SOLICITUD DE REEMBOLSO H.C.

Seores
Gerencia de Reclamos
Denominacin Social del Contratante Pliza N:

Apellidos y Nombres del Titular Cdula de identidad/RIF

V E
Apellidos y Nombres del Asegurado Afectado Telfono Parentesco Cdula de identidad/RIF
V E
DOCUMENTOS A REMITIR (En Original y una Fotocopia) Marque con una X los documentos enviados:
Informe Mdico (Indicando Diagnstico y Tratamiento)
Resultados de Examen de Laboratorio y/o Complementarios
Informe Radiolgico, Ecosonogramas y/o Pruebas Especiales
Rcipes Mdicos/ Orden de Examen
Facturas de Farmacias, Honorarios Mdicos u otros (Deben ser facturas contables, debidamente canceladas con
identificacin del R.I.F., sin enmiendas ni correcciones, con el sello hmedo del Especialista y Ticket de Caja Registradora)
DETALLES DE LAS FACTURAS CONSIGNADAS
Factura N Concepto Monto Bs.

Total Facturado

OBSERVACIONES:

_________________________
Firma del Asegurado

Fecha Recibido RRHH Fecha Recibido por Sucursal Fecha entrega Gcia. Reclamos

OYM-RDP-FO-03