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PROMOGION DE LA SALUD
Y CAMBIO SOCIAL
Editores
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m MASSON
Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asuncin - Bogot - Buenos Aires - Caracas - Lima - Lisboa - Mxico
Montevideo - Panam - Quito - Rio de Janeiro - San Jos de Costa Rica - San Juan de Puerto Rico
Santiago de Chile
MASSON, S.A.
Avda. Diagonal, 427 bis-429 - 08036 Barcelona
Telfono: (34) 93 241 88 00
MASSON, S.A.
MASSON S. P.A.
Via F.lli Bressan, 2 - 20126 Milano
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X.
Luis Carlos Abecia Incharregui es Doctor en Medicina y Ciruga por la Universidad del
Pas Vasco y Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pblica en la misma Univer-
sidad. En el terreno del fomento de la salud, ha investigado acerca de los estilos de vida
de los adolescentes y jvenes, con especial inters en la distribucin del consumo de
alcohol y tabaco, y sus determinantes.
IX
X Autores
Luis Ignacio Gmez Lpez es Catedrtico Numerario del rea de Medicina Preventiva y
Salud Pblica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza, Jefe del Servicio
de Medicina Preventiva del Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa y Presidente de la
Comisin Nacional de la Especialidad Mdica de Medicina Preventiva y Salud Pblica.
Joan Josep Paredes Carbonell obtuvo un Mster en Salud Pblica y es Mdico del
Centro de Cumplimiento del Establecimiento Penitenciario de Valencia. Desde el Institu-
to Valenciano de Estudios en Salud Pblica y el Departamento de Medicina Preventiva y
Salud Pblica de la Universidad de Valencia, realiza labores de docencia e investigacin
en el campo de la Promocin de la Salud y la Participacin Comunitaria en Poblaciones
Socialmente Desfavorecidas. Asimismo, es Miembro del Equipo Lluna en el Programa de
Promocin de Sexo ms Seguro en los Establecimientos Penitenciarios de la Comunidad
Valenciana y Coordinador de la Escuela de Formacin de Educadores para la Salud en el
mbito Penitenciario ACTARA (proyecto de formacin de mediadores en salud e inser-
cin sociolaboral).
Rosana Peir Prez curs un Mster en Salud Pblica en el IVESP en 1989. Actual-
mente trabaja como Tcnica de Promocin de Salud en el Centro de Salud Pblica de
Alzira (Valencia). Su experiencia en el campo de la investigacin se ha desarrollado fun-
damentalmente en proyectos de polticas de salud (algunos de ellos en pases pertene-
cientes a Regions for Health in Europe, de cuyo equipo de coordinacin form parte),
para los cuales ha utilizado diferentes metodologas, llevando a la prctica la integracin
de mtodos cuantitativos y cualitativos.
Francina Roca Soriano es experta en ayuda mutua. Desde 1987 ha trabajado en Salud
- j b l i c a Municipal de Barcelona prestando atencin directa por lo que hace a informacin,
: - entacin, asesoramiento y formacin a grupos de ayuda mutua. Colabor en el estu-
; ; sobre la existencia de Grupos de Ayuda Mutua (GAM) financiado por el Fondo de
estigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, y en 1988 public el Directorio de
>ganizaciones y Grupos de Ayuda Mutua. Tambin ha impartido docencia en universi-
;edes y escuelas de Salud Pblica, y ha publicado diversos artculos sobre ayuda mutua
i ' revistas profesionales.
XII Autores
Prefacio
En los ltimos diez aos se ha producido una notable expansin de las necesidades
docentes de pregrado y posgrado en Salud Pblica en Espaa. Las asignaturas de Medi-
cina Preventiva y Salud Pblica que ya existan en las Facultades de Medicina y Farmacia
se vieron acompaadas, en los aos ochenta, por contenidos de Salud Pblica en Escue-
las de Enfermera y, ms recientemente, durante los aos noventa, por asignaturas en
Escuelas y Facultades como las de Magisterio, Trabajo Social, Relaciones Laborales,
Podologa, Fisioterapia u Odontologa.
El desarrollo de la Promocin de la Salud, desde su formulacin por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) en la Carta de Ottawa, en 1986, no es del todo ajeno a este
proceso. La constatacin de que la salud es algo ms que la ausencia de enfermedad
condujo necesariamente a la formulacin operativa de que su mejora no se consigue slo
con prevenir las enfermedades y con diagnosticar, tratar y cuidar de los enfermos. La Pro-
mocin de la Salud plante la necesidad de abordar los determinantes de la salud de
manera integral y holstica, y para ello otros sectores profesionales tambin deban impli-
carse. Esta nueva perspectiva conlleva la aceptacin de que la salud y su mejora no es
objetivo exclusivo de las profesiones sanitarias y, en consecuencia, han ido apareciendo
otras actividades y funciones profesionales en sectores diferentes al sanitario.
Un proceso similar se ha producido en las enseanzas de posgrado. La labor pionera del
Departamento de Salud Pblica de la Universidad de Alicante, que ofreci en 1987 el pri-
mer Mster Universitario y en 1989 el primer Doctorado en Salud Pblica en Espaa, fue
secundada pronto por programas en otras Universidades y Escuelas de Salud Pblica.
A pesar del gran desarrollo de los programas docentes con contenidos de Promocin
de la Salud, paradjicamente todava no existe un texto en castellano que ayude, tanto a
profesores como a estudiantes de pregrado y posgrado, a comprender los conceptos cla-
ve, aprender sus mtodos y, sobre todo, conocer las experiencias prcticas.
Nuestro compromiso con las tareas de docencia e investigacin y con el desarrollo
comunitario nos hizo plantearnos la necesidad de un libro como el que ahora tienen en
sus manos. Quisimos completar con este texto especializado los excelentes manuales y
tratados que ya existen sobre Medicina Preventiva, Salud Pblica o Educacin para la
Salud, aunando la informacin sobre los conceptos fundamentales, las herramientas para
su desarrollo y la recopilacin de algunas experiencias que puedan servir como modelos
de buena prctica en Promocin de la Salud.
La estrecha relacin entre la enseanza y la investigacin fue la base para el desarrollo
de los nuevos aspectos de Promocin de la Salud. En este sentido, tenemos que decir
XIII
XIV Prefacio
que la coordinacin de la Red de Ciudades Sanas por parte del IVESP supuso no slo el
desarrollo de polticas municipales saludables, sino la posibilidad de aplicar a la prctica
teoras en aquel momento novedosas y carentes de mtodos y experiencias. La red fue,
hasta que dej de existir en 1995, un laboratorio de aprendizaje para profesores, alum-
nos, profesionales, polticos y lderes comunitarios, y lo que hoy expresamos en este libro
se debe, en gran medida, a aquella experiencia.
P R O M O C I N DE LA SALUD Y C A M B I O SOCIAL contiene captulos cuyos ttulos podran parecer
redundantes, como Hospitales Saludables o Centros de Salud Saludables; otros abor-
dan cuestiones que parecen semnticamente imposibles, como Prisiones Saludables.
Debajo de estos ttulos subyace la rica experiencia ya existente para mejorar la salud de
las personas trabajando por entornos favorables.
Bajo los auspicios de la OMS, pero tambin de muchas otras organizaciones, se ha
desarrollado en los ltimos 15 aos un enorme cambio en nuestra forma de entender la
Salud Pblica y sus mtodos de intervencin. El propsito de conseguir el ideal de hacer
las opciones ms saludables las ms fciles ha tenido respuesta en todo el mundo
mediante la creacin de entornos favorecedores de la salud. Dos palabras que se usaban
muy poco en intervencin sanitaria hace algunos aos, empoderamiento y recles, se repi-
ten una y otra vez en este y otros textos de Promocin de la Salud, resumiendo la nece-
sidad de abandonar planteamientos paternalistas y aumentando el control que las per-
sonas detectan sobre su vida, bsicamente mediante el establecimiento de conexiones
entre sectores, profesionales y grupos de personas. Estas mismas palabras clave estn
siendo empleadas, en ese mismo sentido, por muchas otras organizaciones y colectivos
de todo el mundo.
El empoderamiento como objetivo y las redes como modelo de gestin son, por ejem-
plo, factores clave en el movimiento de las mujeres en todo el mundo, o en la lucha de
muchas minoras tnicas. Son conceptos que estn sustituyendo el paternalismo ilustra-
do y la accin de las vanguardias en las organizaciones. El siglo que ahora termina nos ha
dado muchos ejemplos del efecto devastador de los modelos de cambio social basados
en el paternalismo de las vanguardias. Esperemos que el prximo sea menos lesivo con
el planeta y sus habitantes con menos poder. Nos ji/gamos mucho.
C O N C H A C O L O M E R y CARLOS LVAREZ-DARDET
Agradecimientos
A nuestra editora tcnica Irma Muoz Baell, por su disponibilidad y calidad profe-
sional. A todos los autores de captulos por su apoyo entusiasta al proyecto y su pa-
ciencia. A nuestros compaeros del IVESP y la Universidad de Alicante por las discusio-
nes, a veces apasionadas, sobre estos temas en los ltimos aos.
Aprendimos mucho, sobre todo como personas, de John R. Ashton, de Len Duhl y de
Joaqun Colomer. Ellos nos ayudaron a imaginar y a poner en prctica muchas cosas que
tienen reflejo en este libro. Otros compaeros en este viaje, que no estn en el ndice
como autores, han sido Mara Koelen, Gwendolinj Boonenkamp, Miquel Porta, Erio Ziglio,
Lenneke Vaandrager, Begnt Lindstrm, Lennart Khler, Aislynn O'Dwyer, Nancy Milio,
Helena Restrepo, Lowell Levin, Lisa Curts, David McQueen, Kay Dean, Encarna Gascn y
Maite Alfonso.
A Encarna Llorens que, como siempre, nos ayud mucho con los manuscritos.
Y, por ltimo, a Marina por sus sonrisas y su comprensin de ste y otros proyectos
nuestros.
XV
ndice de captulos
PARTE I
BASES CONCEPTUALES
Captulo 1
Concepto de salud 3
Luis Ignacio Gmez Lpez y M.a Jos Rabanaque Hernndez
Introduccin 3
Evolucin histrica 4
Concepto actual de salud 6
Algunos elementos de discusin sobre el concepto de salud 10
Conclusiones 11
Captulo 2
Determinantes de la salud 13
Fernando Rodrguez Artalejo y Luis Carlos Abecia Incharregui
Introduccin 14
Modelo tradicional o ecolgico de enfermedad 14
Modelo de promocin de la salud 15
Modelo biomdico y modelo biopsicosocial 17
Determinantes de enfermedad en individuos y poblaciones 18
Aplicacin del modelo a la formulacin de una poltica de salud 18
Determinantes de los determinantes de la salud 21
Para terminar, un tema controvertido: la contribucin de los servicios sanitarios
al nivel de salud de la poblacin 21
Captulo 3
Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos 27
Concha Colomer Revuelta y Carlos lvarez-Dardet Daz
Salud y cambio social TI
El porqu de la promocin de la salud 29
Sistemas de salud o de enfermedad 30
Un nuevo marco para la accin 32
Qu es y qu no es la promocin de la salud 33
Polticas pblicas y salud 36
XVII
XVIII ndice de captulos
Polticas y poltica 37
Las polticas como factores limitadores de las opciones individuales 38
^Polticas pblicas saludables 38
Poner la salud en la agenda 39
Programas de promocin de la salud 40
Estrategias para la promocin de la salud 40
Entornos para promocionar la salud 41
Cmo saber si lo hemos conseguido 42
Para qu evaluar? 43
Crticas a la promocin de la salud 44
Conclusiones 44
Captulo 4
Investigacin en promocin de la salud 47
Rosana Peir Prez y Concha Colomer Revuelta
Introduccin 48
Caractersticas de la investigacin en promocin de la salud 49
Aspectos metodolgicos especficos de la investigacin en promocin
de la salud 49
Quin investiga? 50
Pregunta de investigacin 51
Algunos mtodos y tcnicas de utilidad para la investigacin en promocin de
la salud 52
Observacin 52
Lectura 53
Dilogo 54
Integracin de metodologas cuantitativas y cualitativas 56
Conclusiones 56
PARTE II
MTODOS PARA LA PROMOCIN DE LA SALUD
Captulo 5
Educacin para la salud 61
Carlos Albar Remn
Concepto actual de educacin para la salud 62
Orientaciones de la educacin para la salud 63
Objetivos 64
La educacin para la salud como proceso de comunicacin 65
Educador sanitario 65
Mensaje 66
Receptor: escenarios de la educacin para la salud 66
La educacin para la salud como proceso de intervencin social 70
La educacin para la salud como proceso educativo 70
Programacin de actividades de educacin para la salud 72
Evaluacin de actividades en educacin para la salud 72
Conclusiones 73
ndice de captulos XIX
Captulo 6
Grupos de ayuda mutua 77
Francina Roca Soriano
Introduccin 78
Definicin 78
Orgenes 78
La Organizacin Mundial de la Salud y los grupos de ayuda mutua 79
Clasificacin 80
Quin participa en un grupo de ayuda mutua? 80
Motivos para acercarse a un grupo de ayuda mutua 82
Actividades y objetivos 82
Beneficios 83
Los grupos de ayuda mutua y los profesionales 83
Qu piden los miembros de un grupo de ayuda mutua a los profesionales? 84
Recursos existentes en relacin con los grupos de ayuda mutua 85
Los grupos de ayuda mutua en la promocin de la salud:
el caso del Ayuntamiento de Barcelona 86
Conclusiones 87
Captulo 7
Participacin comunitaria 89
Josefina Covadonga Hernndez Daz y Concha Colomer Revuelta
Introduccin 89
Concepto de participacin comunitaria 89
Protagonistas de la participacin 90
Beneficios de la participacin 91
Estilos de participacin 91
Escenarios para la participacin 92
Polticas de salud 92
Programas y actuaciones comunitarias 93
mbito individual 95
Evaluacin de la participacin 95
Conclusiones 96
Captulo 8
Mrketing social para la promocin de la salud 99
Diego Grimaldi Rey
Enfoques alternativos en promocin de la salud 99
Apuntes para una teora general del mrketing 100
Concepto de mrketing social 102
Proceso de gestin del mrketing social 104
Anlisis del entorno del mrketing social 105
Investigacin del mercado 105
Combinacin de elementos de mrketing (marketing mix) 106
Planificacin, organizacin, puesta en prctica, control y evaluacin del
esfuerzo de mrketing social 112
Conclusiones 112
V
XX ndice de captulos
PARTE III
ENTORNOS SALUDABLES
Captulo 9
Centros de salud saludables 117
Antonio Galindo Casero
Escenarios de salud 118
Cuando los centros de salud no existan 119
Un centro de salud es un centro de salud 120
El centro de salud y sus protagonistas 122
Los usuarios 122
Los profesionales 124
...y tambin las cosas 125
Propuestas para un centro de salud saludable 127
Dmosle una oportunidad a Hygieia 129
Conclusiones 129
Captulo 10
Hospitales saludables 131
Milagros Garca Barbero
Reformas de los sistemas de salud 132
El hospital como elemento promotor de la salud 134
El proyecto europeo de Hospitales Promotores de Salud de la Organizacin
Mundial de la Salud 136
Pasos para constituir un hospital saludable 138
El caso del hospital de Bispebjerg como modelo de hospital promotor de salud .... 139
Programa general 140
Programas especficos 140
Gestin 141
La red catalana 141
Gestin de la red 142
Financiacin 142
Actividades 143
Grupos de trabajo 143
Conclusiones 143
Conclusiones 143
Captulo 11
Escuelas saludables 145
M.a Carmen Dav Blanes y M.a Teresa Ruiz Cantero
La educacin y la escuela como entorno saludable 145
Funciones de la escuela en la promocin de la salud 147
Modelos educativos 149
Educacin para la salud en la escuela: orientaciones metodolgicas 154
Retos que deben afrontarse en la promocin de la salud en la escuela 157
Red europea de escuelas promotoras de salud 158
Conclusiones 158
ndice de captulos XXI
Captulo 12
Empresas saludables 163
Fernando Garca Benavides, Joan Benach Rovira y Salvador Moneada Llus
Introduccin 163
Promocin de la salud en el lugar de trabajo 164
La empresa como escenario 166
Ejemplos de puesta en prctica 168
Tendencias futuras 169
Captulo 13
Promocin de la salud en el medio penitenciario 173
Joan Josep Paredes i Carbonell
Medio penitenciario: una oportunidad para la promocin de la salud 174
La salud y sus determinantes en el medio penitenciario 175
Estrategias de promocin de la salud en el medio penitenciario 176
Polticas de salud: la integracin del medio penitenciario en las redes
socioeducativas y sanitarias pblicas 176
Desarrollo de habilidades 177
Reforzar la accin comunitaria: antes, durante y despus del ingreso en prisin.
Papel del voluntariado en la promocin de la salud en el medio
penitenciario 179
Creacin de un entorno favorable a la salud 181
Reorientacin de los servicios 181
Caractersticas de las acciones de salud en el medio penitenciario 183
Propuestas de acciones de promocin de la salud en el medio penitenciario 184
Conclusiones 188
Captulo 14
Hacia una alimentacin saludable 191
Llus Serra Majem
Poltica de nutricin 191
Conducta alimentaria 192
Nutricin y alimentacin en la etiopatogenia de las enfermedades 193
Cardiopata coronaria 194
Cncer 194
Accidente vascular cerebral 194
Diabetes mellitus 194
Osteoporosis 195
Obesidad 195
Caries dental 195
Cataratas 195
Estado inmunitario 195
Evaluacin del consumo de alimentos en poblaciones. Disponibilidad y consumo
alimentario 195
Disponibilidad nacional de alimentos .". 196
Disponibilidad familiar de alimentos 198
Consumo de alimentos en el hogar 198
Evaluacin del consumo individual 199
Otros mbitos de las encuestas alimentarias 201
XXII ndice de captulos
Captulo 15
Las ciudades y la salud 213
Concha Colomer Revuelta y Carlos lvarez-Dardet Daz
La ciudad como entorno para la vida 213
Interacciones entre salud, medio ambiente y desarrollo 214
Promocin de la salud en la ciudad: el proyecto Ciudades sanas 215
Desarrollo sostenible local 218
Conclusiones 221
Parte I
Bases conceptuales
Captulo 1
Concepto de salud
Luis Ignacio G m e z Lpez
y M. a J o s Rabanaque H e r n n d e z
RESUMEN
3
4 PARTE I. Bases conceptuales
Antes del siglo xix: Grandes epidemias de Insuficiencia para explicar las causas naturales
enfermedades infectocontagiosas agudas y de la enfermedad y sus mecanismos de pro-
grandes carestas nutricionales duccin
Siglo xix: Cambios en el sistema social: la Revo- Aparicin de la Higiene Social. Se sientan las
lucin Industrial. Desarrollo de las enferme- bases de la Prevencin y de la Epidemiologa
dades infectocontagiosas crnicas, distribu-
cin desigual de los alimentos y presencia de
hacinamientos urbanos
Siglo xx: Extensin de las enfermedades socia- Desarrollo del conocimiento cientfico y creci-
les, tanto de carcter infeccioso como no miento de la ciencia mdica. Aparicin de la
infeccioso, con origen en los estilos de vida Teora de Sistemas y extensin de la Ecolo-
no saludables. Problemas medioambientales ga. Impulso de la Sanidad Internacional
y demogrficos
Segn diversos estudios realizados sobre imperio, y que para mantenerse como tal y
los llamados pueblos primitivos actuales, el abastecer y cuidar a sus ciudadanos realiz
hombre prehistrico atribua el origen de la grandes obras pblicas (calzadas, acueduc-
enfermedad a una de las cinco causas tos, alcantarillas, etc.), adems de desarro-
siguientes: el hechizo nocivo, la infraccin de llar normas de poltica sanitaria, mercados
un tab, la penetracin mgica de un objeto y enterramientos, entre otras, convirtiendo
en el cuerpo, la posesin por espritus malig- en pblicas las normas higinicas indivi-
nos y la prdida del alma. Como es con- duales de los griegos.
gruente ante causas sobrenaturales, los ele- Posteriormente, en la Edad Media, las
mentos de proteccin eran mgicos y, por lo deas colectivas con respecto a la salud se
tanto, el empleo de amuletos protectores vieron imbuidas del oscurantismo religioso
era (o es) el nico mtodo de prevencin.6 de la poca, considerndose la enferme-
En la Grecia antigua, el dilema de la dad en general y la peste negra en parti-
salud y la enfermedad aparece expresado cular como expresin de la clera divina.
en los mitos de Esculapio e Hygieia. Segn No obstante, en esta poca tambin exis-
la tradicin, Esculapio fue el primer mdico tieron grandes pensadores de los que
en hacerse clebre por su manejo del naci la luz de la Edad Moderna.
cuchillo y de las hierbas medicinales, Individualmente cabra considerar mlti-
pudiendo decirse que ste encabeza la ples figuras histricas que, de una u otra
lnea de aquellos que durante siglos consi- forma, han influido sobre las deas relacio-
deraran la salud como la simple ausencia nadas con la salud. Sin embargo, es tan
de la enfermedad. Hygieia, que seria pos- slo a partir de los siglos xvm y xix cuando
teriormente conocida en la Roma clsica autores como Ramazzini, Chadwick, Frank
como Salus, divinidad del bienestar, era Virchow o Snow comienzan a apreciar la
considerada como la protectora de la importancia de determinados factores
salud, simbolizando la creencia de que las (tales como la pobreza, las condiciones de
personas podan mantenerse sanas si vi- trabajo o el hbitat) como causas de prdi-
van de acuerdo con determinados precep- da de la salud.
tos que, por extensin, se denominaron de Los modelos ecolgicos y holsticos de
higiene.6 salud se establecen ya entrado el siglo xx.
Adems, debemos tener en cuenta que Asimismo, surgen cambios verdaderamente
Roma fue una gran urbe y cabeza de un destacables en el estudio del problema y la
6 PARTE I. Bases conceptuales
Sentirse bien
Sentirse enfermo
Capacidad de
funcionamiento
Enfermedad
Fig. 1-1. Continuo salud-enfermedad. Aspectos subjetivos y su relacin con la enfermedad. Fuen-
te: Terris."
ptimo
Muerte
de salud*
Zona neutra
(no es posible distinguir
lo normal de lo patolgico)
Fig. 1-2. Continuo salud-enfermedad. Correlacin de los aspectos subjetivos y objetivos con la
salud y la enfermedad. "Completo estado de bienestar fsico, mental y social segn la OMS. Fuen-
te: Pid rola.10
CAPTULO 1. Concepto de salud 9
-_3-:c pueden ser evitados, bastara con tales como tomar el sol y comer mantequi-
-crementar el conocimiento y el gasto lla o carne, que posteriormente han sido
tario y, de esta manera, la muerte y la desaconsejadas.
^--ermedad podran ser prevenidas o pre- Fritzgerald18 considera que el avance
gadas. hacia la racionalizacin de los cuidados de
Jn segundo aspecto debe destacarse salud est haciendo de la asociacin entre
cara comprender la situacin en que se vicio y enfermedad una norma pblica, y
irKjentran las sociedades desarrolladas que puede correrse el riesgo de considerar
=r los aspectos relacionados con la salud. que aquellos que no estn sanos han
zr el siglo xix y primeras dcadas del xx, adoptado malas conductas, unas admitidas
;s problemas sociales y de salud eran una y otras condenadas socialmente, lo cual
zesgracia para las personas afectadas y sus dara lugar a lo que l denomina la tirana
ias. Sin embargo, en las ltimas dca- de la salud. Cuando enfermedad y culpa-
tanto la existencia de estos problemas bilidad son entrelazadas, no es sorpren-
: ^perfecciones, como sus posibles solu- dente que comportamientos antisociales
ones, han llegado a ser una responsabili- sean interpretados frecuentemente como
zad de la sociedad. En otras palabras, se enfermedad, y a la inversa.
producido un fenmeno bidireccional. En su opinin, la crisis de los cuidados de
=
una parte, la sociedad considera que el salud podra resolverse parcialmente si se
zersonal sanitario es responsable de los debatiese ms abiertamente la definicin
rnablemas de salud de la poblacin y, por de salud y, sin abandonar la medicina pre-
: r a , tanto los proveedores de cuidados ventiva moderna, se valorara su adecuado
::-no la comunidad en general se preocu- alcance. Fritzgerald finaliza su artculo
pan por los comportamientos de las perso- diciendo:
nas, previamente considerados asuntos
lavados, que estn relacionados con la Espero que podamos encontrar una defini-
salud. cin que no incluya mandatos mdicos o socia-
Algunos errores en el autocuidado pue- les para controlar la conducta de las personas
por el propio bien de sus cuerpos mortales;
den llegar a ser, en cierto sentido, crmenes
esto me parecera particularmente obligatorio
:ontra la humanidad, puesto que la socie- en una nacin fundada sobre la creencia de que
dad tiene que pagar por sus consecuen- no se debe legislar la conducta, ni tan siquiera
; as. Si el estado normal es el de salud fsi- por el propio bien del alma inmortal.
ca, mental y social, dejar de estar sano
rebe ser culpa de alguien y, por tanto,
cuando una persona se pone enferma, se Conclusiones
: r esupone que sta ha debido hacer algo
eTneo. La enfermedad se utiliza como Aunque no exista un acuerdo generaliza-
irueba de mala conducta. No puede olvi- do acerca de la definicin de salud, resulta
darse, sin embargo, que el concepto de evidente la necesidad de un concepto nor-
;jtoabuso (obesidad, tabaquismo o alco- malizado que sea ampliamente conocido y
- ; smo) est sujeto a criterios cambiantes aceptado. Pese a las crticas que puedan
. arbitrarios, a veces relacionados con hacrsele, la definicin propuesta por la
-iodas o hbitos sociales que dan lugar a OMS presenta esas caractersticas y puede
- r los de vida aceptables o no aceptables, ser considerada como la ms universal-
plmente, las bases cientficas de la salud mente citada.
a enfermedad cambian a lo largo del
: empo; as, por ejemplo, muchas personas Desde el punto de vista operativo no
-nayores recuerdan recomendaciones cabe la menor duda que los conceptos
'echas por los mdicos hace algunos aos, ecolgicos sobre la salud son los que
12 PARTE I. Bases c o n c e p t u a l e s
Determinantes de la salud
F e r n a n d o Rodrguez A r t a l e j o
y Luis Carlos Abeca Incharregui
RESUMEN
13
14 PARTE I. Bases conceptuales
finales del siglo xix, en un momento en que y esta extensin conlleva un nuevo tipo de
las enfermedades infecciosas eran las prin- relacin causal, en la que varias causas pro-
cipales causas de enfermedad y muerte en ducen un nico efecto (p. ej., considerando
los pases desarrollados. Este modelo que entre los elementos del husped se
adopta un tipo concreto de relacin causal, encuentran estilos de vida que favorecen la
en la que un solo agente es suficiente para aparicin de enfermedad, y que son de tipo
producir un nico efecto o enfermedad, y causal), parece razonable adoptar un nuevo
el husped y su entorno se limitan a modi- modelo, ms amplio e integrador, que
ficar o matizar el efecto de dicho agente. incorpore de forma ms explcita los nuevos
No obstante, a lo largo del siglo xx, los pa- determinantes de estas enfermedades.
ses desarrollados han experimentado un
cambio en el patrn de las principales cau-
sas de muerte. Este cambio, llamado tran- Modelo de promocin
sicin epidemiolgica, 2,3 consiste en la sus- de la salud
titucin de las enfermedades infecciosas
por las enfermedades crnicas, como las En 1973, un administrador del Ministerio
cardiovasculares o el cncer, y las lesiones de Salud de Canad llamado Laframboise
por accidentes no intencionados (p. ej., de sienta las bases de este modelo. el se
trfico) (fig. 2-2). concepta la salud como algo ms que la
Aunque es posible extender este modelo ausencia de enfermedad 5 , y se considera
para explicar estas nuevas causas de muerte que resulta de la interaccin de un conjun-
100. 000
10. 000
100
10
1900 1905 1910 1915 1920 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990
Ao
desde este nivel hasta el celular; la histolo- 1. Seleccin de las enfermedades o pro-
ga se ocupa de los tejidos, y la fisiologa blemas de salud ms frecuentes y que
del funcionamiento y coordinacin entre contribuyen sustancialmente a la morbi-
varios de estos niveles. Asimismo, por enci- mortalidad global. En Espaa, el Centro
ma del nivel de la persona se encuentra el Nacional de Epidemiologa publica
objeto de estudio de la psicologa y de todos los aos un anlisis de las causas
otras ciencias sociales. de mortalidad ms importantes. 2 '
2. Clculo de la proporcin de enferme-
dad o problema de salud atribuible a
Determinantes de enfermedad los factores de las cuatro categoras del
en individuos y poblaciones modelo. Es necesario recordar que el
modelo es holstico y da cabida a todos
Tanto el modelo biomdico como el los factores de riesgo conocidos de las
biopsicosocial se refieren a la atencin de principales enfermedades. Una relacin
los problemas de salud de los individuos. de estos posibles factores aparece en la
Sin embargo, en mayor o menor medida tabla 2-1.22
pueden extenderse al mbito poblacional, De forma complementaria, la tabla 2-2
si se entiende que los problemas de las presenta agrupados en las categoras
poblaciones son resultado de la adicin del modelo todas las estrategias de pre-
de problemas individuales. No obstante, vencin para cada uno de los factores
existen pruebas de que, con frecuencia, de riesgo de una enfermedad concreta
los determinantes concretos de la salud (en este caso, osteoporosis en adultos
de los individuos y de las poblaciones no jvenes).20
son los mismos.16 As, por ejemplo, el con- En nuestro pas se han realizado algu-
sumo de tabaco es un factor de riesgo nos ejercicios de clculo de la proporcin
mayor de la enfermedad coronaria, pero de mortalidad por diversas enfermeda-
hasta el momento parece que slo des atribuible a un factor de riesgo con-
desempea un modesto papel para expli- creto (p. ej., el tabaco y el alcohol). La
car las diferencias en la mortalidad por figura 2-5 presenta los resultados de uno
dicha enfermedad entre poblaciones.'7,18 de los clculos disponibles sobre la mor-
Por ello, para el control de los problemas talidad atribuible al tabaco;23 sin embar-
de salud es importante identificar sus go, los dos ejercicios ms conocidos de
determinantes en el nivel de agregacin un clculo global son los que se realiza-
en que se pretende actuar, y en un deter- ron en Canad8 y en el estado de Geor-
minado momento en el tiempo. La recien- gia (Estados Unidos).20 Los resultados de
te epidemia de meningitis C en Espaa dicho anlisis para el estado de Georgia
lustra la sustitucin del meningococo B, aparecen en la figura 2-6, donde se apre-
agente tradicionalmente responsable de cia que son los estilos de vida los que
la meningitis en nuestro pas, por el mayor importancia tienen en el nivel de
meningococo C, responsable de algo ms salud a todas las edades. Sin embargo,
de la mitad de los casos en la reciente epi- en estos anlisis es difcil separar los
demia." componentes del medio ambiente y de
los hbitos de vida, por lo que en el
informe canadiense no se realiz una dis-
Aplicacin del modelo a la formulacin tincin absoluta en este sentido.
de una poltica de salud 3. Clculo de la proporcin de los recursos
sanitarios dedicados al control de los
La aplicacin del modelo se realiza en factores de las cuatro categoras del
cuatro etapas:20 modelo.
CAPITULO 2 . D e t e r m i n a n t e s d e la salud 19
Biologa humana
Medio ambiente
Contaminacin del aire, del agua, del suelo y del medio ambiente psicosocial y sociocultural por
factores de naturaleza:
Biolgica (bacterias, virus, protozoos, hongos, artrpodos, polen)
Fsica (ruidos, radiaciones, polvo, humos, desechos slidos o lquidos, etc.)
Qumica (xidos de azufre, xido de nitrgeno, hidrocarburos, mercurio, plomo, cadmio, pla-
guicidas, etc.)
Psicosocial y sociocultural (dependencias, violencias, promiscuidad sexual, estrs, competitivi-
dad, etc.)
Conducta insana
Consumo de drogas institucionalizadas (tabaco, alcohol)
Consumo de drogas no institucionalizadas
Falta de ejercicio fsico
Situacin de estrs
! Consumo excesivo de grasas saturadas de origen animal
Consumo excesivo de hidratos de carbono
Promiscuidad sexual
Violencia
Conduccin peligrosa (exceso de velocidad, no usar el cinturn de seguridad, etc.)
Hbitos reproductivos insanos
Mala utilizacin de los servicios de asistencia sanitaria
No cumplimiento de las recomendaciones teraputicas prescritas por el mdico
Fuente: Salieras."
Sistema de cuidados
Estilos de vida Medio ambiente Biologa de salud
Fuente: Dever.20
20 PARTE I. Bases conceptuales
15.000
10.000
a>
5.000
0
1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992
Ao
Fig. 2 - 5 . Muertes atribulles al consumo de tabaco en Espaa, 1978-1992. Fuente: Gonzlez Enri-
quez.23
Fig. 2 - 6 . Distribucin proporcional de las causas de muerte entre las cuatro categoras del mode-
i
lo de Lalonde en Estados Unidos en 1975. A) Mortalidad total 1+ aos de edad. B) Aos de vida per-
didos antes de los 75 aos. C) Aos de vida perdidos antes de los 65 aos. Fuente: Dever.20
CAPITULO 2 . Determinantes de la salud 21
"Los porcentajes del total no suman cien por el redondeo de las cifras.
ser importantes. Por tanto, a menos que diente social en la mortalidad ha aumenta-
se produzca una reasignacin sustancial do en la ltima dcada.29
de los recursos sanitarios, es poco pro-
bable que se obtengan cambios o
mejoras importantes en el patrn de Para terminar, un tema controvertido:
enfermedades de la poblacin. la contribucin de los servicios
sanitarios al nivel de salud
de la poblacin
Determinantes de los determinantes
de la salud A pesar de que la aplicacin del modelo
de Lalonde a la formulacin de polticas de
En la prctica, los determinantes de salud requiere, como se vio anteriormente,
salud se relacionan entre s, a menudo en calcular la proporcin de cada problema
secuencia temporal. Ello permite identifi- de salud atribuible a cada factor de riesgo,
car los determinantes de los determinantes sta es una tarea difcil dada la interrela-
de la salud, y sugerir la existencia de cade- cin existente entre ellos, sugerida ya por
nas causales entre ellos. As pues, si se qui- Blum.6 De hecho, como ya se ha mencio-
siera reducir la incidencia de cncer de pul- nado, en el informe Lalonde no se separa-
mn en Espaa mediante el control del ron totalmente los efectos atribuibles al
tabaquismo, sera necesario actuar sobre medio ambiente y a los estilos de vida.
los determinantes del consumo de tabaco. No obstante, los clculos descritos ms
Probablemente los dos principales sean el arriba sugieren el escaso impacto de los
precio y la publicidad, 25 pero tambin es servicios sanitarios sobre la salud de la
importante el control social del fumador, su poblacin. Una de las pruebas ms cono-
informacin sobre los efectos adversos del cidas sobre el limitado papel d e los servi-
tabaco, las habilidades personales para cios de salud procede de los clsicos estu-
dejar de fumar, etc.26 dios de McKeown sobre la evolucin de la
Un determinante de la salud que subya- mortalidad en Inglaterra y Gales desde
ce a muchos otros es la clase social. Dicho mediados del siglo xix.30,31 En estos estu-
de otra manera, cuanto ms alta es la posi- dios, McKeown sugiri que el descenso
cin social, en general, mejores niveles de de la mortalidad en dichos pases a lo lar-
salud se observan. Adems, hay pruebas go del tiempo se deba fundamentalmen-
de que esta relacin ya exista en el siglo te al descenso de la mortalidad por enfer-
xix.27 En nuestro pas tambin hay constan- medades infecciosas que se produjo en su
cia de dicha relacin,28 y de que el gra- mayor parte antes de mediados del siglo
22 PARTE I. Bases conceptuales
Ao
Ao
Fig. 2-7. Evolucin de la mortalidad por enfermedades infecciosas en Inglaterra y Gales. A) Tuber-
culosis respiratoria. BCG, bacilo Calmette-Gurin. B) Tos ferina en nios menores de 15 aos. Fuen-
te: McKeown.30
24 PARTE I. Bases conceptuales
28. lvarez-Dardet C, Alonso J, Domingo A, 31. Alvarez-Dardet C, Ruiz MT. Tomas McKe-
Regidor E. La medicin de la clase social own and Archibald Cochrane: a journey
en ciencias de la salud. Informe de un gru- through the diffusion of their ideas. BMJ
po de trabajo de la Sociedad Espaola 1993; 306: 1252-1254.
de Epidemiologa. Barcelona: SG-SEE, 32. Mackenbach JP. The contribution of medi-
1995. cal care to mortality decline: McKeown revi-
29. Regidor E, Gutirrez-Fisac JL, Rodrguez C. sited. J Clin Epidemiol 1996; 49: 1207-
Increased socioeconomic differences in 1213.
mortality in eight Spanish provinces. Soc Sci 33. Hunink MG, Goldman L, Tosteson AN, y
Med 1995; 41: 801-807. cols. The recent decline in mortality from
30. McKeown T. The role of medicine. Dream, coronary heart disease, 1980-1990. The
mirage or nemesis? Oxford: Basil Blackwell, effect of secular trends in risk factors and
1979. treatment. JAMA 1997; 277: 535-542.
Captulo 3
Promocin de la salud:
concepto, estrategias y mtodos
Concha C o l o m e r Revuelta
y Carlos l v a r e z - D a r d e t Daz
RESUMEN
La salud est profundamente influida por variables sociales; por tanto, no nos debe
extraar que sea un producto del cambio social. La promocin de la salud, a diferen-
cia de la aproximacin mdica centrada en la enfermedad, aplica una estrategia glo-
bal que_ se dirige a la poblacin en su conjunto y no slo a los enfermos, al desarrollo
de la salud y sus causas sociales y no slo a lo biolgico, que combina metodologas
y planteamientos diversos huyendo del monopolio corporativo, y favorece la partici-
pacin y la autoayuda alejndose del paternalismo. No se trata, pues, de un servicio
mdico, sino de una actividad en el mbito de la salud pblica y las polticas sociales.
> La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini la promocin de la salud como
l proceso de capacitar a las personas para que aumenten el control sobre su salud y
la mejoren. El impulso de realizar cambios sociales perdurables mediante el desarro-
llo de polticas pblicas saludables es el objetivo central de las actividades de promo-
cin de la salud. Las estrategias depromocin de la salud persiguen la educacin para
la salud, acciones legislativas, empoderamiento y desarrollo comunitario? Se pretende
poner en marcha procesos de cambio social que involucren a las personas para cam-
biar los entornos en que viven; esto supone trabajar simultneamente sobre el mbito
personal, organizativo y polticofLa evaluacin de iniciativas de promocin de la salud
tiene sentido cuando permite comprender mejor el programa y su contexto, y sirve
para mejorarlo atendiendo a criterios de utilidad, factibilidad, propiedad y precisin.
mlentos reformistas, que reivindican los con menor riesgo de enfermar, detectar
experimentos como base del conocimien- precozmente las enfermedades y formular
to, han sido el fundamento para el desa- y administrar polticas sanitarias (no de
rrollo de la medicina basada en pruebas salud) dirigidas a conseguir la mayor efi-
(evidence based medicine, traducida inco- ciencia posible de los servicios sanitarios
rrectamente al castellano como medicina que se ocupan de las enfermedades.
basada en la evidencia, cuando en nuestro Consiguientemente, no ha existido un
idioma lo evidente es ms lo obvio que lo desarrollo real y extenso de la investiga-
probado). As pues, su legado ha sido cin sobre la salud. Pocos estudios se han
incorporado a los intereses corporativos planteado cuestiones como dnde se
tanto de la profesin mdica como de la crea la salud?, qu es lo que produce
industria relacionada. salud? o qu es lo que hace que una per-
Por ltimo, las respuestas sociale.s y cien- sona de riesgo no desarrolle la enferme-
tficas que se han dado a la nueva realidad dad? Dicho de otra manera, no se han
han resultado insuficientes o inadecuadas. indagado los factores salutognicos, es
Los servicios sanitarios, cuya misin es decir, los que producen salud,7 sino que,
curar y prevenir las enfermedades, son por el contrario, la investigacin epidemio-
incapaces de resolver gran parte de las lgica se ha preocupado por identificar los
dolencias actuales. A pesar de ello, su gas- factores que producen enfermedad. As
to aumenta continuamente, llegando a pues, inevitablemente, los conocimientos
detraer presupuesto de otras reas socia- cientficos existentes dirigen la accin en
les, como la educacin (aunque se haya salud pblica hacia la prevencin de ries-
demostrado que sta es ms efectiva para gos y la deteccin de enfermedades. Es
la ganancia en salud que algunos de los cierto que en estos campos se han realiza-
costosos programas sanitarios existentes).6 do grandes avances que han supuesto, sin
duda, beneficios para muchas personas,
pero la salud y la enfermedad no son dos
Sistemas de salud estados independientes entre s, sino un
o de enfermedad continuo en que nos movemos las perso-
nas. No somos organismos perfectos e
La respuesta cientfica para el mejor ntegros que peridicamente se ven forza-
conocimiento de la salud y la enfermedad dos a defenderse de los ataques de la
ha fracasado al aplicar el modelo patog- enfermedad. Todos estamos algo enfer-
nico, tan til para las enfermedades infec- mos y algo sanos, incluso los moribundos
ciosas causadas por un germen identifica- mientras todava les quede un poco de
ble y eliminable, a las enfermedades aliento.
causadas por los intrincados procesos y Este modelo salutognico, 7 que ha inspi-
factores que conforman los patrones de rado de varias formas la promocin de la
vida. salud, se diferencia del modelo patognico
Por otro lado, tanto los servicios sanita- clsico de la medicina y de la salud pblica
rios como la investigacin han dedicado en su inters por los aspectos que pro-
sus esfuerzos prioritariamente a la enfer- mueven la salud, es decir, aquellos que lle-
medad, avanzando poco en el conocimien- van a las personas hacia el extremo de la
to y atencin a la salud. La salud pblica de salud en ese continuo en que nos encon-
las ltimas dcadas se ha ocupado de tramos. Esta diferencia, aunque pueda
identificar factores de riesgo de las enfer- parecer de matiz, es de importancia capital
medades, planificar e implementar progra- porque supone un cambio completo de
mas dirigidos a modificar las conductas de orientacin en las hiptesis y mtodos de
las personas para llevarlas a situaciones trabajo de todas las personas en el campo
CAPTULO 3. Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos 29
sonas y las comunidades a fin de que sean consideran a stas con capacidad para
capaces de mejorar su salud, utilizar ade- influir sobre ella. Olvidan que existen
cuadamente los recursos existentes y ser otros factores del entorno sobre los que
conscientes de los factores polticos y los individuos, aisladamente, ejercen
ambientales que influyen en ella. La pro- escasa influencia. Se basan en mtodos
mocin de la salud es un proceso que educativos, ya sean campaas en
incluye cambios individuales, grupales y medios de comunicacin de masas, tra-
comunitarios, e incorpora una amplia gama bajo con grupos o consejo individual.
de estrategias e instrumentos, uno de los Con ellos se consigue en muchos casos
cuales es la educacin para la salud. aumentar los conocimientos de las per-
Existen distintos modelos de actuacin, sonas sobre s mismas y los factores que
que normalmente vienen determinados influyen en su proceso de salud-enfer-
por las caractersticas profesionales de medad, pero no tienen en cuenta que la
quienes la practican:19 modificacin de las conductas constituye
un proceso complejo donde el conoci-
Orientados hacia la prevencin mdica miento desempea un papel necesario,
de las enfermedades. Su objetivo es pero no determinante. Existen muchos
reducir la morbilidad o la mortalidad pre- ejemplos que lustran la insuficiencia de
matura. Las actividades que se realizan este planteamiento, como la amplia
suelen ser intervenciones mdicas como informacin existente sobre el perjuicio
la deteccin precoz de enfermedades e que causa el tabaco o las dietas dese-
inmunizaciones. Estn arraigadas en la quilibradas, y la cantidad de personas
poblacin y en los servicios, y gozan de correctamente informadas que contin-
prestigio porque utilizan mtodos acep- an manteniendo esos hbitos. Pueden
tados por el mundo cientfico, como la ser tambin autoritarios, paternalistas y
epidemiologa, y estn lideradas por verticalizados.
expertos. Es evidente que han cosecha- Orientados hacia el empoderamiento.
do xitos importantes en salud pblica, Los que trabajan con esta orientacin
pero tienen el inconveniente de que se tratan de ayudar a las personas a identi-
dirigen a la enfermedad y no a la salud ficar sus necesidades y adquirir las habi-
positiva, ignoran los factores sociales y lidades y confianza en s mismas que
ambientales, y crean dependencia de los necesitan para actuar de manera efectiva
servicios sanitarios, suprimiendo la capa- en la promocin de su salud. Tienen
cidad de las personas para decidir sobre como peculiaridad que surgen y se cons-
los temas de salud que les afectan. Es un truyen desde las propias necesidades;
modelo autoritario y verticalizado por- los principales protagonistas son las per-
que la planificacin y direccin de las sonas y las comunidades, y los profesio-
actuaciones las realizan los profesiona- nales son meros facilitadores del pro-
les, sin participacin activa de las perso- ceso. El empoderamiento puede ser
nas a las que se dirigen. Como ejemplo personal (autoestima, autocuidados,
podran citarse los programas de vacu- ayuda mutua) o comunitario, que consis-
naciones o los de deteccin precoz del te en aumentar la concienciacin y la
cncer de mama. capacidad de la poblacin para cambiar
Orientados al cambio de conductas. Pre- su realidad social (desarrollo comuni-
tenden que los individuos adopten con- tario).
ductas saludables, considerando que Orientados hacia el cambio social. Reco-
stas son la clave para mejorar su salud. nocen la importancia del entorno socio-
Parten de la concepcin de la salud econmico en la salud, y se centran en el
como algo propio de las personas, y mbito poltico o ambiental. Pretenden
36 PARTE I. Bases conceptuales
macin pronto se vieron defraudadas. Por entre los que discurre el curso de la accin.
un lado, las conductas no cambiaban con La decisin de crear y mantener en un
la frecuencia y ritmo necesarios para pre- determinado pas un servicio nacional de
venir un nmero aceptable de casos. Por salud financiado por impuestos tiene que
otra parte, apareci un fenmeno hasta ver con la poltica, y es consecuencia de la
entonces nuevo como efecto secundario historia social del pas y de la capacidad de
de aquella aproximacin: la culpabilizacin los desfavorecidos de conquistar medidas
de las vctimas. de redistribucin de la riqueza. Sin embar-
La concentracin exclusiva sobre los indi- go, el hecho de que algunos centros de
viduos de la responsabilidad de sus propias atencin primaria mantengan consultas
enfermedades aada, al nada desdeable por las tardes para adolescentes depende
sufrimiento producido por stas, la perpleji- de las polticas de la organizacin y de los
dad y el dolor creados por la dea de la res- mrgenes (horario y temticos) entre los
ponsabilidad individual. El principio hipocr- que discurre la accin.
tico de primum non nocere (lo primero es La menor tradicin democrtica de los
no producir dao), de cumplimiento ms pases de habla espaola es probablemen-
obligado en salud pblica que en medicina, te responsable de este problema de uso
haba sido transgredido, ocasionando un del lenguaje, ya que la palabra equivalente
dolor intil, sin prevenir enfermedades a a policies es plizas, cuyo uso se restringe
personas que no haban solicitado dichas a los acuerdos privados. En el uso actual
intervenciones. El paternalismo higienista, del espaol, un ciudadano puede suscribir
aceptable y sanitariamente til a principios una pliza de seguros, pero el Ministerio
del siglo por la simplicidad de los problemas de Agricultura no desarrolla plizas de ali-
y el autoritarismo existente, no encajaba en mentacin, sino polticas de alimentacin.
sociedades democrticas y ante problemas La confusin entre poltica y polticas se
multcausales. agranda en la medida en que las polticas
Durante los aos ochenta, especialmente (policies) tambin son una expresin del
en Europa y Canad, se empieza a gestar poder en las sociedades o en las organiza-
una alternativa no paternalista y enmarca- ciones, un poder ms horizontal, estructu-
da en un anlisis ms amplio que el indivi- ral y ligero, s se quiere, pero poder al fin y
dual, y aparece la dea de que la mayor al cabo. Los cientficos sociales han reco-
efectividad se logra con la actuacin sobre nocido desde hace dcadas la importancia
los entornos y no sobre los individuos. La del estudio cientfico de las polticas y los
frase hacer fciles las opciones ms salu- beneficios sociales que de ello se derivan,
dables (de Marc Lalonde, el influyente primordialmente el de hacer ms transpa-
ministro de Canad) es el inicio del reco- rentes organizaciones complejas como el
nocimiento de la importancia de las polti- Estado. Sin embargo, la percepcin de la
cas en salud y de su incorporacin a la importancia de las polticas en la salud y la
intervencin en salud pblica bajo el con- incorporacin del anlisis de stas a la
cepto de polticas pblicas saludables. salud pblica no se produce hasta media-
dos de los aos ochenta, fundamentalmen-
te con el trabajo de Nancy Milio.20 En su
Polticas y poltica libro Promover la salud con polticas pbli-
cas establece un marco conceptual opera-
En espaol no se distingue, como ocurre tivo, influido en sus conceptos de libertad
en ingls, la poltica (politics) de las polti- y accin por Hannah Arendt,21 y por la tra-
cas (policies). Mientras que la primera hace dicin del anlisis de polticas iniciado por
referencia al poder, su obtencin y su ges- Wildawsky,22 donde se desenmascara la
tin, la segunda se refiere a los mrgenes accin gubernamental.
38 PARTE I. Bases conceptuales
les se incluyen todas las opciones imagina- Grupo social (mujeres, ancianos, etc.).
bles. Entorno (ciudad, colegio, lugar de traba-
No se pretende en este captulo presentar jo, etc.).
una descripcin exhaustiva de las diferentes
prcticas de la promocin de la salud y de La OMS ha preferido plantear sus pro-
los factores que las determinan, sino ofrecer yectos basados en los entornos, de mane-
una visin de su diversidad. Consideramos ra que puedan desarrollarse procesos de
que es til para los profesionales saber que desarrollo organizativo como estrategia
el abanico existente es amplio, que en la clave en promocin de la salud. Los pro-
prctica pueden encontrarse con situaciones yectos basados en entornos tienen en
diversas y que, aunque en muchas ocasiones comn los siguientes aspectos:
las posibilidades de elegir entre ellas se
hallan limitadas por el puesto de trabajo que Perspectiva de polticas o estratgica.
se desempee, siempre es posible introducir Acciones polticas y tcnicas.
pequeas modificaciones que reorienten el Enfoque dirigido al desarrollo organizati-
trabajo hacia estrategias ms cercanas a los vo y el cambio institucional.
principios de promocin de la salud. Hay Establecimiento de alianzas y colabora-
que comprender y aceptar que nos encon- cin entre sectores, disciplinas y respon-
tramos en un proceso de cambio de para- sables de la gestin y de la poltica.
digma y, por lo tanto, es preciso tener Participacin y empoderamiento de la
paciencia. Pero ello no quiere decir que nos comunidad.
acomodemos en las opciones fciles y liga-
das al modelo biomdico, sino que avance- ^>Este planteamiento no excluye los otros,
mos, cada uno en la medida de sus posibili- pero parece que, tanto en la teora como
dades, aumentando el conocimiento sobre en la prctica, tiene ms sentido y es rela-
el quehacer de la promocin de la salud. tivamente ms fcil conseguir la involucra-
cin de todos los agentes para establecer
polticas intersectoriales que modifiquen el
Entornos para promocionar la salud ambiente, cuando se trata de entornos,
que si es cuestin de grupos de poblacin
^ En el trabajo de promocin de la salud, o de conductas. Lo que sucede habitual-
hay que tener en cuenta que se trata de un mente es que los entornos suponen la exis-
proceso en que se pretende involucrar a tencia de una relacin establecida entre los
las personas para que se produzcan cam- agentes, una organizacin y unos intereses
bios en ellas y en los entornos donde ms claros, as como una definicin en tr-
viven. Existen tres tipos de procesos16 minos ms concretos de los factores sobre
encaminados a la salud: los que actuar y una mayor accesibilidad
fsica. \
Proceso de desarrollo personal. Para facilitar la comparacin, considere-
Proceso de desarrollo organizativo. mos un ejemplo. Se plantea un programa
Proceso de desarrollo poltico. de promocin de la salud para los centros
de educacin primaria. Una opcin se basa
Cuando se analizan proyectos y progra- en el concepto de entornos promotores de
mas de promocin de la salud, nos encon- salud y otro en temas como, por ejemplo,
tramos con que pueden adoptar tres posi- la promocin de una alimentacin saluda-
bles puntos de partida: ble. El impacto que puedan ejercer uno y
otro en la salud del personal y el alumnado
Conducta especfica (alimentacin, con- de los centros ser previsiblemente dife-
sumo de drogas, etc.). rente. En el primero, la participacin de
42 PARTE I. Bases conceptuales
os factores que influyen sobre su salud. Factibilidad: Debe ser realista, prudente,
Muchas de estas actividades se han eva- diplomtica y sencilla.
luado, pero la falta de criterios comunes Propiedad: Debe realizarse legal y con el
sobre qu, cmo y para qu evaluar ha lle- debido respeto al bienestar de los invo-
vado a una cierta confusin sobre la efecti- lucrados en la evaluacin y de los afecta-
vidad de la promocin de la salud y una dos por los resultados.
escasa utilizacin de las evaluaciones. Precisin: Revelar y expresar informa-
cin tcnicamente adecuada sobre los
hechos que determinan el beneficio o
Para qu evaluar? mrito del programa evaluado. \
Investigacin en promocin
de la salud
Rosana Peir Prez y
Concha Colomer Revuelta
RESUMEN
47
48 PARTE I. Bases conceptuales
prctica de ciertos temas, aunque la rela- Por lo tanto, es necesario examinar el obje-
cin que se establece entre los hallazgos to de estudio por arriba y por abajo, por
y su aplicacin no sea necesariamente dentro y por fuera, antes y despus, desde
inmediata. La relacin entre investigado- cerca y desde lejos; pesarlo, medirlo, con-
res y quienes aplican los resultados de tarlo, escucharlo, entenderlo, comprender-
las investigaciones no necesita ser estre- lo, historiarlo, describirlo y explicarlo,
cha, y la diseminacin de estos estudios sabiendo adems que quien mide, com-
suele efectuarse habitualmente median- prende, describe o explica lo hace necesa-
te libros, artculos o actividades de for- riamente, lo sepa o no y le guste o no, des-
macin. Por ejemplo: el desarrollo de de posiciones que no son neutras.24
Indicadores para la medicin de desi- El ejemplo siguiente tiene por propsito
gualdades de salud en una ciudad,19 o lustrar las diferentes estrategias que pue-
las hospitalizaciones evitables como den utilizarse en la investigacin de un mis-
posible indicador de calidad de progra- mo objeto de estudio (la alimentacin) en
mas de atencin extrahospitalaria y de funcin de los objetivos que se plantean
atencin primaria.20 (tabla 4-1).
Investigacin-accin. Su objeto es un Como se observa en este ejemplo, para
tema particular de inters o preocupa- el estudio de la alimentacin desde una
cin actual, se realiza en un entorno perspectiva de promocin de la salud son
especfico, las personas que la llevan a necesarias diferentes aproximaciones me-
cabo estn directamente Implicadas en todolgicas: cuestionarios que cuantifi-
el tema, y el objetivo de la investigacin quen las cantidades de alimentos ingeridas
es conseguir que se verifique un cambio en una poblacin y nos informen sobre sus
en la situacin. Por ejemplo: la Interven- conocimientos de salud mediante respues-
cin comunitaria en un barrio,21 la partici- tas a determinadas preguntas; tcnicas de
pacin para el control del SIDA en un observacin de los productos en las distri-
centro penitenciarlo,22 o el entrenamien- buidoras de alimentos y en la cesta de la
to de voluntarios en actividades de apo- compra; entrevistas abiertas para conocer
yo para dejar de fumar aplicables a com- las opiniones sobre la importancia de la ali-
paeros de trabajo que quieran aban- mentacin en la salud, y una aproximacin
donar el tabaco.23 al estudio de redes de contacto entre los
agentes que intervienen en el proceso de
De estos tres tipos de investigacin con- la alimentacin. Todas estas aproximacio-
siderados, los dos ltimos son los ms apli- nes deben realizarse de forma conjunta y
cables a la promocin de la salud, ya que complementaria con el fin de conocer el
sta consiste en accin para el cambio y, problema y sus causas y poder consiguien-
por tanto, est interesada en la aplicacin temente intervenir sobre ellas de manera
inmediata de nuevos conocimientos a la adecuada. En conclusin, el asunto que se
prctica. debe estudiar, las circunstancias presentes
y el objetivo que se pretende alcanzar son
los factores que debemos tener en cuenta
Pregunta de investigacin a la hora de decidir la metodologa, la cual
podr incluir aproximaciones diversas y
La pregunta o preguntas a las que se complementarias dentro de una misma
quiere contestar son las que determinarn lnea de investigacin. En otras palabras,
la metodologa que debe utilizarse, que no hay mtodos mejores ni peores, sino
ser ms compleja cuando el objeto de mtodos utilizados correcta o incorrecta-
estudio tenga que ver con las personas mente para responder a las diferentes pre-
que cuando tenga que ver con la materia. guntas de investigacin.
52 PARTE I. Bases c o n c e p t u a l e s
Imaginemos que, desde una perspectiva de salud pblica, estamos interesados en la promocin
de la alimentacin saludable porque entendemos que es uno de los determinantes fundamen-
tales de la salud de las poblaciones
Para esto, por una parte, podramos estudiar la alimentacin en una poblacin dada, desde la
perspectiva de lo que sta supone para el estado de nutricin individual. Nos interesara cono-
cer entonces la cantidad de caloras, protenas, grasas e hidratos de carbono que cada persona
de esta poblacin ingiere. Para ello, se necesitara disear un estudio que midiera exactamen-
te la cantidad de alimentos ingeridos, haciendo que la muestra de poblacin estudiada los pesa-
ra antes de la Ingestin, o mostrndole modelos de alimentos de diferentes tamaos que per-
mitieran posteriormente calcular las cantidades aproximadas de los distintos alimentos y, a
partir de ah, las de los diferentes nutrientes 25
Podra tambin interesarnos el estudio de cmo mejorar la alimentacin. 26 Necesitaramos enton-
ces conocer tanto los factores Individuales como los del entorno que influyen en los patrones
de consumo. Con respecto a los individuales, podramos plantearnos conocer qu informacin
posee la poblacin sobre los efectos para la salud de determinados alimentos (mediante una
encuesta cerrada individual) 27 o qu opinan sobre la influencia de la alimentacin en su salud28
(utilizando grupos de discusin). Para conocer las conductas de compra de alimentos, la llama-
da cesta de la compra de las familias de esa poblacin, se les podra preguntar medante
encuesta, observarlas en las tiendas27 o analizar las cifras de ventas de los supermercados.29 En
cuanto a los factores del entorno, nos podra interesar describir la oferta existente y la promo-
cin de determinados alimentos, observando directamente en las tiendas de alimentacin si
stos estn disponibles y comparando lo que sucede en diferentes barrios de distinto nivel
socioeconmico para averiguar si la accesibilidad es la misma en todos ellos.27 Por otro lado, a
la hora de plantear una Intervencin para modificar las polticas de alimentacin, nos intere-
sar identificar a los agentes implicados y sus relaciones, para lo cual sera adecuado realizar
un anlisis de las redes (de distribucin, usuarios y administracin) y sus contactos 30 que per-
mitiera disear la Intervencin de forma intersectorial 31
Por otro lado, la observacin cientfica, nes puede ser bastante largo. Esta dificul-
que comparte muchos elementos con la tad ha provocado que se desarrollen y utili-
comn, se diferencia de ella fundamental- cen ms las metodologas de observacin
mente en el esfuerzo previo que realizan las cientfica indirecta, en las que el proceso de
personas que investigan en saber qu y por recogida de la informacin puede ser con-
qu se quiere observar, en hacerlo de forma trolado. Sin embargo, siempre habr un
sistematizada para poder relacionar las campo para esta metodologa, puesto que
observaciones con teoras e hiptesis pre- siempre habr hechos que no se puedan
viamente establecidas, y en conocer las recoger mediante observacin indirecta.
limitaciones y los sesgos de estas observa- Por ejemplo, si quisiramos conocer el fun-
ciones a la hora de generalizar sus resulta- cionamiento, accesibilidad y uso de ciertos
dos. La observacin cientfica consiste, servicios, podramos plantearnos utilizar
pues, en centrar los sentidos, la atencin, la tanto la observacin indirecta como la
experiencia y la inteligencia de las personas directa. Con la primera formularamos pre-
que investigan hacia un hecho o fenmeno, guntas a los diferentes protagonistas (res-
con la intencin de captarlo, entenderlo, ponsables de los servicios, trabajadores y
comprenderlo, interpretarlo y explicarlo.32 usuarios) mediante encuesta o entrevistas.
Adems, la observacin cientfica puede Con la segunda nos convertiramos en unos
realizarse de dos formas: indirecta o direc- ciudadanos ms y utilizaramos los servicios
tamente. Se llama observacin indirecta en observacin. La informacin obtenida de
aquella en que los investigadores no se las dos maneras sera complementaria, ya
encuentran presentes en el momento en que los diferentes protagonistas tendran
que se producen los hechos (p. ej., las diferentes visiones e intereses en el tema.
encuestas o el anlisis de documentos Adems, por ejemplo, las preguntas acerca
escritos). Por el contrario, la observacin de la discriminacin en la prestacin no se
directa es aquella que se produce cuando podran recoger de manera fiable a travs
los investigadores estn presentes mien- de la observacin indirecta, mientras que
tras ocurre el fenmeno objeto de estudio. con la observacin directa ello s sera posi-
Dependiendo de la posicin del investiga- ble (aunque por supuesto llevara ms tiem-
dor con respecto al hecho estudiado, la po y recursos).
observacin directa se puede clasificar a su
vez en participante (cuando la persona que
investiga se integra en la vida del grupo Lectura
que est observando) y no participante
(cuando recoge datos de un lugar y de las El anlisis de la produccin escrita en un
personas, pero no interviene en la vida del determinado mbito social pone al descu-
grupo que est observando). bierto una serie de aspectos: el flujo de
La observacin directa ha sido utilizada en ideas, las preocupaciones explcitas e im-
antropologa desde principios del siglo xx. plcitas de las personas y grupos, el enfoque
El mayor problema que presenta es que ideolgico de las actuaciones y el papel
precisa de mucho tiempo, ya que los fen- desempeado por los componentes.32
menos que se desea observar pueden tener Los tipos de fuentes que se pueden ana-
distinta frecuencia y ritmo de ocurrencia, o lizar son:
incluso puede no conocerse su duracin. Un
ejemplo sera la observacin de los autocui- Medios de comunicacin. Por una parte,
dados que se practican en una comunidad los medios de comunicacin son un poder
frente a una enfermedad determinada; en con gran influencia en los comportamien-
principio desconocemos el tiempo que pre- tos sociales e individuales; por otra, se han
cisaremos para observarlo, que en ocasio- convertido en los mediadores del proceso
54 PARTE I. Bases conceptuales
la salud, aunque cada vez tiene ms aplica- giera slo hechos (y despus realizar un
ciones debido a la necesidad de buscar anlisis cuantitativo de estos hechos en
estrategias de intervencin.37 cuanto a su frecuencia y asociacin con
otros que hayan sucedido al mismo tiempo)
o utilizar una parte del cuaderno de campo
' Mtodos de consenso para que el investigador describa sus impre-
siones subjetivas (informacin de carcter
Se desarrollaron a causa de la necesidad cualitativo). En cuanto a las entrevistas, ya
de tomar decisiones y llegar a algn tipo se ha descrito el cuestionario como tcnica
de acuerdo sobre temas controvertidos. de recogida de informacin cuantitativa, y
Con este mtodo se pretende que un gru- las entrevistas abiertas grupales o Individua-
po de personas (que pueden ser tcnicos o les como tcnicas cualitativas. Por ltimo,
aquellas a las que afectarn estos acuer- en cuanto a los documentos, la Informacin
dos) debatan de forma estructurada sobre se puede estudiar cuantitativamente efec-
el problema en cuestin y lleguen a un tuando un anlisis morfolgico o estructu-
acuerdo, participando todos ellos en cada ral, que describa la Importancia del hecho
una de las etapas del proceso. La contro- estudiado comparativamente con otros, o
versia puede surgir por falta de informa- bien puede realizarse un estudio cualitativo
cin con respecto a temas sobre los que se intentando mostrar el contenido latente de
necesita decidir, o por las diferentes pers- las noticias (es decir, aquello que no se pue-
pectivas e intereses de las personas a las de ver explcitamente y por lo tanto no se
que van a afectar las decisiones. La ventaja puede contar).
de estos mtodos es que permite involu- En resumen, como puede observarse,
crar a las personas afectadas y mejorar el todas las tcnicas tienen su propio objeto
proceso de puesta en marcha de los acuer- de estudio; esto es, no existen tcnicas
dos adoptados. buenas o malas, sino tcnicas adecuadas o
De las diferentes tcnicas, las ms utiliza- no a los objetivos de investigacin que se
das son el grupo nominal, que se ha han planteado. Las tcnicas cuantitativas
empleado en salud, por ejemplo, para son adecuadas para recoger hechos, com-
conocer las prioridades de las asociaciones portamientos y todos aquellos datos que
de un municipio a partir de las necesidades sean observables, es decir, informacin
detectadas por estudios tcnicos,38 y la tc- explcita con el objetivo fundamental de
nica Delphi, en que la informacin se reco- adquirir conocimientos. Las tcnicas cuali-
ge por correo en varias vueltas sucesivas, y tativas son adecuadas para recoger opinio-
que se ha utilizado, por ejemplo, para nes, deas, actitudes, motivaciones, valores
conocer las prioridades de los profesiona- y todo aquello que no se puede observar,
les de la salud con respecto al desarrollo es decir, informacin latente con el objeti-
de los servicios sanitarios.39 vo fundamental de disear estrategias de
intervencin.
Integracin de metodologas
cuantitativas y cualitativas Conclusiones
Mtodos
para la promocin
de la salud
Captulo 5
RESUMEN
61
62 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
Por todo ello, para realizar este tipo de actividades son necesarias: una planificacin
de actividades (basada en un diagnstico de las necesidades de salud, educativas y
sociales) y una evaluacin cualitativa y cuantitativa del proceso y los resultados conse-
guidos.
Son numerosos los manuales de medicina que destacan la importancia de la ES en
la atencin y el cuidado de los pacientes y, con frecuencia, aquellos programas de tele-
visin y secciones de peridicos en que se analizan los avances de la medicina o las
pautas de comportamiento beneficiosas para la salud, se hallan entre los de mayor
aceptacin entre el pblico.
En el perodo comprendido desde que, en la I Conferencia Internacional sobre Pro-
mocin de la Salud de Ottawa, se sealara que el desarrollo de las aptitudes persona-
les constituye una de las reas fundamentales de la promocin de la salud,1 hasta que
en la IV Conferencia celebrada en Yakarta se destacara que la promocin de la salud
debe realizarse por y con las personas, no sobre o para ellas,2 se han producido diver-
sos avances conceptuales y metodolgicos en el papel de la ES en el campo de la pro-
mocin de la salud.
Salud patrocinado por la Oficina Regional A pesar de que las personas estn preo-
Europea de la Organizacin Mundial de la cupadas por su salud, no poseen los
Salud (OMS), Nutbeam la define como las conocimientos necesarios para proteger-
oportunidades de aprendizaje creadas se de los factores de riesgo. No obstan-
conscientemente con vistas a facilitar cam- te, estn predispuestas a aceptar y cum-
bios de conducta encaminados a una meta plir con precisin las indicaciones de los
determinada.5 profesionales de la salud.
Asimismo, son numerosos los autores Los profesionales de la salud son quie-
que han reflexionado y debatido sobre las nes mejor conocen los hbitos y com-
diferentes formas de orientar las activida- portamientos que mejoran la salud; por
des de ES, dependiendo de criterios como tanto, son quienes deben aconsejarlos o
el fondo ideolgico o cuestiones tcnicas prescribirlos. La ES debe realizarse des-
relacionadas con la forma de plantear y de los servicios sanitarios, y tanto la
desarrollar las actividades.6"13 capacidad pedaggica como la de
Resumiendo, en funcin de la metodolo- comunicacin deben formar parte de los
ga utilizada, la ideologa subyacente y los conocimientos y habilidades que debe
objetivos que se persiguen, pueden dife- poseer un profesional de la salud.
renciarse tres grandes orientaciones en las
actividades de ES: la prescriptiva, la radical La educacin del paciente referida al
y la orientada hacia la capacitacin de per- comportamiento ante la enfermedad y el
sonas y grupos. cumplimiento de las prescripciones faculta-
tivas, as como numerosas campaas infor-
mativas y de persuasin sobre hbitos salu-
Orientaciones de la educacin dables y programas de divulgacin sobre
para la salud la salud que se realizan a travs de los
medios de comunicacin, pueden conside-
Orientacin prescriptiva rarse incluidas en esta forma de entender
la ES.
Se trata de la forma ms convencional de
orientar las actividades educativas en rela-
cin con la salud. Se corresponde con el Orientacin radical
lamado modelo preventivo7 y se basa en
los siguientes principios: Para los que entienden la ES desde esta
perspectiva, la realidad social, econmica y
La prevencin siempre es mejor que la cultural es la raz de los problemas de salud
curacin y, dado que la conducta desem- de la poblacin. Por tanto, los esfuerzos
pea un papel significativo en la etiolo- educativos deben dirigirse a concienciar a
ga de las enfermedades ms comunes, las personas sobre la necesidad de trans-
deben realizarse esfuerzos dirigidos a formar dicha realidad.6
que las personas adopten conductas Si bien en su orientacin tradicional la ES
saludables. se concibe como un proceso comunicativo
Aunque la realidad socioeconmica y y pedaggico, en la radical se percibe, en
cultural constituye- un determinante esencia, como un proceso orientado a con-
importante de los problemas de salud, seguir un cambio social que mejore las
es difcilmente modificable; por tanto, condiciones de vida de las personas, pro-
las actividades de ES deben dirigirse a ceso en que se debe intervenir desde
los individuos, incrementando su respon- todos aquellos sectores que pueden con-
sabilidad en el cuidado de la salud per- tribuir al cambio social: desde el desarrollo
sonal y colectiva. de polticas dirigidas a reducir las desigual-
64 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
pueden contribuir tambin de forma signifi- carse en dos grupos: las que se realizan en
cativa a las actividades de ES, principalmen- el contexto de la entrevista clnica por
te realizando ES de pacientes y colaboran- medio del consejo profesional, y aquellas
do con las actividades que se desarrollan en relacionadas con actividades de apoyo a
el medio educativo o laboral. otras iniciativas de ES y promocin de la
Por otra parte, no debe olvidarse la cola- salud, entre las que destacan la colabora-
boracin que pueden aportar personas cin con grupos de autoayuda, con activi-
con prestigio, tales como artistas, deportis- dades educativas surgidas desde la comu-
tas, periodistas y polticos.2' nidad (organizaciones no gubernamen-
Por ltimo, no podemos olvidar que la tales, grupos juveniles, etc.) y particular-
comunicacin, cuando es directa e inter- mente con aquellas desarrolladas desde el
personal, puede verse favorecida por un sector educativo y los rganos de partici-
estilo de comunicacin que favorezca el pacin comunitaria en los servicios de
dilogo y el intercambio de ideas.22 salud (tabla 5-2).
Debe destacarse asimismo que, si bien
es cierto que la mayor parte de los esfuer-
Mensaje zos y actividades de promocin de la salud
y ES se realizan desde el primer nivel asis-
La forma de transmitir el mensaje puede tencial,23 las actividades educativas por
ser intencionada (a travs de la palabra oral medio del consejo profesional pueden ser
o escrita, o bien por medio de la imagen) y tambin relevantes en otros niveles asis-
no intencionada (directamente a travs del tenciales.24,25
ejemplo que se deriva de las conductas y El consejo profesional puede dirigirse
actitudes del educador). bien a pacientes con problemas de salud
El mensaje debe estar basado en la evi- que requieren cambios significativos en
dencia cientfica y ser adecuado a la capa- actitudes y conductas propias o de sus
cidad de aprendizaje del que lo recibe. La familiares (p. ej., diabetes, tuberculosis
existencia de mensajes contradictorios respiratoria, demencia senil, etc.) bien a
entre profesionales, medios y otras perso- personas con determinados factores de
nas, as como la utilizacin de un lenguaje riesgo susceptibles de intervencin edu-
difcilmente comprensible, pueden obsta- cativa (p. ej., tabaquismo, consumo exce-
culizar la comunicacin. sivo de alcohol o vida sedentaria).
En la entrevista clnica
Segn las personas o grupos a que van
Consejo profesional a personas sanas
dirigidas, las actividades de ES se realizan Consejo profesional sobre el tratamiento
en diferentes mbitos: servicios de salud, de la enfermedad
lugares de trabajo, escuela y medios de Actividades de apoyo
comunicacin social. Grupos de autoayuda
Colaboracin con otros sectores
Escuela
La educacin para la salud rganos de participacin comunitaria
Organizaciones juveniles
en los servicios de salud
Asociaciones vecinales
Organizaciones no gubernamentales
Las actividades de ES que se realizan relacionadas con la atencin a la salud
desde los servicios de salud pueden clasifi-
CAPTULO 5 . Educacin para la salud 67
Tradicional Capacitante
formacin que reciben, con objeto de Dada la forma en que aprenden las per-
lograr nuevos conocimientos, actitudes y sonas adultas, son preferibles aquellas tc-
habilidades.35"37 Algunas actuaciones que nicas que implican la participacin activa
pueden contribuir a tal fin son las siguien- de los trabajadores, as como el autoa-
tes: prendizaje.
Actividad Recursos
\
74 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
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Captulo 6
RESUMEN
La ayuda mutua se puede definir como una prctica de intercambio que se estable-
ce entre dos o ms personas y que repercute positivamente sobre quienes la practi-
can. En la actualidad, han surgido nuevas formas de ayuda mutua: por ejemplo, la ayu-
da mutua en el campo de la salud, que cuenta con grupos organizados de personas
que comparten un mismo problema o enfermedad.
^ La definicin de grupo de ayuda mutua (GAM) hace hincapi en el concepto de
igualdad y en una necesidad comn que no puede ser afrontada por las instituciones
existentes\En sus orgenes, encontramos varias causas sociales responsables de su for-
macin: los movimientos migratorios, el aumento de poblacin de las grandes ciuda-
des, el distanciamiento entre la familia y el desconocimiento entre los miembros de la
vecindad, la incorporacin de la mujer al mundo laboral, los cambios en la patologa
moderna, etL Los GAM son un autntico fenmeno social de nuestros das, y se les ha
llegado a definir como modelo social de salud. En este sentido, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) recomienda que se facilite la formacin de GAM; esto, jun-
to a la revalorizacin de la atencin primaria de salud (APS) y el importante empuje que
supuso la Conferencia de Alma-Ata, ha potenciado un enfoque ms comunitario de la
atencin a la salud.
Los GAM aportan beneficios al propio afectado y a las personas allegadas a ste que
sufren el problema a travs de la convivencia. Los motivos que mueven a las personas
a incorporarse a un GAM son diversos, especialmente por lo que concierne al pro-
blema, y las actividades que lleva a cabo un GAM vienen marcadas por su objetivo.
Adems, identificamos diversas causas sociales responsables de su formacin. Los
GAM se apoyan en reuniones, conocimientos, experiencias adquiridas y apoyo mutuo.
Por ltimo, los GAM son un recurso muy valioso de la comunidad al que pueden
acceder profesionales para completar sus tratamientos, y de cuya relacin pueden
beneficiarse ambas partes.
77
78 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
Introduccin Definicin
primer lugar, se deben a los movimientos se fueron extendiendo por todo el pas y
migratorios, que han provocado un gran que sirvieron, segn se comprob en
aumento de poblacin en las grandes ciu- diversos estudios, para ayudar a sus
dades, donde las personas no encuentran miembros a controlar dieta, peso y medi-
la ayuda que precisan debido al distancia- cacin. El movimiento de la ayuda mutua
miento existente entre los miembros de la parece menos implantado en los pases
familia y el desconocimiento entre la vecin- del sur de Europa, aunque en los ltimos
dad. En segundo lugar, debe considerarse aos los cambios polticos ocurridos en
tambin la incorporacin de la mujer al stos han favorecido la participacin
mundo laboral, lo cual la aparta del papel comunitaria y consecuentemente la for-
de cuidadora que siempre ha desempea- macin de GAM y otras organizaciones de
do en el hogar, dejando as un vaco en ayuda mutua. 4
ste. En tercer lugar, los GAM tambin sur-
gen a causa del reciente aumento de inci-
dencia de diversas patologas, as como de La Organizacin Mundial
la supervivencia de las personas que las de la Salud y los grupos
sufren. En cuarto lugar, debe tenerse en de ayuda mutua
cuenta el crecimiento de las conductas
adictivas en la poblacin y, por ltimo, el Entre las recomendaciones de la Organi-
considerable aumento de la esperanza de zacin Mundial de la Salud (OMS) se
vida. encuentra la de facilitar la formacin de
En nuestro pas, el cambio democrtico GAM. Es ms, al tratar el concepto de
de las ltimas dcadas ha favorecido las autoayuda y ayuda mutua, se seala la
'euniones de grupos y el asociacionismo. atencin primaria de salud (APS) como el
Se han creado as nuevas necesidades espacio donde confluyen todos los princi-
sociales no cubiertas por los servicios exis- pales problemas sanitarios de la comuni-
tentes, lo cual ha provocado que la comu- dad y donde se deben proveer servicios de
nidad se organice, se movilice y cree sus promocin, prevencin, asistencia y reha-
propios recursos.3 bilitacin. 2 En uno de los primeros talleres
El fenmeno de los GAM ya es antiguo de trabajo organizados por la OMS en
en los Estados Unidos. Es all donde apa- Lovaina, se lleg a un consenso sobre la
'ece el primer GAM de Alcohlicos Anni- necesidad de dar apoyo a los GAM. Se
mos, que se constituy el 10 de junio de recomend legitimar, animar y movilizar las
1935, cuando dos mdicos, Bob y Bill W., respuestas no profesionales en materia de
decidieron darse apoyo para dejar la salud entre el pblico en general, facilitar
oebida. Desde entonces, los GAM han una planificacin de alcance local y estatal
oroliferado mundialmente y hoy en da se de la APS, en que la autoayuda y la ayuda
estima que existen aproximadamente mutua desempearan un papel importan-
-^edio milln de GAM de gran diversidad te, y finalmente proporcionar recursos de
en Estados Unidos, con una participacin informacin y el mpetu necesario para
que alcanza los 10 millones de personas. debates pblicos sobre el potencial y las
_os GAM actan as como mediadores perspectivas de la autoayuda en el mbito
entre las necesidades de salud y los recur- de la atencin primaria.5 En esta lnea,
sos en la dcada de los ochenta. En dicho como objetivo de la reforma de la APS en
oerodo los GAM llegan a los pases ms nuestro medio, se especifica la necesidad
desarrollados del centro y norte de Euro- de asumir las actividades de promocin de
pa, apareciendo tambin en la antigua la salud, atencin psicosocial y rehabilita-
v
jgoslavia al finalizar la dcada. All se cin, con la precisa aproximacin del siste-
-'armaron los clubs para hlpertensos, que ma sanitario al usuario.6 As pues, en la
80 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
medida en que la ayuda mutua constituye ) Entre los problemas ms frecuentes que
un recurso social para la salud, sta no es clan lugar a los GAM podemos distinguir
ajena a la APS. varios grupos (tabla 6-1):
La revalorizacin de la APS y el importan-
te empuje que supuso la Conferencia de Grupos cuyo eje gira alrededor de una
Alma-Ata en 197 87 han posibilitado tanto un ) enfermedad crnica o de larga duracin
giro hacia un enfoque ms comunitario de ) (enfermedades del corazn, rion, neo-
la atencin a la salud8 como la extensin de plasias, del sistema nervioso, mentales,
los horizontes tradicionales del profesional etc.).
de la APS (desde los estrictamente clnicos Grupos de personas que han contrado
hasta los aspectos comunitarios de la aten- s adicciones (alcohol, drogas, comer corn-
cin, que permiten trabajar con las comuni- al pulsivamente, consumo compulsivo, jue-
dades y familias para promover la salud).9 go compulsivo, etc.).
Los GAM pueden representar una de las Grupos de personas que viven situacio-
bases necesarias para que se produzca esta nes especiales12 de crisis personal o fami-
participacin comunitaria. liar (divorcio, prdida de un ser querido,
En este sentido, en la Carta de Ottawa jubilacin, etc.), situaciones de rechazo
para la promocin de la salud se hace una social (homosexualidad, enfermedades
clara llamada a la reorientacin de los pro- con estigma como el SIDA, enfermeda-
fesionales y los servicios sanitarios hacia la des mentales, discriminacin tnica, etc.),
accin comunitaria, potenciando los incapacidades (sensoriales, fsicas, etc.) o
recursos humanos existentes en la comu- tratamientos muy traumticos (trasplantes
nidad, como son la ayuda mutua, el apo- de rganos, amputaciones, etc.).
yo social y los grupos comunitarios, que
capacitan a las personas para ejercer un Para formar un GAM, tan slo se requie-
mayor control sobre su propia salud y para re que se renan varias personas con el
la toma de decisiones ms adecuadas en mismo problema y deseo de agruparse.
las diferentes etapas de la vida, sobre As, por ejemplo, en la tabla 6-2 se expo-
todo en el caso de las enfermedades cr- nen los diferentes tipos de enfermedades
nicas y las lesiones.10 Lo que es an ms, crnicas, adicciones y situaciones especia-
posteriormente, en la Conferencia de les para las que se han identificado grupos
Adelaida se hace mencin especfica de la de ayuda mutua en la ciudad de Barcelo-
necesidad de que las organizaciones no
profesionales, entre las que se citan los
GAM, participen en la toma de decisiones
en materia de salud." Quin participa en un grupo
de ayuda mutua?
Ayudar a otros para que no lo pasen tan mal Tabla 6 - 4 . Objetivos de los grupos de ayuda
como ellos al enfrentarse al problema mutua
Mejorar la situacin de su colectivo
Ver qu pasa Informacin e intercambio de experiencias
Encontrar comprensin y apoyo Prestacin de servicios
Obtener informacin Actividades recreativas
Hacer vida social Apoyo emocional
Salir de su aislamiento Presin social
CAPITULO 6. Grupos de ayuda mutua 83
GAM permite a sus miembros salir de afrontar problemas que se basan en conoci-
casa y encontrarse con otras personas mientos adquiridos por propia experiencia,
que tienen el mismo problema. Algunas y que pueden dar resultados positivos o
personas deciden reunirse en su asocia- negativos, pero que siempre ayudan a ven-
cin simplemente para jugar a cartas, o cer las propias molestias y a afrontar los pro-
bien se citan en un bar para tomar caf, blemas.
hablar de teatro, etc. (es decir, para for- Aunque los GAM inciden en problemas
mar una tertulia). Las simples reuniones psquicos difcilmente cuantificables, en
semanales en la propia asociacin propi- estos ltimos aos se han llevado a cabo
cian encuentros sociales en los cuales las algunos estudios de los beneficios que los
personas afectadas pueden hablar, dis- GAM proporcionan a sus miembros. Por
traerse y al mismo tiempo darse apoyo ejemplo, en estudios sobre personas
emocional. Por ejemplo, los encuentros mayores, se ha observado el aumento de
de caf positivo para las personas la autoestima de sus miembros gracias al
afectadas por el VIH, o los encuentros apoyo que se dan entre ellos.3 Otro estu-
entre enfermos bipolares o personas con dio muestra la mejor capacitacin de
trastorno manaco depresivo. padres de bebs prematuros para criar a
GAM para darse apoyo emocional. Cada sus hijos, si se comparan con padres de
vez se estn desarrollando en mayor hijos nacidos en idnticas condiciones,
medida este tipo de grupos, que estn pero que no han participado en un GAM.14
especialmente indicados para aquellas Otro estudio seala que las mujeres con
personas que estn pasando por un cncer de mama que asisten a un GAM
momento de crisis personal. Habitual- afrontan mejor la situacin que las pacien-
mente, ante la notificacin de una dolen- tes que no realizan esta actividad.15 Por lti-
cia propia o familiar, o ante la prdida de mo, en estudios con enfermos mentales se
un ser querido, se puede producir un sen- ha observado que aquellos que participan
timiento de soledad, aislamiento, confu- en un GAM, una vez se les ha dado el alta
sin, etc., que en algunos casos da lugar hospitalaria, mejoran y requieren menos
a esta modalidad de GAM (p. ej., madres reingresos que los que no asisten a dichos
de hijos que sufren anorexia, en cuyas grupos.16
reuniones tienen la oportunidad de La participacin en un GAM, al igual que
hablar de aquello que ms les preocupa, otras experiencias en grupo, satisface
de sus sentimientos, etc.). necesidades bsicas de sus miembros,
GAM para desarrollar presin social y como la adquisicin de conocimientos y la
conseguir mejoras por parte de la Admi- posibilidad de exteriorizar sentimientos,
nistracin para su colectivo. De todos es identificar las propias necesidades, relacio-
conocida la presin pblica que han ejer- narse mejor, dar y recibir apoyo, participar
cido diversos colectivos de minusvlidos y sentirse til. Todo ello favorece la auto-
para captar la atencin y, en consecuen- noma personal, que hace a la persona ms
cia, lograr la supresin de barreras arqui- responsable de s misma y ms solidaria
tectnicas. hacia los dems.
Humanos
Personas afectadas: Se ayudan entre s individualmente al iniciarse (se visitan, telefonean, etc.)
GAM: Se ayudan entre s en el mbito local, nacional e internacional
Profesionales: Pertenecen a la comunidad (rea bsica de salud, hospital, etc.) y/o centro espe-
cializado para la ayuda mutua
Materiales
Directorios, manuales, guas, vdeos
Formacin
Seminarios, talleres, reuniones de trabajo
86 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
tras dos a profesionales de servicios sociales y contacto con un grupo, en su mayor par-
una de la salud, en los cuales es condicin que te formado por profesionales europeos
a, se asistan conjuntamente los profesionales y que, en sus pases de origen, han facili-
le el las personas afectadas de diferentes pato- tado la formacin de GAM con notable
con logias y en situaciones especiales. Ade- xito.
ticu- ms, en Barcelona se realizan reuniones Estamos convencidos que los GAM son
:r el bimensuales de seguimiento o formacin una herramienta til para el profesional,
for- continuada. En esta tarea de sensibiliza- para promover la salud de las personas
pro- cin, tambin se intenta extender la capacitndolas hacia un crecimiento perso-
n de idea de ayuda mutua a travs de los nal y mejorando su calidad de vida. En
ofe- grupos existentes o en formacin, natural- resumen, vemos su utilidad como un com-
ma- mente aprovechando los medios de plemento a los servicios sociales y de
toso comunicacin; por ejemplo, al GAM salud.
), el de personas con lupus eritematoso se le
>nes dedic un programa de radio que favo-
fer- recio notablemente el crecimiento del Conclusiones
con grupo. Otros GAM han tenido la oportu-
nidad de salir por televisin, pudiendo Una de las principales caractersticas de
gru- as sensibilizar a la poblacin hacia su pro- los GAM es la capacidad que confiere a sus
o, a blema, con lo que el grupo gana miem- miembros para intercambiar experiencias,
inir- bros. darse apoyo mutuo, compartir sentimien-
ci- Estamos participando tambin en diver- tos e identificarse entre ellos sin necesidad
ate- sas actividades docentes (escuelas de vera- de un profesional.
En no, escuelas universitarias de diplomados
dar en Trabajo Social, facultad de Psicologa Principalmente, los GAM han sido
nta comunitaria, etc.). En algunas facultades, el impulsados por personas de la comunidad
:ibir tema incluso se ha agregado al currculo de con necesidades que los profesionales no
la escuela. Al mismo tiempo, va creciendo han resuelto. Los GAM cubren aspectos
ate- el inters de muchos profesionales, motivo personales y del entorno, logrando con
de por el cual se ha participado en varias ello un abordaje global de la salud que
:ue " mesas redondas, congresos, simposios, produce bienestar. Los GAM hacen a la
ca- etc.; tambin se han llevado a cabo expo- persona ms autnoma, responsable y
nes siciones de los GAM para dar a conocer a solidaria.
isa- la comunidad estos grupos en diferentes
oe- espacios de la ciudad, en el Colegio de La ayuda mutua y los GAM no son slo
un j . Mdicos, centros cvicos, etc. recursos muy extendidos, sino un tema de
ida La experiencia tambin ha dado lugar a gran inters en el seno de la OMS, que
ren | i la aparicin de diversos artculos sobre el repetidamente ha insistido en su potencia-
i al H * tema en revistas municipales (Voraviu, cin y apoyo (Conferencia de Ottawa, Con-
al 1 ! Informatiu dona, Salut pblica o La muni- ferencia de Adelaida, Workshop de 1983,
en ] cipal), profesionales (RTS, Medicina clni- etc.).
ca, Servicios sociales y poltica social o
bo I I Formacin mdica continuada) y de aso- Es muy importante que se establezca
a H j ciaciones (Bipolares Pndol), y ha per- una relacin de cooperacin entre los
3a f - -ntido participar en una exposicin te- GAM y los profesionales de los servicios
la -ante (Salut i dona); por supuesto, no se sanitarios y sociales, ya que los problemas
an : desaprovecha ninguna ocasin para dise- a los que ambos intentan dar respuesta
lo- - i n a r el tema a travs de la prensa, traspasan los lmites de la salud y la aten-
g- * -ado, TV, etc. Asimismo, se mantiene cin social.
88 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
Participacin comunitaria
Josefina C o v a d o n g a H e r n n d e z Daz
y Concha C o l o m e r Revuelta
RESUMEN
89
90 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
participacin de los ciudadanos y ciudada- incorporar las necesidades del grupo dia-
nas, y organizaciones sociales en las distin- na, afrontarlas e incluir, en todas las fases
tas fases de la formulacin de polticas del proceso de planificacin, la participa-
locales saludables, desde la realizacin de cin activa de los implicados.16
los diagnsticos de situacin hasta la pues- La planificacin participativa de los pro-
ta en prctica de las distintas actuacio- gramas de salud es un proceso de fases
nes.6-'1 consecutivas que comienza con la identifi-
En cuanto a la participacin en polticas cacin del problema o necesidad y conti-
de servicios sanitarios, cabe mencionar na con su anlisis, toma de decisiones
como ejemplo las estructuras desarrolladas para la accin y evaluacin.17 La planifica-
a partir de la Ley General de Sanidad, don- cin participativa responde a las preguntas
de se considera la participacin como un de qu hacer, por qu, para qu, cmo,
derecho de los ciudadanos.12 Adems, esta cundo, con quin, con qu y dnde,' 8 y
ley ha sentado las bases para el desarrollo disea actuaciones a partir de los protago-
posterior, en las distintas comunidades nistas, que estn siempre presentes como
autnomas, de su propia legislacin espe- columna vertebral de la accin. >
cfica al respecto (consejos de salud, comi- Las necesidades de la comunidad cam-
siones de bienestar y participacin, etc.). bian en el tiempo y en el espacio, ya que
Aunque el inters por la participacin de se trata de un concepto relativo." En este
los usuarios en los distintos sistemas de sentido, las necesidades estn jerarquiza-
salud es evidente en la normativa que los das, comenzando por aquellas que son
regula, la literatura cientfica espaola en bsicas para la supervivencia (condicin
estos temas es escasa, especialmente en previa para plantearse el propio potencial
relacin con la evaluacin de las experien- fisiolgico, psicolgico y social)20 hasta lle-
cias desarrolladas. Las pocas publicaciones gar a las de autorrealizacin. Segn Brad-
existentes' 3 ' 5 apuntan las dificultades que shaw, las necesidades pueden ser de cua-
se presentan en la prctica eficaz de la par- tro tipos: 2 ' normativa (definida por los
ticipacin comunitaria, tanto en atencin expertos), expresada (definida segn la uti-
primaria como en atencin especializada o lizacin de servicios), comparativa (definida
en polticas municipales. Los resultados de por analoga) y percibida (definida por la
esas experiencias recomiendan potenciar poblacin). Explorando todas y cada una
de manera activa la participacin, no slo de ellas, aumenta la probabilidad de for-
con medidas legislativas y estructurales marse una imagen global y real de las
(que sin duda son necesarias) sino tambin necesidades de una poblacin determina-
formando a los tcnicos para que sean da en un momento concreto. V
capaces de mantener actitudes y habilida- \ En la etapa de identificacin de las nece-
des de colaboracin, comunicacin y con- sidades desde el mbito de los servicios de
senso con la comunidad al mismo tiempo salud, se deber reflexionar sobre la facti-
que se facilita a los representantes de sta bilidad de su abordaje global. Esto es, es
el apoyo necesario para participar en los probable que, si se plantea una explora-
sistemas de salud de manera informada y cin de las necesidades en sentido amplio,
efectiva. la comunidad identifique algunas (desem-
pleo, vivienda, seguridad) que, aunque
tengan una repercusin evidente en su
Programas y actuaciones comunitarias salud, deban solucionarse fuera del sector
sanitario; en otras palabras, precisaran de
La buena prctica en promocin de la planteamientos intersectoriales y de desa-
salud implica, a la hora de planificar pro- rrollo comunitario para poder solucionarse.
5ramas y actuaciones, el compromiso de Por ello, si las circunstancias de los serv-
94 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
Desde un centro de atencin primaria se realiz un diagnstico de salud del barrio en que pres-
taba sus servicios, identificndose un elevado consumo de alcohol en la poblacin. En conse-
cuencia, se decidi poner en marcha un programa preventivo y de promocin de estilos de vida
saludables con actuaciones de deteccin precoz de los casos y educacin sobre los efectos
dainos del alcohol. Sin embargo, la poblacin no demostr inters por estas actuaciones, su
cobertura fue muy escasa y el programa se suspendi
Qu es lo que sucedi?
Segn los lderes de la comunidad consultados a posteriori, en el barrio el consumo de alcohol
en esas cantidades era costumbre generalizada, y la comunidad no lo perciba como un pro-
blema
Lo que para los tcnicos supona un problema de salud, para la comunidad era una norma cul-
tural
Tabla 7 - 4 . Mtodo basado en la percepcin que los implicados en el proceso tienen de la par-
ticipacin que se ha desarrollado en el programa analizado con respecto a cinco momentos
de su planificacin e implementacin 3
21. Pineault R, Daveluy C. La planificacin sani- mutua: una realidad a tener en cuenta en
taria. Conceptos, mtodos, estrategias. Atencin Primaria. Aten Primaria 1994; 1(4):
Barcelona: Masson, 1989; 46. 43-53.
22. Hawe P, Degeling D, Hall J. Evaluacin en 25. Paredes J, Elizondo A, Muoz A, Colomer
promocin de salud. Barcelona: Masson, C. Taller de salud: Intervenciones participa-
1993. tivas para la prevencin y control del SIDA
23. Gaminde I. Los derechos de los ciuda- en un medio penitenciario. Trabajo Social y
danos. En: Informe SESPAS 1998. Grana- Salud 1995; 22: 25-40.
da: Escuela Andaluza de Salud Pblica, 26. Pretty N. Regenerating agriculture: policies
1998. and practice for sustainability and self-
24. Roca F, Llauge MA. Grupos de ayuda reliance. Londres: Earthscan, 1995.
Captulo 8
Marketing social
para la promocin de la salud
D i e g o G r i m a l d i Rey
RESUMEN
Como orientacin, el mrketing puede integrar otros enfoques que se suelen utili-
zar en promocin de la salud. Para demostrarlo, el presente captulo se centra en la
descripcin de la teora general del mrketing y del proceso de gestin de un hipo-
ttico programa de promocin de la salud. Los pasos para la consecucin de los
objetivos del programa comienzan por una investigacin del entorno donde ha de
aplicarse, poniendo especial atencin en la descripcin de las motivaciones, actitu-
des y percepciones que tienen las personas a las que se dirige la oferta social, con
el fin de minimizar las resistencias al intercambio y conseguir la modificacin de com-
portamiento que se persigue. Todo esto se conseguir diseando una oferta signifi-
cativa, diferenciada y comprensible, cuyo valor aumentar al hacerla asequible, acce-
sible y conocida.
99
100 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
que el ofertante concreta un intercambio Percepcin selectiva, que hace que dis-
y que pueden ser percibidos y valorados tintas personas hagan lecturas diferentes
por el demandante. de la misma informacin en funcin de
Proceso de gestin. Se basa en la meto- sus diferentes creencias y valores.
dologa de la planificacin a dos niveles:
uno general de la institucin y otro espe- Las campaas posteriores no tuvieron
cfico para cada producto. mucho ms xito, y por ello los cientficos
sociales llegaron a convencerse de que el
uso de la comunicacin de masas tena una
Concepto de mrketing social capacidad escasa para cambiar las actitu-
des o conductas del pblico, citando varios
La aplicacin del aparato conceptual factores que contribuan a diluir el impacto
anterior al campo de la promocin de la de los mass-media:
salud exige acudir al concepto de mrke-
ting social propuesto por Kotler y Zaltman,' Factores de la audiencia. Apata, actitud
que lo definen como diseo, ejecucin y defensiva e ineptitud cognitiva.
control de programas calculados para Factores del mensaje. No transmisin de
influir en la aceptabilidad de deas sociales, beneficios motivadores reales.
incorporando la consideracin correcta del Factores de los medios. Errores en la
producto, precio, distribucin, comunica- eleccin y uso apropiado del canal adap-
cin e investigacin del mercado. tado al pblico objetivo.
Asimismo, el mrketing social aplicado a Factores del mecanismo de respuesta.
la promocin de la salud incluye tanto la Errores en la provisin, a los ciudadanos
idea del cambio social planificado como la interesados, de formas sencillas y conve-
influencia en los comportamientos del nientes para responder positivamente a
pblico mediante campaas sociales. la campaa.
Cada vez se da ms el caso de intentar
solucionar problemas sociales mediante el No obstante, otras campaas s han teni-
lanzamiento de campaas sociales que do xito, lo cual ha permitido a los es-
cambien las actitudes y conductas pbli- tudiosos sealar las condiciones que se
cas; desgraciadamente, muchas de ellas asocian a ste; por ejemplo, para las cam-
consiguen escasos resultados, lo cual con- paas basadas en los mass media, Lazars-
tribuye a alimentar un escepticismo gene- feld y Merton" concretaron tres condicio-
ralizado entre ciudadanos y planteadores nes:
sociales. Cabra entonces preguntarse por
qu fracasan las campaas. Despus de Monopolio psicolgico o real del medio.
analizar algunas campaas de informacin El totalitarismo o ausencia de competen-
posteriores a la Segunda Guerra Mundial, cia aumenta la eficacia.
Hyman y Sheatsky10 concluyeron que el fra- Canalizacin. Coincidencia con las bases
caso de muchas de ellas se deba a las actitudinales preexistentes; esto es, las
siguientes causas: actitudes preexistentes son ms fciles
de reorientar que de cambiar.
Existencia de un ncleo duro de igno- Refuerzo. Necesidad de complementar
rantes crnicos a los que la informacin las comunicaciones masivas mediante
no alcanza. comunicaciones cara a cara.
Falta de vinculacin, inters e implicacin
de las personas en el problema. Poco tiempo despus, Wiebe' 2 plantea-
Incongruencia de la informacin con las ra la siguiente pregunta: Por qu no se
actitudes previas de la audiencia. puede vender la solidaridad como el
CAPTULO 8. Mrketing social para la promocin de la salud 103
jabn? Para este autor, los vendedores de Relacin coste-beneficio. Para la persona
productos de consumo eran generalmente que recoga la basura, la relacin coste-
eficaces, mientras que los vendedores beneficio era baja.
de causas sociales no solan serlo. As Demanda preexistente. La demanda de
pues, tras analizar cuatro campaas de un entorno limpio no era fuerte ni univer-
cambio social, conclua que cuanto ms se sal.
parecieran a una campaa comercial ms Segmentacin. El mensaje que redama-
probable sera su xito, e identificaba cin- ba la conducta perseguida no poda ser
co factores: general, sino que deba ser adaptado por
separado para cada grupo de adoptan-
Fuerza. Intensidad de la motivacin, que tes.
depende de la predisposicin ms el
estmulo del mensaje. En suma, cuanto ms baja fuera la impli-
Direccin. Conocimientos sobre cmo y cacin personal y menos se percibiera la
dnde responder, concretamente la pre- relacin coste-beneficio, menor sera el
sencia de los medios para responder al xito de la campaa.
objetivo. Kotler,14 por su parte, sealaba que una
Mecanismo. Existencia de una agencia campaa de cambio social con xito
para traducir la motivacin en accin. dependa de la disponibilidad de la socie-
Adecuacin y compatibilidad. Habilidad dad para adoptar un objetivo concreto o
de la agencia para traducir la motivacin para verificar un determinado cambio; esto
en accin. variara de un momento a otro en funcin
Distancia. Estimacin del coste y energa de distintos condicionamientos como la
requeridos para cambiar una actitud o predisposicin estructural, las tensiones
comportamiento con relacin a la recom- derivadas, el crecimiento de una creencia
pensa esperada. generalizada favorable al cambio, la actua-
cin de factores precipitadores o agentes
Aos ms tarde, Rothschild13 quiso expli- de cambio, la movilizacin social hacia la
car por qu los objetivos de cambio social accin y la actuacin de los mecanismos
eran ms difciles de vender que los pro- de control social.
ductos comerciales. Para esto, estudi una En una campaa de cambio social como,
campaa de limpieza ciudadana, que por ejemplo, un programa encaminado a la
segn l no haba tenido xito por las educacin para la salud, hay que identificar
siguientes razones: cinco elementos clave:
Implicacin situacional. Para muchas per- Causa. Es el objetivo que aportar una
sonas ensuciar no era ni importante ni de respuesta deseable a un problema de
inters. salud concreto.
Implicacin duradera. Las personas se Agente de cambio. Son los individuos y
sentan muy poco afectadas por el tema. organizaciones que formulan y ejecutan
Beneficios y reforzadores. La conducta el programa.
que se buscaba produca muy poca satis- Poblacin objetivo. Se trata de los indivi-
faccin personal y adems no conduca a duos, grupos o poblaciones enteras con-
una sensacin de eficacia personal, ya siderados como diana para integrarlos en
que el resultado final dependa de la el programa.
implicacin colectiva. Canales. Son los flujos de comunicacin y
Costes. La conducta que se persegua distribucin a travs de los cuales se
ncurra en costes e inconvenientes per- intercambian influencia y respuesta entre
sonales. ambas partes.
104 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
En funcin del resultado final que se pre- cin con los productos competidores.
tende conseguir en promocin de la salud, Consiguientemente, habr que elegir un
un producto social puede adoptar las posicionamiento adaptado a cada uno de
siguientes formas: los segmentos a que nos dirijamos, y ade-
ms convertir en argumentos aquellos
Idea social. Se basa en creencias, actitu- beneficios del producto social que se
des y valores. Por creencia entendemos correspondan con las necesidades y deseos
la percepcin mantenida sobre un asunto del pblico mediante distintas actividades
factual que no incluye evaluacin (p. ej., de comunicacin e incentivacin.
el cncer se puede detener a tiempo). En productos sociales con una base tan-
Una actitud se refiere a evaluaciones gible, el posicionamiento se transmite no
positivas o negativas sobre personas, slo mediante los soportes de las activida-
objetos, ideas o acontecimientos (p. ej., des de comunicacin, sino tambin con la
los hijos deseados [planificados] son marca, el envase y el empaquetado del
mejor cuidados que los que provienen producto; esto es, habr que generar una
de embarazos no deseados) y finalmen- imagen que se corresponda con las expec-
te los valores son deas generales sobre tativas y referentes de las personas a que
lo que es correcto o equivocado (p. ej., nos dirigimos. En cambio, en el caso de
los derechos humanos). proyectos que se basan en la prestacin de
Prctica social. Puede requerir un acto un servicio en un punto o red de puntos de
simple (p. ej., vacunarse) o un comporta- prestacin, el diseo de oferta social inclui-
miento continuo (p. ej., utilizar un preser- r tanto la articulacin de una gama de ser-
vativo). vicios como la estructuracin de un proce-
Objeto tangible. A veces hay productos so de servuccin. As pues, en primer lugar
tangibles que acompaan a un programa habremos de tener en cuenta el soporte
(p. ej., los anticonceptivos en planifica- fsico: localizacin y acceso, arquitectura,
cin familiar). sealizacin, tamao, decoracin, ilumina-
i cin, mobiliario, distribucin interna, con-
Por otro lado, un producto social tam- diciones acsticas, ventilacin, limpieza y
bin puede distinguirse en funcin del gra- equipos y productos tangibles a utilizar
do de innovacin y competencia: con/por el adoptante, considerando las
necesidades tanto de los trabajadores
Tipo 1. El producto social satisface una como de los usuarios. En segundo lugar, se
necesidad que ningn otro producto prestar especial atencin a la seleccin,
cubre actualmente (los ms fciles de di- formacin y entrenamiento del personal en
fundir). contacto, principalmente en habilidades
Tipo 2. El producto social satisface de for- de trato con el pblico. Por ltimo, se defi-
ma superior una necesidad que otro pro- nir la gestin del cliente decidiendo su
ducto ya cubre. participacin en el proceso de prestacin y
~po 3. El producto social satisface una dedicando gran atencin a posibles colas y
necesidad no percibida o latente, o defi- aglomeraciones, esperas y presencias.
nida desde la experiencia cientfica o Estos tres grupos de factores de servuccin
tcnica del agente de cambio (los ms quedarn ligados con un sistema organiza-
difciles de difundir). tivo que conviene representar mediante
fujogramas o esquemas de proceso para
En los productos sociales, el diseo se poder concretar y desmenuzar todos los
-asa en el concepto de posicionamiento; elementos que configuran el servicio y as
es decir, en cmo queremos que el pblico identificar las actividades necesarias para
objetivo perciba el producto social en rela- cumplir con los objetivos.
108 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
para el que adquiere o se incorpora al pro- Masiva, como la publicidad en todas sus
grama, expresa la intensidad de su necesi- formas y las promociones que se centran
dad y la cantidad y naturaleza de las satis- en la idea de incentivar las acciones
facciones que espera recibir. As pues, en requeridas del grupo objetivo.
todo proyecto de mrketing social ser Selectiva, como las operaciones de los
necesario gestionar los costes generados llamados mrketing directo o telemrke-
teniendo en cuenta las nociones de coste ting a partir de una base de datos de
fijo y coste variable, que definirn la nocin adoptantes objetivo.
de precio y punto de equilibrio en situacio- Interpersonal, como la venta personal,
nes de beneficio cero. De la misma forma, presentando y argumentando el produc-
habr que considerar las peculiaridades to social en presencia del adoptante y la
psicolgicas y financieras del adoptante en participacin comunitaria.
relacin con su aceptacin del precio o, Relaciona!, o lo que en mrketing de pro-
mejor dicho, de los costes percibidos. ductos de consumo se engloba bajo el
Por otro lado, en los intercambios sin epgrafe de relaciones pblicas, que en
precio monetario,.que abundan en mrke- el mrketing social adopta la forma de
ting social, hay que entender el precio movilizacin de aquellos grupos de
como la distancia entre el hbito de com- influencia que puedan afectar a la cam-
portamiento de la poblacin a la que se paa.
dirige el programa y el comportamiento
que se trata de promover. Ello significa que No obstante, todas estas actividades de
nos podemos encontrar ante productos comunicacin se reforzarn mutuamente y
sociales muy caros, los cuales, como ocurre mejorarn su eficacia si se orientan desde
en el mbito de los productos tangibles de los principios de coherencia comunicativa
consumo duradero, habr que vender a (decir lo mismo y de la misma forma en
plazos haciendo hincapi en la durabilidad todas ellas) y complementariedad (comple-
y constancia en el esfuerzo de comunica- tar ciclos de comunicacin masiva, selecti-
cin, incentivacin y minimizacin de los va y personal).
costes percibidos por los adoptantes. En Los problemas de gestin ms importan-
cambio, los costes de adopcin no mone- tes de cada actividad de comunicacin son
tarios se refieren principalmente a los cos- los siguientes:
tes de tiempo de transporte y espera, y a
ios costes psicolgicos derivados de los Publicidad. La gestin publicitaria se arti-
-esgos percibidos, que pueden ser psico- cula sobre la base de las siguientes deci-
gicos, sociales, de uso y fsicos. Reducir y siones:
compensar todos esos riesgos equivale a Especificacin de objetivos. La defini-
abaratar el producto social y, por lo tanto, cin correcta de un objetivo publicita-
2 facilitar su aceptacin. rio incluye la determinacin de la
poblacin objetivo, definiendo clara-
mente el perfil de grupo de adoptan-
-ctividades de comunicacin de la oferta tes a los que se dirige la campaa.
estmulos para la accin Adems habr que definir el tipo de
respuesta que se busca, bien se trate
Despus de hacer el producto social de una respuesta cognitiva (que
;:cesible y asequible, tendremos que pro- conozcan), emocional (que prefie-
- ; v e r l o mediante una buena combinacin ran y con lo que se identifiquen) o
De actividades de comunicacin. Las activi- activa (que prueben o hagan lo que
zades de comunicacin pueden tener una se pretende); por ltimo, se tendr
: -entacin: que concretar la cantidad y frecuencia
110 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
RESUMEN
Pensar y actuar de modo saludable forma parte del contenido esencial de docu-
mentos como el Informe Lalonde (1974),1 la Declaracin de Alma-Ata (1978)2 o la Car-
ta de Ottawa (1986).3 Estos acontecimientos han facilitado un cambio muy significati-
vo con respecto a lo que se ha dado en llamar pensamiento oficial, que est
especialmente centrado en la enfermedad.
Actualmente, este cambio de pensamiento hace posible imaginar un futuro distinto,
por lo que algunas personas se han puesto a disearlo. Este futuro se sustenta, entre
otras cosas, en la capacidad de las personas para utilizar su potencial de autocuidarse,
la proteccin del medio ambiente, la equidad en salud y el compromiso con el bie-
nestar de los dems.
En este contexto, es posible y deseable apostar por centros de salud que practiquen
;os principios de una poltica saludable, para lo cual debemos ser conscientes de que
un centro de salud no es ms saludable cuando tiene ms profesionales o ms recur-
sos tcnicos, sino cuando sus profesionales son capaces de hacer de la prevencin y la
promocin de la salud el centro de sus intervenciones, los usuarios asumen el impor-
tante papel que les toca desempear en la gestin de su propia salud, y quienes tie-
nen responsabilidades polticas locales, autonmicas y nacionales son capaces de
creer en el potencial de mejora que significa trabajar por la equidad, la participacin
comunitaria y la accin intersectorial.
Hasta la dcada de los aos ochenta no existan centros de salud en nuestro pas. La
prctica profesional fuera del mbito hospitalario haba perdido el reconocimiento de
los usuarios y se careca de autoestima profesional. La reforma de la atencin primaria
reivindic la existencia de vida inteligente fuera del hospital, y la necesaria reorien-
tacin de los servicios sanitarios reclam mayor protagonismo para la promocin, la
prevencin, el autocuidado, la accin comunitaria, los cuidados personalizados y
la accin intersectorial y multidiscplinaria. El resultado de todo ello fue que en los cen-
tros de salud comenzaron a aparecer profesionales dispuestos a comprometerse con
este cambio.
Un centro de salud es saludable si es capaz de cumplir una serie de requisitos, como
^ sponer de un edificio confortable y accesible o contar con profesionales que pro-
oorcionen un trato personalizado, se preocupen por la prevencin y promocin, culti-
117
118 PARTE III. Entornos saludables
ria a favor de una floreciente cultura asis- tende dejar atrs un trabajo individualizado
tencial hospitalaria. sta, con el desarrollo y poco reconocido, y est formado por
progresivo de la especializacin, dar lugar profesionales que quieren desarrollar una
a una cultura sanitaria hospitalocentrista. actividad ms prxima a la comunidad, y
Nos encontramos en la poca de la pasti- donde el trabajo en equipo, la atencin
lla, el anlisis y la radiografa. ntegra y la promocin y prevencin son los
Ms recientemente, y una vez ms, esta elementos definitorios.
situacin se ver modificada a raz de los As pues, desde los aos ochenta la geo-
nuevos aires de cambio que vendra a sig- grafa de nuestro pas se va poblando de
nificar Alma-Ata (1978) como fuente de ins- centros de salud, que surgen como espa-
piracin de una reforma de los sistemas de cios de trabajo para nuevas generaciones
salud y de la prctica de atencin sanitaria de profesionales de la salud (mdicos y
en todos los pases, pero de forma muy enfermeras), que creen que existe vida
significativa en el nuestro. En Espaa, en inteligente fuera de los hospitales, donde
esos momentos, encontraron fcil eco los es posible resolver el mayor nmero de las
principios de una reforma que se inspiraba demandas de atencin que la poblacin
en valores de transformacin y cambio, necesita. Asimismo, en estos nuevos cen-
coincidiendo as con una sociedad deseo- tros tambin es posible trabajar en progra-
sa de reformas en cuanto importaba a su mas, prevenir enfermedades y desarrollar
modo de vida poltica y social despus de polticas de promocin de modos de vida
los aos de la dictadura franquista.9 saludables.11
En la dcada de los aos ochenta, se ini-
cia en nuestro pas la construccin de cen-
tros de atencin primaria (inspirados en los Un centro de salud
principios de la reforma) y se intenta la es un centro de salud
recuperacin de viejos valores, como el de
una atencin personalizada, ms cercana a La primera conceptualizacin de lo que
los ciudadanos y que incorpora como prin- debera ser un centro de salud en nuestro
cipios la promocin y la prevencin. La pas se produjo en el Primer Congreso de
promocin de la salud aparece as como el Medicina Familiar y Comunitaria celebrado
elemento ms novedoso respecto a las en 1981 (tabla 9-1). Es verdad que, en
otras reformulaciones del sistema sanitario; otros pases,12 como el Reino Unido, los
es decir, tras la implantacin de los seguros centros de salud existan ya desde los aos
obligatorios de principios de siglo, y la uni- sesenta; o que en Portugal, desde los aos
versalizacin de la cobertura sanitaria, la setenta, se haba iniciado el trabajo de
promocin de la salud aparece como el atencin comunitaria tomando como refe-
tercer gran hito de cambio en los sistemas rencia los centros de salud. No obstante,
de salud.10 nuestro pas ser uno de los que manten-
En 1984, ao en que formalmente se ini- dr una actitud ms proclive a los cambios
cia la reforma de la atencin primaria de que exige la reforma, aunque ya sabemos
salud en Espaa, da comienzo (como uno que con resultados desiguales segn los
de los elementos centrales de la reforma) lugares y en relacin con las diversas acti-
la construccin de los nuevos y emblemti- vidades o cuestiones de prctica profe-
cos centros de salud. Como estructura fsi- sional.
ca, los centros de salud vienen a redimir un I Cuando hablamos de centro de salud
pasado de consultorios caducos y ambula- TOS referimos a un espacio que se expande
torios masificados y desprestigiados; como ms all de los muros de un edificio (por
estructura funcional se muestran capaces emblemtico que sea), que sirve para
de albergar un equipo de salud, que pre- albergar los medios tcnicos y humanos
CAPiTULO 9 . Centros de salud saludables 121
Actuacin sobre una poblacin desde el punto de vista geogrfico y sociodemogrfico: la comu-
nidad
Prctica sanitaria de calidad y con recursos tecnolgicos suficientes
Racionalidad en la puesta en marcha de servicios a travs de la planificacin: el diagnstico de
salud
Trabajo en equipos multiprofesionales
Participacin comunitaria
Accin intersectorial
Equidad aseguradora a travs de la provisin pblica en un sistema integrado
Prestacin de servicios integrales: curativos, preventivos y de promocin de la salud
Fuente: Aranda JM. Nuevas perspectivas en Atencin Prin iria. Madrid: Daz de Santos, 1993.
que trabajan en una determinada zona de Un lugar apropiado para una prctica
salud y que se prolonga, de modo natural, asistencial basada en la evidencia y en
en la escuela, centros de trabajo, domicilio, objetivos de salud colectivos.
centros de asociacionismo, etc. El centro Y Un lugar para la docencia y la investi-
de salud debe ser un espacio abierto a la gacin, para la formacin de los futuros
comunidad, capaz de proyectar, a travs profesionales de salud comunitaria y
de sus profesionales, valores de preven- para la investigacin de las causas deter-
cin, promocin, autocuidado, asistencia minantes de la salud, especialmente del
personalizada, cuidados asistenciales, entorno y de los hbitos y estilos de
atencin social, cuidados paliativos domi- vida.
ciliarios, apoyo, ayuda y consejo en rela- ^ Un sitio bien conectado y relacionado
cin con los conflictos de la salud y la con el/los hospital/es de rea, al que
enfermedad. ^ remitir aquellos casos que superan su
')S podemos pensar en el centro de salud capacidad de respuesta asistencial y del
como espacio para una prctica profesional que recibir apoyo, informacin y deriva-
y uso saludable, deberamos imaginarlo cin de aquellos ciudadanos del centro
revestido de las siguientes caractersticas: ^ que han requerido su atencin,
y Un espacio visible para el bienestar de
Un espacio pblico que los ciudadanos los profesionales que, con su trabajo, ven
reconozcan como propio e identifiquen cumplida su utilidad social, y donde el
como su centro de salud. ejercicio de su actividad profesional se
Un centro de referencia que influya per- reconoce y valora.
manente y positivamente sobre los con- ^ Un centro alejado de cualquier paterna-
dicionantes de la salud de aquellos ciu- lsmo o exceso de profesionalismo que
dadanos que estn bajo su mbito de reste protagonismo a los individuos y a la
influencia. colectividad en la gestin de su salud.
Una institucin influyente y bien conecta-
da con los centros de trabajo, escuelas, Resumiendo, algunas de estas cualidades
lugares de esparcimiento y de ocio, aso- fueron, en definitiva, las bases de la reforma
ciaciones, etc. de atencin primaria en nuestro pas, e
Un espacio para la integracin de polti- identifican lo que se espera de un centro de
cas intersectoriales, donde la salud se salud ajeno a las perversiones que suelen
reconozca como un hecho dependiente acompaar en ocasiones a la actividad
de diferentes polticas que deben ser humana, y que tambin se han hecho pre-
gestionadas en beneficio del individuo y sentes en los nuevos centros de salud. stas
de la colectividad. han aparecido, en muchos casos, porque la
122 PARTE III. Entornos saludables
inercia del pasado pesa de forma inexora- su componente social y comunitario, cuyo
ble sobre cualquier actividad en el presente primer objetivo particular sera la reduccin
y, adems, tambin porque tal vez sean de las desigualdades en salud, causa y ori-
necesarios cambios ms profundos que gen de la mayora de los problemas indivi-
rompan con un proyecto de asistencia pri- duales y de la colectividad,16 al mismo tiem-
maria subordinado al modelo hospitalario po que parte significativa de la respuesta a
y medicalizado en exceso.13 los problemas de salud. Existen, por supues-
to, algunos ms, para los que los sistemas de
salud, segn McKeown, lllich, Evans o Terris,
El centro de salud entre otros, han demostrado tener una res-
y sus protagonistas puesta limitada; sin embargo, ello no debe-
ra sen/ir de coartada a quienes, de modo
interesado, estaran dispuestos a suprimir de
Los usuarios un plumazo o reducir al mnimo los sistemas
de salud de carcter pblico.17
La primera cuestin que nos permite Desde la perspectiva de los usuarios, la
visualizar las polticas saludables es la exis- cuestin es que la democracia poltica y
tencia de un protagonismo real del ciuda- social se haga visible en relacin con el sis-
dano tanto en el plano individual como en tema de salud y los profesionales. La nue-
el colectivo. De no producirse as, nos va perspectiva exige unos sistemas de
encontraremos con una primera dificultad salud que tengan como centro el protago-
realmente insalvable. Se trata pues de un nismo de los usuarios, y ello no tan slo
asunto prioritario, una condicin no sola- como mero discurso terico. La Ley Gene-
mente necesaria, sino adems del todo ral de Sanidad, en cuanto norma sanitaria
imprescindible. En otras palabras, sin que fundamental, se justifica a s misma como
exista una profundizacin democrtica en un instrumento para hacer efectivo el dere-
las distintas polticas, y especialmente en cho a la salud reconocido en la Constitu-
las polticas de salud, se limita de forma cin, lo cual se consigue plenamente slo
significativa el verdadero sentido de cual- mediante la participacin ciudadana. Los
quier accin saludable.14 Tal vez radique usuarios, a travs del ejercicio de sus dere-
aqu una de las claves del limitado xito de chos y deberes como tales, deben hacer el
la reforma anteriormente mencionada, que resto, a pesar de que es bien conocido el
ha dejado intacto el discurso y la prctica limitado desarrollo alcanzado hasta el
tradicional oficial, con muy poco espacio momento en nuestro pas en este campo.18
para las iniciativas ciudadanas porque no Pero, qu piden y valoran ms los usua-
termina de creer en su potencial y su auto- rios de un centro de salud? La respuesta a
rresponsabilidad en cuestiones de salud. esta pregunta, desarrollada a continuacin,
Como recordaremos fcilmente, uno de se encuentra resumida en la tabla 9-2.
los principios fundamentales de la reforma
era que la salud sea contemplada no slo en
Tabla 9 - 2 . Elementos que esperan los usua-
su dimensin individual, sino sobre todo
rios de un centro de salud
en su dimensin social. Slo as es posible
una nueva perspectiva donde, lejos de con- Fcil accesibilidad
sideraciones de conductas puramente indivi- Ambiente confortable
duales y culpabilizaciones personales, se Reducido tiempo de espera
Atencin personalizada
indague el origen social de los problemas y
Tiempo de atencin suficiente
sobre todo las soluciones a stos en el seno
Informacin clara
de la sociedad.15 Es ms, el objetivo funda- Cuidados preventivos
mental de la estrategia Salud para todos es
CAPiTULO 9 . Centros de salud saludables 123
Los usuarios valoran especialmente las hacia una mejor atencin cuando las
siguientes cuestiones: dimensiones de los equipos no son muy
grandes. Estaramos hablando de entre
Accesibilidad a la atencin profesional. siete y diez enfermeros y otros tantos
Incluye facilidades en la comunicacin mdicos, junto al resto de los profesio-
con el centro, distancia, tiempo de espe- nales necesarios, como la cifra ideal para
ra, atencin personalizada y desplaza- un mejor funcionamiento del centro.19,20
miento a domicilio.
Modelo fsico. En el caso del centro de Retomando el tema de la participacin
salud, nos referimos a su ubicacin, con- de los usuarios, que nadie se atreve a
fortabilidad, limpieza, etc. negar pero que tan difcil se ha mostrado
Tiempo de espera. La cita previa ha en la prctica, hay que sealar que exige
demostrado ser un punto clave de satis- un esfuerzo por parte de todos, pero espe-
faccin en la consulta programada, que cialmente por parte de los profesionales,
deber completarse con la consulta a que estn demasiado acostumbrados a
demanda y los avisos a domicilio. ejercer de guas sanitarios, son excesiva-
Trato personalizado y continuado. La mente paternalistas y autoritarios, y man-
atencin personalizada y continuada tienen una relacin desigual con el usuario,
entre el profesional y el usuario se tradu- al que suelen tratar de ignorante y culpa-
ce tanto en el conocimiento como en la ble individual de sus males.
percepcin de quien ve en el profesional La participacin real en temas de salud
a su mdico o a su enfermera. tiene que ver en lo esencial, aunque no
Tiempo de atencin profesional. ste es nicamente, con situaciones cotidianas
un logro objetivo que el modelo de para las que las personas no slo estn
atencin primaria ha alcanzado, y que perfectamente capacitadas, sino que de
produce una importante satisfaccin tan- hecho realizan todos los das, y que entran
to en el usuario como en el profesional, de forma fundamental en el terreno del
con claras consecuencias en las mejoras autocuidado y la autonoma de atencin
de la atencin recibida. personal y de actividades de carcter
Informacin suficiente y comprensible. social. No se trata, por tanto, de justificar
sta debe hallarse disponible tanto des- la participacin comunitaria, que debe en-
de el punto de vista del conocimiento de tenderse como un compromiso de auto-
los problemas de salud de la comunidad rresponsabilidad tanto individual como
como en el plano individual, en cuestio- colectiva, sino de hacer de la participacin
nes que importan a la persona o a su un ejercicio de comportamiento habitual
medio ms cercano. donde lo verdaderamente importante es
Actividades de promocin y prevencin. no restar posibilidades al protagonismo de
No slo son parte prioritaria del desem- los ciudadanos en un modo de proceder
peo profesional, sino que adems los cotidiano verdaderamente saludable. En
ciudadanos creen reconocer en ellas un este sentido, los profesionales deben faci-
medio para mejorar su nivel de salud. litar una mayor participacin de los usua-
Buen ambiente de trabajo. Los profesio- rios en trminos de comportamientos,
nales deben mostrarse satisfechos con hbitos y actitudes saludables, as como en
su desempeo y mantener un clima la gestin de todo cuanto concierne a la
organizativo satisfactorio, lo cual redun- salud. Cuestiones como hbitos saludables
da en el usuario, quien lo percibe de desde la infancia (higiene, alimentacin,
modo positivo. ejercicio, etc.), estilos de vida saludables,
Tamao del centro. Sobre este particular la prevencin frente a los accidentes y las
existen tambin opiniones favorables enfermedades y la lucha por reducir las
124 PARTE III. Entornos saludables
Estar acondicionado con locales multiu- rsticas que definen la existencia de un cen-
so: gimnasio, sala para reuniones de gru- tro de salud saludable, destacando en pri-
po, sala de preparacin al parto, etc. mer lugar que un centro de salud no es
saludable si no puede ofrecer los siguien-
tes elementos:
Propuestas para un centro
de salud saludable Un espacio fsico sin barreras, accesible
y pensado para la confortabilidad fsica y
Imaginar un centro de salud saludable y psicolgica de sus usuarios.
tratar de definirlo conforme a unas deter- Un espacio de actividad en que se vive
minadas caractersticas ideales no es el un clima de organizacin, centrado en el
tpico tema que resulta fcil de localizar en usuario y reconocedor de la multidiscipli-
las guas o manuales al uso. Desde luego, nariedad.
un centro de salud no es ms saludable por Un espacio social que influya en otras
tener ms profesionales o contar con ms polticas determinantes en la salud.
tecnologa; tampoco lo es por practicar Un lugar de prctica profesional basada
una asistencia complaciente a la carta, y en la promocin y prevencin.
mucho menos si los que trabajan en l y Un modo de prctica profesional basado
quienes lo usan no han cambiado el viejo y en los principios de excelencia y eficien-
anacrnico clich del ambulatorio, aun- cia.
que ahora presente horario ampliado y Usuarios preocupados por el medio
dimensiones ms pequeas. ambiente, el medio escolar, el medio
Ya se ha dicho que un centro de-salud laboral y los centros de ocio y recreo,
saludable es mucho ms que un espacio accesibles al conjunto de los ciudadanos
fsico donde diagnosticar y tratar a los y pensados para su bienestar.
enfermos y sus enfermedades. Esto es as Una poltica de trabajo colaborador e
en parte por dos razones: a) los motivos de intersectorial, que tenga en cuenta la
consulta de muchos usuarios podran tipifi- mejora constante del medio social.
carse mejor como problemas que como Un espacio que reconozca el potencial
diagnsticos definitorios de una enferme- de autocuidado y la fuerza de las redes
dad, y b) no puede llamarse centro de sociales en el cuidado de las personas.
salud a un lugar hecho y pensado confor- Un espacio para el estudio y la investiga-
me a un modo de pensamiento centrado cin de los problemas fundamentales de
en la enfermedad. salud, y su solucin junto con los prota-
Tampoco, si de definir un centro de salud gonistas.
se trata, podemos identificarlo con un
espacio donde los profesionales y usuarios En la literatura que desarrolla el pensa-
realizan actividades con una orientacin, miento saludable, es bien conocido el caso
fundamentalmente centralizada en la pro- del centro de salud de Peckham (situado en
mocin y prevencin, que supera el estre- el sur de Londres y construido en 1935)
cho marco de un edificio y su equipamien- como ejemplo y smbolo de lo que puede
to. As pues, es necesario que ciudadanos ser un centro de salud. Este centro contaba
y profesionales lo identifiquen como un en su aspecto fsico con tres plantas, paredes
referente no slo centrado en la salud sino exteriores de cristal para hacerlo alegre y
tambin con una orientacin en que pri- luminoso, piscina y gimnasio (espacio que
men criterios de uso y prctica profesional poda utilizarse indistintamente como teatro
saludables. o para jugar al badminton, y que tena en la
Considerando lo anterior, podremos rea- fachada una mampara que poda moverse
lizar una aproximacin a aquellas caracte- para formar terrazas abiertas). En la segunda
128 PARTE III. Entornos saludables
res para los nios y jvenes, el lugar de tra- aunque ello vaya en contra de la propia his-
bajo para los adultos y el entorno familiar y toria, que ha confiado su suerte hasta ahora
social para los mayores. a Panakeia. Puede que haya llegado al fin la
hora de Hygieia: dmosle pues una oportu-
nidad a Hygieia, y con ella a las polticas de
Dmosle una oportunidad aadir aos, buena salud y bienestar a la
a Hygieia vida.28
mociona los autocuidados, practica la multi- 14. lvarez-Dardet C. Una sanidad democrtica
disciplinariedad, est bien relacionado con para una democracia saludable. Rev Sanid
el/los hospital/es de su rea, es influyente e Hig Pblica 1978; 52: 12.
innovador, colabora socialmente, practica la 15. Evans O, y cois. Por qu una gente est
sana y otra no? Madrid: Daz de Santos,
excelencia, est abierto a la comunidad... y
1997.
es capaz de pensar prioritariamente en la
16. lvarez-Dardet C, Alonso J, Domingo A,
promocin y la prevencin. Regidor E. La medicacin de la clase so-
cial en ciencias de la salud. Informe de
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ed. Barcelona: Mosby-Doyma, 1994. 27. Pritchard D. Gestin en Atencin Primaria.
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IVESP, 1993. Santos, 1987:
Captulo 10
Hospitales saludables
M i l a g r o s Garca Barbero
RESUMEN
131
132 PARTE III. Entornos saludables
20
ra
E
to
O
Fig. 10-1. Evolucin del nmero de camas de agudos/1.000 poblacin. Fuente: WH0 base de datos.
CAPITULO 1 0 . Hospitales saludables 133
Ao
Fig. 10-2. Evolucin de la estancia media en hospitales de agudos. Fuente: WHO base de datos.
25
1993
Ao
Fig. 10-3. Evolucin del nmero de admisiones en hospitales de agudos por porcentaje de poblacin.
Fuente: WHO base de datos.
134 PARTE III. Entornos saludables
Al mismo tiempo, en toda Europa se est intervenciones. En este sentido, las ten-
produciendo un movimiento de la pobla- dencias hospitalarias van en dos direccio-
cin que demanda, por un lado, una mayor nes diferentes, y cabra decir que casi
y mejor informacin en la atencin sanita- opuestas. Por un lado, tienden a conver-
ria que recibe, junto a las posibilidades tirse en instituciones de alta tecnologa
diagnsticas y teraputicas, y por otro un dedicadas al diagnstico y tratamiento de
aumento de su participacin en el proceso patologas agudas; por otro, tienden a
de toma de decisiones respecto a la previ- convertirse en centros de salud que ofre-
sin de servicios. De los 51 pases que for- cen servicios de rehabilitacin, promo-
man la regin europea de la OMS, hay 17 cin de la salud y educacin de los
que han desarrollado o estn preparando pacientes.8
cartas de los derechos de los pacientes o
bien han incorporado derechos a otras
leyes.4 El nmero de reclamaciones legales El hospital como elemento
est aumentando, lo cual fuerza a los hos-
promotor de la salud
pitales a reconsiderar sus prcticas habi-
tuales.
El concepto de hospital como promotor
Hasta mediados de la dcada de los de la salud no significa que el hospital ten-
aos setenta, la relacin mdico-paciente ga que cambiar su funcin curativa princi-
se basaba fundamentalmente en las pal sustituyndola por la de promocin de
reglas de la tica mdica; 5 sin embargo, la salud, sino que debe incorporar a la cul-
en los ltimos 20 aos, con la introduccin tura y trabajo diario la idea de promocin
del derecho al consentimiento informado, de la salud, extendindola al personal, a
la autodeterminacin y la autonoma de los pacientes y a los familiares.
los pacientes, esta relacin ha ido cam-
Los primeros intentos de incorporar la
biando hacia un contrato de caractersti-
promocin de la salud a la actividad hos-
cas legales, de modo que se ha empeza-
pitalaria datan del final de la dcada los
do a hablar de relacin consumidor-
aos setenta, cuando la Asociacin Ame-
proveedor, trmino basado en la termino-
loga de mercado. De esta manera, el
derecho de los pacientes al consentimien-
to informado ha creado un cambio en la Ciudadano
situacin y gestin de los servicios sanita-
rios, sustituyendo la actitud paternalista
del mdico por una relacin de igual a
igual en la que ambos deben aceptar sus
nuevos papeles.6
Por ltimo no debemos olvidar la necesi-
dad de acercar el sector sanitario a una filo-
sofa de mercado, centrando la actividad
en los resultados, la eficacia, la eficiencia y
la productividad (fig. 10-4),7 as como en la
necesidad de ofrecer mejores servicios a
un coste ms bajo, a la vez que se acerca el
hospital al ciudadano y la comunidad.
En resumen, como respuesta a un
ambiente cambiante, los hospitales estn Fig. 10-4. Modelo de relacin entre profesio-
buscando nuevas frmulas para mejorar nales, ciudadanos y recursos en trminos de
sus servicios y disminuir el coste de sus resultados de actuacin sanitaria.
CAPITULO 1 0 . Hospitales saludables 135
RECOMENDACIONES DE VIENA"
Principios fundamentales
Dentro del marco de la estrategia de Salud para todos," la Carta de Ottawa para la promo-
cin de la salud1 y la Carta de Liubliana para la reforma de los sistemas de salud," un hospi-
tal promotor de salud debe:
Mejorar la comunicacin y la cultura del hospital de forma que contribuya a la mejor cali-
dad de vida del personal. La comunicacin debe basarse en los principios de colaboracin
interprofesional, cooperacin y aceptacin mutua.
Mejorar la comunicacin entre el personal del hospital y los pacientes, teniendo siempre en
cuenta los principios de dignidad y respeto.
Mejorar la comunicacin y colaboracin con otros niveles del servicio sanitario y los servi-
cios sociales y otros grupos de la comunidad para contribuir a la optimizacin del conti-
nuum de los servicios.
Desarrollar sistemas de informacin basados en la medida de los resultados y no slo en las
necesidades administrativas.
Asegurar los programas de formacin necesarios para los pacientes y el personal.
Promover el intercambio de experiencias tanto en el mbito nacional como internacional
para facilitar el aprendizaje a travs de la solucin de problemas.
Tabla 10-2. Miembros de los comits de pro- Al iniciarse el programa de hospital pro-
yectos de hospitales promotores de salud en motor de salud, se consider importante
los hospitales piloto establecer primero el perfil de los pacien-
Miembro Hospitales tes que constituiran la base para la selec-
cin de las actividades promotoras de
Propietario del hospital 9
salud. Para ello, se defini el llamado perfil
Director mdico 14
de salud del paciente, en un intento de
Director de enfermera 12
Director de administracin 12
describir no slo sus hbitos de salud y de
Representante mdico 13
vida, sino tambin el perfil social de la
Representante de enfermera 11 poblacin del rea de Bispebjerg. Tras la
Representante de administracin 9 realizacin de un estudio piloto, se recaba-
Representante de servicios generales 7 ron los datos de la poblacin mediante
Especialistas en promocin de salud 10 cuestionarios y entrevistas, y todos los
Otros 8 pacientes del hospital tomaron parte en el
Instituciones externas (universidad, 13 anlisis.
agencias de evaluacin, consul-
Dicho anlisis demostr que un 20 % de
toras, etc.)
los pacientes del hospital consuman alco-
hol en una proporcin que rayaba el lmite
del factor de riesgo de enfermedades rela-
El caso del hospital cionadas con su ingestin, un 37 % de los
de Bispebjerg como modelo pacientes eran fumadores y un 24 % gran-
de hospital promotor de salud14 des fumadores.
En cuanto a las condiciones sociales, el
El hospital de Bispebjerg es un hospital 63 % de los pacientes vivan solos, un 15 %
universitario de 900 camas situado en la rara vez o nunca tena contacto con su fami-
oarte norte de la ciudad de Copenhague. lia, un 20 % no poda contar con ayuda
Es uno de los siete hospitales de la Corpo- familiar o de sus vecinos en caso de enfer-
racin de Hospitales de Copenhague medad, y el 14% se senta solo. En espe-
Copenhagen Hospital Corporation) y fue cial, eran los pacientes ancianos los que
elegido como hospital modelo para la pro- vivan solos sin mantener contacto con fami-
mocin de la salud por el municipio de lia o amigos.
Copenhague en 1994. La seleccin del El anlisis de los registros de admisin
nospital se debi a su inters por activida- del hospital demostr que aproximada-
des promotoras de salud, demostrado, por mente un 4,12% de las admisiones de
ejemplo, en su participacin en el progra- 1995 estaban directamente relacionadas
ma nacional sobre cncer de tero, el pro- con el abuso del alcohol y que, asimismo,
grama de screening de cncer de mama y este grupo de pacientes tena una frecuen-
el programa de prevencin de suicidios cia mayor de readmisiones (no obstante,
entre la poblacin juvenil. Asimismo, esto representa nicamente la punta del
aurante varios aos el hospital ha formado iceberg, puesto que el abuso del consumo
carte de una campaa de hospital libre de alcohol puede ser un factor importante
j e alcohol y tabaco y ha lanzado una serie en el nmero de admisiones por ejemplo
3e iniciativas destinadas a prevenir enfer- en traumatologa y en una estancia
medades musculoesquelticas en el perso- media mayor en estos pacientes). En rela-
nal del hospital. Su seleccin para el pro- cin con el tabaco, se calcula que en Dina-
. ecto formaba parte del programa marca el 19 % de las muertes y un 15 % de
Zudades saludables desarrollado para las admisiones hospitalarias que se llevan a
Copenhague dentro del programa de la cabo estn relacionadas con el consumo
DMS Salud para todos en el ao 2000. de tabaco.
140 PARTE III. Entornos saludables
co y la dehiscencia de las suturas de veji- Tabla 10-4. Influencia del tabaco y del
ga y ciruga colorrectal (tabla 10-3),17 la a l c o h o l en la necrosis s u p e r f i c i a l pos-
necrosis de piel en ciruga colorrectal y la mastectoma
necrosis superficial en mastectomas Riesgo Lmites de
(tabla 10-4).18 Se espera que los progra- relativo confianza al 95 %
mas general y especfico de ciruga de
Tabaco
deshabituacin del hbito tabquico dis- Fumador (1,72-17,4)
5,46
minuyan el nmero de complicaciones y Alcohol
los das de estancia en estos pacientes. (vasos/semana)
Nada 1,00
1-7 0,14 (0,03-0,58)
Gestin 8-14 0,35 (0,06-1,96)
15-21 0,40 (0,07-2,26)
23-34 1,87 (0,24-14,8)
Se estableci un Comit Ejecutivo forma-
>35 2,31 (1,71-27,6)
do por representantes de la gestin del hos-
pital y cada uno de sus servicios. Era respon- Fuente: Horby y Jorgensen."
sable de la coordinacin con la Corporacin
Hospitalaria y con el municipio de Copenha-
gue (a cargo de la atencin primaria). proyecto de todos los niveles de gestin
Asimismo, se cre un segundo comit, el facilitaron la incorporacin de los profesio-
Consejo de Promocin de Salud, formado nales en el proyecto (mdicos, enfermeras,
por gestores al nivel de los departamentos, fisioterapeutas, psiclogos y otros grupos
profesionales y tcnicos con formacin en profesionales). En segundo lugar, la defini-
investigacin y organizacin, y represen- cin clara de actividades, la evidencia de la
tantes del personal; su cometido consista eficacia de algunas intervenciones y la
en el seguimiento del proyecto global y el prioridad dada a la investigacin en pro-
anlisis y seleccin de iniciativas de nuevos mocin de la salud aseguraron tambin la
programas o de investigacin. participacin de los mdicos. Adems,
Hay que destacar que el fuerte apoyo de como el proyecto tena una alta prioridad
la gestin del hospital y la implicacin en el en el sistema dans de salud, se consigui
financiacin externa por parte de la Corpo-
racin Hospitalaria de Copenhague y del
Tabla 10-3. Influencia del tabaco y del Ministerio de Sanidad.
alcohol en la f i l t r a c i n en la anastomosis
colorrectal
mocin de la salud desde los hospitales los hospitales, para lo cual se organizaron
y promover la cooperacin en ellos. cinco grupos de trabajo temticos y se facili-
Incentivar el desarrollo de las actividades t la coordinacin entre ellos. Asimismo se
promotoras de la salud identificadas. lleg al acuerdo de que cada hospital podra
Promover la cooperacin e intercambio seguir los procesos que considerara ms
de experiencias entre hospitales de la red. adecuados o se adaptaran ms a su estruc-
Introducir cambios en la cultura de los tura, ya que el proyecto global concentrara
hospitales para incorporar la promocin sus esfuerzos en los resultados y en su eva-
de la salud en sus actividades cotidianas. luacin. Cada hospital poda participar en
tres grupos de trabajo e incorporar en su
En ese momento, el sistema pblico hos- hospital las actividades que considerara
pitalario cataln se estaba reorganizando oportunas. Adems, se nombr un coordina-
para adaptarse al Decreto de Reorganiza- dor para cada hospital, y la Fundacin Pare
cin de los Servicios de Salud de Catalua. Taul se constituy como coordinador del
El decreto propone un sistema integrado proyecto global, tanto en el mbito regional
de salud, que ha llevado a la realizacin de como internacional. Dicha fundacin man-
una poltica con objetivos especficos tendra relacin con las autoridades sanita-
sobre salud y no solamente sobre enfer- rias, la OMS y las otras redes nacionales o
medad, y en el que la prevencin y la pro- regionales de otros pases pertenecientes a
mocin de la salud deben gestionarse de la red internacional. Se esperaba tambin
forma integrada desde los diferentes nive- que la Direccin General de Salud Pblica
les asstenciales. Sin embargo, el elemento llevara cabo en el futuro la coordinacin
ms importante de la reforma es la inte- regional.
gracin de la promocin de la salud y la Por otro lado, los programas que se esta-
prevencin de la enfermedad dentro de las ban llevando a cabo se agruparon en cinco
funciones de la atencin primaria, que es grupos de trabajo, cada uno de los cuales
reconocida como el marco ideal para llevar nombr un coordinador. Los grupos eran
a cabo estas tareas, potenciando asimismo los siguientes:
la coordinacin de la atencin primaria con
la especializada dentro de una estructura Confort de los usuarios y los profesionales.
de servicios integrada. Dentro de este Continuidad de los cuidados de salud.
marco, los hospitales deben desempear Prevencin primaria y secundaria.
un papel de promocin y prevencin den- Promocin de estilos de vida saludables.
tro de la poltica de salud y en coordina- Medio ambiente, higiene y sanidad hos-
cin con la atencin primaria. pitalaria.
La red catalana se bas en los principios Cada hospital sera, a su vez, responsa-
de aceptacin del proyecto por la cpula ble de la financiacin de sus programas y
de gestin de cada uno de los hospitales de los costes de participacin en la reunio-
que la integraban, y la identificacin y el nes de los grupos de trabajo. Adems, se
reconocimiento de las actividades de pro- inici un proceso de negociacin con la
mocin que se estaban llevando a cabo en Direccin General de Salud Pblica para
los hospitales en aquel momento, aunque incorporar el proyecto a las actividades de
no estuvieran etiquetadas como tales. la direccin general, tanto en trminos de
De esta manera, la red empez analizando financiacin como de coordinacin con
las actividades que se estaban realizando en otras actividades dentro de la propia direc-
CAPITULO 10. Hospitales saludables 143
pitalaria, bienestar de los pacientes, fami- pe's Hospitals. Eur Hosp Management J
liares y personal, as como una mejora del 1996; 3: 19-20.
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Captulo 11
Escuelas saludables
M. a C a r m e n Dav Blanes
y M. a Teresa Ruiz C a n t e r o
RESUMEN
145
146 PARTE III. Entornos saludables
NIEVE
Rosa Montero
(El Pas, 17-03-98)
E n c e r r a d o s en una cancha, los a l u m n o s vean al otro lado de las ventanas toda esa blancu-
ra e n o r m e y promisoria, y se desesperaban c o m o slo p u e d e n desesperarse los m u y j v e n e s ,
para quienes m a a n a significa nunca y hoy es uno de los n o m b r e s de la eternidad. Y enton-
ces sucedi. D e repente, de m a n e r a e s p o n t n e a y tumultuosa, los chiquillos organizaron una
manifestacin. E r a n m s de 2 0 0 crios entre 8 y 11 aos: quiero decir que m o n t a r o n u n cisco
148 PARTE III. Entornos saludables
formidable. Como ramos todos, los profesores no podan castigarnos, explic, con impe-
cable lgica solidaria, el chaval de 9 aos que me cont el suceso. Justicia!, gritaban; y
tambin una frase imposible y perfecta: Nada est prohibido.
Admiro a esos nios. Admiro sus gritos, su sentido de la justicia, su tranquila seguridad en
s mismos, la certidumbre de poseer opiniones propias y todo el derecho a defenderlas.
Recuerdo mi infancia en el franquismo: el sentido de culpa y el silencio, la indignidad de la
obediencia ciega, la temible y arbitraria autoridad que lo inundaba todo. Cunto hemos cam-
biado: pese a toda la crispacin, a las politiqueras y a las dems miserias, en lo sustancial la
sociedad avanza. No creo que pueda haber un smbolo mejor del asentamiento definitivo de
la democracia que estos nios levantiscos y sin miedo. Por cierto: al final consiguieron salir
al patio.
Esta aventura que describe Rosa Monte- tribucin de los recursos limitados, los
ro en su artculo de opinin ejemplifica el unos pierdan poder y recursos en favor de
concepto de empoderamiento en los los otros.11
nios, idea que subyace a las funciones de Los nios en su conjunto formaran parte
la escuela en la promocin de la salud. El de aquellos grupos carentes de poder den-
concepto de empoderamiento debe consi- tro de la sociedad.' 2 Esto es as, en parte,
derarse con respecto a diversas dimensio- porque los adultos como grupo, incluso los
nes: a) la relacionada con proporcionar bien intencionados, consideran a los nios
poder y autoridad a la persona, lo cual est poco preparados para conocer y defender
vinculado a la redistribucin de recursos y sus necesidades e intereses.13 Sin embar-
poder;10 b) la relacionada con la motiva- go, como muestra el texto de Rosa Monte-
cin, que a su vez significa centrarse en ro, los nios saben lo que quieren y cmo
necesidades individuales, como el autogo- defenderlo. Ahora bien, se tratara de que
bierno, y c) la relacionada, ms all del los adultos reconocieran estas capacidades
empoderamiento de carcter psicolgico y les dieran la oportunidad de expresarse."
individual, con el empoderamiento comu- Es ms, mientras que en algunos casos pri-
nitario. Esta ltima dimensin hace referen- vilegiados los nios tienen voz y participan
cia a las acciones polticas con participa- en la consecucin de sus intereses, en
ciones activas, junto con la redistribucin otras ocasiones carecen de estas oportuni-
de recursos o toma de decisiones en bene- dades.
ficio de las comunidades locales o de los La condicin de pertenecer a grupos sin
grupos de inters. poder puede ser permanente o transitoria.12
La distincin entre empoderamiento As pues, de las oportunidades de partici-
individual psicolgico y empoderamiento pacin que se les proporcione a los nios en
comunitario puede ser entendida como su entorno habitual (familia, escuela, etc.) va
un fenmeno de expansin (del individuo a depender el trasvase de individuos de una
a la comunidad) o como una va de redis- a otra condicin. Es decir, en este sentido la
tribucin justa de los recursos, que son escuela podra constituir un elemento cana-
limitados. Para dar poder de carcter psi- lizados que ofreciese las mismas oportuni-
colgico a un individuo no es necesario dades de pertenecer a los grupos de indivi-
quitrselo a otro, mientras que, para pro- duos que se autogobiernan, sin distincin
porcionar poder a ciertos grupos de la de la condicin previa de que dichos indivi-
comunidad es necesario que, en la redis- duos procedan.
CAPTULO 11. Escuelas saludables 149
(Contina)
CAPTULO 11. Escuelas saludables 151
porciona el conocimiento y manejo de ins- sobre el estado de salud de los nios o del
trumentos didcticos (programacin, dise- centro a travs de los medios de comuni-
o y realizacin de actividades, evaluacin, cacin, la asociacin de padres o la asocia-
etc.), los profesores abordan los conteni- cin de vecinos. Adems, en su quehacer
dos de salud de forma integrada en el diario pueden contribuir a la defensa de un
currculo, dando al mismo tiempo continui- ambiente escolar que rena condiciones
dad a las actividades. Asimismo, pueden saludables estimulando el cuidado del
realizar actividades de defensa, ya que medio y el cuidado personal, prestando
generalmente conocen bien el medio don- atencin al estilo de educar, evitando la
de realizan su trabajo y donde se localiza la competitividad y fomentando el respeto
escuela. Esta situacin les permite detectar mutuo y la diversidad, as como la toma de
problemas de salud tanto en el alumnado decisiones. Tambin tienen la posibilidad
como en el propio centro. En cualquier de mediar y fomentar la relacin entre
caso, tienen la oportunidad de aproximar alumnos, padres, trabajadores sociosanita-
la escuela a otros servicios que pueden rios y otros profesionales, a fin de construir
colaborar con ella o a la misma comunidad, conjuntamente y con objetivos comunes
bien sea para denunciar problemas bien una escuela saludable.
para buscar soluciones conjuntas ante En segundo lugar, para que los alumnos
stos. y alumnas valoren la escuela es funda-
Ya sea espordicamente ante un hecho mental que se sientan sujetos activos de
grave o de forma reglada, los profesores sta. Deben conocer sus derechos y
pueden tambin difundir informacin deberes y ser capaces de defenderlos y,
152 PARTE III. Entornos saludables
Tabla 11-3. Respuestas dadas a la pregunta qu haras, si fueras alcalde, para mejorar tu
ciudad? por nios del proyecto Ciudades sanas
e incluso padres u otras personas ajenas a Como se ha podido observar, los tres
la escuela, que pueden estar influyendo organismos (escuela, atencin primaria y
negativamente en ella (disputas, amena- centros sociales) en ocasiones tratan a la
zas, agresiones, robos, etc.) e informar misma poblacin, aunque lo hacen en
sobre estos hechos para la bsqueda de situaciones diferentes. Cada uno de ellos
soluciones. puede aportar una visin distinta y com-
Es importante sealar tambin la necesi- plementaria de la salud de la poblacin
dad de que se establezcan cauces de cola- infantil y la comunidad a la que pertene-
boracin entre ciertos profesionales exter- cen, as como de sus necesidades inmedia-
nos a la escuela, como son los integrantes tas. La colaboracin, por tanto, no consiste
del equipo de atencin primaria y los tra- en derivar los problemas de un centro a
bajadores sociales. Estos profesionales otro, sino en coordinarse para poder as
tienen, entre sus funciones, la de promo- desarrollar planes de actuacin conjunta,
ver la salud. La colaboracin entre ellos y utilizando como recursos incluso los mis-
las instituciones a las que pertenecen mos organismos.
complementa el desarrollo de la promo- Por ejemplo, en la prevencin de con-
cin de la salud en la escuela, y contri- ductas relacionadas con el ocio y tiempo
buye a la mejora de la salud de la comu- libre, la escuela puede desarrollar este
nidad. El asesoramiento a padres y tema integrado con las reas del currculo,
docentes, la difusin de informacin, la el equipo de atencin primaria puede cola-
realizacin de exmenes de salud de los borar aportando informacin a los jvenes
escolares, el control sanitario del medio sobre los beneficios de emplear el tiempo
ambiente escolar y la colaboracin en acti- de ocio de forma saludable, y los centros
vidades de educacin para la salud, son sociales pueden ofrecer actividades varia-
todas ellas funciones que puede desarro- das de ocio y tiempo libre para nios y
llar el equipo de atencin primaria. Por adolescentes. Si atencin primaria, centro
otro lado, los trabajadores sociales partici- social y escuela disean un plan de inter-
pan en el estudio y anlisis de la inciden- vencin conjunto para tratar este tema, el
cia de los factores del medio (socioecon- impacto entre los nios y jvenes de la
micos, medioambientales y familiares) en comunidad ser mayor.
el proceso de salud-enfermedad de los Adems de los recursos que poseen
individuos y poblacin de la zona, y apor- estos organismos, no hay que olvidar los
tan al equipo de salud el estudio de las diferentes espacios pblicos que pueden
variables socioeconmicas y culturales ser utilizados para desarrollar actividades
que inciden en la etiologa, la distribucin conjuntas: bibliotecas, casas de cultura o
y el desarrollo de la enfermedad y sus con- locales de asociaciones de vecinos. En
secuencias sociales. El equipo de salud, a ellos se pueden realizar actividades para
su vez, deriva a los trabajadores sociales los nios y adultos de la comunidad.
Dacientes con problemas de tipo laboral o En definitiva, todas estas actuaciones
jdicial, fracasos continuos en el trata- ofrecen la oportunidad de que los nios se
miento por causas desconocidas y proble- acerquen a la comunidad y que, a su vez,
mas escolares derivados de la enferme- sta los tenga en cuenta a la hora de tomar
dad, entre otros. Asimismo, algunos de los decisiones.
-os que acuden a la escuela son atendi- Tampoco debemos dejar de mencionar
dos por profesionales que forman parte el papel de los medios de comunicacin,
:e los equipos de los centros sociales (ira- que contribuyen a difundir entre la comu-
rajadores sociales, educadores de calle y nidad las actividades de promocin de la
: siclogos) por problemas familiares, eco- salud que se ponen en prctica. Por otra
- micos o personales. parte, la Administracin desempea un
154 PARTE III. Entornos saludables
papel decisivo para que puedan llevarse aos) y primaria (de 6 a 12 aos) hasta la
a cabo las intenciones de promocin de secundaria (de 12 a 16 aos).
la salud en la escuela. En la defensa de la Asimismo, segn la etapa, la presencia
salud de los escolares, por ejemplo, la Ad- de contenidos de salud vara en las dife-
ministracin debe velar por el desarrollo y rentes reas de conocimiento de manera
puesta en prctica de los principios de la que, mientras que en la educacin infantil
LOGSE en todos los centros educativos. hay una mayor presencia de contenidos de
Para ello, ha de tener en cuenta que existe salud en el rea de identidad y autonoma
un currculo oculto que impregna la vida de personal, en primaria estos conocimientos
cada centro, de objetivos y valores diferen- son ms frecuentes dentro de las reas de
tes, y que, por tanto, el currculo oficial no conocimiento del medio natural y social y
debera entrar en conflicto con este otro el rea de educacin fsica. En secundaria,
para que su desarrollo sea posible. El curr- en cambio, son varias las reas en que se
culo oficial propuesto por la LOGSE es hace referencia a la salud: ciencias de la
favorable a la diversidad cultural, la coedu- naturaleza, educacin fsica, ciencias socia-
cacin, la solidaridad, el desarrollo de la les y geografa e historia.
paz o a la promocin de la salud, pero Integrar la educacin para la salud en la
todos estos valores difcilmente van a ser escuela no ha supuesto crear una asignatu-
trabajados en la escuela si los profesores ra ms. De hecho, la opcin ministerial
no tienen una actitud positiva hacia ellos.22 consisti en incluir la educacin para la
Por otra parte, las caractersticas de las salud en el currculo como tema transversal
condiciones fsicas de las escuelas varan y no como materia especifica e indepen-
de unas a otras, al igual que la poblacin dente.23 Consiguientemente, el currculo
que acogen vara segn los centros. Esto de las etapas de infantil y primaria incluye
supone que las escuelas ubicadas en zonas referencias de educacin para la salud en
o barrios desfavorecidos disponen de los objetivos generales de cada etapa, en
menos recursos y materiales que aquellas las introducciones de cada rea y en sus
que se encuentran en reas con mayor objetivos generales, as como en los blo-
poder adquisitivo. En consecuencia, la ques de contenidos conceptuales, procedi-
Administracin debe ser consciente de mentales y actitudinales, y en los criterios
todas estas peculiaridades y planificar una de evaluacin.
poltica social en la redistribucin econmi- Junto a la educacin para la salud apare-
ca a favor de los centros y de la poblacin cen otros temas transversales que guardan
que ms lo necesita, para as equiparar las bastante relacin entre s, como son la
posibilidades educativas de todos los educacin moral y cvica, la educacin para
nios en todas las escuelas. la paz, la educacin para la igualdad de
oportunidades entre ambos sexos, la edu-
cacin ambiental, sexual y vial y la educa-
Educacin para la salud cin del consumidor. Todos estos temas
en la escuela: orientaciones presentan caractersticas comunes: reco-
metodolgicas gen aspectos de gran relevancia social,
abordando problemas que la sociedad de
Los contenidos y objetivos de salud se hoy tiene planteados. Adems, engloban
introducen definitivamente en el currculo un conjunto de contenidos que no perte-
escolar cuando se realiza la reforma del sis- necen al marco conceptual de ninguna
tema educativo (3 de octubre 1990),' y no asignatura, ya que todas las disciplinas
se concretan en un curso o etapa, sino que contribuyen a su desarrollo y, por tanto, no
se contemplan en todos los niveles educa- suponen una ampliacin de contenidos
tivos, desde la educacin infantil (de 0 a 6 curriculares, sino una nueva manera de
CAPTULO 11. Escuelas saludables 155
Retos que deben afrontarse Debe contar tambin con maestros bien
en la promocin de la salud formados para introducir nuevos concep-
en la escuela tos y valores, lo cual supone una nueva for-
ma de organizar la enseanza dentro del
Si bien la escuela ha avanzado bastante aula. En este sentido, los maestros se
en relacin con la salud, todava debe enfrentan ante un nuevo reto educativo,
afrontar ciertas dificultades para procurar para lo cual tienen que sentirse apoyados
que todas las comunidades escolares se tanto institucional como socialmente a la
beneficien de una educacin sana en un hora de realizar su trabajo. Necesitan por
entorno saludable. un lado el apoyo social, porque la socie-
En primer lugar, debe garantizar que la dad, adems de exigirles que eduquen
realizacin de actividades de salud de cali- dentro de unos valores que en su mayor
dad se lleva a cabo en todas las escuelas, parte no se corresponden con los imperan-
para lo cual debe haber una concienciacin tes en la situacin socioeconmica e inclu-
general sobre las ventajas de incorporar una so poltica actual, los infravalora por no ser
perspectiva saludable a todos los aspectos capaces de responder al tipo de contradic-
de la vida de los centros escolares.28 ciones que ella misma les plantea. Por
En segundo lugar, ha de procurar la par- ejemplo, el profesor debe ensear a elegir
ticipacin de todos los sectores de la el producto ms adecuado dentro de
comunidad escolar, sin olvidar que no todas las opciones disponibles en nuestro
todas las comunidades escolares estn for- pas o ensear a sopesar las necesidades
madas por el mismo tipo de personas ni reales de consumo pese a que la publici-
cuentan con los mismos recursos econmi- dad est invitando insistentemente a lo
cos y culturales, de modo que tampoco tie- contrario.30 Por otro lado, precisan el apo-
nen los mismos intereses ni expectativas. yo institucional, porque a pesar de que la
En algunos casos, esto dificulta poder con- Administracin propone trabajar los temas
tar con la participacin de sus miembros; transversales integrados en las distintas
es ms, normalmente esta falta de partici- reas de conocimiento, en el currculo de
pacin coincide con la poblacin que ms la escuela todava tienen ms peso los con-
orientacin y ayuda en temas de salud tenidos cientficos por su importancia en la
necesita, tanto para ayudarse a s misma promocin escolar, lo cual produce una
como para influir positivamente en la edu- sobrecarga de stos. En definitiva, el pro-
cacin integral de sus hijos. fesorado necesita contar con una forma-
En tercer lugar, tambin debe despertar cin adecuada que le ofrezca seguridad,
el inters y fomentar la participacin de los para lo cual es necesario que los planes de
nios que presentan peor adaptacin estudio de las escuelas universitarias de
escolar. Esto requiere la utilizacin de formacin del profesorado y las activida-
metodologas atractivas y adecuadas para des posteriores de formacin permanente
ellos. En este sentido, hay que tener en incluyan una formacin adecuada, y que se
cuenta que, segn un estudio realizado por fomente la investigacin en este campo
a OMS, son precisamente estos nios los por parte de los organismos responsables
que presentan hbitos de consumo ms de la investigacin educativa y sanitaria.
nadecuados desde un punto de vista sani- Actualmente, la educacin para la salud
tario.29 se ha incluido en algunas escuelas de for-
Adems, la escuela debe atender a las macin del profesorado, pero todava no
peculiaridades tnicas y a la diversidad cul- se ha generalizado a todas ellas, ni se ha
:^ r al, planificando actividades que respe- considerado suficientemente la importan-
Ten y valoren orgenes y culturas diferen- cia que tiene esta asignatura en la forma-
cin de estos futuros profesionales para la
158 PARTE III. Entornos saludables
Empresas saludables
Fernando Garca Benavides, Joan Benach Rovira
y Salvador Moneada Llus
RESUMEN
163
164 PARTE III. Entornos saludables
all de las obligaciones legalmente estable- que esto no sea una parte importante de la
cidas en cada momento," existiendo necesa- salud econmica de una empresa; es ms,
riamente una relacin de orden entre estos decimos que ste es su objetivo principal.
posibles niveles de intervencin, dado que Pero, a partir de ah, los empresarios, los
difcilmente podemos mejorar la salud (pro-
mocin) si no tenemos garantizado previa- directores de recursos humanos y dems di-
mente su mantenimiento bsico (prevencin rectivos saben o deberan saber que, en un
y asistencia). mercado cada da ms competitivo, man-
tener ese objetivo de salud econmica (o,
Tras el cambio producido en 1986 por las lo que es lo mismo, la propia supervivencia
conclusiones de la Conferencia Internacio- de la empresa) supone cumplir con deter-
nal de Promocin de la Salud, recogidas en minadas exigencias organizativas y tecno-
la Carta de Ottawa, podemos definir la lgicas.13 La primera tiene que ver con el
promocin de la salud en el mbito de una llamado coste de no hacer nada; por
empresa como el conjunto de actividades ejemplo, cada ao en el Reino Unido se
dirigidas directamente a capacitar a los tra- pierden por enfermedad 175 millones de
bajadores para que incrementen el control das laborables (50 millones por enferme-
de su propia salud. Ello supone principal- dades relacionadas con el hbito de fumar
mente realizar acciones informativas, edu- y 40 millones por enfermedades ligadas al
cativas y organizativas, donde el principio estrs) y as, en el ao 1994, el coste eco-
de participacin de los trabajadores sea nmico por das perdidos ascendi a
una condicin sine qua non. Asimismo, 10.000 millones de libras esterlinas (unos 2
estas actividades permiten incorporar billones de pesetas).14
objetivos de salud relacionados con las Una segunda exigencia, que figura entre
condiciones de vida (y no slo con las de las ms importantes, es la satisfaccin y el
trabajo) como por ejemplo la nutricin, el bienestar de sus clientes internos, esto es,
ejercicio fsico o la dependencia del taba- de los trabajadores. La calidad del produc-
co, el alcohol y las drogas ilegales, ya que to de una empresa depende en gran parte
el bienestar y la satisfaccin del trabajador de la motivacin de sus trabajadores y,
no dependen nica y exclusivamente de como podemos ver en la figura 12-2, sta
las condiciones en que realiza su trabajo. se basa en su satisfaccin y bienestar.
En definitiva, esta definicin permite esta- Es cierto que puede haber trabajadores
blecer una lnea de separacin (no siempre satisfechos y no motivados; basta observar,
fcil de mantener) entre las actividades de por ejemplo, lo que ocurre en algunas
prevencin y las de promocin, a fin de empresas de servicios pblicos. Sin embar-
que desde un punto de vista prctico se go, tambin es cierto que no es posible
puedan ordenar las acciones de salud en la encontrar trabajadores motivados si no
empresa siguiendo una jerarqua de priori- estn satisfechos. El bienestar y la satisfac-
dades. cin son requisitos para la motivacin de
los empleados y la calidad en los produc-
tos y servicios de cualquier empresa, de lo
La empresa como escenario cual se desprende que una empresa o
lugar de trabajo es saludable si el estado
Queda por describir el escenario en el fsico, psquico y social de sus trabajadores
cual podemos plantear el desarrollo de lo les permite desarrollar su trabajo de forma
que acabamos de definir como PSLT: la satisfactoria.
empresa. En este sentido, es frecuente or Asimismo, podemos afirmar que para
que una empresa est saneada cuando su conseguir tal bienestar y satisfaccin entre
cuenta de explotacin es satisfactoria y su los trabajadores, no es suficiente con redu-
balance es equilibrado. No vamos a decir cir o incluso eliminar los factores de riesgo
CAPTULO 1 1 . Escuelas saludables 167
dado que el tamao medio de las empre- gramas informativos (conferencias, charlas,
sas que participaron en la encuesta fue de carteles, etc.) que fueron adoptados por
ms de 700 trabajadores, s que informan iniciativa del servicio mdico de acuerdo
de los problemas abordados con ms fre- con la direccin de la empresa.2' Dicho de
cuencia en los programas de PSLT entre las otra manera, la situacin en Espaa se defi-
empresas que los llevan a cabo en Espaa. ne actualmente por una combinacin, de
Dicho perfil que coincide con los datos que acuerdo con la taxonoma antes descrita,
proporciona la Red Europea de Promocin del modelo del sur de Europa y el modelo
de Salud en el Lugar de Trabajo, puesta en norteamericano, aunque existen tambin
marcha desde 1995 por iniciativa de la V programas de PSLT basados en la partici-
Direccin General de la Comisin Euro- pacin de los trabajadores y en la bsque-
pea.20 da de soluciones consensuadas (p. ej., el
Entre los programas prioritarios identifi- programa de prevencin del tabaquismo
cados por la red se encuentran: a) la nutri- del Centre de Salut Laboral del Ayunta-
cin; b) el alcohol, el tabaco y otras depen- miento de Barcelona, basado en el anlisis
dencias, y c) la salud fsica y mental. Estos del problema mediante encuestas, grupos
datos muestran a su vez que, en la actuali- nominales, etc., y la bsqueda consensua-
dad, la mayora de las actividades de PSLT da de soluciones que tienen en cuenta la
tienen que ver con factores de riesgo realidad laboral y familiar de los trabajado-
extralaborales relacionados con los hbi- res participantes).
tos, y que van dirigidas a modificar la con-
ducta de los trabajadores.
A partir de ms de 40 casos de buena Tendencias futuras
prctica de PSLT estudiados en empresas
de ocho pases de la Unin Europea, la Hemos podido apreciar que las activida-
European Foundation identifica tres mode- des de PSLT van instaurndose poco a
los de PSLT en Europa. El primero, propio poco en nuestro medio, aproximndose a
de los pases nrdicos, tiene como caracte- los problemas de manera cada vez ms
rstica principal la participacin de los tra- participativa e integrada en la gestin de la
bajadores y una aproximacin a la resolu- empresa. Esta tendencia puede verse
cin de problemas. El segundo modelo, reforzada por el protagonismo que la
prevalente en los pases del sur, se basa en Administracin Sanitaria puede ejercer en
una actitud paternalista, y desarrolla activi- los programas de PSLT.22 Las unidades de
dades asistenciales, sanitarias y sociales salud laboral que existen en diferentes
incluso para los familiares de los trabajado- comunidades autnomas, dependientes
res. Por ltimo, el tercer modelo, especfi- de la Administracin Sanitaria, pueden por
co del Reino Unido e Irlanda y prximo al su parte extender estas experiencias, espe-
modelo norteamericano, se centra en acti- cialmente a la pequea y mediana empre-
vidades dirigidas a modificar individual- sa, as como evaluar la efectividad y efi-
mente la conducta de los trabajadores ciencia de los programas de PSLT.
sobre estilos de vida.7 La implantacin de actividades de PSLT
Volviendo a los resultados obtenidos por en la pequea y mediana empresa, as
la reciente iniciativa europea que coment- como la evaluacin sistemtica de los pro-
bamos al inicio de este apartado, la des- gramas ya iniciados, son cuestiones toda-
cripcin ms detallada de las actividades va poco desarrolladas. En relacin con la
relacionadas con el consumo de alcohol en primera, hay que recordar que, en Catalu-
la muestra de empresas espaolas seala a, el 76 % de los trabajadores trabajan en
que los programas se basan principalmen- empresas de menos de 250 trabajadores.
te en entrevistas, exmenes mdicos y pro- En las pequeas empresas, muchas de
170 PARTE III. Entornos saludables
9000-compatible occupational health stan- 14. Griffiths JH. A practical guide to health pro-
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Captulo 13
Promocin de la salud
en el medio penitenciario
J o a n J o s e p Paredes C a r b o n e l l
RESUMEN
dad para afrontar de modo efectivo las a la proteccin de la salud de las personas
demandas y dificultades de su contexto). privadas de libertad, sino explorar posibili-
Deficiencia de las redes de apoyo social dades reales de promover la salud en
(familia, vecindario, relaciones y apoyos dicho entorno partiendo de la experiencia
profesionales). acumulada. As pues, promover la salud en
Dificultad de acceso a bienes econmi- este medio significa poner en marcha
cos (poder adquisitivo e ingresos). estrategias de mediacin entre la pobla-
cin penitenciaria y su entorno (tanto el
La funcin del profesional o voluntario pro- configurado por el propio establecimiento
motor de la salud en el medio penitenciario, penitenciario como el representado por su
una vez asegurados los requisitos bsicos comunidad de origen), operatvizando la
que hemos mencionado, consistir en: sntesis entre las elecciones individuales y
la responsabilidad de la sociedad en el
Identificar y actuar sobre los determinan- mbito de la salud, en el sentido de que
tes de la salud de la poblacin peniten- ofrezcan, a todos por igual, la oportunidad
ciaria. de desarrollar sus potencialidades. Una
Favorecer y facilitar la informacin, el cam- poltica de promocin de la salud utilizar
bio de actitudes y las habilidades necesa- distintos mecanismos: legislativos, acuer-
rias para que el individuo pueda elegir dos, convenios, lneas de subvencin e
libremente con respecto a su salud. investigacin, cambios a escala organizati-
Velar por que estas elecciones tengan la va, etc., coincidiendo sus metas y objetivos
mayor amplitud y puedan practicarse con los de la reinsercin social.
dentro de los establecimientos peniten-
ciarios.
Polticas de salud: la integracin
Todo esto requiere, por un lado, un del medio penitenciario en las redes
refuerzo de los recursos personales de los socioeducativas y sanitarias pblicas
internos/as, sin los cuales ser muy difcil
plantear cambios, y por otro tener en cuen- Se podra afirmar que cada uno de los
ta que estos conocimientos, actitudes y responsables de la Administracin que
habilidades se desarrollarn plenamente influye en la planificacin de las polticas
cuando el individuo est de nuevo en su pblicas tendra que considerar el medio
comunidad y en situacin de libertad. De penitenciario como un mbito ms donde
ah la importancia de mantener una orien- objetivar sus planes (bien de creacin de
tacin comunitaria en todo tipo de inter- servicios bien de puesta en marcha de pro-
venciones, as como de trabajar desde la gramas), contando a la hora de su diseo,
propia comunidad para combatir la defi- ejecucin y evaluacin con los tcnicos y
ciencia existente en las redes de apoyo con quienes toman las decisiones en la
social y la dificultad de acceso a los bienes Administracin penitenciaria.
econmicos. En este sentido, podra considerarse
como personas o instituciones promotoras
de salud en el medio penitenciario a polti-
Estrategias de promocin de la cos, legisladores, responsables de depar-
salud en el medio penitenciario tamentos ministeriales, miembros del
poder judicial, gobiernos autnomos y sus
El objetivo de este captulo no es en respectivos departamentos, responsables
modo alguno la identificacin y anlisis de polticos y tcnicos de ayuntamientos, sin-
las deficiencias del sistema sanitario peni- dicatos, asociaciones y organizaciones ciu-
tenciario y extrapenitenciario con relacin dadanas civiles y religiosas.
CAPiTULO 13. Promocin de la salud en el medio penitenciario 177
ral, apoyo emocional y ayuda mutua, aco- social; para ello se promover un uso ade-
gida en los permisos, atencin espiritual y cuado de las reas comunes lo ms pareci-
religiosa, etc. do posible al que sera habitual en situa-
cin de libertad, compatibilizndolo con
las condiciones de seguridad y disciplina
Creacin de un entorno favorable del rgimen penitenciario. Tambin se con-
a la salud siderar fundamental la apertura de la
direccin a la colaboracin de las organiza-
Entorno fsico ciones no gubernamentales, y se impulsar
y facilitar la puesta en marcha de sus pro-
En los ltimos aos se ha llevado a cabo gramas procurando que stos se adapten a
en nuestro pas un plan de reforma y cons- la realidad y a las demandas de la pobla-
truccin de nuevos centros penitenciarios y cin a la que van dirigidos. Otro aspecto
de reforma de los ya existentes. Las anti- importante es la organizacin del tiempo y
guas crceles provinciales se han visto sus- la vida de los internos/as y del tiempo de
tituidas progresivamente por modernos trabajo de los profesionales, lo cual tam-
edificios modulares, alejados de las zonas bin puede influir en la posibilidad de elec-
urbanas y equipados con reas para activi- ciones saludables; por ltimo, hay que des-
dades sanitarias, educativas, sociocultura- tacar la influencia del funcionamiento del
les y deportivo-recreativas. departamento de comunicaciones de la
El entorno fsico es un importante deter- prisin en la consecucin de un entorno
minante de salud, y resulta evidente que social ms favorable a la salud.
un centro penitenciario masificado, carente
de estos espacios, dificulta la adopcin de
estilos de vida y cambios favorables para la Reorientacin de los servicios
salud de quienes lo ocupan. No obstante,
el verdadero reto se plantea en la conser- La sanidad penitenciaria
vacin de este entono fsico a travs de en los ltimos aos
actuaciones sobre los factores que pueden
alterarlo: sensibilizacin y cuidado del En 1988, la Direccin General de Institu-
medio por parte de los propios inter- ciones Penitenciarias inici una reforma de
nos/as; limpieza diaria de patios, depen- la atencin sanitaria de los centros peni-
dencias e instalaciones comunes; decora- tenciarios a travs de la creacin de la
cin de muros y paredes con pinturas Subdreccin General de Sanidad Peniten-
murales que disminuyan la sensacin de ciaria. La reforma contaba con las siguien-
limitacin del espacio; ornamentacin con tes lneas de actuacin:'6
plantas cultivadas en las propias instalacio-
nes de los centros; adecuada ventilacin e Creacin de un sistema de atencin inte-
iluminacin, etc. gral, con profesionales a tiempo comple-
to (mdicos, enfermeros y auxiliares)
organizados en equipos de atencin pri-
Entorno social maria. Al frente de cada uno se hallara
un jefe del servicio mdico que tendra la
Desde el punto de vista de la promocin categora de subdirector mdico en los
de la salud, la direccin del centro ha de centros ms grandes.
facilitar que las relaciones interpersonales Establecimiento de una serie de progra-
entre los ocupantes del medio (internos/as, mas asistenciales y de salud pblica: pro-
profesionales y voluntarios) contribuyan a grama de prevencin y control de enfer-
'os objetivos de reeducacin y reinsercin medades transmisibles por va prente-
182 PARTE III. Entornos saludables
Monitores
Puntos estratgicos Poblacin ONG Educativo Salud Tratamiento Ayudantes especficos Otros
P r o g r a m a s d e e d u c a c i n para la salud
Experiencia 2. Produccin de calenda- y p r o m o c i n d e estilos d e v i d a saluda-
rios saludables, psters, juegos y vdeos. bles d i r i g i d o s a p o b l a c i o n e s d e e s p e c i a l
A travs del taller de salud (v. experiencia riesgo, c o m o por e j e m p l o mujeres,
1), los/as internos/as elaboraron calen- j v e n e s ( d e 16 a 21 aos), p a c i e n t e s
darios saludables correspondientes a los c o n e n f e r m e d a d e s m e n t a l e s crnicas,
aos 1995 y 1996 con dibujos, fotogra- sujetos en programas d e tratamiento de
fas y mensajes de salud; realizaron una d r o g o d e p e n d e n c i a s ( i n t e r v e n c i o n e s en
fotografa-pster para promocionar el m d u l o s libres d e d r o g a , p r o g r a m a s d e
uso del preservativo; se elabor el juego m a n t e n i m i e n t o c o n m e t a d o n a , inter-
en busca de la vacuna del SIDA para la v e n c i o n e s basadas e n la r e d u c c i n d e
evaluacin de la adquisicin de conoci- d a o s , etc.).
mientos y el cambio de actitudes hacia O r g a n i z a c i n d e talleres d e a u t o e s t i m a y
las prcticas preventivas, y se produjo un desarrollo personal.
vdeo de habilidades de negociacin
sobre el uso del preservativo en el medio
penitenciario, que registraba adems opi-
niones de la poblacin al respecto. Experiencia 4. Taller de autoestima en
el centro de cumplimiento del Estableci-
miento Penitenciario de Valencia. A tra-
vs del mdulo de prcticas, estudiantes
Talleres o r i e n t a d o s a la d i s m i n u c i n d e de tercer curso de la Diplomatura de Tra-
las prcticas d e riesgo y a la a d q u i s i c i n bajo Social disearon, desarrollaron y
d e prcticas preventivas en relacin con evaluaron favorablemente un taller de
los p r o b l e m a s d e salud a n t e r i o r m e n t e autoestima de 12 horas de duracin diri-
m e n c i o n a d o s , es decir, a travs d e l tra- gido a un grupo de 15 internos que
b a j o e n g r u p o y d i n m i c a s participativas seguan un programa de deshabituacin
p u e d e n c o n s e g u i r s e a u m e n t o s e n el a drogas.
nivel d e i n f o r m a c i n , c a m b i o s d e actitu-
d e s y a d q u i s i c i n d e h a b i l i d a d e s para
llevar a c a b o prcticas saludables.
Talleres d e a u t o c o n t r o l , r e d u c c i n del
estrs y respuesta n o agresiva.
Programas d e p r o m o c i n d e a u t o c u i d a -
Experiencia 3. Programa Lluna: promo-
d o s , a p o y o al c u m p l i m i e n t o t e r a p u t i c o
cin de sexo ms seguro en el medio peni-
y creacin d e g r u p o s d e ayuda m u t u a
tenciario. Este programa, de la asociacin
c o n relacin al V I H / S I D A y / o a o t r o s p r o -
AVACOS de Valencia, se basa en talleres de
b l e m a s d e salud. A t e n c i n y s o p o r t e psi-
sexo ms seguro y se dirige a internos e
c o l g i c o para e n f e r m o s crnicos.
internas (en parejas o por separado). A tra-
vs de juegos y dinmicas de grupo, acta
sobre determinantes de la conducta para
obtener cambios de actitudes y adopcin de
Experiencia 5. Grupo de apoyo y soporte
prcticas sexuales ms seguras. El progra-
para enfermos crnicos en la enfermera
ma, que lleva funcionando desde 1995, ha
del centro de cumplimiento del Estableci-
sido evaluado favorablemente y se ha ela-
miento Penitenciario de Valencia. La aso-
borado una gua de intervencin para faci-
ciacin Manantial, a travs de dos volunta-
litar su puesta en marcha en otros centros.
rias, form durante un ao un grupo de
apoyo y soporte para enfermos crnicos
CAPiTULO 1 3 . P r o m o c i n d e la salud en el m e d i o p e n i t e n c i a r i o 187
A p o y o y visitas a e n f e r m o s / a s y / o inter-
nos/as sin v i n c u l a c i n familiar.
A s e s o r a m i e n t o j u r d i c o legal.
Entorno saludable:
Programas p u e n t e q u e a c t a n a la vez
d e s d e el c e n t r o p e n i t e n c i a r i o y d e s d e el
Programas d e a n i m a c i n sociocultural:
barrio o c i u d a d d e o r i g e n , f a c i l i t a n d o el
a c t i v i d a d e s d e t i e m p o libre, a n i m a c i n
regreso y la i n t e g r a c i n d e la persona
teatral, lecturas literarias, m o n o g r f i c o s
privada d e l i b e r t a d .
culturales (p. ej., d e historia, m e d i o fsico
y g e o g r f i c o , etc.) v i d e o f r u m s , a u d i c i o -
nes musicales y g r u p o s d e msica.
Experiencia 7. El centro Hedra de ADSIS
Accin comunitaria: en Valencia. La asociacin ADSIS lleva un
programa de seguimiento, tanto indivi-
Programas d e f o r m a c i n en recursos dual como a travs de sesiones de grupo,
sociales y h a b i l i d a d e s d e cara a la inser- de los jvenes del barrio de La Fuente de
cin laboral. S. Luis de Valencia que se encuentran en
Talleres d e f o r m a c i n p r e l a b o r a l o l a b o - privacin de libertad. Su objetivo es
ral, c o n r e m u n e r a c i n d e n t r o d e l p r o p i o seguir trabajando con dichos jvenes,
c e n t r o y g e s t i o n a d o s p o r e m p r e s a s pri- una vez recuperen la libertad, a travs de
vadas o d e insercin social. actividades de integracin sociolaboral
Programas d e i n f o r m a c i n y presenta- que realizan en el centro Hedra.
cin d e recursos sociosanitarios e inser-
cin laboral d e cara a la p u e s t a en liber-
t a d y creacin d e c e n t r o s y p u n t o s d e
informacin juvenil dentro del mismo F o r m a c i n d e g r u p o s d e ayuda m u t u a
centro penitenciario. e n t r e familiares y a m i g o s d e personas
privadas d e l i b e r t a d .
BIBLIOGRAFA
Conclusiones
1. Gmir R. Introduccin. En: Gmir R, ed. Los
Al principio del captulo se planteaba la Facultativos de Sanidad Penitenciaria.
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experiencias reales que se han do descri- cin de la Salud. Rev Sanid Hig Pblica
biendo poco a poco en este captulo invi- 1987; 61: 129-133.
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voluntarios estamos obligados a buscar EUR/ICP/ADA 043 (S).
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flicto social y marginacin. En: Trilla J, ed.
olvidar que no somos burcratas, sino tc-
Animacin Sociocultural. Barcelona: Ariel,
nicos y tecnlogos, es decir, conocedores y
1997; 270.
creadores de tcnicas para dar respuestas 5. Real Decreto 190/1996, de 9 de febrero,
singulares, adaptadas a los problemas, por el que se aprueba el Reglamento Peni-
despus de haberlos analizado en profun- tenciario. BOE 1996; 40: 5382.
didad.17 Sin embargo, tambin es cierto 6. Green LW, Kreuter M, Deeds S, Partridge
CAPiTULO 1 3 . Promocin de la salud en el medio penitenciario 189
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Captulo 14
RESUMEN
191
192 PARTE III. Entornos saludables
partir de los hidratos de carbono comple- cas alimentarias, sin embargo, incluyen
jos y de las protenas de origen vegetal explcitamente aspectos nutricionales,
constituye un hecho generalizado en las como la de Noruega (considerada como la
sociedades modernas. Estas modificacio- primera de este tipo). En este sentido, el
nes de la dieta se acompaan de impor- desarrollo de una poltica nutricional que
tantes cambios en el hbitat y estilos de adopte guas alimentarias u objetivos
vida, as como de una progresiva disminu- nutricionales de acuerdo con el fomento y
cin de la actividad fsica y del gasto ener- la promocin de la salud y con la disponi-
gtico derivado de la deambulacin, el tra- bilidad de alimentos constituye un aspecto
bajo y el mantenimiento del equilibrio fundamental en todo gobierno y, en el
trmico.4,5 caso de Espaa, debera adems estar
En la actualidad sabemos que las princi- sujeta a una poltica nutricional en el mbi-
pales causas de mortalidad en los pases to comunitario europeo.6-7Sin embargo, en
desarrollados estn estrechamente relacio- los pases en vas de desarrollo, la priori-
nadas con la dieta, el consumo de alcohol, dad bsica seguir siendo garantizar el
el tabaco y la actividad fsica, aunque pro- abastecimiento adecuado de alimentos
bablemente estos factores actan sobre un para toda la poblacin, evitando dficit
substrato gentico que favorece el desarro- nutricionales, al mismo tiempo que se apo-
llo de determinadas patologas. Adems, es yan acciones intersectoriales que favorez-
difcil determinar cuantitativamente en qu can la paulatina autonoma productiva y
proporcin la dieta es responsable de la alimentaria de la poblacin, evitando en lo
aparicin de estos problemas de salud; sin posible la aparicin de hbitos dietticos
embargo, existe acuerdo en que estas en- desfavorables.4
fermedades pueden disminuirse sustancial-
mente por medio de modificaciones diet-
ticas. Conducta alimentara
Por medio de las intervenciones en pro-
mocin de la salud, se pretende reducir el Los hbitos alimentarios son de naturale-
riesgo medio para la salud de toda la za compleja, adems de estar relacionados
poblacin o el riesgo para grupos especfi- con numerosos factores; ahora bien, b-
cos. No obstante, modificar los hbitos ali- sicamente la tipologa alimentaria se
mentarios y realizar actuaciones de promo- encuentra supeditada a la disponibilidad
cin de la salud en los pases desarrollados de alimentos, los recursos econmicos y la
puede constituir una tarea social y poltica- capacidad de eleccin. Dentro de estos
mente difcil. Si bien casi todos estos pa- tres grandes apartados pueden encontrar-
ses tienen una poltica alimentaria, pocos se a su vez influencias asociadas. As pues,
son los que disponen de una poltica nutri- en la disponibilidad de alimentos influyen
cional. La primera es el resultado de la los siguientes aspectos: el modelo econ-
legislacin y las decisiones gubernamenta- mico del pas, los factores geogrficos y cli-
les dirigidas a asegurar la provisin de ali- mticos, su infraestructura de transporte y
mentos para la poblacin, e incluye medi- de comunicaciones, las polticas agrcolas
das fiscales, comerciales, polticas, sociales y, en un sentido ms amplio, las polticas
y de proteccin del consumidor. Una pol- alimentarias, nutricionales y de salud.4'8'9
tica alimentaria, por tanto, no incluye Los factores que condicionan la eleccin
especficamente ninguna consideracin de alimentos sobre la base de la oferta dis-
con respecto a la salud ms all de asegu- ponible son de muy diversos tipos. Dentro
rar que existe suficiente comida disponible de este apartado, adquieren especial
y que sta carece de contaminacin micro- importancia los aspectos psicolgicos y
biolgica o efectos txicos. Algunas polti- relacionados con las costumbres, la tradi-
CAPTULO 1 4 . Hacia una alimentacin saludable 193
Entorno social. El entorno social englo- La evidencia que relaciona la dieta con la
ba mltiples factores que influyen dinmi- aparicin de enfermedades se ha incre-
camente y de forma recproca en la con- mentado de forma exponencial en las lti-
ducta alimentaria del individuo: mas dcadas y, si bien los resultados han
sido a veces contradictorios, un mejor
Disponibilidad alimentaria. La oferta ali- conocimiento de la fisiopatologia de las
mentaria y la produccin autctona con- enfermedades relacionadas con la nutri-
dicionan el modelo alimentario del cin, junto con la realizacin de estudios
entorno. epidemiolgicos mejor diseados, facilita
194 PARTE III. Entornos saludables
a su vez una mejor comprensin de esta entre los distintos tipos de cncer y la ali-
relacin, que va en aumento cada da aun- mentacin encierra todava muchos enig-
que todava presente algunas lagunas.14 mas.'7
Diversos estudios ponen de manifiesto la
relacin que existe entre el consumo de
Cardiopata coronaria grasas y la aparicin de cncer de colon,
prstata, recto y ovarios. En cuanto al cn-
Desde hace tiempo se conoce la rela- cer de mama, existe mucha controversia al
cin entre las grasas de la dieta, los lpi- respecto, pero parece ser que la ingesta de
dos plasmticos y la formacin de placas grasas no saturadas tiene un efecto protec-
ateromatosas, causa de la enfermedad tor para dicho cncer. La ingesta de abun-
coronaria, que es una de las enfermeda- dantes frutas y verduras tendra un efecto
des ms frecuentes en los pases desarro- preventivo sobre el cncer, y las vitaminas
llados.1'2,15 Si bien en el pasado el nfasis antioxidantes ejercen efectos tambin pro-
en la prevencin de la cardiopata isqu- tectores ante el cncer nasofarngeo de
mica se centr en limitar las grasas tota- pulmn, esfago, vejiga, urinario, crvix y
les, en la actualidad se considera mucho mama, entre otros. Adems, el cncer de
ms importante la calidad de dichas gra- colon est relacionado con el consumo de
sas, siendo preferible la sustitucin de fibra. Los alimentos ahumados, salados y
grasas saturadas por grasas monoinsatu- en adobo, as como los alimentos conser-
radas (como el aceite de oliva) en vez de vados con nitratos, el alcohol y algunos
hidratos de carbono o protenas. Las gra- contaminantes, tienen efecto cancergeno,
sas saturadas de la dieta son mucho ms sobre todo sobre el cncer gstrico.17"20
hipercolesterolemiantes que el propio
colesterol diettico; tambin determina-
dos cidos grasos poliinsaturados, deno- Accidente vascular cerebral
minados omega-3 y contenidos en el pes-
cado azul, desempean un papel pro- La mortalidad por accidente vascular
tector en la arteriopata isqumica. Estu- cerebral (AVC) en Espaa ha sufrido una
dios ms recientes han puesto de mani- disminucin muy importante a partir de los
fiesto el papel protector de las vitaminas aos setenta. El infarto cerebral tiene fac-
antioxidantes C, E y carotenos, as como tores de riesgo dietticos parecidos al
del cido flico, entre otros. La llamada infarto de miocardio; no obstante, para la
dieta mediterrnea presenta mltiples embolia estos mismos factores desempe-
caractersticas (aceite de oliva, frutas y an a veces un papel protector, siendo el
hortalizas, pescado, frutos secos, vino, consumo elevado de sal y la hipertensin
etc.) que se asocian con las tasas ms arterial los principales factores de riesgo
bajas de cardiopata coronaria del mun- relacionados con el tromboembolismo
do." cerebral.2'3-'5
que un pas dispone y consume, los cuales La validez de la hoja de balance alimen-
se calculan mediante los diversos mtodos tario, como instrumento de evaluacin de
de evaluacin nutricional disponibles. Esa una intervencin de promocin de la salud
informacin proporciona el consumo apa- en una poblacin, es cuestionable, pues
rente medio nacional, pero no indica el est sujeta a mltiples errores sistemticos,
consumo en distintos segmentos de la mxime cuando el proceso o la cadena ali-
poblacin (edad, sexo), ni en distintas mentaria se vuelven cada da ms sofistica-
zonas geogrficas del pas, s bien puede dos. No obstante, la reproductibilidad de
ser de gran utilidad para comparar el con- la hoja de balance en la comparacin del
sumo aparente de alimentos entre distintos consumo aparente de determinados ali-
pases o para describir las tendencias del mentos entre distintos pases, o en un mis-
consumo alimentario de un pas a lo largo mo pas a lo largo del tiempo, puede ser
del tiempo. muy elevada, por lo cual podra estar justi-
cia, tamao familiar, edad del cabeza de nario de frecuencia de consumo. Por lti-
familia, etc.28 mo, tambin reciben el nombre de histo-
ria diettica los cuestionarios diseados
para evaluar el consumo de alimentos en
Evaluacin del consumo individual el pasado en estudios epidemiolgicos
tipo caso-control.36
Los mtodos de recogida de informacin
diettica a nivel individual se denominan Algunos autores han elaborado clasifica-
propiamente encuestas alimentarias, y ciones de las encuestas alimentarias que,
pueden dividirse en:27,30,31 ms que clarificar, contribuyen a incremen-
tar la confusin. As, las encontramos clasi-
Recordatorio de 24 horas. Se pide al ficadas en mtodos de recordatorio (pasa-
entrevistado que recuerde todos los ali- do) y de registros (presente), mtodos
mentos y bebidas que ha ingerido en las diarios (o a corto plazo) y a largo plazo,
24 horas previas o durante el da ante- retrospectivos y prospectivos, cuantitativos
rior. Asimismo, el entrevistador utiliza y cualitativos, mtodos de consumo actual
generalmente modelos alimentarios y/o y de consumo habitual, directos e indirec-
medidas caseras para ayudar al entrevis- tos, etc. Lo importante, sin embargo, es
tado a cuantificar las cantidades fsicas conocer los cuatro tipos fundamentales de
de alimentos y bebidas consumidos.32 encuestas alimentarias, sus ventajas, sus
Diario diettico. A diferencia del ante- limitaciones y los criterios para su eleccin.
rior, este mtodo es prospectivo, y con- En la tabla 14-2 se presentan las ventajas
siste en pedir al entrevistado que anote e inconvenientes principales de cada
diariamente (durante 3, 7 o ms das) los una.31'37'38
alimentos y bebidas que va ingiriendo; el Para comprobar la validez de dichos
mtodo requiere previamente que el mtodos, stos se han comparado entre s,
entrevistado reciba cierta instruccin con si bien el modelo de referencia ha sido
ayuda de modelos y/o medidas caseras. generalmente el diario diettico recogido
Por ltimo, existe una variacin del diario durante 15 o 30 das. Tambin han sido
diettico, 33 la encuesta denominada evaluados comparando sus resultados con
mtodo de doble pesada. indicadores bioqumicos de la ingesta de
Cuestionario de frecuencia. Consiste en diversos nutrientes, o con medidas dupli-
una lista cerrada de alimentos o grupos cadas u observaciones externas.39,40
de alimentos sobre la que se solicita al Aunque las encuestas alimentarias gene-
entrevistado que indique la frecuencia ralmente fueron concebidas para realizarse
de consumo (diaria, semanal o mensual) mediante entrevista personal, existen otros
de cada uno de ellos. Por tanto, la infor- mtodos para recoger informacin que
macin recogida de esta forma es cuali- resultan habitualmente ms econmicos, si
tativa, si bien la incorporacin de la bien menos fiables o vlidos. Las principa-
racin habitual estimada para cada ali- les formas o mtodos de administrar las
mento permite cuantificar el consumo encuestas alimentarias son: a) entrevista
de alimentos y de nutrientes. Este cues- personal, mediante encuestadores cualifi-
tionario puede autoadministrarse.34,35 cados y debidamente formados; b) contes-
Historia diettica. Este mtodo fue desa- tacin en una entrevista; c) contestacin
rrollado por Burke, e incluye una extensa por correo, o d) conversacin telefnica.
entrevista (con el propsito de generar Las limitaciones y ventajas de cada mtodo
informacin sobre los hbitos alimenta- se han de valorar en el contexto de su cos-
rios actuales y pasados), uno o ms te y de la calidad de la informacin que se
recordatorios de 24 horas y un cuestio- pretenda obtener.27,30
200 PARTE III. Entornos saludables
animales, as como de pequeos estudios Los datos aportados por las ltimas
metablicos en humanos. Inevitablemente, encuestas alimentarias realizadas en Espa-
el estudio de la relacin entre la nutricin y a describen, por lo general, ingestas de
las enfermedades crnicas ha requerido un energa a partir de las grasas con cifras
enfoque epidemiolgico, y la informacin entre 37 y 42 % (tabla 14-3).4'44 Por ello, y
obtenida ha nacido de estudios ecolgicos en cierto modo matizando las recomenda-
o descriptivos, que luego se han puesto en ciones de la OMS, la Sociedad Espaola
evidencia gracias a estudios de casos y de Nutricin Comunitaria (SENC) ha efec-
controles, de cohortes o experimentales. tuado una propuesta de recomendaciones
Los estudios de cohortes presentan venta- nutricionales con el consenso de la Unidad
jas evidentes, en tanto que muchas inter- de Nutricin de la Oficina Regional para
venciones nutricionales, como por ejemplo Europa de la OMS. Dicha propuesta, com-
la educacin nutricional, son difcilmente parativamente con el resto de los objetivos
randomzables, y su cumplimiento en el o guas nutricionales analizados en el mis-
tiempo es difcil de monitorizar en estudios mo estudio, pone menos nfasis en las gra-
experimentales.43 sas totales y mucho ms en la calidad de
Sobre la base de los conocimientos cien- stas.44
tficos y epidemiolgicos actuales, que Para conseguir los objetivos nutricionales
describen una marcada relacin entre con- planteados es necesario desarrollar e imple-
sumo de grasas y diversas enfermedades mentar programas de promocin de la
crnicas de elevada importancia sanitaria, salud que contemplen distintos tipos de
un grupo de expertos de la OAA/OMS estrategias de intervencin en la comuni-
recomend, como objetivo poblacional, dad. Con tal finalidad se publican las guas
que la ingesta de grasas total no superara alimentarias, las cuales traducen los objeti-
el 3 0 % de la energa diaria. Al igual que vos nutricionales (formulados cientficamen-
muchos otros organismos, este grupo te y expresados en trminos numricos
recomendaba, sin un criterio excesivamen- como cantidades de nutrientes y porcenta-
te cientfico (a excepcin de las grasas jes de energa) a un lenguaje ms fami-
saturadas <10%), distribuir la ingesta de liar.4-45'46 En estas guas, las recomendaciones
energa equitativamente en grasas satura- se expresan de manera cualitativa como ali-
das (10%), monoinsaturadas (10%) y mentos, raciones o tendencias ms positi-
poliinsaturadas (10 %).' En Espaa, no obs- vas para la salud. Las guas dietticas estn
tante, al igual que en el resto de los pases orientadas hacia el individuo y, por lo tanto,
mediterrneos, estas recomendaciones se hallan expresadas de un modo amable,
generales de la OMS son difciles de imple- persuasivo o a modo de sugerencia. Se tra-
mentar. En nuestra dieta, el aporte de acei- ta siempre de proporcionar orientaciones
te representa entre el 13 y el 2 0 % de la positivas y de cumplimiento relativamente
energa consumida (segn regiones), lo fcil por parte de la poblacin, para lo cual
cual dificulta el planteamiento de reducir al pueden representarse en forma de rueda
30 % el aporte de energa a partir de las de alimentos, tablas, pirmides, estructu-
grasas. Por tanto, en el contexto de la die- ras romboides o manzanas (si bien la forma
ta mediterrnea espaola se fomenta man- que prevalece en la actualidad es la pir-
tener el nivel actual de consumo de aceite mide).
de oliva, fijando como objetivo la disminu- Por otro lado, las guas alimentarias son
cin de un 3-4 % de la energa procedente necesarias como punto de referencia para
de las grasas a partir de los cidos grasos la educacin nutricional en los distintos
saturados (del 13 % actual al 10 %), sin fijar grupos de poblacin, y tambin como
objetivos muy estrictos para las grasas sugerencia o marco de referencia en la
totales (entorno al 35-40 %).444 planificacin de la industria alimentaria. La
CAPTULO 1 4 . Hacia una alimentacin saludable 203
Tabla 14-3. Objetivos nutricionales para Europa (0MS-EUR0, 1987) y Espaa (Sociedad
Espaola de Nutricin Comunitaria, 1994)
mayor parte de los cambios aconsejados tos que interesaba promocionar (pan,
se dirigen a la totalidad de la poblacin, cereales, arroz y pasta). El tramo inmedia-
aunque algunas guas contemplan tam- tamente superior estaba formado por l
bin consejos especficos para grupos vul- grupo de verduras y hortalizas, seguido
nerables. En este sentido, las principales por los lcteos y por alimentos esencial-
recomendaciones de las guas alimenta- mente proteicos. Por ltimo, el vrtice de
rias se refieren a mantener el peso acon- la pirmide transcriba claramente la idea
sejado, moderar el consumo de grasas, de moderar el consumo de aceites, grasas
aumentar el consumo de cereales, frutas y y azcar.
verduras, moderar el consumo de alcohol La labor de disear una gua diettica
y sal, y promocionar el ejercicio fsico para la poblacin espaola sobre una
moderado. De manera complementaria, estructura cromtica piramidal fue llevada
algunos pases incluyen en sus recomen- a cabo por la Sociedad Espaola de Nutri-
daciones aumentar la lactancia materna, cin Comunitaria (SENC), que adoptaba
cuidar las tcnicas culinarias, o aumentar as una propuesta realizada por un grupo
el consumo de pescado, as como aspec- de trabajo americano para la dieta medi-
tos relacionados con la sociologa de la terrnea. La figura 14-2 muestra la pirmi-
alimentacin. de desarrollada en Espaa. Las diferencias
A fin de intentar trasladar los objetivos fundamentales se encuentran en el vrti-
nutricionales a un lenguaje ms asequible ce, ya que la pirmide americana ignora
para la poblacin estadounidense, el diferencias cruciales en el tipo de grasa
Departamento de Agricultura de Estados (mientras que los cidos grasos saturados
Unidos dise en 1991 una gua diettica y en forma trans deben reducirse al mxi-
que estaba incluida, cromtica y concep- mo, las grasas monosaturadas, como por
tualmente, en el interior de una pirmide. ejemplo el aceite de oliva, son beneficio-
La base de la pirmide inclua los alimen- sas y no hay pruebas de que, en ausencia
204 PARTE III. Entornos saludables
Carnes rojas
Pescado
A diario
Verduras - frutas
1-2
copas
de vino
(opcional) Pan - arroz - pasta - patatas
Conocimiento Motivacin
sean permanentes es necesario que se razn por la cual es muy importante refle-
introduzcan de forma paulatina y progresi- xionar sobre estos conceptos antes de ini-
va, paso a paso; esto se pone de manifies- ciar la intervencin.
to especialmente en las dietas de adelga- Existen en nuestro pas notables expe-
zamiento, donde el nmero de fracasos riencias de programas de promocin de
est en relacin directa con la falta de una alimentacin saludable en distintos
objetivos a largo plazo y la necesidad de mbitos: punto de compra,56 escuelas,57
conseguir objetivos ponderales espectacu- hogares,58 entorno social,56 oficinas de far-
lares a corto plazo. La gente sometida a macia59 o lugar de trabajo, aunque no
terapias de adelgazamiento debe enten- todas han sido debidamente validadas y
der que los cambios deben ser permanen- publicadas. De hecho, prcticamente
tes y a largo plazo.54 todas las comunidades autnomas han
La efectividad del consejo nutricional y desarrollado algn tipo de actividad, pro-
diettico en la poblacin adulta sana, grama o campaa de educacin nutri-
como medida o instrumento de promocin cional. Sin embargo, pocos de dichos pro-
de la salud, ha sido poco evaluada en tr- gramas incluyeron una organizacin inter-
minos de mejora de su estado de salud. sectorial o intervenciones ambientales que
Ello obedece bsicamente a las dificulta- redujeran las barreras que impiden seguir
des metodolgicas de realizar inversiones dietas saludables, o que facilitaran una dis-
a gran escala por la complejidad de estan- ponibilidad alimentaria adecuada. Los pro-
darizar la intervencin (consejo diettico o gramas de promocin de una alimentacin
nutricional), la dificultad de establecer indi- saludable requieren la participacin y cola-
cadores para monitorizar o evaluar los boracin de los distintos sectores y agen-
resultados, y el tiempo requerido para tes de la cadena alimentaria,56 por lo cual
observarse efectos sobre la salud de la deben tener una organizacin multidiscipli-
poblacin.55 Desarrollar instrumentos de naria que abarque desde los productores
evaluacin de los motivos de eleccin de de alimentos, distribuidores, vendedores y
los alimentos, experimentar estrategias medios de comunicacin hasta los propios
educativas nutricionales e identificar los consumidores y sus organismos sociales.56
medios de motivacin a largo plazo son Por otro lado, la suplementacin nutricio-
campos que se deben desarrollar en el nal en vitaminas y minerales es tambin
futuro de este trascendental dominio de la una intervencin preventiva que est reci-
educacin sanitaria, acompandose de biendo mucha atencin en los ltimos
un incremento de la investigacin sobre las aos.60 En el extranjero, el nmero de
repercusiones de los hbitos alimentarios experiencias es muy elevado, habindose
sobre la salud del individuo y de la comu- recopilado recientemente algunas de las
nidad.55 En los casos en que las interven- ms significativas.45
ciones de promocin de la salud incidan Finalmente, hay que determinar las reas
sobre el comportamiento de los indivi- en que los mensajes educativos pueden
duos, habr que elegir instrumentos de desarrollarse de forma inmediata, todo lo
encuesta alimentaria a nivel individual que cual requiere un esfuerzo de anlisis consi-
nos permitan evaluar adecuadamente el derable que tenga en cuenta: a) las bases
cambio perseguido; si, por el contrario, la cientficas existentes antes de recomendar
intervencin se dirige al ama de casa para un cambio diettico en la poblacin o en
que en el punto de compra escoja deter- un grupo de sta; b) las disponibilidades y
minados alimentos considerados ms salu- barreras del mercado alimentario local,
dables, el instrumento deber evaluar la nacional e internacional; c) la vivencia de
cesta de la compra de las amas de casa y esta necesidad por el propio consumidor,
no el consumo individual de alimentos, sujeto a preferencias y hbitos alimentarios
CAPTULO 1 4 . Hacia una alimentacin saludable 209
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Captulo 15
RESUMEN
En todo el mundo, las ciudades han crecido rpidamente. Adems, los patrones de
planificacin urbanstica que se han aplicado a stas han tenido ms en cuenta crite-
rios econmicos que de calidad de vida.
Desde hace tiempo, se conoce la asociacin existente entre el medio ambiente y la
salud, y las ciudades, como entornos fsicos y sociales en que se desarrolla la vida coti-
diana, actan como un determinante de la salud de sus ciudadanos.
Las ciudades consumen recursos naturales (agua, energa, etc.) y tambin producen
productos que perjudican el medio ambiente (contaminacin atmosfrica, basuras,
etc.); en consecuencia, los desequilibrios en estos aspectos pueden dar lugar a daos
irreparables.
El desarrollo sostenible entiende la ciudad como un ecosistema dinmico y abierto
que favorece el desarrollo humano, integra la economa y el medio ambiente y respe-
ta la equidad entre personas, pueblos y generaciones. En este sentido, dos proyectos
internacionales (el proyecto Ciudades sanas de la OMS [1986] y la campaa europea
Ciudades y poblaciones sostenibles [1994], que aplica la Agenda 27 al mbito local)
parten de estas deas para fomentar aquellas polticas ntersectoriales que, mediante
la responsabilidad compartida entre todos los implicados, en especial los ciudadanos,
tengan en cuenta la salud y su promocin.
213
214 PARTE III. Entornos saludables
Principios
Equidad + +
Sostenibilidad Implcito +
Promocin de salud + (salud)
Accin intersectorial + +
Participacin comunitaria + +
Ambientes favorables + +
Accin internacional + +
Procesos
Considerar marcos de planificacin existentes + +
Anlisis de las condiciones de salud, ambientales + +
y sociales
Consulta a la poblacin sobre prioridades + +
Estructuras para trabajo intersectorial + Implcito, no explcito
Plan de accin con objetivos a largo plazo + +
Monitorizacin y evaluacin + +
de todos los agentes sociales que constru- de democracia que sufrimos durante mu-
yen la ciudad, esto es, de todas las perso- chos aos. Esta situacin determin la fal-
nas y grupos que caracterizan su forma, ta de habilidades para el anlisis y la crti-
cultura, economa y estilos de vida. ca constructiva, la cooperacin, colabora-
Los distintos movimientos internaciona- cin y negociacin; en definitiva, para la
les que tienen como objetivo crear entor- participacin en construir. Por ello, la ex-
nos urbanos de mayor calidad para la vida, periencia previa estuvo marcada por la
como Ciudades sanas o la Agenda 21, han participacin defensiva, la accin de pro-
considerado la necesidad de la participa- testa ante actuaciones ya planteadas por
cin ciudadana en la definicin de las otros, que no tena como objetivo cons-
necesidades y en la resolucin de los pro- truir sino defenderse. As pues, se hace
blemas existentes en las ciudades. As necesaria la innovacin democrtica para
pues, el desarrollo local de la Agenda 21 dar voz propia a todos los sectores socia-
ha promovido la creacin de foros cvicos les, especialmente el llamado tercer sec-
o ciudadanos en los que se articula la par- tor, el ciudadano, que es el que puede
ticipacin de los grupos comunitarios que potenciar un tercer sistema de valores
tienen influencia en la economa y el bie- (aquellos que no consisten en acumular
nestar de la ciudad. Estos grupos son fun- capital ni en gobernar).18
damentalmente: a) mujeres, nios, nias La creacin de foros ciudadanos plantea
y jvenes, esto es, grupos que tienen nece- la oportunidad de participar desde la coo-
sidades especficas en la ciudad y que peracin para la construccin del mejor
habitualmente ejercen escasa influencia desarrollo para la ciudad. Hay que encon-
social, siendo generalmente olvidados por trar objetivos comunes que, partiendo de
los poderes pblicos y las actividades pro- la diversidad de visiones, incluso antagni-
fesionales; b) organizaciones no guberna- cas, eliminen todo aquello que suponga
mentales (ONG) ecologistas, de consumi- conflicto, discriminacin o derroche de
dores, de vecinos y otras (desempean un bienes comunes. Para aprovechar esta
papel central en el diseo de las acciones, oportunidad es preciso: a) promover actitu-
la educacin de la comunidad y la cohe- des positivas en todas las personas y orga-
sin social); cj gobiernos locales, por la nizaciones implicadas, vencer la descon-
competencia fundamental que poseen en fianza y superar las limitaciones que
temas de desarrollo y medioambientales impone observar el mundo exclusivamente
de la ciudad; d) sindicatos, por la implica- desde nuestros intereses, buscar la com-
cin que pueden tener en la reorientacin prensin y el consenso, y b) organizar el
de polticas de desarrollo, la promocin de trabajo para que se produzca una partici-
una produccin ms limpia y las prcticas pacin amplia, efectiva y eficiente, que
seguras en el trabajo y el empleo; e) indus- produzca satisfaccin en los implicados y
tria y comercio, por las oportunidades que resultados objetivos en el desarrollo de la
tienen para la promocin de un empresa- ciudad. ste es el gran reto que tenemos
nado responsable con el medio ambiente; planteado para el futuro de nuestras ciuda-
f) agricultura, por su importancia en la vida des y para la calidad de vida de los ciuda-
econmica y cultural de la ciudad y por su danos y ciudadanas del presente y del
papel de gestin y cuidado de los recursos maana.
naturales, y g) ciencia y tecnologa, para Por ltimo, existen experiencias que
mejorar la comunicacin con la poblacin y demuestran que todas estas deas son apli-
las polticas.16 cables en la prctica y pueden alcanzarse,
Las dificultades para la participacin que aunque la tarea no es fcil y requiere
padecemos en nuestra sociedad vienen en esfuerzo. Un ejemplo real fue lo sucedido
gran medida determinadas por la carencia en el municipio de Silla (Valencia), donde el
CAPTULO 15. Las c i u d a d e s y la salud 221
cin en los municipios. Quaderns de Salut ment and Health Series: 2. Copenhagen:
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ndice alfabtico de materias
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c
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J - s o c i a l , 63, 78, 103. E
Campo afectivo, 71. Ecologa, 9, 11.
? - cognitivo, 71. Educacin paciente crnico, 135.
1 Canad, 18, 37, 218. Eficiencia, 29.
s Capacitacin, 63, 64, 69, 95. Empoderamiento, 33, 35, 40, 41, 49, 91, 94, 95,
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223
224 ndice alfabtico de materias