JAGS, The American Geriatrics Society, NO. 4, VOL. 64, P.

705714 APRIL, 2016.

Residente: Fernanda Michely Nicoli

Preceptor: Dr. Heitor Joo Lagos
Maro/2017
 Introduo
Delirium Definio

o Termo usado para descrever um estado de confuso

agudo, continua a ser uma causa importante de
morbidade e mortalidade, a um alto custo financeiro.

o Muitas vezes no detectado, apesar das evidncias

ntidas de que geralmente a manifestao cognitiva de
doena clnica ou neurolgica grave subjacente.
 Introduo
Delirium Manifestaes clnicas
o Declnio agudo da cognio Flutua por horas ou dias.
o Dficit de ateno
o Afetar todos os domnios de cognitivos
o Alteraes do ciclo sono e viglia
o Perturbaes de percepo alucinaes, alteraes
afetivas
o Instabilidade da frequncia cardaca e da presso
arterial.
o Subtipos hiperativo e hipoativo.
 Introduo
Delirium Manifestaes
clnicas
o Hiperativo Abstinncia alcolica
alucinaes, agitao e hipervigilncia,
com frequncia acompanhado por
instabilidade autonmica
potencialmente fatal.

o Hipoativos Intoxicao por opiides

Retrados e quietos, com apatia
marcante e lentido psicomotora.
 Introduo
Delirium Fatores de risco
o Pacientes com cirurgias eletivas ou que sero hospitalizados.
o Idade avanada > 65 anos
o Disfuno cognitiva prvia.
o Privao sensorial
o Sade geral debilitada Imobilidade, desnutrio e doena clnica ou
neurolgica prvia.
o Uso de cateterismo vesical
o Conteno fsica
o Privao de sono e sensorial
o Acrscimo de 3 ou mais medicamentos novos
o Circulao extracorprea
o Tratamento insuficiente ou excessivo da dor
 Introduo
Delirium Epidemiologia
o Pacientes hospitalizados -- > 14-56%.
o Pacientes idosos internados em UTI 70-87%.
o Deixa de ser diagnstico at 35% dos pacientes
internados.
o Manifestao importante de disfuno orgnica:
insuficincias heptica, renal ou cardaca.
o Pacientes em casas de apoio 65%
o Fim da vida > 80%.
o Mortalidade hospitalar variam de 25-33%.
 Introduo
Delirium Patogenia
o O dficit de ateno localizao difusa no tronco
enceflico, no tlamo, no crtex pr-frontal e nos lobos
parietais.
o Distrbios difusos nas regies corticais e subcorticais.
o Dados eletroencefalograma mostram lentido simtrica,
achado inespecfico que confirma disfuno cerebral difusa.
o Deficincia de acetilcolina
o Provvel aumentos nos nveis de dopamina.

o Agresso em indivduos predispostos

a hiptese de patogenia mais
amplamente aceita.
 Introduo
Delirium Etiologia
 Introduo
Delirium Avaliao do paciente
 Introduo
Delirium Tratamento
o Medidas para o fator incitante subjacente
o Reforar o tnus colinrgico em pacientes no
recomendado.
o Medidas como: relgios e calendrios visveis, janela
aberta para meio externo.
o Evitar o isolamento sensorial
o Vigilncia para ciclos de sono e viglia apropriados
 Introduo
Delirium Tratamento
o Simular o ambiente domestico o mximo possvel
o Manter nutrio adequada e o grau de hidratao do
paciente
o Tratar a incontinncia e feridas cutneas
o Evitar conteno qumica
o Benzodiazepnicos para tratamento da abstinncia de
lcool ou de benzodiazepnicos.
 Introduo
Delirium Preveno
o Identificao de paciente sob alto risco.
o Tratamento de fatores de risco.
o Criao de protocolos.
o Uso de dexmedetomidina, como sedativo, menos
propensos a ocasionar delirium.
JAGS, The American Geriatrics Society, NO. 4, VOL. 64, P.
705714 APRIL, 2016.
 Introduo - Artigo
Delirium

o O delrio uma sndrome neuropsiquitrica, caracterizada

por uma alterao aguda na excitao e cognio,
decorrente de um insulto mdico subjacente, est
associado a desfechos clnicos precrios, incluindo
sofrimento pessoal, declnio cognitivo, institucionalizao
aps hospitalizao, custos econmicos e risco de morte.

o Os autores verificaram que o delrio uma rea essencial

no atendimento de idosos , porm pouco compreendida.
 Objetivo
A administrao de antipsicticos de forma
"preventiva" reduz a incidncia de delrio ps-
operatrio em pacientes adultos?

O tratamento antipsictico em pacientes adultos

hospitalizados ou cirrgicos com delirium efetivo,
melhora o tempo de durao e gravidade da
doena, o tempo de internamento hospitalar e em
unidade de terapia intensiva, a institucionalizao
na alta hospitalar e a mortalidade ?
 Mtodos
Critrios de Elegibilidade
o Ensaios clnicos randomizados publicados e no
publicados e coorte prospectivo ou retrospectivo, estudo
de caso-controle e outros estudos observacionais.
o Incluso: estudos com foco na preveno ou tratamento
do delrio em ambientes mdicos ou cirrgicos para
pacientes internados, incluindo UTI e unidades gerais de
internao.
o Excluso: publicaes no-inglesas; artigos de reviso
narrativa, editoriais, comentrios, cartas e dissertaes;
estudos com populao peditrica, abstinncia de lcool
ou outras substncias, esquizofrenia, demncia, acidente
vascular cerebral, neurocirurgia ou trauma, domiclio e
outros locais no-hospitalares; delrio no fosse
identificado com uma ferramenta validada.
 Mtodos
Estratgias de Pesquisa e Seleo de Estudo
o Bases de dados eletrnicas: PubMed, Embase e CINAHL
o Perodo: 1 de janeiro de 1988 a 26 de novembro de 2013
o Termos: "delirium", "sndrome cerebral orgnica" e "confuso aguda"
o Termos alternativos para preveno e tratamento do delrio:
"preveno", "gesto", "tratamento", "interveno", "terapia", teraputica"
e "terapia medicamentosa".
o Complementao com dados: National Library of Medicine PubMed
Special Queries on Comparative Effectiveness Research e PubMed
Clinical Queries termos usando os termos "delrio", "delrio ps-operatrio",
"confuso aguda" e "sndrome cerebral orgnica".
o Os termos "quetiapina", "haloperidol", "olanzapina", "risperidona", "delrio"
ou "confuso" foram pesquisados no registro de ensaios clnicos,
ClinicalTrials.gov.
o Listas de referncia de artigos de reviso e revises sistemticas.
 Mtodos
Extrao de dados e Avaliao do Risco de vis
 Mtodos
Anlise de Dados
o Desfechos dicotmicos Incidncia de delirium ou
mortalidade Odds ratios (ORs) Intervalos de confiana
(IC) de 95%.
o Resultados contnuos Durao e gravidade do delirium,
tempo de internamento hospitalar diferena de mdias
(MD)
o Resultados contnuos Escalas diferentes de delirium
diferena de mdias padronizada
o A severidade do delirium foi avaliada utilizando-se a
Escala de Delirium 10 ou DRS revisada-98.
 Mtodos
Escala DRS-R-98
o 1. Distrbio do Ciclo sono-viglia
o 2. Distrbios da percepo e alucinaes
o 3. Delrios
o 4. Labilidade afetiva
o 5. Linguagem
o 6. Anormalidades do processo do pensamento
o 7. Agitao motora
o 8. Retardo motor o Quanto maior a pontuao final,
o 9. Orientao maior a gravidade do quadro.
o 10. Ateno
o 11. Memria de curto prazo
o 12. Memria de longo prazo
o 13. Habilidade Visuoespacial
o 14. Instalao temporal dos sintomas
o 15. Flutuao da gravidade dos sintomas
o 16. Transtorno fsico
 Mtodos
Anlise de Dados
o Heterogeneidade Foi avaliada atravs da estatstica do
qui-quadrado e I2, com P <0,1 e I2> 50%. dos
heterogeneidade substancial.
o Presena de alta heterogeneidade foi utilizado um
modelo de efeitos aleatrios para a metanlise. Caso
contrrio, foi utilizado um modelo de efeito fixo.
o Foi criado um grfico de funil para testar a publicao ou
outros vis de notificao.
 10,877

Resultados
Resultados
Resultados
 Resultados
Preveno do Delrio no Perodo Ps-Operatrio
o No houve associao significativa entre a administrao de
antipsicticos e a incidncia de delirium em sete estudos que avaliaram
1.970 indivduos (OR = 0,56, IC95% = 0,23-1,34, I2 = 93%).

o Uma anlise de sensibilidade de trs estudos com baixo risco de vis (n =

657 pacientes) no alterou esse achado (OR = 0,46, IC95% = 0,19- 1,08, I2
= 71%).
 Resultados
Preveno do Delrio no Perodo Ps-Operatrio
 Resultados
Durao e Gravidade do Delirium
o O uso de antipsicticos no foi associado a uma diferena na durao
do delirium em 581 indivduos em sete estudos de preveno e
tratamento ps-operatrios (MD = 0,65 dias, IC95% = 1,59-0,29, I2 = 80%).

o A gravidade do delirium no foi associada administrao de

antipsicticos em 464 participantes em oito estudos (DMS = 0,11, IC95% =
0,43-0,22, I2 = 61%).
 Resultados
Durao do Delirium
 Resultados
Gravidade do Delirium
 Resultados
Tempo de internamento hospitalar e em unidade
de terapia intensiva
o A administrao de antipsicticos para a preveno ps-operatria ou o
tratamento do delrio no foi associada ao tempo de internamento
hospitalar em 1.454 participantes em oito estudos (MD = 0,01 dias, IC 95%
= 0,16-0,14, I2 = 42%).

o No houve associao significativa com o tempo de internamento na UTI

em 1.400 participantes de sete estudos (MD = 0,46 dias, IC 95% = 1,15-0,24,
I2 = 91%).
 Resultados
Tempo de internamento hospitalar
 Resultados
Tempo de internamento em UTI
 Resultados
Institucionalizao e outros eventos adversos
o Trs estudos relataram desfechos relacionados
institucionalizao aps hospitalizao em diferentes
momentos (imediatamente aps a hospitalizao versus
seguimento de 3 meses).
o Uma grande variedade de efeitos adversos foram
monitorados e relatados.
o A heterogeneidade dos resultados impediu a metanlise,
mas no houve nenhum padro aparente de eventos
adversos em grupos de interveno comparados aos
grupos de controle.
 Resultados
Mortalidade
o No houve associao significativa entre os antipsicticos e a
mortalidade verificada at 30 dias aps a internao em 1.439
participantes em 10 estudos(OR = 0,90, IC95% = 0,62-1,29, I2 = 0%).
 Resultados
Mortalidade
 Discusso
Esta reviso sistemtica e metanlise sugere que a
farmacoterapia antipsictica no melhora os resultados
quando utilizada para preveno ou tratamento de delirium
em adultos hospitalizados.
Os antipsicticos no foram associados com menor
mortalidade a curto prazo, com menor severidade, durao
do delrio, ou estadia em UTI e hospitalar.
Vrias outras revises sistemticas examinaram o efeito dos
antipsicticos sobre o delrio ps-operatrio e chegaram a
concluses diferentes.
Uma publicao concluiu que os antipsicticos previnem o
delrio, mas esta anlise incluiu dados de ensaios clnicos
randomizados de haloperidol versus placebo em indivduos
submetidos a cirurgia de reparao de fratura de quadril no
publicados.
 Discusso
Outras metanlises adicionais incluram at seis estudos
analisados neste relatrio e concluram que houve um
modesto efeito dos antipsicticos no delrio ps-operatrio.
A incluso de um estudo adicional focado em idosos
submetidos cirurgia e o nico estudo a incluir participantes
de idade mdia significativamente mais avanada
observaram uma associao no significativa da preveno
do delrio.
Os resultados atuais foram consistentes com os achados de
uma metanlise que incluram trs ensaios clnicos
randomizados de haloperidol versus placebo.
No foi demonstrada associao entre antipsicticos e
preveno de delirium ps-operatrio.
 Discusso
Outros desfechos examinados nesta reviso, a gravidade e a
durao do delrio, o tempo de internamento na UTI e no
hospital, e a mortalidade, foram consistentes com outras
anlises, no demonstraram efeito significativo dos
antipsicticos.

Embora os antipsicticos nesta reviso no parecem diminuir

a incidncia de delirium no ps-operatrio, ou melhorar
outros desfechos quando usados para tratar adultos com
delirium, nenhum dos estudos avaliou o alvio sintomtico
atribuvel a esses medicamentos.
 Concluso
H evidncia insuficiente para apoiar o uso
rotineiro de farmacoterapia antipsictica para
prevenir ou tratar o delrio em adultos
hospitalizados, inclusive no cenrio ps-operatrio.

H uma grande necessidade de padronizar as

medidas de desfecho, criando um resultado bsico
para os ensaios de preveno e tratamento do
delrio e conduzindo ensaios clnicos randomizados
mais rigorosos e maior poder em populaes de
alto risco.
 Esclarecimentos
Uma listagem completa dos participantes est disponvel em
http://geriatricscareonline.org/toc/american-geriatria-society-clinical-
practice-guideline-for-postoperative- delirium-in-old-adults / CL018.

Divulgao Financeira: Apoiado pela Grant 2009-0079 da John A.

Hartford Foundation, Inc. Geriatric-for-Specialists Initiative da AGS.

A equipe do Dr. Inouye financida em parte pelas concesses

K07AG041835 e P01AG031720 do instituto nacional no envelhecimento e
pela famlia de Milton e de Shirley F. Levy.

O Dr. Neufeld recebeu o financiamento da concesso Ornim,

fabricante de dispositivo mdico, no passado. E atualmente da
corporao Hitachi Medical.

Os outros autores no tm conflitos de interesse.

 Referncias
Karin J. Neufeld; Jirong Yue; Thomas N. Robinson; Sharon K.
Inouye; Dale M. Needham. Antipsychotic Medication for
Prevention and Treatment of Delirium in Hospitalized Adults: A
Systematic Review and Meta-Analysis. Journal American
Geriatrics Society, VOL. 64, NO. 4, P. 705714, APRIL 2016.

BHASIN, S., JAMESON, J. L. Medicina Interna de Harrison.

Longo et al. Traduo: Ademar Valadares Fonseca et al.;
reviso tcnica: Almir Loureno et al. 18 ed. Porto Alegre,
2013. c. 40. p 3018-3020.