60 to 80 presented signicantly
greater PhRIB and PhaseAng than participants aged 20 to 39 years, without signicant differences in the breathing pattern. Conclusion:
The data suggest that breathing pattern is inuenced by sex whereas thoracoabdominal motion is inuenced by age.
Key words: respiratory physical therapy; assessment; breathing pattern; thoracoabdominal motion; healthy individuals.
1
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
2
Curso de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
3
Programa de Ps-Graduao em Cincias de Reabilitao, UFMG
Correspondncia para: Vernica Franco Parreira, Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Departamento de Fisioterapia,
Av. Presidente Antnio Carlos, 6627, Pampulha, CEP 31.270-901, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: veronicaparreira@yahoo.com.br
411
Vernica F. Parreira, Carolina J. Bueno, Danielle C. Frana, Danielle S. R. Vieira, Dirceu R. Pereira, Raquel R. Britto
Introduo Os dados do padro respiratrio e da assincronia TA so im-

portantes fontes de informao sobre a funo respiratria10,11,14,19,
O sistema respiratrio basicamente constitudo pelos pul- representando uma ferramenta importante na avaliao fi-
mes, cuja principal funo garantir as trocas gasosas com o sioterpica de pacientes com disfunes respiratrias agudas
meio, e pela parede torcica, que se movimenta devido a uma e crnicas, desde a ateno primria, realizada na porta de
ao contnua de msculos1. entrada da rede de sade pblica, at em um ambiente de alta
A parede torcica expressa o conjunto toracoabdominal complexidade, como em unidades de terapia intensiva. Os da-
(TA) que tem como componentes a caixa torcica (CT) e o ab- dos relativos ao padro respiratrio, como o volume corrente e a
dmen (AB), separados pelo diafragma2,3. Dessa forma, o movi- frequncia respiratria so teis no acompanhamento, durante
mento toracoabdominal normal constitudo pela expanso diferentes tipos de interveno da fisioterapia respiratria, como
e retrao desses compartimentos durante a inspirao e a a reabilitao pulmonar e a assistncia a pacientes no pr e/ou
expirao, respectivamente4,5. Embora CT e AB se movam em ps-operatrio de cirurgias torcicas e abdominais, dentre ou-
unidade, cada um dos compartimentos apresenta indepen- tras situaes clnicas, possibilitando a observao da evoluo
dncia de movimento6. Quando o deslocamento entre os com- favorvel ou no de diferentes parmetros. Um instrumento fre-
partimentos deixa de ser harmnico, o movimento TA torna-se quentemente utilizado na pesquisa para a avaliao do padro
assincrnico4,5,7. Homens e mulheres saudveis de diferentes respiratrio e do movimento TA a pletismografia por indutn-
faixas etrias apresentaram simetria entre os movimentos dos cia, que permite registrar o deslocamento dos compartimentos,
lados direito e esquerdo do trax e abdmen8. alm das alteraes no tempo e volume pulmonar3,7,10.
O padro respiratrio e o movimento TA podem ser Dentro do nosso conhecimento, os estudos sobre padro
influenciados por vrios fatores como posicionamento do respiratrio e movimento TA em adultos saudveis avaliaram
indivduo9,10, idade10,11, sexo10, sobrecarga respiratria12, doen- poucos indivduos3, nmeros muito diferentes de indivduos
as neuromusculares13, doenas pulmonares associadas ao em faixas etrias distintas7 ou um nmero restrito de vari-
aumento da resistncia da via area4,14,15 e doena pulmonar veis10. Tendo em vista a relevncia da avaliao do padro
obstrutiva crnica (DPOC)5,16-18. O aumento dos ndices de respiratrio e do movimento toracoabdominal para a prtica
assincronia pode estar relacionado a pior prognstico e mor- clnica, interessante obter dados de diferentes variveis em
talidade significativamente maior16. nmero expressivo de indivduos brasileiros. Nesse contexto,
Dentre os fatores que podem influenciar o sistema respi- o objetivo deste estudo foi descrever o padro respiratrio e
ratrio em indivduos saudveis, destacam-se a idade e o sexo. o movimento TA em indivduos saudveis brasileiros conside-
Nos idosos, as alteraes estruturais do sistema respiratrio rando o sexo e a idade.
englobam modificaes que ocorrem nos pulmes, na CT, na
musculatura respiratria e no drive respiratrio. A principal
alterao relacionada CT consiste na diminuio de sua Materiais e mtodos
complacncia. Em indivduos saudveis, essas mudanas so
mais evidentes a partir dos 80 anos, apesar de estarem presen- Amostra
tes desde os 50 anos11. Estudos que utilizam a pletismografia
demonstraram que os valores mdios dos componentes do Foram recrutados 109 indivduos para o estudo. As coletas
padro respiratrio de idosos saudveis no diferiram signifi- foram realizadas no Laboratrio de Avaliao e Pesquisa em
cativamente daqueles encontrados em adultos7,10,11, sugerindo Desempenho Cardiorrespiratrio. Os critrios de incluso foram:
que o processo de envelhecimento do sistema respiratrio da idade entre 20 e 80 anos; ndice de massa corporal (IMC) sem in-
populao estudada no provocou grande impacto nos par- dicao de sobrepeso (18,5 e 29,9 kg/m2)20; no tabagista; ausncia
metros analisados. de distrbios ventilatrios de qualquer ordem na prova de funo
Em relao ao sexo, em um estudo no qual foi realizada pulmonar de acordo com os valores previstos por Pereira21; ausn-
comparao entre homens e mulheres, houve diferena em cia de deformidade torcica ou abdominal evidente; ausncia de
relao aos tempos respiratrios3. O tempo inspiratrio, tempo doenas cardacas ou neuromuscular; ausncia de cirurgia tor-
expiratrio e tempo total do ciclo respiratrio foram menores cica ou abdominal prvia. O critrio de excluso foi incapacidade
nas mulheres. Alm disso, elas apresentaram frequncia respi- de compreender e/ou realizar algum dos procedimentos. O estudo
ratria maior, sugerindo a tendncia de as mulheres de respira- foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade
rem mais rpido do que os homens3. Na anlise do movimento Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
TA, durante a respirao tranquila, homens e mulheres apre- (Parecer ETIC 148/07) e todos os indivduos assinaram o termo de
sentaram o mesmo comportamento3,10. consentimento livre e esclarecido.
412
Padro respiratrio e movimento toracoabdominal em saudveis
Procedimentos e instrumentos de medida Variveis analisadas

Aps a leitura e assinatura do termo de consentimento, fo- Para o padro respiratrio, foram analisadas as seguin-
ram verificados o peso e altura por meio da balana calibrada tes variveis de volume e tempo11: volume corrente (Vc),
(Filizola ind. Ltda, So Paulo, SP, Brasil) para clculo do IMC, frequncia respiratria (f), ventilao minuto (VE), razo
e realizada a prova de funo pulmonar por meio da mano- entre o tempo inspiratrio e o tempo total do ciclo respira-
bra forada da espirometria (Vitalograph 2120, Buckinghan, trio (Ti/Ttot), fluxo inspiratrio mdio (Vc/Ti). Em relao
England). ao movimento TA, foram analisadas: deslocamento do trax
Para avaliar o padro respiratrio e o movimento tora- (%CT), ngulo de fase (AngFase), que reflete o atraso entre as
coabdominal, foi utilizada a Pletismografia Respiratria por excurses de CT e AB4,5,12,14,15,27,29,30, relao de fase inspiratria
Indutncia (Respitrace, Nims, Miami, FL, USA), a qual um (PhRIB) e relao de fase expiratria (PhREB), que refletem
mtodo no-invasivo que requer pouco esforo por parte do a porcentagem de tempo em que a CT e o AB movem-se
sujeito, demonstra acurcia22-24 e tem sido utilizada em dife- em direes opostas durante a inspirao e expirao,
rentes estudos3,5,7,10-12,14-17,25-32. As medidas da pletismografia respectivamente29,30.
respiratria por indutncia so baseadas em mudanas na
rea de seco transversa captadas por duas faixas de indu- Anlise estatstica
tncia. Cada faixa composta por duas partes elsticas finas
e aderidas que envolvem um fio transdutor disposto de forma Os dados so apresentados como tendncia central e disper-
sinusoidal envolvido por material plstico. Uma das faixas so. Para anlise dos dados, os indivduos foram divididos em
foi posicionada na axila, e a outra, na linha umbilical. As fai- trs grupos de acordo com a idade, 20 a 39 anos, 40 a 59 anos e
xas foram levemente esticadas em torno do indivduo para 60 a 80 anos. Para comparaes entre os sexos, os indivduos de
assegurar um ajuste firme e minimizar a distoro do sinal, cada faixa etria foram separados em mulheres e homens.
sem, no entanto, limitar o movimento torcico ou causar A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste de
desconforto33. Shapiro-Wilk. As comparaes entre os sexos foram realizadas
O participante foi posicionado e orientado a permanecer por meio dos testes t de Student para amostras independentes
confortavelmente em decbito dorsal, sem elevao da cabe- ou Mann-Withney U, de acordo com a distribuio dos dados.
ceira (0), respirando tranquilamente, sem falar, dormir e mo- As comparaes entre as faixas etrias foram realizadas por
vimentar qualquer seguimento corporal at o final do registro meio da ANOVA one-way ou Kruskal-Wallis H, de acordo com a
dos dados. A calibrao dos sinais foi realizada durante respi- distribuio dos dados.
rao espontnea por meio de um procedimento especfico Considerou-se significativo p<0,05. As anlises foram realiza-
(Qualitative Diagnostic Calibration), descrito inicialmente por das no software Statistical Package for Social Sciences, verso 13.0.
Sackner et al.34. Tal procedimento realizado em duas etapas.
Inicialmente, o indivduo respira espontaneamente, o que per-
mite o equilbrio dos ganhos eltricos dos sinais referentes Resultados
CT e AB que, corretamente amplificados e divididos, possibili-
tam a calibrao relativa que dura em torno de cinco minutos. Dos 109 indivduos recrutados, cinco foram excludos em
Em seguida, aps o uso de uma seringa de volume conhecido, funo de problemas tcnicos durante a coleta. Assim, os da-
o indivduo respira por meio de um espirmetro (Vitatrace, Pro dos apresentados so relativos a 104 indivduos (48 entre 20 e
Mdico, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), com um clip nasal, de 30 a 39 anos; 18 entre 40 e 59 anos e 38 entre 60 e 80 anos). Foram
60 segundos. Nessa etapa, os sinais eltricos de CT e AB so analisados 8667 ciclos respiratrios, com uma mdia de 84 ci-
utilizados para se obter o volume corrente em ml. A calibrao clos por indivduo.
realizada por meio de um software (RespiPanel, NIMS, Miami, A Tabela 1 descreve as caractersticas antropomtricas,
FL, USA). Uma descrio detalhada da calibrao foi publicada demogrficas e espiromtricas da amostra.
anteriormente28,35. A Tabela 2 apresenta os valores das variveis do padro res-
Aps a calibrao, os dados pletismogrficos foram regis- piratrio e do movimento TA em mulheres e homens das trs
trados por aproximadamente dez minutos por meio de um sof- faixas etrias estudadas. Foram realizadas comparaes entre
tware especfico (RespiEvents5.2, NIMS, Miami, FL, USA). Para a os sexos de cada grupo de idade, as quais mostraram Vc, VE e
anlise dos dados, foram selecionados intervalos de no mnimo Ti/Ttot significativamente menores nas mulheres no grupo de
30 segundos de traado estvel. Alm disso, esses intervalos adultos, com idades entre 20 e 39 anos, sem diferena significa-
deveriam somar, no mnimo, 5 minutos de registro. tiva nas demais variveis; ausncia de diferenas significativas
413
na faixa entre 40 e 59 anos e Vc, VE e Vc/Ti significativamente Adicionalmente foi realizada comparao entre as faixas et-
menores nas mulheres no grupo de idosos, sem diferena sig- rias para os grupos de homens e de mulheres separadamente. No
nificativa nas demais variveis. foram encontradas diferenas significativas entre as faixas etrias
A Tabela 3 apresenta comparaes do padro respiratrio no grupo das mulheres. No grupo dos homens foi encontrada dife-
e do movimento TA entre as faixas etrias. No foram obser- rena significativa apenas na varivel Ti/Ttot. Homens com idade
vadas diferenas significativas em nenhuma das variveis de 20 a 39 anos apresentaram valores significativamente menores
relativas ao padro respiratrio. Em relao ao movimento em relao a homens com idade maior que 60 anos.
toracoabdominal, PhRIB e AngFase foram significativamente
maiores nos indivduos com mais de 60 anos em relao aos
adultos entre 20 e 39 anos. Discusso
Tabela 1. Dados relativos s variveis antropomtricas, demogrficas O principal resultado deste estudo foi que houve diferena
e espiromtricas dos 104 indivduos estudados. significativa em algumas das variveis do padro respiratrio
Participantes entre os sexos e do movimento TA entre os indivduos dos
n = 104 trs grupos de idade avaliados. Na comparao entre os se-
Idade (anos) 46,2419,57 xos, mulheres apresentaram valores significativamente me-
Peso (kg) 67,1214,45
Altura (m) 1,650,09 nores em relao aos homens nas variveis Vc, VE e Ti/Tot
IMC (Kg/m2) 24,665,36 nos adultos entre 20 e 39 anos e Vc, VE e Vc/Ti nos idosos,
VEF1 (% predito) 96,3810,45 sem diferenas significativas nas variveis do movimento
CVF (% predito) 97,0210,34
toracoabdominal. Na comparao entre as faixas etrias, in-
VEF1/CVF 99,677,32
FEF25-75% (% predito) 90,725,96 divduos com mais de 60 anos apresentaram, em relao aos
adultos entre 20 e 39 anos, PhRIB e AngFase significativa-
Os dados esto apresentados como mdia e desvio-padro. IMC: ndice de massa corprea;
CVF: capacidade vital forada; VEF1: volume expiratrio forado no 1 segundo; VEF1/CVF: mente maiores, sem diferenas significativas nas variveis
razo entre VEF1 e CVF e FEF25-75%: fluxo expiratrio forado entre 25-75% da CVF. do padro respiratrio.
Tabela 2. Dados relativos s variveis do padro respiratrio e do movimento toracoabdominal entre os sexos nas trs faixas etrias.
20 a 39 anos 40 a 59 anos 60 a 80 anos
Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Homens
Vc (ml) 325127 441114 * 309111 325115 28383 383124 *
f (irpm) 152 134 142 163 152 153
VE (l/min) 4,691,34 5,611,13 * 4,431,51 4,652,08 4,261,29 5,981,76 *
Ti/Ttot 0,390,03 0,420,04 * 0,390,03 0,410,02 0,380,04 0,390,04
Vc/Ti(ml/s) 19956 22146 19380 19290 18749 25968 *
%CT/Vc 4615 3910 409 327 4518 3714
PhRIB (%) 73 83 73 116 104 126
PhREB (%) 156 126 136 166 169 188
AngFase () 115 106 124 179 137 179
Os dados esto apresentados como mdia desvio-padro. Vc: volume corrente; f: freqncia respiratria; VE: ventilao minuto; Ti/Ttot: razo do tempo inspiratrio e o tempo total
do ciclo respiratrio e Vc/Ti: fluxo inspiratrio mdio; %CT: deslocamento do trax; PhRIB: relao de fase inspiratria; PhREB: relao de fase expiratria; AngFase: ngulo de fase.
* : diferena significativa (p<0,05) nas comparaes entre mulheres e homens em cada faixa etria.
Tabela 3. Comparao das variveis do padro respiratrio e do movimento toracoabdominal nas trs faixas etrias.
20 a 39 anos 40 a 59 anos 60 a 80 anos p
Vc (ml) 352133 302117 338118 0,323
f (irpm) 153 153 163 0,532
VE (l/min) 4,91,3 4,61,7 5,21,8 0,370
Ti/Ttot 0,400,04 0,400,03 0,380,04 0,079
Vc/Ti(ml/s) 20455 19382 22770 0,085
%CT/Vc 4414 3611 4016 0,058
PhRIB (%) 83 95 115* 0,002
PhREB (%) 157 156 178 0,093
AngFase () 116 147 158* 0,032
Os dados esto apresentados como mdia desvio-padro. Vc: volume corrente; f: freqncia respiratria; VE: ventilao minuto; Ti/Ttot: razo do tempo inspiratrio e o tempo total
do ciclo respiratrio e Vc/Ti: fluxo inspiratrio mdio; %CT: deslocamento do trax; PhRIB: relao de fase inspiratria; PhREB: relao de fase expiratria; AngFase: ngulo de fase.
*:diferena significativa (p<0,05) entre adultos (20 a 39 anos) e idosos (60 a 80 anos).
414
Padro respiratrio e movimento toracoabdominal em saudveis
Dentro do nosso conhecimento, os estudos anteriores que parece ser decorrente da alterao do Vc, j que no se observou
avaliaram variveis do padro respiratrio e do movimento alterao no Ti/Ttot. Em relao aos indivduos com idade entre
TA em adultos saudveis foram realizados com populaes de 40 e 59 anos, nenhuma diferena significativa foi observada.
outros pases e/ou utilizando um nmero restrito de variveis Em relao comparao entre os sexos, a nica diferena
ou indivduos3,7,10. O presente estudo acrescenta informaes foi nos valores de Ti/Ttot nos homens com idade maior que
importantes, considerando-se que os valores observados em 60 anos quando comparados aos com idade entre 20 e 39
indivduos de diferentes faixas etrias podem ser utilizados anos. Apesar da diferena observada, os valores encontram-se
tanto no processo de avaliao como durante intervenes da dentro da normalidade7. Verschakelen e Demedts10 avaliaram
fisioterapia com pacientes que apresentam disfunes respira- a influncia do sexo em indivduos nessa faixa etria apenas
trias agudas ou crnicas. sobre as variveis do movimento toracoabdominal.
Os participantes foram recrutados por convenincia entre Na comparao das variveis relativas ao movimento TA
moradores da cidade de Belo Horizonte, MG, Brasil, o que pode ser entre os sexos, no se observou diferena significativa entre
considerado uma limitao deste estudo. No entanto, o nmero mulheres e homens. Tal resultado corrobora os achados da lite-
de indivduos analisados similar ao de outros estudos relativos ratura. A influncia do sexo sobre o movimento TA foi avaliada
a parmetros da funo respiratria que propuseram valores de previamente em dois estudos3,10. Em nenhum deles se verifi-
referncia36,37. Em relao ao instrumento de medida utilizado, vale cou diferena significativa nos percentuais de deslocamento
ressalter que a pletismografia respiratria por indutncia se trata de dos compartimentos torcicos e abdominais entre homens e
metodologia adequada para avaliar o padro respiratrio e o movi- mulheres na posio supina durante o repouso. Assim, parece
mento toracoabdominal, como proposto no presente estudo. Cabe bem estabelecido que o deslocamento do compartimento ab-
ainda considerar que atualmente existe uma metodologia que pode dominal proporcionalmente maior tanto nos homens como
trazer informaes mais detalhadas sobre os volumes operacionais nas mulheres na posio supina.
da parede torcica. O grande diferencial dessa nova metodologia Em relao assincronia TA, no foram encontradas di-
uma anlise mais acurada durante a realizao de exerccio, ferenas significativas entre homens e mulheres. Dentro do
tendo em vista que se pode fazer uma anlise tridimensional que nosso conhecimento, a influncia do sexo sobre o sincronismo
considera trs compartimentos da parede torcica (caixa torcica TA no foi avaliada em nenhum estudo. Os valores observados
pulmonar, caixa torcica abdominal e abdmen), diferente da pleno presente estudo so prximos aos descritos na literatura
tismografia respiratria por indutncia que considera dois compar- para indivduos saudveis em repouso26.
timentos. Esse um aspecto relevante particularmente na presena Na comparao entre os indivduos dos trs grupos de
de hiperinsuflao dinmica38,39. A presena de hiperinsuflao nos idade, no se observaram diferenas significativas nas variveis
indivduos do presente estudo pouco provvel, j que a avaliao do padro respiratrio. Esses resultados esto de acordo com
foi realizada em saudveis durante o repouso. os estudos encontrados, que compararam variveis do padro
Em relao comparao entre os sexos, foram observadas respiratrio entre adultos e idosos saudveis. Em nenhum de-
diferenas significativas nas variveis do padro respiratrio. les, foram observadas diferenas significativas nos parmetros
Em relao aos homens, as mulheres do grupo de adultos entre analisados durante o repouso 7,11. Recentemente, Britto et al.40
20 e 39 anos apresentaram Vc, VE e Ti/Ttot significativamente avaliaram dois grupos de idosos, entre 60 e 69 anos e idosos
menores. Dentro do nosso conhecimento, apenas em um estudo acima de 69 anos, e tambm no verificaram diferenas signifi-
foi realizada comparao do padro respiratrio entre homens e cativas no padro respiratrio.
mulheres, no qual foram avaliados indivduos entre 20 e 45 anos3. Em relao ao movimento TA, neste estudo, os idosos
Nossos dados corroboram o observado anteriormente em rela- apresentaram PhRIB e AngFase significativamente maiores
o ao Vc, que foi significativamente menor no grupo feminino. do que os dos adultos entre 20 e 39 anos. A presena de maior
Tal resultado pode ser atribudo diferena na constituio f- assincronia TA observada nos idosos pode ser decorrente das
sica entre homens e mulheres. No entanto, essa diferena no alteraes estruturais da caixa torcica, fraqueza da muscu-
foi suficiente para influenciar de maneira significativa a VE, que latura respiratria e alteraes no drive respiratrio41, j que
no apresentou diferena entre mulheres e homens nos dois esses fatores podem contribuir para aumentar a sobrecarga
estudos. Nos componentes de tempo do padro respiratrio, respiratria25. A influncia da idade sobre a assincronia TA foi
Feltrim3 encontrou um ti menor no grupo feminino. Esse resul- previamente avaliada em 18 indivduos idosos7. Esses autores
tado pode ajudar a explicar o Ti/Ttot significantemente menor avaliaram a razo entre a amplitude compartimental mxima
nas mulheres do presente estudo. No grupo dos idosos, as dife- e o Vc, parmetro de assincronia TA, e no se observou dife-
renas significativas observadas no Vc e VE so semelhantes s rena significativa. possvel que o nmero restrito de indiv-
observadas nos adultos entre 20 e 39 anos, e a diferena no Vc/Ti duos possa ter influenciado os resultados.
415
Concluindo, o presente estudo permitiu descrever valores para Agradecimentos

variveis do padro respiratrio e do movimento toracoabdominal
em homens e mulheres saudveis de diferentes grupos de idade. Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de Minas Ge-
Os dados encontrados sugerem influncia do sexo sobre o padro rais (FAPEMIG) e Conselho Nacional de Desenvolvimento
respiratrio e da idade sobre o movimento toracoabdominal. Cientfico e Tecnolgico (CNPq).
1. Macklem PT. Clinical assessment on the respiratory muscles. Pneumonol Pol. 1988;56(6):249-53. 23. Clarenbach CF, Senn O, Brack T, Kohler M, Bloch KE. Monitoring of ventilation during exercise
by a portable respiratory inductive plethysmograph. Chest. 2005;128(3):1282-90.
2. De Troyer A, Estenne M. Functional anatomy of the respiratory muscles. Clin Chest Med.
1988;9(2):175-93. 24. Fiamma MN, Samara Z, Baconnier P, Similowski T, Straus C. Respiratory inductive
plethysmography to assess respiratory variability and complexity in humans. Respir Physiol
3. Feltrim M. Estudo do padro respiratrio e da configurao toracoabdominal em indivduos
Neurobiol. 2007;156(2):234-9.
normais, nas posies sentada, dorsal e laterais, com o uso da pletismografia por indutncia
[dissertao]. So Paulo (SP): Universidade Federal de So Paulo; 1994. 25. Alves GS, Britto RR, Campos FC, Vilaa AB, Moraes KS, Parreira VF. Breathing pattern and
thoracoabdominal motion during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Braz J Med
4. Kiciman NM, Andreasson B, Bernstein G, Mannino FL, Rich W, Henderson C, et al.
Biol Res. 2008;41(11):945-50.
Thoracoabdominal motion in newborns during ventilation delivered by endotracheal tube or
nasal prongs. Pediatr Pulmonol. 1998;25(3):175-81. 26. Bloch KE, Li Y, Zhang J, Bingisser R, Kaplan V, Weder W, et al. Effect of surgical lung volume
reduction on breathing patterns in severe pulmonary emphysema. Am J Respir Crit Care Med.
5. Sackner MA, Gonzalez H, Rodriguez M, Belsito A, Sackner DR, Grenvik S. Assessment of
1997;156(2 Pt 1):553-60.
asynchronous and paradoxic motion between rib cage and abdomen in normal subjects and in
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1984;130(4):588-93. 27. Mayer OH, Clayton RG Sr, Jawad AF, McDonough JM, Allen JL. Respiratory inductance
plethysmography in healthy 3- to 5-year-old children. Chest. 2003;124(5):1812-9.
6. Konno K, Mead J. Measurement of the separate volume changes of rib cage and abdomen during
breathing. J Appl Physiol. 1967;22(3):407-22. 28. Parreira VF, Tomich GM, Britto RR, Sampaio RF. Assessment of tidal volume and thoracoabdominal
motion using volume and flow-oriented incentive spirometers in healthy subjects. Braz J Med
7. Tobin MJ, Chadha TS, Jenouri G, Birch SJ, Gazeroglu HB, Sackner MA. Breathing patterns. 1.
Biol Res. 2005;38(7):1105-12.
Normal subjects. Chest. 1983;84(2):202-5.
29. Reber A, Bobbi SA, Hammer J, Frei FJ. Effect of airway opening manoeuvres on thoraco-
8. Ragnarsdottir M, Kristinsdottir EK. Breathing movements and breathing patterns among healthy
abdominal asynchrony in anaesthetized children. Eur Respir J. 2001;17(6):1239-43.
men and women 20-69 years of age. Reference values. Respiration. 2006;73(1):48-54.
30. Reber A, Geiduschek JM, Bobbi SA, Bruppacher HR, Frei FJ. Effect of continuous positive
9. Maynard V, Bignall S, Kitchen S. Effect of positioning on respiratory synchrony in non-ventilated
airway pressure on the measurement of thoracoabdominal asynchrony and minute ventilation in
pre-term infants. Physiother Res Int. 2000;5(2):96-110.
children anesthetized with sevoflurane and nitrous oxide. Chest. 2002;122(2):473-8.
10. Verschakelen JA, Demedts MG. Normal thoracoabdomianl motions. Influence of sex, age,
31. Tomich GM, Frana DC, Dirio AC, Britto RR, Sampaio RF, Parreira VF. Breathing pattern,
posture, and breath size. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151(2 Pt 1):399-405.
thoracoabdominal motion and muscular activity during three breathing exercises. Braz J Med
11. Britto RR, Vieira DSR, Rodrigues JM, Prado LF, Parreira VF. Comparao do padro respiratorio Biol Res. 2007;40(10):1409-17.
em adultos e idosos. Rev Bras Fisioter. 2005;9(3):281-7.
32. Tomich G. Exerccios respiratorios aps gastroplastia: anlise do padro respiratorio e do
12 Tobin MJ, Perez W, Guenther SM, Lodato RF, Dantzker DR. Does rib cage-abdominal paradox movimento toracoabdominal [dissertao]. Belo Horizonte (MG): Universidade Federal de Minas
signify respiratory muscle fatigue? J Appl Physiol. 1987;63(2):851-60. Gerais; 2006.
13. Perez T, Becquart LA, Stach B, Wallaert B, Tonnel AB. Inspiratory muscle strength and endurance 33. Sackner MA. Diagnostic Techniques in Pulmonary Disease. In: Sackner MA, editor. Lung biology
in steroid-dependent asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(2):610-5. in healthy and disease. New York: Marcel Dekker; 1980. p. 525-37.
14. Allen JL, Wolfson MR, McDowell K, Shaffer TH. Thoracoabdominal asynchrony in infants with 34. Sackner MA, Watson H, Belsito AS, Feinerman D, Suarez M, Gonzalez G, et al. Calibration
airflow obstruction. Am Rev Respir Dis. 1990;141(2):337-42. of respiratory inductive plethysmograph during natural breathing. J Appl Physiol.
1989;66(1):410-20.
15. Rusconi F, Gagliardi L, Aston H, Silverman M. Respiratory inductive plethysmography in the
evaluation of lower airway obstruction during methacholine challenge in infants. Pediatr 35. Parreira VF, Coelho EM, Tomich GM, Alvim AMA, Sampaio RF, Britto RR. Avaliao do volume
Pulmonol. 1995;20(6):396-402. corrente e da configurao toracoabdominal durante o uso de espirmetros de incentivo
a volume e a fluxo, em sujeitos saudveis: influncia da posio corporal. Rev Bras Fisioter.
16. Ashutosh K, Gilbert R, Auchincloss JH Jr, Peppi D. Asynchronous breathing movements in 2004;8(1):45-51.
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest. 1975;67(5):553-7.
36. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal
17. Delgado HR, Braun SR, Skatrud JB, Reddan WG, Pegelow DF. Chest wall and abdominal motion respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res. 1999;32(6):719-27.
during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis.
1982;126(2):200-5. 37. Neder JA, Andreoni S, Castelo-Filho A, Nery LE. Reference values for lung function tests. I. Static
volumes. Braz J Med Biol Res. 1999;32(6):703-17.
18. Sharp JT, Goldberg NB, Druz WS, Fishman HC, Danon J. Thoracoabdominal motion in chronic
obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1977;115(1):47-56. 38. Aliverti A, Stevenson N, Dellaca RL, Lo Mauro A, Pedotti A, Calverley PM. Regional chest wall
volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2004;59(3):210-6.
19. American Thoracic Society; European Respiratory Socitety. ATS/ERS Statement on respiratory
muscle testing. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(4):518-624. 39. Vogiatzis I, Georgiadou O, Golemati S, Aliverti A, Kosmas E, Kastanakis E, et al. Patterns of
dynamic hyperinflation during exercise and recovery in patients with severe chronic obstructive
20. WHO World Health Organization. Global database on body mass index: an interactive pulmonary disease. Thorax. 200;60(9):723-9.
surveillance tool for monitoring nutrition transition. Geneva: WHO; 2004.
40. Britto RR, Zampa CC, de Oliveira TA, Prado LF, Parreira VF. Effects of the aging process on
21. Pereira CAC. Espirometria. J Pneumol. 2002;28(Supl 3):S1-S81. respiratory function. Gerontology. 2009;55(5):505-10.
22. Carry PY, Baconnier P, Eberhard A, Cotte P, Benchetrit G. Evaluation of respiratory inductive 41. Jassens JP, Pache JC, Nicod LP. Physiological changes in respiratory function associated with
plethysmography: accuracy for analysis of respiratory waveforms. Chest. 1997;111(4):910-5. ageing. Eur Respir J. 1999;13(1):197-205.
416
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL

Caracterizao de adultos com paralisia cerebral

Anna L. M. Margre, Maria G. L. Reis, Rosane L. S. Morais
Resumo
Contextualizao: Paralisia Cerebral (PC) um grupo de perturbaes permanentes no desenvolvimento de movimentos e posturas
que causam limitao nas atividades funcionais e que so atribudas a distrbios no-progressivos que ocorrem no crebro fetal ou
infantil. Nos ltimos anos, com o aumento na expectativa de vida dos indivduos com PC, vrios estudos tm descrito a instalao
de decincias musculoesquelticas e limitaes funcionais ao longo do ciclo vital. Objetivo: Caracterizar adultos com PC por
meio de informaes sociodemogrcas, classicaes, sade geral e condies associadas, complicaes fsicas e locomoo.
Mtodos: Participaram deste estudo 22 adultos com PC residentes em uma cidade no interior do Brasil, recrutados nos centros de
reabilitao locais. Aplicou-se um questionrio para caracterizao sociodemogrca, de comorbidades e complicaes fsicas.
Alm disso, realizou-se breve avaliao sioteraputica e aplicaram-se as classicaes padronizadas, Sistema de Classicao da
Funo Motora Grossa (GMFCS) e Sistema de Classicao das Habilidades Manuais (MACS). Os dados foram analisados de forma
descritiva. Resultados: A mdia de idade foi de 28,7 anos, 86,4% participantes moravam com os pais, 4,5% possuam emprego. A maior
parte da amostra era composta por quadriplgicos espsticos, nveis IV e V do GMFCS e do MACS. Houve presena de diferentes
comorbidades e importantes complicaes fsicas, como escoliose e contraturas musculares. Mais da metade dos participantes no
deambula. Concluses: A maioria dos participantes demonstrou ter importante restrio na participao social, alm de escolaridade
baixa. Adultos com PC esto sujeitos ainda a instalao de vrias complicaes fsicas e limitaes progressivas na marcha.
Palavras-chave: paralisia cerebral; envelhecimento; dados sociodemogrcos; classicao; complicaes; locomoo.
Abstract
Background: Cerebral Palsy (CP) is a group of permanent disorders of the development of movement and posture that cause functional
limitation and are attributed to non-progressive disorders which occur in the fetal or infant brain. In recent years, with the increase
in life expectancy of individuals with CP, several studies have described the impact of musculoskeletal disabilities and functional
limitations over the life cycle. Objective: To characterize adults with CP through sociodemographic information, classications, general
health, associated conditions, physical complications and locomotion. Methods: Twenty-two adults with CP recruited from local
rehabilitation centers in an inner town of Brazil participated in this study. A questionnaire was used to collect data on sociodemographic
characteristics, comorbities, and physical complications. A brief physical therapy evaluation was carried out, and the Gross Motor
Function Classication System (GMFCS) and the Manual Ability Classication System (MACS) were applied. Data were analyzed
through descriptive statistics. Results: The mean age was 28.7 (SD 10.6) years, 86.4% of participants lived with parents, and 4.5% were
employed. Most of the sample consisted of spastic quadriplegic subjects, corresponding to levels IV and V of the GMFCS and MACS.
Different comorbidities and important physical complications such as scoliosis and muscle contractures were present. More than half
of the participants were unable to walk. Conclusions: Most participants demonstrated important restrictions in social participation and
lower educational level. Adults with CP can be affected by several physical complications and progressive limitations in gait.
Key words: cerebral palsy; aging; sociodemographic data; classication; complications; locomotion.
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), Diamantina (MG), Brasil
Correspondncia para: Rosane Luzia de Souza Morais, Rua Jos Amaral, 255/102, Bairro Ouro Preto, CEP 31320-020, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: rosanesmorais@gmail.com
417
Introduo Materiais e mtodos

Paralisia Cerebral (PC) um grupo de perturbaes Tipo de estudo e participantes
permanentes no desenvolvimento de movimentos e postu-
ras que causam limitaes nas atividades funcionais e que Trata-se de um estudo descritivo para caracterizao de uma
so atribudas a distrbios no-progressivos que ocorrem populao, aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da Universi-
no crebro fetal ou infantil1. O curso natural da PC mudou dade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), Dia-
bastante durante os ltimos 50 anos. Estudos em vrios mantina (MG), Brasil, registro 011/09. Participaram deste estudo
pases tm demonstrado que a expectativa de vida de in- 22 adultos com PC recrutados em todos os centros de reabilitao
divduos com PC tem aumentado2-4. Segundo Donkervoort da cidade de Diamantina (MG): Ncleo de Reabilitao Nossa Se-
et al.5, crianas com PC podem ter sobrevivncia seme- nhora da Sade, Clnica-Escola de Fisioterapia da UFVJM e Asso-
lhante da populao em geral, quando no apresentam ciao de Pais e Amigos dos Excepcionais. Os critrios de incluso
comorbidades significativas e recebem cuidados mdicos foram: possuir PC diagnosticada e registrada em pronturio pelas
adequados. instituies de origem; idade maior ou igual a 18 anos; residir no
A PC uma condio permanente e, embora a leso municpio de Diamantina. Todos os participantes, ou respons-
neurolgica seja esttica, as sequelas osteomusculares veis, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
mudam ao longo da vida6. Nos ltimos anos, estudos tm
descrito um progressivo aparecimento de deficincias, tais Instrumentos
como: deformidades ortopdicas6,7, fraqueza e diminui-
o de flexibilidade muscular8,9, degenerao articular10, Para verificao do nvel econmico, utilizou-se o Critrio
osteoporose11,12, fadiga13,14 e dor14,15. Alm disso, h relatos de de Classificao Econmica Brasil da Associao Brasileira de
limitaes progressivas das atividades funcionais, como a Empresas de Pesquisa (ABEP)24, questionrio que se baseia na
marcha5,14,16,17. acumulao de bens materiais e escolaridade. A classificao
Pesquisas sobre os aspectos relacionados sade de econmica geral resultante desse critrio varia de A1 (indi-
adultos com PC so importantes para que profissionais da cando classe econmica elevada) a E (indicando classe econ-
sade possam disponibilizar abordagens teraputicas ade- mica muito baixa)24.
quadas, documentar a necessidade de polticas pblicas Para a classificao da funo motora grossa, aplicou-se o
voltadas para essa populao bem como contribuir para Sistema de Classificao da Funo Motora Grossa ou Gross
formulao de estratgias preventivas para crianas com Motor Function Classification System (GMFCS)25. O GMFCS ba-
PC16,17. seia-se no movimento iniciado voluntariamente, enfatizando
Nos ltimos anos, h um fluxo crescente de estudos a posio sentada e a marcha. As distines entre os nveis de
sobre adultos com PC2,3,13,16,18-22, principalmente em pa- funo motora, de I a V, so baseadas nas limitaes funcionais
ses desenvolvidos2,3,13,16,18-20,22. Aps pesquisa bibliogrfica, e na necessidade de tecnologia assistiva25. Apesar da faixa et-
no foram encontrados estudos cientficos sobre adultos ria estabelecida at 18 anos26, j existem na literatura estudos
com PC na populao brasileira. No entanto, dentro de que fazem uso do GMFCS para adultos com PC8,27-29.
uma perspectiva biopsicossocial, o ambiente fsico, social, Para classificar a funo motora fina, utilizou-se o Sistema
cultural e poltico tambm influenciam a sade do adulto de Classificao das Habilidades Manuais ou Manual Ability
com PC23. Assim, importante conhecer as necessidades, Classification System (MACS)30. um sistema para classificar o
condies de vida, deficincias, limitaes funcionais e modo como crianas com PC manuseiam os objetos em ativi-
restries sociais que envolvem adultos brasileiros com dades dirias, necessidades de assistncia ou adaptaes30.
PC. composto por 5 nveis, de I a V, crescentes quanto s limitaes
Portanto, o objetivo do presente estudo caracterizar presentes. Segundo Haak et al. 23 e Donnelly et al.29, embora o
adultos com PC por meio de informaes sociodemogrficas MACS tenha sido concebido para crianas, pode contribuir
(idade, gnero, escolaridade, estado civil, nvel econmico, para trabalhos em adultos com PC.
emprego, estado de habitao e constituio familiar); clas- Elaborou-se, a partir da reviso literria2,6,7,13,16,17,19,20,31,32,
sificao da PC (quanto disfuno neuromotora, distribui- um questionrio que aborda diversos aspectos da vida do
o topogrfica, funo motora grossa e funo motora fina); adulto com PC (Anexo 1). Ele contm informaes sociode-
sade geral e condies associadas; complicaes fsicas e mogrficas, classificaes, sade geral, condies associadas,
modo de locomoo. complicaes fsicas e modo de locomoo.
418
Adultos com paralisia cerebral
Procedimentos (77,3%) os cuidadores. A Tabela 1 apresenta as caractersti-

cas sociodemogrficas da populao de adultos com PC. Os
No pronturio mdico e fisioteraputico da instituio de participantes tinham entre 18 a 52 anos, com mdia de idade
origem de cada participante, foram colhidas informaes so- de 28,7 (10,6%) anos. A amostra teve maior porcentagem do
bre o tipo de PC e a distribuio topogrfica. Os questionrios gnero masculino, 63,6%.
e entrevistas foram respondidos pelo participante. Entretanto, Quanto escolaridade, sete (31,8%) no possuam ne-
no caso de dificuldades de expresso e/ou compreenso que nhuma escolaridade; 10 (45,5%) estudavam ou haviam
comprometesse a entrevista, o cuidador do participante foi estudado em escola especial; dois (9,1%) possuam ensino
quem respondeu s perguntas. Solicitou-se aos entrevistados fundamental completo ou incompleto, trs (13,6%) pos-
que apresentassem exames que pudessem comprovar a exis- suam o ensino mdio completo ou incompleto. Dos 22
tncia de doenas ou complicaes fsicas. participantes, apenas um (4,5%) tinha emprego. Dezenove
Para complementar as informaes necessrias, realiza- (86,4%) participantes residiam com os pais, um (4,5%)
ram-se inspeo e avaliao da movimentao passiva. Assim, residia com a irm, um (4,5%) residia em uma instituio
foi verificado se havia deformidades, como escoliose e obliqui- de longa permanncia e um (4,5%) com a esposa e filhos
dade plvica, alm de contraturas e outras alteraes. Segundo biolgicos. Quanto classificao econmica, um (4,5%) par-
Tardieu et al.33, contratura muscular a perda da extensibili- ticipante pertencia ao nvel A2; dois (9,1%), ao nvel B2; sete
dade muscular que deve ser mensurada em completa ausncia (31,8%), ao nvel C1; oito (36,4%) ao nvel C2; dois (9,1%), ao
de contrao muscular, constatada pela atividade eletromio- nvel D e um (4,5%), ao nvel E. Uma participante residia em
grfica ausente. No entanto, como foi realizada medida clnica, instituio de longa permanncia, no sendo possvel sua
admite-se tambm a existncia de fatores neurais no aumento classificao.
da resistncia movimentao passiva34.
O modo de locomoo dos participantes foi observado. Classificao quanto PC
Para aqueles que no deambulavam, questionou-se sobre
a presena da marcha em alguma fase da vida. Para aqueles As classificaes quanto disfuno neuromotora, dis-
que deambulavam, observou-se o tipo de marcha segundo tribuio topogrfica e nvel de funcionalidade por meio do
adaptao dos Critrios para Deambulao Funcional ou no GMFCS e do MACS esto representadas na Tabela 2. Dos 22
Funcional35: marcha comunitria, ser capaz de deambular participantes, 86,4% tinham PC esptica; 13,6%, PC disci-
em ambientes externos e comunitrios com ou sem auxlio de ntica. Os demais tipos (atxico, hipotnico) no foram en-
dispositivo para marcha; marcha domiciliar/escolar, ser capaz contrados. Como padronizao, os pacientes com PC mista
de deambular dentro de casa ou dentro da sala de aula com ou (espstica e discintica) foram classificados como PC discin-
sem auxlio de dispositivo, mas necessitar de cadeira de rodas, tica. Dos participantes espsticos, 22,7% eram hemiplgicos;
auxlio ou apoio de terceiros para deambulao em ambientes 22,7%, diplgicos e 40,9%, quadriplgicos. Quanto ao GMFCS,
externos ou comunitrios; marcha no funcional ou terapu- 45,4% pertenciam aos nveis I e II e 54,5%, aos nveis IV e V.
tica, ser capaz de dar alguns passos em terreno regular com ou Todos os participantes quadriplgicos espsticos bem como
sem auxlio de dispositivos, mas necessitar de superviso. dois dos trs participantes discinticos pertenciam aos nveis
IV e V do GMFCS. Dos cinco participantes hemiplgicos, qua-
tro pertenciam aos nveis I e II, bem como quatro dos cinco
Anlise de dados
diplgicos. Quanto ao MACS, encontraram-se resultados se-
Realizou-se a anlise descritiva dos dados, mdia, desvio- melhantes aos do GMFCS, 45,4% de todos os participantes
padro, porcentagem, e frequncia por meio do software apli- pertenciam aos nveis I e II e 54,5% aos nveis IV e V. Todos
cativo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), verso os participantes quadriplgicos pertenciam aos nveis IV e V,
15.0, SPSS Inc.. todos os hemiplgicos aos nveis I e II. Trs dos cinco dipl-
gicos pertenciam aos nveis I e II, bem como dois dos trs
discinticos.
Resultados
Sade geral, condies associadas e
Dados sociodemogrficos complicaes fsicas
A amostra foi composta por 22 participantes, cinco Informaes sobre a sade geral, condies associadas e
(22,7%) entrevistados foram os prprios participantes e 17, complicaes fsicas esto na Tabela 3.
419
Tabela 1. Dados sociodemogrficos da amostra de adultos com PC.

Participante Entrevistado Idade (anos) Gnero Emprego Escolaridade Estado civil Coabitao Filhos NE
1 Prprio 37 M No EMC Solteiro Pais No C2
2 Cuidador 52 F No NE Solteira Instituio No *
3 Cuidador 20 M No NE Solteiro Pais No C1
4 Cuidador 19 F No EE1 Solteira Pais No C1
5 Cuidador 39 M No EE1 Solteiro Pais No B2
6 Cuidador 22 M No EE1 Solteiro Pais No E
7 Prprio 35 M No EMC Solteiro Pais No C2
8 Cuidador 21 M No EFI Solteiro Pais No C1
9 Cuidador 18 F No EE1 Solteira Pais No D
10 Cuidador 52 M No EE1 Solteiro Irmo No C2
11 Cuidador 23 M No EE1 Solteiro Pais No C1
12 Prprio 37 F No EE2 Solteira Pais No B2
13 Prprio 23 F No EFC Solteira Pais No C1
14 Cuidador 24 F No NE Solteira Pais No C1
15 Cuidador 29 F No NE Solteira Pais No C2
17 Cuidador 24 F No NE Solteiro Pais No C2
19 Cuidador 20 M No NE Solteiro Pais No C2
20 Cuidador 30 M No NE Solteiro Pais No D
21 Cuidador 21 F No EE2 Solteiro Pais No A2
22 Prprio 44 M Sim EMI Casado Esposa/Filhos Sim C2
PC: Paralisia Cerebral; M: masculino; F: feminino; NE: Nenhuma Escolaridade; EE1: Escola Especial (no l ou escreve); EE2: Escola Especial (l e escreve); EFI: Ensino Fundamental
Incompleto; EFC: Ensino Fundamental Completo; EMI: Ensino Mdio Incompleto; EMC: Ensino Mdio Completo; NE: Nvel Econmico; A2 a E: escala decrescente quanto ao nvel
econmico.. *Participante reside em instituio filantrpica de longa permanncia.
Tabela 2. Classificao da amostra de adultos com PC quanto disfuno neuromotora, distribuio topogrfica, GMFCS e MACS.
Espstica Discintica Total
Hemiplegia (n) Diplegia (n) Quadriplegia (n) (n) (n)
GMFCS
Nvel I 3 3 0 1 7
Nvel II 1 1 0 0 2
Nvel III 0 1 0 0 1
Nvel IV 1 0 1 1 3
Nvel V 0 0 8 1 9
Total 5 5 9 3 22
MACS
Nvel I 4 0 0 0 4
Nvel II 0 2 0 1 3
Nvel III 1 1 0 1 3
Nvel IV 0 2 4 0 6
Nvel V 0 0 5 1 6
Total 5 5 9 3 22
GMFCS: Sistema de Classificao da Funo Motora Grossa; MACS: Sistema de Classificao das Habilidades Manuais; (n): nmero de participantes.
Locomoo teraputica. Trs (13,6%) participantes que deambulavam

utilizavam rteses tornozelo-p slidas. Dos participantes que
Dos 22 participantes, 12 no deambulavam (54,5%), no deambulavam, nove (40,9%) eram conduzidos por tercei-
sendo que 10 nunca adquiriram a marcha e dois perderam ros em cadeira de rodas manuais dentro e fora de casa, um
tal habilidade aps a infncia. Dez (45,5%) possuam marcha: (4,5%) arrastava-se pelo cho. Dois (9,1%) no deambulavam,
oito, (36,4%) comunitria; um (4,5%), domiciliar e um (4,5%), mas tambm no possuam cadeira de rodas (Tabela 4).
420
Discusso entre 18 a 52 anos de idade, possvel observar, assim como em

outros pases, aumento na expectativa de vida. Hemming et al.3
O presente estudo caracterizou uma amostra de 22 adul- acompanharam uma coorte de indivduos com PC nascidos
tos com PC residentes em uma cidade do interior do Brasil. A de 1940 a 1960 no Reino Unido. Os autores constataram que
maioria dos participantes foi classificada como espstica, com daqueles indivduos vivos aos 20 anos de idade, 86% sobrevive-
maior nmero de quadriplgicos. Embora haja consenso na ram at a idade de 50 anos. Segundo Hutton e Pharoah4, a seve-
literatura quanto ao tipo espstico ser o mais prevalente entre ridade e a quantidade de comorbidades exercem importante
indivduos com PC, a distribuio topogrfica varivel entre papel na sobrevida de indivduos com PC ao longo da vida. Em
os estudos19,36,37. Segundo Andersson e Mattsson19, uma possvel um estudo realizado por esses autores, 99% de indivduos com
justificativa para esse fato poderia ser a diferena nas definies
entre pesquisadores, principalmente para distinguir diplgicos
Tabela 3. Sade geral, condies associadas e complicaes fsicas
severos e quadriplgicos. Os participantes hemiplgicos e di-
nos adultos com PC.
plgicos, em sua maioria, apresentaram GMFCS nveis I e II e Sade geral, condies associadas, n %
aqueles quadriplgicos e discinticos, em sua maioria, GMFCS complicaes fsicas
nveis IV e V. Nossos achados esto de acordo com o estudo rea- Epilepsia 12 54,5
lizado por Shevell et al.38. Os autores verificaram a relao entre Afasia/disartria 17 77,3
o GMFCS e os tipos de PC em 301 crianas e concluram existir Viso subnormal 4 18,2
Distrbios de deglutio 9 40,9
uma correlao entre PC espstica e discintica com os nveis de
Disfuno intestinal e/ou vesical 12 54,5
maior incapacidade motora grossa e correlao entre hemiplegia
Refluxo gastroesofgico 4 18,2
e diplegia com os nveis de menor incapacidade motora grossa. Problemas dentrios 11 50
Quanto ao MACS, os participantes quadriplgicos e he- Luxao de quadril 2 9,1
miplgicos apresentaram resultados semelhantes queles en- Obliquidade plvica 13 59,1
contrados para o GMFCS. J para os participantes diplgicos Escoliose 20 90,9
e discinticos, verificou-se uma distribuio mais equivalente Fadiga 9 40,9
Osteopenia 0 0,0
entre os nveis de menores e maiores incapacidades. Esses
Osteoartrose 1 4,5
resultados esto de acordo com estudos que procuraram veri- Fraturas 2 9,1
ficar a associao entre o GMFCS e o MACS39,40. O MACS est Contraturas
relacionado com o grau do comprometimento neuromotor Ausente 4 18,2
dos membros superiores, varivel entre diplgicos, bem como Presente 18 81,8
com a preservao da cognio, frequente tanto em indivduos Contraturas por articulao
Cotovelo 4 18,2
discinticos como diplgicos39,40 .
Punho 7 31,8
Quanto caracterizao sociodemogrfica, a maioria
Quadril 11 50,0
dos participantes era do gnero masculino, classe econmica Joelho 15 68,2
variada, embora maior porcentagem pertencesse a classes in- Tornozelo 18 81,8
termedirias. Ao se considerar a faixa etria dos participantes, n: nmero de participantes; %: porcentagem de participantes.
Tabela 4. Locomoo na amostra de adultos com PC.

Hemiplgicos Diplgicos Quadriplgicos Discinticos Total
n n n n n (%)
Locomoo
J deambularam 0 0 1 1 2 (9,0)*
Deambulam 4 6 0 0 10 (45,5)
Cadeira de rodas 1 0 6 2 9 (40,9)
Arrastam-se 0 0 1 0 1 (4,5)
Nenhuma 0 0 2 0 2 (9,1)
Classificao da marcha
Comunitria 4 4 0 0 8 (36,4)
Domiclio 0 1 0 0 1 (4,5)
Teraputica 0 1 0 0 1(4,5)
rteses 1 2 0 0 3 (13,6)
n: nmero de participantes; (%) porcentagem de participantes. * Dois participantes que j deambularam se locomovem atualmente por meio de cadeira de rodas.
421
PC leve sobreviveram at 30 anos. Entre aqueles com quatro de fatores ambientais23,32. Embora, nos ltimos anos, o Brasil
comorbidades graves, apenas 33% sobreviveram at 30 anos de tenha apresentado avanos econmicos e sociais, com dimi-
idade. Segundo Strauss et al.2, desde a dcada de 1980, foi dada nuio na proporo de pobres e aumento no ndice de Desen-
maior importncia para o estado nutricional apropriado para volvimento Humano41, a realidade do ambiente social, cultural
crianas e adultos com deficincias, passou a haver reconhe- e econmico bem como o processo de incluso social ainda
cimento precoce e tratamento vigoroso de infeces, alm de so bem diferentes da situao dos pases desenvolvidos.
melhor suporte tecnolgico disponvel nos servios mdicos. Perguntou-se aos participantes ou cuidadores sobre a
No Brasil, h um aumento na expectativa de vida da po- existncia de problemas de sade e condies associadas. Os
pulao em geral, dadas as melhores condies de vida e principais encontradas foram os distrbios de comunicao,
cuidados de sade41. Porm, foi possvel observar, no presente como afasia/disartria, epilepsia, disfuno intestinal e/ou
estudo, que a idade mxima dos participantes ainda se encon- vesical, distrbios de deglutio e problemas dentrios. Os
tra abaixo da expectativa de vida do brasileiro, de 71,3 anos41. resultados encontrados esto em conformidade com outros
No entanto, essa uma realidade encontrada em outros estu- estudos16,23,31,32,36,42, porm refluxo gastroesofgico, dficits
dos2-4,23,42. Embora a expectativa de vida de indivduos com PC auditivos e visuais so tambm frequentemente relatados na
tenha aumentado, permanece inferior expectativa da popu- literatura16,23,31,36,42. Segundo Turk42, a maioria dos problemas
lao geral, mesmo em pases desenvolvidos2-4,23,42. de sade ou condies associadas dos adultos com PC so as
Os participantes deste estudo demonstraram restrio na mesmas que os acompanham desde a infncia. No entanto, PC
participao social, com exceo de um participante apenas adultos queixam-se mais de problemas dentrios, urinrios,
no que concerne obteno de emprego, formao de famlia e intestinais, dor e, principalmente, de disfunes do sistema
independncia dos pais. Alm disso, os participantes demons- musculoesqueltico36,42 .
traram grau de escolaridade baixo. Tal realidade diferente No presente estudo, observou-se um elevado nmero de es-
daquela descrita na literatura para pases desenvolvidos, em- coliose, obliquidade plvica e contraturas musculares. Apenas
bora, mesmo nesses pases, a participao social de adultos dois participantes relataram fraturas por motivo de queda na
com PC ainda seja menor do que a encontrada na populao infncia. Nenhum participante soube informar sobre osteopo-
em geral19,20. Em um estudo realizado na Dinamarca20 com 486 rose, apenas um relatou osteoartose, e dois relataram luxao
adultos com PC nascidos entre 1965 a 1970, 68% viviam inde- do quadril. No entanto, tais achados devem ser analisados
pendentemente, 28% constituram famlia, 19 % tinham filhos com cautela, visto que os participantes negaram possuir exa-
e 45% tinham emprego22. Outro estudo realizado na Sucia19 mes complementares para anlise; alm disso, demonstraram
com 221 adultos com PC, 61% viviam independentemente, pouco conhecimento sobre conceitos e evoluo da PC.
24% trabalhavam em tempo integral, 57% completaram mais Bottos et al.16, em um estudo de caracterizao de 72 adul-
dois ou trs anos de estudos aps os 16 anos de idade, 14% tos com PC na Itlia, encontraram escoliose acima de 30 em
constituram famlias. 20,3 % dos participantes e 28,2% de luxao ou subluxao de
Os autores desses estudos19, 20 associam a restrio na parti- quadris. Turk et al.36, em um estudo com 63 mulheres adultas
cipao social de adultos com PC severidade das deficincias, com PC, encontraram 40% de deformidades de quadril (obliqui-
ao tipo de classificao neuromotora e topogrfica, ao grau de dade plvica ou luxao de quadril), 53% de deformidades na
dependncia funcional e ausncia de marcha, alm de con- coluna (cifose ou escoliose) e 75% de contraturas musculares.
dies associadas como epilepsia e alteraes cognitivas. De Segundo a literatura pesquisada6,7,16,19,43, deformidades
fato, no presente estudo, o paciente que apresentou melhor como escoliose, obliquidade plvica e luxao do quadril so
participao social tem ensino mdio incompleto, diplgico mais frequentes em adultos gravemente acometidos, geral-
com GMFCS nvel I, MACS nvel II e apresenta deambulao mente aqueles com PC do tipo quadriplgica ou aqueles que
comunitria. Foi capaz de responder sozinho ao questionrio e no deambulam. As contraturas musculares, deformidade nos
relatou no ter epilepsia. ps e osteoartrose, por outro lado, so encontradas em todos
possvel que a importante restrio na participao social os tipos de PC.
e baixo grau de escolaridade dos participantes deste estudo Neste estudo, houve uma grande proporo de indivduos
estejam relacionados s condies associadas, pois h relato com contraturas (81,8%), sendo mais constantes em extenso-
de epilepsia em 54% dos participantes e distrbios de comu- res de tornozelo, seguidas pelas dos flexores de joelho, quadril,
nicao em 77,3 % deles. Alm disso, 77,3% dos participantes punho e cotovelo, respectivamente. Dois hemiplgicos, um
necessitaram de auxlio para responder o questionrio em diplgico e um discintico no tinham contraturas, e todos
decorrncia de alterao cognitiva ou distrbios de comunica- os quadriplgicos tinham de dois a cinco grupos musculares
o. No entanto, tambm necessrio considerar a influncia contraturados. As contraturas foram encontradas em 100%
422
daqueles participantes que no deambulavam e em 60% da- em contexto dinmico ambiental; o surgimento da fadiga e
queles que deambulavam. Estes resultados so semelhantes cirurgias ortopdicas que no levam em conta as respostas
aos encontrados por Andersson e Mattsson19. Eles encon- compensatrias e funcionais do indivduo.
traram 80% de contraturas em estudo com adultos com PC: Recentemente, um estudo longitudinal14 demonstrou que
dos 27 participantes quadriplgicos, 25 no deambulavam e, em 146 adultos com PC, 52% declararam limitao funcional
dentre estes, apenas 1 relatou no possuir contratura; dos 47 na marcha. Essa deteriorao estava associada principalmente
hemiplgicos, 31 relataram possuir contraturas, sendo que to- ao tipo de PC bilateral (quadriplgicos e diplgicos) e nvel
dos deambulavam. III do GMFCS. Houve correlao com queixa de dor, fadiga e
Segundos resultados de estudos de ultrassonografia em perda de equilbrio corporal. Os autores concluram que indi-
msculos de indivduos com PC8,9, tanto em casos da imobili- vduos com PC bilateral, nvel III do GMFCS, mais do que os
dade ou desuso como em casos de uso em excesso ou em situ- demais, sobrecarregam seus sistemas musculoesquelticos
ao biomecnica desfavorvel ocorrem adaptaes teciduais, com o intuito de cumprir suas metas funcionais e sociais. Alm
como consequncias, ocorrem contraturas, atrofias muscula- disso, fatores ambientais, com escassa oferta de reabilitao,
res e modificaes na arquitetura muscular. Isso ocorre porque treinamento fsico para adultos com PC e falta de adaptaes
o msculo um rgo dinmico que se adequa s demandas ambientais, so determinantes.
de sua utilizao19, 44. Vrios estudos16,17,19,23,42 alertam para o fato de que, de um
A fadiga descrita como uma diminuio da capacidade de modo geral, h descontinuidade na reabilitao fsica de indi-
manter a fora muscular e desempenhar tarefas; a experincia vduos com PC na fase adulta. Quando existentes, as terapu-
de se sentir esgotado, cansado, fraco ou com falta de energia13. ticas so voltadas para as necessidades das crianas. Thorpe47
Neste estudo, a fadiga foi relatada por nove (40,9%) participan- ressalta que h poucos estudos sobre reabilitao ou atividade
tes, sendo a maioria dentre aqueles que deambulavam. Segundo fsica em adultos com PC e, como atualmente eles apresentam
Jahnsen et al.13, a fadiga exige uma determinada quantidade de maior expectativa de vida, imperativo que a comunidade
atividade, e os indivduos com graves incapacidades motoras cientfica promova fundamentao para teraputicas adequa-
talvez no tenham atividades motoras suficientes para se tor- das s necessidades desses indivduos.
narem fisicamente fadigados.
A marcha foi observada em 10 (45,5%) participantes, quatro Limitaes do estudo
hemiplgicos e seis diplgicos. A maior parte desses indivduos
possua marcha comunitria. Doze participantes quadripl- importante salientar, que por se tratar de um estudo de
gicos no deambulavam. Segundo a literatura17,45,46, embora a desenho transversal e se basear em uma amostra de conveni-
anlise de prognstico de marcha em indivduos com PC seja ncia, h limitao na generalizao dos resultados. No en-
complexa e multifatorial, o diagnstico topogrfico da PC um tanto, como no h estudos epidemiolgicos ou de desenho
fator importante, ou seja, hemiplgicos, seguidos de diplgicos, experimental ou longitudinal com adultos com PC no Brasil,
geralmente tm um prognstico favorvel para o desenvolvi- os achados deste estudo so importantes para fomentar dis-
mento da marcha enquanto que o prognstico para quadripl- cusses sobre expectativa de vida, deficincias, limitaes e
gicos desfavorvel17,45,46. necessidades de assistncia para adultos com PC. Ressalta-se
Um participante discintico perdeu a marcha aos 32 anos a necessidade de se incluir, em estudos futuros, algumas in-
devido espondilolistese seguida por mielopatia. De acordo formaes, como avaliao cognitiva, histrico de cirurgias
com Murphy43, h possibilidade de ocorrer espondilolistese e neurlises e maiores informaes sobre os distrbios de
em adultos com PC discinticos devido posturas distnicas linguagem, no coletadas no presente estudo.
contorcionais da cabea e do pescoo.
Outro participante quadriplgico espstico perdeu a mar-
cha aos 12 anos por deteriorao da capacidade funcional. Concluses
Resultados de estudos tm demonstrado que uma progressiva
limitao funcional pode ocorrer precocemente em indivduos Assim como na literatura pesquisada, verificou-se que os
com PC; alguns, entre 25 e 35 anos, perdem a capacidade de adultos com PC, participantes do presente estudo, apresentam
deambular14,17,19,23,42. Segundo Bottos e Gericke17, dentre os v- caractersticas e necessidades especficas. Eles apresentaram
rios fatores relacionados perda de marcha em adultos com grandes restries sociais, instalao de deficincias muscu-
PC, os principais seriam: os processos degenerativos e dores loesquelticas importantes e limitaes progressivas na mar-
articulares em consequncia do uso de uma biomecnica cha. Alm disso, os participantes e cuidadores demonstraram
desfavorvel; o desequilbrio entre a demanda para marcha pouco conhecimento sobre a PC e sua evoluo.
423
Ao se considerar o aumento da expectativa de vida desses que proporcionem maior acessibilidade aos espaos pblicos.
indivduos, so necessrias polticas pblicas que visem a melhor importante ressaltar a necessidade da elaborao de programas
e maior acesso a informaes, a servios mdicos, ao ensino e ao de treinamento fsico especficos dentro das deficincias e limita-
mercado de trabalho, bem como adaptaes de ambientes fsicos es encontradas para indivduos com PC na fase adulta.
1. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M, Damiano D, et al. A report: the 23. Haak P, Lenski M, Hidecker MJ, Li M, Paneth N. Cerebral palsy and aging. Dev Med Child
definition and classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child Neurol Suppl. Neurol. 2009;51 Suppl 4:16-23.
2007;49(109):8-14.
24. ABEP Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critrio de classificao econmica
2. Strauss D, Brooks J, Rosenbloom L, Shavelle R. Life expectancy in cerebral palsy: an update. Dev Brasil [homepage na Internet]. So Paulo: ABEP; [atualizada em 2005; acesso em 03 Mar 2009].
Med Child Neurol. 2008;50(7):487-93. Disponvel em: http://www.abep.org/novo/Content.aspx?ContentID=302
3. Hemming K, Hutton JL, Pharoah PO. Long-term survival for a cohort of adults with cerebral 25. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability
palsy. Dev Med Child Neurol. 2006;48(2):90-5. of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child
Neurol. 1997;39(4):214-23.
4. Hutton JL, Pharoah PO. Life expectancy in severe cerebral palsy. Arch Dis Child.
2006;91(3):254-8. 26. Palisano R, Rosenbaum P, Bartlett D, Livingston M. Gross motor function classification system:
expanded and revised. Can Child Centre for Childhood Disability Research, McMaster University
5. Donkervoort M, Roebroeck M, Wiegerink D, van der Heijden-Maessen H, Stam H; Transition [peridico na Internet]. 2007 [ acesso em 10 Mar 2009]; [aproximadamente 4p.]. Disponvel em:
Research Group South West Netherlands. Determinants of functioning of adolescents and young http://motorgrowth.canchild.ca/en/GMFCS/resources/GMFCS-ER.pdf
adults with cerebral palsy. Disabil Rehabil. 2007;29(6):453-63.
27. Sandstrom K, Alinder J, Oberg B. Descriptions of functioning and health and relations to a gross
6. Paterson M. Progression and correction of deformities in adults with cerebral palsy. Adv Clin motor classification in adults with cerebral palsy. Disabil Rehabil. 2004;26(17):1023-31.
Neurosci Rehabil. 2004;4(3):27-31.
28. McCormick A, Brien M, Plourde J, Wood E, Rosenbaum P, McLean J. Stability of the gross
7. Horstmann HM, Hosalkar H, Keenan MA. Orthopaedic issues in the musculoskeletal care of motor function classification system in adults with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol.
adults with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2009;51 Suppl 4:S99-105. 2007;49(4):265-9.
8. Ohata K, Tsuboyama T, Ichihashi N, Minami S. Measurement of muscle thickness as quantitative 29. Donnelly C, Parkes J, McDowell B, Duffy C. Lifestyle limitations of children and young people
muscle evaluation for adults with severe cerebral palsy. Phys Ther. 2006;86(9):1231-9. with severe cerebral palsy: a population study protocol. J Adv Nurs. 2007;61(5):557-69.
9. Moreau NG, Teefey SA, Damiano DL. In vivo muscle architecture and size of the rectus femoris 30. Eliasson AC, Krumlinde-Sundholm L, Rosblad B, Beckung E, Arner M, hrvalll AM, et al. The
and vastus lateralis in children and adolescents with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. manual ability classification system (MACS) for children with cerebral palsy: scale development
2009;51(10):800-6. and evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol. 2006;48(7):549-54.
10. Carter DR, Tse B. The pathogenesis of osteoarthritis in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 31. Rapp CE, Torres MM. The adult with cerebral palsy. Arch Fam Med. 2000;9:466-72.
2009;51 Suppl 4:S79-83. 32. Liptak GS. Health and well being of adults with cerebral palsy. Curr Opin Neurol. 2008;21(2):136-42.
11. Henderson RC, Kairalla J, Abbas A, Stevenson RD. Predicting low bone density in children and 33. Tardieu C, Lespargot A, Tabary C, Bret MD. For how long must the soleus muscle be stretched
young adults with quadriplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2004;46(6):416-9. each day to prevent contracture? Dev Med Child Neurol. 1988;30(1):3-10.
12. Sheridan KJ. Osteoporosis in adults with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2009;51 34. Harvey LA, Batty J, Crosbie J, Poulter S, Herbert RD. A randomized trial assessing the effects of
Suppl 4:38-51. 4 weeks of daily stretching on ankle mobility in patients with spinal cord injuries. Arch Phys Med
13. Jahnsen R, Villien L, Stanghelle JK, Holm I. Fatigue in adults with cerebral palsy in Norway Rehabil. 2000;81(10):1340-7.
compared with the general population. Dev Med Child Neurol. 2003;45(5):296-303. 35. Montgomery PC. Predicting potential for ambulation in children with cerebral palsy. Pediatr Phys
Ther. 1990;10:148-55.
14. Opheim A, Jahnsen R, Olsson E, Stanghelle JK. Walking function, pain, and fatigue in adults
with cerebral palsy: a 7-year follow-up study. Dev Med Child Neurol. 2009;51(5):381-8. 36. Turk MA, Geremski CA, Rosenbaum PF, Weber RJ. The health status of women with cerebral
palsy. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(12 Suppl 5):S10-7.
15. Vogtle LK. Pain in adults with cerebral palsy: impact and solutions. Dev Med Child Neurol.
2009;51 Suppl 4:113-21. 37. Murphy KP, Molnar GE, Lankasky K. Medical and functional status of adults with cerebral palsy.
Dev Med Child Neurol. 1995;37(12):1075-84.
16. Bottos M, Feliciangeli A, Sciuto L, Gericke C, Vianello A. Functional status of adults with cerebral
palsy and implications for treatment of children. Dev Med Child Neurol. 2001;43(8):516-28. 38. Shevell MI, Dagenais L, Hall N; Repacq Consortium. The relationship of cerebral palsy
subtype and functional motor impairment: a population-based study. Dev Med Child Neurol.
17. Bottos M, Gericke C. Ambulatory capacity in cerebral palsy: prognostic criteria and consequences
2009;51(11):872-7.
for intervention. Dev Med Child Neurol. 2003;45(11):786-90.
39. Gunel MK, Mutlu A, Tarsuslu T, Livanelioglu A. Relationship among the manual ability classification
18. Tosi LL, Maher N, Moore DW, Goldstein M, Aisen ML. Adults with cerebral palsy: a system (MACS), the gross motor function classification system (GMFCS), and the functional status
workshop to define the challenges of treating and preventing secondary musculoskeletal and (WeeFIM) in children with spastic cerebral palsy. Eur J Pediatr. 2008;168(4):477-85.
neuromuscular complications in this rapidly growing population. Dev Med Child Neurol.
2009;51 Suppl 4:2-11. 40. Carnahan KD, Arner M, Hgglund G. Association between gross motor function (GMFCS) and
manual ability (MACS) in children with cerebral palsy. A population-based study of 359 children.
19. Andersson C, Mattsson E. Adults with cerebral palsy: a survey describing problems, needs, and BMC Musculoskelet Disord. 2007;8(50):3-7.
resources, with special emphasis on locomotion. Dev Med Child Neurol. 2001;43(2):76-82.
41. Guimares AQ, Wanderley BC. Projeto avaliao de Minas Gerais nos primeiros anos do sculo
20. Michelsen SI, Uldall P, Hansen T, Madsen M. Social integration of adults with cerebral palsy. Dev XXI relatrio das reas econmica e social segundo semestre de 2006. Belo Horizonte:
Med Child Neurol. 2006;48(8):643-9. Fundao Joo Pinheiro; 2006.
21. Mezaal AM, Nouri KA, Abdool S, Safar K, Nadeem AS. Cerebral palsy in adults consequences of 42. Turk MA. Health, mortality, and wellness issues in adults with cerebral palsy. Dev Med Child
non progressive pathology. Open Neurol J. 2009;3:24-6. Neurol. 2009;51 Suppl 4:S24-9.
22. Ando N, Ueda S. Functional deterioration in adults with cerebral palsy. Clin Rehabil. 43. Murphy KP. Cerebral palsy lifetime care four musculoskeletal conditions. Dev Med Child
2000;14(3):300-6. Neurol. 2009;51 Suppl 4:S30-7.
424
44. Gough M. Muscle deformity in cerebral palsy: reduced use, overuse, or both? Dev Med Child 46. Beckung E, Hagberg G, Uldall P, Cans C; Surveillance of Cerebral Palsy in Europe. Probability of
Neurol. 2009;51(10):765-9. walking in children with cerebral palsy in Europe. Pediatrics. 2008;121(1):e187-92.
45. Sala DA, Grant AD. Prognoses for ambulation in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 47. Thorpe D. The role of fitness in health and disease: status of adults with cerebral palsy. Dev Med
1995;37(11):1020-6. Child Neurol. 2009;51 Suppl 4:S52-8.
Anexo 1. Caracterizao de Adultos com Paralisia Cerebral Residentes no Municpio de Diamantina- MG, Brasil.
I. Dados sociodemogrcos e econmicos III. Sade Geral e Condies Associadas (relato)
( ) Epilepsia/convulses ( ) Afasia ou disartria
I.1 Data de nascimento________________ Idade : ________ ( ) Viso subnormal ( ) Doenas dentrias
( ) Disfuno intestinal e vesical ( ) Refluxo gastroesofgico
I.2 Gnero ( ) Masculino ( ) Feminino ( ) Motricidade oral (dificuldades deglutio/sialorria)
( ) Outras______________________
I.3 Classe Econmica (ABEP 2005)
( ) A1 ( ) A2 ( ) B1 ( ) B2 ( )C ( )D ( )E IV. Complicaes Fsicas
( ) Escoliose ( ) Luxao de quadril
I.4 Escolaridade e alfabetizao ( ) Obliqidade plvica
( ) Nenhuma escolaridade ( ) Ensino Mdio Completo ( ) Osteoporose
( ) Ensino Fundamental: de 1 a 4 srie ( ) Ensino Superior Incompleto ( ) Fadiga (voc se sente cansado?, voc tem falta de energia?, voc se
( ) Ensino Fundamental: de 5 a 8 srie ( ) Ensino Superior Completo sente fraco?)
( ) Ensino Mdio Incompleto ( ) Fraturas, quais/contexto __________________________________
( ) Osteoartrose, articulaes ________________________________
I.5 Caractersticas Familiares: ( ) Contraturas, grupos musculares _____________________________
( ) Outras ______________________________________________
I.5.1 Estado Civil
( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Unio estvel V. Locomoo
( ) Outros _______ Deambula
( ) No ( ) Sim
I.5.2 Estado de habitao
( ) Independente ( ) Com os Pais ( ) Instituio Tipo
( ) Outros ____________________ ( ) Comunitria ( ) Domiciliar ( ) Teraputica
I.5.3 Filhos Biolgicos ( ) No ( ) Sim Uso dispositivo de auxlio

( ) No ( ) Sim, qual__________
I.6 Emprego ( ) No ( ) Sim
Uso de rteses
II. Dados diagnsticos ( ) No ( ) Sim, qual__________
II.1 Disfuno Neuromotora Cadeira de Rodas

( ) Espstica ( ) Discintica ( ) Outra________ ( ) No
( ) Sim, meio: ( ) Principal ( ) Secundrio
II.2 Distribuio topogrfica
( ) Hemiplegia ( ) Diplegia ( ) Quadriplegia Tipo
( ) Outra ___________ ( ) Manual ( ) Motorizada
II.3 GMFCS Condutor

( ) Nvel I ( ) Nvel II ( ) Nvel III ( ) Prprio ( ) Terceiros
( ) Nvel IV ( ) Nvel V
Quem respondeu:
II.4 MACS ( ) Prprio participante
( ) Nvel I ( ) Nvel II ( ) Nvel III ( ) Cuidador, parentesco ____________________
( ) Nvel IV ( ) Nvel V
425
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL

Comparao entre o manovacumetro

nacional e o importado para medida da
presso inspiratria nasal
Comparison between a national and a foreign manovacuometer for nasal
inspiratory pressure measurement
Fernanda G. Severino1, Vanessa R. Resqueti2, Selma S. Bruno2, Ingrid G. Azevedo3, Rudolfo H. G. Vieira3, Guilherme A. F. Fregonezi2
Resumo
Contextualizao: A medida da presso inspiratria nasal, conhecida como sniff teste, desenvolvida como um novo teste de fora
muscular inspiratria, utilizada principalmente em doenas neuromusculares, de fcil realizao e no invasiva. Apesar da importncia
clnica da avaliao da presso inspiratria nasal, no existe um instrumento nacional disponvel para realiz-la. Objetivos: Comparar os
manovacumetros eletrnicos nacional e importado para a avaliao da presso inspiratria nasal em pessoas saudveis. Mtodos: Foram
avaliados 18 voluntrios saudveis (idade 21,42,8 anos, IMC 23,42,5 Kg/m2, CVF 102,110,3%pred, VEF1 98,41%pred) por meio de
duas medidas de presso inspiratria nasal em dois equipamentos diferentes: um nacional e outro importado. Todos os sujeitos realizaram
a manobra no mesmo horrio do dia, em dias ocasionais, sendo a ordem determinada aleatoriamente. Para anlise estatstica, foi utilizado o
teste t pareado, a correlao de Pearson e o Bland-Altman com nvel de signicncia de 5%. Resultados: As mdias encontradas durante as
duas medidas das presses nasais foram de 12542,4 cmH2O para o aparelho importado e de 131,728,7 cmH2O para o nacional. A anlise
de Pearson demonstrou uma correlao signicativa entre as mdias, com um coeciente r=0,63. Os valores mdios no apresentaram
diferenas signicativas pelo teste t pareado (p>0,05). Na anlise de Bland-Altman, encontrou-se um BIAS igual a 7 cmH2O, desvio-padro
de 32,9 cmH2O para o DP e um intervalo de conana de -57,5 cmH2O at 71,5 cmH2O. Concluso: Os resultados encontrados sugerem
que o manovacumetro eletrnico nacional vivel e seguro para realizao do sniff teste em sujeitos saudveis.
Palavras-chave: fora do msculo respiratrio; treinamento dos msculos respiratrios; presso respiratria; presso inspiratria nasal.
Abstract
Background: The measurement of nasal inspiratory pressure, known as the sniff test, was developed as a new test of inspiratory muscle strength,
mainly used in neuromuscular conditions. The test is easy to be performed and noninvasive. Despite the clinical importance of assessment of
nasal inspiratory pressure a national equipment is not available to assess it. Objectives: To compare a national with a foreign manovacuometer
in assessing the nasal inspiratory pressure (sniff test) in healthy subjects. Methods: 18 subjects were evaluated (age 21.442.8 years, BMI
23.42.5 kg/m2, FVC 102.110.3% pred, FEV1 98.41% pred). We performed two measures of nasal inspiratory pressure using two different
manovacuometer: a national and a foreign. All subjects performed the tests at the same time of day, in different days being the order of the
testes established randomly. It was used the paired t test, Pearson correlation and the Bland-Altman plots for statistical analysis considering
a 5% signicance level. Results: The averages observed for the two measures of nasal pressures were 12542.4 cmH2O for the foreign
equipment, and 131.728.7 cmH2O for the national equipment. The Pearson correlation showed signicant correlation between the means
with a coefcient of r=0.63. The t test showed no signicant differences between both measurements (p>0,05). The BIASSD found in Bland-
Altman plot analysis was 7 cmH2O with limits of agreement between -57.5 cmH2O and 71.5 cmH2O. Conclusion: The results suggest that the
national electronic device is feasible and safe to the sniff test measurement in healthy subjects.
Key words: respiratory muscle strength; respiratory muscle training; respiratory pressure; nasal inspiratory pressure.
1
Departamento de Fisioterapia, Faculdades Nordeste (FANOR), Fortaleza (CE), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Laboratrio de Fisioterapia Pneumocardiovascular, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal (RN), Brasil
3
Fisioterapeuta
Correspondncia para: Guilherme A. F. Fregonezi, Departamento de Fisioterapia, Laboratrio de Fisioterapia Pneumocardiovascular, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN),
Caixa Postal 1524, Campus Universitrio Lagoa Nova, CEP 59072-970, Natal (RN), Brasil, e-mail: fregonezi@ufrnet.br
426
Avaliao da presso inspiratria nasal
Introduo Materiais e Mtodos

A fraqueza muscular respiratria um importante pro- Esta pesquisa foi realizada de acordo com a resoluo
blema clnico e pode ter incio agudo ou crnico, sendo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS). Todos os pro-
uma condio potencialmente tratvel1. Clinicamente, a cedimentos aos quais os sujeitos foram submetidos tiveram a
fraqueza muscular respiratria est relacionada com hi- aprovao do Comit de tica do Hospital Universitrio Onofre
percapnia, infeces respiratrias, tosse ineficiente, o que Lopes, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN),
predispe o desenvolvimento de atelectasias e insuficincia Natal (RN), Brasil, segundo o protocolo no 238/08, e os indiv-
respiratria1-4. Nas doenas neuromusculares, as disfunes duos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
dos msculos respiratrios precipitam o incio da insufici- para participar do estudo.
ncia respiratria1,4.
A importncia clnica de avaliar os msculos respirat- Sujeitos
rios com uma variedade de testes foi proposta em trabalhos
prvios5,6. A fora de tais msculos pode ser avaliada por meio A amostra foi composta de estudantes do curso de Fisiote-
de medidas estticas ou dinmicas. As medidas estticas mais rapia da UFRN onde o estudo foi realizado. Todos participaram
clssicas de avaliao da fora dos msculos respiratrios so voluntariamente. Foram includos alunos sem conhecimento
as presses respiratrias mximas (PImx, presso inspiratria prvio da tcnica utilizada, no tabagistas, sem patologias car-
mxima e PEmx, presso expiratria mxima)7,8. Entretanto, diopulmonares, asmticos em perodo intercrise, no podiam
apesar de a medida de PImx ser simples, ela depende da cola- apresentar desvio de septo nasal e/ou rinite crnica diagnosti-
borao e coordenao do paciente avaliado, o que pode levar cada por mdico especialista, no podiam ter histrico pr-
impreciso das avaliaes e, consequentemente, a um diag- vio de cirurgias na cavidade nasal e nem possuir capacidade
nstico incorreto9. Alguns autores sugerem que o uso de um vital forada (CVF), volume expiratrio forado no primeiro
nico teste pode no ser suficiente para identificar a disfuno segundo (VEF1) e a relao entre o VEF1/CVF abaixo dos pa-
muscular inspiratria. Portanto, a combinao de vrios testes rmetros de normalidade (<80% dos valores preditos). Foram
melhoraria a preciso do diagnstico de fraqueza muscular excludos aqueles indivduos que apresentaram congesto na-
inspiratria5. sal durante o perodo de realizao das medidas e que estavam
Uma alternativa recentemente desenvolvida a ava- utilizando medicaes que pudessem influenciar os resultados
liao da presso inspiratria nasal ou sniff teste10. O teste das avaliaes.
representa a PImx atingida atravs de uma inspirao a
partir da capacidade residual funcional (CRF) transmitida Procedimentos
por conexo via fossa nasal11. Nesse teste, o tipo de ativao
dos msculos respiratrios, a interface paciente/equipa- Previamente ao incio das avaliaes referentes ao sniff
mento, o aprendizado e a realizao so mais simples que teste, todos os sujeitos foram avaliados pelo otorrinolaringo-
a PImx12,13. Clinicamente, o sniff teste foi considerado por logista para excluir da amostra aqueles com desvio de septo
alguns autores um mtodo de avaliao complementar no nasal ou rinite. Essa medida foi adotada para assegurar que os
diagnstico da fraqueza muscular inspiratria quando as- resultados do sniff teste fossem confiveis, apesar de no ser
sociado medida de PImx 5,9. necessria na prtica clnica diria. As avaliaes realizadas
Comercialmente, existe apenas um nico equipamento de pelo otorrinolaringologista consistiam em anamnese e rinos-
manovacuometria eletrnica para avaliao do sniff teste. Por copia anterior com espculo nasal, seguindo protocolo previa-
ser um equipamento importado, os custos so elevados, e a uti- mente publicado14.
lizao dessa medida de grande importncia clnica na rea de Ao se iniciarem os procedimentos fisioterpicos de ava-
Fisioterapia Cardiorrespiratria torna-se, muitas vezes, invia- liao, os sujeitos eram questionados a respeito dos hbitos
bilizada. No mercado nacional, o equipamento de manovacuo- de vida (estado de sade geral, prtica de exerccios fsicos e
metria eletrnica, semelhante ao importado, foi desenvolvido uso de medicaes), assim como os sinais vitais eram aferidos
para avaliao das presses respiratrias mximas e est (presso arterial sistmica, temperatura corporal, frequncia
disponvel comercialmente. Entretanto, ainda no foi testada cardaca, frequncia respiratria). As medidas antropomtri-
a viabilidade da avaliao do sniff teste nesse equipamento. O cas e as espiromtricas foram realizadas por dois avaliadores
objetivo do estudo foi comparar a medida de presso inspira- previamente treinados para tais procedimentos.
tria nasal em sujeitos saudveis entre dois manovacumetros Os indivduos foram submetidos s avaliaes do sniff
eletrnicos: nacional e importado. teste em dois equipamentos distintos: o nacional, MVD300
427
Fernanda G. Severino, Vanessa R. Resqueti, Selma S. Bruno, Ingrid G. Azevedo, Rudolfo H. G. Vieira, Guilherme A. F. Fregonezi
(Globalmed, Brasil) e o importado, MicroRPM (Micromedical, 1,1 a 1,9 cm de altura, a espessura varia de 3,1 a 4,5 cm e h
Reino Unido). Todas as medidas foram realizadas no mesmo um orifcio interno de 0,5 cm. O prolongamento de silicone e
horrio do dia, em dias diferentes, sendo a ordem de utilizao mede 68 cm. O equipamento MVD300 possui duas opes de
dos equipamentos determinada aleatoriamente por sorteio conexo, uma para avaliao da PImx e outra para avaliao
individual. da PEmx. A manobra para obteno do SNIP foi realizada na
opo de conexo de avaliao da PImx, opo capaz de cap-
Variveis analisadas tar a presso negativa gerada pelo teste. O equipamento possui
um prolongamento de silicone de 60 cm e foi utilizado para
Valores antropomtricos: a avaliao antropomtrica foi re- avaliao do sniff com um plugue nasal de silicone semelhante
alizada para a caracterizao da amostra por meio da medida ao importado, com o formato cnico, com base e altura de
do peso corpreo e da altura do indivduo em uma balana 2,2 cm e com um orifcio de 0,5 mm de dimetro interno para
da marca WELMY- modelo R-110 (WELMY, Santa Brbara transmisso da presso.
dOeste, Brasil). As avaliaes do sniff teste foram realizadas seguindo a
Espirometria: foi realizada para a caracterizao da amostra descrio metodolgica padronizada9-11,17, e foram utilizados os
saudvel do ponto de vista espiromtrico, seguindo os procedi- valores de referncia previamente descritos para a populao
mentos tcnicos e os critrios de aceitabilidade da Sociedade inglesa9, uma vez que no existem valores descritos e norma-
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia15. Os pacientes foram lizados para a populao brasileira. O teste foi realizado por
instrudos detalhadamente sobre todos os procedimentos a meio da colocao do plugue nasal em uma das narinas, sem
serem realizados durante a avaliao da espirometria. Os tes- preferncia pela direita ou esquerda, mantendo a narina con-
tes foram aplicados com os participantes sentados em uma tralateral sem ocluso. Em seguida, solicitou-se aos sujeitos que
cadeira confortvel, e foi utilizado um clipe nasal. Os pacientes mantivessem uma respirao tranquila e, ao final da expirao
foram orientados a respirar atravs de um bocal de papelo relaxada, identificada como CRF, a boca deveria ser fechada e
descartvel colocado entre os dentes, observado atenciosa- ento realizava-se um esforo inspiratrio mximo. Nesse mo-
mente pelo avaliador para evitar a presena de vazamentos mento a presso gerada era transmitida da narina conectada
de ar durante as manobras espiromtricas. Solicitou-se aos ao plugue nasal para o manovacumetro pelo prolongamento
sujeitos que realizassem uma inspirao mxima, prxima de silicone. Durante a manobra, os sujeitos foram estimulados
capacidade pulmonar total (CPT), seguida de uma expirao verbalmente. A manobra foi realizada dez vezes, sendo o in-
mxima, prxima ao volume residual (VR). Realizaram-se, no tervalo entre elas de 60 segundos e, ao final de dez manobras,
mximo, oito testes em cada paciente, e foram considerados os o maior valor foi utilizado, considerando-o como a presso
trs melhores, sendo a variabilidade entre eles inferior a 5% ou inspiratria nasal do indivduo10, 11,17. Para a realizao do sniff
200 mililitros. Foram analisados o VEF1, a CVF e a relao entre teste com o equipamento MVD300, conectou-se o plugue na-
o VEF1/CVF nos seus valores absolutos e relativos, sendo este sal em uma extremidade do prolongamento (local onde seria
ltimo obtido pela comparao com a curva de normalidade conectado o bocal), enquanto a outra extremidade foi ligada ao
para todas as variveis espiromtricas e para os valores de refe- manovacumetro na conexo de avaliao da PImx.
rncia16. O equipamento utilizado foi o espirmetro DATOSPIR
120 (SibelMed Barcelona, Espanha) acoplado a um microcom- Anlise estatstica
putador e calibrado diariamente.
Presso inspiratria nasal: foram realizadas duas medidas Para o clculo do tamanho da amostra, utilizou-se um po-
do sniff teste em dois equipamentos de manovacuometria ele- der de confiabilidade de 95% e o desvio-padro, previamente
trnica: uma medida no equipamento importado MicroRPM publicado por Uldry e Fitting9, de 29,5 cmH2O, considerando
(SNIP1) e uma medida no equipamento nacional MVD300 uma diferena mxima entre 14-18 cmH2O devido ausncia
(SNIP2). Embora os equipamentos apresentem o mesmo mede resultados prvios sobre diferenas mximas ou mnimas
canismo eletrnico, o equipamento MicroRPM dispe de estabelecidas. Tal clculo indicou uma amostra de 10 a 17
uma chave de seleo para a opo MIP/MEP, representando indivduos.
PImx/PEmx, e outra opo de seleo para SNIP. O aparelho A normalidade das variveis foi testada pelo teste Kol-
importado possui quatro plugues nasais prprios de polieti- mogorov Smirnov. O teste t pareado foi realizado para avaliar
leno em formato cilndrico, com a borda exterior convexa para a existncia de diferenas entre as medidas SNIP1 e SNIP2,
conexo com o orifcio nasal. Para cada indivduo, foi escolhido sendo esses os valores obtidos no equipamento importado
o plugue nasal que melhor se adaptasse ao tamanho do ori- e no nacional, respectivamente. Para avaliar as correlaes
fcio nasal. Em relao ao seu tamanho, as bases variam de entre as mdias realizadas nos dois equipamentos, SNIP1 e
428
SNIP2, utilizou-se a anlise de correlao simples por meio sexo feminino. A distribuio das variveis foi considerada
do coeficiente de correlao de Pearson (r)18. Pela anlise de normal. A amostra foi constituda de sujeitos jovens, com va-
Bland-Altman, avaliou-se a mdia das diferenas (BIAS) a qual lores espiromtricos prximos aos considerados saudveis,
estabelece quo importante clinicamente so as discrepncias VEF1/CVF%90%, CVF80% do predito, como demonstrado
entre os dois equipamentos utilizados e quais limites de con- na Tabela 1.
cordncia determinam as diferenas entre os dois equipamen- A Tabela 2 mostra a mdia do valor de referncia do sniff
tos situadas no intervalo de confiana de 95%19,20. Para a anlise teste da amostra, a mdiadesvio-padro dos valores encon-
estatstica, empregou-se o software SPSS 15.0 (SSPS, Chicago, trados em cada manovacumetro ao se realizar a presso
IL, USA) e o GraphPad Prism 4 (GraphPad Software Inc.). O inspiratria nasal e o percentual das mdias em relao aos
nvel de significncia foi ajustado para um p<0.05 com uma valores de referncia para a populao saudvel. Na mesma
aproximao bilateral. tabela, esto descritos os valores do teste t pareado (p>0,05,
95%IC= -23,4-9,4), nos quais no foram encontradas dife-
renas significativas entre os valores obtidos nos diferentes
Resultados equipamentos.
Os resultados da anlise de correlao de Pearson (r)
Atenderam ao convite para participar da pesquisa 26 demonstraram uma correlao significativa entre as medi-
sujeitos, porm apenas 18 saudveis, com idade entre 18 das com um r=0,63 (p=0,0049, 95%, IC=0,23 a 0,85 e R2=0,39),
e 35 anos, de ambos os sexos, foram includos no estudo. como demonstrado na Figura 1. Na anlise estatstica gr-
Oito sujeitos foram excludos, dois devido a desvio de septo fica realizada pelo teste de Bland-Altman entre as medidas
nasal, um por se apresentar em perodo de crise asmtica, SNIP1 e SNIP2, representado na Figura 2, encontrou-se uma
quatro por serem atletas e um por j ter conhecimento das BIAS igual a 7 cmH2O, um desvio-padro de 32,9 cmH2O
tcnicas de avaliao utilizadas no estudo. A amostra foi para o DP e um intervalo de confiana de -57,5cmH2O at
constituda por nove sujeitos do sexo masculino e nove do 71,5 cmH2O.
Tabela 1. Caractersticas antropomtricas e espiromtricas da amostra. Tabela 2. Comparao entre os manovacumetros: importado x nacional.
Varivel Homens Mulheres Total Mdia Teste t
Mdia SNIP1 Mdia SNIP2
Sujeitos 9 9 18 VR Sniff pareado*
Idade (anos) 20,91,4 22,03,8 21,42,8 (cmH2O) (cmH2O) (%) (cm H2O) (%) Valor p
IMC (Kg/m2) 24,81,9 22,02,3 23,42,5 Homens 1180,6 146,346,4 124 141,529,2 120 0,70
CVF (% pred.) 93,98,5 93,511,7 93,89,9 Mulheres 900,8 103,125,0 114 121,926,0 135 0,58
FEV1 (% pred.) 91,910,0 98,113,6 9512 Total 10420,3 124,742,4 119 131,728,7 126 0,38
VEF1/ CVF (% pred.) 86,11,2 90,40,7 88,32,4 VR=valor de referencia; SNIP1=valor do sniff teste no manovacumetro importado;
IMC=ndice massa corprea; CVF=capacidade vital forada; VEF1=volume expiratrio no SNIP2=valor do sniff teste no manovacumetro nacional; * teste t pareado entre os valores
primeiro segundo; VEF1/CVF=relao entre o VEF1/CVF. absolutos de SNIP1 e SNIP2.
250
200
150
Limite de concordncia superior
SNIP2 (cmH2O)
150 100 71,57 cmH2O
50
100 r=0,63 BIAS 7 cmH2O
0
p=0,0049
-50 Limite de concordncia inferior -
50 57,2 cmH2O
-100
-150
0 0 50 100 150 200 250
0 50 100 150 200 250
SNIP1 (cmH2O)
SNIP1=valor do sniff teste no manovacumetro importado; SNIP2=valor do sniff teste

no manovacumetro nacional. Figura 2. Bland-Altman entre as avaliaes do sniff teste em ambos
Figura 1. Correlao de Pearson entre os equipamentos. os equipamentos.
429
Fernanda G. Severino, Vanessa R. Resqueti, Selma S. Bruno, Ingrid G. Azevedo, Rudolfo H. G. Vieira, Guilherme A. F. Fregonezi
Discusso sua realizao, ocorre forte ativao neuromuscular do ms-

culo diafragma e do msculo escaleno12,13. Essa contrao,
O presente estudo foi realizado com objetivo de avaliar a via- devido s caractersticas do teste, ocorre de forma rpida,
bilidade da avaliao do sniff teste por meio de um manovacu- sendo considerada uma contrao muscular balstica, em
metro eletrnico nacional. No foram encontradas diferenas detrimento da contrao isomtrica sustentada dos mscu-
significativas entre as mdias dos resultados do sniff teste em los inspiratrios, como ocorre na manobra de avaliao da
ambos os equipamentos, foram encontrados limites de con- PImx. A realizao da manobra mais simples que a PImx,
cordncia fracos entre as medidas, ao mesmo tempo em que a pois h uma menor exigncia de coordenao entre o final da
mdia das diferenas encontradas foi inferior ao coeficiente de expirao e o encaixe com a pea bocal9. Apesar de algumas
variao da medida. A avaliao do sniff teste realizada com o semelhanas entre as manobras para obteno da PImx e da
manovacumetro nacional mostrou ser vivel e segura. sniff teste, os limites de concordncia entre elas so largos,
Por meio da anlise dos resultados, pode-se sugerir algumas indicando que essas medidas no so intercambiveis e, por-
implicaes. Primeiramente, a possibilidade do fcil acesso tanto, so consideradas complementares para a avaliao da
avaliao da presso inspiratria nasal com um equipamento fora muscular inspiratria24,25 .
de custo acessvel em relao ao importado. Secundariamente, Os resultados encontrados pelo presente estudo mostra-
a origem do equipamento nacional e ele est normatizado ram no haver diferena significativa entre as mdias avaliadas
pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qua- pelos dois equipamentos. Os resultados da correlao entre as
lidade Industrial (INMETRO), alm de sua comercializao, mdias em ambos os equipamentos devem ser interpretados
aquisio e manuteno serem realizadas mais facilmente em com cautela, pois, na anlise de Bland-Altman, a amplitude
territrio nacional. Atualmente, o equipamento importado encontrada nos limites de concordncia foi extensa, ainda que
utilizado para avaliao do sniff teste o nico disponvel no o BIAS, ou mdia das diferenas entre as medidas avaliadas,
comrcio mundial para este tipo de avaliao, o que dificulta mostrou-se prxima a zero, abaixo dos valores de variabili-
seu acesso devido aos custos do equipamento, da importao dade encontrados em outros estudos (6-11%)21,23 e inferior ao
e da manuteno. coeficiente de repetibilidade de 23-32 cmH2O, observado por
A presso inspiratria nasal avaliada pelo sniff teste come- Maillard et al.22.
ou a ser utilizada na dcada de 909, quando se estabeleceram O estudo apresenta algumas potenciais limitaes, como a
os valores de referncia para a populao inglesa. Porm, no realizao de um reteste para as medidas do sniff teste, o
apenas na ltima dcada, foram demonstrados, em algumas que pode ser minimizado pela quantidade de manobras reali-
publicaes, os parmetros e informaes clnicas sobre a zadas, dez tentativas, em cada avaliao para obteno da me-
importncia do teste no acompanhamento e na avaliao da dida. Outra potencial limitao a larga amplitude dos limites
fora muscular inspiratria17,21-23, principalmente em pacientes de concordncia encontrados na anlise de Bland-Altman. De-
com doenas restritivas de caixa torcica de origem musculo- vido s caractersticas do sniff teste, que esforo dependente,
esqueltica e com doenas neuromusculares. possivelmente o baixo desempenho de quatro indivduos pode
Em recente trabalho, Maillard et al.22 demonstraram que o ter contribudo para elevar o desvio-padro das diferenas, as-
sniff teste apresenta reprodutibilidade similar aos valores des- sim como os limites de concordncia.
critos para PImx em sujeitos saudveis com um coeficiente
de variao de 6% . Logo o estudo de Luo et al.23, tambm com
indivduos saudveis, demonstrou que o sniff teste apresenta Concluso
reprodutibilidade similar aos valores descritos para a presso
transdiafragmtica com um coeficiente de variao de 11%. A avaliao do sniff teste realizada pelo manovacumetro
Ambos os resultados reforaram a hiptese de o sniff teste ser eletrnico nacional mostrou ser uma medida vivel e segura.
considerado um teste confivel que reflete em grande parte Os resultados apresentados podem contribuir para a difuso
a fora do msculo diafragma. Fisiologicamente, durante a da tcnica de avaliao da presso inspiratria nasal.
430
Referncias Bibliogrcas
1. Fitting JW. Sniff nasal inspiratory pressure: simple or too simple? Eur Respir J. 2006;27(5):881-3. 14. Oliveira AKP, Elias Jr E, Santos LV, Bettega SG, Mocellin M. Prevalncia do desvio de septo nasal
em Curitiba, Brasil. Arq Int Otorrinolaringol. 2005;9(4):288-94.
2. Polkey MI, Green M, Moxham J. Measurement of respiratory muscle strength. Thorax.
1995;50(11):1131-5. 15. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para testes de funo pulmonar. J
Bras Pneumol .2002;28 Suppl 3:S1-221.
3. American Thoracic Society/ European Respiratory Society. ATS/ERS Statement on respiratory
muscle testing. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(4):518-624. 16. Pereira CAC, Sato T, Rodrigues SC. Novos valores de referncia para espirometria forada em
adultos de raa branca. J Bras Pneumol. 2007;33(4):397-406.
4. Ramirez-Sarmiento A, Orozco-Levi M. Pulmonary rehabilitation should be prescribed in the
same way medications are prescribed. Arch Bronconeumol. 2008;44(3):119-21. 17. Lofaso F, Nicot F, Lejaille M, Falaize L, Louis A, Clement A, et al. Sniff nasal inspiratory pressure:
what is the optimal number of sniffs? Eur Respir J. 2006;27(5):980-2.
5. Steier J, Kaul S, Seymour J, Jolley C, Rafferty G, Man W, et al. The value of multiple tests of
respiratory muscle strength. Thorax. 2007;62(11):975-80. 18. Walker HM. The contributions of Karl Pearson. J Am Stat Assoc. 1958;53(281):11-22.
6. Similowski T, Fleury B, Launois S, Cathala HP, Bouche P, Derenne JP. Cervical magnetic 19. Atkinson G, Nevill AM. Statistical methods for assessing measurement error (reliability) in
stimulation: a new painless method for bilateral phrenic nerve stimulation in conscious humans. variables relevant to sports medicine. Sports Med. 1998;26(4):217-38.
J Appl Physiol. 1989;67(4):1311-8.
20. Bland JM, Altman DG. Measuring agreement in method comparison. Stat Methods Med Res.
7. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and 1999;8:135-60.
sex. Am Rev Respir Dis. 1969;99(5):696-702.
21. Stefanutti D, Benoist MR, Scheinmann P, Chaussain M, Fitting JW. Usefulness of sniff nasal
8. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal pressure in patients with neuromuscular or skeletal disorders. Am J Respire Crit Care Med.
respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res. 1999;32:719-27. 2000;162(4 Pt 1):1507-11.
9. Uldry C, Fitting W. Maximal values of sniff nasal inspiratory pressure in healthy subjects. Thorax. 22. Maillard JO, Burdet L, Melle G van, Fitting JW. Reproducibility of twitch mouth pressure, sniff
1995;50(4):371-5. nasal inspiratory pressure, and maximal inspiratory pressure. Eur Respir J. 1998;11(4):901-5.
10. Hritier F, Rahm F, Pasche P, Fitting JW. Sniff nasal inspiratory pressure. A noninvasive assessment 23. Luo YM, Hart N, Mustfa N, Man WD, Rafferty GF, Polkey MI, et al. Reproducibility of twitch and
of inspiratory muscle strength. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150(6 Pt 1):1678-83. sniff transdiaphragmatic pressures. Respir Physiol Neurobiol. 2002;132(3):301-6.
11. Uldry C, Janssens JP, de Muralt B, Fitting JW. Sniff nasal inspiratory pressure in patients with 24. Terzi N, Orlikowski D, Fermanian C, Lejaille M, Falaize L, Louis A, et al. Measuring inspiratory
chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 1997;10(6):1292-6. muscle strength in neuromuscular disease: one test or two? Eur Respir J. 2008;31(1):93-8.
12. Nava S, Ambrosino N, Crotti P, Fracchia C, Rampulla C. Recruitment of some respiratory muscles 25. Prigent H, Lejaille M, Falaize L, Louis A, Ruquet M, Fauroux B, et al. Assessing inspiratory
during three maximal inspiratory maneuvers. Thorax. 1993;48(7):702-7. muscle strength by sniff nasal inspiratory pressure. Neurocrit Care. 2004;1(4):475-8.
13. Katagiri M, Abe T, Yokoba M, Dobashi Y, Tomita T, Easton PA. Neck and abdominal muscle 26. Maillard JO, Burdet L, van Melle G, Fitting JW. Reproducibility of twitch mouth pressure, sniff
activity during a sniff. Respir Med. 2003;97(9):1027-35. nasal inspiratory pressure, and maximal inspiratory pressure. Eur Respir J. 1998;11(4):901-5.
431
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL

Confiabilidade interavaliadores e intra-

avaliador do escolimetro
Guilherme H. Bonagamba1, Daniel M. Coelho2, Anamaria S. de Oliveira3
Resumo
Contextualizao: O escolimetro foi desenvolvido para medir a rotao axial do tronco de portadores de escoliose idioptica. No entanto,
a conabilidade das medidas obtidas por esse dispositivo controversa. Objetivo: Testar a conabilidade interavaliadores e intra-avaliador
do escolimetro em pacientes com escoliose. Mtodos: Foram avaliados 24 voluntrios de ambos os sexos com escoliose idioptica (184
anos), com curvaturas mdias de 24,812,7 Cobb. As medidas foram realizadas em um s dia e por dois examinadores treinados, com
os nveis vertebrais demarcados por um s examinador. Os avaliadores registraram uma medida para cada vrtebra dos nveis torcico
e lombar em cada avaliao. Na anlise dos dados, as medidas foram separadas em nveis vertebrais: torcico alto, torcico mdio,
torcico baixo e lombar. O ICC (1,1) foi o teste estatstico utilizado para determinar a conabilidade intra-avaliador e o ICC (3,1), para a
conabilidade interavaliador. Resultados: A conabilidade intraexaminador das medidas dos segmentos torcicos mdio e baixo e lombar foi
considerada de muito boa a excelente. A conabilidade interexaminadores das medidas de rotao axial do tronco foi considerada boa para
o segmento torcico alto e excelente para os segmentos torcicos mdio e baixo e lombar. Concluses: O escolimetro um instrumento
que possui valores de conabilidade de muito bons a excelentes para as medidas repetidas de um mesmo examinador. A conabilidade
interavaliadores nos segmentos torcicos mdio e baixo e lombar em indivduos com escoliose idioptica relativamente menor que a
medida intra-examinador, mesmo que sejam eliminados os erros de palpao e marcao do local de posicionamento do instrumento.
Palavras-chave: escoliose; reprodutibilidade dos testes; estudo de avaliao; conabilidade.
Abstract
Background:The scoliometer was developed to analyze the axial rotation of the trunk in patients with idiopathic scoliosis. However, there is
controversy regarding the reliability of the measures obtained with this device. Objective: To test the intra-rater and inter-rater reliability of the
scoliometer in patients with scoliosis. Methods: 24 volunteers of both sex with idiopathic scoliosis diagnostic (184 years-old) and curvatures
with mean and standard deviation of 24.812.7 Cobb. The measurement procedure was accomplished in one day by two trained examiners.
The palpation and determination of each spinal level was accomplished by just one examiner. Each examiner obtained one measure with the
device for each vertebra from the thoracic and lumbar levels in each evaluation. For statistical analysis the measurements were divided by
spinal levels into upper thorax, medium thorax, lower thorax and lumbar segments. The Intraclass Correlation Coefcient type 1,1 (ICC1,1) was
used to determine the intra-rater reliability while the ICC3,1 was used to determine the inter-rater reliability. Results: The observed intra-rater
reliability values for the medium and lower thorax and lumbar segments of the subjects ranged from very good to excellent. The inter-rater
reliability of the measures of axial trunk rotations was considered good to the upper thorax and excellent for the medium and lower thorax and
lumbar spine. Conclusion: The scoliometer is a device that has intra-rater reliability estimates ranging from very good to excellent. The inter-
rater reliability for the upper and low thorax and for the lumbar spine is relatively lower than the intra-rater values for the same spinal segments,
even when the errors from palpation and positioning of the instrument were eliminated.
Key words: scoliosis; reproducibility of tests; evaluation studies; reliability.
1
Curso de Fisioterapia, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (FMRP), Universidade de So Paulo (USP), Ribeiro Preto(SP), Brasil
2
Programa de Ps-Graduao em Ortopedia, Traumatologia e Reabilitao, FMRP/USP
3
Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor, FMRP/USP
Correspondncia para: Anamaria Siriani de Oliveira, Av. Bandeirantes, 3900, Vila Monte Alegre, CEP 14049-900, Ribeiro Preto (SP), Brasil, e-mail: siriani@fmrp.usp.br
432
Conabilidade do escolimetro
Introduo confiabilidade inter-avaliadores para o escolimetro devido

pouca preciso da medida inerente sua mensurao, o que
A escoliose uma deformidade cuja prevalncia de 0,5% limitaria a utilizao desse instrumento na prtica clnica. Nes-
a 3,0% da populao em geral para uma curvatura de, no m- ses estudos foram realizados outros procedimentos alm da
nimo, 5 e que acomete principalmente indivduos jovens e do avaliao escoliomtrica, como a verificao do teste de Adam e
sexo feminino1,2. O diagnstico e o acompanhamento clnico da a palpao e determinao da vrtebra apical da curvatura dos
escoliose idioptica so feitos por radiografia ntero-posterior pacientes.
da coluna vertebral, na qual se mede o ngulo de Cobb, consi- Como no h descrio acerca do tempo de descanso entre
derado a medida padro-ouro3. as avaliaes ou do tempo de durao de todas as medies
Vrias tentativas foram realizadas de modo a validar alguns realizadas, o paciente poderia apresentar desconforto devido
mtodos de identificao da curvatura escolitica por meio manuteno da postura adotada para o teste e apresentar
de anlises no radiogrficas. Esses mtodos surgiram como alteraes posturais que poderiam gerar erro durante o proce-
alternativa ao mtodo de avaliao radiogrfico por diminuir dimento de medio. Alm disso, em todos os estudos citados,
a exposio dos pacientes que possuem escoliose excessiva todo o mtodo de medio com o escolimetro foi testado,
radiao, pela facilidade de avaliao no consultrio e pelo pois cada examinador realizava todo o procedimento, desde o
custo reduzido de alguns dispositivos, quando comparados posicionamento do paciente at a documentao do valor de
ao exame radiogrfico. Exemplos desses mtodos no radio- rotao axial da vrtebra, e no somente a anlise da confiabi-
grficos so a fotografia de Moir4-6, o Sistema de Quantec7, o lidade do instrumento isoladamente2,3,9,10,13.
eletrogonimetro8 e o escolimetro2,3,9-14. A palpao dos processos espinhosos da coluna vertebral
O escolimetro um equipamento similar a um inclinme- uma tcnica essencial na avaliao com o escolimetro. Al-
tro, no qual h uma esfera de metal em seu interior embebida guns estudos da literatura demonstraram boa repetibilidade
em gua que indica o ngulo de rotao axial do tronco, po- interavaliador15,16 e excelente repetibilidade intra-avaliador da
dendo ser deslocada numa amplitude de 0 a 30 para ambos os tcnica15-17, tanto nos segmentos torcicos quanto no lombar.
lados em uma escala crescente de valores unitrios, como pode Eles ainda referem que, se a palpao for realizada por tera-
ser observado na Figura 1. O avaliador posiciona o escolime- peuta especialista em tcnicas de terapia manual, a repetibili-
tro, de forma perpendicular ao eixo axial da coluna sobre os dade ainda maior.
processos espinhosos das vrtebras nivelados com a marcao Diante do exposto, a quantificao das confiabilidades in-
referente ao centro do escolimetro9,12. teravaliadores e intra-avaliador das medidas escoliomtricas
No h na literatura correlao estabelecida entre o valor de ainda descrita de forma controversa na literatura e o objetivo do
rotao axial do tronco encontrado pela avaliao com o escoli- estudo foi testar a confiabilidade interavaliadores e intra-avalia-
metro e seu valor correspondente em ngulos de Cobb. O valor dor de medidas de rotao axial do tronco obtidas com o escoli-
de referncia obtido com o escolimetro, como sugerido pelo seu metro em indivduos com diagnstico de escoliose idioptica.
criador, para caracterizao de curvatura escolitica de pelo me-
nos 10 Cobb de, no mnimo, 5 para qualquer um dos lados12.
Amendt et al.2 sugerem que valores de rotao axial do tronco de Materiais e Mtodos
7 a 10 correspondem escoliose de, pelo menos, 20 Cobb.
Alguns estudos foram conduzidos em amostras de indi- Voluntrios
vduos portadores de escoliose, predominantemente do sexo
feminino, com idades variveis entre 15 e 37 anos, com a fina- Vinte e quatro voluntrios de ambos os sexos com diag-
lidade de determinar a confiabilidade do escolimetro2,3,9,10,13. nstico de escoliose idioptica concordaram em participar
Em dois estudos, o escolimetro apresentou timos valores de deste estudo e foram avaliados, sendo dois homens e vinte e
confiabilidade tanto interavaliadores como intra-avaliador
e, portanto, foi recomendado como uma ferramenta confivel,
prtica e barata para utilizao na prtica clnica2,12. Porm, em
um desses estudos2, a anlise estatstica foi realizada com o
coeficiente de correlao r de Pearson, que no o teste esta-
tstico mais utilizado para analisar confiabilidade, pois tende a
aumentar a associao das medidas3.
Ct et al.3 e Murrell et al.9 encontraram timos valo-
res de confiabilidade intra-avaliador, mas baixos valores de Figura 1. Escolimetro.
433
duas mulheres. Dos indivduos da amostra, quatro participan- participao e assinasse o termo de consentimento. A aprova-
tes possuam a curvatura escolitica simples exclusivamente o do projeto de pesquisa foi concedida pelo Comit de tica
no nvel torcico (16,7%); trs, no lombar (12,5%) e cinco, na em Pesquisa com Seres Humanos do HCFMRP-USP, processo
transio toracolombar (20,8%). Doze voluntrios possuam nmero 2439/2006, em 28 de agosto de 2006.
curvatura dupla toracolombar (50%). A mdia de idade dos
indivduos da amostra foi de 18 (4) anos; a mdia da altura, Procedimentos
de 1,60 (0,89) m; a mdia do peso, de 54,4 (9,4) Kg; a mdia
do IMC, de 21,1 (3,0), e o valor mdio do ngulo de Cobb, de O procedimento de medio foi realizado por dois exami-
24,812,7. nadores previamente treinados por, em mdia, 10 horas com
O diagnstico da deformidade foi realizado por um mdico manejo do escolimetro, tempo considerado pelos examina-
ortopedista especialista em coluna vertebral durante consul- dores deste estudo suficiente para o aprendizado do mtodo
tas. O diagnstico foi confirmado a partir da histria clnica de avaliao, embora no haja na literatura recomendao em
do paciente, exame fsico e testes especiais e observao dos relao ao tempo de treinamento necessrio para correta uti-
exames radiogrficos da coluna vertebral em exposio ntero- lizao do instrumento. O mesmo escolimetro, desenvolvido
posterior para obteno dos valores do ngulo de Cobb. pela Ortophaedics Systems Incorporation, foi utilizado pelos
Os participantes deste estudo foram recrutados por con- examinadores para avaliao de todos os voluntrios com a
venincia a partir da lista de consulta do Ambulatrio de finalidade de reduzir o erro associado medio.
Ortopedia e Coluna Vertebral do Hospital das Clnicas da Fa- Durante o processo de medio, todos os indivduos estavam
culdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So descalos, os voluntrios do sexo feminino utilizaram cabelos
Paulo (HCFMRP-USP), Ribeiro Preto (SP), Brasil, no perodo presos e uma blusa padronizada que permitia a visualizao de
de outubro de 2006 a julho de 2007. todo o seu dorso. Os indivduos do sexo masculino foram avalia-
Foram excludos deste estudo voluntrios previamente dos sem camisa. A fim de que a variabilidade de identificao
submetidos a tratamento cirrgico da coluna ou dos membros por palpao dos nveis da coluna vertebral no fosse includa
inferiores, com discrepncia do comprimento de membros como varivel no estudo, o processo espinhoso de cada vrtebra
inferiores maiores que 2,5 centmetros, que apresentassem torcica e lombar da coluna vertebral, a partir de T1 at L5, foi
escoliose no idioptica ou que apresentassem postura escoli- localizado por meio de palpao com o voluntrio na posio
tica antlgica. Os procedimentos realizados no estudo foram ortosttica. Os processos espinhosos foram demarcados com
explicados, e o termo de consentimento disponibilizado para caneta dermogrfica pelo examinador 2, que apresentava expe-
que o voluntrio ou seu responsvel, caso o voluntrio pos- rincia de 4 anos de trabalho com tcnicas de terapia manual.
susse menos de 18 anos, concordasse formalmente com sua O escolimetro capaz de analisar, em graus, assimetrias e
a rotao axial do tronco no plano frontal, com o paciente posi-
cionado em flexo anterior do tronco12. O paciente deve ser po-
sicionado em ortostatismo, com o tronco desnudo, flexionado
anteriormente e praticamente paralelo ao solo, com os braos
relaxados, pendentes de forma perpendicular ao tronco e as
mos unidas, como representado na Figura 2. O valor indicado
pela esfera de metal aps o posicionamento do escolimetro so-
bre o processo espinhoso e sua parada completa utilizado para
indicar o valor de rotao axial do tronco. Cada examinador
realizou sua medio, que durava aproximadamente 3 minutos,
sem pausas. Os examinadores posicionaram o centro do equi-
pamento sobre a marcao referente ao processo espinhoso de
cada vrtebra com o escolimetro perpendicular ao eixo axial da
coluna e mensuraram a rotao axial do tronco. Os examinado-
res no tiveram acesso aos resultados das outras avaliaes para
que no houvesse memorizao dos valores obtidos.
Entre cada avaliao, o voluntrio foi orientado a sair da
Figura 2. Medio realizada com o escolimetro durante a avaliao posio da avaliao para descansar. A avaliao do examina-
com o voluntrio posicionado em ortostatismo e flexo anterior do dor 2 foi feita logo aps o perodo de descanso, que tinha du-
tronco. rao varivel, conforme relato do paciente. Entre a primeira e
434
a segunda avaliao do examinador 1, foram decorridos de 15 (ICC 0,74). Os maiores coeficientes de confiabilidade intraexa-
a 20 minutos de intervalo, tempo este no qual era realizada a minador foram obtidos nas medidas de rotao axial do tronco
avaliao do examinador 2. Assim, duas das trs avaliaes, a nos segmentos torcicos mdio (T5-T8) e baixo (T9-T12).
primeira e a ltima,foram realizadas pelo examinador 1, e uma A confiabilidade interexaminadores das medidas de rota-
avaliao, a segunda, foi realizada pelo examinador 2. o axial do tronco foi considerada boa (ICC 0,57) para o seg-
Em cada avaliao, os examinadores avaliaram uma s mento torcico alto e excelente para os segmentos torcicos
vez os 17 processos espinhosos de T1 a L5 de cada um dos mdio e baixo e lombar (ICC 0,84-0.95).
24 voluntrios, totalizando 408 medies obtidas ao final de
cada avaliao.
Discusso
Anlise dos dados e estatstica
No presente estudo, o escolimetro apresentou-se como
As medidas de rotao axial realizadas sobre os 17 processos um instrumento confivel para avaliar a rotao axial do
espinhosos (T1 a L5) foram analisadas por categorias de acordo tronco em vrtebras de pacientes com escoliose idioptica.
com quatro nveis vertebrais: torcico alto (T1 a T4), torcico Entretanto, o instrumento mostrou-se mais confivel se for
mdio (T5 a T8), torcico baixo (T9 a T12) e lombar (L1 a L5). utilizado pelo mesmo examinador em pacientes com escoliose
As rotaes esquerda da marcao 0 do escolimetro idioptica especialmente para avaliar curvaturas nos segmen-
foram anotadas como negativas, e as rotaes situadas di- tos torcicos mdio e baixo da coluna vertebral.
reita da marcao central, como positivas, para que fosse iden- A confiabilidade intra-avaliador foi muito boa no segmento
tificado o lado da concavidade da curvatura. No entanto, os torcico alto, excelente nos segmentos torcicos mdio, e baixo
valores foram considerados em mdulo ou absolutos para os e lombar da coluna vertebral, e valores maiores foram encontra-
testes de confiabilidade. dos para os segmentos torcicos mdio e baixo de indivduos, se-
Para determinao da confiabilidade interavaliadores, as melhante aos resultados encontrados por outros autores2,3,9,12,14.
medidas de cada nvel vertebral obtidas na primeira avaliao Esses resultados indicam que o escolimetro uma ferramenta
do examinador 1 e na avaliao do examinador 2, dentro do confivel para avaliar rotaes axiais do tronco de indivduos
mesmo segmento, foram submetidas anlise estatstica In- com escoliose idioptica em todos os segmentos da coluna
traclass Correlation Coefficient (ICC) (3,1)18. Para determinao vertebral, especialmente se a avaliao realizada pelo mesmo
da confiabilidade intra-avaliador, as medidas de cada nvel avaliador e nos segmentos torcicos mdio e baixo.
vertebral obtidas na primeira avaliao do examinador 1 e na Em relao confiabilidade interavaliadores, observaram-se
segunda avaliao do mesmo examinador, dentro do mesmo valores excelentes de confiabilidade para os segmentos torci-
segmento, foram submetidas anlise estatstica ICC (1,1)18. cos mdio e baixo e lombar, enquanto o segmento torcico alto
As medidas de rotao axial do tronco tambm foram utiliza- apresentou confiabilidade boa, desde que o erro de determina-
das para o clculo do erro padro e do intervalo de confiana. o do nvel vertebral no fosse includo como varivel.
Para valores de 1,0 a 0,81, a confiabilidade foi considerada Os valores relativamente mais baixos encontrados para a
excelente; de 0,80 a 0,61, muito boa; de 0,60 a 0,41, boa; de 0,40 confiabilidade inter-avaliadores no segmento torcico alto pode
a 0,21, razovel e, por fim, de 0,20 a 0,00, pobre18. ser devido ao fato de que, na regio avaliada, qualquer movi-
mento acessrio de rotao cervical de pequena amplitude pode
gerar compensao postural na regio torcica. Logo, como o
Resultados escolimetro um instrumento em que o valor obtido na leitura
depende da oscilao de uma esfera metlica no plano trans-
As mdias, o erro padro e o intervalo de confiana (IC=95%; verso, qualquer posicionamento das vrtebras torcicas altas
p<0,0001) dos valores de rotao axial da amostra (n=24), por em rotao pode gerar uma oscilao correspondente na esfera
regio da coluna vertebral, so apresentados na Tabela 1. metlica e provocar vis na medida obtida na avaliao.
Os valores de confiabilidade interavaliadores e intra-avalia- A palpao e a demarcao das vrtebras com caneta dermo-
dor para todos os segmentos da coluna vertebral para todos os grfica foi realizada apenas pelo examinador 2, pois no se objeti-
indivduos da amostra (n=24) so apresentados na Tabela 2. vou a anlise de confiabilidade do mtodo completo de medio
A confiabilidade intraexaminador das medidas de rotao com o escolimetro, mas sim a confiabilidade do instrumento.
axial do tronco mensuradas pelo escolimetro foi considerada Isso pode ter contribudo para melhores valores de confiabilidade
excelente para os segmentos torcicos mdio e baixo e lom- interavaliadores para os segmentos torcicos mdio e baixo,
bar (ICC 0,87-0,92) e muito boa para o segmento torcico alto quando comparados aos anteriormente citados na literatura.
435
Tabela 1. Medidas de rotao axial do tronco determinadas, com o escolimetro, por dois examinadores em 24 sujeitos com escoliose idioptica.
Examinador 1/ Examinador 2/ Examinador 1/
Primeira avaliao nica avaliao Segunda avaliao
Segmento vertebral
Mdia (erro padro) Mdia (erro padro) Mdia (erro padro)
(IC) (IC) (IC)
Torcico alto 3,5 (0,2) 4,2 (0,3) 3,6 (0,3)
(T1-T4) (2,9-4,0) (3,5-4,9) (3,0-4,3)
Torcico mdio 4,2 (0,3) 4,8 (0,4) 4,3 (0,3)
(T5-T8) (3,4-4,9) (3,9-5,7) (3,7-5,0)
Torcico baixo 5,3 (0,4) 5,9 (0,4) 5,3 (0,4)
(T9-T12) (4,4-6,2) (4,9-6,8) (4,5-6,2)
Lombar 2,9 (0,2) 2,5 (0,2) 2,8 (0,2)
(L1-L5) (2,7-3,7) (2,3-3,2) (2,6-3,5)
Dados correspondem mdia (erro padro) e IC 95%. As duas avaliaes do examinador 1 foram realizadas em um intervalo de 15 a 20 minutos.
Tabela 2. Valores de confiabilidade inter e intra-avaliador encontrados regies torcicas mdia e baixa e lombar. A partir dessa pre-
em cada segmento da coluna aps avaliao escoliomtrica de 24 missa, pode-se inferir que a maior fonte de variabilidade da
sujeitos com escoliose idioptica. medida realizada com o escolimetro advm do processo de
Conabilidade Inter- Conabilidade Intra- posicionamento, palpao e determinao dos processos espi-
Segmento vertebral
Avaliadores Avaliador nhosos e no apenas do registro das medidas de rotao axial
Torcico alto
0,57 0,74 com o instrumento.
(T1-T4)
A variabilidade das mensuraes com o escolimetro en-
Torcico mdio
0,89 0,92 contrada entre as medidas dos dois examinadores justifica as
(T5-T8)
diferenas entre os valores de confiabilidade interavaliadores
Torcico baixo
0,95 0,92 e intra-avaliador. Essa maior variabilidade de interavaliadores
(T9-T12)
Lombar
do que de intra-avaliador tambm foi demonstrada no estudo
0,84 0,87 de Murrell et al.9
(L1-L5)
O erro interexaminadores uma medida associada pre-
ciso do instrumento ou erro do experimentador. A variabili-
No estudo de Ct et al.3 os autores obtiveram valores de dade das mensuraes pode ser associada a diferenas entre
confiabilidade inter-avaliadores de 0,91 para a regio torcica as leituras dos examinadores no momento de suas respectivas
e 0,74 para a regio lombar, sendo que os examinadores repro- avaliaes, pois, como o escolimetro apresenta em seu inte-
duziram toda a avaliao, desde o posicionamento do paciente, rior uma esfera metlica cujo tamanho praticamente igual
determinao das vrtebras e registro da medida com o escoli- ao espao entre as demarcaes das unidades angulares, e a
metro. No estudo de Amendt et al.2, os autores relataram que o rotao vertebral registrada em cada nvel com um nmero
escolimetro foi um instrumento altamente confivel tanto nas inteiro, se a esfera se posicionar entre duas demarcaes das
anlises interavaliadores como intra-avaliador (r=0,86-0,97). No unidades, um examinador poderia avaliar a posio da esfera
entanto, os autores no estratificaram os resultados por regies como uma angulao acima, enquanto o outro examinador
da coluna vertebral. Alm disso, em um dos estudos anteriores2, poderia adotar a posio da esfera de forma diferente e clas-
o teste estatstico utilizado para anlise da confiabilidade do es- sificar a rotao axial do mesmo nvel vertebral uma unidade
colimetro foi o coeficiente de correlao de Pearson, que tende abaixo, gerando assim variabilidade.
a superestimar a associao dos dados e aumentar os valores de Pode-se verificar que, embora a maioria das regies avalia-
confiabilidade. O teste estatstico mais indicado para a anlise das tenha apresentado medidas de confiabilidade excelente, e
de confiabilidade o ICC, pois apresenta uma anlise de asso- o efeito da palpao e determinao do local de mensurao
ciao dos dados em um dado intervalo3. referente ao nvel vertebral tenha sido excludo deste estudo,
Ao compararmos os resultados obtidos neste estudo com as medidas inter-examinadores dos segmentos torcicos alto,
os de outros em que a palpao e determinao dos processos mdio e baixo devem ser interpretadas com cuidado se o valor
espinhosos foram includas como variveis2,3, pode-se obser- de 5 do escolimetro for escolhido como indicativo de uma
var que os resultados encontrados no presente estudo foram angulao Cobb de 10, angulao corte para diagnstico de
similares ou at melhores do que os encontrados na literatura escoliose12. Isso ocorre porque, na presente amostra, o erro ab-
quando se analisa a confiabilidade interavaliadores para as soluto nessas medidas pode ser suficiente para alterar o valor
436
obtido pelo escolimetro ao ponto de atingir o valor de 5 e Os dados do presente estudo avaliaram a repetibilidade
diagnosticar um sujeito erroneamente, alterando a sensibilida- interavaliadores das medidas sem considerar o erro que a
de-especificidade desse exame. palpao realizada por diferentes examinadores poderia
O tempo de treinamento com o escolimetro efetuado pelos acrescentar aos erros obtidos no estudo. Alm disso, o es-
examinadores, de aproximadamente 10 horas, foi efetivo para colimetro um equipamento que apresenta amplitude
o aprendizado do mtodo de registro do instrumento e pode mxima de registro de 0 a 30, e como ainda no h uma
ter colaborado para aquisio de bons valores de confiabili- correspondncia determinada na literatura entre o valor
dade. Baseados nos resultados encontrados em nosso estudo, encontrado pela avaliao com o escolimetro e o valor cor-
sugere-se que esse mesmo tempo seja aplicado em estudos de respondente em graus Cobb, no h como determinar se o
metodologia semelhante. erro das medidas crtico para invalidar sua aplicabilidade
Estudos que melhor estabeleam o valor de escoliometria diagnstica.
indicativo do diagnstico da escoliose sero teis para definir
se o erro da medida escoliomtrica crtico ou no para supor-
tar sua aplicabilidade clnica. Concluso
Limitaes do estudo O escolimetro um instrumento que possui valores de
confiabilidade de muito bons a excelentes para as medidas
Um fator que pode ter contribudo para os timos resul- repetidas de um mesmo examinador. A confiabilidade inter-
tados de confiabilidade intra-examinadores como interexami- examinadores das medidas de rotao axial do tronco foi con-
nadores encontrados foi a realizao das avaliaes dos dois siderada boa para o segmento torcico alto e excelente para os
examinadores em um nico dia e em perodos de 20 minutos segmentos torcicos mdio e baixo e lombar.
de intervalo entre a primeira e a ltima avaliao realizada, Outros estudos so necessrios na literatura para determi-
pois, como todo o procedimento foi realizado no mesmo dia, nar qual a confiabilidade do mtodo de avaliao do escoli-
variveis como dor, desconforto muscular, fadiga e estresse metro desde a palpao at o registro dos valores de rotao
emocional, que podem proporcionar alteraes do alinha- axial do tronco e se o erro das medidas torna crtica a sua apli-
mento postural19,20, foram minimizadas. cabilidade clnica para diagnstico.
Referncias Bibliogrcas
1. Kim HJ, Blanco JS, Widmann RF. Update on the management of idiopathic scoliosis. Curr Opin 11. Sapkas G, Papagelopoulos PJ, Kateros K, Koundis GL, Boscainos PJ, Koukou UI, et al. Prediction
Pediatr. 2009;21(1):55-64. of cobb angle in idiopathic adolescent scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 2003;411:32-9.
2. Amendt LE, Ause-Ellias KL, Eybers JL, Wadsworth CT, Nielsen DH, Weinstein SL. Validity and 12. Bunnell WP. An objective criterion for scoliosis screening. J Bone Joint Surg Am.
reliability testing of the scoliometer. Phys Ther. 1990;70(2):108-17. 1984;66(9):1381-7.
3. Ct P, Kreitz BG, Cassidy JD, Dzus AK, Martel J. A study of the diagnostic accuracy 13. Grivas TB, Vasiliadis ES, Koufopoulos G, Segos D, Triantafyllopoulos G, Mouzakis V. Study of
and reliability of the scoliometer and Adams forward bend test. Spine (Phila Pa 1976). trunk asymmetry in normal children and adolescents. Scoliosis. 2006;30:1-19.
1998;23(7):796-802.
14. Kuklo TR, Potter BK, Polly DW Jr, OBrien MF, Schroeder TM, Lenke LG. Reliability analysis for manual
4. Daruwalla JS, Balasubramaniam P. Moir topography in scoliosis. Its accuracy in detecting the adolescent idiopathic scoliosis measurements. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(4):444-54.
site and size of the curve. J Bone Joint Surg Br. 1985;67(2):211-3.
15. Downey BJ, Taylor NF, Niere KR. Manipulative physiotherapists can reliably palpate nominated
5. Stokes IA, Moreland MS. Concordance of back surface asymmetry and spine shape in idiopathic lumbar spinal levels. Man Ther. 1999;4(3):151-6.
scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 1989;14(1):73-8.
16. Christensen HW, Vach W, Vach K, Manniche C, Haghfelt T, Hartvigsen L, et al. Palpation of the upper
6. Denton TE, Randall FM, Deinlein DA. The use of instant moir photographs to reduce exposure thoracic spine: an observer reliability study. J Manipulative Physiol Ther. 2002;25(5):285-92.
from scoliosis radiographs. Spine (Phila Pa 1976). 1992;17(5):509-12.
17. Billis EV, Foster NE, Wright CC. Reproducibility and repeatability: errors of three groups of
7. Goldberg CJ, Kaliszer M, Moore DP, Fogarty EE, Dowling FE. Surface topography, cobb angles, physiotherapists in locating spinal levels by palpation. Man Ther. 2003;8(4):223-32.
and cosmetic changes in scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(4):E55-63.
18. Weir JP. Quantifying test-retest reliability using the intraclass correlation coefficient and the SEM.
8. Mior SA, Kopansky-Giles DR, Crowther ER, Wright JG. A comparison of radiographic J Strength Cond Res. 2005;19(1):231-40.
and electrogoniometric angles in adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976).
19. Troyanovich SJ, Harrison DE, Harrison DD. Structural rehabilitation of the spine and posture:
1996;21(13):1549-55.
rationale for treatment beyond the resolution of symptoms. J Manipulative Physiol Ther.
9. Murrell GA, Coonrad RW, Moorman CT, Fitch RD. An assessment of the reliability of the 1998;21(1):37-50.
scoliometer. Spine (Phila Pa 1976). 1993;18(6):709-12.
20. Smith A, OSullivan P, Straker L. Classification of sagittal thoraco-lumbo-pelvic alignment of
10. Korovessis PG, Stamatakis MV. Prediction of scoliotic cobb angle with the use of the scoliometer. the adolescent spine in standing and its relationship to low back pain. Spine (Phila Pa 1976).
Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(14):1661-6. 2008;33(19):2101-7.
437
ISSN 1413-3555
ARTIGO METODOLGICO

Escala de Locus de controle da dor: adaptao

e confiabilidade para idosos
Louise G. Arajo1, Dbora M. F. Lima2, Rosana F. Sampaio3, Leani S. M. Pereira3
Resumo
Contextualizao: A dor considerada uma experincia multidimensional e muito prevalente em idosos. O locus de controle da dor
tem se tornado fundamental para entender como percepes, expectativas e crenas individuais se relacionam a comportamentos,
atitudes, enfrentamento e aderncia dos idosos frente s condies de sade e propostas de tratamento. Estudos focados na adaptao
e conabilidade de instrumentos so necessrios para os prossionais de sade. Objetivos: Realizar a adaptao transcultural, para o
Brasil, do instrumento Pain Locus of Control Scale (forma C da Multidimensional Health Locus of Control ) e avaliar sua conabilidade
intra e interexaminadores em uma amostra de 68 idosos comunitrios, com dor crnica no oncolgica. Mtodos: A adaptao
transcultural da escala foi feita conforme metodologia padronizada por Beaton et al. (2000)*. Para anlise estatstica, foram usados
os coecientes de correlao de Pearson (CCP) e de correlao intraclasse (CCI) (p0.05). Resultados: A mdia de idade dos idosos
foi de 69,65,5 anos, predominando mulheres, de baixa renda e escolaridade. O tempo mdio de evoluo da dor foi de 10,2 anos, e
o principal diagnstico clnico foi a osteoartrite. A conabilidade da escala mostrou-se adequada com correlao de regular a muito
forte (CCP=0,60 a 0,93) e de moderada a quase perfeita (CCI =0,60 a 0,93), principalmente nas subescalas de controle ao acaso e de
prossionais mdicos e de sade. Concluso: Aps as adaptaes e as adequaes da escala para aplicao em idosos, vericou-se
sua aplicabilidade e conabilidade adequadas na amostra estudada.
Palavras-chave: controle da dor; conabilidade; adaptao transcultural; idosos.

* Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976).
2000;25(24):3186-91.
Abstract
Background: Pain is considered a multidimensional experience and is very common in the elderly. The pain locus of control has become
essential to understand how the perceptions, expectations and beliefs are related to individual behavior, attitudes, coping and adherence of
the elderly with regards to the health conditions and with the proposed treatment. Studies focused on adaptation and reliability of instruments
are necessary for health professionals. Objectives: The present study performed the cross-cultural adaptation of the Pain Locus of Control
Scale (C form of Multidimensional Health Locus of Control) for Brazil and assessed its intra and inter-examiner reliability among a sample of
68 elderly individuals with non-oncological pain living in the community. Methods: The cross-cultural adaptation of the scale was performed
using the methodology standardized by Beaton et al. (2000)*. Pearsons correlation coefcient (PCC) and the intraclass correlation coefcient
(ICC) were used for the statistical analysis (p0.05). Results: Average age of the subjects was 69.6 5.5 years; most were women, with low
levels of income and education. The average pain duration was 10.2 years and the main clinical diagnosis was osteoarthritis. The reliability of
the scale was adequate, with a regular to very strong correlations (PCC = 0.60 to 0.93) and a moderate to nearly perfect ICC (0.60 to 0.93), in
mainly the chance locus of control and medical and healthcare professionals locus of control subscales. Conclusion: An adequate reliability
and applicability was observed in our sample after adjustments and adaptations of the scale for use in elderly
Key words: pain control; reliability; cross-cultural adaptation; elderly.

* Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976).
2000;25(24):3186-91.
1
Departamento de Fisioterapia, Centro Universitrio de Belo Horizonte (UniBH), Belo Horizonte (MG), Brasil
2
Fisioterapeuta
3
Departamento de Fisioterapia, Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
Correspondncia para: Louise Guimares de Arajo, Rua Perdigo, 67, Apto 404, Ferno Dias, CEP 31910-190, Belo Horizonte (MG), Brasil, email: lgara@terra.com.br
438
Escala de Locus de controle da dor para idosos
Introduo adquirem uma percepo de controle da dor que pode sofrer

influncia de novas experincias14. O LC da dor tem se tornado
Estimativas indicam que 80% dos idosos apresentam pro- fundamental para entender como as percepes, as expectati-
blemas de sade que os predispem ao desenvolvimento de vas e as crenas individuais se relacionam ao comportamento,
dor crnica. Inquritos populacionais brasileiros mostraram atitudes, enfrentamento e aderncia dos idosos frente s suas
que mais de 60% dos idosos relataram doenas crnicas causa- condies de sade e propostas de tratamento14.
doras de dor1. Em ambulatrios fisioterpicos americanos, 50% Existem dois locais nos quais o indivduo pode perceber
dos pacientes eram idosos que relatavam a dor como queixa predominantemente quem ou o que detm o controle dos
principal2. eventos da sua vida: internamente (o indivduo percebe que os
As repercusses da dor crnica na qualidade de vida do eventos da vida so controlados por ele mesmo) ou externa-
idoso envolvem sua associao com depresso, incapacidade mente15. Os fatores externos so subdivididos em controle ao
e mortalidade3. A alta prevalncia de dor crnica demanda a acaso (o indivduo percebe que os eventos da vida so contro-
utilizao de maiores recursos financeiros e de sade, o que lados por fatores, como azar, sorte ou destino) ou por pessoas
reflete negativamente nos sistemas de sade, no indivduo e poderosas (o indivduo percebe que quem controla os eventos
na sociedade4. so profissionais de sade, familiares e outras pessoas)14,15.
A abordagem mais utilizada para o tratamento da dor Embasados nessa teoria, Wallston, Wallston e De Vellis15
crnica a medicao. No idoso, algumas limitaes dessa formularam a escala Multidimensional Heath Locus of Control
teraputica merecem considerao: o alto custo, os frequentes (MHCL) ( formas A e B), desenvolvida para avaliar o LC de esta-
efeitos colaterais negativos e a menor eficincia na melhora dos gerais de sade. Essas formas j foram traduzidas e adap-
dos sintomas. Essas limitaes potencializam a procura por tadas para o Brasil e suas propriedades psicomtricas j foram
outras abordagens, como a fisioterapia, a psicoterapia e a tera- verificadas em nossa populao16,17. As formas A e B so mais
pia comportamental5,6. adequadas para observar a percepo do LC de estados gerais
A dor conceituada como uma experincia multidimen- de sade, limitando sua observao a condies especficas de
sional4. Estudos relacionados experincia de dor persistente sade, tais como cncer e dor18-20.
apontam para a necessidade de considerar uma perspectiva Diante da necessidade de adaptao das formas A e B
biopsicossocial para a sua avaliao e tratamento. Nesse mo- para avaliar a dor, o autor da escala original props o desen-
delo, os fatores psicossociais interagem com os biolgicos5,7. volvimento da forma C20. Essa escala visa classificar o local
Dentre os instrumentos mais utilizados para avaliar a dor, no qual o indivduo percebe predominantemente quem ou o
destaca-se a Escala Visual Analgica (EVA) e o questionrios que detm o controle da sua dor. A anlise fatorial dos com-
McGill. A EVA uma medida unidimensional de intensidade ponentes principais dessa nova escala revelou quatro dimen-
da dor8. J o questionrio de dor McGill, apesar de multidimen- ses: LC interno, LC ao acaso, LC em outras pessoas (amigos
sional (avalia propriedades, qualidade, distribuio espacial e e familiares), LC em mdicos e profissionais de sade20. No
intensidade da dor), no contempla as expectativas e crenas foram encontrados outros estudos publicados que tivessem
do indivduo frente dor. Instrumentos com foco nesses fatores realizado a adaptao transcultural para o Brasil e avaliado
tornam-se necessrios quando se considera a interferncia de- as propriedades psicomtricas dessa nova escala especfica
les, nas atitudes do indivduo frente ao tratamento proposto9. para dor e/ou para idosos.
Evidncias apontam que fatores psicolgicos parecem Estudos indicam que indivduos que percebem o controle
interferir mais acentuadamente que os fatores sociais, demo- da dor externamente possuem maior incapacidade funcio-
grficos e fsicos nas experincias dolorosas e mostram ser me- nal, exibem mais alteraes psicolgicas, utilizam mais os
diadores importantes no tratamento da dor crnica. Estudos servios de sade e mais frequentemente estratgias de en-
prvios, com anlises estatsticas multivariadas em adultos e frentamento, como idias catastrficas, preces e diminuio
idosos com dor crnica, concluram que fatores psicolgicos das atividades17,21. Em contrapartida, indivduos que possuem
(percepo de controle da dor, sentimento de incapacidade em uma percepo do LC interno descrevem a dor com menor
lidar com a dor e estratgias de enfrentamento passivas) esto frequncia e intensidade, possuem limiar de dor mais alto, me-
associados depresso, pior qualidade de vida, incapaci- lhor funcionalidade e utilizam estratgias de enfrentamento
dade funcional e intensidade da dor10-12. focadas no problema. Eles apresentam tambm menos altera-
De acordo com os fatores relacionados dor, destaca-se a es psicolgicas, maior integrao social, mais aderncia aos
percepo do controle da dor, o locus de controle (LC), baseado tratamentos de orientao e melhores condies de sade22,23.
na teoria do aprendizado socia13. A teoria defende que, com Apesar de o LC ser identificado como relevante e bastante
base nas experincias pessoais previamente vividas, as pessoas estudado19,21 no Brasil, na reviso de literatura realizada para
439
o presente trabalho, foram encontrados poucos estudos que A escala traduzida e adaptada para a populao idosa
utilizam o construto de LC da sade e da dor16,17. No foi en- brasileira neste estudo foi a forma C da Escala Multidimen-
contrado nenhum estudo publicado, metodologicamente pa- sional de LC da Sade (MHLC), que mostrou propriedades
dronizado, de traduo, adaptao transcultural e anlise da psicomtricas aceitveis no estudo original em uma amostra
confiabilidade da forma C da escala para a avaliao do LC da americana (n=588) composta por adultos: consistncia interna
dor para os idosos brasileiros. com maior que 0,7 em todas as subescalas. A confiabilidade
A terapia comportamental se baseia em ensinar ao indi- teste reteste, em um intervalo de seis semanas, por meio do
vduo estratgias cognitivas e comportamentais para contro- coeficiente de Pearson (CCP), mostrou correlaes de regular
lar a dor; informar sobre o efeito de estratgias especficas (r=0,40) a forte (r=0,80) entre as respostas20.
(pensamentos, crenas e atitudes), emoes (medo da dor) e Seguindo recomendao do autor, a aplicao da escala
comportamentos (evitar atividades devido ao medo da dor) e foi realizada substituindo a palavra sade pela palavra dor.
enfatizar o papel primrio que ele tem no controle da dor e na A escala apresenta 18 itens divididos em quatro subescalas,
sua adaptao frente a ela2. que correspondem aos fatores avaliados pelo instrumento:
Acredita-se que a terapia comportamental compatvel percepo de LC interno (6 itens), LC ao acaso (6 itens), LC
com a atuao fisioteraputica, porque ambas promovem a outros poderosos: mdicos e profissionais de sade (3 itens)
adoo de estratgias de automanejo para o tratamento da e LC outras pessoas (3 itens)20. Considerando a baixa esco-
dor24. Conhecer o LC da dor do paciente permite ao fisiotera- laridade dos idosos brasileiros, aps autorizao do autor
peuta e demais profissionais da sade incentivar a modificao da escala original, ela foi aplicada em forma de entrevista,
de comportamentos inadequados e a utilizao de habilidades e foram utilizadas somente quatro opes de resposta:
especficas de enfrentamento, influenciando na melhora da No concordo muito (1 ponto), No concordo pouco (2
aderncia aos exerccios e da capacidade funcional9. pontos), Concordo pouco (3 pontos) e Concordo muito
O objetivo do presente estudo foi realizar o processo de (4 pontos), diferentemente da escala original que contem-
traduo e adaptao transcultural do instrumento Pain Locus pla seis opes. Cada subescala recebe pontuao inde-
of Control Scale ( forma C) para idosos brasileiros com dor cr- pendente, variando de 6 a 24 (subescalas de LC interno e
nica, residentes na comunidade, e testar a confiabilidade intra ao acaso) e de 3 a 12 (subescalas de LC em profissionais de
e interexaminadores do instrumento na amostra pesquisada. sade e outras pessoas). Cada uma pode ser aplicada sepa-
radamente e, quanto maior sua pontuao, maior o LC na
dimenso. As percepes predominantes de controle da dor
Materiais e mtodos foram analisadas considerando-se as subescalas com maio-
res pontuaes.
Trata-se de um estudo do tipo metodolgico aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Procedimentos
Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil (ETIC 110/06).
Participaram 68 idosos brasileiros comunitrios, com dor Aps o autor autorizar a adaptao transcultural da es-
crnica, no oncolgica, persistente h mais de trs meses, e cala e o termo de consentimento livre e esclarecido ter sido
com idade igual ou superior a 60 anos: 30 idosos na fase piloto assinado pelos participantes, o estudo foi dividido em duas
para observao da aplicabilidade da escala e 38 idosos na fase fases. Na primeira fase, realizou-se o processo de traduo e
de anlises de confiabilidade. Os participantes foram selecio- adaptao transcultural da escala, seguindo a metodologia
nados em servios ambulatoriais de Clnicas Escolas de Belo proposta por Beaton et al.26, que contempla as seguintes eta-
Horizonte (MG), Brasil. pas: traduo, sntese das tradues, retrotraduo, discusso
Foram excludos os idosos com dor aguda, com dficits com um comit de especialistas e aplicao da verso pr-final
visuais e/ou auditivos e os que apresentavam alteraes cog- da escala ( fase piloto). Na fase piloto, a verso pr-final foi apli-
nitivas avaliadas pelo Miniexame do Estado Mental (verso cada em 30 idosos. Nessa oportunidade, foram detectadas al-
brasileira)25. gumas expresses de difcil compreenso pelos participantes.
Elas foram novamente submetidas para anlise do comit de
Instrumentos especialistas.
A discusso interdisciplinar com os participantes do co-
Para a caracterizao da amostra, aplicou-se um questio- mit, dois mdicos (anestesiologista e geriatra), um psiclogo,
nrio estruturado, elaborado pelos autores, contendo dados um fisioterapeuta, um metodologista da pesquisa cientfica,
clnicos e sociodemogrficos. um tradutor e um retrotradutor, auxiliou na soluo das
440
discrepncias semntica, idiomtica, cultural e conceitual Anlise estatstica

entre a verso original e a verso adaptada da escala. Aps
essa segunda discusso, foi estabelecida a verso final para Os dados referentes caracterizao da amostra foram
a coleta de dados referentes anlise da confiabilidade analisados por meio de medidas de tendncia central e disper-
(Anexo 1). A discusso com o comit de especialistas cul- so e distribuio de frequncias, baseadas na distribuio de
minou em sugestes para facilitar a compreenso da escala cada varivel.
pelos idosos: explicao inicial sobre o preenchimento da es- As anlises da confiabilidade foram realizadas utilizan-
cala, permisso da fala espontnea dos idosos aps a leitura do-se o CCP e o coeficiente de correlao intraclasse (CCI).
de cada item e utilizao de uma escala visual com as quatro Para a anlise com o CCP, o clculo amostral indicou a neces-
opes de resposta. sidade de 22 idosos e, para a anlise com o CCI, identificou-se
A explicao sobre o preenchimento da escala ocorreu a necessidade de 28 idosos. Os clculos consideraram cor-
da seguinte forma: antes da aplicao, foi explicado ao idoso relao (CCP) e concordncia (CCI) significativas maior ou
que no havia resposta certa ou errada para os itens e que, igual a 0,5, duas medidas repetidas, um poder de 0,8 e um
concordar ou no, dependia das experincias individuais re- nvel de significncia de 5%.
lacionadas dor. A permisso da fala espontnea dos idosos, Para determinar as confiabilidades, considerou-se um nvel
aps a leitura pelo examinador de cada item, facilitou a com- de significncia de 5%. A interpretao dos resultados obtidos
preenso. Nesse momento, os idosos, por meio de situaes no CCI baseou-se nos pontos de corte sugeridos por Landis
previamente vividas e repetindo as frases com outras pala- e Koch27, que adotam: abaixo de 0=pobre; 0 a 0,20=fraca; 0,21
vras, compreendiam melhor o item e escolhiam as respostas a 0,40=regular; 0,41 a 0,60=moderada; 0,61 a 0,80 boa e 0,81 a
com mais segurana. Por exemplo, durante o preenchimento 1=quase perfeita27. Para a interpretao dos resultados obtidos
do item 6: Sou eu que posso melhorar ou piorar a minha com o CCP, adotaram-se os critrios sugeridos por Tiboni28, que
dor, aps a leitura da frase, o aplicador perguntava ao idoso: adota r=0,0 (correlao nula); 0,1 a 0,3 ( fraca); 0,31 a 0,6 (regu-
Voc acha que voc pode melhorar ou piorar a sua dor? D lar); 0,61 a 0,9 ( forte), 0,91 a 0,99 (muito forte) e 1,0 (perfeita)28.
um exemplo.
Na utilizao da escala visual com as opes de res-
posta para pontuao de cada item, aps a leitura da frase, Resultados
perguntava-se ao participante se ele concordava ou no com
o item. A partir dessa primeira resposta, a escala visual com A mdia de idade foi de 69,65,5 (60-81) anos. Os dados cl-
as quatro opes (escritas em letra tamanho 18 e com cores nicos e sociodemogrficos podem ser observados na Tabela 1.
diferentes) era lida e mostrada ao participante para a escolha Os resultados demonstram maiores ndices de consistncia
da resposta final. nas subescalas de LC ao acaso e em mdicos e profissionais de
As avaliaes foram realizadas em consultrio com a pre- sade. A subescala que mostrou menor consistncia nos resul-
sena apenas do avaliador e do participante. Dois examina- tados foi LC em outras pessoas, como familiares e amigos.
dores, previamente treinados, foram responsveis pela coleta Os valores mdios obtidos em cada subescala nas duas
de dados. avaliaes para demonstrao da confiabilidade intra e inte-
Na segunda fase do estudo, referente anlise das con- rexaminadores com o CCP e o CCI podem ser observados nas
fiabilidades intra e interexaminadores, a escala foi aplicada Tabelas 2 e 3.
de maneira independente e mascarada quanto ao resultado Na aplicao da primeira verso da escala, 53,4% dos ido-
anterior. Para a anlise da confiabilidade interexaminadores, sos relataram dificuldade razovel e 20%, muita dificuldade no
o idoso compareceu no primeiro dia de avaliao, e os dois preenchimento. Aps as adequaes sugeridas pelo comit de
examinadores aplicaram a escala em momentos diferentes. especialistas, os resultados indicaram que 42% relataram ne-
Para a anlise da confiabilidade intraexaminadores, os nhuma dificuldade; 31,6%, razovel; 26,4%, pouca dificuldade e
idosos retornaram em um segundo dia de avaliao, em um nenhum idoso relatou muita dificuldade.
intervalo mximo de cinco dias, e responderam escala para
o mesmo avaliador anterior. Nenhum tratamento adicional po-
deria ser iniciado durante o perodo entre as duas avaliaes. Discusso
Adotou-se o intervalo mximo de cinco dias com base na dis-
ponibilidade do idoso e visando evitar mudanas na percepo Durante o processo de traduo e retrotraduo, uma difi-
de LC da dor. culdade encontrada, e j relatada na literatura, foi a escolha de
441
sinnimos para termos que eram adjetivos ou descreviam sen- amostra estudada, idosos brasileiros, nos quais peculiaridades
timentos, como os termos: a big role e plays a big part29. Con- emocionais e cognitivas so regras inerentes ao processo do
siderando que alguns termos no possuem correspondentes envelhecimento, tornou-se imprescindvel uma adequao na
em portugus, fez-se necessrio uma traduo realizada pelo aplicao da escala, permitindo-se a fala espontnea e exem-
contexto. Frente dificuldade na traduo literal, a subjetivi- plos por parte dos idosos para a escolha das respostas. Essa
dade do construto avaliado pela escala e as caractersticas da forma de aplicao facilitou a compreenso dos itens para tal
populao especfica.
Tabela 1. Perfil clnico e sociodemogrfico da amostra estudada (n=68). A realizao de uma fase piloto (aplicao da escala em 30
Variveis n % idosos), antes do estabelecimento da verso final, fortaleceu a
Sexo importncia dessa etapa bem como a discusso com o comit
Feminino 58 85,3
de especialistas no processo de traduo e adaptao de ins-
Masculino 10 14,7
Idade
trumentos. Recomenda-se que a aplicao da escala em idosos
Mdia DP (mnimo-mximo) 69,65,5 (60-81) siga os seguintes procedimentos: explicao sobre o preenchi-
Estado civil mento da escala, permisso da fala espontnea dos idosos e
Casados 32 47 utilizao de uma escala visual para a escolha das respostas.
Solteiros 3 4,4 Nesse sentido, Scherest, Fay e Zaidi30 apontam que, muitas ve-
Vivos 27 39,7 zes, mais importante explicar o significado de uma expresso
Desquitados 6 8,9
do que tentar parear vocbulos sinnimos30.
Escolaridade
0 anos 12 17,6 As consistncias das subescalas avaliadas pelo instru-
1 a 7 anos 51 75 mento mostraram-se adequadas com ndices de confiabili-
Mais de 8 anos 5 7,4 dade intra e interexaminadores, no mnimo moderada no CCI
Renda e regular e muito forte no CCP. A comparao dos resultados
Sem rendimento 6 8,8 encontrados com os de outros estudos foi limitada devido s
At 2 salrios mnimos 54 79,4
diferentes formas de anlise da confiabilidade propostas pela
2 a 5 salrios mnimos 6 8,8
literatura. A maioria deles avaliou a consistncia da escala
5 a 10 salrios mnimos 2 3
Localizao da dor principal utilizando somente uma anlise da consistncia interna das
Coluna cervical/cabea e face 5 7,3 formas A ou B da escala MHLC16,21. Wallston, Stein e Smith20
Membros superiores e ombro 13 19,1 utilizaram a forma C da escala, como no presente estudo,
Coluna torcica 3 4,4 para anlise da confiabilidade teste reteste em uma popula-
Coluna lombar 16 23,5 o jovem, de bom nvel educacional, com vrios tipos de dor
Pelve e quadril 5 7,3
crnica no oncolgica. Esses autores observaram um CCP
Membros inferiores 27 39,7
P 4 5,9 que variava de regular a forte nas subescalas em um intervalo
Tempo de evoluo da dor de seis semanas: r=0,80 na subescala de LC interno; r=0,72 na
Mdia DP (mnimo-mximo) 10,2210,43 (0,5-51) ao acaso, r=0,58 na mdicos e profissionais de sade e r=0,40
Principais diagnsticos clnicos na outras pessoas20.
Artrose 50 73,5 No presente estudo, foram encontrados ndices maio-
Osteoporose 10 14,7
res no CCP se comparados ao estudo de Wallston, Stein
Alteraes inflamatrias 12 17,6
e Smith20. Essas diferenas podem estar relacionadas ao
musculoesquelticas
Fibromialgia 8 11,8 intervalo de tempo decorrido entre as aplicaes da escala
Outras patologias reumticas 5 7,35 que, no presente estudo, foi de cinco dias no mximo e, no
DP = desvio-padro. estudo anterior, foi de seis semanas. Wallston, Stein e Smith20
Tabela 2. Anlise da confiabilidade intraexaminadores com o coeficiente de correlao intraclasse (CCI) e com o coeficiente de correlao de
Pearson (CCP).
Subescala locus de controle Examinador primeiro momento Examinador segundo momento CCI CCP
Mdia (desvio-padro) Mdia (desvio-padro) (valor p) (valor p)
Interno 19,63,7 203,25 0,72* 0,72*
Acaso 145,12 12,95 0,90* 0,90*
Mdicos 10,52,13 10,62,11 0,93* 0,93*
Outras pessoas 7,93 7,353,15 0,60* 0,60*
* p<0,0001.
442
Tabela 3. Anlise da confiabilidade interexaminadores com o coeficiente de correlao intraclasse (CCI) e com o coeficiente de correlao de
Pearson (CCP).
Subescala locus de controle Examinador 1 Examinador 2 ICC CCP
Mdia (desvio-padro) Mdia (desvio-padro) (valor p) (valor p)
Interno 203,8 19,74,5 0,77* 0,79*
Acaso 13,55,4 14,15,26 0,90* 0,90*
Mdicos 10,92,8 111,88 0,80* 0,81*
Outras pessoas 7,93,15 6,93,11 0,72* 0,72*
* p<0,0001.
justificam que o intervalo de seis semanas entre as aplicaes Embora a literatura aponte que a confiabilidade intrae-
pode ter influenciado as percepes das fontes de controle xaminador , na maioria dos estudos, melhor que a confiabi-
pelos participantes, interferindo na confiabilidade20. Esses lidade interexaminadores, no presente estudo, esse resultado
achados fortalecem a evidncia, j relatada por outros auto- foi diferente. Tal achado pode ter sofrido influncia do tempo
res, de que o LC da dor um construto subjetivo que pode, decorrido entre as aplicaes para a anlise da confiabilidade:
portanto, sofrer influncia de novas experincias vivenciadas as aplicaes foram realizadas no mesmo dia para a anlise in-
pelo indivduo21,22. terexaminadores, com um intervalo de, aproximadamente, 60
Neste estudo, observou-se uma maior consistncia das minutos e admitiu-se um intervalo mximo de cinco dias entre
respostas nas subescalas de LC ao acaso e mdicos e profis- as aplicaes para a anlise intraexaminadores. O intervalo de
sionais de sade e uma menor consistncia nas subescalas de cinco dias pode ter proporcionado a ocorrncia de aconteci-
LC interno e outras pessoas. Embora no se tenha encontrado mentos na vida dos participantes que influenciaram os ndices
nenhum estudo que discuta tais diferenas, esses achados de confiabilidade das subescalas. Ressalta-se que se trata de
podem estar relacionados aos acontecimentos e experincias uma escala multidimensional em que situaes cotidianas que
cotidianos vivenciados e relatados pelos idosos que pareceram se refletem sobre os aspectos emocionais possivelmente reper-
influenciar as percepes de controle da dor. cutem na resposta dos idosos. No presente estudo, mesmo com
Durante a segunda aplicao da escala para a anlise da diferentes pontuaes nas subescalas entre as duas avaliaes,
confiabilidade intraexaminadores, que permitiu um intervalo os idosos continuaram sendo classificados com a mesma
de at cinco dias entre as aplicaes, situaes objetivas crena preferencial de controle da dor.
foram conscientemente relatadas: trs idosos perceberam a Neste estudo, verificou-se que a forma de aplicao da es-
diferena na escolha das respostas fornecidas ao examinador cala, permitindo relato dos idosos e utilizando a escala visual
e justificaram com acontecimentos ocorridos. Um deles re- para a escolha das respostas, contribuiu para a consistncia e
latou ter carregado peso excessivo e ter feito faxina em casa, para os ndices de confiabilidade encontrados.
outro relatou ter tido um contato social prazeroso com uma Algumas limitaes deste estudo merecem considerao.
vizinha, e o outro relatou ter brigado com familiares. Esses A amostra foi de convenincia e houve heterogeneidade clnica
fatos, mesmo corriqueiros, podem ter influenciado a escolha dos idosos, o que pode ter interferido nos resultados.
das respostas e repercutido em uma menor consistncia
delas nas subescalas que avaliam a percepo de LC da dor
interno e em outras pessoas. Concluso
O nmero de itens contido na subescala outras pessoas
(trs itens) pode ter influenciado a menor consistncia nas O estudo mostrou a aplicabilidade da escala de LC da dor
respostas, conforme j pontuado em outro estudo20. Porm, em uma amostra de idosos comunitrios com dor crnica. A
essa justificativa deve ser interpretada com cautela, pois no utilizao da escala permitir um maior conhecimento do LC
se observou menor consistncia na subescala mdicos e pro- da dor do idoso possibilitando, dessa forma, uma abordagem
fissionais de sade, tambm com trs itens. mais adequada da dor crnica nessa populao. Esse estudo
Quanto aos fatores que parecem influenciar a crena de deve ser visto como um marco inicial no sentido do desen-
controle ao acaso e em mdicos e profissionais de sade, no volvimento da verso do instrumento Pain Locus of control
foi permitido iniciar novos tratamentos ou realizar consultas (PLOC-C) para o portugus brasileiro, uma vez que amostras
mdicas no intervalo entre as aplicaes. Nenhum idoso rela- maiores e com caractersticas diferentes devem ser avaliadas,
tou fatos diferentes daqueles da primeira avaliao que pudes- alm da realizao de estudos que investiguem outras proprie-
sem ter influenciado as suas crenas. dades psicomtricas.
443
1. Dellarozza MSG, Pimenta CAM, Matsuo T. Prevalncia e caracterizao da dor crnica em idosos 16. Paine P, Pasquali L, Paulo Ede S, Bianchi AL, Solha AC. Psychometric properties of the brazilian
no institucionalizados. Cad Sade Pblica. 2007;23(5):1151-60. health locus of control scale. Psychol Rep. 1994;75(1 Pt 1):91-4.
2. Beissner K, Henderson CR Jr, Papaleontioul M, Olkhovskaya Y, Wigglesworth J, Reid MC. 17. Rosero JER, Ferriani MGC, Dela Coleta MF. Escala de locus de controle da sade-MHCL: estudo
Physical Therapists use of cognitive-behavioral therapy for older adults with chronic pain: a de validao. Rev Latinoam Enferm. 2002;10(2):179-84.
nationwide survey. Phys Ther. 2009;89(5):456-69.
18. Luszczynska A, Schwarzer R. Multidimensional health locus of control: comments on the
3. Harris T, Cook DG, Victor C, DeWilde S, Beighton C. Onset and persistence of depression in construct and its measurement. J Health Psychol. 2005;10(5):633-42.
older people-results from a 2-year community follow-up study. Age Ageing. 2006;35(1):25-32.
19. Wallston KA. The validity of the multidimensional health locus of control scales. J Health Psycol.
4. Geertzen JH, Van Wilgen CP, Schrier E, Dijkstrap PU. Chronic pain in rehabilitation medicine. 2005;10(4):623-31.
Disabil Rehabil. 2006;28(6):363-7.
20. Wallston KA, Stein MJ, Smith CA. Form C of the MHLC scale: a condition-specific measure of
5. Barry LC, Gill TM, Kerns RD, Reid MC. Identification of pain-reduction strategies used by locus of control. J Pers Assess. 1994;63(3):534-53.
community-dwelling older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005;60(12):1569-75.
21. Gibson SJ, Helme RD. Cognitive factors and the experience of pain and suffering in older
6. Blumstein H, Gorevic PD. Rheumatologic illnesses: treatment strategies for older adults. persons. Pain. 2000;85(3):375-83.
Geriatrics. 2005;60(6):28-35.
22. Coughlin AM, Badura AS, Fleisher TD, Guck TP. Multidisciplinary treatment of chronic
7. Perez RS. Defining pain. Disabil Rehabil. 2006;28(6):339-41. pain patients: its efficacy in changing patient locus of control. Arch Phys Med Rehabil.
2000;81(6):739-40.
8. Santos CC, Pereira LSM, Resende MA, Magno F, Aguiar V. Aplicao da verso brasileira do
questionrio de dor Mcgill em idosos com dor crnica. Acta Fisiatrica. 2006;13(2):75-82. 23. Cross MJ, March LM, Lapsey HM, Byrne E, Brooks PM. Patients self-efficacy and health locus
of control: relationships with health status and arthritis-related expenditure. Rheumatology
9. Salvetti MG, Pimenta CAM. Validao da chronic pain self-efficacy scale para a lngua
(Oxford). 2006;45(1):92-6.
portuguesa. Rev Psiquiatr Cln. 2005;32(4):202-10.
24. Herning MM, Cook JH, Schneider JK. Cognitive behavioral therapy to promote exercise behavior
10. Tsai YF. Gender differences in pain and depressive tendency among Chinese elders with knee
in older adults: implications for physical therapists. J Geriatr Phys Ther. 2005;28(2):34-8.
osteoarthritis. Pain. 2007;130(1-2):188-94.
25. Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci SR, Juliano Y. O mini-exame do estado mental em uma
11. Monsivais D, McNeill J. Multicultural influences on pain medication attitudes and beliefs in
populao geral impacto da escolaridade. Arq Neuropsiquiatr. 1994;52(1):1-7.
patients with nonmalignant chronic pain syndromes. Pain Manag Nurs. 2007;8(2):64-71.
26. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural
12. Samwel HJA, Evers AW, Crul BJ, Kraaimaat FW. The role of helplessness, fear of pain, and
adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(24):3186-91.
passive pain-coping in chronic pain patients. Clin J Pain. 2006;22(3):245-51.
27. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics.
13. Rotter J. A teoria da personalidade social. In: Schultz DP, Schultz SE (editores). Teorias da
1977;33(1):159-74.
personalidade. So Paulo: Thomson Learning; 2006. p. 414-31.
28. Tiboni CGR. Estatstica bsica para o curso de turismo. 2 Ed. So Paulo: Atlas; 2003.
14. Dela Coleta MF. Locus de controle da sade. In: Dela Coleta MF (editor). Modelos para pesquisa
e modificao de comportamentos de sade: teorias, estudos e instrumentos. So Paulo: Cabral 29. Andrade M, Shirakawa I. Verso brasileira do defense style questionnaire (DSQ) de Michael
Editora e Livraria Universitria; 2004. p. 199-238. Bond: problemas e solues. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul. 2006;28(2):144-60.
15. Wallston KA, Wallston BS, De Vellis R. Development of the multidimensional health locus of 30. Scherest L, Fay TL, Zaidi SMH. Problems of translation in cross-cultural research. J Cross Cult
control (MHCL) scales. Health Education & Behavior. 1978;6(1):160-70. Psychol.1972;3(1):41-56.
444
ANEXO 1 - Escala de locus de controle da dor- Forma C / Pain Locus of Control Scale (Escala de Locus de Controle da Dor) - Forma C (PLOC-C)
Instrues para o preenchimento da escala (deve ser lida para o paciente, NMERO em cada item. No existem aqui respostas certas ou erradas.
se aplicada em forma de entrevista): cada item abaixo reflete uma percepo Instrues para a pontuao da escala (utilizada pelo aplicador): a pontuao
de dor, com a qual voc pode concordar ou no concordar. Ao lado de cada em cada subescala a soma dos valores marcados em cada item da
afirmao h uma escala que vai desde no concordo muito (1) at concordo subescala (em que 1 = no concordo muito e 4 = concordo muito). Todas as
muito (4). Para cada item, solicitamos que voc marque o nmero que mel- subescalas so independentes umas das outras. No existe uma pontuao
hor representa o quanto voc concorda ou no concorda com a afirmao. total para a escala. A pontuao observada em cada subescala, de modo
Quanto mais voc concordar com uma afirmao, maior ser o nmero que que a subescala com a maior pontuao reflete a crena predominante do
ir marcar. Por favor, responda a TODOS OS ITENS e marque APENAS UM indivduo frente ao controle da dor.
Subescala Variao possvel Itens

Locus de controle interno 6-24 1,6,8,12,13,17
Locus de controle ao acaso 6-24 2,4,9,11,15,16
Locus de controle em mdicos e profissionais de sade 3-12 3,5,14
Locus de controle em outras pessoas 3-12 7,10,18
No concordo No concordo Concordo Concordo

muito pouco pouco muito
1 Se a minha dor ficar pior, o que eu fizer que vai me fazer melhorar rpido 1 2 3 4
ou devagar.
2 Pensando na minha dor, o que tiver que acontecer vai acontecer. 1 2 3 4
3 Se eu consultar meu mdico regularmente, vou ter menos problemas com 1 2 3 4
minha dor.
4 A maioria das coisas que afetam a minha dor acontece por acaso (ou seja, 1 2 3 4
sem motivo, toa, porque tem que ser).
5 Toda vez que minha dor ficar pior, eu devo consultar um profissional de 1 2 3 4
sade.
6 Sou eu que posso melhorar ou piorar a minha dor. 1 2 3 4
7 Outras pessoas (amigos, familiares, acompanhantes, cuidadores) so 1 2 3 4
importantes para que a minha dor melhore, fique igual ou piore.
8 Tudo que acontece de errado com a minha dor por minha culpa. 1 2 3 4
9 Grande parte da melhora da minha dor causada pela sorte. 1 2 3 4
10 Para que minha dor melhore, outras pessoas devem fazer as coisas certas. 1 2 3 4
11 Qualquer melhora da minha dor em grande parte por causa da sorte. 1 2 3 4
12 O que mais melhora ou piora a minha dor o que eu mesmo fao. 1 2 3 4
13 Eu mereo os parabns quando minha dor melhora e mereo ser culpado 1 2 3 4
quando ela piora.
14 Seguir as orientaes mdicas corretamente (ou seja, fazer o que o mdico 1 2 3 4
disse) o melhor para no piorar a minha dor.
15 Se minha dor ficar pior por causa do destino 1 2 3 4
(ou seja, porque tem que ser).
16 Se eu tiver sorte, a minha dor vai ficar melhor. 1 2 3 4
17 Se minha dor ficar pior porque no cuido bem de mim. 1 2 3 4
18 O tipo de ajuda que recebo de outras pessoas (amigos, familiares, 1 2 3 4
cuidadores, acompanhantes) faz minha dor melhorar mais rpido ou mais
devagar.
445
ISSN 1413-3555
ndice/Index Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 5, p. 361-446, set./out. 2010

CONTROLE MOTOR, COMPORTAMENTO E MOTRICIDADE/ MOTOR CONTROL, MOTOR BEHAVIOR AND MOTOR FUNCTION
372 Limitations of the Neurological Evolutional Exam (ENE) as a motor assessment for first graders
Limitaes do Exame Neurolgico Evolutivo (ENE) como um instrumento de avaliao motora para crianas da primeira srie
Priscila M. Caola, Tatiana G. Bobbio, Amabile V. Arias, Vanda G. Gonalves, Carl Gabbard
396 Padro e ritmo de aquisio das habilidades motoras de lactentes pr-termo nos quatro primeiros meses de idade corrigida
Pattern and rate of motor skill acquisition among preterm infants during the first four months corrected age
FISIOTERAPIA NAS CONDIES CARDIOVASCULARES E RESPIRATRIAS/ PHYSICAL THERAPY FOR CARDIOVASCULAR AND RESPIRATORY CONDITIONS
426 Comparao entre o manovacumetro nacional e o importado para medida da presso inspiratria nasal
Comparison between a national and a foreign manovacuometer for nasal inspiratory pressure measurement
Fernanda G. Severino, Vanessa R. Resqueti, Selma S. Bruno, Ingrid G. Azevedo, Rudolfo H. G. Vieira,
Guilherme A. F. Fregonezi
390 Efeito do exerccio fsico na percepo de satisfao de vida e funo imunolgica em pacientes infectados pelo HIV:
Ensaio clnico no randomizado
Effects of physical exercise in the perception of life satisfaction and immunological function in HIV-infected patients: Non-
randomized clinical trial
411 Padro respiratrio e movimento toracoabdominal em indivduos saudveis: influncia da idade e do sexo
Breathing pattern and thoracoabdominal motion in healthy individuals: influence of age and sex
Vernica F. Parreira, Carolina J. Bueno,Danielle C. Frana, Danielle S. R. Vieira, Dirceu R. Pereira, Raquel R. Britto
383 Resposta da frequncia cardaca durante o exerccio isomtrico de pacientes submetidos reabilitao cardaca
fase III
Heart rate responses during isometric exercises in patients undergoing a phase III cardiac rehabilitation program
FISIOTERAPIA EM GERONTOLOGIA/ PHYSICAL THERAPY IN GERONTOLOGY

438 Escala de Locus de controle da dor: adaptao e confiabilidade para idosos
361 Reviso sistemtica sobre os efeitos da reabilitao vestibular em adultos de meia-idade e idosos
A systematic review about the effects of the vestibular rehabilitation in middle-age and older adults
Natalia A. Ricci, Mayra C. Aratani, Flvia Don, Camila Macedo, Helosa H. Caovilla, Fernando F. Ganana
FISIOTERAPIA NAS CONDIES NEUROLGICAS/ PHYSICAL THERAPY FOR NEUROLOGICAL CONDITIONS

404 Anlise do uso de suporte parcial de peso corporal em esteira e em piso fixo durante o andar de crianas com
paralisia cerebral
Analysis of partial body weight support during treadmill and overground walking of children with cerebral palsy
Vnia M. Matsuno, Muriel R. Camargo, Gabriel C. Palma, Diego Alveno, Ana Maria F. Barela
417 Caracterizao de adultos com paralisia cerebral
Anna L. M.Margre, Maria G. L. Reis, Rosane L. S. Morais
AVALIAO E MENSURAO EM FISIOTERAPIA/ ASSESSMENT AND MEASUREMENT IN PHYSICAL THERAPY

432 Confiabilidade interavaliadores e intra-avaliador do escolimetro
377 Psychometric properties of the Portuguese version of the Jebsen-Taylor test for adults with mild hemiparesis
Avaliao das propriedades pscicomtricas da verso em portugus do teste de Jebsen Taylor para adultos com hemiparesia leve
Karina N. Ferreiro, Renata L. Santos, Adriana B. Conforto
INSTRUES AOS AUTORES
OUTUBRO 2010
Para submisso de manuscrito (preferencialmente em ingls) 3) Declarao assinada por todos os autores, com o nmero de CPF,
consulte NORMAS EDITORIAIS no website: < http://www.scielo.br/ indicando a responsabilidade pelo contedo do manuscrito e
revistas/rbfis/pinstruc.htm>. transferncia de direitos autorais (copyright) para a RBF/BJPT,
caso o artigo venha a ser aceito pelos Editores.
Informaes gerais Os modelos da carta de encaminhamento e das declaraes

A submisso dos manuscritos dever ser efetuada por via eletr- encontram-se disponveis no site da RBF/BJPT: <http://www.rbf-bjpt.
nica, no site <http://www.scielo.br/rbfis> e implica que o trabalho no org.br>.
tenha sido publicado e no esteja sob considerao para publicao de responsabilidade dos autores a eliminao de todas as in-
em outro peridico. Quando parte do material j tiver sido apresen- formaes (exceto na pgina do ttulo e identificao) que possam
tada em uma comunicao preliminar, em Simpsio, Congresso, identificar a origem ou autoria do artigo.
etc., deve ser citada como nota de rodap na pgina de ttulo, e uma
cpia do texto da apresentao deve acompanhar a submisso do Formato do manuscrito
manuscrito.
O manuscrito deve ser elaborado com todas as pginas numera-
das consecutivamente na margem superior direita, com incio na p-
Forma e preparao dos manuscritos gina de ttulo. Os Artigos Originais devem ser estruturados conforme
A RBF/BJPT aceita, no mximo, 6 (seis) autores em um manus- sequncia abaixo:
crito. O manuscrito deve ser escrito preferencialmente em ingls e
Pgina de ttulo e identicao (1. pgina)
pode conter at 3.500 palavras (excluindo Resumo/Abstract, Refern-
A pgina de identificao deve conter os seguintes dados:
cias, Figuras, Tabelas e Anexos). Estudos de Caso no devem ultrapas-
a) Ttulo do manuscrito em letras maisculas;
sar 1.600 palavras, excluindo Resumo/Abstract, Referncias, Figuras,
b) Autor: nome e sobrenome de cada autor em letras maisculas,
Tabelas e Anexos.
sem titulao, seguidos por nmero sobrescrito (expoente),
Ao submeter um manuscrito para publicao, os autores devem
identificando a afiliao institucional/vnculo (Unidade/ Institui-
enviar, por via eletrnica, como documento(s) suplementar(es):
o/ Cidade/ Estado/ Pas); para mais de um autor, separar por
1) Carta de encaminhamento do material, contendo as seguintes
vrgula;
informaes:
c) Nome e endereo completo. ( de responsabilidade do autor
a) Nomes completos dos autores;
correspondente manter atualizado o endereo e e-mail para
b) Tipo e rea principal do artigo (ver OBJETIVOS, ESCOPO E
contatos);
POLTICA);
d) Ttulo para as pginas do artigo: indicar um ttulo curto, em Por-
c) Nmero e nome da Instituio que emitiu o parecer do Comit
tugus e em Ingls, para ser usado no cabealho das pginas do
de tica para pesquisas em seres humanos e para os experi-
artigo, no excedendo 60 caracteres;
mentos em animais. Para as pesquisas em seres humanos, e) Palavras-chave: termos de indexao ou palavras-chave (mximo
incluir tambm uma declarao de que foi obtido o Termo de seis), em Portugus e em Ingls. A RBF/BJPT recomenda o uso do
Consentimento dos participantes do estudo; DeCS Descritores em Cincias da Sade para consulta aos ter-
d) Conforme descritos em OBJETIVOS, ESCOPO E POLTICA, mos de indexao (palavras-chave) a serem utilizados no artigo
os manuscritos com resultados relativos aos ensaios clnicos <http://decs.bvs.br/>.
devero apresentar nmero de identificao, que dever ser
registrado no final do Resumo/Abstract. (Sugesto de site Resumo/Abstract
para registro: <http://www.anzctr.org.au/Survey/UserQues- Uma exposio concisa, que no exceda 250 palavras em um
tion.aspx>); nico pargrafo, em portugus (Resumo) e em Ingls (Abstract) deve
ser escrita e colocada logo aps a pgina de ttulo. Notas de rodap e
2) Declarao de responsabilidade de conflitos de interesse. Os auto- abreviaes no definidas no devem ser usadas. Se for preciso citar
res devem declarar a existncia ou no de eventuais conflitos de uma referncia, a citao completa deve ser feita dentro do resumo.
interesse (profissionais, financeiros e benefcios diretos e indire- O Resumo e o Abstract devem ser apresentados em formato estrutu-
tos) que possam influenciar os resultados da pesquisa; rado, incluindo os seguintes itens separadamente: Contextualizao
(Background), Objetivos (Objectives), Mtodos (Methods), Resultados As referncias bibliogrficas devem ser organizadas em sequncia
(Results) e Concluses (Conclusions). numrica, de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela
primeira vez no texto, seguindo os Requisitos Uniformizados para
Corpo do texto: Introduo, Materiais e Mtodos, Resultados e Discusso Manuscritos Submetidos a Jornais Biomdicos, elaborados pelo Co-
Incluir, em itens destacados: mit Internacional de Editores de Revistas Mdicas ICMJE <http://
Introduo: deve informar sobre o objeto investigado e conter www.icmje.org/index.html>.
os objetivos da investigao, suas relaes com outros trabalhos Os ttulos de peridicos devem ser referidos de forma abreviada,
da rea e os motivos que levaram o(s) autor(es) a empreender a de acordo com a List of Journals do Index Medicus <http://www.
pesquisa. index-medicus.com>. As revistas no indexadas no devero ter seus
Materiais e Mtodos: descrever de modo a permitir que o tra- nomes abreviados.
balho possa ser inteiramente repetido por outros pesquisadores. As citaes das referncias bibliogrficas devem ser mencionadas
Incluir todas as informaes necessrias ou fazer referncias a no texto em nmeros sobrescritos (expoente), sem datas. A exatido
artigos publicados em outras revistas cientficas para permitir das referncias bibliogrficas constantes no manuscrito e a correta ci-
a replicabilidade dos dados coletados. Recomenda-se fortemente tao no texto so de responsabilidade do(s) autor(es) do manuscrito.
que estudos de interveno apresentem grupo controle e, quando (Ver exemplos no site: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requi-
possvel, aleatorizao da amostra. rements.html>).
Resultados: devem ser apresentados de forma breve e concisa.
Tabelas, Figuras e Anexos podem ser includos quando necess- Tabelas, Figuras e Anexos: as Tabelas, Figuras e Anexos so limitados a
rios para garantir melhor e mais efetiva compreenso dos dados. 5(cinco) no total.
Discusso: o objetivo da discusso interpretar os resultados e Tabelas: devem incluir apenas os dados imprescindveis, evitan-
relacion-los aos conhecimentos j existentes e disponveis, prin- do-se tabelas muito longas (tamanho mximo permitido: uma
cipalmente queles que foram indicados na Introduo do tra- pgina em espao duplo), e devem ser numeradas, consecuti-
balho. As informaes dadas anteriormente no texto podem ser vamente, com algarismos arbicos e inseridas no final do texto.
citadas, mas no devem ser repetidas em detalhes na discusso. Ttulo descritivo e legendas devem torn-las compreensveis,
sem necessidade de consulta ao texto do artigo. No devem ser
Estudos de Reviso Sistemtica com Metanlise. Devem incluir: formatadas com marcadores horizontais nem verticais, apenas
a) uma seo que descreva os mtodos empregados para localizar, necessitam de linhas horizontais para a separao de suas sees
selecionar, obter, classificar e sintetizar as informaes, b) nmero principais. Devem ser usados pargrafos ou recuos e espaos ver-
suficiente de artigos, com qualidade metodolgica alta (segundo ticais e horizontais para agrupar os dados.
mecanismos prprios de avaliao) de tal forma que seja possvel Figuras: as Figuras no devem repetir os dados j descritos nas
uma anlise apropriada sobre o tema de investigao, e c) tcnica de Tabelas. Todas devem ser citadas e devem ser numeradas, consecu-
metanlise, que integre os resultados dos estudos selecionados, so- tivamente, em arbico, na ordem em que aparecem no texto. No
bre a questo de pesquisa. Manuscritos de reviso sistemtica com recomendado o uso de cores. As legendas devem torn-las compre-
metanlise que apresentem uma quantidade insuficiente de artigos ensveis, sem necessidade de consulta ao texto. Digitar todas as le-
selecionados e/ou artigos de baixa qualidade, que no utilizem tc- gendas em espao duplo e explicar todos os smbolos e abreviaes.
nica estatstica para sntese ponderada dos efeitos dos estudos (meta- Usar letras em caixa-alta (A, B, C, etc.) para identificar as partes in-
nlise) e que no apresentem uma concluso assertiva e vlida sobre o dividuais de figuras mltiplas. Se possvel, todos os smbolos devem
tema, no sero considerados para anlise de reviso por pares. aparecer nas legendas; entretanto, smbolos para identificao de
curvas em um grfico podem ser includos no corpo de uma figura,
Agradecimentos desde que isso no dificulte a anlise dos dados.
Quando apropriados, os agradecimentos podero ser includos, Em relao arte final, todas as Figuras devem estar no formato
de forma concisa, no final do texto, antes das Referncias Bibliogrfi- .tiff. Figuras de baixa qualidade podem resultar em atrasos na aceita-
cas, especificando: assistncias tcnicas, subvenes para a pesquisa o e publicao do artigo.
e bolsa de estudo e colaborao de pessoas que merecem reconheci- As Tabelas, Figuras e Anexos publicados em outras revistas ou
mento (aconselhamento e assistncia). Os autores so responsveis livros devem conter as respectivas referncias e o consentimento, por
pela obteno da permisso documentada das pessoas cujos nomes escrito, do autor ou editores.
constam dos Agradecimentos. Para artigos submetidos em lngua portuguesa, um conjunto
adicional em ingls das Tabelas, Figuras, Anexos e suas respectivas
Referncias Bibliogrcas legendas deve ser anexado como documento suplementar.
O nmero recomendado de, no mnimo, 50 (cinquenta) refe-
rncias bibliogrficas para Artigo de Reviso; 30 (trinta) referncias Notas de Rodap
bibliogrficas para Artigo Original, Metanlise, Reviso Sistemtica e As notas de rodap do texto, se imprescindveis, devem ser nume-
Metodolgico. Para Estudos de Caso recomenda-se, no mximo, 10 radas consecutivamente em sobrescrito no manuscrito e escritas em
(dez) referncias bibliogrficas. folha separada, colocada no final do texto.
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
OCTOBER 2010
For manuscript submission (preferably in English), please see Cover letter and declaration templates are available online at
EDITORIAL RULES <http://www.scielo.br/revistas/rbfis/iinstruc. http://www.rbf-bjpt.org.br.
htm>. Authors must remove all information (except in the title and
identification page) that may identify the source or authorship of the
article.
General information
The submission of manuscripts must be made through the web-
site http://www.scielo.br/rbfis and implies that the work has neither
Manuscript formatting
been published nor is under consideration for publication in another The manuscript must be prepared with all the pages numbered
journal. If part of the material has already been presented in a prelimi- consecutively on the right-hand side of the top margin, starting with
nary communication, in a Symposium or Congress, etc., this should be the title page. The original articles must be structured in the following
cited as a footnote on the title page and a copy of this communication order:
must accompany the submission of the manuscript.
Title page and Identication (1st. page)
The identification page must contain the following data:
Form and preparation of manuscripts a) Title of the manuscript in capital letters;
The RBF/BJPT accepts up to 6 (six) authors in one manuscript. b) Author: first name and surname of each author, in capital letters,
Manuscripts must be submitted preferably in English and must con- without titles, followed by superscript numbers to identify their
tain up to 3500 words (excluding Abstract, References, Figures, Tables institutional affiliation (Unit/Institution/City/State/Country). For
and Appendices). Case Studies must not exceed 1600 words, exclud- more than one author, separate using commas;
ing Abstract, References, Figures, Tables and Appendices. c) Full name and address. (It is the corresponding authors respon-
When submitting manuscripts for publication, the authors must sibility to keep the contact address and e-mail up to date for
forward the following supplementary documents by post or online: contact);
1) Cover letter containing the following information: d) Running head for the pages of the article: indicate a short title in
a) Full name of each of the authors; Portuguese and in English to be used in the header on each page
b) Article type and the main field (see OBJECTIVES, SCOPE AND of the article, not exceeding 60 characters in length;
POLICY); e) Key words: a list of indexing terms or key words (no more than
c) Approval number and name of the Institution that gave the six) in Portuguese and English. The RBF/BJPT recommends the
Ethics Committee approval for research on humans and ex- use of HSDe Health Sciences Descriptors to consult the index-
periments on animals. For research on humans, also include ing terms or key words to be used in the article (<http://decs.bvs.
a declaration that written consent was obtained from the br/>).
individuals who participated in the study;
d) As described in the OBJECTIVES, SCOPE AND POLICY, Abstract
manuscripts with results related to clinical trials must in- A concise presentation not exceeding 250 words in a single
clude the identification number at the end of the Abstract paragraph, in Portuguese (Resumo) and English (Abstract) must be
(Suggested registration website: www.anzctr.org.au/Survey/ inserted immediately after the title page. Footnotes and undefined
UserQuestion.aspx); abbreviations must not be included. If a reference must be cited, the
full citation must be included in the abstract. The abstract must be
2) Conflict of interest statement. The authors must disclose any pos- written in structured format, including the following items separately:
sible conflicts of interest (professional, financial and direct and Background, Objectives, Methods, Results and Conclusions.
indirect benefits) that might have influenced research results;
3) A declaration signed by all of the authors stating that they are Body of the text: Introduction, Methods, Results and Discussion
responsible for the content of the manuscript and that they will Include the following as highlighted item:
transfer copyrights to the RBF/BJPT, should the article be ac- Introduction This should give information on the subject of
cepted by the Editors. investigation and contain the objectives of the investigation, how
it relates to other studies in the same field and the reasons that led Committee of Medical Journal Editors (ICMJE - http://www.icmje.
the author(s) to follow this line of research; org/index.html).
Methods These should be described in detail so that other Journal titles should be referred to in abbreviated form, in accor-
researchers can repeat the entire study. All the necessary infor- dance with the List of Journals of Index Medicus (<http://www.index-
mation should be included (or reference should be made to ar- medicus.com>). Non-indexed journals should not have their names
ticles already published in other scientific journals) to allow the abbreviated.
replication of the collected data. It is strongly recommended that Citations should be mentioned in the text as superscript numbers,
intervention studies present control groups and, when possible, without dates. The accuracy of the references appearing in the manu-
randomization of the sample. script and their correct citation in the text are the responsibility of
Results These should be presented briefly and concisely. Tables, the authors of the manuscript. (See examples in the website: <http://
Figures and Appendices can be included when necessary to en- www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html>).
sure better and more effective comprehension of the data.
Discussion The purpose of the discussion is to interpret the Tables, Figures and Appendices
results and relate them to existing and available knowledge, es- The tables, figures and appendices are limited to a total of five.
pecially the knowledge already indicated in the Introduction of Tables must include only indispensable data and must not be
the study. Information given earlier in the text may be cited, but excessively long (maximum size permitted: one page with double
should not be repeated in detail in the Discussion. spacing). The tables should be numbered consecutively using
Arabic numerals and should be inserted at the end of the text.
Systematic Review with Meta-analysis Manuscripts: must include Descriptive titles and legends must make the tables intelligible
a) section that describes the methods employed for locating, selecting, without the need to refer to the text of the article. The tables
obtaining, classifying and synthesizing information, b) sufficient num- should not be formatted with horizontal or vertical markers; only
ber of selected articles, of high methodological quality (according to horizontal lines are needed to separate their main sections. Para-
proper mechanisms of evaluation) in such way as to make possible an graphs or indentations and vertical and horizontal spaces should
appropriate analysis of the topic of investigation, and c) meta-analysis be used to group the data.
technique that integrates the results from selected studies, around the Figures must not repeat the data described in the Tables. All figures
research topic. Systematic review with meta-analysis manuscripts, must be cited and numbered consecutively using Arabic numerals
that show insufficient amount of selected articles and/or articles of in the order in which they appear in the text. The use of color is not
low quality, do not use statistical technique for the weighted synthesis recommended. The legends should make the figures intelligible, with
of the studies effects (meta-analysis), and do not present assertive no need to refer to the text. They must be double spaced and explain
and valid conclusion(s) of the topic, will not be considered for peer all symbols and abbreviations. Use uppercase letters (A, B, C, etc.) to
review. identify the individual parts of multiple figures. When possible, all the
symbols should appear in the legends. However, symbols identifying
Acknowledgements curves in a graph can be included in the body of the figure, provided
When appropriate, brief acknowledgements can be included this does not hinder the analysis of the data.
at the end of the text and before the References, specifying techni-
cal assistance, financial support for the research, study grants, and With regard to final artwork, all figures must be in .tiff format.
collaboration from individuals who deserve recognition (counseling Poor-quality figures may result in delays in the acceptance and publi-
and assistance). The authors are responsible for obtaining permis- cation of the article.
sion in writing from the individuals whose names appear in the Tables, figures and appendices published in other journals or
Acknowledgements. books must include the respective references and written consent
from the authors or editors.
References For articles submitted in Portuguese, an additional set of tables,
The recommended number of references is at least 50 references figures and appendices with English legends must be included as a
for review articles; 30 references for original articles, meta-analyses, supplementary document.
systematic reviews and methodological articles. For case studies, no
more than 10 references are recommended. Footnotes
References should be organized in numerical order of first appear- If absolutely necessary, footnotes should be consecutively num-
ance in the text, following the Uniform Requirements for Manuscripts bered as superscripts in the manuscript and placed on a separate page
Submitted to Biomedical Journals, drawn up by the International after the references.
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS
DA REABILITAO MESTRADO E DOUTORADO
Recomendado pela CAPES Conceito 5
O Programa de Ps-graduao em Cincias da Reabilitao tem como base a perspectiva

apresentada no modelo proposto pela Organizao Mundial de Sade e prope que as
dissertaes e trabalhos cientcos desenvolvidos estejam relacionados com o desempenho
funcional humano. Com a utilizao de um modelo internacional, espera-se estimular o
desenvolvimento de pesquisas que possam contribuir para uma melhor compreenso do
processo de funo e disfuno humana, contribuir para a organizao da informao e estimular
a produo cientca numa estrutura conceitual mundialmente reconhecida. O Programa de
Ps-graduao em Cincias da Reabilitao tem como objetivo tanto formar como aprofundar o
conhecimento prossional e acadmico, possibilitando ao aluno desenvolver habilidades para
a conduo de pesquisas na rea de desempenho funcional humano.
O programa conta com parcerias nacionais e internacionais sedimentadas, e os seus laboratrios

de pesquisa contam com equipamentos de ponta para o desenvolvimento de estudos na rea
de Cincias da Reabilitao.
Maiores informaes
Fone/Fax: (31) 3409-4781
www.eef.ufmg.br/mreab

VOL 14 SetembroOutubro2010 Port

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

VOL 14 SetembroOutubro2010 Port

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ISSN 1413-3555

Journal affiliated with the A B E C

Printed in acid free paper

Assinatura: consulte o site/Subscription: see web site www.rbf-bjpt.org.br

Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical

v. 14, n. 5 (set./out. 2010).

1. Fisioterapia/peridicos I. Associao Brasileira de Pesquisa

REVISO SISTEMTICA/SYSTEMATIC REVIEW

ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES

ARTIGO METODOLGICO/METHODOLOGICAL ARTICLE

INSTRUES GERAIS AOS AUTORES/GENERAL INSTRUCTIONS TO AUTHORS

A parceria COFFITO e RBF

O sentimento do compromisso e da responsabilidade: o COFFITO, enquanto autarquia federal tem a funo de

Roberto Mattar Cepeda

A realidade do Acesso Livre (Open-Access) e

Marisa Cotta Mancini

* Os valores das taxas de processamento e de publicao/traduo esto disponveis no site www.rbf-bjpt.org.br

Reviso sistemtica sobre os efeitos

Palavras-chave: tontura; doenas vestibulares; reabilitao; idosos.

Key words: vestibular diseases; rehabilitation; older adults.

Recebido: 19/05/2009 Revisado: 13/10/2009 Aceito: 12/12/2009

Introduo literatura, sendo os mais usados o de Cawthorne & Cooksey,

Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):361-71.

GC: permaneceu na lista de espera sem

Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):361-71.

Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):361-71.

GC: n=12 (7 mulheres e 5 homens)

Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):361-71.

Protocolo de interveno Efeitos da interveno

Limitations of the Neurological Evolutional

Key words: motor skills; psychomotor performance; child development.

Palavras-chave: habilidades motoras; performance psicomotora; desenvolvimento da criana.

Received: 19/02/2009 Revised: 19/06/2009 Accepted: 22/09/2009

Introduction concluded that, in general, the NDE was an assessment of soft

Psychometric properties of the Portuguese

Received: 02/03/2009 Revised: 19/08/2009 Accepted: 21/08/2009

Introduction version of the JTT in patients with hemiparesis following stroke.

participants were male. Fifty percent had 5 to 16 years of educa-

Resposta da frequncia cardaca durante o

Recebido: 05/05/2009 Revisado: 23/11/2009 Aceito: 21/12/2009

Introduo Materiais e mtodos

Tabela 2. Contraes isomtricas.

A=valor calculado baseado no tempo de exausto da CVSM a 60%; B=valor cal-

da CVSM-60, menor valor de RMSSD foi observado para a Discusso

Efeito do exerccio fsico na percepo de

Palavras-chave: atividade fsica; AIDS; aptido fsica; sade; HIV.

Key words: physical activity; AIDS; physical tness; health; HIV.

Recebido: 20/05/2009 Revisado: 17/11/2009 Aceito: 23/02/2010

Introduo tenderiam a exibir modificaes mais favorveis na percepo de

Em concluso, um programa de condicionamento fsico informao relevante no contexto de intervenes conduzidas

Padro e ritmo de aquisio das habilidades

Palavras-chave: nascimento prematuro; desenvolvimento infantil; avaliao de desempenho.

Keywords: premature birth; infant development; performance test.

Recebido: 21/05/2009 Revisado: 17/11/2009 Aceito: 21/12/2009

Introduo nascidos na Santa Casa de Misericrdia de Araraquara (SP),

Procedimentos gerais As demais avaliaes ocorreram quando os lactentes tinham

diferenas significativas entre si, o que pode ser explicado

da perspectiva dos sistemas dinmicos, que enfatiza a in-

uma habilidade/comportamento, eles apresentam estgios e

Anlise do uso de suporte parcial de peso

Palavras-chave: ngulos articulares; parmetros espao-temporais; hemiplegia; crianas.

Key words: joint angles; spatial-temporal parameters; hemiplegia; children.

Recebido: 26/05/2009 Revisado: 10/11/2009 Aceito: 26/01/2010

Introduo se avaliou foi a melhora em testes motores, tais como o Gross