Pruebas Vestibulares DR Ricardo Sanz Hugetafe

Cubiertas.
indd 1
PRUEBAS VESTIBULARES INTERPRETACIN
07/06/13 15:52
VIII CONGRESO DE LA
ASOCIACIN MADRILEA DE
OTORRINOLARINGOLOGA
PONENCIA OFICIAL
INTERPRETACIN
DE LAS PRUEBAS
VESTIBULARES
VIII CONGRESO.indd 1 07/06/13 13:42

de los autores
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ISBN: 978-84-695-8070-7
Maquetacin y diseo: Lumimar, S.L.

Impresin: CGA, S.L.

ndice de Autores
Coordinador
Dr. Ricardo Sanz Fernndez
Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa
Hospital Universitario de Getafe
Autores
Dr. Eduardo Martn Sanz
Facultativo Especialista de rea
Dr. Jonathan Esteban Snchez

Dra. Christiane Zschaeck Luzardo

Rosario Menal Rodrguez

Tcnico Superior de Audiologa
Olalla Ramos Gonzlez

Tcnico Superior en Audiologa Protsica
ngela Portero de la Plaza

Tcnico Superior en Audiologa Protsica

ndice
1. VIDEONISTAGMOGRAFA
1.1. PRUEBAS VISO-OCULARES

1.1.1. Introduccin
1.1.2. Fundamentos tericos
1.1.3. Metodologa de realizacin. Valores de normalidad
1.1.4. Interpretacin de resultados
1.1.5. Deteccin de artefactos
1.1.6. Indicacin de la prueba
1.1.7. Casos clnicos
1.2. PRUEBA ROTATORIA
1.2.1. Introduccin
1.3. PRUEBA CALRICA
1.3.1. Introduccin
2. POTENCIALES VESTIBULARES EVOCADOS MIOGNICOS

(VEMPs)
2.1. Introduccin
2.2. Fundamentos tericos
2.3. Metodologa de realizacin. Valores de normalidad
2.4. Interpretacin de resultados
2.5. Deteccin de artefactos
2.6. Indicacin de la prueba
2.7. Casos clnicos
3. VIDEO HEAD IMPULSE TESTE (v-HIT )
3.1. Introduccin
3.7. Casos clnicos
IV

ndice
4. ELECTROCOCLEOGRAFA (ECoG)
4.1. Introduccin
4.7. Casos clnicos
5. POSTUROGRAFA DINMICA COMPUTERIZADA (CDP)
5.1. Introduccin
5.7. Casos clnicos
6. GUIA PRCTICA PARA LA REALIZACIN DE LAS PRUEBAS

VESTIBULARES
6.1. Introduccin
6.2. Videonistagmografa
6.3. Potenciales vestibulares evocados miognicos
6.4. Electrococleografa
6.5. Posturografa dinmica computarizada

Introduccin
Captulo 1
E
l vrtigo y las alteraciones del equilibrio representan un motivo de consul-
ta frecuente, presentando a veces dificultadades para orientar al paciente.
Aunque la historia clinica nos conduce rpidamente a un diagnstico de pre-
suncin, son las pruebas vestibulares las que nos corroboran y cuantifican el d-
ficit existente en los sistemas sensoriales, vias de asociacion y nucleos centrales
encargados del control del equilibrio. Igualmente, las alteraciones encontradas en
estas pruebas, con frecuencia nos dan indicios de patologa neurolgica, que nos
permiten referir adecuadamenta al paciente al Neurlogo para que, en base a estos
hallazgos, pueda diagnosticarle.
En los ultimos aos la evolucin de las pruebas vestibulares ha sido muy rpi-
da. La incorporacin de la informatica a los aparatos de exploracin y las camaras
de alta velocidad han revolucionado la exploracin oculomotora y las plataformas
posturogrficas la evaluacin del control esttico y dinmico del equilibrio. Ya son
historia, los registros que tenamos que realizar con plumillas de tinta y las dificul-
tades de deteccion del movimientos oculares con los electrodos de contacto que pre-
sentaban tantos problems de impedancia e interferencias con los sistemas elctri-
cos circundantes a la sala de exploracin, sin embargo tenemos que ser cautos con
las nuevas pruebas que aparecen, pues por la dificultad inherente a la exploracin
vestibular, hace que a veces desaparezca rpidamente su validez.
La realizacin e interpretacin de las pruebas vestibulares no es fcil y requie-

re dedicacin y experiencia. Adems es necesaria una estrecha colaboracin con
el personal tcnico, que realiza la prueba, pues ste es el que nos puede informar
sobre la actitud del paciente, su colaboracin y posibles errores o resultados incon-
gruentes de la misma, de gran importancia para la interpretacin y validez de la
exploracin realizada.
Siguendo la lnea que implantamos en el Hospital Central de la Cruz Roja, gracias

al apoyo del entonces Jefe de Servicio, Dr. Juan Jos Arstegui Carns, continuada
en el Hospital Universitario de Getafe desde su apertura, con la estimable colabo-
racin y aportaciones de los mdicos y enfermeras, que han pasado por la unidad
de otoneurologa, as como los que actualmente trabajan en la misma, queremos
exponer en esta ponencia nuestra actual sistemtica de exploracin instrumental
en el paciente con vrtigo y alteraciones del equilibrio.
La ponencia pretende servir de ayuda al Mdico o Tcnico, que tiene que enfren-
tarse a la realizacin e interpretacin de las pruebas vestibulares instrumentales.
Dado que su objetivo principal es ser eminentemente prctico, las descripciones
se ha hecho en referencia al intrumental, que actualmente dispone el servicio, ex-
plicando los parmetros fundamentales de todas las pruebas, que lgicamente no
difieren sustancialmente de los distintos equipos que existen en el mercado. Para
VI

Introduccin
su interpretacin solamente sern necesarios pequeos conocimientos tcnicos del

equipo con el que estamos trabajando. Se aborda en ella la Videonistagmografa, Po-
tenciales Evocados Vestibulares Miognicos, Electrococleografa, el Test impulsivo
ceflico, todos ellos ilustrados con casos clncios, finalizando con una gua prctica,
paso a paso de las pruebas que realiza el tcnico.
Dr. RICARDO SANZ FERNNDEZ
Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa
Hospital Universitario de Getafe (Madrid)
VII

Prlogo
Captulo 1
E
l mantenimiento del tono postural, tanto esttico como dinmico, es el re-
sultado de mltiples interacciones entre el sistema propioceptivo profundo,
visual y por supuesto el aparato vestibular. Dentro de la amplsima patologa
del equilibrio, al otorrinolaringlogo corresponde deslindar la responsabilidad del
aparato vestibular, dentro de cuadros que a veces son complejos y dnde pueden
intervenir elementos asociados de difcil valoracin.
Aceptando que la anamnesis y la patocronia del proceso continan siendo ele-

mentos seminales para el diagnstico, tambin es cierto que en los casos ms com-
plejos para afinar el diagnstico y en los simples para reafirmarlo, nuestros pacien-
tes son prcticamente siempre sometidos a una batera de test instrumentales, de
los que sta obra da cumplida cuenta.
La exploracin del nistagmus espontneo, persecucin ocular y movimientos sa-

cdicos tienen un gran valor y en ocasiones slo con ella se descarta una patologa
perifrica. Las pruebas calricas y rotatorias, que llevan ms de 100 aos en el
mercado vestibular, siguen siendo de gran importancia y la potencia computa-
cional moderna ha permitido valorar parmetros que hace unos aos era necesario
desentraar de forma manual.
Frente a estas pruebas que valoraban la actividad vestibular en su conjunto o de

un receptor frente al otro, va tomando cada vez ms importancia la realizacin de
potenciales evocados vestibulares o el HIT, que con la videonistagmografa cobra
un nuevo valor y desde luego, la posturografa dinmica de la que cada da se sacan
nuevas enseanzas.
En definitiva, la patologa vestibular es compleja, hay multitud de pruebas que

pueden ser realizadas a cada paciente y la adecuacin juiciosa entre anamnesis,
exploracin clnica y pruebas a realizar, es una prioridad que es necesario indivi-
dualizar para cada enfermo concreto.
Identificar por otra parte qu pruebas estn en vigor, cuales en retroceso y cua-
les van tomando carta de naturaleza en la exploracin diaria, es de una importancia
capital.
Creo que en este libro todos estos problemas se valoran de forma adecuada y
creo tambin, que es un momento de cambios de algunos paradigmas que hacen que
esta obra sea particularmente oportuna.
No quiero terminar sin felicitar a los autores por un trabajo que estoy seguro
ser muy til para la mayora de nosotros.
Fdo.: J. POCH BROTO

Catedrtico de O.R.L -UCM
Presidente de la Real Academia Nacional de Medicina.
VIII

1
VIDEONISTAGMOGRAFA
Dr. Ricardo Sanz Fernndez
1.1. PRUEBAS VISO-OCULARES

1.1.1. Introduccin
1.1.3. Metodologa de realizacin.
Valores de normalidad
1.2 PRUEBA ROTATORIA
1.2.1. Introduccin
1.3 PRUEBA CALRICA
1.3.1. Introduccin
009-024_Pruebas visooculares.indd 9 07/06/13 15:55

Captulo 1
PRUEBAS VISO-OCULARES Sacadas

Se definen como movimientos rpidos
Introduccin que reposicionan el objeto observado en
la fvea. Se diferencian del resto de mo-
En la evaluacin del paciente marea- vimientos oculares por su gran acelera-
do, las caractersticas de los movimien- cin inicial (que llega hasta 30.000 gra-
tos oculares son la forma ms directa dos por segundo) acaban abruptamente,
de evaluar no slo el sistema vestibular tienen una latencias de 200 milisegun-
perifrico, sino tambin las estructu- dos y su duracin vara entre 50 y 100
ras del sistema nervioso central, que milisegundos.
controlan estos movimientos de forma Para realizar el movimiento ocular, es
independientemente al sistema vestibu- necesario vencer la viscosidad de los
lar. tejidos blandos de la rbita y la resis-
En este sentido, existen varios siste- tencia elstica de la misma, que es res-
mas que se pueden evaluar (con la cabe- ponsable de llevar el ojo a su posicin
za sin movimiento). En este captulo nos neutra. Esto es logrado mediante una
dedicaremos a 3: descarga fsica de la actividad neural
Sistema Sacdico o sistema oculo- de los ncleos oculomoteres (protu-
motor generador de los movimien- berancia), y una descarga tnica, que
tos oculares rpidos, llamados sa- permite la contraccin sostenida de la
cadas, capaz de realizar un movi- musculatura extra ocular involucrada
miento ocular nico y rpido para en ese preciso movimiento. Es por esto
mantener el objeto observado en la que existe una inervacin pulso-tono,
fvea. donde el pulso se considera un coman-
Sistema de Seguimiento con la capa- do de velocidad y el tono un comando
cidad de mantener en la fvea, un ob- de posicin. El integrador neuronal (n-
jeto que se mueve frente al paciente, cleo prepsito del hipogloso y ncleo
mediante la realizacin de un movi- vestibular medial), permite la coordi-
miento suave y continuo nacin entre estos comandos. Cuando
Nistagmo Optokintico o nistagmo ste falla, se genera lo que conocemos
generado durante la visualizacin de como nistagmo evocado por la mirada,
un objeto en movimiento que ocupa donde el pulso dirige la mirada a una
el 80-90% del campo visual. Este mo- posicin, fallando el tono, por lo que el
vimiento ocular tiene la intencin de ojo vuelve a su posicin primaria, y al
mantener la visin clara, cuando la intentar recuperar la postura inicial, se
cabeza, el entorno o ambos se mue- genera una secuencia que produce el
ven a velocidad constante. mencionado nistagmo. Finalmente en el
cerebelo (floculo y para floculo) existen
Fundamentos tericos unas neuronas inhibidoras en rfaga y
de pausa, que permiten asegurar la co-
El objetivo del sistema culo-motor es rrecta secuencia de los movimientos. El
mantener, mediante movimientos ocu- ltimo nivel de control de las sacadas se
lares (sacadas, seguimiento y nistagmo encuentra en la corteza parieto occipi-
optokintico), el objeto observado en la tal, lbulo frontal, ganglios basales y co-
fvea, que es el rea de mayor visin de lculo superior. A pesar de esta redun-
la retina. dancia, todas estas vas eventualmente
10

Videonistagmografa: Pruebas Viso-oculares
pasan por el tronco cerebral y cerebelo, un solo objetivo. Tiene un componente

por lo que la alteracin de las sacadas, de seguimiento en direccin del movi-
usualmente se debe a la lesin de alguna miento del campo visual, con sacada de
de estas ltimas estructuras o ambas. re fijacin, cuando la mirada se hace ex-
cntrica. La intencin de este nistagmo
Seguimiento es de estabilizar el campo visual.
El sustrato neurolgico es similar al
El seguimiento permite mover el ojo a del seguimiento, pero al no requerir una
la misma velocidad que el objetivo ob- buena visin, es mucho ms robusto que
servado, de manera que ste se mantie- el seguimiento, aunque en la vida diaria,
ne estable en la retina. Este movimiento donde la estimulacin de la totalidad del
depende de informacin visual, la pre- campo visual es real, se activan otras vas
diccin y de las eferencias del tronco como son las del ncleo del tracto ptico,
cerebral y de vas centrales, pero a dife- que recibe seal del colculos superior
rencia de las sacadas, no son tan robus- con proyecciones al ncleo pontino.
tas. Es afectado por mltiples factores, Cuando en el laboratorio se logra rea-
como la edad, y medicacin sedante y su lizar estmulos con un amplio campo
alteracin no tiene gran significado cl- visual, se activan tambin vas vestibu-
nico. lares, y esto se objetiva con el llamado
El seguimiento tiene dos componentes: optokinetic after nystagmus (OKAN),
el predictivo y el aleatorio. El primero que es el nistagmo que persiste en la os-
es generado por la corteza frontal (en curidad 20 segundos despus de desapa-
el campo visual frontal). El segundo es recer el estmulo.
generado en la corteza occipito-parie-
to-temporal. Ambas vas convergen en Metodologa
el tronco cerebral (ncleo pontino dor-
solateral), quien a su vez se proyecta en Sacadas
el cerebelo (flculo, para-flculo y vula
ventral) de forma cruzada. Estas reas El paciente debe estar sentado, expli-
del cerebelo se proyecta ipsilateralmen- cndole que no debe mover la cabeza,
te en los ncleos vestibulares quien a su nicamente la mirada, y en total oscu-
vez tiene proyecciones en el ncleo del ridad. En la VNG se proyectan puntos,
VI par contralateral. que el paciente debe observar alternati-
La lesin del floculo y para-floculo ge- vamente. Si el paciente mueve la cabeza,
nera un seguimiento pobre, pero con aparecern sacadas de baja amplitud o
preservacin de la prediccin del mo- hipomtricas.
vimiento. La mayora de los test de se- Existen dos patrones de presentacin
guimiento valoran este ltimo parme- del estmulo: Fijo y aleatorio.
tro, por lo que las lesiones cerebelosas En el estmulo fijo, el desplazamiento
producen escasas alteraciones en esta entre los puntos es idntico, alternativo
prueba. de izquierda a derecha y de 20 de ampli-
tud y con un intervalo intersacdico de
Nistagmo optokintico 2,5 segundos.
El estmulo aleatorio, usado habitual-
Es una respuesta de seguimiento, don- mente en el equipo de VNG, se presenta
de el movimiento ocular se genera por el en direcciones alternativas tanto en el
seguimiento de un campo visual y no de plano horizontal como vertical, siendo
11

Captulo 1
la amplitud entre 6-32 grados, con un un movimiento sacdico para encontrar

intervalo entre los estmulos, que va nuevamente el objetivo. Se evala la ga-
entre 1 y 2,5 segundos. Como mencio- nancia (velocidad del ojo dividida por la
namos anteriormente, esta exploracin velocidad del objetivo)
nos aporta informacin de la va oculo- Lo importante de esta prueba es tener
motora central, siendo el sustrato neu- datos normalizados segn la edad ya que
rolgico distinto a las sacadas predeci- los cambios en el seguimiento se comien-
bles, que se producen con el estmulo zan a registrar entre la 3ra y 4ta dcada de
fijo. Con este sistema de registro, es la vida con cambios en la ganancia y en
preferible el registro ocular individual la fase. Estos valores aumentan la espe-
de ambos ojos, para as poder reconocer cificidad del test.
alteraciones que ocasionan movimien-
tos no conjugados de los ojos, como en Nistagmo Optokintico
la oftalmologa internuclear.
Como mencionamos previamente
Seguimiento el objetivo del nistagmo optokintico
(OKN) es mantener la visin clara cuan-
Al igual que la prueba anterior el pa- do la cabeza o el entorno se mantienen en
ciente debe estar cmodamente sentado, constante movimiento o cuando ambas
sin mover la cabeza y en una habitacin se mueven a velocidad constante, pero
oscura. desiguales, no siendo capaz el sistema
Se le explica al sujeto que debe seguir del VOR de mantener la imagen ntida
con la vista un punto que se desplaza en la retina. Este sistema se activa cuan-
ante l, que en el caso de la VNG se pro- do el movimiento es a bajas frecuencias
yecta en una pantalla. Este describe un o a velocidad constante, y genera una
movimiento sinusoidal o triangular. respuesta nistagmica, donde la fase len-
En esta prueba es de especial importan- ta sigue la direccin y velocidad del es-
cia evitar la prediccin del movimiento. tmulo (velocidad no mayor de 50s-1) y
Por esta razn se han diseado pruebas la rpida en direccin contraria. En la
como la suma de sinusoides o la presen- estimulacin del plano horizontal, las fa-
tacin aleatoria de diferentes sinusoides ses rpidas son generadas por el sistema
a distintas frecuencias. La velocidad del sacdico del VOR y con una periodicidad
desplazamiento est entre 20s-1-40s-1. y caracterstica.
la frecuencia del movimiento esta entre Es importante tomar en cuenta que el
0.2-0.4 Hz. El registro se puede hacer bi- nistagmo es una combinacin del segui-
nocular o monocular. miento visual producido por el estmulo
Para pacientes que no toleren este es- y el OKN. Para evitar la influencia del
tmulo, existe la alternativa de realizar seguimiento, el estmulo debe mante-
un protocolo con estmulo a velocidad nerse ms de 30 segundos. Cuando el
fija. Aqu el objetivo se presenta a una estmulo cesa, el sistema de seguimiento
velocidad entre 20-40 grados por se- no tiene ms influencia, apareciendo en
gundo, y aparece primero de izquierda los siguientes 20 segundos el nistagmo
a derecha con varias repeticiones, cam- post optokintico (optokinetic after nist-
biando luego a la direccin contraria. Es gagmus), que es un resultado directo de
importante saber que como el objetivo la activacin del sistema optokintico
para abruptamente y reaparece, el se- puramente, en las reas del tronco ce-
guimiento es menos suave, apareciendo rebral de almacenamiento de la veloci-
12

dad, el mismo mecanismo que explica la la medida que pasan, sin seguirlas. Si el
constante de tiempo que posteriormente paciente sigue los objetivos hasta que
se desarrollar en el captulo de pruebas salen del campo visual, se genera un nis-
rotatorias. tagmo de extrema mirada, artefactando
Para realizar la prueba, el paciente la fase de seguimiento de este estmulo.
debe estar sentado en una habitacin os- La velocidad de estimulacin va de 20 a
cura. 60 grados /seg. La direccin del estmulo
El estmulo visual debe abarcar al se realiza a ambos lados del plano hori-
menos 45 grados del campo visual, su- zontal. La estimulacin se hace a varias
giriendo algunos autores que inclusive velocidades, esperando que la ganancia
debe cubrir el 90% del mismo. de la velocidad del ojo (mxima veloci-
Existen varios protocolos para gene- dad del ojo dividido por la velocidad del
rar el estmulo: estmulo) disminuya en la medida que la
1. Tambor cilndrico de barras vertica- velocidad del estmulo aumenta.
les blancas y negras que giran alrededor El nistagmo generado tiene una veloci-
del paciente a una velocidad determina- dad idntica a ambos lados, con una pre-
da, con un ancho de banda de 5 de ngulo. ponderancia direccional entre 0 y 0,02
2. Proyector luminoso, que proyecta la a estmulos de 10s-1 y 40s-1 respectiva-
imagen en una superficie plana. mente. Los valores de normalidad de la
3. Sistema de luces donde el estmulo preponderancia estn entre -10 y +8.5 y
visual rodea por completo al paciente, est en relacin con la edad.
como por ejemplo con el paciente senta-
do en una silla rotatoria y una luz en el Interpretacin de la prueba
techo justo encima de l que genere el
estmulo. Sacadas
Las instrucciones que se le dan al pa-
ciente deben ser muy claras: debe tener Parmetro de estudio: Los parmetros
la mirada en el centro e intentar contar se clasifican en cualitativos (Fig. 1 y 2) y
el objetivo visual (rayas, puntos etc.) en cuantitativos.
Figura 1. Caractersticas de las sacadas: la amplitud de la sacada debe ser similar a la
amplitud del estmulo.
13

Captulo 1
Figura 2. Caractersticas de sacadas: el desplazamiento hacia la derecha es un

estmulo hacia arriba, mientras que el estmulo a la izquierda es un estmulo hacia
abajo.
Los cualitativos se refieren a la morfo- Precisin: Es un valor porcentual, que

loga del movimiento. Los cuantitativos relaciona la amplitud del movimiento ocu-
miden las caractersticas neurofisiolgi- lar realizado con respecto a la del estmu-
cas del movimiento: latencia, precisin y lo. La sacada es hipomtrica si est por
velocidad. debajo del 90% exigido, normomtrica si
Cuando el registro se hace mediante esta entre el 90-110% e hipermtrica si es
VNG, se puede registrar ambos ojos por superior al 110%. Cuando el sujeto esta
separado, observando as si existen mo- fatigado o con falta de atencin pude pro-
vimientos no conjugados o una respues- ducirse una mezcla de hiper e hipometria
ta nistgmica en caso de mirada extre- que se denomina Hipermetra dinmica.
ma, como podra ser un nistagmo evoca- Velocidad: describe la velocidad mxima
do por la mirada (Fig. 3). Idealmente se del ojo desde el punto inicial hasta la locali-
debera realizar un registro para cada zacin del nuevo objetivo y se mide en gra-
ojo, pero este software es costoso y no dos por segundos. Si este dato se relaciona
todos los laboratorios vestibulares cuen- con la amplitud o con la precisin, se ob-
tan con ello. tiene el valor de secuencia, que sigue una
En cuanto al registro cuantitativo en- relacin, en la que la velocidad mxima
contramos: (Baloh RW et al 1975) (Fig. (700s-1 aproximadamente) presenta una
4). clara divergencia de la linealidad de acuer-
Figura 3. Superposicin de un nistagmo evocado por la mirada bilateral, asociado a
parpadeos.
14

Figura 4. Sacadas aleatorias en un caso de un registro normal. Parmetros

cuantitativos de las sacadas: latencia: en milisegundos, velocidad: en grados por
segundo y precisin en %. Visualmente el rango patolgico est dentro del sombreado.
do a una ecuacin exponencial, en la que es Seguimiento

fcil predecir la relacin amplitud-veloci-
dad media. (Prez Fernndez N et al 2009) Se clasifican en cualitativos y cuantita-
Latencia: es el tiempo de reaccin en mi- tivos. (Fig. 5).
lisegundos desde que aparece el estmulo Cualitativos: de gran utilidad clni-
hasta que inicia la respuesta ocular. ca. Se evala el aspecto del sinusoide,
Figura 5. Seguimiento normal donde se pueden evaluar las caractersticas del

sinusoide, la ganancia (que debe tender a 1: en este caso es de 92 ) y la fase del
movimiento tanto al lado izquierdo como al lado derecho. En este ejemplo solo se ha
realizado un registro mono ocular (ojo izquierdo).
15

Captulo 1
siendo la representacin grfica lo ms Otra causa es la alteracin en la va vi-

similar posible a la representacin del sual incluyendo la alteracin ocular pro-
estmulo. piamente.
Cuantitativos: evalan la relacin en- Para el anlisis nos debemos fijar en
tre el estmulo y la respuesta, en cuanto la morfologa del trazado y en la sime-
a velocidad, aceleracin y amplitud del tra de las velocidades obtenidas a cada
movimiento. lado, en todas las velocidades de estimu-
La ganancia, que es la relacin entre lacin. (Fig. 6).
la velocidad mxima ocular y la del est- Cuantitativamente se puede calcular
mulo (que en condiciones ptimas debe la preponderancia direccional del movi-
ser 1), nos da una medida indirecta de miento a uno u otro lado, en base a la ve-
la morfologa del sinusoide. sta esta locidad media de la fase lenta (VFLm).
disminuida cuando aparecen movimien- Este clculo se realiza en cada una de las
tos sacdicos. Al compararse los valores estimulaciones.
de las ganancias o velocidad mxima de [VFLm izda - VFLm dcha] / Suma de
movimiento, entre un lado y el otro eva- ambas VFLm X 100 = PD %
luamos la simetra del movimiento. Otros parmetros a analizar son:
La fase, es la medida de lo que el ojo se Retraso de fase del OKN.
retrasa con respecto al movimiento del Constante de tiempo al inicio o final
objetivo y lo normal es que el ojo este en de la estimulacin que refleja la fun-
fase con respecto al objetivo. cin del sistema de almacenamiento
La distorsin armnica total, es un va- de la velocidad en el tronco cerebral.
lor cualitativo de la fiabilidad de la res- Direccin, ganancia y asimetra del
puesta. Este valor se obtiene mediante post OKN, que tambin refleja el sis-
un anlisis Fourier de la sinusoide (el tema de almacenamiento de la velo-
movimiento ocular es descompuesto en cidad.
sus primero 5 armnicos, divididos por Interferencias del reflejo vestbulo
la suma de stos y el del fundamental) ocular y la fijacin visual.
(Prez Fernndez N et al 2009)
Nistagmo Optokintico
Sacadas
Esta prueba es un complemento para
el anlisis del seguimiento lento. Las al- Valores normales:
teraciones que en ella se encuentren de- stos estn en funcin de la poblacin
ben ser armnicas con las alteraciones normal y del grupo etario y de las condi-
encontradas en los datos del seguimien- ciones de estudio. Cada laboratorio debe
to lento, ya que ambas comparten parte obtener sus parmetros de normalidad
de la va anatmica para su generacin. segn grupo etario valorando latencia y
Para ello comparamos la velocidad de precisin del movimiento.
las ganancias del seguimiento lento y
del OKN. Cuando solo estn afectadas Seguimiento
las ganancias en el OKN, estas se deben
ms probablemente a una hipofuncin En esta prueba, la edad es el factor de
unilateral descompensada, donde el nis- correccin ms importante a tomar en
tagmo espontaneo genera una asimetra cuenta cuando se habla de valores nor-
en el lado contrario de la hipofuncin. males.
16

Figura 6. Optokintico normal: ganancias simtricas a las distintas frecuencias de

estimulacin. En la medida que la frecuencia de estimulacin va aumentando las
ganancias disminuyen. Estas ganancias deben ser simtricas. En este ejemplo el
patrn de normalidad se encuentra visualmente en el sombreado amarillo incluyendo
los extremos grices. Todo lo que sobresalga de esto se encuentra en rango patolgico.
Podemos evaluar el sinusoide desde el El nistagmo generado tiene una veloci-

punto de vista cualitativo o cuantitativo dad idntica a ambos lados, con una pre-
como mencionamos anteriormente. ponderancia direccional entre 0 y 0,02
Desde el punto de vista cualitativo, cual- a estmulos de 10s-1 y 40s-1 respectiva-
quier respuesta distinta a un sinusoide lim- mente. Los valores de normalidad de la
pio debe considerarse patolgica. preponderancia estn entre -10 y +8.5 y
Desde el punto de vista cuantitativo, est en relacin con la edad.
slo se considera que el registro es eva-
luable, cuando la distorsin armnica es Errores y artefactos
inferior al 15%, dependiendo la ganan-
cia y la simetra de la frecuencia y velo- Sacadas
cidad del estmulo.
Si el aspecto de la respuesta es normal, Antes de evaluar el registro y sus par-
se valoran los datos de ganancia y sime- metros, debe corroborarse que la prue-
tra, y si estos estn normales a ms de ba se ha realizado correctamente ya que
una frecuencia y velocidad de estimula- los resultados pueden estar alterados por
cin se considera que el registro es nor- medicacin sedante, nerviosismo, alerta,
mal. movimiento ceflico as como postura del
paciente.
Nistagmo Optokintico Uno de los errores ms frecuentes es
el movimiento de la cabeza asociado al
Las ganancias del OKN decaen con la movimiento ocular para la bsqueda del
edad, similar a lo que sucede con el se- objetivo, dando lugar a sacadas de as-
guimiento y se estabiliza a partir de los pecto hipomtrico.
75 aos. Otra causa de hipometra, es la falta
17

Captulo 1
de atencin durante la realizacin de la Optokintico

prueba. (Fig. 7). Es habitual encontrar en
estos pacientes registros que alternen Los errores ms frecuentes generados
ciclos bien realizados con otros artefac- en esta prueba se deben a falta de enten-
tados. Los frmacos alteran la capacidad dimiento de la misma, donde el paciente
de inicio de la sacada, no siendo prede- sigue con la vista el movimiento del est-
cible este patrn fcilmente. Entre ellos mulo. Esto es fcil de detectar con el sis-
se encuentran los antiepilpticos como, tema de VNG ya que el explorador est
fenitoina, carbamacepina, los barbitri- viendo el movimiento ocular que realiza
cos, anti-histaminicos, tranquilizantes y el paciente, corrigindolo en el momento.
el alcohol. Otras causas son la somnolencia, seda-
La interpretacin puede estar afectada cin, alteraciones en la movilidad ocular
por la superposicin de un nistagmo evo- entre otras.
cado por la mirada o congnito, durante
el desarrollo de las sacadas. Interpretacin de los resultados
Seguimiento Sacadas
Los artefactos en esta prueba son fre- El anlisis de los resultados se hace de
cuentes. Por esta razn debe explicarse forma cualitativa y cuantitativa. Una al-
muy bien la prueba e inclusive realizar teracin de las sacadas nunca ser por
un pequeo entrenamiento antes de ini- patologa del sistema nervioso perifrico.
ciar el registro. Para el anlisis cualitativo, es til la
Artefactos como el parpadeo, la falta de clasificacin de Bahill y Troost, presen-
atencin (si el paciente tiene poco inters tada en 1979. Estos las clasifican en nor-
puede realizar movimientos imprecisos) momtrica y dismtrica. De acuerdo al
y el movimiento ceflico. A esto puede nmero de movimientos de correccin si
superponerse un nistagmo de mirada ex- se hacen en un solo movimiento se deno-
trema o un nistagmo congnito. mina single step (sacada hipomtrica
En el caso de un registro patolgico de- lenta, glisdicas e hipermtricas glisdi-
ben conocerse las condiciones en las que cas y si se hacen en mltiples movimien-
se realiz la prueba. tos se llaman multiple step (correcti-
va, cercana y superpuestas).
Figura 7. Falta de atencin durante la realizacin de la prueba.
18

Las sacadas dismtricas se denominan fia olivopontocerebelosa y esclerosis

intrusiones sacdicas que son sacadas mltiple.
que interfieren con la fijacin visual de Oscilacin macrosacdica: movi-
un objeto de inters. stas son: miento ocular alrededor del punto de
Ondas cuadradas: movimiento sac- fijacin visual con un intervalo inter-
dico involuntario que desplazan el sacdico de 200 milisegundos.
ojo y lo llevan nuevamente al obje- Flutter ocular: oscilacin intermiten-
tivo visual, con un intervalo intersa- te de ambos ojos de alta frecuencia
cdico normal de entre 130-200 mi- y baja amplitud interrumpiendo el
lisegundos. Son patolgicas cuando proceso de fijacin de la imagen. Es
estn entre 1-5/seg (Fig. 8 y 9). caracterstico de lesiones de tronco
Macro ondas cuadradas: amplitud cerebral.
de las ondas entre 5 y 40/seg, con Opsoclonus (movimiento conjugado
intervalo intersacdico de 100 mili- multidireccional, rpido e impredeci-
segundos. Se han observado en atro- ble sin intervalos sacdicos entre ellos.
Figura 8. Sacadas hipomtricas, con superposicin de movimiento ocular espontaneo:

ondas cuadradas.
Figura 9. Sacadas normomtricas con superposicin de ondas cuadradas

microsacadicas.
19

Captulo 1
Pueden presentar muy baja amplitud. En el movimiento horizontal: alte-

Estn presentes en patologa de tronco racin de la formacin reticular pa-
cerebral, encefalitis, esclerosis mlti- rapontina (PPRF).
ple, toxinas, o efectos secundarios de En el movimiento vertical: altera-
medicacin). cin del ncleo intersticial rostral
Sacada dismtrica unilateral: por le-
del fascculo medicacin longitudi-
sin del ngulo pontocerebeloso.
nal medial (RIMLF).
Las alteraciones cuantitativas se cla-
sifican segn se encuentran alteradas la Alteracin a nivel cerebeloso, col-
latencia, la velocidad y la precisin. culos superiores y hemisferios ce-
rebrales.
Latencia Uno de los dos ojos en un direccin
determinada:
Aumentada: la somnolencia, medica- En el movimiento horizontal: alte-
cin sedante y falta de atencin son los racin de la PPRF.
elementos que ms pueden aumentar En el movimiento vertical: altera-
la latencia (estos tres factores tambin cin del RIMLF.
pueden afectar la precisin y velocidad Para el movimiento horizontal slo
pero en menor medida).
en aduccin (mono o binocular): al-
Ambos ojos con estmulo aleatorio: se
produce en pacientes fatigados, bajo teracin del RIMLF en el lado del
medicacin sedante, dficit visual se- enlentecimiento (oftalmopleja in-
vero u ambliopa. ternuclear).
Ambos ojos con estmulo fijo: afec- Alteracin de los pares III, IV, VI
tacin de ganglios basales (pudien- o alteracin muscular propiamente
do ser normal la respuesta ante es- dicha.
tmulo aleatorio). Enfermedad de
Parkinson: pueden producir un au- Aumentada
mento de la latencia, denominado Miastenia gravis ocular en fases
aquinesia sacdica, una disminucin tardas.
de la velocidad (por la defectuosa
Compresin en globo ocular que
activacin de los agonistas antago-
limita la movilidad (trauma,
nistas) y la presencia de sacadas hi-
pomtricas, por activacin errnea LOE).
de las clulas de pausa.
Disminuida: muy inusual y bsicamen- Precisin
te en pacientes que se adelantan al obje- Hipomtrica:
tivo, por lo que se les debe explicar nue- Pueden producirse por fatiga, medi-
vamente la prueba.
cacin o somnolencia.
Velocidad Bilateral: lesin del vermis cerebelo-
so.
Disminuida o enlentecimiento sacadico. Unilateral: lesin del mismo lado del
Ambos ojos, en todas las direcciones cerebelo o tronco cerebral.
y sin restriccin de la motilidad ocu- Lesin a nivel de las neuronas fsicas
lar: de la formacin reticular pontina pa-
Cansancio, somnolencia. ramediana (FRPP o PPRF).
20

Hipermtrica direccin al movimiento realizado

Bilaterales: ncleo fastigio. (IIIa: patrn en escalera (Fig. 10)) o
Alteracin cerebelosa. en direccin contraria (IIIb: dientes
Ipsipulsin (sacadas hipermtri- de sierra (Fig. 11)), siendo el patrn
cas hacia el lado lesionado e hi- ms frecuentemente encontrado en
pomtricas hacia el lado sano) ej.: la clnica.
sndrome de Wallenberg (infarto Atxico: IIIc: movimientos de gran
medular dorso lateral). amplitud, arrtmico, que parecen
conformar un ciclo pero sin la forma
Seguimiento de un sinusoide (Fig. 12).
Abolido: movimiento sacdico en di-
Como mencionamos anteriormente, el reccin a cada lado de la mirada sin
seguimiento se produce involucrando forma sinusoidal.
a una gran cantidad de estructuras del Otros: Interrupcin del sinusoide por
crtex cerebral con sus respectivas pro- aparicin de un nistagmo congnito,
yecciones a nivel del cerebelo y protube- fluter ocular o mioclona ocular.
rancia. La alteracin de esta prueba no Formas mixtas.
tiene poder localizador pero si es suges- En cuanto a la evaluacin de la fase, es
tivo de centralidad. frecuente observar un adelanto de fase,
Insistimos en la importancia de que y se debe bsicamente a que el paciente
el paciente entienda en que consiste la no ha entendido la prueba, adelantn-
prueba, y que tipo de medicacin est to- dose al objetivo. En el caso del retraso
mando (anti epilpticos, sedantes SNC) de la misma, si se mantiene a pesar de
y la presencia de un nistagmo congni- varias repeticiones de la prueba, y con
to o evocado por la mirada, ya que todos valores de la ganancia normales, se debe
estos hechos hacen perder validez a la considerar este hallazgo sugestivo de
prueba y hacer difcil su interpretacin centralidad.
Las alteraciones del seguimiento, se-
gn la clasificacin de Corvera son las Nistagmo Optokintico
siguientes: (Covera et al 1978.)
Sacdico: (III) el seguimiento es si- Como mencionamos previamente, este
nusoidal pero con intrusiones sac- sistema comparte vas anatmicas con el
dicas. Estas sacadas pueden ser en sistema de seguimiento. Por esta razn,
Figura 10. Seguimiento con patrn en escalera.
21

Captulo 1
Figura 11. Seguimiento en rueda dentada asimtrico.
Figura 12. Seguimiento atxico, errtico y desconjugado.
los hallazgos en cuanto a la velocidad de pequeo y a una velocidad fija, para as

la ganancia, deben ser congruentes con aproximar lo que se obtendra en el se-
los encontrados durante la evaluacin guimiento.
del seguimiento, para sugerir patologa Podemos encontrar una respuesta baja
del sistema nervioso central. Es por es- de forma bilateral, una asimetra (por
tas razones expuestas que el OKN es una un trazado malformado o por ganancias
prueba poco sensible para el diagnsti- desiguales) y una inversin del nistag-
co de este tipo de patologa y dentro de mo, caracterstica en los casos de nistag-
las pruebas viso-oculares es la de menor mo congnito.
utilidad clnica topogrfica. Puede utili- La inversin del nistagmo optoquin-
zarse para la complementar del test de tico puede suponer un dato relevante
seguimiento lento en nios, ya que este para el clnico porque es una de las ca-
es difcil de realizar en nios. Tambin ractersticas diferenciadoras entre un
es de utilidad para evaluar adultos con nistagmo pendular adquirido (que no se
una alteracin importante en el segui- invierte con la estimulacin OKN) y uno
miento, y si coinciden, confirman que congnito como el que se representa en
la alteracin del mismo es sugestiva de la Fig. 13.
centralidad. Finalmente en aquellos pa- La asimetra aislada puede deberse a
cientes que les generan muchas nauseas una lesin cerebral hemisfrica, don-
la realizacin del seguimiento lento, se de el OKN predominante seala el lado
puede realizar el OKN con un objetivo sano o a una hipofuncin vestibular peri-
22

Figura 13. Estmulo OKN a la derecha a 50 /seg. En este registro apreciamos como
aparece un nistagmo opuesto al que cabra esperar (nistagmo pendular derecho).
frica descompensada, donde el nistag- esta puede deberse a una lesin del tron-
mo espontaneo genera dicha asimetra, co cerebral, pero es importante descar-
que es un artefacto. Cuando encontra- tar falta de atencin, uso de medicacin
mos una asimetra y depresin bilateral, sedante, alteracin visual. n
Puntos clave El Nistagmo optokintico, es un

nistagmo, generado durante la
Las pruebas viso-oculares nos visualizacin de un objeto en
permiten evaluar una parte del movimiento que ocupa el 80-
sistema nervioso central, pero 90% del campo visual. Este mo-
estn supeditadas a elementos vimiento ocular tiene la inten-
de error frecuentes, que le res- cin de mantener la visin cla-
tan validez como: medicacin ra, cuando la cabeza, el entorno
sedante, nerviosismo, alerta, o ambos se mueven a velocidad
movimiento ceflico as como constante. Su interpretacin
postura del paciente. debe estar en concordancia con
Las Sacadas son movimientos los resultados de la prueba de
oculares nicos y rpidos para seguimiento, ya que es un com-
mantener el objeto observado plemento de esta ltima.
en la fvea. Las alteraciones viso-oculares
El Seguimiento ocular mantie- orientan a un cuadro central,
ne en la fvea, un objeto que se aunque, dado que con frecuen-
mueve frente al paciente, me- cia son inespecficas, su valor
diante la realizacin de un mo- real debe ser contextualizado
vimiento suave y continuo. con la clnica y exploracin de
cada paciente.
23

Captulo 1
Bibliografa recomendada
1. Baloh RW, Sills A, Kumley WE, Honrubia

V. Neurology 1975;1065-70
2. Corvera J, ed. Neurotologa clnica.
Mxico: Salvat Mexicana. 1978.
3. Jacobson GP and Shepard N. Balance and
function assessment and management.
San Diego Plural publishing Inc. 2008 13-
26
4. Pastor JB, Prez Fernndez N: El sistema
vestibular y sus alteraciones. Barcelona,
editorial Masson 1998:157-180
5. Prez Fernndez N. Atlas de pruebas
vestibulares para especialistas en
otorrinolaringologa. Profrmaco.2
Barcelona 2009:24-30
24

Videonistagmografa: Prueba Rotatoria
PRUEBA ROTATORIA registrar y analizar los movimientos

Dr. Ricardo Sanz Fernndez oculares. Esta forma de registro, deno-
minada electronistagmografa, ha per-
Introduccin mitido durante dcadas la evaluacin de
los nistagmos, que aparecen tras el esti-
El hombre es capaz de tener conciencia mulo rotatorio.
de su posicin en el espacio, determinar Actualmente con la aparicin de las
su posicin con respecto a otros objetos cmaras infrarrojas de alta velocidad y
y moverse en el entorno controlando su el anlisis computarizado, podemos ana-
equilibrio y visualizando el entorno con lizar mas fcilmente los movimientos
claridad. oculares.
La prueba vestibular rotatoria es un
mtodo diagnstico de la funcin vesti- Fundamentos tericos
bular dinmica, en relacin a los movi-
mientos angulares de la cabeza. Su ob- Las pruebas rotatorias se basan en la dis-
jetivo es estimular simtricamente los posicin anatmica de los receptores sen-
receptores sensoriales de ambos odos, soriales, la dinmica de los fluidos laberin-
localizados en los canales semicircula- ticos y los movimientos oculares reflejos,
res, mediante un conjunto de giros, que generados por las aceleraciones angulares.
realiza el silln rotatorio, y registrar su
respuesta ocular refleja (reflejo vestbu- Anatomofisiologa del laberinto
lo-ocular) pudiendo de este modo objeti- vestibular
var la respuesta normal o alterada de los
receptores vestibulares a las aceleracio- Los receptores sensoriales del odo se
nes angulares. encuentran alojados dentro del laberinto
La prueba rotatoria fue ideada a prin- membranoso ccleo-vestibular, formado
cipios del siglo XX (1907), por el mdico por cavidades y conductos intercomuni-
austriaco Robert Barany quien en 1914 cados y rellenos de un lquido denominado
obtuvo el premio Nobel por su extenso endolinfa, que a su vez se alojan en el inte-
trabajo en la fisiologa y patologa del rior del laberinto seo. Ambos laberintos,
aparato vestibular. membranoso y seo, estn separados por
El silln rotatorio ideado por Barany, la perilinfa, lquido cuya funcin es amor-
con el que manualmente realizaba 10 tiguar los efectos de traumas craneales ex-
giros en 20 segundos en sentido horario teriores o los producidos por movimientos
y despus otros giros en sentido antiho- bruscos de la cabeza sobre los receptores
rario, permita tras una brusca parada, localizados en el laberinto.
cuantificar en segundos, mediante ob- Dentro de la parte vestibular del la-
servacin visual directa, el nistagmo berinto membranoso, se localizan los
post-rotatorio generado por el estmulo receptores sensoriales vestibulares: a
del conducto semicircular horizontal. nivel del utrculo y sculo para las ace-
Posteriormente, con el fin de poder leraciones lineales y en los conductos
cuantificar la respuesta de los movi- semicirculares para las aceleraciones
mientos oculares reflejos, se adaptaron angulares, siendo estos ltimos los que
al anlisis de los movimientos oculares, sern estimulados durante las pruebas
los conceptos sobre el potencial cor- rotatorias.
neo-retiniano, que logra, mediante unos Los conductos semicirculares, orienta-
electrodos en la periferia de las orbitas, dos en los tres planos del espacio, desem-
25
025-040_Prueba Rotatoria.indd 25 07/06/13 11:25

Captulo 1
bocan en el utrculo y tienen un extremo se producen fenmenos inversos; des-

ampular y otro no ampular, siendo el pri- plazamientos ampulpetos inhibicin y
mero o ampolla donde se encuentran unas ampulfugos excitacin (Fig. 1).
estructuras denominadas crestas, porta- Sobre la superficie de la cresta y envol-
doras del neuroepitelio sensorial viendo las clulas pilosas se implanta la
La cresta ampular se dispone perpen- cpula, masa gelatinosa que contacta pe-
dicularmente al eje de su canal y est rifricamente en toda su superficie con
constituida por clulas neuroepiteliales las paredes de la ampolla del conducto
pilosas, que presentan un cilio mas gran- semicircular, cerrndola hermticamen-
de o Kinocilio y otros mas pequeos o te. Este hecho condiciona la existencia
Esterocilios, dispuestos de tal modo que de un acoplamiento mecnico entre c-
el primero se orienta hacia el utrculo en pula y endolinfa del conducto semicircu-
los canales horizontales y hacia el canal lar membranoso de gran trascendencia
en los conductos verticales. Esta disposi- funcional para la deteccin de las acele-
cin tiene una gran trascendencia pues, raciones angulares, que representan el
segn la segunda ley de Ewald, las des- estmulo adecuado para los receptores
cargas neurales tnicas de estas clulas, sensoriales de los conductos.
vara segn el Kinoclio, se desplace ha-
cia el utrculo o se aleje del mismo. Los Dinmica de los fluidos
desplazamientos hacia el utrculo, en
los canales horizontales, aumentan las La endolinfa desempea un papel de
descargas (excitacin) y su alejamiento primera magnitud en la creacin de co-
disminuyen las descargas (inhibicin), rrientes endolinfticas de inercia, sien-
mientras que en los canales verticales do estas el nico fenmeno fsico capaz
Figura 1. Variaciones de la actividad tnica de las clulas de la cpula de los

conductos semicirculares segn el desplazamiento de las mismas y de acuerdo a la
segunda ley de Ewald
26

de conducir a la inclinacin de la cpula con respecto al canal es nulo, no existe

como respuesta a la actuacin de acele- corriente endolinftica y por lo tanto la
raciones rotatorias. cpula permanece inmvil.
Con los movimientos de la cabeza, d) Cuando el canal experimenta una
debido a fenmenos de inercia y desfa- deceleracin o parada (deceleracin
se entre el movimiento de esta y el del brusca), el lquido endolinftico tiende a
liquido endolinftico en el conducto se- seguir el movimiento angular que el ca-
micircular, que se encuentra en el pla- nal tena. En este caso existe movimien-
no del movimiento angular, se desplaza to de la endolinfa con respecto al canal
la cpula por la presin de la endolinfa. y por lo tanto provoca una corriente en-
Las clulas pilosas se inclinan y trans- dolinfatica. La cpula se ve desplazada
miten impulsos nerviosos, de acuerdo en sentido contrario y la cresta ampular
a la direccin del desplazamiento del recibe la informacin de aceleracin an-
kinoclio, a travs del nervio vestibular gular en el plano del canal.
a los ncleos del tronco cerebral y sus
conexiones oculomotoras, generando as Movimientos oculares reflejos
un reflejo vestbulo ocular (VOR) com-
pensatorio. Cuando el receptor perifrico del ves-
Segn el movimiento angular al que tbulo detecta un movimiento, enva
se ve sometido el canal semicircular, se unos estmulos nerviosos, que tras ser
provocarn distintos desplazamientos procesados por el cerebro, generan un
de la cpula: movimiento reflejo del globo ocular con
a) En una situacin de reposo de la ca- un movimiento lento, en sentido opuesto
beza y por tanto del canal semicircular, al del giro, al unsono con el movimiento
la endolinfa permanece inmvil. Al no de la cabeza y de igual intensidad y mag-
existir corriente endolinfatica alguna la nitud al estmulo angular que lo gener,
cpula permanece inmvil. denominado Reflejo Vestbulo Ocular
b) Si la cabeza experimenta un movi- (VOR).
miento con aceleracin angular, el con- El VOR es el encargado de mantener la
tenido o lquido endolinftico tiende a estabilidad ocular, atrapando los objetos
permanecer inmvil con respecto al con- de inters en la porcin ms sensible de
tinente o canal semicircular. Este desfa- la retina (fvea), con el fin de proporcio-
se provoca que, en un primer momento, nar una visin clara, que permita orien-
la endolinfa se desplace en sentido con- tarnos en el espacio.
trario a la rotacin. Este movimiento re- Cuando, por ejemplo, realizamos un
lativo provoca una corriente endolinfti- giro de la cabeza de 45, en el plano ho-
ca dentro del canal y por tanto la cpula rizontal hacia la izquierda o giro anti-ho-
se desplazada en sentido inverso a la rario, la aceleracin angular generada,
rotacin. En este caso la cresta ampular por el retraso de fase entre el conteni-
recibe la informacin de aceleracin an- do (endolinfa) y continente (paredes del
gular en el plano del canal. CSH), provoca en el odo derecho, una
c) Cuando el canal semicircular ha al- corriente endolinftica que aleja la c-
canzado una velocidad angular constan- pula al utrculo (utriculfuga) inhibien-
te (aceleracin = 0), despus de haber do las descargas tnicas de las clulas
sufrido una aceleracin, la endolinfa de la cpula y en el odo izquierdo una
empareja su movimiento angular con el corriente hacia el utrculo (utriculpe-
del canal. El movimiento de la endolinfa ta), que provoca un aumento de las des-
27

Captulo 1
Figura 2. Movimiento ocular reflejo por estimulo rotatorio anti-horario.
cargas. Los impulsos transmitidos a los la comparacin entre el desplazamiento

ncleos vestibulares y oculomotores del de la cabeza y el del ojo requiere la eli-
tronco cerebral, generan un movimien- minacin de las fases rpidas o sacadas
to ocular reflejo lento en sentido contra- correctoras de la respuesta nistgmica
rio al del giro de la cabeza de la misma durante el anlisis computerizado, obte-
intensidad, amplitud y en fase con el mo- niendo la trayectoria sinusoidal del des-
vimiento de 45 generado (Fig. 2). plazamiento o posicin del ojo, formada
Puesto que el desplazamiento angular por las fases lentas acumuladas del nis-
horizontal del ojo en la rbita est limita- tagmo, que representa el movimiento
do, un movimiento sacdico (fase rpida ocular compensatorio en respuesta al
del nistagmo) en sentido opuesto, inte- estmulo.
rrumpe peridicamente el movimiento La direccin de las respuestas ocula-
compensatorio para relocalizar el ojo en res, basadas en los conceptos anatomo-
la rbita, y que dicho movimiento (fase fisiolgicos expuestos previamente, de-
lenta del nistagmo) contine compen- pende del sentido de giro y del tipo de
sando el de la cabeza. estmulo aplicado.
Este movimiento rtmico e involunta- Estimulo sinusoidal pendular.- Duran-
rio, con una fase lenta y una rpida de di- te el movimiento sinusoidal, en los giros
reccin opuesta, que marca la direccin horarios se produce un desplazamiento
del mismo, se denomina nistagmo vesti- de la cpula hacia el utrculo, provocan-
bular. Sin embargo, la respuesta ocular do un aumento de la actividad tnica de
de inters es el movimiento ocular com- las clulas de la cpula del odo derecho
pensatorio caracterizado por la veloci- y una inhibicin del izquierdo, generan-
dad de la fase lenta. En consecuencia, do un movimiento lento hacia la izquier-
28

Figura 3. Prueba pendular en la que los giros horarios o hacia la derecha generan
nistagmos derechos y los giros antihorarios o hacia la izquierda nistagmos izquierdos.
da, seguido de uno rpido compensatorio El desplazamiento de la cpula en el

hacia la derecha, denominado segn la odo derecho hacia el utrculo y en el
nomenclatura internacional establecida izquierdo al canal provoca una fase len-
nistagmo derecho. Los giros anti-hora- ta izquierda y una rpida a la derecha,
rios provocan el fenmeno contrario con apareciendo un nistagmos per-rotatorios
nistagmo izquierdo (Fig. 3). derechos.
Estmulo impulsivo o trapezoidal.-En b) Fase de velocidad constante (T2) .-
las tres fases de la prueba impulsiva Al igualarse la velocidad de la endolinfa
(Aceleracin rpida, velocidad cons- con la del silln, no existe desfase entre
tante y deceleracin brusca) aparecen continente y contenido; los dos tienen la
movimientos oculares dependientes del misma velocidad y por tanto no hay des-
sentido de giro y el momento del estmu- plazamiento de la cpula. Ausencia de
lo: nistagmo
Durante los giros horarios o hacia la c) Fase de deceleracin brusca.- Al
derecha, la direccin de la respuesta producirse una parada brusca, por la
responder a las siguientes fases: inercia de la endolinfa, se produce una
a) Fase de aceleracin brusca (T1).- deflexin de la cpula en sentido contra-
Figura 4. Prueba impulsiva: direccin del nistagmo per-rotatorio y post-rotatorio en

giros horarios y anti-horarios.
29

Captulo 1
rio al de la rotacin (hacia el utrculo en estn relacionados con las caractersti-

el lado izquierdo y hacia el canal en el cas fsicas del conducto auditivo externo
derecho). Aparecen nistagmos pot-rota- o del hueso temporal, como sucede con
torios izquierdos. la prueba calrica. Sin embargo presen-
En los giros anti-horarios o hacia la iz- tan la desventaja de que el estmulo ro-
quierda, se provoca el fenmeno contra- tatorio afecta a ambos laberintos simul-
rio con nistagmos per-rotatorios izquier- tneamente.
dos y post-rotatorios derechos (Fig. 4). La prueba se realiza con el paciente
sentado en un silln rotatorio, que gira
Metodologa alrededor del eje vertical. El paciente se
sienta con la espalda recta y se le incli-
Como cualquier exploracin vestibu- na la cabeza hacia delante unos 30, para
lar, la prueba rotatoria requiere de tres colocar el canal semicircular horizon-
operaciones a realizar, que son: la apli- tal en el plano de mxima estimulacin
cacin de estmulos sobre los recepto- rotatoria y se fija la cabeza para evitar
res vestibulares, el registro de los mo- cualquier movimiento que altere el VOR
vimientos oculares reflejos de respuesta (Fig. 5).
y el establecimiento de relaciones entre Colocaremos la mascara cerrada du-
la respuesta obtenida y el estmulo apli- rante el anlisis del VOR y abierta du-
cado. rante el vis-VOR (estmulo viso-ocular)
Estimulacin.- El estmulo, que la con el fin de generar los estmulos visua-
prueba rotatoria provoca sobre el apara- les de seguimiento as como para fijar
to vestibular, se produce en los canales la mirada en un punto para estudiar el
semicirculares al aplicar aceleraciones VOR-Fix (Fijacin vestibulo-ocular.)
angulares. La velocidad angular cons- Dada la corta duracin del estmulo, el
tante no es capaz de estimular los recep- estado de alerta debe ser mximo, para
tores vestibulares. que el pico inicial de la respuesta est
ste es el estimulo adecuado para bien definido y el clculo de la ganancia
cuantificar la funcin vestibular, ya que sea preciso. Para conseguir este estado,
se pueden aplicar mltiples estmulos es til que el paciente realice, durante la
fciles de reproducir, que son bien tole- prueba clculos mentales (ej. contar en
rados por los pacientes y que adems no voz alta).
Figura 5. Colocacin del paciente y posicionamiento de los conductos semicirculares

horizontales en el plano horizontal.
30

Con el desarrollo de distintos moto- plitud de oscilacin en cada caso, mien-

res rotatorios y el software que permi- tras que la frecuencia vara en un rango
ti analizar los movimientos oculares, aproximado de 0,01 a 0.64 Hz. Se inclu-
distintos autores fueron proponiendo yen mltiples estmulos, en los que el
varios protocolos de estimulacin rota- valor de cada frecuencia se obtiene mul-
toria. Realmente todos ellos se podran tiplicando la anterior por 2, resultando
agrupar en dos tipos distintos de estimu- un rango de estmulos a 0,01; 0,02; 0,04;
lacin, el sinusoidal y el impulsivo, tam- 0,08; 0,16; 0,32 y 0,64 Hz. (Fig. 6.)
bin llamado trapezoidal. Aceleraciones que lleguen a 1 Hz o ma-
Estmulo sinusoidal o pendular.- Es un es- yores son difciles de alcanzar, pues muy
tmulo fisiolgico por ser el que ms se ase- pocos sillones del mercado llegan a una
meja al movimiento natural de la cabeza. frecuencia tan alta, debido a la dificultad
Se define por dos variables simples: el para el motor de generar esa acelera-
periodo de oscilacin (T: tiempo que tar- cin y a los problemas que plantean los
da en realizarse una oscilacin completa sistemas de fijacin del paciente.
expresado en segundos) y la amplitud de El uso de mltiples estmulos tiene el in-
oscilacin (A: expresada en grados). conveniente de consumir mucho tiempo;
Los modernos sillones motorizados, por ello, con objeto de realizar un chequeo
tienen mdulos de estimulacin con los inicial en menos tiempo, los estmulos pue-
que la aceleracin angular puede con- den reducirse a una rutina de menos fre-
trolarse de forma precisa y en lugar de cuencias sinusoidales (0,16; 0,32; o 0,64 HZ)
fijar una amplitud en grados la veloci- con una velocidad pico de 60 /seg.
dad pico, se suele mantener constante la Con estas estimulacin podemos estu-
velocidad mxima a unos 50 a 60 /seg, diar las respuestas del sistema vestibu-
aunque para ello haya que variar la am- lar en donde, los cambios fisiolgicos del
Figura 6. Modulo de estimulacin sinusoidal con el que podemos variar la velocidad

mxima y la frecuencia de estimulacin.
31

Captulo 1
reflejo vestbulo-ocular, tienen el mayor poder interpretar correctamente la res-

efecto sobre los parmetros que definen puesta ocular resultante
dicha respuesta, dado que el rango di- El protocolo de estimulacin, con ace-
nmico en el que opera habitualmente leracin angular en impulsos, consiste
el reflejo vestbulo ocular se encentra en una serie de cambios bruscos de ve-
comprendido entre 0,1 y 1 Hz. locidad de 0 a un valor preestablecido,
La aceleracin angular de la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda. El
sobre un eje vertical estimula los re- silln gira en sentido horario, con una
ceptores vestibulares de los conductos aceleracin angular constante, pasan-
semicirculares horizontales y produce do de 0 a 100 /s en un segundo (T1),
movimientos oculares horizontales de cesando la aceleracin y manteniendo
direccin opuesta y de magnitud propor- constante esta velocidad durante 60 se-
cional a la del estmulo, alternando de gundos (T2) tiempo durante el cual los
direccin en el estmulo sinusoidal con receptores vestibulares se estabilizan,
cada medio ciclo de rotacin. al no recibir ningn estmulo de acele-
Estmulo Impulsivo o Trapezoidal- racin , con lo que no emiten ninguna
Esta prueba est muy influenciada por seal. Pasado este periodo se procede
el tipo de motor y silln del que dis- una deceleracin brusca de igual magni-
pongamos. Las variables de velocidad tud (T3) y un nuevo periodo de ausencia
mxima y aceleracin pueden influir de estimulo o de aceleracin 0 (T4). La
notablemente en los resultados del estu- misma secuencia de estmulos se repite
dio, y se necesitan sillones robustos que en sentido anti-horario (Fig. 7).
permitan alcanzar velocidades de hasta No obstante, existen variaciones de
100 o 180/s. Por este motivo, no todos los este protocolo que modifican la veloci-
dispositivos existentes nos generan un dad mxima alcanzada o el tiempo de
estmulo suficientemente intenso para rotacin del paciente.
Figura 7. Mdulo de estimulacin impulsiva o trapezoidal.
32

Estos impulsos breves de aceleracin Prueba rotatoria sinusoidal

angular brusca, provocan una desviacin
mxima de la cpula del canal semicir- En esta prueba se definen 3 parme-
cular estudiado de forma casi inmediata tros o medidas:
y proporcional al cambio instantneo de 1. La GANANCIA que se define como
velocidad de la cabeza. La cpula en su la velocidad mxima de fase lenta
retorno a su estado de reposo, describe del ojo (respuesta), dividido por la
una curva exponencial caracterizada por velocidad mxima del silln (est-
el parmetro denominado constante de mulo).
tiempo (Tc), que se define como el retorno 2. La FASE o tiempo transcurrido entre
desde la desviacin mxima hasta el 37%. puntos comparables de las sinusoides
del estmulo y de la respuesta. Se mide
Registro de los movimientos oculares comparando el tiempo de la mxima
de respuesta ante el estmulo velocidad ceflica con el tiempo de la
mxima velocidad de fase lenta ocu-
El registro de los movimientos ocula- lar, expresada en grados.
res reflejos, captados por las cmaras 3. La SIMETRA que expresa la dife-
de la Videonistagmografa, se basa en rencia entre los valores de la velo-
la representacin grafica del nistagmo, cidad mxima de fase lenta hacia
evocado tras los estmulos generados la derecha y los valores hacia la iz-
por la rotacin de la cabeza en sentido quierda.
horario y anti-horario y cuya direccin Estos parmetros se utilizan para el
depender la prueba realizada y en el estudio VOR (Reflejo Vestibulo-ocular),
anlisis cuantitativo de estas respues- as como para el vis-VOR ( interaccin
tas, que se presenta en base al clculo de entre el estimulo visual optocintico y el
la velocidad de la fase lenta de los nis- reflejos vestbulo ocular) y el VOR-FIX
tagmos, generados por la estimulacin (inhibicin del reflejo vestbulo-ocular
en ambos sentidos. durante la fijacin ocular). El COR o
Reflejo Crvico Ocular puede ser regis-
Establecimiento de relaciones entre trado manteniendo fija la cabeza y mo-
la respuesta obtenida y el estmulo viendo el silln. Este reflejo es muy leve
aplicado aunque en las arreflexia bilateral puede
estar aumentado.
Los actuales sistemas computarizados
permiten analizar correctamente la re- Prueba impulsiva
lacin existente entre el estimulo y la
respuesta refleja (VOR), determinando El principal parmetro es la Constante
los parmetros de la Ganancia, Fase y de Tiempo (Tc) de la respuesta al impul-
Simetra o la constante de tiempo. so, definindose como el tiempo reque-
rido por la respuesta para disminuir al
Parmetros de la prueba rotatoria 37% del valor mximo y se expresa en
segundos.
En las pruebas rotatorias, tanto en la
prueba rotatoria sinusoidal como en la Valores de normalidad
prueba impulsiva el parmetro mas til
para cuantificar el test es la velocidad En la vida diaria los valores normales
mxima de la fase lenta del nistagmo de la ganancia y la fase del VOR varan
33

Captulo 1
con la frecuencia de rotacin de la cabe- y vestibular produce nistagmo con una

za. Para las frecuencias de la mayor par- ganancia de aproximadamente 1 y sin
te de los movimientos naturales de la ca- adelanto de fase en ninguna frecuencia
beza (de 0,5 a 5 Hz), la ganancia se apro- de oscilacin (Fig. 8).
xima a 1 y el valor de la fase se aproxima La inhibicin por fijacin ocular (VOR-
a 180: el movimiento del ojo iguala al de Fix), debe producir una ganancia menor
la cabeza en direccin opuesta (por con- de un 10% de la ganancia del VOR.
vencin, cuando el valor de la fase es de La fase en personas normales presen-
180 se refiere como valor cero). A fre- ta un ligero adelanto (la velocidad del
cuencias bajas, a las que se realizan las ojo se adelanta a la del estmulo) a bajas
pruebas rotatorias sinusoidales (p.ej.: frecuencias desapareciendo a altas fre-
0,01 Hz), la ganancia disminuye y la ve- cuencias (la velocidad del ojo se iguala a
locidad pico de la fase lenta del ojo se la del estmulo).
adelanta a la velocidad pico de la cabeza La respuesta debe ser simtrica, es de-
(fase adelantada). Los sujetos normales cir, las velocidades de la fase lenta hacia
presentan un adelanto de fase de unos la derecha y hacia la izquierda son apro-
45 a 0,01 Hz pero este adelanto de fase ximadamente iguales.
es casi cero a 0,2 Hz.
Estos hechos pueden explicarse por- Prueba impulsiva
que a medida que la frecuencia de os-
cilacin disminuye, el sistema de los Generalmente analizamos la Tc la res-
canales semicirculares horizontales se puesta post-rotatoria de ambos lados,
vuelve menos sensible a los movimien- considerando normales valores entre 10
tos ceflicos y no integra las seales del s. y 20 s.
movimiento ceflico de forma completa, Se considera hipo-reflexia toda res-
arrojando menores ganancias y mayores puesta con una constante de tiempo in-
adelantos de fase. ferior a 10 seg. e hiper-reflexia aquellas
superiores a 20 seg.
Prueba rotatoria sinusoidal Las respuestas sern simtricas a am-
bos lados con una diferencia no superior
La ganancia media del VOR en la prue- al 20%
bas sinusoidal es de 0,4 a 0,6 a ambos la-
dos, lo que indica que la velocidad ocular Interpretacin de los resultados
de la fase lenta compensa solamente un
40 a 60% la velocidad ceflica, lo que En base a los parmetros que nos per-
refleja el hecho de que la compensacin miten comparar, el estimulo aplicado
que proporciona el reflejo vestbulo-ocu- con la respuesta del VOR, podremos
lar es imperfecta, incluso en individuos cuantificar la disminucin de la funcin
normales. Las velocidades de la fase len- segn el tipo de lesin que padece el pa-
ta del Nistagmo no son suficientemente ciente.
rpidas como para compensar por com-
pleto las velocidades ceflicas. se consi- Lesin perifrica unilateral
dera hiporreflectividad o paresia unila-
teral si es menor de 0,2%, e hiperreflexia Los pacientes, que pierden de modo
si supera la unidad. agudo la funcin vestibular de un lado,
La ganancia del vis-VOR mediante la tienen respuestas asimtricas a los es-
combinacin de la estimulacin visual tmulos rotatorios a causa del nistagmo
34

espontneo y la diferencia en la respues- des,que muestran asimetras incluso en

ta al estmulo con el laberinto intacto. estos casos, pero que no estn disponi-
Con la compensacin, el nistagmo es- bles de forma rutinaria).
pontneo se anula y la asimetra entre Con estmulos en forma de impulsos,
ambos laberintos desaparece a bajas fre- la ganancia tambin se reduce y la cons-
cuencias, pero permanece ms pronuncia- tante de tiempo disminuye de forma
da con estmulos intensos. Esta asimetra evidente, desapareciendo el nistagmo
ante impulsos de gran magnitud puede en respuesta al estmulo en muy poco
usarse para identificar prdida completa tiempo.
unilateral vestibular pero no puede usarse Las pruebas rotatorias son ms tiles
para prdidas slo parciales como ocurre y fiables para seguir la evolucin de las
con la prueba calrica. lesiones unilaterales perifricas, pues
Los pacientes, con lesin unilateral nos permiten evaluar la compensacin
compensada, presentan un patrn ca- del paciente al desaparecer la asimetra
racterstico de ganancia disminuida y entre ambos laberintos y nos orientarn
adelanto de fase incrementado en bajas hacia la antigedad de la lesin si per-
frecuencias que permanece a lo largo siste un adelanto de fase en frecuencias
del tiempo. bajas.
Uno de los grandes inconvenientes de
las pruebas rotatorias es la imposibili- Lesin perifrica bilateral
dad de identificar el lado de la lesin, so-
bre todo en la fase crnica (salvo usando Como la variacin asociada con las res-
estmulos rotatorios a altas intensida- puestas rotatorias normales es menor
Figura 8. Ejemplo de registro obtenido con rotacin sinusoidal y estmulo

optokintico. En la fila superior se aprecia el registro nistagmico producido por las
rotaciones sinusoidales. En la fila intermedia se superponen dos registros; en verde
esta representado el movimiento de la silla y en azul las velocidades de la fase lenta
de los nistagmo resultantes. La ganancia es mayor del 60%..
35

Captulo 1
que con las respuestas calricas, una El nistagmo disrtmico (variacin de

funcin disminuida se identifica antes. amplitud de una batida a otra), puede
Frecuentemente, pacientes con respues- encontrarse en lesiones cerebelosas.
ta ausente en las pruebas calricas, tie-
nen nistagmo reducido pero registrable Las lesiones centrales a menudo in-
en las pruebas rotatorias. La capacidad terfieren con la integracin de las se-
de identificar la funcin vestibular reales visuales y vestibulares, obser-
manente, es otra ventaja de la prueba vndose tres patrones anormales de
rotatoria. interaccin viso-vestibular:
Los pacientes con hipofuncin vestibu- 1. Pacientes con lesiones que afectan
lar bilateral muestran el mismo patrn la regin de los ncleos vestibulares
de ganancia y fase que los pacientes con (p.e. sndrome de Wallenberg) pre-
lesin unilateral compensada, pero ms sentan un nistagmo espontneo con
pronunciado. fase rpida hacia el lado sano. La
Como la respuesta calrica refleja una respuesta optokintica y la del re-
estimulacin de baja frecuencia, la au- flejo vestbulo-ocular (en la prueba
sencia de respuesta calrica no indica rotatoria) presentan asimetra pero
ausencia de funcin vestibular y puede en direcciones opuestas, porque el
haber una respuesta normal en las rota- nistagmo espontneo puede cam-
torias a alta frecuencia. biar de direccin al cerrar los ojos.
El aumento de ganancia del reflejo cr- El vis-V.O.R. es normal en ambas di-
vico-ocular (COR), es un dato que indica recciones y la supresin con fijacin
que realmente estamos ante una hipo- de las fases lentas hacia el lado de la
funcin vestibular, pues este reflejo que lesin est impedida.
tiene poca ganancia en los humanos in- 2. Pacientes con lesiones en el vestbu-
crementa su respuesta cuando se altera lo-cerebelo. Son incapaces de modi-
el reflejo vestibular. ficar las respuestas vestibulares con
la visin. Las ganancias del V.O.R.,
Lesiones vestibulares centrales vis-V.O.R. y V.O.R.-fix son aproxima-
damente la misma. La ganancia del
Las lesiones en la raz de entrada del optokintico est disminuida en am-
nervio vestibular producen respuestas bas direcciones.
indistinguibles de las lesiones perifri- 3. Lesiones de las vas visuomotoras des-
cas. Pero puede haber diversas anorma- de corteza parieto-occipital a la protu-
lidades asociadas con lesiones centrales: berancia, tienen el seguimiento y las
Algunos pacientes con lesiones cere- fases lentas del optokintico alteradas
belosas tienen ganancia aumentada. hacia el lado de la lesin. El V.O.R. es
normal, la ganancia del vis-V.O.R. dis-
La persistencia de asimetras a est- minuye hacia el lado de la lesin y no
mulos de baja, e incluso de mediana hay inhibicin con fijacin de las fases
intensidad, implica una deficiente lentas hacia el lado sano.
compensacin, que puede sugerir
una alteracin central cuando se aso- Deteccin de artefactos
cia a otros hallazgos de disfuncin
central en la batera de pruebas ocu- En la prueba rotatoria asumimos que
lomotoras. el movimiento del silln, es el mismo
que el ceflico, por tal motivo tiene que
36

haber una fijacin correcta de la cabeza. Indicacin de la prueba

Un artefacto comn es que el paciente
tenga pequeos deslizamientos ceflicos La prueba rotatoria del canal semicir-
con lo que el registro ser invalido. cular horizontal, al poder aplicar ml-
Igualmente la limpieza del objetivo de la tiples estmulos graduados en relati-
cmara y los cristales de reflexin localiza- vamente corto tiempo, ser un test bien
dos en las gafas de la VNG podran alterar tolerado por los pacientes y no depender
la deteccin de la pupila y artefactar la re- de las caractersticas fsicas del conduc-
cogida de los movimientos oculares. to auditivo externo o del hueso temporal,
Del mismo modo que con la prueba ca- permite la evaluacin de la funcin ves-
lrica, en el caso del estmulo rotatorio tibular, estando indicada en:
tambin medimos la velocidad de la fase
lenta del nistagmo generado. Por este Indicaciones absolutas
motivo cualquier artefacto que modifi-
que dicho movimiento ocular nos va a Diagnstico de la hipofuncin o arre-
alterar notablemente el resultado. Uno flexia vestibular bilateral.
de los artefactos ms comunes es el par- Imposibilidad de realizacin de prue-
padeo constante, esto puede ser errnea- bas calricas.
mente interpretado como un movimien-
to nistagmico por parte del software. Indicaciones relativas
Es fundamental, indicar al paciente que
tenga los ojos abiertos y que evite en la Patologa vestibular crnica.
medida de lo posible el parpadeo. Evaluacin del estado de compensa-
Como se comenta ampliamente en el cin vestibular tras la aparicin de
captulo de pruebas calricas, el estmulo un dficit vestibular uni o bilateral
vestibular puede modularse segn el gra- Patologa central implicada en el vr-
do de alerta del sujeto. De este modo un tigo o alteraciones del equilibrio.
paciente adormecido va a generar resul- Planificacin y control de la rehabili-
tados de ganancia del reflejo oculovesti- tacin vestibular.
bular significativamente menores que un Monitorizacin teraputica de la fun-
sujeto alerta, Por este motivo, el realizacin vestibular (p.e. Gentamicina in-
dor de la prueba ha de estar pendiente de tratimpnica).
generar al paciente un nivel mnimo de
alerta para un correcto estudio. Casos clnicos
Si, por el contrario el paciente se en-
cuentra demasiado nervioso o con ansie- Caso clnico 1
dad, obtendremos el fenmeno contrario
con un registro muy aumentado y ga- Paciente de 45 aos con diagnstico de
nancias incrementadas. Es nuestra labor Neuritis Vestibular hace 2 meses , que
evitar ambas situaciones. presenta inestabilidad con lateropulsin
Por ltimo, es especialmente importan- izquierda durante la marcha y sensacin
te cuando estamos estudiando la supre- de mareo.
sin nistagmica del VOR, que el paciente Las pruebas calricas no muestran una
entienda correctamente que tiene que fi- paresia significativa, ni ningn otro dato
jar la vista, puesto que una de los motivos sugestivo de afectacin perifrica o cen-
ms frecuentes de que esta prueba est tral, por lo que solicitamos unas pruebas
alterada, es la inatencin del paciente. rotatorias.
37

Captulo 1
Figura 9. Prueba rotatoria con ganancia baja (12%) una asimetra derecha de 43% y
un adelanto de fase de 32.
La prueba sinusoidal nos muestra una es totalmente congruente con el en-

gran asimetra derecha en el VOR, pre- contrado en la prueba sinusoidal (Fig.
sente en todas las frecuencias estudia- 10).
das. La ganancia es anormalmente baja Conclusin: Vestibulopata derecha ac-
y existe un adelanto de fase (Fig. 9). tualmente descompensada.
La prueba impulsiva, nos muestra un
Caso clnico 2
acortamiento de la constante de tiempo
post-rotatoria derecha, con normalidad Paciente de 70 aos que presenta ines-
del resto de parmetros. Este hallazgo tabilidad sin crisis de vrtigo.
Figura 10. Prueba impulsiva donde se aprecia que el registro obtenido tras la rotacin
derecha (Postrot.Right) es mucho ms corto que el del lado izquierdo, siendo la
constante de tiempo post-rotatoria del odo derecho de 7.4 seg y la del izquierdo de
20.1 seg.
38

Figura 11. Prueba pendular con disminucin bilateral de la ganancia con ligera
asimetra derecha.
Figura 12.
En la prueba calrica presenta una re- ojo derecho disminuida en relacin al odos
flectividad del 9%. derecho y que se refleja en la grafica de la
En la prueba sinusoidal existe una dismi- posicin acumulada del ojo (Fig. 11).
nucin bilateral de la ganancia con ligera En el test impulsivo, hay acortamiento
asimetra izquierda. La velocidad media de ambas constantes de tiempo post-ro-
de la fase lenta del ojo izquierdo es 8,5 /sg tatorias (Fig 12).
en comparacin al odo derecho que es de Conclusin: Hipofuncin vestibular bi-
19,5 sg., con una posicin acumulada del lateral.
39

Captulo 1
Puntos clave
1. Jacobson GP, Shepard NT. Balance
El estmulo rotatorio es un esti- Function Assessment and Management.
mulo natural y similar al de los San Diego: Plural Publishing, 2008
movimientos de la vida diaria. 2. Baloh RW. Dizziness Hearing loss and
Es un prueba bien tolerada por Tinnitus: The essentials of Neurotology.
los pacientes. Philadelphia:F.A. Davis company, 1984
Permite evaluar la compensa- 3. Bartual J, Prez N: El sistema vestibular
cin vestibular del laberinto y sus alteraciones. Barcelona: Masson
deficitario detectando la anti- 1999:vol.I
gedad de la lesin con las alte- 4. Prez Fernndez N. Atlas de pruebas
raciones de la fase. vestibulares para especialistas en
De gran ayuda para el diagns- otorrinolaringologa. Baraceona:
tico de la hipofuncin vestibu- Profrmaco, 2009
lar bilateral.
til para la planificacin y con-
trol de la rehabilitacin vesti-
bular.
Su desventaja en relacin a
otras pruebas, es que el est-
mulo rotatorio afecta a ambos
laberintos simultneamente, a
diferencia de la prueba calri-
ca que puede estimular inde-
pendiente cada odo.
40

Videonistagmografia: Prueba Calrica
PRUEBAS VESTIBULARES terno con un medio considerablemente

CALRICAS ms caliente o fro que la temperatura
Dr. Eduardo Martn Sanz corporal del paciente, estamos generan-
do un gradiente de temperatura en toda
Introduccin la longitud del CSH, el cual genera un
cambio en la densidad de su endolinfa.
A pesar del gran desarrollo que la Oto- De este modo, cuando se realiza una
neurologa est experimentando en la irrigacin caliente, la endolinfa se hace
ltima dcada, las pruebas calricas si- ms ligera y produce una deflexin de
guen siendo en la actualidad, la prueba la cpula del CSH, lo que se traduce en
vestibular por excelencia, considerada una respuesta excitatoria que genera
an como el patrn de oro, por numero- nistagmos con fase rpida hacia el odo
sos autores. irrigado.
Incluso teniendo en cuenta sus nume- En cambio, si realizamos una irrigacin
rosas limitaciones, las pruebas calricas fra, la endolinfa se hace ms pesada y
tienen indudables ventajas, de las que densa, lo que produce una respuesta in-
haremos especial hincapi durante el hibitoria que resulta en un nistagmo con
desarrollo del presente captulo, con el fase rpida en contra del odo irrigado,
objeto de clarificar los conceptos clave dando lugar al axioma tan conocido de
y desarrollar los aspectos ms prcticos que el nistagmo huye del fro (Fig. 1).
de la prueba. Esta teora de la conveccin de la en-
Presentaremos distintos casos clni- dolinfa, sigue vigente aunque algunos
cos que representaran los patrones ms autores (Coats y Smith, 1967) apuntan
habitualmente encontrados en la clnica a que independientemente del cambio
diaria, as como los errores ms frecuen- en la densidad de la endolinfa, existe
temente cometidos en la interpretacin otro mecanismo no relacionado con la
de las pruebas. gravedad que explica el mecanismo del
Fundamentos tericos nistagmo calrico, lo que explicara la
presencia del mismo en condiciones de
Hace ya ms de un siglo que Robert gravedad 0, tal y como experimentos
Barany describi la metodologa de la han demostrado (Scherer et al, 1986).
irrigacin calrica para el estudio del En cuanto a la transmisin del calor,
sistema vestibular, y an hoy en da si- se aceptan en la actualidad dos mecanis-
gue vigente. mos principales: la radiacin considerado
La posicin estndar aconsejada para como el principal, seguido de la convec-
la realizacin de la prueba consiste en cin a travs del hueso y del odo medio.
que el paciente permanezca en dec- Estos distintos mecanismos pueden ser
bito supino con la cabeza reclinada 30 responsables de la alta variabilidad que
con respecto al plano horizontal. En esta puede llegar a producirse durante el es-
posicin los canales semicirculares hori- tmulo calrico, lo cual ha de ser tenido
zontales (CSH) se encuentran alineados en cuenta en todo momento por el clnico.
con el plano de gravedad, y no emiten
ninguna seal puesto que la cpula y Limitaciones de la prueba
la endolinfa circundante tienen exac- Precisamente desarrollando este lti-
tamente la misma densidad y no estn mo aspecto podemos identificar las limi-
afectadas por la gravedad. taciones de la prueba calrica (tabla 1).
Cuando se irriga el canal auditivo ex- La principal es que se trata de un est-
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Captulo 1
Figura 1. Mecnica de los fluidos del odo derecho y su respuesta

nistgnica segn su calorizacin con agua caliente o fra.
Tabla 1: Limitaciones de la prueba calrica

de calor entre un odo y otro, hace que
Estmulo no calibrado el resultado de la prueba no sea vlido o
Sensible a variaciones anatmicas de odo interpretable.
externo o medio Otra limitacin es que tan slo estudia
Sensible al grado de alerta del paciente la respuesta del canal semicircular ho-
Estmulo del canal semicircular horizontal rizontal, con lo que la respuesta obteni-
exclusivamente
da no es aplicable a todo el conjunto del
Frecuencia de estmulo muy baja aparato vestibular.
Mal tolerado por el paciente La tercera limitacin radica en la fre-
Sensible a nistagmo preexistente cuencia de estmulo. El reflejo oculo-ves-
tibular responde a movimientos rpidos
con un rango frecuencial que oscila en-
mulo no calibrado, ya que aunque los ca- tre 0.1 a 3 Hz, siendo ms ptimo a partir
lormetros de la actualidad nos aseguren de 1 Hz. En el caso del estmulo calrico,
que siempre irrigamos a la misma tem- la frecuencia estimada ronda los 0.003
peratura, su efecto sobre el laberinto Hz. Este hecho ha de ser siempre teni-
difiere en cada momento. Esto produce do en cuenta, puesto que representa un
que exista una gran variabilidad que el segmento frecuencial muy por debajo
clnico ha de tener en cuenta a la hora de la frecuencia de los movimientos an-
de interpretar los resultados, tal y como gulares, que se realizan en la vida diaria
veremos ms adelante. De este hecho se para el canal semicircular estudiado.
desprende que cualquier variacin ana- Por ltimo, la ltima limitacin es que
tmica del odo externo o medio (perfo- esta prueba es molesta y a veces mal
racin, miringoesclerosis, estenosis de tolerada por algunos pacientes, por la
canal, otitis media crnica, etc) que clnica vrtigo asociado a cortejo vege-
no nos garantice la misma transmisin tativo que puede provocar.
42

Metodologa estandarizado y reconocido es la irri-

gacin calrica con dos temperaturas,
Como se ha comentado con anteriori- agua fra y caliente en cada odo.
dad el paciente ha de estar en posicin Es necesaria la calibracin de los mo-
de decbito supino con la cabeza ligera- vimientos oculares antes de la reali-
mente reclinada 30, pero existen ciertos zacin de la prueba. A diferencia de la
aspectos que han de ser tenidos en cuen- electronistagmografa, en la cual era
ta antes de la realizacin de la prueba. recomendable recalibrar antes de cada
Aspectos preliminares nueva irrigacin, en el caso de la vide-
El primero es que todo paciente ha nistagmografa (VNG), al ser un siste-
de haber sido objeto de una correcta ma computerizado, esto no es necesario.
exploracin otolgica y otoneurolgica Es muy importante eliminar la fijacin
previa. De este modo evitaremos mu- visual, que se logra habitualmente cu-
chos artefactos provocados por la pre- briendo las gafas de VNG y realizando
sencia de una ocupacin del conducto el registro en total oscuridad y con ojos
por cerumen o cualquier alteracin abiertos.
anatmica que pudiese generar un re- Una vez hecho esto, el examinador co-
gistro no interpretable. La exploracin mienza a pedirle al paciente pruebas o
Otoneurolgica nos pondr de manifies- preguntas, que aseguren un mnimo es-
to cualquier tipo de alteracin oculo- tado de alerta, que ha de mantener du-
motora que pueda artefactar la prueba, rante todo el registro (desde preguntas
desde un nistagmo espontneo o de po- cotidianas, a procedimientos matemti-
sicin hasta cualquier tipo de trastorno cos sencillos).
de convergencia o movimientos ocula- Es fundamental realizar un registro de
res desconjugados. un posible nistagmo preexistente, que
Otro aspecto importante es evitar la bien pudiera alterar el resultado final de
medicacin, que pueda generar cualquier la prueba. En los sistemas actuales, sue-
tipo de sedacin o excesiva alerta del sis- le existir la opcin de registrar este nis-
tema nervioso central, al menos 48 horas tagmo antes de proceder a la irrigacin
antes, puesto que el nistagmo calrico es bitermal. Suele bastar con un pequeo
muy sensible a este tipo de situaciones, registro de 4 o 5 batidas, y posteriormen-
pudindose llegar a una disminucin o inte el software del equipo proceder a la
cremento del mismo. suma o resta de dicho nistagmo a cada
Por ltimo el paciente ha de conocer en una de las irrigaciones. Es de suma im-
qu consiste la prueba, para evitar esta- portancia detectar este nistagmo, por-
dos de nerviosismo, que van a empeorar que la omisin del mismo nos va a dar
la tolerancia a la misma y que podra in- valores de hipofuncin y/o preponderan-
cluso aumentar el nistagmo calrico por cia absolutamente artefactados.
la alerta excesiva que puede generar la El orden recomendado de las irrigacio-
irrigacin. En nuestro servicio, entrega- nes es de comenzar siempre por el agua
mos a todos los pacientes una hoja infor- caliente, seguida de la fra, primero en
mativa de la prueba para que el paciente el odo derecho y posteriormente por el
disponga de la mayor informacin posi- izquierdo. No obstante no existe en la
ble. actualidad evidencia cientfica que la al-
teracin de dicho orden pueda generar
Irrigacin bitrmica una variacin significativa en el resulta-
En la actualidad, el procedimiento ms do final de la prueba.
43

Captulo 1
La irrigacin dura 30 a 60 segundos y Nistagmo calrico normal

se instila una cantidad aproximada de A la hora de interpretar la prueba y de-
250 mL, con unas temperaturas estndar tectar posibles artefactos es indispensa-
de 7 por encima y por debajo de la tem- ble saber reconocer un nistagmo calri-
peratura corporal aproximada, que son co normal (Fig. 2). El nistagmo calrico
44 y 30 C. comienza aproximadamente a los 10-15
Figura 2. Perfil calrico normal de una irrigacin con agua fra en odo izquierdo.
Se aprecia el inicio del nistagmo a los 15 segundos de la irrigacin (flecha blanca),
con un pico mximo que comienza a los 90 segundos (lnea amarilla) y la inhibicin
del nistagmo a los 130 segundos aproximados del inicio de la prueba (flecha azul).
En la figura de arriba se representa el registro nistgmico, y en la de abajo el valor
de la fase lenta para cada uno de los nistagmos de toda la irrigacin.
44

segundos de la irrigacin, con lo que, si una, para evitar la presencia de un nis-

el clnico detecta un nistagmo desde el tagmo residual, que altere claramente el
comienzo de la irrigacin, lo ms proba- resultado final de la prueba (Fig. 3).
ble es que fuese un nistagmo preexisten- En el caso de presentar cortejo vegeta-
te (p.e. nistagmo espontneo o tiempo de tivo, es aconsejable dejar al paciente en
espera insuficiente entre irrigaciones). observacin, hasta que ste haya remiti-
El nistagmo calrico va incrementn- do completamente.
dose rpidamente hasta llegar a un pico
mximo en torno a los 60 a 90 segundos Parmetros de la prueba
del inicio de la irrigacin, momento en Es indudable que la VNG computeri-
el que suele comenzar a disminuir. A los
zada ha facilitado enormemente la po-
10-15 segundos del pico mximo, el exa-
sibilidad de realizar clculos de modo
minador debe de registrar la inhibicin
sencillo y rpido, que anteriormente
visual, que se realiza pidindole al pa-
tena que realizar el propio examinador.
ciente que mire a un punto fijo o activan-
El parmetro fundamental en el que se
do una luz que suele estar incluida den-
tro de las gafas de los actuales sistemas basan todos los clculos de la prueba ca-
de VNG. El periodo de fijacin debe de lrica es la fase lenta del nistagmo. El
estar comprendido entre 10 y 15 segun- software calcula dicha fase lenta deter-
dos y es primordial que el examinador minando la distancia que los ojos reco-
se asegure que el paciente est realmen- rren durante la fase lenta del nistagmo,
te fijando, puesto que la interpretacin dividindola por el tiempo que tarda el
de una falta de inhibicin visovestibular ojo en realizar dicho movimiento. Habi-
nos va a dirigir habitualmente a buscar tualmente cada fase lenta es expresada
un proceso central. con un valor numrico que es positivo en
El registro de cada irrigacin ha de el caso de las fases lentas dirigidas hacia
prolongarse hasta que la respuesta haya la derecha, y negativo en aquellos casos
desaparecido totalmente, habitualmente que se dirijan a la izquierda (Fig. 2).
unos 2 3 minutos tras el inicio de cada Tal y como se ha visto con anteriori-
irrigacin. dad, el perfil de cada irrigacin es similar
Aunque no existe evidencia cientfica independientemente de la temperatura
del tiempo de espera recomendado en- del agua, con una latencia, un punto de
tre cada irrigacin, se aconseja que al mxima respuesta y una posterior dis-
menos transcurran 5 minutos entre cada minucin del nistagmo hasta su desapa-
Figura 3. Registro correspondiente al inicio de una irrigacin con agua caliente en

el odo derecho. Se puede apreciar como antes de producirse el correspondiente
nistagmo derecho congruente con dicha irrigacin existe uno previo, probablemente
residual de una irrigacin previa.
45

Captulo 1
ricin. Debido a este perfil, se aconseja la de la fase lenta. La duracin de dichos

medicin del pico de mxima respuesta segmento depende del software de cada
de la fase lenta de cada irrigacin, como equipo pudiendo existir algunas variacio-
parmetro para poder comparar cada nes entre unos y otros.
irrigacin con las dems (Fig. 4). Habi- La representacin grfica del regis-
tualmente el equipo est automatizado, y tro tiene una importancia considerable
su propio algoritmo se encarga de detec- puesto que es lo que el clnico va a exa-
tar el segmento nistgmico ms intenso, minar inicialmente y le llevar a editar
para as calcular la velocidad mxima o no posteriormente el registro. Existen
Figura 4. Registro de una prueba calrica con distintas opciones de representacin

grfica que el software dispone.
46

muchas opciones, desde la clsica re-

presentacin de la mariposa, donde se TotDcho TotIzqdo
registraban las frecuencias nistgmi- PC % = X 100
TotDcho + TotIzqdo
cas (Claussen, 1972) a una versin ms
actualizada del mismo registro en ma- La preponderancia direccional (PD)
riposa, que utiliza los picos de mxima consiste en la comparacin de las irri-
respuesta de la fase lenta de cada irriga- gaciones que generaron nistagmos con
cin. El problema de estos dos registros fase rpida a la derecha (TotNistdcho)
es que dan poca informacin del perfil como el agua caliente derecha y fra
del nistagmo calrico obtenido. izquierda, con aquellas que produjeron
Es por eso que en nuestra opinin, son nistagmos izquierdos (TotNistizqdo)
ms idneos los registros que representan como el agua caliente izquierda y fra
la totalidad de los nistagmos producidos derecha, y se calcula del siguiente modo:
por cada irrigacin. Este tipo de registro,
(Fig. 4) denominado por algunos autores TotNistdcho TotNistizqdo
PD (%) = X 100
como vaina calrica por su morfologa TotNistdcho + TotNistizqdo
caracterstica, nos aporta una representa-
cin de la respuesta total (no solamente los Finalmente, el ndice de fijacin visual
picos de mxima respuesta), permitindo- (IF) se calcula para cada una de las irri-
nos as detectar casos de mala irrigacin o gaciones y se expresa como una ratio
artefactos de un modo ms sencillo. entre la intensidad del nistagmo antes
No obstante, depende del criterio del y despus de la fijacin con la siguiente
examinador decidir qu registro se ajus- frmula:
ta ms a sus preferencias para un anli-
sis de cada prueba. Por eso es aconseja- Rpta - mxima - fijacin
IF (%) = X 100
ble que conozcamos los ajustes de nues- Rpta - mxima - sin - fijacin
tro equipo, para configurarlo del modo
que consideremos oportuno. De modo que un resultado del 0% im-
Existen 4 parmetros fundamentales plica una supresin nistgmicas total y
que se obtienen de un registro calrico, un resultado por encima de 100% impli-
la reflectividad total, la paresia canalicu- ca que el nistagmo calrico aumenta con
lar, la preponderancia direccional y por la fijacin visual.
ltimo el ndice de fijacin visual. Agua Helada
El clculo de la reflectividad total se
Cuando la prueba calrica convencio-
basa en el sencillo clculo de los picos
nal, no es capaz de provocar ningn
de mxima respuesta de las irrigaciones
tipo de respuesta en un paciente, una al-
del odo derecho (TotDcho) e izquierdo
ternativa para confirmar dicha falta de
(Totizqdo):
respuesta es el empleo del agua helada.
En aquellos casos de reflectividad glo-
TotDcho = Pico dcho fro Pico dcho caliente
bal muy baja, (por debajo del 10/s en
TotIzqdo = Pico izqdo caliente Pico Izqdo fro. nuestro laboratorio), ante la duda de una
posible hipofuncin vestibular bilateral,
La paresia canalicular (PC), es la dife- empleamos de manera frecuente la irri-
rencia entre las respuestas obtenidas en gacin con agua helada, para comprobar
ambos odos y su clculo se basa en la si existe o no algn vestigio de funcin
frmula: vestibular.
47

Captulo 1
No obstante, su utilidad est en entre- un laboratorio de pruebas vestibulares,

dicho, especialmente si se dispone de que antes de proceder a la interpreta-
mtodos ms fiables para los casos de cin de sus resultados, realicen estudios
sospecha de disfuncin vestibular bila- sujetos sanos para obtener as sus par-
teral, como podra ser las pruebas ro- metros propios y valores de normalidad.
tatorias clsicas o el ms actual Video Esto es especialmente importante en el
Head Impulse Test, de los que hablare- caso de las pruebas calricas. Como he-
mos extensamente en esta ponencia. mos comentado anteriormente, es una
La metodologa no vara en su conjunto prueba muy variable, en el que cualquier
a la previamente descrita para el resto detalle puede influir en el resultado, des-
de irrigaciones. La nica variacin est de las irrigaciones, hasta la temperatura
en relacin a la temperatura del agua. del habitculo donde las realizamos.
Algunos autores tienen agua estril con- En nuestro caso, consideramos que
gelada, que descongelan para estos ca- toda hipofuncin vestibular mayor de un
sos, y otros simplemente cogen agua. 22% es significativa. Del mismo modo,
corriente fra y la instilan directamente. consideramos que una preponderancia
En nuestro caso, nuestro personal intro- direccional mayor del 25%, (siempre
duce agua congelada y baja su tempe- calculada teniendo en cuenta un registro
ratura hasta 10, temperatura suficien- previo del nistagmo espontneo), es sig-
te para generar la respuesta deseada nificativa tambin.
Puesto que la respuesta generada por el Consideramos una buena inhibicin
agua helada es vigorosa algunos autores visovestibular, cuando en al menos dos
aconsejan que el volumen de irrigacin irrigaciones, se reduce el nistagmo cal-
no sea demasiado alto (entre 2 y 5 cc.), rico ms del 40 a 50%, en al menos dos
simplemente lo suficiente para llenar irrigaciones.
el conducto y provocar una respuesta Por ltimo, consideramos una hiporre-
(Jacobson, Shepard, 2008). En cambio flexia aquellos valores de reflectividad
en nuestra experiencia, introducimos global inferiores a 10/s, e hiperreflexia
el mismo volumen de agua que las otras todo valor superior a 90/s.
irrigaciones descritas anteriormente, En la tabla 2 estn enumerados nues-
sin demasiados problemas hasta la fe- tros valores de normalidad y la alterna-
cha. tiva descrita por otros laboratorios ves-
tibulares.
Como en todos los captulos de la pre-
Interpretacin de los resultados
sente ponencia, aconsejamos a todos Una vez realizada la prueba calrica,
aquellos interesados en poner en marcha nuestra labor es detectar cundo ese re-
Tabla 2. Lmites normales de los parmetros de la prueba calrica segn
nuestra experiencia y alternativa utilizada por otros laboratorios.
Nuestro laboratorio Alternativa
Hipofuncin vestibular 22% 20-30%
Preponderancia direccional 25% 20-50%
Hiporreflexia vestibular <10/s <22-30/s
Hiperreflexia vestibular >90/s 80-100/s
ndice fijacin visual <50% 50-70%
48

gistro es o no vlido para su posterior Por esta razn el clnico debe de mos-
interpretacin. Por otro lado, debemos trarse muy cauto al descartar un vrtigo
comparar dichos resultados con los va- perifrico, basndose nicamente en las
lores de normalidad que hayamos deter- pruebas calricas.
minado en nuestro laboratorio.
Valor de la hipofuncin vestibular
Valor de la prueba calrica normal unilateral
Uno de los aspectos ms importantes a El hallazgo de una paresia canalicular
tener en cuenta ante un registro normal, es o hipofuncin vestibular, implica una le-
que una prueba normal no indica ausencia sin en el canal semicircular horizontal
de patologa en el sistema vestibular. o de su va neuronal aferente del odo,
Como ya hemos comentado anterior- que mostr una menor respuesta a las
mente, una de las limitaciones de la irrigaciones calricas (Fig. 5).
prueba calrica es que tan slo estudia Esto implica que cualquier lesin del
el canal semicircular horizontal y a un canal horizontal, el nervio vestibular su-
rango frecuencial muy bajo. De este perior o la zona de entrada del mismo en
modo no podemos garantizar con una el tronco del encfalo pueden provocar
prueba normal, que el paciente no tenga una hipofuncin vestibular objetivable
ninguna otra alteracin en el resto de ca- por unas pruebas calricas.
nales o del utrculo o sculo. De este modo, cualquier lesin que
Por otro lado, existen patologas en afecte a la va anatmica descrita,
nuestra rea que pueden cursar con una puede provocar una paresia canalicu-
calrica normal, como por ejemplo el lar. Ese es el caso de una laberintitis,
vrtigo posicional paroxstico benigno, una contusin laberntica, la enfer-
la neuritis vestibular inferior, la enfermedad de Mnire en fases interme-
medad de Mnire en sus estadios ini- dias o avanzadas, la neuritis vestibu-
ciales o el vrtigo asociado a migraa, lar o el neurinoma del acstico, como
entre otros muchos. ejemplos caractersticos de patologas
Figura 5. Arreflexia vestibular izquierda. Se aprecia de modo claro como en el odo

izquierdo las irrigaciones calricas no han generado ninguna respuesta nistgmica,
con lo que se obtiene una paresia canalicular severa de ese odo.
49

Captulo 1
de cada rea anatmica susceptible. Tabla 3. Diagnostico diferencial de la hipofuncin

vestibular bilateral
Puesto que la va anatmica es amplia,
es preciso recordar que existe patolo- Ototoxicidad
ga del sistema nervioso central, que Meniere
puede cursar con alteracin de la prue-
Neuritis vestibular bilateral
ba calrica.
Tal es el caso de aquellas patologas Laberintitis
que afecten la zona de entrada del nervio Oclusin vascular
vestibular en el tronco, como por ejem- Meningitis,
plo la esclerosis mltiple. Del mismo Enfermedad de Cogan
modo, aquellos cuadros que cursen con
Tumores
alteracin del aporte vascular del labe-
rinto, tambin presentarn una hipofun- Radioterapia
cin vestibular en las pruebas calricas TCE
de manera muy similar al encontrado en Degeneracin cerebelosa
los casos de neuritis vestibular, como Neuropatas perifricas
por ejemplo, la alteracin de la arteria
auditiva, la arteria vestibular anterior, Post-meningitis
el sndrome de Wallenberg o la migraa Cogan
(tabla 3). De hecho, en algunos de estos Behet
casos, el diagnstico se realiza exclusi-
LES, policondritis, AR juvenil, AR del adulto,
vamente basndose en los factores de vasculitis cerebral, PAN, granulomatosis de
riesgo para patologa cerebrovascular Wegener, arteritis de clulas gigantes
(Jacobson, Shepard, 2007). Malformacin congnita
Valor de la hiporreflexia Vestibulopata familiar
Cuando nos encontramos un registro Fractura temporal bilateral
en el que la respuesta a las cuatro irri-
Dolicoectasia vertebrobasilar
gaciones es anormalmente baja (Fig. 6),
tenemos que considerar la posibilidad Enf de Camurati-Engelmann
de que exista una hipofuncin vestibular Presbiataxia
bilateral. Ante esta posibilidad tenemos
Enf de Paget
que tener en cuenta varias consideracio-
nes. Laberintitis fibro-osificante
La primera, es que una de las causas Mitocondriopata
mas frecuentes de este tipo de regis-
Macroglobulinemia
tros, es que la prueba no se realiz co-
rrectamente, en trminos de generar la
suficiente alerta al paciente, o que ste bas rotatorias que se desarrollarn pos-
hubiese tomado medicacin que pudiera teriormente. Puesto que la prueba cal-
generar una pequea sedacin o depre- rica solamente estimula un pequeo ran-
sin del SNC. go frecuencial, necesitamos de un estu-
La segunda es que el clnico no debe dio ms completo para poder valorar la
fundamentar una disfuncin vestibular funcin vestibular en toda su amplitud.
bilateral basndose exclusivamente en En caso de no disponer de pruebas rota-
la prueba calrica. Una de las pruebas torias, el estmulo con agua helada nos
ms idneas para este caso son las prue- puede aportar informacin fidedigna del
50

Figura 6. Hiporreflexia. La poca respuesta obtenida en las cuatro irrigaciones dan un

valor de la reflectividad global de 4.6/s. Este resultado orienta a un posible patrn de
disfuncin vestibular bilateral.
comportamiento de la funcin vestibu- Tabla 4. Lesiones que generan una hipofuncin

vestibular unilateral.
lar del canal horizontal en la frecuencia
estudiada. Otro mtodo para valorar el Patologa perifrica Patologa central
comportamiento de ambos vestbulos es Contusin laberntica Esclerosis mltiple
la maniobra oculoceflica (Head thrust Laberintitis
Infarto arteria
test) o su forma video asistida y compu- auditiva
terizada, el video Head Impulse Test que Infarto arteria
Fstula perilinftica
vestibular anterior
tambin se abordar al final de esta po-
Enfermedad de Mnire Sndrome Wallenberg
nencia.
Neuritis vestibular Migraa vestibular
La disfuncin vestibular bilateral se
Vrtigo paroxstico
ha asociado a numerosas patologas, Neurinoma del acstico
de la infancia
tanto centrales como perifricas, lo que
obliga a un diagnostico diferencial am- Valor de la preponderancia direccional
plio (tabla 4). No obstante, la mayor par- La preponderancia direccional apa-
te de las veces, el diagnstico no llega rece bsicamente, cuando las respuestas
a efectuarse, siendo en la mayora una nistgmicas en una direccin son ms
causa idioptica. intensas que las provocadas en la di-
De las causas conocidas, la ms fre-
reccin contraria. Este hallazgo bsica-
cuente es la generada por frmacos oto-
mente indica que existe una asimetra en
txicos. Existe la posibilidad de que una
causa infecciosa, como la infrecuente el VOR del canal horizontal, pero no nos
neuritis vestibular secuencial, otitis me- da ninguna informacin localizadora, ya
dia crnica bilateral o meningitis, sea la que es un hallazgo descrito tanto en le-
responsable de este hallazgo. Causas de siones perifricas como localizadas en el
origen central como degeneracin ce- sistema nervioso central.
rebelosa, tumores o patologa vascular La preponderancia direccional en las
tambin est descrita como posible fac- pruebas calricas, est habitualmente
tor etiolgico. asociado a la presencia de un nistagmo
51

Captulo 1
Figura 7. Paresia canalicular ipsilateral a la preponderacia direccional. Aunque no es

patognomnico, es caracterstico de la enfermedad de Mnire.
espontneo preexistente, que genera dad (Baloh y Honrubia, 2000), pero otros
que las respuestas en una direccin sean (Halmagyi, 2001) lo atribuyen principal-
ms fuertes que en la contraria. Fre- mente a causas vestibulares perifri-
cuentemente est vinculado a una pare- cas., con lo que en la actualidad aconse-
sia canalicular, que es la responsable de jamos negar cualquier valor localizador
dicho nistagmo espontneo, y aunque no a este hallazgo y considerar su relevan-
tiene valor localizador, es habitual en- cia en funcin del resto de informacin
contrar una paresia de un lado con una que el caso clnico aporte.
preponderancia direccional hacia el lado
Valor de la hiperreflexia
contrario.
No obstante, no es infrecuente que nos La hiperreflexia calrica se produce
encontremos una preponderancia direc- cuando el valor absoluto de la suma de
cional ipsilateral al lado lesionado. Aun- los picos mximos de respuestas de cada
que no es un hallazgo patognomnico, si irrigacin superan los 90/s (Fig. 8), aun-
que es caracterstico de la enfermedad que este valor depende de cada laborato-
de Mnire, debido a las distintas fases rio vestibular.
que puede tener el nistagmo en este cua- La causa ms frecuente se debe real-
dro (Fig. 7). mente a mala realizacin de la prueba o
Otra situacin distinta e infrecuente, artefactos de la misma, tales como ex-
pero que ha de ser tenida en cuenta por cesiva alerta o nerviosismo del paciente,
el clnico, es el de la preponderancia di- cavidades de mastoidectomia, perfora-
reccional aislada, tambin denominada ciones timpnicas o cualquier altera-
por algunos autores como de asimetra cin anatmica que justifique una irra-
de ganancia. En este caso, la preponde- diacin de calor superior a lo normal.
rancia no est generada por un nistagmo Cuando el valor de la hiperreflexia no
espontneo preexistente, ni asociada a puede se justificado por ninguna de las
una paresia canalicular unilateral. Al- circunstancia anteriores, debemos de
gunos autores han considerado que este tener en consideracin, que ese hallazgo
hallazgo es muy sugestivo de centrali- esta frecuentemente asociado a patolo-
52

Figura 8. Hiperreflexia. El valor de la suma de cada una de las irrigaciones nos da un

total de 166.9/s, que supera significativamente el valor de normalidad.
ga central, especialmente situado en el Uno de los artefactos ms comunes y

cerebelo. sencillos de detectar es el parpadeo. Ha-
bitualmente el software del equipo pue-
Valor de la fijacin visual
de distinguir un nistagmo normal de un
Se puede considerar un fallo de la fija- parpadeo, pero es muy importante, por
cin visual cuando el nistagmo calrico parte del examinador que revise el re-
est insuficientemente reducido con la gistro calrico en su totalidad. Como he-
fijacin de la mirada. mos comentado anteriormente, el dato
Es un hallazgo de valor clnico impor- ms importante en la prueba calrica
tante, que ayuda a localizar la patologa es el pico de mxima respuesta, y un
en el rea del flculo cerebeloso o es- simple parpadeo puede alterar toda la
tructuras adyacentes. prueba, simplemente porque puede ser
Es importante recalcar, que una buena confundido con un nistagmo muy inten-
supresin nistgmica con la fijacin viso (Fig. 9).
sual, no excluye patologa central. Como Esta puntualizacin es igualmente v-
hemos dicho es un dato de importancia lida para todas las anomalas oculares
clnica, pero los mecanismos de fijacin que pueden ser confundidas con un nis-
visual pueden estar indemnes en mlti- tagmo, como por ejemplo las oscilacio-
ples cuadros clnicos centrales. nes macrosacdicas o las ondas cuadra-
das. Independientemente de la repercu-
Deteccin de artefactos
sin clnica que ese hallazgo en particu-
A lo largo del presente captulo se ha lar pueda tener, un movimiento ocular
enumerado los posibles artefactos en la anormal puede ser confundido con un
prueba y como evitarlos en la medida de nistagmo.
lo posible. An as es un asunto de espe- Un factor a tener en cuenta a la hora de
cial importancia, porque su deteccin evaluar el registro es que habitualmente
puede cambiar significativamente la in- los nistagmos suelen tener un aumento
terpretacin de la prueba, por lo que los o descenso suave en su intensidad, con
vamos a enumerar de modo resumido. lo que los nistagmos adyacentes son si-
53

Captulo 1
Figura 9. Registro artefactado por mltiples parpadeos. El registro calrico es

anmalo, con mltiples oscilaciones oculares, que el software puede malinterpretar
como nistagmos. El registro calrico de cada una de las irrigaciones es inconsistente,
y los picos de mxima respuesta detectados por el sistema, no son reales.
milares. Por este motivo, cuando iden- Hoy en da, gracias al amplio desarro-
tifiquemos un aumento brusco de la ve- llo de distintas pruebas vestibulares, po-
locidad de la fase lenta, es importante dramos decir que una clara indicacin
que descartemos que no se trate de un de las pruebas vestibulares calricas es
artefacto. la evaluacin del VOR del canal semicir-
Otro artefacto ya explicado anterior- cular horizontal. Esta afectacin est ha-
mente es la presencia de un nistagmo bitualmente presente en patologa como
espontneo preexistente. Para evitar los la neuritis vestibular, la enfermedad de
problemas que su omisin pueda gene- Mnire en fases avanzadas, el vrtigo
rar, es importante siempre dedicar unos asociado a migraa o la contusin labe-
minutos a su observacin y registro. rntica entre otros.
Por ltimo, hay que tener en conside- Aunque la normalidad de la prueba, no
racin el grado de alerta del paciente. Ya excluye de ningn modo ni patologa vesti-
hemos comentado anteriormente como bular perifrica ni central, ciertas carac-
una alerta excesiva, puede sobredimen- tersticas de la misma, nos puede ayudar
sionar un pequeo nistagmo de posicin para confirmar una sospecha de centrali-
o provocar una hiperreflexia, que nos po- dad (el hallazgo de una hiperreflexia, o una
dra cambiar la orientacin del cuadro. mala inhibicin del nistagmo calrico)
Ya que esta prueba, nos provee de un re-
Indicacin de la prueba gistro vlido, tambin es frecuentemente
utilizada en el marco medico-legal donde
Cuando la prueba calrica era prcti-
necesitamos una prueba objetiva.
camente la nica prueba vestibular dis-
ponible en la mayora de los centros, la
indicacin de la prueba se extenda de
Casos clnicos
modo general al estudio del paciente En la figura 5 aparece el registro cal-
con sospecha de disfuncin vestibular. rico de un paciente que sufri un cuadro
54

de vrtigo rotatorio intenso de horas de hipoacusia neurosensorial pantonal con

duracin que le mantuvo postrado en la un umbral tonal medio en torno a 60
cama durante 4 das. El paciente no aso- dB, sin que en las revisiones peridicas
ci ninguna clnica auditiva ni sugestiva del paciente objetivemos ningn tipo
de centralidad. de fluctuacin. Las pruebas calricas
En la Urgencia fue evaluado y se obje- muestran una reflectividad global de
tiv un nistagmo espontneo intenso gra- 4.6/s .
do III horizontal derecho con una manio- En este caso y con esta informacin,
bra oculoceflica positiva a la izquierda la principal sospecha es que existe una
y un Fukuda con lateropulsin izquierda. afectacin bilateral, tal y como la clni-
Dada la armona del cuadro, con el diag- ca nos lo sugiere. Este hecho nos obliga
nstico de vestibulopata aguda izquier- a ser precavidos, antes de indicar cual-
da se trat con sedantes vestibulares y quier tipo de tratamiento, que genere
se remiti a la consulta para la realiza- una afectacin aadida de la funcin
cin de pruebas vestibulares. vestibular como la gentamicina intra-
Las pruebas calricas ponen de mani- timpnica o una ciruga. Para conocer
fiesto una evidente paresia canalicular de modo ms concreto el grado de afec-
izquierda, lo que unido a la ausencia de tacin bilateral estara indicada la rea-
VEMPs de ese mismo lado y la disminu- lizacin de unas pruebas vestibulares
cin de la ganancia del vHIT, nos diri- rotatorias y un vHIT. n
gen claramente a un cuadro de neuritis
vestibular izquierda, distinguindolo de Puntos clave
cualquier episodio de vrtigo agudo de
horas de duracin como podra ser un Las pruebas calricas siguen
Mniere incipiente o un vrtigo asociado siendo en la actualidad el patrn
a migraa que no suelen generar tanto de oro de las pruebas vestibula-
dao vestibular. res y es imprescindible conocer
En la figura 6 representamos el caso de su fundamento y metodologa.
un paciente con una enfermedad de M-
La afectacin calrica no solo es
nire de varios aos de evolucin. Aun-
exclusiva de la patologa perif-
que inicialmente toda la sintomatologa
rica, existen mltiples cuadros
estaba enfocada sobre el odo izquierdo,
hace tres aos aproximadamente que el centrales con posible paresia ca-
paciente refiere que el acfeno y la fluc- nalicular.
tuacin auditiva son ms intensas en el La prueba calrica tambin nos
odo derecho. En el transcurso del lti- permite valorar cuadros cen-
mo ao, el paciente tiene clnica de vr- trales gracias a los valores de
tigo recurrente, pero la clnica auditiva reflectividad, de inhibicin viso-
se ha tornado imprecisa y el paciente no vestibular o de alteracin del nis-
es capaz de localizar el odo ms activo. tagmo calrico.
La audiometra pone de manifiesto una
55

Captulo 1
1. P.Jacobson, Shepard NT. Balance Function

Assessment and Management.2008. Plural
Publishing: San Diego.
2. Goebel JA. Practical Management of the
Dizzy patient. St Louis. Walter.Lippicot.
2008.
56

2
POTENCIALES VESTIBULARES
EVOCADOS MIOGNICOS
(VEMPs)
2.1. Introduccin
2.3. Metodologa de realizacin.
2.7. Casos clnicos
57
057-080_Potenciales vestibulares.indd 57 07/06/13 15:06

Captulo 2
Introduccin area o por va sea), vibratorio o elc-

trico. Su respuesta se registra median-
El Potencial Evocado Miognico Vesti- te electrodos de superficie colocados en
bular (VEMP) es un reflejo muscular de la- distintos msculos.
tencia corta y gran intensidad, producto de El registro de este potencial consiste
la estimulacin del sculo y/o utrculo, por en una onda bifsica, identificndose la
una gran variedad de estmulos. primera onda, si es de polaridad positi-
El trmino miognico se ha usado para va como p1 o si es de polaridad negativa
indicar el origen muscular de la actividad n1, y la segunda onda, si es de polaridad
elctrica y no de la actividad neural, como negativa como n1, y si es de polaridad
es el caso de los potenciales evocados. positiva p1.
Segn el msculo donde se obtiene dicho Los estudios neurofisiolgicos han de-
potencial, stos se clasifican en: mostrado que el sistema vestibular, en
Potencial Evocado Miognico Cervical especial el sculo, responde a estmulos
(c-VEMP) siendo el registro ms frecuente auditivos y que las neuronas vestibula-
a nivel del esternocelidomastoideo (ECM). res se activan a frecuencia e intensidad
Potencial Evocado Miognico Ocular del rango auditivo de los humanos.
(o-VEMP), cuando el registro se realiza en Se ha documentado que el sculo tiene
el msculo oblicuo inferior o recto inferior. una va inhibitoria ipsilateral, mientras
Este potencial, como se conoce actual- que el utrculo y probablemente los ca-
mente, fue descrito por Colebach y Halma- nales comparten una va y es exitatoria
gyi en 1992, quienes midieron la actividad del ECM contralateral (Kushiro et al
electromiogrfica del esternocleidomastoi- 1999) (Fig. 1).
deo tras estimulacin de los rganos vesti- En la prctica, en el c-VEMP por va
bulares mediante clicks. area, la respuesta es dependiente de
Es un potencial que ha ganado popula- la estimulacin sacular ipsilateral, y su
ridad recientemente, por su utilidad cl- alteracin se interpreta como una dis-
nica en la exploracin de la funcin sa- funcin de este rgano. (Brantberg et al.
cular y del nervio vestibular inferior (en 2004).
el caso del c-VEMP cuya estimulacin se Es de especial importancia saber la in-
realiza por va area). Recientemente se fluencia que tiene sobre la amplitud del
est estudiando su utilidad en la explora- registro determinadas variables como la
cin del utrculo y del nervio vestibular intensidad del estmulo, el tipo de est-
superior (en el caso del o/c-VEMP con mulo y la contractibilidad del msculo
estimulacin por va sea). El o-VEMP que estamos testando. La amplitud del
por va area y el VEMP por va sea es- c-VEMP est influenciada por la activi-
timula tanto al sculo como al utrculo dad muscular del ECM, por la intensidad
(Taylor et al.2011) a la que se realiza el estmulo y por la
frecuencia de estimulacin.
Fundamentos tericos En cuanto a la actividad muscular, la
amplitud es directamente proporcional
Potencial Miognico Cervical a la fuerza de contraccin, exigindose
El potencial miognico vestibular, es como mnimo para que el potencial apa-
un reflejo muscular, de latencia corta, rezca una actividad muscular mayor a
provocado por la estimulacin de los 50 micro voltios. (Bath et al. 1998). Este
rganos vestibulares mediante un est- hecho es muy importante porque, una
mulo auditivo a gran intensidad (por va contraccin muscular no regulada, pue-
58

Potenciales Vestibulares Evocados Miognicos (VEMPs)
Figura 1. Reflejo vestbulo cervical: El sonido 0,1 ms, porque los primeros tienen una
estimula la mcula sacular y utricular. El duracin mayor, con la consiguiente ma-
estmulo sacular viaja por el nervio vestibular yor transmisin de energa.
inferior a los ncleos vestibulares para producir La latencia es el parmetro ms ro-
una inhibicin de la contraccin del ECM a travs
del nervio espinal. El utrculo ipsilateral tambien busto, puesto que no se altera ni con la
presenta una proyeccin inhibitoria sobre el ECM contraccin muscular, la intensidad del
ipsilateral y tiene una proyeccin exitatoria sobre estmulo, ni con el tipo de estmulo que
el ECM contralateral.
estemos generando al paciente. Por este
motivo, si existe una alteracin signi-
ficativa de la latencia, tendremos que
descartar cualquier tipo de alteracin
central.
Finalmente la edad es un factor a con-
siderar, ya que sta influye en la ampli-
tud. Independientemente del estmulo
utilizado, a mayor edad menor probabi-
lidad de encontrar respuesta y si sta
existe, la amplitud suele disminuir. Esta
disminucin de la amplitud tiene que ver
ms con una degeneracin por la edad
del rgano vestibular, que con el tono
muscular del ECM. (Basta et al. 2007).
de dar lugar a errores de interpretacin Potencial Miognico Ocular

de la asimetra resultante. Por ejemplo,
en el hipottico caso de que contrajse- El VEMP ocular representa una acti-
mos ms un lado que el otro, dara lu- vidad electromiogrfica de los msculos
gar a una asimetra, que nos llevara a extraoculares sincrnica y que se asocia
la conclusin de un dficit vestibular del con el reflejo vestbulo ocular.
lado menos contrado. Este potencial ha sido propuesto como
La intensidad, cuando la estimulacin otro test para evaluar la funcin Vesti-
se realiza por encima del umbral, tiene bular. El mismo consiste en una serie de
una relacin lineal con respecto a la am- ondas con un primer pico negativo n10 o
plitud. Es decir, una vez sobrepasado el p1 y un segundo pico positivo p15 o p1.
umbral de estimulacin, la amplitud del El pico inicial representa la activacin
potencial crece a medida que aumenta- muscular temprana, y su polaridad as lo
mos la intensidad del estmulo. indica, al igual que el c-VEMP. Este pri-
La frecuencia, por el contrario no tiene mer componente de la onda tiene similar
una relacin linear. Se ha visto que cuan- umbral y frecuencia de estimulacin que
do el estmulo se realiza con tone burst, el c-VEMP, siendo la respuesta de mayor
la respuesta es ms amplia, cuando el amplitud, cuando el estmulo por va a-
rango de estimulacin se encuentra en- rea esta entre 400-800 Hz, mientras que
tre 200 y 1000 Hz, encontrndose mayor con va sea es a 100 Hz o inferior. (Chi-
amplitud de respuesta alrededor de 500 hara et al 2009.)
Hz. (Halmagyi et al 1994). La amplitud El c-VEMP se considera que su origen
de la respuesta con tone burst es mayor es vestibular y no auditivo, ya que est
que la obtenida al estimular con clics de presente en pacientes cofticos y no
59

Captulo 2
aparece en aquellos pacientes con dis- Figura 2. VEMP ocular: Reflejo vestibulo ocular:
funcin vestibular bilateral completa. Proyeccin propuesta de los rganos otolticos
(utrculo) sobre el msculo oblcuo inferior. Un
Cuando los electrodos son colocados estmulo sonoro por via area en el odo derecho
cercanos al parpado inferior, se registra produce una onda positiva negativa (n10-n15) en
la actividad del musculo oblicuo inferior, el lado contralateral. Con el estmulo vibratorio se
produce una respuesta bilateral.
y la actividad tnica del mismo aumen-
ta al pedirle al paciente que mire hacia
arriba, aumentando as la amplitud del
potencial, como lo han objetivado mlti-
ples estudios.
Varios estmulos han sido utilizados
para obtener dicho potencial, similares
al c-VEMP, es decir va area, sea y por
percusin. Iwasaki et al. observan que,
en sujetos normales, la percusin fron-
tal con martillo de reflejos y la vibracin
aplicada en la frente, produce una onda
negativa en ambos msculos oblicuos
inferiores (Iwasaki et al 2008). Chihara
de igual forma registra, con estimulo
por va area, una respuesta mayor en el
lado contralateral al odo estimulado, su-
giriendo por primera vez el origen cru-
zado del reflejo.
En trabajos realizados entre 2009 y
2012 por diferentes autores en pacientes
con neuritis vestibular superior, encuen-
tran ausencia de respuesta tanto con la
estimulacin area como sea, conclu-
yendo que la respuesta con ambos est- Metodologa de realizacin y Valores
mulos se origina en la divisin superior de normalidad
del nervio vestibular, y por ende su au-
sencia o la presencia de una asimetra Condiciones del entorno e
patolgica, traducen un dao utricular. interferencias elctricas
Sin embargo, se desconoce la importan-
cia de fibras provenientes de la porcin La habitacin donde se realiza esta
anterior del sculo en este reflejo. Aun- prueba debe estar aislada, con poco rui-
que las proyecciones sculo-oculares do y teniendo cuidado de que no existan
son dbiles, su existencia ha sido demos- interferencias elctricas (que los cables
trada por varios estudios. de conexin no contacten entre s).
Dada las diferentes caractersticas y
propiedades del utrculo y el sculo, se Electrodos e impedancias
ha sugerido que, dependiendo del tipo de
estmulo utilizado en el o-VEMP , direc- Previa a la colocacin de los electrodos
cin de estimulacin o frecuencia, este en la piel, sta debe prepararse con un
tipo de potencial podra reflejar tambin exfoliante, lo que permitir que las im-
la funcin sacular (Fig. 2). pedancias sean correctas.
60

Es importante la correcta colocacin Figura 3-1. Onda de polaridad invertida: podramos

de electrodos. Nosotros usamos la forma marcar errneamente la primera onda positva
como p1 y sta aparecer entonces a las 25 ms.
recomendada por la Barany Society de-
sarrollada en su gua del 2012. (Papatha-
nasiou et al 2012.)
Los electrodos activos se deben colo-
car en el tercio medio del esternocleido-
mastoideo, y para asegurar su correcta
ubicacin se le pide al paciente que rote
la cabeza hacia el lado contralateral,
para as identificar mejor el msculo
(ECM).
El electrodo de tierra en la frente y el
electrodo de referencia sobre el ester-
nn o cercano a l. Nosotros lo coloca-
mos con frecuencia en el mentn ya que
en ocasiones, la cercana a la fosa clavi-
cular, nos ha ocasionado interferencia
con el latido cardaco. Esta forma de co- Figura 3-2. En el set up del programa debe
locar los electrodos permite evaluar am- seleccionarse el icono "invert vemp on screen"
bos ECM sin cambiar los mismos. para que as aparezca las ondas como las
conocemos: primera onda de polaridad positiva y
Dependiendo del tipo de programa uti- segunda de polaridad negativa.
lizado, la onda puede salir con la polari-
dad invertida, y eso puede inducir error
a la hora de marcar la misma (marcado
de la p1 en el sitio del n1, malinterpre-
tando una latencia prolongada). (Fig.
1,2,3) Por esta razn es muy importan-
te conocer a la perfeccin el manual del
programa que estamos manejando. Figura 3-3. Ondas de p1 de polaridad positva n1
de polaridad negativa.
Impedancias
Una vez colocados los electrodos se

debe corroborar que las impendancias
son correctas: stas deben estar por de-
bajo de 5 KOHM (Fig. 4).
Auriculares
Existen auriculares de insercin o de

casco (TDH39). stos son los recomen-
dados por la gua de la Sociedad Baranay
y son los que aparecen en la Fig. 5, 6.
Parmetros de registro para la reali-
zacin de VEMPs cervicales y oculares
por va area (Fig. 7).
61

Captulo 2
Figura 6. Auriculares de insersin.

Figura 4. Correcta impedancia de todos los
electrodos. Si alguna de stas no estuviera
correcta, la luz seria roja y habra que revisar el
electrodo y limpiar mejor la piel.
Figura 7. Parmetros de registro en el set up del

sistema.
Figura 5. TDH 49, telephonics corp.
Registro
Rateo 3-5 por segundo
Filtros (20-2000 Hz)
100-200 barridos (mseg)
Apagado del sistema de rechazo de
artefactos
Amplificacin 5,000
Tiempo del estmulo 50-100 ms
Estmulo
Intensidad:
Todos los estmulos deben estar cali-
brados en sound pressure level (SPL).
62

Figura 8. Registro electromiogrfico 20

Click: milisegundos previos al estmulo.
0,1 ms de duracin
80-140dB peak SPL
Tone burst
400-600Hz
Duracin mx del estmulo de 7
mseg (1 ms tiempo de aparicin y
desaparicion del estmulo con 2 ms
de duracion del mismo)
100-135 dB peak SPL (100 dB nHL
corresponden alrededor de 135 a
140 SPL)
LAeq no debe superar el recibir mas
de 85dB durante 8 horas (Laeq es una
medida de energa aportada al oido
y se usa como criterio para evitar el
trauma acstico).
Es importante que el registro se ini-
cie 20-30 milisegundos antes de que se Debe estandarizarse la direccin de la
realice el estmulo sonoro para as com- mirada mientras que se realiza el poten-
probar y comparar la lnea de base del cial, ya que la amplitud del mismo au-
electromiograma del ECM (Fig. 8). menta con la mirada hacia arriba, con lo
Para la realizacin del o-VEMP es ne- que los pacientes deben evaluarse con el
cesario realizar ciertas modificaciones: mismo ngulo del la mirada, que el gru-
En el caso del o-VEMP, el electrodo po control con el que se van a comparar.
activo se coloca justo por debajo del Algunos autores proponen que el pa-
reoborde orbitario inferior, coincidiedo ciente mire hacia arriba aproximada-
con el centro del ojo. El de referencia mente 25 de la lnea horizontal, y que
se coloca 15 mm por debajo del anterior mantengan la mirada en un punto, 57 cm
a cada lado. Deben estar simtricos y por encima de los ojos.
cercanos para que la actividad elctrica En este potencial no es necesario co-
circundante no interfiera con el poten- rregir la amplitud en funcin de la acti-
cial, pero sin solaparse uno con el otro. vidad electromiogrfica de fondo.
El electrodo de tierra se coloca en el es- Registro
ternn o en el mentn. Pueden utilizarse Rateo 3-5 por segundo
los electrodos de electromiograma re- Filtros ( 5 Hz-1 kHz )
cortados a demanda o los electrodos de 100-500 barridos (mseg)
Ag/AgCl usados para EEG. (Rosengren Amplificacin 50,000-100,000
et al.2010). Tiempo del estmulo 50-100 ms
El potencial puede hacerse sentado o
reclinado, pero pidindole al paciente Parmetros de registro para la
que relaje la musculatura de la cara y realizacion de VEMPs cervicales y
que intente no parpadear. Mientras que oculares por va sea
se realiza la prueba puede activarse el
rechazo de artefacto o hacer intervalos Como mencionamos en apartados pre-
cortos de la prueba para que el paciente vios, la estimulacin sea puede reali-
descanse. zarse de varias maneras. Hoy en da, los
63

Captulo 2
parmetros de estmulo no estn estan- ria, se monitoriza el registro electromio-

darizados como los VEMP por va area. grfico o se realiza un feed back visual
La estimulacin puede realizarse me- (barra de actividad, carita feliz, etc.)
diante percusin manual con martillo entre otras. En el caso de la barra de ac-
de reflejos, o con vibrador mastoideo tividad, sus lmites deben estar entre 50
(Brel and Kjaer minishaker 4810). Este y 150 microvoltios. En nuestro laborato-
estmulo tambin debe estar calibrado, y rio, con el equipo que utilizamos (plata-
la medida utilizada es en dB Fl (force le- forma Eclipse) (R), cuando el paciente
vel), usando un micro newton como refe- est por debajo de la contraccin desea-
rencia. Las intensidades utilizadas estn da, la barra es roja para el odo derecho
entre 135 y 150 db peak Fl. y azul para el odo izquierdo y cuando
La percusin se reliza sobre una gasa est dentro de los valores normales, sta
en la lnea media de la frente a razn de es de color verde.
una percusin por segundo, mientras La contraccin del ECM se puede lo-
que el estmulo con vibrador mastoideo grar de dos formas:
es de 1 click de 1 ms, a razn de 5 por 1. Rotacin ceflica.
segundo. a. El estmulo es unilateral. La rota-
La frecuencia de estimulacin se en- cin es contraria al lado estimula-
cuentra entre 100 -500 Hz. do, es decir, si se estimula el odo
El registro electromiogrfico se am- izquierdo, la cabeza debe girarse
plifica alrededor de 2500 y el filtro est hacia la derecha. (Fig. 9).
entre 20 y 2000 Hz. Se realizan 100 re- b. Debe prestarse atencin que no se
peticiones de media (Kimanh et al 2010). roten los hombros con la cabeza
porque esto disminuira la con-
Electromiograma/contractilidad del tractilidad del ECM.
esternocleidomastoideo (ECM) 2. Flexin anterior de la cabeza en de-
cbito supino (Fig. 10).
Uno de los elementos ms importan- a. Estmulo bilateral (Permite obje-
tes a controlar durante la realizacin del tivar la respuesta contralateral).
c-VEMP, es el registro de la actividad b. Requiere mayor esfuerzo fsico.
electromiogrfica de base del ECM, por c. Puede dar falsos negativos por de-
tres razones: bilidad muscular.
1. Asegurar un adecuado nivel de con- d. til en nios.
traccin del msculo, que debe estar en- e. Menor tiempo de realizacin de la
tre 50 y 200 microvoltios. prueba.
2. Permitir corregir el movimiento de Como realizar el c-VEMP por va a-
la cabeza para igualar el nivel electro- rea paso a paso?:
miogrfico de cada lado. En primer lugar, comprobamos me-
3. Registrar la actividad muscular pre- diante otoscopia, audiometra y timpa-
via al registro del potencial para as nor- nometra, que no existe hipoacusia de
malizar los valores de la amplitud con res- transmisin. Esto es de especial relevan-
pecto a sta. Esta normalizacin se puede cia, porque en caso de existir cualquier
realizar dividiendo la amplitud p1-n1 sin alteracin del mecanismo de conduccin
rectificar la media de la actividad electro- del sonido, al no llegar el estmulo acs-
miogrfica previa rectificada. tico al sculo, no habra respuesta mus-
En la mayora de los laboratorios, para cular.
mantener la actividad muscular necesa- Se inicia el registro en alguno de los
64

Figura 11. Marcado de onda p1 n1. Se pueden

oidos y se marcan la primera onda posi- observar las latencias entre las ondas medidas
tiva o p1 o p13 y la onda negativa que le en milisegundos y la inter amplitud, medida en
sigue o n1 o n23 (Fig. 11). microvoltios.
Para garantizar la reproductibilidad
de las ondas, se deben realizar al menos
dos registros a cada una de las intensida-
des deseadas (100 dB NHL, 90 dB NHL,
80 dB NHL.) hasta encontrar el um-
bral de cada odo. Es importante saber
que un estmulo a 100 dB NHL equivale
alrededor de 135 a 140 dB SPL.
Una vez que se obtienen ambos regis-
tros se procede al pareamiento de las on-
das, (Fig. 12) para que as se puedan com-
parar sus amplitudes y el software calcu-
le el porcentaje de asimetra. Finalmente Figura 12. Pareamiento de las ondas.
se debe realizar el escalado de las ondas.
ste se realiza con la intencin de norma-
lizar la amplitud del potencial en funcin
de la actividad electromiogrfica de cada
lado previa al estimulo. (Actividad me-
dia electromiografica rectificada) (Fig.
13). Esto permite una comparacin ms
Figura 9. Rotacin
ceflica contraria
al lado estimulado:
estmulo izquierdo con
rotacin ceflica hacia
la derecha. Hombros Figura 10. Estmulo Figura 13. Escalado de las ondas.
no pueden rotar con la bilateral: flexin
cabeza. anterior de la cabeza.
precisa entre la contractilidad del lado

izquierdo y derecho del ECM, obteniendo
as un valor correcto de la simetra de la
amplitud. Como hemos dicho previamen-
te, en caso de una asimetra en la contrac-
cin muscular, resultara en una potencial
65

Captulo 2
Figura 14. Barra porcentual de 0 a 100 % donde

igualmente asimtrico, lo que generara observamos la variabilidad de la reproductibilidad
un error en la interpretacin. Con el esca- de la onda mientras se realiza el potencial.
lado, eliminamos el artefacto que supon-
dra ese hecho.
Por ltimo, es importante comprobar
la reproductibilidad del registro.
Habitualmente, en una de las ventanas
del ordenador, puede evaluarse los valo-
res de reproductibilidad final de la prue-
ba. Normalmente se expresa en porcen-
tajes que van del 0 al 100%, siendo 100 %
el mximo del valor. En nuestro equipo
lo podemos hacer de varias formas:
Mientras realizamos la prueba, de-
pendiendo del equipo y del software,
hay una barra azul, debajo de la zon-
da donde se escoge la intensidad de
estimulacion. Esta va del 0 al 100% y
durante la prueba va variando. Cuan-
do termina la misma, nos da un valor Figura 15. En este ejemplo observamos cmo
cambia la reproductibilidad de las ondas segn
porcentual de cuan reproductible ha movamos la barra sombreada en el eje de las axis,
sido la onda (Fig. 14). pasando de una reproductibilidad del 9% al 91%.
El valor final de la reproductibilidad
de las ondas depende de donde se
ubique una barra sombreada en el
eje de las axisas, que nosotros pode-
mos mover con el ratn y que segn
la coloquemos, observaremos que el
valor de la misma cambia, como se
ilustra en el ejemplo. Si las ondas
tienen una forma adecuada, pero los
valores de reproductibilidad son ba-
jos, debemos ir al ordenador y com-
probar que dicha barra se encuentra
sobre el tiempo en milisegundos don-
de esperamos encontrar la onda P1 y
N1. (Fig. 15.)
Valores normales del potencial
Como en toda prueba vestibular, los

resultados deben ser interpretados en
funcin del paciente, la patologa inves- zado (va area o va sea), intensidad,
tigada, la tcnica usada y los resultados duracin, o si son clicks o tone burst, por
de otras pruebas vestibulares realiza- lo que se deben establecer, en cada labo-
das. Los valores pueden tener cierta ratorio, los valores de normalidad para
variacin en funcin del estmulo utili- cada uno de los estmulos.
66

En este potencial evaluamos tres pa- lo normal es que este entre entre 90 y
rmetros principalmente que son: la asi- 100 dB nHL, variando un poco en fun-
metra, las latencias y los umbrales. cin de si el estimulo es con clicks o tone
burst. Con el click el umbral suele estar
c-VEMP por va area y va sea un poco mas aumentado, ya que se nece-
(Figura 16) sita mas energia para obtener el poten-
cial.
Asimetra
VEMP ocular por va area y va sea
En el concenso de la Sociedad Barany
del 2012 establecen que la asimetria se Asimetra
debe considerar patolgica a partir de
una diferencia del 50%. Los valores son similares a los del
VEMPc y nosotros la consideramos pa-
Latencias tolgica a partir de 0,50.
En cuanto a las latencias, nuestra ex- Umbral

periencia para una muestra de pacientes
sanos, medidos con Tone Burst, los va- Similar a los valores del c-VEMP por
lores para la onda p la media es de 11.2 va area tanto con clicks con Tone
milisegundos (variacin de 10 a 14 mi- Burst.
lisegundos) y para la onda n es de 19.2
milisegundos (variacin de 14-23). Latencias
Umbrales Los valores de la n10 vara entre 7 y

11 ms tras el inicio del estmulo. La onda
Finalmente en cuanto a los umbrales, p15 se encuentra entre 12 y 16 ms.
Figura 16. VEMP cervical normal. A pesar de la distinta amplitud del
potencial, su asimetra no es significativa.
67

Captulo 2
Interpretacin de resultados Cuando sta tiene un gap mayor de 30

dB, hace desaparecer la respuesta del
Posibles hallazgos VEMPc por via area. En estos casos, la
alternativa es realizar el VEMP por va
Los VEMPc, independientemente del sea.
estmulo utilizado pueden estar, ausen- Este mismo planteamiento lo debemos
tes, asimtricos, con umbrales dismi- hacer cuando est ausente de forma bi-
nuidos, o retrasados. En el apartado de lateral (Fig. 17). Es importante recordar
indicaciones, se presentan las patologas que existe un porcentaje de poblacin
en las que se encuentran los diferentes normal que no se registra el potencial.
hallazgos de las pruebas. La edad del paciente es otro factor a
Aqu haremos mencin a los factores considerar a la hora de interpretar la
que pueden provocar la ausencia o el re- respuesta de este potencial, ya que en
traso de las ondas, no por una patologa los mayores de 60 sin patologa, ste
de base en s misma. puede estar ausente o con amplitud dis-
minuida, sin tener enfermedad alguna.
Ausencia (uni o bilateral) Por esta razn los resultados deben in-
terpretarse con cautela y tomando en
Si el VEMP est ausente de forma cuenta los valores normales de cada la-
unilateral, esto puede deberse a que boratorio.
existe un dao de los rganos otolticos Existen pocas publicaciones que hayan
(dependiendo del tipo de estimulacin usado esta tcnica con resultados con-
utilizada, como ya comentamos previa- sistentes en la poblacin peditrica. El
mente) como en la Enfermedad de M- problema principal ha sido decidir a qu
nire, neuritis vestibular, ototoxicidad edad los parmetros medidos se equipa-
por gentamicina, swanoma vestibular o ran a la de los adultos. Los estudios son
que exista patologa en odo medio que heterogneos en cuanto a edad y a los
ocasione una hipoacusia de transmisin. parmetros estudiados, siendo difcil el
Figura 17. c-VEMP: ausencia de respuesta bilateral.
68

establecer valores de normalidad. Un ser similar, pero si no es as, el escalado

estudio realizado por Wang en 2008, re- de las ondas permite que se igualen las
fiere que, cuando la longitud cervical al- diferencias, para que la amplitud y su
canza los 15.3 cm, los valores obtenidos comparacin tengan valor.
en el VEMP pueden compararse con los
valores de normalidad de la poblacin Fallos en dispositivo como tal
adulta (Wang et al 2008).
Antes de iniciar un potencial, siempre
Asimetra se debe verificar los parmetros del po-
tencial (intensidad, frecuencia, etc) ya
En cuanto a la asimetra mayor al que con cierta frecuencia, stos pueden
50%, sta puede encontrarse en cual- desconfigurarse por error. Debemos es-
quier patologa que tenga una afecta- tar atentos ante este problema, sobre
cin sacular o la va del nervio vestibu- todo si tenemos un perodo donde los
lar inferior como, por ejemplo, enfer- potenciales tienen un registro con mu-
medad de Mnire, neuritis vestibular, cho ruido, o con ausencia de respuesta
schwanoma vestibular, ototoxicicidad no dependiente de la edad (en la mayo-
por gentamicina, dehiscencia del cara de los casos el facultativo no es quien
nal semicircular superior unilateral. realiza esta prueba, y enfermera puede
En esta ltima patologa, no slo exis- pasar este hecho por alto).
te una asimetra patolgica, sino que el En nuestra experiencia hemos tenido
potencial est presente a umbrales por fallos en el cajetn del potencial, ruido
debajo de lo normal. elctrico por sobre contacto del cablea-
do que sale y entra al ordenador, proble-
Retraso de la onda mas con el registro de las impedancias,
entro otros. Por este motivo, debemos
Finalmente el retraso de la onda, es su- mantener una muy buena comunicacin
gestivo de patologa del sistema nervio- con el personal que realiza el potencial,
so central. as como buena comunicacin con el
Por estos puntos expuestos anterior- proveedor del software, para as evitar
mente, insistimos que la interpretacin estos errores, que por desgracia no son
de los resultados debe realizarse eva- infrecuentes.
luando, la edad, audiometra y/o timpa-
nometra, otoscopia y contexto clnico Indicacin de la prueba
del paciente.
En el apartado de indicacin de las Neuritis vestibular
pruebas, detallaremos los hallazgos del
potencial segn cada patologa. La neuritis vestibular se define como
la prdida sbita de la funcin vestibu-
Deteccin de artefactos lar.
El nervio vestibular superior es el
Contractilidad del ECM ms frecuentemente afectado. Le sigue
en frecuencia la afectacin de ambos
En los apartados previos, hemos men- nervios vestibulares, siendo la menos
cionado la importancia de controlar la frecuente el dao del nervio vestibular
contractilidad muscular para obtener un inferior, que representa entre el 20 y el
potencial vlido. Idealmente sta debe 30% de todas las neuritis vestibulares.
69

Captulo 2
En un estudio realizado por Shin et al. rea se encuentra alterado en el 30-45%

en 2012 y por Govender et al. en 2011, de los pacientes. Esta alteracin, segn
en pacientes con neuritis vestibular su- lo observado por autores como de Waele
perior e inferior, diagnosticados por las et al y Young et al., se correlacionan
caractersticas del nistagmo y la altera- con el grado de hipoacusia. (de Wale
cin de las pruebas calricas y vHIT en et al. 1999; Young et al. 2003) y es ms
los tres canales, llegan a la conclusin frecuente cuando la crisis de vrtigo ha
que los pacientes con neuritis vestibu- sido reciente. En el Mnire definido,
lar inferior, presentaban un c-VEMP tambin es frecuente observar ausencia
por va area disminuido o ausente en el o disminucin de la amplitud del poten-
lado lesionado, con alteracin del vHIT cial cuando el estmulo se realiza por va
del canal posterior con calricas y ver- sea. En cuanto a las caractersticas de
tical subjetiva normal, mientras que los la amplitud, sta puede estar aumentada
pacientes con neuritis vestibular supe- (Fig. 18) disminuida o ausente.
rior presentaban una alteracin (ausen- Un dato particular de esta enferme-
te, disminuido o retrasado) contralate- dad es la frecuencia a la que responde
ral al odo afectado del VEMP o por va el potencial, ya que puede estar aumen-
area, con alteracin de las calricas tada (mejor respuesta a 1000 Hz en vez
(con diferentes grados de paresias), de 500 Hz) encontrndose estos hallaz-
alteracin de la vertical subjetiva con gos tambin en el odo contralateral. La
ipsiversion hacia el lado afectado, y al- combinacin del umbral de respuesta
teracin del vHIT del canal horizontal, y el cambio en las caractersticas de
con normalidad del VEMPc y vHIT del respuesta en otras frecuencias, podra
canal posterior (Govender et al.2012; predecir a los pacientes con una enfer-
Shin et al 2012). medad de Mnire sub clnico, como lo
demuestran Rauch y Lin. El primero
Enfermedad de Mnire encuentra de forma estadsticamente
significativa que, los pacientes no tie-
La enfermedad se caracteriza por vr- nen una mejor respuesta con Tone Burst
tigos episdicos, asociados a acufeno, a 500 Hz, sino a frecuencias mayores y
sensacin de taponamiento e hipoacu- con un mayor umbral, observando este
sia neurosensorial, que inicialmente es fenmeno tambin en el odo contrala-
fluctuante, para hacerse permanente teral, pero en ellos el umbral es normal
con la evolucin de la enfermedad. Se (Rauch et al 2004).
correlaciona histopatolgicamente con
el hidrops endolinftico, que afecta ms Sndrome de tercera ventana:
frecuentemente a la cclea, seguido del Dehiscencia del canal semicircular
sculo, canales semicirculares y utrcu- superior
lo.
El diagnstico de esta enfermedad es La dehiscencia del canal semicircular
clnico, asociado a los hallazgos audiom- superior (DCSS), descrita por prime-
tricos. La electrococleografa nos ayuda ra vez por Minor en 1998, es un defec-
al diagnstico del hidrops, mientras las to anatmico donde existe ausencia de
pruebas de funcin vestibular nos per- cobertura sea, del canal membranoso
miten conocer el grado de afectacin de del canal semicircular superior y per-
los distintos rganos vestibulares. tenece a una de las entidades que con-
En el Mnire el c-VEMP por va a- forman el sndrome de tercera ventana.
70

Figura 18. c-VEMP aumentado en enferemdad de Mmnire del OD.
ste se caracteriza por sensacin de ta- vicales y oculares con estimulo por va
ponamiento tico del odo afecto, auto- area con Tone Burst, son: amplitud au-
fona, fenmeno de Tulio positivo, signo mentada del potencial en el odo afecto,
de Hennebert positivo, y sntomas ves- y umbrales por debajo de 65 dB (Fig. 19).
tibulares provocados por la maniobra La frecuencia a la que se encuentra la
de valsalva. La clnica se produce por la respuesta, en los casos de DCSS no se
alteracin de la dinmica de los fluidos encuentra afectada.
del laberinto, donde la zona dehiscente, El grupo de trabajo de la Dra. Herrmann,
acta como una derivacin (shunt) del propone ajustar el valor del c-VEMP con
sonido transmitido por va area, dismi- el grado de hipoacusia de transmisin. En
nuyendo la cantidad de energa acstica su estudio demuestra que al realizar esta
transmitida a la cclea, generando una correccin, los valores de los umbrales
hipoacusia de transmisin, que caracte- disminuyen a 250, 500 y 1000 Hz en com-
rsticamente es en graves, cerrndose paracin con el grupo control (pacientes
el gap en la frecuencia de 2000 Hz y una normales y odos no afectos). La justifica-
va sea a valores de supra umbrales cin de esta correccin surge, a travs de
(0,-5 o -10 dB). El diagnstico de esta la observacin de que existe un grupo de
entidad se realiza con la audiometra, personas normales, cuyos valores de am-
reflejo estapedial (que est presente en plitud y umbral se solapan con los valores
este tipo de hipoacusia de transmisin, obtenidos en pacientes con dehiscencia
ya que el componente transmisivo de del CSS. Ellos proponen el uso clnico de
la misma no depende del odo medio), una regresin logstica para predecir la
c-VEMP, o-VEMP y Tomografia compu- probabilidad de que exista una DCSS se-
tarizada del peasco. gn el umbral del paciente (Milojcic et al
Los hallazgos a nivel del VEMP cer- 2013).
71

Captulo 2
Figura 19. Umbrales patolgicos en DCSS bilateral.
Schwanoma vestibular Ototoxicidad por gentamicina
En estos pacientes, el c-VEMP por va Numerosos estudios han demostrado la

area puede estar ausente o disminuido desaparicin del c-VEMP por va area
en el 80% de los pacientes. Sin embargo tras una nica inyeccin de gentamicina
ni las calricas ni el c-VEMP tiene poder intratimpnica. Esta afectacin era ms
localizador del nervio vestibular que da frecuente que las alteraciones produci-
origen al tumor, puesto que independien- das a nivel de las pruebas calricas o de
temente de la rama nerviosa afectada, la vertical subjetiva, sugiriendo que el
suelen estar ambas deterioradas por la sculo es ms sensible a la gentamicina
expansin tumoral. En los casos de pa- que otras partes del vestbulo. Por este
cientes con neurofibromatosis tipo II, y hecho, esta prueba podra ser de gran
en los pacientes con neurofibromas bila- utilidad para la monitorizacin de pa-
terales slo el 14% tienen ausentes los cientes en tratamiento con gentamicina
c-VEMP por va area. sistmica. Sin embargo, los resultados
Este potencial as como las calricas, de mltiples estudios, no han demostra-
nos dan informacin del grado de fun- do ser un predictor fiable de dao ves-
cin existente, pudiendo predecir la po- tibular ante la inyeccin intratimpnica,
sibilidad de que el paciente presente un ya que en pacientes con ausencia del po-
sndrome vestibular agudo post quirr- tencial post inyeccin, han reaparecido
gico. En el caso de buena funcin ves- los vrtigos. (Picotti et al 2005)
tibular, este grupo de pacientes podra
beneficiarse de una ablacin qumica Otoesclerosis y otras patologas del
intratimpnica, seguido de un rgimen odo medio
de rehabilitacin vestibular previa a la
ciruga (Magnuson et al. 2007). Como hemos mencionado anteriormen-
te, una hipoacusia de transmisin con un
GAP superior a 30 dB, no tiene respues-
72

ta del c-VEMP por va area. Cuando la que no se encuentren en los estudios de

causa es una otoesclerosis, este poten- imagen afectacin en el tronco cerebral
cial se recupera una vez que se realiza (Bandini et al.2004).
la estapedectoma. Cuando, posterior a El c-VEMP y el o-VEMP, tienen valor
la ciruga se desarrolla un vrtigo y se localizador. Como hemos mencionado
sospecha que la prtesis haya progresa- anteriormente, el c-VEMP explora el
do en el vestbulo, este potencial, tanto reflejo vestbulo clico, por lo que su
por va area como sea, puede darnos alteracin localiza la lesin en la parte
informacin de la funcin vestibular re- baja del tronco cerebral, mientras que
sidual (Yang et al.2007) El estmulo por la alteracin del o-VEMP, que explora
va sea es de igual utilidad en el caso de el reflejo vestbulo ocular, localizara la
otitis media crnica. lesin a nivel del mesencfalo. (Ej: En
El c-VEMP por va area, se ha em- pacientes con esclerosis mltiple con of-
pezado a utilizar para evaluar el dao talmoplejia internuclear, el o-VEMP est
sacular tras el implante coclear (Jin et ausente) Cuando ambos estn afectados,
a.2009). esto sugiere la alteracin en la entrada
del nervio vestibular (Rosengren et al.
Patologa central 2007).
Liao y Young en 2004, realizaron un
Las alteraciones del VEMP en la es- estudio en pacientes con migraa basi-
clerosis mltiple fueron descritas por lar, observando que en estos pacientes,
primera vez por Shimizu et al. en el el c-VEMP estaba ausente o retrasado
ao 2000. En esta patologa se observa durante la crisis. Tras la resolucin de
la prolongacin de las latencias del p13 la misma, la mayora de ellos normali-
n23, (Fig. 20) atribuyndose esta alte- zaban el potencial. En la migraa vesti-
racin, a la disminucin de la velocidad bular y en la migraa no complicada, la
de conduccin, por la desmielinizacin. amplitud del c-VEMP puede estar dis-
Este hallazgo puede estar presente, aun- minuida.
Figura 20. Retraso de las latencias en un paciente con esclerosis mltiple.
73

Captulo 2
Casos clnicos Figura 21. Audiometria normal.
Enfermedad de Mnire
Paciente de 23 aos que inicia crisis de

vrtigo rotatorio intenso al levantarse
de la cama en febrero del 2011. De for-
ma espontnea, tambin tiene clnica de
mareo no rotatorio menos intenso. Refie-
re cefalea catamenial.
La audiometra en este momento es Figura 22. Leve hipoacusia en graves del odo
normal. (Fig. 21). izquierdo: audiometra prcticamente sin
alteraciones con respecto a la previa.
En la exploracin los sntomas se desen-
cadenan con la maniobra de Dix- Hallpike
que se realiza en 4 oportunidades en ur-
gencias no objetivndose ni con gafas de
Frenzel ni con VNG el nistagmo, aunque se
reproducan los sntomas.
Es revalorada en diciembre del 2011,
siendo la exploracin normal.
En marzo y abril del 2012 tiene dos crisis
de vrtigo rotatorio espontneo de ms de
20 min de duracin asociado a sensacin za drenaje transtimpnico bilateral sin
de taponamiento y acufeno izquierdo. La observar mejora de la clnica. En Junio
audiometra de abril no presenta prcti- del 2011 acude nuevamente por hipoacu-
camente alteraciones con respecto a la sia progresiva a predominio del odo de-
previa (Fig. 22). En ese perodo se le rea- recho, aparicin de acufenos bilaterales
lizan calricas que demuestran un dficit y sensacin de inestabilidad.
vestibular izquierdo del 71% (Fig. 23). Se realiza una audiometra donde se
Los c-VEMP realizados en esa poca objetiva una hipoacusia de transmisin
con Tone Burst a 500 Hz, presentaban bilateral con cierre del gap en 2000 Hz y
respuesta bilateral sin asimetra patol- con supraumbrales de la va sea. (Fig.
gica (33%) (Fig. 24). 26). La timpanometra es normal, con
En agosto del 2012 la paciente tiene reflejo estapedial presente de forma bi-
nuevamente dos crisis menieriformes lateral.
tpicas y los c-VEMP realizados en su Presenta signo de la fstula positivo en
momento presentan una disminucin del
Figura 23. Dficit vestibular izquierdo del 71%.
umbral en el odo izquierdo. (Fig. 25).
Con esta clnica y exploracin se diag-
nostica de Enfermedad de Mnire.
Tercera ventana: Dehiscencia del canal

semicircular superior bilateral
Paciente de 40 aos quien refiere sen-

sacin de taponamiento tico bilateral
de aos de evolucin. En 2009 se reali-
74

Figura 24. c-VEMPs presentes bilaterales con asimetra no patolgica

del 33%.
Figura 25. Umbrales disminuidos en el odo izquierdo de una EM.
75

Captulo 2
Figura 26. Hipoacusia mixta con gap en graves de 25- 35 dB. El umbral de
la va sea est por encima de la normalidad y el GAP cierra en 2000 Hz.
Figura 27. c-VEMP por va area con umbrales patolgicos bilaterales

pre-quirrgico.
el odo derecho: slo aparece nistagmo El CT de alta resolucin confirma una

horizonte rotatorio izquierdo sin vrtigo dehiscencia del canal semicircular supe-
pero con inestabilidad y se desencadena rior de forma bilateral (Fig. 28).
mareo sin nistagmo con estimulacin Previo consentimiento informado de
acstica a 120 dB entre las frecuencias la paciente, se realiza un abordaje de
de 500 a 2000 Hz, mayormente en el odo fosa media para el cierre de la dehis-
derecho. cencia del odo derecho, que era el sin-
Los c-VEMP por va area a 500 Hz tomtico.
objetivan umbrales a 60 dB bilaterales Posterior a la ciruga la paciente refie-
(Fig. 27). re desaparicin del acufeno, sensacin
76

de taponamiento e hipoacusia y de la tiv: otoscopia normal, nistagmo espon-

inestabilidad. tneo horizonto rotatorio grado III a la
Los c-VEMP post quirrgicos va area izquierda, MOC derecha y Romberg iz-
con tone burst a 500 y 1000 Hz son nor- quierdo, nistagmo de posicin de direc-
males en el odo derecho. (Fig. 29, 30). cin fija izquierdo en las tres posiciones
y la audiometra de urgencias fue nor-
Neuritis vestibular mal.
Bajo el diagnstico de posible neuritis
Paciente de 40 aos, sin antecedentes vestibular derecha se paut tratamiento
patolgicos de inters, que acude a Ur- corticoideo y sedantes vestibulares.
gencias el 20 de enero de 2009 por epi- Se le realizan c-VEMP con Tone Burst
sodio de vrtigo rotatorio de horas de a 500 Hz, donde se objetiva ausencia de
duracin con inicio espontneo y gran respuesta en el odo derecho. (Fig. 31).
cortejo vegetativo asociado. No refiere La paciente al mes de la crisis se en-
hipoacusia ni acufeno ni sensacin de ta- cuentra con cierta inestabilidad con los
ponamiento tico ni otra sintomatologa giros hacia la derecha. La exploracin al
neurolgica asociada. mes slo objetiva una maniobra oculoce-
A la exploracin de urgencias se obje- flica postiva a la derecha y un nistagmo
de posicin de direccin fija. Con estos
Figura 28. CT corte coronal donde se objetiva hallazgos y la historia clnica, se diag-
dehiscencia de canal semicircular bilateral.
nostica de Neuronitis vestibular. n
Figura 29. c-VEMP post-quirrgico con tone burst a 500 hz donde se

objetiva la normalizacin del umbral en el odo derecho.
77

Captulo 2
Figura 30. c-VEMP post-quirrgico con tone burst a 1000 Hz donde aparece el
potencial pero a umbrales normales en el odo derecho. Obsrvese que en el
odo izquierdo que no ha sido corregido quirrgicamente aparece el potencial a
80 dB lo que apoya an ms el diagnstico de tercera ventana.
Figura 31. Neuritis vestibular derecha: estmulo con tone burst a 500 Hz.
Ausencia de respuesta derecha.
78

Puntos clave
Los VEMPs pueden estar presen-

tes en pacientes con hipoacusia
neurosensorial, pero no deben de
estarlo si la hipoacusia es conduc-
tiva.
El estmulo activa aferencias
provenientes de los rganos oto-
lticos, con lo que es un mtodo
de evaluacin de la va sacular y
del nervio vestibular inferior.
La latencia es un parmetro muy
robusto que slo est claramen-
te afectada en casos de patologa
central.
La asimetra ha de ser muy gran-
de (40-50%) para ser considera-
da significativa.
79

Captulo 2
1. Papathanasiou E, Mirofushi T, Akin F,

Colebach J. Recomended guidelines for
cervical vestibular evoked myogenic
potentials: Report of a Barany Society
Committee 2012
2. Robert Francis Burkard, Manuel
DonJos J Eggermont. Auditory Evoked
Potentials: Basic Principles and Clinical
Application.2007. Lippincott Williams &
Wilkins.
3. P.Jacobson, Shepard NT. Balance Function
Assessment and Management.2008. Plural
Publishing: San Diego.
80

3
VIDEO HEAD IMPULSE TEST
(v-HIT)
3.1. Introduccin
3.7. Casos clnicos
81
081-090_Video Head Impulse Test.indd 81 07/06/13 11:28

Captulo 3
Introduccin que como mucho llegan a 1 Hz, en los ca-

sos de las sillas ms robustas y potentes
Los receptores vestibulares del odo existentes en el mercado actual, habi-
interno, detectan movimientos ceflicos tualmente presentes para investigacin
y generan movimientos oculares correc- clnica aplicada (Fig. 1).
tivos con el objeto de mantener la imagen Precisamente con este propsito se de-
estable durante nuestros movimientos sarroll la maniobra oculoceflica des-
cotidianos. Como hemos visto a lo largo crita por Halmagyi y Curthoys en 1988,
de la Ponencia, es la base del estudio de con la que se pretendi incorporar a la
la mayor parte de las pruebas vestibu- exploracin oculomotora, un signo que
lares descritas hasta ahora. Gran parte objetivaba una disfuncin del canal se-
de la exploracin otoneurolgica se basa micircular horizontal, con un estmulo
en el estudio del VOR y las pruebas cal- frecuencial entre 1 y 3 Hz.
ricas y rotatorias estudian dicho reflejo, Por este motivo, el desarrollo de un
con distintas frecuencias de estmulo. sistema videoasistido de esta maniobra,
No obstante, el VOR tiene un rendi- supone un gran avance en el estudio de
miento ms eficaz, cuando el estmulo se la funcin de los canales semicircula-
realiza a frecuencias tpicamente pre- res.
sentes en la vida cotidiana, esto entre 1
y 3 Hz, que suelen ser giros de cabeza Fundamentos tericos
con escaso ngulo de giro, rpidos y cor-
tos. Este tipo de estmulo es difcilmente La medida estndar de la funcin ves-
reproducible con las pruebas calricas, tibular perifrica es la ganancia del
que estimulan a 0,03 Hz, o rotatorias, VOR, que es el cociente entre la veloci-
Figura 1. Esquema que representa el rango frecuencial de estmulo de las principales

pruebas vestibulares que estudian el VOR horizontal en el momento actual. Se puede
apreciar como a medida que la frecuencia de estmulo se acerca a 1Hz, la ganancia del
VOR aumenta.
82

Video Head Impulse Test (v-HIT)
dad de la cabeza y la del movimiento co- una velocidad angular mxima de unos
rrector del ojo. De este modo, la ganan- 200 /s y una aceleracin angular mxi-
cia perfecta es 1, lo que supondra que ma de 2500 a 3000/s2. En sujetos sanos,
ambos movimientos tienen velocidades el movimiento compensador del ojo se
exactas, aunque en sentido contrario. produce casi inmediatamente, con una
Esa ganancia supone, que la imagen en latencia de 10 ms, mientras que en un
la retina permanecer estable a pesar de paciente con disfuncin vestibular bila-
los movimientos ceflicos. teral, los movimientos correctores apa-
El desarrollo de la maniobra oculoce- recen a los 70 ms del inicio de la rotacin
flica o test de Halmagyi supuso un gran ceflica.
avance en el estudio del VOR en casos No obstante, la aplicacin clnica de
de disfuncin vestibular aguda. Su apli- esta maniobra tiene algunos inconve-
cacin se extendi rpidamente y prc- nientes que reducan considerablemente
ticamente todos los clnicos lo utilizan, su sensibilidad y especificidad.
para objetivar algn tipo de disfuncin La primera es que la evaluacin de las
del canal estudiado. sacadas correctoras del paciente por
La prueba es de muy sencilla realiza- parte del observador es subjetiva, y re-
cin. Consiste nicamente en solicitar quiere cierto aprendizaje. La segunda,
que el paciente mire a un punto fijo (habi- es que se requiere un mnimo de disfun-
tualmente la nariz del explorador) mien- cin vestibular, entre el 40 y el 50% de
tras que le realizamos giros rpidos, con paresia canalicular, objetivado con prue-
poco ngulo de giro (en torno a 10-20), bas calricas, para que la maniobra ocu-
mientras que observamos si el paciente loceflica genere sacadas en el paciente
realiza sacadas correctoras en direccin (Perez, Rama, 2003).
contraria al giro que le hemos realizado. La ltima desventaja es que existen
Estas sacadas, son visibles para el ojo pacientes con disfuncin vestibular que
humano y se les ha denominado sacadas generan sacadas correctoras, pero no vi-
descubiertas (Fig. 2) u overt saccades. sibles para el ojo humano, por producir-
Durante estos movimientos, la rota- se durante el movimiento de la cabeza.
cin ceflica pasiva del paciente tiene Estas sacadas se han denominado saca-
Figura 2. Registro de sacadas descubiertas en paciente con lesin vestibular del lado
izquierdo. Las sacadas oculares compensatorias se producen una vez finalizado el
movimiento de la cabeza y son visibles al ojo humano. En este paciente, la maniobra
oculoceflica sera positiva.
83

Captulo 3
Figura 3. Representacin en 3D, de la relacin entre el movimiento de la cabeza (en

azul) y el ocular (en verde) en un paciente con una disfuncin vestibular izquierda.
Se puede apreciar como el movimiento ocular no llega a toda la amplitud del ceflico,
lo que supone una disminucin de la ganancia. Por otro lado se aprecian sacadas
correctoras que se producen antes de finalizar el movimiento ceflico (encubiertas),
caractersticas de una lesin del VOR.
das encubiertas (Fig. 3) o covert sacca- para el paciente adaptarle una bovina en
des. la crnea para el estudio oculomotor, por
Estas sacadas, son imposible de detectar lo que su presencia en la clnica habitual
con el ojo desnudo. Tan solo con el desa- es en la actualidad escasa.
rrollo del scleral search coil (Weber et El desarrollo de un sistema similar
al, 2008), que es actualmente el patrn de pero videoasistido, equipado con unas
oro para el estudio oculomotor, se lograron gafas ligeras (en torno a 60 gramos) con
objetivar estas sacadas encubiertas y de- un acelermetro para detectar los mo-
tectar daos vestibulares, que con la ma- vimientos, que producimos en la cabeza
niobra clnica pasaban inadvertidos. del paciente y una cmara de alta velo-
Este movimiento sacdico es un meca- cidad (video cmara fire-wire 250Hz),
nismo compensatorio que disminuye el ha permitido tener resultados compara-
deslizamiento retiniano, generado por bles al patrn de oro (MacDougall et al,
la disfuncin del VOR. Son movimientos 2009), pero de un modo sencillo y rpido
muy rpidos y ocurren durante la rota- sin molestias para el paciente.
cin de la cabeza, con lo que son slo de-
tectables con un sistema de videograba- Metodologa
cin de alta velocidad.
Los inconvenientes del scleral search Se trata de un procedimiento sencillo
coil son fundamentalmente, el precio que no suele llevar ms de 10 minutos en
de la prueba y lo agresivo que supone su realizacin.
84

Una vez creada la ficha del paciente, rados con poco ngulo de giro (10 a 20)
tenemos que ajustarle las gafas. Son con una velocidad pico ptima entre 100
unas gafas muy ligeras y, precisamente y 250/s y una aceleracin pico de 1000 a
por ello, tienen que estar muy ajustadas, 2500/s2. Para estar seguros que estamos
para evitar deslizamiento de la misma produciendo el movimiento adecuado,
durante los giros ceflicos. en la pantalla aparece un grfico que re-
Cuando se adaptan las gafas, realiza- presenta tanto el movimiento generado
mos un pequeo procedimiento de cali- en la cabeza como el movimiento ocular
bracin que es automtico. El paciente compensatorio.
permanece sentado a 1,5 metros de un Es muy importante que las manos del
objetivo visual en la pared (una pegati- explorador estn alejadas de las gafas o
na), y las gafas proyectan dos puntos de de la cinta con la que se ajusta a la cabe-
lser, que se van alternando de derecha za, para evitar cualquier movimiento de
a izquierda, mientras que el paciente di- la cmara que artefacte el registro.
rige su mirada a cada uno de ellos. Se requieren unos 20 impulsos aleatorios
Una vez calibrado, se solicita al pacien- hacia cada lado para completar la prueba,
te que mire fijamente al objetivo fijado y una vez finalizada la misma, aparece en
en la pared, intentando no parpadear. En la pantalla el registro con los resultados
este momento comienza la prueba que (Fig. 4). Por un lado aparece un diagrama
consiste en generar movimientos cefli- la ganancia de cada impulso ceflico rea-
cos imprevisibles para el paciente hacia lizado, y por el otro una representacin
la derecha e izquierda. de los movimientos de la cabeza y del ojo
Estos movimientos han de ser gene- para cada giro producido.
Figura 4. Registro de un sujeto normal. En la esquina inferior se aprecia un diagrama

de las ganancias obtenidas para cada uno de los impulsos ceflicos realizados.
En la fila superior aparece respectivamente el impulso ceflico y el movimiento
ocular resultante de los giros a la derecha. En la fila inferior, los mismos grficos pero
para el impulso ceflico a la izquierda.
85

Captulo 3
Interpretacin de los resultados un excesivo movimiento de la cmara

alojada en las gafas, lo que genera un
El valor de la ganancia es uno de los error tanto en los resultados de la ganan-
datos ms importantes del registro. Se cia como la identificacin del movimien-
ha estimado que todas ganancias por to sacdico ocular compensatorio (Fig. 6)
debajo de 0.8 pueden ser consideradas Este deslizamiento habitualmente est
deficitarias para los casos de disfuncin producido por una mala fijacin de las
vestibular unilateral (Fig. 5). gafas a la cabeza del paciente o por un
Tambien es importante realizar un movimiento involuntario de las gafas,
anlisis del registro en busca de sacadas por parte del explorador, al realizar los
correctoras encubiertas o descubiertas. giros ceflicos.
Ambas son reflejo de una lesin del VOR Otro problema frecuente son los parpa-
y nos aportan mucha informacin. deos. El software tiene un algoritmo que
Las sacadas encubiertas son aquellas elimina los registros no vlidos, y en caso
que se producen antes de finalizar el mo- de parpadeo constante no ser posible
vimiento ceflico, y las descubiertas se finalizar la prueba. Es importante expli-
producen una vez finalizado el mismo. carle al paciente la importancia de per-
manecer con los ojos abiertos para que la
Artefactos comunes prueba sea vlida.
Aquellos pacientes con contracturas
Los principales artefactos derivan de cervicales, cuellos dolorosos o antece-
Figura 5. Paciente con neuritis vestibular izquierdo. Las ganancias del lado izquierdo
son anormalmente bajas, y en el registro se aprecian sacadas encubiertas y
descubiertas.
Figura 6. Registro artefactado por mala fijacin de las gafas a la cabeza del paciente.
El registro obtenido no permite identificar claramente cada impulso ceflico y no se
aprecian claramente ningn tipo de sacadas.
86

dentes de ciruga cervical o trauma aso- Indicaciones

ciado, pueden suponer en algunos casos
una contraindicacin de la prueba. No La principal indicacin se podra resu-
obstante, puesto que el movimiento es mir en el estudio del reflejo oculovesti-
muy corto y no precisa un gran ngulo bular. Puesto que el VOR es la base de la
de giro, no es una contraindicacin fre- Otoneurologa, hace que casi todos nues-
cuente. tros pacientes sean candidatos al estudio
Del mismo modo que en la videonistag- mediante el vHIT.
mografa, en el vHIT debemos previa- Al ser una prueba independiente
mente realizar una exploracin comple- del estado del odo externo y medio,
ta oculomotora, para descartar nistagmo todos aquellos pacientes en los que
espontneo, o intrusiones sacdicas que las pruebas calricas estn contra-
puedan alterar el registro obtenido con indicadas, por alteraciones anatmi-
esta prueba. En caso contrario, podria- cas o por mala tolerancia a las mis-
mos interpretar de modo incorrecto la mas, son idneos para esta prueba.
presencia o no de sacadas en el registro Esto es especialmente importante en
no relacionadas con el estado real del aquellos casos de sospecha de disfun-
VOR. cin vestibular bilateral, donde las prue-
Por ltimo, el sistema solamente dis- bas calricas generan un estmulo insu-
pone de una cmara situada en el ojo ficiente para la valoracin de la misma
derecho. Aquellos pacientes que tengan (Fig. 7).
algn tipo de anomala oculomotora en No obstante, en nuestra opinin es pre-
dicho ojo no son candidatos a la prueba, maturo considerar que el vHIT es la al-
por no poder registrar movimientos ocu- ternativa a la prueba calrica y que, con
lares durante la misma. el advenimiento de aquel, sta quedar
relegada al olvido. La prueba calrica
Figura 7. Paciente con una disfuncin vestibular bilateral. Las ganancias son
anormalmente bajas (0.6 ambos odos) y se aprecian sacadas encubiertas en ambos
lados. Estos movimientos sacdicos se producen antes de finalizar el movimiento de la
cabeza y son invisibles al ojo humano.
87

Captulo 3
Figura 8. Paciente con enfermedad de Mnire de lado derecho refractario con

necesidad de gentamicina intratimpnica. En la fila inferior tenemos el registro
antes de la inyeccin, la fila del medio corresponde al mes y en la superior el registro
obtenido a los 6 meses del tratamiento.
Se puede observar cmo se produce una disminucin de la ganancia que se recupera
parcialmente a los 6 meses, y como las sacadas correctoras permanecen como reflejo
de la subablacin del VOR que hemos provocado
.
aporta informacin de la funcin vesti- do a medida que los clnicos van tenien-
bular en un rango frecuencial que ningu- do experiencia con el mismo.
na otra prueba nos da hasta el momento
y sigue siendo muy importante en pato- Casos clnicos
logas vestibulares agudas y/o recurren-
tes en las que la afectacin vestibular es En la figura 5 aparece el registro del
variable y fluctuante. vHIT paciente que sufri un cuadro de
Gracias a la rapidez y sencillez del vrtigo rotatorio intenso de horas de du-
manejo de la prueba, est siendo espe- racin, que le mantuvo postrado en la
cialmente til en la monitorizacin de cama durante 4 das. El paciente no aso-
los pacientes. Algunos autores ya han ci ninguna clnica auditiva ni sugestiva
publicado su experiencia en el estudio de centralidad.
de la fluctuacin vestibular en el M- En la Urgencia fue evaluado y se obje-
nire con el vHIT (Manzari et al, 2011) o tiv un nistagmo espontneo intenso gra-
en la monitorizacin de la ablacin vesti- do III horizontal derecho, con una manio-
bular tras la gentamicina intratimpnica bra oculoceflica positiva a la izquierda
(Fig. 8). y un Fukuda con lateropulsin izquierdo.
Puesto que es una prueba de reciente Dada la armona del cuadro, con el diag-
desarrollo, las indicaciones van crecien- nstico de vestibulopata aguda izquier-
88

da se trat con sedantes vestibulares y

se remiti a la consulta para la realiza- Puntos clave
cin de pruebas vestibulares.
Las pruebas calricas ponen de mani- El vHIT es una herramienta
fiesto una evidente paresia canalicular reciente y novedosa con lo que
izquierda, lo que unido a la ausencia de muchas de sus caractersticas
VEMPs de ese mismo lado y la disminu- clnicas estn an por determi-
cin de la ganancia del vHIT que pode- nar.
mos ver en la figura, nos dirigen clara- El vHIT ayuda a cuantificar
mente a un cuadro de neuritis vestibular la ganancia del VOR del canal
izquierda, distinguindolo de cualquier testado y a detectar aquellas
episodio de vrtigo agudo de horas de sacadas que son invisibles con
duracin como podra ser un Mniere el ojo desnudo.
incipiente o un vrtigo asociado a mi- El vHIT actualmente no puede
graa, que no suelen generar tanto dao ni debe considerarse un sus-
vestibular. tituto claro de ninguna de las
En la figura 7 representamos el caso de pruebas vestibulares que exis-
un paciente con una enfermedad de M- ten en la actualidad.
nire de varios aos de evolucin. Aun-
que inicialmente toda la sintomatologa
estaba enfocada sobre el odo izquierdo,
hace tres aos aproximadamente que el
paciente refiere que el acfeno y la fluc-
tuacin auditiva son ms intensas en el
odo derecho. En el transcurso del lti-
mo ao, el paciente tiene clnica de vr-
tigo recurrente, pero la clnica auditiva
se ha tornado imprecisa y el paciente no
es capaz de localizar el odo ms activo.
La audiometra pone de manifiesto una
hipoacusia neurosensorial pantonal con
un umbral tonal medio en torno a 60 dB,
sin que en las revisiones peridicas del
paciente objetivemos ningn tipo de
fluctuacin. Las pruebas calricas mues-
tran una reflectividad global de 4.6. Con
esta informacin, la principal sospecha
es que existe una afectacin bilateral tal
y como la clnica nos lo sugiere y nece-
sitamos una prueba que nos confime esta
sospecha. Hasta la fecha, las pruebas
rotatorias eran la prueba ms indicada
para casos similares, pero con el desa-
rrollo del vHIT podemos de un modo
sencillo, confirmar tal afectacin bilate-
ral. n
89

Captulo 3
1. Hamish Gavin MacDougall and Ian S.

Curthoys. Plasticity during vestibu-
lar compensation: the role of saccades.
Front. Neurol., 28 February 2012.
2. Leonardo Manzari, Ann M. Burgess,
Hamish G. MacDougall, Andrew P.
Bradshaw, Ian S. Curthoys. Rapid fluc-
tuations in dynamic semicircular canal
function in early Menieres disease. Eur
Arch Otorhinolaryngol (2011) 268:637
639.
3. Fredrik Tjernstrom, Anastasia
Nystrom, and Mns Magnusson. How to
Uncover the Covert Saccade During the
HeadImpulse Test OtoloNeurotol.2012.
33:1583-15858.
90

4
ELECTROCOCLEOGRAFA
(ECoG)
4.1. Introduccin
4.7. Casos clnicos
91
091-104_Electrococleografia extratimpanica.indd 91 07/06/13 11:29

Captulo 4
Introduccin acstico se generan, en las clulas cilia-

das del rgano de Corti (Cclea) y las
Tal y como el propio trmino da a en- neuronas de primer orden (primera por-
tender, la electrococleografa (ECoG) cin del VIII nervio craneal), varios po-
no es ms que un registro de un evento tenciales diferentes y al mismo tiempo,
electrofisiolgico que tiene lugar en la que se promedian generando la ECoG,
cclea tras un estmulo acstico. cuyo perodo de anlisis se encuentra
Lejos de suponer una tcnica novedo- dentro de los tres primeros milisegun-
sa, la electrococleografa surgi como dos que siguen a la presentacin del es-
herramienta clnica en la dcada de los tmulo.
70, aunque los primeros intentos de re- El registro de la electrococleografa
gistro del potencial microfnico coclear est formado fundamentalmente por dos
(CM) datan de 1930, cuando se descubri componentes presinpticos, el potencial
este potencial en el gato (Weber y Bray). microfnico coclear y el potencial de su-
Posteriormente el potencial de suma- macin; y por un componente postinp-
cin (SP), fue descrito en animales en tico que es el potencial de accin com-
1950 (Davis et al), pero el primer regis- puesto. En la figura 1 se esquematiza un
tro en humanos no se obtuvo hasta la d- registro tpico con la onda SP y AP .
cada de los 70 (Eggermon, 1976; Gibson La ECoG recoge la actividad elctri-
et al, 1977). ca de estos potenciales, expresando la
Tras el descubrimiento de las aplica- actividad de la Cclea como Potencial
ciones clnicas de los potenciales evoca- Microfnico Coclear y Potencial de Su-
dos auditivos de tronco cerebral, aumen- macin (componente presinptico) y de
t el inters por todos los potenciales la primera porcin del nervio auditivo,
evocados auditivos. Esto, unido al desa- expresada como Potencial de Accin
rrollo de tcnicas no invasivas, facilit Compuesto (componente postsinapti-
la implantacin de la electrococleogra- co).
fa como mtodo de estudio en multitud
de servicios o unidades de Otorrinola- Potencial microfnico coclear (CM) y
ringologa. Potencial de Sumacin (SP)
Las indicaciones de estudio mediante
ECoG, no se limitan al estudio del hi- Palmer y Russell en 1986 registraron
drops endolinftico/enfermedad de M- las reacciones al sonido de las clulas
nire, sino que tambin tienen aplicacin ciliadas y observaron que existan dos
clnica de estudio auditivo en poblacin componentes: uno de corriente alterna
peditrica, estudio de la disincrona au- (AC), que es similar a la del estmulo au-
ditiva, fstula perilinftica, monitoriza- ditivo, cuya suma constituye el Potencial
cin intraoperatoria, entre otros. Pero Microfnico Coclear y un componente
en este captulo nos centraremos funda- de corriente continua o directa (DC),
mentalmente en la principal indicacin que consiste en la desviacin de la lnea
que es, a nuestro entender, el estudio de de referencia durante la presentacin
la enfermedad de Mnire. del estmulo, constituyendo su suma el
Potencial de Sumacin.
Fundamentos tericos La aparicin del potencial est liga-
da al fenmeno de transduccin co-
Al igual que los Potenciales Auditi- clear. Esto unido a la gran magnitud
vos de Tronco Cerebral, tras el estmulo del potencial en comparacin con otros
92

Electrococleografa (ECoG)
Figura 1. Registro normal de una Electrococleografa.
fenmenos electrofisiolgicos auditi- cclea tras el estmulo sonoro y su am-

vos, explican la histrica popularidad plitud es menor que la del potencial de
del CM en el estudio de la va auditi- accin. Reproduce como un micrfono
va en modelo animal y humano. No ob- la forma de la vibracin sonora, tanto en
stante, pese a su supuesta calificacin frecuencia como en amplitud, siguiendo
como herramienta ideal para el estudio al estmulo prcticamente sin latencia y
auditivo, su utilidad como diagnstico no presenta fatiga ni perodo refracta-
diferencial de alteraciones del odo in- rio. Su amplitud se reduce al aumentar
terno frente a las derivadas del nervio la distancia del electrodo de registro al
auditivo, an no est plenamente esta- generador.
blecida. Se trata de un potencial con polaridad
alternante en el voltaje, cuyo origen pa-
Potencial Microfnico Coclear (CM) rece estar situado en las Clulas Ciliadas
Externas del Organo de Corti, ya que
El CM es un potencial de corriente desaparece cuando stas son lesionadas
alterna que refleja directamente la os- por kanamicina (Dallos y cols., 1972), o
cilacin de la membrana basilar, indu- cuando se lesionan de forma mecnica
cida por el estmulo auditivo, a lo largo (Spoendlin y Baumgartner, 1977). Sin
de una determinada distancia dentro de embargo, no se altera ante la adminis-
la cclea (Ferraro y Durant, 2002). Esta tracin de agonistas del glutamato como
distancia est determinada por el lugar el cido kanico, que lesiona especfica-
de estimulacin del potencial, la locali- mente las dendritas aferentes de tipo I
zacin del registro, y el mtodo de gra- del ganglio espiral, ni ante la seccin del
bacin del mismo. nervio coclear con degeneracin de las
El Potencial Microfnico Coclear es neuronas tipo I, si las CCEs permanecen
el primer potencial que aparece en la intactas.
93

Captulo 4
Los CM reflejan por tanto la suma de enfermedad de Mnire, que se discuti-

los potenciales intracelulares de cada r posteriormente.
clula ciliada.
Potencial de accin (AP)
Potencial de sumacin (SP)
El AP representa el sumatorio de las
El SP aparece como un desplazamien- repuestas de miles de fibras del nervio
to de la corriente de tipo continuo, ge- auditivo, que se descargan simultnea-
nerada durante la aparicin de los CM, mente. El AP es un potencial de accin
debido al movimiento asimtrico de la compuesto, es decir no representa una
membrana basilar, como sucede en la unidad sino la respuesta de una pobla-
hidropesa endolinftica (slo aparecen cin de neuronas. La cantidad de fibras
en la grfica de la ECoG cuando son eli- estimuladas puede variar dependiendo
minados los CM mediante estmulos de de si el estmulo es un click, cuyo espec-
condensacin/rarefaccin y promedia- tro plano estimula toda la membrana ba-
cin). silar, o si es un toneburst, que excita un
El SP es una respuesta compleja que segmento ms limitado de la membrana
engloba a varios componentes. Al igual y consecuentemente una poblacin neu-
que el CM, el SP es un potencial relacio- ronal ms limitada.
nado con la intensidad y frecuencia del El AP est caracterizado por una serie
estmulo. de picos negativos que representan la
El potencial est generado por las c- distribucin de las descargas neurales
lulas ciliadas del rgano de Corti. La di- subyacentes. El primero de estos picos,
ferencia con el CM, es que mientras ste es denominado el N1 que es el mismo
refleja la onda del estmulo, el SP desa- componente de la onda I hallada en los
rrolla una corriente directa modificada, potenciales evocados auditivos de tron-
ms representativa del desarrollo del co cerebral (PEATC). Las ondas siguien-
estmulo originario. tes, N2 y N3, son tambin anlogas a las
El SP aparece como una hendidura uni- ondas II y III de los PEATC.
direccional en la lnea de base generada La amplitud y la latencia del AP, son
por el CM. parmetros con gran utilidad clnica. La
Cuando el mtodo de registro se efec- amplitud es una referencia de la descar-
ta en la membrana timpnica o en el ga de las clulas ciliadas internas. La
conducto auditivo externo, el SP suele latencia representa el espacio de tiem-
aparecer como una deflexin negativa, po entre el inicio del estmulo y el pico
que persiste durante el tiempo del est- N1. Esta latencia nos da informacin de
mulo. No obstante, el signo del mismo cunto tiempo le cuesta al estmulo pro-
puede variarse en funcin de la localiza- pagarse a lo largo de la membrana basi-
cin del electrodo de registro. lar, clulas ciliadas y neuronas.
El papel del SP en la funcin auditiva Aunque inicialmente los esfuerzos cl-
todava no est totalmente aclarado. Aun nicos se dirigieron al estudio de la hipoa-
as, algunos de sus componentes repre- cusia en pacientes con edad peditrica,
sentan procesos no lineales de transduc- esta indicacin fue ampliamente supe-
cin de la cclea. rada por la sensibilidad y robustez de la
Precisamente su naturaleza no lineal onda V de los PEATC.
es la que ha fomentado su utilidad clni- Actualmente, la principal indicacin
ca para determinadas entidades como la clnica del estudio de esta onda es la eva-
94

luacin y diagnstico del hidrops endo- odo medio, tambin se puede posicionar
linftico. un electrodo sobre la ventana redonda.
La principal ventaja (tabla 1) de la va
Metodologa transtimpnica se deriva de la proximi-
dad del electrodo a los generadores de
La realizacin de una electrococlegra- respuesta, lo que produce ondas con ma-
fa no difiere demasiado de la que habi- yor amplitud y menor ruido que otras
tualmente empleamos para cualquier tcnicas. Del mismo modo, el nmero de
tipo de potencial auditivo, con lo que la repeticiones de cada estmulo es sensi-
metodologa empleada es familiar a cual- blemente menor al necesario en el caso
quier ORL habituado a los potenciales de de la forma extratimpnica.
tronco cerebral o de estado estable. Su principal desventaja se limita a que
es considerada como una prueba invasi-
Diferencias EcoG extra/transtimpnica va. La introduccin del electrodo requie-
re la asistencia de un facultativo y en
Los dos abordajes existentes en la ac- ocasiones anestesia local y/o sedacin.
tualidad, para el registro de la Electro- Este hecho ha limitado considerable-
cocleografa son el transtimpnico y el mente su desarrollo, como una prueba
extratimpnico. habitualmente presente en los distintos
La Electrococleografa transtimpnica servicios ORL.
requiere un abordaje invasivo, que con- Los registros extratimpnicos se efec-
siste en atravesar la membrana timpni- tan con un electrodo, posado sobre la
ca y posicionar el electrodo sobre el pro- superficie de la membrana timpnica o
montorio coclear. Si el registro se efec- sobre la piel de canal auditivo externo,
ta durante un proceso quirrgico de dependiendo del tipo de electrodo que
Tabla 1. Ventajas y desventajas de la electrococleografa extra y transtimpnica
VENTAJAS DESVENTAJAS
TRANSTIMPANICA
Calidad del registro Procedimiento invasivo
Identificacin de las ondas Anestesia local y sedacin
Nmero de repeticiones estmulo Presencia de facultativo
Mejor reproductibilidad Duracin de la prueba
Relacin seal-ruido Peor tolerada por el paciente
No invasiva Peor calidad del registro

EXTRATIMPNICA
Escasa morbilidad Identificacin ondas ms compleja
Duracin de prueba Mayor nmero de repeticiones
Bien tolerada por el paciente Peor reproductibilidad
Innecesario facultativo Relacin seal-ruido
Mejor disponibilidad en la consulta Menos adecuada a estudio auditivo
95

Captulo 4
dispongamos. El electrodo extratimp- innecesario. Esto ha contribuido a que

nico (Fig. 2, 3) consta de un tubo de si- la EcoG est adquiriendo una presencia
licona hueco, por donde pasa el alambre cada vez mayor en los distintos protoco-
que finaliza en forma redondeada, y se los diagnsticos.
contina con un algodn. Para el regis- No obstante, la decisin por una u otra
tro es preciso humedecer el algodn en forma de registro depende fundamen-
suero salino y aplicar un gel conductor, talmente de las caractersticas de cada
que har ms fcil la introduccin del servicio, el personal y disposicin de los
electrodo y obtendremos mejor seal. facultativos.
Otro tipo de electrodo consiste en una
gomaespuma rodeada de una capa met- Instrucciones al paciente
lica que entra en contacto directo con la
parte ms lateral del conducto auditivo Las instrucciones a los pacientes va-
externo. ran mucho si optamos por un registro u
Ya que la principal diferencia entre otro. Habitualmente el registro median-
ambas tcnicas, derivan de la lejana te la aplicacin del electrodo extratim-
del electrodo del promontorio, a la hora pnico suele durar poco ms de 15 o 20
de elegir un electrodo extratimpnico minutos y no es habitual que genere mo-
deberamos tener en cuenta que, cunto lestias ms all de las provocadas cuan-
ms alejado est de la membrana tim- do realizamos cualquier otro potencial
pnica, peor calidad del registro obten- evocado auditivo.
dremos. Aunque es un potencial de fcil obten-
El abordaje extratimpnico requiere cin, es un registro muy sensible al mo-
mayor repeticin del estmulo que el vimiento del paciente y hay que evitar
anterior, ya que las amplitudes de las en todo momento la posible contamina-
respuestas suelen ser sensiblemente cin miognica.
menores. Su principal ventaja radica en Por este motivo, la principal instruc-
la facilidad de su utilizacin, la escasa cin que debemos transmitir al paciente
morbilidad que genera, y que la asis- es que est lo ms relajado posible (tabla
tencia por un facultativo directamente 2).
sea en la mayor parte de las ocasiones Es importante realizar la prueba en un
Figura 2. Esquema representativo de las dos principales modalidades de registro de la
electrococleografa, transtimpnica y extratimpnica. Modificado de Ferraro.
96

Tabla 2. Puntos clave para realizacin de la lligent Hearing Systems, Miami, Flori-
prueba.
da, USA). Utilizamos un registro mono-
Baja luminosidad canal obtenido con estmulo monoaural
Habitacin insonorizada consistente en clicks de 0.1 ms, de pola-
Evitar contaminacin elctrica
ridad alternante a 90 dB con un rateo de
7.1/segundos. La actividad del potencial
Paciente relajado con ojos cerrados evocado es filtrada con un rango de 5 a
Tumbado en una camilla 1.500 Hz.
Evitar cruzar brazos y piernas Utilizamos habitualmente un estmulo
Evitar girar demasiado cuello
de banda ancha como es el click. Aun-
que otros autores han demostrado un
aumento de la sensibilidad de la prueba
habitculo insonorizado con poca luz y utilizando el tone burst, al ser ste un
evitar en todo lo posible cualquier tipo estmulo, que precisa mayor duracin y
de interferencias elctricas (Fig. 4). El con posible prdida de sincronicidad, es
paciente deber estar recostado sin cru- ms adecuado con una tcnica transtim-
zar brazos y piernas, con ojos cerrados pnica.
y con cabeza levemente girada evitando El estmulo acstico se puede reali-
en todo momento cualquier tipo de pos- zar con un auricular convencional, una
tura forzada que, por seguro, anular la oliva similar a la que utilizamos para
prueba. cualquier potencial auditivo o incluso es
factible realizarlo en campo libre. Noso-
Estmulo tros aconsejamos utilizar la oliva, que
nos aporta una mayor amplitud de res-
Habitualmente el software ya tiene puesta y es perfectamente tolerada por
preconfiguradas las caractersticas del el paciente.
estmulo auditivo para la realizacin de Otro aspecto importante a tener en
la ECoG, en cuanto a la frecuencia de ra- cuenta, es el nmero de repeticiones de
teo, los filtros y la duracin del estmulo. cada estmulo hasta obtener un registro
No obstante la EcoG se puede realizar vlido. Es un principio fundamental de
con cualquier equipo de potenciales au- la electrofisiologa el que para obtener
ditivos, ajustando debidamente los par- un potencial interpretable, ste tenga
metros. Nuestro equipo es un sistema de una buena reproductibilidad y un nme-
potenciales evocados Smart EP (Inte- ro adecuado de repeticiones que generen
Figura 3. Electrodo para el registro extratimpnico de electrococleografa.
97

Captulo 4
Figura 4. Posicin aconsejada del paciente externo que favorezca la posterior intro-
durante el registro.
duccin del electrodo extratimpnico.
Del mismo modo, la piel ha de lim-
piarse para eliminar cualquier ras-
tro de sudor o maquillaje que pue-
da aumentar la impedancia de los
electrodos y as inutilizar la prueba.
El electrodo activo, es el que introduci-
mos en el conducto auditivo. En nuestra
experiencia, no es necesaria la utiliza-
cin de un microscopio, puesto que la in-
troduccin suave del electrodo que est
impregnado en gel conductor, no suele
generar mayor molestia al paciente, y
hasta la fecha no tenemos ninguna com-
plicacin derivada de dicha introduc-
cin.
El electrodo de tierra, lo ponemos en la
frente del paciente y por ltimo el elec-
trodo negativo en la mastoides ipsilate-
ral al odo estimulado (Fig. 5).
un registro estable. Habitualmente, en Valores de normalidad

nuestra experiencia, con al menos 400-
500 repeticiones ya podemos obtener un La gran dispersin existente en los
potencial de buena calidad. No obstante resultados de los distintos laboratorios
esta cifra es variable y es habitual en- vestibulares, se debe principalmente a
contrar recomendaciones de otros auto- que existen muchas variables a tener
res en torno a las 1000 repeticiones ne- en cuenta a la hora de realizar la prueba
cesarias para un estmulo vlido. (tipo de electrodo, intensidad del est-
mulo, filtros, rateo, repetitibilidad).
Electrodos De este modo cada laboratorio ha de
establecer un umbral del cociente SP/
Previamente a la colocacin de los mis- AP para el diagnstico de la enferme-
mos, tenemos que asegurarnos de una dad de Mnire y as obtener unas cifras
correcta limpieza del conducto auditivo de sensibilidad y especificidad ptimas.
Figura 5. Configuracin de los electrodos.
98

En nuestra poblacin de pacientes y con Tabla 3. Tabla de contingencia comparativa de

pacientes con enfermedad de Mnire y grupo de
nuestra estimacin de un umbral nece- sujetos normales.
sario del cociente SP/AP mayor de 0.5,
ECoG + ECoG-
obtenemos una sensibilidad del 85% (85 (PS/AP>0.5) (PS/AP>0.5)
pacientes de 100 obtuvieron una cifra
Grupo Mnire 85 15
superior a 0.5) y una especificidad del
80% (16 pacientes de 20 obtuvieron una Grupo normal 4 16
cifra inferior a 0.5), tal y como se mues-
tra en la tabla 3. malmente desarrollan amplitudes del SP
aumentadas. Esto se explica porque el
Indicacin de la EcoG aumento del volumen endolinftico crea
una alteracin en la capacidad vibrato-
El desarrollo en el diagnstico y el tra- ria del rgano de Corti, ante la cual el SP
tamiento de la enfermedad de Mnire, es sensible. A pesar de que este hallazgo
a lo largo de estos aos, es innegable y es frecuente, la baja especificidad del
parte del mismo est reflejado en mu- mismo reduce mucho su aplicabilidad.
chos de los captulos del presente libro, El rendimiento de la prueba aumenta
si bien es cierto que su base fisiopatol- considerablemente si se relaciona con la
gica, el hidrops endolinftico, todava amplitud del AP.
estn envuelta en cierta controversia. De hecho, actualmente la mayora de
Debido a que la ECoG se convirti en los autores consideran que un aumento
el primer mtodo de objetivacin de di- del cociente SP/AP utilizando clicks, es
cho hidrops, se ha producido un resur- caracterstico del Mnire/hidrops.
gimiento de esta herramienta como un Aunque la especificidad de este cocien-
instrumento de diagnstico y evaluacin te a la hora de identificar el hidrops es
del Mnire fiable y reproducible. De alta, oscilando segn distintos autores
hecho, es indudable que la principal in- entre 70-90% (Ferraro et al, 1990; Mur-
dicacin de la ECoG est en el diagns- phy et al, 1997; Ge and Shea, 2002; Mar-
tico o monitorizacin de la enfermedad tin-Sanz et al 2012), la incidencia del au-
de Mnire. mento de este cociente en la poblacin
No obstante, algunos autores han pues- con enfermedad de Mnire oscila entre
to de manifiesto la utilidad de la ECoG en el 55-65%, y se han descrito cifras tan
otras patologas como la fstula perilin- bajas como el 20% (Gibson et al, 1977).
ftica, sfilis congnita o enfermedad de Una de las explicaciones para esta
Lyme. Pero quizs donde ms relevancia gran disparidad en torno a las cifras pu-
est adquiriendo la ECoG, adems de la blicadas de sensibilidad y especificidad
enfermedad de Mnire, es en el diag- de la prueba, adems de la variabilidad
nstico del sndrome de la tercera venta- de los registros utilizados y las dife-
na, donde varios autores coinciden en la rencias de calibracin, la encontramos
observacin de registros patolgicos en fcilmente en la propia naturaleza de
pacientes con dehiscencia del canal se- la enfermedad de Mnire. sta, es un
micircular superior (Adams et al, 2011). proceso clnico caracterizado por la evo-
lucin de distintos estadios, los cuales
Interpretacin de los resultados se manifiestan electrofisiolgicamente
de modo diferente. De este modo, tanto
Es un hecho comprobado que los pa- Ferraro (1985) como Pou et al (1996) en-
cientes con enfermedad de Mnire nor- contraron diferentes cocientes SP/AP en
99

Captulo 4
funcin de la fase clnica del paciente, por no poder obtener informacin fiable.
llegando hasta un 90% de especificidad De hecho esta prueba requiere expe-
cuando la enfermedad estaba activa cl- riencia tanto en el registro como en la
nicamente. Ge y Shea (2002) encontra- interpretacin.
ron en una muestra de 2140 pacientes Por esta razn es importante saber
con enfermedad de Mnire diferencias en qu condiciones se ha realizado la
segn el estadio audiomtrico y clnico, prueba, el grado de colaboracin del pa-
y segn el tiempo de evolucin de la en- ciente, las impedancias obtenidas de los
fermedad. electrodos y muy especialmente el por-
Este mismo hecho, apoya la recomen- centaje de estmulos rechazados por el
dacin de distintos autores de utilizar equipo.
la Electrococleografa para comparar Habitualmente, la principal razn de
varios registros del mismo paciente en una tasa elevada de rechazo de estmu-
distintos estadios clnicos. los suele deberse a una mala colocacin
En un intento de mejorar la sensibili- del electrodo o un conducto ocupado par-
dad de la prueba para el diagnstico de cial o totalmente por cerumen.
la enfermedad de Mnire, Devaiah et Frecuentemente, los errores en la in-
al (2003), no slo mide el cociente SP/AP, terpretacin de la prueba derivan de
sino el rea SP/AP, con lo que aumenta un mal marcado de las ondas SP y AP.
segn el autor la sensibilidad de la prue- Es importante conocer que la SP vara
ba. segn el estadio de la enfermedad. En
Dicho esto, ante un registro con un fases muy avanzadas puede llegar desa-
cociente SP/AP elevado, podemos diag- parecer el SP por el dao coclear, con lo
nosticar con relativa confianza un hi- que es habitual que en pacientes con un
drops endolinftico, pero es necesario Mnire avanzado con un estadio auditi-
enfatizar que la presencia de hidrops no vo grado III-IV, los resultados sean me-
garantiza que exista un sndrome de M- nos consistentes por no estar presente la
nire. onda SP.
De hecho, en la actualidad an no est En base a este hecho, aconsejamos no
resuelto el dilema de la presencia de un marcar ondas en caso de dudas, porque
hidrops endolinftico en un paciente es preferible un registro invlido a una
asintomtico, que otros autores han pues- conclusin errnea sobre la patologa
to de manifiesto (Merchant et al 2005), del paciente. Puesto que nuestro valor
y que tenemos que tener en cuenta a la fundamental es un cociente, pequeas
hora de informar a nuestros pacientes. variaciones en el marcado de la onda SP
El diagnstico de hidrops endolinftico pueden generar grandes alteraciones
nos va ayudar a apoyar una sospecha cl- del SP/AP, lo que nos llevara a tener una
nica previa, a distinguirlo de patologas conclusin errnea con toda probabili-
que imiten la enfermedad de Mnire o dad (Fig. 6).
a ampliar el diagnstico diferencial. A medida que el examinador tiene ex-
periencia, la exclusin de registros va
Deteccin de artefactos disminuyendo y la sensibilidad y especi-
ficidad de la prueba aumenta.
Para obtener un registro vlido e inter-
pretable, es fundamental saber distin- Casos clnicos
guir aquellos registros bien realizados
de aqullos que tenemos que descartar En la figura 7 se representa el registro
100

de un paciente de 26 aos de edad con una confirmacin de la normalidad del

una clnica menieriforme de odo dere- contralateral. Esta evidencia se obtuvo
cho, con vrtigo espontneo recurrente de la ECoG que muestra un ndice SP/
de 30 minutos de duracin asociado a AP elevado del odo afecto y dentro de la
incremento de acufeno, presin tica e normalidad en el odo sano.
hipoacusia ipsilateral. Puesto que el Mnire produce un hi-
A pesar de las distintas revisiones efec- drops coclear en fases iniciales, es re-
tuadas por el paciente en nuestro servi- lativamente frecuente, que las pruebas
cio, en ninguna de ellas se pudo consta- vestibulares convencionales no provean
tar la fluctuacin audiomtrica, por no de evidencia suficiente de dao vestibu-
atenderle en el momento de la crisis. Las lar en este tipo de pacientes.
pruebas calricas, rotatorias y VEMPs En la figura 8 representamos el caso de
tampoco fueron de ayuda, puesto que un paciente con una enfermedad de M-
en ningn caso, se evidenci algn tipo nire de varios aos de evolucin. Aun-
de dficit o dao vestibular que localiza- que inicialmente toda la sintomatologa
se el odo afecto, que por otro lado era estaba enfocada sobre el odo izquierdo
evidente desde el punto de vista clnico. hace tres aos aproximadamente que el
El problema surgi cuando el pacien- paciente refiere que el acfeno y la fluc-
te no mostr ningn tipo de mejora, y tuacin auditiva son ms intensas en el
adems ocasionalmente manifest sin odo derecho. En el transcurso del lti-
demasiada seguridad, que perciba ac- mo ao, el paciente tiene clnica de vr-
fenos en el odo contralateral. En este tigo recurrente, pero la clnica auditiva
caso nos planteamos proceder a la tera- se ha tornado imprecisa y el paciente no
putica intratimpnica, pero necesit- es capaz de localizar el odo ms activo.
bamos una evidencia del odo afecto y La audiometra pone de manifiesto una
Figura 6. Registro en un paciente en el que en el odo izquierdo (en azul) se detectan
las ondas SP y AP con facilidad. En cambio en el odo derecho (rojo), se ha marcado la
onda SP (flecha roja), errneamente, porque no est presente.
101

Captulo 4
Figura 7. Registro de un paciente con una enfermedad de Mnire probable de odo

derecho.
Figura 8. EcoG en una paciente con enfermedad de Mnire bialteral, con mayor
actividad en el odo derecho en el momento de la prueba.
hipoacusia neurosensorial pantonal, con paciente objetivemos ningn tipo de fluc-

un umbral tonal medio en torno a 60 dB, tuacin. Las pruebas calricas muestran
sin que en las revisiones peridicas del una reflectividad global de 4.6/s con lo
102

que sugiere una disfuncin bilateral que

no nos permite localizar el lado patol- Puntos clave
gico. Del mismo modo, las pruebas rota-
torias, nos muestran un registro normal, Aunque los componentes de la
concluyendo que en dichas frecuencias, Electrococleografa incluyen el
no hay evidencia de dao vestibular, y CM, SP y AP, los parmetros que
los VEMPs son ausentes bilateralmente. ms utilidad clnica han demostra-
En este caso la ECoG nos mostr que, do para la enfermedad de Mnire
efectivamente el odo activo era el de- son el SP y el AP, especialmente su
recho, y que en caso de plantearnos un cociente resultante.
tratamiento intratimpnico, actusemos El registro extratimpnico en
primero sobre el odo derecho. n general, es un procedimiento
mejor aceptado por los pacien-
tes y menos invasivo sin que esto
repercuta en la sensibilidad de la
prueba.
Aunque la especificidad de la
prueba para la enfermedad de
Mnire es ampliamente acepta-
da, su sensibilidad no es tan alta.
Existe una correlacin positiva
entre el cociente SP/AP y la acti-
vidad y duracin de la enferme-
dad de Mnire, por lo que tam-
bin es un instrumento til para
monitorizar la enfermedad.
103

Captulo 4
1. Ferraro JA, Durrant JD.

Electrocochleography in the Evaluation
of Patients with Mnires Disease/
Endolymphatic Hydrops. J am Acad
Audiol 17:45-68.2006
2. Ge X, Shea JJ. Transtympanic
Electrocochleography: A 10-year
Experience. Otol Neurotol 23:799-805.
2002.
3. Robert Francis Burkard, Manuel
DonJos J Eggermont. Auditory Evoked
Potentials: Basic Principles and Clinical
Application.2007. Lippincott Williams &
Wilkins.
104

5
POSTUROGRAFA DINMICA
COMPUTERIZADA (CDP)
Dr. Jonathan Esteban Snchez
5.1. Introduccin
5.7. Casos clnicos
105
105-134_Posturografia.indd 105 07/06/13 12:41

Captulo 5
Introduccin consiste en la capacidad de sustentar

el centro de masa de nuestro cuerpo en
El objetivo principal de los sistemas un plano superior al de la superficie de
encargados de mantener el equilibrio es: contacto de nuestros pies y mantener la
- Lograr que el centro de la masa o cen- proyeccin de ste dentro de sus lmites
tro de gravedad corporal, se mantenga de estabilidad.
dentro de la base de sustentacin, sin so- Para alcanzar el objetivo del equilibrio
brepasar los lmites de estabilidad y por tanto esttico como dinmico se requiere
tanto evitar las cadas. la coordinacin perfecta de los sistemas
Este equilibrio ha de conseguirse tanto sensoriales, neuromusculares, musculoes-
en situaciones estticas (bipedestacin) quelticos y del sistema nervioso central.
como en situaciones dinmicas (mar- Por tanto para obtener un equilibrio
cha), a la vez que mantenemos una per- perfecto debemos:
fecta coordinacin con el sistema mus- 1. Recopilar la informacin proporcio-
cular y visual para conseguir una visin nada por los receptores sensoriales
estable. vestibular, visual y somatosensorial.
La posturografa mide el balanceo del Estos receptores se basan en varias
cuerpo o sway durante las diferentes referencias:
situaciones que programaremos. Este ba- a. El Sistema Vestibular que utiliza
lanceo es la oscilacin del centro de masas una referencia interna y fija : la
en la direccin anteroposterior y lateral. fuerza de la gravedad.
Hablamos de posturografa dinmica b. Los Sistemas Visual y Somatosen-
computerizada (CDP) cuando, no slo sorial, utilizan referencias exter-
se realiza un control postural esttico nas y por tanto variables; es decir
y dinmico del paciente mediante una sern los objetos que nos rodean
plataforma estabilomtrica, sino cuan- en el caso del sistema visual y la
do modificamos las informaciones sen- superficie de apoyo con la posi-
soriales, introduciendo una plataforma cin de nuestras articulaciones en
mvil y un entorno visual referenciado el caso del sistema somatosenso-
(sway-referenced) al movimiento, que rial.
realiza el propio paciente durante la ex- Con esta informacin se consigue tener
ploracin. una localizacin del centro de gravedad
Las plataformas para CDP desarrolla- y la posicin espacial en todo momento.
das por Nashner (Equitex, Pro Balance 2. Realizar una Integracin continua a
Master, Smart Balance Master) han nivel del Sistema Nervioso Central
permitido en los ltimos aos estudiar (SNC), que acta como procesador
objetivamente este balanceo. En las di- de las informaciones recibidas. Me-
ferentes situaciones que le planteamos diante el SNC somos conscientes
al paciente podemos analizar el control nuestra posicin en el espacio y por
postural tanto esttico como dinmico y tanto podemos generar de forma
la participacin de los distintos sistemas inmediata, rdenes musculares en-
sensoriales aferentes en el control del caminadas a la produccin de mo-
equilibrio. vimientos reflejos compensatorios
para lograr el control del equilibrio
Fundamentos Tericos en la bipedestacin y en la marcha,
a la vez que mantenemos una visin
Mantener el equilibrio bsicamente clara y estable del entorno visual.
106

Posturografa Dinmica Computerizada (CDP)
3. Resolver los conflictos sensoriales: articulacin del tobillo y el otro en

En el caso de aquellas situaciones, relacin con la cadera, basndose
en las que se obtienen informacio- en el desplazamiento corporal y la
nes contradictorias, tambin el SNC superficie de soporte que tenga-
se encarga de resolver los conflictos mos, se generan as los siguientes
sensoriales que se pueden produ- tipos de estrategia para lograr el
cir. Por ejemplo, si la superficie de control del equilibrio y evitar las
soporte no es estable o los objetos cadas:
del medio estn en movimiento, la i. Estrategia de Tobillo rota el
informacin funcional que propor- cuerpo alrededor de dicha arti-
cionan los sistemas somatosenso- culacin y para ser efectiva el
rial y visual en cada una de dichas centro de gravedad debe mo-
circunstancias es imprecisa y sen- verse lentamente y la superfi-
sorialmente conflictiva. El SNC es cie de soporte debe ser consis-
capaz de organizar la informacin tente y mayor que la superficie
recibida y rechazar aqulla impre- de los pies.
cisa para as, poder adaptarse a las ii. Estrategia de Cadera concen-
condiciones ambientales en las que tra los movimientos posturales
nos encontremos. alrededor de dicha articulacin
4. Generar movimientos reflejos com- y se genera cuando la superfi-
pensatorios: Para conseguir man- cie de soporte es mvil, o ms
tener la estabilidad ocular y co- pequea que los pies, o cuando
rrectamente alineado el centro de el centro de gravedad se mue-
gravedad corporal sobre los pies, ve rpidamente, o prximo a
nos basamos en la informacin sen- los lmites de estabilidad. Los
sorial recibida y en los movimientos lmites de estabilidad se defi-
reflejos compensatorios. stos son: nen como aquellas posiciones
a. Reflejo Vestbulo Ocular (VOR) sobre las que podemos despla-
para mantener la estabilidad ocu- zar el centro de gravedad sin
lar al atrapar los objetos de inte- perder el equilibrio.
rs en la porcin ms sensible de iii. Estrategia de paso es el nico
la retina (la fvea) con el fin de mecanismo posible una vez se
proporcionar una visin ntida in- ha superado el lmite de esta-
cluso en movimiento. bilidad y las anteriores estra-
b. Reflejo Vestbulo Espinal (VER) tegias no han sido eficaces. El
que mantiene la estabilidad pos- paciente debe levantar el pie y
tural esttica y dinmica , me- dar un paso para recuperar el
diante la contraccin de msculos equilibrio.
agonistas y antagonistas espe- Por tanto, para que en personas nor-
cficos que, provocando movi- males sea posible lograr la orientacin
mientos musculares automticos, espacial y mantener el equilibrio en una
favorecen el control postural y amplia variedad de circunstancias, el
el desarrollo de estrategias de SNC integra las aferencias sensoriales,
equilibrio. Los movimientos o res- a continuacin inicia una respuesta a ni-
puestas musculares se organizan vel de los sistemas efectores perifricos
combinando dos patrones de mo- formados por la musculatura de la cabe-
vimientos, uno en relacin con la za, ojos, cuello, tronco, rodilla y tobillo,
107

Captulo 5
adoptando las estrategias de movimien- Figura 1.1. Balanceo anteroposterior dentro de la

normalidad.
to necesarias para mantener el control
postural y evitar la cada.
Metodologa de realizacin
de la Posturografa Dinmica
Computerizada
La prueba consiste en varios ejercicios

de dificultad creciente. Figura 1.2. Excesivo balanceo
anteroposterior.
En estos ejercicios situaremos al pa-
ciente sobre la plataforma de posturo-
grafa, teniendo especial cuidado en la
colocacin de los pies sobre la platafor-
ma de estudio ya que un error en la co-
locacin del paciente, podra suponer un
importante artefacto de los resultados
que se obtengan. Adems se le colocarn
los arneses de seguridad, que protege-
rn al paciente de posibles cadas. alcanzar su mximo lmite de estabi-
La plataforma consta de una superficie lidad) y en un segundo tiempo hacia la
que contacta con cuatro receptores de derecha y hacia la izquierda igualmente
presin (uno en cada esquina) simtri- hasta alcanzar los lmites de estabilidad
camente situados, que miden las fuerzas y sin caerse. La grfica que resulta es un
verticales y un transductor central que gran balanceo anteroposterior y lateral
mide las fuerzas horizontales a lo largo (Fig. 2).
del eje anteroposterior. Mediante la seal Los valores que podemos analizar son el
recibida por estos sensores se obtiene un control direccional del paciente al movili-
registro conocido como oscilograma o es- zarse y la velocidad a la que es capaz de
tabilograma a lo largo del tiempo (Fig. 1.1 realizar el ejercicio. Dichos valores son
y 1.2). Cuando el paciente se inclina hacia comparados con la normalidad para un
delante, obtenemos una curva ascenden- paciente de su misma edad peso y talla.
te, mientras que cuando lo hace hacia de- En condiciones normales un paciente
trs, la curva es descendente. puede mostrar un balanceo de anterior a
Las distintas pruebas que podemos posterior con una amplitud total de has-
realizar con la posturografa dinmica ta 12,5 grados (6,25 anterior, 6,25 poste-
son las siguientes: rior) sin prdida de equilibrio. El peso
del paciente influye en el lmite de esta-
Desplazamiento mximo voluntario bilidad, el tamao de los pies en el lmite
antero-posterior y la distancia de coloca-
El objetivo es conocer la capacidad de cin de los pies entre s en los lmites de
movilidad del paciente. estabilidad lateral.
Para esto se le indica al paciente que se La puntuacin de equilibrio es la di-
balancee a tres velocidades diferentes, ferencia angular entre la mxima osci-
lento, moderado y rpido. En un primer lacin anteroposterior del paciente a lo
tiempo deber movilizarse hacia delante largo de cada prueba (grados de osci-
y hacia atrs todo cuanto pueda (hasta lacin) y los lmites mximos normales
108

Figura 2. Test de balanceo patolgico con velocidades dentro de la normalidad pero

con controles direccionales patolgicos.
de estabilidad anteroposterior (lmites tanto la plataforma como el entorno, pue-

de estabilidad). El resultado se expresa den moverse para crear diferentes con-
como un porcentaje entre 0 y 100, en el diciones, siempre alrededor de un eje
cual 0 indica un balanceo que excede los alineado con la articulacin del tobillo, o
lmites de estabilidad (cada) y 100 indi- lo que es lo mismo, situaciones referen-
ca una estabilidad perfecta. ciadas al movimiento del paciente. De
Los datos individuales, que permiten este modo si el sujeto desplaza su centro
el clculo de la puntuacin de equilibrio, de gravedad hacia delante, la superficie
tambin contienen informacin signi- de apoyo se mueve tambin en la mis-
ficativa sobre la amplitud, frecuencia, ma direccin y con la misma intensidad.
direccin y regularidad del balanceo del Esto se define como superficie de apoyo
paciente. referenciada al balanceo. Al girar en
torno a la articulacin del tobillo, conse-
Test de Organizacin Sensorial (SOT) guimos mantener el ngulo tibio-tarsal
(ngulo que forma la cara superior del
Para el test de organizacin sensorial, pie con la anterior de la pierna) estable
109

Captulo 5
Figura 3.
y por tanto inhibir una de las fuentes de El valor obtenido entre 0 y 100 es re-
aferencia de la extremidad inferior. Ge- presentado grficamente, comparndolo
neraremos informacin errnea, pero con el equilibrio esperado, para una per-
no eliminamos totalmente la aferencia sona de su mismo sexo, altura y edad,
somatosensorial, ya que disponemos de que aparece como un sombreado gris-
otras aferencias como son la sensibili- ceo. Cuando el valor obtenido es supe-
dad tctil, receptores de presin en las rior, el test aparecer en verde y cuando
extremidades y sensibilidad somtica en es inferior, en rojo, indicando que ste es
otras articulaciones y msculos. patolgico.
De la misma forma, el entorno visual El SOT en la prctica consta de seis
podemos desplazarlo hacia delante y condiciones, en las que el paciente realiza
hacia detrs siguiendo el grado de in- tres intentos en cada una de ellas de 20
clinacin del paciente. Esto se define segundos cada uno (Fig. 3). En las con-
como entorno visual referenciado al diciones 1, 2 y 3 la plataforma permane-
balanceo o sway-referenced. Gracias ce fija y en las 4, 5 y 6 la plataforma se
a esta condicin si el entorno se mue- encuentra mvil como hemos explicado
ve en la misma amplitud y velocidad previamente referenciada al movimiento
que las modificaciones corporales del del paciente. En las condiciones 1 y 4 el
paciente la informacin visual ser paciente permanece con los ojos abiertos,
errnea indicndole que no existe mo- en las 2 y 5 permanece con los ojos cerra-
vimiento. sta condicin generar un dos y en la 3 y 6 con los ojos abiertos pero
conflicto entre la informacin visual, con el entorno referenciado a los cambios
que le indica ausencia de movimiento en el centro de gravedad.
y la vestibular que informa que s lo
hay. Test de Adaptacin
Gracias a estas modificaciones en las
aferencias sensoriales, podemos evaluar Mediante este test se estudia la capa-
la contribucin relativa de cada uno de cidad del paciente para reaccionar ante
ellos al mantenimiento del equilibrio y un movimiento de la superficie de apo-
la capacidad del sujeto para adaptarse a yo de forma brusca e inesperada. Este
aquellas situaciones de conflicto que se movimiento se repite en 5 ocasiones y
le plantean. se analiza la fuerza necesaria para com-
110

Figura 4. Test de adaptacin.
pensar dicho movimiento y mantener el se, sin perder el equilibrio, tiene forma
equilibrio. de elipse de 12,5 en su dimensin ante-
El valor que obtenemos es la energa roposterior como ya se dijo previamente
de balanceo, siendo sta la resultante de y de 16 en su dimensin lateral.
la cantidad de movimiento, que realiza En este ejercicio, el centro de gravedad
el paciente durante los 2,5 segundos si- del sujeto se encuentra representado por
guientes a la inclinacin sbita de la pla- una figura en la pantalla, que se encuen-
taforma (Fig. 4). tra frente a l. Esto es muy til ya que el
Con esta prueba por tanto analizamos paciente ve retroalimentada la situacin
la capacidad de reaccin a las perturba- real de su centro de gravedad en todo mo-
ciones de la superficie de apoyo. mento. Alrededor de ste aparecen cua-
drados, que representan los objetivos que
Lmites de Estabilidad el paciente ha de alcanzar desplazando su
centro de gravedad.
Con este ejercicio se pretende evaluar Cuando uno de los objetivos es alcan-
la mxima capacidad de desplazamien- zado, automticamente se ilumina el si-
to del paciente con respecto al centro de guiente y el paciente debe (nuevamente
gravedad en todas las direcciones del partiendo del punto inicial) de desplazar
cono de estabilidad del paciente. el centro de gravedad hacia ese nuevo
En condiciones normales el permetro objetivo.
por el que un sujeto es capaz de mover- Los resultados obtenidos para los lmi-
111

Captulo 5
Figura 5. Lmites de Estabilidad.
tes de estabilidad tambin se encuentran miento desde el inicio en el centro de

normalizados para la altura y peso del gravedad hasta el objetivo.
sujeto que la realiza (Fig. 5). Nos permi- El punto final (endpoint excursin)
ten analizar como principales variables mide la distancia recorrida en un
el tiempo de reaccin, la velocidad de primer intento de llegar objetivo. El
desplazamiento, el punto final y mximo punto mximo de llegada (mximum
de llegada y el control direccional. excursin) representa la mayor dis-
El tiempo de reaccin (reaction time) tancia recorrida por el centro de pre-
se mide en segundos y es el tiempo siones. Ambas se miden en %.
que transcurre desde que se ilumi- El control direccional (directional
na el objetivo hasta que comienza el control) es la divisin entre la canti-
desplazamiento del paciente hacia el dad de movimiento hacia el objetivo
mismo. y el movimiento realizado en direc-
La velocidad de desplazamiento (mo- cin contraria. Tambin se represen-
vement velocity) se mide en /seg ta como un %.
y representa la velocidad de movi-
112

Interpretacin de brio. Es por tanto una representacin

Resultados de la capacidad de un paciente de
utilizar la informacin visual, vesti-
En este captulo analizaremos en pri- bular y propioceptiva para alcanzar
mer lugar, los resultados posibles que el equilibrio.
podemos obtener en el Test de Organiza- Los distintos patrones del test de orga-
cin Sensorial, en base a un porcentaje nizacin sensorial son:
de xito calculado y normalizado para su Patrn de Normalidad: Cuando to-
edad, talla y sexo como antes hemos co- das las condiciones cumplen los l-
mentado en cada una de las condiciones mites establecidos como normales
realizadas y podremos analizar la contri- para el paciente a estudio (Fig. 7.1)
bucin relativa de cada uno de los recep- Somatosensorial (SOM): Es el cocien-
tores somatosensoriales, visuales y ves- te entre las condiciones 2 y 1. Repre-
tibulares en el equilibrio del paciente. senta la capacidad del paciente para
Porcentaje de equilibrio: Dentro del mantenerse en equilibrio una vez
test de organizacin sensorial se re- eliminamos la informacin visual.
presenta por un diagrama de barras Bsicamente se trata de la prueba de
(3 de cada condicin), una por cada Romberg, que rutinariamente reali-
uno de los intentos realizados y la zamos en la consulta. Cuando es pa-
media compuesta composite de to- tolgico indica que nos encontramos
das ellas. Como hemos explicado ya, ante un patrn de dficit somatosen-
un valor cercano a 100 es un buen sorial (Fig. 7.2).
equilibrio y el 0 representa la ca- Visual (VIS): Es el cociente entre las
da. Al compararlo con la normalidad condiciones 4 y 1. Analizamos por
ajustada representaremos en verde tanto el equilibrio del paciente cuan-
los valores normales y en rojo cuando inhibimos o generamos conflicto
do sean deficientes. (Fig. 6). con la informacin visual. Cuando es
Anlisis sensorial: El software reali- patolgico se trata de un patrn de
za una serie de comparaciones para dficit visual (Fig. 7.3).
determinar el patrn sensorial res- Vestibular (VEST): Es patolgi-
ponsable de la posible falta de equili- ca cuando las condiciones 1 a 4 son
normales y en cambio son muy defi-
cientes o incluso sufren cada en las
Figura 6. Test de Organizacin Sensorial.
condiciones 5 y 6. Es decir cuando
generamos conflicto somatosensorial
y visual dejando nicamente como
aferencia sensorial la vestibular. Si
las condiciones 5 y 6 son patolgicas
hablamos de patrn de dficit ves-
tibular (Fig. 7.4). Es muy frecuente
en pacientes que tienen un dficit de
la funcin (hiporreflexia o arreflexia)
o bien una compensacin incompleta
de la misma. Depende de tener un en-
torno y una plataforma estables para
mantener el equilibrio. Si existe un
patrn vestibular con cadas en las
113

Captulo 5
condiciones 5 y 6 es muy importante

Figura 7.3. Patrn Figura 7.4. Patrn
analizar el recorrido del paciente ya visual. somatosensorial.
que, si vemos que existe cierto ba-
lanceo antes de la cada, es sinnimo
de que el paciente utiliza la informa-
cin vestibular aunque sta sea insu-
ficiente. En estos casos, una rehabi-
litacin vestibular ser mucho ms
efectiva con mejores resultados en el
equilibrio del paciente. En cambio, si
al iniciar todos los intentos sufre ca-
da inmediata es una seal de que el
paciente no est utilizando esta infor- Figura 7.5. Patrn de
macin para mantener su equilibrio. preferencia visual.
Aqu la rehabilitacin vestibular ser
menos eficaz.
Preferencia visual (PREF): Se basa
en los resultados obtenidos en las
condiciones 3 y 6 comparndolos
con sus equivalentes de ojos abier-
tos (condiciones 2 y 5) o lo que es lo
mismo, la diferencia entre inhibir la
referencia visual o aportar una infor-
macin errnea visual. Es patolgica
y hablamos de un patrn de prefe-
rencia visual (Fig. 7.5) en aquellos Adems de los patrones patolgicos
pacientes que tienen una dependen- descritos puede existir combinacin de
cia exagerada de las referencias vi- ellos generando los patrones de:
suales de tal forma, que el paciente Dficit vestibular y somatosensorial:
utiliza la informacin que le llega, Cuando no son normales las condi-
aunque sta sea errnea. ciones 2, 3, 5 y 6. Indica la dificultad
para usar la informacin somatosen-
Figura 7.1. Patrn de Figura 7.2. Patrn sorial y vestibular para mantener el
normalidad. somatosensorial. equilibrio (Fig. 8.1).
Dficit Vestibular y visual: Cuando las
condiciones 4, 5 y 6 son anormales. Son
aquellos pacientes que dependen mu-
cho de la superficie de contacto para
mantener el equilibrio. Es tpico al
igual que el patrn vestibular puro de
aquellos pacientes con hiporreflexia
o arreflexia vestibular, compensacin
vestibular incompleta y tambin si
existe un dficit de integracin a nivel
del SNC, ya que ste es el encargado
de eliminar la informacin errnea
que genera desequilibrio (Fig. 8.2).
114

Superficie dependiente: Este patrn Figura 8.3. Patrn Figura 8.4. Patrn de
es muy tpico de pacientes que pre- vestibular y severidad.
preferencia visual.
sentan una gran inestabilidad en
aquellas situaciones en las que el
medio de soporte es inestable. Ob-
servaremos valores normales en las
condiciones con plataforma fija (1-3)
y en cambio deficitarios en aqullas
con plataforma mvil (4-6).
Dficit vestibular y de preferencia
visual: Cuando las condiciones 3, 5
y 6 son patolgicas. Este trastorno
es muy tpico de aquellos pacientes
que presentan gran inestabilidad y Centro de gravedad
mareo al ir de compras a centros co-
merciales o al pasear por calles muy Se trata de un grfico, que representa
concurridas, es decir en aquellos pa- la posicin relativa del centro de grave-
cientes que presentan un dficit ves- dad del paciente sobre la plataforma de
tibular pero que adems el entorno le soporte al inicio de cada intento de cada
aporta un conflicto visual (Fig. 8.3). condicin. Con esta herramienta pode-
Patrn de severidad: Cuando existe mos analizar la tendencia a caerse del
una falta de equilibrio importante. paciente en bipedestacin comprobando
Tanto es as que existe alteracin en si existe un desplazamiento en el plano
el patrn vestibular, visual y somato- anteroposterior y/o lateral de la colec-
sensorial (Fig. 8.4). cin de puntos que representan el centro
Afisiolgico: Es aquella situacin que de gravedad (Fig. 9).
difcilmente se puede explicar desde Figura 9. Centro de
el punto de vista meramente orgni- gravedad.
co o fisiolgico. Se trata de aquellas
situaciones en las que el paciente
exagera los sntomas, los simula o en
los que el paciente aporta un condi-
cionante ansioso-depresivo impor-
tante. Este patrn se analizar deta-
lladamente ms adelante.
Figura 8.1. Patrn Figura 8.2. Patrn
vestibular y vestibular y
somatosensorial. visual.
Anlisis de estrategia
Esta prueba nos ayuda a conocer la

cantidad de movimientos de tobillo y de
cadera, que realiza el paciente al reali-
zar cada una de las condiciones del test
de organizacin sensorial. stas estn
representadas mediante un smbolo que
se sita en un grfico en el que en el eje
115

Captulo 5
de ordenadas est el porcentaje de equi- con menor capacidad de adaptacin

librio (nuevamente el 100 representa el a nivel del SNC. En caso de que utili-
equilibrio perfecto y 0 la cada) y en las ce la estrategia de cadera y sta sea
abscisas la estrategia que va de cadera eficaz para mantener el equilibrio el
(izquierda) a tobillo (derecha) (Fig. 10.1). grfico los situar en el cuadrante su-
Estrategia de tobillo: Los pacientes perior izquierdo.
en condiciones normales van a em- Ante un paciente con una buena estra-
plear una estrategia de tobillo, cuan- tegia y con alto coeficiente de estabili-
do exista un movimiento lento y den- dad (cercano al 100%) situar todas las
tro de los lmites de estabilidad y si condiciones dentro del cuadrante supe-
este movimiento se acerca a los lmi- rior-derecho.
tes, es necesario utilizar la estrate-
gia de cadera. Cuando hablamos de Figura 10.1. Anlisis de estrategia.
un paciente con estrategia de tobillo Patrn de normalidad.
dominante, nos referimos a aqullos
que presentan una dificultad para
pasar de movimientos de tobillo a
cadera, cuando el desplazamiento
del centro de gravedad se acerca a
los lmites de estabilidad. Las con-
diciones se encuentran en dificultad
creciente por lo que es de esperar
que un paciente con inestabilidad
vaya a utilizar la estrategia de ca-
dera con mayor probabilidad en
las condiciones 5 y 6 mientras que,
para las de menor dificultad ser ne-
Figura 10.2. Estrategia de tobillo.
cesaria una estrategia de tobillo.
Si el paciente solamente ha utiliza-
do estrategia de tobillo y esta no es
efectiva (sufre cada) en el grfico
resultante aparece representado en
el cuadrante derecho e inferior (Fig.
10.2). Es tpico de aquellos pacientes
con una arreflexia bilateral o con un
dao vestibular importante.
Estrategia de cadera: Ocurre cuando
el paciente comienza con movimien-
tos de cadera en condiciones tem-
pranas o lo que es lo mismo, cuando
debera realizar estrategia de tobillo.
Es ms tpico de pacientes con alte-
raciones musculares y articulares
perifricas y en aquellos cuyas afe-
rencias sensoriales son insuficientes
para mantener el equilibrio. Tambin
podemos encontrarlo en pacientes
116

Figura 10.3. Estrategia de cadera. ciar al paciente de la importancia de la

correcta realizacin del ejercicio.
Test de Adaptacin
Como hemos comentado previamen-

te se trata de la capacidad del paciente
para adaptarse a un cambio brusco en
la superficie de sostn. El posturgrafo
hace un registro de la cantidad de mo-
vimiento realizado tras la inclinacin
brusca de la plataforma.
El grfico obtenido es representado
como un cuadrado para cada uno de los
cinco intentos.
Otros aspectos generales del Test de Tambin se mostrar un valor de re-
Organizacin Sensorial a tener en cuen- ferencia que consideraremos como el
ta a la hora de analizar los resultados lmite de la normalidad representado
son: por un sombreado. ste al igual que an-
La capacidad que tiene el pacien- teriormente representa el valor mnimo
te para mejorar su respuesta ante esperable para una persona sana de su
la repeticin del test que estamos misma edad , sexo y altura.
realizando. En condiciones norma- Cada una de las repeticiones tiene un
les un paciente es capaz de mejo- valor de normalidad ms estricto que el
rar la respuesta en cada una de las anterior. Esto es debido a que el pacien-
tres repeticiones ya que existe un te en condiciones normales aprender y
aprendizaje del ejercicio que es- podr anticiparse a la modificacin de la
tamos realizando. superficie de apoyo que generamos y por
Los test van incrementando en difi- tanto necesitar de un menor balanceo
cultad. No es normal encontrar un para conseguir evitar la cada (Fig. 11.1).
paciente que en las condiciones 1 y 2 Si obtenemos un registro en el que el
existe cada pero es capaz de realizar paciente el primer intento lo realiza den-
las condiciones 5 y 6 normalmente. tro de la normalidad y posteriormente lo
Esto es un criterio de patrn afisiol- hace cada vez peor tendremos un test de
gico como veremos ms adelante. adaptacin sugestivo de patrn afisiol-
Ha de analizarse las condiciones fsi- gico (Fig. 11.2).
cas que presenta el paciente as como
su nivel intelectual. Lmites de estabilidad
Es muy importante la colaboracin e
inters que muestra el paciente nece- En los lmites de estabilidad la grfica
sitando en algunos casos una motiva- obtenida nos da una idea general de los
cin extra por parte del personal que movimientos realizados por el paciente.
realiza la prueba. Podremos de un solo vistazo conocer si
En estos casos puede ser de utilidad re- el paciente ha sido capaz de alcanzar los
petir alguno de los ejercicios cuando se objetivos marcados y la trayectoria que
encuentren resultados contradictorios o ha utilizado para ello.
de dudosa explicacin as como concien- Lgicamente consideraremos como
117

Captulo 5
Figura 11.1. Test de adaptacin normal.
Figura 11.2. Test de adaptacin patolgico.
normal aquellos registros en los que el la derecha, sern stos los que debemos
objetivo ha sido alcanzado y que adems potenciar especialmente.
la trayectoria ha sido lineal y homog-
nea (Fig. 12.1). Deteccin de Artefactos
Pero tambin podemos analizar como
comentamos variables como el tiempo Para la deteccin y prevencin de la
de reaccin, la velocidad de despla- mayora de artefactos, que nos podemos
zamiento, el punto final y mximo de encontrar es especialmente importante
llegada y el control direccional. stos la colaboracin con el personal de enfer-
se encuentran representados grfica- mera que realiza el estudio. Gracias a
mente para los objetivos anteriores, su ayuda podremos conocer la fidelidad
posteriores, izquierdos, derechos y una del estudio y por tanto la validez de los
media (composite) de todos ellos (Fig. resultados que vayamos a analizar pos-
12.2). teriormente.
Los resultados de normalidad ajusta- Los principales artefactos que pode-
dos aparecen como un sombreado y al mos encontrar son los siguientes.
igual que en ocasiones anteriores los re- Mala colocacin de los pies del pa-
sultados normales aparecen en verde y ciente o un desplazamiento durante
los patolgicos en rojo. las condiciones de los mismos: Si un
Estas variables son especialmente paciente desde el inicio es colocado
tiles por ejemplo a la hora de plantear mal los resultados se vern artefac-
una rehabilitacin vestibular con postu- tados. Debemos pensar en esta posi-
rografa dinmica ya que si por ejemplo bilidad en caso de un paciente con un
existen unos lmites insuficientes hacia test de organizacin sensorial nor-
118

Figura 12.1. Representacin grfica de los lmites de estabilidad.
Figura 12.2. Estudio de variables de los lmites de estabilidad.
mal pero con un desplazamiento del los lmites sern muy difcilmente al-
centro de gravedad o con un dficit canzables.
de los lmites de estabilidad incon- Pacientes medicados con sedantes/
gruente con la clnica del paciente y ansiolticos: Sern aquellos pacien-
el resto de la exploracin. tes que presentan un equilibrio peor
Paciente rgido: Aquellos pacientes, del esperado para su condicin fsica
sobre todo ancianos, o con trastornos y su motivo de consulta. Debido a una
extrapiramidales incipientes y que supresin de la capacidad de aten-
presentan una especial rigidez de las cin y de reaccin vern alterado su
extremidades, al realizar el estudio registro posturogrfico.
vern enmascarados los resultados Paciente con bajo coeficiente inte-
llegando a obtener una estabilidad lectual: Ha de analizarse para todos
incluso mayor a la esperada. Estos los pacientes a los que indicamos
pacientes sufrirn cadas con mayor una CDP. Es muy importante saber
frecuencia en el test de adaptacin y si el paciente es capaz de entender
119

Captulo 5
el objetivo de la prueba que estamos test de organizacin sensorial in-

realizando y en qu consiste al igual cluso previo a la cada (Fig. 13.5).
que la colaboracin a la hora de obte- Si repetimos la CDP alterando el
ner un resultado representativo de la orden de las condiciones y no son
realidad. reproducibles.
Patrn afisiolgico: Existen varios Ante un paciente con un patrn afi-
datos que sugieren o apoyan que el siolgico debemos insistir en la ne-
registro que estamos analizando no cesidad de realizar los test lo mejor
es fisiolgico. Es tpico de pacientes posible, para poder obtener un re-
simuladores o que exageran los sn- sultado ptimo y plantear un trata-
tomas en la mayora de los casos para miento dirigido adecuado.
obtener algn beneficio econmico o
laboral. Pero no slo hemos de pen- Indicacin de la Prueba
sar en esta posibilidad, ya que si un
paciente se encuentra en un estado Lo primero es aclarar que la posturo-
emocional inestable o aade un alto grafa dinmica no es un prueba diag-
grado de estrs emocional al realizar nstica y no puede ser utilizada como
la posturografa, los resultados igual- tal. Tan solo nos va a proveer de una in-
mente pueden ser afisiolgicos. Los formacin del estado funcional y objeti-
datos que deben hacernos sospechar var de una manera sencilla el equilibrio
un patrn afisiolgico son principal- del paciente.
mente: Se trata de una prueba cuyas indica-
Aquellos pacientes que presentan ciones son aquellos pacientes cuyo prin-
una disociacin clnico-explorato- cipal sntoma es el desequilibrio. Con la
ria. Por ejemplo si un paciente acu- CDP podemos obtener unos valores ob-
de a la consulta caminando o con jetivos que nos indican el grado de ste
tacones, pero al colocarse en la pla- y qu sistemas sensoriales aferentes son
taforma es incapaz de realizar las los responsables del mismo.
condiciones 1 y 2. Igualmente es importante a la hora de
Aquellos pacientes que realizan plantearnos el realizar una rehabilita-
mal las condiciones ms sencillas cin instrumental ya que de esta forma
(1 y 2) pero que posteriormente las conoceremos el estado inicial del pacien-
ms exigentes (5 y 6) son normales te y cules son las condiciones deficita-
(Fig. 13.1). rias y por tanto sobre las que debemos
Si en un primer intento de la con- hacer un mayor hincapi.
dicin, que estemos estudiando ob- En nuestro protocolo de actuacin se
tenemos un buen resultado, pero realizar una posturografa antes de
progresivamente en lugar de mejo- plantear cualquier tipo de rehabilitacin
rar (o aprender) empeora de forma instrumental y una vez concluida para
acusada (Fig. 13.2). poder realizar una comparacin y obte-
Pacientes que presentan un test de ner unos resultados objetivos de la posi-
adaptacin patolgico (Fig. 13.3). ble mejora clnica del paciente.
Si obtenemos un registro de balan- En resumen, en nuestra prctica clni-
ceo en varias de las condiciones e ca habitual indicamos estudio con pos-
incluso balanceo excesivo previo a turografa dinmica computerizada en
la cada (Fig. 13.4). aquellos casos de:
Movimiento circular al realizar el Pacientes con inestabilidad residual
120

Figura 13.1. Ejemplo de test de organizacin sensorial Figura 13.2. Condicin

afisiolgico. afisiolgica.
Figura 13.3. Test de adaptacin patolgico.
Figura 13.4. Balanceo antes de cada.
tras una patologa vestibular perif- central sobre todo en pacientes an-
rica. cianos.
Pacientes cuyo origen de inestabi- Aquellos pacientes que van a ser so-
lidad es multifactorial o de origen metidos a un plan de rehabilitacin
121

Captulo 5
Figura 13.5. Movimiento circular del centro de gravedad.
Figura 13.6. Tras insistir al paciente en la necesidad de realizar

el test de forma correcta, ste es irreproducible. Ejemplo de
CDP en el mismo paciente con 7 das de diferencia entre ambos
estudios.
122

como prueba de monitorizacin de Figura 14. Imagen de RMN (CISS 3D axial)

mostrando neurinoma del CAI izquierdo.
los beneficios obtenidos.
Como test objetivo de representacin
de la inestabilidad de los pacientes
que solicitan una incapacidad fsica
o cualquier otro beneficio laboral se-
cundario a la misma.
Casos clnicos
Caso clnico n 1
Resumen Historia Actual
Paciente mujer de 63 aos de edad, que

acude derivado del ORL de rea por hi-
poacusia asimtrica de 3 meses de evolu-
cin. Actualmente presenta inestabilidad
progresiva y leve sin clnica de vrtigo
rotatorio. Entre sus antecedentes perso-
nales presenta hipertensin arterial y dis- Evolucin
lipemia como nicos datos reseables.
Se realiza una audiometra que mues- Durante su ingreso en el postoperato-
tra una hipoacusia neurosensorial bilate- rio inmediato la paciente present una
ral y asimtrica manteniendo un umbral importante clnica de descompensacin
tonal medio de 85 dB en el odo izquierdo vestibular como consecuencia de la la-
y de 45 dB en el odo derecho. berintectoma y neurectomas realiza-
Tras realizarle una exploracin fsi- das en el procedimiento quirrgico.
ca detallada que se encuentra dentro La exploracin que presentaba era de
de la normalidad se decide solicitar un un intenso nistagmo grado III derecho
estudio de imagen mediante resonancia con ndices lateralizados hacia la iz-
magntica. quierda y maniobra oculoceflica positi-
La paciente acude a la consulta con los va hacia la izquierda congruentes con la
resultados de la misma objetivndose ciruga realizada.
una tumoracin de aproximadamente Tras cuatro das de tratamiento con se-
1,5 cm en su dimetro mximo localiza- dantes vestibulares y corticoterapia la pa-
da en el conducto auditivo izquierdo, que ciente presenta una mejora significativa
prcticamente llega al fundus del mismo de su sintomatologa vertiginosa, pero an
y que no llega a contactar con el tronco presentaba una importante inestabilidad
cerebral (Fig. 14) . al intentar la deambulacin.
Ante el diagnstico de neurinoma del Se realiz posturografa dinmica
acstico izquierdo y apoyados por el computerizada para objetivar dicha
nivel pobre de audicin se decide tra- inestabilidad postquirrgica con los si-
tamiento quirrgico para exresis del guientes resultados:
mismo realizando un abordaje transla- El test de Organizacin Sensorial mues-
berntico. tra un dficit leve en las condiciones 3
123

Captulo 5
Figura 15.1. Figura 15.2.
Figura 15.3.
Figura 15.4.
y 4 que mejora de forma progresiva al de presin con tendencia hacia la

realizar los tres intentos de cada una. izquierda, dato que se corresponde
En cambio tiene una gran dificultad con el lado en el que se ha realizado
para la realizacin de cada uno de los la exresis del neurinoma (Fig. 15.3).
intentos de la condicin 5. En esta con- La estrategia utilizada es la correc-
dicin que recordemos consiste en ojos ta en todas las condiciones salvo en
cerrados y plataforma referenciada su- la 5 (con la que haba sufrido caida)
fre cada (Fig. 15.1). mostrando registros de estrategia de
El valor compuesto o composite es tobillo patolgicos (Fig. 15.4).
patolgico y, si hacemos un anlisis El test de adaptacin se encuentra
sensorial, se comprueba que nos en- dentro de los lmites de la normali-
contramos ante un patrn vestibular dad (Fig. 15.5).
puro (Fig. 15.2). Al realizar el test de balanceo se com-
Si analizamos el centro de gravedad prueba una normalidad al realizarlo
(COG) observamos que existe una en el eje anteroposterior y una ma-
importante dispersin de la repre- yor dificultad al realizar maniobras
sentacin de los distintos valores laterales (Fig. 15.6).
124

Figura 15.5.
Los lmites de estabilidad son insu- como en la adquisicin de los lmites de

ficientes ya que la paciente presenta estabilidad (Fig. 15.9) si bien existen an
una dificultad para alcanzar los ob- datos como el desplazamiento del centro
jetivos y la trayectoria que sigue es de gravedad hacia el lado lesionado.
errtica y a una menor velocidad de
la esperable, para un sujeto de sus Caso clnico n 2
mismas caractersticas etarias (Fig.
15.7). Resumen Historia Actual
Con el diagnstico de patrn vesti-
bular postquirrgico se inicia trata- Se trata de una paciente mujer de 45
miento rehabilitador instrumental aos de edad, que acude a consultas ex-
mediante 8 sesiones con posturogra- ternas con inestabilidad de 3 aos de
fa dinmica. evolucin que progresivamente ha ido
Una vez concluidas dichas sesiones se en aumento hasta que, desde hace 3 me-
repite el estudio comprobando una ms ses refiere que le dificulta realizar su
que evidente mejora tanto en el test vida cotidiana y ha tenido que pedir una
de organizacin sensorial (Figura 15.8) baja laboral temporal.
125

Captulo 5
Figura 15.6.
Figura 15.7.
126

Figura 15.8.
Figura 15.9.
127

Captulo 5
Entre sus antecedentes personales El centro de gravedad se encuentra

destaca que se encuentra en tratamiento bastante centrado, aunque con una
con antidepresivos y ansiolticos desde discreta dispersin de las proyeccio-
hace 10 aos adems de analgsicos a nes.
demanda por fibromialgia. El anlisis de estrategia es normal
Actualmente en seguimiento por parte salvo en uno de los intentos de la con-
de psiquiatra y reumatologa. dicin 5 que hace estrategia de tobi-
La paciente niega clnica vertiginosa llo y sufre cada.
ni otolgica asociada al cuadro por el Si analizamos el trazo representativo
que consulta. del movimiento de la paciente duran-
Durante la entrevista, si bien la pa- te el test de organizacin sensorial
ciente ha acudido con zapatos de tacn, vemos que existe cierto balanceo an-
asegura constantemente que es incapaz teroposterior en todas las condicio-
de caminar de forma estable, llegando nes (Fig. 16.2 y 16.3).
en ocasiones a tener que permanecer en El test de adaptacin es patolgico
casa. ya que las primeras condiciones son
Niega empeoramiento en situaciones normales y las ltimas no lo son. Un
de conflicto visual como centros comer- paciente en condiciones normales de-
ciales aunque la paciente refiere que l- bera realizar los primeros intentos
timamente sale muy poco de su domici- peor que los ltimos, ya que apren-
lio. dera en qu consiste dicho ejercicio
La paciente solicita un informe clni- y podra anticiparse al mismo mejo-
co detallado para intentar conseguir la rando as su respuesta (Fig. 16.4).
incapacidad laboral permanente en un Al realizar el test de balanceo antero-
tribunal mdico. posterior y lateral observamos, que
Se realiza una exploracin fsica deta- si bien la velocidad que es capaz de
llada que es rigurosamente normal. adquirir y la distancia recorrida es
Con el diagnstico clnico de inestabi- ms que suficiente, el trayecto que
lidad sin datos de focalidad vestibular utiliza es normal en el desplazamien-
perifrica que lo justifique y con un im- to anteroposterior y muy errtico al
portante componente ansioso-depresivo desplazarse lateralmente (Fig. 16.5).
asociado se realiza posturografa din- Como ltimo test tenemos los lmites
mica computerizada con el objetivo de de estabilidad que si bien en el test
cuantificar el grado de inestabilidad de de balanceo consegua una velocidad
la paciente. y desplazamiento suficientes, en este
Los datos de la posturografa dinmica caso los lmites muestran un aumen-
realizada son los siguientes: to del tiempo de reaccin, una dismi-
El test de Organizacin Sensorial nucin de la velocidad de desplaza-
muestra un patrn de caractersticas miento y unos objetivos insuficientes
difcilmente explicables ya que exis- aunque conservan una trayectoria
te una alteracin en todas las con- bastante lineal, cuando la paciente
diciones (incluido la que tiene que aunque tarde y lento realiza el des-
permanecer con ojos abiertos y pla- plazamiento de su centro de grave-
taforma fija o lo que es lo mismo en dad (Fig. 16.6).
bipedestacin) salvo en la nmero 6 Los datos que se obtienen son bastante
que es la de mayor dificultad (Figura tpicos de un patrn afisiolgico. Es im-
16.1). portante la estrecha colaboracin con el
128

Figura 16.1.
Figura 16.2. Figura 16.3.
129

Captulo 5
Figura 16.4.
Figura 16.5.
130

Figura 16.6.
Figura 16.7.
131

Captulo 5
Figura 16.8.
Figura 16.9.
132

personal sanitario de enfermera ya que,

los datos como la actitud que presenta la Puntos clave
paciente al realizar la prueba, as como
La posturografa dinmica com-
su estado anmico y emocional son muy
puterizada es una prueba de
importantes en estos casos.
gran utilidad para objetivar
Ante esta situacin y teniendo en
grado de desequilibrio, que pre-
cuenta que se trata de una paciente que
senta el paciente as como para
pretende conseguir un beneficio laboral
la monitorizacin de su posible
(incapacidad permanente) es especial-
mejora tras rehabilitacin ves-
mente importante transmitirle la necesi-
tibular.
dad de la buena realizacin de la CDP. Si
Los test a realizar son:
bien es posible que se pretenda exagerar
Test de Organizacin Sen-
los sntomas para obtener la incapacidad
sorial que consta de 6 con-
laboral, puede que el patrn afisiolgico
diciones en base a tener los
haya sido magnificado por el componen-
ojos abiertos o cerrados, una
te psicgeno que presenta la paciente.
plataforma fija o mvil y un
En la prctica clnica ante un paciente
entorno visual fijo o referen-
de estas caractersticas con una postu-
ciado al movimiento del pa-
rografa similar a la descrita se indica
ciente.
la repeticin de la prueba insistiendo en
Test de Balanceo o de movi-
la colaboracin mxima de la paciente.
miento voluntario tanto ante-
Adems se aconseja al personal de en-
roposterior como lateral.
fermera cambiar el orden de realiza-
Test de Adaptacin.
cin de los ejercicios para evitar el posi-
Estudio de los lmites de es-
ble aprendizaje de los mismos.
tabilidad.
As se hizo pudindose observar una
Con esta prueba podemos ade-
mejora en la nueva CDP si bien sta
ms analizar la aportacin de
sigue mostrando alteraciones del equili-
cada uno de los sistemas sen-
brio evidentes (Fig. 16.7, 16.8 y 16.9).
soriales aferentes al equilibrio
del paciente as como la impli-
cacin de stos en su inestabi-
lidad.
133

Captulo 5
Bibliografa recomendada Garca-Ibez, Luis Prevalence of

Aphysiologic Performance on Dynamic
1. Danilov YP, Tyler ME, Skinner KL, Posturography in Work-related Patients
Hogle RA, Bach-y-Rita P.J Vestibular Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63:187-
Res 2007; 17: 119-30 93.
2. Cevette MJ, Puerz B, Marioin MS, Wertz 7. Rey-Martnez, Jorge; Rama-Lpez,
ML, Muenter MD. Otolaryngol Head Julio; Prez-Fernndez, Nicols
Neck Surgery 1995; 112: 676-88 Posturographic Examination
3. Goebel JA, Sataloff RT, Hanson JM et al. of Malingering Patients Acta
Otolaryngol Head Neck Surgery 1197; Otorrinolaringol Esp. 2007;58:202-7.
117: 293-302 8. Faraldo-Garca, Ana; Santos-Prez,
4. Perez-Fernandez N et al. Atlas de Sofa; Labella-Caballero, Torcuato; Soto-
pruebas vestibulares para especialistas Varela, Andrs Influence of Gender on
en Otorrinolaringologa 2009 the Sensory Organisation Test and the
5. Baydal-Bertomeu, JM; Barber i Limits of Stability in Healthy Subjects
Guillem, R; Soler-Gracia, C; Peydro de Acta Otorrinolaringol Esp. 2011;62:333-8.
Moya, MF; Prat, JM; Barona de Guzmn, 9. Goebel Joel A, Practical Management of
R Determinacin de los patrones de the Dizzy Patient 2008
comportamiento postural en poblacin 10. Sanz Fernndez, R. Posturografa
sana espaola Acta Otorrinolaringol Esp. dinmica. En: Ramirez Camacho, R, ed.
2004;55:260-9 Trastornos del equilibrio. Un abordaje
6. Larrosa, Francisco; Dur, Mara J.; multidisciplinario. Madrid: McGrawHill:
Cordn, Astrid; Hernndez, Anabella; 2003: 49-57
134

6
GUA PRCTICA PARA LA REALIZACIN
DE LAS PRUEBAS VESTIBULARES
Rosario Menal Rodrguez
Olalla Ramos Gonzlez
ngela Portero de la Plaza
6.1. Introduccin
6.2. Videonistagmografa
6.3. Potenciales vestibulares
evocados miognicos
6.4. Electrococleografa
6.5. Posturografa dinmica
computarizada
135
135-151_Guia Practica.indd 135 07/06/13 15:10

Captulo 6
INTRODUCCIN 2) Exploracin previa a la prueba
La complejidad y variedad de pruebas a) Comprobacin de la correcta prepa-

vestibulares exige, que el tcnico que racin del paciente, comunicando al
realiza estas pruebas, tenga un conoci- Mdico cualquier incidencia.
miento de los aspectos fundamentales b) Realizacin de otoscopia para des-
necesarios para una correcta realizacin cartar, tapn de cerumen, perfora-
de las mismas. cin timpnica y/o infeccin y una
Aunque existe una gran variedad de timpanometra que nos corrobora-
aparataje, los conceptos fundamentales ra la integridad de la membrana
en la realizacin de las distintas prue- timpnica y patologa del odo me-
bas, no difieren y solamente exigirn pe- dio (ocupacin) que pudiera interfe-
queos conocimientos tcnicos del equi- rir con la prueba. En caso de existir
po con el que estamos trabajando. alguna alteracin el tcnico/a comu-
Describiremos las distintas pruebas nicar al especialista dicha altera-
y los pasos que el tcnico tiene que se- cin.
guir para una correcta realizacin, as
como los aspectos que tiene que tener en 3) Apertura del programa e
cuenta para que los datos sean fiables a introduccin de los datos del
la hora su interpretacin. paciente
VIDEONISTAGMOGRAFA a) Apertura del programa (Oto Access).

b) Introduccin de los datos de filiacin
La videonistagmografa (VNG) consis- del paciente: Archivo>Nuevo>Pa-
te en el registro y anlisis de los movi- ciente. (Fig. 1).
mientos oculares en respuesta a estmu- Indispensable rellenar los apartados
los visuales y vestibulares. marcados con asterisco (Nombre,
Para su correcta realizacin seguire- Apellidos, ID Personal y Fecha). (Fig.
mos los siguientes pasos: 1).
c) Hacer Clic en Guardar de la barra
1) Informacin al paciente de mens.
d) Deberemos acceder al programa,
a) Explicacin comprensible sobre las seleccionando VNG y nos apare-
caractersticas de la exploracin, cer la pantalla para poder iniciar
que estar reflejada en la hoja de la prueba deseada, donde podremos
informacin al paciente y consenti- visualizar los ojos del paciente y
miento informado, que este debe re- proceder al ajuste y calibracin de
cibir antes de realizarse la prueba. los movimientos oculares. (Fig. 2).
b) Venir sin maquillaje ni recogidos en
el pelo. 4) Colocacin de la mscara y ajuste
c) Abstenerse de la toma de medica- de la cmara a la imagen de los ojos
mentos con afectacin del sistema
nervioso central 72 horas antes. a) Sentamos al paciente en posicin
d) Venir acompaado. erecta, con los hombros alineados y
la cabeza mirando al frente. (Fig. 6).
b) Colocamos la mscara sin la tapa-
dera y comprobamos que los ojos
136

Gua Prctica
Figura 1. Cuadro de datos de filiacin del

paciente.
las cmaras sigan y registren con
precisin los movimientos oculares,
la VNG dispone de un oculmetro o
dispositivo de seguimiento ocular
que detecta automticamente la pu-
pila, como la zona circular ms os-
cura y la fija al centro de la misma
con una cruz, que seguir fielmente
el movimiento de los ojos con una
precisin de 0,5 a 1. Este algoritmo
tiene el inconveniente de que, si el
paciente tiene los ojos maquillados
en un color oscuro o si tiene los ojos
muy claros, es conveniente definir,
de manera manual, la zona del ras-
treo y evitar as que el oculmetro
se detenga en reas aparentemente
Figura 2. Cuadro de inicio, ajuste de los ojos.
ms oscuras que la pupila.
Ajuste manual del oculmetro:
Para que el ajuste del umbral sea
correcto, la pupila deber verse com-
pletamente blanca, porque si no, el
estn alineados y centrados en el seguimiento no ser captado correcta-
recuadro de la visin de los ojos. mente.
Para ello, haremos uso de los boto- Se considerar que el umbral est bien
nes situados a cada lado de la ms- definido cuando el centro de la pupila
cara, uno para fijar hacia la derecha coincida con la cruz de fijacin. De esta
o hacia la izquierda , otro para manera, el sistema podr seguir los mo-
mover hacia arriba o hacia abajo y vimientos de la pupila (Fig. 4 y 5).
enfocamos el ojo Focus con el botn Antes de iniciar una sesin, comprue-
focus (Fig. 3). be que el umbral est bien ajustado.
Para ello, pida al paciente que mire ha-
cia la izquierda, hacia la derecha, hacia
Figura 3. Mscara. Se muestran los botones de arriba y hacia abajo. Se considera que
cada lado de la mscara. el umbral est bien ajustado, cuando la
Figura 4. Se muestra el ajuste del contraste de los
ojos del paciente.
c) Para poder monitorizar los ojos y que
137

Captulo 6
Figura 5. Ajuste correcto e incorrecto del Todo este proceso se lleva a cabo
contraste y captacin de la pupila. gracias a que la mscara consta de
dos cmaras infrarrojas situadas a
derecha e izquierda de sta y dos
cristales refractarios. Esta cali-
bracin nos permitir que el orde-
nador realice una correspondencia
entre el ngulo del movimiento del
ojo y su propia calibracin. (Fig. 6,
7).
cruz de fijacin se mueve al unsono con 6) Orden de realizacin de las pruebas

la pupila. para que no interfiera una prueba
d) Una vez conseguido este punto, pa- con la siguiente
saremos a la calibracin de los mo-
vimientos oculares. Calibracin
Pruebas Visoculares:
5) Calibracin de los movimientos
Prueba de Seguimiento lento
oculares
Prueba de Sacadas
a) Con el paciente en posicin sentado Prueba de Estimulacin Optocin-
comenzamos la calibracin ocular, tica
realizando los siguientes pasos. Pruebas Rotatorias:
b) Proyector encendido. Prueba Sinusoidal Pendular
c) Para iniciar la calibracin, selecciona Prueba Impulsiva
. Prueba Calrica
d) Elegimos que aparezca en pantalla
solo un ojo, seleccionando el de me- 7) Pruebas visoculares
jor visin del paciente .
e) Con la tapa de la mscara quita- Prueba de Seguimiento Lento
da, el paciente deber observar
un estmulo luminoso que se pro- Esta prueba consiste en el seguimien-
yectar en la pantalla, ste lo de- to ocular de una imagen proyectada en
ber seguir para que el programa una pantalla, que se desplaza horizontal-
pueda hacer una correcta calibra- mente a una velocidad constante, hacia
cin de los movimientos oculares.
Figura 7. Seguimiento del estmulo luminoso.
Figura 6. Colocacin de la mscara en el paciente.
138

Gua Prctica
la derecha e izquierda generando un mo- estudian la respuesta o movimiento ocu-

vimiento pendular. lar que sigue al estmulo de izquierda a
a) Instruimos al paciente para que siga derecha y ciclos izquierdos al contrario.
el objeto proyectado, asegurndo- Los parmetros de analisis para el es-
nos que sigue la imagen slo con los tudio del seguimiento lento son: (Fig. 9)
ojos y no mueve la cabeza durante a) Grfica de la Velocidad Horizontal
la prueba. del Ojo (Horizontal Eye Position).-
b) Seleccionamos el icono que corres- Este grfico representa la veloci-
ponde a la prueba de Seguimiento dad horizontal de los movimientos
lento . oculares constantes y suaves (valor
c) Seleccionamos Inicio . expresado en grados por segundo).
d) Le pedimos al paciente que mire Las secciones en las que se detec-
al destino con la tapa quitada de la tan movimientos sacdicos despla-
mscara, en posicin sentado, mi- zan la grfica del movimiento ocu-
rando al frente. lar, representndose como valores
e) Y damos a aceptar para que se inicie positivos los movimientos hacia la
la prueba. (Fig. 8). derecha y los valores negativos los
f) El paciente seguir el estmulo lumi- movimientos hacia la izquierda. La
noso con la mirada y obtendremos lnea verde representa la velocidad
las grficas y los datos recogidos por del estmulo, la roja la velocidad del
el ordenador. (Fig. 9). ojo derecho y la azul la del izquier-
Por norma general, los ojos se analizan do. Si el paciente no tiene patologa
por separado, representndose en rojo la alguna las tres graficas describirn
respuesta y los valores del ojo derecho, un movimiento paralelos con des-
en azul del ojo izquierdo. El estimulo se plazamientos mnimos.
representa en verde. b) Datos numricos de Ganancia, Di-
El anlisis de la respuesta establece ferencia lateral y Velocidad de fase
las diferencias entre los movimientos lenta de los ciclos. Los datos estads-
oculares hacia la derecha (denominados ticos obtenidos para el ojo izquierdo
Right cycles Ciclos derechos) y los mo- (columna derecha) y para el ojo dere-
vimiento oculares hacia la izquierda (de- cho (columna izquierda), expresan los
nominados Left cycles Ciclos izquier- siguientes valores: (Tabla 1).
dos). Un Ciclo es un semiperiodo del mo-
vimiento pendular. Los ciclos derechos Figura 9. Resultado de la prueba de seguimiento
lento.
Figura 8. Inicio de la prueba de seguimiento lento.
139

Captulo 6
Tabla 1. Tabla de datos de seguimiento lento

Ganancia Derecha Ganancia Izquierda
S= x 100
Abreviatura Descripcin Unidad Ganancia Derecha + Ganancia Izquierda
Media aritmtica Diferencia lateral < 0 implica mayor

Gain left de las ganancias ndice de movimientos sacdicos hacia
%
Cycle calculadas para los la izquierda que hacia la derecha.
ciclos izquierdos.
Diferencia lateral > 0 Mayor ndice de
Media aritmtica
Gain right de las ganancias
movimientos sacdicos hacia la derecha
% que hacia la izquierda.
Cycle calculadas para los
ciclos derechos. VELOCIDAD DE LA FASE LENTA:
Valor que permite Durante el anlisis del movimiento, el
determinar la seguimiento ocular tiene una velocidad
Side relacin existente
Difference entre la ganancia
de fase lenta (VFL), que debe ser la mis-
izquierda y la ma que la velocidad del movimiento del
ganancia derecha. objetivo. Los valores SPV left cycles
Media aritmtica (Ciclos VFL izquierda) y SPV right cy-
SPV left de todas las VFL cles (Ciclos VFL derecha) son el resul-
/s
cycles medidas para los
ciclos izquierdos. tado de la media aritmtica de todos los
Media aritmtica ciclos VFL mximos derecha/izquierda.
SPV right de todas las VFL Si el paciente no presenta ninguna anor-
/s
cycles medidas para los malidad, estos valores sern iguales a la
ciclos derechos velocidad del patrn de estmulo
c) Grfica de la Ganancia.- En este
GANANCIA: La ganancia (G) o rela- grfico se muestra las ganancias
cin entre el estimulo y la respuesta, calculadas para los distintos ciclos
expresa el seguimiento ocular constan- de medicin. Los valores para los
te del estimulo en tanto por ciento. Si el ciclos derechos (movimientos ocu-
movimiento ocular del paciente durante lares hacia la derecha) se muestran
el seguimiento de la imagen es constan- en la parte derecha del grfico y los
te, la ganancia ser del 100%. Si por el valores para los ciclos izquierdos
contrario, se obtienen movimientos sa- (movimientos hacia la izquierda) en
cdicos irregulares, adems del segui- la parte izquierda del grfico.
miento ocular, la ganancia ser inferior
al 100%. Su valor se obtiene segn la si- Prueba de sacadas
guiente frmula:
Esta prueba consiste en el seguimiento
Amplitud seguimiento ocular ocular de un estimulo luminoso proyecta-
G= x 100 do sobre una pantalla, que se desplaza a
Amplitud seguimiento ocular + Amplitud sacdica
saltos sobre la horizontal. Para su ejecu-
cin, realizaremos los siguientes pasos:
DIFERENCIA LATERAL: La diferen- a) Instruimos al paciente para que siga
cia lateral (S) se obtiene de comparar el objeto proyectado, que se move-
la ganancia (G) del movimiento ocular r aleatoriamente saltando de una
hacia la derecha (ciclos derechos) con posicin a la siguiente: centro de-
el movimiento ocular hacia la izquierda recha, derecha centro, centro iz-
(ciclos izquierdos). Su valor se obtiene quierda, izquierda centro, asegu-
segn la siguiente frmula: rndonos que sigue la imagen slo
140

Gua Prctica
con los ojos y no mueve la cabeza Tabla 2. Tabla de datos de sacadas

durante la prueba. El objetivo es,
Abreviatura Descripcin Unidad
que el paciente fije la mirada en la
imagen y a continuacin, sea capaz Target Movimientos
de desplazar hasta el siguiente pun- movements de la imagen
to con un movimiento ocular rpido (right, left, en la direccin
up, down) establecida
(sacadas). Lo ideal es que las saca-
Nmero de
das se realicen con un movimiento Accepted sacadas aceptadas
rpido que permita la fijacin exac- saccades e incluidas en el
ta en la imagen anlisis
b) Seleccionamos el icono que corres- Tiempo de reaccin
entre el cambio
ponde a la prueba de Sacadas. Latency de posicin de ms
c) Seleccionamos Inicio. la imagen y el
d) Le pedimos al paciente que mire al movimiento del ojo
destino sentado en el silln. Velocidad media
e) Y damos a aceptar para que se inicie Velocity del movimiento /s
sacdico
la prueba. (Fig. 10).
Precisin de las
f) El paciente seguir el punto amarillo sacadas. Define
con la mirada y obtendremos los da- la precisin del
tos recogidos por el ordenador. Precision movimiento %
Se analizan por separado, las sacadas sacdico hacia la
nueva posicin de la
horizontales y verticales, representando imagen.
en rojo la respuesta y los valores del ojo
derecho, en azul del ojo izquierdo. El es-
timulo se representa en verde. LATENCIA o tiempo de reaccin es
Los parmetros de analisis para el el tiempo entre el cambio de posicin
anlisis de las sacadas son (Fig. 11): de la imagen y el inicio del movimiento
a) Datos nmericos de Latencia, Ve- sacdico ocular.
locidad y Precisin VELOCIDAD del movimiento ocular
Los datos estadsticos obtenidos para durante la sacada
los movimientos a la izquierda, a la dere- PRECISIN con la que se lleva a cabo
cha, arriba y abajo expresan los siguien- una sacada, donde, un valor prximo al
tes valores (Tabla 2): 100% indica que el paciente ha fijado
bien la imagen, un valor inferior al 100%
indica que la amplitud sacdica era de-
Figura 10. Inicio de la prueba de sacadas. Figura 11. Prueba de sacadas finalizada.
141

Captulo 6
masiado baja (impulso corto) y un valor recen las diferentes velocidades a las
superior al 100% indica que la amplitud que hay que realizar la prueba, pri-
sacdica era demasiado alta (sobre im- mero izquierda 20/s, derecha 20/s, iz-
pulso). quierda 35/s, derecha 35/s, izquierda
b) Grfica de la posicin del ojo y su 50/s, derecha 50/s (Fig. 12).
relacin con el objetivo.- Este grafi- f) Y damos a aceptar para que se inicie
co presenta los movimientos rapidos la prueba.
y balisticos de los ojos y su relacin
con el estimulo, pudiendo valorar Figura 12. Inicio de optocintico.
la precisin de los movimientos
sacdicos, as como sus impreci-
siones en alcanzar el objetivo tanto
por defecto o hipometras como por
exceso o hipermetras, con su refija-
cin posterior.
c) Grfica de la latencia, velocidad y
precisin para las sacadas vertica-
les y horizontales. Las sacadas es-
tn representadas por puntos. Las
sacadas hacia la izquierda y hacia
abajo aparecen reflejadas en la par-
te izquierda del grfico y las sacadas g) La duracin aproximada de la prue-
hacia la derecha y hacia arriba en la ba es de 20s, para cada estmulo, se-
parte derecha del grfico. gn los parmetros establecidos por
nuestro laboratorio, pudiendo ser
Prueba de Estimulacin modificado en la opcin ajustes.
Optocintica h) Una vez finalizada la prueba obtene-
mos el resultado de la prueba (Fig.
Esta prueba consiste en la fijacin de la 13).
mirada hacia el frente mientras el esti-
Figura 13. Prueba de optocintico finalizada.
mulo luminoso en forma de barras azules
y amarillas, que se mueven a una veloci-
dad constante, elegida previa a la prueba,
son proyectadas sobre una pantalla, ha-
cia la izquierda o hacia la derecha.
a) Instruimos al paciente para que
mire al frente viendo pasar las ba-
rras de colores y no mueva la cabeza
durante la prueba.
b) Seleccionamos el icono que corres-
ponde a la prueba de Optocintica.
c) Seleccionamos Inicio.
d) Le pedimos al paciente que mire al
frente y vea cmo pasa el estimulo
luminoso en barras presentado en la
pantalla. La prueba Optocintica examina el
e) Antes de empezar la prueba nos apa- movimiento nistagmico producido ante
142

Gua Prctica
un estmulo visual (barras verticales) Relacin entre

que se desplaza frente a al paciente con velocidad de
movimiento ocular
movimiento horizontal. Gain
y velocidad de
%
El ojo sigue el estmulo visual con un movimiento de
movimiento ocular lento o fase lenta con estmulo
la velocidad del estmulo hasta el fin del
campo visual, movindose rpidamente
en la direccin contraria y vuelve a su VELOCIDAD DE LA FASE LENTA
posicin original generando as un nis- (SPV): calcula la velocidad media del
tagmo con la fase rpida al lado contra- movimiento ocular durante la fase len-
rio de la direccin del estmulo. ta del nistagmo para poder comparar la
En la prueba optocintica, se utilizan intensidad de la respuesta hacia un lado
hasta seis pruebas de seguimiento (tres y otro a las distintas velocidades del es-
a cada lado), con distintas velocidades y tmulo.
direcciones, para determinar la respues- GANANCIA: La ganancia (G) o rela-
ta del paciente al estmulo, instruyendo cin entre el estimulo y la respuesta, ex-
al paciente para que, durante la prueba, presa la relacin entre la Velocidad de
siga el estmulo con los ojos pero sin mo- la Fase Lenta del Nistagmo (VFL) y la
ver la cabeza. Velocidad del estmulo.
Los parmetros de analisis para el es-
tudio del Nistagmo Optocintico son:
a) Grfica del Nistagmo Optocintico
Este grfico muestra el Nistagmo VFL
G= x 100
Optocintico generado por el es- Velocidad del estmulo
tmulo, cuya direccin y velocidad
aparecen reflejadas en la esquina
superior derecha del grfico c) Grafica de la Ganancia: En este
b) Datos numricos de Ganancia, y grfico se muestra las ganancias,
Velocidad de fase lenta de los nis- calculadas para las distintas fre-
tagmos cuencias de estimulacin. Los valo-
Los datos estadsticos obtenidos, des- res de la ganancia son representa-
cartando para este anlisis los tres pri- dos en el eje de las ordenadas para
meros segundos, para el ojo izquierdo cada frecuencia de estimulacin de
(columna derecha) y para el ojo derecho las abscisas. Una flecha roja para el
(columna izquierda), en cada direccin lado derecho y azul para el izquier-
y velocidad del estmulo expresan los sido, indican la direccin del estmu-
guientes valores (Tabla 3). lo. Lneas paralela hacia uno y otro
sentido indican simetra de la res-
Tabla 3. Tabla de datos del nistagmo optocintico. puesta optocintica.
Abreviatura Descripcin Unidad
8) Prueba rotatoria
Velocidad media
de fase lenta Prueba Sinusoidal Pendular
a.SPV para nistagmos /s
detectados durante
una prueba. Esta prueba consiste en el movimiento
del silln hacia un lado y hacia otro, con
una velocidad constante, seleccionada
143

Captulo 6
previa a la prueba, mientras el paciente Deberemos tener especial cuida-

permanece sentado, do a la hora de realizar la prueba
a) Seleccionamos el icono que corres- para que el paciente no sienta nin-
ponde a la prueba de Sinusoidal pen- gn tipo de nusea, que no pueda
dular. permitir el correcto desarrollo de
b) Colocamos al paciente sentado con la mima. Si el paciente presenta un
la cabeza inclinada 30 aproximada- gran cortejo vegetativo (vmitos),
mente flexionada hacia delante para se tendr que realizar la prueba en
colocar el conducto semicircular otro momento.
horizontal paralelo al plano de rota- Con el fin de que el paciente se man-
cin (Fig. 14). tenga en alerta y evitar la inhibicin del
c) Le explicamos al paciente que per- nistagmo, le instruiremos para que rea-
manezca con los ojos abiertos mien- lice clculos mentales sencillos (contar
tras el silln gira en ambos sentidos. hacia atrs).
d) Le colocamos las gafas con la tapa- f) Una vez finalizada la prueba obtene-
dera, para que el paciente est en mos los registros a las frecuencias
oscuridad y no tenga ningn punto seleccionadas (Fig. 16, 17, 18).
de referencia e iniciamos la prueba
haciendo clic en inicio. Figura 16. Prueba pendular sinusoidal finalizada
e) Elegimos la velocidad en primer lu- a 0.16 /s.
gar de 0.16 /s, despus la 0.32 /s y
por ltimo 0.64 /s, haciendo tres re-
gistros diferentes (Fig. 15).
Figura 14. Posicin del paciente para la
realizacin de la prueba sinusoidal pendular.
Figura 17. Prueba pendular sinusoidal finalizada

a 0.32 /s.
Figura 15. Inicio de la prueba y seleccin de las

velocidades.
144

Gua Prctica
Figura 18. Prueba pendular sinusoidal finalizada guiremos que en personas nor-
a 0.64 /s males se inhiba el nistagmo rota-
torio.
Prueba Impulsiva
Esta prueba consiste en el giro com-

pleto durante un tiempo determinado,
seleccionado con anterioridad en un
sentido, su detencin repentina y el giro
completo hacia el otro lado durante otro
tiempo determinado y su detencin re-
pentina; ste lo har con una velocidad y
aceleracin constante elegida previa a la
En esta prueba se recogen, por un prueba, mientras el paciente permanece
lado la grfica de los nistagmos gene- sentado.
rados por los nistagmos sinusoidales a) Seleccionamos el icono que corres-
del silln hacia derecha e izquierda y ponde a la prueba Prueba impulsi-
la representacin del movimiento del va.
silln y la respuesta ocular, opues- b) Colocamos al paciente, sentado con
ta en fase y representada mediante la cabeza inclinada 30 aproxima-
puntos consecutivos o fase lenta del damente flexionada hacia delante,
nistagmo. Por otro lado, se repre- como en la prueba anterior.
sentan los valores numricos de la c) Sujetamos la cabeza por la frente al
Ganancia, Fase y Simetra de la res- cabecero del silln y abrochamos el
puesta vestbulo-ocular. cinturn.
Tambin podemos analizar en la d) Le explicamos al paciente que per-
prueba pendular el reflejo viso-vesti- manezca con los ojos abiertos aun-
bular (vis-VOR) y la inhibicin vesti- que el silln gire y que evite parpa-
bulocerebelosa o VOR-Fix: dear.
Vis-VOR: Con la misma sistemti- e) Le colocamos la mscara con la ta-
ca de la prueba, pero sin tapar la padera e iniciamos la prueba ha-
mscara e instruyendo al pacien- ciendo clic en inicio.
te para que siga los objetos del i) Nos aparecer la ventana del mdulo
entorno, conseguimos que parti- de estimulacin donde indicaremos
cipe en la estimulacin el sistema la velocidad y el lado hacia el que el
de seguimiento logrando as, que silln deber comenzar a girar.
la ganancia del reflejo vestbu- j) El silln girar durante un minuto
lo-ocular que normalmente es el con aceleracin constante.
60% del estmulo se acerque a la k) El silln hace una parada en seco du-
unidad. rante otro minuto.
VOR-Fix: Igualmente si durante l) El silln gira con aceleracin cons-
la rotacin del silln fijamos la tante en sentido contrario al ante-
mirada (con la luz de fijacin in- rior.
cluida en la mscara o haciendo m) Parada en seco y otro minuto de
que el paciente mire a un punto descanso.
fijo colocado frente a l) conse- n) El registro nos dar los nistagmo
145

Captulo 6
per-rotatorios y post-rotatorios de 9) Prueba Calrica

ambos sentidos. (Fig. 19)
La prueba consiste en estimular al labe-
Figura 19. Inicio de la prueba impulsiva. rinto vestibular de ambos odos, mediante
irrigaciones calricas con agua o aire a 7 C
por encima y por debajo de la temperatura
corporal habitual (44 C y 30 C) y recoger
los datos obtenidos, para poder valorar la
respuesta .
Consta de varias fases de registro, con
periodos de descanso, con el fin de que un
estmulo no interfiera con el siguiente. Co-
menzamos con la recogida del nistagmo
espontaneo, para que, si existe, pueda ser
tenido en cuenta a la hora de realizar el
anlisis de los datos, siguiendo los siguien-
o) La recogida de datos al finalizar la tes pasos:
prueba ser la siguiente: (Fig. 20) a) Colocacin de la tapa a la mscara,
para mantener la oscuridad, instru-
yendo al paciente para que mantenga
Figura 20. Prueba finalizada.
los ojos abiertos a lo largo de la prueba
b) Seleccin del icono que corresponde a
la prueba calrica y en cada fase de la
prueba iniciaremos el registro pulsan-
do .
c) Registro del Nistagmo espontneo
i) Sentado el paciente, seleccionamos
Nistagmo espontneo y pedimos al
paciente que mire al frente e inicia-
mos el registro. En la porcin su-
perior de la grafica obtendremos la
representacin grafica del mismo
(SPN) (Fig. 21, 28).
En esta prueba el parmetro de anli-
sis fundamental es la constante de tiem-
Figura 21. Colocacin del paciente para el
po del nistagmo post-rotatorio: Time nistagmo espontneo y dibujo grfico del canal
Constant (TC). La grfica nos represen- semicircular horizontal.
tar los nistagmos per y post-rotatorios
y los puntos que marcan la velocidad de
la fase lenta con el tiempo. En la por-
cin superior se representa la Ganancia,
constante de tiempo y simetra de la res-
puesta per y post-rotatoria.
146

Gua Prctica
d) Registro de la respuesta a la estimula- Colocamos un espculo en el odo que

cin calrica vamos a irrigar, para, travs de l,
i) Colocamos al paciente en posicin introducir el agua y dirigirla directa-
supino con la cabeza en un ngulo mente a la membrana timpnica (Fig.
de 30 con respecto a la horizontal, 23).
para que el conducto semicircular Iniciamos la irrigacin y el registro
horizontal se coloque en posicin simultneamente
vertical, de acuerdo a la configu- Pasados 30 seg dejamos de irrigar.
racin anatmica de los conductos Pedimos al paciente a los 90s que
semicirculares (Fig. 22). mire a la luz que aparece automti-
ii) Comenzamos la estimulacin ca- camente (segn la configuracin del
lrica con agua caliente en odo videonistagmgrafo). En ese mismo
derecho (R 44o C) y odo izquierdo instante, el paciente dir que ve dos
(L 44o C) y con agua fra en odo iz- luces debido a la velocidad de movi-
quierdo (L 30o C) y odo derecho (D miento de su ojo y le aconsejamos
30o). Estas estimulaciones se debe- que, aunque vea dos luces, se fije solo
rn hacer siempre en el mismo da en una.
en el orden establecido y con las Figura 24. Pantalla de inicio de la prueba calrica.
mismas condiciones de la sala. Es
importante esperar entre una irri-
gacin y otra al menos 5 minutos
y siempre que hayan desaparecido
todos los nistagmos, para que el
odo se encuentre en situacin ba-
sal (Fig. 24).
Figura 22. Posicin del paciente para la irrigacin y
dibujo grfico del canal semicircular horizontal.
En casos especiales de no respuesta,

procedemos a irrigar con agua he-
lada, siendo necesario seleccionar
dicha opcin y seguir los mismos pa-
sos, que se han realizado con anterio-
ridad, seleccionando primero odo iz-
ii) Tcnica de irrigacin calrica: (Fig. 23) quierdo y luego el derecho (Fig. 25).
Figura 23. Tcnica de irrigacin.
Figura 25. Seleccin de la prueba de agua helada.
147

Captulo 6
Una vez finalizada la prueba obtene- pinchando en el icono de fase de cul-

mos el registro de todos los datos, minacin que nos aparece en la barra
que nos permitirn, la deteccin de de herramientas. Este es el rango que
artefactos que pueden influir en la servir para el anlisis de la respuesta,
correcta seleccin de los nistagmos por lo que es fundamental que la elec-
y analizar las grficas y resultados cin del nistagmo sea la correcta,pues si
estadsticos de la prueba. hay un movimiento de gran intensidad
e) Deteccin de artefactos: La repre- pero que no corresponde a un nistagmo,
sentacin grafica de los movimien- al eliminarle variar automticamente
tos oculares, o de movimiento ho- la zona de mxima respuesta y por tan-
rizontal y/o vertical del ojo (segn to el resultado de la prueba. En la figu-
configuracin) nos permite visuali- ra 27 observamos como al modificar un
zar todos los nistagmos y valorar si movimiento ocular anmalo el rango de
sus caractersticas corresponden a mxima respuesta cambia, modificando
la del nistagmo vestibular con su el anlisis de la respuesta.
fase lenta y rpida caracterstica
Figura 27. En estas grficas vemos como quedara
o se trata de artefactos comunes una y otra antes y despus de la modificacin.
como parpadeos o movimientos
voluntarios de los ojos. La VNG se-
ala con un pequeo tringulo los
movimientos oculares que acepta
como nistagmos, pudiendo con las
herramientas de edicin eliminar
el nistagmo (el tringulo disminu-
ye la intensidad de color), para que
no aporte informacin al anlisis
de la respuesta nistgmica. Igual-
mente podemos aadir nistagmos
que no ha considerado el aparato
(Fig. 26).
Figura 26. Modificacin de la grfica en caso de

existencia de artefactos.
f) Anlisis de las grficas y datos es-

tadsticos
Con el fin de poder analizar la respues-
ta nistgmica de la estimulacin calri-
En la prueba calrica, la zona sombrea- ca, todos los aparatos de VNG disponen
da de gris nos indica el rango de mayor de una pantalla, para la presentacin de
velocidad del nistagmo que determina los datos que, aunque puede variar en la
el programa. Nosotros podemos modi- forma de presentacin, no variar en el
ficar el rango de seleccin y aumentar, anlisis de los datos fundamentales de la
disminuir o coger todos los nistagmos respuesta (Fig. 28).
148

Gua Prctica
El equipo con el que realizamos actual- independiente del resto y opcional,

mente la VNG presenta los datos de la se representa el nistagmo espont-
prueba calrica en las siguientes zonas: neo (SPN).
i) Visualizacin, a tiempo real, del El grfico inferior muestra el resul-
movimiento de los ojos: En la estado de las distintas irrigaciones,
quina superior derecha, durante la indicando el lado y la temperatura
prueba, aparecen los movimientos (R 44, L 44, L 30, R 30)
oculares, segn la configuracin Una vez finalizado el registro, el grfi-
del equipo (una o dos cmaras). co mostrar una zona griscea que es la
Nos permite observar los movimientos fase de culminacin o lo que es lo mis-
oculares y valorar si existe alguna alte- mo, la fase con los movimientos oculares
racin de dichos movimientos oculares ms rpidos.
o variaciones en el ajuste de la capta- Las marcas verdes muestran el perio-
cin del globo ocular, observando que do durante el cual est activa la luz de fi-
la cruz de fijacin no se mueve centrada jacin en la mscara VNG para calcular
y al unsono con la pupila y se pierde la el ndice de fijacin
seal, lo que nos obligar a reanudar la iii) Datos estadsticos o anlisis nu-
prueba previa nueva calibracin y ajus- mrico de la respuesta nistgmica
te de las cmaras. (B): En esta zona de anlisis en la
Figura 28. Prueba finalizada.
parte izquierda se presenta la velo-
cidad de la fase lenta del nistagmo
de la fase de culminacin para las
distintas irrigaciones y la veloci-
dad de la fase lenta total (reflecti-
vidad total) y a la derecha el ndice
de fijacin de cada caloraizacion.
Finalmente en la segunda columna
encontramos la velocidad del nis-
tagmo espontaneo (SPN). En la par-
te derecha aparecen los valores del
porcentaje de Asimetra o Debili-
dad Unilateral y lado con la velo-
cidad de la fase lenta del odo dere-
cho e izquierdo, la preponderancia
direccional y lado. Finalmente la
velocidad de la fase lenta de IF+DC
ii) Grfica de la Velocidad Horizontal (Izquierda Fro+ Derecha Caliente:
del Ojo (Horizontal Eye Position) que producen nistagmos de dere-
(A): Este grfico representa la chos) y DF+IC ( DerechaFro+Iz-
velocidad horizontal de los movi- quierda Caliente: que producen nis-
mientos oculares o representacin tagmos de izquierdos).
de los nistagmos, sealando con un iv) Grafica de la calorizacin (C): En
pequeo triangulo con el vrtice este grfico, dividido en cuatro
hacia arriba para los nistagmos cuadrantes, uno para cada calori-
derechos y hacia abajo para los iz- zacin, representa mediante puntos
quierdos como : de color azul claro, la velocidad de
En el parte superior del grfico, la fase lenta de los nistagmos evo-
149

Captulo 6
cados, durante la fase de irrigacin doble clic con el botn izquierdo

fra y con puntos de color oscuro del ratn y nos aparece una nueva
los nistagmos evocados durante la ventana donde podemos seleccio-
fase de irrigacin caliente. nar la grafica deseada, que permi-
Los cuadrantes superiores mues- tir valorar visualmente los resul-
tran los datos de las irrigaciones tados (Fig. 29).
que producen nistagmos hacia la Existe diferentes formas de presen-
izquierda (derecho fra y izquier- tacin en el equipo utilizado y en otros
do caliente). equipos, razn por la que su utilizacin
Los cuadrantes inferiores mues- depende de las preferencias del explora-
tran los datos de las irrigaciones dor, siendo de todos modos menos utili-
que producen nistagmos hacia la zadas que la grfica de calorizacin an-
derecha (derecho caliente y izqui- teriormente citada.
erdo fra). Figura 29. Seleccin de grficas Claussen, Freyss
Los dos cuadrantes de la izquier- y Scherer.
da muestran los datos de las irri-
gaciones del odo derecho (dere-
cho fra y derecho caliente).
Los dos cuadrantes de la derecha
muestran los datos de la irrigacin
del odo izquierdo (izquierdo cali-
ente y izquierdo fra).
En pacientes con una funcin vestibu-
lar normal, el diagrama resultante ten-
dra la forma de una mariposa con las
alas abiertas
La inhibicin vestbulo cerebelosa
expresado por el ndice de fijacin
(Fix. Index), se evidencia por una
disminucin brusca de la inten-
sidad del nistagmo que provoca en
la mariposa descrita un escotoma
o corte de la misma
Una lnea amarilla nos localiza la zona -
de culminacin del nistagmo, pudiendo
orientarnos sobre la normalidad de la
respuesta o la aparicin de movimientos
aislados demasiado intensos que pudie-
ran no corresponder a nistagmos y que
analizaremos en la grafica de la izquier-
da donde estn representados los nistag-
mos.
v) Grficas de Claussen, Freyss y la
de Scherer (D): Estas grficas op-
cionales aparecern solo si las se-
leccionamos. Estando el cursor en
la grfica de calorizacin damos
150

Gua Prctica
Puntos clave
Comprobar que el paciente ha

cumplido todas las pautas de
instruccin de pruebas antes
de la realizacin de las mismas.
Comprobar que el material a
utilizar en las pruebas est en
perfectas condiciones.
No olvidar colocar bien al pa-
ciente en cada prueba.
Quitar todo tipo de aparato au-
ditivo en el caso de la realiza-
cin de pruebas calricas.
Comprobar que tenemos bien
captado el ojo del paciente.
Si el paciente ve mejor con un
ojo que con otro, capturar el de
mejor visin, si la VNG es mo-
nocular.
No olvidar poner la tapa de la
mscara en las pruebas calri-
cas y rotatorias.
Tener todo el material a mano.
Mantener informado al pacien-
te en todo momento del de-
sarrollo de la prueba para no
crear desconfianza.
Si el paciente en algn mo-
mento de la prueba se marea,
deberemos pulsar el botn de
parada.
Vigilar que el paciente no mue-
va la cabeza durante el est-
mulo, para evitar movimientos
oculares anmalos que falseen
la prueba.
Mantener en alerta al paciente,
instruyndole para que reali-
ce clculos mentales sencillos
(contar).
Guardar cada prueba realizada
antes de comenzar otra.
151

Captulo 6
POTENCIALES VESTIBULARES b) Introduccin de los datos de filia-

EVOCADOS MIOGNICOS: cin del paciente: Archivo>Nue-
VEMPs vo>Paciente (Fig. 1).
Figura 1. Datos de filiacin de l paciente.
Introduccin
Los Potenciales Vestibulares Evocados
Miognicos (Vestibular Evoked Myoge-
nic Potentials) (VEMPs) son potenciales
evocados por un estmulo acstico, que
recogen el potencial del msculo ester-
nocleidomastoideo (ECM) contrado ac-
tivamente, en el caso de los Potenciales
Vestibulares Evocados Miognicos Cer-
vicales (c-VEMP) y de la musculatura
ocular inferior contrada, en los Poten-
ciales Vestibulares Evocados Miogeni-
cos Oculares (o-VEMP).
Antes de la realizacin de la prueba
debemos seguir los siguientes pasos:
1) Informacin al paciente
a) Explicacin comprensible sobre las Indispensable rellenar los aparta-
caractersticas de la exploracin, dos marcados con asterisco (Nom-
que estar reflejada en la hoja de bre, Apellidos, ID Personal y Fe-
informacin al paciente, que ste cha).
debe recibir antes de realizarse la c) Hacer Clic en Guardar datos de la
prueba. barra de mens.
b) Venir sin maquillaje y afeitado en d) Deberemos acceder al programa,
el caso de los hombres seleccionando EP+VEMP y nos
2) Exploracin previa a la prueba aparecer la pantalla para poder
a) Comprobacin de la correcta pre- iniciar la prueba deseada.
paracin del paciente, comunican-
do al Mdico cualquier incidencia. 4) Material utilizado (Fig. 2, 3, 4, 5)
b) Realizacin de otoscopia para des-
Pasta Abrasiva
cartar, tapn de cerumen, perfora-
cin timpnica y/o infeccin y tim- Figura 2. Gel abrasivo.
panometra que nos corroborara
la integridad de la membrana tim-
pnica y patologa del odo medio
(ocupacin), que pudiera interferir
con la prueba. En caso de existir
alguna alteracin el tcnico/a co-
municar al especialista dicha al-
teracin.
3) Apertura del programa e introduccin
de los datos del paciente
a) Apertura del programa (Oto Access).
152
152-157_Guia Practica_2.indd 152 07/06/13 15:19

Gua Prctica
Gasas 5) Colocacin del paciente y los

Tapones de espuma electrodos
Figura 3. Tapones de espuma de dos tamaos para
conductos normales y amplios. El paciente estar sentado en po-
sicin erecta y la pantalla del or-
denador deber estar situada a la
derecha o a la izquierda, depen-
diendo del odo que queremos es-
timular.
Figura 6. En esta imagen podemos ver la posicin
del paciente respecto de la pantalla.
Electrodos de contacto
Figura 4. Podemos ver la imagen de un electro
por su cara posterior y por su cara anterior.
La colocacin de los electrodos en

la cara del paciente, previa limpie-
za de la piel con gel, es la siguiente:
(Fig. 7)
1. Tierra: situado en la frente

2. Positivo: Situado en la barbilla
3. Negativo:
a) Para el registro de los
c-VEMPs en el tercio medio
del ECM derecho e izquierdo
Terminal para los electrodos (registro ipsilateral)
Figura 5. Los terminales de los electrodos poseen
b) Para los o-VEMPs lo ms
un dispositivo que nos indica la polaridad de los prximo al prpado inferior
cables. (registro contralateral)
Figura 7. Numeracin indicativa de la posicin de
los electrodos de contacto.
153

Captulo 6
a) Colocacin de los auriculares de Figura 10. Colocacin de los terminales en los

electrodos de contacto para los c-VEMPs.
estimulacin (Fig. 8).
Figura 8. Aqu podemos ver los auriculares y la
deformacin de las esponjillas de los tapones
para la posterior introduccin de stos en el
conducto auditivo.
Ocular VEMPs: Cogeremos el cable

b) El auricular rojo para el odo dere- Negro Tierra que ir situado en la
cho. posicin 1, el cable Blanco Positivo
c) El auricular azul para el odo iz- en la posicin 2, el cable Azul Nega-
quierdo. tivo en la posicin 4 para el lado de-
Colocacin de los cables de los elec- recho, y el cable Rojo Negativo, en
trodos, segn el siguiente orden y lo- la posicin 4 para el lado izquierdo
calizacin para la realizacin de los (Fig. 11).
c-VEMPs o los o-VEMPs (Fig. 9). Figura 11. Colocacin de los terminales en los
Figura 9. En esta imagen se muestran los electrodos de contacto para los o-VEMPs.
terminales de los electrodos y unido a ellos, el
transductor.
Realizacin de los Potenciales

Cervical VEMPs: Cogeremos el ca- Vestibulares Evocados Miognicos
ble Negro (Tierra) que ir situado en Cervicales (c- VEMPs)
la posicin 1, el cable Blanco Positi-
vo en la posicin 2, el cable Azul Ne- Una vez colocados los electrodos y los
gativo en la posicin 3 para el lado auriculares, tenemos que provocar una
izquierdo, y el cable Rojo Negativo, contraccin en el musculo esternoclei-
en la posicin 3 para el lado derecho domastoideo (ECM) para que podamos
(Fig. 10). registrar su actividad elctrica y las
variaciones inhibitorias con el estmulo
acstico.
154

Gua Prctica
Para realizar las pruebas correspon- para personas con problemas motores
dientes al lado que vamos a explorar, se- (Fig. 13).
leccionamos en el men de parmetros Figura 13. Posicin para la realizacin de los
del estimulo (Man. Stim) y ajustamos la VEMPs en decbito supino
intensidad del estimulo con el que va-
mos a iniciar la prueba.
Seleccionamos el lado derecho
pedimos al paciente que gire al lado con-
trario, para que se produzca una con-
traccin del msculo ECM explorado.
La mayor parte de los aparatos dis-
ponen de una barra que indica el electro-
miograma de la contraccin conseguida Una vez comprobada la correcta con-
pudiendo el paciente, mediante un contraccin del ECM, y manteniendo al
trol visual en la pantalla del ordenador, paciente en ese nivel de contraccin,
mantener dicha contraccin en niveles comenzamos la estimulacin seleccio-
ptimos (entre 50 y 100 V). En nuestro nando start (comienzo de la prueba)
equipo alcanza estos valores cuando la en 100dB .
barra de feed-back visual se encuentra Se seguir descendiendo de 10 dB en
en verde (Fig. 12). 10 dB, seleccionando el comienzo de
Figura 12. En esta imagen se puede ver al
cada prueba pulsando start .
paciente girando la cabeza hacia la pantalla del No hay reproductividad hasta que el
ordenador y podemos apreciar cmo se produce paciente deje de reproducir el potencial.
la contraccin del msculo. Cada estimulo tiene una duracin de 200
barridos. Aparte, durante la prueba, de-
bemos controlar la reproductibilidad de
la onda generada, observando la barra in-
dicativa (Wave reproductibity) a nivel del
men. Repitiendo la prueba si los valores
son muy bajos para comprobar la correcta
realizacin de la misma (Fig. 14).
Figura 14. Imagen con la reproductibilidad de las
ondas.
Contraccin del msculo

esternocleidomastoideo
Aunque en nuestro laboratorio preferi-

mos generar la contraccin del ECM con
el paciente sentado y girando la cabeza,
esta tambin puede ser provocada en de-
cbito supino y levantando la cabeza para
generar la actividad de la musculatura
cervical. Aunque en muchos casos es una
posicin complicada y difcil de mantener
155

Captulo 6
Para realizar las pruebas correspon-

Figura 16. Medicin de latencias.
dientes al lado izquierdo, pedimos al
paciente que gire la cabeza hacia la
derecha mirando la pantalla del or-
denador donde aparece la barra de
electromiografa que tiene que man-
tener en color verde entre 50 y 100
V. Siguiendo los mismos pasos que
hemos realizado anteriormente.
La estimulacin se empezar en 100
dB y se seguir descendiendo de 10 dB
en 10 dB hasta que el paciente deje de
reproducir el potencial, apareciendo la
grfica (Fig. 15).
Figura 15. Grfico de c-VEMPs.
Realizacin de los Potenciales

Vestibulares Evocados Miognicos
Oculares (o-VEMPs)
Una vez colocados los electrodos y los

auriculares:
Para realizar las pruebas corres-
pondientes, pedimos al paciente que
mire hacia arriba, para provocar la
contractura de la musculatura ocular
inferior, ponindole primero el est-
Para medir las latencias, pinchamos mulo sonoro en el odo derecho y des-
en edit y se nos abre la pestaa de La- pus en el izquierdo.
tency. Para marcar las ondas P1 (P13) y Figura 17. Posicionamiento de los ojos para la
N1 (N23). Seleccionamos y llevamos realizacin de los o-VEMPs.
el puntero hasta el vrtice de la onda P1,
que se sita personas normales aproxi-
madamente a los 13 ms del comienzo del
estmulo. Hacemos lo mismo con N1, se-
leccionando , que aparecer apro-
ximadamente a los 23 ms. Este procedi-
miento se hace para ambos lados.
El programa realiza el emparejamien-
to de las ondas de ambos lados, en cada
intensidad, para poder calcular la sime-
tra de ambas ondas y nos da el resulta-
do. Los datos numricos nos reflejan la
latencia, relacin de amplitudes (n1 p1)
y simetra entre ambos odos (Fig. 16).
156

Gua Prctica
En este registro no necesitamos moni-

torizar la actividad muscular, con lo que Puntos clave
suprimimos la seleccin de la electro-
miografa y ponemos los microvoltios a Comprobar que el paciente ha
400 donde antes nos pona a 800 (Fig. 18). cumplido todas las pautas de
Figura 18. Cambio de microvoltios y
desactivacin de la EMG. de la realizacin de las mismas.
ciente en cada prueba, el raspa-
do con el gel abrasivo y la gasa
deber ser eficaz para que los
electrodos de contacto puedan
adherirse a la piel sin dificultad
y facilitando la disminucin de
la impedancia.
ditivo.
Finalizada la prueba, aparece la grfi- te en todo momento del de-
ca y los datos del mismo modo que en los sarrollo de la prueba para no
c-VEMPs, salvo que aqu aparece prim- crear desconfianza.
ero la onda n1 y luego la p1, al ser un Guardar cada prueba realizada
registro contralateral (Fig. 19). antes de comenzar otra.
Figura 19. Finalizacin de la prueba de o-VEMPs.
157

Captulo 6
ELECTROCOCLEOGRAFA Figura 1. Materiales utilizados: gasas, olivas,

electrodos de contacto, cables de conexin,
(ECoG) electrodo de insercin, auriculares, pasta
Antes de la realizacin de la prueba de- abrasiva, suero salino y esparadrapo de fijacin.
bemos seguir los siguientes pasos:
1) Informacin al paciente
a) Explicacin comprensible sobre las
caractersticas de la exploracin,
que estar reflejada en la hoja de
informacin al paciente, que este
debe recibir antes de realizarse la
prueba.
b) Venir sin maquillaje.
4) Colocacin de los electrodos y los
2) Exploracin previa a la prueba auriculares al paciente
a) Comprobacin de la correcta pre- a) En una habitacin, en ausencia de
paracin del paciente, comunican- estmulos luminosos intensos, el
do al Mdico cualquier incidencia. paciente es colocado en posicin
b) Realizacin de otoscopia para des- decbito supino, siendo muy im-
cartar, tapn de cerumen, perfora- portante que el paciente est tran-
cin timpnica y/o infeccin y tim- quilo para evitar rechazos.
panometra que nos corroborara la b) Limpieza y frotado de la piel, para
integridad de la membrana timpni- minimizar las impedancias entre
ca y patologa del odo medio (ocula piel y el electrodo de contacto,
pacin) que pudiera interferir con con el fin de mejorar la transmi-
la prueba. En caso de existir alguna sin de las seales
alteracin el tcnico/a comunicar c) Colocacin de los electrodos en la
al especialista dicha alteracin. cara del modo siguiente: (Fig. 2,
3).
3) Material utilizado: Fig.1 i) Tierra: Electrodo color Negro,
a) Pasta Abrasiva, suero salino, gasas posicin 1
y esparadrapo de fijacin. ii) Negativo, posicin 2:
b) Electrodos de contacto autoadhesi- a) Si la prueba se realiza ipsi-
vos provistos de pasta conductora. lateral
c) Electrodo de insercin. Color rojo en la mastoides
d) Cables de conexin con terminales derecha
para conectarse, mediante presin, Color azul en la mastoides
con los electrodos de contacto. izquierda
e) Auriculares para la emisin del b) Si la prueba se realiza con-
sonido, que se introducen en el tralateral
Conducto auditivo externo (CAE), Color rojo en la mastoides
conectndose a las olivas para izquierda
adaptarse al mismo. Color azul en la mastoides
derecha
iii) Positivo: Electrodo de inser-
cin. El electrodo se introduce
158

Gua Prctica
en el odo que queremos explo- 5) Apertura del programa e introduccin

rar, posicionado sobre la mem- de los datos del paciente
brana timpnica, posicin 3.
Figura 2. Colocacin de los electrodos de contacto a) Abrimos el programa IHS Pro-
y localizacin del electrodo de insercin. grams.
b) Nos aparecer la siguiente panta-
lla:
Figura 4. Pantalla de inicio del programa
utilizado.
Figura 3. Localizacin de los electrodos

de contacto, localizacin del electrodo de
insercin e introduccin del auricular en el odo
correspondiente.
A la hora de iniciar la prueba, de-

beremos tener especial cuidado en
que el circulo de USB est en color
verde, ello significar que el apara-
to est preparado para realizar la
prueba, si nos aparece en rojo de-
beremos apagar el aparato y cerrar
d) Inmersin de la punta del elec- el programa para que aparezca en
trodo de insercin en suero sa- verde. (Fig. 4)
lino para hidratar y facilitar la c) Nos vamos a Patient > New (Fig. 5)
conduccin. Figura 5. Nuevo paciente.
e) Introduccin del electrodo sua-
vemente en el Conducto Auditivo
Externo, detenindonos cuando
el paciente nota el contacto del
mismo en la membrana timpni-
ca (sensacin de un ligera moles-
tia).
f) Conexin de los auriculares a su
oliva e introduccin en el CAE.
g) Comprobacin de la correcta im- d) Introducimos los datos de filiacin
pedancia de todos los electrodos. del paciente en la pantalla que nos
h) Comienzo de la prueba. aparece, Nombre, Apellidos, en la
pestaa Personal marcamos el
genero del paciente.
159

Captulo 6
Seleccionamos Age he introdu- situada en la esquina inferior iz-

cimos la fecha de nacimiento del quierda de la ventana de la prueba
paciente (Fig. 6). (Fig. 8).
Figura 6. Introduccin de los datos de filiacin del Figura 8. Intensidad a la que se debe iniciar la
paciente, edad y sexo. prueba.
b) A la derecha del botn de la Intensi-

dad podemos seleccionar el odo que
vamos a analizar (Fig. 9).
Figura 9. Botn de seleccin del odo a analiza.
e) Una vez introducidos estos datos

los confirmamos en OK .
Nos vuelve a aparecer la pantalla
inicial y seleccionamos y se c) Antes de iniciar la prueba compro-
nos abrir lo siguiente: (Fig. 7). baremos que la seal de la Elec-
Figura 7. Seleccin de la opcin
troencefalografa se encuentra
electrococleografa dentro del programa. dentro de los mrgenes de norma-
lidad, representada en la ventana
que se abre al seleccionar (Fig. 10).
Figura 10. Ventana de la seal elctrica de la

Electroenceralograma.
Seleccionamos Stimulus > Modality

> Auditory > ECoG para entrar en la
ventana de electrococleografa. d) Para iniciar la prueba deberemos
6) Iniciamos la prueba seleccionar Acquire, situado en la
esquina inferior izquierda, debajo
a) Nos aseguramos que al iniciar la
de la intensidad a la que se inicia
prueba la intensidad del estmu-
prueba (Fig. 11).
lo est en 99dB, sta opcin est
160

Gua Prctica
Figura 11. Botn de inicio de la prueba. Figura 13. Resultado de la prueba para los dos
odos.
La duracin de la prueba est prede-

terminada por el equipo, debido a que
si estamos estimulando a intensidades
muy elevadas, agotaramos la respuesta
del potencial del paciente.
7) Cmo medimos las ondas?
Una vez finalizada la prueba en ambos

odos, con el ratn pinchamos en los pun-
tos que definen la onda obtenida, Base,
donde se inicia el click, SP, es el codo de a) Tras haber marcado cada onda, debe-
la onda I y AP que es la onda I. remos medir la amplitud de la onda
Las marcamos seleccionando botn de- SP/AP y SP/Base (Fig. 14).
recho > Mark Peak > SP, AP, Base segn b) Para realizar este proceso, el progra-
corresponda (Fig. 12). mo de dos flechas, una para marcar
Figura 12. Cmo nombrar la onda seleccionada.
los milisegundos a los que aparece la
onda y otra para medir la amplitud.
c) Desplazamos la flecha de amplitud de
SP a Base y de AP a SP, pudiendo as el
programa calcular el cociente SP/AP.
Figura 14. Marcado de las ondas.
El registro obtenido sera el siguiente

(Fig. 13).
d) Si por algn motivo el dibujo de la

electrococleografa no fuese claro
161

Captulo 6
podemos depositarla en el lateral de g) Nos aparece una pantalla para de-

la ventana donde se quedar guar- positar el documento guardado (Fig.
dada hasta la finalizacin de la prue- 18).
ba por si quisisemos recuperarla Figura 18. Dnde guardar la prueba.
(Fig. 15).
Figura 15. Carpetas contenedoras temporales.
e) Una vez terminada la prueba im-

primimos el documento en Print > h) La nombraremos como ECHOG la
Print Page (Fig. 16). fecha de realizacin de la prueba en
Figura 16. Impresin de la prueba.
la carpeta de filiacin del paciente.
f) Cuando ya hemos impreso la prueba,

la guardamos en Report > Save Re-
port (Fig. 17).
Figura 17. Guardar la prueba realizada.
162

Gua Prctica
Puntos clave
Comprobar que el paciente ha

ciente en cada prueba, el raspa-
do con el gel abrasivo y la gasa
deber ser eficaz para que los
electrodos de contacto puedan
adherirse a la piel sin dificultad
y facilitando la disminucin de
la impedancia.
ditivo.
crear desconfianza.
163

Captulo 6
POSTUROGRAFA DINMICA Elegimos Clinical Module (Fig. 3).

COMPUTERIZADA (CDP) Figura 3. Pantalla de seleccin de modulo.
1) Introduccin
Antes de la realizacin de la prueba
debemos seguir los siguientes pasos:
Informacin al paciente:
a) Explicacin comprensible sobre
las caractersticas de la explora-
cin: El paciente tendr que venir
con ropa cmoda y zapatos bajos.
b) Abstenerse de la toma de medica-
mentos sedantes 72 horas antes de
la prueba. Elegimos la opcin Paciente Nuevo
c) Acudir acompaado. (Fig. 4).
d) Comunicar al Medico cualquier in- Figura 4. : Pantalla de seleccin de nuevo
cidencia. paciente.
2) Preparacin
Apertura del programa: Pulsamos
Continuar (Fig. 1).
Figura 1. Pantalla de Inicio.
Introduccin de los datos demogr-

ficos del paciente. Es importante in-
cluir los datos de altura y edad ya que
los resultados se compararn con los
El posturgrafo, automticamen- estimados como normales para una
te se calibra con movimientos sua- persona de su misma estatura y edad,
ves de ajuste (Fig. 2). guardamos los datos del paciente y
Figura 2. Posturgrafo. pulsamos Continuar (Fig. 5).
Figura 5. Pantalla de insercin de datos de
filiacin del paciente.
164

Gua Prctica
3) Realizacin de la Prueba caso de prdida de equilibro, as, la

Comenzamos el anlisis pulsando cinta del lado derecho pasar por en-
sobre Evaluacin (Fig. 6). tre las piernas al lado izquierdo y la
del lado izquierdo al derecho del mis-
Figura 6. Pantalla de men.
mo modo (Fig. 9).
Figura 9. Colocacin de las cintas del arns.
Introducimos el orden de pruebas

que vamos a realizar y pulsamos
continuar (Fig. 7).
Figura 7. Orden de pruebas a realizar.
Una vez colocado el arns, procedem-
os a subir al paciente descalzo con los
patucos estriles a la plataforma y se
asegura a las cintas de sujecin para
evitar posibles cadas (Fig. 10, 11).
Figura 10. Paciente sujeto por las cintas al
posturgrafo.
Colocamos el arns al paciente (Fig. 8).

Figura 8. Colocacin del arns.
Pasamos las cintas de sujecin del

arns, cruzadas entre las piernas del
paciente, para una mejor sujecin en
165

Captulo 6
Figura 11. Posicin horizontal de los la primera prueba seleccionada

mosquetones. TEST DE ORGANIZACIN SEN-
SORIAL, en esta prueba consiste
en 6 condiciones diferentes basa-
das en la combinacin de plata-
forma fija o mvil, ojos abiertos
o cerrados y entorno visual fijo o
referenciado al movimiento del
paciente. Se realizan tres intentos
para cada una de ellas.
Si al realizar los tres intentos de
cada condicin, existe alguno en
el cual no alcanza los mnimos de
estabilidad establecidos en los pa-
Se han de colocar los pies del patrones de normalidad( rea de co-
ciente en la posicin correcta ali- lor gris) la barra aparece en rojo,
neando el malolo lateral con la por lo que debemos valorar la
lnea azul y el calcneo lateral con repeticin de ese intento (intento
la lnea T que corresponde a la discordante entre dos resultados
medida del pie y altura del pacien- normales).
te y pulsamos continuar (Fig. 12). Pulsamos en el botn Continuar
para comenzar (Fig. 13).
Figura 12. Posicin del pie segn la talla.
Figura 13. Inicio del test de organizacin
sensorial.
Y comenzamos la primera prueba

seleccionada:
Condicin 1: ojos abiertos, entor-
no y soporte fijos, estando el pa-
ciente en bipedestacin y quieto
(Fig. 14).
Empezaremos el ejercicio con
166

Gua Prctica
Figura 14. Inicio de la primera condicin. r en bipedestacin con los ojos

abiertos y el entorno realizar un
movimiento referenciado al des-
plazamiento del centro de grave-
dad del paciente (Fig. 17).
Figura 17. Inicio y final de la tercera condicin.
Segn vamos acabando cada Condicin 4: Ojos abiertos, plata-

condicin, nos aparece una ba- forma mvil y entorno fijo (Fig.
rrita de color verde con el ni- 18).
vel de porcentaje alcanzado, en
el caso de terminarla con xito Figura 18. Inicio y final de la cuarta condicin.
(Fig. 15).
Figura 15. Resultado de la primera prueba
de la condicin 1 (Inicio y final de la primera
condicin).
Condicin 5: Ojos cerrados pla-

taforma mvil. Esta condicin es
igual que la anterior pero el pa-
ciente deber tener los ojos cerra-
Condicin 2: Ojos cerrados y so- dos y conseguir mantener el equi-
porte fijo. Esta condicin es igual librio (Fig. 19).
que la condicin 1 pero con los Figura 19. Inicio y final de la quinta condicin.
ojos cerrados (Fig. 16).
Figura 16. Inicio y final de la segunda condicin.
Condicin 6: Ojos abiertos, entorno y

Condicin 3: Ojos abiertos, pla- soporte referenciados. En esta con-
taforma fija y entorno mvil. En dicin, el paciente en bipedestacin
esta condicin el paciente esta- deber mantener el equilibrio mien-
167

Captulo 6
tras el entorno y el soporte estn hacia detrs. Posteriormente

mviles. (Fig. 20) y de forma progresiva alcanza
Figura 20. Inicio y final de la sexta condicin.
el nivel de estabilidad. En esta
prueba se realizan 5 intentos.
b) Movimiento hacia abajo: Se
realiza de forma similar a la
anterior, pero en este caso, el
movimiento que realiza la pla-
taforma es hacia abajo.
c) Al finalizar la grfica indica los
intentos normales, en color ver-
Una vez finalizada la prueba ob- de y dentro del rea de norma-
tendremos los resultados en ba- les (Area blanca) y en color rojo
rras de porcentaje de las distin- los intentos fallidos que apare-
tas condiciones y la media de to- cern en el rea gris del grfico
das las condiciones exploradas o o zona patolgica. Como vemos
COMPOSITE (Fig. 21). en la grfica en los primeros
intentos, en los que el paciente
Figura 21. Fin de la prueba.
no esta entrenado y puede sor-
prenderse ms fcilmente ante
los bruscos e inesperados movi-
mientos el rea de normalidad
es ms amplia. (Fig. 22)
Figura 22. Prueba de Test de Adaptacin.
Continuamos con la siguiente La siguiente prueba a realizar

prueba, TEST DE ADAPTACIN: es la de WEIGHT BEARING/
En este ejercicio el paciente debe- SQUAT: sta consiste en la medi-
r sobreponerse a un movimiento cin de la distribucin del peso en
brusco e inesperado, hacia arriba 4 posturas diferentes, la primera
o hacia abajo, de la plataforma so- con el paciente en bipedestacin,
bre la que se encuentra. la segunda flexionando las rodillas
a) Movimiento hacia arriba: Co- a 30, la tercera a 60 y la cuarta a
mienza con el paciente sobre 90 (Figuras 23, 24, 25 y 26).
la plataforma fija con los bra-
zos junto al cuerpo. De forma A 0 sobre la vertical:
brusca el soporte se inclina
hacia arriba provocando una
tendencia del paciente a caerse
168

Gua Prctica
Figura 23. Inicio de la prueba de Weight Bearing/ pudiendo valorar la simetra de

Squat en 0. ambos lados (Fig. 27).
Figura 27. Resultados de la prueba de Weight
Bearing/Squat.
A 30 sobre la vertical:
Figura 24. Inicio de la prueba de Weight Bearing/

Squat en 30.
Continuamos con el TEST DE BALAN-

CEO O TEST DE CONTROL MOTOR
Figura 25. Inicio de la prueba de Weight Bearing/ VOLUNTARIO. Consiste en indicar al
Squat en 60. paciente que debe realizar un balanceo,
siguiendo el plano lateral y anteropos-
terior a diferentes velocidades. Para
ello dispone de un marcador o figura
que le indica la velocidad a seguir. Con
esta prueba podemos analizar la veloci-
dad de movimiento en cada uno de los
ejes y la capacidad de control direccio-
nal del paciente (Fig. 28).
Figura 26. Inicio de la prueba de Weight Bearing/ Figura 28. Inicio de la prueba de Test de balanceo
Squat en 90. o test de control motor voluntario.
La Grfica nos presenta los valo-

res, representados numricamen-
te y en barras, del peso de la car-
ga del paciente en cada condicin,
169

Captulo 6
Iniciamos la prueba instruyendo ESTABILIDAD: Esta prueba con-

al paciente para que siga el obje- siste en intentar trasladar el cen-
tivo a las distintas velocidades, tro de gravedad, desde la posicin
para lo que el programa dispone inicial (reposo) hasta los objetivos
de un periodo de entrenamiento marcados alrededor del paciente.
de la prueba. Durante el test el paciente recibe
Comenzamos la prueba con el plano un feedback de la situacin de su
lateral a las tres velocidades: Lenta, centro de gravedad, as como del
Moderada y Rpida (Fig 29). objetivo a alcanzar, analizando el
Figura 29. Test de balanceo o test de control
software el tiempo que tarda en ini-
motor voluntario en el plano lateral a diferentes ciar el movimiento (tiempo de reac-
velocidades. cin), la velocidad de movimiento,
el punto de excusin final mximo y
el control direccional (Fig. 31).
El programa presenta los objeti-
vos luminosos, que corresponden
al cono del 100% de estabilidad,
representados alternativamente
de forma circular en la pantalla y
precedidos de un estimulo acstico,
indicativo de que el paciente puede
iniciar el movimiento. Cuando al-
canza la diana permanece en dentro
de ella de la forma mas estable po-
sible, durante el tiempo establecido
por el programa. En este momento
Continuamos con los movimientos
el paciente vuelve al centro hasta
en el plano antero-posterior a ve-
que aparezca el siguiente objetivo,
locidad lenta, moderada y rpida
intentando alcanzar secuencial-
(Fig. 30).
mente todos los puntos del cono de
Figura 30. Test de balanceo o test de control estabilidad (Fig. 32).
motor voluntario en el plano anteroposterior a
diferentes velocidades. Figura 31. Inicio del Test de los limites de
estabilidad.
El ltimo test son los LMITES DE
170

Gua Prctica
Una vez instruido el paciente ini-

ciamos la prueba (Inicio) (Fig. 32). Puntos clave
Figura 32. Realizacin del test de lmites de
estabilidad. Comprobar que el paciente ha
El paciente no deber hablar du-
rante la prueba y no se le permi-
tir ingerir alimentos durante el
transcurso de la prueba.
Tras finalizar todas las pruebas ob- utilizar en las pruebas est en
tenemos todos los resultados de los perfectas condiciones.
ejercicios con los datos que nos in- No olvidar colocar bien al pa-
dicarn si las pruebas se han reali- ciente en cada prueba, el arns
zado con normalidad o entran den- deber estar perfectamente
tro de algn cuadro patolgico. abrochado y las cintas bien co-
Figura 33. Resultados obtenidos de los test locadas y ajustadas.
realizados. Mantener informado al pacien-
crear desconfianza.
Guardamos todos los datos para

prximas sesiones con el paciente y
poder ver su evolucin e imprimimos
los resultados (Fig. 33).
171


Pruebas Vestibulares DR Ricardo Sanz Hugetafe

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VIII CONGRESO.indd 1 07/06/13 13:42

Reservados todos los derechos

Maquetacin y diseo: Lumimar, S.L.

VIII CONGRESO.indd 2 10/03/14 11:52

Dr. Jonathan Esteban Snchez

Dra. Christiane Zschaeck Luzardo

Rosario Menal Rodrguez

Olalla Ramos Gonzlez

ngela Portero de la Plaza

VIII CONGRESO.indd 3 07/06/13 13:42

1.1. PRUEBAS VISO-OCULARES

2. POTENCIALES VESTIBULARES EVOCADOS MIOGNICOS

3. VIDEO HEAD IMPULSE TESTE (v-HIT )

VIII CONGRESO.indd 4 07/06/13 13:42

5. POSTUROGRAFA DINMICA COMPUTERIZADA (CDP)

6. GUIA PRCTICA PARA LA REALIZACIN DE LAS PRUEBAS

VIII CONGRESO.indd 5 07/06/13 13:42

La realizacin e interpretacin de las pruebas vestibulares no es fcil y requie-

Siguendo la lnea que implantamos en el Hospital Central de la Cruz Roja, gracias

VIII CONGRESO.indd 6 07/06/13 13:42

su interpretacin solamente sern necesarios pequeos conocimientos tcnicos del

VIII CONGRESO.indd 7 07/06/13 13:42

Aceptando que la anamnesis y la patocronia del proceso continan siendo ele-

La exploracin del nistagmus espontneo, persecucin ocular y movimientos sa-

Frente a estas pruebas que valoraban la actividad vestibular en su conjunto o de

En definitiva, la patologa vestibular es compleja, hay multitud de pruebas que

Fdo.: J. POCH BROTO

VIII CONGRESO.indd 8 07/06/13 13:42

1.1. PRUEBAS VISO-OCULARES

009-024_Pruebas visooculares.indd 9 07/06/13 15:55

PRUEBAS VISO-OCULARES Sacadas

009-024_Pruebas visooculares.indd 10 07/06/13 15:55

pasan por el tronco cerebral y cerebelo, un solo objetivo. Tiene un componente

009-024_Pruebas visooculares.indd 11 07/06/13 15:55

la amplitud entre 6-32 grados, con un un movimiento sacdico para encontrar

009-024_Pruebas visooculares.indd 12 07/06/13 15:55

009-024_Pruebas visooculares.indd 13 07/06/13 15:55

Figura 2. Caractersticas de sacadas: el desplazamiento hacia la derecha es un

Los cualitativos se refieren a la morfo- Precisin: Es un valor porcentual, que

009-024_Pruebas visooculares.indd 14 07/06/13 15:55

Figura 4. Sacadas aleatorias en un caso de un registro normal. Parmetros

do a una ecuacin exponencial, en la que es Seguimiento

Figura 5. Seguimiento normal donde se pueden evaluar las caractersticas del

009-024_Pruebas visooculares.indd 15 07/06/13 15:55

siendo la representacin grfica lo ms Otra causa es la alteracin en la va vi-

009-024_Pruebas visooculares.indd 16 07/06/13 15:55

Figura 6. Optokintico normal: ganancias simtricas a las distintas frecuencias de

Podemos evaluar el sinusoide desde el El nistagmo generado tiene una veloci-

009-024_Pruebas visooculares.indd 17 07/06/13 15:55

de atencin durante la realizacin de la Optokintico

Figura 7. Falta de atencin durante la realizacin de la prueba.

009-024_Pruebas visooculares.indd 18 07/06/13 15:55

Las sacadas dismtricas se denominan fia olivopontocerebelosa y esclerosis

Figura 8. Sacadas hipomtricas, con superposicin de movimiento ocular espontaneo:

Figura 9. Sacadas normomtricas con superposicin de ondas cuadradas

009-024_Pruebas visooculares.indd 19 07/06/13 15:55

Pueden presentar muy baja amplitud. En el movimiento horizontal: alte-

009-024_Pruebas visooculares.indd 20 07/06/13 15:55

Hipermtrica direccin al movimiento realizado

Figura 10. Seguimiento con patrn en escalera.

009-024_Pruebas visooculares.indd 21 07/06/13 15:55

Figura 11. Seguimiento en rueda dentada asimtrico.