DOR ABDOMINAL AGUDA

1.0 Abdmen agudo

Quadro abdominal, de incio sbito ou rapidamente progressivo e que demanda uma

conduta urgente.
Necessidade de uma tentativa diagnstica sria e completa.
Os diagnsticos imediatos podem ser brilhantes, mas no so slidos. Impressionantes,
mas inseguros (Cope, 1984).
Observao raciocnio diagnstico precoce.
Prudncia e o pensamento humano.

Notas: A dor abdominal leva no caso da cirurgia a um quadro que pode ser diagnosticado ou no
como abdmen agudo. Ento qualquer tipo de quadro abdominal associado dor, com incio
sbito ou rapidamente progressivo e que demande de uma deciso rpida ou urgente, chamado
de abdmen agudo. No necessariamente esse abdmen agudo cirrgico, pois pode ser um
abdmen agudo clnico, mas um percentual alto cirrgico. Nesta disciplina sero vistos
especificamente quadros relacionados cirurgia.
E o que leva ento a dificuldade diagnstica? Falta de habilidades, experincia, prtica. Para
se diagnosticar necessrio raciocnio, observao, prudncia e fazer uma boa anamnese
(conversar com o paciente).

2.0 Anatomia e fisiologia da dor abdominal

2.1 Vias de transmisso

1 Rpida e aguda: 2 Lenta e crnica

Fibra A mielinizada ( e ); Fibra C no mielinizada;
Bem localizada, curta durao; Difusa, longa durao;
Formao reticular e crtex parietal. Formao reticular.

Notas: Do ponto de vista anatmico h dois tipos de vias de transmisso com receptores, as quais
se do por fibras tipo A ou fibras tipo C.
A fibra tipo A uma fibra mielinizada e por ter mielina, uma fibra mais rpida, na qual o
impulso pula de n em n, ento consequentemente uma fibra de dor rpida. classificada
como tipo e . Essa inervao de fibra rpida com esse tipo de receptor um tipo de fibra que se
localiza no caso do abdmen, principalmente em peritnio parietal.
J a fibra tipo C que uma fibra no mielinizada, um tipo de fibra de transmisso mais
lenta, transmite com um delay, isto , com uma demora forte, e ela faz a inervao principalmente
das vsceras, no caso da dor abdominal. Ento a maior parte das vsceras so inervadas por fibras e
por receptores que so do tipo C.
A fibra do tipo A ou fibra rpida ascende via medular at a regio de formao reticular
(feita de ncleos cinzentos) e crtex sensitivo.
Qual a importncia da formao reticular? Como feito o sistema de ativao enceflico?
Por ex. no caso de uma dor extremamente forte, diversos locais do encfalo sero ativados (um
verdadeiro alarme). A regio onde desencadeiam-se os mecanismos para esse alarme a
formao reticular. Ento uma vez que se passa pela formao reticular e isso detectado como
um alarme, sendo que a dor um dos nossos maiores alarmes (ex. ao espetar ou queimar dedo
haver um reflexo forte). Portanto ao acender a formao reticular, ela hiperativa regies
enceflicas como alarme e se chegar ao crtex sensitivo, pode-se ento localizar a dor. Se no
chegar ao crtex sensitivo a dor encarada como tipo difusa, e ento sente-se apenas a rea
embriolgica de onde vem aquelas fibras, isto , sabe-se a rea mas no o local exato.

2.2 Tipos de dor

- Somtica superficial; percebida (dor local).

- Somtica profunda;
- Visceral; no percebida conscientemente
- Referida; o 2 neurnio na medula o mesmo que de duas estruturas
separadas.
- Irradiada Ex: dor citica.

Notas: Tipos de dor:

Dor somtica:
o Dor somtica superficial: ex. na pele.
o Dor somtica profunda: ex. nos tendes.
Dor visceral: explicada anteriormente.
Dor referida: uma dor que engana muita gente, por ex. conforme na figura acima, quando
se tem um neurnio sensitivo em um local e outro neurnio de outro local que tenha o
mesmo segundo neurnio de entrada na medula (neurnio de transmisso medular), o
paciente vai sentir a dor ou nos dois locais ou no local de recepo somtica. Ex.: a irritao
do peritnio diafragmtico, provoca dor no ombro, isto , uma irritao em uma cpula
diafragmtica provocar dor no lado supraclavicular. Portanto a caracterstica dessa dor o
segundo neurnio medular, que o mesmo para outras duas fibras neurais e prevalece a
que vai at o crtex parietal, que a fibra somtica; as dores referidas semiologicamente
so muito importantes porque pode haver dor em um local e a dor ser referida em outro.
Ex. 2: em um infarto, apesar da rea necrtica estar acontecendo no corao, a dor vai
tipicamente para o brao.
Dor irradiada: dor do prprio nervo, isto , de irritao do prprio nervo. As razes
posteriores da medula so sensitivas e elas fazem a conexo para a sada da fibra neural
completa. Se uma raiz sensitiva for inflamada, comprimida ou simplesmente irritada, vai
haver uma correspondncia no local de sada daquela fibra. Ento as inflamaes neurais
em reas de sada do dor naquele territrio de inervao. Ex.: uma hrnia em uma
determinada rea lombar, apesar de o problema patolgico ser o pinamento do nervo na
coluna, o paciente sentir dor na rea em que o nervo tem como territrio, ou seja, uma
rea lombar, uma rea torcica ou uma rea interna. Ento o que se chama, de dor
irradiada.
 Qual a importncia desses conceitos de dor para uma anlise de dor abdominal? Ao
examinar um abdmen com dor, o estudante dever a aprender a distinguir que tipo de dor . O
exame fsico dispe de mecanismos para dizer se esta dor est ocorrendo ou no: preciso saber
se uma dor visceral ou somtica, ou saber se o peritnio parietal ou visceral est irritado, e ento
ser possvel raciocinar e diagnosticar que tipo de enfermidade .

2.3 Transmisso

Notas: Na medula espinhal h uma parte cinzenta e uma parte branca. A parte cinzenta tem os
cornos anteriores e os cornos posteriores. A parte de recepo de dor entra pelo corno posterior,
podendo ocorrer uma subida com um neurnio nico ou com vrias conexes antes, a depender
de onde a percepo da dor. Uma vez que ocorra essa entrada no corno posterior da medula, vai
haver uma ascenso que no caso das dores de origem abdominal so quase todas feitas pelo tracto
espinotalmico lateral. Ento a dor pode passar por uma conexo medular e pode no passar,
pode passar por uma conexo com o ncleo cinzento, podendo ser uma rea de formao reticular
ou no e vai at as reas de conexo enceflica. Nesta rea de conexo enceflica onde haver as
reas de conexo cinzentas de formao reticular, onde h os caracteres influenciadores da dor, ex.
h pessoas que sentem mais dor que outras, ento h vrios aspectos envolvidos, inclusive os
relacionados com o sistema lmbico que tambm ativado; ento pode-se dizer que existe uma
conotao emocional na dor, ou seja, algumas pessoas mais e outras menos.
As reas de ativao vm todas da formao reticular, at uma rea sensitiva se for o caso,
isto , se a percepo daquele tracto for de subida e a rea for sensitiva pode-se localizar a dor; ex.
a dor do lado esquerdo do abdmen abaixo do umbigo, mas se no for possvel localizar a dor, o
paciente pode dizer por ex. por aqui, mas sem conseguir ser especfico dor difusa.
Essa transmisso tambm precisa ser entendida, at porque se chegar um paciente com
uma dor extremamente aguda e forte no dar tempo de examinar, ser preciso primeiro tirar um
pouco da dor com analgsicos. Se for um caso de abdmen agudo obstrutivo, lcera, pancreatite e
usar opide para alvio da dor, a ferrou! Por isso preciso saber sobre a relao da doena com o
tipo de analgsico que ser possvel utilizar. Portanto preciso que o mdico saiba sobre esses
mecanismos de transmisso para que ele possa raciocinar.
3.0 Inervao sensorial visceral

Notas: A figura acima diz respeito s vias

de recepo da inervao sensorial visceral
abdominal. As fibras somticas de
peritnio parietal no esto nessa figura. A
figura mostra fibras que vem dos rgos,
ex. se o estmago doer por uma gastrite,
ele tem receptor que ir se irritar e nesse
caso pode ser receptor de acidez ou de
irritao qumica qualquer ele vai ser
transposto atravs de um nervo
acompanhado do sistema nervoso
autnomo do tipo simptico at um
gnglio (estrutura de conexo nervosa). O
principal gnglio que recebe inervao do
estmago o celaco, do qual sai o
segundo neurnio, que por sua vez vai
ultrapassar a cadeia simptica
paravertebral, a qual vai se conectar
atravs do corno posterior da medula com
a entrada medular e ento ir ascender.

Na figura acima as fibras em vermelho so simpticas e as em azul so parassimpticas,

ambas so fibras autonmicas que transmitem informaes por fibras tipo C, ou seja, dores do tipo
difusa. Ento o estmago, pulmo, fgado, pncreas, adrenal e intestinos transmitem dor do tipo
difusa. Lembrando que para se ter uma dor localizada preciso ter um neurnio de fibra A.
Tanto fibras simpticas quanto parassimpticas transmitem dor. Atualmente esse sistema
extremamente complexo e no se tem uma certeza absoluta acerca da fonte de transmisso e se
h diferena entre uma e outra. Por ex. em uma clica intestinal normal possvel saber onde est
doendo? No d para saber exatamente!

4.0 Relaes anatmicas no abdmen agudo

Notas: Felizmente existe uma relao importante entre o local do rgo e a recepo da dor at
um certo ponto. Ex. nem sempre uma dor na regio epigstrica uma dor de estmago, o mdico
a princpio deve interpretar como uma dor abdominal superior, embora para o paciente seja uma
dor de estmago. Pacientes referindo dor no meio da barriga quer dizer regio periumbilical, no
p da barriga quer dizer regio hipogstrica (para o mdico isso quer dizer dor abdominal baixa,
isto , plvica).
Muitas relaes so importantes por ex.: dor no lado direito alto regio onde tem fgado,
tem vescula, tem rim pode ser hepatite, hepatomegalia, tumor, colecistite, clculo, pielonefrite.
Por isso preciso relacionar a dor com o rgo, sendo esta a primeira linha do raciocnio. Depois
que se identifica o rgo que vai se pensar em qual enfermidade do rgo dever-se- se
diagnosticar (pensar acerca dos diagnsticos diferenciais desse rgo; muitas vezes engloba-se
dois ou trs rgos no diagnstico diferencial a ento, dentro das enfermidades deve-se pensar
em outras caractersticas para raciocinar em termos de diagnstico).
At agora foi dado em aula: tipo de dor; como a dor ocorre; a relao de dor com rgo;
dentro do rgo, a relao com a enfermidade. Assim dever ser a sequncia do raciocnio. Muitas
vezes no ser possvel fechar o diagnstico no rgo, pois o mdico pode ficar em dvida entre
dois ou trs rgos, ento, deve-se juntar as enfermidades e ver quais so as caractersticas mais
perceptveis.

5.0 Regies abdominais

Notas: O abdmen dividido em nove regies: hipocndrio direito, epigstrio, hipocndrio

esquerdo, flanco direito, mesogtrio, flanco esquerdo, fossa ilaca direita, hipogstrio, fossa ilaca
esquerda.
Os desenhos sobre os nove quadrantes na figura acima, so as projees das dores de
alguns rgos. Por ex. o aparelho urinrio pode transmitir dor, desde a parte lombar alta at a
coxa, de acordo com a rea de acometimento, a qual extremamente ampla; a rea 3 a rea do
ureter. A rea periumbilical, uma rea muito provvel de acometimento do intestino delgado. A
rea 6 uma rea de bexiga ou uma rea de tero.
6.0 Roteiro para exame fsico

Atitude o I Dor abdominal aguda:

Identificao: procedncia, profisso, 1. Incio
moradia 2. Localizao e irradiao
Histria da doena atual: 3. Intensidade
4. Carter

Notas: H algumas situaes em que no ser possvel a coleta da histria do paciente, como por
ex. no caso de clica renal. preciso ter bom senso, pois se um paciente est com muita dor, no
se deve forar a coleta da histria, colhe-se o que for possvel. s vezes faz-se uma analgesia leve e
momentnea, e ento colhe o que for possvel de histria, e aps fechar o diagnstico completa-se
tudo.
Atitude. A atitude diz respeito a como o paciente entra. Se o mdico for muito observador,
ele conseguir colher alguns detalhes em relao dor e ao prprio paciente. Normalmente as
atitudes relacionadas dor so muito caractersticas do diagnstico, por ex. as posies antlgicas
dizem muito a respeito do processo de irritao. Quando existe irritao no msculo leopsoas por
ex., a pessoa no consegue andar, ento, o paciente fica tentando dar o menor passo possvel, para
no ativar o leopsoas, e isso chamado de posio antlgica e chega a tal ponto de encurvar-se
para o lado, para no estender a musculatura. Ao ver uma paciente com dificuldade para andar,
pode-se ter certeza que existe algum processo prximo ao leopsoas, e um ex. clssico disso a
apendicite, que causa uma irritao ao lado do leopsoas.
Identificao. Atualmente na semiologia, procedncia, profisso e moradia so aspectos
muito importantes, pois a partir deles pode-se distinguir uma srie de enfermidades. Ex.: a regio
norte tem muitos casos de malria, febre amarela; no DF h muitos casos de dengue. Mas h
mudanas sempre tambm, ex.: surto de sarampo em crianas que esto chegando da Disney. O
mdico deve usar a epidemiologia a seu favor.
Profisso. Que profisses podem causar abdmen agudo? Chefe de cozinha, tiradores de
leite (brucelose), intoxicao por chumbo (por contato com soluo de bateria, causando uma dor
abdominal violentssima). No caso de abdmen agudo traumtico como no caso de leses em
lutadores de UFC e jogadores de futebol (rompimento de bao paciente plido submete a
ultrassom se presena de sangue na cavidade encaminhar com urgncia para esplenectomia), o
protocolo outro, diz respeito a abdmen agudo traumtico e no abdmen agudo no
traumtico, que o tema desta aula.
Histria da doena atual muito importante. preciso saber se esta doena est
recorrendo ou no. preciso saber se o paciente j teve essa dor, se igual outra que j teve;
ento esses dados tm de constarem na investigao. Ex.: hepatites, pancreatites podem ser
doenas recorrentes e causar um quadro de abdmen agudo.
Dor abdominal aguda.
- Incio: h dores que comeam leve e vo crescendo e h outras que j iniciam causando sudorese
e at desmaios no paciente dor aguda rpida . Sendo assim, h tipos diferentes de incio de dor,
cada uma com caractersticas diferentes. Por ex. as clicas (de vescula, renal, de tero) so
rpidas, j as clicas intestinais so mais lentas (algumas pessoas levam dias para procurar o
hospital). Portanto o incio da dor um aspecto importante.
- Localizao e irradiao j foram comentados anteriormente.
- Intensidade tambm um aspecto muito caracterstico da dor, embora o aspecto do sistema
lmbico esteja associado, ex. algumas pessoas morrem de medo de dor, outras nem tanto e
outros muito pouco. Tenta-se de vrias formas fazer uma escala de dor escalas numricas por
ex.; pergunta-se ao paciente: de 0 a 10 quanto voc d para essa dor? , mas muito subjetivo,
pode-se por ex. fazer parmetros de anlise comparativa escala comparativa a outras dores que
o paciente j possa ter sentido para se saber a intensidade, como dor de dente, de barriga.

- Carter: diz respeito relao entre severidade e o tempo. Ex.: dor tipo B - dor tipo clica (tipo
vai e vem); dor tipo C pode estar relacionada a intestino delgado (ex.: gastroenterite, apendicite,
lcera antes de perfurar), uma dor em ascenso constante; dor tipo D dor que comea
rapidamente aguda, em ascenso violenta, uma dor extremamente forte (ex.: dor de um
aneurisma dissecante de aorta abdominal; lcera perfurada [rapidamente aguda e excruciante no
momento da perfurao]).

Relaes: vmitos, funo intestinal, mico

o II Vmitos: quando? aspecto? frequncia? intensidade?
o III Funo intestinal
o IV Menstruao e ciclos anteriores
o V Histria pregressa: doenas? cirurgias? frmacos? drogas?
o VI Exame fsico:
Ectoscopia
Dados vitais
Ausculta cardiopulmonar
Abdmen
Toque retal e vaginal
Exame urogenital

Notas: Vmito geralmente pode ser sintoma inicial, ele geralmente se relaciona a dor, pois existem
trs locais que so centros relacionados ao vmito, que recebem fibras autonmicas que vo para
esse ncleo, principalmente pelo ncleo do parassimptico. Ento as fibras que carreiam dor pelo
parassimptico, o ncleo do vago, que o responsvel pela coleta desses dados, ele fica
extremamente prximo do centro do vmito e eles trocam informaes.
Existe possibilidade do paciente ter dor e a dor desencadear o vmito, tanto que quando h
dor, o mdico sempre pergunta o que veio primeiro, a dor ou o vmito?, essa pergunta orienta se
tem intoxicao alimentar ou se o vmito da dor, pois se veio dor e vmito, o vmito reflexo,
mas se veio vmito e dor, o vmito pode ser o sintoma principal, podendo ento nesse caso ser
uma intoxicao. Ento, essa sequncia entre dor e vmito muito importante.
A funo intestinal vem de uma regra fisiolgica: peritnio irritado abdmen parado,
ocorre uma parada no funcionamento gastrointestinal, toda vez que se tem uma relao de dor.
E a relao com a mico? O mdico sempre deve perguntar sobre as condies da urina e
das fezes, pois algo que o paciente sempre olha. Ento, por ex. urina vermelha, clara, com
secreo, ou mulher com secreo so sempre dados importantes a serem verificados.
Menstruao e ciclos anteriores. Se for abdmen agudo em mulher, sempre se deve
perguntar quando foi a data da ltima menstruao, obrigatoriamente. O beta-HCG faz parte dos
exames obrigatrios, mesmo que a paciente diga que no est grvida, pois para os mdicos at
que prove o contrrio pode ser uma gravidez. A prpria gestao em si, provoca sintomas
semelhantes aos que estamos vendo e tambm as complicaes de uma gestao inicial, que a
mais temida de todas a prenhez ectpica, que um tipo de dor que pode ocorrer dos dois lados
(direito ou esquerdo), e que se transforma com frequncia em um abdmen agudo hemorrgico
grave. O segundo plano est relacionado a chamada doena inflamatria plvica, que uma
inflamao de trompas e ovrios, geralmente oriunda de uma vaginite mal-curada. Portanto,
perguntar sobre menstruao e ciclos anteriores muito importante.
Existem tambm sndromes relacionadas com a ovulao. Algumas mulheres ovulam e
sabem quando ovulam porque provoca dor, s vezes o ponto lgico muito semelhante a outros
quadros clnicos, por ex. se a dor for a direita a dor muito semelhante ao local da apendicite. Isso
uma sndrome, chamada de sndrome do dcimo quarto dia.
importante tambm buscar a histria pregressa, por ex. cirurgias, as quais so essenciais
para ver uma obstruo por brida, pois sem a cirurgia no tem obstruo. Alguns frmacos
provocam abdmen agudo, um dos mais perigosos, que inclusive usado para tratar dor o
buscopam. Ele uma substncia que deve ser muito bem utilizada, pois usa-se um
antiespasmdico para uma situao de abdmen agudo, e ele pode piorar essa situao, pois ele
vai paralisar as alas, levando a distenso e em um caso de abdmen agudo obstrutivo isso ruim.
Com relao a frmacos ilcitos, a cocana e o craque por ex. podem provocar isquemia intestinal
aguda, isquemia coronariana aguda, por isso so substncias que o mdico deve saber se o
paciente fez uso ou no.
Exames. O exame vaginal obrigatrio em algumas circunstncias de abdmen agudo na
mulher e se for virgem pode-se utilizar o toque retal sem grandes problemas, e no caso do homem
s tem o toque retal (no h nenhuma contra-indicao para que o toque retal seja feito; se bem
feito fornece muita informao). No homem quase que se abandona esse exame no caso de
abdmen agudo, pois quase no h grandes coisas, mas na mulher h os fundos de saco, que so
locais de coleta, ento quando se faz o toque vaginal ou toque retal, vai-se exatamente nesses
locais, e se tiver pus ou sangue saber-se-. Ento na mulher um exame importante, pois s vezes
em um exame simples, pode-se conseguir palpar um tero aumentado, que gravdico, ento
diante disso, j possvel dar um diagnstico clnico na hora. Em algumas circunstncias o exame
de imagem pode sim substituir o toque, entretanto nem sempre ser possvel depender do
equipamento. Ao realizar esses exames o mdico deve ter o cuidado de nunca faz-los sozinho,
isto , sem uma testemunha ao lado, nem mulher deve fazer em homem e nem vice-versa, sempre
que for realizar esse tipo de procedimento, deve-se chamar outra pessoa (a mais), que servir de
testemunha de que no ocorrer nada mais alm do exame. De preferncia chamar uma
testemunha do mesmo sexo do paciente que est sendo examinado.
Ao realizar o exame do toque o mdico precisa saber o que ele vai tocar l dentro, sendo
portanto necessrio o conhecimento anatmico: fundo de saco, o que tem na regio anterior,
posterior ou lateral. Homem com sintoma urinrio por ex., ao tocar na prstata se for prostatite a
dor imensa. E onde fica a prstata? Na parede anterior do canal retal.

6.1 Roteiro para exame fsico abdominal

6.1.1 Inspeo

Expansibilidade Circulao
Contraturas Hematomas
Hrnias Cicatrizes
Sinais e significados
o Cullen
o Grey-turner
o Chucro
 o Fox: equimose, Lig. Poupart
o Sister Mary Josephs
o Ondas de Kussmaul
Abdmen rgido + peristaltismo visvel

Notas: Na inspeo por ex. pode-se ver: uma distenso abdominal, uma alterao de respirao
em decorrncia dessa expansibilidade; contraturas da musculatura; hrnias na prpria parede, a
qual pode ou no estar encarcerada; circulao colateral, que fala a favor de uma hepatopatia;
hematomas em decorrncia de um trauma, seja ele qual for; cicatrizes de cirurgias realizadas.
Sinais e significados:
Cullen: hematoma periumbilical.
Grey-turner: hematoma lateral (nos flancos).
Chucro: desvio da cicatriz umbilical para o local da contratura do abdmen.
Fox: equimose, Lig. Poupart: o sinal de Fox uma equimose no ligamento inguinal, ocorre
em alguns casos de sangramento plvico.
Sister Mary Josephs nodule (ndulo da irm Maria Jos): uma infiltrao metasttica in
vivo. uma caracterstica de metstases peritoneais.
Ondas de Kussmaul: em pessoas muito magras possvel ver quando se tem uma
obstruo. Observa-se um padro aumentado de contrao, na tentativa de vencer o
obstculo mecnico, ou seja, possvel ver as contraes pela parede do abdmen.

6.1.2 Palpao: bimanual e unimanual

Parede, tenso, contedo abdominal

Visceromegalias
Massas e abaulamentos
Sinais e significados
1. Blumberg 5. Rovsing
2. Murphy 6. Homans
3. Psoas 7. Blumer
4. Obturador 8. McBurney
Notas: A palpao mais usada em abdmen agudo a palpao bimanual. Usa-se uma mo para
sensibilidade (direita ou esquerda) e a outra para fora, isto , uma sente e a outra empurra.
De acordo com o que o paciente tem essa palpao ter significado diferente. Quando se
palpa o abdmen j possvel sentir a anatomia inteira daquilo que se est palpando.

Sinais e significados:
Blumberg: dor que ocorre descompresso brusca no abdmen, sugerindo quadro de
irritao peritoneal.
Murphy: dor inesperada palpao no ponto biliar ou ponto cstico hipocndrio direito
, quando pede-se ao paciente que inspire profundamente, assim o diafragma desce e
empurra o fgado e a vescula para cima do dedo de quem est palpando. Nos casos de
colecistite aguda (vescula inflamada) tal manobra desperta uma dor inesperada que obriga
o paciente a interromper subitamente a inspirao. Este fato denominado sinal de
Murphy.
Psoas: Sinal do psoas: ocorre dor na fossa ilaca direita extenso passiva da coxa para trs
(ou flexo ativa contra uma resistncia) [paciente em decbito lateral]. Sugere a presena
de apendicite. Nessa manobra, se o psoas estiver com um processo inflamatrio ao redor
dele ir doer e ento ter sinal do psoas presente.
 Obturador: dor na fossa ilaca direita flexo da coxa direita sobre o abdome seguida de
rotao externa desse membro. Sugere a presena de apendicite.
O obturador a musculatura que recobre a parte da pelve, onde fica uma das aberturas plvicas.
Ento coloca-se o paciente em decbito dorsal, levanta a perna e faz um giro conjunto com o
joelho, assim o obturador estende. Se provocar dor sinal que tem algo acontecendo l.
Notas: Tanto o sinal do obturador quanto do psoas so sinais mais caractersticos de apndices
retrocecais ou retroperitoneais. O obturador mais retroperitoneal.

Rovsing: um sinal mdico de apendicite, sendo um dos sinais mais sensveis para
apendicite. Se a palpao do quadrante inferior esquerdo do abdmen do paciente resultar
em dor no quadrante inferior direito, diz-se que o paciente positivo para o sinal de
Rovsing. Essa palpao realizada procurando-se "ordenhar" o intestino grosso, a partir do
sigmide, retrogradamente, em direo ao clon descendente, transverso e finalmente
ascendente, onde o acmulo de gases e/ou fezes gera a dor, pois a que se encontra o
apndice.
Homans: quando o paciente est em ps-operatrio geralmente pega-se a ponta do p e
faz dorsiflexo e se o paciente tem trombos na panturrilha, ele sentir dor. usado para ver
se est ocorrendo algum tipo de formao de trombo. Faz parte do exame cirrgico.
(Prateleira de) Blumer: metstase em fundo de saco. No toque retal ou vaginal, ao tocar-se
um endurecimento a chamada prateleira de Blumer, que so as metstases em fundo de
saco.
McBurney: dor na fossa ilaca direita. Ponto de McBurney: o ponto apendicular denomina-
se tambm, ponto de McBurney. Quando se suspeita de apendicite aguda este ponto deve
ser comprimido fazendo-se uma presso progressiva, lenta e contnua, procurando-se
averiguar se isto provoca sensao dolorosa. Dando continuidade ao exame, descomprime-
se bruscamente a regio, com o que se determina um estiramento rpido do peritnio, o
qual se estiver inflamado, despertar uma dor aguda e intensa. A dor que ocorre
descompresso brusca constitui o sinal de Blumberg.

6.1.3 Percusso
Sinais:
1. Giordano
2. Jobert
Espao de Traube

Notas: Geralmente a percusso no abdmen feita em dois locais: hipocndrio direito e

hipocndrio esquerdo. No hipocndrio direito espera-se macicez, mas a presena de timpanismo
caracteriza sinal de Jobert. Do mesmo modo, no outro lado, no chamado espao de Traube, que
normalmente est livre, ento som timpnico, mas se ele estiver ocupado, significa
esplenomegalia.
Esplenomegalia junto com dor abdominal, febre, nusea e vmito sinal de uma afeco
importante mononucleose infecciosa aguda.
O sinal de Giordano feito na parte do dorso, um exame onde se faz uma punho-
percusso e pode ser um sinal inflamatrio do rim hidronefrose em decorrncia de um clculo
ou por uma pielonefrite.

6.1.4 Ausculta
Objetivos: rudos hidroareos: frequncia, intensidade e timbre.
Sopros abdominais.

Notas: O abdmen no um local muito frequente de ausculta, mas importante saber auscult-
lo. Ento se ouve rudos-hidroareos, que so fisiolgicos, os quais tm uma frequncia, um
timbre e uma intensidade, os quais so variveis, desde parada at pouco ou muito funcionante, e
cada situao significa algo diferente. Por ex. na irritao abdominal muito raro ouvir rudos
significa abdmen parado; no abdmen agudo obstrutivo os rudos esto aumentados inicialmente
e esse aumento em decorrncia da luta que est acontecendo para vencer o obstculo.
Alm dos rudos hidroareos pode-se tambm ouvir sopros abdominais. Em pessoas
magras podem ser ouvidos comumente os sopros da aorta, mas nas outras pessoas no comum
serem ouvidos. Ento ao auscultar um sopro preciso distinguir se ele ou no um sopro normal,
dentro da aorta. Pode-se ter por ex. sopros sendo caractersticos de aneurismas de aorta, ex. se o
paciente est com dor abdominal de alta intensidade e o mdico ausculta um sopro, a aorta pode
estar dissecando. O aneurisma em si no um grande problema, mas se ele disseca (significa que
vai explodir), a complica, haver dor e dor muito forte.

Regio escolhida para auscultar rudo hidroareo no abdmen: fossa ilaca direita. Opta-se
por essa regio, pois nela encontra-se o leo distal, a vlvula leo-cecal, o ceco, sendo assim, existe
uma diferena grande de calibre nessas estruturas, o leo pequenininho, a vlvula leo-cecal abre
e fecha, e o ceco grande, ento a passagem de ar por essas trs estruturas, faz desse local, o local
onde mais gerado barulho, por isso o melhor local de ausculta do abdmen, mas
evidentemente ausculta-se nos quatro quadrantes.

Notas: Dor em fossa ilaca direita pode ser o mais comum dos abdomens agudos, que so:
apendicite, enterite regional, diverticulite de Meckel, diverticulite no ceco, aneurisma de artria
ilaca comum, aneurisma femoral, hematoma na parede abdominal, prenhz ectpica rota, cisto
de ovrio torcido (tem diagnstico dificlimo clinicamente, pois tem caractersticas muito parecidas
com apendicite, desconfia-se que no cisto de ovrio quando a dor tem uma intensidade
ascendente pura, mas se ela tiver um carter de clica, a desconfia-se que cisto de ovrio),
doena inflamatria plvica (primeira maior causa de dor plvica aguda; idntica a apendicite,
por isso as chance de diagnstico so pequenas, por isso em certas condies entra com
laparoscopia para dar uma olhada na situao), sndrome do dcimo quarto dia (Mittlelschmerz),
endometriose (segunda maior causa de dor plvica crnica; crises relacionadas com a poca da
menstruao; o local mais frequente de endometriose o ovrio; a doena se caracteriza pela
presena de clulas endometriais em locais fora da cavidade uterina, o local mais frequente no
prprio ovrio [menstruao retrgrada], mas podem estar presentes at mesmo no canal do
ouvido, atingem esses locais pela corrente sangunea), clculo ureteral (os clculos renais do uma
travadinha na descida do ureter, e nessa travada d a dor localizada em fossa ilaca direita),
vesiculite seminal (a vescula seminal fica numa posio extraperitoneal, logo atrs da bexiga;
uma inflamao que causa dor baixa), abscesso do psoas (a bactria que mais causa esse abscesso
o estafilococos; ex. est acorrendo alguma infeco por estafilococos em algum lugar e ento
essa bactria migra para o psoas, causando abscesso; quadro clnico muito semelhante a
apendicite). Todos esses diagnsticos citados anteriormente, so diagnsticos diferenciais, outros
por ex.: hrnia femoral (hrnia abaixo do ligamento inguinal no canal femoral), apendagite (toro
dos divertculos de gordura do clon; os divertculos do clon podem torcer e necrosar, causando
dor diretamente no clon; o tratamento no cirrgico).

7.0 Etiologias no abdominais de dor abdominal

7.1 Trax
1. Infarto agudo do miocrdio
2. Embolia pulmonar
3. Pneumonia
4. Hrnia de disco torcica

Notas: Dor na regio epigstrica deve ser tratada com ateno e cuidado pois pode ser infarto
agudo do miocrdio. Infarto da parede diafragmtica direita pode dar dor epigstrica e uma dor
abdominal, mas do corao, ou seja, no torcica, abdominal. Em homem o IAM pode
manifestar tambm como dor no ombro. Dor abdominal superior meio atpica e muito forte, deve-
se solicitar enzima cardaca e eletrocardiograma.
Existem algumas patologias que se assemelham a abdmen agudo ou dor abdominal,
mas que no so do abdmen: infarto agudo do miocrdio, embolia pulmonar de base,
pneumonia de base (causa importante de dor abdominal principalmente em criana; a criana
apresenta pneumonia lobar inferior, mas a dor que ela tem abdominal, pois drena de modo
transdiafragmtico e assim irrita o peritnio diafragmtico abdominal), hrnia de disco torcica
(pode irradiar no mesmo territrio da inervao; o paciente sente a dor no abdmen, mas uma
hrnia de disco).
Os casos mais complicados em medicina, normalmente esto relacionados com dor
abdominal.
No caso de tetania intestinal presente no caso de porfiria aguda, o tratamento
bloqueador de canal de clcio.

7.2 Parede abdominal

1. Leso muscular
2. Hematoma muscular
3. Herpes Zoster

Nota: Etiologias no abdominais de dor abdominal que podem ocorrer na parede abdominal: leso
muscular (no caso de contratura de parede por ex.), hematoma muscular, herpes zoster (o vrus
zoster infiltra o nervo da parede torcica intercostal, ento nesse contexto, o paciente ter dor
nesse local at o aparecimento das vesculas, entretanto a dor vem antes e as vesculas depois;
ento at o aparecimento das vesculas no se consegue fazer o diagnstico, mas assim que
aparecem j se pode diagnosticar; geralmente as vesculas aparecem em 48 a 72 horas).

7.3 Doenas sistmicas

1. Cetoacidose diabtica/alcolica 5. Leucemias
2. Uremia 6. Hipertireoidismo
3. Porfiria aguda 7. Mononucleose
4. Lupus
Nota: No caso das doenas sistmicas mais complicado ainda:
1. Cetoacidose diabtica/alcolica: pode causar dor abdominal.
2. Uremia: pode causar dor abdominal.
3. Porfiria aguda: pode causar dor abdominal.
4. Lupus: pode causar dor abdominal. Pode dar dor por trombose, pneumonias.
5. Leucemias: pode causar dor abdominal. Pode dar dor por trombose, pneumonias.
6. Hipertireoidismo: pode causar dor abdominal. Pode dar dor por trombose, pneumonias.
Na presena de uma crise txica, o paciente que tem hipertireoidimo, tem aumento na
atividade de todas as clulas do corpo, incluindo as do aparelho gastrointestinal. Vai
ocorrer nesse caso uma hiperatividade do sistema nervoso autnomo junto, essa
hiperatividade vai causar um padro de contrao excedente que vai gerar uma clica
abdominal muito forte. J no hipotireoidismo, o quadro cursa com constipao e abdmen
parado. Portanto hipertireoidismo cursa com diarreia e clica, e hipotireoidismo com
constipao e abdmen parado.
7. Mononucleose: pode causar dor abdominal. Causa dor principalmente em hipocndrio
esquerdo.

7.4 Txicas
1. Envenenamentos:
a. Metal pesado: o mais importante o chumbo.
b. Metanol
2. Picadas:
a. Escorpio: o veneno pode matar se a relao veneno/peso for alta, mas geralmente
no mata. No caso de picada de escorpio, se estiver doendo muito, deve-se
bloquear a dor com anestsico local se for possvel, pois se a picada foi em um local
de risco no deve-se fazer esse procedimento. Qualquer outro tipo de anestsico, a
no ser o local, no resolve. Ento deve-se observar se ir aparecer algum sintoma
sistmico, caso aparea, deve-se administrar o soro antiescorpinico.
b. Cobras: caso no se identifique qual a espcie da cobra que picou o paciente, deve-
se administrar no paciente picado o soro polivalente.

8.0 Exames laboratoriais

Hemograma completo
Sumrio de urina
Teste de gravidez
Eletrlitos e estado cido base
Especiais: glicose, creatinina, amilase, transaminases, drogas

Notas: Com relao aos exames laboratoriais, geralmente pede-se o mnimo possvel, que so os
seguintes:
Hemograma completo
Sumrio de urina
Teste de gravidez: se o mdio desconfiar que pode ser gravidez, atualmente esse exame
pode ser feito sem a concordncia da paciente.
Eletrlitos e estado cido base: gasometria.
Especiais: glicose, creatinina, amilase, transaminases, drogas.
Sempre deve-se solicitar a dosagem de amilase, pois pancreatites so causas importantes
de dor abdominal, sendo assim pode-se diagnosticar atravs de amilase e lipase.
 Transaminases: sua dosagem mostra como est a funo heptica, isto , se h ou no
destruio hepatocitria; h dois tipos de transaminases: TGO (presente nas organelas do
hepatcito) e TGP (presente no citoplasma do hepatcito); se h uma destruio aguda e leve as
TGPs elevam rapidamente e em seguida as TGOs; quando se tem um padro de TGO mais elevada
do que TGP, significa doena crnica; quando se tem um padro de TGP mais elevada do que TGO,
significa doena aguda, ou destruio heptica aguda.

9.0 Radiologia
Nota: A radiografia detecta muito bem a
presena de ar livre cavitrio. Fisiologicamente
no existe ar entre os dois peritnios. Se tiver
ar fora de ala porque alguma coisa furou e o
mais comum de furar o estmago, tendo as
lceras como as causas mais comuns de
perfurao, mas tambm esse ar cavitrio
pode ser em funo de perfurao em outros
locais (divertculos podem perfurar, leses por
empalamento o reto faz uma curva com o
sigmide, ento se entrar de uma vez, vai reto
e cai direto na cavidade abdominal, e a
perfura e gera ar na cavidade , sextlise).
Aps cirurgias abdominais, fica ar
cavitrio, o qual absorvido no intervalo de
at 5 dias.

Notas: O ultrassom muito utilizado, fcil, entretanto tcnico-dependente. Ento diante desse
ltimo fator, o ultrassom pode tanto ajudar quanto atrapalhar. O ultrassom com resultado anormal
pode indicar apendicite, pancreatite, cistite, e indicar necessidade de cirurgia.
Em relao radiografia para abdmen agudo, a rotina : radiografia de trax em p, de
abdmen em p e de abdmen deitado. As posies so PA trax e AP abdmen.
Em algumas situaes j se utiliza a tomografia direto, sem utilizar a ultrassonografia,
sobretudo em paciente obeso, pois nele o ultrassom no transmite. A tomografia tem uma
sensibilidade excelente em abdmen agudo (apendicite, pancretite, perfurao, obstruo), o
mais utilizado para diagnstico atualmente.
Fontes para estudo de abdmen agudo: Tratado de Cirurgia - Davi Sabiston; artigos em anexo
sobre abdmen agudo.