BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. S usia 41thn di rawat di ruang Garuda RSU Dr.Aminarti dengan diagnosa medis
CKD (Chronic Kidney Disease). Tn.S mengeluh pusing, lemas, mual, tidak nafsu makan,
hasil pemeriksaan ekstremitas inferior dextra mengalami pitting edema +2, mukosa bibir
kering.

A. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan dasar utama proses perawatan yang akan membantu
dalam penentuan status kesehatan dan pola pertahanan klien, mengidentifikasi
kekuatan dan kebutuhan klien serta merumuskan diagnosa keperawatan.
a. Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 41 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : Ngawi, 03 Mei 1973
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat : Ngawi
Alasan Pasien Masuk RS : Pasien merasakan pusing, lemas, mual dan
anoreksia
Tanggal Masuk : 20 Mei 2017
Diagnosa Medis : CKD (Cronik Kidney Disease)

Penaggung jawab
Nama : Tn. F
Umur : 42 Th
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani

1
 Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Ngawi
b. Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan pusing dan mual
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 20 Mei 2017 klien dibawah ke Rumah Sakit karena klien
mengeluh kaki kanannya bengkak dan sulit di gerakkan, Setelah diperiksa oleh
Dokter klien dianjurkan untuk mendapat perawatan lebih lanjut.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang sama. Namun,
Klien Sudah 4 tahun menderita penyakit Diabetes Miletus, klien sudah 1X masuk
Rumah Sakit Karena DM.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan
pasien. Keluarga pasien tidak ada yang pernah masuk rumah sakit sebelumnya.
Dari keluarga pasien juga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan baik
diabetes, hipertensi maupun gagal ginjal (CKD)
f. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Pasien tampak pucat, lemah, mual, muntah dan anoreksia. Kesadaran compos
mentis dengan GCS 15.
Kepala : Muka simetris, Warna Rambut hitam, Kulit kepala bersih tidak ada
lesi, tidak ada deformasi.
Mata : Bentuk bola mata bulat (sferik), kelopak mata dapat membuka dan
menutup dengan sempurna, konjungtiva anemis, sclera putih, pupil isokor,
gerakan mata tidak kaku dan dapat bergerak bebas, lapang pandang luas,
tekanan bola mata tidak ada nyeri tekan.
Telinga : daun telinga bersih dan simetris, liang telinga ada serumen bewarna
coklat dan kotor, tragus tidak ada nyeri tekan dan dapat mendengar dengan
jelas.
Hidung : bagian luar terlihat simetris, tidak ada ingus, tidak ada pendarahan,
tidak ada penyumbatan, tidak ada nyeri tekan pada sinus.

2
 Mulut : bibir tidak ada sianosis dan mukosa bibir kering, gigi dan gusi baik
tidak ada pembengkakan, faring tidak ada pembengkakan, ovula tidak ada
pembengkakan, tonsil tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan pada
lidah dan pipi dan terdapat bau mulut.
Leher : bentuknya simetris, warna kulit normal, tidak ada pembengkakan,
tidak ada tumor, dan dapat bergerak bebas serta tidak kaku, kelenjar limfe
tidak ada pembengkakan , kelenjar tiroid tidak ada pembengkakan.
Paru-Paru :
Inspeksi:
Bentuk : bentuk normal, bentuk simetris antara kanan dan kiri
Kulit : normal, tidak ada lesi
Palpasi :
Pengembangan : dapat mengembang maksimal
Taktil/Vokal Fremilus : antara kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : Frekuensi dan Irama : 24x/menit dan reguller
Jantung :
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : Iktus kordis teraba di interkostal ke 5
Perkusi : Pekak / Datar / Redup
Auskultasi : Bunyi jantung normal
-BJ I (S1) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUP
-BJ II (S2) penutupan katub Aorta dan Pulmonal = DUB
Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen pasien datar dan simetris
Auskultrasi : Peristaltik usus 20x/menit
Palpasi : Pasien merasakan nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Anus dan Rectum : Tidak ada hemoroid
Alat Kelamin : Tidak ada masalah pada alat kelamin pasien

3
 Laboratorium :
Pemeriksaan Darah Nilai Normal
GD : 515 mg/dl 110-140 mg/dl
Natrium : 189 meq/L 135-148 meq/L
Kalium : 7,05 meq/L 3,6-5,2 meq/L
Klorida : 93,4 meq/L 94-111 meq/L
Hb : 8,3 % 13-16 %
HT : 2% 124.000
Leukosit : 8300 5000-10.000 mm3

Analisa Data
Data Etiologi Problem
DS : Aliran darah ginjal Kelebihan Volume
Keluarga klien turun cairan
mengatakan klien
mengalami bengkak di
kaki kanan sejak 1 hari RAA menurun
sebelum masuk Rumah
Sakit
DO : Na dan H2O naik
Jumlah urine yang
keluar perharinya
600cc, warna Kelbihan volume cairan
kuning keruh
Edema pada kedua
Ekstrimitas inferior
dextra
Total protein : 5,5
mg/dl
Albumin : 3,2
mg/dl
DS : GFR menurun Nutrisi Kurang dari
Klien mengeluh kebutuhan tubuh
mual dan muntah
pasien mengatakan Sekresi eritropoitis
tidak nafsu makan menurun
Klien mengeluh
badan terasa lemah
DO : Produksi hb menurun
Porsi makan tidak
dihabiskan, porsi
makan yan Suplai nutrisi dalam
dihabiskan hanya 2 darah turun
sendok makan
1x muntah
Hb 8,3 % Nutrisi Kurang dari
kebutuhan tubuh

4
 DS : Suplai oksigen pada Intoleransi Aktivitas
Klien mengatakan jaringan menurun
badan terasa lemah
DO:
Klien tampak hanya Metabolisme anaerob
berbaring di tempat
tidur
Semua aktivitas Asam Laktat naik
klien tampak
dibantu oleh
perawat dan Nyeri sendi
keluarga
klien tampak lemah
Intoleransi Aktivitas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet
berlebih dan retensi cairan serta natrium.
b. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,
mual dan muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut.
c. Intoleran aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi, produk
sampah.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Kelebihan Volume NOC : NIC :
Cairan Electrolit and acid base Fluid management
balance Pertahankan catatan
Definisi : Retensi Fluid balance intake dan output yang
cairan isotomik Hydration akurat
meningkat Pasang urin kateter
Kriteria Hasil: jika diperlukan
Batasan karakteristik : Terbebas dari edema, Melakukan
Berat badan efusi, anaskara hemodialisis untuk

5
 meningkat pada Bunyi nafas bersih, memperbaiki
waktu yang tidak ada komposisi cairan
singkat dyspneu/ortopneu Monitor hasil LAB
Asupan Terbebas dari distensi yang sesuai dengan
berlebihan vena jugularis, reflek retensi cairan (BUN ,
dibanding output hepatojugular (+) Hmt , osmolalitas urin)
Tekanan darah Memelihara tekanan Monitor status
berubah, tekanan vena sentral, tekanan hemodinamik
arteri pulmonalis kapiler paru, output termasuk CVP, MAP,
berubah, jantung dan vital sign PAP, dan PCWP
peningkatan CVP dalam batas normal Monitor vital sign
Distensi vena Terbebas dari Monitor indikasi
jugularis kelelahan, kecemasan retensi / kelebihan
Perubahan pada atau kebingungan cairan (cracles, CVP ,
pola nafas, Menjelaskanindikator edema, distensi vena
dyspnoe/sesak kelebihan cairan leher, asites)
nafas, orthopnoe, Kaji lokasi dan luas
suara nafas edema
abnormal (Rales Monitor masukan
atau crakles), makanan / cairan dan
kongestikemaceta hitung intake kalori
n paru, pleural harian dengan
effusion melakukan
Hb dan Interdyalitic Weight
hematokrit Gain (IDGW)
menurun, Monitor status nutrisi
perubahan Berikan diuretik sesuai
elektrolit, interuksi
khususnya Batasi masukan cairan
perubahan berat pada keadaan
jenis hiponatrermi dilusi
Suara jantung SIII dengan serum Na <
Reflek 130 mEq/l

6
 hepatojugular Kolaborasi dokter jika
positif tanda cairan berlebih
Oliguria, azotemia muncul memburuk
Perubahan status
mental, Fluid Monitoring
kegelisahan, Tentukan riwayat
kecemasan jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminaSi
Faktor-faktor yang Tentukan
berhubungan: kemungkinan faktor
Mekanisme resiko dari ketidak
pengaturan seimbangan cairan
melemah (Hipertermia, terapi
Asupan cairan diuretik, kelainan
berlebihan renal, gagal jantung,
Asupan natrium diaporesis, disfungsi
berlebihan hati, dll
Monitor berat badan
Monitor serum dan
elektrolit urine
Monitor serum dan
osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan
RR
Monitor tekanan darah
orthostatik dan
perubahan irama
jantung
Monitor parameter
hemodinamik infasif
Catat secara akutar
intake dan output
Monitor adanya

7

2 Ketidakseimbangan NOC :
nutrisi kurang dari Nutritional Status : food
kebutuhan tubuh and Fluid Intake
Nutritional Status : nutrient
Definisi : Intake nutrisi Intake
tidak cukup untuk Weight control
keperluan metabolisme
tubuh. Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
Batasan karakteristik : dengan tujuan
Berat badan 20 % Berat badan ideal
atau lebih di bawah sesuai dengan tinggi
ideal badan
Dilaporkan adanya Mampu
intake makanan mengidentifikasi
yang kurang dari kebutuhan nutrisi
RDA (Recomended Tidak ada tanda
Daily Allowance) tanda malnutrisi
Membran mukosa Menunjukkan
dan konjungtiva peningkatan fungsi
pucat pengecapan dari
Kelemahan otot menelan
yang digunakan Tidak terjadi
untuk penurunan berat
distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan
gejala dari odema
Beri obat yang dapat
meningkatkan output
urin
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien.
Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi
gula
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan

8
 menelan/mengunya badan yang berarti dengan ahli gizi)
h Ajarkan pasien
Luka, inflamasi bagaimana membuat
pada rongga mulut catatan makanan
Mudah merasa harian.
kenyang, sesaat Monitor jumlah
setelah mengunyah nutrisi dan
makanan kandungan kalori
Dilaporkan atau Berikan informasi
fakta adanya tentang kebutuhan
kekurangan nutrisi
makanan Kaji kemampuan
Dilaporkan adanya pasien untuk
perubahan sensasi mendapatkan nutrisi
rasa yang dibutuhkan
Perasaan Nutrition Monitoring
ketidakmampuan BB pasien dalam
untuk mengunyah batas normal
makanan Monitor adanya
Miskonsepsi penurunan berat
Kehilangan BB badan
dengan makanan Monitor tipe dan
cukup jumlah aktivitas yang
Keengganan untuk biasa dilakukan
makan Monitor interaksi
Kram pada anak atau orangtua
abdomen selama makan
Tonus otot jelek Monitor lingkungan
Nyeri abdominal selama makan
dengan atau tanpa Jadwalkan
patologi pengobatan dan
Kurang berminat tindakan tidak selama
terhadap makanan jam makan

9
 Pembuluh darah Monitor kulit kering
kapiler mulai rapuh dan perubahan
Diare dan atau pigmentasi
steatorrhea Monitor turgor kulit
Kehilangan rambut Monitor kekeringan,
yang cukup banyak rambut kusam, dan
(rontok) mudah patah
Suara usus Monitor mual dan
hiperaktif muntah
Kurangnya Monitor kadar
informasi albumin, total
Faktor-faktor yang protein, Hb, dan
berhubungan kadar Ht
Ketidakmampuan Monitor makanan
pemasukan atau kesukaan
mencerna makanan Monitor pertumbuhan
atau mengabsorpsi dan perkembangan
zat-zat gizi Monitor pucat,
berhubungan kemerahan, dan
dengan faktor kekeringan jaringan
biologis, psikologis konjungtiva
atau ekonomi. Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
3 Intoleransi aktifitas NOC : NIC :
berhubungan dengan Energy Management
Energy conservation
penurunan HB dan Observasi adanya

10
 oksihemoglobin Self Care : ADLs pembatasan klien
dalam melakukan
Definisi : Kriteria Hasil
aktivitas
Ketidakcukupan energi
Berpartisipasi dalam Dorong anal untuk
secara fisiologis
aktivitas fisik tanpa mengungkapkan
maupun psikologis
disertai peningkatan perasaan terhadap
untuk meneruskan atau
tekanan darah, nadi dan keterbatasan
menyelesaikan
RR Kaji adanya factor
aktifitas yang diminta
Mampu melakukan yang menyebabkan
atau aktifitas sehari
aktivitas sehari hari kelelahan
hari.
(ADLs) secara mandiri Monitor nutrisi dan
sumber energi
tangadekuat
Monitor pasien akan
Batasan karakteristik : adanya kelelahan

melaporkan secara fisik dan emosi secara

verbal adanya berlebihan

kelelahan atau Ajarkan pasien untuk

kelemahan. melakukan gerakan

sepert relaksasi otot
Respon abnormal dari
progresif
tekanan darah atau
Menganjurkan dan
nadi terhadap aktifitas
Mengajarkan pasien
Perubahan EKG yang untuk melakukan
menunjukkan aritmia gerakan ringan pada
atau iskemia tangan
Monitor respon
Adanya dyspneu atau
kardivaskuler
ketidaknyamanan saat
terhadap aktivitas
beraktivitas.
Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Faktor factor yang

11
 berhubungan : Activity Therapy
Kolaborasikan
Tirah Baring atau
dengan Tenaga
imobilisasi
Rehabilitasi Medik
Kelemahan dalammerencanakan
menyeluruh progran terapi yang
tepat.
Ketidakseimbangan
Bantu klien untuk
antara suplei oksigen
mengidentifikasi
dengan kebutuhan
aktivitas yang mampu
Gaya hidup yang dilakukan
dipertahankan. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginka\
Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang

12
 Bantu
pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emoi, social dan
spiritual

13