ASUHAN KEPERAWATAN NARATIF

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Ny.K DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTROENTERITIS
DI RUANG MAWAR 3 RSUD CILACAP

A. Pengkajian
Tgl pengkajian : 27 Juli 2017
Tgl MRS : 25 Juli 2017
Ruang : Mawar 3
Jam : 09.15
No. rekam medis : 162127
Diagnosa masuk : Gastroenteritis

1. Identitas Klien
Nama : Ny.K
Umur :59 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/bangsa : WNI
Alamat : Jl.Kalimantan No.5 Cilacap
Status perkawinan : Kawin

2. Penanggung Jawab Klien

Nama : Tn.B
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Karyawan
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Jl.Kalimantan no.5 Cilacap

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan badannya terasa lemas saat aktivitas maupun istirahat.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan 3 hari sebelum MRS badannya lemas, kaki dan tangan terasa
dingin, diare selama 3 hari dengan frekuensi 6-8x/hari, muntah-muntah, pusing
berputar, tidak mau makan. Saat pengkajian klien masih merasakan saat aktivitas tiba-
 tiba seluruh badannya terasa lemas terutama dibagian kaki dan tangan,klien istirahat
bila capek dan aktivitas dibantu oleh keluarga. Hal ini disebabkan karena intake cairan
yang menurun.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah menderita penyakit maag selama 2 tahun sampai sekarang,
pengobatan dilakukan dengan minum obat yang biasanya di beli warung terdekatnya
dengan nama obat yaitu promag.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang dialami klien
sekarang.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital
S: 360C N:70 x/mnt T: 130/90 mmHg RR: 20 x/mnt
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran Pasien : composmentis
b. Pengkajian pernapasan (B1)
Saat pengkajian tidak mengeluh sesak
Irama jantung teratur
Jenis pernapasan normal
Suara napas vesikuler
MK : tidak muncul masalah keperawatan
c. Pengkajian sirkulasi/ kardiovaskular (B2)
Irama jantung regular dan mengeluh nyeri dada
Suara jantung normal
CRT : 3 detik
Akral : hangat
MK : Tidak ada

d. Pengkajian neurosensori/persyarafan (B3)

GCS : 456
Saat pengkajian klien mengatakan pusing.
Sclera anemis
Konjungtiva anemis
 Tidak ada masalah gangguan pandangan,pendengaran dan penciuman
Klien istirahat /tidut >8 jam/hari
MK : kekurangan atau defisit volume cairan
e. Pengkajian eliminasi/perkemihan (B4)
Saat pengkajian klien mengatakan BAK normal 3-4x/hari
Produksi urin <1000/hari
Warna kuning jernih
Bau amoniak
MK : Tidak ada masalah keperawatan
f. Pengkajian makanan dan cairan /pencernaan (B5)
Mulut kotor
Mukosa kering
Saat di pengkajian klien mengatakan tidak ada masalah dengan tenggorokan.
Pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri abdomen tetapi klien belum BAB
terakhir tanggal 25 Juli 2017
Nafsu makan menurun
Makan hannya 3 sendok
Muntah setiap kali sehabis makan
MK :
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan
intake makanan.
g. Pengkajian musculoskeletal dan integument (B6)
Pergerakan sendi bebas
Kekuatan otot 5 5
5 5
Turgor kulit kurang elastic
Kulit kering
MK : resiko defisit volume cairan.
h. Pengkajian system endokrin
Tidak pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar getah bening
MK : Tidak ada masalah keperawatan
i. Personal Hygine dan Kebesaran
 Klien hannya disiplin 2x/hari
Ganti pakain 1x/hari
Tidak keramas maupun gosok gigi
MK : Defisit perawatan diri,hygine
j. Pengkajian psikososial
Klien mengatakan bahwa sakit yang diderita hukuman karena sakitnya dibuat oleh
ulah klien sendiri
Perilaku klien terhadap penyakit yang diderita cenderung murung/diam
Klien sangat kooperatif saat berinteraksi
MK : Tidak ada masalah keperawatan.
k. Pengkajian spiritual
Kebiasaan beribadah
Selama sakit klien tidak pernah beribadah
Sebelum sakit klien rajin beribadah
MK : Hambatan religious b.d kurangnya interaksi sosikultural.
l. Terapi Obat
Infuse RL 30 tpm
Cefotaxim 3x1
Vomcerun 3x1
Per oral : - unalium 2x5 mg
Lanzoprazo 2x1
Biodiar 3x1 tab
m. Pemeriksaan Penunjang (28-01-2014)
Hematologi
BBS/LED : 38 ( L: 0-15/p : 0-20 mm/jam)
Kadar gula
-BSN : 70 (70-110 mg/dl)
-2JPP : 140 (<125 mg/dl)
Profil lemak
Cholesterol : 131 (<200 mg/dl)
HDL : 34 (>35mg/dl)
LDL : 85 (<150 mg/dl)
 - Triglicerid : 140 (<150 mg/dl)
- Elektrolit
Natrium : 149 (135-155 m mol/L)
Kalium : 4,1 (3,5- 5,5 m mol/L)
klorida : 101 ( 98-107 m mol/L)
calcium : 2,37 (2,3 2,8 mmol/L)
LFT
- Bill D : 0,14 (<0,25 mg/dl)
- Bill T : 0,35 (<1,0 mg/dl)
SGOT : 31,6 ( L:36/P: 31 n/L)
SGPT : 20,7 ( L:40/P:31 n/l)
tot prot : 6,67 (6,6-8,79 g/dl)
albumin : 3,84 (3,6-5,2 g/d)
globulin : 2,83 (2,6 3,6 g/d)
RFT
creatinin : 0,98 (L :0,8-1,5 / P: 0,7 -1,2)
Bun : 9,9 (Bun :4,7 23,4 / urea : 10- 50 dl)
uric acid : 3,8 (L : 3,1 -7,0 /P: 2,4 7 mg/dl)

B. Analisa Data
TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
27 Juli Ds : Kehilangan cairan Defisit volume
- klien mengeluh badannya
2017 aktif cairan
terasa lemas
- klien mengatakan mual
dan terasa ingin muntah

Do :
- KU lemah
- turgor kulit kurang elastic
- kulit kering
-sclera anemis
- pasien muntah-muntah
terutama sehabis makan
- mata klien tampak cekung
TTV
 -T : 130/90 mmHg
-N : 70 x/mnt
-RR: 20 x/mnt
-S:360C
-mukosa kering
-penurunan pengeluaran
urine

27 Juli Ds : Penurunan intake Ketidakseimbangan

-klien mengatakan tidak
2017 makanan nutrisi kurang dari
mau makan,makan hannya 3
kebutuhan tubuh
sendok
- klien mengatakan tangan
dan kaki klien dingin
Do :
-mulut berbau busuk
-mukosa kering
- teraba dingin pada tangan
dan kaki klien
-TTV
T : 130/90 mmHg
N: 70 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 36 0C

C. Prioritas Diagnosa keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan intake makanan

D. Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

o keperawatan

1 Defisit volume cairan NOC: NIC :

b/d kehilangan cairan Fluid balance Fluid management
aktif Hydration Timbang
Nutritional Status : Food and popok/pembalut jika
Definisi : Penurunan
Fluid Intake diperlukan
cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau Kriteria Hasil : Pertahankan catatan
intrasellular. Ini Mempertahankan urine output intake dan output
mengarah ke sesuai dengan usia dan BB, BJ yang akurat
dehidrasi, kehilangan urine normal, HT normal Monitor status
cairan dengan Tekanan darah, nadi, suhu hidrasi ( kelembaban
pengeluaran sodium tubuh dalam batas normal membran mukosa,
Tidak ada tanda tanda nadi adekuat,
Batasan
dehidrasi, Elastisitas turgor tekanan darah
Karakteristik:
kulit baik, membran mukosa ortostatik ), jika
Kelemahan
lembab, tidak ada rasa haus diperlukan
Haus
yang berlebihan Monitor vital sign
Penurunan
Monitor masukan
turgor
makanan / cairan
kulit/lidah
dan hitung intake
Membran
kalori harian
mukosa/kulit
Kolaborasikan
kering
pemberian cairan
Peningkatan
intravena IV
denyut nadi,
Monitor status
penurunan
nutrisi
tekanan darah,
Dorong masukan
penurunan
oral
volume/tekanan
Berikan penggantian
nadi
nesogatrik sesuai
Pengisian vena
output
menurun
Dorong keluarga
Perubahan
untuk membantu
status mental
pasien makan
Konsentrasi
Tawarkan snack ( jus
urine meningkat
buah, buah segar )
Temperatur
Kolaborasi dokter
tubuh
jika tanda cairan
meningkat
berlebih muncul
Hematokrit
 meninggi meburuk
Kehilangan Atur kemungkinan
berat badan tranfusi
seketika Persiapan untuk
(kecuali pada tranfusi
third spacing)
Hypovolemia
Faktor-faktor yang
Management
berhubungan:
Monitor status
Kehilangan
cairan termasuk
volume cairan
intake dan ourput
secara aktif
cairan
Kegagalan
Pelihara IV line
mekanisme
Monitor tingkat Hb
pengaturan
dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor
responpasien
terhadap
penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk
menambah intake
oral
Pemberian cairan Iv
monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihanvolume
cairan
Monitor adanya
tanda gagal ginjal
2 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
Nutrition Management
nutrisi kurang dari Nutritional Status :
Kaji adanya
kebutuhan tubuh b/d Nutritional Status : food
penurunan intake and Fluid Intake alergi makanan
makanan Nutritional Status : Kolaborasi
nutrient Intake dengan ahli gizi
Definisi : Intake
Weight control untuk
nutrisi tidak cukup
menentukan
untuk keperluan
Kriteria Hasil :
jumlah kalori
metabolisme tubuh.
Adanya peningkatan berat
dan nutrisi yang
Batasan badan sesuai dengan
dibutuhkan
karakteristik : tujuan
pasien.
Berat badan 20 Beratbadan ideal sesuai
Anjurkan pasien
% atau lebih di dengan tinggi badan
untuk
bawah ideal Mampumengidentifikasi
meningkatkan
Dilaporkan kebutuhan nutrisi
intake Fe
adanya intake Tidk ada tanda tanda
Anjurkan pasien
makanan yang malnutrisi
untuk
kurang dari Menunjukkan peningkatan
meningkatkan
RDA fungsi pengecapan dari
protein dan
(Recomended menelan
vitamin C
Daily Tidak terjadi penurunan
Berikan
Allowance) berat badan yang berarti
substansi gula
Membran
Yakinkan diet
mukosa dan
yang dimakan
konjungtiva
mengandung
pucat
tinggi serat
Kelemahan otot
untuk mencegah
yang digunakan
konstipasi
untuk
Berikan
menelan/mengu
makanan yang
nyah
terpilih ( sudah
Luka, inflamasi
dikonsultasikan
pada rongga
dengan ahli gizi)
mulut
Ajarkan pasien
Mudah merasa
bagaimana
kenyang, sesaat
 setelah membuat catatan
mengunyah makanan harian.
makanan Monitor jumlah
Dilaporkan atau nutrisi dan
fakta adanya kandungan kalori
kekurangan Berikan
makanan informasi
Dilaporkan tentang
adanya kebutuhan nutrisi
perubahan Kaji kemampuan
sensasi rasa pasien untuk
Perasaan mendapatkan
ketidakmampua nutrisi yang
n untuk dibutuhkan
mengunyah
makanan Nutrition Monitoring
Miskonsepsi BB pasien dalam
Kehilangan BB batas normal
dengan Monitor adanya
makanan cukup penurunan berat
Keengganan badan
untuk makan Monitor tipe dan
Kram pada jumlah aktivitas
abdomen yang biasa
Tonus otot jelek dilakukan
Nyeri Monitor interaksi
abdominal anak atau
dengan atau orangtua selama
tanpa patologi makan
Kurang Monitor
berminat lingkungan
terhadap selama makan
makanan Jadwalkan
 Pembuluh darah pengobatan dan
kapiler mulai tindakan tidak
rapuh selama jam
Diare dan atau makan
steatorrhea Monitor kulit
Kehilangan kering dan
rambut yang perubahan
cukup banyak pigmentasi
(rontok) Monitor turgor
Suara usus kulit
hiperaktif Monitor
Kurangnya kekeringan,
informasi, rambut kusam,
misinformasi dan mudah patah
Monitor mual
Faktor-faktor yang
dan muntah
berhubungan :
Monitor kadar
Ketidakmampuan
albumin, total
pemasukan atau
protein, Hb, dan
mencerna makanan
kadar Ht
atau mengabsorpsi
Monitor
zat-zat gizi
makanan
berhubungan dengan
kesukaan
faktor biologis,
Monitor
psikologis atau
pertumbuhan dan
ekonomi.
perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
Monitor kalori
dan intake
 nuntrisi
Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet

E. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Shift HR/TGL Diagnosa jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf

Keperawatan
Pagi 27 Juli Defisit volume 08.00 1. memonitor 14.00 S : klien
2017 cairan TTV mengatakan
S: 36 0 c
berhubungan badannya
N :70x/mnt
dengan T:130/90 mmHg cukup
Rr : 20x/mnt
kehilangan membalik
O:
cairan aktif 2. meningkatkan
-Ku cukup
cairan per oral -turgor kulit
1-2 gelas setiap kurang
24 jam elastic
Respon : klien -sclera
akan berusaha anemis
-TTV
meningkatkan
Td :130/85
 cairan sedikit mmHg
N : 72 x/mnt
demi sedikit
R : 20 x/mnt
S : 360 C
3.mengobservasi
A : Masalah
tanda-tanda
teratasi
dehidrasi
sebagian
-turgor kulit
P :lanjutkan
kurang elastis
intervensi 1,2
-sclera anemis
-ku lemah dan 4

4. berkolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian terapi
cairan infuse
Respon : klien
tegang saat di
injeksi.
pagi 27 Juli Ketidakseimba 08.00 1.menganjurkan 14.00 S: klien
2017 ngan nutrisi klien untuk mengatakan
kurang dari menjaga nafsu makan
kebutuhan kebersihan meningkat
O:
tubuh mulut
-mulut cukup
Respon:
berhubungan
klien gosok gigi berbau
dengan -mukosa
1x/hri
penurunan kering
2.menjelaskan -TTV
intake
T:120/80 mm
pentingnya
makanan
Hg
konsumsi nutrisi
N:75 x/mnt
dan cairan yang RR:20 x/mnt
S:36 0C
adekuat
A: masalah
Respon:klien
teratasi
akan berusaha
sebagian
menghabiskan
P:intervensi
porsi makan,dan
di lanjutkan 1
makan sedikit
dan 4
tapi sering

3.memotivasi
keluarga untuk
member
makanan yang
bervariasi
Respon : klien
mau makan
makanan yang
bervariasi sprit
bubur kedelai

4.berkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk kebutuhan
nutrisi yang
dibutuhkan
pasien.
Diet ml b1 1900
kal
 CATATAN PERKEMBANGAN
Shift Hari/tgl Diagnosa jam Catatan perkembangan Paraf
keperawatan
sore Selasa,28 Defisit volume 19.00 Kesadaran pasien
Juli 2017 cairan berhubungan composmentis, tidak lagi
dengan kehilangan merasakan lemas. Saat ini tidak
cairan aktif ada keluhan rasa tidak
nyaman/nyeri, terpasang Infuse
RL 30 tpm di tangan kiri klien.

S: klien mengatakan badannya

sudah baik,tidak lemas, serta
tidak lagi mual dan muntah dan
rasa nyeri abdomen.
O:
-KU baik
-turgor kulit elastic
-sclera tdk anemis
A:masalah tertasi
P: hentikan intervensi

Perawat

Nurul Okty Pangestu

SORE Selasa,28 Ketidakseimbangan 16.00 Kesadaran pasien composmentis
Juli 2017 nutrisi kurang dari dan klien tidak mengeluh rasa
kebutuhan tubuh tidak nyaman.
S: klien mengatakan porsi
berhubungan
makan dihabiskan
dengan penurunan
O:
intake makanan -mukosa lembab
-mulut tdk kotor
-TVV
T: 120/80 mm Hg
N: 75x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 360 C
A: masalah teratasi
P: intevensi dihentikan klien
dibolehkan pulang

Perawat
Nurul Okty Pangestu