Sunteți pe pagina 1din 33

Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

Student: Maria Lungu MG, anul VI, grupa 3

1
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

Anatomia mandibulei

Mandibula este cel mai mare i mai rezistent os al viscerocraniului, dar, cu toate
acestea, prin poziia sa proeminent, este expus cel mai frecvent traumatismelor
craniofaciale.
Studiile clinico-statistice arat c aproximativ 70% dintre fracturile viscerocraniului
sunt localizate la nivelul mandibulei, dei s-a demonstrat experimental c rezistena la impact
a osului mandibular este de aproape 4 ori mai mare dect cea a maxilarului.
Exist o serie de particulariti anatomice ale mandibulei, care influeneaz
biomecanica fracturilor acestui os. Mandibula prezint un segment orizontal in form de
potcoav (corp mandibular format din simfiza mentonier i dou poriuni laterale), continuat
prin intermediul unghiului mandibular, de o parte i de alta, cu dou segmente verticale
(ramuri mandibulare).

Mandibula se fixeaz de neurocraniu, la


nivelul osului temporal, prin intermediul celor
dou apofize ale ramului mandibular: condilul
mandibular, care intr in alctuirea articulaiei
temporo-mandibulare, i apofiza coronoid, care prin intermediul m. temporal se fixeaz de
scuama temporalului. n raport cu viscerocraniul, mandibula este un os mobil, susinut i
mobilizat de musculatura ridictoare a mandibulei, iar raporturile dintre arcadele dentare
(ocluzia dentar) ghideaz i limiteaz funcional dinamica mandibular. Fa de structurile
cervicale, mandibula este ancorat i mobilizat prin intermediul musculaturii suprahioidiane,
n fapt un complex musculoligamentar cu rol in micrile de deschidere a gurii (musculatura
cobortoare a mandibulei). Astfel, mandibula este supus aciunii antagoniste a dou grupe

2
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

musculare care o mobilizeaz: grupul ridictor, posterior (format din muchii maseteri,
temporali i pterigoidieni, care mobilizeaz mandibula in sus, inainte i spre lateral) i grupul
cobortor, suprahioidian, anterior (format din muchii geniohioidieni, milohioidieni i
digastrici, care mobilizeaz mandibula n sensul deschiderii gurii). Particularitile anatomice
i structurale ale osului mandibular, alturi de prezena dinilor i de influenele complexe ale
muchilor inserati pe mandibula au un rol important in biodinamica fracturilor de mandibul

Fracturile de mandibul au frecvena cea mai crescut la sexul masculin (60-80%) i


afecteaz in special adulii tineri, intre 20 i 45 de ani, fiind destul de frecvente i la copii,
prin cdere accidental pe menton. Fracturile de mandibul se asociaz frecvent cu leziuni ale
prilor moi, in special la nivelul regiunii labio-mentoniere, i uneori (pn la 20% dintre
cazuri) cu alte fracture ale viscerocraniului (maxilar, malar).
Valorile medii ale frecvenei fracturilor de mandibul in raport cu localizarea, indicate
de Haui sunt distribuite astfel: corpul mandibulei - 29%, condilul mandibular - 26%, unghiul
mandibulei - 25%, simfiza mentonier i zona parasimfizar - 17%, ramul mandibulei - 4% i
procesul coronoid - 1 %.

3
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

Frecventa fracturilor de
mandibula in raport cu
localizarea
Corpul mandibulei
condilul mandibular
unghiul mandibulei
ramul si proc coroid

Principala cauz a fracturilor de mandibul o constituie agresiunile umane. Pe locul


doi se situeaz accidentele rutiere, urmate in ordinea frecvenei de accidentele de munc,
cderile accidentale (mai ales la copii i vrstnici), accidentele sportive, agresiunile animale.
Un alt factor etiologic care nu trebuie neglijat totui in apariia fracturilor de
mandibul este de natur iatrogen, i anume:
fractura unghiului mandibular in timpul manoperelor de odontectomie a molarilor de minte
inferiori inclui
fractura mandibulei in timpul sau dup indeprtarea unor chisturi mandibulare voluminoase
fractura mandibulei in timpul sau dup rezeciile marginale extinse pentru extirparea unor
tumori benigne sau maligne de la acest nivel.

Mecanisme de producere a fracturilor de mandibula


Agentul traumatic poate produce fractura mandibulei fie la locul de aplicare (fractur
direct), fie la distan (fractur indirect). Se descriu multiple mecanisme de producere a
fracturilor de mandibul: flexie, presiune, tasare, forfecare sau smulgere.
Mecanismul de flexie
Este cel mai frecvent intalnit, agentul traumatic producnd o inchidere sau o
deschidere a arcului mandibular, osul putndu-se fractura att la locul de aplicare a forei
(fractur direct), ct i la distan (fractur indirect). Flexia const de fapt n aciunea
concomitent i antagonist a unor fore de compresie i respectiv de tensiune.
O fractur direct produs de un traumatism aplicat la nivelul corpului mandibular va
genera n punctul de aplicare a forei o zon de compresie la nivelul corticalei vestibulare i
concomitent o zon de tensiune la nivelul corticalei linguale (Fig. 9.4a). In acest mod,
corticala lingual se va fractura prima, iar linia de fractur se va extinde rapid spre corticala
vestibular. Dei linia de fractur traverseaz intreaga grosime a osului, corticalele s-au
fracturat independent i asincron, cele dou linii de fractur de la nivelul corticalelor

4
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

nesuprapunndu-se practic niciodat. Din acest motiv, in cazul unei fracturi laterale a
corpului pe ortopantomogram apar dou linii de fractur foarte apropiate, care de fapt sunt
expresia radiologic a unui singur focar de fractur, dar care pot crea uneori confuzii pentru
un clinician mai puin experimentat.

Mecanismul de presiune
Determin la locul de aplicare a forei fracturi directe, osul cednd nu prin mechanism
de flexie, ci prin aciunea direct a unui agent vulnerant cu energie cinetic foarte mare
(traumatisme prin arme de foc).
Mecanismul de tasare
Produce fracturi indirecte atunci cnd osul primete fora n axul lung. Situaia clinic cea
mai comun pentru acest mecanism este fractura intracapsular a capului condilului
mandibular prin tasarea in cavitatea glenoid, in urma unui impact aplicat de jos in sus pe
unghi, in axul ramului mandibular (Fig. 9.5).

5
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

Mecanismul de forfecare
Produce de asemenea fracturi indirecte i se bazeaz pe principiul aciunii i reaciunii. Prin
acelai tip de impact vertical pe unghiul mandibulei, se produce fractura vertical a ramului
mandibular, cu traiect de la incizura sigmoid la marginea bazilar in dreptul unghiului (Fig.
9.6).

Mecanismul de smulgere
Este un mecanism controversat pentru fracturile de mandibul i se refer la situaiile
n care o contracie puternic a m. temporal smulge apofiza coronoid.

6
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

CLASIFICAREA FRACTURILOR DE MANDIBULA

1. Dupa numarul liniilor de fractura:

unice

duble

triple

cominutive

2. Dupa gradul de interesare osoasa:

incomplete (fisuri)

complete (propriu-zise)

3. Dupa relatia cu mediul extern, dupa Rowe si Killey:

inchise sau simple

deschise sau compuse

4. Dupa energia cinetica a agentului traumatic si deplasarea fragmentelor dupa


Navarro si Colab.:

a) traumatisme cu energie scazuta

fracture in lemn verde

fract.fara deplasare

b)traumatisme cu energie crescuta:

cu deplasare

cominutive

cu pierdere de subst.osoasa

7
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

5. Dupa localizarea anatomica a liniei de fractura:

a) fracturi. ale corpului mandibular.:

mediane

paramediane

laterale

b) fracuri ale unghului mandibular.:

situate inaintea insertiilor musculare

situate in plina masa musculara

c)fracturi ale ramului mandibular:

verticale ale ramului

oblice ale ramului

orizontale ale ramului

d)fracturi ale condilului mandibular:

subcondiliene joase

sucondiliene inalte

capului condilian

e)fracturi ale apofizei coronoide lunia de fractura are un traiect oblic in jos si inainte.

6. Dupa statusul dento-parodontal si ocluzal in relatie cu posibilitatea tratamentului


ortopedic(aplicarea atelelor dupa Kruger si Schilli):

tip A = status dento-parodontal favorabil aplicarii atelelor

tip B = edentat total sau partial cu situatie nefavorabila aplicarii atelelor

tip C = dentitie temporara sau mixta nefav.aplicarii atelelor

8
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

7. Dupa localiz.liniei de fract. raportat la dentitie, in relatie cu posibilitatea


tratamentului ortopedic(aplicarea atelelor dupa Kazanjian si Converse)

cls.I = dinti prezenti pe ambele fragmente fracturate

cls.II = dinti prezenti numai pe unul dintre fragmentele fracturate

cls.III = dinti absenti pe ambele fragmente fracturate

Aspecte clinice ale fracturilor de mandibul

Semne clinice commune fracturilor de mandibul


Semnele clinice reprezentative pentru diagnosticul fracturilor de mandibul se impart
in trei categorii (dup V. Popescu7):

a) Semne clinice de ntrerupere a continuitii osoase


deformri osoase ale etajului inferior al feei;
mobilitatea anormal a fragmentelor osoase;
crepitaii osoase;
diminuarea sau absena transmiterii micrilor in ATM, de partea lezat;
modificri ale raporturilor de ocluzie;
b) Tulburri funcionale
durere spontan sau provocat la micrile mandibulei
sau la examenul clinic, masticaie imposibil, jen n
deglutiie, fonaie;

c) Semne clinice asociate leziunii traumatice

Cervicofaciale:
edemul prilor moi, echimoze, hematoame, excoriaii
sau plgi perimandibulare, hemoragii;
tulburri de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar
inferior (hipoestezii, anestezii);
Orale:
luxaii sau fracturi dentare, hematoame i plgi ale
mucoasei fixe i mobile orale la nivelul
procesului alveolar i fundului de sac vestibular,
hemoragii (Fig. 9.12);
La pacienii cu fracturi de mandibul, examenul clinic
const in inspecia i palparea cervico-facial i oral,
pentru evidenierea semnelor clinice descrise mai sus.

9
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

La inspecie se observ toate modificrile prilor moi i ale conturului osos, precum
i tulburrile de ocluzie.
La palpare se va urmri conturul marginii bazilare la nivelul corpului mandibular i al
marginii posterioare a ramului, pentru a evidenia prezena focarelor de fractur, pe baza
urmtoarelor elemente clinice:
puncte dureroase (vezi manevrele Lebourg);
discontinuitate osoas;
nfundri sau proeminente osoase;
decalaje ntre fragmente;
mobilitate anormal a fragmentelor, uneori percepndu-se crepitaii osoase;

Forme anatomo-clinice ale fracturilor mandibulare:

Fracture mediene (medio-simfizare)


Fracture paramediene (para-simfizare)
Fracuri laterale (ale corpului mandibulei)
Fracture ale unghiului mandibulei
Fracture ale ramului mandibulei
Fracturi ale apofizei coronoide

1. Fracturi mediene
Localizare: intre cei doi incisive inferiori
Patogenie: produse prin fleie( inchiderea/deschiderea eagerata a arcului mandibular)
Aspecte clinice:
Linia de fractura trece rar prin simfiza mediana, de obicei trece intre cei 2 incisivi
centrali inferiori si coboara parasimfizar
Deplasarea secundara este absenta sau foarte redusa, datorita echilibrului dintre
fortele muscular( grupe muscular simetrice)
Clinic, observam echimoze ale regiunii mentoniere, plaga gingivo-mucoasa, ocluzie
in armonica si uneori fracture oblice cu desprinderea unui fragment triunghiular din
bazilara= fracuri in

10
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

2. Fracturi paramediene
Localizare: intre IC si IL inferior sau IL si C inferior
Patogenie:
Exista 2 mecanisme de deplasare a fragmentelor, unul primar, sub actiunea agentului
traumatic si altul secundar, prin actiunea fortelor musculare
Fragmentul mare deplasat in jos si inauntru, sub actiunea muschilor suprahioidieni,
mergand pana la inocluzie verticala, orizontala
Fragmentul mic deplasat in sus sub actiunea muschilor maseter si temporal si in afara
sub actiunea muschilor ridicatori
Fracturile oblice (in banduliera) pot accentua deplasarile secundare

Aspecte clinice:
Plaga a fibromucoasei la nivelul focarului de fractura( in cazul fracturilor deschise in
cavitatea orala)
Mobilitate anormala a fragmentelor osoase
Echimoze genio-labiale si in planseul anterior

3. Fracturile laterale
Localizare: intre C inferior si M3 inferior
Patogenie:
Mechanism direct/indirect
Prin inchiderea/ deschiderea eagerata a arcului mandibular
Fragmentul mare se deplaseaza in jos si inauntru, fragmentul mic in sus si in afara

Aspecte clinice:
Tumefactie in regiunea geniana, submandibulara
Plaga a fibromucoasei la nivelul focarului de fractura( in cazul fracturilor deschise in
cavitatea orala)
Interesarea canalului mandibular( nerv, oase)
Fragmentul mare: in jos si inauntru=> inocluzie

11
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

Fragmentul mic: normal/ in sus si inauntru


Suprapunerea fragmentelor=>scurtarea corpului mandibular=> devierea mentonului
de partea afectata

4. Fracturi ale unghiului mandibular


Factori favorizanti: M3 inclus sau curbura osului mandibular

Forme anatomo-clinice:
Fractura in plina insertie a m. maseter, in acestea nu se produs dislocari de fragmente
Fractura inaintea insertiei m. maseter, se produc disclocari importante: fragmentul mic
in sus si in afara, iar fragmentul mare in jos si inauntru

12
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

Aspecte clinice:
Pentru formele fara deplasare:
o Tumefactie a regiunii parotideo-maseterine
o Trismus
o Disfagie
o Durere la presiunea laterala pe unghi sau anterioara pe menton ( manevra
LeBourg)
Pentru formele cu deplasare:
o Tumefactie voluminoasa periangulomandibulara
o Trismus
o Echimoze, hematoame
o Mobilitatea fragmentelor
o Ocluzie modificata

5. Fracturi ale ramului mandibular


Patogenie: prin traumatism direct/ indirect
Linii de fractura:
Verticale:
Sunt longitudinal
Situate in plina masa muscular: m maseter, m PTL
Directie: incizura sigmoida- marginea bazilara
Fara deplasarea fragmentelor
Orizontale:
Sunt transversal
Situate in 1/3 mijlocie a ramului
Oblice:
Directie: incizura sigmoida- marginea posterioara a ramului madibular

13
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

Patogenie:
Fracturi orizontale, oblice:
Tractiune in sus a fragmentului inferior sub actiunea m maseter si PTL
Tractiune spre anterior si medial a fragmentului superior sub actiunea m temporal si
PTE
Acestea duc la scurtarea ramului, devierea liniei mediene spre partea afectata, contact
premature pe ultimii molari si ocluzie in 2 timpi.

Aspecte clinice:
Tumefactia regiunii parotideo-maseterine
Durere la presiunea laterala pe ram
Trismus
Inocluzie frontal ce se remite la presiune moderata pe menton
Interesarea canalului mandibular ( fracture sub spina Spix)=> tulburari de senibilitate

6. Fracturile apofizei condiliene


Patogenie: cel mai frecvent prin mechanism indirect
Forme anatomo-clinice:
Intracapsulara
Extracapsulara
Subcondiliana joasa
Aspect de tasare a capului condilian, asociata frecvent cu :
o Fractura cavitatii glenoide
o Perforarea conductului auditiv
o Lezarea meniscului articular
Aspect de decapitare a apofizei condiliene( fractura trans-condiliana)
Aspecte clinice:
Limitarea miscarilor mandibulei
Dureri la palparea condilului in conductul auditiv extern
Otoragie
Tulburari de ocluzie absente
RX: incidenta defilata, Parma, Transorbitala( Beal)

14
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

Forme particulare de fracturi:

Fracture multiple
Patogenie:
Traumatisme violente
Mecanisme directe+indirect=> focarea de fractura la locul de actiune al agentului
vulnerant si la distanta
Forme frecvente
Fracturi paramendiene+ laterale/ unghi
Fracture laterale duble
Fracture mediene/ paramediene+ ram/ apofiza condiliana
Fracture duble ale apofizei condiliene

Fracture cominutive
Caracteristici:
Localizer multiple
Directia liniilor de fractura este etrem de variabila, avand astfel multiple fragmente
osoase cu deplasari diferite

Fracturile mandibulei edentate


Factori locali favorizanti:
Atrofia proceselor alveolare
Osteoporoza
Aspecte clinice:
De obicei sunt fracture inchise
Cand au loc deplasari importante, cu interpozitie de parti moi

15
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

Fracturile la copil
Caracteristici:
Rezistenta mandibulei la copii este mai scazuta, prin:
o Prezenta foliculilor dintilor permanenti
o Mineralizare incomplete
Dar elasticitatea osoasa este crescuta si periostul este ai gros => fracture fara
deplasare, in lemn verde

Evolutia fracturilor de mandibula

Fracturile de mandibula reduse corect si imobilizate se consolideaza in 4-6 saptamani


( 3-4 S la copii, 6-8 S la persoanele in varsta)
Formarea calusului:
Fazele de formare a calusului:
Faza fibrino-proteica( primele 6-8 zile)
Faza fibroasa ( ziua a-6-a a 8-a)
Calusul osos primitiv (dupa ziua 16-18)
Calusul osos definitiv ( la 4 saptamani)
Formarea calusului este influentata de:
Varsta
Anumite stari fiziologice
Tipul constitutional
Factori alimentary
Imobilizarea precoce
Corectitudinea reducerii si imobilizarii

16
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

Complicatii

1. Imediate

Generale:
Socul in special la politraumatizati
Asfixia
Comotia cerebral- leziuni cranio-cerebrale cu potential risc vital
Locale:
Hemoragia la nivelul focarului de fractura
Leziuni nervoase- in urma fracturilor cu decalaje mari

2. Secundare

Infectia
Factori favorizanti:
Fracture deschise in cavitatea orala( mediu septic)
Mortificarea pulpara a dintilor din vecinatatea focarului
Eschile osoase in focar
Osteita, osteomielita
Factori favorizanti:
Mediu septic oral
Corpi straini
Eschile
Procese patologice periapicale
Reducere si imobilizare tardiva

3. Complicatii tardive:

Consolidare intarziata- mentinerea mobilitatii anormale dupa 8-10 S de la reducere


sau imobilizare
Pseudoartoza- lipsa de consolidarea a fracturii la mai mult de 6 luni de la reducere sau
imobilizare
Consolidare vicioasa
Constrictia mandibulei, apare datorita cicatricilor din grosimea mm ridicatori si a
celor mucoase, cutanate retractile
Anchiloza temporo-mandibulara- dupa fracturi ale apofizei condiliene- formare de
calus intre cavitatea glenoida si condil
Tulburari de crestere mandibulara

17
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

18
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

Algoritm terapeutic de urgenta

1. Pacient in stare grav (iminen de stop cardio-respirator)

Criteriile clinice de diagnostic de urgen a stopului cardio-respirator sunt


orientative i se bazeaz pe observarea micrilor respiratorii, a coloraiei tegumentelor i
prezena sau absena pulsului carotidian. La aceti pacieni se va institui de urgen protocolul
de resuscitare cardio-respiratorie "ABC".
"A" ("Airways") - eliberarea cilor aeriene superioare
Aceasta se face prin identificarea i ndeprtarea, cu indexul sau prin aspiraie, a factorilor
obstructivi la nivelul oro-faringelui:
corpi strini;
fragmente osoase, dentare, fragmente de proteze etc;
snge, mucus, vomismente etc.
lambouri post-traumatice obstructive la nivelul cilor aeriene superioare
Meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare se va realiza printr-una sau mai
multe dintre urmtoarele metode, in funcie de situaia clinic (Fig. 9.32):

aezarea pacientului n decubit lateral, cu gura deschis (poziie de siguran), pentru ca


secreiile orale s nu se acumuleze n orofaringe;
aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene;
intubaie rino-oro-traheaI (se va realiza de ctre medicul ATI);
puncie traheal / cricotirotomie / traheostomie:
Indicaiile punciei traheale /cricotirotomiei / traheotomiei: situaii in care nu
s-a reuit permeabilizarea cilor aeriene superioare, cu iminena decesului in cteva minute, i
anume:
- glosoptoz prin fractur dubl interforaminal / cominutiv de arc mentonier, cu pierderea
inseriilor anterioare ale limbii;
- retropoziia maxilarului fracturat, asociat cu edem marcat al faringelui i glotei;
- hemoragie nazo-faringian ce nu poate fi controlat i inund cile aeriene superioare;
- dispnee de cauz periferic sau central.

19
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

Traheopuncia (puncia traheal)


- este denumit impropriu "puncie traheaI", const in fapt in puncia membrane
cricotiroidiene, in condiii de urgen, avnd in vedere faptul c traheotomia necesit un timp
de intervenie ceva mai lung (Fig. 9.33);

- poate fi meninut maximum 45 de minute i permite repermeabilizarea ulterioar a cilor


aeriene superioare prin alte mijloace.
Tehnica traheopunciei:
- puncia membranei cricotiroidiene cu ajutorul unui trocar, imediat sub proeminena
laringian (cartilajul tiroid);conectarea lao surs de oxigen sub presiune (15 L/min).

Cricotirotomia const in permeabilizarea cilor aeriene prin introducerea unei canule


endotraheale la nivelul membranei cricotiroidiene (Fig. 9.34);

Tehnica cricotirotomiei: incizie orizontal de 2 cm, imediat deasupra cartilajului cricoid i


disecia planurilor fasciale; cricotiroidiene cu lrgirea boant a spaiului creat i introducerea
canulei endotraheale, aceasta fiind fixat la tegumente.

20
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

Traheotomia- const in permeabilizarea cilor aeriene


prin introducerea unei canule endotraheale (Fig.9.35);

Tehnica traheotomiei:
- incizie vertical sau orizontal de 4-5 cm la 2 cm inferior de
cartilajul cricoid; disecie
boant pn la nivelul fasciei pretraheale;
- secionarea istmului tiroidian;
- evidenierea i secionarea traheei (verticalsau "in volet") - cu
respectarea urmtoarelor
principii:
- nu se secioneaz primul inel traheal;
- nu se secioneaz traheea sub al 4-lea inel traheal;
- incizia traheal nu va fi niciodat orizontal;
- introducerea canulei de endotraheale i fixarea acesteia
la tegumente

.
"B" (Breathing) - respiraie asistat se face la pacienii care nu i - au reluat
respiraia spontan, dei au cile aeriene permeabile. Se va institui una dintre metodele de
meninere artificial a respiraiei, in funcie de situaia clinic i de metoda de permeabilizare
a cilor aeriene superioare folosit la punctul "A":
respiraie gur la gur / gur la nas (tehnicile ventilatorii convenionale in cadrul resuscitrii
cardio-respiratorii necesit 10-12 insuflaii pe minut, adic o insuflaie dup fiecare cinci
compresii toracice, cnd resuscitarea e realizat de dou persoane; dou insuflaii succesive
dup 15 compresii toracice, cnd o singur persoan asigur att ventilaia, ct i compresia
toracelui);
ventilaie cu balon Ruben (pe masc Ambou, pip Guedel, sond nazo-faringian sau
sond/canul endotraheal) - numai de ctre medicul ATI;
ventilaie asistat - la pacienii la care s-a practicat intubaie rino-oro-traheaI,cricotirotomie
sau traheostomie - numai de ctre medicul ATI.

21
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

"C" (Circulation) - asigurarea funciei circulatorii


Evaluarea funciei circulatorii const in aprecierea rapid (5-10 sec.) a prezenei pulsului
central (carotidian, femural). n absena acestuia, se instituie de urgen msurile de
resuscitare cardiac, ca prim intenie practicndu-se masajul cardiac extern. Controlul
hemoragiilor grave este de asemenea important pentru meninerea funciei circulatorii. n
permanen vor fi monitorizate ritmul cardiac i tensiunea arterial, ca indicatori ai eficienei
manoperelor de resuscitare.
Dup restabilirea i meninerea funciilor vitale, se realizeaz evaluarea secundar a
leziunilor post-traumatice.
La pacientul care prezint leziuni associate cu risc vital, se aplic in continuare protocolul
descris la punctul II.
n cazul pacienilor cu fractur de mandibul i leziuni asociate fr risc vital, leziuni care
sunt ins prioritare fracturii de mandibul, se va aplica tratamentul de urgen provizoriu al
fracturii mandibulare si se va realiza transferul intr-o unitate de specialitate,cu temporizarea
tratamentului definitiv oro-maxilo-facial.

II. Pacient cu fractur de mandibul i leziuni asociate cu risc vital

In contextul pacienilor cu traumatisme oromaxilo-faciale, cele mai frecvente leziuni


asociate cu risc vital sunt: leziunile neurologice, insuficiena respiratorie obstructiv
superioar, hemoragia si socul hipovolemic consecutiv.

1. leziuni neurologice
leziuni ale coloanei cervicale;
fracturi de baz de craniu;
hemoragia intracranian i edemul cerebral post-traumatic.

Leziuni ale coloanei cervicale


Semne clinice orientative:
extremiti flasce, areflexive;
respiraie diafragmatic;
abilitatea de a flecta antebraele, imposibilitatea extensiei acestora;
reacie la un stimul dureros localizat deasupra, dar nu si sub nivelul claviculei;
hipotensiune nejustificat de o hemoragie ("oc spinal").

Fracturi de baz de craniu


Semne clinice orientative:
echimoze periorbitale bilaterale ("n ochelari", "n binoclu")
echimoze retroauriculare bilaterale;
chemosis bilateral;
epistaxis, rinolicvoree (semnul "inelor de tramvai");
otoragie, otolicvoree;
uneori deficite motorii in teritoriul unor nervi cranieni.

22
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

Hemoragia intracranian i edemul cerebral post-traumatic

Semne clinice orientative:


pierderea strii de contien, urmat de un interval lucid, apoi cu o deteriorare brusc i
rapid a strii de contien, asociat cu grea, vrsturi;
apariia brusc a unei cefalee severe;
tinitus pulsatil;
pupile inegale;
deviaia conjugat a ochilor in jos sau de partea afectat;
obnubilare, stupor sau com.

2. Insuficienta respiratorie obstructiv superioar

Semne clinice orientative:


dispnee predominant inspiratorie;
tiraj suprasternal, supraclavicular;
coborrea proeminenei laringiene in inspir;
staz venoas (cianoza feei, turgescena jugularelor);
anxietate, senzaie de sufocare.
Cauzele insuficienei respiratorii obstructive superioare la pacienii cu traumatisme oro-
maxilo-faciale sunt diverse, i in funcie de acestea, atitudinea terapeutic va fi adaptat in
consecin:
Aspirarea de corpi strini identificarea i indeprtarea acestora de la nivelul oro-
faringelui se realizeaz manual sau prin aspiraie, aa cum a fost artat la punctul 1.
Bloc maxilar fracturat i deplasat mult spre posterior, ingustnd astfel pasajul aerian
Imobilizarea provizorie a maxilarului redus n poziie anterioar, prin "bandaj mentocefalic"
sau dispozitiv "n zbal", va duce la eliberarea cilor respiratorii superioare.
Pierderea inseriei anterioare a limbii i cderea acesteia ctre posterior (glosoptoz)
Apare in cazul unei fracturi duble de corp mandibular, prin deplasarea inferioar i
posterioar a fragmentului central, sub aciunea gravitaiei (decubit dorsal) i a musculaturii
suprahioidiene (pntece anterior mm. digastrici, mm. geniogloi, mm. geniohioidieni).
Pentru eliberarea de urgen a pasajului aerian, este necesar meninerea limbii n protracie
(cu fir gros, ac tip agraf, pens encoeur), acest lucru putnd fi realizat i prin reducerea i
imobilizarea de urgen a fracturii duble de mandibul.
Edem al prilor moi oro-faringiene
Se aplic una dintre metodele de permeabilizare a cilor aeriene superioare (pip Guedel,
sond nazo-faringian, intubaie rino-oro-traheaI, traheostomie etc.) discutate la punctul 1.
Hematom disecant al limbii i planeului bucal
Se aplic de urgen una dintre metodele de permeabilizare a cilor aeriene superioare
descrise la punctul 1. n general, aceste hematoame sunt autolimitante, existnd ns
situaii in care se impune ligatura de urgen a a. carotide externe sau a ramurilor sale, atunci
cnd hemoragia este arterial.

23
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

3. Hemoragia cu risc vital

Hemoragia cu risc vital apare in 1-3% dintre cazurile de fracturi ale viscerocraniului.
Aceasta poate pune viaa pacientului in pericol, pe de o parte prin hipovolemie consecutiv
cu instalarea ocului, iar pe de alt parte prin insuficientra respiratorie obstructive superioara
datorat acumulrii sngelui la nivelul orofaringelui.
Atitudinea terapeutic const in asigurarea hemostazei prin ligatura de urgen a vaselor
lezate. Sngele acumulat in orofaringe se va indeprta prin aspiraie, iar la nevoie se va aplica
una dintre metodele de meninere a permeabilitii cilor aeriene superioare.

4. ocul hipovolemic

ocul este definit ca fiind perfuzia insuficient acut generalizat a organelor vitale, cu risc
letal. n cazul pacienilor cu traumatisme cranio-faciale, cel mai frecvent apare ocul
hipovolemic, in urma unor hemoragii grave.
Atitudinea terapeutic de urgen const in manevrele de hemostaz (ligaturi vasculare),
simultan cu asigurarea unei linii venoase periferice care s permit refacerea volemiei i
celelalte msuri de combatere a ocului, acestea intrnd in atribuiile medicului ATI.
Dup rezolvarea complicaiilor cu risc vital, se reevalueaz pacientul din punct de
vedere al leziunilor post-traumatice oro-maxilofaciale, se aplic msurile terapeutice de
urgen pentru fractura de mandibul, urmnd s se decid dac pacientul trebuie transferat
intr-un alt serviciu de specialitate pentru meninerea funciilor vitale (politraum), cu
temporizarea tratamentului definitiv al fracturii.

24
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

III. Pacient cu fractur de mandibul, fr leziuni asociate cu risc vital

Dup anamnez i examenul clinic locoregional, se consemneaz obligatoriu in foaia


de observaie: datele de identificare ale pacientului, etiologia traumatismului, momentul
producerii (dat, or), sediul i forma clinic a fracturii mandibulare, leziunile dentare
concomitente, leziunile prilor moi, corpii strini in plag, alte fracturi asociate ale
maxilarului sau ale altor oase ale viscerocraniului, precizndu-se diagnosticul la prezentarea
pacientului.
Ori de cte ori exist plgi deschise orale sau/i cervico-faciale cu potenial tetanigen,
seroprofilaxia antitetanic ATPA) trebuie administrat in mod obligatoriu; nu este necesar
administrarea ATPA dac pacientul a fost imunizat cu mai puin de 6 luni in urm.
Pentru sutura plgilor si reducerea fracturii, se practic anestezia loco-regional prin
infiltraie cu substane anestezice locale uzuale, cnd nu exist contraindicaii n acest sens.
Dac exist c.ontraindicatii ale anesteziei loco-regionale, se va recurge la sedare prin
administrarea unor antialgice opioide sau/i barbiturice adecvate, sub supravegherea
medicului ATI.
Plgile limitate ale limbii, buzelor, mucoasei jugale sau plgile tegumentare
superficiale se vor sutura naintea reducerii i imobilizrii fracturii de mandibul. n cazul
unor plgi intinse ale prilor moi, cu denudare osoas i desfiinarea pereilor cavitii orale,
se va practica inti reducerea i imobilizarea de urgen, sutura fcndu-se in continuare, in al
doilea timp operator.
Se va practica obligatoriu extracia dentar i sutura alveolei postextracionale inaintea
reducerii i imobilizrii fracturii de mandibul, in urmtoarele situaii:
a) dini cu fractur radicular, irecuperabili;
b) dini cu mobilitate excesiv (gr II/III);
c) dini care impiedic reducerea fracturii de mandibul.
Se realizeaz reducerea fracturii de mandibul prin repoziionarea manual a fragmentelor
deplasate. Corectitudinea reducerii in poziie anatomic a fragmentelor osoase fracturate este
apreciat prin restabilirea ocluziei habituale i a continuitii osoase la nivelul bazilarei
mandibulare.
Contenia fragmentelor osoase, care au fost reduse in poziie corect se realizeaz
printr-o imobilizare provizorie (de urgen) folosind dispozitive simple, care pot fi
confecionate i aplicate rapid:
bandaj mentocefalic (Fig. 9.38);
capelin cu frond mentonier exist dispozitive ortopedice preconfecionate, ajustabile
(Fig. 9.39);
ligaturi interdentare monomaxilare din srm (ligatura hipocratic, "n 8").
ligaturi dentare intermaxilare din srm (lvy, Le Blanc, Ernst) - cea mai indicat i sigur
metod de imobilizare de urgen, atunci cnd exist uniti masticatorii care s permit
aplicarea lor (Fig. 9.40);
ligaturi intermaxilare fixate cu implanturi monocorticale - metod modern de imobilizare
intermaxilar, care const in inserarea unor uruburi monocorticale transmucoase deasupra
apexurilor dentare i imobilizarea fragmentelor fracturate pe aceste uruburi; astfel se evit
contactul direct cu parodoniul i deci i efectele negative consecutive (Fig. 9.41).

25
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

Cel mai frecvent, fracturile de mandibul sunt deschise in cavitatea oral, fapt ce impune
antibioprofilaxia pentru evitarea complicaii lor septice, precum i medicaie
antiinflamatorie (AINS) pentru reducerea edemului posttraumatic i antialgic pentru
combaterea durerii.
Sunt situaii clinice, cum ar fi fracturile mandibulare incomplete (fisuri), fracturi
mandibulare fr deplasare sau chiar fracturi cu deplasare, dar la care reducerea fragmentelor
a fost facil, care permit aplicarea in regim de urgen a unor ligaturi intermaxilare, sau a
unui dispozitiv ortopedic de imobilizare definitiv (imobilizare intermaxilar prin atele fixate
cu ligaturi de srm circumdentare). n aceste situaii clinice, tratamentul de urgen, care, de
cele mai multe ori este un tratament provizoriu, coincide cu tratamentul definitiv.
Examenul radiologic indicat situaiei clinice va ajuta la stabilirea corect a
diagnosticului i a modalitilor de tratament definitiv, precum i la apecierea evoluiei
vindecrii, sau a posibilelor complicaii ce pot aprea ulterior.

26
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

IMOBILIZAREA DEFINITIVA ("in urgenta amanata"):


-se realizeaza prin:-A-mijloace ortopedice

-B-mijloace chirurgicale

A. Mijloace ortopedice:-se folosesc:


1-dispozitive monomaxilare

2-dispozitive intermaxilare

3-dispozitive mandibulo-craniene

1- Dispozitive monomaxilare:

-indicatii:-fracturi fara deplasare/deplasare minima

-unele fracturi ale mandibulei edentate

-copii cu dentitie mixta

-bolnav cu risc de voma

-bolnav cu cord pulmonar cronic =>tuse, expectoratie abundenta,


tulb.respiratorii

-bolnav psihic

-bolnav in coma prelungita

-in fracturi de unghi mandibular in plina masa

-fractura mediosimfizara

-variante: -atele sau bare metalice

-atele metalice cu inele sau coroane sudate

-atele acrilice

-sine linguale

-sine gutiera

27
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

-sine duble vestibulo-orale (Kersting)

-sabloane de ocluzie

-sine sau atele Guning

-proteze

Y Atele metalice:

-se foloseste: -atela metalica simpla

-atela Schuchardt

-arc Pont etc.

Y Atele acrilice:

-se confectioneaza in laborator pe model redus

-spatiile edentate sunt ocupate de valuri de ocluzie

Y Sina linguala:

-indicatii: -fracturi fara deplasari ale mandibulei

-fracturi cu deplasare in plan orizontal= alunecare/


rasturnare spre lingual

-contraindicatii:-deplasari verticale importante

-leziuni ale mucoasei fixe de pe versantul oral al


mandibulei

Y Sina gutiera:

-indicatii: -fracturi ale mandibulei

-pt. fracturi la copii: dt. globulosi

28
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

2-Dispozitive intermaxilare:

-avantaje:-simple,usor de realizat,ieftine

-restabilesc ocluzia

-aplicabile la majoritatea fracturilor mandibulare

-se pot asocia cu sisteme de imobilizare

-sunt eficiente(mai eficient blocajul rigid decat cel elstic)

-dezavantaje:-aplicabilitate limitata in anumite tipuri de fracturi

-nu se pot aplica la bolnavi inconstienti

-nu se pot aplica la bolnavi mintali, uneori copii,varstnici

-la politraumatizati trebuie asociat cu traheostomie

-nu la bolnav cu risc de voma sau secretii bronsice abundente

-suprimare de urgenta-anevoioasa

-dificultati de respiratie, fonatie

-alimentatie deficitara=>sindrom de malnutritie

-dificultati de intretinere a igienei orale

3-Dispozitive mandibulo-craniene:

-variante:-fronda mentoniera cu capelina

-dispozitiv Darcisac

-casca Ginestet

-dezavantaje numeroase: -disconfort

-instabilitatea sistemului

-pozitie incomoda in timpul somnului

29
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

B. Mijloace chirurgicale:

-indicatii:1-fracturi cominutive

2-fracturi cu deplasari importante ale fragmentelor osoase

3-fracturi retrodentare

4-fracturi cu deplasari importante,dificil de redus

5-fracturi cu interpozitie de parti moi

6-fracturi ale mandibulei la edentati

-variante:-prin fixare indirecta: -parafocale

-perifocale

-prin fixare directa:-intrafocala-osteosinteza

Dispozitive parafocale:

1.serclajul mandibular:(ligaturile circumferentiale perimandibulare)

2. suspendari interne scheletice (Adams)

30
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

Dispozitive perifocale:

1-imobilizarea cu fixatori externi:

-metoda "semideschisa"

-amplasare de brose/cuie de titan pe fiecare fragment osos

-fixare prin: -bare metalice numite aplicate pe tegumente(conectori,atele


primare)

-conectori de acrilat autopolimerizabil(atele secundare)


=>sisteme de fixatori externi "bifazici"

2-imobilizare cu tije intramedulare:

-metoda "semideschisa"

-poate fi metoda de imobilizare in urgenta intarziata

-se asociaza sau nu cu altele

-se introduc brese Kirschner sau Steinmann Oprisiu

-tije percutanate catre focar de fractura

-in fracturi subcondiliene

-tehnica "in lift

Dispozitive intrafocale-osteosinteza:

-cu:1-fir metalic

2-tutore bazilar si fir metalic

3-placute si suruburi:miniplacute/placi de compresie

4-plase metalice

5-benzi circumferentiale din nylon

31
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

Osteosinteza cu fir metalic:

-cai de abord:-cutanala

-orala

-transosoasa/monocorticala

Osteosinteza cu placi de compresie:

-la aplicare se evita structuri anatomice importante(canal mandibular)

-placi metalice cu suruburi transosoase fixate pe fiecare fragment

-orificii de forma ovala=>compresia fragmentelor prin infiletarea surubului

Se scurteaza formarea calusului cu 15 zile.

32
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala

TRATAMENTUL PSEUDOARTROZEI

=refacerea continuitatii mandibulare

-variante: -avivarea capetelor osoase(indepartarea tes.fibros)+imobilizare

Duce la scurtarea arcului mandibular=>tulb.ocluzale (in 2 timpi)

-osteoplastie cu autotransplant iliac/costal/tibial +imobilizare 60-75 zile

-conditii:-plagi cicatrizate complet

-nu exista indicii de infectie locala

-nu exista cauze locale susceptibile de a declansa infectii(corpi straini,resturi


radiculare etc.)

TRATAMENTUL CONSOLIDARII VICIOASE

-ostectomia calusului ("refracturare")

-reducere in pozitie anatomica

-imobilizare intermaxilara rigida apoi elastica

33