Análise Organizacional de Acidentes de Trabalho No Setor de Distribuição de Energia Elétrica

UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
JLIO DE MESQUITA FILHO

FACULDADE DE MEDICINA
Alessandro Jos Nunes da Silva
ANLISE ORGANIZACIONAL DE ACIDENTES DE TRABALHO

NO SETOR DE DISTRIBUIO DE ENERGIA ELTRICA
Dissertao apresentada Faculdade de Medicina,

Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita
Filho, Campus de Botucatu, para obteno do ttulo de
Mestre em Sade Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Ildeberto Muniz de Almeida.
Botucatu - SP
2015
Alessandro Jos Nunes da Silva
ANLISE ORGANIZACIONAL DE ACIDENTES DE TRABALHO NO SETOR DE

DISTRIBUIO DE ENERGIA ELTRICA
Dissertao apresentada Faculdade de

Medicina, Universidade Estadual Paulista
Jlio de Mesquita Filho, Campus de
Botucatu, para obteno do ttulo de Mestre
em Sade Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Ildeberto Muniz de Almeida.
Botucatu SP
2015
Dedicatria
Dedico minha filha Mariana e minha esposa Regina, meus amores

incondicionais, pelas dores e delcias que foram possveis de serem
vividas nesses doze anos, tambm pelos estmulos e pela ajuda, pela
solidariedade e acalento indispensvel nos momentos de angstia.
Dedico aos meus pais, Jos Luiz da Silva e Maria Aparecida
Nunes da Silva, por me ensinarem a ser forte e por terem tanto
orgulho de mim. s minhas irms, por me amarem tanto, de forma
recproca. E pela compreenso nas ausncias.
A todos os trabalhadores que foram mortos ou acidentados
gravemente pela execuo de trabalho da rede eltrica que to
perigoso. A todos esses trabalhadores que lutavam pela prpria
sobrevivncia e de suas famlias; profissionais invisveis para a
sociedade, cujo objetivo atend-la da melhor forma.
Aos diretores sindicais que esto na incansvel luta para a
proteo da vida dos eletricistas.
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agradecimentos aos membros da equipe de Sade do Trabalhador de Piracicaba, pela

solidariedade, trabalho conjunto e pela compreenso, em nome da Coordenadora do CEREST
Clarice Aparecida Bragantini agradeo a todos os profissionais, aos estagirios e amigos. Em
especial a Mara Alice Conti Takahashi pela ajuda na construo deste estudo e pelo suporte
tcnico e de carinho nos momentos difceis deste estudo.
Agradeo aos representantes do Ministrio Pblico Federal do Trabalho (15 Regio)

pelo estmulo, idias, informaes e atuao conjunta em diversos momentos que fazem parte
da prtica aqui analisada. Principalmente aos Procuradores Mario Antonio Gomes e Nei
Messias Vieira.
Agradeo ao amigo e companheiro Dr. Rodolfo Andrade Gouveia Vilela pelo

estmulo, ideias, informaes e atuao conjunta em diversos momentos que fazem parte da
prtica acadmica e de servio.
Um agradecimento especial ao Dr. Ildeberto Muniz de Almeida pela ateno e

dedicao no trabalho de orientao, e aos professores e Dra. Maria Dionsia do Amaral Dias
e do Dr. Jos Dari Krein, pelas sugestes durante a qualificao do projeto.
A todos, muito obrigado!

Resumo
RESUMO
Introduo: O setor eltrico brasileiro um dos que mais causa acidentes fatais no pas. A
acidentalidade de 1999 a 2013 , em mdia, 4,8 vezes maior que a dos demais setores formais
da economia no Brasil. Sabe-se, tambm, que se trata de setor com sistemas complexos em
termos de tecnologia e organizao do trabalho cujas condies de trabalho so perigosas,
resultando, frequentemente, em acidentes de trabalho. Objetivo: Analisar aspectos da
influncia de escolhas gerenciais e organizacionais do setor eltrico brasileiro na segurana do
trabalho. Metodologia: Estudo de srie de casos apoiado em entrevistas e grupo focal com
atores-chaves, anlise documental e observao em locais de trabalho, e re-anlises de
acidentes de trabalho do setor de distribuio guiadas por conceitos adotados no modelo de
anlise e preveno de acidentes (MAPA).
Resultados: As entrevistas apontaram que, no setor eltrico, a economia est comandada pela
lgica financeira sustentada no curtssimo prazo e que a terceirizao um dos fios
condutores da precarizao do trabalho. Anlise de variabilidades mostrou falhas na gesto
pessoal por permitir contratao de terceiros desprotegidos cognitivamente para realizar
manuteno em ambiente de prevalncia de lgica de oferta de energia. Em todos os casos a
aplicao da anlise de barreiras mostrou contribuies da gesto de segurana com destaque
para intervenes ocorrendo nas proximidades de linha primria (alta tenso) energizada que
no era apontada como fonte potencial de perigo ou risco. Anlises de mudanas mostraram
contribuies com origens em falhas na gesto de materiais e de sua manuteno tambm
influenciados por critrios de avaliao de qualidade e desempenho adotados pela Agncia
Reguladora Nacional que privilegiam oferta ininterrupta de energia em prejuzo da segurana.
Discusso: O enfraquecimento de coletivos de trabalhadores com a consequente diluio e
desvalorizao de suas experincias e saber prtico surgem das narrativas dos diretores
sindicais, bem como dos casos analisados. O estudo fornece subsdios para que representantes
dos trabalhadores e instituies pblicas tenham elementos tcnicos e organizacionais do setor
para aprofundar no futuro as investigaes e desenvolverem estratgias de controle e
preveno de acidentes.
Consideraes finais: A atuao da agncia reguladora incentivando reduo de custos
alimenta terceirizao e prticas de degradao de condies tcnicas e sociais do sistema no
setor eltrico brasileiro desponta como uma das causas da piora de seus indicadores de sade
e segurana. O desenrolar desse processo no setor eltrico brasileiro tem lugar sob a gide da
lgica da estrita defesa dos interesses econmicos. A rapidez da evoluo das transformaes
citadas desafia os subsistemas de segurana que no s se desenvolvem de modo mais lento
como se mostram incapazes de estimular resposta capaz de agir nos macrodeterminantes do
processo. Anlises de acidente trabalhadas em profundidade podem ajudar a politizao de
nova agenda para a rea de Sade do Trabalhador, mas tendem a ser insuficientes se mantiver
conjuntura poltica desfavorvel.
Palavras-chave: anlise de acidentes; preveno de acidentes; anlise organizacional; setor

eltrico.
Abstract
ABSTRACT
Introduction: Brazilian electricity sector is one of the leaders in fatal work accidents. Total
accidents number between 1999 and 2013, for instance, is 4.8 times bigger than those of other
formal sectors of economy in Brazil. Technology systems and work organization in this sector
are complex, and work conditions are dangerous, frequently resulting in work accidents.
Objective: To analyze the influence of managerial and organizational choices at the Brazilian
electricity sector on work safety. Method: series of cases study based on interviews and focal
groups with key role-players, documental analysis and work observation, as well as reanalysis
of work accidents in the distribution sector guided by concepts adopted in the method
"Accidents Analysis and Prevention Model" (MAPA).
Results: Interviews indicate that, in the electricity sector, economy is guided by financial
logic of very short time results and that outsourcing is one of the guiding lines of job
insecurity. Variability analysis showed flaws in human resources management by allowing
the employment of subcontractors which were not protected, from the cognitive point of view,
in order to carry out maintenance work in electrified environment. In all cases, the barrier
analysis showed that safety management did not highlight interventions in the vicinity of
energized primary line (high voltage) as being a potentially risky or dangerous situation.
Changes analysis indicated the contribution of flaws in materials management and
maintenance for the accidents, also influenced by quality and performance assessment
adopted by the National Regulatory Authority, which determine uninterrupted power supply
at the expense of safety.
Discussion: The interviews of trade union leaders, as well as the cases analysis, indicated a
weakening process of workers communities, which result in dilution and devaluation of
practical knowledge and experiences. This study offers technical and organizational
information for labor representatives and public institutions that allow deeper accident
investigations in the future, as well as de development of accident's control and prevention
strategies.
Final considerations: The National Regulatory Authority action stimulates cost reduction
through subcontracting and the deterioration of technical and social conditions of the system.
This rises as one of the causes of the worsening of health and safety indicators. This process
unfolds in the logic of strict defense of economical interests. The rapid pace in the above-
mentioned changes is a challenge for safety subsystems, which tend to change more slowly
and have not been able to stimulate an adequate answer to intervene in the macro
determinants of this process. In-depth accident analysis may help to politicize a new agenda
for the field of workers safety, but are insufficient if the unfavorable political context persists.
Key words: accident analysis; accident prevention; organization analysis; electric sector.
Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
ABNT .............. Associao Brasileira de Normas Tcnicas

AB.................... Anlise de Barreiras
AC.................... Ampliao Conceitual
AEPS ............... Anurio Estatstico da Previdncia Social
AFT.................. Auditor-Fiscal do Trabalho
AM ................... Anlise de Mudanas
ANEEL ............ Agncia Nacional de Energia Eltrica
AT .................... Acidente de trabalho
BNDES ............ Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social
CAT ................. Comunicao de Acidente de Trabalho
CBO ................. Classificao Brasileira de Ocupaes
CEREST .......... Centro de Referncia em Sade do Trabalhador
CLT.................. Consolidao das Leis do Trabalho
CNAE .............. Classificao Nacional de Atividades Econmicas
CNPJ ................ Cadastro Nacional de Pessoas Jurdicas
COD ................. Centro de Operaes de Distribuio
DIEESE ........... Departamento Intersindical de Estatstica e Estudos Socioeconmicos
DOU ................ Dirio Oficial da Unio
EPI ................... Equipamento de proteo individual
FGTS ............... Fundo de Garantia do Tempo de Servio
HSE.................. Health and Safety Executive
INSS ................ Instituto Nacional da Seguridade Social
IC ..................... Inqurito Civil
MAPA.............. Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho
MPS ................. Ministrio da Previdncia Social
MPAS .............. Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
MPT ................. Ministrio Pblico do Trabalho
MS ................... Ministrio da Sade
MTE ................. Ministrio do Trabalho e Emprego
NR.................... Norma Regulamentadora
OIT .................. Organizao Internacional do Trabalho
OMS ................ Organizao Mundial da Sade
OS .................... Ordem de servio
RAIS ................ Relao Anual de Informaes Sociais
RBSO ............... Revista Brasileira de Sade Ocupacional
SAT.................. Seguro Acidente do Trabalho
SESMT ............ Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho
SIVAT ............. Sistema de Vigilncia em Acidente de Trabalho
SINERGIA ...... Sindicato dos Trabalhadores na Indstria de Energia Eltrica
SGSSTA .......... Sistema de Gesto de Segurana e Sade no Trabalho e Meio Ambiente
SST .................. Segurana e Sade no Trabalho
SUS .................. Sistema nico de Sade
TRT.................. Tribunal Regional do Trabalho
UNICAMP ....... Universidade Estadual de Campinas
UFSCar ............ Universidade Federal de So Carlos
VISAT ............. Vigilncia em Sade do Trabalhador
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Modelo do Queijo Suo. ....................................................................................... 32

Figura 2: Modelo da gravata-borboleta. ................................................................................ 34
Figura 3: Estrutura da tarifa do servio de energia eltrica................................................... 53
Figura 4: Modelo de regime de incentivo adotado pela ANEEL .......................................... 55
Figura 5: A srie histrica de 2005 a 2013 de desempenho das concessionrias em
relao aos indicadores de continuidade................................................................ 56
Figura 6: Desenvolvimento do setor eltrico brasileiro ........................................................ 57
Figura 7: Rede do Sistema Interligado Nacional (SIN) ........................................................ 59
Figura 8: Componentes da rede de distribuio .................................................................... 60
Figura 9: A preparao e reconhecimento da rea pelos eletricistas..................................... 64
Figura 10: Organizao dos materiais realizados pela equipe antes de iniciar a tarefa. ......... 65
Figura 11: Tarefa de colocao de equipamento de proteo coletiva em linhas
energizadas e aps finalizao incio da retirada da cruzeta com a linha
energizada. ............................................................................................................. 66
Figura 12: Nmero de mortes de funcionrios registradas em 2012....................................... 69
Figura 13: Linhas primria e secundria em redes de distribuio convencional (lado
esquerdo) e isolada (lado direito da figura). .......................................................... 99
Figura 14: Esquema da seo com posies dos trabalhadores e equipamentos no
momento do acidente. .......................................................................................... 100
Figura 15: Sequncia de atividade para a abertura das chaves corta circuito. ...................... 115
Figura 16: Sequncia de atividade para o desprendimento das Garras de Linha Viva. ........ 116
Figura 17: Atividade de deteco de tenso. ......................................................................... 117
Figura 18: Plataforma que utilizada pelos eletricistas para execuo de atividade em
altura no poste. ..................................................................................................... 118
Figura 19: Foto similar ao local do acidente que mostra as distncias entre a linha
primria, cruzeta e linha secundria. ................................................................... 119
Figura 20: Imagem do poste com cruzeta N2 fim de linha local do acidente. ...................... 129
Figura 21: Imagem de simulao da sinalizao e separao de equipamento. .................... 130
Figura 22: Imagem de simulao da cobertura da linha viva atravs de invlucros de cor
laranja. ................................................................................................................. 131
Figura 23: Imagem da atividade de retirada da cruzeta em linha viva. ................................. 132
Figura 24: Cruzetas presas ao poste de madeira. .................................................................. 133
Figura 25: Mo francesa encostando-se a linha energizada. ................................................. 134
Figura 26: Mo direita e esquerda do acidentado aps o choque.......................................... 135
Figura 27: Pontos energizados. ............................................................................................. 138
Figura 28: Pontos com possveis fugas de corrente. ............................................................. 138
Figura 29: Mostra as vrias fotos da luva que o acidentado estava utilizando no momento
do acidente. .......................................................................................................... 139
Figura 30: Distribuio de reas dentro da faixa de servido. .............................................. 144
Figura 31: Local do acidente. ................................................................................................ 145
Figura 32: Distribuio de reas dentro da faixa de servido. .............................................. 146
Figura 33: Viso geral do local do acidente. ......................................................................... 152
Figura 34: Equipamentos de proteo individual utilizados pelo eletricista. ........................ 154
Lista de Tabelas
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Consumo, Receita, Unidades Consumidoras, referente ao Brasil no perodo de

2003 a 2013 .............................................................................................................. 57
Tabela 2: Numero de Vnculos de trabalho e Nmero de mortes de trabalhadores de 2006
a 2012 divididos por CNAE. .................................................................................... 72
Tabela 3: Consumo, Receita, Unidades Consumidoras referente a Concessionria no
perodo de 2003 a 2013. ........................................................................................... 91
Tabela 4: Extenso de rede de distribuio referente a Concessionria no perodo de 2011
e 2012. ...................................................................................................................... 92
Tabela 5: Taxa de frequncia e gravidade da concessionria de 1999 a 2013. ........................ 95
Tabela 6: De FEC e DEC da Empresa concessionria de 2000 a 2013. ................................ 108
Lista de Quadros
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Relao dos mtodos e as atividades de pesquisas desenvolvidas. ....................... 45

Quadro 2: Relao das fontes de informao, segundo os Estudos de caso e a data anual
das anlises. ........................................................................................................... 47
Quadro 3: Comparao do acordo coletivos da concessionria e de empresas duas
empresas terceiras no ano de 2012. ....................................................................... 94
Quadro 4: Resumo do achado do caso 1 ............................................................................... 158
Lista de Grficos
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1: Evoluo da terceirizao no setor eltrico de trabalho de 1994 a 2013. .............. 71

Grfico 2: A evoluo da taxa de mortalidade por 100.000 dos CNAE ligados ao setor
eltrico brasileiro de 2006 a 2012, comparando com taxas do Brasil de todos
os segmentos formais. ............................................................................................ 73
Grfico 3: A evoluo da taxa de mortalidade do setor eltrico brasileiro de 1999 a 2013
entre trabalhadores prprios, terceiros e a fora de trabalho, comparando com
taxas do Brasil de todos os segmentos formais. .................................................... 74
Grfico 4: Evoluo da fora de trabalho da concessionria de 1994 - 1999 a 2013. ............ 92
Sumrio
SUMRIO
APRESENTAO ................................................................................................................. 16
INTRODUO ...................................................................................................................... 18
CAPTULO 1: CONTEXTUALIZAO NO MUNDO TRABALHO E OS

DESAFIOS PARA A PREVENO DE AT ....................................................................... 20
1.1 Globalizao ................................................................................................................ 20
1.2 Polticas pblicas ......................................................................................................... 21
1.3 Reestruturao produtiva .......................................................................................... 24
1.4 Terceirizao ............................................................................................................... 26
1.5 Sistema de gesto na relao do trabalho ................................................................. 29
1.6 Concepo e mtodos de investigao de acidente de trabalho .............................. 30
1.6.1 O papel nefasto da culpa da vtima ................................................................ 30
1.6.2 Abordagens sistmicas e organizacionais dos acidentes................................... 32
1.6.3 Ergonomia da atividade ..................................................................................... 35
1.6.4 Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes (MAPA) .................................... 37
CAPTULO 2: CARACTERIZAO DA PESQUISA................................................... 41

2.1 Justificativa ................................................................................................................. 41
2.2 Problemas da pesquisa ............................................................................................... 42
2.3 Objetivos ...................................................................................................................... 43
2.3.1 Objetivos gerais................................................................................................... 43
2.3.2 Objetivos especficos ........................................................................................... 43
2.4 Percurso metodolgico ............................................................................................... 44
2.5 Questes ticas ............................................................................................................ 48
CAPTULO 3: ASPECTOS HISTRICOS, ORGANIZACIONAIS, PROCESSO

DE TRABALHO, DO SETOR DE PRODUO E DISTRIBUIO ELTRICA
NO BRASIL .................................................................................................................... 49
3.1 Aspectos histricos ...................................................................................................... 49
3.2 Agncia Reguladora.................................................................................................... 51
3.3 Funcionamento do setor eltrico brasileiro .............................................................. 56
3.3.1 Setor de distribuio de energia eltrica ........................................................... 59
3.3.2 Contexto da tarefa e a preparao do servio ................................................... 62
3.3.3 Caracterizao dos trabalhos com linha desenergizada (morta) e linha
energizada (viva)................................................................................................. 63
3.4 Acidentes no setor eltrico ......................................................................................... 66
3.5 Terceirizao e acidentes ........................................................................................... 76
3.6 Legislao aplicvel na atividade do setor eltrico .................................................. 77
Sumrio
CAPITULO 4: RESULTADOS DAS ENTREVISTAS COM SINDICALISTAS E

DE ANLISES DOS ACIDENTES NO SETOR DE DISTRIBUIO ELTRICA ..... 80
4.1 Organizao e condies de trabalho no setor de distribuio eltrica na
percepo dos representantes dos trabalhadores. ................................................... 80
4.2 Caracterizao da concessionria de distribuio eltrica do Estado de So
Paulo............................................................................................................................. 91
4.3 Anlise dos casos de acidentes de trabalho no setor de distribuio eltrica. ....... 96
4.3.1 Caso 1: Descrio detalhada do acidente de trabalho ocorrido com
trabalhador da empresa terceira ........................................................................ 96
4.3.1.1 Resumo do acidente ............................................................................................. 96
4.3.1.2 Contexto da tarefa e a preparao do servio ............................................. 97
4.3.1.3 O Acidente ............................................................................................................. 102
4.3.1.4 Anlise de mudanas ......................................................................................... 105
4.3.1.5 Anlise de barreiras ........................................................................................... 107
4.3.1.6 Ampliao Conceitual ....................................................................................... 109
4.3.1.7 Sntese..................................................................................................................... 112
4.3.2 Caso 2: Descrio detalhada do acidente de trabalho ocorrido com
trabalhador da empresa terceira. ..................................................................... 114
4.3.2.1 Resumo do acidente de trabalho.................................................................... 114
4.3.2.2 Contexto da tarefa e a preparao do servio ........................................... 114
4.3.2.3 O Acidente ............................................................................................................. 118
4.3.2.5 Analise de mudanas ......................................................................................... 122
4.3.2.6 Ampliao conceitual ........................................................................................ 123
4.3.2.7 Sntese..................................................................................................................... 124
4.3.3 Caso 3: Descrio detalhada do acidente de trabalho com empresa Prpria
(concessionria) troca de cruzeta ................................................................. 126
4.3.3.3 O acidente.............................................................................................................. 133
4.3.3.7 Sntese..................................................................................................................... 140
(concessionria)................................................................................................ 142
4.3.4.3 O acidente.............................................................................................................. 146
Sumrio
4.3.4.7 Sntese..................................................................................................................... 150

4.3.5 Caso 5 - Descrio detalhada do acidente de trabalho com empresa Prpria
(concessionria) em atividade de troca de para-raios. .................................... 151
4.3.5.3 O acidente.............................................................................................................. 153
4.3.5.7 Sntese..................................................................................................................... 156
5 DISCUSSO ............................................................................................................. 167
6 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................... 182
REFERNCIAS ................................................................................................................... 187
ANEXOS ............................................................................................................................... 197

Apresentao 16
APRESENTAO
Na minha trajetria estudantil ensino bsico e mdio convivi em trs cidades do

interior de So Paulo, a saber: Anhembi, Piracicaba e Ja. De 2001 a 2004, cursei graduao
em Educao Fsica, da Universidade Federal de So Carlos (UFSCar) e, posteriormente,
realizei especializao em Atividade Fsica e Qualidade de Vida, pela Universidade Estadual
de Campinas (UNICAMP). Diante da dificuldade em ingressar no mercado de trabalho que
contemplasse a rea de minha formao devido, provavelmente, baixa remunerao e
desqualificao dessa profisso iniciei o curso de Tcnico de Segurana do Trabalho,
oferecido pelo Servio Nacional de Aprendizagem Comercial (SENAC), na cidade de
Piracicaba SP.
Ainda no incio do curso, em 2006, fui estagirio no Centro de Referncia em Sade
do Trabalhador (CEREST), onde me deparei com uma pesquisa em andamento, intitulada
Aes interinstitucionais para o diagnstico e preveno de acidentes do trabalho:
aprimoramento de uma proposta para a regio de Piracicaba (2006 2009). Ao participar do
projeto, e por influncia dos professores Rodolfo de Andrade Gouveia Vilela e Ildeberto
Muniz de Almeida, aumentou meu interesse pela temtica, mais especificamente pela
proposta de uma nova metodologia de investigao de acidentes do trabalho, a qual tomamos
como base tambm para o presente trabalho. Alm do referido estudo, o grupo de
pesquisadores do CEREST desenvolveu um intitulado Acidentes do trabalho: anlise,
preveno e aspectos associados (Frum de AT) como meio para rede social de produo de
conhecimento, difuso e educao permanente em anlise e preveno, alm de ser um espao
de apoio ao desenvolvimento de intervenes de vigilncia na perspectiva da abordagem
organizacional, no qual participo como membro.
Aps a formao no curso tcnico, em 2008, passei a trabalhar por meio do concurso
pblico, na vaga de Tcnico de Segurana do Trabalho, no CEREST Piracicaba, onde,
atualmente, sou responsvel pelo servio de vigilncia de acidentes e doenas relacionadas ao
trabalho.
No final de 2012, representantes do movimento sindical - em destaque o Sindicato dos
Trabalhadores na Indstria de Energia Eltrica de Campinas (SINERGIA) e o Sindieletro de
Minas Gerais - buscaram no grupo do Frum de AT ajuda para discutir acidentes no setor. No
mesmo ano, dois casos de acidentes ocorridos no setor em Piracicaba, um com a
concessionria e outro em terceira, foram registrados no banco de dados do Sistema de
Apresentao 17
Vigilncia em Acidente de Trabalho (SIVAT) do CEREST de Piracicaba e analisados pela

equipe, onde tive participao ativa.
Aps tais demandas dos sindicatos e dos casos analisados pelo CEREST, o grupo
resolveu realizar o 34 encontro presencial do Frum de AT, o qual abordou acidentes de
trabalho ocorridos no setor eltrico. O evento contou com aproximadamente 100
participantes, em que foram apresentados: casos de acidentes e estudo do Dieese (2010), que
sugeria uma relao entre os acidentes e a terceirizao bem como com as polticas adotadas
pela Agncia Reguladora.
Em 2012, deu-se a aprovao do Projeto Temtico1 Acidente de trabalho da analise
scio - tcnica construo social de mudanas". Coordenado pelo professor Rodolfo Vilela,
o projeto previa a investigao de quatro acidentes com impacto, baseando-se na metodologia
Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes (MAPA) como forma de disseminar a
abordagem organizacional em crtica abordagem dominante do erro humano. luz dessa
noo, busquei aprofundar a anlise desses acidentes complexos nessa pesquisa de ps-
graduao em nvel de mestrado.
Nesse perodo, a articulao do grupo de pesquisa com Ministrio Pblico do
Trabalho2 (MPT) da 15 Regio de Campinas para apoiar o Projeto Temtico, como uma
ferramenta importante de cooperao entre academia e o referido rgo. Em razo da
articulao desse pesquisador com o MPT, foi possvel verificar a existncias de intervenes
conduzidas por diferentes procuradores sobre o setor eltrico. No entanto, foi valiosa a
colaborao do Dr. Nei Messias Vieira, procurador do trabalho no sentido de viabilizar meu
acesso aos dados do Inqurito Civil3 (IC) 001044.2012.15.000/3 03, sobre cinco acidentes
de trabalho: 3 graves e 2 fatais, parte integrante do referido processo. Assim, espero que os
conhecimentos produzidos neste estudo contribuam para o avano da preveno de acidentes
na nossa sociedade.
1 Processo n 2012/04721- 1 Financiada pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo

(FAPESP),
2 O Ministrio Pblico do Trabalho (MPT) um dos ramos do Ministrio Pblico da Unio (MPU), ele tem
como misso defender a ordem jurdica, o regime democrtico e os interesses sociais e individuais indisponveis
no mbito das relaes de trabalho.
3 O inqurito civil um procedimento administrativo de natureza inquisitiva tendente a recolher elementos de
prova que ensejem o ajuizamento da ao civil pblica. O inqurito civil est na Lei da Ao Civil Pblica (Lei
7.347/85) e tambm Constituio Federal de 1988. o Ministrio Pblico poder instaurar, sob sua presidncia,
inqurito civil, ou requisitar, de qualquer organismo pblico ou particular, certides, informaes, exames ou
percias, no prazo que assinalar, o qual no poder ser inferior a 10 (dez) dias.
Introduo 18
INTRODUO
A Organizao Internacional do Trabalho (OIT, 2013), em documento emitido para

alerta a sociedade no dia 28/04/2013, classifica como inaceitvel as mortes relacionadas ao
trabalho. A relevncia desses casos no mundo foi destacada: 2,34 milhes de mortes por
acidentes do trabalho/ano, com mdia diria superior a 5.500 eventos. Alm desse custo
humano, os Acidentes de Trabalhos (AT) tpicos no Brasil representam o principal agravo
sade dos trabalhadores, com elevados impactos sociais e econmicos que podem chegar a
10% do PIB, cujo valor pode alcanar aproximadamente 71 Bilhes ao ano4.
Em 2005, Fachini, et al. (2005) evidenciam que o Brasil fora considerado recordista
mundial de AT, devido aos dados significativos de trs mortes a cada duas horas e de trs
Acidentes de Trabalho no fatais a cada minuto. Tais constataes evidenciam que os ATs
representam uma importante questo para a sade pblica devido a magnitude das
ocorrncias, bem como pelas consequncias de sofrimento para os trabalhadores acidentados
e suas famlias, em caso de morte, o que acarreta em repercusses e impactos negativos para a
vida de milhares de trabalhadores.
O acesso a informao no Brasil complexo, dificultando assim a comparao
internacional ou mesmo nacional, em um estudo utilizando como referncia os trabalhadores
segurados da Previdncia Social que so sujeitos de estatsticas mais adequadas para
comparao internacional, verifica-se que a taxa de mortalidade foi de 11 por 100 mil
trabalhadores no Brasil, no ano 2000, enquanto a Finlndia apresentou taxa de 2,3 e a Frana
4,4 por 100 mil (CHAGAS, SALIM & SERVO, 2011). Essas estatsticas, entretanto, so
insuficientes para representar a realidade brasileira de forma significativa. Alm da
reconhecida subnotificao, elas so parciais, cobrem apenas os beneficirios do Seguro
Acidente do Trabalho (SAT) do Instituto Nacional da Seguridade Social (INSS), os quais
representam um tero dos trabalhadores do Pas, cerca de 30 milhes. Nestes dados esto
excludos os servidores pblicos civis e militares e os trabalhadores informais, autnomos, e
os empregados domsticos.
Esses dados oficiais revelam que persistem em todo o mundo acidentes e doenas
oriundas no processo e na organizao do trabalho. Isso mostra que as aes em sade do
trabalhador se deparam com uma relativa ineficcia para transformar as condies de trabalho
4 O custo total dos acidentes de trabalho no pas de aproximadamente R$ 71 bilhes. Este valor representa
cerca de 9% da folha salarial anual dos trabalhadores do setor formal no Brasil, que da ordem de R$ 800
bilhes. Disponvel em: <http://www.conjur.com.br/2011-out-21/economista-brasil-gasta-71-bilhoes-acidentes-
trabalho>. Acesso em: 11 abril 2015.
Introduo 19
e reduzir AT e doenas ocupacionais, o que demonstra a persistncia de situaes crnicas,

como a dos eletricitrios, ou pela alta taxa de gravidade em outras categorias (construo
civil, mineiros, caminhoneiros, motociclistas profissionais, por exemplo) (LIMA, 2009).
O captulo 1 de cunho conceitual sobre os processos de precarizao no trabalho
como desafios atuais para a preveno de acidentes em que o trabalho formal est sob
constante ameaa de precarizao no jogo de foras da concorrncia, pois para que sejam
deslocadas atividades para outras regies do planeta, utiliza-se da reestruturao produtiva
para realizar a gesto violenta, culminando na maioria das vezes em crescente terceirizao;
tudo isso por ausncia de polticas pblicas de defesa de Estado. E tambm de cunho
conceitual, traz teorias e concepes de acidentes de trabalho, no intuito de mostrar que as
concepes de anlise de acidente evoluram ao longo da histria, na proporo em que os
estudos sobre o tema avanam.
Posteriormente, o captulo 2 versa sobre a justificativa, os problemas, os objetivos
gerais e especficos da pesquisa, bem como o percurso metodolgico utilizado para
desenvolver esse estudo.
O captulo 3 pretende-se apresentar a contextualizao poltica e socioeconmica do
setor eltrico e a transformao do processo produtivo, impulsionado pela privatizao das
empresas. Nessa etapa, abordado o processo de trabalho do setor eltrico, includos os
aspectos tcnicos no trabalho com a linha energizada (viva) e desenergizada (morta) e
discorre sobre o perfil dos acidentes de trabalho no setor, face aos novos riscos oriundos de
novas tecnologias, formas de gesto e pela organizao do trabalho.
O captulo 4 trata dos resultados da pesquisa e da discusso do estudo referente ao
setor eltrico e dos casos de acidentes de trabalho, com base no mtodo MAPA e discute a
importncia das anlises de acidentes de trabalho. Por fim, o estudo se dedica a apresentar as
consideraes finais acerca dos resultados encontrados nesta pesquisa.
Captulo 1: Contextualizao no mundo trabalho e os desafios para a preveno de AT 20
CAPTULO 1: Contextualizao no mundo trabalho e os desafios para a preveno de

AT
1.1 Globalizao
A situao atual da preveno de acidentes caracterizada como paradoxal. Por um

lado, a tecnologia disponvel para a preveno - dispositivos tcnicos, equipamentos e
barreiras de proteo etc. - reconhecida como crescentemente acessvel e de domnio
pblico. Por outro lado, no plo social das relaes humanas, da cultura e da ideologia,
observa-se incremento de clima de deteriorao das relaes de trabalho com o aumento dos
riscos de adoecer e/ou sofrer acidentes (VILELA et al 2013).
Um dos motivos para tal degradao para a preveno de acidentes e a globalizao
que permite que as cadeias produtivas transnacionais criem mecanismos que transfiram
processos perigosos aos plos e s sociedades mais desorganizadas.
Exemplo deste cenrio nada animador um acidente recente: o desabamento

do edifcio onde operavam em condies sub-humanas vrias empresas tx-
teis em Bangladesh. O fato no isolado e pode ser verificado na regio
central da Cidade de So Paulo onde ocorre processo semelhante com uso de
mo de obra semi escrava para produo de tecidos e peas de luxo de
grandes marcas mundiais (VILELA, 2013, p. 669).
Tais fatos expressam a lgica de como os negcios se organizam. Para Kreina (2013):
Tais fatos evidenciam de forma escancarada as caractersticas do atual

processo de globalizao financeira, de internacionalizao da produo de
bens e servios e de redefinio do papel do Estado, sob o domnio do
neoliberalismo, que busca a reduo de custos, a ampliao da liberdade de
ao do capital. Essas trs caractersticas so implementadas diferentemente
em cada Estado nacional, dependendo das resistncias de foras sociais e
polticas. (p. 195).
A globalizao financeira compreende o movimento que torna a especulao

financeira como referncia de valorizao do capital e que impe um processo brutal de
racionalizao do trabalho.
Internacionalizao condiz liberdade dos grandes grupos econmicos de
organizarem os seus negcios em escala mundial, atuando em rede e aproveitando as
vantagens comparativas de cada local para viabilizar a produo de bens e servios. Isso
implica abertura econmica e liberdade de movimento de capitais e esse processo coloca uma
espada sobre a cabea dos trabalhadores para que aceitem certas condies ou os
investimentos que viabilizam a unidade sero transferidos para outras localidades. um
instrumento muito forte de presso para reduzir direitos (LIMA, 2011).
um Estado cada vez mais a servio da proteo dos negcios privados,
mercantilizando a sua prestao de servios e desconstruindo a proteo social.
A globalizao est causando impacto negativo sade dos trabalhadores. Com a
decadncia do comrcio mundial, as empresas esto migrando para os pases mais pobres do
planeta, os trabalhadores nesses pases esto realizando trabalhos perigosos - s vezes usando
tcnicas ultrapassadas ou que so proibidos em pases industrializados. Em tais pases, as
doenas resultantes do trabalho so, geralmente, menos visveis, passando a ser sub-
reconhecidas como um problema de sade pblica. necessrio intervir com fortes medidas
de proteo social nas atividades de produo e comrcio, incluindo o reconhecimento,
preveno e cuidados em aumento da carga de doenas ocupacionais (LOEWENSON, 2002).
Esse desacerto acentuado no contexto atual do capitalismo contemporneo, na sua
feio globalizada, em que se observa a intensificao da competio internacional sob a
hegemonia de modelos de crescimento e acelerao da economia de tipo no sustentveis,
com impactos negativos no trabalho, na sade e qualidade de vida, como ocorre no Brasil e
outros pases emergentes (DRUCK & FRANCO, 2007; KREIN, 2009; RIGOTTO, MACIEL
& BORSOI, 2010).
1.2 Polticas pblicas
As principais transformaes que ocorreram no capitalismo mundial e suas

repercusses no mundo do trabalho podem ser localizadas nos anos 1990, caracterizadas
basicamente pela significativa mudana no padro de acumulao que passa a ocorrer pela
concentrao de grandes capitais financeiros, e pela globalizao dos mercados, fortalecendo
e favorecendo a mobilidade, tanto do capital financeiro que passa a circular livremente
podendo escolher as regies do planeta que lhe traro maior rentabilidade, como do capital
industrial que sem ptria pode explorar a mo de obra de diferentes pases, considerando
vantagens comparativas de salrios, impostos, legislao trabalhista e organizao sindical
(LIMA, 2011; KREINb , 2013).
Kreinb (2013) afirma que a reorganizao da ordem econmica e poltica em

escala mundial redefiniram as polticas pblicas brasileiras que se voltaram
mais fundamentalmente para o atendimento das necessidades de acumulao

abstrata do capital do que para um desenvolvimento econmico que
beneficiasse a coletividade, tanto no que diz respeito produo quanto
distribuio.
No mbito das polticas pblicas, a despeito de movimentos ambguos e

contraditrios, prevalecem medidas com o objetivo de desproteger e desregular a fora de
trabalho, colocando-a no mesmo patamar de outras mercadorias, merc das leis do mercado
global (KREIN, 2009). Para Franco, et al. (2010), a legislao do trabalho vigente no pas est
sob ameaa, logo, deve ser defendida, pois se trata de proteo da vida e esses direitos sociais
no devem ser negociveis precisando ser preservados e cumpridos.
Tais direitos sociais esto cada vez mais difcil de garantir, principalmente a partir da
dcada de 1990, em que o servio pblico sofreu profundas alteraes chamadas de
desmonte, mas que na realidade foi muito mais. Segundo Costa, et al. (2013), foi o remonte
para privilegiar as reas arrecadatrias em detrimento das reas de normatizaes,
regulamentao e controle.
Ainda de acordo com os autores, houve dificuldades na ao de regulao pblica -
funo essencial do Estado -, pois configura-se uma completa desintegrao e afastamento
entre as esferas econmicas, industriais e agrcola (reas que geram riscos sade e ao meio
ambiente) das esferas que atendem ou tentam proteger aos efeitos, como as reas do trabalho,
sade, previdncia e meio ambiente.
A alta ineficincia do Estado das reas de administrao executiva criou um vazio,
sendo ocupado pelo Ministrio Pblico Trabalho (MPT) e pelos Tribunais Regionais de
Trabalho (TRT), uma vez que no h instncias a recorrer (COSTA, et al, 2013).
Na tentativa do Estado brasileiro promover aes para atender a Conveno n. 155 da
Organizao Internacional do Trabalho (OIT), que dispe sobre Segurana e Sade dos
Trabalhadores e o Meio Ambiente de Trabalho e que estabelece o dever do Estado-Membro
de elaborar uma poltica nacional sobre o tema; e o Plano de Ao Mundial sobre a Sade dos
Trabalhadores da Organizao Mundial da Sade (OMS), que refora a necessidade de uma
poltica com coordenao intersetorial das atividades na rea, recentemente publicou se a
Poltica Nacional de Sade e Segurana no Trabalho (BRASIL, 2011) que possui um rol de
atribuies para cada um dos setores do governo: trabalho, sade e previdncia, sem que haja
a definio de linhas prticas de poltica que os integrem.
Em 2012, no Sistema nico de Sade (SUS) publicou a Poltica Nacional da Sade do
Trabalhador e da Trabalhadora (BRASIL, 2012). Segundo Vasconcellos (2013), ao propor
duas polticas de sade do trabalhador, o Estado brasileiro assumiu sua inteno de ter
nenhuma poltica de Estado para a rea. Quem tem duas no tem uma. Demonstra-se que se
cria uma coisa com o SUS e outra coisa no SUS (p. 180).
Segundo Vasconcellos (2013):
O Estado brasileiro tem duas caras quando olha para a Sade do Trabalhador
(ST). Uma finge que enxerga. A outra cega. Os sucessivos governos
utilizam colrios que no lhes facultam a viso. Aqui, a luta mais
complexa, pois depende do enfrentamento, ora de alguns dogmas, ora de
prticas enraizadas, ora de instituies conservadoras, isso para no falar do
poder econmico e da lgica mercantil de conduo das polticas pblicas.
(p. 181).
Nesse cenrio, h a ausncia ou limitao do protagonismo direto dos trabalhadores e

seus representantes na autotutela da sade e segurana nos locais de trabalho, em decorrncia,
dentre outros aspectos: da desvalorizao do saber prtico dos trabalhadores; da existncia de
relaes insalubres e autoritrias de trabalho em contexto de desemprego; alta rotatividade,
s terceirizaes e precarizao dos vnculos, dentre outros (VILELA et al 2013).
Essas dificuldades implicam, entre outros aspectos, numa atuao limitada/isolada dos
agentes pblicos de vigilncia, que mesmo articulados e dispondo de informaes,
conseguem, quando muito, atuar depois da ocorrncia dos acidentes.
Por outro lado, no contexto poltico, jurdico e administrativo as empresas tentam
afastar o Estado e a sociedade da regulao das relaes de trabalho e, no seu lugar, propem
o controle via sistemas voluntrios de certificao como as ISO5 9000 de gesto da qualidade,
14000 de gesto ambiental da empresa e a 18000 de gesto de sade e segurana. Esses
sistemas so concebidos em territrio controlado pelas empresas para servir aos seus
interesses, uma vez que os processos decisrios excluem a participao das entidades pblicas
e da sociedade civil na regulao de assuntos de interesse coletivo (VILELA et al 2013).
Em meio aos novos modelos econmicos e de reforma do Estado, as empresas foram
estimuladas a empreender processos internos de reestruturao produtiva e a criar setores de
produo flexvel. a poca do florescimento de modelos de gesto e organizao da
produo ditos de reengenharia de postos de trabalho, toyotismo, de exigncias de
polivalncia dos trabalhadores e tambm do Just in time, Kanban, Ciclos de Controle de
5 ISO Organizao Internacional para Normatizao, com sede em Genebra Sua, fundada em 1947. O
certificado ISO tem como objetivo criar oportunidade de mercado. um conjunto de regras para garantir a
qualidade que so aceitas no mundo todo. Deste modo, o certificado ISO numa empresa representa o alcance de
um padro internacional em seus processos.
Qualidade (CQCs), trabalho em clulas e polticas de enxugamento planejado de pessoal,

denominado downsizing (BAUMGARTEN, 2002).
1.3 Reestruturao produtiva
Segundo Kreinb (2013), est coincidindo as mudanas na ordem econmica e poltica

com o processo de reestruturao produtiva, que ao mesmo tempo sustentculo e
consequncia das mudanas mais gerais que esto ocorrendo na forma de acumulao do
capitalismo (p.16).
A reestruturao produtiva um ponto importante nesse contexto. Para Rigotto
(1998):
Rompe com a hegemonia do Estado e o capitalismo de bem-estar do ps-

guerra e afeta o interior do processo produtivo, a diviso do trabalho, o
mercado de trabalho, o papel dos sindicatos, as negociaes coletivas. Estas
mudanas esto ocorrendo sem rupturas significativas com a cultura da
acumulao, da explorao irresponsvel da natureza e injusta dos homens.
Tambm no se tem verificado, na maioria dos pases, a necessria regulao
por parte do Estado: dar direcionalidade e racionalidade a este processo,
buscando as melhores alternativas de insero do pas nesta nova ordem
mundial, na perspectiva do conjunto de seus cidados (p.9).
Esse novo modelo adotado na modernidade com o ideal produzir mais com menos,
ou seja, menor contingente, menor estoque, menor tempo, menor custo. Para suprir essa
realidade, so implantadas formas enxutas/flexveis de gesto e organizao do trabalho,
incrementadas pelas tecnologias computacionais de alta velocidade, que geram, entre outros
efeitos, intensificao e maior densidade de trabalho (FERREIRA, 2001; VILELA, 2013).
Para Kreinb (2013), a reestruturao produtiva se d em 5 dimenses:
1) as inovaes nos equipamentos e materiais; 2) a mudana na relao entre

empresas (por um lado, fuses, joint venture, compartilhamento de projetos
etc e, por outro, externalizao e horizontalizao da empresa); 3) novos
mtodos de organizao da produo (just in time, kanban, qualidade total,
manuteno preventiva etc); 4) novos mtodos de organizao do trabalho
(trabalho em grupo, polivalncia etc); e 5) inovaes na gesto do trabalho
(adoo de mtodos participativos e de envolvimento do trabalhador com
a empresa) (p. 16).
A mudana no processo de organizao de trabalho cuja finalidade essencial, real, a

intensificao da explorao da fora de trabalho, est reduzindo ou eliminando em muito
tanto o trabalho improdutivo, que no cria valor. Nesse sentido, atividades antes exercidas por
outro setor so incorporadas ao trabalhador produtivo, tais como manuteno,
acompanhamento, inspeo de qualidade etc. (ANTUNES, 2002).
Diferentemente do sistema adotado pelo modelo taylorismo/fordismo em que a fora
de uma empresa media-se pelo nmero de trabalhadores que nela exerciam sua atividade
profissional , nesse novo panorama, da era da acumulao flexvel e da empresa enxuta,
merecem destaque, e so citadas como exemplo a serem seguidos quelas empresas que
dispem de menor contingente de fora de trabalho e que, apesar disso, tm maiores ndices
de produtividade (ANTUNES, 2002; p. 30).
Esse novo modelo produtivo de Reengenharia, lean production, team work,
eliminao de postos de trabalho, aumento de produtividade, qualidade total, fazem parte do
iderio (e de prtica) cotidiana da fabrica moderna (ANTUNES, 2002). Tentando reter
traos constitutivos mais gerais, possvel dizer que o padro de acumulo flexvel articula um
conjunto de elementos de continuidade e de descontinuidade, que acabam por conformar algo
relativamente distinto do padro taylorista/fordista de acumulao. Ele se fundamenta num
padro produtivo organizacional e tecnologicamente avanado, resultado da introduo de
tcnicas de gesto de fora de trabalho prprias da fase informacional, bem como da
introduo ampliada dos computadores no processo produtivo de servios. Desenvolve-se
numa estrutura produtiva mais flexvel, recorrendo, frequentemente, desconcentrao.
Entre os fatores que condicionam esta intensificao pode-se elencar: aumento das
cobranas, das metas e dos ritmos, cobrados pelos prprios colegas; aumento de horas extras;
aumento de responsabilidades; aumento das funes e das tarefas. O tempo de trabalho invade
e impede cada vez mais o tempo de regulao social e familiar (KREIN, 2009).
Dentre outros efeitos deletrios, a hegemonia de tal modelo empresarial tem levado a
desregulamentao enorme dos direitos do trabalho; aumento da fragmentao no interior da
classe trabalhadora; precarizao e terceirizao da fora humana que trabalha; destruio do
sindicalismo de classe e sua converso num sindicalismo dcil, de parceria, ou mesmo num
"sindicalismo de empresa" (ANTUNES, 2002; ALVES 2009). Portanto, o enfraquecimento
do movimento social pela preveno decorrente das dificuldades para a regulao pblica e
sindical (DRUCK & FRANCO, 2007; ALVES, 2009).
No domnio do processo e organizao do trabalho, as mudanas nas polticas de
gesto, inspiradas no toyotismo e na acumulao flexvel, segundo Antunes & Druck (2013),
tm como uma das principais prticas o uso da terceirizao.
Nesse campo da organizao do trabalho, se evidencia, atravs da

terceirizao, condies de trabalho e salariais que definem trabalhadores de
primeira e segunda categorias, como porta para o trabalho anlogo ao de
escravo, e em que a discriminao se d no apenas por parte da empresa
contratante, mas tambm entre os prprios trabalhadores contratados
diretamente e os chamados terceiros, cuja denominao j revela a
distino ou a condio aparte, de fora, externa. As diferenas entre uns e
outros se explicitam no tipo de treinamento, que, em geral, menor para os
terceirizados, no acesso limitado s instalaes da empresa (a exemplo de
refeitrios e vestirios), nas revistas na entrada e sada da empresa, nas
jornadas mais extensas, na intensificao do trabalho, na maior rotatividade,
nos salrios menores, nas mais arriscadas condies de (in)segurana, dentre
outras. (p.220)
Em sntese, a flexibilizao da economia tem dois sentidos fundamentais para esse

modelo econmico: primeiro, possibilitar maior liberdade s empresas na contratao,
utilizao e de remunerao do trabalho; em segundo lugar, possibilitar ajustes no volume e
no preo da fora de trabalho na perspectiva de reduzir seu custo. Tais finalidades
concretizam-se, por um lado, por meio do afrouxamento da proteo social com a supresso
de benefcios e de direitos trabalhistas e/ou de normas coletivas, e por outro, pela introduo
de novas legislaes ou normas coletivas que permitam adaptar os direitos trabalhistas
lgica da flexibilizao, especialmente no tocante a remunerao, jornada de trabalho, formas
de contratao e alocao do trabalho (KREIN, 2015, p. 17).
1.4 Terceirizao
Segundo Htnen (2009), a terceirizao foi iniciada na dcada de 1950, tendo maior
destaque em 1980, quando se tornou amplamente adotada nas organizaes, passando a ter
como propsito a estratgia a partir desta abordagem tem vrios focos, um deles flexibilizar
a relao de trabalho no custo. Filgueiras & Cavalcante (2015) faz crtica aos estudiosos da
terceirizao que vem como estratgia estritamente focada na reduo de custos, para estes
autores trata-se de escolha que permite contratante manter absoluto controle sobre a fora de
trabalho contratada, ao mesmo tempo em que tenta fugir de responsabilidades decorrentes da
situao. Todavia, devido a essa estratgia, a terceirizao tem sido, cada vez mais, associada
precarizao do trabalho, uma vez que a tcnica gerencial visa reduzir custos: seja pela fuga
de obrigaes da legislao trabalhista, seja pela diferenciao em nveis salariais e de
benefcios entre trabalhadores contratados e efetivos (KREIN, 2007; 2009).
Para Dieese (2007), o processo de terceirizao ocorre sempre entre duas empresas, ou
seja, a situao de empresa-me e de empresa-terceira determinada por uma relao
especfica entre elas. Por esse motivo, nesse processo, uma empresa-me pode ser
empresa-terceira em outro processo e vice-versa. Assim, a terceirizao se realiza de duas
formas no excludentes. Na primeira, a empresa deixa de produzir bens ou servios utilizados
em sua produo e passa a compr-los, o que provoca a desativao parcial ou total de setores
que anteriormente funcionavam no interior da empresa. A outra forma a contratao de uma
ou mais empresas para executar, dentro da empresa-me, tarefas anteriormente realizadas
por trabalhadores contratados diretamente.
Krein (2009), em seu estudo, indica que os efeitos das terceirizaes, acompanhadas
da precarizao das condies de trabalho, se dariam via combinao de fatores originados
em mudanas em prticas de trabalho na nova situao, incluindo aumento na rotatividade da
fora de trabalho, aumento da informalidade, adoo de trabalhos em tempo parcial, reduo
de salrios, mudanas em vnculos trabalhistas etc. Alm disso, h a desestabilizao e
enfraquecimento dos coletivos ocorrida nesse setor com a consequente diluio e
desvalorizao da experincia e do saber prtico (FERREIRA, 2001).
Nessa perspectiva, apesar de suas mltiplas formas de manifestao, a terceirizao
tem como identidade a busca de reduo de custos e a flexibilidade organizacional. Alm
disso, a terceirizao tem a capacidade de atender rapidamente a novas exigncias do mercado
de produtos e ao compartilhamento dos riscos do negcio com outro agente econmico como
estratgia no enfrentamento de cenrio - em que prevalece o capitalismo financeiro e em que
as empresas esto expostas a uma maior concorrncia devido desregulao da economia e
ao baixo e instvel crescimento de produtos (CHIANG, 2009; KREIN, 2007).
Assim, a terceirizao precisa ser compreendida como estratgia maior de
reestruturao produtiva, num contexto de novas fontes de acumulao de capital que tem
como objetivos, entre outros, o contorno das barreiras a essa acumulao criada pelos custos
da fora de trabalho e pelas resistncias dos trabalhadores (DRUCK, 1999, p.149).
O advento das terceirizaes promove a precarizao das condies de trabalho, o que
se evidencia em perda salarial e de direitos, aumento da intensidade do trabalho e dos riscos
sade do trabalhador, alm de dificuldades enfrentadas pelos sindicatos para unificar as lutas
comuns. Para Antunes & Druck (2013), a terceirizao a principal forma de precarizao do
trabalho nas ltimas duas dcadas.
Em sntese, a terceirizao o fio condutor da precarizao do trabalho no

Brasil, e se constitui num fenmeno omnipresente em todos os campos e
dimenses do trabalho, pois uma prtica de gesto/organizao/controle
que discrimina, ao mesmo tempo em que uma forma de contrato flexvel e
sem proteo trabalhista, tambm sinnimo de risco de sade e de vida,

responsvel pela fragmentao das identidades coletivas dos trabalhadores,
com a intensificao da alienao e da desvalorizao humana do
trabalhador, assim como um instrumento de pulverizao da organizao
sindical, que incentiva a concorrncia entre os trabalhadores e seus
sindicatos, e ainda a terceirizao pe um manto de invisibilidade dos
trabalhadores na sua condio social, como facilitadora do descumprimento
da legislao trabalhista, como forma ideal para o empresariado no ter
limites (regulados pelo Estado) no uso da fora de trabalho e da sua
explorao como mercadoria (p. 224).
Segundo Franco, Druck & Seligmann-Silva (2010), o processo de precarizao teria as

seguintes dimenses: (i) ausncia de respeito aos vnculos de trabalho e s relaes
contratuais; (ii) mudanas na organizao e em condies de trabalho; (iii) precarizao da
sade dos trabalhadores; (iv) fragilizao do reconhecimento social, da valorizao simblica
e do processo de construo das identidades individual e coletiva; e (v) impactos na natureza
da representao e organizao coletiva (sindical).
Tais processos de precarizao so os desafios atuais para a preveno de acidentes
em que o trabalho formal est sob constante ameaa de precarizao no jogo de foras da
concorrncia intercapitalista, pela crescente terceirizao, rotatividade ou deslocamento de
atividades para outras regies do planeta (ANTUNES, 2010). Essas dificuldades implicam,
entre outros aspectos, numa atuao limitada/isolada dos agentes pblicos de vigilncia, que
mesmo articulados e dispondo de informaes, conseguem quando muito, atuar depois da
ocorrncia dos acidentes.
Figueiras (2015) sinaliza que a terceirizao se alastrou no Brasil e trata-se de um
fenmeno poltico e deliberado que, longe de ser inexorvel e por isso consentido, precisa ser
urgentemente combatido, se existe qualquer inteno de promoo de desenvolvimento, em
qualquer campo (p.11), tais aes trouxeram consigo graves problemas sociais nas ltimas
duas dcadas ao pas, e que independente das negociaes polticas e anlise jurdica ela
contribuir para o aprofundamento da segregao, degradao e mortes em nossa sociedade.
Desse modo, novas formas de gesto no trabalho surgem marcadas por estratgias
competitivas de modo a aumentar a extrao de lucro, aumento da produtividade e captura da
alma, a subjetividade do trabalhador (METZGER, et al, 2012). Cada vez mais agressivas,
vem tornando os ambientes de trabalho locais patolgicos e tem impactado negativamente na
sade dos trabalhadores, uma vez que so elevadas a incidncia e a prevalncia de acidentes e
doenas relacionadas ao trabalho (DRUCK, et al, 2007; ALVES, 2011; OIT, 2013).
1.5 Sistema de gesto na relao do trabalho
A gesto constri, em torno dos trabalhadores, uma representao da realidade

organizacional dada como a nica vlida, lgica e racional e utiliza-se de, registros,
estatsticas, quantificaes e grficos, tais medidas so tcnicas do novo modelo de gesto e
estas contribuem para que os trabalhadores aceitem as exigncias de rentabilidade impostas
pelos acionistas dominantes. (METZGER, et al, 2012, p.229).
Essa nova filosofia gerencial, ao fornecer as definies da situao, os
dispositivos de gesto orientam e canalizam a atividade de cada trabalhador, supervisor ou
gestor, contribuindo para a produo e para a perpetuao das relaes de dominao sob o
pretexto da gesto racional do desempenho e da excelncia. Franco, Druck & Seligmann-
Silva (2010) mostram que na atualidade a exacerbao da busca de competitividade se reflete
na retrica empresarial direcionada excelncia.
Retrica que pode ser associada a uma verdadeira ideologia, que tem
veiculado a absolutizao de um significado da palavra excelncia
impregnada pelas idias de perfeio e de superioridade. Excelncia
entendida como perfeio passou, ento, a ser referncia para tudo
materiais, processos, mtodos e pessoas. Emergiu, assim, uma espcie de
coero perfeio humana, algo que se transformou em invectiva
onipotente e onipresente nas empresas. (p. 237) .
Considerando que os trabalhadores buscam a excelncia e agem sob o impulso dos

nmeros e dos estmulos organizados pela gerncia, as condutas individuais parecem escapar
de qualquer possibilidade de deliberao (METZGER, et al, 2012, p.229).
A cada dia a gerncia define suas aes sobre o efetivo, a partir de anlises de
indicadores extrados de planilhas financeiras e de outros dispositivos. Seu papel garantir a
performance do coletivo, do modo como esto prescritos pela organizao. Se, por exemplo, o
respeito aos prazos de produo desagrada ou se a produtividade de uma linha est baixa,
imediatamente coloca-se em prtica uma ao de correo, no atentando-se os trabalhadores
j se encontram submetidos a ritmos de trabalho elevados, entrando, desse modo, em
contradio com as exigncias de qualidade cabe ao trabalhador solucionar seus
problemas! (METZGER, et al, 2012: 236, p.237).
A forma como as gerncias concebem e conduzem sua ao, e as relaes com a
violncia exercida no trabalho, depende, certamente, de condicionantes como as
possibilidades de liderana desempenhadas e as idiossincrasias de cada gerente. Porm, de
acordo com Metzger, et al. (2012), depende em primeiro lugar da misso que lhes foi
confiada pelos proprietrios.
Em um mundo onde tudo avaliado em termos de criao de valor para os

acionistas, todos os gerentes sero conduzidos pela fora do dispositivo
construdo para mensurar este valor, pelos princpios que nele foram
integrados e pela filosofia geral que o embasa a encarnar uma frao desse
poder, dessa dominao esmagadora que o turno financeiro da economia
colocou nas mos dos acionistas. (METZGER et al, 2012, p.237).
As formas de resistncia ao controle gerencial vo depender do grau de entendimento

dos trabalhadores acerca da opresso a que esto submetidos e das consequncias de uma
insubordinao, considerando o nmero significativo de desempregados os quais aguardam
nas portas das empresas incita a submisso. Entretanto, se tal ameaa no suficientemente
sentida, outras chantagens, como as transferncias entre setores e plantas, constituem formas
de extorquir o investimento e sacrifcio dos trabalhadores.
Vigora tambm um modelo de gesto da produo capitalista que busca capturar a
subjetividade com o objetivo de condicionamento dos trabalhadores para gerir os novos
dispositivos tecnolgicos e organizacionais (ANTUNES, 2002; ALVES, 2011). Nessa
perspectiva, o homem produtivo instigado a refletir, porm de acordo com a racionalidade
instrumental do capital.
Trata-se, portanto, de uma ideologia dominante, difundida universalmente pelos
empreendedores grandes empregadores, dirigentes de bancos e suas hordas de consultores
afiados associados maioria da elite poltica e com uma imprensa a seu servio que busca a
incontornvel desempenho dos mercados financeiros na alocao dos recursos e que termina
por extrair dos trabalhadores os consentimentos aos esforos exigidos pelas gerncias
(METZGER, et al. 2012, p.238).
1.6 Concepo e mtodos de investigao de acidente de trabalho
1.6.1 O papel nefasto da culpa da vtima
Nas anlises de acidentes realizadas em empresas e por profissionais presentes nas

instituies pblicas, predominam ainda a viso reducionista, tendenciosa e ultrapassada de
que os ATs seriam eventos simples, cuja causa principal causa seria o comportamento
inadequado dos operadores, associado ao descumprimento de normas e padres de segurana
ou a falhas tcnicas e materiais (VILELA; IGUTI & ALMEIDA, 2004; ALMEIDAa, 2006).
Essas noes so nefastas para a preveno dada a limitao da anlise em apenas atos e
condies (ALMEIDA, 1995).
Por pouco contribuir para a preveno, estudiosos do tema tm criticado duramente as
anlises de acidentes conduzidas no s no mbito das empresas, como tambm de instncias
governamentais, que identificam o comportamento do trabalhador como o fator do acidente.
Esses acidentes deixam de ser compreendidos como sinal de disfuno do sistema e, portanto,
no so analisados de forma a contribuir para a segurana do setor, da empresa e dos
trabalhadores (WOODS; COOK, 2002; DEKKER, 2002; ALMEIDA; JACKSON FILHO,
2007, LLORY& MONTMAYEUL, 2010).
Apesar das crticas baseadas em evidncias tcnico-cientficas, essa viso ainda
persiste hegemnica no meio profissional, no senso comum e at mesmo entre os prprios
trabalhadores. Ao individualizar o fenmeno, culpar as vtimas e desconsiderar as causas
fundamentais, a segurana comportamental deixa sem explicao os prprios erros e falhas
dos operadores. Ela ajuda a esconder as causas das causas, deixando intocados os
determinantes organizacionais (decises de projeto, escolhas de tecnologias, enxugamento do
efetivo etc.) e os processos de trabalho perigosos, propcios ocorrncia de novos eventos.
Lieber (1998) explica que a viso comportamentalista, em vez de uma teoria,
caracteriza-se de fato como uma ideologia, pois possui a funo maior de esconder interesses
e de naturalizar eventos socialmente construdos.
Esta explicao comportamentalista funciona como uma luva para atender interesses
jurdicos de empresas e organizaes pblicas ou privadas, o que ajuda entender o motivo de
sua manuteno por tantas dcadas (VILELA et all, 2004).
A identificao de falhas humanas ocorridas nas proximidades da leso e do acidente
tem importncia limitada para a preveno, sendo necessrias medidas pr-ativas e a busca de
reformas contnuas para aumentar a confiabilidade do sistema. Com isso perdem-se
oportunidades do aprendizado com o acidente e, consequentemente, aes que caminham para
a proteo e preveno (LLORY & MONTMAYEUL, 2010; LINDBERG, HANSSON &
ROLLENHAGEN 2010; MENGOLINI & DEBARBERIS, 2012; STOOP & DEKKER, 2012;
DECHY et al., 2012).
O acidente estrutural e analis-lo exigiria estudo do processo de trabalho em vrios
nveis, a saber: da direo, que define os planos, os projetos e a situao de trabalho; da
gesto horizontal imediata; e do cho de fbrica. A anlise deve, portanto, expandir-se para
alm do posto de trabalho. Nessa viso, no se descarta a existncia de erros e falhas dos
operadores, no entanto, necessrio estender a anlise para se compreender as origens dos

erros e falhas, Isto , h a necessidade de buscar as causas latentes ou as causas das causas de
tais eventos. (VILELA, et al 2013)
1.6.2 Abordagens sistmicas e organizacionais dos acidentes
James Reason (1999) realizou um estudo pioneiro sobre os erros humanos e rebate a
idia de que eles seriam o centro da insegurana dos sistemas. Para o autor, antes de se
considerar os operadores como os principais causadores do acidente, preciso compreend-
los como herdeiros dos defeitos do sistema, gerados por uma concepo ruim, uma instalao
malfeita, uma manuteno deficiente, e por decises errneas da prpria direo.
A comunidade que trabalha na rea da confiabilidade humana vem tomando
conscincia de que os esforos empreendidos para descobrir e neutralizar os erros latentes
tero resultados mais benficos na confiabilidade dos sistemas do que as tentativas pontuais
de reduzir erros e falhas dos operadores (REASON, 1999; ALMEIDA & VILELA 2010).
Nesse sentido, Reason (2000) prope o modelo sistmico de anlise de acidentes
intitulado Queijo Suo:
Figura 1: Modelo do Queijo Suo.
Fonte: Almeida & Vilela (2010, p. 42) - Adaptado de Reason (2000).

No modelo, Reason (2000) analogicamente relaciona as fatias de queijos suos s

barreiras para evitar acidentes. Os buracos nas defesas surgem por duas razes: falhas ativas e
condies latentes. As falhas ativas so representadas pela ao imediata cometidas pelas
pessoas que esto em contato direto com o sistema, podendo assumir diferentes formas:
deslizes, lapsos, perdas, erros e violaes de procedimentos. As condies latentes so
representadas pelas patologias intrnsecas do sistema, e surgem a partir de decises dos
projetistas, construtores, elaboradores de procedimentos e do nvel gerencial mais alto.
As condies latentes tm dois tipos de efeitos adversos: podem contribuir para o erro
no local de trabalho (como, por exemplo, presso de tempo, sobrecarga de trabalho,
equipamentos inadequados, fadiga e inexperincia) e podem criar buracos ou fraquezas
duradouras nas defesas (alarmes e indicadores no confiveis, procedimentos no exequveis,
deficincias de projetos e construtivas, dentre outros). As condies latentes, como o nome
sugere, podem permanecer dormentes no sistema por anos antes que se combinem com as
falhas ativas, provocando acidentes (REASON, 2000).
Para Reason (2000), os erros ativos e falhas dos operadores imediatos do sistema so
as causas proximais do acidente e ocorrem pela contribuio dos comportamentos humanos,
porm a anlise deve ser aprofundada at as causas latentes, que so gerenciais ou
organizacionais. Reason (2000) classifica trs concepes de acidentes: do comportamento,
da engenharia e a organizacional. Na concepo organizacional, os erros dos operadores
eventualmente presentes no acontecimento so considerados mais consequncia do que
causas, e suas origens estariam incubadas na histria do sistema (condies latentes).
Seguindo esta mesma linha de pensamento, Hollnagel (2003) prope o modelo
sistmico de acidentes que inclui quatro componentes principais como a variabilidade dos
desempenhos humanos; as disfunes tecnolgicas, as condies latentes em geral e as falhas
ou inexistncias de barreiras.
Um modelo que merece destaque a da noo de migrao do sistema para o acidente
de autoria de Rasmussen (1997) frente a um cenrio de vulnerabilidades e da natureza
dinmica da atividade, em que as mudanas e adaptaes so insuficientes para garantir a
segurana do sistema. Se por um lado os gestores tomam decises que levam em considerao
a necessidade de produo e no a segurana, os operadores, por outro lado, em face de
escassez de recursos e de presses por produtividade e qualidade, tomam decises que criam
conflitos de metas e interesses.
Dessa forma, o sistema passa a produzir de modo que no mais corresponde situao
ideal de gesto de segurana. Trabalhar sem os melhores meios, com ritmos acelerados e
constantes cobranas de produo empurra progressivamente o sistema para as proximidades

do seu envelope de segurana. A necessidade de manter a produo nessas condies
normaliza a repetio dessa situao no cotidiano e descrita pelo autor como migrao para
o acidente. No limite, esse processo mostra que as mesmas decises e prticas que passam a
ser usadas para produzir sob presso reduzem dia a dia as margens de segurana do sistema
at o momento em que podem disparar acidentes.
Hale, et al. (2007) apresentam o modelo da gravata-borboleta (Figura 2) que auxilia na
compreenso e representao dos acidentes. Nesse modelo, existem barreiras ou medidas de
preveno, situadas esquerda da gravata que se destinam a evitar ou prevenir a ocorrncia
dos acidentes; direita da gravata esto medidas ou barreiras denominadas de proteo, que
podem minimizar as consequncias do acidente. Dessa forma, pretende-se uma ampliao do
permetro da anlise para ultrapassar as causas imediatas (prximas ao evento) busca das
causas e condies latentes. Desse modo possvel identificar os perigos e riscos presentes no
sistema, a efetividade das medidas de controle de forma a melhorar a confiabilidade do
sistema (ALMEIDA & VILELA, 2010).
Figura 2: Modelo da gravata-borboleta.
Fonte: Almeida & Vilela (2010, p. 41) - Adaptado de Hale, et al. (2007).
Nas duas ltimas dcadas, acidentes em sistemas complexos so progressivamente

estudados como fenmenos histricos com origens em rede de fatores e aspectos que
interagem de maneiras simples e complexas, e envolvem liberao de nocividade potencial
que, at ento, estava controlada no sistema (LLORY, 1999; PERROW, 1999; ALMEIDAb,
2006; DANIELLOU et al, 2010; VILELA et al 2013).
O acidente, assim, encontra-se enraizado na histria da organizao decorrendo de
srie de decises, ou ausncias delas, ou seja, fruto da evoluo do contexto organizacional,
institucional, cultural, que interfere no futuro do sistema. Essa evoluo pode implicar em
progressiva degradao de condies ou fatores internos organizao. O acidente incubado
no interior da organizao e seu perodo de incubao pode ser longo (LLORY,1999;
VILELA et al 2013).
Para avanar na anlise que reflete esta deteriorao histrica, Llory (1999) prope a
anlise organizacional e afirma que o acidente organizacional no sentido de ser um produto
de uma organizao e no o resultado de combinao azarada de falhas passivas e latentes
com falhas ativas e diretas. Para Llory & Montmayeul (2010) importante que a investigao
do acidente adote a abordagens que seja descritiva, pessoal, engajada, que resgate
historicamente a evoluo das condies internas das empresas e seu contexto, uma vez que o
acidente revela aspectos da histria da organizao.
A segurana organizacional uma nova abordagem para o enfrentamento dos ATs
que, em consonncia com Llory (1999), dever integrar as percepes e o entendimento que o
pessoal do cho de fbrica pode ter sobre seu trabalho, suas dificuldades e os meios que
seriam necessrios para sua realizao.
Mas para que possa ter uma boa anlise organizacional necessria a formao do
analista com um olhar mais amplo envolvendo vrios olhares, entre eles a sociologia,
economia, ergonomia, antropologia, psicologia, etc... Alm disso, a posio do investigador
de suma importncia, uma vez que, dependendo da sua posio dentro da organizao, eles
no tm poderes para promover a transformao e a coleta de informaes, por isso a
importncia de elos mais fortes entre o investigador e o investigado (DIEN, et al., 2012,
LlORY & MONTMAYEUL, 2010;).
Outro ponto fundamental que os resultados de cada anlise podem ser comparados e
discutidos, a fim de definir um conjunto de resultados compartilhados, o que permite ganhar
uma ''viso global'' do evento (LlORY & MONTMAYEUL, 2010).
1.6.3 Ergonomia da atividade
Contribuio importante tem a ergonomia da atividade que apresenta subsdios

tcnicos, tericos e prticos significativos para a compreenso do trabalho real ou da
atividade, auxilia na busca de causas latentes dos acidentes, , portanto se torna essencial para
prevenir acidentes. A abordagem possibilita o conhecimento da relao trabalho-sade obtida
na interao do pesquisador com o operador, numa abordagem de baixo para cima (WISNER,
1994).
A ergonomia busca fazer um estudo aprofundado da situao real de trabalho, visando
conhecer as estratgias, os ajustes e os modos operatrios implementados pelos trabalhadores
frente s variveis da organizao do trabalho, bem como as caractersticas do trabalhador, de
modo a melhorar a gesto da atividade, com uns dos objetivos os de prevenir acidentes do
trabalho (ABRAHO, 2000; DINIZ, et al., 2005; Vilela et al, 2013).
Assim, tal abordagem tem como pressuposto a diferenciao entre o trabalho prescrito
designado de tarefa como sendo aquilo que pedido e o trabalho real ou atividade o que
feito pelo operador para dar conta do que lhe solicitado (WISNER, 1994).
A ergonomia da atividade mostra que o operador no neutro diante dos
constrangimentos surgidos na sua relao com o trabalho, ou seja, ele desenvolve estratgias,
modos operatrios e regulaes para se adaptar e dar conta das exigncias de produo,
levando em conta o seu estado interno, o menor custo energtico e cognitivo, a sua segurana
e a segurana do sistema (ASSUNO; LIMA, 2003; GURIN, et. al, 2001; DANIELLOU,
et al, 2010). Tais mtodos unidos ajudam a entender o cenrio do mundo do trabalho que
complexo e muda-se rapidamente criando novos desafios (VILELA et al 2013).
Nessa mesma linha de raciocnio, Rasmussen (1997) enfatiza a necessidade de
conhecer o trabalho real com nfase na variabilidade e nas estratgias (mecanismos
adaptativos) utilizadas pelos operadores, descritas pelo autor como adaptaes locais, que
no esto previstas em normas ou procedimentos, mas que, na prtica, eliminam, reduzem ou
at aumentam os riscos de acidentes.
A ergonomia pode auxiliar na compreenso tambm, na maneira como so concebidas
as tarefas, em especial, a sequncia de passos estabelecida e aspectos de interfaces oferecidas
a operadores, a ausncia de anlise pode criar situaes que tm sido chamadas na literatura
de armadilhas cognitivas porque influenciam os modos de funcionamento psquico dos
operadores aumentando, por exemplo, as chances de omisses ou as de erros associados a
incompreenses. Essas armadilhas geralmente existem em tarefas ou operaes que envolvem
um grande nmero de informaes ou quando da ocorrncia de situaes novas, inesperadas e
pouco usuais no sistema. As anlises devem buscar esclarecer as origens das omisses e erros,
com o intuito de melhorar a gesto de segurana (REASON, 1997, 2002; REASON; HOBBS,
2003; ALMEIDA; BINDER, 2004).
Para a preveno e segurana, os estudos de Amalberti (1996) e Daniellou et al. (2010)

propem conhecer o trabalho real antes dos acidentes por intermdio das ferramentas j
disponveis para a anlise da atividade. A anlise coloca a necessidade de superar resistncias
da cultura positivista das comunidades de engenheiros, de experts e de gerentes que tendem a
resumir os problemas de segurana sua dimenso tcnica. Tambm se faz necessria a
incluso de anlise da organizao do trabalho e modos de gesto que permitam evolues do
contexto exterior, poltico e institucional, sobre a vida da organizao (LlORY &
MONTMAYEUL, 2010).
1.6.4 Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes (MAPA)
No Brasil, Almeida & Vilela (2010) buscaram desenvolver ferramentas de abordagem

da integralidade dos aspectos associados aos acidentes, com nfase em antecedentes e
consequncias tardias, e no apenas imediatos, propuseram o Modelo de Anlise e Preveno
de Acidentes (MAPA). Esse modelo apia-se em conceitos segundo Almeida et al. (2014).
O MAPA teve seu desenvolvimento inspirado na idia de que grande parte

dos conceitos que vm sendo usados nas ltimas dcadas em anlises de
desastres e acidentes ampliados pode ser usada em anlises de acidentes de
trabalho do tipo que habitualmente enfrentada na VISAT. No se tratava de
reinventar a roda, mas facilitar aos integrantes dessas equipes a apropriao
de concepo e ferramentas j testadas com sucesso em outras situaes de
anlises de acidentes e em dilogo com a forma como se dava no SUS a
implantao de aes de vigilncia de acidentes do trabalho. (p. 4681).
O MAPA permite a utilizao deste referencial terico que guia a coleta e

interpretao de dados visando reconstruo dos acontecimentos de modo a identificar
contribuies da dimenso organizacional do sistema, em seus aspectos da produo
propriamente dita, de manuteno, de gesto de segurana etc. nas origens dessas ocorrncias.
A anlise visa compreender os eventos para poder intervir sobre seus determinantes, em
sentido amplo (ALMEIDA & VILELA, 2010).
O MAPA parte do pressuposto de que anlises de acidentes esto associadas a
escolhas socialmente construdas das equipes que as conduzem. O MAPA rompe com prticas
mais comuns no Brasil de no explicitao dos pressupostos assumidos nas escolhas da
equipe de anlise e critica abordagens que considerem o trabalho como algo conhecido a
priori e sem variabilidades, que concebam o acidente como evento simples explicado pelos
acontecimentos que antecedem imediatamente leso ou desfecho no pretendido do evento,
ou ainda que abordem comportamentos humanos no trabalho como produtos de escolhas

racionais, conscientes, livres de constrangimentos em situao em que o operador poderia ter
escolhido agir do jeito certo (ALMEIDA, et al., 2014).
A primeira narrativa que o mtodo prope a descrio do trabalho habitual ou das
prticas estabelecidas (RASMUSSEN; SVEDUNG; 2000) esta anlise engloba a
compreenso da tarefa a ser realizada, os recursos humanos e materiais escolhidos para isso,
as estratgias e modos operatrios empregados em condies normais, as metas habituais de
produo, os constrangimentos, considera as variabilidades mais frequentes e, em especial
aquelas relacionadas ao acidente, em consonncia com mudanas habitualmente estabelecidas
nas estratgias e modos operatrios adotadas pelos trabalhadores para correo ou ajustes
dessas variabilidades.
A segunda estrutura-se em torno da noo de Anlise de Mudanas (AM) e parte do
pressuposto de que o acidente exige a ocorrncia de mudana no funcionamento do Sistema
ou em tentativa de sua adaptao a essas mudanas ou a outras ocorridas no ambiente em que
est inserido. Analisar o acidente seria ento identificar tais mudanas e as condies do
sistema associadas s suas origens (LEPLAT, et al. 1984).
Segundo os autores do MAPA, na anlise da descrio do trabalho habitual, bem como
AM tem o suporte e a utilizao dos conceitos da Ergonomia da Atividade so fundamentais
(GURIN, et al., 2001; ASSUNO & LIMA, 2003;). Esse mtodo permite enxergar as
variabilidades mais comuns nesse sistema, as margens de manobra existentes para lidar com
tais situaes, os ajustes ou regulaes ensejados com as respectivas mudanas que
introduzem em estratgias e modos operatrios. Essa narrativa tende a ajudar a enxergar em
que se baseia a segurana real no sistema com nfase em indicaes de como, historicamente,
so enfrentadas as variabilidades mais frequentes (ALMEIDA, et al 2014).
A terceira narrativa se apia na Anlise de Barreiras (AB). Considerando que o
sistema de segurana da empresa teria a obrigao de identificar suas nocividades potenciais,
a includas energias potenciais, e de instalar srie de barreiras de preveno e proteo
visando sua eliminao e ou controle. Esse princpio introduz explicao de acidentes como
resultado de falta de e ou de falha de barreira presente no Sistema (HOLLNAGEL, 2004;
2008). Consequentemente, o uso das perguntas sugeridas na AB permite narrativa especfica
de ocorrncia conduzida de modo a explorar razes que expliquem origens de tal falta ou
falha na organizao. Esse processo tende a ser concludo com a indicao de falhas no sub-
Sistema de Gesto de Segurana e Sade no Trabalho e Meio Ambiente (SGSSTA).
O uso da AB permite agilizar a identificao, seja de situaes extremas, como

aquelas de acidentes em sistemas que descumpriam abertamente a legislao de segurana
no implantando nenhuma das barreiras cabveis, de preveno ou de proteo; seja de casos
em que gesto de segurana baseada na antecipao de riscos e recomendao de medidas de
preveno se depara com seus limites dada a larga variabilidade de desempenhos presentes no
Sistema. Esse enfoque no explicita como lidar com a contribuio da dimenso humana em
acidentes, mas possibilita identificar a evoluo e possvel degradao do sistema no tocante
segurana (ALMEIDA et al, 2014).
Por fim, o MAPA destaca a possibilidade de narrativas adicionais do ocorrido
apoiadas em conceitos j usados em anlises de acidentes. Esse processo, denominado de
ampliao conceitual, apoia em releitura de fatos ou aspectos descritos em cada caso, sempre
com o apoio de conceitos (ALMEIDA, et al, 2014).
A ltima etapa, sempre que considerada necessria, deve implicar, segundo os autores,
na mobilizao de cooperao de profissionais melhor familiarizados com esses conceitos.
Dentre; os da teoria de acidente normal ou sistmico, com destaque para a noo de
complexidade interativa de Perrow (1999); as noes de compreenso e compromisso
cognitivo conforme desenvolvidas por Amalberti (1996); os modelos de acidente
organizacional de Reason (1997) e Llory (1999); de migrao de sistemas para acidentes de
Jens Rasmussen (1997), surpresa automtica (DEKKER, 2002); segurana ecolgica, perda
de compreenso e ruptura do compromisso cognitivo (AMABERTI, 1996); invaso ou
intruso do habitual (REASON & HOBBS, 2003); erros de modo (WOODS, et all, 2010).
Enfoque especial dado noo de armadilhas cognitivas (REASON & HOBBS, 2003;
ALMEIDA, 2004) no apenas em casos que envolvam omisses em passos de tarefas como
em situaes j descritas como de surpresas automticas, erros de modo, by-passes
previsveis, feedbacks que obstaculizam ou impedem a compreenso dos operadores sobre
modo ou estado do sistema, etc.
O Modelo proposto uma ferramenta de apoio ao desenvolvimento de prticas de
Vigilncia em Sade do Trabalhador (VISAT) em casos de acidentes. Isso visa contribuir para
o desenvolvimento de atuao que integre abordagem de: (i) macro determinantes, como
escolhas de modelos de desenvolvimento e decises polticas e econmicas sobre a regulao
de processos criadores de perigos e riscos com; (ii) situaes de exposio na instalao e ou
funcionamento de processos que embutem perigos e riscos e tambm, (iii) consequncias
imediatas e tardias das exposies aos tais perigos e riscos.
Segundo Almeida, Vilela & Takahashi (2013), as equipes so estimuladas a apresentar

suas concluses em formato de explicao sistmica e no mais em termos de falhas de
componentes isolados. Um dos caminhos para alcanar esse objetivo explicar o acidente
como produto de rede de fatores em interao de modo que se associe elementos das vrias
partes apresentadas do roteiro de anlise. So estimuladas a desconstruir abordagens
reducionistas (VILELA; IGUTI & ALMEIDA, 2004; ALMEIDAa, 2006) desses eventos e a
adotar descrio que apresente o acidente como fenmeno complexo ocorrido em sistema
scio-tcnico aberto (VILELA, et al., 2014; ALMEIDA, et al., 2014).
Para os autores, as intervenes baseadas no MAPA buscam romper com
compreenses de acidentes como eventos exclusivamente tcnicos ou decorrentes de falha
humana de operador da ponta da linha do sistema. Elas estimulam a utilizao das anlises
como ferramentas reveladoras de mediaes sociais, de tomadas de deciso, de exerccio de
poder autocrtico em espaos de trabalho, de imposio de precrias condies de trabalho e
segurana, assim como de constrangimentos que limitam margens de manobras de
trabalhadores no exerccio de suas atividades. Estimula-se a compreenso de que
comportamentos que contribuem para acidentes so consequncias e no causas; faz-se
necessrio compreend-los e no julg-los. Os erros devem, portanto, ser tomados como
pontos de partida e no de chegada das anlises.
Captulo 2: Caracterizao da pesquisa 41
CAPTULO 2: Caracterizao da pesquisa
2.1 Justificativa
Este estudo busca auxiliar e possibilitar maior consistncia cientfica e tecnolgica e

alcance s iniciativas de membros da equipe, iniciadas no campo das Polticas Pblicas,
desenvolvidas durante quatorze anos em torno da anlise e preveno de acidentes de trabalho
(AT) no mbito da Vigilncia em Sade do Trabalhador.
A investigao interinstitucional que ocorre por meio do Projeto Temtico e pelo
estgio atual de funcionamento do CEREST de Piracicaba servio reconhecido como
instituio de Vigilncia em Sade do Trabalhador no territrio e, simultaneamente, com
histrico de colaborao com universidades e organismos de pesquisa que possibilitam a
busca da otimizao de intervenes, as quais so apoiadas em dilogos com pesquisadores e
aplicao de ferramentas como o MAPA, a Anlise Ergonmica do Trabalho, a Anlise
Coletiva do Trabalho e outras ferramentas conceituais que auxiliem a construo de
diagnstico situacional e propostas de ampliao de permetros das intervenes de vigilncia
do setor eltrico.
As pesquisas quantitativas sobre os acidentes eltricos mostram um cenrio nefasto
para a sade pblica. Diante disso, existe a necessidade de acompanhar e entender o rpido
processo de transformao que o setor eltrico atravessa e seus reflexos nas condies de
trabalho, uma vez que h a exposio dos trabalhadores aos perigos e riscos das interaes
com novos equipamentos e tecnologias, geralmente concebidas unicamente para a produo,
sem que seja considerado as questes relacionadas segurana e sade dos trabalhadores
quando inseridas num contexto de alta presso por produo que o setor atravessa, bem como
com as transformaes sociais que ocorrem devido a energia eltrica.
Para a possibilidade de avano, neste estudo exploramos o sistema organizacional do
sistema eltrico brasileiro, buscando abordar por meio da historicidade dos acidentes neste
setor. Alm disso, analisamos em profundidade dois acidentes fatais e trs considerados
graves. A anlise visa compreender estes eventos, e subsidiar a elaborao de estratgias de
preveno. Outro ponto relevante e urgente contribuir para a desconstruo e substituio da
abordagem predominante, uma vez que, ao desconsiderar as razes fundamentais e deixar sem
explicao os prprios erros e falhas dos operadores, esta abordagem reducionista limita a
preveno dos acidentes, demonstrada na manuteno da alta incidncia desses eventos.
2.2 Problemas da pesquisa
Numa breve anlise do referencial terico, procuramos destacar um perodo em que o

mundo do trabalho caracterizado por processo de rpidas mudanas, seja em suas bases
tecnolgicas, seja em prticas gerenciais que tendem a introduzir novos perigos e riscos
sade dos trabalhadores. A rapidez dessas mudanas no tem sido acompanhada por respostas
no mbito de polticas e prticas de preveno e controle desses riscos.
Os impactos dessa situao na segurana do setor eltrico tambm so influenciados
por decises gerenciais. Os impactos so, dessa forma, incentivados pela respectiva agncia
reguladora, visando a reduo de custos operacionais, em particular referentes manuteno e
aos gastos com contratao e formao de mo de obra, capazes de contribuir para a
degradao de condies materiais de trabalho e para a reduo das competncias mobilizadas
quando das intervenes de equipes terceiras.
H indcios de que esse processo possa estar afetando de modo desigual trabalhadores
prprios e seus colegas de empresas contratadas sob estmulo de novas prticas gerenciais
potencialmente precarizadoras de situaes de trabalho. Ao mesmo tempo, algumas das
estratgias mantidas apenas no mbito das terceiras, como o pagamento por produo,
tambm parecem contribuir na acidentalidade que atinge apenas aos seus empregados
prprios. Acresce ainda que o advento da terceirizao no se d com clara diviso de tarefas
entre prprios e terceiros. verdade que demandas de consumidores considerados mais
importantes em funo do montante de seu consumo tendem a ter seus problemas
encaminhados para soluo por equipes de trabalhadores prprios, mas, no mais, prprios e
terceiros so designados para o mesmo tipo de trabalho indistintamente.
Embora alguns estudos e prticas sociais de sindicatos de trabalhadores e ou
pesquisadores envolvidos em anlises de acidentes j apontem para a emergncia e
importncia de impactos de sade associados a esse processo, no Brasil, a principal estratgia
de preveno de acidentes no setor eltrico persiste na ao tcnica ou fiscal centrada no
cumprimento ou adeso s determinaes de regra de segurana especfica, ou seja, a NR 10,
porm sem um acompanhamento das instituies fiscalizadoras na verificao do
cumprimento da norma.
A situao se agrava pela persistncia, sobretudo, no mbito das empresas, mas
tambm nas prticas de outros profissionais, de atuao orientada por enfoque tradicional que
resulta em anlises que entende aos acidentes como fenmenos simples explicados de modo
centrado em comportamentos da vtima e ou de algum de seus colegas.
So muitos os desafios abertos nessa situao para estudiosos da preveno. Entre eles
pode-se apontar: at que ponto novos instrumentos de anlise de acidentes viriam dando conta
ou seriam capazes de contribuir para o esclarecimento das relaes entre esse tipo de
mudanas tecnolgicas e de gesto e a acidentalidade que acomete trabalhadores de empresas
contratantes e contratadas?; ou ainda, ajudando a evidenciar sinais de comprometimento ou de
fragilizao da confiabilidade e ou da segurana desses sistemas?; sabendo que anlises de
acidentes, conduzidas com a participao de profissionais de instituies, investiram em
formaes e adoo de prticas de anlises e intervenes apoiadas em conceitos e em crtica
aos limites de anlises explicadas de modo centradas nas pessoas - como o Ministrio do
Trabalho e Emprego e Centros de Referncia em Sade do Trabalhador. Desse modo, at que
ponto estariam culminando em concluses e recomendaes de preveno que apontem para
alm, seja da atribuio de culpa, seja de adequao a itens da norma regulamentadora n 10?
Partindo de crtica aos limites de abordagens tradicionais de acidentes que so
concludas de modo que atribuem culpa s vtimas e pouco contribui para sua preveno, este
estudo prope rever anlises de acidentes ocorridos no setor eltrico, envolvendo prprios e
terceiros, de modo a verificar at que ponto a reconstruo a partir dos fatos permite avanar
na identificao de contribuies dessas novas prticas de gesto como fatores possivelmente
associados s origens de acidentes.
A trajetria seguida se apia no MAPA - Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes
de Trabalho (ALMEIDA; VILELA, et al., 2010), desenvolvido e j utilizado como ferramenta
de anlise que oferece conceitos que guiam o processo da coleta de dados interpretao dos
achados.
2.3 Objetivos
2.3.1 Objetivos gerais
Analisar aspectos da influncia de escolhas gerenciais e organizacionais do setor

eltrico brasileiro na segurana do trabalho no setor.
2.3.2 Objetivos especficos
Descrever aspectos gerais do funcionamento e regulao do sistema de distribuio de

energia eltrica no Brasil, no perodo de 1995 aos dias atuais.
Revisar anlises existentes de cinco casos, dois fatais e trs graves.

Identificar aspectos da organizao do trabalho associados s origens destes acidentes
classificando-os segundo presena ou no nas anlises pr-existentes.
2.4 Percurso metodolgico
Este estudo uma pesquisa qualitativa sobre a gnese de cinco acidentes de trabalho,
dois fatais e trs considerados graves, ocorridos no setor de distribuio de energia eltrica.
As anlises foram abordadas em profundidade, constituindo-se em Estudos de caso, uma vez
que a proposta deste mtodo analisar intensivamente uma dada realidade social, de forma
emprica, evidenciando-se as interaes entre o fenmeno e o seu contexto de insero (YIN,
apud GODOY, 2008, p. 25).
A aplicao deste mtodo pode ser encontrada em duas formas mais usuais: (i) o
estudo de situaes tpicas, similares a outros do mesmo tipo, ou (ii) que apresentam
caractersticas de excepcionalidade (GODOY, 2008). Esta pesquisa enquadra, na primeira
situao, a descrio e anlise em profundidade dos casos de acidentes de trabalho
envolvendo choque eltrico, os quais contm elementos tpicos, relativos a determinantes
sociais presentes nas origens de causalidade destes eventos adversos.
Para efeito didtico, optou-se por apresentar o Quadro I, em que constam os objetivos
geral e especficos , metodologias utilizadas e as correspondentes atividades de pesquisa
desenvolvidas.
Quadro 1: Relao dos mtodos e as atividades de pesquisas desenvolvidas.

Objetivo geral: Analisar aspectos da influncia de escolhas gerenciais e organizacionais do setor
eltrico brasileiro na segurana do trabalho no setor.
Metodologia
OBJETIVOS Mtodos Atividades de pesquisas desenvolvidas
Descrever aspectos Pesquisa documental Entrevistas individuais com 5 atores-chaves:
gerais do de distribuio de economista do DIEESE pesquisador e estudioso do
funcionamento e energia eltrica; setor eltrico brasileiro e quatro sindicalistas sendo
regulao do sistema Reviso bibliogrfica trs do Sinergia6 Campinas e um do Sinergia7 Santa
de distribuio de da literatura nacional Catarina, totalizando 10 horas.
energia eltrica no sobre a temtica;
Brasil, no perodo de Entrevistas abertas Grupo focal com cinco sindicalistas do Sindieletro
1995 aos dias atuais. com roteiro orientador Minas Gerais, totalizando 4 horas.
para o pesquisador
Grupo focal Entrevista com a mdica do trabalho que atendeu e
Anlise de contedo acompanhou os casos de acidentes de trabalhos
das entrevistas; graves e fatais ocorridos em Minas Gerais.
Transcrio das entrevistas e do grupo focal e

categorizao do contedo apreendido.
Revisar anlises Estudos de caso I. Investigao completa de 3 casos por meio de
existentes de cinco utilizando o MAPA; entrevistas e transcrio das mesmas com dois
casos, dois fatais e acidentados, uma vez que o terceiro caso foi um
trs graves. acidente fatal.
a) Visitas de campo para observaes
Identificar aspectos sistemticas, com registros fotogrficos e
da organizao do filmagens, das atividades de trabalho
trabalho associados envolvidas nos AT, tais como: troca de
s origens destes cruzeta, troca de pra-raios, troca de linha
acidentes secundria dentre outras, totalizando 30 horas;
classificando-os b) Anlise de documentos sobre estes casos
segundo presena ou constantes Inqurito Civil da PRT 15 regio
no nas anlises pr- de Campinas.
existentes; II. Investigao de 2 casos por meio de dados
secundrios constantes de documentos presentes no
Inqurito Civil da PRT 15 regio de Campinas.
c) Elaborao de relatrio tcnico ao MPT

referentes as anlises realizadas por este
pesquisador, com a finalidade de assessorar o
IC na elaborao de propostas preventivas.
Cabe esclarecer que a pesquisa documental da legislao de criao e estabelecimento

das competncias e procedimentos da Agncia de Regulao de Energia Eltrica (ANEEL) foi
complementada com leitura de artigos, livros e teses acadmicas, que registraram o momento
de privatizao de algumas empresas do setor eltrico.
6 Sinergia - Sindicato dos Energticos do Estado de So Paulo (Sinergia campinas).

7 Sindicato dos Eletricitrios de Florianpolis e Regio (Sinergia Florianpolis).
Quanto seleo dos atores-chaves, tomamos como base a experincia prtica

acumulada dos informantes, sua vivncia no perodo estudado, o que vem contemplar um dos
aspectos mais valorizados pela pesquisa qualitativa (HAMMERSLEY, 1992 apud
POUPART, et al., 2012, p. 114).
Para realizar a anlise de contedo, utilizou-se a seleo das verbalizaes dos atores-
chaves, entrevistados individualmente ou em grupo, para posterior enquadramento, de acordo
com o contedo do discurso, em categorias analticas previamente determinadas.
Foi realizada ainda uma entrevista com o pesquisador e economista do Dieese,
considerado um ator-chave por ser um dos atores a ter desenvolvido o estudo8 sobre acidentes
no setor eltrico, bem como, pela sua experincia prtica como assessor do Movimento
Sindical e do Dieese em reunies tcnicas com a Agncia Reguladora.
Quanto aos sindicalistas, os critrios de seleo abrangeram tanto a experincia prtica
nas empresas de energia eltrica, antes e depois da privatizao, quanto a vivncia destes no
movimento sindical, em sindicatos politizados e atuantes:
O Sindieletro-MG foi selecionado devido a sua participao direta na

atualizao da Norma Regulamentadora n 10, e tambm pela sua participao
poltica, na dcada de 1990, especificamente no ano de 1998, perodo de
grande transformao organizacional do trabalho, auge do processo de
privatizao do setor eltrico.
O Sindicato dos Trabalhadores da Indstria de Energia Eltrica de
Florianpolis e Regio foi selecionado por analisar e denunciar vrios casos de
acidentes de trabalho com eletricitrios efetivos e terceirizados do Estado de
Santa Catarina. O diretor sindical teve papel importante na formao tcnica de
eletricitrios.
O Sindicato dos Energticos do Estado de So Paulo com sede em Campinas-
SP foi selecionado devido atuao de seus trs diretores entrevistados,
eletricitrios experientes que aturam desde a dcada de 1990, sendo que um
deles tambm assessora os processos de acidentes de trabalho recentes, que
integram o Inqurito Civil do Ministrio Pblico do Trabalho da 15 regio de
Campinas. Os outros dois diretores assumiram recentemente, eles so
8 DIEESE. Terceirizao e morte no trabalho: um olhar sobre o setor eltrico brasileiro - Departamento
Intersindical de Estatstica e Estudos Socioeconmicos, 2010. Disponvel em:
<http://www.dieese.org.br/esp/estPesq50TercerizacaoEletrico.pdf>. Acesso em: 07 jan. 2013.
eletricistas com mais de 20 anos de experincia, um em linha viva e outro em

linha morta.
No Quadro 2 h uma apresentao detalhada da pesquisa documental no Inqurito

Civil do Ministrio Pblico do Trabalho9, segundo as fontes de informao e suas datas
anuais correspondentes.
Quadro 2: Relao das fontes de informao, segundo os Estudos de caso e a data anual
das anlises.
Estudos de Casos/ Data anual do AT
1 2 3 4 5
Fontes de informao
AT AT AT AT AT
Grave Fatal Grave Fatal Grave
2012 2010 2012 2012 2012
Anlises de acidentes das
X X X
Empresas concessionrias
Anlises de acidentes Empresas
X X
terceiras
Anlises auditores fiscais MTE X X
Anlises do CEREST Piracicaba X X
Anlises da polcia tcnica X X
Ordens de servio X X
Procedimentos das empresas X X X X
Anlises preliminares de risco das
X X X X
empresas
Vale salientar que aps a concluso do relatrio de um dos casos de acidente, a equipe
de pesquisa elaborou e submeteu um artigo para o 5 International Conference on Applied
Human Factors and Ergonomics AHFE 2014, Krakw, Poland10.
Explorando casos de bito foi produzido um resumo expandido submetido e publicado
nos anais da Working on Safety Conference 201411 - Learning from the past to shape a safer
future (WOSNET, 2014), evento realizado em Glasgow, de 30 de setembro a 3 de outubro. O
resumo expandido Why are workers dying in the Brazilian electrical sector? (Nunes da
9 O Ministrio Pblico do Trabalho (MPT) um dos ramos do Ministrio Pblico da Unio (MPU), ele tem
como misso defender a ordem jurdica, o regime democrtico e os interesses sociais e individuais indisponveis
no mbito das relaes de trabalho. Uma instituio permanente e com autonomia funcional e administrativa, o
MPT tem atuao independente dos poderes legislativo, executivo e judicirio.
10 (Anexo III)
11 Anexo IV.
Silva et al, 2014) publicado em WOS.NET 2014 Abstract - Learning from the past to shape a
safer future.
Em 2015, foi produzido um novo resumo ampliado, explorando aspectos de dois
acidentes eltricos em sistemas dotados de dispositivo dito de religao automtica, o qual foi
submetido para a 8 Conferncia Internacional WOS 2015, previsto para setembro de 2015, na
cidade do Porto, em Portugal. Trata-se da submisso com o ttulo Production pressures,
automatic restart and electrical accident de autoria de Nunes da Silva, et al. (2015, no
prelo)12.
Um dos subprodutos desenvolvidos do estudo a elaborao de vdeo educativo sobre
o trabalho e riscos no setor de distribuio de energia, o desenvolvimento do material tem o
custeio decorrente de acordo judicial firmados nos autos da Ao Civil Pblica
001777.2013.15.000/4-03 ajuizada pelo MPT da 15a Regio.
Para finalizar, importante citar que foram realizadas em campo conversas informais
com vrios eletricistas de linha energizada e desenergizada, profissionais da equipe de
treinamento, lderes de setores e profissionais da rea do SESMT das empresas, sobre
questes referentes s causas dos acidentes e as medidas de segurana que poderiam prevenir
novas ocorrncias. Este material, apesar de rico, no foi utilizado nas anlises deste estudo,
entretanto, foi fundamental para que o compreendesse os fenmenos estudados.
2.5 Questes ticas
O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, sob oficio COEP n 60/2013 (Anexo I).
O contato com os entrevistados se deu de forma presencial pelo pesquisador. Foi
apresentado o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo II), acompanhado das
informaes necessrias aos participantes da pesquisa, destacando-se o protocolo de estudo e
o objeto do trabalho, os quais foram assinados para a incluso dos sujeitos na amostra.
Alm disso, foi respeitada a autonomia e a garantia do anonimato do entrevistado,
assegurando sua privacidade quanto a dados confidenciais, como rege a Resoluo n
466/2012 do Conselho Nacional de Sade.
12 Anexo V.
Captulo 3: Aspectos histricos, organizacionais, processo de trabalho, do setor de produo e distribuio eltrica no Brasil 49
CAPTULO 3: ASPECTOS HISTRICOS, ORGANIZACIONAIS, PROCESSO DE

TRABALHO, DO SETOR DE PRODUO E DISTRIBUIO ELTRICA NO
BRASIL
3.1 Aspectos histricos
O setor eltrico brasileiro, ao longo de sua histria, apresentou diferentes concepes

gerenciais, as quais promoveram e determinaram a sua estrutura organizacional e
contextualizada, de forma especfica a estes perodos histricos. De acordo com Gonalves
Junior (2007), trs grandes movimentos caracterizam a evoluo dessa indstria no Brasil. (i)
primeiro perodo, de implantao, quando foi organizada a partir de investidores privados; (ii)
segundo, que corresponde a um perodo de grande expanso, quando a indstria de
eletricidade passou a ser desenvolvida pelo Estado; (iii) terceiro e atual perodo, quando se
implementou, a partir do final de 1990, a retomada do controle privado.
Para o autor embora houvesse significativas mudanas no setor energtico brasileiro,
desde a produo, transporte e distribuio, a classe trabalhadora sempre esteve ausente,
nunca foi includa nos dos debates de como organizar a indstria de eletricidade, uma vez que
essa organizao se deu nos meios empresariais, polticos inclusive com a participao das
burocracias de estado e acadmicos.
Para entendermos o processo de desenvolvimento atual desse setor, necessrio
voltarmos para questes polticas ocorridas na dcada de 1980 e 1990. Nesse perodo -
decorrente da decadncia do desenvolvimentismo na dcada de 1980 - h a tentativa de
implantao de uma nova estratgia de desenvolvimento, de inspirao liberal, na dcada de
1990. Tal mudana d-se por meio de uma agenda de reformas, que foi centrada
particularmente no papel do Estado: comea com a vitria eleitoral de Collor, o qual iniciou o
processo de transformao profunda na ordem econmica brasileira, que viria mostrar-se
duradoura. Nesse programa, previa-se uma significativa alterao do papel do Estado. Nesse
sentido, seu governo marca o incio de um ciclo de reformas liberais, que se aprofundaram nas
administraes seguintes (DELORME PRADO, 2014).
Tais mudanas de ordem econmica e poltica caracterizam-se pela adoo do Estado
brasileiro pelo neoliberalismo e que no significou apenas a privatizao e a reforma
administrativa conforme descreve Kreinb (2013):
O neoliberalismo no significou somente um conjunto de polticas pblicas

(privatizaes, reforma administrativa, etc.), uma vez que sua hegemonia
tambm se manifestou na existncia de um conjunto de valores
conservadores que refora o individualismo e o particularismo. Sob a sua
hegemonia foram ganhando fora as teses que introduziram mecanismos de
concorrncia entre os trabalhadores e os responsabilizando pelas situaes
em que se encontravam no mercado de trabalho. uma concepo
crescentemente criticada no Brasil e na Amrica Latina, mas muitos dos seus
aspectos continuam influenciando polticas pblicas e formas de regulao
das relaes de emprego. (p.15)
Nesse perodo histrico, a questo fundamental da reforma de Estado no Brasil a

discusso da mudana da percepo da qualidade da atuao das empresas pblicas entre a
dcada de 1980 e 1990. Para Delorme Prado (2014), essa mudana deve-se a dois fatores:
um externo, ou seja, as interpretaes tericas sobre as falhas de governo

que fundamentavam as recomendaes de reformas estruturais na dcada de
1980; um interno, a crise financeira das empresas estatais, produto do
endividamento forado durante a crise da dvida, combinado com sua
instrumentao poltica, que tem como marco o governo Sarney que passou
a usar a nomeao partidria para a gesto das empresas pblicas e das
empresas de economia mista alterando a prtica vigente de que essas
deviam ser geridas por executivos profissionais e no por polticos de
carreira. (p.10)
Segundo o autor, a interpretao do novo governo pelo Ministro de Planejamento Reis

Velloso que a responsabilidade do Estado delimitada por duas posies polares:
Por um lado, os Servios Coletivos, ou seja, os bens pblicos que seriam

intrinsicamente de responsabilidade do governo, em funo (i) de razes de
exerccio de soberania; (ii) administrao de direitos e deveres dos cidados
e (iii) por serem inapropriveis. Por outro lado, os setores diretamente
produtivos, que salvo em situaes inequivocamente pioneiras (e por tempo
determinado) devem ficar fora da interveno do Estado. (DELOME
PRADO, 2014, p.8)
O Ministro de Planejamento identificava a existncia de dois polos: um conjunto de

servios de infraestrutura social (educao, sade e habitao) mais prximo da funo de
servio pblico; e um conjunto de servios de infraestrutura econmica (energia, transportes,
comunicao) mais assemelhados aos setores diretamente produtivos.
A avaliao de que s os servios inapropriveis ou de infraestrutura social que
cabem ao Estado favoreceu o processo de privatizar as empresas estatais brasileiras, entre elas
as do setor eltrico. Essa tendncia foi operacionalizada por meio do Programa Nacional de
Desestatizao (Lei n 8.031/90), que teve seu apogeu em 1995, quando foram iniciadas a
transferncia e concesso da oferta de servios pblicos para o setor privado nas reas de
eletricidade, transporte e comunicao.
3.2 Agncia Reguladora
Segundo Domingues (2008), no decorrer do processo de privatizao das empresas

estatais e da concesso dos servios pblicos no Brasil, foram criadas as agncias reguladoras.
Essa criao est vinculada, sobretudo, a um amplo processo de reconfigurao estatal que
ocorreu entre 1995 e 2002. As agncias tm como base a criao de instituies normativas e
de instituies organizacionais que viabilizem a gesto.
No decorrer da dcada de 1990, dez agncias foram criadas, dentre elas a Agncia
Nacional de Energia Eltrica (ANEEL). Para Domingues (2008), a atuao das agncias ainda
pouco percebida pela sociedade, mas seus propsitos j se tornam evidentes:
Estas instituies foram criadas para regularem a relao entre Poder

Executivo, servios concessionados e os consumidores, tendo entre suas
funes normatizar e fiscalizar os diversos setores, buscando, a partir da
promoo da concorrncia, estabelecer o equilbrio entre esses trs
seguimentos. (p.2).
de responsabilidade do governo federal a aplicao da poltica energtica a fim de

promover a regulao, operao e comrcio da commodity energia eltrica. A privatizao
tenta estabelecer a livre concorrncia no setor, mas o transporte da energia a transmisso e a
distribuio so considerados monoplios naturais, pois sua estrutura fsica torna
economicamente invivel a competio entre dois agentes em uma mesma rea de concesso.
Nesses dois segmentos, predomina o modelo de regulao de preos ou regulao por
incentivos exercidos pelo estado por meio da Agncia Nacional de Energia Eltrica (ANEEL).
A ANEEL uma autarquia vinculada ao Ministrio de Minas e Energia e foi criada
para regular o setor eltrico brasileiro por meio da Lei n 9.427/1996 e do Decreto n
2.335/1997. Suas atividades foram iniciadas em dezembro de 1997, tendo como principais
atribuies: (i) regular a produo, transmisso, distribuio e comercializao de energia
eltrica; (ii) fiscalizar, diretamente ou mediante convnios com rgos estaduais, as
concesses, as permisses e os servios de energia eltrica; (iii) implementar as polticas e
diretrizes do governo federal relativas explorao da energia eltrica e ao aproveitamento
dos potenciais hidrulicos; (iv) estabelecer tarifas; (v) mediar, na esfera administrativa, os
conflitos entre os agentes e entre esses agentes e os consumidores; (vi) por delegao do
governo federal, promover as atividades relativas s outorgas de concesso, permisso e

autorizao de empreendimentos e servios de energia eltrica.
Em Relatrio Tcnico13, o Dieese (2007) informa que:
Aliado ao projeto de privatizao do setor, observa-se a constituio de um

mercado livre de compra e venda de energia com o objetivo de estabelecer
um ambiente de concorrncia que se traduzisse, de algum modo, em
modicidade tarifria e que fosse capaz de estimular a entrada de investidores
privados. Nessa mesma perspectiva, nota-se a transferncia gradativa das
funes de regulao, planejamento e expanso, que eram do Estado para o
rgo regulador (Aneel). A confusa regulamentao do setor, a falta de
investimentos tanto pblicos quanto privados e o consequente racionamento
de energia eltrica, em maro de 2001, aliados grande insatisfao dos
consumidores, decorrente principalmente dos sucessivos aumentos tarifrios,
fez com que se iniciasse a discusso de um novo modelo, que culminou com
a Lei 10.848, de 15 de maro de 2004. (p. 52)
Nesse sentido, a agncia reguladora adota um modelo de reajustes tarifrios anuais e

de reviso tarifria peridica (em geral, a cada quatro anos). Esse modelo define a estrutura de
custo de cada empresa, assegura o retorno ao capital e, ao mesmo tempo, busca transferir ao
consumidor uma pequena parte dos ganhos de produtividade (DIEESE, 2007).
Todavia, nota-se que tal modelo tem tambm trazido problemas para a relao de
trabalho, principalmente no que se refere a perdas significativas pelos trabalhadores do setor,
conforme mostra o Relatrio do Dieese (2007):
No modelo tarifrio desenvolvido pela Aneel, criada a empresa de

referncia. Ela funciona como empresa-espelho da concessionria que
passar pela reviso tarifria. Nessa comparao, a Aneel define o
contingente de mo-de-obra necessrio para atender ao pblico daquela rea
de concesso e considera apenas os custos de pessoal restritos Lei,
ignorando eventuais benefcios e direitos adicionais dos trabalhadores
conquistados em Acordos e Convenes Coletivas de Trabalho. Desse modo,
indiretamente, o rgo regulador acaba contribuindo para a terceirizao da
fora de trabalho j que, na maioria das vezes, apenas desse modo a
concessionria consegue se igualar aos padres de custo da empresa-espelho.
Assim, observou-se um crescimento no nvel de terceirizao no setor, ao
mesmo tempo em que houve drstica reduo do nmero de empregados do
quadro prprio das empresas. (p. 54).
Atualmente, o modelo adotado pela ANEEL de definio dos valores a serem

repassados para a tarifa seguem os seguintes parmetros apontados pela nota tcnica do
Dieese (2014), em que informa que para definir qual o valor da tarifa de energia a ser paga
13Disponvel em: <http://pt.scribd.com/doc/179772192/Relatorio-DIEESE-Terceirizacao-e-seus-efeitos-sobre-

os-trabalhadores-no-BR#scribd>. Acesso em: 4 mar. 2015.
pelo consumidor final divide-se a estrutura de custos das empresas em duas partes, conforme
apresentado na Figura 3 a seguir:
Figura 3: Estrutura da tarifa do servio de energia eltrica
Fonte: site da Aneel14.
Para o Dieese (2014) a primeira a Parcela A so as no gerenciveis valores que

entram direto na conta da tarifa, tais como a compra da energia, na transmisso da energia e
os encargos. A segunda a Parcela B que so as gerenciveis, que so reguladas pela Aneel
por meio de indicadores de qualidade e produtividade para que seja reduzida a tarifa ao
consumidor final. Na parcela B, que agrega os custos gerenciveis pela distribuidora, que
a contabilidade regulatria atua mais especificamente, seja nos aspectos relacionados ao custo
de capital ou naqueles relacionados aos custos operacionais. a gesto da parcela B que
permitir distribuidora incrementar seus ganhos, principalmente como resultado da
realizao de custos inferiores aos estabelecidos pel2 rgo regulador no clculo da tarifa e as
revises peridicas.
A Aneel15 tem como objetivo a regulao das concessionrias baseadas em incentivos,
para isso ela cria indicadores que gera um ambiente competitivo em um setor que tem na sua
matriz monoplios natural.
Para a Aneel, a principal medida dessa proposta produzir fortes incentivos para
reduo de custos e inovaes tecnolgicas, de forma a aumentar a produtividade das
14 Disponvel em: < http://www.aneel.gov.br/biblioteca/Perguntas_e_Respostas.pdf>. Acesso em: 14 nov. 2014.

15 Nota Tcnica n 265/2010-SRE/ANEEL - Braslia, 25 de Agosto de 2010.
empresas. A Aneel16 utiliza a Reviso Tarifria Peridica para redefinir o nvel das tarifas,
com o objetivo de preservar o equilbrio econmico-financeiro da concesso. Em mdia, a
cada quatro anos ocorre a reviso para as concessionrias de distribuio de energia. Com
base nessa avaliao, procede-se a fixao dos novos patamares tarifrios que podero
acarretar aumento, diminuio ou manuteno dos valores praticados. Essa medida pode
transferir aos consumidores eventuais ganhos de eficincia observada durante o perodo entre
as revises (Figura 4).
O primeiro ciclo de reviso ocorreu no perodo de 2003 a 2005; o segundo entre 2007
a 2010 e o terceiro teve incio em 2012 e 2013. No primeiro e no segundo momento um ente
fictcio intitulado empresa referncia foi utilizado para definir o padro tarifrio adequado em
cada rea de concesso. O modelo detalhava a estrutura de custo das Parcelas A e B e definia
a tarifa que supostamente representava o equilbrio econmico e financeiro de cada empresa.
No terceiro ciclo, a Aneel muda a forma de regular a Parcela B, passando a utilizar
duas medidas, Segundo Dieese (2014):
(a) primeira consiste na atualizao monetria dos custos operacionais

apurados no 2 ciclo atravs da Empresa de Referncia, observando o
crescimento do mercado (unidades consumidoras, redes de distribuio e
ganhos de produtividade); Na segunda, feita uma anlise de eficincia
comparativa para definir um intervalo de custos operacionais eficientes
considerando o mercado e as caractersticas da rea de concesso e o nvel
de qualidade do servio de cada empresa. (p. 4).
O regime de incentivo aplicado pela Aneel apresentado na Figura 4. Podemos

observar que os custos no gerenciais no so alterados, por isso os valores sempre sero
repassados para a tarifa. Um exemplo desse cenrio a falta de chuva em 2014 que levou as
geradoras a utilizarem as usinas trmicas, consequentemente o preo da gerao ficou maior e
ser repassado para as tarifas nos prximos anos.
J em relao aos custos gerenciveis, a ANEEL cria o cenrio para que haja a
reduo dos custos operacionais, assim proporciona um aumento na eficincia do setor. Os
custos gerenciveis so divididos em trs tpicos: (i) custos operacionais, (ii) controle da
qualidade e (iii) investimentos. No controle desses itens sai a remunerao do capital e a
Aneel consegue estimular os ganhos de produtividade das empresas com bnus.
Na avaliao da parcela B, um dos pontos analisados a qualidade do servio prestado
pelas concessionrias, a includa a continuidade do servio, observando a durao e a
16 Disponvel em: <http://www.aneel.gov.br/biblioteca/Perguntas_e_Respostas.pdf>. Acesso em: 2 nov. 2014.

frequncia das interrupes no fornecimento de energia, a qual medida por indicadores FED
(Frequncia Equivalente de Interrupo por Unidade Consumidora) e DEC (Durao
Equivalente de Interrupo por Unidade Consumidora).
Figura 4: Modelo de regime de incentivo adotado pela ANEEL
Fonte: Disponvel em: <Aneel - http://www.aneel.gov.br/biblioteca/Perguntas_e_Respostas.pdf>.

Acesso em: 20 mar. 2015.
As metas de qualidade esto relacionadas reduo gradual dos valores globais desses
dois indicadores, Para o Dieese (2014):
A concessionria que melhorar esses dois indicadores de qualidade poder

ter um acrscimo de at 1% na parcela B; em sentido contrrio, a piora nos
indicadores podem reduzir a parcela B tambm em at 1%. Assim, a
qualidade no fornecimento medido pelo tempo e pelo nmero de vezes que o
consumidor ficou sem energia ter impacto na tarifa. (p. 6)
O sistema no avalia as medidas adotadas pelas empresas para a reduo dos custos,
lembrando que tal regime de incentivo tem levado a estagnao e retrocesso, conforme pode
ser observado na Figura 5, sobre o controle da qualidade do servio:
Figura 5: A srie histrica de 2005 a 2013 de desempenho das concessionrias em

relao aos indicadores de continuidade
Fonte: Aneel17.
Os dados indicam que o DEC proposto pela Aneel vem caindo ano a ano, mas as
empresas no geral a partir de 2009 no esto conseguindo atingir o indicador proposto pela
Agncia. A partir 2009 teve um aumento significativo do DEC das concessionrias, chegando
a um recorde histrico no ano de 2012 com 18,67, sendo que o DEC limite estabelecido pela
Agncia para aquele perodo foi de 15,87.
O indicador do FEC proposto pela agncia diminui significativamente, mesmo assim
as concessionrias vm atingindo a meta de 2005 a 2013, mas nota-se uma proximidade muito
grande entre os indicadores das empresas e a meta estabelecida pela Agncia.
3.3 Funcionamento do setor eltrico brasileiro
O consumo nacional18 de energia de 2003 a 2013 cresceu 19% enquanto o nmero de

unidades consumidoras aumentou 28,3% (Tabela 1). Segundo dados19 da Agncia
Internacional de Energia (AIE), o pas o dcimo maior consumidor mundial de energia
eltrica. A partir da sua gerao, a energia eltrica , dessa forma, transmitida at os centros
17 Disponvel em: < http://www.aneel.gov.br/>. Acesso em: 14 nov. 2014.

18 Disponvel em: <http://www.aneel.gov.br/area.cfm?idArea=550>. Acesso em: 25 fev. 2015.
19 PORTAL BRASIL. Disponvel em: http://www.brasil.gov.br/economia-e-emprego/2014/01/consumo-de-
energia-eletrica-sobe-3-5-em-2013. Acesso em: 25 fev. 2015.
de distribuio, que concentram suas atividades no processo final de fornecimento ao

consumidor (CREDER, 2007).
Tabela 1: Consumo, Receita, Unidades Consumidoras, referente ao Brasil no perodo de

2003 a 2013
Receita de Fornecimento
Consumo de Energia Nmero de Unidades
Ano de Energia Eltrica com
Eltrica em MWh Consumidoras
Tributos (R$)
2003 267.096.886,76 61.858.383.041,74 632.590.451,00
2004 265.457.320,83 71.979.593.509,66 647.019.378,00
2005 253.260.853,87 80.297.633.944,89 670.986.683,00
2006 252.107.694,65 88.253.915.910,86 693.260.572,00
2007 263.215.699,91 92.758.770.745,80 716.055.764,40
2008 278.592.020,72 94.101.572.815,20 743.207.675,96
2009 286.871.824.22 101.288.177.937,67 771.559.841,70
2010 302.390.319,54 109.234.249.621,65 800.685.527,00
2011 310.398.063.54 117.920.078.190,27 828.462.610,00
2012 319.871.156,48 127.632.960.938,49 854.068.352,00
2013 329.409.044.70 113.323.207.205,29 881.935.085,00
Fonte: ANEEL20.
No setor eltrico brasileiro, possvel identificar trs tipos preponderantes de

atividade: gerao, transmisso e distribuio de energia eltrica, conforme podemos observar
na figura 6, a seguir:
Figura 6: Desenvolvimento do setor eltrico brasileiro
Fonte: Fundacentro21.

Cada um dos setores tem caractersticas distintas: (a) Distribuio - Sua principal
funo garantir o fornecimento de energia eltrica nas diferentes classes de consumidores:
residenciais, industriais, comerciais, rurais, setor pblico e outros. (b) Gerao - tem a funo
de produzir a energia eltrica para as distribuidoras levarem aos consumidores. (c)
Transmisso - tem a funo de levar a energia das usinas geradoras s empresas de
distribuio (ABRADEE, 2013).
A fonte de gerao de energia no Brasil principalmente hidrulica em funo da forte
presena da hidroeletricidade. Essa forma de produo corresponde a aproximadamente 3/4
da energia eltrica no Brasil no ano de 2012.
As grandes geradoras de energia no Brasil so conectadas aos centros de consumo por
meio de linhas de transmisso espalhadas em mais de cem mil quilmetros pelo pas. Essas
linhas so responsveis por transportar diretamente a energia gerada aos grandes
consumidores e as empresas de distribuio. As operaes ocorrem com linhas de tenso
eltrica superior a 230 mil Volts.
Segundo o Operador Nacional do Sistema (ONS) no pas existe o Sistema Interligado
Nacional (SIN Figura 7):
que formado pelas empresas das regies Sul, Sudeste, Centro-Oeste,

Nordeste e parte da regio Norte, onde apenas 1,7% da energia requerida
pelo pas encontram-se fora do SIN. A extenso e as caractersticas deste
sistema permitem consider-lo nico em mbito mundial, onde observamos
maiores concentraes na regio Sudeste, Sul e no litoral do Nordeste. As
localidades mais isoladas so compostas por poucas linhas de transmisses
conforme observamos na regio Norte22.
21 Manual elaborado pela comisso tripartite permanente de negociao do setor eltrico no estado de SP.
Disponvel em: <http://pt.scribd.com/doc/29054579/Manual-NR-10-FUNDACENTRO>. Acesso em: 3 nov.
2014.
22 Disponvel em: <http://www.ons.org.br/conheca_sistema/o_que_e_sin.aspx>. Acesso em: 13 abr. 2015.
Figura 7: Rede do Sistema Interligado Nacional (SIN)
Fonte: ABRADEE23.
3.3.1 Setor de distribuio de energia eltrica
A maior parte da fora de trabalho do setor eltrico brasileiro est concentrada na rea
de distribuio de energia. Esse segmento tambm apresenta a maior quantidade e diversidade
de atividades realizadas tanto em sistemas energizados quanto naqueles desenergizados. As
distribuidoras operam linhas de mdia e baixa tenso, tambm chamadas de redes secundrias
e primrias. As redes de baixa tenso (secundria) aquelas que atuam com voltagens entre 110
e 440 V so afixadas nos mesmos postes de concreto que sustentam as redes de mdia tenso,
sendo localizadas em altura inferior.
23Disponvel em: <http://www.abradee.com.br/setor-eletrico/sistema-interligado>. Acesso em: 16 set. 2014.

As redes de baixa tenso levam energia eltrica at as residncias por meio dos
chamados ramais de ligao. Supermercados, lojas comerciais e indstrias de mdio porte
adquirem energia eltrica diretamente das redes de mdia tenso, devendo transform-la
internamente para nveis de tenso menores, sob sua responsabilidade.
No Brasil, as linhas de mdia tenso (primria) so caracterizadas por apresentarem
tenso eltrica entre 2,3 kV e 44 kV, fceis de serem vistas em ruas e avenidas das grandes
cidades e frequentemente so compostas por trs fios condutores areos sustentados por
cruzetas de madeira em postes de concreto (ABRADEE, 2013), conforme podemos observar
na figura 8:
Figura 8: Componentes da rede de distribuio
Fonte: Abradee24.
Segundo Abradee (2013), existem quatro tipos de redes de distribuio de energia

eltrica no Brasil, a saber: (i) Rede de Distribuio Area Convencional: o tipo de rede
eltrica mais encontrada no pas. Nela, os condutores so nus ou sem isolamento. (ii) Rede de
Distribuio Area Compacta: so redes compactas muito mais protegidas que as redes
convencionais, no somente porque os condutores tm uma camada de isolao, mas tambm
porque a rede ocupa bem menos espao. (iii) Rede de Distribuio Area Isolada: esse tipo de
rede bastante protegido, pois os condutores so encapados com isolao suficiente para
24 Disponvel em: <http://www.abradee.com.br/setor-de-distribuicao/a-distribuicao-de-energia>. Acesso em: 13

abr. 2015.
serem tranados. Geralmente mais cara, essa rede utilizada em condies especiais. (iv)
Rede de Distribuio Subterrnea: a rede subterrnea proporciona o maior nvel de
confiabilidade e tambm o melhor resultado esttico, dada a sua localizao.
A cadeia produtiva do setor de distribuio de energia eltrica tem diversas etapas de
trabalho. Primeiramente recebe e mede a energia eltrica nas subestaes, em que a energia
rebaixada de potencial para que possa ser distribuda em vrios segmentos, indstria,
comrcios, prdios, casas etc.
Perodos de expanso acentuada do consumo de energia refletem pocas de
aquecimento econmico estimulando a construo de novos empreendimentos. Para isso
necessria a construo de novas redes de distribuio. Tambm existe a absoro das redes
antigas, em reas rurais e condomnios fechados onde foram construdos pelos proprietrios.
Por isso existe atualmente uma interao significativa de tecnologias novas e antigas.
As principais atividades desenvolvidas no setor, segundo manual da Fundacentro, so:
(a) Construo de Redes de Distribuio Areas: compreende as atividades especficas
referentes construo e reforma de redes e linhas de distribuio de energia eltrica areas
primria at (13,8kV) e de linhas de sub-transmisso de (34,5kV), situadas em regies rurais
ou urbanizadas e construo de iluminao pblica; (b) Manuteno Programada de Redes de
Distribuio: compreende as atividades especficas referentes a manuteno programada de
redes e linhas de distribuio de energia eltrica areas primria at (13,8kV) e de linhas de
sub-transmisso de (34,5kV), situadas em regies rurais ou urbanizadas e manuteno de
iluminao pblica; (c) Manuteno Emergencial de Redes de Distribuio Areas
Compreende as atividades especficas referentes a manuteno emergencial de redes e linhas
de distribuio de energia eltrica areas primria at (13,8kV) e de linhas de sub-transmisso
de (34,5kV), situadas em regies rurais ou urbanizadas e manuteno de iluminao pblica.
Dada a necessidade das concessionrias manterem a qualidade e frequncia de
fornecimento da energia para a populao, em especial a necessidade de minimizar a
ocorrncia de interrupes do fornecimento provocadas, por exemplo, por curtos-circuitos
decorrentes: do contato dos fios com galhos de rvores, umidade, pssaros, ventos fortes,
salinidade, contaminao dos isoladores e sobre-tenses (Castro & Oliveira, 2001). As
empresas instalam sistema telecomandados de Religamento Automtico (RA) que funciona na
vigncia de cortes do fornecimento, assim sendo, os RA tm a funo de religar redes de
energia (15 kV), quando de eventuais desligamentos.
3.3.2 Contexto da tarefa e a preparao do servio
Os servios so realizados em redes de energia eltrica de distribuio compostas por

fios condutores, transformadores e equipamentos diversos de medio, controle e proteo das
redes eltricas. Podem ser realizados em linha energizada ou desenergizada.
A interveno da equipe inicia com o pedido de servio emitido pela empresa. O
pedido do conserto pode ser formalizado por eletricistas, tcnicos ou pela populao. Definida
a seo em que ser feita a manuteno, a liderana envia um tcnico para a rea com a
finalidade de avaliar a viabilidade do servio. nesse momento que se decide se o trabalho
deve ser feito com linha energizada ou desenergizada.
Em seguida, d-se a emisso de Ordem de Servio (OS) repassada liderana das
equipes que analisa e repassa essas OS juntamente com as listagens de defeitos s equipes
encarregadas das respectivas correes a serem realizadas conforme programao.
Normalmente, a cada dia, as equipes saem para a realizao das tarefas com aproximadamente
dez (10) OS. As programaes so elaboradas em comum acordo com as chefias imediatas
que ficam na base de operaes.
A interveno das equipes pode ocorrer em redes com sistemas novos ou antigos, em
estruturas com tecnologias novas ou obsoletas, ou mesmo em zonas de transio ou fronteiras
entre estes dois sistemas.
Antes de qualquer atividade existe a Comunicao com o Centro de Operaes de
Distribuio (COD), o qual dividido em trs momentos: (i) a pr-operao: em que
responsvel pela anlise e liberao das programaes de desligamento e energizao e
procedimentos de interveno para a realizao de manutenes e obras; (ii) a operao:
responsvel pelas atividades diretas da operao, em tempo real, registro e gerenciamento das
informaes relatadas pelas equipes de campo; e (iii) ps-operao: responsvel pela
verificao, anlise e elaborao de relatrio de atividades das operaes executadas.
A comunicao da equipe com o COD pode ser realizada via rdio, celular, tablet
(internet), existem muitos pontos em que no possvel a comunicao dificultando a tarefa
programada, a equipe de campo nestes casos procura o sinal antes iniciar a execuo das
atividades.
3.3.3 Caracterizao dos trabalhos com linha desenergizada (morta) e linha energizada
(viva)
Em todos os servios executados em instalaes eltricas devem ser previstas e

adotadas, prioritariamente, medidas de proteo coletiva aplicveis, mediante procedimentos,
atividades a serem desenvolvidas, de forma a garantir a segurana e a sade dos
trabalhadores, mas as medidas de proteo coletiva compreendem, prioritariamente, a
desenergizao eltrica estabelecida pela Norma Regulamentadora n 10 (BRASIL, 2004).
A Manuteno com a linha desenergizada deve seguir a procedimentos que garantam a
desenergizao das redes que prevem atividades de seccionamento, impedimento de
reenergizao, constatao da ausncia de tenso, instalao de aterramento temporrio com
equipotencializao dos condutores dos circuitos, proteo dos elementos energizados
existentes e instalao da sinalizao de impedimento de energizao.
As variabilidades para reenergizao so muitas, destacando-se: (a) erros de manobra;
(b) contato acidental com outros circuitos energizados; (c) tenses induzidas por redes ou
linhas adjacentes; (d) descargas atmosfricas, mesmo que distantes do local de trabalho; (e)
fontes de alimentao de terceiros; e (f) induo eletrosttica provocada por nuvens
carregadas, etc.
No trabalho com linha morta o aterramento temporrio a principal proteo que o
eletricista dispe para a realizao de trabalhos. A autorizao de interveno nas redes
energizadas precedida de desligamento do religamento automtico que tem a funo de
desligar/religar o sistema de rede quando ocorrem situaes que levam ao curto circuito na
rede, e sistema opera com lgica de minimizao do tempo de interrupo do fornecimento de
energia para a sociedade. A atividade em linha viva segundo Scopinho (2002; p. 24):
um trabalho insalubre, perigoso e penoso, tanto pelas caractersticas do

objeto sobre o qual ele se aplica quanto porque se realizam na rua, ora em
bairros elegantes e diferenciados pela existncia de infraestrutura e de
urbanismo, ora em bairros perifricos, as fronteiras das cidades marcadas
pela existncia de favelas caracterizadas pela falta de saneamento bsico e,
principalmente, de segurana.
Segundo a mesma autora, a organizao do trabalho em equipes um fator de

agregao, de solidariedade e de estabelecimento de vnculos entre as duplas. A cooperao, o
sentimento de pertencimento e a noo de trabalho coletivo so importantes para a segurana
desses trabalhadores, uma vez que a atividade requer das duplas e das equipes uma grande
sincronia na execuo dos movimentos e passos. Cada operao uma sequncia de

atividades logicamente articuladas, que deve ser segura e firmemente incorporada, porque
disso depende a prpria segurana de cada trabalhador, a dos outros companheiros de equipe e
a de todos os usurios da rede de energia eltrica.
Para a proteo dos eletricistas, o trabalho de cada um, em geral, exige uma sequncia
de movimentos repetitivos, finos ou no, que ocupam todo o corpo do trabalhador, sobretudo
os membros superiores. Scopinho (2002) afirma que:
Para garantir um mnimo de segurana, a realizao das atividades requer

conhecimento tcnico, treinamento de habilidades, capacidade de obedincia
rigorosa aos passos de uma determinada sequncia de tarefas, capacidade de
concentrao e de trabalhar em equipe, de sintonizar-se com os
companheiros no processo de tomada de deciso, nas atitudes e nos
comportamentos relativos ao trabalho (p. 26).
Para realizar as tarefas em linhas vivas, para Scopinho (2002) fundamental seguir
trs passos:
a primeira sequncia (Figura 9) de procedimentos a de reconhecer a rea,

avaliar as condies de realizao do servio, preparar e sinalizar o local com
os cones e as fitas de isolamento fosforescentes.
Figura 9: A preparao e reconhecimento da rea pelos eletricistas.
Fonte: Inqurito civil do MPT.

b) A segunda sequncia (Figura 10) diz respeito preparao dos

trabalhadores, que vestem e ajustam seus EPIs, apanham as ferramentas que
devero utilizar na operao colocando-as ao seu alcance. Esse um ritual que
deve ser feito passo a passo, com ateno para no haver esquecimento ou
falha na preparao. A comunicao entre os trabalhadores feita tambm
atravs de olhares, ritmos e movimentos sincronizados.
Figura 10: Organizao dos materiais realizados pela equipe antes de iniciar a tarefa.
c) A terceira sequncia (Figura 11) refere-se preparao do campo de

trabalho, propriamente dito. a sequncia mais importante porque diz respeito
ao isolamento das correntes de modo a evitar a formao dos campos
energizados denominados de arcos (regies delimitadas entre os fios de alta
tenso), onde a temperatura elevada pode provocar graves queimaduras ou
mesmo levar morte instantnea, dependendo do tipo da corrente, das
condies do ambiente que favorecem a conduo da energia (chuva, por
exemplo) e tambm das condies do prprio organismo do trabalhador. Um
dos eletricistas opera enquanto o outro acompanha atentamente a sequncia de
procedimentos realizada e auxilia fornecendo material, equipamentos,
comunicando-se com o terceiro que est no cho. Este por sua vez, monitora o
trabalho dos que esto em altura, sempre atentos s necessidades de material e
de equipamentos de segurana e, ainda, monitora as condies do trfego na

rua, o trnsito de veculos e de pedestres.
Figura 11: Tarefa de colocao de equipamento de proteo coletiva em linhas

energizadas e aps finalizao incio da retirada da cruzeta com a linha energizada.
A ajuda do companheiro no solo importante para alertar sobre os passos esquecidos

na realizao da tarefa. A ateno e a concentrao requeridas para executar as operaes so,
simultaneamente, focalizadas e difusas. Ao mesmo tempo em que os eletricistas visualizam e
atentam para um determinado ponto da linha de transmisso de energia que est sendo alvo de
manuteno, reparo ou qualquer outro procedimento, eles tambm devem vigiar um raio mais
restrito em que se encontra a rede de fios, olhando para os lados, para cima e para baixo, para
dentro da caamba do guindaste que os eleva na altura certa dos postes. O companheiro no
cho, em um raio mais amplo, vigia o caminho, as ferramentas e os materiais para no serem
vtimas de furto e, ainda, vigiam a rua, o trnsito, os transeuntes, as rvores, o tempo
anunciando a possibilidade de chuva.
3.4 Acidentes no setor eltrico
Considerando que nos EUA o sistema eltrico similar ao do Brasil, a National

Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), no perodo de 1982 e 1994, investigou
224 Acidentes de Trabalho (AT) com eletrocusso que resultaram em 244 mortes de
trabalhadores. Na anlise identificaram cinco cenrios que descrevem os acidentes mais

comuns:
(1) contato direto de um trabalhador com linha energizada (28%)
(2) contato direto de trabalhador com equipamentos energizados (21%)
(3) contato de veculo com linha energizada (18%)
(4) equipamentos incorretamente instalados ou danificados (17%)
(5) contato com equipamento condutor energizado (16%).
Ainda nesse estudo foram apresentadas cinco categorias de trabalhadores expostos:

(1) trabalhadores que frequentemente esto expostos a linhas de alta tenso, como
trabalhadores da rede eltrica; trabalhadores de telecomunicaes; e cortadores de rvore.
(2) tcnicos de manuteno: profissionais em contato direto com equipamento
energizado.
(3) trabalhadores executando cargas suspensas com guindaste ou mesmo trabalhadores
em p ao lado de um guindaste: atividades em que pode ocorrer contato do guindaste com a
linha energizada.
(4) profissionais e populao em geral: esto expostos aos equipamentos instalados
incorretamente ou danificados.
(5) trabalhadores da construo civil, servios e comrcio: expostos no manuseio de
equipamentos condutores, tais como: andaime mvel, escadas de extenso de alumnio, rgua
de alumnio, ferragem de construo etc.
Em 1982, o estudo de reviso de atestados de bito no Texas (EUA) evidenciou 710

mortes associadas a acidentes de trabalho. A eletrocusso estava entre as principais causas de
morte, estando eletricistas entre as ocupaes com maior risco (SUAREZ et all, 1985).
Inclusive, o estudo da Niosh (1998) revela que muitos dos trabalhadores de rede eltrica, de
telecomunicaes e cortadores de rvore entrevistados no tinham conhecimento de que as
linhas de alta tenso representavam perigo, inclusive acreditavam que as linhas fossem
isoladas.
Batra & Ioannides (2001) realizaram um estudo de reviso sobre acidentes de trabalho
na indstria de energia eltrica mundial. Os resultados mostram que as transformaes das
situaes encontradas dependem das aes tomadas a partir das anlises dos dados estatsticos
estratificados em cada pas. Na Alemanha, por exemplo, foram avaliados 10.000 acidentes
eltricos ocorridos at a dcada de 1970. Para combater esse problema foi organizada uma
Cooperativa profissional para compilar os dados e constituir uma classificao evidenciando

idade da vtima, causa do acidente, intensidade de tenso, sequelas clnicas etc. Segundo o
estudo, as ocorrncias ocorriam na etapa de distribuio de energia. Tal tendncia tinha
origem em aspectos como modificaes de projetos de instalaes sem as devidas
atualizaes; treinamento inadequado; e alta jornada diria de trabalho dos eletricistas
(BATRA & IOANNIDES, 2001).
Ainda de acordo com Batra & Ioannides (2001), a partir da anlise de 184 acidentes
eltricos na dcada de 1960, na Frana, constatou-se que os eventos ocorriam,
majoritariamente, nas proximidades de instalaes de linha viva tomada como linha morta.
Diante disso, foi criado e distribudo um folheto com um grfico das descries dos acidentes
e das leses sofridas pelos trabalhadores da Electricit de France (EDT). O governo francs
fixou vrias medidas julgadas pelos trabalhadores como possveis de evitar novos acidentes.
Houve a reviso desse estudo inicial nos anos de 1983 e 1994 e das anlises originais foram
impetradas novas avaliaes e demandadas outras aes pelo Conselho Nacional de
Eletricidade, da Frana.
No Brasil os registros de acidentes do setor eltrico tm vrios bancos de dados, dentre
eles existe a partir de 2009, o da Aneel, que regulamentou a entrega de informaes referentes
aos AT das empresas do setor de distribuio, atravs a Resoluo Normativa n 395/200925.
Para organiza e verificar a situao atual da segurana do trabalho e da populao
relativa s distribuidoras de energia eltrica, a Aneel organizou a Nota Tcnica26 (2014), a fim
de propor uma discusso para o aprimoramento da agncia frente a regulamentao do setor.
Portanto, a partir da a agncia iniciou um processo de acompanhamento e publicidade
de informaes relacionadas ao tema de Segurana do Trabalho e das Instalaes do setor de
distribuio. A regulamentao reforou a necessidade de acompanhar a evoluo de alguns
indicadores e estabeleceu a necessidade de envio peridico Aneel, tendo registros de AT de
2009 a 2013.
Em decorrncia da ausncia de uma padronizao de informaes, a Aneel em nota
tcnica lanada recentemente utilizou se de algumas fontes de dados para levantar as mortes
e acidentes no setor eltrico, tais como: do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), da
25 A distribuidora deve realizar o acompanhamento e enviar ANEEL os indicadores de segurana de trabalho e

de suas instalaes, conforme definido no Mdulo 6 - Informaes Requeridas e Obrigaes. (p.5).
26 - Nota Tcnica n 0106/2014-SRD/SCR/ANEEL, de 26/12/2014. Disponvel em:
<http://www.aneel.gov.br/aplicacoes/consulta_publica/documentos/Nota%20T%C3%A9cnica%20106_2014-
SRD_SCR_ANEEL.pdf>. Acesso em: 03 mar. 2015.
Fundao Coge27 e da prpria Aneel, ao analisar os dados apresentados verificou que teve
uma diferena significativa entre os registros de mortes de trabalhadores no setor eltrico.
Mesmo assim a agncia concluiu que:
Em relao segurana do trabalho, a anlise dos dados revelou que as

empresas do setor de energia eltrica no Brasil possuem indicadores
semelhantes aos internacionais. No cenrio nacional, verificou-se que o setor
eltrico, apesar da alta periculosidade inerente prestao do servio de
eletricidade, enquadra-se entre as reas da economia com menor nmero de
acidentes fatais de trabalhadores. Ao analisar especificamente o segmento de
distribuio de energia eltrica, constatou-se que as empresas apresentam
desempenhos distintos, fato que indica que os problemas, no quesito da
segurana do trabalho, no so generalizados. Por fim, existe uma tendncia
geral de melhoria dos indicadores de segurana do trabalho no setor eltrico,
o que pode ser deduzido da contnua reduo das taxas de frequncia e
gravidade ao longo das ltimas dcadas. (ANEEL, 2004, p. 34).
Segundo os estudos realizados pela Aneel existem divergncias entre as fontes de

dados, conforme mostra a figura 12 abaixo:
Figura 12: Nmero de mortes de funcionrios registradas em 2012.
Fonte: Aneel 2014 - p. 16 da Nota Tcnica n 0106/2014-SRD/SCR/ANEEL,
Segundo a agncia, os registros dos acidentes podem estar ligados a forma de

contabilizao do acidente fatal em funo da causa da morte. A Aneel, por meio da nota
tcnica, se explica:
A ttulo de ilustrao, um trabalhador que sofre um acidente fatal durante a

execuo de obras civis em uma subestao de distribuio (portanto, no
decorrente de choque eltrico) contabilizado nos indicadores do setor
eltrico ou da construo civil? A resposta para essa questo pode variar de
acordo com a empresa qual esse trabalhador est vinculado. Assim, surge
um ponto de discusso relevante os trabalhadores que estejam exercendo
27 - A Fundao COGE - Fundao Comit de Gesto Empresarial constituda por 67 importantes empresas do
setor eltrico, responsveis pela gerao, transmisso e distribuio de mais de 90% da energia eltrica
produzida num pas de dimenses continentais. A Misso da Fundao COGE promover o aprimoramento da
gesto empresarial e da cultura tcnica do Setor Eltrico Brasileiro, realizando atividades de pesquisa, ensino,
consultoria e desenvolvimento institucional, estando a inserida a melhoria das Condies de Segurana e Sade
das Organizaes. Dentre as diretrizes que norteiam a sua gesto, est a de desenvolver aes de
responsabilidade social e ambiental, com o desafio estratgico de ser referncia nacional e internacional na rea
de Segurana e Sade no Trabalho.
atividades relacionadas ao setor eltrico no deveriam ser contabilizados

nesse segmento? (Nota Tcnica n 0106/2014).
Outro ponto de diferena entre os dados que a Fundao Coge recebe dados dos trs
setores: transmisso, gerao e distribuio, enquanto a Aneel recebe apenas de distribuio.
No caso do MTE a instituio no tem banco de dados para acidentes, ela recebe denncias de
sindicatos, imprensa e tambm recebe as Comunicaes de Acidentes de Trabalho (CAT)
quando a empresa encaminha, tais fatos causam distores nos dados desta instituio.
Diferentemente do banco de dados do Ministrio da Previdncia Social (MPS) que propicia
auxlio financeiro aos familiares em caso de morte do trabalhador, se ele for registrado, ou
mesmo se a empresa preencha a CAT, ambos os dados ficam registrados no sistema do MPS.
Apesar das diferenas de registro da informao, em relatrio o Dieese (2010) afirma
que as duas principais fontes de dados sobre acidentes fatais do trabalho no setor eltrico so:
(i) Anurio Estatstico de Acidentes do Trabalho, produzido pelo Ministrio da Previdncia
Social (MPS) em parceria com o MTE; (ii) Relatrio de Estatsticas de Acidentes no Setor
Eltrico Brasileiro, produzido pela Fundao Coge.
Diante disso, analisaremos as informaes constantes nos dois bancos de dados,
considerando que os bancos possuem registros do segmento de todo o setor eltrico e por um
perodo maior, conforme ser apresentado adiante.
Considerando que no Brasil o segmento de energia um dos setores da indstria que
mais terceiriza a mo de obra no pas, segundo estudos elaborados pelo Dieese28 (2006):
Em 1994, o setor eltrico brasileiro contava com cerca de 183.380

trabalhadores prprios nas empresas concessionrias. Uma dcada mais
tarde, em 2005, este contingente de trabalhadores havia sido reduzido para
94.39819. Levando em conta alguns fatores, como a taxa de crescimento do
setor eltrico, especificidades tcnicas, relao com a demanda de trabalho e
inmeros relatos de processos de terceirizao nas empresas concessionrias,
possvel supor que a diferena no nmero de trabalhadores prprios tenha
sido compensada pela contratao de trabalhadores terceirizados. (p. 54).
Para entender o processo de mudana na relao de trabalho no setor fundamental

desvendar a evoluo da fora de trabalho29 do segmento eltrico no Brasil. O banco de dados
da Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS), quando se refere ao quadro de
28Disponvel em:
<http://portal.mte.gov.br/data/files/FF8080812BA5F4B7012BAAF91A9E060F/Prod03_2007.pdf> acesso em:
04 mar. 2015.
29Fora de trabalho o termo utilizado pela Fundao Coge para se referir ao conjunto de trabalhadores
prprios e terceirizados. Cabe ressaltar que a realizao do presente trabalho tem como fonte os dados levantados
pela Fundao Coge junto s empresas do setor eltrico.
trabalhadores do setor eltrico, foi reduzido a quase metade num intervalo de menos de uma
dcada. O Dieese (2010) tinha como hiptese que essa reduo possua forte relao com o
processo de terceirizao. A hiptese se confirmou quando Dieese (2010) realizou uma
anlise pormenorizada da Classificao Nacional de Atividades Econmicas (CNAE) e da
forma como se dava a classificao do trabalhador numa determinada atividade econmica:
O que se constatou foi que a classificao econmica dada ao trabalhador

depende da classificao dada empresa na qual ele trabalha. Via de regra,
as empresas contratadas do setor eltrico no so enquadradas nas classes de
cdigos correspondentes s atividades de gerao, transmisso, comrcio
atacadista e distribuio de energia eltrica, o que explica a reduo drstica
do nmero de trabalhadores do setor eltrico, captada pelo estudo. (p. 3)
A dificuldade em encontrar quais os CNAE representariam o setor eltrico, procurou-

se outra a alternativa para a realizao de uma anlise abrangendo o conjunto dos
trabalhadores do setor foi a de utilizar dados repassados pelas prprias empresas Fundao
Coge que constituda por 67 importantes empresas do setor eltrico, responsveis pela
gerao, transmisso e distribuio de mais de 90% da energia eltrica produzida no pas, os
dados analisados esto representados no grfico 1.
Grfico 1: Evoluo da terceirizao no setor eltrico de trabalho de 1994 a 2013.
Fonte: Fundao Coge30.
30 Disponvel em: <http://www.funcoge.org.br/csst/relat2013/pdf/br/ste/indicadores.pdf>. Acesso em: 26 fev.

2015.
Nota-se que a fora de trabalho a partir de 1999 at 2002 esta abaixo do outros anos,
dados do estudo do Dieese31 (2006) apontam que a partir em 1994 a fora de trabalho no setor
era de 188.208 trabalhadores, muito superior o apontado pelos dados da Fundao Coge nos
anos de 1999 a 2002. Na anlise do estudo o Dieese (2006) aponta que a fora de trabalho foi
gradativamente diminuindo nos anos seguintes, tal diminuio se deu decorrente dos
Programas de Demisses Voluntrios (PDV), desenvolvida pelas empresas naquele momento
e fruto das reformas polticas, econmicas e administrativas, o que culminou com a
privatizao de vrias empresas estatais do setor eltrico.
Aps as mudanas, especificamente a partir do ano de 2002, os dados apresentados no
grfico 1, revelam que as empresas tinham apenas trabalhadores prprios e que a partir de
2003 o setor eltrico comea a terceirizar a atividade, ano este que a fora de trabalho passou
a ser composta por 71% de prprios e 29% terceiros. Em 2006, os terceiros tornam-se
maioria: 48% para prprios e 52% para terceiros, e nos anos seguintes as empresas terceiras
dominaram a atividade no setor, chegando a 2013 com 55% da mo de obra terceirizada.
Os dados analisados so corroborados pelo estudo conduzido pelo Dieese (2010)
quando eles concluem que o nvel de terceirizao do setor eltrico, fica na casa dos 58,3%
da fora de trabalho (p. 16).
Avaliando essa mudana das empresas para ramos produtivos diferentes, analisamos
os dados de CNAE disponvel no Ministrio da Previdncia Social (Tabela 2), fonte de dados
que segundo CHAGAS, SALIM & SERVO, (2011) afirmam que no Brasil a mais adequada
para comparao internacional e utilizando a distribuio de CNAE desenvolvido pelo estudo
do Dieese (2010), organizamos a seguinte tabela (2):
Tabela 2: Numero de Vnculos de trabalho e Nmero de mortes de trabalhadores de

2006 a 2012 divididos por CNAE.
Fonte: MPS; Anurio Estatstico de Acidentes do Trabalho 2006 a 2012

Vin. = Vnculos de trabalhadores - AT = Acidente de Trabalho
Elaborado pelo autor.
31Disponvel em: <http://www.dieese.org.br/estudosepesquisas/2006/estpesq28_eletricitarios.pdf>. Acesso em:

20 mar. 2015. Perfil ocupacional dos empregados do setor de energia eltrica no Brasil: 1998/2004 (DIEESE,
2006).
Constatamos que em 2012 tinham 316.837 mil vnculos empregatcios distribudos da

seguinte forma: destes 62,1 % de trabalhadores est na atividade de obras para gerao e
distribuio, 22,4 do setor de distribuio, 10,5 % da gerao e 4,7% de transmisso de
energia.
Verificamos tambm que no perodo de 2006 a 2012 ocorreram 564 mortes por
acidentes distribudos da seguinte forma: destes 73,4 % de mortes no setor de obras para
gerao e distribuio, 16,3% no setor de distribuio, 6,4 % da gerao e 3,9 % de
transmisso de energia. Tambm realizamos o clculo da taxa de mortalidade destes
segmentos e constatamos as seguintes informaes registradas no (Grfico 2).
Grfico 2: A evoluo da taxa de mortalidade por 100.000 dos CNAE ligados ao setor
eltrico brasileiro de 2006 a 2012, comparando com taxas do Brasil de todos os
segmentos formais.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
BRASIL Obras para gerao e distribuio

Transmisso de energia Distribuio de energia
Gerao de energia
Fonte: Ministrio da Previdncia Social - Anurio Estatstico de Acidentes do Trabalho

Elaborado pelo autor.
Os dados do grfico 2 revelam que dois CNAE se destacam com as maiores taxas de
mortalidade, o primeiro o CNAE de obras para gerao e distribuio que do ramo de
atividade da construo civil, o segundo CNAE da transmisso de energia que trata do ramo
de atividade do setor eltrico. Outra informao importante que todos os CNAE tm taxa de
mortalidade maior que os segmentos formais no Brasil, com exceo do setor de transmisso
no ano de 2008.
Utilizando-se de outra fonte de dados, constatou-se que as taxas de mortalidade do

setor tambm tm alta taxa de mortalidade em relao aos trabalhadores no perodo de 1999 a
2013, como podemos observar no grfico 3.
Grfico 3: A evoluo da taxa de mortalidade do setor eltrico brasileiro de 1999 a 2013

entre trabalhadores prprios, terceiros e a fora de trabalho, comparando com taxas do
Brasil de todos os segmentos formais.
180,0
160,0
140,0
120,0
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
TM Prprio TM Terceiro TM Fora de trabalho TM Brasil
Fonte: Fundao COGE32 Elaboradora pelo autor.
Os dados do grfico 3 evidenciam que em 2003 a taxa de mortalidade da fora de

trabalho do setor eltrico atingiu o pico 58,4 mortes por grupo de 100 mil trabalhadores,
puxada pela recente terceirizao (Grfico 1). A anlise segmentada revela que a taxa de
mortalidade das empresas terceira no ano de 2003 foi de 166,5 mortes por grupo de 100 mil,
ndice 11,6 vezes superior aos trabalhadores prprios e 18,9 vezes maior que a dos demais
setores formais da economia no Brasil.
A acidentalidade no setor eltrico, de 2003 a 2013, em mdia 4,9 vezes maior que a
dos demais setores formais da economia no Brasil. Alm disso, neste mesmo perodo os dados
demonstram taxas de mortalidade substancialmente elevadas para o segmento terceirizado,
com uma mdia de 8,3 casos, com variao entre 4,7 e 18,9 vezes a do segmento prprio
formal brasileiro.
32 Disponvel em: <http://www.funcoge.org.br/csst/relat2013/pdf/br/ste/fatais_se_x_brasil.pdf> e

<http://www.funcoge.org.br/csst/relat2013/pdf/br/ste/indicadores.pdf> . Acesso em: 26 fev. 2015.
Outros estudos reforam estas evidncias. Diesse (2010) em seu relatrio aponta que o
segmento terceirizado de 2006 a 2008 teve uma variao entre 3,21 a 4,55 vezes a do
segmento prprio. A anlise sugere a relao entre a ocorrncia de ATs e a disseminao da
terceirizao do servio de eletricidade. Para Diesse (2010), a lgica do setor de atuao
privada, centrada no lucro, e o forte estmulo regulatrio para reduo de custos, sem uma
legislao eficaz que imponha limites, teriam sido fatores preponderantes para se chegar
situao atual em que mais da metade da fora de trabalho no est empregada nas empresas
detentoras da concesso para explorao da atividade. Essa hiptese carece de estudos
complementares que esclaream mediaes como a contratao de terceiras que levaria ao
aumento da acidentalidade. Os dados ainda mostram relao dos ATs com a terceirizao do
servio de eletricidade.
Em estudo de comparao de acidentes de trabalho fatais com outros pases no setor
eltrico, Gomes da Silva (2013) alerta para a alta taxa de mortalidade no Brasil,
principalmente por causa da terceirizao do trabalho. Como medida, o autor sugere o fim da
terceirizao neste setor.
A precarizao do trabalho pelo incremento da terceirizao (Grfico 1) est
diretamente ligada aos resultados do aumento dos acidentes de trabalho no setor eltrico
(Grficos 2 e 3), estes dados so corroborados pela concluso do estudo de Dieese (2010), em
que afirmam que:
O resultado obtido com a apurao das taxas de mortalidade por acidente de

trabalho, que se mostraram substancialmente mais elevadas entre os
terceirizados do que as apuradas para o segmento prprio. O resultado
permitiu concluir que existe maior risco de morte associado ao segmento
terceirizado da fora de trabalho. (p. 16).
Portanto, no concordamos com posio da Aneel onde alega que o setor eltrico,
apesar da alta periculosidade inerente prestao do servio de eletricidade, enquadra-se entre
as reas da economia com menor nmero de acidentes fatais de trabalhadores. Para este
estudo fundamental a melhoria nos dados nacionais, mas os dados existentes mostram que a
mortalidade de trabalhadores neste setor um problema de sade pblica h no mnimo duas
dcadas, isto no levando em conta as mortes com a populao em geral.
Nesta anlise concordamos com o posicionamento de Dieese (2010), ao dizer que o
estudo mostrou as dificuldades comumente encontradas na realizao de estudos sobre a
terceirizao (p. 16).
3.5 Terceirizao e acidentes
Segundo Kyoung, et al. (2013), em estudo realizado com trabalhadores da Coria do

Sul, os empregados terceirizados tm um maior risco de adquirir doenas relacionadas ao
trabalho e tm uma taxa de absentismo mais elevada, em comparao com os empregados
prprios. Alm disso, as condies de trabalho bem como os fatores psicossociais contribuem
para as desigualdades na sade observadas entre funcionrios terceirizados e empregados de
empresas prprias.
Um estudo na Finlndia mostra que acidentes fatais na indstria de transformao com
terceiros ocorrem, em sua maioria, em atividades que esto sendo realizadas nas instalaes
ou preparaes do trabalho. Nos casos analisados, evidencia-se que a identificao de perigos
e prticas de trabalho perigosas foi insuficiente. Assim foi recomendado que para evitar
acidentes tpicos, deve-se melhorar a instruo profissional e de orientao, identificao do
perigo, as prticas de trabalho, superviso e planejamento de tarefas (NENONEN, 2011).
Mangas, Minayo Gmez & Thedim-Costa (2008), em estudo de acidentes fatais no
setor da construo civil, afirmam, de forma contundente, a ausncia de uma poltica de
segurana efetiva nas empresas do setor. Alm disso, evidenciam que as prticas de
terceirizao presentes, pautadas fundamentalmente na reduo de custos da mo de obra,
caracterizam-se por uma sequncia de subcontrataes, inclusive ilegais, que colocam os
operrios em condies e relaes laborais cada vez mais precrias e menos protegidas
socialmente.
Em estudo com base em uma srie de indicadores, Filgueiras (2014) apresenta uma
significativa relao entre a terceirizao e a ocorrncia de trabalho anlogo ao escravo e
acidentes de trabalho fatais no Brasil. Para o autor a terceirizao se alastrou drasticamente
nas ltimas duas dcadas no Brasil e trouxe graves problemas sociais. Trata-se de um
fenmeno poltico e deliberado que, longe de ser inexorvel e por isso consentido, precisa ser
urgentemente combatido, se existe qualquer inteno de promoo de desenvolvimento, em
qualquer campo.
Para Figueiredo, et al. (2007), a reestruturao produtiva na indstria petroqumica
brasileira visou a reduo de efetivos, acompanhada de uma crescente terceirizao de vrias
atividades operacionais. Os autores destacam as possveis perdas no conhecimento formal e
informal devido fragmentao dos coletivos de trabalho e que tal situao tem levado a
precarizao do trabalho. Inclusive, mostram que tais fatos acarretaram consequncias
nefastas para a sade e a segurana dos trabalhadores, o que indica que a opo pela
terceirizao como instrumento de gesto, da forma com que vinha sendo conduzida at
recentemente, no estaria considerando tais implicaes com o devido rigor.
Dessa forma, a terceirizao da mo de obra de manuteno em refinaria de petrleo
teve impactos para a segurana industrial e para a sade dos trabalhadores (FERREIRA &
IGUTI, 2003). Houve perda de conhecimento, principalmente pela troca de funcionrios
experientes e aposentados por operadores diferentes e pouco qualificados. Alm disso, as
consequncias desse processo foram agravadas por se tratar de servio temporrio e que,
portanto, no era permitido o acumulo de conhecimento e de compromisso.
Segundo Whittingham (2004), a privatizao da rede ferroviria no Reino Unido,
iniciada em 1997, introduziu mudanas organizacionais fundamentais na gesto de segurana
ferroviria daquele pas. Para o autor, aps a privatizao, firmou-se percepo do pblico de
que as ferrovias estariam menos seguras do que quando eram pblicas. Essa percepo teria
sido influenciada por srie de acidentes fatais nas ferrovias.
Os acidentes ligados privatizao teriam em suas origens condies latentes que
fragilizaram a segurana na manuteno do sistema. Whittingham (2004) cita o acidente de
Hatfield & Potters Bar33, em que as causas diretas estariam na deteriorao dos trilhos e a na
falta de gesto sistmica para propor medidas preventivas. A anlise ainda aponta como causa
raiz no seguir as melhores prticas de manuteno ferroviria.
Na literatura, a relao entre terceirizao de atividades e acidentes de trabalho
controversa. Em estudo recente sobre trabalho na extrao de petrleo e gs natural em
plataformas martimas, Figueiredo (2012) no s descreve situaes em que a estratgia cria
obstculos ao desenvolvimento da expertise necessria, afetando negativamente a segurana,
como relata benefcios de seu uso em atividades muito especializadas como a do mergulho em
guas profundas. Para o autor, seria um equvoco reduzir o aumento de acidentes que
encontrou a intensificao da terceirizao (2012, p. 168), mas em maior ou menor grau a
lgica que pautou o avano dessas prticas teria contribudo para a escalada dos acidentes.
3.6 Legislao aplicvel na atividade do setor eltrico
Neste estudo comenta - se de modo especfico as normas: regulamentadora n 10 e as

de linhas de baixa e alta tenso presente no estudo.
33 Potters Bar est localizado na Great North Road, um dos dois eixos rodovirios da cidade de Londres ao norte
da Inglaterra, em 10 de maio de 2002, um trem descarrilou em alta velocidade, matando sete pessoas e ferindo
gravemente outros 11.
A Norma Regulamentadora (NR) n 10, do MTE, atualizada pela Portaria n 598 de

07/12/2004 alterou a redao anterior aprovada pela Portaria n 3.214, de 1978. Esta Norma
dispe sobre as diretrizes bsicas para a implementao de medidas de controle e sistemas
preventivos, destinados a garantir a segurana e a sade dos trabalhadores que, direta ou
indiretamente, interajam em instalaes eltricas e servios com eletricidade nos seus mais
diversos usos e aplicaes e quaisquer trabalhos realizados nas suas proximidades (BRASIL,
2004 e 2011).
A atualizao da NR 10 foi motivada pela grande transformao organizacional do
trabalho no setor eltrico a partir da dcada de 1990, em especial no ano de 1998 quando se
iniciou o processo de privatizao do setor eltrico (BRASIL, 2011).
A Norma fixa requisitos e condies mnimas, necessrias ao processo de
transformao de condies e trabalhos com energia eltrica, de forma a torn-las mais
seguras e salubres. Ela tem como objetivo a implementao de medidas de controle e sistemas
preventivos, de forma a garantir a segurana e a sade dos trabalhadores que, direta ou
indiretamente, interajam em instalaes eltricas e servios com eletricidade (Brasil, 2004;
2011).
As medidas de segurana presente na Norma abrangem todas as atividades desde a
gerao, a transmisso e a distribuio at o consumo final da energia eltrica, abrangendo as
etapas do projeto, construo, reformas, operao, manuteno incluindo, ainda, os trabalhos
realizados nas proximidades de instalaes eltricas e servios com eletricidade (Brasil,
2011).
O item 10.2.1 da NR alerta para a necessidade das medidas preventivas, especialmente
quando informa que todas as intervenes em instalaes eltricas devem ter controle do risco
eltrico, utilizando tcnicas de anlise de risco, de forma a garantir a segurana e a sade no
trabalho.
Ponto importante da Norma o item 10.2.8.1 em que se afirma que as empresas do
setor devem adotar prioritariamente medidas de proteo coletiva em todos os servios
executados em instalaes eltricas, de forma a garantir a segurana e a sade dos
trabalhadores. A medida de proteo coletiva mais importante a descrita no item 10.2.8.2.
Para execuo de trabalhos a empresa deve, prioritariamente desenergizar a rede eltrica.
A NR permite que, na impossibilidade dessa medida, a empresa possa realizar o trabalho
desde que adote medidas de proteo e execute a atividade empregando a tenso de
segurana.
A NBR34 5410 Instalaes Eltricas de Baixa Tenso estabelece as condies que

devem existir no trabalho com instalaes eltricas de baixa tenso, de modo a garantir a
segurana para trabalhadores e transeuntes. Ela se aplica principalmente s instalaes
eltricas de edificao residencial, comercial, pblico, industrial, de servios, agropecurio,
hortigranjeiro, instalaes de iluminao pblica etc.
A NBR 14039 Instalaes Eltricas de Mdia Tenso de 1,0KV A 36,2KV estabelece
exigncias a serem contempladas em sistema para o projeto e execuo de instalaes
eltricas de mdia tenso, com tenso nominal de 1,0 KV a 36,2 KV, frequncia industrial,
de modo a garantir segurana e continuidade de servio. Essa NBR aplica-se a partir de
instalaes alimentadas pela concessionria, o que corresponde ao ponto de entrega definido
atravs da legislao vigente emanada da ANEEL. Ela tambm se aplica as instalaes
alimentadas por fonte prpria de energia em mdia tenso e na construo e manuteno das
instalaes eltricas de mdia tenso de 1,0 a 36,2 kV a partir do ponto de entrega definido
pela legislao vigente incluindo as instalaes de gerao e distribuio de energia eltrica.
A norma foi elaborada para no prejudicar e perturbar instalaes vizinhas, no causar danos
a pessoas ou animais e tampouco afetar a conservao de bens e do meio ambiente.
34. NBR a sigla de Norma Brasileira aprovada pela Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT).
Capitulo 4. Resultados das entrevistas com sindicalistas e de anlises dos acidentes no setor de distribuio 80
CAPITULO 4: RESULTADOS DAS ENTREVISTAS COM SINDICALISTAS E DE

ANLISES DOS ACIDENTES NO SETOR DE DISTRIBUIO ELTRICA
4.1 Organizao e condies de trabalho no setor de distribuio eltrica na percepo

dos representantes dos trabalhadores.
O ano de 1998 pode ser considerado como marco histrico na histria do setor eltrico
no Brasil, pois embute o incio do processo de leilo das concessionrias para a iniciativa
privada ensejando significativas mudanas organizacionais desde sua fase preparatria.
A seguir so apresentadas opinies de diretores sindicais e representante do Dieese
entrevistados pelo autor acerca de razes e implicaes desse processo, com destaque para
aquelas relacionadas sade do trabalhador. Tratam-se de manifestaes de sujeitos
assumidamente implicados com a denncia do aumento de mortes e de acidentes do trabalho
graves no setor eltrico e do fato de estarem acometendo em maior escala trabalhadores
vinculados a empresas terceiras. No h nesse fato, nada que seja visto pelo autor, como
negativo ou que diminua a importncia das afirmaes dos entrevistados. Afinal, no h como
acreditar na hiptese de neutralidade cientfica por parte dos atores que atuam nessa
discusso.
O programa de terceirizao descrito como precedido por corte de pessoal que afeta
a capacidade tcnica anterior do sistema:
Pra poder tornar essas empresas mais agradveis ao mercado, em 1997, o

governo lanou um programa intensificado de demisso voluntria, com
grandes remuneraes. Saiu muita gente da empresa na poca, ela perdeu a
questo tcnica muito rapidamente porque as pessoas saram e comeou um
processo agressivo de terceirizao, que se tornou crescente - ns ramos
algo prximo de 20.000 trabalhadores em 1997 e chegamos em 7.000
trabalhadores em 2013 e 2014. (E0135).
na nossa base tinha 7500 trabalhadores e hoje tem 3400 em 2014 (E07).
A reestruturao foi acelerada no incio dos anos 90 tendo em onda de terceirizao

um de seus elementos mais caractersticos. O processo avanou ao longo dessa dcada
transformando padres de concorrncia, tecnolgico e organizacional nos principais setores
industriais da economia brasileira (Dieese36, 2004).
35
Esta uma abreviao para facilitar a leitura, est no Anexo VII funo de cada entrevistado.
36 Seminrio Terceirizao: efeitos sobre as relaes de trabalho - Dieese - 2004
Desde ento o processo de terceirizao vem sendo incrementado, sendo que, em

2012, no pas, enquanto os trabalhadores efetivos do setor eltrico totalizavam 108.133 os
terceirizados j somavam 146.314. A estratgia de subcontratao espalha-se por diversos
ramos produtivos e de servios no Brasil e apontada como causa de precarizao do trabalho
(MANGAS et al. 2008; FIGUEIREDO et al. 2007; ANTUNES, 2010; FRANCO et al 2010;
KREIN, 2009; ANTUNES & DRUCK 2013).
Os entrevistados apontam a emergncia de consequncias nefastas para os
trabalhadores:
(...) O aumento dos terceirizados trouxe, na mesma proporo, o aumento

do nmero de acidentes, no era comum antes de 1997 voc fazer discusso
de acidentes (...), acidentes fatais e graves eram uma coisa rara, demorava-
se mais de 2 anos para uma discusso sobre acidentes. (E01).
No acontecia realmente, a gente no comentava porque no acontecia

quase, uma coisa muito rara, e depois da privatizao, se a gente olhar,
pega os dados estatsticos ai, no era muito comum, ento comeou-se a
comentar mais. (E01).
O aumento de acidentes de trabalho no setor eltrico tambm mostrado em

levantamento da Fundao Coge. De 1999 a 2013, em mdia as taxas de mortalidade foram
4,8 vezes a dos demais setores formais da economia no Brasil. Alm disso, de 2003 a 2013 as
taxas de mortalidade foram substancialmente elevadas para o segmento terceirizado, com
variao entre 6,7 e 12,8 vezes a do segmento prprio formal brasileiro. A gravidade da
situao descrita como alarmante:
Do final dos anos 1990 pra c, ns estamos numa lgica de uma morte a
cada 45 dias, teve ano que ficou uma morte a cada 30 dias. (E01).
O problema que se for comparar agora, com a poca, porque agora est
tendo muito mais acidente do que na poca, inclusive, no tinha terceirizado
e com os terceirizados os acidentes aumentaram muito mais. (E01).
No teve um dia, uma marca assim, mas com certeza foi a partir da
terceirizao que isso se agravou muito mais... eu lembro que no comeo da
terceirizao que os eletricistas foram para l que a empresa afirmavam que
sabia cada terceirizada, onde que estava, o nome de cada um ... hoje se
perguntar a empresa ela no sabe nem quantas empreiteira que tem fazendo
isso, ento ela perdeu o controle de tudo, ento nesse andar ai que foi
perdendo.... (E01).
(...) precarizou muito de uma forma geral e a responsabilizao no chegou

l. Tem um detalhe importante que o seguinte... que deve levar em
considerao: voc quantifica o custo do acidente, quantifica
economicamente, tem um clculo pra isso, uma regra de clculo que a gente
sabe como que , nem sempre esse custo um custo da empresa, ele um
custo, grande parte um custo social, custo financeiro, mas social... do poder
pblico... esses dados, esses custos, uma partcula tambm vai pra empresa
como perda de produtividade, tem que ter afastamento, quando terceiro o
departamento no conta, mas o quadro prprio voc considera os
afastamentos, ento essa conta evidentemente... ai uma linguagem que o
empresariado em geral conhece, na questo financeira. uma pena... (E06).
Na viso dos entrevistados a gesto de sade e segurana dos eletricistas no setor

colocada em posio subalterna aos interesses financeiros da:
outro ponto que a empresa parou de investir. Parece que a lgica

colocada na empresa que mais barato voc indenizar, quando h
indenizao, que nem todas as famlias recorrem quando h um acidente do
que voc investir em sade e segurana dos seus trabalhadores. Ento a
empresa que convive desde 99 com uma morte a cada 45 dias e no fez nada
porque a proposta dela no sade e segurana desses trabalhadores,
uma proposta muito mais visando lucro, voc pegar a proporo como que
o lucro da empresa aumentou nesse perodo, foi a mesma proporo do
nmero de acidentes, o lucro da empresa vai l pra cima e os acidentes
sobem juntos e voc v que a preocupao da gesto da empresa no com
os seus trabalhadores. (E01).
A atuao do Ministrio Pblico do Trabalho saudada seja por auxiliar a realizao

de investigao de acidentes de trabalho, seja por acionar empresas na justia promovendo
discusso de medidas de proteo sade do trabalhador:
(...) teve um momento histrico que foi essa ao civil pblica, nos temos
tudo aqui no nosso jurdico, tem toda a documentao, tem a petio, tem os
relatrios, ela iniciou em 2009, e principalmente por causa daquele acidente
... acidente do (...) e foi uma repercusso porque saiu na televiso, o
Ministrio Pblico viu isso e comeou a dizer p, no pode, veio
conversar com o sindicato, o sindicato disse: esse um acidente que
apareceu, agora tem muitos outros e precisa fazer alguma coisa. O
ministrio pblico acabou abrindo inqurito civil, investigou, o gerente da
concessionria falou absurdos como por exemplo o presidente disse que
isso normal que todo ano morre 3, 4, o ministrio pblico ficou indignado
com essa situao, (...) o ministrio pblico acabou entrando com uma ao
civil como perdas menores, a gente acompanhou tudo, a gente deu
informaes, eu acho que isso fundamental porque o ministrio pblico
desconhece a realidade da concessionria ... ento a atuao do sindicato
fundamental porque a gente dava informao pra eles olha eles repassaram
aqui para os acionistas tanto, porque a Concessionria chegava e dizia
no a ANEEL est pressionado, a gente no pode gastar tanto, ai a gente
mostrava pra eles olha l quanto eles passaram para os acionistas, ento
para os acionistas eles podem passar bastante dinheiro, pra evitar acidentes
ai eles tem que economizar, eles no podem gastar dinheiro. (E05).
(...) o ministrio pblico tinha uma teoria deles, que eles eram omissos,
negligentes e a gente dizia so mesmos e eles sabem e no fazem nada, por
qu? Por causa da impunidade, porque eles ficam impunes, porque eles vo
fazer alguma coisa? ... a concessionria perdeu a ao, a gente fez no final,
ela reconhecer com um acordo, mas tambm foi uma forma de a gente
barganhar, de a gente fazer um roll de condies pra que a empresa
cumprir pra que melhorasse as condies de sade e segurana e at teria
que ver isso porque a gente fez deu mais de 60 itens alm daqueles que o
ministrio pblico incluiu na ao ai a empresa teve uma multa de 2 milhes
e 500. (E05).
A precarizao tambm estaria se dando em empresas do setor eltrico que no foram

privatizadas. Essa seria a situao da concessionria de Minas Gerais onde Lei Estadual teria
criado caminho mais difcil para a privatizao:
aqui em Minas Gerais principalmente, porque mesmo com a questo da

gente, de no ter sido privatizado a empresa, foi atravs de um projeto de lei
no governo Itamar que coloca aqui pra concessionria ser privatizada, a
empresa ... tem que passa por 3 ... do deputados e por um referendo popular,
ento ficou difcil de mais da conta a privatizao da empresa, mas a gesto
da empresa, ela privada, a empresa tem fechado ai com altos lucros nos
ltimos anos ... do 3 bilhes de Reais e com essa questo das mortes dos
trabalhadores, essa uma questo que nem a populao sabe, voc no
consegue nem levar isso para a sociedade o que est acontecendo
aqui.(E02)
Estudo do Dieese (2010) j apontara o fato de terceiras que passam a atuar no setor
serem da do ramo de construo civil. A mudana do CNAE estaria se refletindo no perfil
epidemiolgico de acidentes / adoecimentos do setor eltrico:
Ento se voc for pegar no ponto de vista previdencirio talvez o

comportamento do nmero de acidente no setor eltrico tenha diminudo no
ponto de vista estatstico porque aqueles 20.000 que at ento tinha um
CNAE exclusivo que era prprio da concessionria passaram para outro
CNAE... (E05).
Outras mudanas inspiradas por lgica financeira de defesa de interesses de curtssimo

prazo tambm estariam ocorrendo envolvendo aumento de presses de tempo, intensificao
de ritmos de trabalho e ampliao da estratgia de terceirizao. Tais medidas estariam
causando desmonte de coletivos de trabalho, enfraquecimento da resistncia sindical-
corporativa e aumento de acidentes (Alves 2009; Dieese, 2010)
Afeta muito, porque esse profissional muito disperso, eles so dispersos,

onde que tu vai achar ele, onde que ele est, ou ele est na rede ou t
empresa dele vai a noite s, fim de tarde, a gente tem muita dificuldade de
contato com esse pessoal, (...) eles tem um certo receio de conversar com a
gente mas eles tem muita sede de ter uma organizao, a gente v isso, eles
solicitam que a gente represente eles e a gente tem que reconhecer a nossa,
digamos, fragilidade de atender todo esse povo porque a gente j tem
dificuldade de atender todas as nossas empresas, (...) a gente tem muita
burocracia que a gente est envolvida aqui, ento a gente tem muito
trabalho pra pouca gente, e ai mais esse grupo de pessoas, a gente no tem
perna pra isso na verdade e esse trabalhador est ai, t pra l, t pra c, a
gente tem dificuldade de... na verdade tu teria que estar na rua caando
esses caras, ento o que normalmente a gente faz, e eu fiz muito esse
trabalho, as pessoas acidentadas: quando a pessoa acidentava a gente ia
atrs dele s que a gente tem muita dificuldade porque a empresa se nega a
dar o nome da pessoa, se nega a dizer onde foi, somente quando a gente
discute no sindicato. (E05).
Entre as mudanas que estariam ocorrendo no setor merecem destaque aquelas que
dizem respeito formao e treinamento da fora de trabalho que j haviam sido apontadas
por Scopinho (2002). Como parte do pior cenrio foram citadas a desativao de centros de
treinamentos e ausncia de controle sobre os treinamentos dos terceiros:
foi desativado o grupo de capacitao que tinha.... centro de treinamento

que era o prdio prprio, (...) existia desde os anos 60, ele era uma
referncia porque na poca vinham trabalhadores de outros pases Peru,
Bolvia, enfim, toda a Amrica, vinham at pessoas da frica (...) a
privatizao da prpria Eletrobrs acabou-se com essa parte da
capacitao (...), ento no foram mais divulgados os nossos cursos, mas o
objetivo principal era atender a demanda interna com capacitao e os
prprios trabalhadores da Concessionria que normalmente eram os
instrutores, nos tnhamos instrutores prprios no centro de treinamento.
(E05).
vim trabalhar no setor, (...) fiquei 4 meses sendo treinado na empresa, na

escola, voltei pra empresa, fui treinado pelos trabalhadores mais antigos
durante 2 anos pra ai sim a gente estar atuando de forma efetiva mesmo no
setor, nunca tive nenhum acidente na empresa, estou completando agora 26
anos de casa e como eu tem vrios colegas nessa situao (E01).
Em So Paulo houve a desativao do centro de treinamento de ilha

solteira, onde passavam trabalhadores da empresa (E08).
e o que a gente via se existia essa formao l no centro de treinamento, l

por exemplo a formao de um eletricista era 300 horas praticamente,
quase 3 meses eles ficavam l, depois ele tinha que ter um acompanhamento
de mais trs meses por um profissional habilitado, ele no podia trabalhar
sozinho, ele tinha que trabalhar acompanhado de um profissional
habilitado, tinha que ter um responsvel por ele, em trs meses, ai sim s
depois daquilo ele tinha uma habilidade,... (E05).
Reflexos dessas mudanas tambm foram apontados, a capacitao ofertada aos

trabalhadores de terceiras diferente daquela ministrada aos eletricistas da concessionria e
apontada como fator causal de acidentes em Minas Gerais, Santa Catarina e So Paulo:
agora os companheiros que so das terceirizadas totalmente diferente (...)

quando h treinamento, o treinamento de 15 dias, e esse trabalhador j
colocado direto na rede pra trabalhar no sistema, (...) esse trabalhador
infelizmente no tem essa noo ento muitos acidentes que acontecem
porque no tem treinamento. (E03).
Eles queriam que dessem cursos em um dia, curso em uma semana, curso
pra ns que era praticamente 300 horas, eles no queriam perder tempo,
tinha grupos l que eles no queria dar almoo, no queria pagar almoo
para as pessoas, a gente chegava e dizia assim: se vocs no pagar o
almoo ns no vamos dar o curso porque uma pessoa com fome no vai
aprender nada, eu no tenho condies da pessoa ficar aqui sem comer,
era assim nesse nvel, era assim coisas absurdas que a gente se deparava
com esses terceirizados, ali a gente comeou a ver como essas pessoas eram
exploradas. (E05).
Um trabalhador terceiro me disse olha aqui esta mo calejada, eu coloco a

mo no fio e no tomo choque esta minha proteo, este trabalhador no
tem a mnima noo do que a eletricidade capaz. (E07).
Esse processo estaria levando a mudanas em prticas da gesto de sade e segurana

da empresa cuja importncia estaria sendo diminuda e passando a se dar sem a participao
de representantes dos trabalhadores como costumava acontecer:
(...) outra questo tambm (...) diferente de antes pra agora que a
concessionria ela dava mais nfase, ela vinha, ela discutia, quantas vezes,
(...) quantas vezes o diretor de distribuio vinha aqui no Sindieletro
discutir sade e segurana.. (E01)
Respeitava, e eles queriam discutir sade e segurana, porque quando tinha

problema eles iam mais afundo, agora que a gente no est vendo, agora a
concessionria deixa pra l. (E02)
(...) uma questo que ditada pelo parmetro econmico, no ditada

pelo parmetro da segurana do trabalho, da qualidade do servio,
visvel, isso ai deteriorao do padro de segurana ridculo, e as
equipes por exemplo de tcnicos de segurana, de engenheiro de segurana
foram bastante reduzidos ... essa fiscalizao, essa responsabilizao, tem
que se considerar tambm que os investimentos diminuram.... (E06).
Os equipamentos de proteo individual dos trabalhadores terceiros so diferentes dos

utilizados pelos eletricistas da concessionria. Mas outros problemas tambm so apontados:
Primeiro que o individual deles vira coletivo, ento a empresa as vezes uma
luva de borracha coletivo. Voc tem histria de empreiteira de botina
coletiva, a bota que o cara usa, ento assim, quando a empresa vai, ou
algum fiscal vai pra poder fiscalizar aquele carro est tudo arrumadinho,
todos os equipamentos EPI e EPC est naquele carro, agora voc vai pra
outro carro eles j usa a estratgia de passar aquele equipamento do
primeiro carro para o outro, pra economizar porque a empreiteira no vai
querer gastar em equipamento caro. (E03).
pra empresa terceira, pra vistoria, porque tem os dias da vistoria, ai eles
pegam emprestado pra fazer vistoria e depois devolve. (E05).
A gesto centrada no interesse imediatista de aumento dos dividendos de acionistas

apoiada em estratgias como a de ampliao da terceirizao criticada tambm por aumentar
o nmero de situaes de no investimento na modernizao de subsistemas de distribuio
de energia em consonncia com diminuio de investimentos em manuteno, com destaque
para a no substituio de materiais antigos e interrupo de prticas de manuteno
preventiva:
que as redes nossa ainda so da dcada do final de 70 e inicio de 80, a

maioria das redes nossas, ns tivemos um acidente em Madeira do Sul, uma
pequena cidade no sul de Minas, um acidente no carnaval, em 2011, um pr-
carnaval, onde um dos folies jogou uma serpentina metalizada pra cima e
atingiu a rede, (...) aquele papel alumnio derrubou a rede da empresa no
cho e no tinha um sistema de proteo pra aquela rede cair desligada no
cho, (...) ela da dcada de 70 e voc no tem mais profissional na regio
pra trabalhar pra fazer o sistema de urgncia, quando o sistema
enxergou que aquele cabo tinha cado no cho, ele ficou algum tempo
ligado, (...) matou 16 pessoas, feriu mais de 50 numa cidade com 5 mil
habitantes (E01).
o que a gente tem visto ai dos tcnicos nossos que a rede nossa j esta com
tempo de vida til dos seus materiais comprometida e a proteo, que seria
a proteo caso houver algum acidente tanto com trabalhador quanto com a
populao, essa proteo no est equilibrada at por falta de manuteno
mesmo na rede. (E08).
Recursos para investimentos liberados pela ANEEL estariam sendo direcionados

prioritariamente para aumento de unidades ou ampliaes de plantas. Em outras palavras, a
colocao de um poste novo significa investimento passvel de contar com repasse de
oramento da ANEEL. J a troca de poste ou de cruzetas deterioradas tratada como despesa
a ser cobrada de investidores privados. Isso estaria alimentando a degradao das condies
materiais de trabalho na distribuio de energia.
voc pega o caso do acidente do menino terceiro, tinha a cruzeta podre que
caiu sobre o trabalhador, me disseram que depois do acidente a empresa foi
l e trocou 50 cruzetas que estava em pssimo estado. (E09).
Os investimentos diminuram tambm e os investimentos diminuindo

significa que voc tem que fazer mais manuteno e as manutenes mais
complicadas, um grau maior de risco, as empresas contrataram poucos
quadros prprios, as pessoa envelheceram, saram, as pessoas que
trabalham na manuteno nessas reas precisam de uma certa vitalidade
tambm, no a partir de determinada idade, voc no pode mais trabalhar
com isso, ou em qualquer rea, tem uma questo fsica. (E06).
Quando eu pego um investimento no setor de uma forma geral, pego os

dados no BNDES, por exemplo, aumentou significativamente, voc tem, nos
ltimos 10 anos 30 usinas, no sei quantas linhas de transmisso e tudo isso
gera um montante de investimento mas naquilo que existe houve um
sucateamento, t certo, naquilo que existe, tanto que (...), o bueiro no Rio
de Janeiro37 um exemplo sintomtico, exploso de bueiro no Rio de
Janeiro, exploso de alimentadores em Santa Catarina na rede.... (E06).
ento pra que eu vou investir em segurana, eu vou cortar aquilo que no
me d retorno, pra que eu vou usar um alimentador usando at 90% da
capacidade?eu vou usar at 130%, porque eu vou fazer manuteno
preventiva? Eu no vou fazer manuteno preventiva, porque eu vou ter
garagem para o trabalhador descansar quando ele no est trabalhando?,
eu vou colocar ele dentro da caminhonete na estrada (...), porque eu vou
colocar um carro, vou colocar uma motoca, pra fazer manuteno. (E06).
(...) o retorno, ento dentro desses 30% se eu gastar mais com operao e
manuteno eu vou estar considerando que seja fixo a depreciao,
depreciao a reposio do meu capital, ento vamos imaginar que eu
reponho o meu capital, nem sempre eu reponho, contabilmente meu carro
tem vida til de 5 anos ou 10 anos dependendo do carro, meu carro dura 15
anos e eu no estou repondo mas eu recebo aquilo dali, mas considerando
que contabilmente isso acontea eu estou fazendo uma disputa entre custo
operacional e lucro, se eu gastar menos do que o regulador me passou na
tarifa o meu lucro vai estar sendo maior do que aquilo que foi dado na
regulao, no contrrio verdadeiro, se eu estou gastando mais com
operao e manuteno eu estou comendo uma parte do lucro regulatrio
que foi dado, naturalmente quem faz a gesto desses 30% vai estar fazendo
todo o esforo pra que a parte destinada ao lucro aumente, a manuteno
preventiva significa eu gastar mais ou menos, eu tenho que fazer uma conta
agora no curto prazo menos mas depois pode ser mais. (E06).
Esse seria caminho auxiliar da fragilizao da segurana no setor:
o eletricista relatou que na troca de uma cruzeta pobre com a linha

energizada, que para trocar a cruzeta ele precisou ficar segurando a cruzeta
com as duas mos com os fios energizados, pois quando tiraram o parafuso
37Disponvel em: <http://g1.globo.com/rio-de-janeiro/noticia/2011/07/veja-onde-foram-explosoes-de-bueiros-

no-rio-em-2011.html> e <http://g1.globo.com/rio-de-janeiro/noticia/2014/02/turista-se-fere-no-rio-apos-
explosao-de-bueiro-na-zona-sul.html>. Acesso em: 10 abr. 2015.
a cruzeta estava quebrando ento resolveu segurar, caso contrario ele e o

parceiro iam levar o choque de 13,4kv (E08).
a vida til da cruzeta tem de 15 a 17 anos, temos ai cruzetas de 25, 30 anos

que precisam ser trocadas, e quando for trocar no pode desligar a energia,
a no ser que seja o investimento e trocar mais equipamentos naquele local
(E08).
A intensificao do trabalho no setor eltrico mostra vrias facetas no muito

aprofundadas neste estudo. A fragilizao de vnculos de emprego estaria se associando a
estratgias de aumento de jornadas de trabalho com horas extras que, a despeito de prenderem
o trabalhador transmitem sensao de aumento de ganhos financeiros. O uso de mo-de-obra
migrante que reside em moradia alugada pela empresa facilitaria a captura do trabalhador
nessa situao.
Ento, a gente notou atravs do contato com esses empreiteiros que muito
comum essas empresas alugarem casa ou eles irem morar em outra regio.
(E05).
l em Blumenau eles estavam pagando bem, os empreiteiros estavam

pagando bem, ai ele acabou indo pra l, trabalhar l. Eles acabam
alugando uma casa com outros trabalhadores pra prestar servio, da como
ele esta l s pra trabalhar, essas empresas se utilizam desse cara, dai o
cara no come direito porque come na rua, come trabalhando, porque o que
ele diz assim: quando eu tenho tempo eu durmo e descanso mas se eles me
chamam pra trabalhar seja em qualquer hora da noite eu tenho que ir.
(E05).
[...] Essas empresas j alugavam uma casa e botavam os caras ali, ento os
caras estavam disponveis porque eles queriam ... tambm pra ganhar
dinheiro, ento ele estava disponvel direto, e as empresas se aproveitavam
disso pra utilizar o cara de todas as formas, s um cara desses est
estafado, n, ele vinha, quando vinha, uma vez por ms em casa, ento o
resto do tempo ele trabalhava ... at que acontece um acidente. (E05).
O pagamento por produo auxilia a implementao dessas estratgias de

intensificao de ritmos.
o trabalhador recebe por produtividade, eles recebem o salrio mnimo e

tem que fazer uma produo por fora que nem consta em carteira pra
conseguir ter um ganho um pouco maior, ento esse trabalhador vai fazer
uma produtividade maior de servio, ele vai queimar etapas de segurana,
que ele no conhece tambm e onde vem os acidentes (E03)
o trabalhador que tem que fazer o servio em pssimas condies ... tem que
ficar correndo como o terceirizado que ganha por produo que esse um
outro problema serssimo, botar um cara desse a sofrer risco e ele ganha
por produo, por nmero de ligao, de desligamento que faz, isso no tem
cabimento, e assim que funciona, a gente sabe que assim que funciona,
essa cara pressionado e explorado at o ltimo. (E05).
a outra questo cobrana com produtividade, voc para hoje na base pra
conversar com trabalhador da concessionria sobre sade e segurana,
voc fica 4 horas na portaria conversando, se voc parar hoje na portaria
de uma terceirizada eles passam por cima da gente, o companheiro recebe
por produtividade, ento se eles param 4 horas com voc escutando uma
coisa que importante pra ele, ele vai perder a produtividade dele, no
ganho financeiro dele, ento isso. (E03).
O sindicato no vai na porta conversar com ele, no consegue ter esse

trabalho de conversar, porque muito mais importante pra ele ter um
salrio de ganhar por produtividade, que ele est no setor de alto lucros
para as empresas, que poderia ganhar muito mais com isso, porque, tem a
diferena, porque um eletricista da concessionria ganha 4 mil reais e o da
empreiteira ganha 700 reais fazendo a mesma coisa. (E03).
As transformaes acima descritas estariam criando outros desafios atuao sindical:
alm dessa coisa do alcoolismo que ele tambm diz que muito comum
porque como ele s trabalham as vezes esto longe da famlia, ai muitas
vezes d aquela coisa da solido vamos no bar tomar uma?, vamos,
ento eles tambm comentam que esse grupo so grupos muito comum de
bebidas, todos eles bebem e muitas vezes como eles, na verdade, trabalham
todos os dias de semana, fim de semana, (...) fim, de semana eles tambm
trabalham e ganham mais ainda, a hora extra um pouco maior, e eles
esto ali pra trabalhar, ento eles acabam nem tendo fim de semana pra
beber, eles bebem quando tem tempo pra beber ou quando um chega l, [...]
nos aposentos de uma das empresas, dentro tinha bebida, tinha cachaa, o
cara fotografou (E05).
Tem um gerente que disse para o Z Carlos que l a empreiteira, ela

contrata preto, pobre e analfabeto, a viso que se tem do ser humano. (E10).
a gente chegou l com um monte de ficha de filiao para os trabalhadores

e a gente tinha uma relao muito boa, cheguei l: tem a ficha de filiao,
tem que filiar, trazer o debate sempre, e o pessoal no preenchia a ficha.
Um dia eu cheguei e falei assim: hoje eu vou pegar esses caras, cheguei
l: qual o seu nome? e tal, e ai eu escrevendo e eles iam falando meu
nome tal, moro em tal lugar, assim, e assim, e depois na hora de assinar
eu vi a dificuldade, o cara desenhava o nome dele, alguns pegava a ficha e
ia tentar preencher, o cara ficava pra poder preencher a ficha, se eu
trazer vocs no vo acreditar, coisa absurda, aqueles garranchos, tudo
desenhadinho e tal. (E03).
Uma das denncias mais importantes que emerge das falas de sindicalistas
entrevistados diz respeito identificao do fato de que nas origens das formas de
organizao do trabalho que passam a predominar no setor est a metodologia de avaliao de

eficincia utilizada pela agncia governamental encarregada de sua regulao:
(...) Por incrvel que parea, esta metodologia que a ANELL est usando,
est forando a terceirizao nas empresas, principalmente nas empresas de
distribuio. (...) Ela usa a metodologia de comparao entre as empresas
privilegiando aquelas que conseguem fazer a menor custo o servio nas
distribuidoras. Tanto , que a empresa que est no top, na avaliao da
ANEEL, a empresa que tem 95% do seu quadro de terceirizados (E06).
O mesmo raciocnio foi apresentado por profissional entrevistado: hoje a empresa

que menos gastar, vai ser considerado mais eficiente. Segundo ele preciso mudar esse
critrio. A segurana, seja do trabalho, seja da populao, deve ser includa no modelo
regulatrio.
Segundo o mesmo tcnico, ao ser interpelado sobre a necessidade desse tipo de
mudana representante da ANEEL teria mostrado receio por entender que regular questes
relacionadas segurana do trabalho no setor eltrico seria medidas de competncia do MTE:
Ns temos que tomar um certo cuidado sobre esta regulao porque a

questo da segurana do trabalho uma seara do Ministrio do Trabalho, e
as penalizaes tm que ser na forma de multas. Acho que tem que ser do
Ministrio do Trabalho e ns temos que tomar cuidado pra no entrar nisso
aqui porque de repente a gente aplica uma multa ou cria qualquer
parmetro e as empresas contestam por que no atribuio da ANEEL
multar ou criar qualquer coisa, e de um certo modo uma lacuna jurdica.
Imagina que voc vai multar uma empresa, isso da vai ter um prazo pra se
defender, vai usar os argumentos dela e questionar - eu posso ser multada
por isso pelo rgo regulador? (E06).
No entanto a mesma ANEEL j teria agido de modo diferente em situao de demanda

social ps mortes de trabalhadores:
Concordo que deva ser criada uma base jurdica dando poder para agncia
reguladora, no podemos negligenciar isso, mas a ANEEL j fez isso, j
exerceu essa presso, eles mesmos nos relataram isso, por exemplo, a
concessionria do Cear, logo depois da privatizao, que a empresa de
energia eltrica do Cear, o nmero de acidentes de trabalho foi uma
loucura, absurda, e da populao tambm, o que gerou uma demanda social
to grande que a ANEEL teve que intervir a ponto, inclusive, de ameaar
caar a concesso... Os indicadores hoje so outros, depois da interveno.
(E06).
Talvez em resposta a essas presses em 2014 a ANEEL realizou audincia pblica e

emitiu a Nota Tcnica n 0106/2014-SRD/SCR/ANEEL propondo aes a serem
desenvolvidas pela Agncia em prol da proteo de trabalhadores e da populao.
Aparentemente devem ser criadas medidas visando a garantir controle mais rgido em
questes de segurana do trabalho.
4.2 Caracterizao da concessionria de distribuio eltrica do Estado de So Paulo
A empresa uma concessionria do servio pblico de energia eltrica, sociedade com

aes de capital aberto que atua principalmente na distribuio de energia para 234
municpios do interior do Estado de So Paulo, atendendo a mais de 4 milhes de
consumidores. Seu prazo de concesso deve encerrar em 2027, podendo ser prorrogado por
perodo adicional de no mximo 30 anos. A Sociedade acima citada detm 100% do capital
social da empresa.
O consumo regional da rea em que e atua cresceu 12,3% entre 2003 e 2013, enquanto
o Nmero de Unidades Consumidoras aumentou 21,9 % (Tabela 3).
Tabela 3: Consumo, Receita, Unidades Consumidoras referente a Concessionria no

perodo de 2003 a 2013.
Receita de
Consumo de Nmero de Tarifa Mdia de
Fornecimento de
Ano Energia Eltrica Unidades Fornecimento
Energia Eltrica
em MWh Consumidoras com Impostos
com Tributos
2003 19.102.850,46 4.295.558.528,20 36.497.554,00 224,86
2004 18.913.503,00 5.070.393.688,58 36.771.707,00 268,08
2005 18.638.486.55 5.767.712.976,06 37.637.089,00 304,57
2006 18.294.127,90 5.989.949.316,93 38.586.173,00 327,42
2007 18.865.991,97 6.528.035.184,51 39.548.346,00 346,02
2008 19.528.873,56 5.801.936.299,30 40.601.257,00 297,1
2009 19.944.544,66 6.424.373.868,81 41.627.451,00 322,11
2010 20.601.945,57 6.808.612.262,41 42.604.808,00 330,48
2011 20.971.878,55 7.235.417.276,13 43.916.125,00 345,01
2012 21.458.264,16 7.768.820.532,86 45.344.990,00 362,04
2013 21.782.976,78 6.870.850.407,13 46.734.878,00 315,42
Fonte: ANEEL38.

A extenso da rede de distribuio em 2012 teve um aumento de 19%, como

crescimento de 21.766 Km de rede em relao a 2011, conforme observamos na tabela 4 a
seguir:
Tabela 4: Extenso de rede de distribuio referente a Concessionria no perodo de

2011 e 2012.
Extenso de rede de distribuio 2011-2012 (KM)
2011 2012
Primria Secundria Total Primria Secundria Total
Empresa 54.599 37.940 92.539 74.856 39.449 114.305
Fonte: Relatrio Anual da empresa 2012.
O Grfico 4 mostra evoluo da fora de trabalho da concessionria destacando

significativa reduo dos prprios em intervalo de menos de uma dcada. A terceirizao
apontada como associada a esse processo (Dieese 2010).
Grfico 4: Evoluo da fora de trabalho da concessionria de 1994 - 1999 a 2013.
Fonte: Fundao Coge. Estatsticas de Acidentes no Setor Eltrico Brasileiro. Relatrios apresentado ao MPT de
1999 a 2013 da concessionria. Elaborao: autor.
Nota-se um declnio muito grande da fora de trabalho a partir de 1994 at 2003. A

diminuio atribuda a Programas de Demisses Voluntrios (PDV) desenvolvidos pela
empresa naquele perodo em consonncia com reformas polticas, econmicas e

administrativas que culminaram com a privatizao da empresa estatal.
O grfico 4 tambm mostra que no perodo inicial empresas do setor atuavam apenas
com trabalhadores prprios e que (a partir de 2004) passaram a terceirizar a atividade, neste
ano a fora de trabalho passou a ser composta por 56,2% de prprios e 43,8 % terceiros. Em
2008, os terceiros tornam-se maioria: 49,3% para prprios e 51,7 % para terceiros, e nos anos
seguintes as empresas terceiras dominaram a atividade no setor, chegando a 2013 com 53,6%
da mo de obra terceirizada.
Atualmente a concessionria inclui outra empresa pertencente ao mesmo grupo
econmico com CNAE 42.21-9-02 - Construo de estaes e redes de distribuio de energia
eltrica e com os CNAE secundrios39, indicando que a empresa trabalha com vrios
segmentos, ampliando seu leque de atividades e tornando-se multitarefa. . Chama a ateno o
CNAE 42.21-9-03 - Manuteno de redes de distribuio de energia eltrica, por permitir que
empresa de construo execute tarefa de manuteno em redes eltricas. Esse fato suscita
dvidas na esfera judiciria uma vez que dado o CNAE 35.14-0/00 de Distribuio de energia
eltrica da principal a mesma necessitaria garantir o fornecimento de energia exigindo a
manuteno das redes, energizada ou desenergizada.
A interpretao do judicirio sobre essa situao enseja preocupaes e vem sendo
dada via Smula n 331 que, desde a sua primeira verso em 1993, foi alterada algumas vezes
at a presente data mantendo dois elementos fundamentais: (I) permite terceirizao em
atividade-meio do tomador; (II) impe responsabilidade apenas subsidiria empresa
contratante. A duplicidade de CNAE nesse setor abre discusso sobre o que deve ser
considerado atividade-meio nesse caso
Neste contexto e para garantir a representao desses trabalhadores o Sindicato dos
Trabalhadores na Indstria de Energia Eltrica denunciou ao MPT e formalizou ao civil
39 - 42.21-9-03 - Manuteno de redes de distribuio de energia eltrica; 27.31-7-00 - Fabricao de aparelhos

e equipamentos para distribuio e controle de energia eltrica; 42.99-5-99 - Outras obras de engenharia civil
no especificadas anteriormente; 47.42-3-00 - Comrcio varejista de material eltrico; 71.20-1-00 - Testes e
anlises tcnicas; 33.13-9-01 - Manuteno e reparao de geradores, transformadores e motores eltricos;
33.13-9-99 - Manuteno e reparao de mquinas, aparelhos e materiais eltricos no especificados
anteriormente; 43.21-5-00 - Instalao e manuteno eltrica; 77.39-0-99 - Aluguel de outras mquinas e
equipamentos comerciais e industriais no especificados anteriormente, sem operador; 46.19-2-00 -
Representantes comerciais e agentes do comrcio de mercadorias em geral no especializado; 41.20-4-00 -
Construo de edifcios; 43.22-3-01 - Instalaes hidrulicas, sanitrias e de gs; 85.99-6-99 - Outras atividades
de ensino no especificadas anteriormente; 70.20-4-00 - Atividades de consultoria em gesto empresarial, exceto
consultoria tcnica especfica; 71.12-0-00 - Servios de engenharia; 81.30-3-00 - Atividades paisagsticas; 43.29-
1-04 - Montagem e instalao de sistemas e equipamentos de iluminao e sinalizao em vias pblicas, portos e
aeroportos; 42.21-9-04 - Construo de estaes e redes de telecomunicaes; 42.21-9-05 - Manuteno de
estaes e redes de telecomunicaes; 43.99-1-01-Administrao de obras.
pblica para garantir representao sindical pelos eletricitrios, dos trabalhadores ligados a
construo civil, no tendo julgamento at a presente data.
Para uma melhor anlise das diferenas de benefcios referente aos trabalhadores
contratados pela concessionria e pelas terceirizadas, realizamos a comparao de acordos
coletivos de eletricitrios com os de duas empresas do ramo de construo civil que vem
atuando na atividade de linha morta e linha viva para a concessionria. Os resultados so
mostrados no quadro a seguir:
Quadro 3: Comparao do acordo coletivos da concessionria e de empresas duas

empresas terceiras no ano de 2012.
Concessionria Empresa 140 Empresa 241
Categoria dos eletricitrios Categoria da construo
R$ 1.355,94 R$ 990,00 -
A partir de 700 Unidade de Servio
(US), a EMPRESA remunerar a
PLR R$ 4.265,68 PLR R$ 844,12;
equipe em R$ 4,00 (quatro reais)
por cada US excedente de 700 US.
Para avaliar o PLR inclui
No inclui acidente de trabalho No inclui acidente de trabalho
acidente de trabalho
44 horas semanais
As horas trabalhadas nos sbados,
40 horas semanais 44 horas semanais
domingos e feriados, no faz do
instrumento coletivo.
Pagamento de adicional de
No previsto No previsto
periculosidade
Auxlio-refeio de R$ 500,00 R$ 12,50 por dia a ttulo
mensais para os eletricitrios mais de refeio (que resulta
Auxlio Alimentao
auxlio-alimentao e Auxilio em R$ 312,50 no ms de
alimentao R$ 155,41 25 dias teis)
Pagamento de medicao em caso de
acidente de trabalho ou doena do No previsto No previsto
ocupacional
Clausulas de proteo para acidentes
e adoecimentos no trabalho;
H diversas clusulas de proteo em
caso de dispensa e de poltica de No previsto No previsto
emprego para os eletricitrios.
Banco de horas
70% (setenta por cento) das horas
No previsto Banco de horas excedentes jornada de 44 horas
semanais, sero remuneradas com
acrscimo de 70%
Destinao de 4% do PLR
ao sindicato
Fonte: Inqurito Civil n 000526.2009.15.001/4-3
Elaborao: autor.
40 Empresa do mesmo grupo econmico.

41 Empresa em que ocorreu o primeiro acidente que ser apresentado no prximo capitulo.
O quadro 3 mostra que os eletricitrios alcanam mais direitos do que os trabalhadores

da construo civil. Isso se d no tocante a salrios, alimentao, proteo a acidentados e
adoecidos, bem como na dimenso social. No foram apresentados outros benefcios
tradicionais na categoria dos eletricitrios relativos a aposentadoria e auxlio mdico.
O modelo de terceirizao, com a mudana no enquadramento sindical dos contratados
permite o pagamento de salrios inferiores ao piso da categoria no setor eltrico.
A introduo de acordo de banco de horas e a definio de jornada semanal de
trabalho com 4 horas a mais para os empregados ampliam os caminhos da precarizao do
trabalho no setor.
Neste cenrio de disputas por direitos bsicos j conquistados pelos eletricitrios em
lutas anteriores, entram os acidentes de trabalho, e em uma anlise breve da taxa de
frequncia e da taxa de gravidade da concessionria e suas empresas contratadas so
mostrados na tabela 5.
Tabela 5: Taxa de frequncia e gravidade da concessionria de 1999 a 2013.

Perodo 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
TFP 5,22 6,89 3,58 2,91 2,04 2,65 3,07 1,54 1,5 1,89 1,09 0,94 2,72 0,85 1,9
TFT 6,61 5,96 7,19 4,96 5,27 4,21 4,6 3,8 5,18 5,06
TGP 126 109 304 1302 188 418 1197 125 146 206 971 55 2137 1074 1183
TGT 2031 1503 3235 615 2663 1082 1985 799 822 68
Fonte: Relatrios apresentado ao MPT de 1999 a 2013 da concessionria - Elaborao: autor.
Taxa de frequncia42 prprio = TFP / Taxa de frequncia terceiro = TFT / Taxa de gravidade43 prprio = TGP /
Taxa de gravidade terceiro = TGT
A taxa de frequncia do segmento terceirizado maior no perodo de 2004 a 2013,

variando entre 1,4 a 6,09 vezes a do segmento prprio.
De 2004 a 2010 a gravidade dos acidentes foi maior no segmento dos terceirizados
variando de 1,11 a 36,1 vezes a dos prprios. No entanto, no perodo de 2011 a 2013 este
42 Taxa de frequncia de acidentes do trabalho = nmero de acidentes 1.000.000 / HHER, onde Horas-Homem
de Exposio ao Risco de Acidentes (horas-homem) HHER o somatrio das horas durante as quais os
empregados ficam disposio do empregador (horas efetivamente trabalhadas), em determinado perodo.
43 Taxa de gravidade de acidentes do trabalho = tempo computado 1.000.000 / HHER, onde Tempo
computado por milho de horas-homem de exposio ao risco, em determinado perodo - Horas-Homem de
Exposio ao Risco de Acidentes HHER o somatrio das horas durante as quais os empregados ficam
disposio do empregador (horas efetivamente trabalhadas), em determinado perodo. Tempo computado o
tempo contado em "dias perdidos, pelos acidentados, com incapacidade temporria total" mais os "dias debitados
pelos acidentados vtimas de morte ou incapacidade permanente, total ou parcial.
cenrio se inverte e o segmento prprio mostra ndices de gravidades superiores variando de

1,3 a 17,3 em relao aos terceirizados.
Para maior detalhamento dos acidentes a seguir sero analisados cinco casos, sendo
dois que acometeram terceiros - um fatal e outro grave - e trs prprios, um fatal e dois
graves.
4.3 Anlise dos casos de acidentes de trabalho no setor de distribuio eltrica.
A seguir sero apresentados cinco acidentes de trabalho, objeto deste estudo. Cada
caso inclui achados de anlises em profundidade de eventos ocorridos na distribuio de
energia eltrica constantes em Inqurito Civil do MPT.
Os casos foram separados segundo envolvimento de terceiros ou prprios, os relatos
destacam conceitos guias adotados no modelo de anlise e preveno de acidentes (MAPA), a
saber: descrio da atividade, anlise de mudanas, anlise de barreiras, ampliao conceitual,
concluses e recomendaes de preveno. (ALMEIDA; VILELA et al., 2010).
4.3.1 Caso 1: Descrio detalhada do acidente de trabalho ocorrido com trabalhador da

empresa terceira
4.3.1.1 Resumo do acidente
No dia do acidente a equipe do eletricista Sr C de 24 anos, casado, com um filho de

1 ano, trocava cabos dentro de um condomnio residencial. A cruzeta de madeira que
suportava os cabos da linha primria da rede eltrica energizada, situada na parte superior de
um poste, quebrou, ocasionando a queda de um desses (cabo de linha primria) sobre a perna
de um trabalhador de manuteno da rede (equipe contratada terceira). A tarefa da equipe
era trocar a antiga linha secundria, que se encontrava desenergizada, por fiao nova, mais
segura. A fiao secundria apoiada pouco abaixo da rede primria, no mesmo poste. O
eletricista sofreu choque e, posteriormente, teve a perna amputada. A quebra da cruzeta e a
queda do cabo ocorreram quando colegas da equipe do eletricista esticavam, no meio das
rvores, os cabos novos da rede secundria.
4.3.1.2 Contexto da tarefa e a preparao do servio
A interveno da equipe da contratada inicia com o pedido de servio emitido pela

contratante. Definida a seo em que ser feita a troca da fiao, a contratante envia um
supervisor para a rea com a finalidade de avaliar a viabilidade do servio. No caso do
acidente, no foi registrada a ida de um supervisor a campo e nem anlise de possvel
fragilidade nas cruzetas instaladas nos postes da rede primria que segundo relatos e
documentos estavam sem manuteno h mais de 25 anos.
A autorizao de interveno nas redes convencionais precedida de desligamento da
linha secundria, mas mantida a energizao da linha primria a fim de minimizar
interrupes de fornecimento e impactos para consumidores e usurios do sistema.
Uma vez recebida a ordem de servio, a equipe da contratada realiza um diagnstico
de segurana da situao por meio de Anlise Preliminar de Perigos e Riscos (APPR) e deve
indicar as medidas preventivas cabveis, tais como: equipamentos a desenergizar, sinalizao,
aterramento, uso de equipamentos de proteo individual, as tarefas e papis de cada
integrante da equipe, etc. As prticas habituais da contratada no incluam na APPR a
observao de eventuais desgastes nas cruzetas de madeira e nem eventual risco associado a
trabalho nas proximidades de linha primria energizada.
Conforme as Normas Regulamentadoras44 n 6 e 35 da Portaria 3214/78, a tarefa de
eletricistas realizadas acima de 2 metros de altura exige uso de cintos de segurana tipo
paraquedista de duplo talabarte e fixao em linha de vida ou no prprio poste para proteo
contra quedas. O equipamento de trabalho tambm inclui detectores de tenso a serem usados
em aferio da (des) energizao da linha a ser trocada. Tendo em vista os controles de
tempos em que a linha secundria permanece desligada as tarefas so programadas pela
concessionria com durao pr-definida, podendo ocorrer presses de tempo principalmente
quando o planejamento preliminar no considera variabilidades como a presena de rvores
entre os postes, pois em caso de atrasos a contratada punida com multas.
As falas a seguir revelam a viso de eletricista de empresa contratada sobre diferenas
entre seu trabalho e o do pessoal da contratante:
Eles so tudo capacitado, n?! Tudo calmo, tudo sossegado. Ali a gente no,
ali a gente j tem aquele peso que tem que n, de fazer! A gente tem o
44
Acessar o site do MTE - http://portal.mte.gov.br/legislacao/normas-regulamentadoras-1.htm - acesso dia
24/07/2015.
encarregado, tem o tcnico de segurana tudo olhando, tudo em cima. A

gente fica meio ...
, que a tem certo horrio pra terminar o servio, entendeu?! A, dizendo, o
desligamento comea a uma hora. Trs horas tem que desligar. A falta
muita coisa ainda, a vira aquela correria, entendeu?
Perguntado sobre o que acontece em caso de no cumprimento de metas, o trabalhador

responde:
A depende. Se passar muito tempo, essas coisas, recebe multa, essas coisas,
entendeu?! Que a, muita reclamao ...
A tarefa de troca da rede secundria
A empresa concessionria responsvel pela distribuio de energia contrata terceiras

para a realizao de atividades de manuteno em linhas secundrias e instalao de novas
linhas. Em tese, essas contratadas devem atuar apenas em sistemas sem energia. No entanto,
em vrios locais, no sistema brasileiro de distribuio de eletricidade para residncias, as
linhas primrias esto instaladas em cruzetas situadas na parte mais alta dos postes, enquanto
as secundrias passam cerca de 1 metro abaixo e linhas telefnicas cerca de 1 metro abaixo.
A Figura 13 mostra a Rede de Distribuio Area Convencional cujas linhas
secundrias consistem em 4 fios separados por pequena distncia e sem proteo contra
choques de contato.
Embora as intervenes de manuteno nos postes sejam conduzidas por eletricistas,
esse trabalho se d na proximidade da linha primria energizada e a atividade a ser realizada
formalmente enquadrada como construo civil. Nas redes convencionais no h manuteno
programada para a troca das cruzetas, e comum a presena de estruturas degradadas ainda
em funcionamento, o que fragiliza o sistema uma vez que em caso de quebra por desgaste ou
deteriorao da madeira poder ocorrer a queda de cabos da linha primria energizados.
A descrio do trabalho habitual mostra que o servio de manuteno realizado pelo
pessoal de terceiras considerado uma atividade de construo civil, sem considerar o risco
de choque eltrico.
Nas exigncias contratuais no esto includos requisitos de experincia e
competncias para o reconhecimento e antecipao de riscos presentes na exposio a risco de
choque eltrico de integrantes das equipes. Merecem destaque tambm ao que tangem a
contratante: (1) No acompanha a montagem das equipes terceiras admitindo que fossem
formadas por operadores que nunca trabalharam juntos antes. (2) No acompanha os controles
de horas extras e pagamento por PLR. (3) Contratante e contratada deixam de informar meios
e medidas para limitar a exposio ao risco e as empresas foram autuadas pelo MTE, por isso.
(4) Contrato sem definio de requisitos de segurana seja no tocante a respeito a exigncias
de normas legais seja no tocante a segurana na ao, ou seja, aquela mais importante no lidar
com riscos emergentes geralmente associados a variabilidades seja em componentes do
sistema e ou do ambiente em que est inserido, seja em interaes desses componentes entre
si e ou com aspectos do ambiente etc. (5) Contratante no realiza auditoria e controle das
terceiras (gesto das terceiras);
Alm disso, no Estado de So Paulo, enquanto os trabalhadores da concessionria so
representados por sindicato de eletricitrios, os empregados das contratadas so representados
por sindicatos da construo civil. Historicamente a categoria dos eletricitrios mais bem
estruturada, enquanto salrios e direitos costumam ser menores na construo civil. Essa
diviso dificulta o estabelecimento de relaes de cooperao entre os trabalhadores, fato
evidenciado quando h equipes novas trabalhando.
O acidentado, Sr. C, tinha 24 anos e j atuava 1 ano e meio em empresas do setor
eltrico, onde participava de curso de eletricista, determinado na legislao brasileira. No dia
do acidente trabalhava na contratada h apenas doze (12) dias e, embora j tivesse realizado a
mesma tarefa em empregos anteriores, atuava pela primeira vez com a nova equipe.
A tarefa atribuda equipe da contratada era a troca de rede secundria de distribuio
area convencional, mais antiga e desprotegida, por rede de distribuio area isolada
reconhecida como de tecnologia melhor e mais segura, uma vez que nela os cabos so
entrelaados, envoltos em proteo contra contatos e choque e facilitando economia de carga
eltrica (Figura 13).
Figura 13: Linhas primria e secundria em redes de distribuio convencional (lado

esquerdo) e isolada (lado direito da figura).
Linha convencional Linha isolada

A equipe encarregada para a troca de redes era composta por trs eletricistas, dois
ajudantes e um motorista de caminho munck que interagem em campo. Apenas os
eletricistas trabalham em postes para retirarem o conjunto de cabos da linha secundria
convencional para poderem instalar o novo cabo nico com a fiao. Uma vez no campo, o
ajudante e o motorista atuam no solo auxiliando os eletricistas.
A substituio dos cabos da rede efetuada em sees que geralmente so de quatro
postes situados a distncias aproximadas de 35 metros. Antes de elevar o novo cabo, os
ajudantes estendem a fiao no cho ao longo do trecho dos quatro postes. Em seguida,
necessrio que o primeiro eletricista fixe o cabo no primeiro poste, a cerca de 5 m de altura.
Conforme ilustrado na Figura 14 os outros eletricistas posicionam-se no 2 e 4 postes da
seo. O processo de esticar o cabo consiste em realizar a tarefa no alto do poste e a fiao
primeiro, fixada ou encabeada em um poste. Em seguida, com ajuda de catraca puxada
ou esticada no espao de mais de 100 metros a partir da extremidade j fixada. No trecho
onde ocorreu o acidente, havia duas rvores entre os postes, (Figura 14), o que dificultava a
visualizao, a comunicao e a coordenao da tarefa entre os integrantes da equipe.
Figura 14: Esquema da seo com posies dos trabalhadores e equipamentos no

momento do acidente.
Fonte: desenvolvida pelo autor.
A presena de rvores entre postes variabilidade relativamente comum nessa

atividade. Uma das estratgias usadas pelas equipes nessas situaes consiste em usar o brao
mecnico do caminho munck para levantar a fiao. A operao desse dispositivo
comandada por um dos ajudantes exigindo movimentos lentos e cuidadosos, alm de ajuda de
colegas indicando a altura e a localizao desejada para os cabos. Em seguida, essa fiao
deve ser tensionada com o uso da catraca at o ponto considerado ideal, cujo reconhecimento
baseado em inspeo visual e experincia dos eletricistas.
Esse ltimo aspecto ilustra a importncia para a segurana no trabalho da atividade do
operador que geralmente no so valorizados ou incompreendidos a partir da chamada
abordagem tradicional de segurana. Isso diz respeito a estreita relao entre o saber fazer
com perfeio, o domnio dos modos operatrios e as competncias a serem mobilizadas, por
exemplo, para coordenao de atividade realizada por pessoas situadas a mais de cem metros
de distncia, em cima de postes em situao que pode ser afetada por aes de colegas agindo
no solo para minimizar interferncias da presena de rvores na rea da interveno.
So muitas as questes que poderiam suscitadas de modo a mostrar que a gesto de
segurana no trabalho com eletricidade deve ir alm das importantssimas barreiras tcnicas
preconizadas na legislao vigente. A ttulo de exemplo citamos: como saber o quanto
tracionar o cabo com o uso da catraca?; como reconhecer a partir da visualizao que o cabo
alcanou a tenso adequada?; como coordenar operaes realizadas em cima dos postes com
aquelas realizadas por colegas no cho quando as condies de iluminao e de suporte
comunicao no so as melhores?; como reconhecer as implicaes dessa situao diferente
da prescrita para a segurana?; quais as margens de manobra para mudanas na tarefa
preconizada, por exemplo, interrompendo-a?; de quem seria a autonomia para eventual
deciso de que a nova situao poderia ser caracterizada como de risco iminente exigindo
acionamento de direito de recusa?; como contratante e contratada lidam com esse tipo de
questes quando das decises de terceirizar e de assumir tais atividades?; como lidam com a
formao de novos operadores, eletricistas ou trabalhadores de construo civil?; como
consideram o desenvolvimento de competncias como as acima citadas - requeridas para a
atividade?; a inadequao de treinamentos de segurana desenhados com inspirao em
informao de contedos de normas vigentes flagrante.
A comparao da descrio da sequncia de passos prevista para a instalao do novo
cabo com aspectos citados nas falas do trabalhador evidencia novos aspectos de distncia
entre o prescrito e as condies reais de trabalho. Numa das falas o trabalhador destaca a
presena de supervisor e de tcnico de segurana associando-as com incmodo aparentemente
do sentir-se sob vigilncia. A explorao do trabalho real revela que esses colegas so
responsveis pela atuao em outras tarefas que explicam sua ausncia no local exatamente no
momento em que a equipe precisa lidar com a variabilidade detectada na rea, que no fora
apontada em APPR. Se em condies ideais a segurana dependia de algum modo da
colaborao desses colegas, naquele momento ela no pode ocorrer.
As falas seguintes destacam tanto a percepo do trabalhador em relao existncia

de aumentos de presso de tempo na sua atividade quando a mesma no est concluda e
aproxima-se o final de jornada como o conhecimento de implicaes negativas para a empresa
em caso de no cumprimento dos prazos estabelecidos. A anlise organizacional de acidentes
pe zoom nessa questo. Como se d historicamente na empresa em questo a gesto dos
conflitos entre segurana e produtividade?
A fala do operador ajuda a esclarecer como, historicamente, so resolvidos esses tipos
de conflitos naquele sistema A falta muita coisa ainda, a vira aquela correria, entendeu?;
ou seja, de seu ponto de vista, o que importa concluir a tarefa. Acelerar modos operatrios,
por exemplo, no uso da catraca no tracionamento do cabo ou na elevao desse cabo por cima
das rvores desconsiderando possveis implicaes para a segurana. Aparentemente, no h
que se preocupar com o fato de que assumir a correria, ou seja, acelerar a ao possa aumentar
a chance de gestos que ultrapassam limites entre tenso adequada e excesso de tenso no
cabo. E nem com a existncia de situaes em que cuja soluo possa exigir, por exemplo,
dos operadores encarregados do tracionamento, competncias no facilmente reconhecidas e
ou explicitadas ou ainda competncias no adquiridas por trabalhadores novos na atividade.
Seria necessrio reconhecer que a presso de tempo pode afetar emoes dos operadores e
que tais emoes podem afetar os modos operatrios requeridos e mobilizados na situao?
Existe a necessidade de maior investigao para verificar como so as formas de
intensificao de trabalho. Como as empresas utilizam horas extras, prmios, trabalho intra e
inter jornada ou outras estratgias cujo esclarecimento necessita de anlise mais aprofundada.
Mas nota-se em vrios pontos da anlise que existe um conflito de metas pagamento por
PLR mensal, horas extras excedentes, trabalhadores alojados, terceiros que no tem
autonomia para pedir desligamento do RA e contrato estabelece prazo final de entrega do
servio com multa em caso contrrio. Tempo de desligamento varia com local e clientela da
interveno.
4.3.1.3 O Acidente
No dia do acidente a equipe do eletricista Sr C trocava cabos dentro de um

condomnio residencial. Aps a retirada da linha antiga, por volta das 17h43, Sr C tinha
iniciado a fixao dos cabos no primeiro poste. A atividade era realizada com presso de
tempo uma vez que a presena de rvores entre o primeiro e o segundo postes atrasara a
equipe.
At o momento, a equipe teve acesso e considerou duas verses para o ocorrido. De

acordo com a primeira, quando o Sr. C j prendia parcialmente o novo cabo a ser instalado
no primeiro poste da seo, teve seu trabalho afetado pela interveno de colegas da equipe
que, com a ajuda do brao do caminho munck passaram o mesmo cabo por cima das rvores
localizadas entre o primeiro e o segundo poste da seo. A tenso a que a fiao era
submetida teria balanado o poste em que estava o Sr C, quebrando a cruzeta situada logo
acima do ponto em que ele trabalhava desencadeando a queda de cabo de linha primria
energizada sobre a sua perna.
Na segunda verso, o cabo substituto j teria sido passado sobre as rvores e estaria
sendo tracionado por catraca usada por colega eletricista que estava no quarto poste situado
distncia. Esse eletricista no teria sido avisado que os cabos estavam presos em galhos das
rvores. Ajudantes da equipe teriam agido desprendendo os cabos dos galhos, dissipando a
tenso em movimento ondular atingindo o primeiro poste quebrando a cruzeta e derrubando o
fio energizado da linha primria.
Ambas as verses tm o mesmo desfecho: quebra da cruzeta e queda do cabo
energizado no corpo do Sr. C. Ao perceber a iminncia de choque eltrico o eletricista
tentou descer da escada, soltou o primeiro talabarte do cinto de segurana e saltou para trs.
No entanto, ficou preso pelo segundo talabarte e caiu sentado sobre os cabos de telefone
situados logo abaixo. Neste ponto, o cabo da linha energizada (primria) atingiu o trabalhador
provocando choque eltrico que entrou pela face anterior de sua perna esquerda e saiu na
regio das ndegas em contato com a fiao telefnica, provocando queimaduras gravssimas
e posterior amputao da perna atingida.
A descrio do sistema revela contribuies de outros componentes para o acidente. A
rede dotada de sistema automtico de desligamento/religao que opera com lgica de
minimizao do tempo de interrupo do fornecimento de energia para a sociedade. Eletricista
de linha viva informa presena do Religamento Automtico (RA) h 25 anos e destaca:
sua funo a de religar uma rede de energia (15 kv), quando por algum
motivo ela se desliga... Ele tambm acompanha o que esta acontecendo na
rede devido sua calibragem previamente ajustada para aquela rede... Seus
mecanismos podem ser eletro mecnico caso dos mais antigos e os mais
novos micro processados.
O RA formado por dois elementos: o primeiro o religador45 que pea fechada

eletromecnica composta por pequenos transformadores de correntes, tenso com contatos
eltricos de abertura e fechamento do circuito eltrico (15 kv). O segundo o rel de
comando, equipamento que processa dados recebidos via os transformadores de corrente e
tenso. Estes dados so micro processados pelo rel e caso atinja os valores de carga definidos
no pr-ajuste, envia sinal eltrico para o religador abrir ou fechar. Um eletricista experiente
comenta que:
Devidos aos seus pr-ajustes instalados nos rels de comando... ele pode
desligar a rede de 15 kv... Quando fechamento de um curto circuito na rede
a frente, isso acontece quando uma rvore toca na rede (curto circuito fase
a terra) pois a arvore considerada fuga a terra. Com ventos fortes uma
fase toca em outra (curto circuito fase a fase). Em casos de abalroamento de
postes e a rede sai do isolador ou cai ao solo (curto circuito Fase a terra).
Carga alta (caminhes ou tratores) bate na rede (curto circuito fase a terra
ou fase a fase). Tambm esse equipamento pode atuar quando houver algum
vazamento de corrente nas estruturas onde so instaladas as redes
primarias (15 kv). Descargas atmosfricas. E tambm bloqueio para linha
viva (Isso acontece, pois os transformadores de correntes e tenso enviam
sinais [leitura] eltricos e so confrontados com os ajustes instalados,
dependendo desse confronto de dados o rel de comando envia sinais
eltricos para desligar e religar o religador. O segredo est nos ajuste do
rel de comando (sensibilidade), pois cada rede (localidade) tem um ajuste
particular.
Concomitantemente ao choque sofrido pelo Sr. C, o sistema desligou e religou trs

vezes, aumentando a gravidade dos ferimentos sofridos. S aps o desligamento de toda a
rea da rede que o trabalhador pode descer da escada, receber os primeiros socorros e ser
conduzido para assistncia de sade.
Normalmente todo religador est programado para tentar religar 2 ou 3

vezes caso haja algum problema na rede... se o defeito continuar ai sim ele
desliga... e no religa mais, necessrio inspecionar toda a rede ou consertar
a rede antes de autorizar seu religamento novamente ... o religamento pode
ser via sistema remoto ou no local. (eletricista experiente)
45 O Religador tem a funo de religar uma rede de energia (15 kv), quando por algum motivo ela se desliga.
Tambm acompanha o que est acontecendo na rede, pois calibrado previamente para as necessidades da
mesma. Seu processamento pode ser eletro mecnico como o caso instalado nos sistemas mais antigos, ou
micro processado instalados nas redes mais novas. Todo religador formado por dois elementos: (1) o prprio
religador, que uma pea fechada que contm pequenos transformadores de correntes e tenso e os contatos
eltricos de abertura e fechamento do circuito (15 kv). Estes componentes so quase todos eletromecnicos. (2)
O outro elemento o rel de comando que gerencia e processa dados recebidos dos transformadores de corrente
e tenso. Os rels so micro processados e enviam sinais eltricos para o religador disparando os comandos de
abrir ou fechar o circuito.
Essa caracterstica do sistema j contribuiu para o aumento da gravidade de outros

acidentes envolvendo redes de distribuio de energia e, do ponto de vista da segurana, pode
ser apontada como falha de concepo uma vez que, em nome da minimizao da interrupo
do fornecimento de energia, aumenta a gravidade potencial de leses em casos de acidentes.
Merece destaque o fato do religador ter sido mantido ligado em rea em que sabidamente
estava ocorrendo interveno de manuteno, ou seja, em que a ocorrncia de acidentes como
o aqui discutido ser seguida de religao que pode ensejar novo choque e aumento da
gravidade potencial das leses sofridas pela vtima.
Ps Acidente o Sr. C permaneceu em coma por 40 dias e precisou ser transferido
para hospital especializado em tratamento de queimados.
Entre as consequncias de curto e mdio prazo desse acidente possvel destacar: a) O
Sr C permaneceu em coma alguns dias em coma e na evoluo teve o membro inferior
esquerdo amputado na regio acima do joelho. b) Recm-casado e com filha pequena fica
incapacitado e passa por dificuldades financeiras, sociais e familiares.. c) Com apenas 15 dias
de registro em carteira passa a receber benefcio do INSS calculado pelo seu rendimento
bsico perdendo complementos salariais de horas extras e de Participao nos Lucros e
Resultados - PLR Sr. d) O Sr C restringiu contato com amigos parando jogar futebol e
praticar skate, esporte no qual vinha participando de campeonatos regionais e tinha esperanas
futuras de competir profissionalmente. e) Sem assistncia psicolgica para lidar com a nova
condio corporal e de funcionalidade passa a enfrentar dificuldades tambm no
relacionamento conjugal.
4.3.1.4 Anlise de mudanas
Nesse ponto da anlise so exploradas mudanas presentes nos componentes do

sistema de atividade, em interaes desses componentes e do ambiente. A tarefa desenvolvida
quando do acidente era de manuteno corretiva, sendo realizada de forma limitada no tempo
com o agravante de estar sendo realizada por equipe recm-constituda.
O eletricista Sr. C, que sofreu o acidente, trabalhava h apenas doze dias em equipe
que atuava junta naquele tipo de atividade pela primeira vez. Embora j tivesse experincia
em atividades desta ocupao, era recm-contratado de empresa terceira, que costumava
montar equipes conforme demandas recebidas da contratante. Essa precariedade resultante
do processo terceirizao que contribui ocorrncia de acidentes de trabalho.
A substituio da instalao convencional de quatro fios por cabo de novo foi

atrapalhada pela presena de rvores entre os postes, variabilidade conhecida do sistema que
ensejou o uso do brao do caminho munck na tentativa de soluo. A comunicao e a
visibilidade entre ajudantes, eletricistas situados em escadas, e a distncia foram dificultadas
pela presena do obstculo e tambm afetadas pela baixa em iluminao na hora do acidente,
por volta das 18h e afetadas tambm por se tratar de equipe ainda estar em processo de
formao, atuando pela primeira vez em seo que tinha rvores entre postes. Ou seja, seus
integrantes ainda no haviam atuado em situaes assemelhadas e no compartilhavam os
mesmos saberes e ou estratgias na resoluo de problemas. Essa outra forma de
contribuio da terceirizao para a ocorrncia de acidentes.
As principais mudanas registradas nesse acidente de trabalho foram a quebra de um
dos materiais (cruzeta instalada no alto do primeiro poste) e a consequente queda do fio da
linha primria energizada que acabou atingindo o eletricista. Nas duas verses apontadas, o
novo cabo que estava sendo instalado teria sido tensionado em excesso, seja por ao de
colega que o passava sobre as rvores com ajuda de brao mecnico, ou pela ao de outro
eletricista que tracionava esse cabo com ajuda de catraca, a partir do 4 poste da seo. A
trao a ser exercida sobre o cabo definida com base em observao visual e experincia dos
profissionais envolvidos. Nessa segunda verso essas competncias seriam exigidas do quarto
eletricista que operava a catraca distncia e dos demais colegas que o auxiliavam em terra
na tarefa. Nas duas alternativas citadas h necessidade de ajustes finos na coordenao de
trabalho de equipe em ambiente que limita visibilidade e comunicao dos integrantes do
grupo que nesse caso ainda estava em formao.
Na hiptese da tenso decorrer da elevao do cabo com uso do brao mecnico do
munck a experincia do operador do equipamento e de seus auxiliares ganha relevo.
Tratando-se de tarefa realizada pela primeira vez por equipe nova em circunstncias que
dificultavam visualizao e comunicao, a coordenao entre os trabalhadores torna-se mais
difcil e deste modo, pequenas mudanas seja na habilidade de operao do brao mecnico
seja na de operao da catraca poderiam levar ao descontrole da tarefa e desencadear o
acidente. Acresce que a elevao do cabo sem que o mesmo enrosque em galhos de rvores
tambm depende da altura dos ramos e da cooperao de colegas que atuam na situao.
O conjunto de aspectos da execuo da tarefa de esticar o novo cabo de linha
secundria, por parte de equipe de empresa contratada, permite apontar a existncia de
contribuies da gesto do processo de terceirizao de atividades, na empresa contratante,
nas origens do acidente.
Alm disso, a anlise da cruzeta quebrada mostrou que esta apresentava sinais
evidentes de desgaste que diminuam sua resistncia. Dessa forma, o sistema operava com
materiais em mau estado de conservao em funo de atrasos em programa de manuteno,
em particular com a inexistncia de manuteno preventiva e falhas na gesto de manuteno.
At o momento da anlise, no foi possvel esclarecer as razes dessas escolhas gerenciais,
exceto no que refere questo de reduo de custo no curto prazo, no entanto, possvel
indicar a contribuio dessas falhas nas origens desse acidente.
Outra condio que resultou no agravamento das leses foi a religao automtica e
consecutiva da energia, medida adotada pela empresa contratante tendo em vista a premncia
de religao do fornecimento, que, no entanto, no considera os aspectos de segurana dos
trabalhadores ou mesmo do pblico em casos de anomalias na rede. Aparentemente, esse tipo
de deciso facilitado pela situao de fragilizao poltica da equipe terceira, seja no que diz
respeito ao conhecimento sobre existncia do religador e implicaes do fato de ser mantido
ligado na rea em que estaro atuando, seja pelo desequilbrio de poder entre essa terceira e a
contratante. Afinal, ser que trabalhadores prprios aceitariam intervir nas mesmas condies
com o religador ligado?
No caso nota-se uma falha grotesca da gesto de manuteno que: (1) contribuiu para
a degradao de meios materiais de trabalho e aumento de riscos de acidentes eltricos. (2)
ausncia de anlise e explorao da deteriorao da cruzeta por parte da concessionria. (3)
Ausncia de medidas que no permitam material obsoleto em funcionamento.
4.3.1.5 Anlise de barreiras
A anlise mostrou que uma das barreiras de preveno e proteo presentes no sistema
contra esse tipo de acidente seria sistema de permisso de trabalho, a cargo da contratante,
que incluiria, entre as obrigaes da contratada, a realizao de anlise preliminar de perigos e
riscos (APPR) na seo a receber a interveno.
As anlises da contratante e da contratada no registram a presena de rvores entre
postes da seo e nem a presena de cruzetas em mau estado de conservao. As implicaes
desses fatos para a segurana foram desconsideradas no planejamento da tarefa. De acordo
com a equipe da contratada no lhe cabia mesmo analisar as condies materiais da seo em
que a contratante demandava e autorizava seu trabalho.
Alm disso, chama a ateno que essas anlises, em especial a APPR no aponte a
proximidade da linha primria energizada como perigo ou risco. Por isso, ela no era isolada e
ou desligada.
A deciso de no desligar a energia exclusiva da concessionria e se mostra ligada a
dois motivos, ambos econmicos e a um terceiro, estratgico ou poltico. O primeiro o fato
do desligamento da energia na manuteno ensejar parada de consumo de energia para grupo
de consumidores na regio o que, por sua vez interrompe cobrana (e pagamentos) de
servios. O segundo tem a ver com Agncia Reguladora que atravs de indicadores FEC e
DEC controla a qualidade do fornecimento de energia. Caso o desempenho da concessionria
fique acima dos padres determinados ela pode receber a mais at 1% do faturamento anual,
mas se seus indicadores ficarem abaixo a empresa pode perder 1% da sua receita no ano
seguinte. Portanto, desligar a energia aumenta a chance de perda financeira para a
concessionria. O terceiro aspecto que pode ser apontado como contributivo para o no
desligamento da energia pela contratante o fato da tarefa ser realizada por equipe terceira,
geralmente no empoderada e por isso mesmo, sem as melhores condies para exigir da
contratante o uso daquela que a melhor barreira contra choques eltricos.
Tabela 6: De FEC e DEC da Empresa concessionria de 2000 a 2013.
J no tocante APPR realizada por integrantes da contratada, a anlise ainda no

esclareceu quem ou quais os trabalhadores que a conduziam e nem se esta era formalmente
apresentada a integrantes da contratante. Na prtica, foi possvel esclarecer que o fato da
contratada no apontar a necessidade de isolamento ou desligamento da rede atendia
interesses imediatos da contratante no tocante agilizao das trocas. Esses aspectos revelam
contribuies de falhas na gesto de segurana de contratante e contratada nas origens deste
acidente e tambm de lacunas nas normas de segurana do setor. A barreira de proteo
contra quedas de altura presente no sistema funcionou, porm no atuava contra o choque
eltrico.
O caso mostra acmulo de falhas em gesto de segurana por parte de contratante e

contratada, podendo ser elencados, entre outros, os seguintes pontos:
Falhas no sub-sistema de gesto de segurana, destacando-se:

o Falta de barreiras de preveno contra choque decorrentes da proximidade de
linha primria energizada.
o Falta de barreira de proteo, ou seja, no desligamento do RA em rea de
presena de equipe trabalhando.
o Falha no sistema de permisso de trabalho em atividade delegada a terceiros.
o SGSSTA que desconsidera importncia de competncias de equipe em situao
de trabalho em grupo e em ambiente que apresenta variabilidades.
4.3.1.6 Ampliao Conceitual
Falha em sistema de anlise de acidente implicando em atribuio de culpa e

persistncia de condies e prticas que fragilizam a GSSTA46. Verificou-se que o relatrio
de anlise deste acidente, elaborada por integrantes de equipes de segurana das empresas, era
superficial e se limitava apenas as questes tcnicas e comportamentais, deixando de apontar
medidas organizacionais. Percebe-se que esse relatrio de anlise no s limitado em
propostas de medidas preventivas e corretivas, mas que tambm assume, no processo, papel
de pea de acusao aos trabalhadores acidentados. O evento teria origens em falhas de seus
comportamentos.
O acesso ao relatrio revelou novas falhas na gesto de segurana do sistema. Falhas
apontadas na anlise de barreiras, na gesto de segurana, na gesto de manuteno e na
gesto da contratao de terceiras foram desconsideradas.
O caso mostrou que existem estruturas degradadas ainda em funcionamento,
fragilizando o sistema, uma vez que em caso de quebra por desgaste ou deteriorao da
madeira, haver a queda de cabos da linha primria energizados, podendo ser sobre
trabalhadores ou mesmo na populao.
Neste contexto identificamos o desenvolvimento assncrono do sistema, estruturas
novas convivendo com as velhas, nota-se que este cenrio pode estar trazendo muita
dificuldade aos trabalhadores na execuo da atividade.
46 - Gesto Sade Segurana Trabalho e Ambiente

A deciso gerencial da concessionria, estratgica ou no, de terceirizar a atividade em

questo visa em primeiro lugar atender exigncias da agncia reguladora do setor ANEEL -
de aumento da produtividade e reduo de custos na atividade. Aparentemente as escolhas
gerenciais adotadas visando a otimizao dessas prticas podem tambm estar implicando em
sistemtico abandono ou desconsiderao de interesses da segurana.
A terceirizao permite:
a) flexibilizar a relao do trabalho
b) terceirizar tarefas
c) proporcionar maior produtividade atravs de horas extras e PLR
Acordo Coletivo de Trabalho 2011/2012, entre a empresa terceira e o sindicato da

construo civil, em sua clusula quarta, aponta a metodologia a ser adotada na apurao dos
valores a serem recebidos pelos trabalhadores. O PLR ser pago duas vezes ao ano e
calculado atravs do acmulo de Unidade de Servio (US):
Equipes de Linha Morta: A partir de 700 US, a EMPRESA

remunerar a equipe em R$ 4,00 (quatro reais) por cada US
excedente de 700 US. Exemplo real: A equipe que atingir 900 US, no
ms ter acumulado para pagamento a importncia de R$ 800,00
(oitocentos reais), relativos a 200 US excedentes x R$ 4,00 (quatro
reais) por US, que ser distribudo entre os integrantes da equipe,
proporcionalmente ao salrio de cada um na composio do custo
total da equipe.
Nesse caso, existe a necessidade de maior investigao para verificar como so as

formas de intensificao de trabalho, como as empresas utilizam-se de horas extras, prmios,
trabalho intra e inter jornadas, pontos que necessitam de anlise mais aprofundada.
A anlise identificou pontos que poderiam ter sido mais explorados de modo a avaliar
se havia ou no migrao do sistema para o acidente, ou seja, decises pontuais que
fragilizavam a segurana em funo do gradiente entre presses de produo, como por
exemplo: as multas destinadas as terceiras, o pagamento por produo; presses por menor
custo humano com segurana e qualidade em contexto de exigncias de agncia reguladora.
Anlise das consequncias
Uma viso mais abrangente dos acidentes de trabalho, entretanto, estende sua anlise
para as mltiplas e profundas repercusses de tais eventos traumticos que afetam todos os
domnios da vida dos trabalhadores acidentados e suas famlias, sejam consequncias de
ordem fsica, afetivas e sociais, questes que vo se constituir nos chamados custos
intangveis (MORAES, et al. 2006).
Neste caso, o trabalhador teve perna amputada em consequncia da queimadura por
choque eltrico e est em fase de adaptao a uma prtese. Afastado do trabalho passa a
enfrentar dificuldades financeiras j descritas. Mais isso no tudo. A prtese foi adquirida
em cidade que dista aproximadamente 150-Km de sua moradia e foi custeada pela empresa. O
processo de confeco e a adaptao da marcha pelo usurio requereram ainda idas e vindas
empresa fabricante, com despesas de transporte e pedgio por conta da vtima, com ajuda
parcial da empresa e do SUS de seu municpio no tocante disponibilidade de transporte.
O processo inclui ainda despesas no custeadas pela empresa ou pelo Estado
decorrentes da condio fsica da vtima no ps acidente, tal como a necessidade de
regularizao da Carteira Nacional de Habilitao (CNH) visando adequao utilizao de
prtese de membro inferior.
Considerando que a incapacidade implica em experimentar dificuldades em realizar
atividades cotidianas tais como alimentar-se, vestir-se, manter hbitos de higiene, locomoo,
etc..., ou outras relacionadas ao convvio social, tais como cumprir afazeres domsticos, fazer
compras, utilizar telefone e outros equipamentos, o trabalhador acidentado passa a vivenciar
importante experincia cujos custos ainda restam por ser avaliados.
Outros domnios da vida so igualmente importantes nessa vivncia de perdas
associadas ao estado de sade e incapacidade pela vtima: a impossibilidade de praticar
esportes, de atividades de lazer, de atividades religiosas, de socializao com os amigos e com
a famlia e o exerccio do trabalho remunerado. Uma viso mais abrangente e democrtica das
atividades humanas deve considerar esta questo em todos estes domnios, inclusive os
discricionrios, se quiser compreender a natureza penetrante da incapacidade na vida real das
pessoas acometidas (Verbrugge e Jette, 1994).
Para este trabalhador, estar impossibilitado de desenvolver suas atividades de skatista,
para as quais tinha patrocnio e participava de campeonatos, est representando experincia de
perda e sofrimento. O mesmo se d com o no se sentir capaz de jogar bola com os amigos e
andar de moto.
4.3.1.7 Sntese
Amputao de perna de trabalhador provocada por choque eltrico de alta voltagem

com origens em rede de mltiplos fatores em interao dos quais a anlise permite destacar:
Em relao atividade: O Acidente ocorre em situao de interao de atividades de
integrantes de mesma equipe, durante atividade de troca de fiao secundria (rede
desenergizada) feita por grupo de sete trabalhadores todos recm-contratados. A vtima
intervinha em poste na fixao de fiao ao mesmo tempo que colegas atuando no solo,
distncia esticavam os mesmos cabos. A interveno dos colegas tencionou os cabos
quebrando cruzeta no poste em que atuava o trabalhador e a queda de fio de rede energizada
sobre a perna do trabalhador. As estratgias usadas de passagem de fiao so frgeis do
ponto de vista da segurana. Integrantes ainda no haviam atuado juntos em situaes
assemelhadas e no compartilhavam os mesmos saberes e ou estratgias de resoluo de
problemas. A leso foi mais grave em funo do sistema ter religado automaticamente 3 vezes
repetindo choques de durao cada vez maior em decorrncia da presena de dispositivo de
religamento automtico da rede concebido para reduzir a possibilidade de desligamento da
rede.
Em relao a anlise de barreira: na anlise constata-se que existe ausncia de
barreiras, principalmente a determinao de se trabalhar com a linha energizada. A no
adoo de medida de segurana (desenergizar linha primria) gera risco potencial de
exposio alta voltagem e contraria a legislao vigente a (Norma Regulamentadora n10 -
item 10.2.8.2). A norma determina que as medidas de proteo coletiva compreendem,
prioritariamente, a desenergizao eltrica. A deciso de trabalhar com a linha primria
energizada prtica habitual da concessionria.
A no adoo de medidas de preveno contra riscos eltricos no trabalho nas
proximidades de linha primaria energizada falha crnica no sistema de gesto de SSTA
agravada pela ausncia de registro de reconhecimento desse risco/perigo por ocasio das
APPR47. Tal prtica contraria o item 10.2.1 da NR 10.
Em todas as intervenes em instalaes eltricas devem ser adotadas

medidas preventivas de controle do risco eltrico e de outros riscos
adicionais, mediante tcnicas de anlise de risco, de forma a garantir a
segurana e a sade no trabalho.
47 Anlise Preliminar de Perigos e Riscos.

A anlise do acidente realizado pela empresa tambm no registra como risco a

interveno nas proximidades de linha energizada de modo que alimenta a persistncia da
situao.
Em relao a anlise de mudanas: As principais mudanas registradas neste
acidente foram a quebra de um dos materiais, a cruzeta instalada no alto do primeiro poste, e a
consequente queda do fio da linha primria energizada que acabou atingindo o eletricista. A
anlise da cruzeta quebrada mostrou que a mesma apresentava sinais evidentes de desgaste
que diminuam sua resistncia. O sistema operava com materiais em mau estado de
conservao em funo de atrasos em programa de manuteno, em particular com a
inexistncia de manuteno preventiva inclusive com eliminao de tarefa que consistia em
anlise do estado de materiais como as cruzetas aparentemente por reduo de efetivo e
mudanas na avaliao de possveis implicaes desse tipo de desgaste na confiabilidade e na
segurana do sistema. A tarefa realizada pela primeira vez por equipe nova em circunstncias
que dificultavam visualizao e comunicao, a coordenao entre os trabalhadores torna-se
mais difcil e deste modo, pequenas mudanas seja na habilidade de operao do brao
mecnico seja na de operao da catraca poderiam levar ao descontrole da tarefa e
desencadear o acidente.
Por fim, possvel afirmar que o acidente tem origens em rede de fatores em
interao. A anlise permite enxergar elementos organizacionais na empresa em questo, e
deve servir de alerta para a necessidade de cuidadosas avaliaes das condies materiais das
redes de distribuio de energia assim como das polticas e prticas de manuteno que esto
sendo adotadas no sistema. Nessa abordagem preciso realar a presena de caractersticas
tcnicas como aquelas dos dispositivos de religao automtica das redes que parecem
associadas a aumento da gravidade potencial de leses decorrentes de choques eltricos. A
lgica da no interrupo do fornecimento de energia eltrica no deve continuar se
sobrepondo da sade dos trabalhadores como at ento. Tambm possvel alertar
profissionais que atuam na segurana do setor, sobretudo para que atentem para uma
avaliao mais criteriosa da situao de trabalho e no deixem de abordar em suas prticas as
variabilidades mais frequentes em seus locais de atuao.
4.3.2 Caso 2: Descrio detalhada do acidente de trabalho ocorrido com trabalhador da

empresa terceira.
4.3.2.1 Resumo do acidente de trabalho
Acidente fatal com eletricista, casado, 1 filho, com 4 meses de funo e de empresa
que executava a atividade para empresa terceira. A tarefa era desenergizar a linha secundria e
preparar para a troca de transformador. O acidente ocorreu no interior do estado de So Paulo
em 2010. Em dia chuvoso o eletricista novato aps detectar a ausncia de energia na linha
secundria se movimenta a pedido do encarregado na proximidade da linha primria
energizada da qual se aproximou e recebeu descarga eltrica vindo a falecer.
A interveno da equipe da contratada inicia com o pedido de servio emitido pela

contratante. Definida a seo em que ser feita a troca da fiao, a contratante envia um
supervisor para a rea com a finalidade de avaliar a viabilidade do servio.
O trabalho inicialmente programado era a abertura de Jumper de linha primria a ser
realizado pela equipe de linha viva da concessionria tendo o propsito de manter as redes
primrias e secundrias da rua em questo desenergizadas. Em funo do incio de chuva
operao foi parcialmente abortada.
Para a deciso da continuidade ou no, foi realizada uma conversa entre membros da
empresa contratante e da contratada, ambas decidiram pela continuidade da tarefa a ser
realizada com apenas a linha secundria desenergizada.
Dada a mudana da tarefa prevista, o desligamento da linha secundria poderia ser
feito pela equipe de eletricistas da terceira sem auxlio de colegas da contratante. Para isso
necessria a abertura das Chaves Corta Circuito (Figura 15) e o desprendimento (Figura 16)
das Garras de Linha Viva48 (GLV). Esses dois passos desligam a linha secundria.
48 Tipo de presilha que tem por finalidade estabelecer ligao entre dois cabos eltricos, do tipo metlico,
exposta, garra acionadas distncia por basto de manobras, este com aproximadamente 8 metros de
comprimento e confeccionado em material sinttico isolante.
Figura 15: Sequncia de atividade para a abertura das chaves corta circuito.
Para execuo da atividade o eletricista, distncia, usa basto que possui na ponta um
dispositivo que permite a pega das alas das Chaves Corta Circuito. Aps desconectar as trs
chaves (ver setas amarelas) fica impedida a passagem da energia para o transformador,
desenergizando a linha secundria.
Em seguida, aps troca do dispositivo equipamento que fica na extremidade do basto
por outro que permita desprender as Garras de Linha Viva (figura 16) atuando tambm a
distncia solta as referidas garras. O modo operatrio adotado inclui movimentos finos com
extenso da coluna cervical, sempre olhando para cima e para os componentes de modo a
desconectar as trs garras.
Aps esses dois procedimentos inicia-se o teste para verificar se o sistema realmente
ficou desenergizado, troca-se novamente o dispositivo da extremidade do basto, agora por
um detector de tenso (Figura 17).
Figura 16: Sequncia de atividade para o desprendimento das Garras de Linha Viva.
A tarefa de desligamento da GLV e Chave Corta Circuito
A atividade de desligar a linha secundria estava sendo realizado em dupla, um

eletricista experiente supervisionando e preparando o material e o eletricista novato
executando a atividade.
A primeira anlise da equipe de reconhecimento da rea visando avaliar as condies
de realizao do servio, preparar e sinalizar o local com os cones e as fitas de isolamento
fosforescentes. A segunda diz respeito preparao dos trabalhadores, que vestem e ajustam
seus EPIs, apanham as ferramentas que devero utilizar na operao colocando-as ao seu
alcance. Esse um ritual que deve ser feito passo a passo, com ateno para no haver
esquecimento ou falha na preparao. A comunicao entre os trabalhadores (supervisor e
eletricista) feita tambm atravs de olhares e movimentos sincronizados. A participao do
encarregado fundamental nestes casos, pois este sempre o mais experiente e o que melhor
conhece as tarefas a serem executadas. Cabe a ele monitorar o trabalho do colega que atua em
cima, sempre atento s necessidades de material e de equipamentos de segurana e, ainda,
monitorando condies do trfego na rua, o trnsito de veculos e de pedestres.
Antes de iniciar a atividade necessria Anlise Preliminar de Perigo e Risco (APPR)

a ser formalizada em documento que no foi encontrado ou apresentado neste caso. No
sabemos as razes.
No solo, o novato se organiza para executar a atividade. Prepara sua sacola com o
ferramental inicial. Veste os equipamentos de proteo individual, posiciona a escada no
poste e sobe solicitando em seguida o basto de manobra. Do novo posto ele realiza a abertura
das Chaves Corta Circuito (Figura 15) e em seguida desprende as GLV (Figura 16).
Aps finalizar esta atividade troca o ferramental com o encarregado que est no solo,
solicitando o detector de tenso que, em contato com a linha (Figura 17), dispara sinal sonoro
caso esteja desenergizado. O eletricista realizou esse procedimento e no identificou tenso na
linha secundria.
Figura 17: Atividade de deteco de tenso.
Terminando a verificao de tenso, o eletricista inicia descida sendo que antes, com o
auxlio do encarregado que est no solo, desce o ferramental maior e, em seguida, se despe
das luvas de proteo colocando-a em uma sacola que com uma corda faz descer at o
supervisor da equipe.
Neste momento que o encarregado solicitou ao trabalhador que verificasse a
possibilidade de instalao de plataforma (figura 18) para desprender o transformador.
Figura 18: Plataforma que utilizada pelos eletricistas para execuo de atividade em
altura no poste.
Nota-se que a organizao da gesto de pessoal da contratante permite: (1)

Contratao de empresa terceira de construo civil para realizar atividade de risco/perigo de
exclusividade de empresas do segmento eltrico. (2) Ausncia de controle da capacitao dos
eletricistas; (3) Ausncia de acompanhamento de montagem de equipe terceira. (4) Permite
montagem de equipe novata. (5) Ausncia de controle da formao da equipe.
4.3.2.3 O Acidente
Para observar a rea acima do transformador o eletricista novato precisou se

movimentar entre o transformador (Figura 19) e a Cruzeta NCC49 e nesta movimentao
aproximou membros superiores da rede primria (13,8 KV) permitindo formao de arco
voltaico que o atingiu provocando perda de sentidos. A vtima ficou suspensa e presa pelo
cinto de segurana e talabarte que portava.
49 Barramento horizontal de madeira, de utilidade de suporte de chaves fusveis e para raio.

Figura 19: Foto similar ao local do acidente que mostra as distncias entre a linha
primria, cruzeta e linha secundria.
Transformador
A corrente entrou pelo dorso do punho direito e saiu pelo p esquerdo do eletricista.
Socorrido por bombeiros no resistiu aos ferimentos e faleceu em servio de sade. O
supervisor dividia sua ateno com outros membros da equipe que estavam em outros postes,
j que a linha secundria estava desenergizada.
A Norma Regulamentadora de segurana em instalaes e servios em eletricidade n.

10, do MTE, vigente poca, orienta as empresas a implementarem aes de segurana e
sade que visam a preveno de acidentes. A hierarquia de prioridades de medidas a
seguinte: medidas de controle, adoo de medidas de proteo coletiva para controle dos
riscos na fonte neste setor a principal medida o trabalho com a linha desenergizada, adoo
dos equipamentos de proteo individual e a segurana em projetos que visa especificar
dispositivos de desligamento de circuitos que possuam recursos para impedimento de
reenergizao.
A prescrio de equipamento de proteo individual como nica barreira de proteo

do trabalhador contra choque eltrico, deixa o sistema sem barreiras de preveno ou seja
aquelas destinadas a evitar o acidente de trabalho. Alm disso, neste caso, a barreira prescrita
no conseguiu evitar a ocorrncia de leses graves. Dois aspectos complementares chamam a
ateno no caso: o primeiro o fato do choque ter ocorrido depois que o operador havia
retirado parte dos EPI prescritos na tarefa inicialmente prevista e, o segundo, o
questionamento sobre a eficcia dos EPI usados pelo operador contra choque por arco eltrico
caso estivesse vestindo-os. Enfim, o exemplo ilustra bem limites da preveno normativa face
a situaes de variabilidade como a ocorrida nesse acidente.
Na atividade habitual empresas contratante e contratada toleram o trabalho com linha
secundria desenergizada e a um metro e trinta centmetros aproximadamente de linha
primria energizada. A proximidade no formalmente reconhecida como ensejando perigo
ou risco que exija preveno especfica. Apesar disso, preciso reconhecer que em muitas,
talvez at na maioria, das intervenes programadas nessas condies os trabalhadores
realizam suas atividades sem sofrerem acidentes, o que em si, pode ser fator alimentador da
aceitao e repetio dessa prtica.
O acidente faz emergir questo e resposta sobre o que explicaria ento o fracasso de
estratgia anteriormente usada com sucesso no sistema. Ao considerar apenas a interveno
realizada abaixo ou na altura do transformador a equipe pode se sentir respeitando a distncia
de segurana em relao aos cabos de alta tenso e assumir como desnecessria a adoo de
outros cuidados como aqueles que evitassem o choque em caso de queda de cabos da linha
primria que foi mostrada no caso anterior.
Na perspectiva tradicional, o trabalho parece ser considerado como imutvel, e no
como na vida real. A emergncia de pedido de checagem das condies acima do
transformador muda a situao de risco para choque por arco eltrico, mas no faz emergir
mudana na gesto de risco empregada at ento. Como agravante isso se d em dia chuvoso,
em que o aumento da umidade do ar interfere nas condies de distncias de segurana a
serem adotadas. As razes que levam a equipe a agir como na situao sem mudanas podem
ser muitas, indo do desconhecimento ou desproteo cognitiva por parte de novato contratado
por terceira at a interferncia do fato de tratar-se de pedido - ou ordem? de superior
hierrquico considerado mais experiente e conhecedor da atividade e dos riscos, feito a
novato, ou seja, a algum que sabe estar sendo avaliado e mais propenso em tais situaes a
submeter-se chefia do que a mobilizar eventual direito de recusa ou a questionar condies
para a nova tarefa.
A anlise nesses casos se beneficiaria de explorao cuidadosa do em que consistiu a

eventual APPR na atividade. Chegou a considerar variabilidades como a ocorrida? Se sim,
props alguma medida de preveno adicional? Quem e como conduziu tal anlise?
Ao explorar esses aspectos a equipe pode se deparar com amplo leque de aspectos de
processos avaliao e de tomada de decises. Tanto possvel encontrar situao em que
perigos e riscos tenham sido reconhecidos e ensejados recomendaes de preveno no
adotadas por outras gerncias da empresa como casos de pura e simples subordinao da rea
de segurana e sade no trabalho cuja existncia mera formalidade.
Vale destacar que identificar o no uso de barreira preconizada, ou seja, a ausncia de
luvas no deve ser tomada como etapa final, e sim, como ponto de partida para a anlise de
barreiras. Ou seja, o importante esclarecer as razes presentes no sistema que expliquem a
falha da barreira proposta para controle do risco. A explorao no evidenciou nem a
existncia de constrangimentos visando impor aos trabalhadores a utilizao da luva e nem
medidas de acompanhamento da eventual adeso. Isso sugere que a recomendao de
preveno adotada pela empresa no passasse de mera formalidade ou libi a ser apresentado
aps o acidente visando atribuir culpa vtima. Como j destacamos anteriormente, neste
caso, o libi em si seria insuficiente por se basear em recomendao que no protegeria a
vtima contra o arco eltrico.
O esclarecimento desses aspectos exige explorao mais detalhada do trabalho real
nessas atividades e sistemas. Afinal, h quanto tempo a atividade era realizada no sistema?;
qual a frequncia de situaes em que devia ocorrer a checagem solicitada acima do
transformador?; as implicaes do deslocamento do trabalhador para a segurana na atividade
foram avaliadas e geridas com prescrio de uso de luvas?; como se dava o trabalho real para
a maioria dos eletricistas?; como se d a formao dos trabalhadores terceiros?; como a
contratante controla a terceira?; a retirada das luvas e envio do material para solo ao trmino
das tarefas at a altura do transformador era usual ou variao associada a escolhas do
novato?; essas prticas eram conhecidas e toleradas por chefias de campo e equipes de
segurana?; qual a opinio dos trabalhadores sobre o uso do EPI?; havia queixas de
interferncias na realizao da atividade? Havia presses de produo associadas?; o que
pensavam os trabalhadores sobre a real proteo oferecida pela luva?; havia descrena formal
ou relato de acidentes anteriores afetando trabalhador que usava o EPI?; enfim entender as
origens desse acidente exigiria conhecer em profundidade aspectos da atividade dos
eletricistas, neste caso uma anlise ergonmica da atividade, poderia mostrar as variabilidades
e as formas adotadas de gesto de sade e segurana na empresa.
O caso em questo mostra que a ocorrncia do acidente coloca em evidncia falhas no

conjunto das barreiras, pois uma mesma ao errnea pde se produzir numerosas vezes sem
consequncias graves. Isso no poderia acontecer se as barreiras tcnicas e organizacionais
estivessem funcionando adequadamente.
O acmulo de falhas em gesto de segurana por parte de contratante e contratada
neste caso permite elencar, entre outros, os seguintes aspectos:
Contratante no realiza auditoria e controle das terceiras (gesto das terceiras)
Falha na deteco de linha primaria energizada propiciando exposio ao choque;
Falha na capacitao do trabalhador, pois o eletricista tinha apenas quatro meses
de experincia com eletricidade e j trabalhava em proximidade de linha primria
energizada.
Vale destacar que o pior dos cenrios se deu com permisso de trabalho para equipes
contratadas nas proximidades de linha viva sem medidas de preveno contra choque. Isso se
deu depois de deciso de mudana inicial - de no mais desenergizar a linha primria -
associada presena de tempo chuvoso e de nova deciso de solicitar a trabalhador que
finalizava interveno em linha secundria e j enviara seus equipamentos de proteo para o
cho, que realizasse tarefa adicional que exigia aproximao da linha primria mantida
energizada.
4.3.2.5 Analise de mudanas
As principais mudanas ocorridas neste acidente foram a ocorrncia de chuva com

aumento da umidade do ar com reduo de sua resistncia eletricidade e o surgimento de
tarefa ou operao complementar, a saber, a checagem das condies na rea acima do
transformador aproximando o trabalhador da linha primria energizada Como a luva isolante
barreira de preveno a sua no utilizao discutida como falha na anlise de barreiras e
no como mudana neste item.
Visando cumprir a nova tarefa o eletricista passa a mobilizar suas competncias e a
direcionar sua ateno para a nova situao. Ao faz-lo aproxima-se da linha primria
energizada, podendo desrespeitar distncia de segurana e ser atingido por arco. Se isso se d
associando desconsiderao sobre implicaes da umidade no risco de choque o acidente
poderia ocorrer at mesmo sem desrespeito distncia de segurana (calculada para dia seco).
Se o trabalhador desconhece implicaes da umidade no risco do arco estaria desprotegido do

ponto de vista cognitivo.
Esta situao remete a uma Anlise Ergonmica do Trabalho para identificar as outras
possibilidades de execuo da atividade. O comportamento dos trabalhadores deve ser
observado sobre a tica da construo complexa da atividade. Para Daniellou, et al (2010),
no se pode mudar o comportamento sem agir sobre o que explica a atividade. Se o
comportamento observado no o desejvel do ponto de vista da segurana, preciso, ento:
(i) compreender o que condiciona a organizao da atividade; (ii) transformar alguns dos
elementos que a influenciam.
Daniellou et al (2010) alertam para a gesto seletiva da ateno, situao em que
iniciante procura informaes um pouco por toda a parte, enquanto o experiente verifica os
pontos chaves. Os trabalhadores mais experientes antecipam mais e dispem de repertrio e
planos de ao para as quais esto preparados, o que pode permitir que no sejam pegos de
surpresa. No caso a equipe nova, formada por trabalhadores que tinham entre 1 a 6 meses de
experincia e em que apenas o encarregado tinha mais de um ano na empresa. Novatos no
tm os mesmos conhecimentos que os eletricistas experientes.
Esses fatores permitem afirmar a existncia de contribuies da gesto do processo de
terceirizao de atividades, na empresa contratante, para as origens do acidente.
4.3.2.6 Ampliao conceitual
A concessionria que contratava a terceira no controla a gesto de sade e segurana

dessa empresa e no avalia as medidas mnimas de segurana que a terceira teria que
respeitar. Chama a ateno neste caso o fato do sistema mostrar tanto inadequaes em aes
que fazem parte do receiturio tradicional da GSSTA, como no que se refere gesto de
segurana em situaes de incerteza e em que o sistema lida com situaes novas e no
antecipadas.
Outra alterao que est ocorrendo na organizao de trabalho o progressivo
desaparecimento da funo de supervisor, profissional que era muito valorizado pela equipe
de trabalho. Na situao atual as mudanas ocorridas no setor fazem com que esse
profissional assuma novas atividades afastando-se da observao da atividade de seus colegas.
A anlise do acidente adotado pela empresa se torna pea de acusao do trabalhador.
O comportamento do trabalhador comparado com norma genrica que lhe teria sido
informado em treinamento de segurana gerando como explicao reducionista a concluso
de que o acidente decorre de comportamento faltoso, dito Ato inseguro da vtima. O

desfecho nesses casos recomendao de preveno de reforo do malfadado treinamento,
ou seja, nada mais haveria a ser feito no sistema.
O erro do eletricista no pode engendrar um acidente a no ser que se associe a
numerosos outros fatores tcnicos e organizacionais, dos quais alguns so permanentes. H
um erro latente no setor eltrico que a execuo da atividade com a linha energizada ou
prximo dela. Nesta situao pequenos erros de execuo podem disparar um acidente. O
processo de terceirizao acelera este processo sendo, portanto, fator contributivo para
acidentes.
A falha na GSSTA50 que no forneceu controle e checagem, sobre: (1) a capacitao
dos terceiros, (2) atividade com tempo mido, (3) atividade de terceiros prximos de reas de
riscos de choque eltrico, estas falhas grotescas no avaliada pela equipe de segurana,
portanto culpa-se o operador, desconsiderando a falha na ala de controle da equipe de
GSSTA.
A anlise identificou pontos que poderiam ter sido mais explorados de modo a avaliar
se havia ou no migrao do sistema para o acidente, ou seja, decises pontuais que
fragilizavam a segurana em funo do gradiente entre presses de produo, presses por
menor custo humano com segurana e qualidade em contexto de exigncias de agncia
reguladora.
4.3.2.7 Sntese
Morte por eletrocusso de trabalhador provocada por choque eltrico de alta voltagem
(13,4 KV) com origens em rede de mltiplos fatores em interao dos quais a anlise permite
destacar:
Em relao a atividade: aps a atividade de verificao de tenso em linha secundaria
feita pelo trabalhador, o encarregado lhe pediu que verificasse a possibilidade de construo
de plataforma para a troca do transformador. Ao se movimentar sobre o transformador e/ou
cruzeta NCC o acidentado aproximou-se da linha primria e suas conexes, movimentando os
membros superiores na proximidade de linhas energizadas.
50 - Gesto Sade Segurana Trabalho e Ambiente

Em relao AB: ausncia de medidas de segurana: 1) desligamento da linha

primria 2) ausncia de proteo coletiva 3) ausncia de proteo individual 4) falhas na
identificao do risco/perigo atravs do APPR51, contrariando o item 10.2.1 da NR 10.
Em relao AM: Falha grave da gesto de produo, pois com a chuva a tarefa
deveria ter sido paralisada ou ser executada com toda a energia desligada (primria e
secundria). Falha da superviso especialmente ao solicitar ao trabalhador, aps o mesmo ter
finalizado a tarefa e j retirado EPI que realizasse outra atividade. Alm disso, a nova tarefa
foi executada sem a superviso de colega mais experiente. No foi possvel saber se o
trabalhador j tinha, em algum momento dos 4 meses de atuao realizado aquela tarefa. Caso
no tivesse realizado a checagem em questo em atividades anteriores estaria potencialmente
desprotegido do ponto de vista cognitivo para lidar com riscos da mesma.
Ocorreram falhas de gesto de pessoas da empresa terceira especialmente ao colocar
em campo trabalhador inexperiente para realizar atividade com complexidade e perigosa com
linha de alta voltagem, neste caso agravado por ausncia da gesto de SST 52 da
concessionria. Por sua vez, a concessionria falha na contratao de empresa terceira em
tarefa que deveria ser realizada por empregados prprios ou por equipe altamente qualificada
e controlada.
Outro ponto a ser destacado que a empresa contratada do ramo de construo civil,
mas est realizando tarefa de manuteno complexa e perigosa que seria melhor gerenciada
no mbito de SST se estivessem sob domnio da concessionria.
Na anlise deste acidente realizada pelas empresas ganha destaque a acusao da
vtima, mesmo em um cenrio com apresentado acima.
Por fim a interao dos fatores apresentados acima foi determinante para o AT,
constatamos que a gesto de produo e de segurana prioriza a realizao do servio
perigoso em situaes adversas em detrimento da segurana de trabalhadores. A deciso das
empresas deste setor em assumir o risco e trabalhar com a linha primria energizada so sinais
de avisos que no esto sendo adequadamente interpretada, a situao se agrava com a
terceirizao. A anlise realizada pelas empresas peca grosseiramente ao no apontar achados
como os acima comentados e propor recomendaes de preveno frgeis, isto perpetua
dentro do sistema at chegar o prximo caso.
51 Anlise de Preliminares de Perigos e Riscos.

52 Sade Segurana do Trabalho.

(concessionria) troca de cruzeta
Eletricista, aproximadamente 34 anos, pai de um filho de 2 anos de idade, amasiado,

com seis meses na funo executava atividade de troca de cruzeta em linha energizada de rede
de distribuio de 13,8 KV com equipe composta por quatro eletricistas experientes.
Para realizar a tarefa foram utilizados dois caminhes do tipo Munck com cesto
unitrio que possui sistema hidrulico, destinado a elevar os 02 eletricistas at a rede,
permanecendo os outros dois no solo. Aps a retirada da cruzeta velha e quando finalizava a
colocao de pea nova, um dos trabalhadores sofreu choque vindo a cair dentro do cesto. Foi
socorrido pela equipe, porm a tentativa de reanimao no teve xito e faleceu no local.
O servio realizado em rede de distribuio de energia eltrica de distribuio, que

composta por fios condutores, transformadores e equipamentos diversos de medio, controle
e proteo das redes eltricas.
A interveno da equipe inicia com o pedido de servio emitido pela empresa. O
pedido do conserto pode ser formalizado por eletricistas, tcnicos ou pela populao. A
empresa adotou um sistema de trabalho em que equipes fazem o levantamento das estruturas
em campo e em seguida feita Ordem de Servio (OS) para todas as intervenes necessrias.
Foi passada equipe em questo uma listagem com os problemas a serem resolvidos
conforme programao.
Definida a seo em que ser feita a troca da cruzeta, a contratante deveria enviar um
supervisor para a rea com a finalidade de avaliar a viabilidade do servio. No caso em estudo
no foi identificada a participao e anlise preliminar deste tcnico e segundo o diretor
sindical este profissional no tem ido a campo regularmente.
A interveno ocorreu em rede de distribuio area convencional que o tipo de rede
eltrica mais encontrada no Brasil, na qual os condutores so nus (sem isolamento).
Exatamente por isso, essas redes so mais susceptveis ocorrncia de defeitos tais como
curtos-circuitos.
A autorizao de interveno nas redes energizadas precedida de ajuste do Religador

que tem a funo de desligar/religar o sistema da rede, neste caso por se tratar de linha viva
foi solicitado pelos eletricistas o desligamento da funo do Religamento Automtico (RA)
para o Centro de Operaes.
Para facilitar o entendimento do leitor sobre o funcionamento do religador vamos falar
de duas funes, a saber: funo Religador e funo Religador Automtico (RA). Ambas
dependem de programao do equipamento. Com o equipamento dito desligado, em caso de
curto ele detecta a ocorrncia e imediatamente desenergiza a rede. Trata-se de atuao do
componente rel, como barreira de preveno contra choques eltricos que age em milsimos
de segundos. Nessa situao, o que deixa de existir a funo de religao automtica da
rede. Essa segunda funo tem mais finalidades de diminuir a durao de interrupes do
fornecimento de energia. Em tese, com o RA ligado, se houver curto acidental, por exemplo,
por contato com rvores o sistema est programado para ser religado imediatamente. No
acidente 01, as duas funes estavam ligadas. O religador detectou o curto e desligou a rede
que foi religada de pronta, pelo menos mais duas vezes fazendo com que a vtima sofresse 03
choques no mesmo acidente e agravando a sua situao.
No acidente (03) em questo o religador atuava no bloqueio de linha viva, caso
identificasse cargas diferentes da programada desligava e impedia a reneergizao da rede.
Isto ocorre porque os sinais eltricos enviados pelos transformadores de correntes e tenso so
confrontados com os ajustes programados. Dependendo desse confronto de dados, o rel de
comando envia sinais eltricos para desligar a rede energizada.
Segundo eletricista experiente (E08), o religador, nos dois (casos 1 e 3) oferece muitos
riscos, principalmente porque ele ajustado para atender uma rea, mas a variabilidade desta
rea faz com o sistema no reconhea o curto no local em que possa estar atuando. Isso
poderia ocorrer, entre outras, pelas seguintes razes:
Tamanho excessivo da rea de abrangncia dos religadores que poderiam ter
partes muitos distantes do ponto de origem do curto afetando a sensibilidade do
sistema;
Mudanas em dimenses ou bitolas de cabos;
Elevao de limiares de deteco de curto na programao de ajustes adotada nos
rels de comando. Poderia ocorrer em casos em que a gesto do sistema
priorizasse a tentativa de melhorar o indicador de Frequncia Equivalente de
Interrupo por Unidade Consumidora (FEC). Limiares elevados diminuiriam o
nmero de desligamentos.
As anlises de acidentes mostram dificuldades em esclarecer quem so os tomadores

de deciso nas diferentes situaes e nem como tais decises tm sido tomadas, o que indica a
necessidade de mais investigaes especficas neste aspecto.
Por fim, um registro final. Os aspectos discutidos neste caso em relao contribuio
do religador so diferentes daqueles do caso 01 em que o equipamento no foi desligado sob a
alegao de que a atividade envolvia interveno em rede secundria sem risco associado
rede primria situada muito prxima e que permaneceu energizada. Enfim, um cenrio que
permitiu a re-energizao do cabo primrio e a repetio dos choques.
A rede de alta tenso de 13,8 KV estava energizada (linha viva) e para essa atividade a
organizao do trabalho em equipes um fator de agregao, de solidariedade e de
estabelecimento de vnculos entre as duplas. A cooperao, o sentimento de pertencimento, a
noo de trabalho coletivo importante para a segurana desses trabalhadores, porque a
atividade requer das duplas e das equipes uma grande sincronia na execuo dos movimentos
e passos.
Cada operao embute sequncia de passos logicamente articulada, que deve ser
segura e firmemente incorporada porque disso depende a segurana de cada trabalhador, a de
companheiros de equipe e a de todos os usurios da rede de energia eltrica.
Os eletricistas de linha viva tm o hbito de deslocar um pouco o cesto do Munck para
fora da rea de acesso linha viva, e neste momento costumam tirar a luvas por vrios
motivos, dos quais destacamos: o suor, para beber gua, por desconforto, para esperar o
companheiro etc.
Em uma atividade em que a ausncia da luva aumenta o risco de choque, o
esquecimento de um passo da tarefa pode levar o trabalhador a retornar na atividade sem a
luva.
A tarefa de troca da cruzeta N2 fim de linha
Em vrios locais, no sistema brasileiro de distribuio de eletricidade para residncias

as linhas primrias esto instaladas em estruturas de madeiras denominadas cruzetas situadas
na parte mais alta dos postes enquanto as secundrias53 passam cerca de 1m abaixo e os
mesmos postes tambm recebem, cerca de um metro mais abaixo, as linhas telefnicas. Na
53 As linhas secundrias que consistem em quatro fios separados por pequena distncia e sem proteo para
choques de contato.
sua maioria a rede primria tem apenas uma linha, mas existem pontos onde esto instaladas
duas cruzetas com linhas primrias (Figura 20).
A tarefa da equipe consistia em trocar uma cruzeta N2 (Figura 20 - seta verde) em rede
com duas linhas primrias (seta amarela) em poste localizado no final de linha.
Tal situao diminui dimenses da rea de trabalho para execuo da tarefa dos
eletricistas alm de aumentar o nmero de Equipamentos de Proteo Coletiva (EPC)
exigidos para a cobertura das redes primrias. Os EPC utilizados foram as coberturas
circulares (isolantes) alaranjadas (Figura 20)
Figura 20: Imagem do poste com cruzeta N2 fim de linha local do acidente.
Fonte: Inqurito.
O poste era de madeira, por isso no necessitou de aterramento. Na figura 20, a seta
verde mostra a cruzeta que estava sendo trocada. A seta vermelha mostra as redes de linha
secundria. A seta azul mostra a linha de cabo telefnica. A seta branca mostra a mo
francesa que est solta permanecendo para baixo, diferentemente da seta rosa que mostra a
mo francesa que continua afixada sustentando a cruzeta de madeira.
Cabe destaque que o projeto da instalao no considera as atividades de manuteno
uma vez que as dimenses entre o ponto de fixao da Mo Francesa (MF) no poste (seta
rosa) e a linha secundria que passa embaixo so menores que o comprimento dessa MF. Em
outras palavras, se uma de suas extremidades solta, tende a descer e pode atingir materiais
no isolados situados logo abaixo.
Na anlise do Grupo de Investigao de Acidentes (GIA) da empresa foram

constatados que a estrutura estava fora de padro. O poste era de 11 metros e, com isso a mo
francesa condutora de metal ficava mais prxima da rea energizada.
A execuo do servio em questo dependia de profissionais habilitados, treinados e
capacitados como determina a legislao vigente. A norma em vigor define que servios em
redes energizadas devero ser executados por eletricistas com treinamento especfico e
devidamente comprovado, para realizao deste tipo atividade. No caso do trabalhador
acidentado o mesmo permaneceu durante sete anos na linha morta e h seis meses executava
atividades em linhas primrias. Foi constatado pelo GIA que a empresa no realizou a
avaliao do trabalhador para a mudana de funo.
O trabalho de cada um, em geral, exige sequncia de movimentos repetitivos, finos ou
no, que ocupam todo o corpo do trabalhador, sobretudo os membros superiores.
A primeira sequncia de procedimentos a de reconhecer a rea, avaliar as condies
para a realizao do servio, preparar e sinalizar o local (Figura 21).
Figura 21: Imagem de simulao da sinalizao e separao de equipamento.
A segunda sequncia diz respeito preparao dos trabalhadores, que vestem e

ajustam seus EPIs, apanham as ferramentas que devero utilizar na operao colocando-as ao
seu alcance.
A terceira sequncia refere-se preparao do campo de trabalho, propriamente dito.
a sequncia mais importante porque diz respeito ao isolamento dos pontos de possvel
contato com a corrente eltrica (Figura 22) de modo a evitar a formao dos campos
energizados denominados de arcos (regies delimitadas entre os fios de alta tenso), cuja
elevada temperatura elevada pode provocar graves queimaduras ou mesmo levar morte
instantnea, dependendo do tipo da corrente.
Figura 22: Imagem de simulao da cobertura da linha viva atravs de invlucros de cor
laranja.
A descrio do trabalho real mostra que o servio de troca de cruzeta a ser realizado
era composto por duas equipes de duplas, o que consistia em dois caminhes munck com
cesta elevatria, quatro eletricistas, sendo trs deles com mais de quinze anos de experincia e
apenas o acidentado tinha aproximadamente seis meses de experincia em linha viva. Dois
trabalhadores subiram no cesto (Figuras 22 e 23) e dois ficaram no solo como supervisores,
estes tambm arrumam as ferramentas, equipamentos, matria prima, entre outras coisas, alm
de supervisionar a atividade de seus colegas.
No dia do acidente as equipes no conseguiram ficar na posio correta de superviso,
por conta do mato alto no local, com isso ficaram em posio invertida, com as estruturas
atrapalhando a visualizao.
A ajuda do companheiro importante para alertar sobre passos esquecidos na
realizao da tarefa. A execuo da referida tarefa era prejudicada por dois motivos. O
primeiro, o mato alto que no permitiu ao encarregado ficar na posio adequada e a presena
do sol que incidia produzindo ofuscamento.
A ateno e a concentrao requeridas para executar as operaes nesta atividade so
fundamentais para o eletricista. Ao mesmo tempo em que visualizam e atentam para um
determinado ponto da linha de transmisso de energia que est sendo alvo de manuteno,
reparo ou qualquer outro procedimento, tambm devem vigiar um raio mais restrito onde se
encontra a rede de fios, olhando para os lados, para cima e para baixo, para dentro da caamba
do guindaste que os eleva na altura certa dos postes e do companheiro na outra caamba.
Figura 23: Imagem da atividade de retirada da cruzeta em linha viva.
A cruzeta a ser trocada est presa em poste que possui outra cruzeta no lado contrrio.
Elas esto presas por parafusos e um deles no poste o sistema ainda conta com a instalao
de mos-francesas para sustentar essas cruzetas.
Na cruzeta ficam presos os isoladores instalados como barreira de preveno e por
onde passam os cabos energizados de modo que no permitem a fuga de energia para pontos
de possvel fuga de energia. Portanto, o isolador distancia os cabos da linha primria para
preveno de eventuais curtos.
Os passos para a substituio da cruzeta so os seguintes: (i) amarrar corda (Figura 24)
ao poste na cruzeta que vai ficar presa com as estruturas; (ii) retirar os parafusos que
conectam a outra cruzeta mo francesa; (iii) retirar a cruzeta velha e instalar a nova no local;
(iv) refazer os passos da retirada.
Importante lembrar que existem dois trabalhadores um em cada cesto em lados
opostos para que se possa retirar a cruzeta. O trabalho envolve movimentos finos e perigosos.
Nenhum dos operadores pode cometer erro, pois isso poderia ocasionar acidente e atingir o
colega. Segundo um eletricista de linha viva eu confio mais no meu companheiro de
trabalho do que na minha esposa54 (E08).
54Entrevista com trabalhador de linha viva contando da sua confiana no companheiro de trabalho.
Figura 24: Cruzetas presas ao poste de madeira.
Fonte: Inqurito.
4.3.3.3 O acidente
O eletricista acidentado j atuava por 7 anos em linhas desenergizadas na mesma

empresa do setor eltrico tendo participado em curso de eletricista, conforme determinado na
legislao brasileira.
Seis meses antes do ocorrido foi promovido para atuar em linha viva, mas no teve
acompanhamento necessrio para a transferncia.
A atividade de troca de cruzeta consistiu em retirar a pea velha e trocar por uma
nova. Para executar a atividade dois eletricistas (A e B) subiram com cesto do caminho
munck e retiraram a cruzeta (Figuras 23 e 24). Em seguida, um deles desceu seu cesto com a
pea removida e subiu com a nova a ser instalada. Iniciado o processo de instalao da nova
cruzeta, primeiramente colocaram o passante e a porca para no haver deslocamento da pea.
A dupla de trabalhadores operava com apenas uma chave catraca que era revezada entre
eles de acordo com suas necessidades. O Sr A informou ter observado que durante a tarefa de
troca o Sr B usava suas luvas isolantes de borracha.
Na fase de finalizao da atividade enquanto o Sr A prendia parafusos, O Sr B soltava
a rosca soberba (Figura 25 - circulo amarelo) na parte inferior da mo francesa. O Sr A afirma
ter ouvido um barulho e ter visto o acidentado cado dentro do cesto.
A mo francesa (Figura 25- seta azul) estava na proximidade das linhas energizadas.
A seguir so relatadas hipteses que poderiam explicar o acidente:
Parte-se do conhecimento de que o choque do tipo ocorrido envolve contato entre

estrutura energizada e corpo do trabalhador que estaria com alguma parte em contato com
ponto por onde a corrente pudesse sair, diferente de caminho terra. No caso, uma das
possibilidades que a estrutura energizada fosse a Mo Francesa (MF) cuja poro superior,
recm liberada da cruzeta, tivesse tombado para baixo e tocado a linha secundria mantida
energizada e desprotegida. Por sua vez, o contato com o corpo do trabalhador poderia se dar
de duas maneiras: na primeira, a vtima poderia no estar usando luva isolante preconizada
como barreira de preveno contra o choque por contato e, na segunda, poderia estar usando
luva em mau estado de conservao, por exemplo, furada, de modo a permitir a passagem de
corrente, ou seja, o contato entre a estrutura energizada e seu corpo.
Por fim, considerando que o trabalhador estivesse usando calados isolantes e com os
ps apoiados em cesto isolante, o choque ainda exigiria que, ao mesmo tempo em que se dava
o contato de sua mo (Figuras 25 e 26) com a MF energizada, outra parte no isolada do seu
corpo tambm tocasse estrutura condutora seja no interior no cesto, seja na rea de trabalho. A
anlise no conseguiu esclarecer esse fato, apesar de que em acidentes eltricos seja
relativamente comum que se possam identificar adequadamente os pontos de entrada e sada
da corrente no corpo da vtima.
Figura 25: Mo francesa encostando-se a linha energizada.
Fonte: Inqurito
Figura 26: Mo direita e esquerda do acidentado aps o choque.
Fonte: Inqurito.
Aps o acidente, o encarregado desceu o cesto do acidentado e houve tentativa de

reanimao com respirao boca a boca e massagem cardaca, durante trinta a quarenta
minutos, enquanto aguardavam o socorro.
O local do acidente distante, cerca de 15 km do hospital. Aps a chamada do
socorro, o primeiro veculo a chegar ao local no era uma ambulncia e no podia transportar
a vtima. O carro trazia desfibrilador, que foi usado algumas vezes sem sucesso. O trabalhador
no resistiu e faleceu no local.
As principais mudanas registradas neste acidente foram a mo francesa ter contato

com a linha energizada e criar rota de fuga de energia aumentando os espaos desprotegidos
no local de trabalho. A superviso no trabalho foi atrapalhada pela posio do profissional,
mais recuada e em lado contrrio ao habitual em funo de segunda mudana que era a
presena de mato alto e entulho no terreno, prejudicando a visualizao a partir do lado
contrrio do poste e observao sob ofuscamento por luz solar. Segundo os trabalhadores
essas condies eram inditas, apesar do tempo de servio.
Houve uso de mesma ferramenta pelos dois eletricistas e no foi possvel esclarecer as
origens desse fato. Isso pode estar relacionado com a mudana de veculo que uma das
equipes precisou fazer naquele dia. As origens dessa troca tambm no foram esclarecidas.
O poste , aproximadamente, 1 metro menor que o recomendado nos padres. Isso
permite que, ao ser solta, a mo francesa se aproxime das linhas energizadas secundrias e
neutro do ramal, situao que altera o modo operatrio habitual da equipe. Considerando que
o acidentado tinha apenas 6 meses de linha viva, esta poderia ser a primeira vez que ele
atuava nessas condies aumentando as chances de interferncias de sua desproteo

cognitiva.
Em tarefa realizada pela primeira vez por equipe em circunstncias que dificultavam
visualizao, superviso e a coordenao entre os trabalhadores permite que pequenas
mudanas na execuo de movimentos finos requeridos possam levar a descontrole da tarefa e
desencadear o acidente.
Uma das hipteses que o trabalhador, tendo concludo a sequncia de operaes da
instalao da nova cruzeta tenha tirado a luva criando a possibilidade de contato de seu corpo
com estrutura energizada e choque. A anlise evidencia fragilidade na gesto de segurana
adotada no sistema baseada, em particular o fato de interveno em circunstncias de reduo
dos espaos disponveis para movimentao dos eletricistas e a necessidade de soltar pea
metlica, ou seja, de material condutor, nas proximidades de fiao energizada no ter
ensejado a adoo de providncias adicionais visando preveno de acidentes.
Aparentemente a ao transcorreu sob a crena de que o uso de EPI pudesse garantir a
segurana na situao.
A rede eltrica apresentava caractersticas fsicas e de procedimento que,

tecnicamente, representam ausncias de barreiras ou medidas de proteo preconizadas na
legislao do setor eltrico. A primeira delas era a linha primria energizada e com pontos
para a fuga de energia, portanto desprotegida.
Trabalhar com a linha energizada uma deciso estratgica da concessionria, pois os
prejuzos so grandes caso haja desligamento da energia em todas as atividades. Alm disso,
as empresas so submetidas a controles de agncia reguladora que penalizam a ocorrncia de
interrupes do fornecimento de energia.
Esses fatos tambm decorrem de falhas na gesto de segurana e sade da empresa
que, aparentemente deixa de identificar fatos citados como problemas e de solicitar sua
correo das instncias responsveis pelas decises relativas implantao das protees
preconizadas, dentre elas o desligamento da linha.
A anlise mostrou que uma das barreiras de preveno e proteo presentes no sistema
contra esse tipo de acidentes era um sistema de permisso de trabalho, a cargo da equipe, que
inclua a realizao de anlise preliminar de perigos e riscos (APPR) na seo a receber a
interveno. A anlise da equipe no registra mudanas no cenrio tal como a dimenso do
poste menor. As implicaes desses fatos para a segurana foram desconsideradas no

planejamento da tarefa.
De acordo com a equipe no lhe cabia mesmo analisar as condies materiais da seo
em que demandava e autorizava seu trabalho. Alm disso, chama a ateno que essas anlises,
em especial a APPR no aponte o potencial para a fuga de corrente atravs da mo francesa
como perigo ou risco. Por isso, ela no era isolada e ou protegida. A anlise no esclareceu as
razes dessas falhas, mas essa ocorrncia revela falha em aprendizagem organizacional com
acidentes anteriores. Afinal so muitos os relatos de choques em acidentes em atividade de
distribuio de energia em que a natureza condutora de peas usadas no sistema esteve
diretamente envolvida em contato com estrutura energizada que levou ao choque.
J no tocante APPR realizada por integrantes da contratada a anlise ainda no
esclareceu quem ou quais eram os trabalhadores que a conduziam e nem se a mesma era
formalmente apresentada a integrantes da equipe. Tal avaliao tm passos especficos e,
neste caso, no amplia o olhar dos eletricistas para as variabilidades possveis. Na prtica, foi
possvel esclarecer que a ausncia de isolamento ou proteo total da rede atendia interesses
imediatos da empresa no tocante agilizao da tarefa de manuteno.
O religamento automtico (RA) estava previamente ajustado para no religar e, neste
caso no houve a reenergizao da rede.
Apesar da existncia de religador encarregado de desligar o sistema quando da
vigncia de curto e choques; neste caso as linhas permaneceram ligadas e a durao e a
intensidade do choque sofrido pela vtima foram maiores do que o esperado. A anlise
conduzida at o momento no conseguiu esclarecer as razes para a falha da barreira instalada
visando desenergizar o sistema quando da vigncia de incidente.
Essa situao agravada por condio j denominada de iluso de segurana, qual
seja, o fato do trabalhador saber da existncia de dispositivo destinado a garantir segurana
durante a realizao da atividade. Como lidar com esta armadilha?
As figuras 24, 25, 27 e 28 mostram partes de linha primria desprotegidos, ou seja,
no isolados por equipamentos de proteo coletiva. Segundo uns dos trabalhadores, em
alguns desses pontos a proteo poderia ter cado quando do socorro prestado ao acidentado.
A ausncia de protees em outros pontos dessa linha primria no foi explorada, mas
predominou opinio de tratar-se de prtica habitual do sistema, ou seja, instalao de
protees insuficientes. Alm disso, dado o fato de tratar-se de poste de dimenses menores
que o habitual aumentaram as chances de contato com pontos de fuga de corrente (figura 27).
Figura 27: Pontos energizados.
Fonte: Inqurito.
Os pontos da linha primria energizada so mostrados atravs da seta amarela e da

linha secundria energizada atravs da seta verde.
Figura 28: Pontos com possveis fugas de corrente.
Fonte: Inqurito
A figura 28 mostra que existem muitos pontos para a fuga de corrente, como por
exemplo: a luminria (seta verde), passantes (seta amarela), mo francesa (seta branca),
cruzeta mida (seta azul), cabos de conexes (seta vermelha).
Trabalhar com a linha energizada requer que a ltima barreira de segurana seja o
equipamento de proteo individual, neste caso as luvas. Do ponto de vista da hierarquia de
medidas de segurana bem conhecida a condio de inadequao da gesto quando essa
passa a depender apenas desse ltimo tipo de medida. Em outras palavras a GSSTA na
situao era frgil.
Figura 29: Mostra as vrias fotos da luva que o acidentado estava utilizando no
momento do acidente.
Fonte: Inqurito.
Para a percia as luvas isolantes (Figura 29) de borracha apresentam sinais de atrito
indicativos de que a mesma tenha sofrido algum embate que poder ter ocasionado violao do
sistema de isolamento propiciando a conduo de corrente eltrica que podem ser decorrentes
do mau posicionamento da mo em seu interior ou de fato pretrito que a tivesse danificado,
propiciando eventual via de passagem de energia eltrica pelo ponto avariado.
Apesar da percia solicitar aos responsveis pela rea de manuteno da
concessionria, o fornecimento dos resultados dos ltimos ensaios efetuados nos pares de
luvas, estes no foram entregues. Esse fato levanta dvidas como: Teria existido a anlise?; se
no, por quais razes?; trata-se de situao habitual?; em que consistem os componentes da
ala de controle desenhada para a gesto de sade e segurana nesta situao?; sem tais
medidas de gesto de segurana o que poderia refletir nas atividades dos eletricistas?
Esses aspectos revelam ocorrncias de falhas na gesto de segurana da empresa, nas
origens deste acidente, e tambm de lacunas nas normas de segurana do setor.
Assim, em ltima instncia, trabalhar com linha vivia deveria ser situao considerada
como de risco assumido. Ou seja, situao em que mesmo existindo recursos de GSSTA que,
se utilizados eliminariam o risco em questo, o sistema opta por privilegiar a defesa de outros
interesses, como o de no interromper o fornecimento de energia a seus consumidores, e deixa
de seguir as melhores normas de preveno forando a que se trabalhe em condies que
impem riscos conhecidos.
Do ponto de vista formal, a segurana na atividade realizada na hora do acidente

dependia exclusivamente do comportamento da vtima. Esse tipo de medida descrito como
de preveno ativa uma vez que s funciona se o empregado adere prtica recomendada.
Nas palavras dos representantes de segurana da empresa, caberia ao eletricista no retirar a
luva.
Essa forma de gesto de segurana contraria frontalmente a boa prtica de preveno
de acidentes, em particular a recomendao de, em situaes de risco potencial grave sempre
associar medidas ativas e passivas. Essas ltimas so aquelas que funcionam por si,
independentemente do comportamento do trabalhador. No caso especfico, a gravidade
potencial de acidentes era elevadssima, conforme comprovado pelo desfecho do caso.
A concluso apontada pela investigao do acidente conduzida na empresa peca
grosseiramente ao desconsiderar os fatos acima citados e apresenta outros problemas que
tambm precisam ser destacados. O comportamento do trabalhador comparado com a norma
genrica que lhe teria sido informada em treinamento de segurana gerando como explicao
reducionista a concluso de que o acidente decorre de comportamento faltoso, dito Ato
inseguro da vtima.
Nota-se que o sistema est desenvolvendo de forma assncrona, pois o novo
equipamento o religador est convivendo com o velho (poste fora do padro, mo francesa
prxima da rede secundria), tais cenrios traz complicaes para a atividade do eletricista,
pois exige deste maior conhecimento.
Mesmo com trabalhadores prprios e terceiros (caso 1 e 2) a anlise permitiu
identificar pontos que poderiam ter sido mais explorados de modo a avaliar se havia ou no
migrao do sistema para o acidente, ou seja, decises pontuais que fragilizavam a segurana
em funo do gradiente entre presses de produo, presses por menor custo humano com
segurana e qualidade em contexto de exigncias de agncia reguladora.
4.3.3.7 Sntese
Eletrocusso provocada por choque eltrico de alta voltagem com origens em rede de
mltiplos fatores em interao dos quais a anlise permite destacar:
Em relao a atividade: atividade de troca de cruzeta realizada em poste com

dimenses fora de padro, em ambiente que dificultou posicionamento habitual que favorecia
cooperao entre colegas.
Em relao AB: Falha de barreiras coletivas adotadas no isolamento de linha
primria e falta de barreira contra energizao de linha secundria situada logo abaixo, em
distncia menor que a habitual no trabalho em postes. Tais falhas de SGSST contrariam a
legislao vigente que determina prioridade para intervenes com linha desenergizada (item
10.2.8.2 da NR 10) e sugerem falha em APPR por no identificar risco decorrente da
proximidade com linha secundria energizada. As falhas apontadas na APPR apareceram nos
dois casos anteriores e, portanto, parecem crnicas, em desacordo com as Normas vigentes
(item 10.2.1) permitindo inferir que sua existncia na empresa seja mera formalidade
burocrtica e no medida realmente existente com finalidades de preveno.
A anlise aponta ainda para a possibilidade de falha de barreira, seja na forma de no
uso de luvas prescritas, seja na do uso de luvas com defeito. No foi possvel esclarecer o que
ocorreu nem as origens de cada possvel situao. No entanto, fotos de luvas supostamente
usadas na situao do acidente revelam furos que, se preexistentes tambm poderiam ser
tomados como indcios de falhas na gesto de EPI na empresa em questo.
Outra barreira que falhou foi o Rel55 que no identificou o curto circuito, com isso o
tempo de exposio do eletricista ao choque aumentou, tal situao pode ter agravado as
leses no trabalhador. A anlise do acidente apresentado pela empresa aponta tal falha, mas
no esclarece suas origens e nem adota recomendao para a preveno. Entre as
possibilidades aventadas como origens desse tipo de falha assumem importncia aquelas
associadas (a) gesto de produo do sistema por priorizar ajustes na tentativa de melhorar o
indicador do FEC, pois os limiares elevados diminuiriam o nmero de desligamentos. (b) da
gesto de manuteno (adoo de cuidados de conservao, troca conformidade com vida til
e garantia de funcionamento, etc), (c) gesto de materiais (qualidade de produtos de
reposio etc).
Em relao AM: As principais mudanas registradas neste acidente foram as
dimenses do poste diferentes do padro adotado pela empresa propiciando trabalho a
distncias de pontos energizados menores que as habituais e permitindo que ao ser solta, a
mo francesa encostasse em cabos energizados (conexes ou linha secundria).
55 O rel atua para desligar em milsimos de segundos o sistema quando ele identifica o curto circuito, no caso
em questo ele no identificou o curto, agravando o acidente.
Em relao ampliao conceitual: A ao adotada pelo rgo regulador vem criando

mobilizao da empresa para se adequar com determinaes de cima para baixo sem garantir
que as execues das tarefas sejam qualificadas. O caso mostra a incorporao de sistema
obsoleto de rede eltrica, que se d por determinao do rgo regulador. A empresa no toma
todas as medidas necessrias de segurana para a proteo da sade do trabalhador. A tarefa
se d em linha energizada e em situao precria de trabalho.
A rede de fatores em interao que contribuiu para as origens desse acidente permite
enxergar elementos desse processo na organizao da empresa em questo. A eletrocusso se
da pela lgica de trabalhar com a linha energizada em benefcio da produo e no da sade
dos trabalhadores. Apesar de os trabalhadores se sentirem confortveis (Scopinho 2002) em
trabalho com linha energizada e determinao da empresa para atender ao determinado pelo
rgo regulamentador de ter o menor tempo possvel de parada de fornecimento de energia.
As estratgias adotadas pelas empresas no so acompanhadas pelo rgo regulamentador. A
falha no rel preocupa por se ocorrer em sistema novo. A no apurao das razes desse fato
preocupante uma vez que sua presena cria iluso de segurana nas equipes.
A gesto decide operar em linha viva e no aponta como de risco interveno que
ocorre na proximidade de linha energizada, nem mesmo quando a distncia reduzida por
ocorrer em poste mais baixo que o habitual. O sistema opera onde nem todos os componentes
crticos so includos em programas de manuteno.
A emergncia de cada uma dessas ocorrncias em sistema de distribuio de
eletricidade repercute na forma de diminuio da segurana existente at ento, ou seja, com
fragilizao da segurana. At que mudanas mnimas, inicialmente insuficientes para
desencadear um acidente, possam faz-lo. Rassmussen (1997) denominou esse processo de
migrao do sistema para o acidente.

(concessionria)
Acidente com eletricista de aproximadamente 40 anos, casado, com dois filhos, em

empresa concessionria no ano de 2012. A tarefa era realizar o corte de uma rvore
(eucalipto) prxima linha de transmisso de 138 KV. A atividade era realizada em dupla,
um trabalhador posicionado ao lado da rvore escorando-a com uma tora de madeira e o
outro, tambm no solo, utilizava motosserra para o corte. Ambos foram surpreendidos pelo
vento que empurrou a rvore na direo das linhas de transmisso energizadas. Ao tentar
conter a queda do eucalipto para se proteger, o acidentado recebeu um choque eltrico, por
meio do contato ou induo pela rvore que foi energizada. O trabalhador relata que no
momento sentiu o baque e caiu ao cho vindo a recobrar a conscincia pouco depois, porm
afirma que estava meio que delirando e imvel.
O servio realizado em proximidade da linha de transmisso e precedido de

acompanhamento de equipe de avaliao da rea de servido para identificar rvores e outras
estruturas que possam comprometer as linhas de transmisso.
Faixa de servido uma rea de passagem instituda atravs de instrumento pblico
extrajudicial, deciso judicial ou prescrio aquisitiva, inscritos no cartrio de registro de
imveis, cuja propriedade permanece com o titular do imvel, porm, com restries ao seu
uso. Este instrumento legal estabelece critrios e procedimentos para utilizao e ocupao
das faixas de passagem das linhas de transmisso areas, limitando seu uso ao que for
compatvel com a operao, manuteno, preservao do meio ambiente e a segurana das
instalaes e de terceiros.
O curto circuito nessas linhas pode comprometer o fornecimento de energia a vrios
locais e o prejuzo pode ser muito grande, por causa disso o gerenciamento da rea de
servido deve ser acompanhado prioritariamente pela empresa.
Para realizar essa tarefa a concessionria contrata empresa terceira para realizar a
limpeza da rea de servido. No dia do acidente no foi possvel explorar porque a empresa
terceira no pode realizar o servio e nem porque o eucalipto pode crescer tanto.
A concessionria adota aes legais contra proprietrios das terras que plantam
rvores na rea de servido. As metragens da rea de servido so apresentadas na figura 30
abaixo.
Figura 30: Distribuio de reas dentro da faixa de servido.
Fonte: Inqurito
Para um bom desempenho da rede necessrio que mantenha a distncia de segurana

que o afastamento mnimo recomendado do condutor e seus acessrios energizados a
quaisquer partes, energizadas ou no, da prpria Linha de Transmisso (LT) e ao solo, ou a
obstculos prximos LT.
A faixa de terra ao longo do eixo da LT, necessria para garantir seu bom desempenho
e a segurana das instalaes e de terceiros, definida de acordo com os critrios
estabelecidos na NBR 5422 e na Lei 11934 que dispe sobre os limites de exposio humana
a campos eletromagnticos, de modo a garantir o bom desempenho do sistema.
O local possua um pequeno declive com vegetao rasteira (Figura 31). O
proprietrio das terras j tinha sido alertado sobre o plantio inadequado dos eucaliptos dentro
da faixa de servido das LT.
Figura 31: Local do acidente.
Fonte: Inqurito
A atividade de cortar eucalipto prximo a rede de transmisso
A tarefa consistia em cortar o eucalipto que tinha aproximadamente 11,40 metros de

altura e dimetro de 13 cm e estava a uma distncia de 5,70 metros da linha de transmisso,
normalmente esta tarefa realizada por uma equipe contratada para a conservao (limpeza)
de faixa de linha de transmisso, mas por motivos no esclarecidos na anlise, foi realizada
por equipe prpria.
A rvore em questo foi plantada pelo proprietrio da rea rural.
Para executar a tarefa, um quarteto de trabalho de linha de transmisso se desloca ao
local da ocorrncia e, primeiramente analisa o local. Verificadas as possibilidades de
execuo do trabalho, foi identificado que era preciso fazer um corte na base da rvore para
que esta casse em lado oposto da rede de transmisso de 134 KV. Para isso, o Sr W
utilizando uma moto serra corta a base da rvore (Figura 32). Para que a rvore no caia em
direo rede um colega apia a rvore com uma tora (pedao de pau adaptado).
Figura 32: Distribuio de reas dentro da faixa de servido.
Fonte: Inqurito
4.3.4.3 O acidente
No dia do acidente a equipe, que estava montando um caminho novo de linha viva,
foi chamada para cortar rvores na linha de transmisso na regio de Capivari - Usina Rafard
- de 138 KV, cerca de 138.000 volts.
A atividade era realizada em dupla conforme descrito anteriormente. Os trabalhadores
foram surpreendidos pelo vento, que empurrou a rvore na direo das linhas de transmisso
energizadas (Figura 32). Ao tentar conter a queda do eucalipto para se proteger, o acidentado
recebeu um choque eltrico transmitido pela rvore (contato ou induo). O trabalhador
sofreu queda e perda de conscincia de curta durao. Afirma que, ao despertar estava
meio que delirando e imobilizado.
O trabalhador relata tambm que a luva da mo direita e a perna esquerda estavam
queimadas. Em seguida foi encaminhado ao Hospital da cidade de Capivari onde ficou
internado por 02 dias. Conta que recebeu alta mdica do hospital, mas no estava se sentindo
bem, foi encaminhado ao mdico da empresa e por este foi encaminhado para o INSS, ainda
sem CAT que teria sido perdida ou no preenchida pela equipe de gesto de sade e
segurana. Informa ter sido afastado por 30 dias, por espcie B31 (doena comum) por razes
ligadas a CID F e no por exposio ao choque eltrico. Os mdicos da empresa e perito
entenderam que seu o afastamento no era devido ao acidente.
O trabalhador explica que continua sentindo dores nos msculos, juntas e intestino
assim como oscilaes da presso arterial. Disse tambm que sente tontura, fraqueza e no
consegue se alimentar como antes.
Merece destaque a demora na abertura da Comunicao de Acidente de Trabalho
(CAT) para evento ocorrido no dia 27 de setembro de 2012 e a CAT foi registrada no dia 14
de novembro de 2012. A demora da empresa na emisso de CAT traz prejuzos para o
trabalhador, que foi inicialmente afastado do trabalho com benefcio comum, registrado no
INSS como espcie B-31 provocando perdas financeiras para a vtima.
A empresa alegou que o afastamento do trabalhador no teria nada a ver com o choque
eltrico uma vez que o CID (de natureza de leso) registrado para o afastamento no seria de
leses decorrentes do choque.
Seria cmico se no fosse trgico! Acidente eltrico grave, que provoca at perda de
conscincia da vtima, que enseja tratamento imediato sendo conduzido por mais de 45 dias
sem registro do ocorrido quando deveria ter sido notificado imediatamente. A quem serve a
equipe de sade que deixa de formalizar essas ocorrncias?
A conduta da equipe mdica pode estar sendo orientada para burla do Fator
Acidentrio Previdencirio (FAP), usando de artifcios ilegais para atender interesses
econmicos do empregador, trazendo srios prejuzos ao trabalhador e aos cofres pblicos
(burla fiscal).
As principais mudanas registradas neste acidente foram o vento, a mudana de equipe

para realizar a tarefa e o crescimento da rvore at dimenses perigosas nas proximidades de
linha.
Tratam-se de mudanas muito conhecidas no setor de eltrico, mas que no foram
investigada nesse caso.
Os fatores climticos esto muito presentes nas atividades dos eletricistas, neste caso
no foi explorado como realizada a atividade quando existe vento forte. Quais so as
medidas adotadas neste cenrio?, porque as condies climticas no foram consideradas na

Anlise Preliminar de Risco?
Nesse tipo de acidente importante esclarecer como o sistema lida com mudanas
climticas. H medidas objetivas de velocidade de ventos ou de outros parmetros ou as
decises se baseiam apenas na percepo de trabalhadores envolvidos? H critrios bem
estabelecidos para definir em que condies a tarefa deve ser abortada?; quem e como decide
se a tarefa pode ser continuada?; a(s) mesma(s) pessoas que o fizeram no dia do acidente?
Outro aspecto importante so as mudanas de equipe. Por que razes trabalho, antes
realizado por terceiros foi feito por equipe prpria?; trata-se de mudana habitual ou
excepcional?; os procedimentos de trabalho so os mesmos para prprios e terceiros?; a
equipe encarregada tem sua disposio os materiais indicados para esse tipo de tarefa?; a
falta de respostas a esse tipo de questes deixa o sistema sem recomendaes para preveno
de acidentes futuros.
Falhas na gesto de mudanas. O sistema no registra adequadamente as razes que o
levaram a mudar a equipe de trabalho responsvel pela tarefa. Nesse caso, no ficaram
esclarecidas as razes de designao de equipe prpria para a tarefa e nem as diferenas que
essa deciso trouxe para a segurana e ou risco nas novas condies da atividade. Qual a
experincia e ou competncias da equipe prpria na nova atividade? etc.
O crescimento da rvore at as proximidades de linhas se d por falha de

procedimento de limpeza da faixa de servido, nas reas vizinhas linha. Neste caso, no s
foi tolerado o plantio de rvore em local proibido como no houve correo do problema
antes que a mesma adquirisse tamanho que representasse ameaa linha. A anlise tambm
no esclareceu se esse foi um fato isolado ou se se tratava de acontecimento comum no
sistema?; embora se tenha identificado que o corte de rvores tarefa comumente
terceirizada, no ficou claro a quem cabia a gesto de segurana nesse caso. Como o sistema
previa controlar essa atividade?; com quais recursos e prticas?
As razes dessas falhas no foram exploradas pela equipe de sade e segurana da
empresa, portanto tal situao pode se repetir, por mais que a empresa possua um
procedimento de limpeza da faixa de servido, preciso entender porque este sistema falhou e
levou ao acidente?; a empresa em questo informa que o proprietrio foi alertado, mas como
isso se deu?; como foi a formalizao com o proprietrio?; h outras medidas para que as
rvores no cresam tanto nesta rea de risco?; h realizao de inspees so realizadas?; por
equipe prpria ou terceira?
A atividade do corte da rvore estava sendo realizadas com a linha energizada com
138 KV. As origens da energizao esto na lgica da no paralizao do fornecimento de
energia. Alm disso, a permisso de trabalho ficava a cargo de equipe e inclua a realizao de
anlise preliminar de perigos e riscos (APPR) na seo a receber a interveno. A anlise da
equipe no registra mudanas no cenrio tal como as condies climticas e nem suas
possveis implicaes para a segurana.
Para evitar a queda da rvore sobre a linha de transmisso, os eletricistas utilizam tora
e corte com moto serra para que ela caia em sentido oposto ao da linha de transmisso. Tal
medida de segurana frgil, conforme mostra o desfecho do acidente. Confiar que o correto
direcionamento do tombamento da rvore unicamente inclinao do corte do motosserra
mostra que o sistema opera tendo como referncia situaes habituais sem a emergncia de
ventos ou outras intercorrncias. A prtica de corte de arvores mostra a importncia de adoo
de outras barreiras como o tracionamento da arvore por meio de catraca para assegurar o
correto direcionamento da queda. A adoo de tora mostrou-se insuficiente e inadequada para
garantir a segurana da tarefa de corte.
A utilizao dos Equipamentos de Proteo Individual estava diretamente ligada ao
contato dos eletricistas com a rvore e a serra, estes no protegem contra choque eltrico. As
implicaes desses fatos para a segurana foram desconsideradas no planejamento da tarefa.
Percebe-se que houve um acmulo de falhas em gesto de sade segurana:
Falha na liberao de atividade prxima a linha energizada.
Falha na APPR por no explorar as condies que permitiam a presena de rvore
de 11,40 metros em rea de risco.
Falha no instrumento de Anlise Preliminar de Risco/Perigo por no considerar as
variabilidades.
Falhas no procedimento de corte e tombamento da rvore, pois no havia
materiais adequados para sustentar e direcionar a queda em condies de
segurana de modo a limitar a exposio ao risco.
No caso em questo, as falhas de barreiras deveriam ser gerenciadas pela equipe de sade
e segurana. As recomendaes em finais de anlise de acidentes eram meramente pontuais,
desconsiderando medidas organizacionais.
Falha na ala de controle da SGSST da limpeza da faixa de servido, pois a empresa

adotada procedimentos, mas no avaliava se estes procedimentos estavam sendo cumpridos.
A anlise deste caso se beneficiaria especialmente do aporte de informaes de AET
que descrevesse prticas habituais de gesto de variabilidades como as associadas a mudanas
climticas e ou mudanas de equipes responsveis pela tarefa. Falha na resposta de sade no
ps-acidente seja por atraso na resposta de emergncia e, em especial, pela ausncia de
medidas de busca ativa e preveno de sequelas tardias.
Falha na anlise do acidente adotado pela empresa, por desconsiderar os itens
apontados acima.
4.3.4.7 Sntese
Choque eltrico por induo ou contato provocado por alta voltagem com origens em
rede de mltiplos fatores em interao dos quais a anlise permite destacar:
Em relao a atividade: Corte de rvore prximo a linha de transmisso de fora de
134KV.
Em relao AB: Falha de gesto de SST, pois no participa da deciso de adotar
medidas de segurana em situao definida em legislao como de exposio aceitvel, com
risco potencial de consequncias graves por exposio a alta voltagem, conforme mostrado
pelo desfecho do AT. Ausncia de equipamentos de proteo individual para proteo contra
choque eltrico. Esta situao agravada pela no identificao de aumento do risco de
choque eltrico na Anlise Preliminar de Risco. As interferncias possveis na tarefa deixam
de ser reconhecidas e consideradas.
Na ausncia de medidas de segurana e de procedimentos adequados (catraca para
tracionamento e direcionamento da queda da rvore) para o corte e correta inclinao da
arvore cortada, a equipe busca sem sucesso meios improvisados como uso de toras que
fracassam diante da fora de vento que emerge sem controle ou parada da atividade. Tal
situao revela ainda inexistncia ftica de direito de recusa a tarefas perigosas no sistema.
Em relao AM: em um trabalho de risco tanto para os trabalhadores como para a
parada do fornecimento da energia, apenas uma mudana uma rajada de vento foi suficiente
para deslocar a rvore para cima da linha de transmisso, portanto as medidas de controle
adotadas eram frgeis. No foi possvel esclarecer as razes que levaram equipe prpria a
realizar a tarefa habitualmente terceirizada. No foi possvel esclarecer se os materiais
usados eram os habituais, etc.
Em relao a ampliao conceitual: a anlise deste caso se beneficiaria da AET que
descrevesse prticas habituais de gesto de variabilidades. Tambm se beneficiaria de
anlises que completassem a descrio da ala de segurana do sistema no tocante limpeza
da faixa de servido.
Por fim a interao dos fatores apresentados acima foi determinante para o AT.
Constatamos que a gesto de segurana no controla as atividades em reas perigosas
conforme mostrado pelo desfecho do caso.
4.3.5 Caso 5 - Descrio detalhada do acidente de trabalho com empresa Prpria

(concessionria) em atividade de troca de para-raios.
Acidente ocorrido com Eletricista prprio no dia 09 de Maro de 2012 as 5h40

Condomnio Rio das Pedras Campinas, na tarefa de Substituio de para-raios em cruzeta
N1 em poste com transformador. Durante a troca do equipamento em linha energizada a base
do equipamento quebrou internamente, ensejando a abertura de arco eltrico e exploso e
provocando queimadura na face esquerda do eletricista.
A troca do para-raios um servio realizado em rede de alta tenso de 13,8 KV

energizada. A interveno inicia com o pedido de servio emitido pela empresa.
A interveno ocorrer em rede de distribuio area convencional conforme j
descrito.
A atividade era realizada em dupla e requeria sincronia na execuo de movimentos e
passos.
No caso da troca de para-raios o eletricista sobe para executar a tarefa sozinho e pode
utilizar cesto elevatrio, escada ou plataforma individual. O trabalho requer sequncia de
passos articulados fundamentais para a confiabilidade e a segurana do sistema.
Neste caso, no foi possvel a identificao do ajuste do religamento automtico que

tem a funo de desligar/religar o sistema de rede quando ocorrem situaes que levam ao
curto circuito na rede
A tarefa de troca de para-raio
No sistema brasileiro de distribuio de eletricidade para residncias comum que as

linhas primrias estejam instaladas em estruturas de madeiras denominadas cruzetas. Por sua
vez, o para-raio (Figura 33 apresentada no crculo vermelho) tambm instalado na mesma
cruzeta.
A atividade dos eletricistas consistia em trocar o para-raio localizado prximo s
linhas primrias (Figura 33 apresentada no crculo vermelho) em estrutura N2 com
transformador. Para permitir a interligao da rede primria ao transformador o poste tem
outra cruzeta (Figura 33 - seta amarela) intermediria que serve de passagem para os cabos de
conexo energizados (Figura 33 - seta verde).
Figura 33: Viso geral do local do acidente.
Fonte: Inqurito
Para eletricistas experientes a troca do para-raios tarefa simples cuja execuo requer
pouco tempo (15 minutos), mas que exige um tempo maior de preparao (30 minutos), por
se tratar de trabalho em linha viva.
A mo de obra necessria para a execuo do servio dependia de profissionais
habilitados, treinados e capacitados conforme determinado em legislao vigente.
O eletricista reconhece a rea, avalia as condies de realizao do servio, prepara e
sinaliza o local. Depois, veste e ajusta seus EPIs. Apanha as ferramentas que sero utilizadas
na operao e coloca-as ao seu alcance. Em seguida, instala isoladores de (Foto 21 peas
alaranjadas) visando a evitar a formao dos campos energizados denominados de arcos
(regies delimitadas entre os fios de alta tenso), cuja temperatura elevada pode provocar
graves queimaduras ou mesmo levar morte instantnea, dependendo do tipo da corrente.
Segundo anlise da empresa, desrespeitando recomendaes de segurana a equipe de
trabalho teria procedido sem instalar a cobertura de isolamento. Seguindo o receiturio das
chamadas abordagens tradicionais de segurana a investigao realizada na empresa no
registra informaes sobre se chegou a buscar esclarecer as origens dessa deciso. Assim, os
dados disponibilizados pela empresa no permitem saber se houve solicitao / previso de
isoladores para a tarefa, se eles estavam disposio da equipe, se houve intercorrncias
outras contribuindo para o suposto no uso de barreiras.
A localizao do para-raios na cruzeta, entre linhas primrias energizadas, perigosa.
Sua troca exige retirada de parafusos que ficam na parte de trs, dificultando sua visualizao
e os movimentos do eletricista. Nessas condies, os modos operatrios exigidos aumentam o
risco de choque por arco voltaico.
O para-raio era um produto novo, mas de modelo antigo oriundo de lote de fabricao
que apresentava problema (baixa resistncia contra esforos). Como o ajuste do eletricista
para a execuo da atividade depende exclusivamente de sua experincia para o aperto dos
parafusos de fixao, h riscos de quebra da base do equipamento e de curto circuito por
causa da proximidade com a linha energizada.
4.3.5.3 O acidente
O eletricista realizou todas as atividades de preparao e a instalao incompleta com

os invlucros alaranjados (Figura 33) para a atividade. Primeiramente desconectou o fio que
ligava o para-raios linha primria energizada. Em seguida, retirou o parafuso que prendia
esse dispositivo cruzeta, removeu o equipamento antigo e iniciou a instalao do novo.
A tarefa prosseguiu com a colocao de parafuso de conexo da cabea do pra-

raios cruzeta e, quando o eletricista estava conectando o fio que religava o equipamento
linha primria ouviu um barulho e percebeu a quebra interna da base do pra-raios ensejando
a abertura de arco eltrico que atingiu e queimou superficialmente sua face esquerda. O
trabalhador estava utilizando equipamentos de proteo individual que minimizaram os danos
que sofreu (Figura 34). Entre os EPI usados, possvel destacar: Capacete, culos de
segurana, Camiseta RF de LV, Capuz Protetor de Nuca (Touca rabe), Mangas Isolantes,
Luvas Isolantes Classe 2.
Figura 34: Equipamentos de proteo individual utilizados pelo eletricista.
Fonte: Inqurito
Aps o acidente o eletricista se deslocou at o Pronto Socorro do Centro Mdico onde

foi medicado ficando em observao e sendo liberado logo em seguida, tendo restrio de no
tomar sol por 10 dias.
Segundo informantes da empresa, por se tratar de atividade rpida a troca do para-

raios no exige a desenergizao da linha viva. Por isso o trabalho programado com a linha
primria energizada. H outros fatores interferindo nas origens dessa deciso. Desligar a
energia significa reduzir a arrecadao da concessionria e por determinao da agncia
reguladora, concessionrias que no atingirem as metas do FED e DEC, devem ser punidas.
Intervir em linha viva no s implica no aumento do risco/perigo de choque eltrico para os
trabalhadores como corresponde a escolha gerencial de risco assumido. Em outras palavras, a
curta durao de exposio a perigo potencialmente fatal tecnicamente no deveria ser aceita
como justificativa para no uso da melhor medida de preveno. Acresce que a escolha
utilizada no associava medida automtica capaz de agir mesmo sem a intervenincia do
operador. Ou seja, a opo foi por gerir a SST com estratgias sabidamente frgeis e
inadequadas.
A anlise da empresa apontou ausncia de equipamentos de proteo coletiva, sem
esclarecer as origens deste fato. Essa suposta concluso com que a empresa procura isentar-se
de responsabilidade no ocorrido, na verdade revela falhas de seu sistema de gesto de sade e
segurana no trabalho. Se o acidente envolve falha de barreiras com as quais a empresa
procurava evitar esse tipo de ocorrncia uma anlise cuidadosa deveria tomar tal fracasso
como ponto de partida e nunca final - da investigao necessria. A literatura de segurana
aponta vasta gama de possveis fatores capazes de explicar falha de barreiras.
A ttulo de exemplo de caminhos que poderiam ter sido seguidos neste caso destacam-
se: houve interferncias de aumento de presses de tempo e ou produtividade?; quantas
ordens de servio estavam na fila para a dupla?; a tarefa ocorria j nas proximidades de final
de jornada?; historicamente, em que consiste a (no) adeso de eletricistas ao uso dos EPC
prescritos?; h evidncias de hbito de no adeso?; por que razes?; como a gesto de
segurana controla e supervisiona a adeso de uso?; foi usado instrumento de gesto e
acompanhamento de uso de medidas de prescritas, como uso de Permisso de Trabalho?;
quais os componentes e passos previstos na ala de controle do procedimento?
Na ausncia de respostas a questes como as acima a anlise da empresa assume
formato de mera acusao contra o trabalhador. A no utilizao do EPC implica no aumenta
o risco/perigo de choque eltrico. Foi identificada a utilizao dos equipamentos de proteo
individual que minimizaram os danos ao eletricista.
A mudana identificada foi a quebra interna do para-raios com origens no uso de

modelo antigo cujo lote de fabricao apresentava baixa resistncia contra esforos. Tal
situao agravada quando a atividade depende exclusivamente da experincia do trabalhador
no aperto dos parafusos de fixao implicando em esforo cuja adequada utilizao depende
apenas de informaes obtidas pelo tato e percepo visual em atividade realizada em
posturas incmodas, em altura, em posto de alto risco de acidentes graves.
A compra e a utilizao de equipamento anacrnico e com problemas carecem de
aprofundamento nesse caso. Tratam-se de decises isoladas ou prticas gerenciais habituais
em contexto de opo estratgica por sobreposio de interesses financeiros e de reduo
imediatista de custos sobre aqueles de preveno? Houve deciso explcita de manter em uso
produto de qualidade inferior, mesmo sabendo tratar-se de componente crtico para a
segurana de eletricistas?; e a compra de tais produtos como ocorreu?; h participao de
defensores dos interesses da segurana em decises de gesto de materiais?; h indcios de
gesto de materiais que privilegie interesses imediatistas de curto prazo em detrimento da
segurana?; o caso deveria ensejar discusses visando esclarecer quem e como (no)
participou nesse tipo de decises e o fato de no permitir isso pode ser apontado como
exemplo de perda de oportunidade para a aprendizagem organizacional do sistema.
Ala de controle: o sistema define controlar presena e utilizao de barreiras de

proteo. Estabelece procedimento para isso. Deveria estabelecer garantias visando forar
adeso e implantao das medidas que preconizou, assim como acompanhamento dessa
implantao e da obteno dos resultados pretendidos em termos de controle. A mera criao
de uma norma sem forar sua aplicao e sem acompanhamento facilita a ocorrncia de falhas
na adeso.
4.3.5.7 Sntese
Abertura de arco eltrico e exploso e provocando queimadura na face esquerda do

eletricista com origens em rede de mltiplos fatores em interao dos quais a anlise permite
destacar:
Em relao a atividade: troca de pra-raios em rede de linha energizada.

Em relao AB: Falha de gesto de segurana, pois no cria sistema de
acompanhamento e monitoramento da utilizao das barreiras preconizadas na legislao e
nas boas normas de segurana. A deciso de interveno com linha viva foi explicada com
argumento contrrio segurana, ou seja, curta durao da interveno. A situao exige no
mnimo melhor esclarecimento sobre o processo de tomada desse tipo de deciso e de
explicitao de critrios que guiem decises em situaes assemelhadas. O relato evidencia
afirmaes diferentes em relao a equipamentos de proteo coletiva contra choque eltrico.
Anlise de equipe da empresa afirma que os trabalhadores no teriam utilizado os isoladores.
na verso dos trabalhadores o arco teria ocorrido na presena de isoladores, ou seja as
barreiras presentes no teriam evitado o acidente. Tanto na hiptese da falta, quanto na de
falha as origens do ocorrido deveriam ter sido exploradas em profundidade e, regra geral,
permitiriam a caracterizao de Falhas na Gesto de SST. Dispositivos de proteo, os EPI,
usados funcionaram e ajudaram a minimizar as leses. Na ausncia de respostas para a no
utilizao dos equipamentos de proteo coletiva a anlise da empresa assume formato de
mera acusao contra o trabalhador.
Em relao AM: em um trabalho com linha energizada a quebra do pra-raios
causou a abertura do arco eltrico. Nas origens da quebra estariam modelo e erro de
fabricao do produto. No foi possvel esclarecer as razes da compra e nem da utilizao de
equipamento anacrnico e com problemas.
Em relao a ampliao conceitual: a anlise deste caso se beneficiaria especialmente
do aporte de informaes do conceito da Ala de Controle, pois a gesto poderia identificar
como funciona na prtica a utilizao de barreiras de preveno e proteo. Outra
contribuio poderia advir do uso de AET que descrevesse prticas habituais de gesto de
variabilidades como as associadas a mudanas, produtos e utilizao das protees
preconizadas na legislao e nas boas normas de segurana. Tais medidas poderiam auxiliar
na reviso dos procedimentos em caso de mudana.
Por fim a rede de fatores em interao que contribuiu para as origens desse acidente
permite enxergar elementos desse processo na organizao da empresa em questo. A
abertura do arco voltaico se da pela lgica de trabalhar com a linha energizada em benefcio
da produo e no da sade dos trabalhadores. A interao dos fatores apresentados acima foi
determinante para o AT. Constatamos que a gesto de segurana no controla as atividades
em reas perigosas conforme mostrado pelo desfecho do caso.
Quadro 4: Resumo do achado do caso 1

Componente
Caso 1
MAPA
Resumo AT A queda do cabo da linha primria energizada se deu quando o Eletricista
terceiro em P4 j fixara 3 dos 4 pontos do novo cabo da linha Secundria.
Agravado por religao de RA56
Trabalho real Equipe de eletricistas e ajudantes troca linha secundria desenergizada
e constituda por 4 fios por cabo nico de 4 fios entrelaado. O novo cabo vem
variabilidades de Poste 1 (P1) fixado em P2, P3 e finaliza em P4. Sistema com RA ligado.
Comunicao habitual entre integrantes feita no grito e radio. O fio estendido
no cho de P1 at P4.
Ajuste final na tenso do cabo foi descrito de duas maneiras: v1 trao com
catraca feita por eletricista em P1 de cabo instalado a partir de P4;
V571: rvore entre postes
o Implicaes: Dificulta a passagem dos cabos novos,
visualizao da equipe e comunicao;
V2: Trao manual baseada em experincia e observao do cabo feita
por conjunto de trabalhadores.
o Ajuste v1: levantar cabo com munck e com ajuda de colegas do
cho.
o Origens: falhas no ajuste da trao de cabo
o Implicaes para segurana e medidas de preveno adotadas:
a segurana fica dependendo da realizao de movimentos
finos e precisos numa tarefa executam com meios imprprios e
que pode ser afetada por condies climticas (vento e
movimentos de galhos da rvore e dos fios, iluminao
deficiente em finais de dias e possibilidade de ofuscamento da
luz solar (etc.). A deciso da fora ou trao a ser exercida se
baseia em experincia, apoio em viso etc.
V3: Equipe com membros no habituais e inexperientes
o Origens: equipe recm montada por fora de novo contrato da
terceira com a contratante
o Implicaes: ausncia de autonomia para equipe
V5. Tarefa realizada nas proximidades de final de jornada (17:53H,
final 18h)
o Origens: encontrados variabilidades no trabalho que
dificultaram a atividade como as rvores entre os postes
o Ajustes: acelerar a atividade
o Implicaes: reduo de margens de manobra - risco de multa
sobre a terceira
V6. Em condomnio de luxo
o Origens: programao de contratante com contratada
o Ajustes: acelerar a atividade e aumentar jornada para o
aumento de produo
o Implicaes V5 e V6: reduo de margens de manobra no
h chance de prolongar jornada, risco de multa sobre a terceira
Falha na Gesto de pessoal: contratao de terceiros, montagem de
56 RA = referencia Dekker, segunda vtima.

57 V= Variabilidade na tarefa
equipes que nunca trabalharam juntas antes;

o Origens: atender regulao da ANEEL para aumentar produtividade e
reduzir custo;
o Ajustes: a) flexibilizar a relao do trabalho; b) terceirizar tarefas; c)
maior produtividade atravs de horas extras e pagamento por
produo;
o Implicaes: Colocar equipes de trabalho em proximidade de linha
energizada com menos preparo, autonomia, etc...
Falha na Gesto de variabilidades: presena de rvore com prticas de
baixa confiabilidade e potencialmente capazes de gerar incidente
como a quebra da cruzeta.
Falha na gesto de produo: Conflito de metas pagamento de PLR,
horas extras excedentes, trabalhadores alojados, Terceiros no tem
autonomia para pedir desligamento do RA e Contrato estabelece prazo
final de entrega do servio com multa em caso contrrio. Tempo de
desligamento varia com local e clientela da interveno.
Anlise de Risco choque:
barreiras Linha secundaria desenergizada
Linha primria energizada.
o Origens: a) Agncia reguladora pune as concessionrias que no
atingir a meta do FED e DEC; b) reduz a arrecadao da
concessionria
o Ajustes: deciso da concessionria de trabalhar com linha primria
energizada;
o Implicaes: aumenta o risco de choque eltrico;
Situao de linha primria energizada.
o Ajustes: desconsiderado por ser interveno em linha desenergizada
(sec), apesar de a +/- 1,20 m da primria energizada
o Origens: No planejada nos procedimentos da concessionria
o Implicaes: risco de choque
Falha em barreira de proteo:
o RA permanecer ligado em trecho com equipes operando.
o Origens: falha de anlise de risco: a) que no identifica a possibilidade
de agravamento de leso via religao em APR; b) que no identifica a
possibilidade de agravamento de leso via religao em acidentes
anteriores. c) aspectos ligados concepo, instalao e
funcionamento e desligamento de RA? ser que desliga sempre rea
maior do que aquela que recebe a interveno? Ser que por isso,
decide-se correr o risco de no desligar dada a frequncia baixa de
acidentes mesmo sabendo que podem ser gravssimos e agravados
pela religao?
o Implicaes: agravamento do risco e da leso
Risco de queda de altura
o Origens: trabalho em poste a 4 metros do solo
o Ajustes: utilizar cinto de segurana preso em poste e cabo guia
o Implicaes: evitou a queda do eletricista
Acmulo de falhas em gesto de segurana por parte de contratante e
contratada:
o Terceira atuando em linha morta prxima a linha viva sem
medidas de preveno contra choque;
o Falha na deteco de linha primaria energizada propiciando

exposio ao choque;
o Falha na deteco da barreira de proteo, permanecendo RA
ligado;
o Contratante e contratada deixaram de informar meios e
medidas para limitar a exposio ao risco (autuada);
o Contratada no avalia os exames admissionais (autuada);
o Contratante no realiza auditoria e controle das terceiras
(gesto das terceiras);
Anlise de M1. Quebra de componentes e de cabos ou fios energizados (1rio ou
mudanas 2rio)
o Origens: componente com mais de 25 anos sem manuteno,
onde existe a determinao da ANEEL que obriga contratantes
a assumirem gesto de redes situadas em condomnios e nem
sempre includas em programas de manuteno preventiva.
o Ajustes: no identificada como risco pela equipe
o Implicaes: risco de choque sem barreiras dada avaliao
(baixa frequncia)
M2. Por do sol, ofuscamento para eletricistas em P1 e P2.

Falha na Gesto de manuteno: deteriorao de materiais sem troca
(cruzetas), perda de conhecimentos na contratante (mapa de materiais
obsoletos);
Ampliao Trabalho de experientes versus no experientes

conceitual Condies para cooperao e dificuldade de cooperao na constituio e
manuteno de equipes.
Evoluo assncrona dos sistemas: estruturas novas e antigas.
Migrao para o acidente
Ala de controle

Componente
Caso 2
MAPA
Resumo AT Ao intervir em dia chuvoso sobre transformador desligado na altura de linha
secundria desligada o terceiro, novato tomou choque originado em linha
primria energizada situada mais acima.
Trabalho real Programadas Tarefas 1 e 2: T581. trocar fiao de linha primria (abortada);
e T2: Trocar transformador e linha secundria. Abortada T1 e funo de chuva,
variabilidades liberada T2 sem desligamento da primria. T2: Equipe de 7 eletricista. Inicia
desenergizando a conexo entre linhas Primria e Secundria. Paramentado,
sobe, checa tenso no transformador e linha secundria e devolve ferramentas
a colega no solo.
V1: eletricista finaliza a tarefa programada:
o Ajustes: eletricista desce material e EPI via sacola com corda
(habitual);
o Origens: dificulta a descida do eletricista com a sacola presa ao
58 Tarefa a ser realizada

corpo;
o Implicaes: aumenta a exposio ao risco de choque;
V2: Avaliar possibilidade de instalar plataforma para desconectar

parafusos do transformador (colegas experientes informaram que pode ser
feito sem subir no transformador):
o Origens: Solicitao de encarregado
o Ajustes: locomoo entre as estruturas
Implicaes: reduz distncia para linha energizada em ambiente mido.
V3: superviso est concorrendo com outras tarefas
o Origens: equipe de sete trabalhadores em rea extensa
o Ajustes: observao ampla
o Implicaes: diminui a antecipao dos riscos e alerta ao
eletricista sobre o poste;
V4: Equipe com membros no habituais e inexperientes
o Origens: equipe recm montada por fora de novo contrato da
terceira com a contratante
o Implicaes: ausncia de autonomia para equipe
Falha na Gesto de pessoal: contratao de terceiros, montagem de
equipes que nunca trabalharam juntas antes;
Falha na Gesto de variabilidades: presena de chuva com prticas de
baixa confiabilidade e potencialmente capazes de gerar acidente.
Anlise de Risco choque:
barreiras Linha secundaria desenergizada
Linha primria energizada.
concessionria
o Ajustes: deciso da concessionria de trabalhar com linha primria
energizada;
Situao de linha primria energizada.
o Ajustes: desconsiderado por ser interveno em linha desenergizada
(sec), apesar de a +/- 1,20 m da primria energizada
o Origens: No planejada nos procedimentos da concessionria
o Implicaes: risco de choque
Atuao prxima a linha energizada em dia mido;
o Origens: tarefa planejada e avisada aos clientes;
o Implicaes: aumento do risco de choque;
Risco de queda de altura:
o Origens: trabalho em poste a 4 metros do solo
o Ajustes: utilizar cinto de segurana preso em poste e cabo guia
o Implicaes: evitou a queda do eletricista
APR no avaliada e apresentada.
Acmulo de falhas em gesto de segurana por parte de contratante e
contratada:
o Terceira atuando em linha morta prxima a linha viva sem
medidas de preveno contra choque;
o Falha na deteco de linha primaria energizada propiciando
exposio ao choque;
o Contratante no realiza auditoria e controle das terceiras
(gesto das terceiras);
Anlise de M1. Umidade (reduz resistncia do ar para arco eltrico);

mudanas
Ampliao Anlise de acidente pelas empresas aponta culpa do eletricista acidentado;
conceitual Proposta de melhorias reducionista;
Migrao para o acidente;
Ala de controle

Componente Caso 3
MAPA
Resumo AT Eletrocutado durante troca de cruzeta, em linha viva, parcialmente isolada,
aps fuga de energia por contato de mo francesa metlica com linha
secundria energizada
Trabalho real O trabalho real depende de uma sequncia de movimentos repetitivos, finos
e ou no, que ocupam todo o corpo do trabalhador sincronia na execuo dos
variabilidades movimentos e passos. Cada operao uma sequncia de atividades
logicamente articuladas, que deve ser segura. Os modos operatrios
mostram proximidade entre materiais condutores e estruturas energizadas.
Mostra que segurana no real depende muito do desempenho com
realizao de gestos precisos em espao pequeno e em proximidades de alto
risco.
V1: Tarefa em condies no habituais por implicar interveno em
poste com duas linhas primrias energizadas.
o Origens: hiptese a rede absorvida de outros proprietrios
ou no existe o controle pela concessionria dos postes antigos;
o Implicaes: Distancias na execuo da atividade diminui
por existir duas primarias com poste de 11 metros fora do padro da
concessionria;
V2: Trabalhadores tm o habito de tirar s luvas prximas a rede
energizada:
o Origens: hipteses: suor, beber gua, desconforto, espera do
companheiro, etc...;
o Ajustes: hipteses: deslocando um pouco a caamba para o
lado da linha ou no;
o Implicaes: a) aumenta o risco de choque; b) esquecimento
de um passo da tarefa; c) retornar a tarefa sem as luvas;
V3: Trabalhadores no final da tarefa j vo tirando as protees
coletivas:
o Origens: reduo de tempo da tarefa;
o Ajustes: retirada das protees mais distantes;
o Implicaes: aumenta o risco de choque em caso de
mudanas e esquecimento de passos a ser executado;
V4: Posio do supervisor prejudicada:
o Origens: mato alto;
o Ajustes: deslocamento do supervisor para rea contrria;
o Implicaes: diminui a possibilidade antecipao de risco e

de identificao do esquecimento do passo padro;
V4: Nova posio do supervisor prejudicada:
o Origens: Sol e estruturas do brao e cesto do munck;
o Ajustes: deslocamento dos encarregados para visualizar;
o Implicaes: diminui a visualizao dos supervisores;
V5: Desprender mo francesa condutora
o Origens: retirada da cruzeta;
o Ajustes: toque da mo francesa condutora em pontos para
fuga de energia;
o Implicaes: aumenta o risco de choque
Falha na Gesto de variabilidades: presena de mo francesa condutora,
isto gera prticas de baixa confiabilidade e potencialmente capazes de
gerar acidente.
Falha na Gesto de pessoal: mudana de funo com medidas falhas de
acompanhamento;
As barreiras Risco choque:
Linha primria e secundria energizada.
concessionria
o Ajustes: deciso da concessionria de trabalhar com linha
energizada;
Ausncia de equipamentos de proteo coletiva:
o Origens: Ausncia de proteo em pontos energizados;
o Ajustes: retiradas parcialmente pelos trabalhadores quando vo
finalizando a tarefa
Hiptese de falha nas luvas:
o Origens: luvas com furo;
Falha de avaliao de riscos:
o Origens: seguir procedimento padro da empresa;
o Ajustes: no reconhecimento do risco;
Falha no SGSST59 onde aceita e convive com situaes que implicam
proximidade de corpo de trabalhador com materiais energizados com
chance de choque fatal;
Falha na anlise dos acidentes: A gesto de SGSST parte do
pressuposto que se todos seguirem o passo patro no vai ocorrer o
acidente, eles viram e voltam nas analises e comentam que no seguiu o
passo padro, culpabilizando a vitima;
Falha no fluxo: A SGSST no avalia o trabalhador para a mudana de
funo, trabalhador com suspeita (hiptese) de ter labirintite controlada,
situao agravada para trabalho com linha energizada.
As mudanas M1. mo francesa toca linha energizada e possibilita fuga de corrente
59 Sistema de Gesto de Sade e Segurana no Trabalho

M2. Poste menor que habitual

Falha na Gesto de manuteno: materiais fora de padro (postes);
Ampliao Modos operatrios
conceitual Armadilha cognitiva
Ala de controle
Migrao

Componente
Caso 4
MAPA
Resumo AT Durante derrubada de rvore essa atingida por rajada de vento e
aproxima-se de linha de transmisso que por induo transmite eletricidade
para a rvore fechando circuito no contato com o trabalhador prprio.
Trabalho real e Dada a existncia de situaes em que essa distncia desrespeitada como
variabilidades se lida com essas situaes no cotidiano? Trabalho real: quantos so os
trabalhadores designados? quais os meios usados habitualmente? O que o
corte bem feito do ponto de vista de quem corta e da segurana quando a
atividade se d nas proximidades de linha energizada. Existe um passo a
passo (prescrio)? E no trabalho real, como feito?
V1: ventos forte quando da realizao do corte (antes de iniciar e aps
incio da tarefa).
o Origens: espao aberto
o Ajustes: utilizao de tora para impedir a queda da arvore sobre a
linha de transmisso
o Implicaes: risco de queda de rvore sobre trabalhadores, risco de
choque decorrente de encostar-se a linha energizada;
V2: fazer tarefa que era de outra equipe.
o Origens: equipe terceira no foi realizar? No explorado
o Ajustes: encarregado manda equipe prpria
o Implicaes: hipteses? a) ausncia de equipamentos, b) ausncia
de medidas de controle, c) ausncia de conhecimento da tarefa, d)
identificao risco
V3. rvore cresceu na rea de servido
o Origens: no explorado? Germinou? Proprietrio da rea plantou?
o Ajustes: inspeo de campo (enquanto tempo? Ao judicial contra
proprietrio?)
o Implicaes: rvore cresce em rea no permitida, aumento do risco
de corte de energia a populao, aumento de risco de choque
eltrico para os trabalhadores que realizam o corte;
Falha na Gesto de pessoal: terceirizao de tarefa importante para a

concessionria?
Falha na Gesto de variabilidades: presena de rvore em tamanho
acima do permitido em rea de servido.
o Origens: hipteses: falta de acompanhamento? de inspeo? Funo
da empresa terceira? Acompanhamento das tarefas das terceiras?
Ao judicial demorada?
As barreiras Risco choque:

Linha de transmisso energizada.
concessionria
energizada;
Falha no procedimento60 de no permitir crescer rvores em faixa de
servido:
o Origens: no explorado?
o Ajustes: corte de rvores prximas a linha de transmisso;
Falha no SGSST61 onde aceita e convive com situaes que implicam
tarefas prximas de materiais energizados com chance de choque
eltrico;
Falhas por ausncia de procedimento de segurana para executar a
tarefa;
As mudanas M1. Vento forte

M2. Realizar tarefa que cabia a outra equipe (esclarecer razes da
mudana).
M3. Explorar razes da presena de e do crescimento da rvore at altura
perigosa nas proximidades de linhas.
Ampliao Ala de controle: o sistema define controlar presena e altura de rvores.
conceitual Estabelece procedimento para isso. Deveria estabelecer garantias visando
forar adeso e implantao das medidas que preconizou, assim como
acompanhamento dessa implantao e da obteno dos resultados
pretendidos em termos de controle. A mera criao de uma norma sem
forar sua aplicao e sem acompanhamento facilita a ocorrncia de falhas
na adeso.

Componente Caso 5
MAPA
Resumo AT Eletricista prprio durante troca de pra-raio em linha energizada houve a
quebra interna da base do para-raio ocorrendo exploso da base do para-
raio aps a abertura de arco eltrico
Trabalho real e O trabalho real e suas variabilidades.
variabilidades Variabilidade 01: intervir no pra-raios sem cobertura:
o Origens: no explorado: Em que situaes ocorria? Discutir
disponibilidade de cobertura, influncia de intercorrncias, presses
de tempo, etc.
o Ajustes a realizar: a) a localizao do pra-raio preso a cruzeta entre
as linhas energizadas; b) Os parafusos ficam na parte de trs,
60 Barreira presente. Falha pode explorar falhas na implantao e adeso ao procedimento (periodicidade de
avaliaes e cortes etc.)
61 Sistema de Gesto de Sade e Segurana no Trabalho
dificulta a visualizao e os movimentos;

o Implicaes para a segurana: aumenta o risco de arco voltaico e
choque
Variabilidade 02: quebras do para raio
o Origens: a) Falha no produto novo o lote de fabricao estava com
problema (baixa resistncia contra esforos); b) modelo do pra-
raio antigo;
o Ajustes: O aperto dos parafusos de fixao depende exclusivamente
da experincia do trabalhador;
o Implicaes: a) risco de quebra da base do pra-raio; b) risco de
curto por causa da proximidade com a linha energizada;
As barreiras Linha primria energizada.
concessionria
energizada;
Ausncia de equipamentos de proteo coletiva:
o Origens: no explorado;
o Ajustes:
EPI presente:
o Origens: determinao da empresa
o Implicaes: reduo da leso
As mudanas M1. Quebra interna do pra-raio
Ampliao Ala de controle: o sistema define controlar presena e utilizao de
conceitual barreiras de proteo. Estabelece procedimento para isso. Deveria
estabelecer garantias visando forar adeso e implantao das medidas que
preconizou, assim como acompanhamento dessa implantao e da obteno
dos resultados pretendidos em termos de controle. A mera criao de uma
norma sem forar sua aplicao e sem acompanhamento facilita a
ocorrncia de falhas na adeso.
Discusso 167
5 DISCUSSO
As entrevistas comentadas reforam os achados neste estudo que ressaltaram o fato de

que, no setor eltrico, a economia est comandada pela lgica financeira sustentada no
curtssimo prazo. Para Druck (2011) as empresas buscam garantir seus altos lucros, exigindo e
transferindo aos trabalhadores a presso pela maximizao do tempo, pelas altas taxas de
produtividade, pela reduo dos custos com o trabalho e pela volatilidade nas formas de
insero e de contratos. Lima (2011 p. 163) aponta que a ascenso do capital financeiro na
economia mundial tem sido acompanhada de formas agressivas e brutais de se aumentar a
produtividade do trabalho por meio de modalidades de subcontratao e terceirizao das
atividades, com os objetivos de minimizar custos e amortecer os impactos de imprevistos da
conjuntura econmica.
Este estudo tambm destaca acidentes como efeitos da precarizao em especial da
degradao de condies de trabalho no setor eltrico brasileiro cujas origens remontam h
mais de 20 anos e parecem resultar em envelhecimento do sistema e indcios de intensificao
de ritmos de trabalho nas origens desses eventos.
A terceirizao apontada como um dos fios condutores da precarizao do trabalho
no setor eltrico. Essa prtica gerencial , ao mesmo tempo, uma forma de contrato flexvel e
com menor proteo trabalhista j apontada tambm como sinnimo de risco sade e vida.
Ela embutiria manto de invisibilidade posicionado sobre as condies sociais da classe
trabalhadora agindo como facilitadora do descumprimento da legislao trabalhista (KREIN,
2009).
O enfraquecimento de coletivos de trabalhadores com a consequente diluio e
desvalorizao de suas experincias e saber prtico surgem das narrativas dos diretores
sindicais, bem como emergem dos casos analisados. O modelo de gesto pela terceirizao
est fragmentando a categoria sindical, com isso fragilizam as aes das entidades coletivas.
A terceirizao um instrumento de incremento da pulverizao estrutural da organizao
sindical brasileira, incentivando a concorrncia entre trabalhadores, entre eles e sindicatos e
entre sindicatos, intensificando a alienao e a desvalorizao humana do trabalhador
(FRANCO, et al, 2010; ANTUNES & DRUCK, 2013, p. 224).
Nas anlises identificamos estes fatores, originados a partir da dcada de 1990, com a
implementao da terceirizao, esta prtica de gesto, proporcionou o aumento na
rotatividade da fora de trabalho, aumento da informalidade, adoo de trabalhos em tempo
Discusso 168
parcial, reduo de salrios, mudanas em vnculos trabalhistas etc (DIEESE, 2007). Tais
medidas foram alimentadas e aliceradas pela agncia reguladora.
Este estudo em consonncia com o estudo do Dieese (2010) aporta evidncias em
favor do reconhecimento de que as formas atuais de incentivo terceirizao no setor eltrico
brasileiro esto nas origens da piora de seus indicadores de sade e segurana, em particular
via introduo de iniciativas que fragilizam o alcance de medidas de preveno contra os
riscos da eletricidade consagrados na legislao do pas com destaque para o incentivo a
permisses de trabalho nas proximidades de linhas vivas, mas tambm pela abertura do
trabalho a empresas do ramo da construo civil que se mostram incapazes de aplicar
adequadamente as medidas de segurana preconizadas para o setor eltrico.
As narrativas expem que os investimentos liberados pela ANEEL so direcionados
para aumento das unidades, nas ampliaes das plantas e investimentos, mas a manuteno
preventiva62 deixou de existir de forma a garantir a segurana e a proteo dos trabalhadores e
da populao. Exemplificando, colocar um poste novo significa investimento e para tal h
repasse de oramento da ANEEL, no entanto, trocar um poste ou as cruzetas que esto
deterioradas significa despesa a sair do bolso dos investidores privados. A ausncia de
manuteno preventiva se revela como mais uma contribuio das nuances da gesto para a
obteno do lucro. Tais situaes tm gerado aumento de risco para os trabalhadores.
Situao semelhante foi apontada por Takahashi et al (2015) por exemplo, ao referir
acidente envolvendo atividade de troca de alimentador que anteriormente era considerada
como sem risco e hoje, com o sucateamento da rede eltrica e a falta de manuteno
preventiva, passa a apresentar riscos significativos de exploso durante o servio.
O enxugamento da fora de trabalho da concessionria do setor eltrico apontado por
eletricista com vinte anos de experincia que perdeu parceiro de trabalho em acidente com
linha viva e por diretores sindicais do setor eltrico como responsvel por aumento
considervel do risco, principalmente via aumento da carga e da densidade de trabalho
(TAKAHASHI et al, 2015).
O pagamento por produo, o uso de horas extras excedentes, banco de horas,
trabalhadores alojados, aparecem nas narrativas, tais medidas so utilizados como estmulos
ao aumento da produtividade, esta gesto traz nocividades a sade do trabalhador,
principalmente pela intensificao do trabalho (VILELA et al, 2014; PINA & STOTZ, 2011).
62 Reportagem de queda de nove postes por ausncia de manuteno preventiva em rea urbana e escolar em
minas gerais. Disponvel em: <http://sindieletromg.org.br/plus/modulos/noticias/ler.php?cdnoticia=196>. Acesso
em: 14 mai. 2015.
Discusso 169
As empresas contratadas se utilizam da adoo do banco de horas, ela surge como uma das
formas de flexibilizar a jornada de trabalho, estes instrumentos gerenciais de prolongamento
de jornadas so facilitadas quando os trabalhadores esto alojados longe da famlia e de
amigos. Esta forma de gesto combinada eleva e potencializa cargas de trabalho e desgaste
dos trabalhadores (PINA & STOTZ, 2011).
Tais medidas aparecem ligadas a imperativos da lgica financeira focada no
curtssimo prazo. As empresas do setor eltrico buscam garantir seus lucros, exigindo e
transferindo aos trabalhadores a presso pela maximizao do tempo, pelas altas taxas de
produtividade, pela reduo dos custos com o trabalho, incluindo uma terceirizao predatria
e perigosa, com aumento vertiginoso de acidentes envolvendo trabalhadores e a populao
(DIEESE, 2010).
Para combater esta forma de gesto os diretores sindicais do setor eltrico esto
recorrendo ao Ministrio Pblico do Trabalho que investiga e, conforme o caso, aciona a
justia63. No entanto a longa durao da tramitao das aes inviabiliza o uso dessa
estratgia como caminho para a preveno. At hoje persiste indefinio do Tribunal Superior
do Trabalho, sobre a temtica terceirizao. Alm disso, embora ainda exista espao de
disputa sobre o conceito da terceirizao entre empregadores e trabalhadores, a primeira
disputa no legislativo64 foi vencida pelos patres. Caso se confirme esse caminho os
trabalhadores precisaro lanar mo de outras estratgias em defesa de sua sade.
O desempenho da segurana da concessionria analisada e de suas contratadas mostra
significativo incremento de acidentes. Em 2014-2015, depois do perodo estudado ocorreram
mais acidentes envolvendo a empresa concessionria e suas contratadas: acidente com choque
eltrico grave com eletricista da concessionria na cidade de Marlia65, acidente grave em
linha viva com empresa contratada em Araatuba66, acidente grave com empresa contratada
63 Verificar a tabela de aes (Anexo IV) realizadas pelo MPT para combater a terceirizao da mo de obra no
setor eltrico nacional.
64 Em sesso realizada na noite do dia 8/04/2015, a Cmara dos Deputados aprovou, em Braslia (DF), o texto-
base do projeto de lei 4330/04, que regulamenta a terceirizao de servios em empresas. Disponvel em:
<http://www2.camara.leg.br/camaranoticias/noticias/TRABALHO-E-PREVIDENCIA/485428-CAMARA-
APROVA-TEXTO-BASE-DO-PROJETO-QUE-REGULAMENTA-TERCEIRIZACAO.html>. Acesso em: 1
mai. 2015.
65 Acidente Grave com eletricista da concessionria - ocorrido na data: 11/12/2014 as 22:45h. no Municpio de
Marlia - O acidente tem como uma das causas a extenso da jornada de trabalho para alm das horas acordadas
com o sindicato e/ou legislao trabalhista e ocasionalmente dois trabalhadores estavam a mais de 6 horas em
excesso de jornada inclusive sem refeio (apenas almoaram);
66 Acidente grave empresa terceira de construo civil - data: 11/12/2014 Hora: 13h30 - Local: Brejo Alegre -
regio de Araatuba acidente em linha viva com suspeita de falha no religador;
Discusso 170
em Sorocaba67, Acidente fatal em atividade de linha viva na cidade de Pedreira68, Acidente

grave na cidade de Pedreira69.
A concessionria responsvel pela distribuio de energia contrata terceiras para a
realizao de atividades de manuteno em linhas secundrias e instalao de novas linhas.
Em tese, essas contratadas devem atuar apenas em sistemas sem energia. As intervenes nos
postes so conduzidas por trabalhadores registrados como eletricistas de empresa de
Construo Civil, atuando na proximidade da linha primria energizada. Este eletricista no
costuma ter nem o tempo nem o mesmo tipo de formao dos eletricistas da contratante,
costuma ter alta rotatividade entre empresas limitando as possibilidades de integrao em
equipe e atua como sujeito no empoderado na relao com a contratante. Ou seja, mesmo
que avalie ordem recebida como associada a alto risco no s no conhece os interlocutores a
quem se dirigir para contra argumentar como dificilmente reconhecido como interlocutor
vlido pelos atores da contratante. A explicao est no objetivo destas tcnicas de gesto que
o de conseguir que os trabalhadores aceitem as exigncias de rentabilidade impostas pelos
acionistas dominantes. Por meio de medidas, registros, estatsticas, quantificaes e grficos,
elas constroem em torno dos trabalhadores uma representao da realidade organizacional
dada como a nica vlida, lgica e racional (METZGER et al. 2012).
Na anlise dos acordos coletivos das empresas contratantes e contratadas
identificamos que ocorreu um afrouxamento da proteo social, com a transferncia de
empresas do ramo eltrico para a de construo civil. Tal mudana permitiu a supresso de
benefcios e de direitos trabalhistas em normas coletivas, e tambm, propiciou a adaptao
dos direitos trabalhistas lgica da flexibilizao, especialmente no tocante a remunerao,
jornada de trabalho, formas de contratao, etc...
As redes de fatores em interao reveladas no estudo como contribuintes das origens
dos acidentes revistos com anlises mais aprofundadas que aquelas conduzidas no mbito das
empresas mostram elementos das razes antes no enxergados na concessionria em questo.
Recorrendo s categorias de anlise sugeridas no MAPA para comentar em linhas
gerais esses achados sero destacados aspectos que vistos em conjunto mostram retrato
67 Acidente grave empresa terceira - data e local: 26/07/2014 Av. Betnia Sorocaba- SP.
68 Acidente fatal com empresa do grupo da concessionria, mas com CNAE de construo civil, ocorreu na
cidade de pedreira. O trabalhador tinha 34 anos, natural de Corimat-PI, residia em Jaguarina, trabalhava na
empresa contratada desde 2010 e atuava na atividade de Linha Viva a 6 meses. O acidente aponta para excesso
de horas extras em dias anteriores.
69 Acidente grave com eletricista no dia 15/04/2015, com empresa do grupo da concessionria, mas com CNAE
de construo civil, ocorreu na cidade de pedreira. Em atividade de desligamento de rede onde estavam presentes
equipe de linha viva e morta. Eletricista de linha morta tocou em cabo energizado.
Discusso 171
perverso de mltiplas formas assumidas por condies de trabalho precrias que afetam a
segurana do trabalho no setor eltrico:
A descrio do trabalho com variabilidades e ajustes permitiu evidenciar pelo menos
dois tipos de situaes banais cujas contribuies nas origens imediatas ou proximais de
acidentes precisam ser consideradas. A primeira delas foi exemplificada no caso 1 pela
presena de rvores entre postes em que se dava a interveno de equipe e que interferiram
tanto na visibilidade de membros do time entre si como aumentando a dificuldade na
realizao de tarefa de esticar fiao por cima dessas rvores.
Embora a presena das rvores pudesse ter sido registrada e considerada em anlise
preliminar de riscos isso no aconteceu. Na prtica, nem os tomadores de deciso que
distriburam a tarefa nem a equipe que chegou a campo para intervir consideraram que o fato
da situao encontrada na cena de trabalho mostrar-se diferente do prescrito pudesse afetar a
segurana e merecesse mudanas seja em cuidados de segurana seja em habilidades e em
competncias exigidas da equipe de trabalho seja em recursos disponibilizados.
Situao assemelhada pode ser vista no caso 02, em que o encarregado solicita ou
ordena que trabalhador prestes a encerrar sua tarefa em cima de um poste realize passos
iniciais de outra que exigia movimentao com reduo da distncia que o separava de linha
primria energizada situada logo acima. O dia era chuvoso, ou seja, a umidade do ar era maior
e eventuais clculos de distncia de segurana para evitar choques por arco eltrico deveriam
ser refeitos.
Tambm possvel ver contribuies de aspectos assemelhados no caso 04, em que a
realizao da tarefa foi mantida em situao de aumento da velocidade do vento condio essa
que explicaria a queda de rvore, que estava sendo cortada, na direo da rede eltrica.
Alguns dos casos associaram a emergncia de variabilidades que exigiam a introduo
de mudanas em estratgias e modos operatrios que seriam usados no trabalho normal sem
tais ocorrncias. As anlises evidenciam que as decises e as escolhas realizadas pelos
responsveis para lidar com essas variabilidades introduzem riscos no antecipados na tarefa
normal contribuindo para as origens de acidentes de modo que precisa passar a ser
considerado pela gesto de segurana e da atividade eltrica em geral.
Em nossa opinio h em comum nesses trs casos o fato de que uma vez desencadeada
ou iniciada a atividade as equipes passam a agir como sob o imperativo de seu trmino.
Desconsiderando ou minimizando a importncia de sinais que pudessem ser interpretados
como avisos de mudanas na situao de segurana do sistema. No bastassem os elementos
acima citados tambm no influencia a situao o fato de que pelo menos nos casos 01 e 02 as
Discusso 172
equipes em questo eram formadas por trabalhadores terceiros que a contratante sabe no
possurem mesmas experincias e competncias dos trabalhadores prprios.
Esses aspectos merecem destaque, sobretudo porque na poca atual j no so poucas
as publicaes que apontam a importncia do saber fazer e do fazer bem feito para a
segurana. Em outras palavras, ao escolher e designar para determinada tarefa aquele
trabalhador que sabemos ser o melhor para aquela atividade estamos fazendo segurana. Ter
em campo, operadores mais bem preparados para detectar, reconhecer, interpretar e mobilizar
as melhores estratgias para lidar com variabilidades como as citadas nos casos , em outras
palavras, incorporar elementos da chamada segurana na ao nas polticas e prticas de
segurana do sistema (AMALBERTI, 1996; DANIELLOU et al 2010). Valorizando os
autores, mas preferimos chamar de segurana viva, onde promove aes entres os sistemas
existentes na empresa, para que tais medidas no fiquem mortas entres hierarquias, gavetas,
sistema de informao, pela ausncia de autonomia das equipes, dentre outras coisas.
Retornando influncia das variabilidades citadas nas origens imediatas ou proximais
aos acidentes vale ressaltar o fato de representarem fatos corriqueiros do cotidiano de
produo, ou seja, que no se distinguem muito de outros j enfrentados com sucesso por
equipes de eletricistas prprios e terceiros. Em outras palavras, o desafio posto para a
segurana nesses casos exatamente o de explicar por que razes essas estratgias
fracassaram na situao do acidente.
Responder a essa questo exige em primeiro lugar conhecer essas estratgias, tarefa
que pode ser apoiada em anlise ergonmica da atividade dos operadores em questo. Alm
disso, torna-se necessrio explorar em profundidade razes da ruptura que levou ao acidente.
Nesse ponto, pode-se dizer que a descrio necessria pode beneficiar-se do recurso
ampliao conceitual apoiada em conceitos da Ergonomia e de outros campos do
conhecimento. As anlises dos casos ilustraram esse caminho, por exemplo, apontando a
necessidade de explorao: 1) De comportamentos e recursos associados ao posicionamento e
esticamento dos fios por sobre as rvores com ajuda, respectivamente de brao de caminho
munck na elevao dos fios e de ferramenta manual na segunda; 2) De identificao precisa
de participantes no processo de tomada de decises das equipes em campo e de razes
associadas s suas respectivas escolhas.
Por fim, ainda importante lembrar que uma das medidas de preveno possveis
passa a ser a mudana em propostas de treinamentos e formao de segurana de modo a
incluir a explicitao da existncia de situaes como as mostradas nos casos citados e as
contribuies para origens de acidentes de escolhas pensadas como ideais para garantia da
Discusso 173
produo. Trata-se aqui, em essncia, de incluir na formao de operadores a necessidade de

que passem a reconhecer situaes em que as decises tomadas para lidar com variabilidades
possam criar segurana e ou insegurana. Nesse ltimo caso, denominado pelo autor de
migrao do sistema para o acidente a existncia de processo j instalado fragiliza a
segurana e permite que mudanas nfimas, avaliadas isoladamente como sem consequncias
para o sistema, quando somadas ao j existente, sejam suficientes para desencadear ao
acidente (RASMUSSEN 1997; RASSMUSSEN & SVEDUNG 2000).
Em todos os casos a aplicao da anlise de barreiras mostrou contribuies da gesto
de segurana com destaque para intervenes ocorrendo nas proximidades de linha primria
(alta tenso) energizada que no era apontada como fonte potencial de perigo ou risco. A
possibilidade de intercorrncias como as discutidas com a ajuda da anlise de mudanas
relativas a materiais (quebra de cruzeta com queda de linha energizada ou quebra de estrutura
de sustentao de para-raios), a necessidades operacionais de aproximao do operador em
relao linha energizada, ou mudana climtica (velocidade do vento), por exemplo, foram
desconsideradas na maioria dos casos. Na prtica como se para os encarregados da gesto de
segurana o trabalho no mudasse. No caso 3, a interveno prescrita se dava em linha viva
com agravantes como poste de dimenses no habituais com componentes mais prximos,
falta de equipamentos de preveno e falha de dispositivo encarregado de identificar o curto
circuito e desenergizar o sistema. Nesse ltimo caso, a ao de desligar era uma das funes
esperadas do dispositivo chamado de religador.
Em outras palavras a AB mostra que comum o desenvolvimento da atividade sem o
uso das estratgias timas de preveno, em especial, o desligamento de redes. Nos casos
estudados no foi possvel esclarecer, por falta de colaborao das instncias tomadoras de
decises nas empresas as razes associadas s escolhas adotadas. O trabalho em linha viva
aparece como naturalizado, mas este estudo mostra que, ao contrrio, continua a exigir novos
passos que esclarea quem e como decide por sua realizao e razes associadas falta de
protees coletivas e de estratgias de preveno capazes de lidar com a gesto de
variabilidades.
Esses achados permitem supor no apenas que as equipes encarregadas da GSSTA
seja em contratante ou na contratada estejam realizando a segurana morta, pois esto
acomodadas em papis burocrticos de modo no integrado gesto estratgica do sistema
como tambm que no estejam empoderadas sequer para conseguir adequao e estrito
respeito s exigncias de segurana constantes em normas vigentes. As prticas que adotam
de investigao de acidentes graves como os mostrados neste estudo concludas de modo
Discusso 174
reducionista e atribuindo responsabilidade e culpa s vtimas reforam essa hiptese que, se

estiver correta, pode significar que dificilmente as atuais equipes tero condies de alcanar
reconhecimento com anlises qualificadas e constituir-se como atores polticos estimuladores
de propostas e programas de melhorias.
Um ponto de destaque o paradoxo da equipe de sade e segurana nas empresas.
Assuno e Lima (2003) e Garrigou, et al. (1999) comentam que a viso preponderante da
segurana comportamental reduz o papel desses profissionais a vigilantes do comportamento
dos operadores dentro das empresas. Quando realizada com essa finalidade, a vigilncia
verifica apenas aspectos secundrios e superficiais, mas no intervm nos determinantes
organizacionais dos riscos.
Tambm existe a falta de autonomia (INOUE & VILELA, 2014), pois, a ausncia do
poder de agir, apontado por (CLOT, 2010) que diz respeito ao que permitido e possvel ao
trabalhador verdadeiramente realizar dentro de seu trabalho habitual, neste caso ntido a
limitao da equipe de gesto de sade e segurana das empresas envolvidas, mas por outro
lado pode ter outras divergncias.
Garrigou et all. (1999) informa tambm que a lgica jurdica de reparao de danos
ocasionados pelos acidentes do trabalho, assim como o pensamento popular estimulado pela
mdia e as representaes sociais, conduz os atores da empresa a considerar o indivduo como
responsvel por negligncia ou falha de vigilncia, quando as normas de segurana no so
seguidas.
A posio desses profissionais perante a organizao do trabalho influencia a
qualidade da anlise e das recomendaes. Nos casos de acidentes graves e ou fatais, o
departamento jurdico influencia muito, uma vez que a anlise elaborada pelos membros da
empresa pode comprometer as aes judiciais que a organizao sofre assim estes assuntos
tomam outro caminho dentro da organizao (DIEN et al 2012).
Outro fator contributivo tambm com origens antigas no caso brasileiro parece ser a
condio subalterna historicamente atribuda GSSTA cuja derrota mais flagrante parece
ilustrada na naturalizao da deciso de permisses de trabalho em redes em que linhas
primrias so mantidas energizadas. No entanto, os casos juntamente com as narrativas dos
entrevistados, as anlises quantitativas e das investigaes dos auditores fiscais do trabalho 70
permite afirmar de que a ampliao das prticas de contratao de terceiras agrava a situao
70 Acidentes do trabalho investigados pelos auditores fiscais do Ministrio de trabalho nos anos de 2009 a 2013
envolvendo corrente eltrica. Disponvel em: <http://portal.mte.gov.br/seg_sau/analise-de-acidentes-e-doencas-
do-trabalho.htm>. Acesso em: 14 mai. 2015.
Discusso 175
da segurana no trabalho no setor, por exemplo, introduzindo artificialismos contratuais que

no s registram como trabalhadores de construo civil as equipes encarregadas de
intervenes nas proximidades de linhas vivas como desmobilizam os antigos coletivos de
eletricistas calejados na utilizao de estratgias de preveno individuais e coletivas
desconhecidas pelas novas equipes de terceiros.
Os acidentes mostram que necessrio disseminar o uso de boas prticas de
engenharia, bem como rever polticas e prticas e manuteno, mas, sobretudo associar ao
repertrio de prticas tradicionais aquelas da chamada segurana real, centradas na facilitao
da compreenso do estado do sistema e no estmulo adoo de atividades de cooperao,
comunicao e coordenao entre trabalhadores de uma mesma equipe e das diferentes
equipes presentes na empresa.
Os acidentes de trabalho ocorridos com o religamento da rede j foram analisados no
Brasil e em outros pases sendo apontados como um dos maiores riscos enfrentados pelos
eletricistas por envolverem surpresa (MTE71, 2015; BAKA & UZUNOGLU 2014). Este
estudo refora opinio dos autores citados sobre a necessidade de conhecer melhor as formas
de preveno e proteo contra este tipo de acidentes.
Neste estudo um fato identificado no caso 01 e que pode ser mais grave se tiver uso
generalizado merece destaque: a prtica de manter em uso a segunda funo do religador, a
saber, a de religar trecho de rede em que est ocorrendo interveno de manuteno. Neste
sistema prevalece escolha estratgica que retira de cena a lgica da preveno numa situao
em que as consequncias possveis em caso de acidente so sempre graves e podem atingir
inclusive elementos da comunidade72, como transeuntes. O velho conflito entre produo e
segurana resolvido a priori em favor da primeira, por meio de dispositivo programado para
assegurar a produo a qualquer custo. Neste acidente a contribuio do religador se d em
decorrncia de sua atuao exatamente como programado ou como fruto das escolhas
gerenciais associadas a seu uso. Logo, este estudo serve de alerta para a necessidade de
71 Analise MTE. Disponvel em: <http://portal.mte.gov.br/seg_sau/corrente-eletrica.htm>. Acesso em: 14 mai.

2015.
72 Acidentes ocorridos com a populao decorrente de existir um sistema de religa ou mesmo no desliga a
energia quando o cabo est rompido no cho colocando a vida da populao em risco seguem nos links alguns
casos de acidentes.
Disponvel em: <http://g1.globo.com/bahia/noticia/2014/12/crianca-de-10-anos-morre-apos-levar-choque-em-
praca-de-itamaraju-na-ba.html>. Acesso em: 14 mai. 2015.
Disponvel em: <http://g1.globo.com/sao-paulo/noticia/2015/02/homem-que-morreu-apos-choque-em-sp-iria-
para-entrevista-de-emprego.html>. Acesso em: 14 mai. 2014.
Disponvel em: <http://g1.globo.com/minas-gerais/noticia/2011/02/acidente-com-trio-eletrico-deixa-mortos-e-
feridos-no-sul-de-mg.html>. Acesso em: 14 mai. 2015.
Discusso 176
estratgias de preveno que ponham em discusso essas prticas e no se restrinjam

discusso de itens de normas legais que passam ao largo dessas escolhas.
Este acidente pe em evidncia a necessidade de Sistemas de GSSTA passarem a
considerar em suas prticas a possibilidade de interferncias negativas de dispositivos
automticos de religao de componentes de sistemas, conforme apontado por Sidney Dekker
(2013, p 15-16) ao tratar da segurana em sistemas com alto grau de incorporao de
informatizao, lidando com evento da aviao, em 1991. Naquele caso, a existncia do
religamento automtico do sistema de propulso do avio no era conhecida pela tripulao.
Na perspectiva da preveno importante ainda acrescentar que enquanto no caso 01 a
contribuio do dispositivo se deu por atuao de sua funo de reenergizao do sistema, no
caso 03 ela esteve associada no atuao de funo de desligamento do sistema. Na anlise
do caso j foram comentadas hipteses explicativas para o no reconhecimento da existncia
de curto na rea. Outra possibilidade a de que a rea de cobertura definida pela empresa
desrespeite especificaes dos fabricantes desses dispositivos passando a us-los com menor
margem de segurana.
Independentemente das razes associadas este estudo mostra que equipes de vigilncia
no esto adequadamente instrumentalizadas para a anlise em profundidade desse tipo de
acidente. Entendemos que j existem elementos que demonstram a necessidade de programas
especficos de anlises em profundidade para essas ocorrncias de modo a disponibilizar em
todo o pas recursos tcnicos e humanos a serem acionados visando a esclarecer origens do
ocorrido e a alavancar as necessrias estratgias de preveno. Equipes do CEREST
dificilmente podero construir isoladamente tal suporte, mas cabe a elas a deteco dos
eventos sentinela a serem abordados.
Em outras palavras, o no esclarecimento das origens seja da deciso de manter ligado
o equipamento em rea com equipe de manuteno atuando seja do no desligamento de
sistema em curto deve ser ressaltado como problema a ser resolvido na gesto de segurana
do sistema. Sua persistncia est associada a custo humano inaceitvel!
Tambm chama a ateno o fato das anlises das empresas revelarem limites da
abordagem tradicional de segurana, em particular, no tocante compreenso da preveno
de acidentes eltricos como prtica tcnica consistindo essencialmente da obedincia s
normas legais pertinentes. Ou seja, nesses casos a permisso para trabalho na proximidade de
linha viva prtica habitual considerada aceitvel pelas normas vigentes. Enquanto vigir esse
arcabouo, o mero uso de medidas tcnicas, como o isolamento de cabos primrios e
utilizao de equipamento de proteo individual, no eliminaria o risco de choque eltrico
Discusso 177
para eletricistas, seus colegas ou at eventuais transeuntes em atividades assemelhadas a que

estava sendo realizada.
Os acidentes hora analisados revelam o fracasso da organizao da segurana nas
empresas em questo. A demonstrao de segurana repousa exclusivamente na
confiabilidade supostamente perfeita, sem falha, do pessoal do campo e, especialmente, do
operador que est no ltimo elo da cadeia, como acabamos de ver nos casos analisados. Ela
deve repousar na organizao da segurana viva onde deve ser: compacta, integrada, ativa,
com muitas atividades que incluem: os estudos previsionais de risco, os dispositivos tcnicos
e organizacionais de correo, de recuperao, de redundncia; a formao e a reciclagem do
pessoal; a anlise aprofundada do retorno da experincia. O acidente no ,
fundamentalmente, revelador do erro do operador, no mais que da fragilidade tcnica: ele
revela a disfuno do conjunto da organizao ou pelo menos de uma parte substancial
dessa (LLORY & MONTMAYEUL, 2010).
A aplicao da AB nesses casos mostrou a existncia de outras falhas no SGSSTA em
contratantes e contratadas. Anlises preliminares de perigos e riscos (APPR) e procedimentos
de permisso de trabalho (PT) deixaram de identificar como perigos e riscos sejam
intervenes nas proximidades de linhas energizadas seja problemas originados gesto de
variabilidades de desempenho, restringindo-se a aspectos da chamada segurana formal
(DANIELLOU et al. 2010).
Embora o estudo tenha encontrado algumas dessas falhas em intervenes realizadas
pelos empregados das concessionrias, essa parece ser a regra quando do uso da mo de
obra de terceiras situao que pode estar sendo influenciada pela posio hierarquicamente
inferior das contratadas nessa relao. A contribuio de relaes sociais de poder nas origens
de acidentes est em consonncia com os achados da literatura (DWYER, 1991;
GARRIGOU, 1999; DRUCK, 2007; DANIELLOU et al. 2010).
A contribuio da adoo da estratgia de terceirizao nessas empresas para a
segurana do sistema deve ser pensada em associao com o j apontado anteriormente em
termos de formao e exigncias de competncias especialmente aquelas requeridas para lidar
com variabilidades, lembrando que a experincia, o saber prtico e relacional (a quem se
dirigir para solicitar desligamento de rede? quem reconhecido como com autoridade para
esse tipo de pedido?) adquiridos so distintos nos dois efetivos.
Avanos no sentido da preveno exigem explorar questes como (ALMEIDA et al.
2013, p. 192):
Discusso 178
H contribuies de falhas na formao das equipes ou de omisses

em relao indicao de exigncias definidas em lei ou de
dificuldades associadas a incertezas e imprevisibilidades de
processos? H contribuies da desativao de barreiras existentes no
sistema ou de decises gerenciais de manter em operao sistema
desprotegido em funo de contingncias de mercado? Acidente
assemelhado anterior foi analisado de forma simplista atribuindo culpa
s vtimas, deixando intocados aspectos da rede de fatores que o
originou e contribuindo para perda de janela de oportunidade para a
melhoria do sistema? Como foram construdos esses processos e como
se deu a participao da lgica da preveno nas tomadas de deciso
afins?
Este estudo mostra que no sistema de distribuio de eletricidade no Brasil predomina

escolha gerencial de no utilizao do trabalho em condies ideais de segurana e que essa
situao se d com o consentimento ou omisso do Estado especialmente diante do
desrespeito a dispositivos legais que estabelecem como norma o trabalho em sistemas
desenergizados.
Nota-se que nos casos estudados existe falha grotesca nas barreiras de segurana,
principalmente por no considerarem nos desenhos das barreiras a associao de
caractersticas de redundncia e diversidade, ou seja, que os sistemas no s dupliquem
barreiras que possam falhar como sejam dotados de barreiras cujo funcionamento seja distinto
das demais de modo a minimizar as chances de falhas simultneas. Outro ponto proposto por
Gielen (1992) a de nunca adotar apenas protees ativas, ou seja, aquelas que exijam adeso
do trabalhador para que exeram sua ao, em situaes em que exista risco de acidentes ou
leses graves.
Anlises de mudanas realizadas neste estudo mostraram como contribuies de
origens de acidentes mudanas em falhas na gesto de materiais e de sua manuteno (casos 1
e 5), assim como mudanas climticas no adequadamente analisadas em suas implicaes
para a segurana (casos 2 e 4) e mudanas quase imperceptveis em tarefas (casos 1, 3 e 5)
cuja realizao exigia alta preciso e envolvia recursos cuja confiabilidade dependia em larga
medida da competncia de eletricistas seja ao operar catraca para esticar cabos, seja ao elev-
los com apoio de brao de caminho munck. Nos dois casos, os gestos dos operadores so
seguidos de feedback que no informa claramente o estado do sistema, ou seja, se o ajuste
pretendido foi atingido. Recorrendo ao conceito de ala de controle, adotado por Leveson
(2004), pode-se afirmar que as circunstncias mostram inadequaes que fragilizam a
confiabilidade e a segurana do sistema. Outra possvel fonte de perturbaes do
desenvolvimento dessas atividades a existncia de presses de tempo, prazos curtos,
Discusso 179
proximidade de final de jornada e outras fontes de ansiedade capazes de afetar desempenho de

novatos e experientes.
Por sua vez, as falhas em gesto de materiais e de manuteno revelam que o sistema
operava de modo degradado, sobretudo pela inexistncia de manuteno preventiva. At o
momento, a anlise no conseguiu esclarecer as razes dessas escolhas gerenciais exceto no
tocante economia financeira no curto prazo. Na prtica, trabalhar com materiais
envelhecidos, desgastados pelo tempo e pelo uso pode ser descrito como equivalente do
processo de migrao do sistema para o acidente descrito por Rassmussen (1997).
O acompanhamento de um dos casos citados mostrou que depois do ocorrido foram
trocadas 50 cruzetas na mesma regio, confirmando a inferncia realizada na anlise do
acidente de falha na gesto de manuteno no sistema e no apenas achado isolado.
O desenvolvimento das redes se d de modo assncrono ensejando a existncia
simultnea de partes obsoletas e novas, ou seja, com a criao de zonas de fronteiras de
atividade capazes de originar incidentes e dificuldades a serem detectados e resolvidos pelos
eletricistas. A gesto de segurana nesses pontos de transio exige especificidades em
relao aquela a ser aplicada s demais reas das organizaes. A presena de terceiros
inexperientes e desconhecedores da histria do sistema aumenta as chances de fracasso na
escolha e implementao de estratgias e modos operatrios a serem mobilizados
(LEVESON, 2004; DANIELLOU, et al. 2010, p. 44).
Este estudo est destacando que acidentes em tarefas de manuteno embutem em suas
origens contribuies de escolhas estratgicas centradas na obteno de benefcios de curto
prazo, em detrimento tanto da qualidade de servios quando da segurana. Entrevistados
apresentaram indcios de trabalho em situaes de presses de competitividade, prazos de
entrega de servios, de reduo de custos em geral, em conjunto ou no com mudanas
visando intensificao de ritmos de atividade (FIGUEIREDO, 2012; LLORY &
MONTMAYEUL, 2010).
Neste estudo no encontramos elementos tais como do estudo de Figueiredo (2012)
sobre trabalho na extrao de petrleo e gs natural em plataformas martimas, em que so
relatados benefcios do uso de mo-de-obra de terceiros em atividades especializadas como a
de mergulho em guas profundas. O autor tambm descreve situaes em que a estratgia cria
obstculos ao desenvolvimento da expertise necessria, afetando negativamente a segurana.
Para ele seria um equvoco reduzir o aumento de acidentes que encontrou a intensificao da
terceirizao (p 168), mas em maior ou menor grau a lgica que pautou o avano dessas
prticas teria contribudo para a escalada dos acidentes.
Discusso 180
No foi possvel explorar em profundidade, neste estudo, a eventual contribuio de

aspectos da (in) experincia de trabalhadores das terceiras nos acidentes. Permanecem sem
respostas questes relativas tanto aquisio de seu repertrio de conhecimentos tcnicos
especializados quanto os chamados macetes de ofcio apontados por Dejours, et al. (1994)
como a principal ferramenta de trabalho do eletricista. Para Scopinho (2002) a experincia
construda cotidianamente atravs da efetiva realizao do trabalho e da convivncia com os
companheiros o que permite detectar as causas dos defeitos na rede com mais agilidade e
preciso, e executar o trabalho da maneira mais segura. No entanto, este estudo encontrou
casos em que o acidente se mostra associado execuo de tarefas, em especial, ao lidar com
variabilidades cujas solues exigiam saberes e habilidades finas em condies sabidamente
s adquiridas com a experincia na atividade;
A importncia do treinamento formal e terico amplamente reconhecida pelos
eletricistas, mas opinio unnime de que para trabalhar com eficincia e segurana na
distribuio de energia com linha viva, eletricistas devam ter, no mnimo, cinco anos de
trabalho contnuo. Essas opinies equivalem de Amalberti (1996) que aponta a compreenso
dos trabalhadores sobre as condies e estado do sistema como elemento fundamental para a
segurana e a confiabilidade. Situaes de perda da compreenso estariam nas origens de
acidentes. Estes fatores tm contribuio direta da terceirizao.
Esta situao remete a uma Anlise Ergonmica do Trabalho para identificar as outras
possibilidades de execuo da atividade. O comportamento dos trabalhadores deve ser
observado sobre a tica da construo complexa da atividade. Para Daniellou, et al (2010),
no se pode mudar o comportamento sem agir sobre o que explica a atividade. Se o
comportamento observado no o desejvel do ponto de vista da segurana, preciso, ento:
(i) compreender o que condiciona a organizao da atividade; (ii) transformar alguns dos
elementos que a influenciam.
Nesses casos, Daniellou, et al (2010) alerta para a gesto seletiva da ateno, onde o
iniciante procura informaes um pouco por toda a parte, enquanto o experiente verificaria
os pontos chaves. Os trabalhadores mais experientes antecipam muito e disporiam de
repertrio e planos de ao para as quais esto preparados, o que lhes permitiria no serem
pegos de surpresa. Equipes novas e trabalhadores novatos estariam desprotegidos
cognitivamente. Esses fatores permitem apontar a existncia de contribuies da gesto do
processo de terceirizao de atividades, na empresa contratante, para as origens do acidente.
Discusso 181
Contrariando esta lgica, a terceirizao fragmenta as equipes colocando novatos em

situao de risco/perigo e para se aproximar da preveno nestes casos so necessrios
avanos e segundo Daniellou et al (2010) deve-se considerar:
o coletivo de oficio corresponde a uma tradio histrica que levam os

trabalhadores a criarem ou elaborarem as regras de ofcio, definindo atitudes
a serem tomadas diante de algumas situaes e estas regras so transmitidas
progressivamente para os mais jovens e esta aquisio controlada pelo
coletivo (p.52).
A contribuio da etapa que no MAPA chamamos de ampliao conceitual aparece

diluda ao longo das etapas anteriores de descrio do trabalho normal com suas
variabilidades e ajustes, anlise de barreiras e anlise de mudanas. Assim que na primeira,
foram incorporadas tentativas de aprofundamento de descries apoiadas em conceitos da
Ergonomia e em outros momentos de outros conceitos, como alguns da ala de controle, da
psicologia incluindo armadilhas cognitivas. A discusso de falhas gerenciais na anlise de
barreiras incorporou dilogo com a noo de migrao para o acidente que tambm foi
explorada ao discutir origens de mudanas. Nessa ltima tambm foram discutidas
contribuies como as de acidente organizacional de Llory & Montmayeul, 2010.
O estudo mostrou que a anlise de acidente de trabalho, com base no mtodo MAPA,
aparece como estratgia til construo de diagnsticos da situao de segurana de novo
tipo no setor de distribuio de eletricidade no pas, destacando contribuies das esferas
gerencial e organizacional de processos de trabalho, desconstruindo aspectos da abordagem
tradicional de segurana.
Um alerta, os acidentes eltricos esto entre aqueles que podem ensejar consequncias,
para alm daquelas de sade fsica e psquica de instalao tardia e que tambm tendem a
permanecer invisveis nas sociedades atuais. Cabe a todos ns e, em especial aos servios
pblicos a adoo de estratgias de busca ativa e respostas adequadas a esses problemas.
Consideraes Finais 182
6 CONSIDERAES FINAIS
Este estudo foi estruturado em desenho qualitativo e por isso mesmo seus achados
precisam ser vistos com reservas no tocante ao alcance de generalizao de seus resultados.
No obstante esse cuidado, entende-se como importante destacar que os achados obtidos se
mostram em consonncia com evidncias j apontadas anteriormente na literatura e, ao
mesmo tempo, indicando possveis particularidades de caminhos assumidos pela segurana no
trabalho no setor de distribuio eltrica no Brasil. Seriam portanto novas pistas a serem
retomadas em futuros estudos.
De modo resumido cabe destacar que a estratgia de realizar anlises em profundidade
de acidentes parece se afirmar como caminho capaz de desvelar zonas de sombras das
organizaes e de seu macro contexto como os apontados abaixo:
Um dos aspectos mais perturbadores mostrados neste estudo diz respeito ao papel
exercido no processo estudado pela Agencia reguladora governamental no setor eltrico
brasileiro. As opinies de representantes sindicais de trabalhadores, de estudioso do setor
entrevistado e registros de estudos prvios apontam como sem sombra de dvidas como fonte
de origens de influncias negativas na segurana do trabalho no setor a poltica de adoo de
indicadores de qualidade baseada em estimativas do tempo de interrupo do fornecimento de
energia e na reduo geral de custos sem exigncias de contrapartidas de impactos inclusive
de sade dos trabalhadores e de comunidades prximas.
Os casos analisados de acidentes reforam essa opinio mostrando contribuies nas
origens dos casos de fatos como ausncia de manuteno preventiva, atrasos em manuteno
corretiva, autorizaes de interveno em proximidades de redes primrias energizadas
desprotegidas, incentivo utilizao de fora de trabalho terceirizada, no especializada, de
menor custo e desvinculada do sindicalismo tradicionalmente mais politizado e reivindicador
do setor eltrico e outras que aparecem como possveis exemplos de polticas e prticas
adotadas pela concessionria e suas contratadas visando a alcanar as metas de FEC e DEC.
Em outras palavras, escolhas guiadas pela inteno de alcanar as metas que se sabe serem
desejadas e estimuladas pelo sistema de avaliao que a agencia reguladora governamental
estabelece para desempenho seu e de suas co-irms.
Um dos possveis limites que a ser apontado neste estudo o fato de que no tenha
demonstrado as entranhas dos processos de tomados de deciso que as anlises mostraram
como associados s origens dos acidentes. Em outras palavras, quem, em que circunstncias,
com que objetivos, por quais razes decidiu interromper ou precarizar prticas de
manuteno? Ampliar o uso da fora de trabalho terceira? Autorizar intervenes abaixo de

redes primrias energizadas e desprotegidas como sem exposio a risco eltrico?
Esclarecer os meandros desses processos exigiria acesso aos participantes dos nveis
hierrquicos de gesto de diferentes reas estratgicas da empresa e sua disposio para
colaborar com informaes que a priori so vistas como possveis ameaas jurdicas s
empresas. O impasse aqui de poder e se d em torno de disputa, por acesso a informaes,
em questes que as empresas tradicionalmente nunca aceitaram que se dessem como produtos
de negociaes democrticas. Pelo contrrio, sempre consideraram de sua competncia
decidir como gerenciar. E em que no se dispuseram a aceitar como interlocutor vlido
politicamente representantes de servio de sade que historicamente no intervinha nessas
questes. Ao apontar as razes associadas parada das anlises nesse ponto este estudo passa
a apresentar como um de seus pontos fortes aquilo que inicialmente aparecia como fraqueza.
Se quisermos avanar na institucionalizao de prticas de anlise e preveno de acidentes
preciso empoderar os atores que nela atuam de modo a ampliar seu acesso a informaes
sobre decises estratgicas assumidas na gesto da empresa que se mostram associadas s
origens de acidentes.
Essa compreenso est em consonncia com opinio mostrada na literatura indicando
que a opo pela terceirizao da fora de trabalho no setor no se d por razes estritamente
econmicas. Para a concessionria obter pleno controle e submisso de terceiros algo mais
fcil do que de trabalhadores prprios representados por sindicatos combativos.
Por isso mesmo, um dos principais alertas decorrentes deste estudo o de que se
mantida no formato atual a atuao da Agncia reguladora dificilmente aes de preveno
adotadas nos nveis locais tero alcance de preveno efetivo. Ou seja, segundo este estudo os
determinantes da insegurana do setor de distribuio eltrica no pas no esto na mera
inexistncia de medidas de protees contra choques em redes eltricas ou de treinamento de
equipes de trabalhadores que nele atuam. Quando contriburam nas origens de acidentes esses
tipos de fatores apareceram com consequncias de escolhas gerenciais ajustados aos objetivos
de desempenho de qualidade definidos como critrios governamentais para o setor.
Desse modo, os achados deste estudo se somam s vozes que apontam a necessidade
de reviso dos critrios de avaliao atualmente adotados e de incluso de outros que
valorizem a participao e os conhecimentos dos trabalhadores como pistas para novos
caminhos de preveno em especial em situaes associadas a interferncias de variabilidades
que s podem ser reconhecidas e compreendidas quando se considera o ponto de vista de
quem faz o trabalho.
No que se refere a aspectos tcnicos como os apontados neste estudo em relao ao

religador, tambm importante que o poder pblico crie servios de suporte tcnico confivel
e independente da influncia de fabricantes e concessionrias capaz de realizar ensaios
necessrios ao esclarecimento de como participam nas origens de acidentes. No entanto, no
se pode perder vista que pelo menos em um dos casos vistos neste estudo, a contribuio do
religador teve origens em escolha gerencial, consagrada na concessionria de manter ligado
dispositivo que ensejaria a repetio de choques em trabalhador que realizava interveno na
sua rea de cobertura. Trata-se aqui de deciso de expor trabalhador a risco adotada de modo
diferente daquela que em outros momentos foi chamada de risco assumido ou residual, que se
referia aquele ainda presente aps a adoo das melhores medidas de segurana conhecidas e
disponveis. Vale registrar que em tal situao trabalhador informado e empoderado exerceria
seu direito de recusa ao trabalho.
Os acidentes estudados revelaram gama de cenrios de ocorrncia que tambm
representam desafios aos rgos encarregados da preveno. Ao lado de casos ocorridos na
manuteno de elementos de linha primria, houve outros envolvendo modernizao de linha
secundria introduo de cabo compacto e entrelaado com revestimento isolante e ainda
casos em manuteno para troca de componentes. Outro caso se deu em interveno
preventiva de derrubada de rvore plantada em rea de risco. Essa diversidade de situaes se
traduz em equivalente de exigncias de competncias, inclusive de relaes sociais e
comunicao com outros setores situados distncia dos locais de interveno e materiais
nem sempre acessveis, seja a terceiros seja a equipes prprias j em campo.
Este estudo tambm mostrou que, de modo aparentemente paradoxal, estruturas ditas
de gesto de segurana de empresas concessionria e terceiras adotam procedimentos formais
de anlise preliminar de perigos e riscos (APPR) que deixam de apontar como perigos e riscos
problemas facilmente reconhecidos como a interveno nas proximidades de linha primria
energizada ou em rea em que o dispositivo de religao est atuante. Pior ainda, insistem na
prtica mesmo depois de mltiplos acidentes agravados por tais situaes.
Desenvolvida nesse formato a gesto dita de segurana se revela no s como incapaz
de defender o mero cumprimento de normas em atividade sabidamente de alto risco, ou seja,
que claramente poderia se beneficiar da adoo das barreiras preconizadas na lei. Ela se situa
margem da evoluo dos conhecimentos que destaca limites da segurana prescrita e a
necessidade de incorporao em polticas e prticas de preveno, da chamada segurana
viva, por sua estreita relao com o reconhecimento da existncia de variabilidades do
trabalho e de suas implicaes.
A explorao dos acidentes revela assim falhas grotescas em polticas e prticas de

Gesto de SSTA aparentemente presentes como apndices burocrticos, desempoderados e
desqualificados do ponto de vista tcnico. Infelizmente o estudo tambm mostrou que anlises
de acidentes adotadas por integrantes desses servios se mostram tecnicamente fragilizadas e
desqualificadas atribuindo culpa s vtimas. Ou seja, apesar do nmero relativamente pequeno
de casos aqui estudados em todos eles foi possvel revelar os mesmos tipos de problemas
sugerindo que no se estava diante de ocorrncia isolada e sim, de algo claramente
organizacional e sistmico que precisa ser denunciado e mudado de forma radical.
Intervenes de preveno devem exigir a substituio de prticas de gesto apoiadas
na chamada segurana tradicional por outras apoiadas em concepes e conceitos da gesto
psicoorganizacional e sistmica. Equipes governamentais e representantes de trabalhadores
devem poder acompanhar esse processo de substituio de modo a reconhecer eventuais
resistncias e contribuir na construo de estratgias de ajustes quando necessrias.
No Brasil, a opo por redes areas de distribuio de eletricidade se deu como
deciso tcnica de esfera gerenciais e burocrticas aparentemente sob influncia de avaliaes
de custo e facilidades operacionais de curto prazo que nunca consideraram implicaes como
as de segurana e sade de trabalhadores e comunidades prximas agora plenamente
conhecidas.
Ser esse o melhor caminho de tomada de decises numa sociedade democrtica? No
seria chegada a hora de incluir nos debates relacionados ao futuro desse setor o ponto de vista
dos principais atingidos quando da ocorrncia de acidentes eltricos? Fosse outra a escolha
quantos milhares de mortes teriam sido evitadas?
Por outro lado, o caminho escolhido tambm se mostra facilitado quando diante do
custo humano de acidentes profissionais de segurana de empresas e rgos governamentais e
at mesmo instncias do poder judicirio acionadas aceitam e reduzem o ocorrido a
explicaes do tipo falha e culpa da vtima, ou originado em supostas falhas tcnicas
acidentais. No caso do Poder Judicirio, tambm decises que responsabilizam empresas,
mas estabelecem penalidades financeiras de valor irrisrio luz dos montantes de lucros e
capital associados aos investimentos, alimentam a persistncia de prticas e escolhas ditadas
pela lgica do lucro em curto prazo.
Uma sociedade que funcione na base da concorrncia, exigindo que todos sejam
vencedores e alcancem metas cada vez mais absurdas, afeta as condies de vida e de sade
da populao. Tal situao tende a precarizao, reduo de direitos, a aumentos da
insegurana e da desigualdade aproximando-se da barbrie em detrimento de processo

civilizatrio (Krein, 2015).
A resposta deste estudo a questes como as acima citadas ressalta a importncia de
condies polticas e materiais necessrias construo de anlises em profundidade de
acidentes graves e fatais, de modo a subsidiar decises na esfera jurdica e novos caminhos
para a preveno j comentada como sistmica ou organizacional. No campo judicial, embora
deva necessariamente contemplar a viabilizao do acesso a direitos de vtimas e familiares
no ps-acidente, especialmente garantindo acesso a direitos civis, trabalhistas e
previdencirios as intervenes no devem se reduzir a tais dimenses. O poder Judicirio, na
sua esfera trabalhista, j desenvolve atualmente o Programa Trabalho Seguro e, em
consonncia com o esprito da ideia de VISAT deve associar decises que exijam de empresas
e do poder pblico, aes efetivas visando controle de causas ou macro-determinantes
polticos e econmicos, riscos e consequncias desses eventos. Inclusive no longo prazo.
Anlises de acidente trabalhadas em profundidade podem contribuir para repolitizao
de agenda para a rea de Sade do Trabalhador, mas tendem a ser insuficientes se mantida a
conjuntura poltica desfavorvel.
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Anexos 197
ANEXOS
Anexos 198
ANEXO I
Anexos 199
Anexos 200
ANEXO II
UNIVERSIDADE DE SO PAULO
Faculdade de Sade Pblica
DEPARTAMENTO DE SADE AMBIENTAL
Av. Dr. Arnaldo, 715. 2 andar 01246-904-So Paulo SP
TERMO DE RESPONSABILIDADE SOBRE OS ESCLARECIMENTOS TICOS

USADOS NA PESQUISA
Ttulo do Projeto: "Acidente de Trabalho: Da anlise scio tcnica construo social de

mudanas" - Projeto Financiado pela FAPESP (Processo n 2012-04721-1)
Pesquisador Responsvel: Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela
Agradecendo a sua ateno, apresentamos a seguir uma sntese da pesquisa para a qual
solicitamos a sua participao.
Este sub projeto (TEMA 4) tem como objetivo investigar ou fazer a reanlise de pelo menos
quatro casos de acidentes de impacto acidentes relevantes considerando a sua magnitude ou
representatividade. Caso estes objetivos sejam alcanados o projeto trar como benefcios o
conhecimento de aspectos organizacionais normalmente no revelados em anlises
tradicionais que via de regra se restringem a aspectos tcnicos ou na culpabilizao das
vtimas pelas ocorrncias, prejudicando a preveno de novos acidentes.
Para tanto ser feita anlise em profundidade dos acidentes e ser necessrio compreender o
que aconteceu no acidente e o funcionamento da empresa e do processo de trabalho, para o
qual solicitamos sua participao.
Para alcanar estes objetivos poder ser necessrio realizar os seguintes procedimentos: a)
Levantamento de dados e informaes; b) Anlise de documentos; c) Entrevistas individuais
e/ou coletivas; d) Observao e registro da atividade dos participantes.
Aps ler e receber diante de duas testemunhas explicaes sobre a pesquisa, ficam
assegurados os direitos dos participantes, conforme segue:
1. Garantia de que sua participao voluntria e envolve riscos mnimos que sero
controlados pelos procedimentos ticos aqui estabelecidos;
2. A pesquisa no envolve desconforto fsico, psicolgico e nem moral, e por isso, no esto
previstos ressarcimentos nem indenizaes. Sua participao nesta pesquisa tambm est
isenta de qualquer nus financeiro;
3. Todas as informaes obtidas sero utilizadas de forma a proteger a identidade e
privacidade dos sujeitos participantes;
4. Os participantes tem direito a interromper sua participao a participar a qualquer
momento de alguma etapa da pesquisa sem qualquer prejuzo ou penalizao;
5. As entrevistas sero gravadas e aps a transcrio e anlise, as fitas e registros sero
destrudos;
6. As informaes no sero utilizadas em prejuzo das pessoas ou organizaes;
7. Ao final da pesquisa os resultados sero informados aos participantes;
8. Os dados coletados sero utilizados exclusivamente para fins de natureza cientfica e
acadmica tais como, elaborao de Trabalhos de Concluso de Curso (TCC) de graduao
e dissertaes e teses de ps-graduao, apresentaes em congressos e publicao de
artigos cientficos em revistas especializadas;
Anexos 201
9. Receber resposta a qualquer pergunta e esclarecimento sobre os procedimentos, riscos,

benefcios e outros relacionados pesquisa. Para tanto poderei procurar esclarecimentos
com o pesquisador responsvel e com o Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo, no telefone 11 3061-7779 ou Av. Dr.
Arnaldo, 715 Cerqueira Csar, So Paulo - SP, em caso de dvidas ou notificao de
acontecimentos no previstos.
_________________, _____de_______ de ______.
Eu, ________________________________________________, R.G.:

_________________ declaro para os devidos fins que testemunhei a prestao dos
esclarecimentos ticos contidos no presente termo de responsabilidade.
Assinatura do testemunha 1: _______________________________________
Eu, ________________________________________________, R.G.:

_________________ declaro para os devidos fins que testemunhei a prestao dos
esclarecimentos ticos contidos no presente termo de responsabilidade.
Assinatura do testemunha 2: _______________________________________
Eu, Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela, declaro que forneci todas as informaes referentes
ao projeto ao participante.
___________________________________________
Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela
Professor Ass. da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo
Departamento de Sade Ambiental; Av. Dr. Arnaldo 715 - Sade do Trabalhador, 2 andar.
CEP 01246-904 - So Paulo SP - Fone: (11) 3061-7120
Anexos 202
ANEXO III
Anexos 203
Anexos 204
Anexos 205
ANEXO IV
Anexos 206
Anexos 207
ANEXO V
Anexos 208
Anexo VI Tabela de aes do sobre o setor eltrico e terceirizaes

EMPRESA/ PROCESSO TRIBUNAL RESULTADO JULGAMENTO FASE ATUAL
ESTADO
CELG /GO 586341- TST/STF SDI. Declarou ilegalidade da Sobrestado aguardando
58.1000.5.18.0 terceirizao. Prazo para deciso no STF sobre reserva
001 cumprimento: 6 meses. Rel. de plenrio para afastar art.
Vieira de Mello 25, Lei 8987/95
AIRE-63901-
68.2010.5.00
CELTINS/TO 27500- TST 1 Turma manteve ilegalidade, Embargos e RE pela Celtins.
89.2005.5.10.0 exceto topografia, poda de Conclusos ao Relator Min.
801 rvores, atendimento a cliente. Renato Paiva
Rel. Min. Walmir Oliveira
COELCE/CE 258200- TST RR do MPT provido para Embargos pela Coelce.
62.2001.5.07.0 declarar ilegal a terceirizao de Conclusos ao Relator Min.
001 atividade fim. (5 Turma. Rel. Freire Pimenta
Min. Emmanoel Pereira)
CEMIG/MG 147300- TST TRT da 3 Regio reconheceu Aguardando pauta para
43.2003.5.03.0 ilegalidade da terceirizao, Julgamento do RR. Relator:
004 exceto poda de rvores e Min. Joo Batista B. Pereira.(
condenou a danos morais de R$ Entrega de memoriais)
300.000,00, alm de obrigaes
de MAT
CEMIG/MG 1904946- TST Min. Joo Batista B. Pereira Conclusos ao Relator para
70.2008.5.00.0 deferiu liminar em ao cautelar anlise do Agravo Regimental
00 para sustar os efeitos da do MPT
antecipao de tutela
CERON/RO+ 43400- TST RR do MPT provido para Embargos pela CERON.
ELTRICA 71.2008.5.14.0 condenar a danos morais de R$ Aguardando intimao para
RONDONIA 001 50.000,00 (4 T, Rel. Vieira de contrarrazes.
(s danos Mello)
morais
coletivos)
CERON/RO+ 117400- TST RR do MPT provido para Julgamento de Embargos
OHMES 47.2005.5.14.0 condenar a danos morais aguardando pauta. Relator:
(s danos 001 coletivos de R$50.000,00 (4 Min. Joo Batista B. Pereira
morais Turma, Rel. Eizo Ono)
coletivos)
COMPANHIA 85900- TST Julgamento iniciado na 5 Turma. Julgamento suspenso em
PAULISTA DE 67.2006.5.15.0 Voto do Relator Ministro virtude de pedido de vista
FORA E 043 Emmanoel Pereira, no sentido de regimental do Exmo. Sr.
LUZ/ SP 15 conhecer do Recurso de Revista e Ministro Joo Batista Brito
REGIO dar-lhe provimento parcial para: Pereira.
1) proibir a r de contratar
servios terceirizados para Sustentao Oral Eliane
execuo das atividades de Araque
construo e manuteno de
linhas e redes de distribuio de
energia eltrica e de ligao,
religao e desligamento de
consumidores, sob pena de multa
diria no valor de R$ 10.000,00;
2) condenar a r a pagar
indenizao reversvel ao FAT no
importe de R$ 30.000,00
Anexos 209
Anexo VII Entrevistados
E01 - Sindicalista de Minas Gerais

E05 - Sindicalista de Santa Catarina
E06 - Economista do Dieese
E07 - Sindicalista de So Paulo
E10 - Mdica do Trabalho de Minas Gerais

Análise Organizacional de Acidentes de Trabalho No Setor de Distribuição de Energia Elétrica

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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

JLIO DE MESQUITA FILHO

Alessandro Jos Nunes da Silva

ANLISE ORGANIZACIONAL DE ACIDENTES DE TRABALHO

Dissertao apresentada Faculdade de Medicina,

Orientador: Prof. Dr. Ildeberto Muniz de Almeida.

ANLISE ORGANIZACIONAL DE ACIDENTES DE TRABALHO NO SETOR DE

Dissertao apresentada Faculdade de

Orientador: Prof. Dr. Ildeberto Muniz de Almeida.

Dedico minha filha Mariana e minha esposa Regina, meus amores

Agradecimentos aos membros da equipe de Sade do Trabalhador de Piracicaba, pela

Agradeo aos representantes do Ministrio Pblico Federal do Trabalho (15 Regio)

Agradeo ao amigo e companheiro Dr. Rodolfo Andrade Gouveia Vilela pelo

Um agradecimento especial ao Dr. Ildeberto Muniz de Almeida pela ateno e

A todos, muito obrigado!

Palavras-chave: anlise de acidentes; preveno de acidentes; anlise organizacional; setor

ABNT .............. Associao Brasileira de Normas Tcnicas

Figura 1: Modelo do Queijo Suo. ....................................................................................... 32

Tabela 1: Consumo, Receita, Unidades Consumidoras, referente ao Brasil no perodo de

Quadro 1: Relao dos mtodos e as atividades de pesquisas desenvolvidas. ....................... 45

Grfico 1: Evoluo da terceirizao no setor eltrico de trabalho de 1994 a 2013. .............. 71

CAPTULO 1: CONTEXTUALIZAO NO MUNDO TRABALHO E OS

CAPTULO 2: CARACTERIZAO DA PESQUISA................................................... 41

CAPTULO 3: ASPECTOS HISTRICOS, ORGANIZACIONAIS, PROCESSO

CAPITULO 4: RESULTADOS DAS ENTREVISTAS COM SINDICALISTAS E

4.3.4.7 Sntese..................................................................................................................... 150

5 DISCUSSO ............................................................................................................. 167

6 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................... 182

REFERNCIAS ................................................................................................................... 187

ANEXOS ............................................................................................................................... 197

Na minha trajetria estudantil ensino bsico e mdio convivi em trs cidades do

Vigilncia em Acidente de Trabalho (SIVAT) do CEREST de Piracicaba e analisados pela

1 Processo n 2012/04721- 1 Financiada pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo

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CAPTULO 1: Contextualizao no mundo trabalho e os desafios para a preveno de

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Exemplo deste cenrio nada animador um acidente recente: o desabamento

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1.2 Polticas pblicas

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Kreinb (2013) afirma que a reorganizao da ordem econmica e poltica em

mais fundamentalmente para o atendimento das necessidades de acumulao

No mbito das polticas pblicas, a despeito de movimentos ambguos e

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1.3 Reestruturao produtiva

Segundo Kreinb (2013), est coincidindo as mudanas na ordem econmica e poltica

Rompe com a hegemonia do Estado e o capitalismo de bem-estar do ps-

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Nesse campo da organizao do trabalho, se evidencia, atravs da

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Em sntese, a terceirizao o fio condutor da precarizao do trabalho no

sem proteo trabalhista, tambm sinnimo de risco de sade e de vida,

Segundo Franco, Druck & Seligmann-Silva (2010), o processo de precarizao teria as

1.5 Sistema de gesto na relao do trabalho

A gesto constri, em torno dos trabalhadores, uma representao da realidade

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Em um mundo onde tudo avaliado em termos de criao de valor para os

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